Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-электроэнцефалографические и нейрорадиологические характеристики инфантильных спазмов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Р Г 5 ОД

•I ../■- На правах рукописи

АЛИХАНОВ Алихан Аируллахович

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕ И НЕЙРОРАДИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ИНФАНТИЛЬНЫХ СПАЗМОВ

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: профессор А. С. Петрухин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л. Г. Ерохина доктор медицинских наук, профессор О. В. Маслова

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ).

Защита диссертации состоится « » 1996 г.

На заседании специализированного Ученого Совета Д 084.14.03. При Российском государственном медицинском университете (117869, Москва, ул. Островитянова, дом 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан « » 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета, профессор

П. X. Джанашия

Актуальность проблемы :

Эпилепсия у детей является одним из распространенных заболевании нервной системы. Согласно статистическим исследованиям частота эпплсисии составляет 8-10 на 1000 детского населения ( В.Л.Карлов., 1990; J.Roger, 1992), что блгако по своей частоте встречаемости сахарного диабета н поиуляппи детскою населения . К настоящему времени достигнуты значительные успехи п Детской эпилептологи: 1. Благодаря широкому внедрению в повседневную медицинскую практику компьютерной томографии, ядерно-мапштного резонанса, топографического ЭЭГ-картпрования и видео-ЭЭГ-мониторинга удалось описать значительное число самостоятельных форм эпплсисии у детей (P. Wolf, 1992). Одной из ранних форм эпилепсии раннего возраста является синдром инфантильных спазмов ( или синдром Веста). Инфантильные спазмы (ИС) входят в группу возрасгспецнфичных форм раннего детского

возраста, характеризующихся полпэтпологнчностыо, дебютом

»

приступов на первом году жизни, специфическими изменениями на ЭЭГ- хаотическая десинхронизированная высоко амплитудная медленноволновая активность- гинсарритмия и неблагоприятным прогнозом.

Частота синдрома ИС составляет 0,24-0,42 на 1000 родившихся живыми детей, смертность при ИС по данным различных авторов, проводивших пролонгированное наблюдение' за детьми с этой патологией составляет о.т 13% (V.Wong et al., 1995) до 28-33% (R.Riikonen 1995, T.Soetomengolo 1995), что определяет ai дальность всестороннего изучения данной формы (Bellm п М.И., 1983, Cowan L.D. and Hudson L.S., 1991). .

Кроме того, несмотря на широкое внедрение в медицинскую практику методов прижизненной визуализации и видео-ЭЭГ-

моннторирования до настоящего времени отсутствуют унифицированные данные по систематизации структурных и функциональных изменений мозга у детей с ИС, отсутствуют сведения об особенностях клинической картины приступов в зависимости от типа морфологических изменений в мозге, днскутабельны данные по вопросу медикаментозной терапии ИС (I. ЛкагсИ, 1990). Учитывая факт дебюта заболевания на первом году жизни принципиально важными становятся вопросы прогнозирования не только самого заболевания как формы эпилепсии, но и, главным образом, прогнозирования дальнейшего нервно-психического развития детей, что в будущем определяет вопросы социальной и социопсихологической адаптации. Согласно литературным данным риск трансформации ИС в другие формы составляет от 8 до 40 %, особенно трансформация в такие резистентные формы эпилепсии как синдром Леннокса-Гасто и парциальная височная эпилепсия ( И. БШкопеп, 1993 ), сопровождающиеся, выраженными нарушениями нервно-психического развития. Таким образом, отсутствие унифицированных подходов к диагностике, к систематизации ИС, выбору рациональной тактики терапии и разработки критериев прогнозирования определяют актуальность изучения проблемы ИС.

Цель исследования: ;•■•..

Целью настоящего исследования явилось изучение

клинических, электроэнцефалогарфических и нейрорадиологических особенностей у детей с ранней формой эпилепсии- синдромо|м инфантильных спазмов.

Задачи исследования:

1.Изучение клинических проявлений синдрома ИС и их систематизация.

2. Исследование п систематизация г структурных изменений головного мозга в группе больных с ИС.

3. Изучение особенностей ЭЭГ у детей с различными формами ИС.

4. Разработка принципов рациональной терапии на основе клинико-электроэнцефалографической и ненрораднологическон систематизации детей сИС.

5. Разработка прогностических критериев ИС в соответствии с особенностями клинических показателей ( характеристики приступов, дебюта, течения), результатов ЭЭГ и КТ-исследованйй, эффективности терапии.

Научная новизна:

1. Впервые проведена общая систематизация больных с ИС соответственно их комплексному обследованию,- включающему детальное изучение клинических показателей приступов.

2. Новыми являются данные по ЭЭГ-исследовашпо.

*

3. Впервые произведена попытка систематизации пейрорадиологических изменений у больных с ИС на основе КТ-томогрзфии, представлено детальное иейрорадиологическое описание вариантов структурных тменений головного мозга.

4. Новыми являются принципы разработки прогностических критериев ИС в соответствии с особенностями клинической картины, результатов КТ, ЭЭГ и эффективности терапии.

Практическая значимость:

I. Показано, что в структуре ИС представлены разнообразные формы эпилептических приступов.

2. Установлено, что I) группе детей с ИС при КТ-неследованиа выявляется большое разнообразие структурных изменении мозга.

3. Проведена систематизация структурных изменений головного «юзга при ИС.

4. Выявлены особенности ЭЭГ в зависимости от типа приступов при НС.

5. Показано, что препаратом первого выбора в лечении ПС являются производные вальпроевон кислоты, применяемые в качестве моно- или комбинированной антнконвульсантной терапии.

6. Разработаны прогностические критерии ИС в зависимости от ведущего этиологического фактора, характера структурных изменений головного мозга, особенностей ЭЭГ и эффективности терапии.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования внедрены в клиническую практику 1-го и 2-го психоневрологических отделении Республиканской детской клинической больницы г. Москвы.

По теме диссертации опубликовано 12 статей. Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях кафедры нервных болезней РГМУ.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, посвященных описанию материалов и методов исследования, результатов исследования, а также обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литератз'ры. Работа иллюстрирована 52 рисунками, графиками, таблицами и фотографиями.

Библиографический указатель содержит 170 названии, в том числе 19 опубликованных на русском языке и 151 иностранных источников

Аптор выражает глубокую благодарность и признательность научному руководителю- заведующему кафедрой нервных болезнен педиатрического факультета РГМУ профессору Л.С. Псгрухнну за представление темы и научное руководство при выполнении работы, а также кандидату медицинских наук, доцепгу М.И. Медведеву за консультации при выполнении работы.

Содержание работы: За период с 1994 по 1996 гг. на базе психонепролопн'есого отделения N2, блока интенсивной терапии эпилепсии и эпилептических синдромов, отделения нейрофизиологии и лаборатории рентгеновской компьютерной томографии нами обследовано 57 больных в возрасте от 2 мес. до 4 лет и 3 мес. с клиническим диагнозом: ранняя детская форма эпилепсии, синдром инфатильных спазмов. Распределение по полу было следующим: 26-мальчнков и 31- девочек. Общая группа больных с цель унификации возрастных коррелятов была разбита на следующие подгруппы: 1-я возрастная группа- дети в возрасте до 6 мес,- 8 ( 14,5%); 2-я группа-больные в возрасте от 6 до 12 мес.- 24 (42,1%); старше 12 мес.-25 (43,4%).

Возраст дебюта приступов в обследованной группе варьировал от первых суток жизни до 2 лет и 3 мес. и составлял в среднем 4,7 мес.

Таблица N 1. Распределение группы но возрасту дебюта приступов.

Возраст дсбюга приступов Количество больных

1 16

2 6

3 9

4 3

5 5

6 6

7 6

Ь' 1

11 1

12 1

23 1

27 1

По типу дебюта приступы распределялись следующим образом: изолированные инфантильные спазмы -у 29 (50,8% ) больных; генерализованные тоннко-клоническне приступы- у 8 (14,03%); сложные абгансы- у 5 (8,7%); фебрнльиые приступы- у 4 (7,01%); зпилентичеекпе аипоч -у 4 (7,01%); генерализованные тонические приступы- у -4 (7,01%) и генерализованные клонические приступы- у 3 (5,2%) больных.

Возраст дебюта инфантильных спазмов варьировал в группе обследованных больных ог 12 до 29 мес. ив среднем составлял 5,7 мес.

I) соогвстствип с принципами международной систематизации ( В. 1т1и1<д, 1987) все этнологические факторы, лежащие в основе ИС II обследованной группе детей были разделены на следующие мод! руины:

I) Прс-интра -и постнатальиыс- 28 больных (-16,22%)-отражагощие воздействие повреждающего фактора на в целом структурно сформированный мозг, в котором относительно завершены процессы нейронной пролиферации, миграции и организации. Анамнестический анализ показал, что при лом повреждающий фактор в нренатлльнын период - в подавляюще,vi большинстве случаев- гнпокспчески-пшемпческпй (28 случае») -гоздействонал на ЦНС преимущественно в последний триместр внутриутробного развития плода- ( угроза прерывания беремешюстн-25 случаев (89,3%), эклампсия- 2 (7,2%), нсфропатни-7 (28,5%), верифицированная гипоксия плода-16 (57,1%), внутриутробные инфекцни-2 (7.2%)), приводя к развитию гппоксмчсскн-анокснчсскои энцефалопатии.

В ннтранатальный период (тяжелые, затяжные пли, наоборот, срочные, ролы; роды с вспоможением; гипоксия в родах; кесарево сечение; родовая травма)-^ 8 (28,5%) случаев; а также с ранний неонатальныи период- бнлнрубпповая энцефалопатпя-1 случаи (3,5°;.), гипоксия-1 (3,5%), сердечная недостаточность и ва^кулярный коллапс- 2 (7,2%), остановка сердца- 1 (3,5%) и острая дегидратация -2 (7,2%)..

2) Эмбриофетальные- ( 16 больных-28% от общей группы) -истинные атеистические или эмбрнокластические процессы, суть которых заключается в воздействии какого-либо повреждающего фактора (зачастую неидентнфицируечого) на структурно несформированнын мозг. Это приводит к развитию структурных аномалий развития мозга- агенезни мозолистого тела-3 (18,7%), гндранэнцефалии-2 (12.:>%)-, анок-алин Дендп-Уолкера- 3 (18,7%), фокальной корковой днеплазин- 1 (6,2%), синдрому лиссэнцефалин-1 (6,2%), пор:шцефалпческнм кнстам-З (18,7%), иейрокутанным

синдромам - тубсрозиому склерозу-7 (43,7%) и неклассифицированному ангноматозу-1 (6,2%), неклассифнцнруемой аномалии желудочкопой системы-1 (6,2%). В 1 случае (6,2%) была диагностирована врожденная опухоль мозга ( астроцнтома). Основным критерием формирования группы детей с эмбрнофетальнымн нарушениями мозга являлась идентификация времени инициации имеющей место патологии и оценка ее с точки зрения нейроонтогелеза, а также её характер- атеистический или ■эмбрнокластический,- связанный либо с полным ( или парциальным) отсутствием определенных структур мозга, либо с их обширным поражением.

3) С мешанные-13 бот,ных-(26Д%)- промежуточный вариант, когда ире-нитра- или постнатальныи повреждающий фактор ( преимущественно птоксически- шиемнческий) воздействует на мозг с уже имеющимися эмбрнофетальнымн структурными нарушениями. При этом агрофнческие изменения ( являющиеся маркером гипокшческн-аноксическои энцефалопатии) сочетались с гипоплазией червя мозжечка 3 (23%) случаях, с выраженной асимметрией гемисфер 4 (30%), с атеистическими внутрлмозговымн кпстами-2 (15,4%), с аномалией желудочковой слстемы-1 (7,2%) и с внутримозговыми кальцинатами-З (23%).

Компьютерная томография выполнялась самостоятельно в лаборатории рентгеновской компьютерной томографии

Республиканской детской клинической больницы на аппарате SOMATOM OR фирмы SIEMENS. Исследования проводились по стандартным программам "Cerebrum" с шагом 4 и 8 мм с базовым орбиго-меагачьным срезом. Для оценки денсптометрпческих показателен использовались стандартные денсит^метрические таблицы фирмы "SIHM12NS". Показаниями к исследованию являлись:

наличие типичных приступов, характерных для инфантильных спазмов, наличие неврологической симптоматики, очаговой симптоматики, фокальных изменений на ТОГ, задержки психомоторного развития. При исследовании при необходимости использовалось' репп енокоитрастпое усиление ( внутривенное введение омипнака, уро1рафнна, трпомбраста). При обнаружении па КГ грубых очаговых или диффузных изменении применялось динамическое КТ-нселедованпе с целью идентификации п исключения актпвпо текущего процесса. 0 результате исследования 57 больных с ИС была создана электронная библиотека изображении для облегчения их оценки и систематизации. КТ-сканы фиксировались на peiiTrcnoBCKoii пленке "ORVO" при помощи мультиформатпоп камеры " MULTISPOT', проявление пленок осуществляла ci, » автоматической проявочной машине "EIOUP". Исследование всех 57 детей проводилось с анссппиологическнм пособием ( вводный масочный наркоз фторотаном), имеющим целью достижение полной обездвиженности ребенка в момент сканирования п, как следствие, хорошее качество реконструируемых изображении.

Злектролн(ефало1рафпческое исследование проводилось па базе отделения нейрофизиологии РДКБ и блока интенсивной тераннн эпилепсии и эпилептических синдромов. Для исследования применялось стандартное электроэнцефалографическое исследование с использованием 8-канальнои установки "Бноскрниг 112" со стандартными скальповыми электродами, а также 12-канальную установку компьютерного топографического ЭЭГ-картнровашш с стандартными аппликационными скальпорыми электродами "Энцефалап" Таганрогского завода медицинского оборудования. Исследованне проводилось как в состоянии бодрствования, так и в различные фазы ночного и дневного сна. В обоих случаях

и

использовались моно и биполярные отведения. Во всех случаях использовалась фоно и фото- стимуляция. Результаты стандартного 8-каналыюго исследования практически во всех случаях были сопряжены с серьезными затруднениями в интерпретации в связи с массивными артефактами ( при исследовании не применялся медикаментозный сон).Тонографнческое ЭЭГ- картирование позволяло микшировать значительный процент артефактов и выделять как основной ритм, так и патологическую активность. Результаты ЭОГ-нсследовання расшифровывались самостоятельно. Возможность графического отображения возможных фокальных изменении и областей региональной акцентуации ритма при тоио1рафпческом ЭЭГ-картнроианпн облегчала диагностический процесс и позволяла соотносить данные ЭЭГ-псследования с ненрорадиологнческимп. Динамическое ЭЭГ-нсследованне использовалось для оценки адекватности медикаментозной терапии и исключения злектро шиефалографической процессуалъностн

приступов.

Таблица N 2. Характеристика типов НС в обследованной группе больных.

Тип ИГ Число больных

Флсксорноокстеторныс ПС 14 (24,5%)

Флек-сорпые II флексорно-экстенюрные НС 2 (3,5%)

Флексорио-гкстмппрные и жсте торные НС 7(12,2%)

Флексириые и жстснгЬриые ПС 6(10,5%)

Экстеиюрные ПС 1 (1,7%)

Флексорные, флекеорно-жстмиориые и экстеюорные НС 4(7,0%)

| Флексорные НС 24 (42,1%)

Оценка психомоторного развития у детей с ИС проводилась исходя из положения о том, что для детей различного возраста

существуют различные этапы развития, являющиеся своеобразными обязательными вехами (пи1е$(о11е$) на пути интеллектуального и моторного созревания ребенка. Для детей первого года жизни оцениваются следующие показатели: восприятие; моторика; эмоциональные реакции; контакты со взрослыми ( соцнабельность); формирование речи ( или пснхо-прелрсчепое развитие). Для детей второго года жнзни : исследовательская деятельность; сравнительная деятельность и подражательные игры; общение со сверстниками. Для детей 3-5 лет жизни: подражательная деятельность; сюжетные игры; активный контакт с детьми; стремление к самостоятельности; общение с окружающими.

Оценка психомоторного развития детей первого года жизни осуществлялась нами по специальной шкале Л.Т. Журбы- Е.М. Мастюковой (1981). Показатели что и шкалы включают как изменяющиеся с возрастом функции- коммуникабельность, голосовые реакции, мышечный тонус, безусловные рефлексы, наличие или отсутствие . асимметричного шейно-тонического и цепного симметричного рефлексов, сенсорных и сенсорно-моторных реакции, ■ так и факторы риска- уровень стигматизации, патологию черепных нервов, наличие патологических движений. Патологические движения не являются показателем уровня развития, но их наличие и степень выраженности могут' оказывать существенное влияние на формирование произвольных движений, развитие речевых навыков н в конечном итоге определять психическое развитие ребенка. Психомоторное развития детей с ИС оценивалось нами по шкале Л.Т. Журбы и Е.М. Мастюковой при поступлении больных и непосредственно перед выпиской из стационара после прохождения курса медикаментозной терапии. При поступл ли» балльная оценка ПМР варьировала от 2 до 24 баллов и в среднем составляла 12,4

балла. 30 (52,7%) доте» имели оценки меньше 13 баллов; 27 (47,3"и)- or 13 до 24 баллов. 11осле лечения оценки варьировали от 2 до 28 баллов и в среднем составляла 14,07 балла. 25 (43,4"») больных имели 1 IMP меньше 13 баллов; 30 (52,6%)- от 13 до 24 баллов и 2 (3,5%)- выше 24 баллов.

')ле1аро-)Ипе<1>ало1 рафпческие данные при первичном ЭЭГ-ис-слсдовании распределились следующим образом: типичная гппсаррптмпя- 2 (3,5%) случая; атипичная (или модифицированная гннсаррнгмии)-55 ( 96,5%) случаен.

Тш1|пцц N 3. Характерце шка модифицированной

niiicuppiriMiiii.

Тип iiiii.H'iiiii'iccKiijl акшвписги ( в рачках модифицированном Г1НК'1ф|||Г| Mllll) Числи биПЬНЫХ

Днффу шое i tMiepajiiiMinaiiiio« замещение ритма .38 (69*/.)

I ViH'|iu.iif louuiiuaa iiiuiiK-iiu.iiuiHuii актннность Фок&и.нме »шиппнчсскно феномены 9 (16,У/.) 3 (5,4V.)

llurrepii "|>;iclufii.iciiuoiT> мин а" 3 (5.4%)

lliriqm " liciii.inih'a-vmcrciinf" 2 (3,6%)

Из 57 больных с ИС изменения на К Г отсутствовали только у 3 (5,2%).

Наиболее часто встречаемой находкой по ЭЭГ являлись атрофнческне изменения головного мозга. Они отмечались в 26 случаях, что составило 48,1%' от всех случаев с идентифицированными изменениями на КТ. Лтрофическне изменения дифференцировались на корковые, наблюдавшиеся в 19 случаях (73,4" о от всех агрофнй), корково-подкорковые, отмечаемые у 6 больных (23°о от агрофпй) и подкорковые- в 2-х случаях (7,9% от атрофии). В 10 случаях, что составило 40°о от группы больных с атрофннмн и 17% от обшей ;руппы больных мы отмечали

1-t

локализацию корковых атрофических изменении в лобных и лобно-впсочио-темеиных отделах мозга. В 2 случаях атрофнческие изменения сочетались с мелкими арачнондальнымн кистами, локализованными преимущественно в лобно-впсочно-те.чепных отделах мозга. В 5-ти случаях (19,2% от атрофии) мы отмечали гемнатрофню, выражающуюся асимметрией гсмнефер за счет рубцово-атрофического процесса в пораженном полушарии. В 4 случаях гемиатрофия имела левостороннюю локализацию, в 1- правостороннюю. Динамическое КТ-исследование применялось в 14 случаях с атрофией, при этом динамика KT обнаружила только в 3 случаях усугубление атрофических изменении ( во всех трех случаях имела место значительная временная задержка начала адекватной медикаментозной терапии и серьезные трудности в достижении реального эффекта в купировании спазмов).

Внутримозговые и арахноидальные кисты отмечались в 7 (12,9%) случаях ИС.

Высокошютные фрагменты с плотностью костной ткани визуализировались на КТ-граммах у 7 (12,9%) больных, причем у 6-тн из них они имели как субэпендпмальную, так и внутрнмозговую локализацию. У всех 6-тн был диагностирован туберозный склероз; в 1 случае- неклассифнцнруемып ангиоматоз. Число кальцинатов варьировало от 2 до 11, размер- от I -мм до 12 мм в поперечнике.

Агенезия мозолистого тела (AMT) отмечалась в 4 (7,4%) случаях и ни в одном из 4 случаев .AMT не существовала изолированно- в одном случае она сочеталась с аномалией развития желудочковой системы, в другом- с атеистической кистой правой гемнеферы мозжечка и порэпцефалнческой кистой • глубинных отделов правой височной области, в 3-м- с признаками агенезии червя мозжена, удовлетворяющих. синдрому Денди-

Уолкера II, >1 в 4-м случае- с признаками лнссэнцсфалнн, заподозренными по линейному характеру демаркационной линии между серым и белым веществом и сглаженностью борозд и извилин, определяемой по корковым (теменным) аксиальным рентгеновские срезам.

В 4 (7,4%) случаях были выявлены очаги пониженной плотности с размерами, варьировавшими от 4 до 17 мм в поперечнике^ причем в 2 из них они являлись признаками энцефалита. В обоих случаях энцефалит был вирусной (герпетической ) этиологии, что было подтверждено

вирусологическим исследованием, . специфическими

'1

анамнестическими данными, и результатами обследования матери, При котором было выявлено носнтсльство на герпес-вирус.

Гидранэнцефалия- тяжёлый порок развития мозга, связанный с внутриутробным тромбозом супраклиноидальных отделов внутренней сонной артерии- отмечалась в 2 (3,7%) случаях, причем в одном из них она сочеталась с агенетической кистой задней черепной ямки.

Признаки иитранаталыюй травмы по данным КТ были /шагностнрованы в 1 (1,8%) случае и проявлялись на КТ массивной хронической субдуральнон гематомой лобно-внеочно-теменной локализации слева.

Тумор был выявлен только в 1 (1,8%) случае, что не входит в противоречие с данными литературы, согласно которым объемный процесс является раритетной патологией у детей с ИС.

Таблиц» N4. результаты компьютерно-томографического исследования в обследованной группе детей с ИС (57 больных). **

ТИП ИЗМЕНЕНИЙ НА КТ. N

Бм тменений 3

Атрофия 26 (48, IV.)

Гипоплазия черва мозжечка 3 (5,5%)

Внутримоэговые и арахноидальные кисты 7(12,9'/.)

Кальцииаты 7 (12,9'/.)

Агенегиа мазолистого тела 4 7,4%)

Очаги пониженной плотности 4 (7,4%)

Тумор 1 (1,8%)

М икрополнгирия 1 (1,8%)

Алегория 1 (1,8%)

Гипоплазия лобных долей мозга* 1 (1.8%)

Фокальная корковая дмсплазин* I (1,8%)

Лнсонцефалпя 1(1,8%)

Модулярная гетеротопия серого вещества* Д3,7%)

Хроническая субдуральная гематома 1 (1,8%)

Гндранэнцефалия 2(3.7%)

*— Результаты получены при ЯМР-исследовании.

»*— У одного пациента могут наблюдаться сразу несколько типов структурных изменений головного мозга, в связи с чем сумма структурных изменений не соответствует количеству пациентов.

Нами накоплен опыт лечения 57 больных с ИС за период с 1994 по 1996 гг. В соответствии с международной эпилептологической практикой эффективность антиконвулъсантной терапии была схематически унифицирована и исчислялась следующими градационными единицами: 100" ¿-я эффективность- полное .купирование приступов: 7540-я эффективность- снижение суточной частоты приступов не менее чем на 75" о от первоначального числа

приступов в сутки, 50%-я эффективность- снижение суточной частоты приступов не менее чем на 50% от прежней суточной частоты; отсутствие эффективности- менее чем 50%-е снижение частоты приступов.

Монотерапия использовалась в 21 (36,8%) случае и в качестве основного препарата при монотерапнн применялись производные вальпроевой кислоты (депакин, апилепсин, конвулекс)- 17 случаев; в 1 случае- фннлегёенн; в 3- анилепсин. Эффективность при монотерапнн варьировала от 75% до 100%.

В остальных случаях применялась полнтсрания в виде следующих ! комбинаций: вальпроаты + карбамазеипны (9); вальпроаты+ бензодпазепнны (9); вальпроаты +- сукцинпмнды (4); карбамакппны + препараты барбитуровой кислоты (3); вальпроаты + карбамазепнны + бензодна ¡еннны (4); вальпроаты + карбамазеипны + барбитураты ( 2); бензодиазегишы + барбитураты (1); вальпроаты + барбитураты (2); вальпроаты + барбитураты '+ гормоны (1); бензодназенины + барбитураты + карбамазепнны (1). Эффективность от применения политерапин варьировала от 50% до 100%.

Побочные эффекты отмечались у '25 больных (43%). Из побочных эффектов отмечались : феномен " тоски по судорогам " или синдром насильственной нормализации - 10 (40%) случаев; экзематозные нарушения- 4 (16%) случая; нарушения сна-3 (12%); тошнота и рвота-$ (20%); тромбоцнтопения, геморрагический снндром-7 (28%), сухость кожи* 3 (12%), анорексия-5 (20%) и признаки токсической гепатопатин-у 2 (8%) больных.

В целом базовым для лечения ИС препаратом являлся вальпроат натрия; бензодназепины добавлялись при наличии у больных мноклоннческих приступов; карбамазепнны- при выявлении либо

клинической парцнальностн приступов, либо фокальных изменений при ЭЭГ и нейрорадиологпческом исследовании.

Подбор тераыш осуществлялся с учетом результатов электроэнцефалографического и ненрораднологнческо! о

исследований. Наиболее эффективной с точки зрения коэффициента терапевтическая доза переносимость являлась вальпроатовая монотерапия (эффективность близка к 100%), однако в 36 случаях (63,5%) . она оказалась безуспешной и пришлось прибегнуть к комбинированию основных антиконвульсантов.

В целом эффективность применяемой терапии соответствовала следующим показателям: отсутствие- эффекта- нет; эффективность 50%- 17(29,8%); эффективность 75%- 21 (36.8%); эффективность 100%-19 (33,3%).

Выводы:

1. Проведены клинические, электроэнцефалографнческпе и ненрорадиологичсскпе исследования 57 детей с инфантильными спазмами, позволившие систематизировать их согласно основным принципам Международной классификации эпилепсии и эпилептических- синдромов, принятой в 1989г. Международной Ангиэпплептпческой Лигой (1ЬЛЕ).'

2. ЭЭГ-нсследованпе обнаружило подавляющее преобладание атипичной (или модифицированной) гннсарритмпн в группе обследованных детей ( 55:2). Эффективная антиконвульсантная терапия, купирующая спазмы, приводит к положительным динамическим изменениям ЭЭГ, проявляющимся в виде 'фрагментарного появления участков основною ршма. Персисгнр'оваине спазмов сопряжено с появлением с течением времени

фокальных, изменений ЭЭГ вплоть до резкой межполушарной асимметрии.

3. Проведенное КТ-неследование обнаружило обширный спектр структурных изменений головного мозга > детей с ИС и позволило соотнести симптоматические инфантильные спазмы к крпптогенным, как 55:2. В основном отмечались атрофнческие изменения- 26 случаев; относительно большой процент составляли эмбрпофетальные изменения ( истинные атеистические процессы)-28%, в число которых входили такие редкие синдромы, как агецезня мозолистого тела (4 случая) и гндраюнцефалпя (2 случая).

4. •' Детальное клиническое исследование позволило систематизировать ПС по своей типологии как флексорные ( 42,3%); ф гте к со р I (о - э к сг е из ор I ш е (24,5%); флексорно-экстензорные+ эксгензорные (12,4%); флексорные+экстензорные ( 9,Б%); флексорные+ флсксорно-эксгензорные+ экстензорные (6,1%); флексорные+ флексорно-экстепзорные (3,6%) и экстензорные (1,6%). Между тоническими и миоклоническнмн спазмами преобладают последние ( 19.2%< 79,8%).

5. В результ ате проведенных исследований установлена высокая эффективность препаратов вальпроевой кислоты в отношении инфантильных спазмов. Общая эффективность проводимой терапии оценивалась в 80%. Эффективность вальпроатовой монотерапии соответствовала 75-100%; эффективность вальпроатовой пошггерапии- 50-100%.

_ 6. Установлено, что эффективность терапии инфантильных спашов зависит от индивидуальной чувствительности к пптикрнпульсант&м.

7. Разработаны следующие протностические критерии инфантильных спазмов: неблагоприятными прогностическими

факторами являются- ранний дебют спазмов; тонические, экстензорные, асимметричные спазмы, а также спазмы с фокальным компонентом; наличие грубых морфологических изменений головного мозга, идентифицированных при КТ или ЯМР-исследованнп; наличие фокальных изменений или асимметрии на ЭЭГ; наличие психомоторной задержки до дебюта спазмов; задержка старта эффективной терапии или неадекватная антиконвульсантная терапия. Относительно благоприятными прогностическими факторами являются: отсутствие психомоторной задержки до дебюта приступов; отсутствие изменении на ЭЭГ и КТ; быстрый и полный положительный эффект при начале антиконвульсантной терапии; наличие серийных,. симметричных миоклонических спазмов.

Практические рекомендации;

1. У больных с судорожными припадками в возрасте до 3-х лег следует иметь настороженность в отношении синдрома ИС.

2. В ряд диагностических процедур при синдроме ИС в первую очередь следует включать нейровизуализируюшне методы ( КТГМ, ЯМРТ) и динамическое ЭЭГ- исследование. При необходимости ( исключение воспалительного, дегенеративного процесса) следует прибегать к динамическому К'Г (или ЯМР) исследованию.

3. Для успешного подбора- терапии необходимо правильно классифицировать типы приступов при ИС.

4. Для адекватной оценки ожидаемой эффективности лечения и социо-психологнческой адаптации родителей следует использован, прогностические критерии ИС.

5. В лечении ИС п качестве Разовой антиконвульсантной •терапии следует рассматривать валы/роатовио ионотерапию; при ее

малой эффективности рекомендуется прибегать к комбинированию вальпроатов с другими антиконвульсантами.

Список работ, опубликованных по теме:

О Характер структурных изменений головного мозга у детей с ранними формами эпилепсии -Вестник практической неврологии, 1995, N1, с.78, / в соавт. с А.С.Петрухнным, М.И.Медведевым, B.C.Ильиной/.,'

2) Психомоторной развитие детей с инфантильными спазмамн-Всстник практической неврологии, 1995, Т1, с.73, / в соавт. с Л.В.Калшшнои, М.И.Медведевым, Е.С.Ильиной/.

3) Эпилепсия раннего детского возраста. Синдром инфантильных спазмов (клиника, диагностике, лечение)-Мегодические рекомендации, Махачкала, 1994, 38с. / в соавт. с М.И.Медведевым, Л.В.Калининой. Е.С.Ильиной/.

4) Анализ результатов непрораднологического исследования у детей с ранними формами эпилепсии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию РДКБ, Москва, 1995, с. 105 /в соавт. с М.И.Медведвым и Г1.Г. Л евиным/,

5) Клинико-диагностические характеристики синдрома Леннокса-Гасто. Материалы 8-го Всероссийского сьезда детских неврологов, Нижний Новгород, 1995, с. 148 / в соавт. с A.C. Петрухиным, М.И.Медведевым, Е.С.Ильиной, ДА.Харламовым/.

6) Нейрорадиологические аспекты инфантильных спазмов. Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летнЮ РДКБ. Москва, 1995, с.108, / в соавт. с М.И.Медведевым Д.А .Харламовым, П.ГЛевиным, Е.С.Ильпной, С.О.Айвазяном/.

7) Неонагальные судороги. Методические рекомендации. Махачкала 1994, 32 стр. / в соавг! С М.И.Медоедевым, Л.В.Калиннной, Е.С.Ильиной, Д.А.Харламовым/.

8) The neiuoradiological aspects of infantile spasms -Medicin:;, 1995, v. 31, Suppl.l, p. 98 ( 3 International conference of Baltic child neurologist) /M.I.Medvedev, A.S.Petnikchin, P.O.Levin/.

9) The polimorphism of eaily manifestation of tuberous sclerosis // in New advances in child neurology, 1996, Venecia. /M.I.Medvedev, A.S.Petnikchin, E.S.Iliyna andK.YU. Mukchin/

10) Современные подходы к лечению инфантнльных спазмов-Вестннк практической неврологии, 1996г., N2, стр. 96-100. / в соавг. С М.И.Медведевым/.