Клинико-экспериментальные обоснования органосохраняющих операций при раке почки

Иванов, Александр Павлович

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Клинико-экспериментальные обоснования органосохраняющих операций при раке почки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Иванов, Александр Павлович Москва 2012 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.23

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-экспериментальные обоснования органосохраняющих операций при раке почки

005012562

ИВАНОВ АЛЕКСАНДР ПАВЛОВИЧ

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ОБОСНОВАНИЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ПОЧКИ

14.01.23 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2 мдр 2012

Москва- 2012

005012562

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» и Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант: доктор медицинских наук

Чернышев Игорь Владиславович

Официальные оппоненты: Павлов Андрей Юрьевич,

доктор медицинских наук, профессор ФГБУ « Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России, заместитель директора по научно-лечебной работе

Русаков Игорь Георгиевич,

доктор медицинских наук, профессор городская клиническая больница № 57 г. Москвы, заведующий отделением урологии, заместитель главного врача по онкологической помощи

Алферов Сергей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, Центральная клиническая больницы Управления делами Президента РФ, заведующий отделением урологии

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Московский областной Научно-исследовательский клинический Институт (МОНИКИ) им. Владимирского.

Защита диссертации состоится чЛО » _ 2012 года в часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.056.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 105425, г. Москва, ул. 3-я Парковая, дом 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 105425, г. Москва, ул. 3-я Парковая, дом

Автореферат разослан « № » ф Р-КЬ&иСЛ. 2012 года. Ученый секретарь /Г

Диссертационного Совета Д 208.056.01 доктор медицинских наук

Т.С. Перепанова

Введение.

Рак почки составляет около 3% среди всех раковых заболеваний у взрослых (Аляев Ю.Г. и соавг., 1999; Степанов В.Н. и соавт., 1999; Суконко О.Г. и соавт., 2006; Трапезникова М.Ф., 1978; Фигурин K.M., Подрсгульский К.Э., 1998; Чиссов В.И. и соавт., 2005; Jemal A. et al., 2003; Russo P.,2002).

Среди злокачественных новообразований мочеполовой системы рак почки занимает третье место после рака предстательной железы и мочевого пузыря, а по смертности выходит на первое место (Гусев A.A., 2007; Diaz J.I. et al., 1999; Ljunberg В. et al., 2006; Messing et al., 2003; Schneider J„ 2003; Vogelzang N.J., Stadler W.M., 1998; Zucchi A., 2003).

В современных условиях, как в России, так и в развитых странах мира, выявляется четкая тенденция к росту заболеваемости с темпом прироста 4,5% ежегодно (Аляев Ю.Г. и соавт., 2005; Серегин A.B., 2002; Долгушин Б.И., 2009; Лопаисин H.A. и соавт., 2009; Jemal A. et al., 2003; Moudouni S., 2002).

Улучшение выявляемое™ рака почки связано с внедрением в клиническую практику высокотехнологичных, малоинвазивных и безопасных методов диагностики опухолей почки (УЗИ, KT, МСКТ, МРТ), что позволяет выявлять рак на ранних стадиях TN2 и проведение мониторинга в послеоперационном периоде, позволяющие своевеменно диагносцировать рецидив рака почки. (Амосов A.B., 1999; Буилов В.М. и соавт., 1993; Домбровский В.И., 2003; Зубарев A.B., 2003; Игнашин Н.С. и соавт., 2002; Ответчиков И.Н. и соавт., 1996; Conack J.W, 1985; Lang Н, 2004).

Раннее выявление «малых» (до 4 см в диаметре) и бессимптомных опухолей почек в настоящее время привело к расширению показаний к органосохраняющим операциям в стадии Т\.2. Многими авторами показано, что данный метод хирургического лечения рака почки стадии Т]_2 является не

только радикальным и эффективным, но и более безопасным с точки зрения частоты послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с нефрэктомией (Аляев Ю.Г. и соавт., 1999; Атдуев В.А., Овчинников В.А., 2004; Серегин A.B., 2002; Scharfe Т., 1998; Sutherland S.E 2002; Van Poppel H., Rigattï P. et al., 2004; Wood С. et al., 2008).

Послеоперационный мониторинг рецидивов рака почки является важнейшим этапом ведения пациентов, независимо от вида выполненной операции. Для этих целей разрабатываются не только оптимальные протоколы лучевых исследований, но и проводится активный поиск серологических онкомаркеров, которые обладали бы достаточно высокой чувствительностью и органоспецифичностью при раке почки (Винокуров B.JI. и соавт., 1991; Мавричев A.C., 1996; Пономарева Ю.А., 2007; Сергеева Н.С., Н.В. Маршутина Н.В., 2003; Суконко О.Г., 2006; Amin М.В., Corless C.L., 1997; Baccala С. Et al., 1998; Fateh-Moghadam A., Stieber P., 1993; Giuliani L„ 1990; Noto K.et al., 1997; Sell S., 1990; Surfin G„ 1989; Stenman U. et al., 2001).

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе имеются публикации о представителе нового класса онкомаркеров - «метаболических маркеров» - опухолевой пируваткиназе М2-типа (Tu М2-РК). Исследования данного маркера, проведенные при раке почки, представили весьма обнадеживающие результаты (Мовсесян В.В., 2006; Eigenbrodt Е. et al., 1997,2004; Presek P. et al.,1988). Полученные предварительные данные позволяют предложить данный маркер для диагностики и мониторинга у больных раком почки. (Brinck U., Eigenbrodt Е.,1994; Eigenbrodt Е. et al, 1997, 2004; Grimm H. et al., 1999; Oremek G.M. et al., 2004). Однако неясным остается вопрос о чувствительности данного онкомаркера в диагностике первичного и рецидивного рака почки.

Существенным преимуществом органосохраняющих операций при локальном раке почки является сохранение части паренхимы пораженной

почки, что позволяет снизить функциональную нагрузку на контрлатеральную почку и отодвинуть сроки возникновения и прогрессирования нарушений ее функций, которые неизбежно возникают практически у всех больных после нефрэктомии в разные сроки после операции. Нельзя не согласиться с тем, что пациент с единственной почкой не может рассматриваться абсолютно здоровым, даже при условии радикального удаления опухоли в больном противоположном органе (Пытель Л.Я., Голигорский С.Д., 1970; Пытель А.Я., Гришин М.А., 1973; Гарилевич Б.Л.,1991).

Частота урологических заболеваний единственной почки достигает, по данным разных авторов, 35-75% (Аванесова О.Б., Макарова З.В., 1972; Ахундов И.И., 1967; Владимирова H.H., Гусев Б.С., 1987; Войно-Ясенецкий A.M., 1964; Гришин М.А., 1969; Кузин A.B., 1973; Люлько A.B., 1982; Пытель А.Я., Гришин М.А., 1973; Шабад А.Л., 1971;Давыдов М.И.,2003; Higashihara Е., 1990, Galfano А. et al„ 2005; Kirkali, Z., 2003).

Оперативное вмешательство, представляет для организма определенный и часто весьма существенный стресс, в основе которого лежит боль, тяжесть которого зависит от объема оперативного вмешательства и нарушением функций органов. (Айнсон Х.Х., Айнсон Э.И.,1988; Андрейченко В.И., 1979; Анохин П.К., 1975; Меньшиков В.В, 1987; Melzack R., 1993).

В этой связи в организме пациента возникает целый каскад медиагорных патологических реакций, изменяющих функции вегетативной нервной системы и, прежде всего, сосудистого русла, что является триггером для кардиоваскулярных, трофических и репаративных нарушений, которые могут предопределять не только осложнения раннего послеоперационного периода, но и служить пусковым механизмом отдаленных осложнений операции. Особая роль в этом процессе отводится медиаторам стрессовой вегетатики, в частности, биогенным аминам (Бизунок H.A., 2004; Вайсфельд И.Л., Кассиль Г.Н., 1981; Зозуля Ю.А. и соавт.. 2000; Кубарко А.И. и соавт., 1991; Сергеев

П.В., Шимановский Н.Л., 1999; Огашпапп Я. « а1., 2002; ПиеЛсг в. е! а1., 1997). Однако, роль обмена биогенных аминов у больных раком почки неодооценена, как в предоперационном периоде так и после операции, хотя происходящие процессы во многом определяют течение заболевания и развитие ранних и поздних осложгнений. Не изучен данный вопрос и с точки зрения отличий вегетативных реакций организма больного раком почки на нефрэктомию и органосохраняющую операцию (в частности, наиболее часто применяемую резекцию почки).

Все выше изложенное послужило поводом для проведения настоящего исследования и определяет его актуальность.

Цель исследования.

Обосновать органосохраняющие операции при почечно-клеточном раке в стадии Т{.2 для улучшения результатов хирургического лечения и мониторинга его рецидивов.

Задачи исследования.

1. Сравнить результаты органосохраняющих операций и нефрэктомии при раке почки.

2. Определить частоту и структуру ближайших и отдаленных осложнений после органосохраняющих операций и нефрэктомии.

3. Оценить структуру и частоту заболеваемости единственной почки в ретроспективных и проспективных исследованиях и ее зависимость от пола, возраста, длительности моноренального состояния.

4. Оценить раздельную чувствительность опухолевой пируваткиназы и мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике первичного и рецидивного рака почки.

5. Определить диагностические возможности совместного использования мультиспиральной компьютерной томографии и опухолевой пируваткиназы в диагностике и мониторинге рака почки.

6. Сравнить степень нарушения гомеостаза путем изучения обмена биогенных аминов после резекции или удаления почки в опытах на лабораторных животных.

7. Определить нарушения гомеостаза у больных раком иочки после резекции почки и нефрэктомии и оценить их клиническое значение для практической медицины.

Научная новизна.

1. Органосохраняющие операции при раке почки стадии Ті_2, являясь адекватной и эффективной альтернативой нефрэктомии при тех же условиях, не приводят к прогрессирующему нарушению функции почек и являются сравнительно безопасными с точки зрения рецидивирования рака.

2. Показано, что после нефрэктомии по поводу рака в единственной почке происходит нарушение ее функций, вплоть до развития клинически значимых симптомов почечной недостаточности через 10 и более лет после операции. Это существенно снижает качество и продолжительность жизни больных с единственной почкой и приводит их к инвалидизации.

3. В ходе исследования показано, что частота ранних послеоперационных осложнений органосохраняющих операций при раке почки стадии Т,_2 достоверно ниже, чем после нефрэктомии (после органосохраняющих операций - 4,8%, после нефрэктомии - 8,2%). Аналогичные данные получены и по показателям ранней послеоперационной летальности (после органосохраняющих операций - 1,07%, после нефрэктомии - 2,1 %).

(27,6 %), а также опухоль почки (10,3%). Этот факт является дополнительным поводом для широкого использования при раке почки стадии Тьг органосохраняющих операций.

5. Показано, что при наличии сахарного диабета с риском развития нефропатаи только при органосохраняющей операции, при раке почки замедляется развитие клинических проявлений почечной недостаточности и улучшение качества жизни больных.

6. Продемонстрирована высокая диагностическая ценность мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в выявлении первичного рака почки и в послеоперационном мониторинге его рецидивов. Разработан протокол рациональной комбинации фаз исследования МСКТ при раке почки для уменьшения лучевой нагрузки на пациента и снижение затрат.

7. Диагностическая ценность онкомаркера опухолевой пируваткиназы М2-типа при раке почки высока и равна 67,3% при выявлении первичного рака почки и 92,1% при выявлении рецидива рака почки. Показано, что чувствительность данного онкомаркера при послеоперационных рецидивах рака почки выше, чем при первичной диагностике рака почки. Совместное применение МСКТ и опухолевой пируваткиназы при раке почки существенно повышает диагностическую ценность каждого из них в отдельности, что позволяет говорить о необходимости их комплексного использования в диагностике и мониторинге за больными с опухолями почек.

8. В эксперименте на животных показана роль медиаторов вегетативной нервной системы (биогенных аминов) в запуске и поддержании патологических механизмов нарушения гомеостаза, более существенно выраженных после нефрэктомии, чем после резекции почки, что является патофизиологическим подтверждением большей безопасности органосохраняющих операций, чем нефрэктомии. Выявлены нарушения медиаторного гомеостаза у больных раком почки, также более выраженные после нефрэктомии.

Практическая значимость работы.

Выполнение органосохраняющих операций при раке почки стадии Т].2 оправдано и менее безопасно, чем нефрэктомия. Этот факт позволяет рекомендовать органосохраняющие операции при раке почки в широкую клиническую практику.

У больных сахарным диабетом 2 типа продемонстрирована необходимость клинического выбора при раке почки именно органосохраняющей операции в виду частого присутствия у них признаков диабетической нефронатии и высокого риска нарушения функции почек и развития почечной недостаточности в связи с этим в дальнейшем. Больные с единственной почкой требуют более активного и адекватного диспансерного наблюдения.

Для клинической практики наиболее объективным методом диагностики, дифференциальной диагностики и послеоперационного мониторинга рака почки является мультиспиральная компьютерная томография. В зависимости от клинических задач диагностики для оптимизации и снижения стоимости данного обследования следует использовать сочетание определенных фаз мультиспиральной компьютерной томографии у конкретного пациента.

Определение уровня опухолевой пируваткиназы является дополнительным серологическим методом диагностики рака почки при наличии его лучевых признаков. Ее диагностическая ценность при послеоперационном мониторинге рецидивов рака почки выше, чем при использовании в качестве маркера диагностики первичного рака почки.

Совместное применение мультиспиральной компьютерной томографии и опухолевой пируваткиназы при раке почки существенно повышает диагностическую ценность каждого из них в отдельности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При лечении рака почки в стадии Т1.2 предпочтение следует отдавать органосохраняющим операциям, так как они характеризуются более низким, по сравнению с нефрэктомией, числом ранних послеоперационных осложнений (4,8% после органосохраняющих операций против 8,2% после нефрэктомии), так и в 2 раза меньшей ранней послеоперационной летальностью, чем после нефрэктомии.

2. Органосохраняющая операция при раке почки в стадии Т1.2 является адекватной, эффективной и сравнительно безопасной альтернативой нефрэктомии, не приводя к нарушению функции почек в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения.

3. Нарушения вегетативной функции почек, сердца и мозга на фоне медиаторного дисбаланса, подтвержденного результатами эксперимента на животных и особенно выраженного после нефрэктомии по сравнению с резекцией почки, доказывают достоверно более высокую степень безопасности резекции по сравнению с нефрэктомией и являются одним из механизмов развития ранних послеоперационных осложнений нефрэктомии, что необходимо учитывать при ведении послеоперационного периода у этих больных.

4. У 87,9% больных с единственной почкой в разные сроки после ее удаления развиваются заболевания, способные привести к развитию почечной недостаточности. В структуре значимых заболеваний единственной почки в настоящее время ведущее значение имеют пиелонефрит (51,7% от числа всех заболеваний единственной почки), уролитиаз (27,6 %) и рак единственной почки (10,3% больных с единственной почкой).

Т|_2 и метаболическими факторами риска нефропатии в ближайшем или отдаленном послеоперационном периодах (в частности, при сахарном диабете 2 типа).

6. Применение в первичной диагностике рака почки опухолевого онкомаркера "Ш-М2-РК при наличии соответствующих данных может улучшать раннюю выявдяемость. Для выявления первичного иочечно-клсточного рака его диагностическая ценность ниже, чем использование его в качестве лабораторного маркера рецидива заболевания после хирургического лечения.

7. Разработаны» алгоритм мультиспиральной компьютерной томографии позволяет оптимизировать и снизить затраты на диагностику объемных образований в почке и проводить адекватную дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных почечных образований в большинстве случаев уже на этапе предоперационного обследования как второй этап после выполнения УЗИ в специализированной клинике.

Связь с планом научно-исследовательской работы.

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы Федерального Государственного Учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации, государственная регистрация № 01200903567.

Внедрение результатов в практику.

Материалы диссертации внедрены в практическую работу урологической клиники Ярославской государственной медицинской академии. Методика интраоперационного гемостаза препаратом «Тахокомб» внедрена в практическую работу урологической клиники Ярославской государственной медицинской академии и ГУЗ ЯО «Ярославская областная клиническая больница», НУЗ ДКБ на ст. Ярославль ОАО «РЖД», Диагностического Центра

ГУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница № 3» г. Ярославля и МУЗ МСЧ ОАО «Автодизель»

Фрагменты работы входят в лекционный материал для курсантов и клинических ординаторов кафедр урологии с нефрологией, онкологии и лабораторной диагностики ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 60 печатных работ, в том числе 1 монография, 2 главы в руководствах, 1 учебное пособие для студентов медВУЗов Росси (Гриф УМО) и 17 публикаций в рецензируемых журналах.

Апробация диссертации.

кафедры урологии с нефрологией ЯГМА (Протокол № 197 от 10.02.2011); IX Российском Форуме с международным участием «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2011); Заседании Ярославского областного научно-практического общества урологов (Протокол № 24 от 17.02.2011); Европейском Обществе помощи больным раком почки (Москва, 2011); Научно-практической конференции «Малоинвазивные технологии лечения рака предстательной железы и рака почки». (Москва, НИИ урологии, 2011); Первой Межобластной научно-практической конференции «Современная терапия мужского гипогонадизма: междисциплинарный подход» (Ярославль, 2011); VII Всероссийском Конгрессе «Мужское здоровье» (Ростов-на-Дону, 2011); X Юбилейной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием "Актуальные вопросы урологии" (Белокуриха, 2011); V Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (Москва, 2011); Пленуме Российского Общества урологов (Кисловодск, 2011); I съезде урологов Таджикистана (Душанбе, 2011); VI международной научно-практической конференции «Лучевая диагностика и научно-технический прогресс в урологии» (Москва, 2011); Региональной научной конференции «Мужское здоровье в Сибири» (Томск, 2011). В феврале 2011 г. проведена апробация диссертации в Федеральном Государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 333 страницах формата А4 компьютерной печати и состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка библиографии. Текст иллюстрирован 82 таблицами, 19 рисунками и 19 фотографиями.

Библиографический список состоит из 661 названия, из которых 310 -отечественных и 351 зарубежных источников.

Содержание работы.

Материал и методы исследования. Общая характеристика клинических наблюдений. В основу работы положены материалы ретроспективного и проспективного анализа клинических, лабораторных, лучевых и гистологических методов исследования у больных раком почки, а также эксперимент на лабораторных животных.

В ходе исследования выполнены хирургические вмешательства у 331 больного раком почки стадии Ti.j. В зависимости от объема операции пациенты были разделены на 2 группы: 187 больным были выполнены органосохраняющие операции, 144 человека перенесли нефрэктомию по поводу рака почки. Функциональное состояние единственной почки в разные сроки после нефрэктомии изучено у 99 больных обоего пола. Определение уровня онкомаркера опухолевая пируваткиназа Tu М2-РК выполнено у 110 больных раком почки до операции (органосохраняющая операция и пефрэктомия) и через 3,6,12 месяцев после оперативного лечения. Для изучения диагностической значимости различных фаз МСКТ в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей почки проведен анализ результатов МСКТ дополнительно у 107 больных.

Таким образом, в ходе настоящего исследования прооперировано 331 человек и обследовано 316 человек. Общий объем клинических наблюдений составил 647 больных раком почки.

Характеристика больных, которым выполнена пефрэктомия. Нефрэктомия выполнена у 72/144 (50%) женщин и 72/144 (50%) мужчин. Возраст женщин составил 55-85 лет (средний 60,2±4,3 лет). Возраст

мужчин находился в диапазоне 41-88 лет (средний 49,6±6,4 лет). Таким образом, женщины с раком почки были старше мужчин (р<0,05). Подавляющее большинство больных (68,8 %) составили пациенты в возрасте 50-70 лет (Табл.1.). У 74/144 (51,4%) больных выполнена правосторонняя нефрэктомия, у 70/144 (48,6%) больных выполнена левосторонняя нефрэктомия.

В группе нефрэктомии рассматривались с клинической точки зрения две категории больных. Часть клинических наблюдений в ходе исследования составили случаи удаления почки при малых размерах опухоли, но при таком ее расположении, что делало органосохраняющую операцию технически невозможной (расположение опухоли в среднем сегменте почки - 22/144(15,3%) больных, интраренальный рост -69/144 (47,9%) больных). Другую часть клинического материала составили случаи нефрэктомии, выделенные на основании ретроспективного анализа оперативной активности до 2006 года (до внедрения органосохраняющих операций при раке почки в клинике).

Таблица 1.

Распределение по возрасту больных, которым выполнена нефрэктомия (п=144)

Возраст больных, годы Количество оперированных больных % от общего числа опернрованных больных

35-39 2 1,4

40-49 15 10,4

50-59 47 32,6

60-69 52 36,2

Старше 70 28 19,4

Всего 144 100,0

У 58/144(40,3%) больных опухоль располагалась преимущественно в верхнем полюсе, у 64/144(44,4%) больных - в нижнем, у 22/144(15,3%) больных опухолевый узел происходил из среднего сегмента почки. Экстраренальный рост опухоли выявлен у 52/144 (36,1%) больных, у

69/144 (47,9%) больных отмечался интраренальный вариант роста опухоли. Тотальное поражение почки наблюдалось у 23/144(16,0%) пациентов.

Ультразвуковые размеры опухоли колебались от 3,5 до 7 см в диаметре и в среднем составили 3,5±1,5 см.

На основании результатов комплексного обследования стадия Т|а была диагностирована у 91/144 (63,2%) больных, стадия Т1Ь установлена у 37/144 (25,7%) больных с размером опухоли 4-7 см. Стадия Т2 диагностирована у 16/144 (11,1%) больных.

Характеристика больных, которым выполнены органосохраняющие операции. Органосохраняющие операции выполнены 187 больным (105/187 (56,1%) женщин и 82/187 (43,9%) мужчины). Средний возраст мужчин составил 65,3± 3,5 лет, у женщин соответствующий показатель был равен 63,6±2,9 года, т.е. статистически значимых различий в возрасте по тендерному признаку не выявлено. В целом в данной группе возраст больных колебался от 32 до 79 лет и в среднем составил 62,4±5,3 года. Подавляющее большинство больных составили пациенты в возрасте 40-60 лет (55,6 %) (Табл. 2.).

Таблица 2.

Распределение больных раком почки, которым выполнены органосохраняющие операции, по возрасту (п=187)

Возраст больных, голы Количество больных % от общего числа оперированных больных

Моложе 35 5 2,7

35-39 7 3,7

40-49 30 16,0

50-59 63 33,7

60-69 66 35,3

70-79 16 8,6

Всего 187 100,0

У 90/187 (48,1%) больных имелась опухоль левой почки, у 75/187 (40,1%) больных - опухоль правой почки, у 22/187 (11,8%) больных имел место двусторонний рак почек.

Размеры опухолевого узла у больных колебались от 0,8 до 5,4 см, в среднем составили 4,2±0,9 см. У 175/187 (93,6%) больных отмечалась моноузловая форма рака почки, у 12/187 (6,4%) больных в почке имелось два опухолевых узла. При гистологическом исследовании после операции у 10/187 больных доказано наличие аденокарциномы почки в обоих раковых узлах, в 2/187 случаях узловой формы рака одна из опухолей была раковой, а вторая имела доброкачественную гистологию (липома или ангиомиолипома).

Наиболее частой локализацией опухоли почки в этой группе больных был нижний сегмент почки (68/187 (36,3 %) больных), верхний сегмент почки был поражен у 42/187 (22,4 %) больных, верхне-передний сегмент - у 41/187 (22,0 %) больных. У 136/187 (72,7%) больных выявлялся преимущественно экстраренальный тип роста опухоли, у 20/187 (10,7%) больных -интраренальный рост, у 31/187 (16,6%) больного опухоль имела смешанный характер роста.

У 145/187 (77,5 %) больных, которым выполнены органосохраняющие операции, заболеваний в противоположной почки не выявлено. У 42/187 (22,5%) больных имелось заболевание противоположной почки: наиболее часто выявлялись кистозная болезнь почки (11,9%), солитарные кисты почки (5,95%) и уролитиаз (5,95%) (Табл. 3).

Таблица 3.

Общая характеристика выявленной патологии контралатеральной почки перед оргапосохраниющей операцией

Патология контрлатсралыюй почки Количество больных % по отношению к общему числу больных с патологией

Двусторонний рак почек 22 52,4

Кистозная болезнь почек 5 11,9

Мочекаменная болезнь 4 5,95

Солитарная киста почки без нарушения функции 4 5,95

Хронический пиелонефрит с хпн 1 2,38

Гидронефроз 1 2,38

Нефросклсроз 1 2,38

Нефроптоз 1 2,38

Метастаз рака почки 1 2,38

Отсутствие почки 2 4,76

Всего 42 100,0

У 166/187 (88,8%) больных группы органосохраняющих операций опухоль почки развивалась в изначально интактной почке. Однако, у 21/187 (11,2%) больного опухоль почки развивалась на фоне предшествующего урологического заболевания почки: кистозная болезнь почек (12/21(57,1%) больных), уролигиаз (3/21(14,2%) больных), хронический пиелонефрит (2/21(9,5%) больных) (Табл. 4).

Таблица 4.

Общая характеристика заболеваний почки, сопутствующих ее раку

Характер сопутствующей раку патологии почки Количество больных % от общего числа выявленной патологии

Солитарная киста почки 7 33,3

Множественные кисты почки 5 23,8

МКБ: конкремент мочеточника 3 14,2

МКБ: единичный конкремент почки 1 4,8

Гломерулонефрит 1 4,8

Хронический пиелонефрит 2 9,5

Гидронефроз 1 4,8

Ангиомиолипома почки 1 4,8

Всего 21 100,0

Подавляющее большинство органосохраняющих операций (161/187 (86,1%)) были выполнены при раке почки в стадии Т1а. У 26/187 (13,9%) больных

органосохраняющие операции были выполнены при размере опухоли более 4 см (стадия Т^) (Табл. 5.).

Таблица 5.

Показании к органосохраняющим операциям при раке почки (п=187)

Показания к органосохрапяющен операции Абсолютное число больных % от общего числа больных

АБСОЛЮТНЫЕ: Двусторонний рак почек 22 11,8

Рак анатомически единственной почки 6 3,2

Рак функционально единственной ночки 2 и

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ: Рак почки при поражении противоположной неонкологическими заболеваниями 41 21,9

Рак почки на фоне ХПН 12 6,4

ЭЛЕКТИВНЫЕ: Рак почки менее 4 см в диаметре при здоровой контрлатеральной почке 104 55,6

Всего 187 100,0

Таким образом, 104/187 (55,6%) больных перенесли операции по элективным показаниям, 30/187 (16,1%) больных - но абсолютным и 53/187 (28,3%) больных оперированы по относительным показаниям.

Преобладающими оперативными вмешательствами при выполнении органосохраняющих операций при раке ночки явились клиновидная резекция (82/187(44%) больных) и энуклеорезекция почки (60/187 (32%) больных). Энуклеация опухолевого узла проведена 22/187 (12%) больным, фронтальная резекция почки выполнена у 21/187(11%) больиых. Гильотинную резекцию почки пришлось выполнить 2/187(1,1%) больным.

Основным доступом к почке при органосохраняющих операциях была люмботомия (174/187 (93,1%) больных). У 13/187 (6,9%) больных применялся доступ в XI-X межреберьях. Операция, как правило, производилась в условиях временного пережатия почечной артерии. Время ишемии почки колебалось от 5 до 25 мин. (в среднем 9,2± 2,4 мин.). Временный гемостаз осуществлялся чаще всего путем наложения турникета на почечную артерию (у 75/187(40,1 %)

больных) или одновременно на почечные артерию и вену (у 66/187(35,3%) больных). У 46/187 (24,6%) больных временный гемостаз удовлетворительного качества достигался посредством пальцевого сдавления паренхимы в зоне резекции опухоли длительностью 5-15 минут. Забрюшинная лимфаденэктомия выполнена лишь у 1/187 (0,5%) пациента при раке единственной почки.

Основными методами окончательного гемостаза при органосохраняющих операциях явились прошивание зоны резекции викриловыми швами (у 65/187 (34,8%) больных) или тампонада зоны резекции мышцей с жировой клетчаткой и дополнительным местным применением «Тахокомба» (у 59/187 (31,5%) больных).

Дренирования верхних мочевых путей после операции у 184/187 (98,4%) больных не проводили. У 3/187 (1,6%) больных пришлось закончить операцию дренированием почки (внутренний стент мочеточника или разгрузочная нефростома ввиду повреждения ЧЛС почки при одновременном удалении конкремента лоханки).

Удаленные опухолевые ткани после операций на почке подвергались морфологическому анализу.

Определение уровня опухолевой пируваткиназы М2-типа у больных раком почки проводилось с использованием набора диагностических реагентов для иммунологических исследований «ScheBo*TuM2-PK» (ScheBo Biotech, Германия) и иммунофермектного анализатора-ридера для микропланшетов. Референсным значением уровня опухолевой пируваткиназы считали уровень, равный 17 Ед\мл.

В ходе исследования проводились стандартные лабораторные исследования мочи, биохимические исследования азотовыделительной функции почек (мочевина, креатинин) и электролитного состава крови, клинические анализы крови.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле Кокрофта-Голта. Экскреторная урография и радиоизотопные исследования почек (ренография) выполнялись по стандартным методикам, описанным в литературе. УЗИ почек, УЗ-допплерография почечных сосудов проводились на аппаратах «Aloka - SSD-1400» и «Toshiba SSA-140A» стандартными датчиками 3,5 - 5,0 МГц по общепринятой методике.

КТ и МСКТ проводились пациентам на фоне перорального контрастирования - для дифференцировки желудка и петель тонкой кишки за 10 мин до начала исследования давали 200 мл 3% раствора рентгеноконтрастного препарата (РКП). Непосредственно перед исследованием еще 300 мл этого же препарата для контрастирования желудка. Визуализацию опухолей почки в различные фазы МСКТ проводили согласно рекомендованному протоколу исследования.

Определение показателей гистамина и серотонина в крови проводилось методом, основанном на измерении флюоресценции продуктов конденсации гистамина с ортофталевым альдегидом, а серотонина - с нингидрином по методике Л.Я. Прошиной. Для приготовления стандартных проб использовали гастамин дигидрохлорид фирмы «Fluka» (Швейцария) и серотонин-креатинин сульфат фирмы «Reanal» (Венгрия). Уровень адреналина, норадреналина, дофамина определялся дифференциалыго-флюориметрическим методом В.О. Осинской. Расчет проводился по калибровочным графикам. Определение 11-оксикортикостероидов проводилось по методике Ю.А. Панкова и И.Я. Усватовой. Для определения концентрации 11-ОКС (в мкг/мл) использовалась стандартная проба, которая обрабатывалась, как и опытная. Вычисляли коэффициенты АД/НА; ДА/(АД+НА); 11-ОКС/А.

Экспериментальная часть исследования выполнена на 100 белых беспородных; крысах - самцах весом 180-200 г, колебания веса животных одной группы были в пределах 10-20 г. С лабораторными животными работали в

соответствии с действующими «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» и «Международными рекомендациями по проведению медико-биологических исследований с использованием животных» (1985). Все животные находились в одинаковых условиях обитания (древесная подстилка из опилок и стружки, температура помещения 22-24°С, 12-часовой режим смены освещения) и кормления (стандартный брикетированный корм). Все опытные животные были разделены на две группы: первой группе белых крыс была произведена частичная резекция левой почки, у второй группы крыс почка была удалена полностью. Всего проведено 2 серии экспериментов. / серия. Операция пефрэктомия. В этой серии крысам под нембуталовым наркозом (40 мг\кг внутрибрюшинно) удаляли левую почку без надпочечника в условиях стерильности. После нефрэктомии операционную рану зашивали послойно и обрабатывали.

2 серия. Операция резекции левой почки. В этой серии крысам также под нембуталовым наркозом (40 мг/кг внутрибрюшинно) выполняли резекцию левой почки с послойным ушиванием раны. В обеих группах животных определение биохимических показателей производили в крови, обеих почках (1 группа) или правой почке (2 группа), сердце и в лобных частях коры больших полушарий (КБП) перед операцией, на 7,16 и 30 дни после операции.

Статистический анализ данных исследования проводился на основании и набора статистических стандартных программ EXCELL, ХР SP2 и Statistica for Window v.6.0. Статистически значимым для всех показателей считался критерий достоверности р<0,05.

Результаты радикальных нефрэктомии. Осложнения в раннем

послеоперационном периоде после нефрэктомии наблюдались у 12/144

(8,3%) больных (Табл.6.).

Таблица 6.

Ганяне послеоперационные осложнения радикальных нефрэктомии (п=144)

Характер осложнения Число выполненных нефрэктомии % от общего числа пефрэктомий

Кровотечение 5 3,5

Гнойно-воспалительные 3 2,0

Послеоперационная ОПН единственной почки 2 1,4

«Острые» наружные свищи зоны операции 1 0,7

Ишемический инсульт 1 0,7

Всего 12 8.3

Характер послеоперационного осложнения существенно зависел от общего соматического фона пациента: так, ОПН после нефрэктомии развивалась у больных с диабетической нефропатией или нефросклерозом. Очевидно, следует рассматривать эту группу пациентов как кандидатов на органосохраняющую хирургию даже при наличии второй, достаточно компенсированной почки на момент выполнения операции.

Послеоперационная летальность в группе нефрэктомии составила 2,1% (Табл.7.).

Таблица 7.

Частота и структура послеоперационной летальности после радикальных нефрэктомии (п=144)

Причина летальности Число больных % от общего числа оперированных

ОПН I 0,7

Гнойно-септические осложнения 1 0,7

Мозговой инсульт 1 0,7

Всего 3 2,1

За период наблюдения 12 месяцев после нефрэктомии ни один больной по причине прогрессирования онкологического процесса не умер. В структуре общей смертности по Ярославской области доля рака почки в 2007 году составила 3,3%, в 2008 году - 3,5%, в 2009 году - 3,2 % соответственно.

Показатели скорректированной 3-летней выживаемости после нефрэктомии по поводу ПКР составили 92,0% в 2004 году, 91,1% в 2005 году, 93,0% в 2006 году, 96,9% в 2007 году, 93,3% в 2008 году, т.е. имела положительную тенденцю. Средний показатель 3-летней выживаемости после нефрэктомии по поводу рака почки в Ярославской области составил 92,5%.

Однако, показатель 5-летней выживаемости оказалась хуже и составил 69,7%.

Результаты органосохраняющих операций. Ранние осложнения после органосохраняющих операций наблюдались у 9/187 больных, что составило 4,8%. Характер ранних осложнений послеоперационного периода у больных после органосохраняющих операций на почке представлен в табл. 8. В раннем послеоперационном периоде значительных кровотечений из оперированной почки, которые бы потребовали выполнения релюмботомии и ревизии почки, не наблюдалось.

Таблица 8.

Частота ранних послеоперационных осложнений органосохраняющих операций при

раке почки (п=187)

Характер осложнения Абсолютное число больных % от общего числа оперированных больных

Гнойио-воспалитслыше 3 1,6

Ранние мочевые свищи 3 1,6

Паранефральная гематома 3 1,6

Всего 9 4,8

Летальность в раннем послеоперационном периоде после органосохраняющих операций на почке составила 1,07 %. Умерло 2/187 пациентов: один с декомпенсацией ХПН на фоне гломерулонефрите, другая пациентка на 4-е сутки после резекции почки и адреналэктомии умерла от острого желудочного кровотечения.

Летальности в группе больных после органосохраняющих операций в течение года наблюдения не отмечено. Выживаемость больных после них в течение года составила 100%. Поздние осложнения органосохраняющих операций представлены в табл. 9.

Таблица 9.

Поздние осложнения органосохраняющих операций на почке (п=Ш)

Осложнения Абсолютное число больных % от общего числа оперированных больных

Местный рецидив опухоли 2 1,07

Заболевания оперированной почки 2 1,07

Прогрессировать или новое заболевание противоположной почки 1 0,53

Всего 5 2,67

Как следует из табл. 9., местный рецидив опухоли в зоне резекции почки наблюдался у 2/187 (1,07%) пациентов через 1,5 и 2,5 года после резекции почки соответственно. У 2/187(1,07%) больных в течение 4 и 8 лет соответственно после клиновидной резекции среднего сегмента почки прогрессировал нефросклероз с почти полной потерей функции оперированной почки. Еще в 1/187 (0,53%) случае через 3 года после резекции опухоли сформировался гидронефроз противоположной, при этом удалось выполнить пластику ЧЛС с удовлетворительным результатом.

Показатель 3-летней выживаемости после органосохраняющих операций составил 96,7%. В течение 5 лет после органосохраняющей операции под наблюдением оставалось 92% больных, при этом во всех случаях летальность не была связана с прогрессированием или рецидивом рака почки.

В рамках работы представлены результаты пилотного клинического исследовашія состояния функции почек у 15 больных нефропатиями и

уропатиями после органосохраняющих операций на почке по поводу рака. Возраст больных колебался от 53 до 61 года, составив в среднем 57,7± 3,3 лет. Среди больных было 11/15 (73,3%) мужчин и 4/15 (26,7%) женщины. У 14 пациентов выявлен светлоклеточный вариант со степенью дифференцировки Сч-Ог, у одной женщины диагностирована лимфангиома почки. У 12 больных выполнена резекция одного из полюсов почки, в 3 случаях выполнена энуклеация опухоли. Этиологическая структура имевшихся заболеваний контрлатеральной почки у них представлена в табл. 10.

Таблица 10.

Этиологическая структура уронефропатии в группе органосохраняющих операций

(п=15)

Нозология Абсолютное число больных % от общего числа оперированных больных с нефропатиями

Диабетическая нефропатня в стадии протеинурии 3 20,0

Обструктивная уропагия (гидронефроз, нефроптоз, МКБ) 6 40,0

Нсобструктивная уропатия (хронический пиелонефрит, нефросклероз, кистозная болезнь почек) б 40,0

Всего 15 100,0

На момент операции декомпенсации сахарного диабета не отмечалось ни у одного пациента. У 3/15 (20,0%) пациентов с диабетической нефропатией уровень протеинурии до операции не превышал 1,5-2,0 г\л. Суммарная азотовыделительная функция почек у 2 больных была нормальной. У 1 мужчины в возрасте 57 лет с нефропатией резекция почки выполнялась фоне начальной стадии ХПН с повышением уровня креатинина крови до 135 мкмоль\л. В послеоперационном периоде у пациента развились инфекционно-воспалительные осложнения со стороны раны, и на фоне прогрессивного ухудшения почечных функций на 5-е сутки после операции наступил летальный исход на фоне интоксикации и остановки сердца.

У остальных 12/15 (80,0%) пациентов с уропатиями инфекционно-воспалительных осложнений со стороны раневого местного процесса после операции не отмечалось, заживление у всех происходило первичным натяжением. Невысокая протеииурия (0,06-0,132 г\л) отмечалась до операции у всех этих больных, и носила ложный характер, так как одновременно с белком в моче у 8/12 (66,7%) пациентов выявлены умеренная лейкоцитурия (20-50 лейкоцитов в поле зрения) и эрнтроцитурия (10-15 в поле зрения), что расценено как «токсическая почка». Суммарная функция почек по СКФ до операции у всех них была нормальной. У 10/12 (83,3%) пациентов с уропагией на 2-4 сутки послеоперационного процесса отмечалось транзиторное усиление степени выраженности протеинурии на 20-40 %, которое затем к 7-10 сутками возвращалось к дооперационным показателям. Умеренное нарушение азотовыделительной функции почек на 1-3 сутки отмечено у 6 (50,0%) пациентов (уровень креатинина крови 130-154 мкмоль\л). На фоне инфузионной терапии изменения были скорректированы к моменту выписки пациентов из стационара (10-е сутки).

Таким образом, органосохраняющая операция при раке почки является единственно обоснованным методом лечения больных нефропатиями и уропатиями, а энуклеация опухоли или резекция почки по своему влиянию на состояние почечных функций являются наиболее оптимальными методами оперативного лечения рака почки стадии Т|.2.

В раннем послеоперационном периоде у больных с нефропатиями возникают транзиторные нарушения азотовыделительной функции почек и проницаемости почечного фильтра, которые в большинстве случаев не носят прогрессирующего характера и успешно корректируются медикаментозной и инфузионной терапией при условии их своевременного выявления.

Сравнительная характеристика осложнений и результатов нефрэктомии и органосохраняющих операций при раке почки стадии Т^. Анализ

осложнений органосохраняющих операций при раке почки свидетельствует о меньшем, по сравнению с нефрэктомией, числе ранних осложнений в послеоперационном периоде (4,8% после них ув 8,2% после нефрэктомии), а также низких показателях ранней послеоперационной летальности, которые в 2 раза ниже аналогичных показателей после нефрэктомии (1,07% после них уэ 2,1 % после нефрэктомии).

Показатель 3-летней выживаемости после нефрэктомии по поводу рака почки Т[.2 составили 92,5 %. Показатель 3-летней выживаемости после органосохраняющих операций составил 95,7%.

Показатель 5-летней выживаемости после нефрэктомии оказался существенно ниже и составил 69,7%. В течение 5 лет после органосохраняющей операции под наблюдением оставалось 92% больных, при этом во всех случаях летальность не была связана с прогрессированием или рецидивом рака почки.

Таким образом, органосохраняющие операции при раке почки в стадии Т,.2, выполненные по элективным показаниям, по показателям ранних послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности существенно безопаснее нефрэктомии, а по показателям 3-х и 5-летней выживаемости превосходят ее, одновременно не уступая по своей эффективности и радикальности.

Выполнение органосохраняющих операций возможно при выявлении рака почки на начальных стадиях, в связи с чем в рамках настоящего исследования проведена оценка чувствительности опухолевой пируваткиназы при первичном и рецидивном раке почки. Отдельно изучена динамика опухолевой пируваткиназы ТиМ2-РК в группе из 110 больных раком почки, перенесших органосохраняющую операцию или нефрэктомию, до операции и через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Дискриминационным уровнем ТиМ2-РК являлся уровень оикомаркера, равный 17 Ед\мл .

У 58 больных имела место стадия Т1 рака почки, у 32 больных - стадия Т2, у 13 больных - стадия Т3, у 7 больных - стадия Т* рака почки.

Возраст больных колебался от 38 до 87 лет, составив в среднем 69^ 8,1 лет.

Из 58 больных в стадии Т| выполнить органосохраняющие операции удалось только у 52/58 (89,6%) больных (резекция почки). В 6/58 (10,4%) случаях из-за особенностей локализации при малой опухоли почки пришлось вынужденно выполнить нефрэктомию. Всем больным в стадии Т2.3 (45 чел.) выполнена нефрэктомия. Больные с раком почки стадии Т4 (7 чел.) не подвергались оперативному вмешательству. У всех пациентов с раком почки стадии Т^з диагноз подтвержден результатами послеоперационного гистологического исследования. У 7 больных раком почки стадии Т4 верификация проведена на основании результатов пункднонной биопсии опухоли под УЗ-контролем.

Наиболее часто встречался светлоклеточный вариант рака почки (100/110 (90,9%) больных).

Результаты предоперационных показателей уровня опухолевой пируваткиназы у больных с различной стадией рака почки представлены в табл. 11.

Таблица! 1.

Уровни пируваткиназы ТиМ2-РК в больных в зависимости от стадии рака почки

(п=110)

Стадия рТШ1 Диапазон значений ТиШ-РК (Ед\мл) Средний уровень ТиШ-РК (Ед\мл) % случаев с повышением уровня ТиМ2-РК

рТЛ'оМо 10,0-30,0 19,3±3,5*/**л 58,6%

рТгРШп 14,0-60,0 38,2±12,4*/"л 71,8%

рТз1Ч<цМо 20,0- 180,5 50,4±15,8Л 76,9%

ТЛ'(цМо1 45,0 - 320,0 116,8±26,7*/«л 100%

Всего 10,0 - 320,0 56,2±17,2 67,3%

различие статистически достоверно при сравнении показателей между собой (р<0,05) ** - различие статистически достоверно при сравнении показателей между собой (р<0,05) л - различие статистически достоверно при сравнении показателей между собой (р<0,05)

В стадии рТ^оМо (58 больных) средний уровень опухолевой пируваткиназы составил 19,3±3,5 Ед\мл, что статистически недостоверно отличалось от

дискриминационного уровня (р>0,1). Повышенный уровень Ти М2-РК наблюдался у 34/58 (58,6%) больных с указанной стадией заболевания.

В стадии рТ2КаМ0 средний уровень опухолевой пируваткиназы у больных составил 38,2±Т2,4 Ед\мл, что достоверно выше дискриминационного показателя и показателя в группе со стадией Т1 (р<0,05). Абсолютное превышение дискриминационного показателя Ти М2-РК наблюдалось у 23/32(71,8 %) больных в стадии Т2.

В стадии рТзН)М0 рака средний показатель Ти М2-РК составил 50,4±15,8 Ед\мл, что достоверно выше дискриминационного уровня и показателя, характерного для стадии Т, (р<0,05). У 10/13 (76,9%) больных у больных с указанной стадией рака уровень пируваткиназы был достоверно выше дискриминационного, но ниже показателя у больных в стадии Т4 (р<0,05).

У больных в стадии Т4Мо.1Мо-| средний уровень онкомаркера составил 116,8±26,7Ед\мл, что достоверно выше дискриминационного показателя и показателей во всех группах сравнения (р<0,05). У 100% больных в стадии рака почки Т4 уровень Ти М2-РК был существенно и достоверно выше дискриминационного показателя (р<0,05).

Таким образом, можно утверждать, что уровень опухолевой пируваткиназы повышался при увеличении стадии рака почки, что связано, очевидно, с объемом и активностью почечной опухоли (Рис. 1.).

Рис.1.

Динамика уровней Ти М2-РК при различных стадиях рака почки.

Диагностическая чувствительность данного онкомаркера при диагностике первичного рака почки составила 67,3%.

Динамика опухолевой пируваткиназы после хирургического лечения рака почки находилась в зависимости от стадии заболевания.

В стадии Ті в течение первых трех месяцев после операции достоверной нормализации уровня пируваткиназы не произошло, однако, через 6 месяцев после операции у 45/58 (77,6%) больных уровень Ти М2-РК снизился дискриминационного уровня (р>0,і). У 13/58 (22,4%) больных в течение указанного времени уровень онкомаркера оставался либо на дооперационных цифрах, либо даже несколько повышался по сравнению с исходными показателями. Тем не менее, через 12 месяцев после операции уровень Ти М2-РК у 57/58 (98,3%) пациентов находился на уровне ниже дискриминационного (р<0,05).

У больных в стадии Т2 через 3 месяца после операции отмечалось недостоверное снижение уровня пируваткиназы у 29/32 (90,6%) больных в

среднем на 40% от исходного дооперационного уровня ( с 38,2 Ед\мл до 22,9 Ед\мл) (р<0,1). У 3/32 (9,4%) больных уровень онкомаркера по-прежнему превышал дискриминационный. Через 6 месяцев после операции выявлено дальнейшее достоверное снижение показателя Ти М2-РК еще на 30% по сравнению с дооперационными показателями и показателями 3-месячного периода наблюдения (р<0,05). Через 12 месяцев после операции у всех больных отмечался уровень пируваткиназы ниже дискриминационных величин (р<0,05).

В стадии Т3 нормализация уровней Ти М2-РК после операции происходила медленнее. За первые 3 месяца после нефрэктомии уровнь пируваткиназы нормализализовался у 10/13 (76,9%) больных, т.е., у большинства оперированных больных. У 3/13 (23,1%) пациентов спустя 3 месяца после нефрэктомии сохранялся уровень Ти М2-РК, превышающий дискриминационный примерно в 4,5 раза (до 60 Ед\мл). Через 6 месяцев после нефрэктомии нормализация уровня пируваткиназы произошла у 12/13 (92,3%) пациентов, т.е., их подавляющего большинства, а через 12 месяцев ее уровень был нормальным у всех оперированных.

У больных в стадии Т4, которые не подвергались оперативному лечению на протяжении всего периода наблюдения уровень пируваткиназы оставался существенно и достоверно выше референсных значений (р<0,05).

Таким образом, с увеличением стадии рака почки отмечался рост частоты высоких уровней пируваткиназы (в стадии Т, - у 58,6% пациентов, в стадии Т2 - в 71,8% случаев, в стадии Т3 - в 76,9% случаев, в стадии Т4 - у 100% пациентов). Это свидетельствовало о повышении чувствительности онкомаркера с повышением стадии рака почки (Рис.2.).

Отсутствие «лучевого» рецидива, как правило, сопровождалось «биохимической ремиссией» рака и показателями Ти М2-РК на уровне дискриминационных. Такая тенденция отмечалась у больных со стадией Т1

Клинико-биохимическое и лучевое прогрессирование заболевания в стадиях Т2-Т3 проходило на фоне повышенных уровней онкомаркера.

60 40 20

Т1 Т2 Т3 -Т4

До операции

19,3 38,2 50 116,8

Через 3 мес. после операции

16,8 22,9 30,3 66,8

Через 6 мес.после операции 15,2 16 18,9 97,4

Через 12 мес.после операции 14,9 12,5 15,9 104,6

Рис. 2.

Сравнительная характеристика динамики уровней Ти М2-РК у больных с различными стадиями ПКР,

Прогрессирование рака почки в 92,1% случаев сопровождалось повышением уровня онкомаркера Ти М2-РК. Однако, даже в стадии клинико-лучевой ремиссии ПКР у 11,4 % больных имело место повышение уровня пируваткиназы (средний - 17,4 Ед\мл), а его максимальное значение достигало 45,6 Ед\мл.

Полученные данные чувствительности опухолевой пируваткиназы свидетельствуют о более высокой диагностической чувствительности онокомаркера при диагностике рецидива рака почки после операции (92,1%), чем при диагностике первичного рака почки (67,3%).

Диагностическая ценность МСКТ в диагностике, дифференциальной диагностике н мониторинге рака почки. В ходе исследования проведен анализ результатов лучевого исследования 107 пациентов. Всем больным, кроме рутинных методов, обязательно выполнялась мультиспиральная CJCT (МСКТ). Целью исследования была оптимизация использования дорогостоящей методики МСКТ при диагностике объемных почечных образований. Из числа пациентов было 60/107 (56,1%) мужчин и 47/107 (43,9%) женщин. Средний возраст составил 57±12 лет. Критерием отбора пациентов на МСКТ было подозрение на наличие новообразования в одной из почек по данным предварительно выполненного УЗИ в специализированной клинике.

По результатам исследования у 107 больных выявлено 115 опухолей. Это объясняется тем, что у четырех больных в почках выявлялось более одного опухолевого узла: у одного больного - билатеральные опухоли почек, у второго - два узла в левой почке, в третьем случае выявлено два узла в левой почке и один в правой, в четвертом случае были выявлены три новообразования в левой и два в правой почках (они были расценены как ПАМЛ). У 99 больных опухоль по данным СКТ была расценена как рак. В 6 случаях выявлен рак лоханки, в 10 случаях - ПАМЛ. В 55 случаях опухоль локализовалась в правой почке, в 60 случаях в левой почке.

Из всех случаев выявленного рака почки в 55 (57,3%) случаях выявлена стадия Ть в 18 (18,7%) случаях - стадия Т2, в 14 (14,6%) случаях - стадия Т3, у 9 (9,4%) больных диагностирована стадия Т4 При проведении МСКТ особое внимание уделялось оценке диагностической ценности основных фаз данного контрастного исследования: нативной (НатФ), кортико-медуллярной (КМФ), нефрографической (НФ) и ранней экскреторной фазам (РЭФ). Поэтому проведение лучевой диагностики происходило в два этапа: визуализация

патологического очага на фоне нормальных почечных структур и характеризация выявленного образования (дифференциальная диагностика).

Новообразования почки были подразделены на две группы: размером менее 4 см (46 опухолей, или 40,0% от общего числа выявленных новообразований) и более 4 см (69, или 60,0% соответственно). У 32 (27,8%) больных новообразования локализовались преимущественно экстраренально, 16 (13,9%) преимущественно интрарернально, 67 (58,2%) частично деформировали контур почки.

Чувствительность нативной фазы (НатФ) МСКТ в выявлении опухолей почки составила 85,2%, специфичность - 94,8%. Информативность НатФ в выявлении опухолей почек была наименьшей.

При анализе чувствительности фазы КМФ выявлено, что в данную фазу опухоли большего размера, как правило, имели неоднородный или преимущественно периферический характер контрастирования. Поэтому их визуализация, как правило, не вызывала сложностей не только в силу большей деформации контура почки, но и из-за неоднородности структуры, что также облегчало их выявление.

Чувствительность КМФ в выявлении опухолей почки составила 93,9%, специфичность - 95,7%. Однако, она имеет ограниченные возможности в выявлении опухолей малого размеров, локализованных интрапаренхиматозно или частично деформирующих контур почки.

Правильное заключение о наличии опухоли почки в нефрографическую фазу (НФ) СКТ было сделано во всех случаях.

Выявление опухолей в эту фазу лучевой диагностики независимо от их структуры и локализации позволяет говорить о 100%-ной чувствительности и 100%-ной специфичности данной фазы СКТ. Именно в эту фазу создаются наилучшие условия для выявления опухолей почки за счет

максимального градиента плотности между интактной паренхимой почки и опухолью.

Диагностическая чувствительность РЭФ в выявлении опухолей почки составила 100%, а специфичность - 100%. Эта фаза МСКТ не уступает по информативности НФ в выявлении опухолей почки, несмотря на меньший градиент плотности.

Для выявления опухолей почек предпочтительнее использование НФ или РЭФ при выполнении первичной МСКТ почек. Одновременное использование обеих фаз нецелесообразно, поскольку их диагностическая ценность при выявлении опухолей почек одинакова, а проведение исследования в обе фазы приведет к повышению лучевой нагрузки на пациента и удорожанию исследования.

Даже если на УЗИ отчетливо выявляется опухоль почки больших размеров, которая однозначно хорошо будет контрастироваться во все фазы МСКТ, необходимо проводить исследования в НФ или РЭФ, так как только в эти фазы можно исключить дополнительные опухолевые узлы небольшого размера, не доступные разрешающей способности УЗИ.

Для проведения дифференциальной диагностики между опухолью и кистой почки необходимо использовать МСКТ в НатФ (для определения начальной плотности образования) в сочетании с исследованием в НФ или РЭФ. Проведение исследования по выше описанному плану позволило во всех случаях поставить правильный диагноз при проведении дифференциальной диагностики кисты и опухоли почки. Отказ от проведения исследования в НФ или РЭФ и интерпретация только результатов НатФ и КМФ в двух случаях привело к ошибочному заключению о наличии кист у пациента с гиповаскулярными опухолями почки.

Для дифференциальной диагностики рака почки с ПАМЛ необходимо исследование в НатФ, которая позволила выявить включения с жировой плотностью и исключить наличие кальцинатов в опухоли у всех 10 больных с ПАМЛ, наблюдавшихся нами.

Вместе с тем, МСКТ не позволила провести четкую дифференциальную диагностику между раком почки и другими (кроме ПАМЛ) доброкачественными опухолями почки. В дифференциальной диагностике между опухолей почки и лоханки наиболее информативна РЭФ.

Таким образом, чтобы МСКТ могла одновременно максимально решить задачи выявления, характеризации и дифференциальной диагностики выявленного объемного образования во всех случаях целесообразно использовать комбинацию НатФ и НФ или НатФ и РЭФ.

Проведение исследования в НатФ и НФ позволяет выявить новообразование и провести его дифференциальную диагностику между раком, кистой и ПАМЛ.

Исследование в НатФ и РЭФ, кроме выше указанных важных диагностических задач позволяет провести еще и дифференциальную диагностику с опухолью лоханки и оценить соотношение опухоли и ЧЛС при планировании органосохраняющей операции на почке. Это и есть основной принцип оптимизации лучевой диагностики рака почки.

Если в ходе проведения МСКТ органов брюшной полости возникает необходимость выявления опухолей почек, то рекомендуем провести отсроченное сканирование почек в НФ или РЭФ.

Возможности совместного использования МСКТ и Ти М2-РК при раке почки. Совместное использование теста на опухолевую пируваткиназу Ти М2-РК и МСКТ значительно повышает качество первичной диагностики, дифференциальной диагностики и послеоперационного мониторинга при раке почки (Табл. 12.).

Таблица 12.

Клинические алгоритмы еочетаиного применения МСКТ и Ти М2-РК в диагностике объемных почечных образований

Данные УЗИ Уровень опухолевой пкруваткиназы Рекомендованный режим проведения МСКТ

Жидкостное объемное образование с пристеночным эффектом усиления и гомогенным содержимым с или без деформации наружного контура почки Норма Повторное УЗИ в специализированной клинике. При подтверждении эхографических критериев кисты почки СКТ не показана. Динамическое наблюдение с выполнением УЗИ 1 раз в б месяцев

Жидкостное объемное образование с пристеночным эффектом усиления и эхонеоднородным содержимым с или без деформации наружного контура почки Норма или повышен УЗИ в специализированной клинике. Повторное исследование опухолевой пируваткиназы. Показана СКТ в фазах НатФ+ НФ или НатФ+РЭФ (предпочтительнее для дифференциальной диагностики)

Объемное почечное образование менее 4 см смешанной структуры с или без деформации наружного контура почки Норма или повышен УЗИ в специализированной клинике. Повторное исследование опухолевой пируваткиназы. Показана СКТ в фазах НатФ+ НФ или НатФ+РЭФ (предпочтительнее для дифференциальной диагностики)

Объемное почечное образование менее 4 см с эхографическими признаками ПАМЛ Норма или слегка повышен УЗИ в специализированной клинике. Повторное исследование опухолевой пируваткиназы. Показана СКТ обязательно в фазах НатФ (предпочтительнее для дифференциальной диагностики ПАМЛ) в сочетании с НФ или РЭФ

Объемное почечное интраренальное образование без деформации наружного контура почки или с Норма или повышен УЗИ в специализированной клинике. Повторное исследование опухолевой пируваткиназы. Показана

незначительной его деформацией СКТ в фазах НатФ+ НФ или НатФ+РЭФ (предпочтительнее для уточнения топики образования)

Объемное образование ворот почки смешанной или мягкотканной структуры Норма или повышен УЗИ в специализированной клинике. Повторное исследование опухолевой пируваткиназы. Показана СКТ в фазах НатФ+РЭФ (предпочтительнее для дифференциальной диагностики опухоли лоханки)

Объемное почечное образование размером 4-7 см смешанной или солидной структуры, деформирующее контур почки Норма или повышен УЗИ в специализированной клинике. Повторное исследование опухолевой пируваткиназы. Показана СКТ в фазах НатФ+НФ или НатФ+РЭФ (предпочтительнее при планировании возможной ОСО)

Объемное почечное образование более 4 см жидкостной структуры, деформирующее контур почки Норма или слегка повышен УЗИ в специализированной клинике. При подтверждении эхографических критериев кисты почки СКТ не показана. Динамическое наблюдение с выполнением УЗИ ! раз в 6 месяцев. Контроль пируваткиназы через 3 и 6 месяцев наблюдения

Объемное почечное образование размером 4-7 см смешанной или солидной структуры без деформации контура почки Повышен УЗИ в специализированной клинике. Повторное исследование опухолевой пируваткиназы. Показана СКТ в фазах НатФ+НФ или НатФ+РЭФ (предпочтительнее для уточнения топики опухоли)

В предлагаемой нами концепции диагностического поиска при раке почки отправным пунктом диагностики является трансабдоминальное УЗИ почек экспертного класса, выполненное в условиях специализированной клиники высококлассным специалистом лучевой диагностики (Рис. 3.).

1 этап диагностики

2 этап диагностики

V 7

3 этап диагностики

УЗИ амбулаторно-лоликлинического звена

Опухоль почки как искомая или случайная находка

Повторное УЗИ почек в специализированной профильной клинике

Первичное подтверждение диагноза

4 этап диагностики

Определение уровня Ти М2-РК в крови

Предварительное подтверждение диагноза рака почки

Повторное определение Ти М2-РК

Определение показаний к МСКТ и выбор оптимальных режимов исследования для получения наиболее объективной информации

Окончательное подтверждение диагноза

Рис. 3.

Этапы комплексной диагностики рака почки.

Выполнять МСКТ после органосохраняюіцих операций по поводу рака

почки считаем целесообразным 1-2 раза в первый год после операции, далее

- ежегодно в течение 5 лет. Показаниями к МСКТ в послеоперационном

периоде мы считаем:

- неопределенные данные УЗИ почек экспертного класса на любом этапе диагностики,

- повышенный уровень Ти М2-РК через 6-12 месяцев после технически правильно выполненной операции по соответствующим показаниям,

- наличие или оставление регионарных лимфатических узлов (пациенты с изменениями в лимфатических узлах на момент операции в течение первых трех лет уже могут дать рецидив рака почки),

- любое сомнение хирурга в радикальности выполненной операции.

Лучевой мониторинг больных должен проходить на фоне определения

уровня опухолевой пируваткиназы ежеквартально в течение первого послеоперационного года, далее - однократно в год в течение не менее 5 лет. При этом у каждого конкретного больного составляется индивидуальный план послеоперационного мониторинга (Табл. 13.).

Таблица 13.

Алгоритм послеоперационного мониторинга больных раком почки после органосохраняюидих операций (ОСО)

Клиническая характеристика больных Рекомендованный объем мониторинга в послеоперационном периоде

Стандартный больной смолой ок)>холью почки (менее 4 см) е стадии Т1 после ОСО по элективным показаниям со снижением с динамике Ти М2-РК Достаточно использование серологических тестов (опухолевая пкруваткиназа) на фоне систематического УЗИ почек в специализированной клинике не реже 1 раза в 3 месяца в течение первого года после операции. При резком повышении уровня Ти М2-РК показана МСКТ почек независимо от времени, прошедшего после операции

Стандартный больной с малой опухолью почки (менее 4 см) в стадии Т2 с задержкой нормализации уровня Ти М2-РК в Показано применение серологических тестов (Ти М2-РК) в течение 3-6 месяцев после ОСО под контролем систематического УЗИ. При сохранении повышенного уровня Ти

сроки более б месяцев после ОСО М2-РК через 6 и более месяцев после ОСО -применение МСКТ для исключения возможного местного рецидива

Болыше с малой опухолью почки (менее 4 см) в стадии Т1, у которых, несмотря на правильную оперативную технику, уровень пируваткиназы после ОСО остается однозначно повышенным без четкой тенденции к снижению в течение 3 месяцев После указанного срока необходимо выполнять МСКТ для исключения местного рецидива или выявления нераспознанной опухоли меньшего размера. В дальнейшем такой объем исследований при сохранении повышенных уровней Ти М2-РК. следует проводить ежеквартально в течение первого года наблюдения, далее по ситуации.

Больные независимо от размера и локализации исходной опухоли почки, равно как и послеоперационного уровня пируваткиназы, при любом сомнении хирурга в радикальности выполненной ОСО. Через 3-6 месяцев после ОСО следует выполнить тщательную МСКТ оперированной почки на предмет возможного рецидива заболевания. Уровень Ти М2-НК, монотонно сохраняющийся г (а высоком уровне, может косвенно указывать на такую возможность.

Выше описанные лечебно-диагностические мероприятия позволяют спланировать тактику ведения больного с раком почки. Только так можно рассчитывать на уменьшение числа больных с единственной почкой, наличие которой негативно сказывается на качество и продолжительность жизни пациентов после хирургического лечения рака почки.

Поэтому в ходе исследования были оценены как функциональное состояние единственной почки после нефрэктомии по поводу рака почки, так и заболевания, приводящие к нарушению ее функций.

Среди 99 больных с единственной почкой было 48/99 (48,5%) мужчин и 51/99 (51,5%) женщина. Возраст мужчин колебался от 35 до 76 лет, составив в среднем 51,5+5,2 года. Возраст женщин колебался от 47 до 85 лет и составил в среднем 61,6+3,8 лет. Таким образом, женщины с единственной почкой оказались статистически старше мужчин (р<0,01). Средний возраст пациентов колебался от 35 до 85 лет и в среднем составил 56,2±4,6 лет. Число больных с единственной правой и единственной левой почкой было примерно одинаковым. Сторона носительства единственной почки не отражалась сколь-

нибудь существенно на ее анатомо-функционалыюм состоянии. Причины перенесенной нефрэктомии представлены в таблице 14.

Таблица 14.

Основные причины нефрэктомии (п=99)

Заболевания почки, приведшие к Абсолютное число % от общего

нефрэктомии больных, чел. числа больных

Опухоль почки 45 45,5

Острый гнойный деструктивный 25 25,2

пиелонефрит

Причина не установлена по анамнезу И 11,1

Гидронефроз 4 степени 5 5,0

МКБ 3 3,0

Опухоль лоханки почки 3 3,0

Травма почки 3 3,0

Гипоплазия почки 1 1,05

Мультикистоз почки I 1,05

Нефросклероз 1 1,05

Пионефроз 1 1,05

Всего 99 100,0

Удельный вес новообразований почки (45,5%) и острого гнойного пиелонефрита (25,2%) среди показаний к нефрэктомии остается достаточно высоким и составляет 70,7% среди всех заболеваний, по поводу которых выполнена нефрэктомия. Иными словами, практически каждый второй больной с единственной почкой сегодня - это больной после нефрэктомии по поводу рака почки, а каждый четвертый - по поводу гнойного пиелонефрита. Всем больным проведено специальное урологическое исследование. Всего выполнено 110 обзорных урографий, 43 экскреторные урографии, 163 УЗИ (некоторым пациентам оно выполнялось неоднократно), 27 КТ и 47 радиоизотопных исследований.

На момент выполнения нефрэктомии у 86/99 (86,9%) больных функция контрлатеральной почки оценивалась как нормальная. Оставшиеся 13/99 (13,1%) больных имели заболевания противоположной почки, которые не являлись противопоказанием к выполнению радикальной нефрэктомии. У

8/99(8,1%) больных имел место хронический пиелонефрит противоположной почки в стадии ремиссии, а у 5/99 (5,0 %) больных - признаки микронефролитиаза без нарушения эвакуаторной функции почки.

Заболевания единственной почки выявлены у 87/99 (87,9%) больных с единственной почкой (табл. 15.).

Таблица 15.

Частота и структура выявленной заболеваемости единственной почки (п=87)

Характер выявленной патологии Абсолютное число больных, чел. % от обшего числа больных с патологией единственной почкой

Хронический и острый пиелонефрит 45 51,7

Мочекаменная болезнь 24 27,6

Опухоль единственной почки 9 10,3

Гидронефроз единственной почки 3 3,4

Кистозная болезнь единственной почки 2 2,4

Нефропатия единственной почки 2 2,4

Нефросклероз единственной почки 1 1,1

Травма единственной почки 1 1,1

Всего 87 100,0

Пиелонефрит и уролитиаз явились наиболее частыми заболеваниями единственной почки: они выявлены у 69,7% больных с единственной почкой и составили 79,3 % всей ее заболеваемости.

Для хронического пиелонефрита единственной почки были характерны боли в поясничной области (83,3% больных), повышение температуры тела (62,5% больных), признаки интоксикации отмечались в 50% случаев, у 41,7% больных имелась дизурия. Характерным был факт течения хронического пиелонефрита на фоне артериальной гипертензии у 14 (58,3%) больных, анемии у 5 (20,8%) больных, макрогематурии у 3 (12,5%) пациентов.

Нарушения микроциркуляции в почке (по данным УЗ-ДГ почки) выявлены у

34/45 (75,5%) больных. Уровень креатинина в сыворотке крови был повышен у 17/45 (37,8%) больных пиелонефритом единственной почки.

Радионукпидные признаки нарушения функции единственной почки выявлены у 13/45 (28,9 %) пациентов с хроническим пиелонефритом единственной почки.

Одновременное нарушение указанных функций единственной почки отмечалось у 11/45 (24,3%) больных с пиелонефритом единственной почки.

Таким образом, практически у каждого второго больного (45,5 %) с единственной почкой выявлен хронический воспалительный процесс в ней. Частота нарушения азотовыделительной функции единственной почки составила 37,8%, частота нарушения ее функции по данным радиоизотопных методов исследования отмечена в 28,9% случаев.

Мочекаменная болезнь с различной локализацией конкрементов выявлена у 24/99 (24,2%) больных с единственной почкой, а в структуре заболеваемости единственной почки она составила 27,6% (24/87 больных).

Следовательно, каждый третий пациент с единственной почкой с течением времени обращается в урологическую клинику по поводу камнеобразования в ней. При этом только у трети больных уролитиазом единственной почки имелся различной степени выраженности болевой синдром в поясничной области, а у 16,7 % манифестация заболевания началась с приступа почечной колики. Это объясняется преимущественно почечной локализацией уролитов.

Особое место в структуре заболеваний единственной почки занимает раковое поражение по типу метахронного прогрессирующего рака почки или метастазирования в нее рака из удаленной в разные сроки почки. Частота его развития в единственной почке составила 9/99 (9,1%), а в структуре заболеваний единственной почки - 9/87(10,3%), заняв, таким образом, третье место по частоте и первое по клинической значимости.

Рак единственной почки диагностирован в сроки от 1,5 до 3 лет после

выполненной нефрэктомии. В 7/9 (77,8%) случаях это был метахронный рак, в 2/9 (22,2%) наблюдениях - метастазы рака удаленной контрлатеральной почки.

Длительность моноренального состояния больных с единственной почкой после нефрэктомии была различной: 48/99 (48,5%) больным нефрэктомия выполнена 1-5 лет назад, 24/99 (24,2%) больным - 5-7 лет назад, 15/99 (15,2%) больным - 7-10 лет назад, 10/99 (10,1%) больным - более 10 лет назад. У 2/99 (2,0%) больных давность выполнения нефрэктомии установить не удалось. В течение первых 5 лет после нефрэктомии обследовано 48 больных, через 7 лет количество пациентов уменьшилось почти в 2 раза (24 человека), а через 10 лет - еще втрое стало меньше (15 человек). «Критическим» временем наблюдения явился период после 10 лет выполнения нефрэктомии, после которого прироста наблюдаемых больных мы не отметили.

Отмечена положительная корреляция между временем, прошедшим после нефрэктомии, и функциональными показателями единственной почки (Табл. 16.).

Таблица 16.

Динамика показателей основных почечных функций у больных с единственной почкой в зависимости от сроков нефрэктомии (п=99)

Длительность моноренального состояния после иефрэктомии Диапазон колебаний креатинина крови, ммоль\л Средние показатели креатинина крови, ммоль\л Диапазон колебаний СКФ, мл\мнн Средине показатели СКФ, мл\мин

До 5 лет 84-123 113,3±9,4 85-125 96,2±12,3

5-7 лет 86-116 101,3±1,3 71-117 84,5±10,4

7-10 лет 115-137 125,6±11,5* 67-117 81,2±2,1*

Более 10 лет 142-165 156,2±12,3* 58-100 72,4±3,2*

*- различие статистически достоверно при сравнении показателей между собой (р<0,05).

Через 1-5 лет после нефрэктомии у всех больных диапазон колебаний уровня креатинина крови соответствовал нормативам для здорового человека.

Показатели СКФ также существенно не отличались от нормы. Через 5-7 лет после нефрэктомии показатели азотистого обмена по-прежнему оставались в рамках нормативов для здоровых людей, однако, отмечалась тенденция к снижению среднего показателя СКФ до уровня нижней границы нормы для обоих полов, у части пациентов абсолютные показатели расчетной СКФ оказывались ниже нижней границы нормы.

Через 7-10 лет у больных с единственной почкой впервые отмечалось абсолютное увеличение уровня креатинина крови, свидетельствующее о нарушении азотовыделительной функции единственной почки. Это проявлялось тем, что ни у одного из 11 пациентов через 7-10 леї после нефрэктомии уровень креатинина крови не находился в диапазоне нормы. СКФ снижалась к этому времени у всех обследованных, а ее средние показатели находились исключительно на нижней границе нормы.

Через 10 и более лет после нефрэктомии нормальных показателей уровня креатинина крови не отмечено, а показатели СКФ были достоверно ниже, чем в группе больных 7-10 лет после нефрэктомии (р<0,05). Кроме того, средний показатель расчетной СКФ оказался ниже нижней границы нормы (72,4±3,2 мл\мин).

Таким образом, в течение первых 5 лет после нефрэктомии функция единственной почки оставалась нормальной. Первые статистически достоверные нарушения ее азотовыделительной и фильтрационной функций отмечались через 7 и более лет после операции. Они имели тенденцию к прогрессированию в течение последующих лет, и через 10 лет после нефрэктомии они приобретали уже клиническую значимость (Рис. 4.).

В среднем после нефрэктомии СКФ единственной почки снижается на 2 % в год в течение первых 10 лет после операции, а далее прогрессирует быстрее - в среднем на 5% ежегодно.

160 т ЕКреатинин крови, ммоль\л 140-К ОСКФ, мл\мин

120

100 80 60 40 20 0

5 лет

5-7 лет

7-10 лет

10 пет

Рис. 4.

Динамика основных почечных функций (креатшши крови и скорость клубочковой фильтрации (СКФ)) у больных с единственной почкой в зависимости от сроков нефрэктомии.

Через 7 лет после нефрэктомии происходит потеря 20% фильтрационной способности единственной почки, в течение последующих 5 лет дополнительно теряется еще около 25 % фильтрационной способности единственной почки.

Следовательно, через 10 и более лет после нефрэктомии у большинства больных с единственной почкой ее фильтрационная способность снижена на 45 % по сравнению с исходной. Нарушения почечной фильтрации, по нашему мнению, являются наиболее ранними маркерами функциональной недостаточности единственной почки, за которым следуют нарушения азотовыделигельной и других функций единственной почки.

В ходе исследования не получено статистически достоверных различий в динамике изменения основных функций единственной почки у больных в зависимости от возраста, в котором выполнялась нефрэктомия, но продемонстрирована тенденция к более быстрой потере функции почки у больных более старшего возраста. Если нефрэктомия выполнялась в более

молодом возрасте, то нарушения се фильтрационной способности прогрессировали медленнее.

Статистически достоверных гендерных различий функционального состояния единственной почки не выявлено. Однако, рак почки выявлялся и оперировался у женщин в более старшем возрасте, чем у мужчин (р<0,05). Кроме того, и у мужчин, и у женщин ведущими причинами нефрэктомии являлся именно рак почки. На втором месте находился острый гнойный пиелонефрит, но его удельный вес был почти в 2,5 раза меньше у мужчин по сравнению с группой женщин (7/48 (14,6 %) мужчин против 18/51(35,3%) женщин). У 3/48 (6,2 %) мужчин нефрэктомия выполнялась по поводу травмы почки. Такого показателя в структуре причин нефрэктомии у женщин не отмечалось. Опухоль лоханки почки встречалась нечасто, но у мужчин эта форма рака встречалась вдвое чаще, чем у женщин (2/48 (4,2%) мужчин уэ 1/51 (2,0%) женщин).

Экспериментальное обоснование органосохраняющих операций. В ходе эксперимента изучена динамика обмена биогенных аминов у лабораторных животных в крови, органах и тканях после удаления и резекции почки, а полученные данные были экстраполированы на популяцию больных раком почки, которым выполнены органосохраняющие операции или нефрэктомия.

При сравнении лабораторных моделей резекции почки и нефрэктомии в эксперименте на животных выявлено, что в ранний послеоперационный период от 1 до 7 суток (особенно первые сутки) имеет место качественно одинаковая картина нарушений медиаторного обмена. Наблюдался гормонально-медиаторный дисбаланс как в парном органе, не затронутом операцией, так и в сердце, и, в меньшей степени, в ЦНС. Он характеризовался нарастанием в крови и органах уровня преимущественно сосудосуживающих моноаминов: адреналина, норадрсналина, серотонина и потенцирующих их действие 11-ОКС. В то же время уровень вазодилятирующих агентов или повышался

незначительно (гистамин) или падал (дофамин). Все это вместе взятое неблагоприятно влияет на объем кровотока в паренхиматозных органах, ухудшает микроциркуляцию и, таким образом, тормозит трофические и репаративные возможности тканей и органов.

В ЦНС в послеоперационном периоде наблюдалось повышение значимости возбуждающих агентов (гистамин, дофамин, норадренатин), причем, при удалении почки это проявлялось в большей степени. К середине эксперимента (16 день) патологические изменения при удалении почки или нарастали, или не изменялись. Однако, общая тенденция к нарастанию гормонально-медиаторного дисбаланса сохранялась.

В то же время после резекции почки биохимические показатели существенно негативно не изменялись или происходила их постепенная нормализация к концу эксперимента (28 день). Это касалось таких биогенных аминов, как адреналин, норадренапин, дофамин, 11-ОСК и серотонин. Исключение составляла только оперированная почка, где сохранялся повышенный уровень адреналина и норадреналина. В то же время при удалении почки на 28 день эксперимента отмечался достоверно более высокий уровень адреналина в сердце, норадреналина, гистамина и серотонина в крови, сердце, почке и коре больших полушарий. Уровень дофамина оставался пониженным в крови, почке, ЦНС, но уровень 11-ОКС по-прежнему был достаточно высоким.

Следовательно, к концу эксперимента при удалении почки не происходило восстановления исследуемых биохимических показателей практически ни в одном из изученных органов и систем органов, что предопределяло продолжающееся нарушение обменных и трофических процессов.

Эксперимент доказал, что только при резекции почки происходит полноценное и более быстрое восстановление важнейших биохимических и физиологических параметров организма.

После удаления почки этого не наблюдается, организм находится в состоянии неустойчивого функционального равновесия, что может привести к нарушению работы различных органов и систем органов, прежде всего, сердечно-сосудистой, почечной и мозговой деятельности, а также к нарушениям тканевого кровообращения и гипоксии тканей. Это существенно тормозит компенсаторно-репаративные процессы в организме после операции.

Следовательно, резекция почки с функциональной точки зрения является более щадящей операцией для организма и только при резекции быстрее происходит восстановление организма.

У больных раком почки выявлялись исходные изменения биохимических показателей по сравнению с группой контроля. Наблюдалось достоверное повышение уровня всех катехоламинов, 11 -ОКС и гистамина, причем многие показатели были повышены в 2 раза (адреналин, норадреналин,11-ОКС, гистамин). Это может быть связано со стрессом, страхом перед предстоящей операцией или наличием самого опухолевого очага.

В первый день после операции по сравнению с исходным состоянием наблюдалось значительное повышение в 1,5-2 раза уровня адреналина и норадреналина как маркеров острой стрессорной реакции. Причем, уровень адреналина был выше после удаления почки, чем после се резекции. Это свидетельствовало о более высокой стрессированности у больных после нефрэктомии.

В течение первых 7 суток после операции уровень катехоламинов возвращался к исходному уровню в обеих группах, за исключением содержания норадреналина в крови у больных после нефрэктомии. Он хотя и достоверно снизился по сравнению с первым послеоперационным днем, но оставался в полтора раза выше к исходному уровню. Уровень серотонина также был повышен по отношению к исходному на 60%.

Не исключено, что повышение уровня адреналина и серотонина можно рассматривать как защитную реакцию организма на достаточно резкое (в 2 раза) падение уровня 11-ОКС. Уровень 11-ОКС начинал достоверно снижаться, причем после нефрэктомии это снижение было более существенным, чем после резекции. Это могут быть как первые проявления выздоровления, так и первые проявления дисфункции коры надпочечников (истощение).

На 14 день (середина послеоперационного периода) у больных после нефрэктомии содержание всех катехоламинов и гистамина находились на уровне исходного состояния, однако, достоверно повысился уровень 11-ОКС и остался достоверно высоким уровень серотонина. Все это вместе указывало на еще более значимое ухудшение органного кровотока.

В то же время у больных после резекции почки уровень адреналина, норадреналина и серотонина существенно не менялся, но нормализовался уровень дофамина, а концентрация 11-ОКС продолжала равномерно снижаться, достигая уровня здоровых людей. Нормализовалось также и содержание гистамина в крови, которое коррелирует с тяжестью патологического процесса.

Таким образом, 14-й день у больных после резекции почки можно считать началом функциональной стабилизации как оперированной почки, так и организма в целом, которое благополучно закончилось к концу наблюдения.

В указанный же период у больных после нефрэктомии происходило полное восстановление лишь уровней адреналина и серотонина. Концентрация 11 -ОКС по сравнению с предыдущими показателями упала почти в 3 раза и была на 40% достоверно ниже, чем у больных с резекцией. Уровень дофамина, норадреналина и серотонина достигал лишь исходного уровня и был достоверно выше, чем у здоровых людей.

Таким образом, полная нормализация исследуемых биохимических параметров при нахождении больных в стационаре происходит только после

резекции почки. В то же время после нефрэктомии за месяц лечения добиться полного восстановления биохимических показателей, во многом определяющих функциональное состояние почки, не удалось.

Выводы.

1. Пациенты, перенесшие нефрэктомию, даже при исходно здоровой контрлатералыюй почке, должны рассматриваться как условно здоровые, так как в различные сроки после операции у 87,9% больных развиваются заболевания единственной почки, такие как пиелонефрит (51,7%), уролитиаз (27,6 %), а также опухоль (10,3%).

2. Лабораторные признаки нарушения основных функций единственной почки начинают выявляться у больных с единственной почкой через 7 лет после нефрэктомии, что приводит через 10 и более лет к снижению основных функций единственной почки на 45% от исходной, а ежегодная потеря функций составляет от 2 до 5%.

3. В эксперименте на животных доказано, что любая операция на почках (как резекция, так и нефрэктомия) сопровождается нарушением баланса сосудосуживающих и сосудорасширяющих биогенных аминов, определяющих степень органного кровотока, однако, указанный дисбаланс после нефрэктомии носит более выраженный и длительный характер. При обследовании больных раком почки выявлена тенденция нарушений гормонально-медиаторного баланса, сравнимая с экспериментальными данными.

4. При резекции почки в эксперименте происходит более быстрое восстановление важнейших физиологических параметров гомеостаза, нарушенных в ходе послеоперационного медиаторного дисбаланса. При удалении почки этот процесс значительно растягивается во времени.

Резекция почки является функционально более щадящей операцией по сравнению с нефрэктомией.

5. Наиболее информативным методом предоперационного обследования, оптимизирующим процесс диагностики заболеваний почки, является мультисрезовая компьютерная томография. Использование комбинаций нативной и нефрографической фаз или нативной и ранней экскреторной фаз позволяет максимально решить задачи выявления, характеризации и дифференциальной диагностики выявленного объемного образования.

6. Чувствительность опухолевого онкомаркера Щ-М2-РК в диагностике первичного рака почки составляет 67,3%, а при выявлении рецидивов рака -92,1%.

7. Показаны преимущества органосохраняющих операций при раке почки в стадии Ти, по сравнению с нефрэктомией: более низкое число ранних послеоперационных осложнений (после органосохраняющих операций -4,8%, после нефрэктомии - 8,2%) и ранней послеоперационной летальности (после органосохраняющих операций -1,07%, после нефрэктомии - 2,1%).

8. Выявленная высокая частота рака единственной почки на фоне общей высокой ее заболеваемости, ведущей к нарушению ее функции после нефрэктомии контрлатералыюй почки, являются весомым клинико-экспериментальным аргументом в пользу расширения показаний к выполнению органосохраняющих операций при раке почки.

Практические рекомендации.

1 .Органосохраняющие операции и нефрэктомия у больных раком почки в стадии Т,_2 являются сопоставимыми по эффективности и радикальности методами хирургического лечения, однако, существенно отличаются частотой и характером ранних и поздних осложнений, а также показателями выживаемости. В связи с этим есть необходимость обучения всех онкологов-

урологов, занимающихся лечением данной группы больных, технике подобных операций. В противном случае рутинно выполняется нефрэктомия, которая в стадии ТЬ2 не имеет существенных технических сложностей для хирурга, но ведет больного к моноренальному состоянию, приводящему на фоне заболеваний единственной почки к нарушению ее функции вплоть до ХПН.

2.При планировании органосохраняющих операций у больных раком почки стадии Т|_2 по элективным показаниям необходимо учитывать не только общепринятые показания к данному методу хирургического лечения рака почки (размер опухоли до 4 см, техническая возможность ее удаления и здоровая контрлатеральная почка на момент проведения операции), но и возможность развития заболевания противоположной почки в ближайшее время на фоне имеющихся у больного соматических заболеваний с высокой частотой развития нефропатии (в частности, при сахарном диабете).

3.Определение уровня онкомаркера ТО-М2-РК наиболее информативно, а потому более оправдано в послеоперационном мониторинге рака почки.

4.Методом выбора первичной лучевой диагностики, дифференциальной диагностики и послеоперационного мониторинга при раке почки является УЗИ в специализированной клинике с последующим выполнением МСКТ, построенной по индивидуальной программе для конкретного пациента с учетом целей уточняющей диагностики, что позволяет оптимизировать использование этого пока еще дорогого для практического здравоохранения метода обследования.

5.Пациенты с единственной почкой не могут рассматриваться как абсолютно здоровые, с учетом частоты заболеваемости единственной почки, достигающей 87,9%, необходим весь комплекс диспансеризации и доступность урологической и неурологической помощи данным больным в

зависимости от категории заболевания единственной почки, включая гемодиализ и трансплантацию почки.

6. Считаем целесообразным в связи с накоплением большого числа данных об эффективности, радикальности и безопасности органосохраняющих операций при раке почки стадии 1-2 включение данного вида оперативного лечения указанной стадии рака почки в Российский стандарт оказания медицинской урологической помощи больным с данной патологией.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Иванов Л.П. Диагностика и лечение опухолевых тромбов почечных вен и нижней полой вены при раке почки / Борисов В.А., Иванов А.П., Пронин A.A., Алиферов Б.Д., Борисов Н.В. // Сб. научных работ "Полувековой опыт медицинской науки и практики " / К 50-летию МСЧ ОАО "Автодизель". Ярославль. 2003. С. 18-20.

2. Иванов А.П. ГБО в урологической практике/ Граменицкий А.Б., Крупин И.В., Тюзшсов И.А., Иванов А.П. Дубров А.И. // Гипербарическая физиология и медицина. 2004. № 1. С. 1-15.

3. Иванов А.П. Неотложные состояния в урологии / Тюзиков И.А., Крупип И.В., Иванов А.П. // Учебное пособие для студентов медВУЗов России (Гриф УМО от 01.03.2005). Ярославль: Изд. ЯВВЗРИ. 2007. 94 с.

4. Иванов А.П. Динамика контрастирования опухолей почек при многофазовой СКТ / Борисанов A.B., Иванов А.П., Буйлов В.М. // Вестник рентгенологии к радиологии. 2007. № 2. С. 45-49.

5. Иванов А.П. Возможности СКТ в дифференциальной диагностике почечной ангиомиолипомы с преобладанием мягкотканого компонента и почечно-клеточного рака /Борисанов A.B., Иванов А.П., Буйлов В.М. // Сборник научных трудов Невского Радиологического Форума «Новые горизонты» 7-10 апреля 2007 года. С-Петербург, 2007. С. 307-308.

6. Иванов А.П. Ранние и поздние осложнения резекции почки при раке/ Иванов А.П., Чернышев И.В., Тюзиков И.А. // Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии. \ Сб. тезисов н-практ.конференции. Абзаково, 2007. С. 125-127.

7. Иванов А.П. Опыт интраоперационного гемостаза при органосохраняющих операциях на почке с применением препарата «Тахокомб»/ Иванов А.П., Чернышев И.В., Тюзиков И.А. // Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии. \ Сб. тезисов н-практ-конференции. Абзаково, 2007. С. 153-154.

8. Иванов А.П. Осложнения после органосохраняющих операций на почке по поводу почечно-клеточного рака / Иванов А.П., Чернышев И.В., Тюзиков И.А. // Актуальные вопросы диагностики, лечения, реабилитации урологических больных. Сб. тезисов VI Региональной научно-практ.конференции урологов Западной Сибири. Барнаул, 2007. С.77-80.

9. Иванов А.П. Результаты консервативной хирургии рака почки у больных с сопутствующей нефропатией / Иванов А.П., Чернышев И.В., Тюзиков И.А. // Актуальные вопросы диагностики, лечения, реабилитации урологических больных. Сб. тезисов VI Региональной научно-практ.конференции урологов Западной Сибири. Барнаул, 2007. С.176-178.

10. Иванов А.П. Органосохрагиющие оперативные вмешательства при раке почки I Лопаткин H.A., Чернышев И.В., Иванов А.П. // Избранные лекции по урологии [Под ред. Лопаткина H.A., Мартова А.Г.]. М: Медицинское информационное агентство, 2008. Гл.30. С. 392-402.

11. Иванов А.П. Применение «Тахокомба» при органосохраняющих операциях на почке /Иванов А.П., Тюзиков И.А., Чирков А.Н. // Современные технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детского возраста. / Матер, научно-практ. конфер. Ярославль, 2008. С.122-123.

12. Иванов А.П. Ранние и поздние осложнения резекции почки при раке /Иванов А.П., Чернышев И.В., Тюзиков И.А. //Современные технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детского возраста. Матер, научно-практ. конфер. Ярославль, 2008. С.123-125.

13. Иванов А.П. Влияние сопутствующей нефропатии на результаты консервативной хирургии рака почки/ Иванов А.П., Чернышев И.В., Тюзиков И.А., Бажина О.В. // Современные технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детского возраста. \ Матер, научно-практ. конфер. Ярославль, 2008. С.129-131.

14. Иванов А.П. Гипербарическая оксигенация в урологии / Граменицкий А.Б., Крупин И.В., Тюзиков И.А., Иванов А.П., Дубров А.И.// Руководство по гипербарической медицине [Под ред. Байдина С.А., Граменицкого А.Б., Рубинчика Б.А]. М.: Медицина, 2008. Гл. 16. С. 388-404.

15. Иванов А.П. Влияние нефрэктомии на вариабельность сердечного ритма у крыс / Иванов А.П., Фатеев М.М., Фатеев Д.М., Федоров В.Н. // Научные труды II съезда физиологов СНГ. Кишинев, 2008. С. 122.

16. Иванов А.П. Изменение показателей вариабельности сердечного ритма у крыс после нефрэктомии / Фатеев Д.М., Иванов А.П. // Материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию ЯГПУ им. К.Д. Ушинского и 5-летию кафедры безопасности жизнедеятельности. Ярославль, 2008. С. 271-274.

17. Иванов А.П. Спиральная компьютерная томография при опухолях почек / Буйлов В.М., Борисанов A.B.. Иванов А.П. [Под ред. Долгушина Б.И.]. М.: Практическая медицина, 2009. 112 с.

18. Иванов А.П. Применение препарата «Тахокомб» при органосохраняющих операциях на почке по поводу ее рака / Иванов А.П., Тюзиков И.А.// Заочные электронные конференции РАЕ URL: http: www.econf. rae.ru\ article\ 4743 (дата обращения 13.11.09).

19. Иванов А.П. Влияние нефрэктомии на вариабельность сердечного ритма у крыс / Иванов А.П., Фатеев Д.М. Военно-медицинский журнал. 2009. № 10, Том СССХХХ. С. 64-66.

20. Иванов А.П. Применение препарата «Тахокомб» при органосохраняющих операциях на почке по поводу ее рака / Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Сб. тезисов Всеросс.научно-практ.конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии-2010». Москва, 2010. С.139-140.

21. Иванов А.П. Резекция почки при почечно-клеточном раке /Иванов А.П., Дряженков И.Г., Лось М.С. // Материалы Всероссийского Форума «Пироговская хирургическая неделя». С.-Петербург, 2010. С. 802-803.

22. Иванов А.П. Роль нефропатии в нарушении функции единственной почки / Бажина О.В., Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Сб. материалов V Межрегиональной научно-практ.конференции «Инфекции мочевых путей у взрослых и детей». Ярославль, 2010. С. 9-10.

23. Иванов А.П. Пиелонефрит и уролитиаз, ассоциированные с раком почки / Бажина О.В., Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Сб. материалов V Межрегиональной научно-практ.конференции «Инфекции мочевых путей у взрослых и детей». Ярославль, 2010. С. 11-12.

24. Иванов А.П. Проблема пиелонефрита единственной почки после нефрэктомии по поводу рака почки / Иванов А.П., Борисов Н.В., Тюзиков И.А., Греков Е.А., Чирков А.Н. // Сб. материалов V Межрегиональной научно-практ.конференции «Инфекции мочевых путей у взрослых и детей». Ярославль, 2010. С. 16-18.

25. Иванов А.П. Место пиелонефрита и уролитиаза в структуре заболеваний единственной почки / Иванов А.П., Тюзиков И.А., Борисов Н.В., Бажина О.В. //Сб. материалов V Межрегиональной научно-практ.конференции «Инфекции мочевых путей у взрослых и детей». Ярославль, 2010. С. 28-29.

26. Иванов А.П.Особенности клинического течения пиелонефрита и уролитиаза единственной почки / Иванов А.П., Чернышев И.В., Тюзиков И.А.. Борисов Н.В., Бажина О.В.// Сб. материалов V Межрегиональной научно-практ.конференции «Инфекции мочевых путей у взрослых и детей». Ярославль, 2010. С. 30-31.

27. Иванов А.П. К вопросу о нарушении функции единственной почки у мужчин старшего возраста / Тюзиков И.А., Иванов А.П. // Сб. материалов V Межрегиональной научно-практ.конференции «Инфекции мочевых путей у взрослых и детей». Ярославль, 2010. С. 44-46.

28. Иванов А.П. Динамика функциональной состоятельности почки при хроническом пиелонефрите и без него у моноренальных больных / Иванов А.П.,Чернышев И.В., Тюзиков И.А., Бажина О.В. // Сб. материалов V Межрегиональной научно-практ.конференции «Инфекции мочевых путей у взрослых и детей». Ярославль, 2010. С. 46-47.

29. Иванов А.П. Возможности применения спиральной компьютерной томографии в диагностике рака почки /Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Медицинский альманах. 2010. №4(13). С. 244-246.

30. Иванов А.П. Влияние резекции почки у крыс на обмен катехоламинов / Иванов А.П.// Материалы научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии». Саранск, 2010. С. 361-364.

31. Иванов А.П. Изменение в обмене катехоламинов после нефрэктомии и резекции у больных раком почки /Иванов А.П., Фатеев Д.М. // Материалы XI Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» «Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни». Москва, 2010. С. 566-567.

32. Иванов А.П. Сравнительный анализ нефрэктомий и нефронсберегающих операций / Иванов А.П., Дряженков И.Г., Лось М.С. // Материалы VI

Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. Тверь, 2010. С. 182.

33. Иванов А.П. Ранняя диагностика рецидивов рака почки у больных после органосохраняющих операций на основе Tu-2-PK / Греков Е.А., Тюзиков И.А., Ворчалов М.М., Рязанцева С.А. // Сборник материалов IX Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири «Современные аспекты урологии и онкоурологии». Красноярск, 2010. С. 23-24.

34. Иванов А.П. Воздействие нефрэктомии на вариабельность сердечного ритма у больных раком почки. /Иванов А.П., Фатеев Д.М. // Воеино-медицинский журнал. 2011. № 1-Том 332. С. 54-57.

35. Иванов А.П. Влияние нефрэктомии и резекции почки на обмен катсхоламинов у крыс / Иванов А.П., Фатеев Д.М. //Ярославский педагогический вестник. 2011. № 1. Том 3 (Естественные науки). С. 104108.

36. Иванов А.П. Структура сопутствующей неопухолевой урологической патологии при почечно-клеточном раке / Иванов А.П., Чернышев И.В., Тюзиков И.А. // Сб. тезисов научно-практической конференции «Малоинвазивные технологии лечения рака предстательной железы и рака почки». Москва, 2011. С.30-31.

37. Иванов А.П. Ранние и поздние осложнения органосохраняющих операций и нефрэктомии при раке почки / Иванов А.П., Тюзиков И.А., Борисов Н.В. // Сб. тезисов научно-практической конференции «Малоинвазивные технологии лечения рака предстательной железы и рака почки». Москва, 2011. С.32-35.

38. Иванов А.П. Нарушение обмена катсхоламинов после резекции почки и нефрэктомии в эксперименте / Иванов А.П., Тюзиков И. А., Борисов Н.В.// Сб. тезисов научно-практической конференции «Малоинвазивные технологии лечения рака предстательной железы и рака ночки». Москва, 2011. С.35-38.

39. Иванов Л.П. Эпидемиология и структура заболеваний единственной почки / Иванов А.П., Тюзиков И.А., Борисов Н.В.// Материалы IX Российского Форума и международной медицинской выставки «Мужское здоровье и долголетие». Москва, 2011. С. 65.

40. Иванов А.П. Экспериментальное обоснование патофизиологических преимуществ резекции почки перед нефрэктомией при почечно-клеточном раке / Иванов А.П., Тюзиков И.А. // X Юбилейная научно-практическая конференция урологов Сибири с международным участием "Актуальные вопросы урологии. Белокуриха, 2011. С. 71-73.

41. Иванов А.П. Нарушения гормонально-медиаторного гомеостаза после нефрэктомии в эксперименте / Иванов А.П., Тюзиков И.А., Федоров В.Н. // Материалы VII Всероссийского конгресса «Мужское здоровье». Ростов-на-Дону, 20 И. С.78-80.

42. Иванов А.П. Оптимизация протокола спиральной компьютерной томографии (СКТ) при диагностике рака почки / Иванов А.П., Чернышев И.В., Тюзиков И.А. //Онкоурология. 2011. №2. С. 19-22.

43. Иванов А.П. Оптимизация протокола мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) при раке почки / Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Диагностическая и интервенционная радиология. 2011.Том 5. №2: Приложение. С. 182-183.

44. Иванов А.П. Нефрэктомия в современных условиях: причины и дальнейшая судьба больных с единственной почкой /Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Фундаментальные исследования. 2011. № 7. С. 64-66.

45. Иванов А.П. Оптимизация протокола МСКТ в диагностике и дифференциальной диагностике рака почки /Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Фундаментальные исследования. 2011. № 9. (Часть 1). С.70-72.

46. Иванов Л.П. Профилактика и лечение интраоперационных кровотечений при резекции почки / Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Сборник материалов Пленума Российского Общества урологов. Кисловодск, 2011. С.307-308.

47. Иванов А.П. Профилактика ХПН единственной почки после нефрэктомии по поводу рака почки / Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Сборник материалов Пленума Российского Общества урологов. Кисловодск, 2011. С. 306-307.

48. Иванов А.П. Диагностические возможности онкомаркера опухолевая пируваткиназа ТиМ2-РК в мониторинге рецидивов рака почки Т,.2 после органосохраняющего хирургического лечения по элективным показаниям /Иванов А.П., Тюзиков И.А. 1! Кубанский научный медицинский вестник. 2011. №4. С. 95-98.

49. Иванов А.П. Сравнительная характеристика ранних осложнений хирургического лечения рака почки стадии Т] по элективным показаниям. / Иванов А.П., Тюзиков И.А. И Кубанский научный медицинский вестник. 2011. № 4. С. 99-102.

50. Иванов А.П. Влияние экспериментального операционного стресса (нефрэктомии и резекция почки) на медиаторно-гормональный гомеостаз у крыс / Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). 2011. № 3: URL: www.science-education.ru/ 97-4657 (дата обращения: 19.08.2011). Статья зарегистрирована в Федеральном государственном унитарном предприятии Научно-технический Центр «Информрегистр» (№ государственной регистрации 0421000037) под идентификационным номером: 0421100037/0046.

51. Иванов А.П. Ранние и поздние осложнения резекции ночки по элективным показаниям при почечно-клеточном раке стадии Tt/Иванов А.П., Тюзиков И.А., Чернышев И.В. // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). 2011. № 4: URL: www.science-

education.ru/ 98-4677 (дата обращения: 07.09.2011).

52. Иванов А.П. Гормонально-метаболические факторы рецидивирования рака почки и прогрессировать нарушения функции единственной почки после нефрэктомии (пилотное исследование) / Тюзиков И.А., Иванов А.П., Греков Е.А. // Здравоохранение Таджикистана. 2011. № 3. С. 397-399.

53. Иванов А.П. Нарушение обмена катехоламинов после резекции почки и нефрэктомии в эксперименте / Иванов А.П., Федоров В.Н., Чернышев И.В., Тюзиков И.А.//Онкоурология. 2011. №3. С. 27-31.

54. Иванов А.П. Возможности применения онкомаркера опухолевая пируваткиназа ТиМ2-РК в стадировании первичного рака почки /Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Фундаментальные исследования. 2011. № 10(Часть 3). С. 498-500.

55. Иванов А.П. Экспериментальное обоснование преимуществ резекции почки перед нефрэктомией при почечно-клеточиом раке /Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Фундаментальные исследования. 2011. JV» 11(Часть 1). С. 39-41.

56. Иванов А.П. Практический опыт применения мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике и дифференциальной диагностике рака почки / Иванов А.П., Тюзиков И.А., Греков Е.А. // Материалы VII научно-практической конференции с международным участием и специализированная выставка «Лучевая диагностика и научно-технический прогресс в урологии». Москва, 2011. С. 49-53.

57. Иванов А.П. Урологическая патология единственной почки и ее влияние на функциональное состояние почки в отдаленном периоде нефрэктомии /Иванов А.П., Тюзиков И.А., Борисов Н.В. // Сборник материалов Региональной научной конференции «Мужское здоровье в Сибири». Томск, 2011. С. 17-20.

58. Иванов А.П. Метаболическая концепция рсцидивирования рака почки и прогрессирования нарушения функции единственной почки после нефрэктомии (пилотное исследование) / Тюзиков И.А., Иванов А.П. // Сборник материалов Региональной научной конференции «Мужское здоровье в Сибири». Томск, 2011. С. 111-115.

59. Иванов А.П. Оперативное лечение при подозрении на злокачественную опухоль почки на фоне туберозного склероза / Иванов А.П., Буйлов В.М., Карпов Н.Р.// Урология. 2011. № 6. С. 104-107.

60. Иванов А.П. Современная этиологическая структура заболеваний единственной почки после нефрэктомии / Иванов А.П., Тюзиков И.А., Фатеев Д.М. И Военно-медицинский журнал. 2011. №9. Т. 332. С. 69-71.

Кандидатская диссертация на тему «Изменения гемодинамики и некоторые методы ее коррекции при остром пиелонефрите (клинико-экспериментальные исследования)» защищена 10 октября 1995 года.

Формат 60x84/16. Бумага оф. Отпечатано на ризографе.

Тираж 100 экз. Заказ 41/11. Отдел оперативной полиграфии ЯрГУ 150000, Ярославль, ул. Советская ,14.

Оглавление диссертации Иванов, Александр Павлович :: 2012 :: Москва

Список основных сокращений.

Введение.

Глава 1. Почечно-клеточный рак: возможности, эффективность, результаты и прогноз органосохраняющих операций. Методы мониторинга рецидивов рака почки обзор литературы).

1.1. Почечно-клеточный рак: общие вопросы эпидемиологии, этиологии, классификации.

1.2. Современные методы лечения рака почки.

1.3. Органосохраняющие операции при раке почки: эволюция взглядов и современное состояние проблемы.

1.4. Особенности современной диагностики рака почки и отбор больных на органосохраняющие операции.

Прогнозирование при раке почки.

1.5. Анатомо-функциональные предпосылки резекции почки. Показания и особенности органосохраняющих операций на почке при раке.

1.6. Послеоперационные осложнения и результаты органосохраняющих операций при раке почки.

1.7. Анатомо-функциональное состояние единственной почки после контрлатеральной нефрэктомии по поводу рака.

1.8. Общие сведения об онкомаркерах. Метаболический опухолевый маркер Ти М2-РК и его роль в диагностике и мониторинге больных раком почки.

1.9. Особенности обмена и метаболизма биогенных аминов в норме и патологии.

Введение диссертации по теме "Урология", Иванов, Александр Павлович, автореферат

Актуальность исследования.

В настоящее время в России, как и большинстве развитых стран мира, выявляется четкая тенденция к росту заболеваемости раком и смертности от него [9,25,30,243,255,278,293,294,441,514,515].

Рак почки составляет около 3% среди всех раковых заболеваний у взрослых [10,11,263,266,269,270,281,330,416,441,579]. В последние годы отмечен устойчивый рост заболеваемости почечно-клеточным раком (ПКР) с темпом прироста 4,5 % в год [13,99,205,229,230,278,295].Среди злокачественных новообразований мочеполовой системы ПКР занимает третье место после рака предстательной железы и мочевого пузыря, а по смертности выходит на первое место [7,95,371,454,503,516,566,585,598,634,645,661] .

В определенной степени рост заболеваемости ПКР можно объяснить улучшением его выявляемое™ в связи с внедрением в клиническую практику высокоэффективных и мало-инвазивных методов обследования (УЗИ, КТ, МСКТ, МРТ), что позволяет выявлять рак почки на ранних стадиях Т,.2 [13,15,39,46,106,110,111,120,121, 133,193, 202, 244, 255,461,554].

В свою очередь раннее выявление «малых» и асимптоматических опухолей почек привело в настоящее время к пересмотру классических подходов к их хирургическому лечению и позволило расширить показания к выполнению органосохраняющих операций у больных в стадии Т]-2 не только по абсолютным или относительным, но и элективным показаниям, т.е. при опухоли почки до 4 см в диаметре и здоровой противоположной почке [ 11,15,35,139,286,335,353,362,391,419,437,503,528,530,581,644].

Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют, что органосохраняющая операция при раке почки стадии Ti2 является не менее радикальной и эффективной, чем нефрэкто-мия, а по послеоперационной безопасности превосходит последнюю [30,38,115,118,194,298,554,628,629].

Таким образом, выполнение органосохраняющей операции при локальном ПКР представляется оправданным, особенно, когда речь идет о перспективах дальнейшей жизни пациента. Остающаяся после нефрэктомии единственная почка в силу природных регенеративных способностей в состоянии обеспечить выполнение основных функций поддержания гомеостаза. Однако, это очевидно, когда она исходно здорова. Тем не менее, даже исходно здоровая единственная почка в процессе жизни индивидуума способна поражаться различными заболеваниями, ведущими к нарушению ее основных функций. Поэтому пациент с единственной почкой не может рассматриваться абсолютно здоровым, даже при условии радикального удаления опухоли в больном противоположном органе [217,218,278].

Заболевания единственной почки - особый раздел урологии, поскольку в данном случае от эффективности прогнозирования нарушения функции единственной почки и адекватности терапии возникающих ее заболеваний напрямую зависит не только качество жизни пациента, но и его жизнь [1,2,5,41,45,49,56,67,68,69,78,90,154,184,217,218,231,250, 253,479,482].

Многочисленные работы 60-90-х годов прошлого века были посвящены патологии единственной почки [1,2,5,41,45,49,56, 67,68,69,78,90,155,183,217, 218,244,253,479,482].

В начале XXI века условия жизни современного человека кардинально изменились, изменился и патоморфоз многих его заболеваний. Однако, современных данных о структуре заболеваемости единственной почки недостаточно как с точки зрения профилактики и лечения данной патологии, так и для оценки результатов органосохраняющих операций по сравнению с нефрэктомией [479,482]. Качество жизни пациентов с единственной почкой в отдаленные сроки после оперативных вмешательств продолжает оставаться неясным и мало изученным аспектом современной урологии.

В литературе последних лет достаточно подробно описаны условия выполнения органосохраняющих операций при раке почки на основании оценки гистологического варианта опухоли, степени ее дифференцировки, стадии, особенностей роста, состояния регионарного и отдаленного метастазирования и других факторов [30,38,101,113,137,140,153,284,617]. Тем не менее, отдаленные результаты органосохра-няющих операций при раке почки продолжают активно изучаться [24,26,39,243,436]. Общеизвестно, что при лечении онкологических больных любым методом остается актуальным вопрос о дальнейшем течении заболевания, прогнозе, рецидивировании и выживаемости пациентов. Для практического решения многих вопросов прогнозирования при ПКР предпринимаются многочисленные исследования на молекулярном, генетическом, ферментативном уровнях с целью выявления специфических опухолевых маркеров заболевания, на основании которых можно было бы строить прогноз и стратегические планы. К сожалению, не все они обладают достаточным уровнем диагностической и прогностической значимости [61,156,211,229,240,266,317,320,344,376,377,378, 382,402,405,414, 525,537, 587,601,607].

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе имеются публикации о представителе нового класса онкомаркеров - «метаболических маркеров» - опухолевой пируваткиназе М2-типа (Ти М2-РК). Исследования данного маркера, проведенные при ПКР, дали весьма обнадеживающие результаты [180,377,378,538,556]. Полученные предварительные данные позволяют предположить данный маркер для диагностики и мониторинга у больных раком почки. Однако, многие аспекты его клинической ценности продолжают изучаться [228,240,376,414,537].

Любая операция представляет собой стресс. В этой связи в организме пациента во время и после нее возникает целый каскад медиаторных реакций, изменяющих функции вегетативной нервной системы.Эти изменения являются патофизиологической основой развития послеоперационных осложнений, прежде всего, сосудистого, трофического и репаративно-го плана. В ряде работ прошлых лет изучался вопрос об изменениях метаболизма биогенных аминов при ряде соматических заболеваний и патологических состояний [4,44,54,114,135,138,210,239,355,412,422,429,501,651].

Однако, в доступной нам литературе мы не нашли данных об изменениях медиаторного гомеостаза в ответ на нефрэктомию или органосохраняющую операцию при ПКР.

Все вышеизложенное послужило поводом для проведения настоящего исследования и определяет его актуальность.

Цель исследования.

Обосновать органосохраняющие операции при почечно-клеточном раке в стадии Т1.2 для улучшения результатов хирургического лечения и мониторинга его рецидивов.

Задачи исследования.

1. Сравнить результаты органосохраняющих операций и нефрэктомии при раке почки.

7. Определить аналогичные нарушения гомеостаза у больных раком почки после резекции почки и нефрэктомии и оценить их клиническое значение для практической медицины.

Научная новизна.

1. Органосохраняющие операции при раке почки стадии Т^, являясь адекватной и эффективной альтернативой нефрэктомии при тех же условиях, не приводят к прогрессирующему нарушению функции почек и являются сравнительно безопасными с точки зрения рецидиви-рования рака.

3. В ходе исследования показано, что частота ранних послеоперационных осложнений органо-сохраняющих операций при раке почки стадии Т1.2 достоверно ниже, чем после нефрэктомии (после органосохраняющих операций - 4,8%, после нефрэктомии - 8,2%). Аналогичные данные получены и по показателям ранней послеоперационной летальности (после органосохраняющих операций - 1,07%, после нефрэктомии - 2,1%).

4. Показано, что у 87,9% больных после нефрэктомии развиваются заболевания единственной почки, среди которых наибольший удельный вес и клиническое значение имеют пиелонефрит (51,7% от числа всех заболеваний), уролитиаз (27,6 %), а также опухоль почки (10,3%). Этот факт является дополнительным поводом для широкого использования при раке почки стадии Т1.2 органосохраняющих операций.

5. Показано, что при наличии сахарного диабета с риском развития нефропатии только при органосохраняющей операции, при раке почки замедляется развитие клинических проявлений почечной недостаточности и улучшение качества жизни больных.

8. В эксперименте на животных показана роль медиаторов вегетативной нервной системы (биогенных аминов) в запуске и поддержании патологических механизмов нарушения го-меостаза, более существенно выраженных после нефрэктомии, чем после резекции почки, что является патофизиологическим подтверждением большей безопасности органосохра-няющих операций, чем нефрэктомии. Выявлены нарушения медиаторного гомеостаза у больных раком почки, также более выраженные после нефрэктомии.

Практическая значимость работы.

Выполнение органосохраняющих операций при раке почки стадии Тиг оправдано и менее безопасно, чем нефрэктомия. Этот факт позволяет рекомендовать органосохраняющие операции при раке почки в широкую клиническую практику.

У больных сахарным диабетом 2 типа продемонстрирована необходимость клинического выбора при раке почки именно органосохраняющей операции в виду частого присутствия у них признаков диабетической нефропатии и высокого риска нарушения функции почек и развития почечной недостаточности в связи с этим в дальнейшем. Больные с единственной почкой требуют более активного и адекватного диспансерного наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При лечении рака почки в стадии Тьг предпочтение следует отдавать органосохраняющим операциям, так как они характеризуются более низким, по сравнению с нефрэктомией, числом ранних послеоперационных осложнений (4,8% после органосохраняющих операций против 8,2% после нефрэктомии), так и в 2 раза меньшей ранней послеоперационной летальностью, чем после нефрэктомии.

5. Одним из способов профилактики почечной недостаточности у больных с единственной почкой в современных условиях может быть расширение показаний к органосохраняющим операциям у больных раком почки стадии Тьг и метаболическими факторами риска нефро-патии в ближайшем или отдаленном послеоперационном периодах (в частности, при сахарном диабете 2 типа).

6. Применение в первичной диагностике рака почки опухолевого онкомаркера Ти-М2-РК при наличии соответствующих данных может улучшать раннюю выявляемость. Для выявления первичного почечно-клеточного рака его диагностическая ценность ниже, чем использование его в качестве лабораторного маркера рецидива заболевания после хирургического лечения.

7. Разработаный алгоритм мультиспиральной компьютерной томографии позволяет оптимизировать и снизить затраты на диагностику объемных образований в почке и проводить адекватную дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных почечных образований в большинстве случаев уже на этапе предоперационного обследования как второй этап после выполнения УЗИ в специализированной клинике.

Внедрение в практику.

Виды научных исследований.

Клинический, инструментальный, лабораторный, морфологический, статистический.

Базы проведенного научного исследования.

1. Урологическая клиника кафедры урологии с нефрологией ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» (ректор - проф. Павлов A.B.) и ее основные клинические базы: МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель» (главный врач - к.м.н. Белокуров С.Ю., г. Ярославль) и ГУЗ ЯО «Ярославская областная клиническая больница» (главный врач -Белокопытов О.П.).

2. НИИ урологии МЗ и СР (г. Москва) (директор - проф. Аполихин О.И.).

Публикации.

Апробация диссертации.

Основные материалы диссертации опубликованы или доложены на XI Съезде Российского общества урологов (Москва, 2007); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Абзаково, 2007); Научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики, лечения, реабилитации урологических больных» (Барнаул, 2007); Невском Радиологическом Форуме «Новые горизонты» (С-Пб., 2007); Научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детского возраста» (Ярославль, 2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии-2010» (Москва, 2010); V Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекции мочевых путей у взрослых и детей» (Ярославль, 2010); IX Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири «Современные аспекты урологии и онкоурологии» (Красноярск, 2010); Кафедральном заседании кафедры урологии с нефрологией ЯГМА (Протокол № 197 от 10.02.2011); IX Российском Форуме с международным участием «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2011); Заседании Ярославского областного научно-практического общества урологов (Протокол № 24 от 17.02.2011); Европейском Обществе помощи больным раком почки (Москва, 2011); Научно-практической конференции «Малоинвазивные технологии лечения рака предстательной железы и рака почки». (Москва, НИИ урологии, 2011); Первой Межобластной научно-практической конференции «Современная терапия мужского гипогонадизма: междисциплинарный подход» (Ярославль, 2011); VII Всероссийском Конгрессе «Мужское здоровье» (Ростов-на-Дону, 2011); X Юбилейной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием "Актуальные вопросы урологии" (Белокуриха, 2011); V Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов. (Москва, 2011); Пленуме Российского Общества урологов (Кисловодск, 2011); I съезде урологов Таджикистана (Душанбе, 2011); VI международной научно-практической конференции «Лучевая диагностика в урологии» (Москва,

2011). В феврале 2011 г. проведена апробация диссертации в Федеральном Государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 333 страницах формата А4 компьютерной печати и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка библиографии.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-экспериментальные обоснования органосохраняющих операций при раке почки"

ВЫВОДЫ.

1. Пациенты, перенесшие нефрэктомию, даже при исходно здоровой контрлатеральной почке, должны рассматриваться как условно здоровые, так как в различные сроки после операции у 87,9% больных развиваются заболевания единственной почки, такие как пиелонефрит (51,7%), уролитиаз (27,6 %), а также опухоль (10,3%).

5. Наиболее информативным методом предоперационного обследования, оптимизирующим процесс диагностики заболеваний почки, является мультисрезовая компьютерная томография. Использование комбинаций нативной и нефрографической фаз или нативной и ранней экскреторной фаз позволяет максимально решить задачи выявления, характери-зации и дифференциальной диагностики выявленного объемного образования.

6. Чувствительность опухолевого онкомаркера Ти-М2-РК в диагностике первичного рака почки составляет 67,3%, а при выявлении рецидивов рака - 92,1%. Показаны преимущества органосохраняющих операций при раке почки в стадии Т1.2, по сравнению с нефрэктомией: более низкое число ранних послеоперационных осложнений (после органосохраняющих операций - 4,8%, после нефрэктомии - 8,2%) и ранней послеоперационной летальности (после органосохраняющих операций - 1,07%, после нефрэктомии - 2,1%).

Выявленная высокая частота рака единственной почки на фоне общей высокой ее заболеваемости, ведущей к нарушению ее функции после нефрэктомии контрлатеральной почки, являются весомым клинико-экспериментальным аргументом в пользу расширения показаний к выполнению органосохраняющих операций при раке почки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Органосохраняющие операции и нефрэктомия у больных раком почки в стадии Т1.2 являются сопоставимыми по эффективности и радикальности методами хирургического лечения, однако, существенно отличаются частотой и характером ранних и поздних осложнений, а также показателями выживаемости. В связи с этим есть необходимость обучения всех онкологов-урологов, занимающихся лечением данной группы больных, технике подобных операций. В противном случае рутинно выполняется нефрэктомия, которая в стадии Т|2 не имеет существенных технических сложностей для хирурга, но ведет больного к моноренальному состоянию, приводящему на фоне заболеваний единственной почки к нарушению ее функции вплоть до ХПН.

При планировании органосохраняющих операций у больных раком почки стадии Т1.2 по элективным показаниям необходимо учитывать не только общепринятые показания к данному методу хирургического лечения рака почки (размер опухоли до 4 см, техническая возможность ее удаления и здоровая контрлатеральная почка на момент проведения операции), но и возможность развития заболевания противоположной почки в ближайшее время на фоне имеющихся у больного соматических заболеваний с высокой частотой развития нефропатии (в частности, при сахарном диабете).

3. Определение уровня онкомаркера Ти-М2-РК наиболее информативно, а потому более оправдано в послеоперационном мониторинге рака почки.

4. Методом выбора первичной лучевой диагностики, дифференциальной диагностики и послеоперационного мониторинга при раке почки является УЗИ в специализированной клинике с последующим выполнением МСКТ, построенной по индивидуальной программе для конкретного пациента с учетом целей уточняющей диагностики, что позволяет оптимизировать использование этого пока еще дорогого для практического здравоохранения метода обследования.

5. Пациенты с единственной почкой не могут рассматриваться как абсолютно здоровые, с учетом частоты заболеваемости единственной почки, достигающей 87,9%, необходим весь комплекс диспансеризации и доступность урологической и неурологической помощи данным больным в зависимости от категории заболевания единственной почки, включая гемодиализ и трансплантацию почки.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Иванов, Александр Павлович

1. Аванесова О.Б., Макарова З.В. Состояние единственной почки в отдаленные сроки после нефрэктомии // Здравоохр. Туркменистана. 1972. № 6. С. 20.

2. Аванесова О.Б. Течение острого и хронического пиелонефрита у людей с единственной почкой//Материалы 1-ой Конференции урологов Казахстана. Алма-Ата, 1974. С. 10-11.

3. Ажипа Я.И. К вопросу о состоянии оставшейся почки // Материалы 2-ой Закавказской конференции патофизиологов по защитно-приспособительным реакциям организма. Ереван, 1962. С. 39.

4. Айнсон Х.Х., Айнсон Э.И. Влияние изменений в метаболизме серотонина на его содержание в лимфе и крови. Сравнительно-физиологические исследования вегетативных функций. М„ 1988. С. 98-105.

5. Алиметова М.С. Морфологические изменения в почке после односторонней нефрэктомии у кроликов различного возраста // Арх.анат.,гист.,эмб. 1972. Том 62. № 2. С. 47-51.

6. Аль-Агбар Н.И. Пункционная биопсия опухоли почки под ультразвуковым наведением: Дисс. канд. мед. наук. М., 1998. 16 с.

7. Аль-Агбар Н.И. Маленькая опухоль почки: Дисс. докт. мед. наук. М., 2003.

8. Аль-Шукри С.Х., Комяков Б.К., Горелов С.И. Оперативное лечение больных раком единственной почки // Пленум Всероссийского общества урологов. Тезисы докладов. Кемерово, 1995. С. 48-49.

9. Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. Опухоли мочеполовых органов. СПб.Литтера, 2000. С. 1-45.

10. Аляев Ю.Г. Расширенные, комбинированные и органосохраняющие операции при раке почки: Дисс. докт. мед. наук. М., 1989.

11. Аляев Ю.Г. Рак почки // Пленум Всероссийского общества урологов. Тезисы докладов. Кемерово, 1995. С. 4-31.

12. Аляев Ю.Г., Пытель Ю.А. Лимфаденэктомия при раке почки // Урол. и нефрол. 1996. № 3. С. 12-15.

13. Аляев Ю.Г. Рак почки. Диагностика и лечение // Новый медицинский журнал. 1997. № 1. С. 23-28.

14. Аляев Ю.Г., Крапивин A.A. Фронтальная резекция почки при опухоли // Материалы Пленума Правления Всероссийского общества урологов. Саратов, 1998. С. 157-158.

15. Аляев Ю.Г., Григорьев H.A., Воскобойников В.Б. Рак почки. Наиглавнейшие проблемы // Материалы 3-й Всероссийской научн. конф. с участием стран СНГ. М., 1999. С. 176.

16. Аляев Ю.Г., Крапивин A.A. Резекция почки при опухоли // Урология. 1999. № 6. С. 3-6.

17. Аляев Ю.Г., Воробьев C.B. «Бессимптомное» течение рака почки, влияние на тактику лечения // Сб. тезисов Второго международного урологического симпозиума «Диагностика и лечение опухолей почек». Н. Новгород, 2000. С. 19-22.

18. Аляев Ю.Г., Чабан A.B., Крапивин A.A. Тактические моменты при резекции почки по поводу рака // Сб. тезисов Второго международного урологического симпозиума «Диагностика и лечение опухолей почек». Н. Новгород, 2000. С. 57-59.

19. Аляев Ю.Г., Крапивин A.A. Наш опыт резекции почки при раке по избирательным показаниям // Сб. тезисов Второго международного урологического симпозиума «Диагностика и лечение опухолей почек». Н. Новгород, 2000. С. 61-64.

20. Аляев Ю.Г., Крапивин A.A. Опухоли почки. Руководство по нефрологии (2-е изд.). М.: Медицина, 2000. С. 525-533.

21. Аляев Ю.Г., Крапивин A.A. Резекция почки при раке. М.: Медицина, 2001. 223 с.

22. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Крапивин A.A., Султанова Е.А. Опухоль почки. М.: Гоэтар-Медиа, 2002. 53 с.

23. Аляев Ю.Г., Крапивин A.A., Аль Агбар Н.И. «Маленькая» опухоль почки // Урология. 2002 № 2. С. 3-7.

24. Аляев Ю.Г., Крапивин A.A., Григорьев H.A. Особенности диагностики новообразований почек до 4 см // Мед визуализация. 2003. № 2. С. 33-39.

25. Аляев Ю.Г., Синицын В.Е., Григорьев H.A. Магнитно-резонансная томография в урологии. М.: Практическая медицина, 2005. 272 с.

26. Аляев Ю.Г., Крапивин A.A. Выбор диагностической и лечебной тактики при опухоли почки. М., 2005. 221 с.

27. Амосов A.B. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике: Автореф. дис. докт. мед. наук. М.,1999. 52 с.

28. Андрейченко В.И. Содержание серотонина в крови, тканях и серотонинпектическая активность сыворотки крови в динамике процесса сенсибилизации // Проблема патологии в эксперименте и клинике. Львов, 1979. С. 140-141.

29. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. М.: Наука, 1975. 447 с.

30. Аршинов A.B. Медиаторы воспаления в патогенезе сосудистых поражений при ревматических заболеваниях: Автореф. дис.канд. мед. наук. Ярославль, 1992. 24 с.

31. Атдуев В.А., Шахов Е.В., Камаева J1.M. Предупреждение осложнений после резекции почки // Сб. тезисов Второго Международного урологического симпозиума «Диагностика и лечение опухолей почек». Н. Новгород, 2000. С. 96-99.

32. Атдуев В.А. Органосохраняющие операции при опухолях паренхимы почки / Атдуев В.А., Шахов Е.В., Овчинников В.А., Камаева J1.M. //Урология. 2001. № 5. С. 19-22.

33. Атдуев В.А., Овчинников В.А. Сегментарная резекция почки при опухолях ее паренхимы // Нижегородский медицинский журнал. 2001. № 3. С. 67-72.

34. Атдуев В.А. Органосохраняющая хирургия опухолей паренхимы почки. Дисс.д-ра мед.наук. Н.Новгород, 2002.316 с.

35. Атдуев В.А., Овчинников В.А. Хирургия опухолей паренхимы почки. М.: Медицинская книга., 2004.191 с.

36. Ахмедов P.P. Компенсаторная реакция оставшейся ткани почек при их обширной резекции и экспериментальном подавлении гиперплазии клеток: Автореф.дисс.канд.мед.наук. Ташкент, 1989. 18 с.

37. Ахундов И.И. Хроническая недостаточность единственной почки // Матер. 5-ой Всеросс. конференции урологов. М.,1967. 4.2. С. 229.

38. Баран Е.Я., Годня Ф.И., Ковельский В.Ф. Комплексное изучение функционального состояния единственной почки в норме и при ее патологии // Врач. дело. 1971. № 2. С. 57.

39. Бизунок H.A. Биогенные амины эндогенные модуляторы клеточной генерации активных форм кислорода // Белорусский медицинский журнал. 2004. №4 (10). С. 11-18.

40. Блохин H.H., Трапезников H.H. БМЭ. 3-е изд. М., 1981. Т. 17. С. 1097.

41. Борисанов A.B. Спиральная компьютерная томография при опухолях почек: Дисс.канд.мед.наук. Ярославль, 2006. 17 с.

42. Борисов В.В. Реновазография в выборе лечебной тактики при заболеваниях почек: Дисс. . канд. мед. наук, М., 1983. С. 35-37.

43. Боярышинов Е.К. Ультразвуковая томография и допплерография в комплексной диагностике опухолей почек: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2001. 24 с.

44. Браун A.A. О регенерации почки у млекопитающих. Регуляторные механизмы регенерации. М.: Медицина, 1973. С. 107-121.

45. Буйлов В.М. Трудности и ошибки ультразвуковой и рентгеновской диагностики псевдоопухолей почек // Sonoace Inter. 2003. № 11. С. 3-9.

46. Буйлов В.М. Турзин В.В., Карпов Н.Р. Ультразвуковое сканирование при злокачественных опухолях паренхимы и 4JIC почек // Мед. радиология. 1993. № 4. С. 13-17.

47. Буйлов В.М. Комплексное применение и алгоритмы ультразвукового сканирования и рентгенодиагностики при заболеваниях почек и мочеточников: Дисс. докт. мед. наук. Ярославль, 1994. 292 с.

48. Ваганов Ю.В. Компьютерная томография в диагностике опухолей почек: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Минск, 1995. 24 с.

49. Вайсфельд И.Л., Кассиль Г.Н. Гистамин в биохимии и физиологии. М.: Наука, 1981. 278 с.

50. Валеева Л.А., Сергеев П.В., Шиманский Н.Л. Рецепторы серотонина (результаты фармакологического анализа) // Эксперим. и клин, фармакол. 1997. № 6. С. 57-61.

51. Василенко В.А. Компенсаторные изменения функций почек после оперативных вмешательств на них (нефрэктомии и резекции): Дисс.д-ра мед.наук. Иваново, 1968.

52. Васютков В.Я., Казаков Ю.И., Соколов A.A. Рентгеноэндоваскулярная хирургия в онкологии // Тезисы докладов Всесоюзной научной конференции. Л., 1991. С. 33-35.

53. Вашкинель В.К., Петров М.Н. Ультраструктура и функции тромбоцитов человека. М.: Наука, 1982. 180 с.

54. Видюков В.И., Серегин A.B., Сперанский И.В. Компенсаторные возможности паренхимы почки при раке // Сб. тезисов Второго Международного урологического симпозиума «Диагностика и лечение опухолей почки». Н. Новгород, 2000. С. 22-24.

55. Видюков В.И., Сперанский И.В. Анатомо-функциональное состояние паренхимы при ранних стадиях рака почки //Урология. 2001. № 1. С. 47-49.

56. Владавский Е.А. Эпителиальные опухоли почек: Морфология, дифференциальная диагностика и прогноз: Дисс. докт. мед. наук. Донецк, 1988.

57. Владимирова H.H., Гусев Б.С., Даренков А.Ф. Хроническая почечная недостаточность у больных с единственной почкой (обзор) // МРЖ, 1985. Раздел XIX. № 1. С. 5-11.

58. Владимирова H.H., Гусев Б.С. Особенности ранней диагностики хронической почечной недостаточности у больных с единственной почкой. Обзор литературы // МРЖ. Урология. Оперативная нефрология. Раздел XIX, 1987. № 7. С. 9-13.

59. Возианов А.Ф., Романенко A.M., Сайдакова H.A. Экологический патоморфоз почечнокле-точного рака в загрязненных радионуклидами регионах Украины // Журн. АМН Украины. 2002. № 1. С.120-131.

60. Вознесенский А.Б. К вопросу о процессах регенерации в частично резецированной почке. Дисс. СПб., 1984.

61. Войно-Ясенецкий A.M. Мочекаменная болезнь единственной почки: Автореф. дис. М.,1964.

62. Волкова Jl.H. Функциональные и морфологические изменения в оставшейся после нефрэктомии почке: Автореф. дис. Днепропетровск, 1968.

63. Вяткин Г.П., Векслер Г.Я. Острая почечная недостаточность при различных формах урологической патологии единственной почки // Актуальные вопросы нефрологии и урологии. Свердловск, 1970. С. 24.

64. Галеев Р.Х., Зарипов А.А. Реконструктивные и органосохраняющие операции при опухолях почек // Сб. тезисов Второго Международного урологического симпозиума «Диагностика и лечение опухолей почки». Н. Новгород, 2000. С. 68-71.

65. Ганзен Т.Н. Морфология рака и предрака почки // Итоги науки и техники. Сер. Патологическая анатомия. ВИНИТИ. Т.8: Морфология рака и предрака. Ч. 2: Молочная железа, почки, печень. М., 1990. С. 91-161.

66. Ганзен Т.Н., Секалова С.М., Радионов К.В. Аденома почки // Архив патологии. 1991. № 53 (7). С. 48-55.

67. Ганзен Т.Н. Почечно-клеточный рак: морфогенез, клинико-морфологическая характеристика, дифференциальная диагностика: Дисс. д-ра мед. наук. М., 1993. 351 с.

68. Гарилевич Б.А. Клинико-морфологические особенности острого пиелонефрита единственной почки (клинико-экспериментальное исследование): Дисс.канд.мед.наук. М.,1991.

69. Геллер Л.И. Патология внутренних органов при сахарном диабете. М.: Медицина, 1975.132 с.

70. Генес B.C. О влиянии диабетической невропатии на мочевые пути, почки и половую функцию // Урол. и нефрол. 1979. № 3. С.60-68.

71. Герценберг Г.И. Ближайшие и отдаленные результаты нефрэктомии // Вестник хирургии. 1936. №48(129). С. 33.

72. Гехтман А.Н. Влияние резекции различных частей почечной ткани на почку и на некоторые ее функции: Дисс. Киев, 1908.

73. Глазун Л.О., Петричко M.И. Возможности допплерографии в изучении состояния почек при различных заболеваниях // Дальневосточный медицинский журнал. 1997 №1. С. 51-54.

74. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М.: Практика, 1999. 459 с.

75. Гнилорыбов В.Г., Фурашов Д.В., Шаплыгин Л.В. Результаты оперативного лечения больных раком почки // Материалы 3-ей Всерос. научной конференции с участием стран СНГ. М.,1999. С. 158.

76. Голигорский С.Д., Кацыф A.M., Френкель В.Х. Значение изотопной ренографии в комплексной оценке состояния единственной функционирующей почки // Урол. и нефрол. 1967. № 6. С. 13.

77. Гончарова В.А. Лобода Е.Б., Обмен серотонина при неспецифических заболеваниях легких // Пробл. пульмонологии. Л., 1980. С. 129-136.

78. Гориловский Л.М. Очерки гериатрической урологии. М.: Медицина, 1993. С. 54-77.

79. Гориловский Л.М. Является ли необходимым оперативное лечение рака почки у больных пожилого и старческого возраста? //Материалы 3-ей Всерос. научн. конф. с участием стран СНГ. М., 1999. С. 185-186.

80. Гориловский Л.М., Гориловская М.Л. Рак почки в пожилом и старческом возрасте: биологическое течение, диагностика и лечение // Клин, геронтология. 2000. № 1-2. С. 4755.

81. Гориловский Л.М., Модорский М.И., Лахно Д.А. Оперативное лечение рака почки у больных пожилого и старческого возраста // Перспективные направления диагностики и лечения рака почки. Материалы конференции. М., 2003. С.43.

82. Горкин В.З. Аминоксидазы и их значение в медицине. М.: Медицина, 1979. 332 с.

83. Гохберг С.Л. Ультраструктура почек при экспериментальном сахарном диабете // Механизмы патологических процессов. Сборник научных трудов ТашГосМИ. Ташкент: Медицина, 1982. С. 28-32.

84. Гресь A.A., Илюхин O.J1. Трудоспособность больных после нефрэктомии // Материалы Пленума Всесоюзного научного общества урологов. Чимкент, 1976. С. 117-118.

85. Гресь A.A., Нечипоренко А.Н. Отдаленные результаты органосохраняющих операций при раке почки T1.2N0M0 // Урол. и нефрол. 1998. № 5. С. 12-14.

86. Григорян З.Г. Опухоль почки в сочетании с нефролитиазом (диагностика и тактика лечения): Дисс. канд. мед. наук. М., 2000.

87. Гринстейн Б., Гринстейн А. Наглядная биохимия. М.: ГЭОТАР- Медицина, 2000. С. 86-88.

88. Гришин М.А. Состояние функции оставшейся почки и патогенез ее заболеваний в ближайшие и отдаленные сроки после нефрэктомии: Автореф. дисс. Харьков, 1969.

89. Гусев A.A. Клинико-морфологические особенности инцидентального почечно-клеточного рака: Дисс. канд.мед. наук. М, 2007.

90. Давыдов М.И. Частота метастазирования рака почки // Пленум Правления Всероссийского общества урологов. Кемерово, 1995. С. 67-9.

91. Давыдов М.И. Эскпериментальная онкология на рубеже веков. Давыдов В.И., Барышников А.Ю. (ред.). М., 2003. 552 с.

92. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Волкова М.И. Опухоли почечной паренхимы. Клин, онкоурология. Ред. Б.П. Матвеев. М.: Вердана, 2003. С. 5-175.

93. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 2003 г. М., 2004.

94. Даренков А.Ф. Правомочность расширенных оперативных вмешательств и резекции при опухоли почки// Материалы II Всерос. съезда урологов. Киев, 1978. С. 349-350.

95. Даренков А.Ф., Матвеев В.Б., Матвеев Б.П. Онкоцитома почки // Урол. и нефрол. 1994. № 6.С. 35-36.

96. Даричева A.B. Афферентные взаимовлияния между почками // Материалы конференции Ивановского мед. ин-та. Иваново, 1962. С. 544.

97. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М.: Универсум паблишинг, 2000.

98. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов A.B. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. М.: Медицина, 1989. 106 с.

99. Денисенко П.П. Роль холинореактивных систем в регуляторных процессах. М., 1980. 280 с.

100. Денисов Л.Е., Николаев А.П., Виноградова H.H. Раннее выявление рака предстательной железы и рака почки в условиях диспансеризации // Клин, онкология 1999. Т. 1. № 1. С. 810.

101. Джавад-Заде М.Д., Курбанов З.Д. Опыт диспансерного наблюдения за больными с единственной почкой после нефрэктомии // Урол. и нефрол. 1985. № 3. С. 12-15.

102. Динамика раневого процесса после резекции почки в эксперименте /Кочетков А.Г, Торгушина Н.С., Атдуев В.А., Любарская Ю.О. // Нижегородский медицинский журнал.2002. №2. С. 10-15.

103. Джаудат Р., Лопаткин H.A., Мазо Е.Б. Мочекаменная болезнь единственной почки. М., 1972.

104. Домбровский В.И. МРТ в диагностике эпителиальных доброкачественных опухолей паренхимы почки // Вест, рентгенол., радиол. 2001. № 3. С. 42-50.

105. Домбровский В.И. МРТ в диагностике опухолей и других заболеваний почек. М.: Видар,2003. 288 с.

106. Ермоленко В.М. Хроническая почечная недостаточность / Нефрология. Руководство для врачей. Ред. И.Е. Тареева. М.:Медицина, 1995. Т.1. Гл. 10. С. 322-390.

107. Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Зайцева E.B. Диагностические возможности магнитно-резонансной, ультразвуковой и рентгеновской ангиографии при исследовании сосудов почек // Мед. Визуализация. 2003. № 1. С.106-119.

108. Иванова И.А., Бобков Ю.Г., Машковский М.Д. Теоретические и экспериментальные основы фармакотерапии гипоксии мозга // Фармакологическая регуляция состояний дезадаптации. М„ 1986. С. 82-97.

109. Игельник A.M. Лечебная тактика при раке почки у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дис.канд. мед. наук. М.,1992. 29 с.

110. Игнашин Н.С., Виноградов Э.В., Сафаров P.M. Ультразвуковые методы в диагностике объемных образований почки // Урология. 2002. № 2. С. 43-50.

111. Игнашин Н.С., Николаев С.И., Демин А.И. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография в диагностике новообразований почек // Визуал. в клинике. 1996. № 8. С. 4347.

112. Итоги дискуссии по проблеме опухолей паренхимы почки// Урология и нефрология. 1979. № 2. С. 50-54.

113. Ишевский Г.Б. Комплексная диагностика объемных образований забрюшинного пространства: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1995. 21 с.

114. Ищенко Б.И. Рентгенологическое исследование органов мочевой системы: пособие для врачей. СПб.: Элби-СПБ, 2004. 80 с.

115. Казимиров В.Г. Резекция почки (анатомо-функциональное обоснование): Дисс. д-ра мед. наук. М., 1990. 556 с.

116. Калеко В.Г. Органосохраняющие операции при опухолях почек: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1988. 20 с.

117. Каприн А.Д., Ананьев А.П., Исайчев А.К. Органосохраняющие операции в комплексном лечении рака почки // Онкологическая урология: Материалы конференции. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004.С. 115.

118. Кацыф A.M. Почечная недостаточность как осложнение урологических заболеваний: Автореф. дисс., Минск, 1970.

119. Кесов Я.Е. Современные методы диагностики и лечения почечно-клеточного рака: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 2003. 24 с.

120. Киркали 3., Эрдем Канда А. Современные подходы к лечению почечно-клеточного рака // Онкоурология. 2006. № 1. С. 17-24.

121. Клычева С.Ш. Разрешающая способность различных методов исследования в диагностике опухоли почки: Автореф. дис. канд. мед.наук. М., 1995. 47 с.

122. Краевский H.A., Васильев H.H., Райхлин Н.Т. Рак почки (современные представления о гистологии, номенклатуре и классификации) // Архив патологии. 1981. Т.43. № 2. С. 14-21.

123. Крапивин A.A. Виды резекции почки при опухоли // Материалы 3-ей Всерос. научн. конф. с участием стран СНГ. М., 1999. С. 194.

124. Крапивин A.A. Резекция почки при раке: Дисс. канд. мед. наук. М., 2000.

125. Крапивин A.A. Опухоль почки. Выбор диагностической и лечебной тактики: Дисс.докт. мед. наук. М., 2005.

126. Крыжановский Г.Н. Введение в общую патофизиологию. М., 2000. 71 с.

127. Кузин A.B. Хроническая почечная недостаточность у больных с единственной почкой // Актуальные вопросы урологии. Кемерово, 1973. С. 178-179.

128. Кукушкин A.B., Голубев Д.В. Органосохраняющие операции при новообразованиях почки // Тезисы Пленума Правления Рос.общ-ва урологов. Саратов, 1998. С. 195.

129. Лабораторные методы исследования в клинике / Под редакцией Меньшикова В.В. М.: Наука, 1987. 368 с.

130. Лахмотко A.A. Отдаленные результаты органосохраняющих операций при раке почки: Дис.канд. мед. наук. М., 1999. 157 с.

131. Леонов О.В., Долгих В.Т., Широкорад В.И. Из опыта лечения больных генерализованным и местнораспространенным раком почки //Бюллетень Сибирской медицины. 2000. № 2. С. 24.

132. Лопаткин H.A., Болгарский И.С. Ангиография почек. Ташкент: Медицина, 1971. 87 с.

133. Лопаткин H.A., Мазо Е.Б., Ярмолинский И.С. Хирургия рака единственной и обеих почек // Урол. и нефрол. 1983. № 5. С.7-16.

134. Лопаткин H.A., Игельник A.M. Выбор метода лечения больных раком почки. Артериальная окклюзия при опухолях почек // Урол. и нефрол. 1985. № 4. С. 12-14.

135. Лопаткин H.A., Крендель Б.М. Опухоли почек. Оперативная урология: Ленинград: Медицина, 1986. С. 98-115.

136. Лопаткин H.A., Козлов В.П., Гришин М.А. Рак почки: нефрэктомия или резекция? // Урол. и нефрол. 1992. №4-6. С. 3-6.

137. Лопаткин H.A. Органосохраняющие операции при опухолях почек / Лопаткин H.A., Яненко Э.К., Борисик В.И., Сафаров P.M. // Пленум Всеросс. общ. урологов: Тезисы докладов. Кемерово, 1995. С. 88-89.

138. Лопаткин H.A. Злокачественные опухоли паренхимы почки / Лопаткин H.A., Козлов В.П., Гришин М.А., Суриков В.Н. // Кремлевская медицина. 1999. № 1. С. 44-46.

139. Лопаткин H.A., Даренков С.П. Современные подходы к лечению рака почки // Материалы конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки». М.,2003. С.156-157.

140. Лоран О.Б., Гумин Л.М., Сапожников И.М. К вопросу о выборе оперативного доступа при лечении опухолей почек // Материалы Всероссийского Пленума Общества урологов. Кемерово, 1995. С. 89-90.

141. Лоран О.Б. Наш опыт хирургического лечения злокачественных опухолей почек / Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М., Дьяков В.В. // Материалы 3-ей Всерос. научн. конф. с участием стран СНГ. М., 1999. С.198-199.

142. Лоран О.Б., Кан Я.Д., Пушкарь Д.Ю. Наш опыт хирургического лечения злокачественных опухолей почек // Сб. тезисов Второго Международного урологического симпозиума «Диагностика и лечение опухолей почки». Н.Новгород, 2000. С. 77-79.

143. Лоран О.Б., Серегин A.B. Адъювантная иммунотерапия больных раком почки после органосохраняющей операции // Материалы конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки». М., 2003. С. 88.

144. Любарская Ю.О. Структурно-функциональные последствия резекции почки, произведенной по элективным показаниям при раке: Дисс.канд.мед.наук. Н.Новгород, 2006. 98 с.

145. Люлько A.B., Суходольская А.Е. Воспалительные заболевания почек и мочевых путей. Киев: Здоровье, 1980.168 с.

146. Люлько A.B. Функциональное состояние и патология единственной почки. Киев: Здоровье,1982. 247 с.

147. Мавричев A.C. Почечно-клеточный рак. Минск: Белорусский центр науч. мед. информации, 1996. 334 с.

148. Мазин В.В., Калитин H.H. Постренальная острая почечная недостаточность у больных с единственной почкой // Материалы Пленума Всесоюзного научного общ-ва урологов. Чимкент, 1976. № 1.С. 13-14.

149. Мазо Е.Б. Резекция почки при раке / Мазо Е.Б., Артемова Л.Г., Герливанов Б.А., Тарасов В.Н. // Урол. и нефрол. 1992. № 4-6. С. 6-10.

150. Мазо Е.Б. Органосохраняющая хирургия рака почки / Мазо Е.Б., Покровский С.К., Андранович C.B., Курицин М.Н. // Сб. тезисов Второго Международного урологического симпозиума «Диагностика и лечение опухолей почки». Н.Новгород, 2000. С. 79-83.

151. Мазо Е.Б. Органосохраняющая операция при одностороннем раке почки / Мазо Е.Б., Курицин М.Н., Покровский С.К., Андранович C.B. //Международный медицинский журнал. 2000. №6. С. 541-544.

152. Мазо Е.Б., Тарасов В.Н., Артемова Л.Г. Отдаленные результаты резекции почки при раке у больных с противоположной нормальной или пораженной доброкачественным процессом // Пленум Всеросс. общ. урологов: Тезисы докладов. Кемерово, 1995. С. 92.

153. Макаров А.К. Изменчивость соединительнотканного комплекса почки (экспериментальное исследование): Дисс. д-ра мед.наук. Горький, Красноярск, 1979. 431 с.

154. Маленченко А.Ф.Радиоизотопы в диагностике поражений почек у больных диабетом. Минск: Наука и техника, 1974. 135 с.

155. Маркина Е.А., Одиноков C.B., Виноградова H.H. Рак почки: возможности активного выявления при диспансеризации // Тер. Архив. 2002. Т.74. № 4. С. 22-25.

156. Матвеев Б.П. Рак почки. В кн.: Руководство по урологии. Ред. H.A. Лопаткин. М.: Медицина, 1998. С. 199-233.

157. Матвеев Б.П., Фигурин K.M. Международная классификация TNM онкоурологических заболеваний (5-ое изд.) // Урол.и нефрол. 1999. № 1. С. 32-38.

158. Матвеев В.Б. Органосохраняющее лечение при раке почки. Клиническая онкоурология. Ред. Б.П. Матвеев. М.: Вердана, 2003. С. 64-73.

159. Мартынюк А.Г. Состояние и функция оставшейся почки. Киев, 1955.

160. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. М., 2003. С. 106-150.

161. Матвеев В.Б. Клиника, диагностика и лечение доброкачественных опухолей почки: Автореф. .дис.канд. мед. наук. М., 1994.

162. Матвеев В.Б., Волкова М.И. Органосохраняющее лечение при раке почки // Тезисы 1 конгресса Росс. Общ-ва онкоурологов. Москва, 2006. С. 148-149.

163. Матвеев В.Б., Перлин Д.В., Фигурин K.M. Органосохраняющее лечение рака почки // Практическая онкология. 2005. № 3. Т. 6. С. 162-166.

164. Матлина Э.Ш., Меньшиков B.B. Клиническая биохимия катехоламинов. М.: Медицина, 1967.340 с.

165. Маянц А.И. Опухоли почек и верхних мочевых путей. М.: Медгиз, 1949.

166. Меерсон Ф.З., Халфен Э.Ш., Лями Н.П. Влияние стрессорной и физических нагрузок на ритмическую деятельность сердца и состояние адренергической регуляции у больных ней-роциркуляторной дистонией// Кардиология. 1990. №5. С.52-56.

167. Метелица Т.В. Серотонин, его физиологическая и патофизиологическая роль. Кетансерин (Обзор)// Кардиология. 1989. Т.29. №9. С. 120-124.

168. Микич Г. Роль хирургических методов в лечении диссименированного рака почки. Европейская школа по онкологии. М., 2001. С. 1-30.

169. Мирзоян С.А., Романычева H.A., Ганьшина Т.С. Неодинаковая чувствительность сосудов мозга к серотонину // Эксперим. и клинич. фармакология. 1993. № 3. С. 22-25.

170. Мищенко A.B. Возможности МРТ в лучевой диагностике опухолевых заболеваний почек, мочеточников и мочевого пузыря: Автореф. дис.канд. мед. наук. СПб, 2003. 19 с.

171. Мовсесян В.В. Диагностическая значимость опухолевого маркера ТиМ2-РК при новообразованиях почки: Дисс.канд.мед.наук. М., 2006. 92 с.

172. Мостофи Ф.К. Гистологическая классификация опухолей почки. Женева, 1981. С. 28.

173. Мохорт В.А., Григорович H.A., Строцкий A.B. Иммунокомпетентность и иммунотерапия больных раком почки и мочевого пузыря // Урол. и нефрол. 1986. № 1. С. 66-74.

174. Мурадов М.Ф. Заболевания оставшейся единственной почки. Баку, 1972.

175. Мухин H.A., Дедов И.И., Шестакова М.В. Функциональные почечные резервы у больных сахарным диабетом // Тер. Архив. 1990. № 2. С. 107-110.

176. Мухин H.A., Сура В.В. Диабетическая нефропатия. Нефрология. Руководство для врачей. Ред. И.Е. Тареева. М.: Медицина, 1995. Т.2. Гл. 12. С. 312-321.

177. Надарейшвили А.К. Некоторые аспекты диагностики рака почки // Пленум Правления Всерос. общ-ва урологов. Кемерово, 1995. С. 155.

178. Нечипоренко H.A. Органосохраняющие операции при опухолях почки // Здравоохранение Белоруссии. 1994. № 8. С.46.

179. Новик A.C. Резекция почки при почечно-клеточном раке \ A.C. Новик \\ Оперативная урология. Классика и новации: руководство для врачей Ред. Л.Г. Манагадзе, H.A. Лопаткин, О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь и др. М.: Медицина, 2003. С. 27-35.

180. Овнатанян К.Т., Серняк П.С., Сафронов В.Я. Почечная недостаточность при единственной почке. Болезни почек и мочеточников. Ростов-на-Дону, 1968. С. 46-53.

181. Оперативная урология. Ред. Лопаткин H.A., Шевцов И.П. М.Медицина, 1986. С.98-115.

182. Осипович В.В. К вопросу о гормональных влияниях на компенсаторную гипертрофию почек// Бюлл. экспер. биол. мед. 1957. № 3. С. 37.

183. Ответчиков И.Н., Ахадов Т.А. Магнитно-резонансная томография для выявления и определения стадии рака почки // Урол. и нефрол. 1996. № 4. С. 9-14.

184. Отдаленные результаты органосохраняющих операций при раке почки / Н.Ф. Сергиенко, Д.В. Фурашов, Л.В. Шаплыгин, И.В. Селюжецкий // Пленум Всерос.об-ва урологов: тез.докл. Кемерово,199. С. 123-124.

185. Павловская З.А., Подольский В.И., Романенко A.B. Хирургическое лечение опухолей почек. Пленум Всерос. общ-ва урологов. Кемерово, 1995. С. 103-104.

186. Папкевич И.И. Возможности энергетического допплера в оценке функционального состояния почечной паренхимы // Новости лучевой диагностики. 2000. № 2. С. 76-77.

187. Пасечник Д.Г. Цитогенетические особенности рака почек // Урология. 2003. № 5. С. 58-62.

188. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека: Руководство в 2 т., 4-е изд., перераб. и доп. Ред. H.A. Краевский, A.B. Смоляников, Д.С. Саркисов. М.: Медицина, 1993 Т. 2.

189. Переверзев A.C. Выбор органосохраняющей операции при опухолях почек // Пленум Всеросс. общ. урологов. Кемерово, 1995. С.107-109.

190. Переверзев A.C. Хирургия опухоли почки и верхних мочевых путей. Харьков, 1997.

191. Переверзев A.C., Щукин Д.В., Илюхин Ю.А. Отдаленные результаты органосохраняющих операций при почечно-клеточном раке // Урология. 2002. № 1. С. 28-31.

192. Пескин A.B. Взаимодействие активного кислорода с ДНК // Биохимия. 1997. Т. 62. С. 15711578.

193. Петричко М.И., Миллер A.M., Глазун Л.О. Особенности клиники, диагностики и лечения опухолей почек в современных условиях // Дальневосточный медицинский журнал. 2000. №4. С. 14-18.

194. Петров С.Б., Новиков Р.В. Основные принципы операций по поводу рака почки // Практическая онкология. 2005. № З.Т.6. С. 156.

195. Пивоваров Д.Г. Функциональное состояние единственной почки после нефрэктомии: Автореф. дисс. канд.мед.наук. Благовещенск, 1969.

196. Пидевич И.Н. Фармакология серотонинреактивных структур. М.: Медицина, 1977. 280 с.

197. Пипенин В.Р. Состояние функций единственной здоровой почки в связи с возрастом человека: Автореф. дис. канд. мед. наук. Донецк, 1974.18 с.

198. Полушкина С.С., Лауринавичюс С.С., Авророва В.П. Изменения функции оставшейся после нефрэктомии почки // Клин, хирургия. 1967. № 1. С. 10.

199. Пономарева Н.В., Фокин В.Ф., Павлова О.А. Анализ корреляции между нейрофизиологическими показателями и уровнем гормонов стресса при старении // Вестник РАМН. 1999. №3. С. 46-94.

200. Пономарева Ю.А. Клинико-морфологические критерии прогноза при раке почки: Дисс.канд.мед.наук. СПб., 2007. 157 с.

201. Прохоров Д.Г., Школьник М.И. Криоэлектрорезекция при локализованном раке почки // Сб. тезисов 1 Конгресса Российского общества онкоурологов. Москва, 2006. С.152-153.

202. Прохоров Д.Г. Лапароскопическая криодеструкция новообразований почек / Прохоров Д.Г., Карелин М.И., Школьник М.И., Рассказов А.К. // Сб. тезисов 1 Конгресса Российского общества онкоурологов. Москва, 2006. С. 153-154.

203. Прохоров Д.Г., Школьник М.И., Шумский И.А. Радиочастотная термодеструкция опухолей почек // Сб. тезисов 1 Конгресса Российского общества онкоурологов. Москва, 2006. С. 153.

204. Прошина Л.Я. Исследования серотонина и гистамина в одной пробе крови // Лабораторное дело. 1981. №2. С. 90-93.

205. Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М., Дьяков В.В. Органосохраняющие операции при раке почки // Материалы конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки». М„ 2003. С. 119.

206. Пытель А.Я., Голигорский С.Д. О показаниях к нефрэктомии и о судьбе лиц, оставшихся с единственной почкой // Урол. и нефрол. 1970. № 2. С. 14.

207. Пытель А.Я., Гришин М.А. Заболевания единственной почки. М.: Медицина, 1973.184 с.

208. Пытель Ю.А. Пункционная биопсия почки (обзор зарубежной литературы) // Урология 1967. №1.С.72-77.

209. Пытель Ю.А., Аляев Ю.Г. Двусторонний рак почек // Урол. и нефрол. 1983. № 5. С. 17-20.

210. Пытель Ю.А., Аляев Ю.Г. Резекция почки при опухоли // VI Congress of the Hungarion society of urology with international participation. Pecs., 296 2.7, 1983. P. 87.

211. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей. М.: Медицина, 1987. 256 с.

212. Пытель Ю.А., Амосов A.B., Аль-Агбар Н.И. Показания к пункционным методам диагностики опухоли почки под ультразвуковым контролем // Пленум Всеросс. общ. урологов. Кемерово, 1995. С.112.

213. Пытель Ю.А., Амосов A.B., Аль-Агбар Н.И. Пункционная биопсия опухоли почки под ультразвуковым контролем // IX Всероссийский съезд урологов. Курск, 1997. С. 298.

214. Раевский К.С., Георгиев В.П. Медиаторные аминокислоты: нейрофармакологические и нейрохимические аспекты. М., София, 1986. 324 с.

215. Резекция почки: использование новой технологии / Атдуев В.А., Овчинников В.А., Шахов Е.В., Камаева JI.M. // Нижегородский медицинский журнал. 1999. № 4. С. 81-84.

216. Рекомендации NCCN (версия 2.2010, 30.10.09.) по раку почки (пер.с англ.) National Comprehensive Cancer Network Inc, 2010. 24 p.

217. Родина И.А. Исследование значимости опухолеассоциированных маркеров UBC, TuM2-PK и TPS в онкоурологии: Дисс.канд.мед.наук. М., 2006.

218. Руководство по урологии. Ред. Лопаткин H.A. М.: Медицина, 1998, Т.З. С.199-233.

219. Руководство по клинической урологии. Ред. Аляев Ю.Г. М., 2006. С. 305-312.

220. Рыбинник И.М. Состояние функции единственной почки // Актуальные проблемы урологии и нефрологии. Киев, 1970. С. 86.

221. Рябинский B.C., Иванова Л.Е. Резекция единственной почки при папиллярном раке ее // Урол и нефрол. 1970. № 5. С. 42.

222. Рябинский B.C. Эмболизация почечной артерии металлической спиралью конической формы / Рябинский B.C., Степанов В.Н., Перельман В.М., Карпов В.К., Корецкий В.А., Томкевич Б.А. // Урол. и нефрол. 1985. № 4. С. 9-12.

223. Рябов С.И., Наточин Ю.В. Функциональная нефрология. СПб.: Лань,1997. 304 с.

224. Самсонов В.А. Опухоли почек и почечных лоханок. М.: Медицина. 1970. С. 211-217.

225. Самсонов В.А. Патоморфология опухолей почек и верхних мочевых путей. М.: Медицина, 1981. 256 с.

226. Секреты нефрологии. \ Пер. с англ. Ред. Наточин Ю.В.. М.-СПб., 2001. 303 с.

227. Сергеев П.В., Валеева Л.А., Шимановский Н.Л. Рецепторы дофамина. Роль в регуляции деятельности сердца и сосудов // Эксперим. и клинич. Фармакология. 1998.Т.61. №1. С. 6369.

228. Сергеев П.В., Шимановский Н.Л., Петров В.И. Рецепторы. М.-Волгоград, 1999. 640 с.

229. Сергеева Н.С., Н.В. Маршутина Н.В. Новые серологические и уринологические опухолевые маркеры в уточняющей диагностике и мониторинге онкологических больных // Матер. VII Российской онкологической конференции. Москва, 2003. С. 34-37.

230. Сергиенко Н.Ф., Семенцов П.Н., Васильева В.Ф. О возможности органосохраняющих операций при раке почки // Актуальные вопросы клинической онкологии: Тез. докл. научн. конф. Москва, 1981. С. 152-154.

231. Серебряков О.Н. Функциональные и морфологические изменения резецированной почки в эксперименте: Автореф.дисс.канд.мед.наук. Горький, 1973. 20 с.

232. Серегин A.B. Органосохраняющие операции при раке почки: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 2002. 39 с.

233. Серняк П.С. Сафронов В.Я. Пиелонефрит единственной почки // Материалы 1 Всесоюзного съезда нефрологов. Минск, 1974.С. 284-285.

234. Серняк Ю.П. Показания к адреналэктомии при оперативном лечении почечно-клеточного рака // Урол. и нефрол. 1997. № 6. С. 40-43.

235. Серов В.В. Сегментарное строение сосудистой системы почки // Урология. 1959. № 3. С. 6-12.

236. Сигидин Я.А. Лекарственная терапия воспитательного процесса / Сигидин Я.А., Шварц Г.Я., Арзамасцев А.П., Либерман С.С. М.: Медицина,!988. 300 с.

237. Сидорова В.Ф., Горбунова В.Д. Сравнительная характеристика компенсаторной гипертрофии почки после односторонней нефрэктомии у крыс зрелого и старческого возраста // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1976. Т.82. №11. С.1394-1397.

238. Симодейко A.A. Скрытая гепатопатия при единственной почке, оставшейся после нефрэктомии: Автореф. дис.канд. мед.наук. Ужгород, 1974. 18 с.

239. Скляр В.Н., Лазарь В.Ф. Сравнительная оценка некоторых методов исследования функции единственной почки при мочекаменной болезни и хроническом пиелонефрите. Актуальные проблемы урологии и нефрологии. Киев: Здоровье, 1970. С. 9-19.

240. Смердова В.В. Биогенные амины в структурах периферической крови крыс при экзогенном и эндогенном повышении уровня серотонина в организме // Морфология и гистохимия тканей в норме, патологии и эксперименте. Чебоксары, 1982. С. 24-28.

241. Соболев Л.А. О последствиях экстирпации одной почки для организма // Больничн. газета Боткина, 1902. №15-16. С. 617.

242. Соловов П.Д. Судьба больного с одной почкой // Сов. клин. 1933. Том 19. № 3-4. С. 541.

243. Состояние внутренних органов при сахарном диабете / Федорова П.И., Спесивцева В.Г., Калмыкова В.И. и др. Ташкент: Медицина, 1985. 223 с.

244. Спиральная компьютерная томография при опухолях почек. Ред. Долгушин Б.И. М.: Практическая медицина, 2009. 112 с.

245. Спирин Р.П. Объем лимфаденэктомии при органосохраняющей операции по поводу рака почки: Дисс. канд. мед. наук. М., 2003.

246. Старосельцева Л.К. Сравнительное изучение диспротеинемии и протеинурии при диабетических нефропатиях / Старосельцева Л.К., Перелыгина A.A., Мкрумова H.A., Зен Ен Сам // Пробл. эндокринол. 1981. № 5. С. 17-20.

247. Степанов В.Н., Колпаков И.С. Консервативная хирургия при опухолях паренхимы почек // Урол. и нефрол. 1995. № 6. С. 16-18.

248. Степанов В.Н., Колпаков И.С., Серегин A.B. Консервативная хирургия при опухолях почек // Материалы 3-ей Всерос. научной конференции с участием стран СНГ. М.,1999. С. 151 -158.

249. Степанов В.Н., Серегин A.B., Сперанский И.В. Органосохраняющие операции у больных раком почки // Сб. тезисов Второго Международного урологического симпозиума «Диагностика и лечение опухолей почек». Н. Новгород, 2000. С. 85-89.

250. Строцкий A.B., Гресь A.A. Современные подходы к органосохраняющим операциям при опухолях почек//Пленум Всероссийского общества урологов. Кемерово, 1995. С. 134-135.

251. Струков А.И. Общая патология. М.: Медицина, 1982. 480с.

252. Суконко О.Г. Прогнозирование при раке почки // Клиническая онкология: Сб. науч. работ. Минск, 1999. С. 190-196.

253. Суконко О.Г., Мавричев A.C. Лимфодиссекция при раке почки // Материалы 3-ей Всерос. науч. конф. с участием СНГ. М., 1999. С. 160-162.

254. Суконко О.Г., Ролевич А.И., Красный С.А. Отдаленные результаты органосохраняющего лечения при почечно-клеточном раке // Сб. Тезисов 1 Конгресса Всеросс. Общ-ва онкоурологов. Москва, 2006. С. 159-160.

255. Суконко О.Г., Ролевич А.И., Поляков С.Л. Факторы прогноза при органосохраняющем лечении почечно-клеточного рака // Сб. Тезисов 1 Конгресса Всеросс. Общ-ва онкоурологов. Москва, 2006. С. 160-161.

256. Суконко О.Г., Ролевич А.И., Красный С.А. Результаты органосохраняющего лечения при почечно-клеточном раке// Онкоурология. 2007. № 1. С. 18-24.

257. Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Комяков Б.К. Хирургическое лечение больных раком почки // Пленум Всероссийского общества урологов. Кемерово, 1995. С.141-142.

258. Трапезникова М.Ф. Опухоли почек. М.¡Медицина, 1972. 176 с.

259. Трапезникова М.Ф. Опухоли почек. М.: Медицина, 1978. 184 с.

260. Трапезникова М.Ф. Злокачественные опухоли паренхимы почек // Казанский медицинский журнал 1980. Т. 21. С. 19-21.

261. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В. Лечебно-диагностическая тактика у больных с двусторонними опухолями почек // Пленум Всероссийского общества урологов. Кемерово, 1995. С.145-146.

262. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В. Оперативное лечение двустороннего рака почек // Материалы конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки». М., 2003.С. 129-130.

263. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Уренков С.Б. Тактика лечения больных при сочетании опухоли почки и мочекаменной болезни // Урол. и нефрол. 1995. № 6. С. 18-22.

264. Тропынин С.И. Органосохраняющие операции при раке почки. М., 1986. 4 с. (Рукопись депонирована во ВНИИМИ МЗ СССР № 10626-86).

265. Тропынин С.И. Оперативное лечение больных раком единственной, единственно функционирующей и обеих почек: Автореф. дисс.канд. мед. наук. М., 1988. 17 с.

266. Учугина А.Ф., Забродина Н.Б. Качество жизни больных с единственной почкой после нефрэктомии // Актуальные вопросы урологии и андрологии: сб.научных статей. Ред. Шахов Е.В.. Н.Новгород ,1998. С. 65-68.

267. Урология. Национальное руководство Ред. H.A. Лопаткин. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 801-813.

268. Федоров В.Н., Раков A.A. Общая и медиаторная фармакология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов, ординаторов, врачей и провизоров. Ярославль: «Ремдер», 2002. 64 с.

269. Физиология человека. Ред.Шмидт Р., Тевер Г. В 3-х томах. М.:Мир, 1996.

270. Фигурин K.M., Подрегульский К.Э. Рак почки// Русский медицинский журнал. 1998. Т.6. № 10. С. 665-668.

271. Филиппов Д.С., Газымов М.М. Адреналэктомия при раке почки и заболеваниях надпочечников // Сб. тезисов 1 Конгресса Российского общества онкоурологов. Москва, 2006. С.162-163.

272. Фирсов О.В., Еремин Е.И., Золотухин О.В. Лимфаденэктомия в хирургическом лечении рака почки // Сб. тезисов 1 Конгресса Российского общества онкоурологов. Москва, 2006. С.164.

273. Фихтнер Й., Гуттенберг Й. Диагностика и терапия локально ограниченной почечно-клеточной карциномы // Сб. тезисов Второго Международного урологического симпозиума «Диагностика и лечение опухолей почек». Н. Новгород, 2000. С. 16-19.

274. Фурашов Д.В., Шаплыгин Л.В., Сергиенко Н.Ф. Рак почки: десятилетний опыт лечения // Материалы конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки». М., 2003. С. 134.

275. Хаимчаев Я.С., Набиев Ю.Н. Резекция почки при раке // Урол. и нефрол. 1980. № 1. С. 4751.

276. Харченко В.П., Каприн А.Д., Ананьев А.П. Значение ангиографии в диагностике рака почки // Вестн. рентген, и радиол. 2001.№ 1. С. 50-54.

277. Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пищеварения. М.-С.-Пб.: Бином-Невский диалект, 2001. 286 с.

278. Хромов Б.М., Крылов К.И., Короткевич Н.С. Сравнительная характеристика операций, произведенных при помощи луча лазера, скальпеля и электроножа // Вопросы онкологии 1974.Т.20. №1. С. 106-107.

279. Чабан A.B. Влияние состояния противоположной почки на тактику лечения при почечно-клеточном раке: Дисс. канд. мед. наук. М., 2001.

280. Чалый М.Е. Оценка кровообращения при объемных образованиях почки с применением цветной эходопплерографии: Автореф. дис.канд. мед. наук. М., 1999. 24 с.

281. Чернух A.M. Физиологически активные вещества в общих и местных патологических процессах // Тезисы докл. Научной сессии АМН СССР по проблеме физиологически активных веществ. М., 1979. С. 38-40.

282. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в2001 году (заболеваемость и смертность). М.: Антиф, 2003. 240 с.

283. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в2002 году (заболеваемость и смертность). М.: Антиф, 2004. 256 с.

284. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в2003 году (заболеваемость и смертность). М.: Антиф, 2005. 256 с.

285. Чухриенко Д.П., Люлько A.B., Слесаренко Е.Г. Функциональное состояние оставшейся почки после нефрэктомии и ее резекции// Урология. В.7. Киев: Здоровье, 1973. С.75-79.

286. Чучелов Н.И. Оценка трудоспособности лиц с одной почкой после перенесенной нефрэктомии: Автореф. дис. канд.мед.наук. Л., 1945.

287. Шабад А.Л. О нефрэктомии по поводу туберкулеза и о заболеваниях оставшейся почки // Урол. и нефрол. 1971. № 1.С. 21-25.

288. Шаплыгин Л.В., Фурашов Д.В., Сергиенко Н.Ф. Опыт лечения больных синхронным раком почки. Материалы конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки». М., 2003. С.144-145.

289. Шария М.А. Магнитно-резонансная томография при объемных образованиях почек // Мед. визуализация. 1998. № 3. С. 12-18.

290. Шимкус Э.М. Морфологические изменения в почке при ее резекции некоторыми способами / Шимкус Э.М., Нестеров E.H., Катонов К.Н., Дегтярев В.П. // Тезисы докл.научн.сессии Крымского медицинского ин-та. Симферополь, 1965. С. 61-63.

291. Штайнбах Ф., Штокле М., Штайн Р. Энуклеация опухоли почки. Оперативная урология. Классика и новация: руководство для врачей Ред. Л.Г. Манагадзе, H.A. Лопаткин, О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь. М.: Медицина, 2003. С. 22-26.

292. Шувалов А.П. Заболевания единственной почки // Тезисы докл. молодых научных работников Московского НИИ им. М.Ф. Владимирского. М., 1972. С.74-75.

293. Шулутко Б.И. Патология почек (клинико-морфологическое исследование). JL: Медицина, 1983.296 с.

294. Шулутко Б.И. Вторичные нефропатии: клинико-морфологическое исследование. Л.: Медицина, 1987. 208 с.

295. Щербак А.В. Патология органов и систем при сахарном диабете. Киев: Здоровье, 1989. 151 с.

296. Эфендиев Н.А. Резекция почки. Баку, 1979. 204 с.

297. Яненко Э.К. Отдаленные результаты лечения больных с новообразованиями почек // Тезисы докладов 3-го Пленума правления Всеросс. общ. урологов. Ростов-на-Дону, 1972. С. 30-31.

298. Ярошевский А.Я., Шпигель А.Н., Клемина И.К. О сочетанном заболевании гломерулонефритом и пиелонефритом // Клин. мед. 1967. № 3. С. 44.

299. Яхин М.М. Комплексная лучевая диагностика опухолей забрюшинного пространства: Автореф. дис. канд. мед. наук. Казань, 2003. 23 с.

300. Adler S.G. Secondary glomerular diseases. In: Brenner B.M. editor.: The Kidney, 5-th ed. Saunders. 1996.

301. Akcetin Z., Zugor V., Elsasser D. Does the distance to nornal renal parenchyma (DTNRP) in nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma have an effect on survival? //Anticancer. Res. 2005. Vol. 25(N3A). P.1629-1632.

302. Akhtar M., Ali M.A. Aspiration cytology of chromophobe cell carcinoma of the kidney // Diagn. Cytopathol. 1995. №13 (4). P.287-294.

303. Albarran J. Hypertrophic compensatrice en pathologie renale. Presse Med. 1899. № 7. P. 85.

304. Aiken P., Altwein J.E. Selective partial kidney resection. The transsinusal approach. // Europ. Urol. 1981. Vol.7.№ 1. P. 53-56.

305. Alyev Y., Krapivin A. Frontal partial nephrectomy for renal tumors // Eur. Urol. 1999. Vol. 35(suppl. 2). 22 (Abstr. 86).

306. Amin M.B., Corless C.L. Papilary (chromofil) renal cell carcinoma: hystomorphologic characteristics and evaluation of conventional pathologic prognostic parameters in 62 cases // Am. J. Surg. Pathol. 1997. V.21. P. 621-635.

307. Anderson S., Meyer T.W., Brenner B.M. The role of hemodynamic factors in the initiation and progression of renal disease // J. Urol.1985. Vol.133. № 3. P. 363-368.

308. Baccala C., Zhong H., Clift J.C. Serum vascular endothelian growth factor is a candidate biomarker of metastatic tumor respons to ex vivo gene therapy of renal cell cancer // Urology 1998; Vol. 51. P. 327-332.

309. Baltaci S., Orach D., Soyupek S. Influence of tumor stage, size, grade, vascular involvement, histological cell type on multifocality of renal cell carcinoma // J. Urol. 2000. Vol. 164. P. 36-40.

310. Barbalias G.A., Liatsikos E.N. Adenocarcinoma of the kidney: nephron-sparing surgical approach vs nephrectomy // J. Surg. Oncol. 1999. № 72. P. 156-161.

311. Bazeed M., Scharfe T., Becht E. Conservative surgery of renal cell carcinoma // Eur. Urol. 1986. Vol. 12. №4. P. 238-243.

312. Becker K.L. Principles and Practice of endocrinology and Metabolism. Philadelphia: Lippincott, 1990. 1074 p.

313. Becker F. Elective nephron-sparing surgery in 69 patients with renal cell carcinoma > 4 sm // Eur. Urol. Suppl. 2005. Vol. 4. № 3. P. 338.

314. Becker F. Elective nephron-sparing surgery should become standard treatment for small unilateral renal cell carcinoma: long term survival data of 216 patients // Eur. Urol. 2006. Vol. 49. № 2. P. 308-313.

315. Bilous R.W. Early diagnosis of diabetic nephropathy // Diab. Metab. Rew.1996. Vol. 12. P. 243253.

316. Bilous R.W., Marshall C. Clinical aspects of nephropathy. International textbook of diabetes mellitus. Ed. K.G .M.M. Alberty et al.. John Wiley @ Sons Ltd.,1997. Vol. 2. P.1363-1388.

317. Bischoff P.F. The surgical treatment of the solitary kidney // Urol. Internation. 1969. Vol. 24. P. 527-550.

318. Black J. Bilateral nephrectomy and dialysis as an option for patients with bilateral renal cancer / Black J., Rottelar C., Rakowsky T.A., Winchester J.F. // Nephrol. 1988. Vol. 49. № 2. P. 150153.

319. Blum J.H., van Poppel H., Marechai J.M. Radical nephrectomy with and without lymph node dissection preliminary results of the EORTC randomised phase III protocol 30881 EORTC Genitourinary Group// Eur. Urol. 1999. №36. P.570-575.

320. Blom J.H. The role of lymphadenectomy in associacion with radical nephrectomy // Curr. Opin. Urol. 1993. Vol.3. P. 359-362.

321. Bloemberger W.E. A comparison of mortality between patients treated with hemodialysis and peritoneal dialysis / Bloemberger W.E., Port E.P., Mauger E.A., Wolfe R.A. // J. Am. Soc. Nephrol. 1995. № 6. P. 177-183.

322. Blute M.L. Nephron-sparing surgery effective in patients with solid renal neoplasms // Meyo. Clin. Proc. 2000. Vol. 75. P. 1020-1026.

323. Boeminghaus P., von Spiess H. Erfahrungen mit Tumoren in Einzeinieren ohne Hypothermic und extracorporal Chirurgie // Urol. Ausg. A. 1981.Bd. 20. № 4. B. 190-195.

324. Bono A. V., Lovisolo J.A. Renal cell carcinoma diagnosis and treatment: state of the art // Eur. Urol. 1997. Vol. 31(Suppl. 1). P. 47-55.

325. Bonsib S.M. Pathological features of renal parenchymal tumors. / Culp DA, Loening SA (eds): Genitourinary oncology. Lea and Febider, 1985.

326. Bonsib S.M. Risk and prognosis of renal neoplasm: a pathologists prospective // Urol. Clin. North. Am. 1999. V. 26. P. 643-660.

327. Bosniak M.A. Observation of small incidentally detected renal masses // Semin. Urol. Oncol. 1995 Vol. 13. №4. P. 267-272.

328. Bostwick D.G. Diagnosis and classification of renal cell carcinoma // Urol. Clin. North. Amer. 1999. №26. P. 627-635.

329. Breyer J.A. Diabetic nephropathy in insulin-dependent patients // Am. J. Kidney Dis. 1992. № 6. P.533-547.

330. Brierly R.D., Thomas P.J., Harrison N.W. Evaluation of fine-needle aspiration cytology for renal masses // Brith. J. Urol. 2000. Vol. 85. P. 14-18.

331. Brinck U., Eigenbrodt E., Oehmke M. L- and M2-PK expression in renal cell carcinomas and their metestasis// Virchows Arch. 1994. Vol. 424(2) P.177-185.

332. Brkovic D., Riedasch G., Staehler G. Stellenwert der organerthaltenden Chirurgie beim Nierenzellkarzinom // Urol. A. 1997. Vol. 36. № 2. P. 103 -108.

333. Buck A.C., Yousef M. Renal cell carcinoma a clinical and pathological study // Br. J. Urol. 1997. Vol. 80 (suppl. 2). P. 142 (Abstr. 555).

334. Bueno L. Mediators and pharmacology of visceral sensitivity: from basic to clinical investigations / Bueno L., Fioramonti J., Delvaux M., Frexinos J. // Gastroenterol. 1997. Vol. 112 (5). P. 1714-1743.

335. Buffa G., Capussotti R., Polastry R.La nefrectomia parziale nel ca. a cellulr chiare del rene // Minerva urol. 1987. Vol. 39. № 4. P. 401-403.

336. Buizza C., Antonelli D., Chisena S. Conservative therapy in renal carcinoma: follow-up // Arch. Ital. Urol. Androl. 1997. Vol. 69. № 2. P. 93-100.

337. Burton C., Harris K.P.G. The role of proteinuria in the progression of chronic renal failure // Am. J. Kid. Dis. 1996. Vol. 27. P. 765-775.

338. Buitler B., Novic A.C., Miller D. et al. Management of small unilateral renal cell carcinomas: Radical versus nephron-sparing surgery // Urology 1995. № 45. P. 34-41.

339. Caddeddu J.A., Ono Y., Clayman R.V. Laparoscopic nephrectomy for renal cell cancer: Evaluation of efficacy and safety: A multicenter experience // Urology 1989. № 52. P. 773-777.

340. Campbell S.C. Complication of nephron sparing surgery for renal tumors / Campbell S.C., Novick A.C. Streem S.B., Klein E.A., LichtM.R. //J. Urol. 1994. Vol. 151. № 5. P. 1177-1180.

341. Campbell S.C., Novick A.C. Prospective evaluation of fine-needle aspiration of small solid renal masses: accuracy and morbidity // Urology 1997. Vol. 50. P. 25-29.

342. Chen X., Gunter K., Maines M. Neurons overexpressing heme oxigenase 1 resist stress-mediative cell death // J.Neurochem. 2000. Vol. 75. P. 304-313.

343. Ching T.L., Koelemij JG., Bast A. The effect of histamine on the oxidative burst of HL60 cells before and after exposure to reactive oxygen species // Inflammatory Research. 1995. Vol. 44. № 3. P. 99-104.

344. Chow W.H., McLaughlin J.K., Mandel J.S. Risk of renal cell carcinoma in relation to diuretics, antihypertensive drugs and hypertension // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 1995. Vol.4. P. 327-331.

345. Chukwuma C. Type II diabetic nephropathy in perspective // J. Diab. Complic. 1995. Vol. 9. P. 55-67.

346. Clinical and pathological characteristics of renal cell carcinoma: did they change during the last 20 years? / Galfano A. et al. // Eur .Urol. Suppl. 2005. Vol.4. № 3. P. 51.

347. Coleman C.H., Witherington R. A review of 117 partial nephrectomies // J. Urol. 1979. Vol. 122. №1. P. 11-13.

348. Conack J.W., Grossman Hb. Renal cell carcinoma as an incidental finding // J. Urol. 1985. Vol. 134. P. 1094.

349. Current Status of Partial Nephrectomy in the Management of Kidney Cancer / A. Van Ophoven et al. // Cancer Control. J. 2000. Vol. 6. № 6. P. 1-10.

350. Curry N.S. Small renal masses (lesions smaller than 3 cm): imaging evaluation and management // A.J.R. 1995. Vol. 164. № 2. P. 355-362.

351. Czerny H.E. Ueber Nierenextirpation // Beitr. Klin. Chir. 1890. Vol. 6. B. 485.

352. De Clerck F, Van Neuten J.M. Platelet vessel wall interaction implication of 5-hydroxytryptamine // Agents and actions. 1984. Vol.15. P. 612-626.

353. Dechet C.B., Zincke H.,Sebo T. Prospective analysis of computerized tomography and needle biopsy with permanent sectioning to determine the nature of solid renal masses in adults // J. Urol. 2003. Vol.169. P. 71-74.

354. Deguchi T., Baronas J. Effect of p-chlorphenylalanine on hydroxylation of tryptophan in pineal and brain of rats // Mol. Pharmacol. 1982. Vol.8. P. 770-779.

355. Desai M.M., Gill I.S., Kaouk J.H. Laparoscopic partial nephrectomy with suture repair of the pericaliceal system // Urology. 2003. Vol. 61. P. 99-104.

356. Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. 1993. № 32. P. 977-986.

357. Diakoumis E., Sourvinos G., Kiaris H. Genetic instability in renal cell carcinoma // Eur. Urol. 1998. Vol. 33 (2). P. 227-232.

358. Diaz J.I., Mora L.B., Hakam A. The Mainz classification of renal cell tumors // J.M.C.C. 1999. Vol. 6. №6. P. 571-579.

359. Ditonno P., Saracino G.A., Macchia M. Prospective randomized trial comparing lumbotomic versus laparotomic access in the surgery of renal cell carcinoma // Brit. J. Urol. 1997. Vol. 80. P.l 19-124.

360. Dormandy J.A. Serotonin and haemoreology// Intern. J. of Cardiol. 1987. Vol.14. P. 213-219.

361. Droller M.J. Surgical Management of urologic diseases: An Anatomic Approach. Mosby-Year Book, 1992.

362. Echenique J., Graham S. Significans of lipid-associated sialic acid and CA 19-9 as tumor markers for renal cell carcinoma // J. Urol. 1998. Vol. 32(5). P. 397-400.

363. Eigenbrodt E., Basenau D., Holthusen S. Quantification of tumor type M2-pyruvate kinase (Tu M2-PK) in human carcinomas // Anticancer Res. 1997. Vol.17. P. 3153-3156.

364. Eigenbrodt E. et al. Double Role for Pyruvate Kinase Type M2 in the Expansion of Phospometa-bo-lite Pools Found in Tumor Cells. Critical Reviews in Oncogenesis. 1997; 3: 91-115.

365. Eigenbrodt E. Quantification of Tumor Type M2-Pyruvate Kinase (Tu M2-PK) in Human Carcinomas // Anticancer Research. 1998. Vol. 17. P. 3153 -3156.

366. Engen D.E., Herr H.W. Conservative Management of renal Adenoma v. Adenocarcinoma // Brit. J. Urol. 1981. Vol. 53. №4. P. 387.

367. Essman W.B. Ed.. Serotonin in health and diseases. New York, Spectrum, 1977. Vol.4. P. 201392.

368. EUCLID Study Group: Randomized placebo-controlled trial of lisinopril in normotensive patients with insulin-dependent diabetes and normoalbuminuria // Lancet. 1997. № 349. P. 1787-1792.

369. Fateh-Moghadam A., Stieber P. Sensible use of tumor markers. Switzerland: Springer Verlag. -Elitiones Roche, 1993. 78 p.

370. Fenton S.S., Schaubel D.E., Desmeules M. Hemodialysis versus peritoneal dialysis: A comparison of adjusted mortality rates// Am. J. Kidney Dis. 1997. № 30. P. 334-344.

371. Fer M.F. Cancer and the kidney: Renal complications of neoplasms// Am. J. Med. 1981. № 71. P. 704.

372. Fergany A.F., Hafez K.S., Novick A.C. Long-term results of nephron-sparing surgery for localized renal cell carcinoma: 10-year followup // J. Urol. 2000.Vol.163. № 2. P. 442-449.

373. Ferriere J.M., Pariente J.L., Le Guillou M. Conservative surgery in cancer of the kidney // Presse Med. 1995. Vol. 24. № 32. P.1507-1508.

374. Ficarra V., Prayer Galetti T., Novara G. A tumor size breakpoint for prognostic stratification of localized renal cell carcinoma //AUA Annual Meeting Abstracts (San Francisco, 8-13 May, 2004). 2004.-Abs. 1770.

375. Fischer C., Georg C., Kraus S. CD44s, E-cadherin and PCNA as markers for progression in renal cell carcinoma // Anticancer Res. 1999. Vol. 19 (2C). P. 1513-1517.

376. Fontaine E., Chretien Y. Nephron-sparing surgery after elective indication: our experience in 76 renal cancers // Eur. Urol. 1999. Vol. 35. (suppl. 2). P. 20.

377. Fontana L.O., Garcia F., Areas Martinez Salas I. The expression of p53 and c-erb-2 in transitional cell carcinoma of the kidney, pelvis and ureter and its relation to tumor progression and survival // Arch. Esp. Urol. 2002. Vol. 55 (7). P. 792-796.

378. Frang D., Czvalinga J., Polyak L. Organ-preserving surgery in kidney tumors // Int. Urol. Nephrol. 1987. Vol. 19. № 4. P. 363-376.

379. Friedlander M.A., Hricik D.E. Optimizing end-stage renal disease therapy for the patient with diabetes mellitus// Sem. Nephrol. 1997. № 17. P. 331-345.

380. Friedman E.A. Diabetic renal disease. Diabenes Mellitus. Theory and practice. 4-th ed (Ed. by H. Rifkin, D. Porte). NY: Elsevier, 1990. P. 684-709.

381. Fuhrman S.A., Lasky L.C., Limas C. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma // Am. J. Surg. Pathol. 1982. Vol. 6. P. 655-663.

382. Gettman M.T., Blute M.L., Spotts B. Pathologic staging of renal cell carcinoma: significance of tumor classification with the 1997 TNM staging system // Cancer. 2001 (Jan.). Vol. 91. № 2. P. 354-361.

383. Ghanem M.A., Van Der Kwast T.H., Den Hollander J.C. Expression and prognostic value of epidermal growth factor receptor, transforming growth factor alpha and c-erb B-2 in nephroblastoma// Cancer. 2001. Vol. 92(12). P. 3120-3129.

384. Ghiggen G.M. Proteinuria: Definition, mechanisms and clinical value // Child. Nephrol. Urol. 1989. №9. P. 181.

385. Gill I.S., McClennan B.L. Adrenal involvment from renal cell carcinoma: predictive value of the computerized tomography // J. Urol. 1994. Vol. 152. P. 1082-1085.

386. Gittes R.F., McCullough D.L. Bench surgery for tumor in a solitary kidney // J. Urol. 1975. Vol. 113. № l.P. 12-15.

387. Giuliani L. Atlas of Surgery for renal cancer. Ottavia de Ferrari Breegia, Genoa, 1989.

388. Giuliani L. Radikale Chirurgie der Nierentumoren // Ausg. Urol. OP-Techniken. 1997. P.56-72.

389. Giuliani L. Radical extensive surgery for renal cell carcinoma: long-term results and prognostic factors / Giuliani L., Giberty G., Martorana G., Rovida S. // J. Urol. 1990. Vol. 143. P. 468-474.

390. Glassock R.J. Primary glomerular diseases. In: Brenner B.M. Ed. // The Kidney, 5-th ed. Saunders, 1996.

391. Goethuys H., Van Poppel H., Oyen R. The case against fine-needle aspiration cytology for small solid kidney tumors // Eur. Urol. 1996. Vol.29. P. 284-289.

392. Gohyi K. Multifocal renal cell carcinoma in Japanese patients with tumors with maximal diameters of 50 mm or less// J. Urol. 1998. Vol. 159. P. 1144-1151.

393. Goldstein N.S. The current state of renal cell carcinoma grading // Cancer 1997. № 80. P. 977.

394. Golimbu M. Renal cell carcinoma: Survival and prognostic factors // Urology 1986. № 27. P. 291-301.

395. Gotz F., Czvalinga J. Uber die Tielresektion der Niere bei Tumorbildung // L .Urol. 1975. Bd. 68. № 7. P. 499-504.

396. Graham S.D., Glenn J.P. Enucleative Surgery for Renal Malignancy // J. Urol. 1979. Vol. 122. № 4. P. 546-549.

397. Graham R.M. Selective LI -Adrenergetic Antagonists: Therapeutically Relevant Antihypertensis Agents// Amer. J. Cardiol. 1984. V.53 (3). P. 16-20.

398. Grasset D. La nephrectomie partielle / Grasset D., Gwiter J., Averous M., Navratil H. // Ann. Urol. 1980. Vol. 14. № 5. P. 305-307.

399. Griffin M., Tores V.E., Kumar R. Cystic kidney diseases // Curr. Opin. Nephrol. Hypertension 1997. №6. P. 276-283.

400. Grimm H. Tumor M2-PK and Related Enzymes in the Metabolic Shift of Tumor Cells. Abstract at the 10th International Hamburg Symposium on Tumor Markers. 5-7th December, 1999.

401. GroopL. Characterization of the prediabetic state// Am. J. Hypertens. 1997. №10. P. 172-180.

402. Guidelines on Renal Cell Carcinoma / B. Ljunberg et al. EAU Guidelines. 2006. P. 4-26.

403. Guinan P.D., Vogelzang N.J., Fremgen A.M. Renal cell carcinoma tumor size stage and survival. Members of the Cancer incidence and End results Committee // J. Urol. 1999. № 153. P. 901903.

404. Hafez K.S., Novick A.C., Campbell S.C. Patterns of tumor recurrence and guidelines for follow-up after nephron-sparing surgery for sporadic renal cell carcinoma // J. Urol. 1997. Vol. 157. № 6. P. 2067-2070.

405. Hafez K.S., Novick A.C. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma: experience with 500 patients // Br. J. Urol. 1997. Vol. 80. Suppl. 2. P. 122.

406. Hafez K.S., Novick A.C., Butler B. Management of small solitary unilateral renal cell carcinomas impact of central versus prinephral tumor location // Br. J. Urol. 1997. Vol. 80. Suppl. 2. P. 118 (Abstr. 459).

407. Hafez K.S., Fergany A.F., Novick A.C. Nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: impact of tumor size on patient survival, tumor reccurence and TNM staging // J. Urol. 1999. Vol. 162. № 6. P.1930-1933.

408. Hastrup J.L. Cardiovascular Responsivity to Stress. Family Patterns and the Effects of Instructions// J. Physiolog. Res. 1986. Vol.30 (2). P. 233-241.

409. Heistadt D.D. Serotonin and Histamin experiment vascular disease // Int. J. of Cardiol. 1987. Vol. 14. P.205-212.

410. Herr H.W. Partial nephrectomy for unilateral renal carcinoma and a normal contrlateral kidney: 10-year follow-up // J. Urol. 1999. № 161. P. 33.

411. Hinman F. The pathopysiology of urinary obstruction. Campbell. Urology, ed., Philadelphia, 1964.

412. Histopathology of renal tumors of 4 sm or less: a Korean multiinstitutional study / Hong S.J. et al. // Eur. Urol. Suppl. 2006. Vol. 5. № 2. P. 105.

413. Hirschl M.M. The patients with type II diabetes and uremia to transplant or not to transplant // Nephrol. Dial. Transplant. 1995. № 2. P. 1515-1516.

414. Huether G. Serotonin acts as a radical scavenger and is oxidized to a dimmer during the respiratory burst of activated microglia / Huether G., Fettkutter I., Keilhoff G., Wolf G. // Journal of Neurochemistry. 1997. Vol. 69. P. 2096-2101.

415. Hugo F., Fischer G., Eigenbrodt E. Quantitative Detection of tumor M2-PK in serum and plasma // Anticancer Res. 1999. Vol.19. P. 2573-2602.

416. Hydro-jet assisted Laparoscopic partial nephrectomy : Initial experience in a Porcine Model / Shekarriz H. et al. // J. Urol. 2000. Vol. 163. P. 1005-1008.

417. Igarashi T. The impact of a 4 sm cutt of point for stratification of T1N0M0 renal cell carcinoma after radical nephrectomy / Igarashi T., Tobe T., Nakatsu H.O., Suzuki N., Murakami S., Hamano M.// J.Urol. 2001(Apr.). Vol.165. №4. P.l 102-1126.

418. Incidental diagnosis in renal cell carcinoma: does it have a prognostic importance? / Akdogan B. et al. // European Urology Supplements. 2005. V.4. № 3. P.12.

419. Inoue Т., Hashimura Т., Iwamura M. Multivariate analysis of prognostic determinants after surgery for renal cell carcinoma at Himeji National Hospital // Hinyokika Kiyo. 2000 (Apr.). № 46(4). P. 229-234.

420. Jaeger N., Wiessbach L., Wahlensieck W. Value of enucleation of tumor in solitary kidneys. Eur. Urol. 1985; Vol. 11; 6: 369-73.

421. Joniau S. Nephron-sparing surgery: experience in 159 consecutivecases / Joniau S., Van Poppel H. // European Urology Supplements. 2006. Vol. 5.1.2. P. 182.

422. Jamis-Dow C.A., Choyke P.L., Jennings S.B. Small (< or = 3 cm) renal masses: detection with CT versus US and pathologic correlation // Radiology. 1996.Vol. 198. № 3.P. 785-788.

423. Janetschek G. Laparoscopic nephron sparing surgery for small renal cell carcinoma // J. Urol. 1998. № 159. P. 1152.

424. Jeffry R. Diabetic nephropathy. In: Nephrology Secrets. Philadelphia A\ Пер. с англ. Ред. Наточин Ю.В.. М.-СПб., 2001. С. 115-119.

425. Jemal A., Murray Т., Samuels A. Cancer statistics // СА Cancer. J. Clin. 2003. Vol. 53. P. 5-26.

426. Kageama Y., Fukiu I., Goto S. Treatment results of radical nephrectomy for relatively confined small renal cell carcinoma: Translumbal versus transabdominal approach // Jap. J. Urol. 1994. Vol. 85. P. 599-603.

427. Kalerhoff M. Organerhaltende Nierenchirurgie klininsche Ergebnise / Kalerhoff M., Blech M., Gotz L., Kehrer G. // Urol. A. 1990. Ig. 29 B. 31.

428. Keitscher B.A., Qian J., Bostwick G. Prospective analysis of multifocality in renal cell carcinoma: influence of histological pattern, grade, number, size, volume and DRN-acid ploidy // J. Urol. 1995. Vol. 153. P. 904-906.

429. Kim J.K., Kim T.K., Ahn H.J. Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma on helical CT scan// A.J.R. 2002. V. 178. P. 1499-1506.

430. Klahr S. Pathophysiology of obstructive nephropathy // N. Engl. J. Med. 1983. № 23. P. 414.

431. Klahr S. The progression of renal disease // N. Engl. J. Med. 1998. № 339. P. 1448.

432. Klahr S., Levey A.S., Beck G.J. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group // N. Engl. J. Med. 1994. № 330. P. 877-884.

433. Klein E.A., Novick A.C. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma. Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology. Baltimore, 1996. P. 207-217.

434. Kloke H.J. Antihypertensive treatment of patients with proteinuric renal diseases: Risks or benefits of calcium channel blockers? / Kloke H.J., Branten A.J., Huysmans F.T., Wetzels J.F. // Kidney Int. 1998. № 53. P. 1559-1573.

435. Knobloch R. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma: is adrenalectomy necessary? // Eur. Urol. 1999. Vol. 36. P. 303-308.

436. Konservative Chirurgie des Nierenell-Kanzinoms. Technik und Verlaut von 84 Patienten / T. Scharpe etal. //Aktuel. Urol. 1988. Bd.19. № 2. B. 67-71.

437. Kovacs G., Akhtar M., Beckwith B.J. The Heidelberg classification of renal cell tumors // J. Pathol. 1997. Vol.183. P. 131-133.

438. Kozlowsky J.M. Management of distant solitary recurrence in the patients with renal cancer.

439. Contrlateral kidney and other sites // Urol. Clin. North. Amer. 1980. Vol. 21. P. 601-624.

440. Kuczyk M. Correlation between the tumor size and the biological aggressiveness of renal cell cancers classified as T1 disease // Eur. Urol. Suppl. 2005. Vol. 4. № 3. P. 49.

441. Kurozumi V. Extracapsular tumor invasion in renal cell carcinoma: with special reference to limitation of surgical enucleation / Kurozumi V., Yagi H., Omoto T., Iwana Y. // Nippon. Hi-nyokika Gakkai Zasshi. 1993. Vol. 84. № 311. P. 1943-1947.

442. Lahn M., Kunzmann C., Kohler G. Comparison of cytogenetics, cytokine secretion and oncogene expression in primary cultures of renal carcinoma cells // Oncology 1997. Vol. 54 (5). P. 429-437.

443. Landis S.H. Cancer Statistics 1999 . CA Cancer // J. Clin. 1999. № 49. P. 8.

444. Lang E.K. Asymptomatic renal mass lesions. Tumors of the Kidney. Ed. Jean. B. de Kernion, M. Pavone-Macaluso. Baltimore London- Los Angeles -Sydney, 1986. P. 11-32.

445. Lapini A.S. Disease recurrence after nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma / Lapini A.S., Carini M„ Meliani E., Serni S. // Acta Urol. Ital. 1998. Vol.12. № 2. P. 61-66.

446. Lebret T., Pruna A., Pollux C. Value of nephron preservation in conservative surgery of renal tumors // Ann. Urol. (Paris) 1997. Vol. 31. № 3. P. 145-149.

447. Lee C.T. Surgical management of renal tumors 4 cm or less in a contemporary cohort / Lee C.T., Katz J., Shi W., Thaler H.T. // J. Urol. 2000. №163. P. 730-736.

448. Leibovich B.C., Blute M.L., Cheville J.C. Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy // J. Urol. 2004. Vol. 171. № 3. P. 1066-1070.

449. Lerner S.E., Hawkins C.A., Blute M.L. Disease outcome in patients with low stage renal cell carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery // J. Urol. 1996. Vol. 155. № 6. P. 1868-1873.

450. Leroy X., Zerimech F., Zini L. MUC1 expression is correlated with nuclear grade and tumor progression in pTl renal cell carcinoma // Am. J. Clin. Pathol. 2002. Vol. 155 (1). P. 47-51.

451. Leysen J.E., Tollenacre J.P., Van Neuten J.M. Biochemical model for serotonin receptors // Ann. Rep. Med. Chem. 1982. Vol. 17. P. 1-10.

452. Levy D.A. Stage specific guidelines for surveillance after radical nephrectomy for local renal cell carcinoma / Levy D.A., Slaton J.W., Swanson D.A., Dinney C.P. // J. Urol. 1998. №15. p.1163-1167.

453. Lewis E.J. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on diabetic nephrophaty / Lewis E.J., Hunsicker L.G., Bain R.P., Rohde R.D. // N. Engl. J. Med. 1993. № 329.P. 14561462.

454. Li N., Tsuji M., Kanda K. Analysis of CD44 isoform 10 expression and its prognostic value in renal cell carcinoma//B.J.U. Int. 2000. Vol. 85 (4). P. 14-18.

455. Li Q.L., Guan H.W., Zhang Q.P. Optimal margin in Nephron-sparing Surgery for renal cell carcinoma 4 cm or less // Eur. Urol. 2003, Oct. V. 44. № 4. P. 448-451.

456. Licht M. R., Novick A.C. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma // J. Urol. 1993. №149. P. 1-10.

457. Licht M. R., Novick A.C., Gormastic M. Nephron-sparing surgery in incidental versus suspected renal cell carcinoma // J. Urol. 1994. Vol. 152. P. 39-42.

458. Lingjaerde O. Platelet uptake and storage of serotonin // Spectrum. 1997. Vol. 12. P. 139-199.

459. Link W.J. Plasma scalpel excision of bums. An experimental study / Link W.J., Zook E.G., Glover J.L. // Plast. Reconstr. Surg. 1975. Vol. 55. № 6. P. 647.

460. Ljungberg B. Radical nephrectomy is still preferable in the treatment of localized renal cell carcinoma. A longterm follow-up study / Ljungberg B., Alamdari F.I., Holmberg G. // Eur. Urol. 1998. Vol. 33. №1. P. 79-85.

461. Long term consequences of nephrectomy. E. Higashihara et al. // J. Urol. 1990. Vol. 143. P. 239.

462. Long term results of excision of small renal cancer surrounded by a minimal layer of grossly normal parenchyma: review of 94 cases / Paolo Puppo, Carlo Introini, Paolo Calvi, Angelo Nasell // European Urology. 2004. Vol. 46. №1.4. P. 477-481.

463. Lopatkin N.A. Long term survival rates of patients with renal tumors. Nephron-sparing surgery vs open nephrectomy // Eur. Urol. 1999. Vol. 35 (suppl. 2). P. 22 (Abstr. 85).

464. Macferiane M.T. // Urology. 1995. № 12. P. 200-204.

465. Madaio M.P. Renal biopsy// Kidney Int. 1990. № 38. P. 529.

466. Maki D.D. Long-term effects of antihypertensive agents on proteinuria and renal function / Maki D.D., Ma J.Z., Louis T.A., Kasiske B.L. // Arch. Intern. Med. 1995. №155. P. 1073-1080.

467. Marberger M. Conservative surgery for renal adenocarcinoma // Tumors of the Kidney. Ed. Jean B. de Kernion, M. Pavone-Macaluso. Baltimore-London-Los Angeles -Sydney, 1986. P. 157171.

468. Marberger M., Pugh R.C.B., Auvert J.Conservative surgery of renal carcinoma: the EIRSS experience// Br. J. Urol. 1981. Vol. 53. №6. P. 528-532.

469. Marshal F.F., Walsh P.O. In situ management of renal tumors: renal cell carcinoma and transitional carcinoma// J. Urol. 1984. Vol. 131. №6. P. 1045-1049.

470. Marshall F.F. Tumors of the Kidney. Ed. J.B.de Kernion, M. Pavone-Macaluso. Baltimore, 1986. P. 87-96.

471. Marshall F.F. The feasibility of surgical enucleation for renal cell carcinoma // J. Urol. 1986. №135.P. 231.

472. Marshall F.F. Is nephron sparing surgery appropriate for small renal cell carcinoma? // Lancet. 1996. №9020. P. 72-73.

473. Martines-Pineiro J.A., Cisneros I., Martines-Pineiro L. Chirurgia conservatora renal por tumor enucleación // Asch. Esp. Urol. 1987. Vol. 40. № 9. P. 645-656.

474. Masuda F., Suzuki H., Kurauchi H. Partial nephrectomy for renal tumors // Nippon. Hinyokika Gakkai Zasshi. 1989. Vol. 80. №11. P. 1579-1583.

475. Maxton D.G., Morris J., Whorwell P.J. Selective 5-hydroxytryptamine antagonism: a role in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia? // Aliment. Pharmacol. Ther. 1996. №10. P. 595-599.

476. Mc Donald M.W. Current therapy for renal cell carcinoma // J. Urol. 1982. Vol. 127. № 2. P. 211-217.

477. McGullough D.L. Difficult Diagnoses in Urology. New York, 1988.

478. McKiernan J. Natural history of chronic renal insufficiency after partial and radical nephrectomy / McKiernan J., Simmons R., Katz J., Russo P. // Urology. 2002. № 59. P.816-820.

479. McNichols D.W., Segura J.W., DeWeerd J.H. Renal cell Carcinoma Long-term Survival and Late Recurrence// J. Urol. 1981. Vol. 126. №1. P. 17-23.

480. Megumi Y., Nishimura K. Chromophobe renal cell carcinoma // Urol. Int. 1998. Vol. 61. P. 172174.

481. Melin J. Ischemia causes rapidly progressive nephropathy in the diabetic rat / Melin J., Akyurek L.M., Kallskog O., Larsson E. // Kidney Int. 1997. Vol. 52. P. 985-991.

482. Mellemgaard A., Engholm G., McLaughlin J.K. Risk factors for renal cell carcinoma in Denmark. Role of socioeconomic status, tobacco use, beverages and family history // Cancer Causes Control. 1994. Vol. 5. P. 105-113.

483. Melzack R. Pain: past, present and future // Can. J. Explt. Psychol. 1993. Vol. 47. P. 615-629.

484. Meridies R., Lenz P. Partielle Nephrektomie wegen Hypernephron in einer Einzeiniere // Der Urologe. 1971. Ig. 10. № 3. B. 58-60.

485. Messing etal. //J. Clin. Oncol. 2003.№ 21. P. 1214-1222.

486. Meyer T.W., Anderson S., Rennke H.G. Converting enzyme inhibitor therapy limits progressive glomerular injury in rats with renal insufficiency // Am. J. Med. 1985. Vol. 79. P. 31.

487. Meyrier A., Hill G.S., Simon P. Ischemic renal disease: new insights into old entities // Kidney Int. 1998. Vol. 54. P. 2-13.

488. Mitchell J., Rowe W., Meaney M. Serotonin regulates type II corticosteroid receptor binding hippocampal cell culture // J. Neurosci. 1990. Vol. 10. P. 1745-1752.

489. Mitsumori K. Chromosome 14q LOH in localized clear cell renal carcinoma // J. Pathol. 2002. Vol. 198(1). P. 110-114.

490. Mogensen C.E., Christensen C.K., Vittinghus E. The stages in diabetic renal disease with emphasis on the stage of incipient diaberic nephropathy // Diabetes. 1983. Vol. 32. P. 64-78.

491. Mogensen C.E., Christensen C.K. Predicting diabetic nephropathy in insulin-dependent patients // N. Engl. J. Med. 1984. №311. P. 89-90.

492. Montie J.E., Novick A.C. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma // J. Urol. 1988. Vol. 140. № l.P. 129-130.

493. Montie J.E. Lymphadenectomy for renal cell carcinoma// Semin. Urol. 1989. №7. P.181-185.

494. Moore K.L. Clinically oriented anatomy / Moore, K.L, Dalley A.F. 4 edn. Lippincott: Williams & Wilkins, 1999.

495. Morgan W.R., Zincke H. Progression and survival after renal-conserving surgery for renal cell carcinoma: experience in 104 patients and extended follow-up // J. Urol. 1990. Vol. 144. № 4. P. 852-858.

496. Motzer R.J., Bander N.H., Nanus D.M. Renal-cell carcinoma // New. Eng. J. Med. 1996. Vol.335. P. 865-875.

497. Motzer R.J., Voglezang N. Principles and Practice of genitourinary Oncology. Lippincott-Raven, USA, 1997.

498. Motzer R.J., Russo P., Nanus D.M., Berg W.J. Renal-cell carcinoma // Curr. Probl. Cancer. 1997. Vol. 21. №4. P. 185-232.

499. Moudouni S. Renal cell carcinoma before the age of 40: prognostic factors / Moudouni S., En-Nia I., Riox-Leclerq N., Bensalah K. // Prog. Urol. 2002 Sep. № 12(4). P. 575-578.

500. Mukamei E., Konichezky M., Engelstein D. Incidental small renal tumors accompanying overt renal cell carcinoma// J. Urol. 1988. Vol. 140. P.22.

501. Myers B.D., Nelson R.G., Tan M. Progression of overt nephropathy in non-insulin-dependent diabetes // Kidney Int. 1995. Vol. 47. P. 1781-1789.

502. Mylecherane E. Mechanisms involved in serotonin-induced vasodilatation // Blood Vessels. 1990. Vol.27. P. 116-126.

503. Neoplasm staging and organ-confined renal cell carcinoma: a systematic review / Vincenzo Ficcara, Giacomo Novara, Antonio Galfano, Walter Artibani // European Urology. 2004. V. 46. № 1.5. P. 559-564.

504. Nephron-sparing surgery for localized renal cell carcinoma with a normal contralateral kidney: a European three-center experience / Delakas D. et al. // Urology. 2002. № 60. P. 998-1002.

505. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma: detailed analysis of complications over a 15-year period / G. Pasticier et al. // European Urology. 2006, March. V. 49. №1.3. P. 485-490.

506. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma long-term results / Lundstem S. et. al. // Scand. J. Urol. Nephrol. 2003. № 37. P. 299-304.

507. Noto K., Fujime M., Isobe I. Determination of urinary CA 19-9 Levels in urothelial cancer-assessment and its role in diagnosis // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1997. Vol. 88(3). P. 406413.

508. Novick A.C., Stewart B.H., Straffon R.A. Extracorporeal renal surgery and autotransplantation: Indications, techniques and results // J. Urol. 1980. Vol 123. № 6. P. 806-811.

509. Novick A.C. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma // Urol. Clin. North. Am. 1987. Vol. 14. №2. P. 419-433.

510. Novick A.C., Streem S., Montie J.E. Conservative surgery for renal cell carcinoma: a single center experience with 100 patients // J. Urol. 1989. Vol. 141. № 4. P. 835-839.

511. Novick A.C., Gephardt G., Guz B. Long-term follow-up after partial removal of solitary kidney // N. Engl. J. Med. 1991. Vol. 325. №15. P. 1058-1062.

512. Novick A.C., Streem S. Long-term results follow-up after nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma in von Hippel-Landau disease // J. Urol. 1992. Vol. 147. P.1488.

513. Novick A.C. Renal-sparing surgery for renal cell carnicoma // Urol. Clin. North Amer. 1993. № 20. P. 227-282.

514. Novick A.C. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma // Urology 1995. Vol. 46. № 2. P. 149-152.

515. Novick A.C. Nierenteilresektion beim Nierenzellkarzinom. Ausgewählte urologische OP-Techniken. Stuttgart New-York: Thieme, 1997. P. 135-145.

516. Novick A.C. Nephron sparing surgery for renal Cell Carcinoma // Brit. J. Urol. 1998. Vol. 82. P. 321-324.

517. Oestering J.E., Richie J.P. // Urol. Oncol. 1997. Vol. 23. p. 822-827.

518. O Malley M.E., Hahn P.F., Ioder I.C. Comparison of excretory phasehelical computed tomography with intravenous urography in patients with painless hematuria // Clin. Radiol. 2003. V. 57. P. 294-300.

519. Oremek G.M., Sapoutzis N., Bickeboeller R. Value of tumor M2-PK in patients with renal carcinoma// Tumor Biology 2000. Vol.21. №1. P. 116.

520. Oremek G.M., Teigeikamp S., Kramer D. The pyruvate kinase isoenzyme tumor M2 (Tu M2-PK) as a tumor marker for renal carcinoma // Anticancer Res. 1999. V.19. P. 2599-2602.

521. Osterby R. Lessons from kidney biopsies // Diab. Metab. Rew. 1996. Vol. 12. P. 151-174.

522. Parker R.M., Timothy R.P., Harrison J.H. Neoplasia of the solitary kidney // Trans. Amer. Ass. Genitourin. Surg. 1968. Vol. 60. P. 108-121.

523. Partial nephrectomy for centrally located tumors / Kleinmann N., Nadu A., Mor Y., Ramon J. // European Urology Supplements. 2006. V. 5. № 1.2. P. 181.

524. Patard J.J., Shvarts O., Lam J.S. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumor based on an international multicentre experience // J. Urol. 2004. Vol. 171 (6 Pt. 1). P. 21812185, quiz 2435.

525. Paul R., Mordhorst J., Busch R. Adrenal sparing surgery during radical nephrectomy in patients with renal cell cancer a new algorithm // J. Urol. 2001. №166 (1). P. 59-62.

526. Penchev R.D. Reconstructive Renal Surgery using a Water Jet / Penchev R.D., Losanoff J.E., Kjossev K.T. et al. // J.Urol. 1999. Vol. 162. №3. P. 772-774.

527. Perez J. Overexpression of fructose 2,6-biphosphatase decreases glygolysis and delays cell cycle progression // Amer. J. Physiol. Cell Phisiol. 2000. Vol. 279. P. 1359-1365.

528. Peroutka S.J., Snyder S.H. Multiple serotonin receptors and their physiological significance // Fed. Proc. 1983. Vol. 42. P. 213-217.

529. Petkovic S.D. The value of tumor tissue penetration into the renal veins and lymphnodes as anatomical classification and kidney tumor prognostic parameters // Eur. Urol. 1980. Vol. 6. № 56. P. 289- 293.

530. Phillips E., Messing E.M. Role of lymphadenectomy in the treatment of renal cell carcinoma // Urology. 1993. Vol. 41. P. 9-15.

531. Pinter J. Technical points in the ablastic radical removal of tumorous kidney // Int. Urol. Nephrol. 1986. Vol. 18. № l.P. 27-36.

532. Piper N.Y., Bishoff J.T., Magee C. Is al-CM margin neccesary during nephron sparing surgery for renal cell carcinoma ? // Urol. 2001. Vol. 158. № 6. P. 849-852.

533. Pletscher A. The 5-hydroxytryptamin system of blood platelets: physiology and pathophysiology // Agents and actions. 1987. Vol. 14. P. 177-188.

534. Polascik T.J., Pound C.R., Meng M.V. Partial nephrectomy: technique, complications and pathological finding// J .Urol. 1995. Vol. 154. №4. P.1312-1318.

535. Pollack H.M. Ed.. Clinical Urology. Philadelphia:W.B. Saunders, 1990.

536. Pollack H.M., Rifkin M.D. Ultrasonography for the Urinary tract, 3-rd ed. Baltimore, Williams @ Wilkins, 1991.

537. Poutasse E.F. Partial nephrectomy: new technique, approach, operative indications and review of 51 causes // J. Urol. 1962. Vol. 88. № 2. P. 153-159.

538. Presek P., Reinncber M., Eigenbrodt E. Pyruvate kinase type M2 is phosphorylated at tyrosine residues in cells transformed by Rous sarcoma virus // FEBS Letters. 1988. Vol. 242. P. 194-198.

539. Prognostic value of microscopic venous invasion in renal cell carcinoma: long term follow-up / H. Lang et al.// European Urology. 2004. Vol. 46 № 3. P.331-335.

540. Provet J., Tessier A., Brown J. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma: indications, results and implications // J. Urol. 1991. Vol. 145. № 3. P. 472-476.

541. Puigvert A. La nefrectomia parcial. // XVIII Congress de la Siciete Internationale d Urologe. Paris, 24-29. VII. Paris, 1979. T. 2. P. 302.

542. Pytel Y.A., Alaev Y.G. Remote results following conservative surgery for renal cancer // Br. J. Urol. 1997. Vol. 80 (suppl. 2 ). P. 127.

543. Rabkin R., Fervenza F.C. Renal Hypertrophy and Kidney Disease in Diabetes // Diab. Metab. Rew. 1996. Vol. 12. P. 217-241.

544. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma 30 mm or less: long term follow-up results / Escgwege P. et al. // J. Urol. 1996. V. 155. P. 1196-1199.

545. Raman G.V. Renal Failure in diabetes. Diabetic Complications. Ed. K.M. Shawn., John Willey @ Sons Ltd., 1996. P. 53-66.

546. Ramani A.P., Desai M.M., Steinberg A.P. Complications of laparoscopic partial nephrectomy in 200 cases// J. Urol. 2005. Vol. 173. №1. P. 42-47.

547. Ramuzzi G., Bertain T. Pathophysiology of progressive nephropathies // N. Engl. J. Med. 1998. №339. P. 1448.

548. Rapla S. Renal cell carcinoma: natural history and results of treatment // Cancer. 1970. Vol. 25. № 1. P. 26-42.

549. Ravid M., Brosh D., Levi Z. Use of enalapril to attenuate decline in renal function in normoten-sive, normoalbuminuric patients with type 2 dibetes mellitus. A randomized controlled trial // Ann. Intern. Med. 1998. № 128. P. 982-988.

550. Reichard P., Nilsson B.Y., Rosenqvist U. The effect of long-term intensified insulin treatment on the development of microvascular complications of diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. 1993. № 329. P. 204-309.

551. Remuzzi A., Mazerska M., Gerphardt G.N. Three-dimensional analysis of glomerular morphology in patients with subtotal nephrectomy // Kidney Int. 1995. Vol. 48. № 1. P. 155-162.

552. Ritchie A.W.S., Chisholm G.D. Management of Renal Carcinoma A Questionnaire Survey // Brit. J. Urol. 1983. Vol. 55. № 6. P. 591-594.

553. Robson C.J. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma // J. Urol. 1963. Vol. 89. № 1. P. 3742.

554. Robson C.J., Churchill B.M., Anderson W .The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma // J. Urol. 1969. Vol. 101. № 3. P. 297-301.

555. Robson C.J. The natural history of renal cell carcinoma // Prog. Clin. Biol. Res. 1982. № 100. P. 447.

556. Rocher L. Diabetic nephropathy // Arch. Intern. Med. 1990. № 150. P. 26.

557. Rosenthal C.L., Kraft R., Zingg E.J. Organ-preserving surgery in renal cell carcinoma: tumor enucleation versus partial kidney resection // Eur. Urol. 1984. Vol. 10. № 4. P. 222-228.

558. Roy C., Tuchman C. Is there still a place for angiography in the management of renal mass lesions? // Eur. Radiol. 1999. Vol. 9. № 2. P. 329-335.

559. Russo P., Goetzi M., Simmons R. Partial nephrectomy the rationale for expanding the indications// Ann. Sure. Oncol. 2002. № 9. P. 680-687.

560. Sagalowsky A.I. Factors influencing adrenal metastasis in renal cell carnioma / Sagalowsky A.I., Kadesky K.T, Ewalt D.M., Kennedy T.J. Hi. Urol. 1994. № 151. P. 1181-1814.

561. Saiki S., Kinouchi T., Meguro N. Multicentricity and concomitant tumors in renal cell carcinoma analysis by serial section of resected kidney // Hinyokika Kiyo. 1995. Vol. 41. № 9. P. 725-729.

562. Sanger G.J. 5-Hydroxytryptamine and functional level disorders //Neurogastroenterol. Motil. Dec. 1996. №8. P. 319-331.

563. Scharfe T., Thuroff J.W., Alken P. Konservative chirurgie des Nuerenzellkarzinoms Technik und Verlauf von 84 Patienten // Akt. Urol. 1998. Bd. 19. № 2. B. 67-71.

564. Schlichter A., Nephron-sparing surgery of renal cell carcinoma where are the limits? / Schlichter A., Wunderlich H., Junker K., Kosmehi H. //J. Urol. 1998. Vol. 159. № 5. P. 168 (Abstr. 641).

565. Schmiedt E., Rattenhuber U. Das Nierenkarzinom. // Urologe. Ausg. B. 1981. Bd. 21. № 1. B. 3032.

566. Schneider J., Vercovsky H., Morr H. Comparison of tye Tumors markers Tu M2-PK, CEA, CYFRA 21-1, NSE and SCC in the diagnosis of Lung Cancer // Anticancer. Research. 2000. Vol. 20. P. 5053-5058.

567. Schneider J., Schulze G. // Anticancer. Research. 2003. Vol. 23. P. 5089-5094.

568. Schroder A. Kontroversen in der Operativen Therapie des Nierenzellkarzinoms / Schroder A., Lampel A., Eggersmann C., Thuroff J.W. // Urologe A. 1997. Bd. 36. № 5. B. 460-466.

569. Sell S. Cancer markers of the 1990: Compasison of the new generation of markers defined by monoclonal antibodies and oncogene probes to prototypic markers // Clin. Lab. Med. 1990. Vol. 10. № l.P. 1-37.

570. Selli C. Conservative surgery of kidney tumors / C. Selli, A. Lapini, M. Carini. // Prog. Clin. Biol. Res. 1991. Vol. 370. P. 9-17.

571. Sheth Sh., Scatarige J., Horton K. Current concepts in the diagnosis and management of renal cell carcinoma role multidetector CT and 3D CT // Radiographics. 2002. V. 21. P. 237-254.

572. Siegel A. Die Operation des nierentumors / Siegel A., Chlepan S., Schrott K.M., Hermanek P. // Chirurgie. 1981. Vol. 52. P. 545.

573. Scinner D.G. Diagnosis and management of renal cell carcinoma: a clinical and pathologic study of 309 cases / Scinner D.G., Calvin R.B., Vermillion C.D., Pfister R.C., Leadbetter W.F. // Cancer. 1971. Vol. 28. P. 165-717.

574. Scinner D.G., Vermillion C.D., Colvin R.B. The surgical management of renal cell carcinoma // J. Urol. 1972. Vol. 107. № 5. P. 705-710.

575. Schindler E., Berberich R., May P. Die funktionelle Anpassung der restniere Eine tierexperimentelle studie // Urologe. 1974. Vol.13. №5. P. 254-6.

576. Skinner D.G. Vena caval involvement by renal cell carnioma. Surgical resection provides meaningful long-term survival / Skinner D.G., Pritchett R.T., Lieskovsky G., Boyd S.D., Stiles Q.R. // Ann.Surg. 1989. № 210. P. 387-394.

577. Skowron O., Mollier S., Pasquier D. Incidental renal cell carcinoma // Eur. Urol. 1999. Vol. 35. (suppl.2). P. 84 (Abstr. 334).

578. Small renal parenchymal neoplasms: further observations on growth / M.A. Bosniak, B.A. Birnbaum, G.A. Krinsky, J. Waisman // Radiology. 1995. Vol. 197. P. 589-597.

579. Smith R.B. The treatment of bilateral renal cell carcinoma or renal cell carcinoma in the solitary kidney. Ed. De Kernion J.В., Pavone Macaluso M.. Tumors of the Kidney. Williams & Wil-kins, 1986.

580. Smith-s General Urology. \\ 15-th Ed. (Пер.с англ.) M., 2005.

581. Sobin, L.H., Wittekind C.H. International Union Against Cancer (UICC) TNM classification of malignant tumors. 6th edn. New York: Wiley-Liss, 2002. P. 193-195.

582. Soloman L.R., Mallick N.P., Lawller W. Progressive renal failure in a remnant kidney // Br. Med. J. 1985. Vol. 291. P. 1610.

583. Surfin G. Paraneoplastic and serologic syndromes of renal adenocarcinoma / Surfin G., Cashon S., Golio A., Murphy G.P. // Semin. Urol. 1989. № 7. P. 158-171.

584. Stefanovic V., Mitic-Zlatkovic M., Ignjatovic I. Tissue polypeptide antigen lack diagnostic accuracy in urothelial carcinoma // Int. J. Urol, and Nephrol. 1999. Vol. 31 (4). №6. P. 443-449.

585. Steffens L. Atraumatic partial nephrectomy. Experience with 112 conservative patients // Eur. Urol. 1986. Vol. 12. № 4. P. 260-264.

586. Steinbach F., Stockle M., Muller S.C. Conservative surgery of renal cell tumors in 140 patients: 21 years of experience // J. Urol. 1992. Vol. 148. № 1. P. 24-30.

587. Steinbach F., Stockle M., Stein R. Enukleation von Nierentumoren. // Ausg. Urol. OP- Techniken. Stuttgart New-York: Thieme, 1997.

588. Steiner T., Knels R., Schubert J. Prognostic Significance of tumour size in patiens after tumour nephrectomy for localized renal cell carcinoma // Eur. Urol. 2004, Sept. Vol. 46 (3). P. 327-330.

589. Stenman U., Paju A., Jacobsen A. Prognostic significance of tumor-associated trypsin inhibitor in renal cell carcinoma// Libro de Abstracts. 2001. P. 125.

590. Surfin G. Does the size of the surgical margin in partial neohrectormy for renal cell cancer realy matter? / Surfin G., Cashon S., Golio A., Murphy G.P. // J. Urol. 2002. № 167. P. 61-64.

591. Ter Wee P.M., Donker A.J. Renal reserve filtration capacity: can it predict progression of chronic renal failure? //Am. J. Kid. Dis. 1991. Vol. 17. Suppl. 1. P. 71-75.

592. The pTla and pTlb category subdivision in renal cell carcinoma: is it reflected by differences in tumour biology? / C. Langner et al. // BJU International. 2005. Vol. 954. № 3. P. 310-314.

593. Thompson R.H., Leibovich B.C., Lobse C.M. Complications of contemporary open nephron sparing surgery: a single institution experience // J. Urol. 2005. Vol. 174. № 3. P. 855-858.

594. Thrasher J.B., Robertson J.E., Paulson D.F. Expanding indications for conservative renal surgery in renal cell carcinoma// Urol. 1994. Vol. 43. № 2. P. 160-168.

595. Ticher C.C., Hostetter T.H. Diabetic nephropathy. Renal Pathology With clinical and functional correlations. Ed. C.C. Ticher, B.M. Brenner. Philadelphia, J.J. Lippincott Company, 1994. Vol. 2. P.1387-1412.

596. Tosaka A. Incidence and properties of renal masses and asymptomatic renal cell carcinoma detected by abdominal ultrasonography // J. Urol. 1990. Vol. 144. P. 1097-1099.

597. Toma H., Ito F., Okuda H. Nephron-preserving effect on prognosis in diabetic patients with renal cell carcinoma // Br. J. Urol. 1997. Vol. 80 (suppl. 2). P. 117 (Abstr. 457).

598. Topley M., Novick A.C., Montie J.E. Long-term results following partial nephrectomy for localized renal adenocarcinoma // J. Urol. 1984. Vol. 131. № 6. P. 1050-1052.

599. Trasher J.B., Paulson D.F. Prognostic factors in renal cancer // Urol. Clin. North. Am. 1993. Vol. 20. P. 247-262.

600. Truong L.D., Krishnan B., Cao J.T. Renal neoplasm in acquired cystic kidney disease // Am. J. Kidney Dis. 1995. № 26. P. 1-12.

601. Tsukamoto T. Clinical analysis of incidentally found renal cell carcinoma / T. Tsukamoto, Y. Kumamoto, K. Yamazaki // Eur. Urol. 1991. Vol.19. P.109-113.

602. Tumor-size breakpoint for prognostic stratification of localized renal cell carcinoma. / Vincenzo Ficarra. e t al. // Urology. 2004. Vol. 63. № 2. P. 235-240.

603. Ueno M., Kawashima S., Nishi S. Tubulointerstitial lesions in non-dependent diabetes mellitus // Kidney Int. 1997. Vol. 52. Suppl. 6. P. 191-194.

604. Uzzo R.G., Novick A.C. Nephron-sparing surgery for renal tumors: indications, techniques and outcome// J.Urol. 2001. Vol. 166. P. 6-11.

605. Vanhoutte P.M., Luscher T.M. Serotonin and the blood vessel wall // J. Hyper. 1986. Vol.4. P. 29-35.

606. Vanhoutte P. M. Vascular effects of serotonin // Prog. Pharmacol. 1990. 7. P. 17-26.

607. Van Neuten J.M., Janssen W.J., Vanhoutte P.M. Serotonin and vascular smooth musele // J. Pharmacol. Exp. Therap. 1985. Vol. 208. P. 95-103.

608. Van Poppel H. Partial nephrectormy for renal cell carnioma can achieve long-term tumor control / Van Poppel H., Bamelis B., Oyen R„ Baert L. // J. Urol. 1988. №160. P.674-678.

609. Van Poppel H., Vandendriessche H., Boel K. Microscopic vascular invasion in the most relevant prognosticator after radical nephrectomy for clinically nonmetestatic renal cell carcinoma // J. Urol. 1997. Vol. 158. № 1. P.45-49.

610. Van Poppel H. Nephron-sparing surgery in renal cell carcinoma // Braz. J. Urol. 2000. Vol. 26. P. 342-353.

611. Van Poppel H., Rigatti P. Results of randomized trial comparing radical and partial nephrectomy for small kidney neoplasms EORTC protocol 30904. EAU, Vienna. 2004, CD 1. Abstr. 280.

612. Viberti G-C. Diabetic nephropathy: clinical and experimental aspects. Current status of prevention and treatment of diabetic complications. (Ed. by Sakamoto N.). Amsterdam: Elsevier Science Publishers, 1990. P. 108-115.

613. Viberti G-C. Diabetic nephropathyA\ In: International Textbook of diabetes mellitus. Ed. K.G.M.M. Alberty, R.A. DeFronzo, H. Keen, P. Zimmet. Toronto-Singapore: John Wiley@ Sons, 1992. P. 1267-1328.

614. Viberti G-C. Pathophysiology of diabetic nephropathy // Medicographia. 1997. Vol. 19. P. 116121.

615. Vogelzang N. J., Stadler W.M. Kidney cancer //Lancet. 1998. Vol. 352. P. 1691.

616. Watanabe Y. The mechanism of changes in adrenoreceptor-mediated responses // Jap. J. Pharmacol. 1990. Vol.52. P. 179-187.

617. Watts G.F. Diabetic Renal Disease. Diabetic Complications. Ed. Shaw K.M. John Wiley @ Sons Ltd., 1996. P. 27-53.

618. Wechsel H.W. Marker for Renal Cell Carcinoma (RCC): The Dimeric Form of Pyruvate Kinase Type M2 (Tu M2-PK) / Wechsel H.W., Petri E., Bichler K„ Feil G. // Anticancer Research. 1999. Vol. 19. P. 2583-2590.

619. Wechsel H.W. Tumor Specific Pyruvate Kinase (Tumor M2-PK) A potential marker for renal Cell Carcinoma (RCC) / Wechsel H.W., Petri E., Feil G., Bichler K. // J. Urol. 1997. Vol. 157. P. 424.

620. Wegener O.H. Whole body computed tomography. B.: Springer, 1992. 612 p.

621. Welling L.W., Grantham J.J. Cystic renal disease. Brenner B.M. Ed.. The Kidney, 5-th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996. P. 1828-1863.

622. Wells S. Successful removal of two solid circum-renal tumors // Br. Med. J. 1884. Vol.1. P. 758.

623. Whang M., O Toole K., Bixon R. The incidence of multifocal renal cell carcinoma in patients who are candidates for partial nephrectomy // J. Urol. 1995. Vol. 154. № 3. P. 968-970.

624. Wickham J.E. Conservative renal surgery for adenocarcinoma. The Place of bench surgery // Brit. J. Urol. 1975. Vol. 47. № 1. P. 25-36.

625. Williams D. A new technique of partial nephrectomy / Williams D., Schapiro A., Arconti J., Goodwin W. // J. Urol. 1967. Vol. 97. № 66. P. 955-960.

626. Wolf J.S. Jr. Evaluation and management of solid and cystic renal masses // J. Urol. 1998. № 159. P. 1120-1133.

627. Wood B.J., Khan M.A., McGovern F. Imaging guided biopsy of renal masses: indications accuracy and impact in clinical management// J. Urol. 1999. Vol. 161. P. 1470-1474.

628. Wood C. et al. // Lancet. 2008. № 372(9633). P. 145-514.

629. Wood D.P. Jr. Role of lymphadenectomy in renal cell carcinoma // Urol. Clin. North. Am. 1991. Vol. 18. P. 421-426.

630. Wunderlich H., Reichelt O., Schumann S. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma 4 cm or less in diameter: indicated or under treated? // J. Urol. 1998. Vol. 159. № 5. P. 1465-1469.

631. Yamashita Y. Detection of pseudocapsule of renal cell carcinoma with MR imaging and CT // Am. J. Roentgenol. 1996. Vol. 166. №5. P. 1151-1155.

632. Yan L.J., Traber M.G., Kobuchi H. // Arch. Biochem. Biophys. 1996. Vol. 327(2). P. 330-334.

633. Yuan J.M. Tobacco use in relation to renal cell carcinoma / Yuan J.M., Castelao J.E., Gago-Domingues M., Yu M.C. // Cancer Epidemiol. Biomakers Prev. 1998. Vol. 7. P. 429-433.

634. Yaycioglu O. Clinical and pathologic tumor size in renal cell carnioma difference correlation and analysis of the influencing factors / Yaycioglu O., Rutman M.P., Balasubramaniam M., Peters K.M., Gonzalez J.A. // Urology. 2002. № 60 (1). P. 33-38.

635. Zatz R., Brenner B.M. Diabetic microangiopathy: the hemodynamic view // Am. J. Med. 1986. Vol. 80. P. 443-453.

636. Zatz R., Dunn B.R., Meyer T.W. Prevention of diabetic glomerulopathy by pharmacologic amelioration of glomerular capillary hypertension // J. Clin. Invest. 1986. № 77. P. 1925-1930.

637. Zimmer P.Z. The global epidemiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus and the metabolic syndrome // Diabetes Complications 1997. №11. P. 60.

638. Zincke H., Engen D.E., Henning K.M. Treatment of renal cell carcinoma by in situ partial nephrectomy and extracorporeal operation with autotransplantation// Mayo Clin. Proc. 1985. № 60. P. 651.

639. Zisman A., Pantuck A.J., Chao D. Réévaluation of the 1997-th classification for renal call carcinoma: tl and t2 cut of point at 4,5 rather than 7 cm better correlates with clinical outcome // J. Urol. 2001. Vol. 166. № 1. P. 54-58.

640. Ziyadeh F. Significance of tubulointerstitial changes in diabetic renal disease // Kidney Int. 1996. Vol. 49. (suppl. 54). P.10-13.

641. Zolota V., Tsamandas A.C., Melachrinou M. Expression of CD 44 protein in renal cell carcinomas: association with p53 expression // Urol. Oncol. 2002. Vol. 7 (1). P. 13-17.

642. Zucchi A. Renal cell carcinoma: histological finding on surgical margins after nephron-sparing surgery // J. Urol. 2003. Vol. 169. P. 905-908.