Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование применения "Биопласт-дент", "Клипдент" в комплексном лечении переломов челюстей и внутрикостных образований челюстно-лицевой области

На правах рукописи

Азарова Екатерина Александровна

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЫЮЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ «БИОПЛАСТ-ДЕНТ», «КЛИПДЕНТ» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ И ВНУТРИКОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 ьи ¡015

005559164

Воронеж 2015

005559164

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель:_

Коротких Николай Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Бычков Алексей Игоревич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А- И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургии полости рта, профессор.

Ефимов Юрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Волгоградский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, доцент.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится: « 5 » марта 2015г. в « 10-00» часов на заседании диссертационного Совета Д208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394030, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10. Электронный ресурс: www.vsmaburdenko.ru

Автореферат разослан «5 » февраля 2015 г.

Ученый секретарь ,

диссертационного совета JtM^ "" А- А. Глухов

Актуальность проблемы

Проблема регенерация костной ткани является одной из самых актуальных в современной хирургии и стоматологии (A.B. Федурченко, 2009; A.B. Волков, 2013; Т.Н. Модина, 2012).

На сегодняшний день, теоретически обоснована и клинически доказана возможность управления процессом остеорепарации посредством применения различных по строению стимуляторов регенерации (Н.Г. Коротких и соавт., 2004; М. Yamamoto, 2013; Y. Takahashi 2011). В связи с этим, остеопластиче-ские материалы нашли широкое применение в клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (К.С. Десятниченко и соавт., 2010). Используемые материалы обладают выраженным остеорегенераторным потенциалом, аналогичны человеческой кости по морфологическому строению, биосовместимы (С.Е. Markopoulou et all., 2009). Однако, на практике, далеко не всегда применение стимуляторов регенерации приводит к ожидаемому положительному результату (А.Е. Беззубов, 2010; П.Н. Михалев, 2012). В ряде случаев развиваются такие нежелательные явления, как отторжение материала или образование замыкательной фиброзной капсулы вокруг него (В.К. Леонтьев, 1996; Т. Gao, 1996). В связи с этим, перед практикующим клиницистом встает проблема выбора остеопластического материала, способного обеспечить положительный результат лечения и не требующего больших финансовых вложений.

Несмотря на большое разнообразие научных исследований, направленных на изучение свойств остеопластических материалов, в современной литературе недостаточно работ, дающих практические рекомендации по применению материалов отечественного производства в челюстно-лицевой хирургии (P.P. Ахмедов и соавт., 2007; Л.Ю. Орехова и соавт., 2008; D.R. Mehlisch et all., 2007). В связи с этим, данное исследование представляется актуальным и своевременным.

Цель исследования

Экспериментально и клинически обосновать эффективность применения остеопластических материалов «Биопласт-дент» и «Юшпдент» в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти, костными дефектами после удаления кист челюстей и ретинированных третьих моляров.

Задачи исследования

1. Изучить динамику изменения морфологической структуры и биодеградации материалов синтетического («Клипдент») и биологического («Биопласт-дент») происхождения в эксперименте при замещении костных дефектов челюстных костей.

2. Обосновать показания к использованию остопластических материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» при хирургическом лечении больных с переломами нижней челюсти, кистозными образованиями челюстных костей и ретенцией третьих моляров на нижней челюсти.

3. Изучить общие закономерности и особенности клинико-рентгенологических проявлений при использовании в клинической практике хирургического лечения кист челюстных костей, ретенции третьего нижнего моляра и переломов нижней челюсти, современных остеопластических материалов «Клипдент» и «Биопласт-дент».

4. На основании комплекса клинико-рентгенологических исследований дать сравнительную оценку эффективности использования материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» в клинических условиях при хирургическом лечении переломов, ретинированных третьих моляров нижней челюсти и кист челюстей.

5. Разработать рекомендации по применению остеопластических материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» в повседневной клинической практике при лечении переломов, ретинированных третьих моляров нижней челюсти и кист челюстей.

Научная новизна

В экспериментальных условиях изучены общие закономерности и особенности морфологических изменений при использовании стимуляторов остео-генеза для замещения дефектов челюстных костей различного генеза.

В эксперименте установлены существенные различия структуры поверхности стимуляторов регенерации «Клипдент», «Биопласт-дент». Установлено максимальное сходство системы макро- и микропористости материала «Биопласт-дент» и человеческой кости. Морфологическая архитектоника материала «Клипдент» и человеческой кости характеризуется существенными различиями.

По данным экспериментальных и клинических исследований показана более высокая скорость биорезорбции материала биологического происхождения «Биопласт-дент» в сравнении с синтетическим материалом «Клипдент».

Проведенные комплексные исследования позволили установить позитивную динамику клинико-рентгенологических проявлений в послеоперационном периоде при использовании в лечении больных с переломами, ретинированными третьими молярами и кистами челюстей остеопластических материалов отечественного производства.

Разработаны показания и даны практические рекомендации по применению остеопластических материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» в челюстно-лицевой хирургии и травматологии.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Проведенные морфологические исследования с использование остеопластических материалов отечественного производства «Клипдент», «Биопласт-дент» в экспериментальных условиях позволили установить отчетливое позитивное действие на остеорегенераторный процесс в челюстных костях при моделировании переломов и костных полостей.

2. В экспериментальных условиях установлено, что синтетический остео-пластический материал «Клипдент» и «Биопласт-дент» обладает остеоиндук-тивными свойствами, активно стимулируя процесс регенерации в костной ране, опережая сроки нормального остеогенеза в 1,3 раза. В тоже время, скорость биорезорбции при использовании материала «Клипдент» в три-пять раз медленнее скорости нормальной остеоинтеграции, а при использовании материала «Биопласт-дент» скорость биорезорбции равна скорости регенерации кости в области дефекта.

3. Установленное выраженное остеорегенераторное действие исследуемых остеопластических материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» определяет показания к их использованию в клинической практике при хирургическом лечении переломов нижней челюсти, ретинированных третьих моляров нижней челюсти и кистах челюстных костей.

4. Динамические клинико-рентгенологические исследования свидетельствуют об активности восстановительных процессов с образованием полноценного костного регенерата при использовании для замещения челюстных костей таких остеопластических материалов, как «Клипдент», «Биопласт-дент».

5. Остеопластический материал «Клипдент», благодаря низкой скорости резорбции, является стимулятором регенерации пролонгированного действия, его использование рационально при замещении крупных по размеру костных дефектов. «Биопласт-дент», благодаря своей архитектонике и скорости биорезорбции, близкой к костной ткани человека, является более универсальным материалом, его применение оправдано как при заполнении дефектов малого и среднего размера, так и крупных образований.

6. Использование остеогшастических материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» при лечении переломов челюстей целесообразно только в случае замещения малых и средних по размеру плоскостных дефектов при оскольчатых переломах.

Практическая значимость результатов исследования

Обоснована целесообразность и разработаны показания к использованию остеопластических материалов отечественного производства «Клипдент», «Биопласт-дент» для восполнения послеоперационных дефектов челюстных костей после удаления кистозных образований, ретинированных третьих моляров нижней челюсти и оскольчатых переломов нижней челюсти с дефектом костных структур.

Разработаны рекомендации выбору конкретного вида осгеопластического материала в соответствии с установленной костной патологией и предполагаемым типом и объемом хирургического вмешательства.

Разработана методология применения остеопластических материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» для замещения послеоперационных дефектов челюстных костей.

Доказана высокая клиническая эффективность применения стимуляторов остеорегенерации при хирургическом лечении переломов, ретенций третьих моляров нижней челюсти, кист челюстных костей, подтверждающая сокращение сроков госпитализации и временной нетрудоспособности пациентов.

Методика применения остеопластических материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» внедрена в программу комплексного лечения переломов челюстей и внутрикостных образований челюстно-лицевой области клиники кафедры че-люстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО ВГМА имени H.H. Бурденко Минздрава России.

Практическая реализация работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры челюстно-лицевой хирургии, кафедр госпитальной, факультетской, пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО ВГМА имени H.H. Бурденко Минздрава России. Полученные данные нашли применение в лечебно- диагностическом процессе работы отделения челюстно-лицевой хирургии №2 БУЗ ВОКБ №1 и стоматологической клиники ГБОУ ВПО ВГМА имени H.H. Бурденко Минздрава России.

Апробация диссертационного исследования

Основные положения настоящего исследования доложены на XVII1 международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2013), научно-практической конференции «Костная аугментация в хирургической стоматологии. Показания к проведению, перспективы развития» (Воронеж, 2014), XIX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2014).

Публикации

По теме исследования опубликовано 10 научных работ, три из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 92 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список использованной литературы содержит 176 научных источников, из них 121 отечественный, 55 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

«Клипдент» - синтетический остеопластический материал на основе ß -трикапьций фосфата (60 %), гидроксиапатита (40 %) и гиалуроновой матрицы.

Выпускается в форме различных по размеру гранул, выбор размера прямо пропорционален величине дефекта. По заявлению производителей, материал

биологически совместим с тканями организма, обладает высокой микро-, макро- и межгранулярной пористостью, выраженными остеокондуктивными и ос-теоиндуктивными свойствами, рентгенконтрастен. Скорость полной резорбции материала составляет 9-15 месяцев.

«Биопласт-дент» является производным костей крупного рогатого скота, в своем составе содержит костный гидроксиапатит, ксеноколлаген, сульфатиро-ванные гликозаминогликаны. Имеет естественную систему сопряженных микро- и макропор, аналогичных по размеру и количеству, архитектонике человеческой кости. По заявлению производителей, материал обладает выраженным остеоиндуктивным и остеокондуктивным потенциалом. Выпускается в различных по гранулометрическому составу формах: крошка, чипсы, блоки. Выбор формы материала зависит от размера костного дефекта.

Согласно инструкции, «Биопласт-дент» и «Клипдент» рекомендуется использовать в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии для заполнения дефектов кости после проведения цистэктомии и резекции верхушек корней; заполнения лунок удаленных зубов, предотвращения атрофии контура альвеолярного гребня, при выполнении синус-лифтинга, заполнении перфораций верхнечелюстного синуса, пластики дефектов нижнечелюстного канала, пародонтальной хирургии, проведении костной аугментации.

Экспериментальное исследование

Изучение остеорегенераторных свойств материалов «Клипдент», «Био-пласт-дент» было стандартизировано и выполнялась на базе Научно-исследовательского института экспериментальной биологии и медицины ГБОУ ВПО ВГМА имени H.H. Бурденко Минздрава России. При проведении экспериментального исследования строго соблюдались правила лабораторной практики Российской Федерации (приказ МЗ РФ №267 19.06.2003г.). Содержание лабораторных животных, их участие в эксперименте соответствовало требованиям Международной конвенции Совета Европы о защите лабораторных и домашних животных (Женева - Стокгольм, 2008, п.п.3.1.3.-4.2.1.).

Модели искусственного перелома нижней челюсти и состояния после проведения цистэктомии воспроизводились на 36 половозрелых беспородных лабораторных кроликах с начальной массой 3,5 кг. Использовалось комбинированное обезболивание: внутривенный наркоз «Золетил» (в расчете 10 мг/ кг) в сочетании с анестезией (р-р лидокаина гидрохлорида 2%- 2 мл).

Все животные были разделены на 3 группы по 12 кроликов в каждой. В первой группе костные дефекты заполнялись материалом «Клипдент», во второй - «Биопласт-дент», в третьей (группа контроля) - оставлялись под кровяным сгустком. Внутри каждой группы на основании изучаемой нозологической модели (имитация перелома или трехстеночный костный дефект нижней челюсти) выделялось две подгруппы по 6 кроликов в каждой (табл. 1).

Таблица 1

Структура эксперимента_

Сроки выведения из эксперимента 14-е сутки 28-е сутки

Исследуемый материал Количество животных

1 .Биопласт-дент

А) перелом нижней челюсти 3 3

Б) дефектнижней челюсти 3 3

2.Клипдент

А) перелом нижней челюсти 3 3

Б) дефектнижней челюсти 3 3

3.Контроль

А) перелом нижней челюсти 3 3

Б) дефектнижней челюсти 3 3

1 Всего 18 18

После введения животных в наркоз, производился линейный разрез в под-нижнечелюстной области параллельно телу нижней челюсти, послойно рассекались ткани, тупым и острым путем проходили к телу нижней челюсти, его скелетировали. Дальнейшие действия зависели от модели исследования.

Модель перелома нижней челюсти воспроизводилась в области тела челюсти с помощью хирургического стоматологического долота и молотка. В щель перелома, соответственно группе исследования, помещался и фиксировался мембраной остеопластический материал («Клипдент» или «Биопласт-дент»), в контрольной группе дефект заполнялся кровяным сгустком. Фиксация костных отломков не проводилась, рана послойно ушивалась капроном.

Модель состояния после цистэктомии нижней челюсти воспроизводилась с помощью портативной бормашины и шаровидного твердосплавного бора. Создавался округлый дефект в пределах наружной кортикальной пластинки нижней челюсти и губчатого вещества кости, диаметром около 5 мм и глубиной 2.5-3.5мм. В зависимости от исследуемой группы полость дефекта заполнялась остеопластическими материалами «Биопласт-дент» или «Клипдент» и изолиро-

вапась мембраной «Биопласт-дент», или заполнялась кровяным сгустком в группе контроля. Рана послойно ушивалась капроном.

В послеоперационный период всем животным проводилась обезболивающая, антибактериальная, поддерживающая терапия: баралгин по 1 мл 1 раз в день в течение 5 суток, линкомицин по 0,5 мл (300мг на кг) 2 раза в день, рибоксин 10% - 2 мл, натрия хлорид 0,9% - 10 мл. Утренние и вечерние перевязки включали: антисептическую обработку раны хлоргексидином, спускание гематом, обработку раны ветеринарным антисептиком «Чиви-септ». Питание животных в первые трое сутки после оперативного вмешательства пропаренным овсом, в последующем осуществлялся постепенный переход к обычному рациону.

Методы оценки результатов экспериментального исследования

Для оценки течения эксперимента применялись общий клинический, пато-морфологический метод исследования, для интерпретации полученных результатов - метод математического анализа.

Оценка течения послеоперационного периода у животных в 3-х исследуемых группах осуществлялась посредством ведения протокола, отражающего некоторые наиболее значимые, параметры общего и локального статуса.

Учитываемые параметры и интерпретация их значений: I активность передвижения: 1 - активное; 2 - умеренное; 3 - вялое передвижение; 4 - минимальное движение; II употребление пищи: 1 - аппетит в норме; 2 - удовлетворительный аппетит; 3 - аппетит снижен; 4 - полный отказ от пищи; III употребление жидкости: 1 - прием жидкости в норме; 2 - снижено; 3 - употребление жидкости минимальное; 4 - полный отказ от жидкости; IV состоятельность швов'. 1 - состоятельны; 2 - не состоятельны; V наличие отека'. 1 - отсутствие; 2 - слабый отек; 3 - умеренный; 4 - выраженный отек; VI наличие гиперемии: 1 -имеется гиперемия кожного покрова в области оперативного вмешательства; 2 -отсутствие гиперемии; VII болезненность при пальпации: 1 - безболезненна; 2 -болезненна; VIII тип заживления раны: 1 - заживление раны первичным натяжением; 2 - заживление раны вторичным натяжением; IX учитывалась масса и температура тела до операции, данные отражались в виде абсолютных значений. Протокол составлялся для каждой исследуемой группы отдельно, данные вносились ежедневно, во время утренней перевязки.

Вывод животных из эксперимента производился посредством передозировки препарата для внутривенного наркоза («Золетил» 100мг). На 14 сутки из эксперимента было выведено 18 животных, по 6 из каждой исследуемой группы. Остальные 18 животных выводились из эксперимента на 28-е сутки.

Для морфологического исследования иссекали фрагмент нижней челюсти, отступя 1-1,5 см от места локализации перелома или полостного дефекта челюсти. Полученный материал фиксировался в 10% растворе формалина от 10 до 14 дней, промывался под проточной водой, декальцинировапся в содержащем азотную кислоту растворе и вновь промывался под проточной водой несколько суток. Далее с целью дегидратации материал проводился через батарею спиртов с возрастающей концентрацией и диоксан, заливался в парафиновые блоки, после чего нарезался на ультрамикротоме, полученные срезы имели толщину 5 нм.

Для оценки качественного и количественного клеточного состава, соотношения клеточных элементов и неклеточных структур использовались методики окраски гематоксилином гематоксилином-эозином. Окраска пикрофуксином по Ван-Гизону применялась с целью выявления и оценки интенсивности образования коллагеновых волокон. Методика импрегнации азотнокислым серебром по Футу использовалась для выявления новообразованных ретикулиновых волокон различной степени зрелости. Шик-реакция относится к гистохимическим методам морфологического исследования, направлена на выявление гликопро-теидов, важнейший из которых — гликоген в большом количестве содержится в остеобластах, что позволяет судить об их количестве в новообразованной кости. В результате окраски по Мюллеру выявлялся важнейший компонент костного матрикса - гиалуроновая кислота. Реакция позволяет опосредовано оценить степень созревания матрикса костной ткани. Окрашивание на Метахрома-зию производилось с целью выявления мукополисахаридов и нуклеиновых кислот.

Полученные гистологические препараты изучались в световом микроскопе Leica - OPTIMASS 15 &20 .Съемка препаратов проводилось с использованием компьютерного анализатора изображения DSM-300 на базе процессора ПВЭМ Pentium 111-500.

Сканирующая (растровая) электронная микроскопия применялась для визуализации и изучения морфологической структуры материалов «Клипдент»,

«Биопласт-дент», а также сравнения морфологических характеристик данных препаратов и нижнечелюстной кости человека. Анализировались параметры: микро- и макро-пористость материалов, форма, размер и распределение пор, удельная площадь поверхности. Исследование проводилось с помощью сканирующего электронного микроскопа JEOL JSM 6610А. Для обработки изображений применялась компьютерная программа ФемтоСкан Онлайн.

Исследование проводилось на кафедре физики твердого тела Федерального государственного бюджетного образовательного учреждение высшего профессионального образования "Воронежский государственный университет".

Клиническое исследование

Проведено комплексное обследование и лечение 82 больных с переломами нижней челюсти, кистами челюстей и ретинированными третьими молярами нижней челюсти, проходящих стационарное лечение на клинической базе кафедры челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО ВГМА имени H.H. Бурденко Минздрава России - отделении челюстно-лицевой хирургии №2 БУЗ ВОКБ №1, в период с 2012 по 2014 год. Возраст больных составлял от 18 до 63 лет, всего были прооперированы 41 мужчина и 41 женщина.

В соответствии с целями и задачами исследования было выделено две опытные и одна контрольная группа больных. Первую опытную группу составили 30 пациентов, у которых послеоперационные дефекты челюстей заполнялись остеопластическим материалом «Биопласт-дент». Во второй опытной группе также было 30 пациентов, применялся остеотропный препарат «Клип-дент». Третью, контрольную группу, составили 22 пациента, послеоперационные дефекты которых заполнялись кровяным сгустком. В каждой исследуемой группе выделялись 4 подгруппы: первую составляли больные с переломами нижней челюсти, вторую - с кистами нижней челюсти, третью - с кистами верхней челюсти, четвертую - с ретенцией третьего моляра нижней челюсти (табл. 2).

Все больные с кистами верхней и нижней челюсти были распределены на три группы. В первой группе размер образования не превышал 10 мм, во второй находился в интервале между 10 и 20 мм, в третьей группе образование превышало 20 мм (табл. 3). Измерение размеров кист челюстей осуществлялось посредством анализа рентгенологических снимков и изучения данных рентгеновских компьютерных томограмм (РКТ).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от нозологической формы и _используемого остеопластического материала _

Нозологическая форма Клип-дент Биопласт-дент Группа сравнения Итого

м ж м ж м ж Абс %

Перелом нижней челюсти 4 .э 4 3 3 J 20 24,4

Киста нижней челюсти 6 5 3 5 .3 25 30,5

Киста верхней челюсти ^ 4 4 4 3 2 20 24,4

Ретенция третьего моляра 2 3 4 3 2 J 17 20,7

Итого 12 17 15 16 11 11 82 100

Таблица 3

Распределение больных с кистами верхней и нижней челюстей __на основе размера образования__

Размер обра- До 10 мм 15-20 мм Более 20 мм Всего

зования Группы

1 2 3 1 2 3 1 2 3

Киста верхней челюсти 2 2 2 3 3 2 2 2 2 20

Киста нижней челюсти 2 4 2 3 4 2 3 3 2 25

В том числе

Женщины 2 2 о о ■Э -> 1 2 2 21

Мужчины 2 4 1 3 4 3 2 3 2 24

Итого 4 6 4 6 7 4 5 5 4 45

Группа больных с переломами челюстей составляла 20 человек. В эксперименте участвовали пациенты с переломами нижней челюсти в области ментального отдела (7 человек), угла нижней челюсти (7 человек), ветви нижней челюсти (6 человек). Выбор больных с подобной локализации переломов обусловлен удобством внесения остеопластического материала.

Методы оценки результатов клинического исследования Общеклинический метод. Для оценки течения послеоперационного периода у больных всех исследуемых групп, в течение всего периода нахождения больных в стационаре велся протокол, в котором отражались наиболее значимые данные как объективного, так и субъективного характера. Во время утренних перевязок выяснялись жалобы больных, общий и локальный статус. Учитываемые в протоколе параметры и их значения следующие: / наличие аппетита: I - хороший; 2 - аппетит снижен; 3 - плохой; II качество сна: I - хороший; 2 - сон нарушен; III боль в ране: 1 - отсутствует; 2 - умеренная; 3 - выраженная;

IV nocßeonepaifuoHHbiii отек и гематома: 1-отсутствует; 2 - незначительный; 3 -умеренный; 4 - выраженный; V отделяемое из раны: 1 - отсутствует; 2 - серозное; 3 - геморрагическое; 4 - гнойное; VI температура тела: 1 - в норме; 2 -субфебрильная; 3 - повышена от 38 и выше; Vil тип заживления раны: 1 - первичное натяжение; 2 - вторичное натяжение.

Рентгенологический метод применялся у пациентов всех групп, исследование проводилось до вмешательства, на третьи сутки после, через месяц, 6 месяцев, спустя один год после вмешательства и включало в себя выполнение обзорных рентгенограмм, ортопантомограмм или прицельных пленочных рентгенограмм интересующей области. Метод позволил оценить динамику изменения объема и плотности костного дефекта.

Компьютерная томография с измерением плотности ткани (денсито-метрией) применялась для более детального изучения состояния костной ткани челюстных костей. Рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) проводили двадцати пациентам с кистами верхней и нижней челюстей, размерами более 20мм. В десяти случаях использовался остеопластический материал «Клип-дент», в десяти случаях «Биопласт-дент». Измерение производилось в четырех точках: первая - в центре полости, остальные по периферии, вторая - на двенадцать часов, третья - на четыре часа, четвертая - на восемь часов. Осуществлялось измерение коэффициента адсорбции, отражающего плотность исследуемой структуры. Измерялась плотность исследуемых материалов до внесения в полость. РКТ пациентам проводилось до вмешательства, на третьи сутки после, через месяц, 6 месяцев и спустя один год после вмешательства. Использовался 16-срезовый спиральный компьютерный томограф Siemens Somatom Emotion с толщиной среза до 0,6 мм. Последующая обработка изображения осуществлялась с помощью программы «Dicom».

Статистическая обработка данных исследования была проведена в соответствии с принципами доказательной медицины (Т. Гринхальх, 2004) с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 фирмы StatSoft Inc. для персонального компьютера в системе Windows. Первичные количественные данные были подготовлены в виде таблиц в пакете MS Excel версии 7.0, затем перенесены в таблицы данных прикладных пакетов и проанализированы средствами модулей "Описательная статистика". Сравнивались значения признаков в контрольной и основных группах. Полученные результаты интерпретирова-

лись следующим образом. В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение 0,05. Если р>0,05, то нулевая гипотеза об отсутствии различий групп по изучаемому признаку не отклоняется. Если р<0,05, то нулевая гипотеза отклоняется и принимается альтернативная гипотеза о существовании различий групп по изучаемому признаку. Для нормально распре-flej гнных признаков, полуденных в ходе исследования, результаты представлены в виде (М ± s), где М - среднее арифметическое, s - среднеквадратическое отклонение.

Результаты собственных исследований

Клиническое течение послеоперационного периода у животных разных исследуемых групп было идентичным и зависело от вида воспроизведенной патологии (перелом или киста).

Морфологические результаты эксперимента. На обзорных гистологических срезах установлено, что на 14 сутки эксперимента процесс регенерации костной ткани усиливается во всех рабочих группах по сравнению с биоконтролем и мало зависит от разновидности стимулятора регенерации (рис. 1).

На 14 сутки эксперимента на морфологических срезах костной ткани группы «Биопласт-дент» наблюдается усиленная васкуляризация всего пространства дефекта. Остеоциты формируются, и начинается процесс их погружения в костные лакуны, интенсивность окрашивания свидетельствует о повышенных обменных процессах и формировании основных тяжей костной гру-боволокнистой ткани. Начинаются процессы миграции тканевых базофилов, появляются единичные участки формирования коллагеновых волокон III типа. Тучные клетки (тканевые базофилы) стремятся к ß-метахромазии, т.е. нарастает число гранул в цитоплазме клеток. В эксперименте при использовании «Биопласт-дент» наблюдалось увеличение на 22-25% числа метахромазированных тканевых базофиллов по сравнению с контролем, а также усиление рисунка развивающихся ретикулиновых волокон, аморфное вещество вокруг усилено и структурировано — идет процесс созревания волокон.

В группе «Клипдент» наблюдалась сходная морфологическая картина: тинкториальная плотность аморфного вещества усилена, хорошо различимы формирующиеся сосуды. Тяжи грубоволокнистой ткани концентрируются в ок-сифильно окрашенные поля, в которых определяются формирующиеся остеоциты (до 60%) и остеокласты (не более 10%), появляются единичные участки

формирования коллагеновых волокон III типа. Такое состояние клеточного фона и аморфного вещества костной ткани, а также развитие микроциркуляторно-го русла в регенерате свидетельствуют об интенсивном течении процесса ос-теогенеза.

Рис.1. Эксперимент - 14 сутки, окр. гематоксилином-эозином, увел. хЮО; а - контроль; б - «Клипдент», в - «Биопласт-дент».

На 28 сутки эксперимента в обеих исследуемых группах «Клипдент» и «Биопласт-дент» наблюдалось формирование основного костного вещества: ос-теоциты были погружены в костные лакуны, преобладали во всех полях зрения и составляли не менее 70% от общего числа клеток, сосуды микроциркуляции с хорошим кровенаполнением и полностью сформированы.

Наблюдалась тотальная Р-метахромазия тучных клеток, что также свидетельствует об активных процессах регенерации. На момент исследования нейтральные гликопротеиды уже значительно распределены по матриксу, что подтверждается усиленным образованием коллагена 111 и IV типа. Ретикулиновые волокна, создающие каркас для новообразованных костных структур, на 28-е сутки исследования, ретикулин преобладает в зоне лакун остеобластов.

Таким образом, проведенное экспериментальное исследование позволяет выявить комплекс морфологических изменений показатели регенерации микрососудистого русла, формирования костных (лакун с погруженными остеоцита-ми, коллагенового каркаса), убедительно свидетельствующих о выраженном стимулирующем действии в сравнении с условиями регенерации с использованием кровяного сгустка. В соответствии с результатами морфологических исследований, полученных в экспериментальных условиях, было установлено следующее: процесс регенерации костной такни с использованием стимуляторов регенерации «Клипдент», «Биопласт-дент» усиливается по сравнению с нормой на 4-6 суток, независимо от вида использованного остеопластического материала.

Результаты сканирующей электронной микроскопии. При изучении образцов нижнечелюстной кости человека методом сканирующей электронной микроскопии с увеличением в х50 раз установлено наличие системы макропор размером 100-500 цм, удельная площадь поверхности пор около 80% (рис. 2). При увеличении в х900 раз - поверхность кости человека имеет микропористую структуру с размером пор —5-10 цм (рис. 4).

Образец остеопластического материала «Биопласт-дент», при увеличении в х50 раз, также имеет макропористую поверхность, но с несколько меньшим размером пор, составляющим 10-250 цм и с удельной площадью пор около 70%. Структура поверхности материала имеет множественные изломы и трещины, что может являться результатом его механической обработки в процессе подготовки к исследованию. Показатели размеров микропор, -5-10 цм, получены при микроскопии материала «Биопласт-дент» с увеличением в х900 раз (рис. 3, 5).

Рис. 2. Костная ткань человека, Рис. 3 «Биопласт-дент» крошка, увеличение в х 50 раз увеличение в х 50 раз

Рис. 4 Костная ткань человека, увеличение в х 900 раз

Рис. 5 «Биопласт-дент» крошка, увеличение в х 900 раз

При проведении сканирующей электронной микроскопии образца «Клип-дент» с увеличением в х900 раз установлена однородная морфология материала с размерами агломератов (2-20 цм), объединёнными в крупные глобулы ] 00-130цм. «Клипдент» имеет зернистую структуру и неровную шероховатую поверхность, наличие системы пор не обнаружено. При детальном рассмотрении образца «Клипдент" под увеличением в х50000 определяется однородность и плотность структуры материала, его частицы имеют рельефную поверхность с перепадами высот до 0,5 цм, гранулы плотно прилегают друг к другу (рис. 6, 7).

Рис. 6 «Клипдент» гранулы Рис. 7 «Клипдент»гранулы 1000-2000 мкм, 1000-2000 мкм,

увеличение в х 900 раз увеличение в х50000раз

Изучение морфологии образцов показало, что остеопластический материал «Биопласт-Дент» имеет схожую с костной тканью человека морфологию и систему сопряженных пор. Система макропор, необходимая для регенерации и прорастания сосудов микроциркуляторного русла, имеет незначительные отличия в образцах материала «Биопласт-дент» и нижнечелюстной кости человека. Макропористость, необходимая для фиксации белков и клеточных элементов, имеет аналогичные параметры в человеческой кости и материале «Биопласт-дент», что будет способствовать полноценному течению остеогенеза. Полученные данные позволяют сделать вывод о наличии у остеопластического материала «Биопласт-дент» выраженных остеокондуктивных свойств. Изучение морфологии образцов «Клипдент» показало, что материал не обнаруживает макро- и микропористости поверхности. Таким образом, полученная сравнительная характеристика материала «Клипдент-Гл» с костной тканью человека, дает основание предполагать, что остеокондуктивные свойства исследуемого материала не будут выраженными, и биорезорбция будет длительной.

Результаты клинического исследования. Течение послеоперационного периода в обеих опытных и контрольной группах было идентичным и зависело от объема оперативного вмешательства. Отличие состояло в выраженности отека и гематомы у больных после проведения цистэктомии и удаления ретинированных третьих нижних моляров: в группе «Биопласт-дент» определялась меньшая выраженность отека и гематомы в первые сутки послеоперационного периода, данные явления купировались в среднем на 2-3 суток раньше, чем в группе контроля, в группе «Клипдент» отек и гематома также были менее выражены, купировались на 2-3 суток раньше контрольной группы. В течении послеоперационного периода у больных с переломами челюстей в опытных и контрольной группах различий не выявлено.

Результаты рентгенологического исследования пациентов обеих опытных групп свидетельствуют о полном восстановлении трехстеночных дефектов челюстей диаметром до 2 см к шестому месяцу, более 2 см к десятому месяцу наблюдения. В группе контроля трехстеночные образования диаметром до 2 см заполнялись новообразованной костной тканью к 8-10 месяцу исследования, происходило полное восстановление образований свыше 2 см к 12 месяцам исследования в 40% случаев. В 30 % случаев, в период наблюдения 1,5 года, в группе контроля не происходило полной регенерации трехстеночных костных образований свыше 2 см. У пациентов с переломами челюстей в ходе рентгенологического исследования выраженных различий в процессе консолидации отломков обнаружено не было.

Компьютерную томографию проводили для получения данных измерения плотности костной ткани. Производилось измерение плотности остеопластиче-ских материалов до внесения в костный дефект. «Клипдент» показал достаточно высокие параметры плотности, значения колебались в диапазоне от 1500 до 2000 Ни, что соответствует плотности кортикальной кости человека. «Биопласт-дент имеет плотность, близкую к губчатой кости человека 400-600 ни. Данные исследования кистозной полости до вмешательства достаточно однородны и находятся в интервале от 16 до 38 Ни, что соответствует плотности транссудата (18±2), экссудата (25±5), соединительной ткани (50±10). Следовательно, полостное образование содержит в себе эти виды тканей, что является типичным для кист.

На третий день после вмешательства получена более разнообразная картина плотностей тканей. Обращает на себя внимание существенное отличие плотности используемых остеопластических материалов. При применении материала «Клипдент» оптическая плотность дефекта в точке один находилась в значениях от 919 до 1123Ни. Измерение в точке два показало величины оптической плотности 29 - 64Ни, что говорит о присутствии геморрагического отделяемого (55±5 ни кровь) и отсутствии остеопластического материала в этой области. Измерения в точке три показывает значения от 822 до 1332 ни. В точке четыре 912 -1228 НИ В случае использования материала «Биопласт-дент» коэффициент поглощения в точке один колеблется от 402 до 565 Ни. Измерение в точке два - от 29 до 64, что также свидетельствует о наличии в этой области геморрагического отделяемого и отсутствия остеопластического материала, в точке три - 63-550 Ни, в точке четыре - 511-562 Ни.

Через две недели после вмешательства. При исследовании больных, в лечении которых применялся «Клипдент», получены следующие результаты. В точке один - значения от 907 до 1100Н11. В точке два: от -909 до 90Н11. Отрицательные значения коэффициента поглощения у двух пациентов из десяти свидетельствуют о наличии воздуха в костной полости, что является отрицательным показателем. Значения от 35 до 90Ни говорят об образовании плотного кровяного сгустка и начале его организации у восьми больных. В точке три -значения 803-1213Ни, в точке четыре - 892-1093 Ни. В группе «Биопласт-дент» при исследовании получены следующие данные: в точке один значения 402-487Ни, в точке два в одном из десяти случаев также определяется наличие воздуха в костной полости -987Ни, в остальных девяти случаях значения от 69 до 90Ни, соответствующие плотному кровяному сгустку.

Спустя месяц после вмешательства. В группе «Клипдент» в первой точке измерения коэффициент поглощения излучения имел значения 872-ЮОбНи; во второй - 95-112Ни, что соответствует наличию соединительной ткани; в третьей - 789-1282Ни; в четвертой - 862-1891 ни. В группе «Биопласт-дент» в первой точке измерения - от 301-403Н1); в одном из десяти случаев 16Ни, что говорит о присутствии транссудата. Значения в точке два 67-131 Ни свидетельствуют о процессе организация соединительной ткани, в единичном случае получено значение 21 Ни, что свидетельствует о наличии экссудата в полости. Значения в точке три - от 117- 409Ни; в единичном случае получено

значение ЗОНи, что также подтверждает наличие экссудата. В точке четыре значения были 305-408Ни.

Через шесть месяцев после вмешательства. В группе «Клипдент» в точке один - 786-1305 НЫ; в точке два - 197-301 Ни, в точке три - 286-1305Н11; в точке четыре - 991-1870Ни. Полученные данные свидетельствуют о наличии в костном дефекте новообразованной губчатой кости и неизмененного остеопла-стического материала. В группе «Биопласт-дент» точка один - 213-392Ни; в точке два - 198-634Н1_1; в точке три - 64Ни, 473Н1]; в точке четыре - 382Ни. Данные показатели плотности говорят о полной резорбции остеопластического материала и заполнении дефекта губчатой костной тканью.

Спустя год после вмешательства. В группе «Клипдент» наблюдается полное выполнение дефекта комплексом губчатой костной ткани и минимально резорбированного остеопластического материала. Плотность в точке один -560-1300Ни; точке два - 324-601Ни; в точке три - 417-1237Ни; в точке четыре: 444-1346Ни. В группе «Биопласт-дент» в точке один 562-1145Ни; в точке два -326-915Ниии; в точке три - 446-944Ни; в точке четыре 637-977Ни. Данные значения говорят о полном восстановлении костного дефекта полноценной костной тканью.

Полученные данные показали, что остеопластический материал «Биопласт-дент» полностью резорбируется к шестому месяцу регенерации, тогда как материал «Клипдент» поддается биорезорбции крайне медленно, оставаясь практически в неизменном виде в течение года (рис. 8).

1200

1000

800

А

600

400

Рис. 8. Динамика процесса резорбции «Биопласт-дент» и «Клипдент».

ВЫВОДЫ

1. Остеопластические материалы отечественного производства «Клип-дент», «Биопласт-дент» продемонстрировали выраженные остеоиндуктивные свойства, способность стимулировать процессы регенерации при замещении дефектов челюстных костей в условиях эксперимента.

2. При хирургическом лечении кист челюстей, замещении дефектов после удаления ретинированных третьих моляров нижней челюсти применение ос-теопластических материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» способствует образованию полноценного костного регенерата и благоприятному течению послеоперационного периода. Использование остеопластических материалов в хи-рургичеком лечении переломов челюстей показано для замещения плоскостных, мелкооскольчатых переломов, исключая транспозиционное размещение материала между фрагментами нижней челюсти.

3. Использование в клинической практике хирургического лечения переломов нижней челюсти, ретинированных третьих моляров нижней челюсти, кист челюстей современных остеопластических материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» сопровождается отчетливой положительной динамикой клинических проявлений с характерным сокращением продолжительности стационарного лечения и сроков временной нетрудоспособности.

4. Различия в структуре и происхождении исследуемых материалов, результаты экспериментального исследования, дают основание считать материал «Биопласт-дент» универсальным средством, обладающим выраженным остео-индуктивными и остеокондуктивными свойствами, предопределяющими клиническую эффективность и минимизацию осложнений.

5. Разработаны методические рекомендации и определены показания к дифференцированному применению остеопластических материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хирургическом лечении кист челюстных костей, ретенции третьего нижнего моляра оправдано применение остеопластических материалов отечественного производства «Клипдент», «Биопласт-дент», стимулирующих остео-регенераторные процессы с образованием полноценного костного регенерата,

предупреждающие возникновение осложнений воспалительного характера и атрофии костной ткани в зоне проведения хирургического вмешательства.

2. Применение остеопластических материалов в случае оскольчатых переломов челюстей с плоскостным дефектом костной ткани и исключением помещения материала между фрагментами челюсти.

3. Использование остеопластического материала «Биопласт-дент» предпочтительно в форме «крошки» и «чипсов», материала «Клипдент» для замещения дефектов значительных размеров (более 2 см в диаметре), а также при операциях на нижней челюсти, где костная ткань восстанавливается более длительно, ввиду плотности ее структуры.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Анализ морфологического строения остеопластических материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» и нижнечелюстной кости человека / Д.Ю. Харитонов, Э.П. Домашевская, Е.А. Азарова Д.Л. Голощапов // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. — 2014. - № 53. - С. 31-34.

2. Коротких Н.Г. Клиническое применение материала «Биопласт-дент» при заполнении дефектов челюстных костей / Н.Г. Коротких, Д.Ю. Харитонов, Е.А. Азарова // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2014. - Т. 17, № 2.-С. 12-17.

3. Лесникова И.Н. Морфологическое обоснование применения остеопластических материалов «Биопласт-дент» и «Клипдент» в комплексном лечении переломов челюстей / И.Н. Лесникова, Е.А. Азарова // Современные технологии лечения стоматологических заболеваний : материалы 8 межрегион, науч,-практ. конф., Рязань, 7-8 нояб. 2013 г. - Рязань, 2013. - С. 172-175.

4. Клинико-экспериментальное обоснование применения остеопластических материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» при заполнении костных дефектов после удаления ретинированных третьих моляров / И.Н. Лесникова, Е.А. Азарова//Вестник морского врача (Севастополь).-2014. - № 13. - С. 78.

5. Экспериментальное обоснование использования материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» при замещении костных дефектов после травматичного удаления зубов |Электронный ресурс] / Н.Г. Коротких, Д.Ю. Харитонов, Е.А. Азарова, И.В. Степанов // Вестннк новых медицин-

ских технологий. - 2014. - Т. 8, № 1. - Режим доступа: http://medtsii.tula.ru/VNMT/Bu4etin/E2014-l/00.html

6. Оценка результатов использования остеопластических материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» в комплексном лечении радикулярных кист челюстей / Н.Г. Коротких, Д.Ю. Харитонов, Е.А. Азарова // Молодежный инновационный вестник. - 2014. -Т. 3, № 2. - С. 178.

7. Оценка результатов лечения радикулярных кист челюстей с использованием остеопластического материала «Биопласт-дент» / Н.Г. Коротких, Д.Ю. Харитонов, Е.А. Азарова, И.В. Степанов, И.Н. Лесникова // Новые технологии в стоматологии : материалы междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - Санкт-Петербург, 2014. - С. 69.

8. Обоснование применения остеопластических препаратов «Биопласт-дент» и «Клипдент» в эксперименте / Н.Г. Коротких, Д.Ю. Бугримов, И.Н. Лесникова, Е.А. Азарова // Морфологические аспекты безопасности жизнедеятельности : сб. материалов 1междунар. конф. - Воронеж, 2013.-С. 148.

9. Экспериментальное обоснование применения «Биопласт-дент» и «Клипдент» в комплексном лечении переломов челюстей / Н.Г. Коротких, Е.А. Азарова // Новые технологии в стоматологии : материалы 17 Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, 14-16 мая 2013 г. -Санкт-Петербург, 2013. - С. 90.

10. Оценка данных сканирующей электронной микроскопии при изучении морфологической структуры остеопластического материала «Клипдент» и нижнечелюстной кости человека [Электронный ресурс] / Д.Ю. Харитонов, Э.П. Домашевская, Е.А. Азарова, ДЛ. Голощапов // Современные проблемы науки и образования. - 2014. — № 6. - Режим доступа: Шр://ту>у.8С|'епсе-е(1иса1шп.ги/120-15931.

11. Сравнение морфологических и структурных характеристик костной ткани человека и остеопластического материала «Биопласт-дент» / Д.Ю. Харитонов, Э.П. Домашевская, Е.А. Азарова, Д.Л. Голощапов. - Фундаментальные исследования. - 2014. - № 10, Ч. 7 стр. 1389-1393.

«Роза ветров» ИП Бычков О.И.

Тел.: (473) 251-24-33.

394053 г. Воронеж, ул. Хользунова, д. 82

Подписано в печать 02.02.2015г. Формат 30x42/4. Усл. печ. л. 1. Бумага офсетная. Печать офсетная, Заказ 1502074. Тираж 100 экз.