Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование вариантов эфферентной терапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии

На правах рукописи

ВАРГАНОВ Михаил Владимирович

«КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЫЮЕ ОБОСНОВАНИЕ ВАРИАНТОВ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АБДОМИНАЛЬНОЙ

ХИРУРГИИ»

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

- 8 ОПТ

¿»о о и

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Уфа-2009

003478736

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» .

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Стяжкина Светлана Николаевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

Вишневский Владимир Александрович доктор медицинских наук, профессор Хунафин Саубан Нурлыгаянович доктор медицинских наук, профессор Мальчиков Аркадий Яковлевич Ведущая организация: Государственное учреждение «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского»

Защита диссертации состоится «&> Р^ 2003 года в_часов

на заседании диссертационного совета при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу : 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу : 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан 200е) года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

С. В. Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время лечение гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства является одной из актуальных задач современной хирургии, летальность остается высокой и составляет от 28 до 62 %. Это обусловлено повышением вирулентности микроорганизмов и увеличением их резистентности к антибактериальным препаратам, влиянием инфекционного процесса на иммунные реакции организма. Тяжесть состояния и исход при лечении данных заболеваний зависят от выраженности эндогенной интоксикации, недостаточности систем детоксикации, длительности и вида органной недостаточности, нарушений иммунологической защиты организма (В. С. Савельев, 1999; И. А. Ерюхин, 2000; К. В. Костюченко, 2003, Брискин Б. С. 2008).

При распространенных формах перитонита и панкреонекроза происходит наслоение на собственно воспаление ряда патологических синдромов, связанных этиологически с перитонитом, но имеющих относительную самостоятельность, каждый из которых может привести к летальному исходу. К ним относятся нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, нарушение микроциркуляции, синдром эндогенной интоксикации. Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта приводит к перерастяжению кишечной стенки с последующим выходом микробов из просвета кишки в брюшную полсть, интоксикации и генерализации воспалительного процесса по брюшине. Совершенно очевидно, что все эти патологические синдромы приводят к усугублению вторичного иммунодефицита. Сложная и многообразная по своей природе эндогенная интоксикация является одним из важных синдромов, связанных с вторичным иммунодефицитом (А. С. Ивачев 2004; Ю. М. Круглянский и др. 2005; В. С. Тарасенко и др. 2000, Белоконев В. И. 2008).

Инфицированный панкреонекроз, приводящий к генерализованному поражению основных звеньев гомеостаза угнетает и функции детоксицирующих органов и систем, что в свою очередь становится одной из главных причин накопления в организме вторичных эндотоксинов - эндогенных стрессоров оказывающих прямое токсическое действие (Ерюхин И. А. и др. 2001; В. В. Кирковский и др. 2000; Baue А. Е. yt. al. 2000).

Противомикробная защита у больных с перитонитом в значительной степени зависит от функционального состояния нейтрофильных полиморфноядерных лейкоцитов и их взаимодействия с лимфоцитами (В. Н.

Каплин 1996; А. Н. Маянский и др 1989; Л. М. Станишевский 2003, Филюшин Ю. Н. 2008).

Неблагоприятным прогностическим признаком является снижение показателей количества Т-клеток или отсутствие их увеличения в послеоперационном периоде. По данным некоторых авторов снижается также и процент Т-хелперных клеток - в 1,3 раза в токсическую и 2,6 раза в терминальную фазу. Одной из наиболее ранних и выраженных реакций иммунной системы на стресс являются клеточные сдвиги в лимфоидных органах, возникающие в результате цитолиза и угнетения пролиферативной активности лимфоцитов, а также вследствие мобилизации и перераспределения их. Исходя из этого, одним из важных признаков развивающегося вторичного иммунодефицита является снижение количества лимфоцитов (Т. И. Гришина 2000; Яоитеп Я. М. 1997; Но1тс1аЫ Ь. е1. а1. 1999).

Для ограничения повреждающего эффекта гуморальных стрессорных воздействий на иммунную систему, важное значение имеет состояние стресс-лимитирующих систем иммунитета, среди которых ведущее место занимают медиаторы межклеточного взаимодействия - интерлейкины. Защитное действие данной системы в большей мере определяется сбалансированностью содержания различных цитокинов. Именно уровень сбалансированности точнее характеризует иммунную систему, нежели показатели количества или функциональной активности отдельных иммунологических параметров (А. А. Ярилин 1999; Anghelia М. е1. а1. 2004, Цой О. Г. 2008).

В связи с этим, в комплексном лечении все более широко используются методы детоксикации и иммунокоррекции. В литературе имеются данные об успешном применении методов цитокино-, озоно- и лазеротерапии для борьбы с нарушениями гоместаза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Продолжается изучение клинических эффектов озонированных растворов, препарата «Спленопид» и лазерного излучения. В литературе встречаются единичные данные о совместном применении цитокино-, лазеротерапии и инфузий озонированных растворов (В. М. Буянов и др. 1997; X. Р. Ташев и др. 1999, Власов А. П. 2008).

Недостаточно сведений о патогенетически обоснованном дифференцированном назначении каждого способа детоксикации в конкретной клинической ситуации, остаются малоизученными взаимовлияния эффектов при сочетанном их применении.

Исходя из этого, разработка методик применения цитокино-, озоно- и лазеротерапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний

4

брюшной полости и забрюшинного пространства является актуальной задачей, представляет значительный практический интерес в плане улучшения результатов лечения.

Целью настоящего исследования является оптимизация лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства, путем включения в комплекс лечения цитокино-, озоно- и лазеротерапии в послеоперационном периоде.

Для достижения поставленной цели было намечено решить следующие задачи.

1. Изучить в эксперименте влияние озонированного физиологического раствора хлорида натрия, препарата «Спленопид» и инфракрасного лазерного излучения на динамику иммунологических показателей крови лабораторных животных.

2. Изучить в эксперименте влияние озоно-, цитокино- и лазеротерапии на процессы заживления кожных ран.

3. Изучить влияние озоно-, цитокино- и лазеротерапии на процессы заживления послеоперационных ран у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

4. Изучить влияние комбинаций цитокино-, озоно- и лазеротерапии на систему иммунитета у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

5. Разработать схемы применения комбинаций озоно-, цитокино- и лазеротерапии при лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

6. Оценить результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства с применением цитокино-, озоно- и лазеротерапии.

7. Оценить отдаленные результаты лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства с применением цитокино-, озоно- и лазеротерапии.

Научная новизна работы. Впервые произведено экспериментальное исследование влияния комбинаций цитокино-, озоно- и лазеротерапии на систему иммунитета лабораторных животных.

Исследовано влияние озонотерапии, препарата «Спленопид» в комбинации с лазеротерапией на процессы заживления ран на фоне иммуносупрессии в эксперименте.

Впервые при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства применена иммунокоррекция препаратом «Спленопид» в комбинации с озоно- и лазеротерапией.

Проведена сравнительная оценка эффективности комбинаций цитокино-, озоно- и лазеротерапии при лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Предложены алгоритмы выбора дифференцированного назначения цитокино-, озоно- и лазеротерапии в зависимости от степени тяжести состояния пациента и показателей иммунограммы.

Оценены отдаленный результаты применения цитокино-, озоно- и лазеротерапии у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Практическая значимость работы. Проведенная работа показала целесообразность применения цитокино-, озоно- и инфракрасной лазеротерапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В работе показано взаимное потенцирование иммуномодулирующих эффектов при совместном применении инфузий озонированных растворов, препарата «Спленопид» и инфракрасной лазеротерапии.

Разработаны алгоритмы выбора тактики иммунокоррегирующей терапии, позволяющие назначать комбинации озоно-, цитокино- и лазеротерапии в зависимости от степени тяжести состояния больных и степени иммунологической недостаточности.

Данная разработка позволяет уменьшить тяжесть процесса, повысить иммунологическую резистентность больных, снизить сроки лечения, уменьшить смертность. В работе освещены технология изготовления препарата «Спленопид» и озонированного физиологического раствора. Освещены методики применения цитокино-, озоно- и лазеротерапии.

Применение цитокино-, озоно- и лазеротерапии привело к снижению среднего койко-дня у больных с распространенным перитонитом с количеством баллов по системе APACHE II от 0 до 10 до 14,9+0,97 дней (21,9+1,14 дня в группе сравнения), у больных с количеством баллов по системе APACHE II от И до 15 составил 28,4+1,58 дня (31,8±2,64 дня в группе сравнения), у больных панкреонекрозом до 27,2±1,3 дня (32,2±1,2 дня в группе сравнения), позволило снизить летальность с 24,3% в группе сравнения до 15,6% в основной группе больных перитонитом и с 44% в группе сравнения до 31,7% в основной группе больных панкреонекрозом.

Основные положения выносимые на защиту. 1 Применение в эксперименте препарата «Спленопид», озоно-, лазеротерапии, а также их комбинаций приводит к увеличению иммунокомпетентных клеток в крови лабораторных животных.

2. Применение озоно-, цитокино- и лазеротерапии приводит к значительному ускорению заживления кожных ран у лабораторных животных в эксперименте на фоне иммуносупрессии.

3. Дополнение цитокинотерапии лазеротерапией приводит к наибольшему увеличению количества иммунокомпетентых клеток у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

4. Использование комбинации цитокинотерапии и инфракрасной лазеротерапии приводит к наибольшему укорочении сроков заживления послеоперационных ран у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

5. Разработанные алгоритмы выбора тактики иммуномодулирующей терапии позволяет дифференцированно подходить к назначению комбинаций цитокино-, озоно- и лазеротерапии.

6. В отдаленном периоде у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства с применением озоно-, цитокино- и лазеротерапии определяется лучшее качество жизни.

7. Включение в комплекс проводимого лечения различных вариантов применения цитокино-, озоно- и лазеротерапии позволило, снизить летальность у больных гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2002), на конференции посвященной 65-летию клиники и кафедры факультетской хирургии ИГМА (Ижевск, 2001), межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2001), XV съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2002), Всероссийской конференции хирургов «Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине» (Саранск, 2002), научно-практической конференции российских ученых «Актуальные аспекты лазерной медицины». (Москва-Калуга. -2002), IV Всероссийской конференции «Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004), IV межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2004), Всероссийском научном форуме Хирургия 2005

(Москва,2005), конференции «К 90 летию В. С. Чудновой» (Ижевск, 2005), Всероссийской конференции «Озон в биологии и медицине» (Н. Новгород 2005), первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005), конференции «Актуальные вопросы биологии и медицины» (Ижевск, 2005), конференции «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2006).

Внедрение в практику. Основные результаты работы внедрены в хирургическом, гнойно-проктологическом, реанимационном отделениях ГУЗ "Республиканская клиническая больница № 1 МЗ УР", в медицинском отделе НИИ «Неионизирующие излучения в медицине» (г. Самара), в клинике госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета.

По результатам исследований разработано 3 информационных письма, 2 учебных пособия, одно из них «Комплексное лечение гнойного перитонита» имеет гриф УМО-ЗОб.

По теме диссертации утверждено 4 рационализаторских предложения, получено три патент РФ на изобретение №2226118 от 27 марта 2004 г. и №2283120 от 10 сентября 2006 г, от 10 июля 2008 года по заявке 116891/ 14(018378).

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедрах факультетской и общей хирургии Ижевской государственной медицинской академии, Кировской государственной медицинской академии, Самарском государственном медицинском университете.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 60 научных работ.

Выпущены монографии авторов Стяжкиной С.Н., Варганова М. В., Ситникова В. А., Цыпина А. Б., Санниковой А. А., Тихоновой В. В. «Цитокины и лазеротерапия в эксперименте и клинике (часть III)», Ижевск, 2005 г.

Н. Н. Чучкова, С. Н. Стяжкина, А. А. Санникова, В. А. Ситникова, Н. В. Кормилина, М. В. Варганова «Иммуномодуляторы природного происхождения, экспериментальные и клинические аспекты», Екатеринбург, 2007 г.

М. Ф. Заривчацкий, С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников, М. В. Варганов, Т. Е. Чернышова, В. П. Пушкарев, Н. В. Ребро «Эфферентная терапия в клинической практике», Ижевск-Пермь, 2009г.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 238 отечественных и 147 зарубежных источников.

Работа изложена на 299 страницах, иллюстрирована 69 таблицами, 29 рисунками.

Работа проводилась в клинике факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор В. А. Ситников) на базе I Республиканской клинической больницы г. Ижевска УР, экспериментальная часть работы выполнена на кафедре патфизиологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава (заведующая кафедрой доктор медицинских наук, профессор Брындина И. Г.). Автор выражает глубокую признательность и благодарность, научному консультанту, заведующей кафедрой патфизиологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава профессору Брындиной Ирине Георгиевне за помощь при выполнении экспериментальной части работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе анализируются результаты лечения 230 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и 110 больных с панкреонекрозами, находившихся на лечении в хирургическом, проктологическом, гинекологическом и реанимационном отделениях 1 Республиканской клинической больницы г. Ижевск УР с 1999 по 2005 годы. 160 больных составили основную группу. Данная группа была разбита на шесть подгрупп. Первая подгруппа(перитонит) - 40 больных, в комплексном лечении применяли внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора. Вторая подгруппа (перитонит)- 40 больных, в комплексном лечении применяли внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора и транскутанную инфракрасную лазеротерапию. Третья подгруппа (перитонит) -40 больных в лечение применяли внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора, транскутанную инфракрасную лазеротерапию и энтеральное применение препарата «Спленопид» (регистрационный номер №001938/01-2002 от 19.12.2002). Четвертая подгруппа (перитонит)-40 больных, в комплексном лечении применяли внутривенные инфузии препарата «Спленопид» и транскутанную ИК-лазеротерапию. Пятая подгруппа (панкреонекроз)- 30 больных, в комплексном лечении применяли внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора и транскутанную инфракрасную лазеротерапию. Шестая (панкреонекроз)- 30 больных, в комплексном лечении применяли внутривенные инфузии препарата «Спленопид» и транскутанную ИК-лазеротерапию. Применение препарата «Спленопид» проведено в соответствии с решением Фармакологического государственного комитета Минздрава РФ от 27 марта 1997 года, протоколом

клинического исследования «Изучение эффективности препарата «Спленопид» у больных с гнойно-септическими заболеваниями». 70 больных перитонитом и 50 больных панкреонекрозом, получавших традиционное лечение, составили две группы сравнения. В основной группе, больных перитонитом было 81 мужчин и 79 женщин. В группе сравнения, больных перитонитом мужчин 34, женщин 36. Возраст больных колебался от 18 до 72 лет. В основной группе больных панкреонекрозом (5 и 6 подгруппы) было 38 мужчин и 22 женщиты. В группе сравнения больных панкреонекрозом 35 мужчин и 70 женщин.

Распределение больных в подгруппах по полу и возрасту представлено в таблицах №1, №2,№3,№4.

Таблица №1. Распределение больных по возрастным группам (перитонит)

Группы наблюдения 18-30 лет 31-40 лет 46-60 лет Более 61г. ВСЕГО

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Подгруппа №1 7 17,5 13 32,5 15 37,5 5 12,5 40 100

Подгруппа №2 5 12,5 14 35 15 37,5 6 15 40 100

Подгруппа №3 8 20 15 37,5 13 32,5 4 10 40 100

Подгруппа №4 8 20 13 32,5 14 35 5 12,5 40 100

Группа сравнения 15 21,4 20 28,6 21 30 14 20 70 100

Из таблиц видно, что основное количество больных относится к возрастной категории 31-60 лет и составляет в четырех подгруппах основной группы 112 (70%), в группе сравнения 41 (58,6%). Основная группа и группа сравнения сопоставимы по возрастному и половому составу.

Таблица №2. Распределение больных по полу (перитонит)

Группы наблюдения Мужчины Женщины Количество больных %

абс. % абс. %

Подгруппа №1 23 57,5 17 42,5 40 100

Подгруппа №2 21 52,5 19 47,5 40 100

Подгруппа №3 18 45 22 55 40 100

Подгруппа №4 19 47,5 21 52,5 40 100

Группа сравнения 34 48,6 36 51,4 70 100

Таблица №3. Распоеделе ние больных по возрастным группам

Группы наблюдения 28-30 лет 31-40 лет 46-60 лет Более 61г. ВСЕГО

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Подгруппа №5 2 6,7 12 40 9 30 7 23,3 30 100

Подгруппа №6 1 3,3 14 46,7 10 33,3 5 16,7 30 100

Группа сравн. 4 8 16 32 14 28 10 20 50 100

Группы наблюдения Мужчины Женщины Количество больных %

абс. % абс. %

Подгруппа №5 20 66,7 10 33,3 30 100

Подгруппа №6 18 60 12 40 30 100

Группа сравн. 35 70 15 30 50 100

Причиной перитонита и панкреатита явились следующие заболевания органов брюшной полости, структура которых приведена в таблице №5, №6.

Заболевание Подгруппы Группа

№1 №2 №3 №4 сравнения

1. Острый аппендицит, 6 (15%) 5 (12,5%) 6 (15%) 6 (15%) 10 (14,3%)

осложненные

разлитым

перитонитом.

2. Острый холецистит, 4 (10%) 5 (12,5%) 4 (10%) 4 (10%) 10 (14,3%)

осложненные

разлитым

перитонитом.

3. 11 11 10 10 18

Перфоративная язва (27,5%) (27,5%) (25%) (25%) (25,8%)

желудка и

двенадцатиперстной

кишки, осложненные

разлитым

перитонитом

4. Острая кишечная 4 (10%) 5 (12,5%) 5 (12,5%) 5 (12,5%) 8 (11,4%)

непроходимость,

осложненная

разлитым

перитонитом.

5.Опухоли толстого кишечника, осложненные перфорацией и разлитым перитонитом. 3 (7,5%) 4 (10%) 4 (10%) 4 (10%) 8 (11,4%)

6. Травмы органов брюшной полости, осложненные разлитым перитонитом 5 (12,5%) 4 (10%) 4 (10%) 3 (7,5%) 4 (5,7%)

7.Послеоперационный перитонит 7 (17,5%) 6 (15%) 7 (17,5%) 8 (20%) 12 (17,1%)

ВСЕГО 40 (100%) 40 (100%) 40 (100%) 40 (100%) 70 (100%)

Таблица №6. Причины возникновения панкреатита

Заболевание Количество больных

Группа Основная

сравнения группа

абс. % Подгруп па №5 Подгруп па №6

1. Алкогольный 26 52 15 (50%) 14(46,7%

2. Билиарный 10 20 7(23,3%) 8(26,7%)

3. Алиментарный 8 16 5(16,7%) 4(13,3%

4. Травматический 6 12 3(10%) 4(13,3%)

ВСЕГО 50 100 30 30

Структура сопутствующей патологии у больных основной группы и группы сравнения приведена в таблице №7._

Сопутствующее заболевание Подл эуппы Группа Сравнения

№1 №2 №3 №4 №5 №6

1. Хроническая ИБС 11 (27,5%) 15 (37,5%) 16 (40%) 12 (30%) 9 (30%) 8 (26,6%) 32 (26,6%)

2. Гипертоническая болезнь 6 (15%) 8 (20%) 7 17,5% 7 17,5% 4 (13,3%). 5 (16,6%) 18(15%)

3. Пневмония 4 (10%) 5 (12,5%) 4 (10%) 3 (7,5%) 3 (10%) 4 (13,3%) 12(10%)

4. Язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки 2 (5%) 3 (7,5%) 3 (7,5%) 2 (5%) 5 (16,6%) 6 (20%) 16(13,3%)

5. Хронический бронхит 1 (2,5%) 1 (2,5%) 1 (3,3%) 1 (0,83%

6. Сахарный диабет 2 (5%) 2 (5%) 1 (2,5%) 2 (5%) 3 (10%) 4 (13,3%) 12(10%)

7. Ожирение 3 (7,5%) 4 (10%) 4 (10%) 3 (7,5%) 10 (33,3%) 11 (36,6%) 36 (30%)

8 Варикозное расширение вен нижних конечностей 7 17,5% 8 (20%) 8 (20%) 9 22,5% 6 (20%) 7 (23,3%) 26 (21,6%)

9 Хронический энтероколит 1 (2,5%) 1 (2,5%) 1 (0,83%)

В процессе нашего исследования, для получения репрезентативных данных, группы формировались практически однородными по структуре нозологической патологии, приводящей к развитию перитонита, что и отражают данные представленной таблицы.

Для оценки тяжести состояния пациентов с распространенным перитонитом при поступлении их в клинику использовали систему APACHE II, как необходимую составляющую диагностического процесса, рекомендованную Согласительной конференцией обществ пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии. Распределение больных в подгруппах основной группы и группе сравнения согласно бальной оценке по системе APACHE II представлено в таблице №8. Данное распределение было использовано в работе как для определения хирургической тактики лечения пациентов, так и для введения в комплекс лечения отдельных методов эфферентной терапии, либо их комбинаций.

Таблица №8.Распределение больных перитонитом по APACHE II

Группы наблюдения Баллы по системе APACHE II Больных всего %

0-10 11-15 16-20

абс. % абс. % абс. % абс. %

Подгруппа №1 17 42,5 16 40 7 17,5 40 100

Подгруппа №2 16 40 15 37,5 9 22,5 40 100

Подгруппа №3 16 40 16 40 8 20 40 100

Подгруппа №4 19 47,5 12 30 9 22,5 40 100

Группа сравнения 28 40 26 37,1 16 22,9 70 100

Распределение больных панкреонекрозом в исследуемых группах, согласно наличия синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), и шкалы ЯапБОп представлено в таблице №9-10.

13

Таблица №9 Распределение больных панкреонекрозом, по наличию ССВР

Наличие ССВР Группа сравнения Основная группа

абс. % Подгруппа №5 Подгруппа №6

Нет ССВР 22 44 11 (36,7%) 13 (43,3%)

Наличие ССВР 28 56 19(63,3%) 17(56,7%)

ВСЕГО 50 100 30(100%) 30(100%)

Таблица №10 Распределение больных панкреонекрозом по шкале Ranson.

Группы 3-6 баллов 7-9 баллов

Подгруппа №5 16(53,3%) 14(46,7%)

Подгруппа №6 18(60%) 12 (40%)

Группа сравнения 26 (52%) 24 (48%)

При лечении во всех наблюдениях строго соблюдался принцип комплексного подхода к лечению этой тяжелой категории больных. После адекватной предоперационной подготовки всем пациентам с перитонитом выполнялась экстренная операция. В интервале APACHE II от 0 до 10 баллов выполнялась лапаротомия, ликвидация источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости, в последующем санации выполнялись «по требованию». В интервале APACHE II от 10 до 15 баллов преимущество отдавалось методу плановых санационных релапаротомий, которые выполнялись в интервалы 24-48 часов. В интервале APACHE II от 15 до 20 баллов выбор хирургической тактики осуществлялся индивидуально в зависимости от клинической картины и выраженности воспалительного процесса в брюшной полости. Хирургическое лечение больных с панкреонекрозом начинали с применения малоинвазивных технологий. Больным применялось динамическое УЗИ брюшной полости. При обнаружении жидкостных образований выполняли их пункцию и дренирование. При обнаружении признаков некроза либо свободной жидкости выполнялась диагностическая лапароскопия, при которой производилось удаление экссудата из брюшной полости, осмотр сальниковой сумки с последующим дренированием. При необходимости лапароскопию повторяли в динамике. При установлении диагноза инфицированный панкреонекроз производилась широкая лапаротомия с некрсеквестрэктомией и последующим дренированием и плановыми санациями. В послеоперационном периоде лечение проводилось индивидуально, и комплекс мероприятий зависел от состояния больного, имеющихся осложнений и сопутствующих заболеваний, результатов

бактериологических исследований, эффективности начального лечения, лабораторных показателей. Больным проводилась инфузионная терапия, направленная на детоксикацию, нормализацию функции печени, почек, ликвидацию нарушений водно-электролитного баланса. Противомикробная терапия проводилась с использованием современных антибиотиков с учетом результатов бактериологических исследований. Принимая во внимание роль анаэробной микрофлоры в развитии перитонита, использовали метронидазол (метрогил).

В процессе лечения оценивались общепринятые клинические анализы крови, включающие подсчет числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, определение СОЭ. Общую токсичность крови оценивали путем определения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я. Я. Кальф-Калифу. (1941) по формуле. Проведено 542 исследования.

Выраженность интоксикации, печеночной и почечной недостаточности оценивали также по показателям биохимического анализа крови. Определение мочевины, креатинина, АЛТ, ACT производили на анализаторе ФП-901 М (Финляндия), определение общего билирубина и фракций, общего белка, альбумина, глюкозы крови производили на аппарате Humalyser 2000.0 (Германия), оценку электролитного состава крови проводили на аппарате Easylyte PLUS (США). Производилось определение С-реактивного белка и прокальцитонина как маркеров панкреонекроза Все исследования проводились с использованием стандартных наборов реактивов фирмы Human (Германия). Всего проведено 860 биохимических исследований.

Полипептиды средней молекулярной массы (ПСММ) определяли методом прямой спектрофотометрии на спектрофотометре СФ-46 (Россия) при длинах волн равных 254 нм и 280 нм по Н. И. Габриэлян (1985).

Иммунологические исследования включали определение трех классов иммуноглобулинов, Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В-лимфоцитов и определение фагоцитоза. Оценку Т системы иммунитета проводили по содержанию Т-лимфоцитов в периферической крови с помощью реакции спонтанного розеткообразования с 0,05% суспензией эритроцитов барана (Е-РОК). Определение Т-хелперов и Т-супрессоров проводили в тесте с использованием теофиллина. Содержание В-лимфоцитов в периферической крови оценивали в реакции ЕАС-РОК с 0,05% суспензией мышиных эритроцитов. Данные исследования проводились по методике Меньшикова (1987).

Основным в оценке гуморального иммунитета было определение содержания иммуноглобулинов сыворотки крови классов А, М, G методом

15

радиальной иммунодиффузии в агаре по Mancini et. Al. (1965) с использованием отечественных моноспецифических сывороток, выпускаемых Московским НИИ вакцин и сывороток им. И. Н. Мечникова. Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли в тесте преципитации с полиэтиленгликолем (ПЭГ) по В. Гашковой и соавт. (1978).

Также для исследования фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) была использована оригинальная методика, разработанная коллективом исследователей Пермской медицинской академии под руководством В. Н. Каплина (1998). В качестве объектов фагоцитоза использовали эритроциты из эритроцитарного сухого антигенного диагностикума из шигелл Sonne Санкт-Петербургского НИИВС. Нами разработана методика использования жидкого эритроцитарного диагностикума (Удостоверение на рацпредложение № 9. 01 выдано БРИЗом ИГМА 03. 02. 2001 г.). Диагностикум разводили до концентрации 50-60 млн./мл. Взятую из пальца кровь стабилизировали гепарином и смешивали с равным объемом взвеси эритроцитарного диагностикума, смесь инкубировали 20 мин в термостате при 37°С. Изготовляли мазки шириной 3-4 мм и длиной 18-20 мм. Мазки фиксировали и окрашивали по Романовскому-Гимзе. Определяли поглотительную активность 100 нейтрофилов. Для оценки ФАН использовали следующие критерии: процент фагоцитирующих клеток, среднее число поглощенных объектов на один нейтрофил (фагоцитарное число- ФЧ) и индекс активности фагоцитов (ИАФ), который рассчитывали путем деления суммы объектов, поглощенных активными фагоцитами (с величиной поглощения три и более объектов) на сумму объектов, поглощенных малоактивными фагоцитами (с величиной поглощения 1-2 объекта). Затем величину ИАФ у пациента делили на стандартную величину ИАФ с такой же величиной ФЧ, что и у пациента, и получали ИАФ в стандартном выражении ИАФстанд, которое у здоровых людей составляет 0,7-1,4.

Проведена оценка влияния цитокино-, озоно- и лазеротерапии на процессы заживления послеоперационных ран у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства основной группы и группы сравнения.

Произведена оценка процессов заживления ран у 34 пациентов, получавших озонотерапию, 32 пациентов, получалших озоно- и лазеротерапию, 34 пациентов, получавших цитокино- и лазеротерапию по описанным выше методикам. 55 пациентов составили группу сравнения.

Для оценки влияния цитокино-, озоно- и лазеротерапии на процессы заживления ран проводился следующий комплекс мероприятий: оценку

интенсивности болевого синдрома, локальную электротермометрию (ЭТМ) кожи в области послеоперационной раны аппаратом ТПЭМ-1, измерение зоны гиперемии в области послеоперационной раны, оценку степени эпителизации послеоперационной раны проводили не ранее 4 суток послеоперационного периода.

Оценку интенсивности болевого синдрома проводили методом опроса, используя критерии «Не выражен», «Слабый», «Умеренный», «Сильный».

Измерение локальной температуры в области раны и на симметричных участках противоположной здоровой стороны проводилось электротермометром отечественного производства ТПЭМ-1, имеющего диапазон измерения от 16 до 42° С и градацию 0,2 С.

Исследование локальной температуры проводили следующим образом: участок кожи в зоне исследования высушивали сухой марлевой салфеткой, но не протирали, чтобы не вызвать притока крови к точке измерения и, как следствие, изменение локальной температуры. После калибровки прибора и перевода его в рабочее состояние к исследуемому участку кожи фиксировали заранее обработанный 70 % этиловым спиртом датчик прибора, имеющий площадь ~ 3 мм.2 Измерение температуры проводили до устойчивых показаний термометра. Время однократного измерения составляло 10-15 с.

В послеоперационном периоде измерения температуры кожи в зоне повреждения на идентичных участках проводилось ежедневно до снятия швов в одно и то же время у всех пациентов основной группы и группы сравнения.

Степень эпителизации послеоперационной раны оценивалась визуально. Основными критериями оценки служили следующие показатели.

1. Наличие неповрежденного вновь образованного эпителия по всей

поверхности послеоперационной раны.

2. Отсутствие раневого отделяемого.

3. Отсутствие местных признаков воспаления.

Методика измерения ширины зоны гиперемии в области послеоперационной раны. Измерения проводили стерильной металлической линейкой. Линейку при замерах располагали по центру раны, перпендикулярно ее длине. Ширина зоны гиперемии определялась как сумма расстояний в миллиметрах от видимой границы гиперемии кожи до края раны с каждой стороны при неподвижном положении линейки.

Статистическая обработка материала проведена на базе 1ВМ РС. Достоверность различий определяли по критериям Стьюдента. Различия считали достоверными при р< 0,05, р<0,01, р<0,001, р<0,0001, р<0,00001

Методика экспериментального изучения иммуномодулирующих свойств цитокинез озоно- и лазеротерапии.

В первой серии экспериментов использовали белых беспородных крыс-самцов массой 200-220 г. Экспериментальный перитонит индуцировали инъекцией суспензии фекалий в брюшную полость в дозе 0,65г/кг. День введения суспензии в брюшную полость считали нулевым днем эксперимента. Все животные были разделены на четыре подгруппы по 10 животных. В первой подгруппе - контрольной, после индукции перитонита не проводилось каких-либо манипуляций. Во второй подгруппе - после индукции перитонита в тот же день выполнялось введение подкожно озонированного физиологического раствора хлорида натрия с концентрацией 2 мг/л в дозе 30 мкг/кг. В третьей подгруппе - дополнительно к манипуляциям, произведенным в первой подгруппе, выполнялось в тот же день транскутанное облучение зоны проекции печени инфракрасным лазером «Семикон» (длина волны 0,78-0,88 мкм в дозе 0,ЗДж/кг). Животным четвертой подгруппы после индукции перитонита производили подкожное введение препарата Спленопид в дозе 1 ед/кг.

С целью оценки иммунологической и неспецифической резистентности организма при перитоните в условиях, применяемых нами методов коррекции, определяли следующие показатели: количество лейкоцитов в периферической крови, лейкоцитарную формулу, количество Т- и В- лимфоцитов методом розеткообразования, фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови.

Для этого производили забор периферической крови из хвостовой вены на 1 ,3 ,5 сутки эксперимента. Определение Т- и В- лимфоцитов производилось методом розеткообразования. Принцип метода заключается в том, что поверхностные рецепторы, специфичные для различных субпопуляций лимфоцитов, связывают ксеногенные эритроциты определенного вида животных с образованием фигуры розетки. Известно, что на поверхности Т-лимфоцитов крысы имеются рецепторы для эритроцитов морской свинки. Для проведения методики забирали 1 мл крови морской свинки с добавлением одной капли гепарина в концентрации 5000 ед в 1 мл. Пробирке с кровью морской свинки давали отстояться 2 часа, удаляли плазму и производили трехкратное отмывание путем добавления 10 мл физиологического раствора и последующего центрифугирования. Из полученных эритроцитов готовили 0,05% взвесь.

Вторая серия экспериментов проведена с целью изучения влияния цитокино-, озоно- и лазеротерапии на заживление ран на фоне иммунологической недостаточности, которая, как известно, характерна для

перитонита. Для воспроизведения данного состояния была использована модель, предложенная группой авторов (Е. А. Варюхина, М. А. Анциферова 2004 г.) из ГНЦ ГосНИИ особо чистых биопреапратов (г. Санкт-Петербург). Данная модель осложненного заживления кожных ран на фоне общей иммуносупрессии позволяет изучать ранозаживляющие свойства фармакологических препаратов, в том числе препаратов, содержащих цитокины.

Данная серия экспериментов выполнена на 40 беспородных мышах-самцах массой 20-25 г. Для нанесения кожных ран животных анестезировали эфиром, на нижней части спины удаляли шерсть, кожу протирали 70° этанолом и ножницами наносили 2 полнокожные раны диаметром 4 мм. Для определения площади раневой поверхности раны фотографировали цифровой фотокамерой, изображения переносили на компьютер, калибровали и измеряли площадь раневого поражения с помощью программы Scion Image. Результаты выражали в процентах от исходной площади. Для гистологического исследования область раневого поражения иссекали с участком интактной ткани.

Для определения плотности грануляционной ткани подсчитывали количество клеточных ядер в поле зрения. При этом просматривали в среднем по 5 полей зрения в новообразованной грануляционной ткани и высчитывали среднее значение.

День нанесения ран считали нулевым днем эксперимента. Гидрокортизон («Гедеон Рихтер», Венгрия) в дозе 25 мг/кг вводили внутримышечно ежедневно в течение всего эксперимента (14 дней), первый раз - за сутки до нанесения ран. Все животные были разделены на 4 подгруппы по 10 животных. В первой подгруппе - контрольной, мышам с кожными ранами проводились только инъекции гидрокортизона. Во второй подгруппе - с первого по пятый дни эксперимента эти воздействия дополняли подкожными инфузиями озонированного 0,9% раствора хлорида натрия в дозе 30 мкг/кг. В третьей подгруппе с первого по пятый дни эксперимента вместо озонированного раствора применялся «Спленопид» в дозе 1 ед/кг. В четвертой подгруппе - в дополнение к инъекциям «Спленопида» проводилось облучение зоны раневого дефекта лазером «Семикон» в дозе 0,3 Дж/кг.

Для статистической обработки данных использовали критерий Стьюдента (t). Различия считали достоверными при Р< 0,05 и Р<0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе нашей работы для решения поставленных задач были выполнены экспериментальные исследования по изучению влияния

ЦИТОШНО-,

озоно- и лазеротерапии на течение перитонита и изменение иммунологических реакций у лабораторных животных.

В результате получены следующие данные. Показатели количества лейкоцитов и процентного содержания нейтрофилов отражают острофазную реакцию организма животного на воспаление. Более выраженное снижение количества лейкоцитов в группе, получавшей комбинацию озоно- и лазеротерапии по отношению к контрольной группе к 3-им суткам, по нашему мнению, обусловлено детоксицирующем и противовоспалительным действием озонотерапии и дополняющей её лазеротерапии. В то же время выраженный нейтрофилез в группе №4 может быть обусловлен наличием провоспалительных цитокинов в составе Спленопида, мобилизующих выход дополнительного количества нейтрофилов из депо.

Анализируя данные по Т-лимфоцитам, (рис. №1) нужно отметить, что в подгруппах получавших лечение не наблюдалось снижение Т- лимфоцитов ниже исходного уровня в процессе эксперимента. По отдельным группам можно сказать, что применение озоно- и лазеротерапии предотвращает снижение Т-лимфоцитов при экспериментальном перитоните, а терапия препаратом «Спленопид» существенно увеличивает этот показатель на 1-е и 3-й сутки эксперимента. Обработка данных группы, получавшей «Спленопид», выявила увеличение процентного содержания Т-лимфоцитов на 1-е сутки на 26% по отношению к исходным данным, увеличение являлось достоверным по отношению к контрольной группе. В дальнейшем отмечено повышение показателя на 35% на 5-е сутки по отношению к 0 дню эксперимента, изменения достоверны по отношению к контрольной группе. Параллельно обнаружено повышение показателя по отношению к усредненному количеству лимфоцитов в группах, получавших инфузии озонированных растворов, а также комбинации озоно- и лазеротерапии на 1-е и 3-й сутки эксперимента. В тоже время в контрольной группе наблюдается прогредиентное уменьшение количества Т-лимфоцитов. На 3-й сутки снижение составляет 22% от исходного уровня, что может служить показателем снижения напряженности иммунитета в отношении инфекции на фоне острого гнойного перитонита.

При экспериментальном перитоните количество В-лимфоцитов в контрольной группе практически не изменяется, тогда как применение цитокино-, озоно- и лазеротерапии приводит к достоверному по отношению к группе сравнения увеличению этого показателя.

1 подгруппа (контроль)

2 подгруппа (озон)

3 подгруппа (озон+лазер)

4 подгруппа (Спленопид)

Рис. № 1 Динамика процентного содержания Т-лимфоцитов в крови экспериментальных животных.

Следующие изменения произошли при исследовании фагоцитарной активности (рис. №2). В контрольной группе наблюдается снижение фагоцитарной активности в ходе всего эксперимента, данные достоверны на 1-е, 3-й, 5-е сутки по отношению к нулевому дню. Так наблюдалось снижение показателя в среднем на 11,5% к первым суткам, на 17,2% к третьим и на 28,6% к пятым суткам эксперимента. В группе, получавшей озонотерапию, отмечено нарастание фагоцитарной активности нейтрофилов на 1-е сутки, которое сохранялось на 3-й сутки с восстановлением до исходного уровня к 5-м суткам. На протяжение всего наблюдения отмечается большая активность нейтрофилов по отношению к контрольной группе и группе, получавшей инфузии препарата «Спленопид». У животных, которым производилось комбинированное применение озоно- и лазеротерапии наблюдается сходная динамика показателя, причем значимые различия по отношению к контрольной группе и группе, получавшей препарат «Спленопид», отмечены во все периоды опытов. Фагоцитарная активность нейтрофилов у животных, получавших в качестве иммунокоррекции «Спленопид», была значительно ниже показателей в подгруппе, где производились инфузии озонированных растворов, в аналогичные сроки. Данные изменения могут говорить о недостаточной выраженности иммуномодулирующего эффекта в отношении активности фагоцитов препарата «Спленопид» на фоне прогрессирования эндотоксикоза при продолжающемся воспалительном процессе в брюшной полости.

фагоцитарная активность

1 подгруппа (контроль)

2 подгруппа ; (озон) ||

Рис. №2. Динамика фагоцитарной активности нейтрофилов.

Вторая серия экспериментов была направлена на изучение процесса заживления ран на фоне иммуносупрессии под воздействием цитокино-, озоно-и лазеротерапии (рис №3).

Полученные данные свидетельствуют об эффективности применения озонотерапии в лечении ран на фоне иммуносупрессии. Возможные механизмы положительного влияния препарата Спленопид на процесс заживления ран могут быть связаны с действием входящих в его состав цитокинов: интерлейкинов -1, -2, -3, -6, фактора некроза опухоли альфа, интерферона-гамма, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора. Введение озонированных растворов вызывает стимуляцию синтеза цитокинов, но возможно, для этого требуется некоторое время, что проявляется в более позднем заживлении ран в эксперименте.

площадь раневой поверхности

1подгруппа (гидрокортизон)

2 подгруппа (озон)

Дни

Рис.№3. Изменение площади раневой поверхности после нанесения кожных ран животным группы сравнения и животным, получавшим цитокино-, лазеро- и озонотерапию.

В результате проведенных экспериментов выявлено положительное влияние на систему иммунитета на фоне развивающегося перитонита инфузий озонированных растворов хлорида натрия, транскуганной инфракрасной лазеротерапии и инфузий препарата «Спленопид». Обнаружено, что сочетание цитокино-, озоно- и лазеротерапии приводит к усилению иммуномодулирующего действия предложенных методик на систему иммунитета лабораторных животных. Отмечена корреляционная связь между уровнем фагоцитарной активности и летальностью.

В дальнейшем результаты экспериментальной части работы были использованы при разработке комплекса лечебных мероприятий для больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Применение внутривенных инфузий озонированных растворов в подгруппе №1 у пациентов с исходным баллом по системе APACHE II от 0 до 10 баллов оказало благоприятное воздействие на течение воспалительного процесса в брюшной полости. На 3-й сутки происходит достоверное по отношению к группе сравнения снижение количества лейкоцитов 11,5±0,4Ч 10'/л (р<0,01), снижается лейкоцитарный индекс интоксикации 3,6±0,1 расч. ед (р<0,001). Значительно, в те же сроки, уменьшается интоксикационный синдром, проявляющийся в нормализации уровня ПСММ (254нм) 0,223±0,014 усл. ед. (р<0,0001), ПСММ (280 нм) 0,230±0,009 усл. ед. (р<0,0001). В данном случае имеет место проявление системного действия озонотерапии, заключающееся в активации ферментов антиоксидантной защиты, ускорении гликолиза, стимуляции цикла

2-3 дифосфоглицерата, вследствие этого обеспечение диссоциации Н202, активации цикла лимонной кислоты, усиление митохондриальной системы переноса электронов, улучшение реологических свойств крови. Кроме этого, под действием озона происходит модификация клеточных мембран, приводя к усилению синтеза клетками цитокинов, являющихся медиаторами межклеточных взаимодействий в иммунной системе. Это находит свое подтверждение в динамике показателей иммунограммы (рис. №4, №5). На 3-й сутки происходит нормализация относительного количества Т-лимфоцитов 44,8±1,2% (р<0,05), Т-хелперов 40,6±1,4% (р<0,00001), значительно возрастает показатель В-лимфоцитов 18,1 ±1,4% (р<0,00001). Учитывая влияние озона на все фазы фагоцитоза, особого внимания заслуживает динамика изменения фагоцитарной активности нейтрофилов у больных данной подгруппы. Так, на

3-й сутки ФАН составляет 0,72±0,02 расч. ед. (р<0,005), на 7-е 0,98±0,02 расч. ед (р<0,00001), на 14-е 1,2±0,01 расч. ед. (р<0,0001). В конечном итоге, в результате применения

озонотерапии в подгруппе №1 у пациентов с исходным баллом по шкале

APACHE II от 0 до 10 летальные исходы отсутствовали, в то время как в группе

сравнения летальность составила 7,1%. В тоже время у более тяжелого

контингента больных с количеством баллов по APACHE II от 11 до 20 не

наблюдается отчетливой положительной динамики на протяжении первой

недели лечения. Те изменения, которые происходят к концу второй недели

лечения нельзя признать удовлетворительными. Все это говорит о том, что в

данном случае следует применять более интенсивные и патогенетически

разнонаправленные мероприятия по коррекции синдромальных нарушений

развивающихся при гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной

полости и забрюшинного пространства.

¡ i Т-хепперы подгруппа №1 [

Исходные 3-й сутки 7-е сутки 14-е сутки данные

Рис. №4 Динамика Т-хелперов в процессе лечения подгруппа №1.

ФАН подгруппа Nsl

Исходные 3-й сутки 7-е сутки 14-е сутки данные

- ncmrpymaNsI APACHE П16-20,

-подругла№1 APACHE 1111-15

-подрута№1 APACHE 110-10

Рис № 5. Динамика ФАН в процессе лечения, подгруппа№1.

Применяемый нами лазер ИК диапазона обладает широким «терапевтическим коридором» доз. Поглощаясь биотканями, энергия этого излучения почти целиком превращается в колебательную энергию молекул, которой достаточно для активации ферментов, играющих роль триггеров при запуске физиологических реакций на тканевом уровне. Первичные эффекты развиваются в соответствии с законом о фотохимическом эквиваленте, согласно которому на каждый поглощенный фотон образуется активированная частица: атом, молекула или свободный радикал. Под влиянием возбужденного состояния активированных частиц реализуется целый ряд вторичных эффектов. Часть из них связана с изменением функциональной активности различных биологически активных веществ, в частности, ферментных систем, тканевых гормонов, антиоксидантного комплекса, системы перекисного окисления липидов. Под действием лазерного излучения активизируются такие универсальные метаболиты, как НАД-Н2, НАДФ-Н2, клеточные ферменты НАДФН -оксидазы, гуанилатциклазы, ЫО-синтетазы и др., что в целом определяет энергетический обмен в клетке. Другая часть вторичных эффектов связана с трансформацией лазерного излучения в другие виды энергии: возникновение нелинейных оптических эффектов, наведенного вторичного излучения, акустических и ультразвуковых колебаний, мягкого ультрафиолетового и рентгеновского излучения, это приводит к получению дополнительных факторов влияния на морфофункциональное состояние тканей организма.

Т-хелперы подгруппа Ш

60

гг 30

20

40

50

; 0-10

I -«- годруппа N2 РРР&Е II | I 15-20

: -*- годруппа1\1£ АРРОЕII 11-15

10

О

Иоодье З-исутки 7-есутки 14есутки да+ье

Рис № 6. Динамика Т-хелперов в процессе лечения, подгруппа №2.

подгруппа№2 APACHE 1116-20

подгруппа№2 APACHE I111-15

подгруппа №2 APACHE 110-10

Рис № 7. Динамика ФАН в процессе лечения, подгруппа№2.

В результате усиления озонотерапии применением инфракрасного лазерного излучения отмечено значительное улучшение результатов лечения больных с количеством баллов по APACHE II от 11 до 15. Так, в подгруппе №2 у данной категории больных уже на 3-й сутки происходит значительное снижение показателей ПСММ (254нм) 0,310±0,072 усл. ед. (р<0,01), ПСММ (280нм) 0,249±0,029 усл. ед. (р<0,01), нарастает количество общего белка 59,1± 1,1 г/л. (р<0,00001) Происходящие изменения могут быть результатом взаимного синергизма эффектов действия озона и лазерного излучения. Нужно отметить, что в подгруппе № 1 у аналогичного контингента больных динамика показателей значительно более вялая и практически не отличается на 3-й сутки от группы сравнения.

Кроме этого, происходят изменения в иммунограмме (рис. JV°6, №7): на 3-и сутки увеличивается процентное содержание Т-лимфоцитов 45,1 ±0,2% (р<0,01), Т-хелперов 33,7±1,4% (р<0,001), В-лимфоцитов 19,2±2,1 % (р<0,0001), ФАН 0,63±0,04 (р<0,0001). Увеличение относительных величин лимфоцитов согласуется с ростом общего количества лимфоцитов в формуле крови на 3-й сутки 6,8±0,3%. В последующем происходит нормализация всех исследуемых показателей к концу первой недели лечения. Позитивная динамика лабораторных данных подтверждается клиническим улучшением состояния пациентов. Летальность в подгруппе №2 у больных с количеством баллов по APACHE II от 11 до 15 снижается до 6,6% по сравнению с 18,7% в подгруппе №1 у аналогичного контингента больных.

Учитывая отсутствие значимой положительной динамики у больных с исходным баллом по APACHE II от 16 до 20 в подгруппе №2, в подгруппе №3 проводилось дополнительно введение через зонд энтерально препарата

ФАН подгруппа №2

Исходные 3-й сутки 7-е сутки 14-есупси данные

«Спленопид» с целью коррекции синдрома кишечной недостаточности. В результате у этих наиболее тяжелых больных происходит на 3-й сутки снижение количества лейкоцитов до 15,2±1,1Ч109/л (р<0,01), значительно уменьшается сдвиг лейкоцитарной формулы влево 6,5±0,02% (р<0,001), увеличивается количество лимфоцитов 5,4±0,03 (р<0,00001), что говорит о обратном развитии вторичной иммунологической недостаточности. При анализе биохимических данных отмечается снижение ПСММ (254 нм) 0,380±0,023 (р<0,001), ПСММ (280 нм) 0,253±0,016 (р<0,01), ЛИИ 5,1 ±0,43 (р<0,001). Соответствующие позитивные сдвиги происходят в показателях иммунограммы (рис. №8, №9), на 3-й сутки увеличивается количество Т-лимфоцитов 38,5±0,3 (р<0,0001), Т-хелперов 29,9±1,5 (р<0,001), В-лимфоцитов 10,6±0,09 (р<0,01), ФАН 0,65±0,05 (р<0,0001). Однако, несмотря на выраженное увеличение показателей и их статистически значимое отличие от группы сравнения, они остаются немного ниже нормы. Это может быть объяснено изначально самыми низкими показателями иммунограммы у данных пациентов во всех подгруппах, характеризующими 3 степень иммунологической недостаточности. В связи с этим нормализация значений как биохимических, так и иммунологических показателей, происходит к концу первой недели лечения. По результатам лечения больных подгруппы №3 можно сделать вывод, что иммуномодулирующий эффект проводимого лечения у больных с исходным баллом по APACHE II от 16 до 20 может быть реализован только при условии коррекции синдрома кишечной недостаточности и восстановлении биоценоза кишечника. Летальность у больных подгруппы №3 с исходным баллом по APACHE II от 16 до 20 составила 25% по сравнению с подгруппой №2 33,3%.

Т-хелперы подгруппа №3

подгруппа №3 APACHE I116-20 подгруппа№3 APACHE I111-15

подгруппа№3 APACHE II0-10

Исходные 3-и сутки данные

7-е сутки 14-е сутки

Рис № 8. Динамика Т-хелперов в процессе лечения, подгруппа№3.

27

ФАН подгруппа №3

-подгруппа№3 I APACHE II16-20;

- подгруппа№3 ¡¡ APACHE II 11-15i:

- подгруппа№3 APACHE II0-10

Исходные 3-й сутки 7-е сутки 14-е сутки данные

Рис № 9. Динамика ФАН в процессе лечения, лодгруппа№3.

В работе показано, что выраженные позитивные изменения токсикологических и иммунологических показателей произошли у больных перитонитом в подгруппе №4 с исходным баллом по шкале APACHE II от 16 до 20, получавших совместно «Спленопид» и ИК лазеротерапию. Динамическое наблюдение за лабораторными данными выявило значительные позитивные сдвиги на 3- сутки с момента начала лечения. Произошло снижение ПСММ (254 нм) 0,321+0,021 усл. ед. (р<0,0001), ПСММ (280 нм) 0,293+0,012 усл. ед. (р<0,001). Данные изменения свидетельствовали о снижении уровня эндогенной интоксикации и активности воспалительного процесса в брюшной полости. Как показали исследования, биохимические показатели приблизились вплотную к нормальным уже на 3-й сутки. В дальнейшем полная нормализация токсикологических показателей наступала к концу первой недели лечения. Сходные изменения показателей получены при исследовании иммунограмм (рис. №10, №11).

Т-хеллеры подгруппа №4

Исходные 3-й сутки 7-е сутки 14-е сутки

—*— подгруппа №4

APACHE I116-20! i —подгруппэ№4 ) I APACHE I111-15, подгруппа№4 I | APACHE 110-10 ¡

Рис № 10. Динамика Т-хелперов в процессе лечения, подгруппа№4.

лодгруппа№4 APACHE II 16-гО

подгруппа№4 APACHE 111115

подгруппа№4 APACHE 110-10

Рис №11. Дииамика ФАН в процессе лечения, подгруппа№4.

На 3-й сутки отмечен рост Т-лимфоцитов 44,5+2,6% (р<0,00001), Т-хелперов 36,4+1,7% (р<0,00001), Т-супрессоров 9,4±0,64% (р<0,00001), В-лимфоцитов 11,210,6% (р<0,00001), фагоцитарной активности 0,750,03% (р<0,00001). Результаты иммунологических тестов говорили о благоприятных сдвигах и повышении резистентности организма. Показатели иммунитета приходили к норме к концу первой недели лечения. Полученные данные изменения биохимических и иммунологических показателей говорят не только о выраженном иммуномодулирующем действии препарата «Спленопид», но и о взаимном потенцирующем действии с лазеротерапией. Действуя опосредованно, через различные механизмы, данная комбинация приводит не только к улучшению показателей иммунограммы, но и положительно влияет на функцию основных систем детоксикации. Учитывая, что в данной подгруппе были сконцентрированы больные, наиболее ослабленные длительным существованием очага деструктивного воспаления в брюшной полости, множеством оперативных вмешательств, применение данной комбинации является наиболее оправданной. Это подтверждается снижением летальности в подгруппе №4 у пациентов с количеством баллов по APACHE II от 16 до 20 до 11,1% против 25% в подгруппе №3.

По нашему мнению, объяснение взаимного синергетического действия цитокино - и лазеротерапии может быть следующим. Препарат «Спленопид» содержит цитокины, являющиеся медиаторами межклеточных взаимодействий. Действуя на клеточном и тканевом уровне, они запускают каскадные реакции клеточного взаимодействия, вызывая прогредиентное нарастание адаптационных возможностей организма, нормализуя функцию его органов и систем, приводя в конечном итоге, к детоксикации и иммуномодуляции. Кроме

29

ФАН подгруппа №4

1,4

1,2

•i 1

0>

^ О 0,8

У

<0 о. 0,6

0,4

0,2

Исходные 3-й сутки 7-е сутки 14-е сутки данные

того, восстановление сети межклеточных информационных связей делает организм более восприимчивым к фармакотерапии, что так же оказывает влияние на исход заболевания. Кванты света действуют на субклеточном уровне, приводя к конформационным изменениям молекул ферментов, увеличивая в них количество активных центров, активируют внутриклеточную дыхательную цепь, синтез ДНК и белка, тем самым, активируя клетку, восстанавливая её восприимчивость к регуляторным сигналам со стороны цитокинов и других интегрирующих систем организма. В результате такого взаимного потенцирования и получается клинически более выраженный эффект, чем от раздельного применения данных методов лечения. Введение озонированных растворов вызывает изменение состояния про- и антиоксидантных систем организма, приводит к модификации липидов клеточных мембран, стимулирует выработку перекисей и гидроперекисей внутри клетки, приводя к метаболической адаптации организма в целом. Кроме этого, введение озонированных растворов улучшает микроциркуляцию, восстанавливает иммунный гомеостаз посредством стимуляции выработки эндогенных цитокинов, дезинтоксикацию, путем окисления токсических субстанций, находящихся в сосудистом русле. Таким образом, согласно принципам клинической фармакологии, различные механизмы действия цитокино-, озоно-и дополняющей их лазеротерапии приводят к взаимному синергизму клинических эффектов. И при дифференцированном, и патогенетически обоснованном применении значительно улучшаются результаты лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Показатели иммуноглобулинов изменялись незначительно на протяжении всего периода наблюдений. В связи с тем, что для синтеза антител необходима бласттрансформация В-лимфоцитов, этот показатель остался практически без изменений. Увеличение количества В-лимфоцитов может, в некотором роде, косвенно подтвердить факт усиления синтеза антител в организме. В подгруппах, в которых производилось введение препарата «Спленопид», отмечалось в некоторых случаях достоверное увеличение иммуноглобулинов класса Мив со второй недели лечения, однако эти изменения показателей не имели четкой стабильности.

Основываясь на проведенных экспериментальных и клинических исследованиях, нами предложена последовательность дифференцированного применения различных комбинаций цитокино-, озоно- и лазеротерапии в лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости (рис. №12). Таким образом, наиболее рациональным у пациентов с исходным баллом

по системе APACHE II от 0 до 10, уровнем ФАН 0,53±0,05 расч. ед, Т-хелперов 29-32% является назначение внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора. Отсутствие эффекта в течение трех дней лечения по клиническим и лабораторным данным обуславливает необходимость дополнения озонотерапии транскутанной инфракрасной лазеротерапией. В то же время, у больных с исходным баллом по шкале APACHE И от 11 до 15, уровне ФАН 0,42±0,04 расч. ед., Т-хелперов 25-28% следует начинать изначально иммуномодулирующую терапию с комбинации внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора и транскутанной ИК-лазеротерапии. В качестве усиления предложенной комбинации, при отсутствии положительной динамики в течение трех дней, целесообразно применять энтеральное введение препарата «Спленопид». Как показывают результаты лечения больных подгруппы №3, коррекция биоценоза кишечника приводит к значительному росту фагоцитарной активности нейтрофилов и повышению показателей клеточного иммунитета. При проведении иммунокоррекции у пациентов с исходным баллом по системе APACHE II от 16 до 20, уровне ФАН 0,32±0,05 расч. ед., Т-хелперов 19-24% следует соблюдать принцип этапности лечения. При поступлении больного в стационар после выполнения первичной операции следует использовать комбинацию внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора, транскутанной лазеротерапии и энтерального применения препарата «Спленопид», по предложенной нами методике. Только в этом случае можно рассчитывать на стимуляцию системы иммунитета и улучшение результатов лечения. Рациональность именно такой тактики подтверждает дифференцированное сравнение, в зависимости от степени тяжести состояния, исходов лечения больных подгрупп №1, №2 и №3. В дальнейшем, при длительном нахождении пациента в стационаре, после множества плановых санаций брюшной полости, значительно ослабляющих систему иммунитета, может потребоваться дополнительный курс иммуномодулирующей терапии. В качестве второго этапа лечения можно использовать комбинацию транскутанной ИК-лазеротерапии и внутривенных инфузий препарата «Спленопид». При поступлении пациента в стационар после ранее проведенных оперативных вмешательств, ослабленного длительным существованием гнойно-воспалительного очага в брюшной полости, уровнем фагоцитарной активности нейтрофилов 0,28±0,03 расч. ед., Т-хелперов < 18% следует придерживаться другой тактики назначения иммуномодулирующей терапии. В данном случае может быть рекомендована комбинация внутривенных инфузий препарата «Спленопид» и транскутанной ИК-

При поступлении больного в стационар проведение необходимых лабораторных исследований для оценки состояния по системе APACHE II и степени иммунологической недостаточности

APACHE II 11-15 баллов, фагоцитарная активность нейтрофилов 0,42±0,04, Т-хелперы 25-28%

Внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора в комбинации с инфракрасной лазеротерапией

В течение трех суток, увеличение показателей < 30%

APACHE II 16-20 баллов, фагоцитарная активность нейтрофилов 0,32±0,05, Т-хелперы 19 24%-

Комбинация внутривенных инфузии озонированного физиологического раствора инфракрасной лазеротерапией и энтерального применения препарата «Спленопид»_

Рис №12. Алгоритм выбора вариантов цитокино-, озоно- и лазеротерапии при перитоните.

32

лазеротерапии. В нашей работе показано, что использование дифференцированной и патогенетически обоснованной тактики назначения иммуномодулирующей терапии позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Средний койко-день у больных с количеством баллов по системе APACHE II от 0 до 10 уменьшился и составил 14,9+0,97 дня (21,9±í,14 дня в группе сравнения), для больных с количеством баллов по APACHE II от И до 15 составил 28,4+1,58 дня (31,8±2,64 дня в группе сравнения). У крайне тяжелых больных с суммарным баллом по APACHE II от 16 до 20 произошло увеличение среднего койко-дня 44,3+3,71, по сравнению с 18,1+2,63 в группе сравнения. Мы считаем это связано с уменьшением летальности в данной группе больных.

Применение озоно- и лазеротерапии у больных подгруппы №5 с наличием ССВР привело к значительным положительным сдвигам в гематологических, биохимических и иммунологических показателях. Так уже на 3-й сутки происходит уменьшение лейкоцитоза, сдвига формулы влево, ЛИИ. Происходит снижение интоксикации в виде снижения уровня ПСММ до 320±0,02 усл. Ед (р<0,0001) при 254 нм и 0,223±0,047 усл. Ед. при 280 нм (р<0,01). Значительные изменения произошли в иммунограмме. Происходит резкое увеличение исходно сниженных показателей количества Т-лимфоцитов до 37,8±1,3% (р<0,0001), Т-хелперов 38,6±0,8% (р<0,00001), ФАН 1,2±0,04 расч. Ед. (р<0,00001) (Рис № 13). Уменьшается исходно повышенная концентрация иммуноглобулинов А и G. Данные изменения произошедшие на 3-й сутки говорят о уменьшении интоксикационного синдрома и как следствие уменьшения депрессивного воздействия на иммунную систему.

ФАН подгруппа №5

1,6

—»—подгруппа №5 SIRS -

-подгруппа

№5 SIRS +

0,2 Í 0

Исходные 3-й сутки 7-е сутки 14-е сутки данные

Рис. №13. Динамика ФАН в процессе лечения, подгруппа №5.

В подгруппе №6 более выраженная динамика под воздействием цитокино-и лазеротерапии произошла у больных с исходным отсутствием ССВР.. При анализе иммунограммы видно выраженная депрессия иммунной системы особенно снижается количество В-лимфоцитов и ФАН (Рис. №14, 15).

В-лимфоциты подгруппа №6

Рис. №14. Динамика В-лимфоцитов в процессе лечения, подгруппа №6.

В связи с этим риск развития гнойно-некротических осложнений панкреонекроза резко возрастает. На 3-й сутки у данных больных происходит активация системы иммунитета увеличивается количество лейкоцитов, появляется сдвиг формулы влево, В-лимфоцитов 10,7±0,021% (р<0,00001). Активизация иммунной системы вызывает отграничение очага воспаления в забрюшинной клетчатке и как следствие этого уменьшается интоксикационный синдром. Это подтверждается снижением уровня ПСММ на 3-й сутки до 0,303±0,01 усл. Ед. при 254 нм (р<0,01).

Рис. №15. Динамика ФАН в процессе лечения, подгруппа №6.

34

Таким образом, полученные данные позволили разработать отдельную схему дифференцированного применения цитокино-, озно- и лазеротерапии при панкреонекрозе (Рис. №16). При поступлении производится оценка клинических данных и иммунограммы. На основании клинических и инструментальных данных делается заключение об наличие и ли отсутствии синдрома системной воспалительной реакции. Оценивается количество Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, уровень иммунглобулинов и фагоцитарной активности нейтрофилов. В дальнейшем при наличие ССВР, снижении Т-лимфоцитов 2126%, уровень иммуноглобулин А 2,6±0,03г/л, иммуноглобулин й 14,3±0,8 г/л пациентам необходимо проведение внутривенных инфузий озонированных растворов в комбинации с лазеротерапией. При отсутствии признаков синдрома системной воспалительной реакции, уровне В-лимфоцитов 5-10%, ФАН 0,35±0,04 расч. Ед в комплекс лечения необходимо включать внутривенные инфузии препарата «Спленопид» и лазеротерапию.

Рис. №16. Алгоритм выбора комбинации цитокино-, озоно- и лазеротерапии при панкреонекрозе.

Средний койко-день у больных с количеством баллов по системе APACHE II от 0 до 10 уменьшился и составил 14,9±0,97 дня (21,9±1,14 дня в группе сравнения), для больных с количеством баллов по APACHE II от 11 до 15 составил 28,4+1,58 дня (31,8±2,64 дня в группе сравнения). У крайне тяжелых больных с суммарным баллом по APACHE II от 16 до 20 произошло

35

увеличение среднего койко-дня 44,3±3,71, по сравнению с 18,1+2,63 в группе сравнения. Мы считает это связано с уменьшением летальности в данной группе больных. Средняя продолжительность лечения в стационаре больных панкреонекрозом основной группы составила среди выздоровевших 27,2±1,3 дня, среди умерших 22,6±2,6 дня.

Применение в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства вариантов озоно-, лазеро- и цитокинотерапии позволило снизить летальность с 24,3% в группе сравнения до 15,6% в основной группе больных перитонитом, и с 44% в группе сравнения до 31,7% в основной группе больных панкреонекрозом.

При исследовании влияния цитокино-, озоно- и лазеротерапии на процессы заживления послеоперационных ран произведена оценка выраженности болевого симптома на протяжении периода лечения у больных получавших озонотерапию с больными группы сравнения, обнаружено, что «сильный» болевой симптом отсутствует у больных, получавших озонотерапию на 12 сутки послеоперационного периода, в то время как в группе сравнения его отсутствие определяется на 14 сутки послеоперационного периода. Сказанное позволяет судить о косвенном анальгезирующем эффекте озонотерапии, который реализуется за счет уменьшения травматического отека мягких тканей в области раны, уменьшения интенсивности воспалительных реакций и выработки эндогенных эндорфинов. На протяжении 5-7 суток послеоперационного периода локальная температура в области раны достоверно выше, чем в группе сравнения (р<0,001, р<0,001). Вышесказанное объясняется тем, что под действием озонотерапии улучшается тканевая перфузия в области раны, и местная воспалительная реакция протекает более интенсивно, чем в группе сравнения, но завершается в более короткие сроки, что подтверждается достоверным снижением локальной температуры в области послеоперационной раны за период с 11 по 13 сутки (р<0,00001, р<0,0001). Ширина зоны гиперемии на протяжении 10-14 суток достоверно меньше, чем в группе сравнения в те же сроки (р<0,001), что также указывает на более раннее завершение процессов травматического воспаления.

У пациентов, получавших озоно- и лазеротерапию «сильный» болевой симптом отсутствует на 10 сутки послеоперационного периода, а у пациентов в группе сравнения сохраняется до 12 суток послеоперационного периода включительно. На 14 сутки у 100,0 % больных болевой симптом отсутствует, в группе сравнения в те же сроки у больных сохраняется «слабый» и «умеренный» болевой симптом. Максимальный анальгезирующий эффект проявляется на 7 и 10 сутки в подгруппах, получавших цитокино- и

озонотерапию совместно с лазеротерапией, что совпадает по срокам с фазой понижения локальной температуры в области раны в этих подгруппах и достоверно значимым уменьшением ширины зоны гиперемии в этих же группах относительно группы сравнения. Перечисленное позволяет судить об потенцировании анальгезирующего действия применением лазеротерапии.

При сравнении данных ширины зоны гиперемии в области послеоперационной раны у пациентов группы сравнения и подгрупп, получавшей озоно- и лазеротерапия и цитокино- и лазеротерапию получены следующие результаты. На протяжении 1-5 суток послеоперационного периода достоверной разницы средних не обнаружено. В течение 7-14 суток послеоперационного периода ширина зоны гиперемии в подгруппах достоверно меньше, чем в группе сравнения (р<0,0001). С 7 суток послеоперационного периода происходит стихание воспалительных реакций в области раны, что совпадает по срокам с фазой понижения локальной температуры в области раны в подгруппах.

Полная эпителизация раны в группе сравнения на 7 сутки не выявлена ни у одного больного, в подгруппе, получавшей озоно- и лазеротерапию полная эпителизация раны наступила у 6,3% больных, а в подгруппе, получавшей цитокино- и лазеротерапию - у 11,8 % больных. На 9 сутки полная эпителизация раны отмечена у 12,7% пациентов группы сравнения, у 43,8 % - подгруппы, получавшей озоно- и лазеротерапию и у 70,6 % - подгруппы, получавшей цитокино- и лазеротерапию. На 10 сутки полностью раны эпителизировались у 38,2 % больных в группе сравнения, в подгруппе, получавшей озоно- и лазеротерапию таких случаев было 62,5 %, а в подгруппе с цитокино- и лазеротерапией - 100 %. На 12 сутки полная эпителизация ран выявлена у 71,0 % больных группы сравнения, у 93,8 % больных подгруппы, получавшей озно-и лазеротерапию. На 14 сутки в группе сравнения полная эпителизация ран обнаружена только у 83,6 % больных. Следовательно, применение лазеротерапии, способствует сокращению сроков полной эпителизации послеоперационной раны.

Послеоперационных осложнений у пациентов подгрупп, получавших лазеротерапию не было, в то время как в группе сравнения они развились у 9,1% больных. Таким образом, применение лазеротерапии позволяет предупредить развитие послеоперационных осложнений.

При анализе динамики средних показателей локальной температуры кожи у пациентов всех исследуемых клинических групп получены следующие результаты. Исходные показатели локальной температуры кожи, как в области

раны, близки по значениям. Достоверной разницы средних при сопоставлении исходных данных не получено.

Наибольшее значение локальной температуры в области раны составляет в группе сравнения 35,01 ±0,27 "С, в подгруппе, получавшей озонотерапию -35,1±0,16 °С, в подгруппе, получавшей озоно- и лазеротерапию - 35,56±0,18 °С, в подгруппе, получавшей цитокино- и лазеротерапию - 35,84±0,18 °С. Таким образом, лазеротерапия оказывает интенсифицирующее влияние на течение воспалительного процесса в области послеоперационной раны, что проявляется более интенсивным нарастанием локальной температуры в области раны и укорочением фазы нарастания локальной температуры до 4 суток в подгруппах с применением лазеротерапии против 7 суток в группе сравнения. Разница средних на 11 сутки послеоперационного периода достоверна при сравнении показателей группы сравнения и подгрупп, получавшей озоно- и лазеротерапию и цитокино- и лазеротерапию. Кроме того, в подгруппе, получавшей цитокино-и лазеротерапию основной группы показатель локальной температуры в области раны достигает среднего значения для неповрежденной кожи на 12 сутки послеоперационного периода, в то время как в группе сравнения и остальных подгруппах в данные сроки локальная температура в области раны выше среднего показателя для неповрежденной кожи. Это говорит о наличие дополнительного потенцирования интенсифицирующего влияния цитокино- и лазеротерапии на течение процессов травматического воспаления в ране. А именно, происходит укорочение фазы снижения локальной температуры до нормальных средних значений, рассчитанных для неповрежденной кожи, за счет более интенсивного ежесуточного уменьшения указанной величины в подгруппе, получавшей лазеротерапию и цитокинотерапию в течение 7-12 суток послеоперационного периода.

Таким образом, в результате проведенных исследований выявлено, что наиболее благоприятно процесс заживления ран мягких тканей протекал у пациентов подгруппах, получавших лазеротерапию, оптимальной комбинацией является сочетаний цитокино- и лазеротерапии.

Таким образом, применение препарата «Спленопид», озонотерапии и транскутанной ИК-лазеротерапии дает позитивный клинический эффект. Это дает основание применять эти методы в комплексе лечебных мероприятий у больных гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

выводы

1. По данным экспериментальных исследований на модели распространенного перитонита применение препарат «Спленопид» и комбинации озоно- и лазеротерапии приводит к повышению содержания в крови лабораторных животных Т лимфоцитов на 10,1±0,9% и 15,4±0,7%, В-лимфоцитов на 9,0±0,5% и 6,2±0,7%, фагоцитарной активности нейтрофилов на 10,1±1,2% и 18,7±0,9% соответственно.

2. Применение препарата цитокинотерапии в комбинации с лазеротерапией приводит к ускорению на 25,4±2,3% заживления кожных ран в эксперименте.

3. Комбинированное применение озоно- и цитокинотерапии с лазеротерапией приводит к сокращению сроков заживление послеоперационных ран у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства 22,2± 1,6% и 28,5±2,1 % соответственно.

4. Наиболее сильным влиянием на систему иммунитета обладает комбинация цитокино- и лазеротерапии, приводящая к увеличению Т-лимфоцитов на 12,1±0,75% В-лимфоцитов на 9,4±0,52%, Фагоцитарной активности нейтрофилов на 10,1 ±1,2%.

5. Разработанные в результате проведенного исследования алгоритмы позволяют дифференцированно назначать комбинации цитокино-, озоно- и лазеротерапии в зависимости от тяжести состояния и степени иммунологической недостаточности у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

6. Основным результатом включения в комплекс лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства методов цитокино-, озоно- и лазеротерапии явилось уменьшение сроков пребывания в стационаре, снижение летальности с 24,3% в группе сравнения до 15,6% в основной группе больных перитонитом и с 44% в группе сравнения до 31,7% в основной группе больных панкреонекрозом.

7. Изучение отдаленных результатов лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства показало лучшее качество жизни у больных получавших комплекс мероприятий с применением цитокино-, озоно- и лазеротерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства необходимо выполнять токсикологические и иммунологические исследования для определения степени тяжести состояния и выраженности вторичной иммунологической недостаточности.

2. Оптимальным вариантом иммуномодулирующего воздействия в комплексном лечении больных гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства являются разработанные комбинации цитокино-, озоно- и инфракрасной лазеротерапии.

3. Для выбора тактики иммуномодулирующей терапии и дифференцированного применений цитокино-, озоно-, лазеротерапии и их комбинаций целесообразно пользоваться разработанным в клинике факультетской хирургии ИГМА алгоритмами.

4. При оценке состояния пациента с распространенным перитонитом по системе APACHE II от 0 до 10 баллов, уровне фагоцитарной активности нейтрофилов 0,53±0,05 расч. ед., Т-хелперов 29-32% следует применять внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора, при отсутствии эффекта в течение трех дней необходимо дополнить лечение инфракрасной лазеротерапией.

5. Исходное количество баллов у пациентов с распространенным перитонитом по системе APACHE II от И до 15, уровень фагоцитарной активности нейтрофилов 0,42±0,04 расч. ед., Т-хелперов 25-28% является показанием для начала использования комбинации озоно- и лазеротерапии. При отсутствии положительной динамики в течение трех дней необходимо дополнить указанную комбинацию энтеральным введением препарата «Спленопид».

6. У наиболее тяжелого контингента больных с распространенным перитонитом с количеством баллов по системе APACHE II от 16 до 20, фагоцитарной активностью нейтрофилов 0,32±0,05 расч. ед., Т-хелперов 1924% необходимо использовать совместное применение цитокино-, озоно- и лазеротерапии по предложенной нами методике. Учитывая, что эти больные длительное время находятся на стационарном лечении в качестве второго этапа можно использовать внутривенные инфузии препарата «Спленопид» и инфракрасную лазеротерапию.

7. При поступлении пациента в стационар после неоднократных оперативных вмешательств уровнем фагоцитарной активности нейтрофилов 0,28±0,03 расч. ед, Т-хелперов <18% в комплексном лечении в качестве

0.28.0,03 расч. ед, Т-хелперов <18% в комплексном лечении в качестве иммуномодулирующей терапии следует использовать внутривенные инфузии препарата «Спленопид» и инфракрасную лазеротерапию.

8. У больных с панкеронекрозом при наличие ССВР, снижении Т-лимфоцитов 21-26%, уровень иммуноглобулин А 2,6±0,03г/л, иммуноглобулин G 14,3±0,8 г/л следует назначать проведение внутривенных инфузий озонированных растворов в комбинации с лазеротерапией.

9. У больных с панкреонекрозом при отсутствии признаков ССВР, уровне В-лимфоцитов 5-10%, ФАН 0,35±0,04 расч. Ед в комплекс лечения следует включать внутривенные инфузии препарата «Спленопид» и лазеротерапию.

10. Противопоказанием, для проведения цитокино-, озоно, лазеротерапии и их комбинаций являются: 1) тяжелое состояние пациента с количеством баллов по APACHE II более 20; 2) выраженная эндогенная интоксикация, связанная с множественным поражением паренхиматозных органов с истощением компенсаторно-защитных механизмов, при которых стимулирующий эффект цитокино-, озоно и лазеротерапии не может быть реализован.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Авторские свидетельства, патенты

1. Патент РФ № 2226118 от 27. 03. 2004 г. Способ лечения перитонита / Ситников В. А., Стяжкина С. Н., Варганов М. В., Варганова Л. А., Жуков Б. Н., Санникова А. А.; Ижевская государственная медицинская академия.- № 2002111576; Заявление от 29. 04. 2002 г. - Приор. 29. 04. 2002 г. (Россия)

2. Патент №2283120 от 10 сентября 2006 г. Способ лечения дисбактериоза кишечника при перитоните / Стяжкина С. Н., Варганов М. В., Ситников В. А., Цыпин А. Б., Виноходова Е. М.. - Приор. От 21. 02. 2005 г. (Россия)

3. Патент №2344825 10 января 2009 года Способ профилактики спаечной кишечной непроходимости при перитоните / Варганов М. В., Стяжкина С. Н., Ситников В. А., Целоусов А. А., Ларин В. В., Смирнова А. В.- Приор, от 10. 06. 2007 г. (Россия).

Монографии

4. Цитокины и лазеротерапия в эксперименте и клинике / С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников, М. В. Варганов и др. - Ижевск, 2005. - 100 с.

5. Варганов М. В. Иммуномодуляторы природного происхождения. Экспериментальные и клинические аспекты. / М. В. Варганов, С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников, и др. //Институт иммунологии и физиологии УрО РАН.-Екатеринбург.- 2007. -227 с.

6. Заривчацкий М. Ф. Эфферентная терапия в клинической практике. /М. Ф. Заривчацкий, С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников, М. В. Варганов, и др. // Пермь-Ижевск.-2009.-238 с.

Статьи и учебные пособия

7. Стяжкина С. Н. Изучение бактерицидных свойств препаратов ксеноселезенки криоспленоперфузата и «Спленопида»/ С. Н. Стяжкина, М. В. Варганов, В. А. Ситников, Ю. В. Козьминых. // Актуальные медико-биологические проблемы в современных условиях; Сб. науч.-практ. работ. -Ижевск, 2001.-С. 65-66.

8. Стяжкина С. Н. Результаты экспериментального исследования бактерицидных свойств препаратов ксеноселезенки / С. Н. Стяжкина, М. В. Варганов, В. А. Ситников // Перспективы и достижения научных исследований; Сб. науч.-практ. работ. - Ижевск, 2001. - С. 193-194.

9. Комплексное лечение панкреонекроза / В. А. Ситников, С. Н. Стяжкина, М. В. Варганов и др. // Актуальные вопросы хирургии; Сб. материалов, посвященный 65 летию клиники КФХ ИГМА. - Ижевск, 2001. - С. 182-183.

10. Физико-химические свойства «Ксеноспленоперфузата» - источника природных цитокинов / С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников, М. В. Варганов и др. / / Актуальные вопросы хирургии; Сб. материалов, посвященный 65 летию клиники КФХ ИГМА. - Ижевск, 2001. - С. 183-185.

11. Некоторые аспекты комплексного лечения послеоперационного гнойного перитонита, как абдоминального сепсиса / В. А. Ситников, С. Н. Стяжкина, М. В. Варганов // Актуальные вопросы хирургии; Сб. материалов, посвященный 65 летию клиники КФХ ИГМА. - Ижевск, 2001. - С. 169-170.

12. Стяжкина С. Н. Эффективность применения препарата «Спленопид» в хирургической клинике / С. Н. Стяжкина, М. В. Варганов, В. А. Ситников, А. Б. Цыпин // Актуальные проблемы абдоминальной хирургии; Сб. науч.-практ. работ,- Пермь, 2001. - С. 96-100.

13. Стяжкина С. Н. Способ прогнозирования иммунологических сдвигов при использовании препарата «Спленопид» / С. Н. Стяжкина, М. В. Варганов,

B. А. Ситников // Сб. трудов сотрудников ИГМА том XXXIX. - Ижевск, 2001. -

C. 129-131.

14. Варганов М. В. Ксеноспленотерапия и лазеротерапия в комплексном лечении перитонита / М. В. Варганов, Л. А. Варганова // Сб. трудов молодых ученых ИГМА. - Ижевск, 2002. - С. 144-145.

15. Варганов М. В. Применение препарата «Спленопид» в комплексном лечении перитонита / М. В. Варганов, С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников // Материалы XV съезда хирургов Дагестана.-Махачкала,2002.-С. 108-109.

16. Ситников В. А. Комплексное лечение гнойно-хирургической инфекции / В. А. Ситников, М. В. Варганов, С. Н. Стяжкина, Н. В. Кормилина// Материалы Всероссийской конференции хирургов «Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине». - Саранск, 2002. -С. 155-157.

17. Применение лазеров в медицине / С. Н. Стяжкина, М. В. Варганов, В. А. Ситников и др.- Ижевск, 2002.- 16 с.

18. Варганов М. В. Экспериментальные и клинические результаты лазеротерапии в хирургической клинике / М. В. Варганов, С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников, Б. Н. Жуков // Актуальные аспекты лазерной медицины; Материалы науч. -практ. конференции российских ученых. - Москва-Калуга, 2002. - С. 92-93.

19. Принципы комплексного лечения острого панкреатита/ С. Н. Стяжкина, М. В. Варганов, В. А. Ситников и др. - Ижевск, 2002. - 15 с.

20. Хирургическое лечение острого панкреатита / С. Н. Стяжкина, М. В. Варганов, В. А. Ситников и др. - Ижевск, 2002. - 16 с.

21. Варганов М. В. Ксеноспленоперфузия и лазеротерапия в комплексном лечении перитонита / М. В. Варганов, В. А. Ситников, С. Н. Стяжкина, Ф. Ф. Андрукович // Труды ИГМА ТОМ ХЬ -Ижевск, 2002.-С.105-107.

22. Варганов М. В. Ксеноспленоперфузия и лазерное излучение в комплексном лечении перитонита / М. В. Варганов, С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников, Л. А. Варганова //Актуальные вопросы эндокринной хирургии, хирургической гепатологии и трансфузионной медицины.-Пермь, 2003.-С.312-316.

23. «Спленопид» и лазеротерапия в комплексном лечении перитонита / В. А. Ситников, С. Н. Стяжкина, М. В. Варганов и др. // Труды ИГМА том ХЫ. -Ижевск, 2003.-С.85-88.

24. Варганов М. В. Эффективность спленопида в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства / М. В. Варганов, С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников, А. А. Санникова. -Ижевск, 2003.- 11 с.

25. Варганов М. В. Комплексное лечение перитонита с применением ксеноспленоперфузии и лазеротерапии / М. В. Варганов // Материалы IV

43

межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов.- Ижевск, 2004 -С. 56-60.

26. Варганов М. В. Использование лазеро- и озонотерапии в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний брюшной полости / М. В. Варганов, В. А. Ситников, С. Н. Стяжкина, Ю. К. Мартиросов // Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике; IV Всероссийская конференция.- Ижевск, 2004.-С. 38-40.

27. Ситников В. А. «Спленопид» и лазеротерапия в комплексном лечении перитонита / В. А. Ситников, М. В. Варганов, С. Н. Стяжкина, Ю. К. Мартиросов // Эфферентная терапия.-том10.-2004.-№2.-С.37-42.

28. Ситников В. А. Комплексное лечение перитонита с применением препарата «Спленопид», лазеротерапии и озонотерапии / В. А. Ситников, С. Н. Стяжкина, М. В. Варганов, А. А. Целоусов // Актуальные вопросы биологии и медицины; Сб. науч. работ.-Ижевск, 2005-С. 421-423.

29. Варганов М. В. Антибактериальный эффект применения озонотерапии в хирургии / М. В. Варганов, Г. И. Фатыхова, К. В. Журавлев // Актуальные вопросы биологии и медицины; Сб науч. работ. -Ижевск, 2005-С. 442-446.

30. Варганов М. В. Модификации методов детоксикации и иммунокоррекции в комплексном лечении пациентов в хирургической клинике / М. В. Варганом, С. В. Донсков, М. Н. Климентов, Е. М. Виноходова // Актуальные вопросы биологии и медицины; Сб. науч. работ. -Ижевск, 2005-С. 449-452.

31. Препарат «Спленопид», лазеротерапия и озонотерапия в комплексном лечении перитонита / С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников, М. В. Варганов и др. // Первый конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».- Москва, 2005-С. 129-130.

32. Комплексное лечение перитонита с применением препарата «Спленопид», лазеротерапии и озонотерапии / С. Н. Стяжкина, М. В. Варагнов, В. А. Ситников и др. // Нижегородский медицинский журнал.- ОЗОНОТЕРАПИЯ, 2005,- С.220-221.

33. Стяжкина С. Н. Эффективность озонотерапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний гениталий / С. Н. Стяжкина, М. Н. Сабсай, Е. М. Виноходова, М. В. Варганов // Нижегородский медицинский журнал.-ОЗОНОТЕРАПИЯ, 2005.- С.120-121.

34. Варганов М. В. «Спленопид», лазеротерапия и озонотерапия в комплексном лечении перитонита / М. В. Варганов, С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников // Материалы научной сессии 2005 года; Сб. науч. трудов.-Ижевск-Пермь, 2005.-С. 256-261.

35. Стяжкина С. Н. Применение препарата «Спленопид» лазеротерапии и озонотерапии в лечении перитонита / С. Н. Стяжкина, М. В. Варганов, В. А. Ситников // К 90 летию В. С. Чудновой; Материалы науч.-практ. конф. - Ижевск,

2005.-С. 66-68.

36. Варганов М. В. Цитокино- и озонотерапия в комплексном лечении синдрома энтералъной и иммунологической недостаточности при перитоните / М. В. Вараганов, С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников, С. А. Кардаков // Материалы Всероссийского научного форума Хирургия 2005,-Москва, 2005.- С.25-26.

37. Стяжкина С. Н. Комплексное лечение гнойного перитонита / С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников, М. В. Варганов. - Ижевск, 2005 - 56 с.

38. Варганов М. В. Перспективы клеточной цитокинотерапии в клинической практике / М. В. Варганов, М. J1. Чеброва, Е. Л. Черненкова, Е. Л. Вечтомова // Материалы III межрегиональной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы».- Ижевск-Пермь, 2006.-Часть I.-C. 197-199.

39. Варганов М. В. Экспериментальное исследование комплексного применения цитокино-, озоно- и лазеротерапии при перитоните / М. В. Варганов, В. А. Ситников, С. Н. Стяжкина, И. Г. Брындина // Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине; Сб. науч. тр. - Ижевск,

2006.-С. 88-90.

40. Варганов М. В. Новые возможности иммунокоррекции в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний при сопутствующем сахарном диабете/ М. В. Варганов, С. Н. Стяжкина, М. Н. Климентов, М. Л. Черненкова, И. С. Кузнецов // Симпозиум с международным участием «Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии».-Киев, Украина.-2006.-С. 126128.

41. Варганов М. В. Применения препарата «Спленопид», лазеротерапии и озонотерапии в комплексном лечении перитонита. / М. В. Варганов, С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников // Пермский медицинский журнал.-№3.-2006.-том 23.-С.80-83.

42. Варганов М. В. Эффективность применения препарата «Спленопид», лазеротерапии и озонотерапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства / М. В. Варганов, В. А. Ситников, С. Н. Стяжкина// Проблемы экспертизы в медицине. -том6.-№4.-октябрь-декабрь2006.-С. 23-25.

43. Варганов М. В. Экспериментальное исследование комплексного применения цитокино-, озоно- и лазеротерапии при перитоните / М. В.

Варганов, В. А. Ситников, С. Н. Стяжкина, И. Г. Брындина // Морфологические ведомости.-2006.-№1-2.-С.81-84.

44. Ситников В. А. Экспериментальное исследование влияния цитокино-, озоно- и лазеротерапии на процесс заживления кожных ран / В. А. Ситников, М. В. Варганов, С. Н. Стяжкина, И. Г. Брындина // Морфологические ведомости,-200б.-№3-4.-С. 52-55.

45. Варганов М. В. Клинико-экспериментальное исследование применения цитокино-, озоно- и лазеротерапии при перитоните / М. В. Варганов, В. А. Ситников, С. Н. Стяжкина, И. Г. Брындина // Морфологические ведомости,-2006.-№3-4.-С. 56-59.

46. Варганов М. В. Оценка эффективности применения цитокино-, озоно-и лазеротерапии на экспериментальной модели перитонита / М. В. Варганов, И. Г. Брындина, В. А. Ситников, С. Н. Стяжкина // Проблемы экспертизы в медицине. -том7.-№.-июль-сентябрь 2007.-С. 42-44.

47. Варганов М. В. Активная детоксикация и иммунокоррекция в комплексном лечении и профилактики гнойно-септических осложнений в хирургической клинике. / М. В. Варганов, С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников // Сборник трудов, посвященный 85-летию Республиканской клинической больницы. - Ижевск, 2007.-С. 289-29.

48. Варганов М. В Иммунокоррегирующая и детоксицирующая терапия в комплексном лечении острого панкреатита как способ профилактики гнойно-некротических осложнений. / М. В. Варганов, С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников, А. А. целоусов// Анналы хирургической гепатологии.-12том.-№3.-2007.-С.168-169.

49. Варганов М. В. Санационные лапаростомии, антисептическая, детоксикационная терапия и иммунокоррекция в комплексном лечении осложнений. / М. В. Варганов, С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников, В. И. Коробейников и др. // Анналы хирургической гепатологии.-12том.-№3.-2007.-С.228.

50. Варганов М. В. Озонотерапия в комплексном послеоперационном лечении гнойного холангита. / М. В. Варганов, С. Н. Стяжкина, В. А. ситников и др. // Сборник трудов, посвященный 85-летию Республиканской клинической больницы. - Ижевск, 2007.-С. 254-257.

51. Варганов М. В. Экспериментальное обоснование способа лечения дисбактериоза кишечника при перитоните с использованием препарата «Спленопид» / М. В. Варганов, С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников и др. // Материалы VI конференции иммунологов Урала Ижевск 28-31 октября 2007 года.-Иммунология Урала №1(6).-2007.-С.116-118.

46

52. Варганов М. В. Детоксикационная терапия и иммунокоррекция в комплексном лечении острого панкреатита и панкреонекроза. / М. В. Варганов, С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников. // Материалы межрегиональной научной конференции посвященной 70-летию кафедры патофизиологии ИГМА «Патофизиология -современной медицине»,- Ижевск, 2007.-С.26-29

53. Варганов М. В. Лечебные возможности озонотерапии в комплексном послеоперационном лечении острого гнойного холангита.. / М. В. Варганов, С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников и др. // Ижевск.-2007.-10с.

54. Варганов М. В. Иммуноориентированная терапия в комплексном лечении тяжелого острого панкреатита. / М. В. Варганов, С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников и др. // Анналы хирургической гепатологии.-том 13.-№3.-2008.-С.216-217.

55. Варганов М. В. Острый панкреатит / М. В. Варганов, С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников // Учебное пособие.- Ижевск,- 2008,- 126с.

56. Варганов М. В. Клиническая эффективность применения препарата «Спленопид» при лечении гнойно-септических осложнениях / М. В. Варганов, С. Н.Стяжкина, А. Б. Цыпин и др.// Труды IV Всероссийского съезда трансплантологов. Москва 2008. С 144- 146.

57. Ситников В. А. Этапы и результаты внедрения спленотерапии в Удмуртии / В. А. Ситников, М. В. Варганов, А. Б. Цыпин и др. // Труды IV Всероссийского съезда трансплантологов. Москва 2008г. С 148- 151.

58. Варганов М. В. Озонотерапия и лазеротерапия в комплексном лечении тяжелого острого панкреатита / М. В. Варганов, Ситников В. А., Стяжкина С. Н. // Самарский медицинский журнал, специальный выпуск.- ноябрь2008.- С. 19-20.

59. Стяжкина С. Н. Активная детоксикация и иммунокоррекция в комплексном лечении гнойно-септических осложнений / С. Н. Стяжкина, М. В. Варганов, В. А. Ситников //Самарский медицинский журнал, специальный выпуск.- ноябрь2008.-С. 79-80.

60. Ситников В. А. Диагностика и лечение острого деструктивного панкреатита и парапанкреатита/ В. А. Ситников, С. И. Стяжкина, М. В. Варганов и др. // Информационное письмо,- 2009.-18с.

Л"

'/V

Подписано в печать 11.05.2009г. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 2,0. Заказ 2324 Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Типография Удмуртского госуниверситета. 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

Актуальность проблемы, В настоящее время лечение распространенного перитонита и осложненного гнойно-септическими процессами панкреонекроза является одной из актуальных задач современной хирургии, летальность остается высокой и составляет от 28 до 62 %. Это обусловлено повышением вирулентности микроорганизмов и увеличением их резистентности к антибактериальным препаратам, влиянием инфекционного процесса на иммунные реакции организма. Тяжесть состояния и исход при лечении данных заболеваний зависят от выраженности эндогенной интоксикации, недостаточности систем детоксикации, длительности и вида органной недостаточности, нарушений иммунологической защиты организма [1, 8, 56, 70, 115, 136, 156].

При распространенных формах перитонита и панкреонекроза происходит наслоение на собственно воспаление ряда патологических синдромов. К ним относятся нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, нарушение микроциркуляции, синдром эндогенной интоксикации. Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта приводит к перерастяжению кишечной стенки с последующим выходом микробов из просвета кишки в брюшную полость, интоксикации и генерализации воспалительного процесса по брюшине. Совершенно очевидно, что все эти патологические синдромы приводят к усугублению вторичного иммунодефицита. Сложная и многообразная по своей природе эндогенная интоксикация является одним из важных синдромов, связанных с вторичным иммунодефицитом [24, 28, 35, 53, 110, 112, 119, 315, 353].

Инфицированный панкреонекроз, приводящий к генерализованному поражению основных звеньев гомеостаза, угнетает и функции детоксицирующих органов и систем, что в свою очередь становится одной из главных причин накопления в организме вторичных эндотоксинов эндогенных стрессоров оказывающих прямое токсическое действие [94, 295, 382, 383].

Противомикробная защита у больных с перитонитом в значительной степени зависит от функционального состояния нейтрофильных полиморфноядерных лейкоцитов и их взаимодействие с лимфоцитами [3, 92, 96,213].

Неблагоприятным прогностическим признаком является снижение показателей количества Т-клеток или отсутствие их увеличения в послеоперационном периоде. По данным некоторых авторов снижается также и процент Т-хелперных клеток - в 1,3 раза в токсическую и 2,6 раза в терминальную фазу. Одной из наиболее ранних и выраженных' реакций иммунной системы на стресс являются клеточные сдвиги в лимфоидных органах, возникающие в результате цитолиза и угнетения пролиферативной активности лимфоцитов, а также вследствие мобилизации и перераспределения их. Исходя из этого, одним из важных признаков развивающегося вторичного иммунодефицита является снижение количества лимфоцитов [62, 94, 264, 270].

Для ограничения повреждающего эффекта гуморальных стрессорных воздействий на иммунную систему важное значение имеет состояние стресс-лимитирующих систем иммунитета, среди которых ведущее место занимают медиаторы межклеточного взаимодействия'- интерлейкины. Защитное действие данной системы в большей мере определяется сбалансированностью содержания различных цитокинов. Именно уровень сбалансированности точнее характеризует иммунную систему, нежели показатели количества или функциональной активности отдельных иммунологических параметров [157, 236, 239].

В связи с этим в комплексном лечении все более широко используются методы детоксикации и иммунокоррекции. В литературе имеются данные об успешном применении методов цитокино-, озоно- и лазеротерапии для борьбы с нарушениями гоместаза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Продолжается изучение клинических эффектов озонированных растворов, препарата «Спленопид» и лазерного излучения. В литературе встречаются единичные данные о совместном применении цитокино-, лазеротерапии и инфузий озонированных растворов [23, 29, 31, 34, 109, 129, 189, 205].

Недостаточно сведений о патогенетически обоснованном дифференцированном назначении каждого способа детоксикации в конкретной клинической ситуации, остаются малоизученными взаимовлияния эффектов при сочетанном их применении.

Исходя из этого, разработка методик применение цитокино-, озоно- и лазеротерапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства является актуальной'задачей, представляет значительный практический интерес в плане улучшения результатов лечения.

Целью настоящего исследования* является4 улучшение результатов* лечения больных с распространенным перитонитом и осложненным панкреонекрозом, путем включения в комплекс лечения цитокино-, озоно- и лазеротерапии в послеоперационном периоде.

Для достижения поставленной цели было намечено решить следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте влияние озонированного физиологического раствора хлорида натрия, препарата «Спленопид» и инфракрасного лазерного излучения на динамику иммунологических показателей крови- лабораторных животных.

2. Изучить в,эксперименте влияние озоно-, цитокино- и лазеротерапии на процессы заживления кожных ран.

3. Изучить влияние озоно-, цитокино- и лазеротерапии на процессы заживления послеоперационных ран у больных с распространенным перитонитом и осложненным панкреонекрозом.

4. Изучить влияние комбинаций цитокино-, озоно- и лазеротерапии на систему иммунитета у больных с распространенным перитонитом и осложненным панкреонекрозом.

5. Разработать схемы применения комбинаций озоно-, цитокино- и лазеротерапии при лечении пациентов с распространенным перитонитом и осложненным панкреонекрозом.

6. Оценить результаты лечения больных с распространенным перитонитом и осложненным панкреонекрозом с применением цитокино-, озоно- и лазеротерапии.

7. Оценить отдаленные результаты лечения больных с распространенным перитонитом и осложненным панкреонекрозом с применением цитокино-, озоно- и лазеротерапии.

Научная новизна работы. На модели распространенного перитонита показано, что применение препарат «Спленопид» и комбинации озоно- и лазеротерапии' приводит к повышению содержания в крови лабораторных животных Т лимфоцитов на 10,1±0,9% и 15,4±0,7%, В-лимфоцитов на 9,0±0,5% и 6,2±0,7%, фагоцитарной активности нейтрофилов на 10,1±1,2% и 18,7±0,9% соответственно, что приводит к увеличению выживаемости животных в. эксперименте.

Применение препарата цитокинотерапии в комбинации с лазеротерапией приводит к ускорению на 25,4±2,3% заживления кожных ран в эксперименте.

Комбинированное применение озоно- и цитокинотерапии с лазеротерапией приводит к сокращению сроков заживление послеоперационных ран у больных с распространенным перитонитом и панкреонекрозом на 22,2±1,6% и 28,5±2,1% соответственно.

Наиболее сильным влиянием на систему иммунитета обладает комбинация цитокино- и лазеротерапии, приводящая к увеличению Т-лимфоцитов на 12,1±0,75% В-лимфоцитов на 9,4±0,52%, Фагоцитарной активности нейтрофилов на 10,1±1,2%, что приводит к снижению летальности.

Оценены отдаленный результаты применения цитокино-, озоно- и лазеротерапии у больных с распространенным перитонитом и осложненным панкреонекрозом.

Практическая значимость работы. Проведенная работа показала целесообразность применения цитокино-, озоно- и инфракрасной лазеротерапии в комплексном лечении распространенного перитонита и осложненного панкреонекроза. В работе показано взаимное потенцирование иммуномодулирующих эффектов при совместном применении инфузий озонированных растворов, препарата «Спленопид» и инфракрасной лазеротерапии.

Разработаны схемы выбора тактики иммунокоррегирующей терапии, позволяющие назначать комбинации озоно-, цитокино- и лазеротерапии в зависимости от степени тяжести состояния больных и степени иммунологической недостаточности.

Применение цитокино-, озоно- и лазеротерапии привело к снижению среднего койко-дня у больных с распространенным перитонитом с количеством баллов по системе APACHE II от 0 до 10 до 14,9±0,97 дней (21,9±1,14 дня в группе сравнения), у больных с количеством баллов по системе APACHE II от 11 до 15 составил 28,4±1,58 дня (31,8+2,64 дня в группе сравнения), у больных панкреонекрозом до 27,2±1,3 дня (32,2±1,2 дня в группе сравнения), снижению на 15,1±0,5% количества открытых оперативных вмешательств при осложненном панкреонекрозе, позволило снизить летальность с 24,3% в группе сравнения до 15,6% в основной группе больных перитонитом и с 44% в группе сравнения до 31,7% в основной группе больных панкреонекрозом.

Основные положения выносимые на защиту. 1 Применение в эксперименте препарата «Спленопид», озоно-, лазеротерапии, а также их комбинаций приводит к увеличению иммунокомпетентных клеток в крови лабораторных животных.

2. Применение озоно-, цитокино- и лазеротерапии приводит к ускорению заживления кожных ран у лабораторных животных в эксперименте на фоне иммуносупрессии.

3. Дополнение цитокинотерапии лазеротерапией приводит к увеличению количества иммунокомпетентых клеток у больных с распространенным перитонитом и осложненным панкреонекрозом.

4. Использование комбинации цитокинотерапии и инфракрасной лазеротерапии приводит к укорочению сроков заживления послеоперационных ран у больных с распространенным перитонитом и осложненным панкреонекрозом.

5. Разработанные схемы выбора тактики иммуномодулирующей терапии позволяет дифференцированно подходить к назначению комбинаций цитокино-, озоно- и лазеротерапии.

6. В отдаленном периоде у больных с распространенным перитонитом и осложненным панкреонекрозом с применением озоно-, цитокино- и лазеротерапии определяется лучшее качество жизни.

7. Включение в комплекс проводимого лечения различных вариантов применения цитокино-, озоно- и,лазеротерапии-позволило, снизить летальность у больных с распространенным перитонитом и осложненным панкреонекрозом.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2002); на конференции посвященной 65-летию клиники и кафедры факультетской хирургии ИГМА (Ижевск, 2001), межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2001), XV съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2002), Всероссийской конференции хирургов «Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине» (Саранск, 2002), научно-практической конференции российских ученых «Актуальные аспекты> лазерной медицины». (Москва-Калуга. -2002), IV Всероссийской конференции «Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004), IV межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2004), Всероссийском научном форуме Хирургия 2005 (Москва,2005), конференции «К 90 летию В. С. Чудновой» (Ижевск, 2005), Всероссийской конференции «Озон в биологии и медицине» (Н. Новгород 2005), первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005), конференции «Актуальные вопросы биологии и медицины» (Ижевск, 2005), конференции «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2006), 16 Международном конгрессе хирургов гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург 2009).

Внедрение в практику. Основные результаты работы внедрены в хирургическом отделении ГУЗ "Республиканская клиническая больница № 1 МЗ УР", в медицинском отделе НИИ «Неионизирующие излучения в медицине» (г. Самара), в клинике госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета.

По результатам исследований разработано 3 информационных письма, 3 учебных пособия, одно из них «Комплексное лечение гнойного перитонита» имеет гриф УМО-ЗОб.

По теме диссертации утверждено 4 рационализаторских предложения, получено три патента РФ на изобретение №2226118 от 27 марта 2004 г. , №2283120 от 10 сентября 2006 г., №2344825 от 10 января 2009 года.

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедрах факультетской и общей хирургии Ижевской государственной медицинской академии, Кировской государственной медицинской академии, Самарском государственном медицинском университете.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 64 научные работы.

Выпущены монографии авторов Стяжкиной С.Н., Варганова М. В., Ситникова В. А., Цыпина А. Б., Санниковой А. А., Тихоновой В. В. «Цитокины и лазеротерапия в эксперименте и клинике (часть III)», Ижевск, 2005 г.

Н. Н. Чуйкова, С. Н. Стяжкина, А. А. Санникова, В. А. Ситникова, Н. В. Кормилина, М. В. Варганова «Иммуномодуляторы природного происхождения, экспериментальные и клинические аспекты», Екатеринбург, 2007 г.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 236 отечественных и 147 зарубежных источников.

выводы

1. По данным экспериментальных исследований на модели распространенного перитонита применение препарат «Спленопид» и комбинации озоно- и лазеротерапии приводит к повышению содержания в крови лабораторных животных Т лимфоцитов на 1 ОД±0,9% и 15,4±0,7%, В-лимфоцитов на 9,0±0,5% и 6,2±0,7%, фагоцитарной активности нейтрофилов на 10,1±1,2% и 18,7±0,9% соответственно, что приводит к увеличению выживаемости животных в эксперименте.

2. Применение препарата цитокинотерапии в комбинации с лазеротерапией приводит к ускорению на 25,4±2,3% заживления кожных ран в эксперименте.

3. Комбинированное применение озоно- и цитокинотерапии с лазеротерапией приводит к сокращению сроков заживление-послеоперационных ран у больных с распространенным перитонитом и панкреонекрозом на 22,2±1,6%> и 28,5±2Д% соответственно.

4. Наиболее сильным влиянием на систему иммунитета обладает комбинация цитокино- и лазеротерапии, приводящая к увеличению Т-лимфоцитов на 12,1±0,75% В-лимфоцитов на 9,4±0,52%>, Фагоцитарной активности нейтрофилов на 10,1±1,2%, что приводит к снижению летальности.

5. Разработанные в результате проведенного исследования схемы позволяют дифференцированно назначать комбинации цитокино-, озоно- и лазеротерапии в зависимости от тяжести состояния и степени иммунологической недостаточности у больных с распространенным перитонитом и осложненным панкреонекрозом.

6. Применение цитокино-, озоно- и лазеротерапии у больных осложненным панкреонекрозом приводит к уменьшению на 15,1±0,5% открытых оперативных вмешательств.

7. Основным результатом включения в комплекс лечения больных с распространенным перитонитом и осложненным панкреонекрозом методов цитокино-, озоно- и лазеротерапии явилось уменьшение сроков пребывания в стационаре, снижение летальности с 24,3% в группе сравнения до 15,6% в основной группе больных перитонитом и с 44% в группе сравнения до 31,7% в основной группе больных осложненным панкреонекрозом.

8. Изучение отдаленных результатов лечения больных с распространенным перитонитом и осложненным панкреонекрозом показало лучшее качество жизни у больных получавших комплекс мероприятий с применением цитокино-, озоно- и лазеротерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с распространенным перитонитом и осложненным панкреонекрозом необходимо выполнять токсикологические и иммунологические исследования для определения степени тяжести состояния и выраженности вторичной иммунологической недостаточности.

2. Оптимальным вариантом иммуномодулирующего воздействия в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом и осложненным панкреонекрозом являются разработанные комбинации цитокино-, озоно- и инфракрасной лазеротерапии.

3. Для выбора тактики иммуномодулирующей терапии и дифференцированного применений цитокино-, озоно-, лазеротерапии и их комбинаций следует пользоваться разработанными схемами.

4. При оценке состояния пациента с распространенным перитонитом по-системе APACHE II от 0 до 10 баллов, уровне фагоцитарной активности нейтрофилов 0,53±0,05 расч. ед., Т-хелперов 29-32% следует применять, внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора, при отсутствии эффекта в течение трех дней необходимо дополнить лечение инфракрасной лазеротерапией.

5. Исходное количество баллов у пациентов с распространенным перитонитом по системе APACHE II от 11 до 15, уровень фагоцитарной активности нейтрофилов 0,42±0,04 расч. ед., Т-хелперов 25-28% является показанием для'начала использования комбинации озоно- и лазеротерапии. При отсутствии положительной динамики в течение трех дней необходимо дополнить указанную комбинацию энтеральным введением препарата «Спленопид».

6. У наиболее тяжелого контингента больных с распространенным перитонитом с количеством баллов по системе APACHE II от 16 до 20, фагоцитарной активностью нейтрофилов 0,32±0,05 расч. ед., Т-хелперов 1924% необходимо использовать совместное применение цитокино-, озоно- и лазеротерапии по предложенной нами методике. Учитывая, что эти больные длительное время находятся на стационарном лечении в качестве второго этапа можно использовать внутривенные инфузии препарата «Спленопид» и инфракрасную лазеротерапию.

7. При поступлении пациента в стационар после неоднократных оперативных вмешательств уровнем фагоцитарной активности нейтрофилов 0,28±0,03 расч. ед, Т-хелперов <18% в комплексном лечении в качестве иммуномодулирующей терапии следует использовать внутривенные инфузии препарата «Спленопид» и инфракрасную лазеротерапию.

8. У больных с панкеронекрозом при наличие ССВР, снижении Т-лимфоцитов 21-26%, уровень иммуноглобулин А 2,6±0,03г/л, иммуноглобулин G 14,3±0,8 г/л следует назначать проведение внутривенных инфузий озонированных растворов в комбинации с лазеротерапией.

9. У больных с панкреонекрозом при отсутствии признаков ССВР, уровне В-лимфоцитов 5-10%), ФАН 0,35±0,04 расч. Ед в комплекс лечения следует включать внутривенные инфузии препарата «Спленопид» и лазеротерапию.

10. Противопоказанием, для проведения цитокино-, озоно, лазеротерапии и их комбинаций являются: 1) тяжелое состояние пациента с количеством баллов по APACHE II более 20; 2) выраженная эндогенная интоксикация, связанная с множественным поражением паренхиматозных органов с истощением компенсаторно-защитных механизмов, при которых стимулирующий эффект цитокино-, озоно и лазеротерапии не может быть реализован.