Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Применение эфферентных методов детоксикации в лечении острого деструктивного пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде

На правах рукописи УДК 616 61-002 3-036 11-02 617-089]-085 276 2/4

РГБ ОД

2 5 40Г2ОО8

АНТОНОВА ВИКТОРИЯ ЕВГЕНЬЕВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ ДЕТОКСИКАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

003445550

14 00 40 -урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003445550

Работа выполнена в ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий и Городской клинической урологической больнице № 47 Департамента Здравоохранения г Москвы

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Данилков Анатолий Петрович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович Доктор медицинских наук Уренков Сергей Борисович

Ведущее учреждение ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава»

Защита состоится « <У » в / Учъс мин на

заседании Диссертационного совета Д 208 056 01 при Федеральном государственном учреждении Научно-исследовательский институт урологии Росмедтехнологий по адресу 105425, Москва, ул 3-я Парковая, д 51

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий (г Москва, ул 3-я Парковая, д 51) Автореферат разослан «7^» /рЛ^^/З&я^ 2008г

Ученый секретарь Диссертационного совета

Д 208 056 01 ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий,

доктор медицинских наук Т С Перепанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

За последнее десятилетие отмечается увеличение числа больных с гнойно-воспалительными поражениями почек По данным разных авторов пациенты с острыми гнойными заболеваниями почек составляют от 1 до 16 % всех больных с гнойными заболеваниями (Журавлев В Н 1996, Лопаткин Н А ,1998, Пытель Ю А ,1985) Острый пиелонефрит является самым частым заболеванием почек у урологических больных во всех возрастных группах (Лопаткин Н А , 1998) Гнойный пиелонефрит и его различные осложнения занимают первое место (48%) в структуре летальности урологических больных (Глыбочко П В ,2007) Полученные данные не могут не внушать опасения, что, несомненно, требует улучшения качества лечения больных острым деструктивным пиелонефритом, своевременного выбора и оптимизации методов лечения.

Лечение пациентов с острым деструктивным пиелонефритом в послеоперационном периоде представляет определенные трудности Это связано с продолжающимся воспалительным процессом в оперированной почке, нарушением микроциркуляции, ишемией в паренхиме оперированной почки, сохраняющейся гнойной интоксикацией, анемией, угнетением клеточного и гуморального иммунитета и тд, что заставляет клиницистов искать новые пути решения данной проблемы

Существуют отдельные исследования, подтверждающие эффективность применения плазмафереза, гипохлорита натрия в лечении деструктивного пиелонефрита в послеоперационном периоде (Иващенко В В.,1998, Козлов В А,1990 и соавт, Неймарк А И и соавт, 2003) По нашему мнению, перспективным направлением в лечении острого деструктивного пиелонефрита в послеоперационном периоде является помимо лекарственной, инфузионной терапии комбинированное применение в раннем послеоперационном периоде плазмафереза, позволяющего действовать в широком спектре удаления токсинов, и физиологических

окислителей гипохлорита натрия и озонированного физиологического раствора, обладающих детоксицирующим, противовоспалительным, антигипоксическим, антиоксидантным, иммуностимулирующим действием, что повышает эффективность лечения этой группы пациентов

По литературным данным отсутствуют исследования комбинированного применения выше указанных методов эфферентной терапии и показания к применению каждого из них при остром гнойном пиелонефрите в раннем послеоперационном периоде, что определяет актуальность данного исследования

Цель исследования.

Повысить эффективность лечения больных острым деструктивным пиелонефритом путем комбинированного применения плазмафереза и физиологических окислителей в раннем послеоперационном периоде

Задачи исследования

1 Разработать показания к комбинированному применению физиологических окислителей и плазмафереза у пациентов с деструктивным пиелонефритом

2 Изучить динамику клинических, лабораторных, инструментальных показателей при лечении физиологическими окислителями и плазмаферезом у больных острым деструктивным пиелонефритом в начале, во время и после окончания терапии

3 Определить оптимальные терапевтические дозы физиологических окислителей, кратность их применения, возможные осложнения, способы их профилактики

4 Исследовать состояние про- и антиоксидантных систем в послеоперационном периоде у больных острым деструктивным пиелонефритом до и после комбинированного применения эфферентных методов.

Научная новизна

Доказано, что течение острого гнойного пиелонефрита в послеоперационном периоде в 61, 8 % случаев сопровождается развитием сепсиса, что требует раннего применения эфферентных методов детоксикации Впервые предложено проведение внутривенной озонотерапии и комбинированное применение физиологических окислителей и плазмафереза у больных острым гнойным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде (начиная с 1-2 суток после операции) Эффективность проводимой комбинированной терапии подтверждена данными клинико-лабораторных и инструментальных исследований, сокращением количества воспалительных осложнений, уменьшением сроков госпитализации в послеоперационном периоде, снижением послеоперационной летальности до 3,7%

Впервые разработаны критерии выбора конкретного метода эфферентного лечения и показания к комбинированному использованию эфферентной терапии на основании выраженности клинико-лабораторных признаков интоксикации, данных морфологического исследования оперированной почки и уровня свободнорадикального окисления сыворотки крови

Определено значение измерения про- и антиоксидантной активности сыворотки крови и мочи методом биохемилюминисцентного анализа в оценке тяжести течения острого деструктивного пиелонефрита, выборе метода эфферентной терапии и определении эффективности их применения Практическая значимость Разработан алгоритм выбора метода эфферентной терапии плазмафереза, непрямого электрохимического окисления крови, внутривенной озонотерапии в раннем послеоперационном периоде у больных острым гнойным пиелонефритом Определены показания к монотерапии и к комбинированному применению выше указанных эфферентных методов лечения Предложены оптимальные концентрации и

дозы физиологических окислителей, а также количество удаляемой за сеанс плазмафереза плазмы и кратность процедур эфферентной терапии с учетом комбинированного использования эфферентных методов лечения Определены критерии оценки эффективности проводимого лечения путем контроля динамики клинических и лабораторных показателей крови и мочи, параметров ультразвуковых исследований Предложено использование биохемилюминисцентного анализа для измерения про- и антиоксидантной активности сыворотки крови и мочи, позволяющего быстро, точно и высокоинформативно оценить тяжесть состояния больных острым гнойным пиелонефритом, осуществить выбор метода эфферентного лечения и контроль эффективности проводимой терапии

Основные положения, выносимые на защиту.

1 При лечении больных острым гнойным пиелонефритом необходимо раннее (начиная с 1-2 суток) применение эфферентных методов детоксикации (плазмаферез, непрямое электрохимическое окисление крови, внутривенная озонотерапия), так как острый гнойный пиелонефрит в послеоперационном периоде сопровождается синдромом системного воспалительного ответа, т е. сепсисом в 61 8% наблюдений

2 Использование плазмафереза, непрямого электрохимического окисления крови, внутривенной озонотерапии в лечении больных острым гнойным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде согласно определенным в данном исследовании показаниям уменьшает клинико-лабораторные признаки интоксикации, способствует профилактике послеоперационных воспалительных осложнений и развитию полиорганной недостаточности, стимулирует репаративные процессы, восстанавливает антиоксидантную активность организма

3 Определение показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности методом биохемилюминисцентного анализа позволяет достоверно оценить тяжесть течения острого гнойного пиелонефрита и эффективность проводимого лечения

Внедрение результатов исследования в клиническую практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий, городской клинической урологической больницы № 47 г Москвы, городской клинической больницы № 70 г Москвы

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на Пятой Московской Ассамблее «Здоровье столицы » (г Москва, 14-15 декабря 2006 г), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов» (г Москва, 8-9 февраля 2007г), Ученом Совете ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» (г Москва, 20 мая 2008г ). Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 8 научных работ в медицинских журналах и * сборниках, в которых - отражены основные положения диссертационной работы, из них 1 в рецензируемом журнале

Связь с планом научно-исследовательских работ ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий ».

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий, № гос регистрации 01 200 2 00270, Межведомственного Научного Совета по «уронефрологии» РАМН Проблемной комиссии № 24 00 Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, в котором приведены 230 работ, из них 184 отечественных и 46 зарубежных авторов Работа

иллюстрирована 21 таблицей и 13 рисунками

Материал и методы исследования.

Для решения поставленной цели проанализировано лечение 243 больных, оперированных по поводу острого гнойного пиелонефрита в городской клинической урологической больнице №47 (г Москва) с 2002 по 2007 год В исследование вошли 89 пациентов, которые были разделены на 2 группы I-основная группа (55 больных, которым был проведен полный курс эфферентная терапии в ранние сроки после операции) и II- контрольная группа (34 больных, получавших традиционное консервативное лечение)

Наиболее частым заболеванием, на фоне которого развился острый гнойный пиелонефрит, являлась мочекаменная болезнь как в основной группе (58,2%), так и в контрольной (58,8%)

У обследованных пациентов с острым деструктивным пиелонефритом как в основной, так и в контрольной группе в 1,5 раза преобладала обструктивная форма заболевания

У 49 (89,1%) больных основной группы и 31 (91,2%) пациента контрольной группы в анамнезе отмечено наличие хронического пиелонефрита продолжительностью от 6 месяцев до 25 лет У 25 больных (45,5%) основной группы и 15(44,1%) больных контрольной группы было диагностировано более 2-х сопутствующих заболеваний

Продолжительность атаки пиелонефрита составляла до 3-х суток у 15(27,3%) больных основной группы и 9 (26,5%) в контрольной группе, от 4 до 7 суток у 21 (38,2%) и 10 (29,4%) больных в основной и контрольной группе соответственно, более 7 суток у 19 (34,5%) больных основной группы и 15 (44,1%) больных контрольной группы

Морфологическое исследование оперированной почки свидетельствует о том, что основная группа больных была более тяжелой у 38 (69,1%) пациентов основной группы были диагностированы множественные карбункулы, абсцесс и пионефроз, в контрольной группе - у 19 (55,9 %)

Оперативное вмешательство заключалось в дренировании почки, декапсуляции, рассечении кабункулов, нефростомии, 21 пациенту выполнена нефрэктомия

При анализе клинических и лабораторных данных у 55 больных обеих групп (61,8%) установлены признаки развития генерализованной воспалительной реакции, в том числе сепсис у 35 (39,3%), тяжелый сепсис у 9 (10,1%), инфекционно-токсический шок у 11 (12,4%)

Необходимо отметить, что при сравнении данных клинического течения и лабораторных показателей больных в послеоперационном периоде основная группа была более тяжелой

Ведение в послеоперационном периоде больных контрольной группы осуществлялось с применением традиционных лечебных мероприятий

В основной группе в комплексе с консервативным лечением проводили эфферентное лечение плазмаферез, непрямое электрохимическое окисление крови и внутривенную озонотерапию

Выбор данных методов был основан на физиологичности, доступности и эффективности воздействия на основные звенья патогенеза деструктивного пиелонефрита Они оказывали детоксицирующее и иммуномодулирующее действие, улучшали реологические свойства крови и микроциркуляцию, способствовали восстановлению функциональной способности почек и печени и т д

Эфферентные методы лечения применялись нами как с целью предоперационной подготовки у 9 (16,4%) пациентов основной группы, так и в раннем послеоперационном периоде у остальных 46 (83,6%) пациентов

Всего 55 больным деструктивным пиелонефритом было проведено 68 процедур плазмафереза, 112 сеансов непрямого электрохимического окисления крови, 134 сеанса внутривенной озонотерапии

Показанием к применению физиологических окислителей у пациентов деструктивным пиелонефритом (18 больных основной группы) в раннем послеоперационном периоде являлась умеренно выраженная,

ненарастающая эндогенная интоксикация, менее 2-х признаков синдрома системного воспалительного ответа по данным клинико-лабораторного обследования Внутривенное введение гипохлорита натрия и озонированного физиологического раствора использовалось как в виде монотерапии, так и в виде комбинированного лечения этими методами

Гипохлорит натрия применялся у больных с умеренно выраженной эндогенной интоксикацией, подтвержденной данными клинического и лабораторного исследования Пациентам проводилось от 2 до 5 сеансов непрямого электрохимического окисления крови путем внутривенного введения 0,06% раствора гипохлорита натрия в объеме 50-200 мл в зависимости от тяжести состояния пациента и состояния показателей гомеостаза со скоростью 200 мл/час до исчезновения клинико-лабораторных признаков интоксикации. При снижении антиоксидантной активности сыворотки крови, замедлении репаративных процессов (по данным осмотра послеоперационной раны, ультрасонографии) последовательно осуществлялась внутривенная озонотерапия Этой группе пациентов было проведено 1-3 сеанса непрямого электрохимического окисления крови в количестве и затем внутривенная озонотерапия до 5 сеансов эфферентного лечения суммарно

Внутривенная озонотерапия в виде монотерапии назначалась пациентам в раннем послеоперационном периоде при отсутствии признаков эндогенной интоксикации, наличии явления клеточного иммунодефицита - лимфопения. Пациентам выполнялось до 5 сеансов озонотералии в объеме 200 - 400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией 1,5-4,5 мг/л за 1 сеанс со скоростью 400мл/час Кратность введения составляла 3-5 процедур до нормализации лабораторных показателей

При появлении 2-х и более симптомов системной воспалительной реакции, а также осложнений' тяжелого сепсиса, инфекционно-токсического шока лечение начинали с 1-2 сеансов плазмафереза Однако на этой стадии развития воспалительного процесса в качестве монотерапии эфферентными

методами был эффективен только высокообъемный плазмаферез, но при его применении отсутствовала селективность удаления токсинов, удалялись полезные иммуноглобулины Кроме этого, высокообъемный плазмаферез затруднял проведение адекватной медикаментозной терапии Применение плазмафереза и последовательно лечения физиологическими окислителями позволяло усилить эффекты детоксикации, peo- и иммунокоррекции, используя небольшие объемы удаляемой плазмы

Для получения хорошего клинического эффекта и во избежание возможных осложнений эфферентного лечения соблюдались следующие условия 1) наличие достаточного венозного кровотока, 2) коррекция гипопротеинемии и обеспечение нормоволемии, 3) контроль и коррекция гликемии, 4) контроль гемостаза и агрегатного состояния крови, 5) контроль гемодинамических показателей

Основанием для отказа от применения эфферентной терапии являлось сочетание нормализации клинической картины гнойной интоксикации с приведенными ниже положительными результатами лабораторных и инструментальных методов исследования

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием программы компании Microsoft «Statistica 6» Результаты исследований. В раннем послеоперационном периоде проводимое эфферентное лечение с применением физиологических окислителей устраняло клинические проявления интоксикации уже на 7 сутки, в контрольной группе явления интоксикации сохранялись в среднем до 13 суток В группе пациентов с развитием сепсиса после проведенного лечения с применением плазмафереза и физиологических окислителей клинические проявления интоксикации регрессировали медленнее: до 11 суток в основной группе, до 15 суток в контрольной группе (рис 1)

без признаков сепсис

сепсиса

Рис.1

Динамика развития клинических признаков интоксикации после операции в основной и контрольной группах (сутки).

При анализе клинико-лабораторных показателей крови было установлено, что эфферентная терапия как только физиологическими окислителями, так и с включением плазмафереза проводилась у более тяжелой категории пациентов по сравнению с контрольной группой.

После проведения курса эфферентного лечения физиологическими окислителями отмечалось достоверное снижение уровня лейкоцитов на 45,5%, в контрольной группе на 19,11%, достоверное снижение абсолютного количества палочкоядерных нейтрофилов в основной и контрольной группе на 82,9% и 56,8% соответственно; достоверное увеличение абсолютного

количества лимфоцитов в крови в основной и контрольной группах соответственно на 44,3% и 21,7% (таблица1)

Таблица 1.

Влияние лечения физиологическими окислителями на клинико-лабораторные показатели крови у больных деструктивным пиелонефритом, осложненным гнойной интоксикацией, на этапах лечения.

Показатель Основная группа Контрольная группа

1-е сутки послеоперационного Периода 8-е сутки послеопер ационного периода (%) 1-е сутки послеоперационного периода 8-е сутки послеоперационного периода (%)

Лейкоциты XI О9/л 17,72±1,65 **9,6б±0,70 (45,5%) 13,87±1,04 *10,41±1,02 (24,95%)

Палочкоядерные нейтрофилы х 109/л 2,702±0,322 **0,461±0,069 (82,9%) 1,467±0,175 **0,634± 0,088 (56,8%)

Лимфоциты Х109/л 2,266±0,241 **3,270±0,168 (44,3%) 2,156±0,178 *2,625±0,113 (21,7%)

Моноциты XI О9/л 0,670±0,069 0,535±0 063 (20,1%) 0,466±0 065 0,384±0 049 (17,6%)

Скорость оседания эритроцитов мм/ч 26,93±4,83 20,38±2,19 (24,3%) 26,15±0,12 24,51±3,66 (6,27%)

Гемоглобин г/л 106,19±4,87 113,75±6,73 (7,1%) 111,78±6,35 111,13±2,93 (-0,6%)

Лейкоцитарный индекс интоксикации 4,28±0,99 *1,55±0,27 (63,8%) 2,85±0,26 *1,68±0,13 (41,1%)

Примечание *- р<0,05, **р<0,01 - достоверность по отношению к показателям , полученным в 1-е сутки послеоперационного периода

Таблица 2.

Влияние лечения плазмаферезом и физиологическими окислителями на клинико-лабораторные показатели крови у больных деструктивным пиелонефритом, осложненным развитием сепсиса и инфекционно-токсическим шоком.

Показатель Основная группа Контрольная группа

1-е сутки послеоперационного периода 7-8-е сутки послеоперационного периода 1-е су-пси послеоперационного периода 7-8-е сутки послеоперационного периода

Лейкоциты Х109/л 22,26±2,15 *10,5±0,78 52,8% 17,6б±1.95 *11 65±1,44 34,03%

Палочкоядерные нейтрофилы х109/л 3,349±0,323 *0,525±0,070 84,3% 3,467±0,337 *1,034±0,066 70,2%

Лимфоциты ХЮ'/л 1,495±0,185 **2,44б±0,130 63,6% 2,225±0,226 *3,168±0,321 42,4%

Моноциты Х10®/л 1,196±0,126 **0,709±0,086 40,7% 0,690±0,082 *0,514±0,058 25,5%

Скорость оседания эритроцитов мм/ч 29,01±4,67 31,73±5,45 9,4% 29,14±4,98 28,64±4,56 -1,7%

Гемоглобин г/л 98,60±8,68 101,84±4,09 3,3% 96,76±6,26 105,02±4,98 8,5%

Лейкоцитарный индекс интоксикации 8,09±1,79 *1,15±0 28 85,8% 5,70±0,98 *1,70±0,10 70,2%

Примечание *- р<0,05, **р<0,01 - достоверность по отношению к исходным показателям

В основной группе больных острым гнойным пиелонефритом, осложненным сепсисом и инфекционно-токсическим шоком, отмечалась следующая динамика показателей уменьшение общего количества лейкоцитов крови на 52,8 %, абсолютного количества палочкоядерных нейтрофилов на 84,3%, абсолютного количества моноцитов на 40,7%,

увеличение количества лимфоцитов на 63,6%; в контрольной группе изменения лейкоцитарной формулы крови были менее значительными: достоверное снижение уровня палочкоядерных нейтрофилов на 70,2%, моноцитов на 25,5%, достоверное увеличение количества лимфоцитов на 42,4%. При исследовании, проводимом на 8 сутки, в контрольной группе пациентов сохранялся лейкоцитоз-11,65±1,44 х109/л (таблица 2).

Лейкоцитарный индекс интоксикации у больных деструктивным пиелонефритом превышал нормальные показатели в основной группе в 4 раза и составлял 4,28±0,99, в контрольной группе - 2,85±0,26 , а при развитии осложнений: сепсиса, инфекционно-токсического шока - в 6-8 раз и составлял 8,09±1,79 в основной группе, 5,70±0.98 в контрольной группе.

9/

8-'

б-7

5-'

: 4: з'

I 2-/

! ^

1

Рис.2.

Динамика изменений лейкоцитарного индекса интоксикации в основной и контрольной группах.

*-р<0,05- достоверность по отношению к исходным показателям.

□ 1-е сутки без

призн.сеп сиса

§ 8-е сутки без

призн.сеп сиса

и 1-е сутки с сепсисом

ш 8-е сутки с сепсисом

осн контр осн

контр

Величина этого показателя находилась в прямой зависимости от тяжести гнойно-септического процесса и выраженности клинической картины При лечении физиологическими окислителями показатель достоверно снизился на 63,8%, в контрольной группе на 41,1%, у пациентов с сепсисом - на 85,8%, в контрольной группе- на 70,2% (рис 2).

При оценке параметров ультразвуковых исследований у больных острым гнойным пиелонефритом было отмечено, что проведение эфферентной терапии способствовало более быстрой регрессии признаков воспаления и восстановлению нормального кровоснабжения оперированной почки, а также профилактике послеоперационных осложнений в оперированной почке При проведении ультразвукового исследования на 2-е сутки послеоперационного периода у всех пациентов основной и контрольной групп в оперированной почке сохранялось выраженное утолщение паренхимы, в среднем до 2,8-3,0 см, при этом корковый и мозговой слой не дифференцировался, отмечались участки аваскуляризации размерами, в среднем, 1,5-2,5 см в диаметре

В контрлатеральной почке патологические изменения были менее вьгоажены, однако толщина паренхима также увеличивалась, в среднем, до 2,3 см и кортикомедуллярная дифференциация была затруднена, что очевидно связано с наличием патологического процесса

Допплерографических изменений не было выявлено

К 10-м суткам послеоперационного периода у больных острым гнойным пиелонефритом после проведения эфферентной терапии физиологическими окислителями по данным ультрасонографии были получены следующие данные нормализация эхографических показателей у 77,8% пациентов основной группы, 56,2 % пациентов контрольной группы, нормализация эходенситометрических показателей у 83,3% пациентов основной группы, 50% пациентов контрольной группы, нормализация эходоплерографических показателей у 66,7% пациентов основной группы, у 56,3 % пациентов контрольной группы (рис 3)

100

90 /"

80 /

70 /

60 /

50 /

40 г

30 г

20

10-

0

©Основная группа до лечения

0 Основная группа после лечения

НКонтроль ная группа до

лечения

□ Контроль ная группа после лечения

Рис.1

Динамика изменений ультразвуковых признаков острого деструктивного пиелонефрита у больных основной и контрольной групп на этапах лечения.

1- динамика эхографических показателей;

2- динамика эходенситометрических показателей;

3- динамика допплерографических показателей.

*- р<0,05 - достоверность по отношению к исходным показателям.

После проведения эфферентной терапии с применением плазмафереза к 10-м суткам послеоперационного периода отмечались следующие изменения ультразвуковой картины почек: эхографических показателей у 68% пациентов основной группы, 55,6 % пациентов контрольной группы; эходенситометрических показателей у 68 % пациентов основной группы,

66,7% пациентов контрольной группы; эходопплерографических показателей у 55 % пациентов основной группы; у 33,3 % пациентов контрольной группы (рис.4).

а Основная группа до лечения

ИЗ Основная группа после лечения

о Контроль ная группа до

лечения

□ Контроль ная группа после лечения

Рис.4.

Распределение больных в зависимости от частоты ультразвуковых признаков острого деструктивного пиелонефрита в оперированной почке на этапах лечения.

1-динамика эхографических показателей;

2-динамика эходенситометрических показателей;

3-динамика допплерографических показателей.

*- р<0,05 - достоверность по отношению к исходным показателям.

По данным литературы существенную роль в развитии и поддержании

воспаления в почках играет мембранодеструкция и активация в тканях перекисного окисления липидов Поэтому было проведено исследование состояния про- и антиоксидантных систем у всех обследуемых больных с использованием биохемилюминисцентного анализа, который является экономичным, быстрым и информативным методом Этот метод предполагал не просто определение концентрации вещества, а выявление «функциональной» про- и антиоксидантной активности

Метод индуцирования хемшноминисценции перекисью водорода с сульфатом железа основан на каталитическом разложении перекиси водорода ионами металла с переменной валентностью - двухвалентным железом- по реакции Фентона Образующиеся при этом свободные радикалы вступают в процесс инициации свободнорадикального окисления в исследуемом биологическом субстрате с выделением кванта света Протекающий свободнорадикальный процесс регистрируется в течение 30 с - это время наибольшей информации об его интенсивности, которая определялась максимальным сигналом и светосуммой хемилюминисценции за это время

Для определения нормальных показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности биохемилюминисцентный анализ был проведен у 20 здоровых добровольцев В результате данного обследования были получены следующие результаты Уровень перекисного окисления липидов сыворотки крови составлял в норме 11,3±1,2мВхсек, уровень перекисного окисления липидов мочи 4,1±0,8мВхсек, показатели антиоксидантной активности сыворотки крови и мочи в норме составлял 0,16±0,02 мВ/сек

норма офр нэхо па

О норма, мВ х сек

Идо лечения, мВ х сек

О после лечения, мВ х сек

Рис.5.

Динамика изменений показателей перекисного окисления липидов сыворотки крови в основной и контрольной группах.

р<0,05- достоверность по отношению к исходным показателям.

При исследовании перекисного окисления липидов сыворотки крови у

I

пациентов с острым гнойным пиелонефритом до и после ) сеанса эфферентной терапии были получены следующие данные. У больных с невыраженной интоксикацией без признаков сепсиса, которым проводилась внутривенная озонотерапия, до начала эфферентного лечения уровень перекисного окисления липидов соответствовал нормальным показателям; при наличии умеренной интоксикации, являвшейся показанием к непрямому электрохимическому окислению крови отмечалось повышение показателя перекисного окисления липидов до 13,61±0,42 мВхсек (не более чем на 20%

по сравнению с нормальными показателями), у пациентов с острым гнойным пиелонефритом, осложненным сепсисом, которым проводился плазмаферез, отмечалось повышение уровня перекисного окисления липидов до 15,46±0,4б мВхсек (более чем на 20%).

После 1 сеанса внутривенная озонотерапия способствовала незначительному увеличению уровня перекисного окисления липидов до 9,72±0,34 мВхсек (на 10,3%) , непрямое электрохимическое окисление крови приводило к умеренному снижению уровня перекисного окисления липидов сыворотки крови до 11,29±0,36 мВхсек (на 17,1%), использование плазмафереза способствовало значительному снижению уровня перекисного окисления липидов до 8,75±0,32 мВхсек (на 43,4%) (рис.5).

□ норма, мВ х сек

Идо лечения, мВ х сек

О после лечения, мВ х сек

Рис.5.

Динамика изменений показателей антиоксидантной активности сыворотки крови в основной и контрольной группах.

р<0,05- достоверность по отношению к исходным показателям.

норма офр нэхо па

При исследовании антиоксидантной активности сыворотки крови было отмечено, что внутривенная озонотерапия и непрямое электрохимическое окисление крови после 1 сеанса приводили к некоторому ее повышению, более выраженному при использовании озонотерапии, а сеанс плазмафереза способствовал снижению антиоксидантной активности, видимо за счет элиминации внеклеточных антиоксидантов (рис 5)

Таким образом, изучение соотношения про- и антиоксидантных систем сыворотки крови и мочи в динамике у больных острым гнойным пиелонефритом позволило оценить тяжесть течения воспалительного процесса, определить показания к проведению эфферентных методов детоксикации и оценить эффективность проводимого лечения

В результате проведенного исследования предложен алгоритм выбора метода эфферентной терапии на основании данных биохемилюминисцентного анализа сыворотки крови (рис №6)

В группе пациентов с острым деструктивным пиелонефритом, осложненным развитием сепсиса и инфекционно-токсического шока, изменения биохемилюминисцентных показателей сыворотки крови и мочи как из оперированной, так и из контралатеральной почки были более значительные, чем в группе пациентов с наличием после операции менее 2-х признаков синдрома системного воспалительного ответа

Оценивая результаты обследования больных острым деструктивным пиелонефритом, получавших лечение традиционными методами без применения эфферентной терапии, следует отметить, что в контрольной группе происходили лишь незначительные изменения в спектре показателей биохемшпоминисценции независимо от степени тяжести воспалительного процесса по сравнению с основной группой

Рис. 6 . Выбор метода эфферентной терапии на основании данных биохемилюминисцентного анализа сыворотки крови у пациентов острым деструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде.

Кроме того, после проведенного лечения физиологическими окислителями к 10 суткам послеоперационного периода показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности в основной группе соответствовали норме, в контрольной группе не достигали нормальных значений как в оперированной, так и в контралатеральной почке После проведенного лечения физиологическими окислителями к 10 суткам послеоперационного периода отмечалось увеличение антиоксидантной активности сыворотки крови на 44,6% в основной группе, на 14,5 % - в контрольной группе, увеличение антиоксидантной активности мочи оперированной почки в основной группе на 30,5%, в контрольной группе на 19,04%, увеличение антиоксидантной активности мочи контралатеральной почки на 15,7% в основной группе, на 8,9% в контрольной группе (таблица 3)

При анализе показателей биохемилюминисценции после проведенной эфферентной терапии с применением плазмафереза было диагностировано снижение уровня перекисного окисления липидов сыворотки крови в основной группе на 43,4%, в контрольной группе на 6,3%, уровня перекисного окисления липидов мочи оперированной почки на 55,8% и 0,9% соответственно, уровня перекисного окисления липидов мочи контралатеральной почки на 47,5% и 15,1% соответственно, причем нормализации этих показателей к 10-м суткам послеоперационного периода не было получено в контрольной группе Показатели антиоксидантной активности достигали нормальных значений как в основной, так и в контрольной группе к 10 суткам послеоперационного периода, однако более выраженные изменения были диагностированы в основной группе увеличение антиоксидантной активности сыворотки крови, мочи из оперированной контралатеральной почки на 50,8%, 47,2%, 68,6% соответственно, в контрольной группе- на 10,4%, 5,9%, 19,4% соответственно (таблица 4)

Таблица 3.

Динамика показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной активности (АОА) у больных острым деструктивным пиелонефритом до и после лечения в основной и контрольной группах.

Показатель Основная группа (п=18) Контрольная группа (п=16)

1-е сутки послеоперационного Периода 10-е сутки послеоперационного периода 1-е сутки послеоперационного периода 10-е сутки послеоперационного периода

ПОЛ сыворотки крови (мВхсек) 12,86±0,44 *11,02±0,36 (14,3%) 12,46±0,38 *11,28±0,27 (9,5%)

АОА сыворотки крови (мВ/сек) 0,112±0,01 0,162±0,024 (44,6%) 0,124±0,011 0,142±0,009 (14,5%)

ПОЛ мочи оперированной почки (мВхсек) 8,85±0,24 *5,68±0,13 (35,8%) 9,24±0,22 *7,02±0,26 (24%)

АОА мочи оперированной почки (мВ/сек) 0,118±0,009 *0,154±0,014 (30,5%) 0,126±0,013 0,152±0,011 (19,04%)

ПОЛ мочи контралатеральной почки (мВхсек) 6,23±0,28 *4,42±0,22 (29,3%) 7,46±0,43 *5,84±0,27 (21,7%)

АОА мочи контралатеральной почки (мВ/сек) 0,142±0,019 *0,162±0,006 (15,7%) 0,134±0,008 0,146±0,004 (8,9%)

Примечание р<0,05 - достоверность по отношению к исходным показателям

Таблица 4.

Динамика показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной активности (АОА) у больных острым деструктивным пиелонефритом, осложненным развитием сепсиса и инфекционно-токсическим шоком, до и после лечения в основной и контрольной группах.

Показатель Основная группа (п=37) Контрольная группа (п=18)

1-е сутки послеоперационного Периода 10-е сутки послеоперационного периода 1-е сутки послеоперационного периода 10-е сутки послеоперационного периода

ПОЛ сыворотки крови (мВхсек) 15,46±0,46 *10,07±0,42 (43,4%) 14,18±0,36 *13,28±0,25 (6,3%)

АОА сыворотки крови (мВ/сек) 0,124±0,014 *0,187±0,020 (50,8%) 0,125 ±0,006 0,138±0,014 (10,4%)

ПОЛ мочи оперированной почки (мВхсек) 10,09±0,24 *4,46±0,18 (55,8%) 8,48±0,18 8,56±0,28 (0,9%)

АОА мочи оперированной почки (мВ/сек) 0,125±0,009 *0Д84±0,016 (47,2%) 0Д36±0,012 0Д44±0,005 (5,9%)

ПОЛ мочи контралатеральной почки (мВхсек) 9,48±0,44 *4,98±0,12 (47,5%) 9,56±0,21 *8,12±0,38 (15,1%)

АОА мочи контралатеральной почки (мВ/сек) 0,121±0,015 *0,204±0,014 (68,6%) 0,144±0,012 0,172±0,006 (19,4%)

Примечание *-р<0,05- достоверность по отношению к исходным показателям

При оценке продолжительности пребывания пациентов в стационаре после операции отмечалось сокращение сроков госпитализации после проведенного курсового лечения эфферентными методами в среднем на 6 суток в группе пациентов с острым деструктивным пиелонефритом без признаков синдрома системного воспалительного ответа и на 4 суток в группе пациентов с развитием в послеоперационном периоде сепсиса. Проведение предоперационной подготовки эфферентными методами у пациентов с развитием сепсиса и инфекционно-токсическим шоком позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре после операции в среднем на 9 суток. В случае начала эфферентной терапии в 3-5 сутки послеоперационного периода эффективность ее значительно снижалась и приближалась к данным, полученным в контрольной группе (рис.7).

без признаков сепсис

сепсиса

□ предоперационная подготовка

И1-2 сутки послеоперационного периода

Ш 3-5 сутки послеоперационного периода

Ш) контрольная группа

Продолжительность госпитализации пациентов основной и контрольной группах (сутки).

Рис.7, после операции в

В данном исследовании из 243 пациентов умерло 9, показатель летальности составил 3,7%

Методы эфферентной терапии плазмаферез, непрямое электрохимическое окисление крови, внутривенная озонотерапия хорошо переносились больными, просты в практическом применении, при условии раннего применения позволяли быстро купировать воспалительный процесс в оперированной и контрлатеральной почке, обладали детоксицирующим, противовоспалительным, антигипоксическим, антиоксидантным, иммуностимулирующим действием Основные эффекты действия эфферентных методов лечения, а также результаты выполненного нами исследования позволяют считать патогенетически обоснованным применение эфферентной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных острым гнойным пиелонефритом

Выводы.

1 Острый гнойный пиелонефрит в послеоперационном периоде сопровождается синдромом системного воспалительного ответа, т е сепсисом в 61,8 % наблюдений, что требует адекватной антибактериальной терапии и своевременного применения современных методов детоксикации и гемокоррекции

2 Применение плазмафереза, непрямого электрохимического окисления крови, внутривенной озонотерапии в 1-2 сутки после операции по поводу острого гнойного пиелонефрита позволяет ускорить ликвидацию воспалительного процесса, предотвратить развитие послеоперационных осложнений тяжелого сепсиса, полиорганной недостаточности, а также стимулирует репаративные процессы в оперированной почке, восстанавливает антиоксидантную активность организма

3.Показанием к применению физиологических окислителей у пациентов деструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде является умеренно выраженная, ненарастающая эндогенная интоксикация менее 2-х признаков синдрома системного воспалительного ответа по

данным клинического обследования, лейкоцитарный индекс интоксикации в пределах 4-5, лимфопения, изменения оперированной почки в виде алостем или единичных карбункулов, умеренное повышение уровня продуктов ПОЛ менее 14,2 мВ х сек (менее чем на 20 %), умеренное или значительное снижение антиоксидантной активности в пределах 0,083-0,121мВ/сек (на 20 % и более) и стимуляция репаративных процессов у пациентов с плохо заживающими послеоперационными ранами, в том числе вторичным натяжением

4 Показаниями к проведению плазмафереза в раннем послеоперационном периоде у больных острым деструктивным пиелонефритом является тяжелое течение заболевания, выраженная, нарастающая интоксикация, наличие 2-х и более критериев синдрома системного воспалительного ответа по данным клинического обследования, лейкоцитарный индекс интоксикации в пределах 5-8 , множественные гнойные изменения оперированной почки, значительный дисбаланс про- и антиоксидантных систем организма, развитие тяжелого сепсиса, в том числе и в виде инфекционно-токсического шока

5 Применение хемилюминисцентных методов исследования в динамике дает возможность оценить тяжесть течения острого гнойного пиелонефрита, определять показания к различным методам эфферентной терапии, эффективность проводимого лечения и прогнозировать развитие осложнений

Практические рекомендации.

1 Методы эфферентной терапии плазмаферез и физиологические окислители целесообразно включать в комплекс лечения больных острым деструктивным пиелонефритом до операции или в раннем послеоперационном периоде (начиная с 1-2 суток после операции)

2 Внутривенную озонотерапию необходимо осуществлять введением в периферическую вену 200-400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией 1,5-4,5 мг/л ежедневно или через 1-2 дня со

скоростью 400мл/ч в количестве 2-5 сеансов до нормализации соотношения про- и антиоксидантных систем сыворотки крови, репарации послеоперационной раны

3 Непрямое электрохимическое окисление крови осуществляют введением в периферическую вену 50-200 мл 0,06% раствора гипохлорита натрия с реинфузией аутокрови или в центральную вену ежедневно или через 1-2 дня со скоростью 200мл/ч в количестве 2-5 сеансов до полного исчезновения клинико-лабораторных признаков интоксикации

4 При проведении плазмафереза в раннем послеоперационном периоде у больных острым гнойным пиелонефритом рекомендуется одномоментное удаление 800-1200 мл плазмы с последующим внутривенным введением солевых растворов, белковых препаратов (20% раствор альбумина), свежезамороженной плазмы в количестве 1-2 сеансов до исчезновения признаков синдрома системного воспалительного ответа

5 Для получения хорошего клинического эффекта и во избежание возможных осложнений эфферентного лечения необходимо соблюдать следующие условия 1) наличие достаточного венозного кровотока, 2) коррекция гипопротеинемии и обеспечение нормоволемии, 3) контроль и коррекция гликемии, 4) контроль гемостаза и агрегатного состояния крови

6 Критериями отмены эфферентной терапии являются улучшение клинического самочувствия больного, нормализация температуры тела, показателей клинического анализа крови, в том числе лейкоцитарного индекса интоксикации, увеличение диуреза оперированной почки и суммарного диуреза, нормализация состояния про- и антиоксидантной активности сыворотки крови и мочи

7 Исследование про- и антиоксидантных систем организма при остром гнойном пиелонефрите в раннем послеоперационном периоде позволяет осуществлять выбор метода, своевременную замену или отмену эфферентного лечения, что повышает эффективность лечения и способствует профилактике возможных осложнений

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Физиологические окислители в лечении эндогенной интоксикациии при неспецифических воспалительных урологических заболеваниях//В кн Материалы Четвертой Московской Ассамблеи «Здоровье столицы» - 15-16 декабря 2005 - С 96-97 (Максимов В А , Наумов А Г , Подщеколдина В Е, Шакир Ф)

2 Лечение острого деструктивного пиелонефрита с применением плазмафереза и физиологических окислителей// В кн Материалы Пятой Московской Ассамблеи «Здоровье столицы» -14-15 декабря 2006 - С 92-93 (НаумовА Г,Антонова В Е , Шакир Ф )

3 Выбор метода эфферентной терапии в лечении острого деструктивного пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде // «Эффективная фармакотерапия в урологии» -2007 -№2 -С 28 (Антонова В Е ,Данилков А П ,Наумов А Г ,Кропин В А )

4 Течение послеоперационного периода у больных острым деструктивным пиелонефритом с применением плазмафереза и физиологических окислителей // В кн «Актуальные вопросы современной урологии» -Сборник научных работ - Астрахань -2007 -С 336-342 (Антонова В Е ,Данилков А П, Наумов А Г, Максимов В А ,Кропин В А)

5 Эфферентная терапия в комплексном лечении острого гнойного пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде // «Урология» -2007 -№4 -С 94-99 (Антонова В Е, Мартов А Г, Данилков А П .Максимов В А, Наумов А Г)

6 Эфферентные методы в лечении уросепсиса // В кн Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов» - Москва -8-9 февраля 2007 -С 44-46 (Данилков А П, Иващенко В В , Пеньков П Л , Наумов А Г , Антонова В Е ,Кропин В А)

7 Современные методы лечения септических состояний в урологии // В кн «Избранные лекции по урологии» / Под редакцией Лопаткина Н А, Мартова А.Г. - Москва -2008 - С.211-219 ( Данилков А П, Иващенко В В , Наумов А Г, Антонова В Е )

8 Озонотерапия острого пиелонефрита у урологических больных // В кн «Актуальные вопросы современной урологии» - Сборник научных работ -Астрахань -2007 -С 69-75 (Сафаров Р М, Яненко Э К, Кропин В А .Наумов А Г., Антонова В Е,Щукин В В )

Подписано в печать 05 08 2008 г Печать трафаретная

Заказ №612 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (499)788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность проблемы. За последнее десятилетие отмечается увеличение числа больных с гнойно-воспалительными поражениями почек. По данным разных авторов пациенты с острыми гнойными заболеваниями почек составляют от 1 до 16 % всех больных с гнойными заболеваниями (Журавлев В.Н.1996, Лопаткин Н.А.Д998, Пытель Ю.А.,1985). Острый пиелонефрит является самым частым заболеванием почек у урологических больных во всех возрастных группах. (Лопаткин Н.А., 1998). Гнойный пиелонефрит и его различные осложнения занимают первое место (48%) в структуре летальности урологических больных (Глыбочко П.В.,2007). Полученные данные не могут не внушать опасения, что, несомненно, требует улучшения качества лечения больных острым деструктивным пиелонефритом, своевременного выбора и оптимизации методов лечения.

Лечение пациентов с острым деструктивным пиелонефритом в послеоперационном периоде представляет определенные трудности. Это связано с продолжающимся воспалительным процессом, нарушением микроциркуляции, ишемией в паренхиме оперированной почки, сохраняющейся гнойной интоксикацией, анемией, угнетением клеточного и гуморального иммунитета и т.д., что заставляет клиницистов искать новые пути решения данной проблемы.

Существуют отдельные исследования, подтверждающие эффективность применения плазмафереза, гипохлорита натрия в лечении деструктивного пиелонефрита в послеоперационном периоде (Иващенко В.В.,1998; Козлов В.А.,1990 и соавт.; Неймарк А.И. и соавт., 2003). По нашему мнению, перспективным направлением в лечении острого деструктивного пиелонефрита в послеоперационном периоде является помимо лекарственной, инфузионной терапии комбинированное применение в раннем послеоперационном периоде плазмафереза, позволяющего действовать в широком спектре удаления токсинов, и физиологических окислителей: гипохлорита натрия и озонированного физиологического раствора, обладающих детоксицирующим, противовоспалительным, антигипоксическим, антиоксидантным, иммуностимулирующим действием, что повышает эффективность лечения этой группы пациентов.

По литературным данным отсутствуют исследования комбинированного применения выше указанных методов эфферентной терапии и показания к применению каждого из них при остром гнойном пиелонефрите в раннем послеоперационном периоде, что определяет актуальность данного исследования.

Цель и задачи исследования. Целью данного исследования является повышение эффективности лечения больных острым деструктивным пиелонефритом в послеоперационном периоде.

Для достижения поставленной цели в настоящей работе планируется решить следующие задачи:

1. Разработать показания к комбинированному применению физиологических окислителей и плазмафереза у пациентов с деструктивным пиелонефритом.

2. Изучить динамику клинических, лабораторных, инструментальных показателей при лечении физиологическими окислителями и плазмаферезом больных острым деструктивным пиелонефритом в начале, во время и после окончания терапии.

3. Определить оптимальные терапевтические дозы физиологических окислителей, кратность их применения, возможные осложнения, способы их профилактики.

4. Исследовать состояние про- и антиоксидантных систем в послеоперационном периоде у больных острым деструктивным пиелонефритом до и после комбинированного применения эфферентных методов. .• . 7, ■ ,

Научная новизна.

Доказана эффективность комбинированного применения физиологических окислителей и плазмафереза в раннем послеоперационном периоде (начиная с 1-2 суток после операции) у больных острым гнойным пиелонефритом на основании быстрого купирования явлений гнойной интоксикации, подтвержденного данными клинико-лабораторных исследований, стимуляции репаративных процессов в оперированной почке, сокращении количества воспалительных осложнений и сроков госпитализации в послеоперационном периоде, профилактики развития и прогрессировать полиорганной недостаточности, восстановлении антиоксидантной активности организма.

Впервые разработаны критерии выбора конкретного метода эфферентного лечения и показания к комбинированному использованию эфферентных методов на основании выраженности клинико-лабораторных признаков интоксикации, данных морфологического исследования оперированной почки и уровня свободнорадикального окисления сыворотки крови.

Определено значение измерения про- и антиоксидантной активности сыворотки крови и мочи методом биохемилюминисцентного анализа в оценке тяжести течения острого деструктивного пиелонефрита, выборе метода эфферентной терапии и определении эффективности их применения.

Практическая значимость.

Разработан алгоритм выбора метода эфферентной терапии: плазмафереза, непрямого электрохимического окисления крови, внутривенной озонотерапии в раннем послеоперационном периоде у больных : острым гнойным пиелонефритом. Определены показания к монотерапии и к комбинированному применению выше указанных эфферентных методов лечения; Предложены оптимальные концентрации и дозы физиологических окислителей, а также количество удаляемой за сеанс плазмафереза плазмы и кратность процедур эфферентной терапии с учетом комбинированного использования эфферентных методов, лечения. Определены критерии оценки проводимого лечения путем контроля динамики клинических и лабораторных показателей крови и мочи, параметров ультразвуковых исследований. Для оценки эффективности проводимого лечения была исследована про- и антиоксидантная активность сыворотки крови и мочи методом биохемилюминисцентного анализа, позволяющего быстро, точно и высокоинформативно осуществлять контроль проводимого лечения, что повысило эффективность применения эфферентных методов в лечении этих пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При лечении больных острым гнойным пиелонефритом необходимо раннее (начиная с 1-2 суток) применение эфферентных методов детоксикации (плазмаферез, непрямое электрохимическое окисление крови, внутривенная озонотерапия), так как острый гнойный пиелонефрит в послеоперационном периоде сопровождается синдромом системного воспалительного ответа, т.е. сепсисом в 61.8% наблюдений.

2. Использование плазмафереза, непрямого электрохимического окисления крови, внутривенной озонотерапии в лечении больных острым гнойным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде согласно определенным в данном исследовании показаниям уменьшает клинико-лабораторные признаки интоксикации, способствует профилактике послеоперационных воспалительных осложнений и развитию полиорганной недостаточности, стимулирует репаративные процессы, восстанавливает антиоксидантную активность организма.

3.Определение показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности методом биохемилюминисцентного анализа позволяет надежно и достоверно оценить тяжесть течения острого гнойного пиелонефрита и эффективность проводимого лечения.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения выводов и практических рекомендаций и списка использованной литературы, в котором приведены 230 работ, из них 184

ВЫВОДЫ.

1.Острый гнойный пиелонефрит в послеоперационном периоде сопровождается синдромом системного воспалительного ответа, т.е. сепсисом в 61,8 % наблюдений, что требует адекватной антибактериальной терапии и своевременного применения современных методов детоксикации и гемокоррекции.

2.Применение плазмафереза, непрямого электрохимического окисления крови, внутривенной озонотерапии в 1-2 сутки после операции по поводу острого гнойного пиелонефрита позволяет ускорить ликвидацию воспалительного процесса, предотвратить развитие послеоперационных осложнений: тяжелого сепсиса, полиорганной недостаточности, а также стимулирует репаративные процессы в оперированной почке, восстанавливает антиоксидантную активность организма.

3.Показанием к применению физиологических окислителей у пациентов деструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде является умеренно выраженная, ненарастающая эндогенная интоксикация: менее 2-х признаков синдрома системного воспалительного ответа по данным клинического обследования, лейкоцитарный индекс интоксикации в пределах

4-5, лимфопения, изменения оперированной почки в виде апостем или единичных карбункулов, умеренное повышение уровня продуктов перекисного окисления липидов: менее 14,2 мВ х сек (менее чем на 20 %); умеренное или значительное снижение антиоксидантной активности в пределах 0,083-0Д21мВ/сек (на 20 % и более) и стимуляция репаративных процессов у пациентов с плохо заживающими послеоперационными ранами, в том числе вторичным натяжением.

4. Показаниями к проведению плазмафереза в раннем послеоперационном периоде у больных острым деструктивным пиелонефритом является тяжелое течение заболевания, выраженная, нарастающая интоксикация, наличие 2-х и более критериев синдрома системного воспалительного ответа по данным клинического обследования, лейкоцитарный индекс интоксикации в пределах

5-8 , множественные гнойные изменения оперированной почки, значительный дисбаланс про- и антиоксидантных систем организма, развитие тяжелого сепсиса, в том числе и в виде инфекционно-токсического шока. 5. Применение хемилюминисцентных методов исследования в динамике дает возможность оценить тяжесть течения острого гнойного пиелонефрита, определять показания к различным методам эфферентной терапии, эффективность проводимого лечения и прогнозировать развитие осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Методы эфферентной терапии: плазмаферез и физиологические окислители целесообразно включать в комплекс лечения больных острым деструктивным пиелонефритом до операции или в раннем послеоперационном периоде (начиная с 1-2 суток после операции).

2. Внутривенную озонотерапию необходимо осуществлять введением в периферическую вену 200-400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией 1,5-4,5 мг/л ежедневно или через 1-2 дня со скоростью 400мл/ч в количестве 2-5 сеансов до нормализации соотношения про- и антиоксидантных систем сыворотки крови, репарации послеоперационной раны.

3.Непрямое электрохимическое окисление крови осуществляют введением в периферическую вену 50-200 мл 0,06% раствора гипохлорита натрия с реинфузией аутокрови или в центральную вену ежедневно или через 1-2 дня со скоростью 200мл/ч в количестве 2-5 сеансов до полного исчезновения клинико-лабораторных признаков интоксикации.

4.При проведении плазмафереза в раннем послеоперационном периоде у больных острым гнойным пиелонефритом рекомендуется одномоментное удаление 800-1200 мл плазмы с последующим внутривенным введением солевых растворов, белковых препаратов (20% раствор альбумина), свежезамороженной плазмы в количестве 1-2 сеансов до исчезновения признаков синдрома системного воспалительного ответа.

5. Для получения хорошего клинического эффекта и во избежание возможных осложнений эфферентного лечения необходимо соблюдать следующие условия: 1) наличие достаточного венозного кровотока; 2) коррекция гипопротеинемии и обеспечение нормоволемии; 3) контроль и коррекция гликемии; 4) контроль гемостаза и агрегатного состояния крови.

6. Критериями отмены эфферентной терапии являются улучшение клинического самочувствия больного, нормализация температуры тела, показателей клинического анализа крови, в том числе лейкоцитарного индекса интоксикации, увеличение диуреза оперированной почки и суммарного диуреза, нормализация состояния про- и антиоксидантной активности сыворотки крови и мочи.

7.Исследование про- и антиоксидантных систем организма при остром гнойном пиелонефрите в раннем послеоперационном периоде позволяет осуществлять выбор метода, своевременную замену или отмену эфферентного лечения, что повышает эффективность лечения и способствует профилактике возможных осложнений.