Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование прогнозирования и регуляции репаративных процессов в хирургии первичной глаукомы

Ю91'

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ИМЕНИ ГЕЛЬМГОЛЬЦА

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВ Олег Иванович

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И РЕГУЛЯЦИЙ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ В ХИРУРГИИ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ

14.00.08 — глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

/ /

/

МОСКВА 1990

Работа выполнена в Омском государственном медицинском институте.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Я. Бунин доктор медицинских наук, профессор Е. А. Егоров доктор медицинских наук Ю. М. Корецкая

Ведущая организация — Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей МЗ'СССР

Защита состоится «е^^ » г. на заседании

специализированного совета Д 084.4р.01 при Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца МЗ РСФСР (103064, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

10

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, профессор

Л. А. Кацнельсон.

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННА*. [::;.Г,ЛПОТЕ;СА_

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Глаукома является одной из актуальных проблем современной офтальмологии. Несмотря на успехи хирургического лечения глаукомы, достигшего совершенства на основе микрохирургической техники и патогенетических подходов (М. М. Краснов, 1964—1990, А. П. Нестеров, 1964—1990, А. Я. Бунин, 1974—1989), заболевание остается одной из причин неизлечимой слепоты.

Среди многочисленных вариантов антиглаукоматозных операций (АГО) наиболее распространенной, безопасной, доступной в техническом исполнении, остается трабекулэк-томия.

Ведущей причиной снижения гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций является избыточное рубцевание вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) в различные сроки после вмешательства (М. М.Краснов, Л. А. Малахова, 1980). Это осложнение встречается у 15—35% оперированных больных глаукомой (Е. А. Егоров, А. Э. Бабушкин, 1987, 1еггкЗа1, 1980), причем при увеличении сроков наблюдения эффективность АГО еще более снижается (М. М. Краснов, Л. А. Малахова, 1980). Способствуют рубцеванию в зоне хирургического воздействия послеоперационные осложнения (В. Г. Абрамов, Е. А. Вакурин, 1976), недостаточный объем иссекаемой части трабекулы (С. С. Атлер, 1982), закрытие зоны операции гониосинехиями, которые являются последствием послеоперационных иритов (К. Р. Беленький, Р. И. Исмагилова, 1975). Избыточное развитие рубцовой ткани возможно между конъюнктивой, теноновой капсулой и эписклерой (Л. Н. Колесникова, Л. Н. Карюкина, 1980, А. П. Нестеров с соавт., 1983, 1984), а также в области иссечения трабекулы и шлеммова канала (О. Г. Чекмарева, 1984).

Заживление послеоперационных ран является весьма

сложным процессом, в котором участвует множество факторов, Среди них особое значение имеют фибронектин, циклические нуклеотиды, соматотропный гормон, продукты пере-кисного окисления липидов, состояние клеточного и гуморального иммунитета. Необходимость исследования биохимических и иммунных механизмов обусловлено тем, что они, во-первых, оказывают прямое влияние на характер развития репаративной регенерации, во-вторых, реализуются в молекулярных механизмах дистрофических изменений дренажной системы глаза при открытоугольной глаукоме (А. Я. Бунин, 1985—1988), в-третьих, в литературе отсутствуют сведения о взаимосвязи этих факторов с процессом рубцевания путей оттока и гипотензивным эффектом антиглаукоматозных операций.

Характеристики рубца после АГО носят в основном описательный характер. Флюоресцентная лимфоангиография бульбарной конъюнктивы (Б. Н. Алексеев, В. Ф. Шмырева, А. Л. Полуторнов, 1989) позволяет более детально исследовать рубцовые процессы после АГО, но требуют дополнительного оборудования.

С целью профилактики рубцевания используют преимущественно хирургические приемы: иссечение теноновой оболочки в проекции поверхностного лоскута склеры (ПЛС), (Л. Н. Колесникова с соавт., 1984, А. П. Нестеров с соавт.,

1986), иссечение эписклеральной ткани ПЛС (А. П. Нестеров,

1987), имплантация между ПЛС и ложем задней капсулы хрусталика (М. М. Краснов с соавт., 1984), вискозной гемо-статической губки (И. Я. Баранов с соавт., 1988), введение под конъюнктиву 0,25% раствора новокаина (Ю. А. Тюри-ков, 1980). Более перспективно применение цитостатиков— проспидина и фторурацила, позволяющих подавить рубцевание в области операции (Б. Н. Алексеев, В. Ф. Шмырева, А. Л. Полуторнов, 1989).

Одним из путей борьбы с избыточным рубцеванием путей оттока ВГЖ после антиглаукоматозных операций служит уменьшение интенсивности травматического воспаления, как первого этапа репаративной регенерации. Среди медикаментозных средств выраженным противовоспалительным действием обладают кортикостероиды. Из физических факторов необходимым требованиям соответствует низкоинтенсивное излучение гелий-неонового лазера (ИГНЛ) (Е. А. Линник, Л. В. Сумская, 1983). Не менее важно воздействие на уже сформировавшиеся рубцы, что возможно с помощью проте-

олитических ферментов (например, коллализина к лекозима) (O'Neill, Shea, 1973).

Недостаточно полно разработаны клинические методы оценки интенсивности репаративных процессов в области антиглаукоматозных операций. Отсутствуют достоверные и доступные способы прогнозирования рубцевания покровных тканей глазного яблока в послеоперационном периоде у больных открытоугольной глаукомой.

Не исследована возможность использования локального электрофореза кортикостероидов и протеолитических ферментов, криотерапии, комплексного применения ИГНЛ и медикаментов в регуляции репаративных процессов после АГО с целью предупреждения рубцевания или воздействия на уже сформировавшиеся рубцы в зоне хирургического вмешательства у больных первичной глаукомой.

Следовательно, в настоящее время в проблеме хирургического лечения глаукомы имеется комплекс вопросов, требующих изучения и решения, что и определило выбор данной темы работы.

Цель работы. Целью работы является создание системы мер профилактики избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций на основе комплесного клинико-эк-спериментального изучения патогенетических особенностей формирования рубцовой ткани, разработки критериев прогнозирования и методов регуляции репаративных процессов в хирургии первичной глаукомы.

Цель работы достигается решением следующих конкретных задач:

1. Экспериментально изучить особенности репаративных процессов в склере после АГО.

2. Разработать в эксперименте способы регуляции репа-ративной регенерации тканей глаза в области хирургического вмешательства:

а) Изучить влияние криопексии поверхностного лоскута склеры на процесс заживления.

б) Обосновать патогенетическую медикаментозную терапию коллализином для уменьшения интенсивности репара-тивной регенерации в области операции.

в) Изучить действие излучения гелий-неонового лазера на интенсивность диффузии лекарственных веществ в лекарственной форме и в тканях глаза, а также патогенетические механизмы взаимодействия ИГНЛ с тканями глаза.

г) Исследовать возможность применения комбинирован-

ной медикаментозной и лазерной терапии в регуляции компенсаторно-приспособительных процессов.

3. Разработать методику клинической оценки интенсивности репаративной регенерации в области антиглаукома-тозной операции.

4. Исследовать интраокулярное кровообращение у больных с различным гипотензивным эффектом антиглаукоматоз-ных операций.

5. Оценить влияние исходного морфологического состояния путей оттока внутриглазной жидкости на характер рубцевания в зоне АГО.

6. Исследовать перекисное окисление липидов и состояние антиокислительной системы, содержание фибронектина и со-матотропного гормона в крови и влаге передней камеры, циклических нуклеотидов в склеральной ткани у больных от-крытоугольной глаукомой с различным характером рубцевания после антиглаукоматозных операций.

7. Определить роль факторов клеточного и гуморального иммунитета в обеспечении компенсаторно-приспособительных процессов после АГО.

8. Создать систему прогнозирования характера заживления тканей глазного яблока после хирургического лечения у больных первичной глаукомой.

9. Сконструировать устройства для физиотерапевтического воздействия на область АГО с целью снижения интенсивности рубцевания.

10. Клинически апробировать способы коррекции репаративной регенерации тканей глаза в области хирургического воздействия у больных первичной глаукомой:

а) разработать клиническую методику интраоперацион-ной криопексии поверхностного лоскута склеры;

б) исследовать действие коллализина на интенсивность репаративной регенерации после антиглаукоматозных операций;

в) определить возможность клинического применения метода локального электрофореза на область антиглаукоматоз-ной операции;

г) исследовать эффективность комплексной медикаментозной и лазерной терапии, направленной на создание оптимальных условий заживления в зоне АГО;

д) изучить характер общего действия ИГНЛ при облучении глазного яблока.

11. Изучить влияние электрофореза протеолитических

ферментов на гидродинамику глаза у больных глаукомой, подлежащих оперативному лечению.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная система мер профилактики избыточного рубцевания при первичной глаукоме позволяет оценивать, прогнозировать и дифференцированно воздействовать на характер репаративной регенерации тканей глаза в области ан-тиглаукоматозной операции.

2. Исходное морфологическое состояние склеры и трабе-кулы у больных глаукомой оказывает влияние на результаты АГО. С нарастанием степени дистрофических изменений в путях оттока внутриглазной жидкости вероятность повышения офтальмотонуса в послеоперационном периоде увеличивается.

3. Выраженность послеоперационного воспаления и вероятность избыточного рубцевания зоны АГО обусловлена характером иммунного ответа на операционную травму. Увеличение количества В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов (за счет Е-РОК теофиллинустойчивых клеток, обладающих хелперной активностью), циркулирующих иммунных комплексов, показателя НСТ-теста, наряду с сенсибилизацией к тканевым антигенам склеры и трабекулы, вызывает усиленный иммунный ответ, проявляющийся в выраженной воспалительной реакции и, как следствие, облитерации путей оттока, созданных во время АГО.

4. При повышении уровня плазменного фибронектина более 520 мкг/мл, соматотропного гормона в сыворотке более 0,5 нг/мл и во влаге передней камеры более 100 нг/мл вероятность рубцевания в области хирургического вмешательства у больных первичной глаукомой и повышения ВГД значительно увеличивается.

5. Интраоперационная криопексия поверхностного лоскута склеры и субконъюнктивальное введение коллализина повышают гипотензивный эффект АГО.

6. Метод локального электрофореза кортикостероидов в раннем послеоперационном периоде уменьшает выраженность воспалительной реакции, а протеолитических ферментов в более поздние сроки после АГО вызывает нормализацию ВГД за счет улучшения оттока ВГЖ.

7. Низкоинтенсивное излучение гелий-неонового лазера ускоряет диффузию медикаментов в лекарственной форме, повышает проницаемость тканей глаза для лекарственных веществ, что усиливает его местное противовоспалительное действие и способствует формированию нежных рубцов.

Научная новизна работы. Впервые создана, научно обоснована, апробирована и внедрена в клиническую практику система профилактики избыточного рубцевания тканей глаза в области антиглаукоматозной операции, включающая прогнозирование и лечебные интраоперационные и послеоперационные способы регуляции репаративных процессов.

Настоящая система представлена совокупностью отдельных разработок по следующим направлениям:

— изучен процесс репаративной регенерации тканей глаза после АГО в эксперименте с помощью световой и сканирующей электронной микроскопии;

— впервые определено значение исходного морфологического состояния соединительной ткани дренажной системы глаза у больных глаукомой для развития компенсаторно-приспособительных процессов в области хирургического вмешательства;

— впервые показано значение нарушения процесса пере-кисного окисления липидов в предрасположенности к избыточному рубцеванию тканей глаза у больных глаукомой;

— впервые исследована у больных глаукомой роль фиб-ронектина, соматотропного гормона крови и влаги передней камеры, циклических нуклеотндов склеры в регуляции репаративной регенерации после АГО;

— показано значение исходного состояния клеточного и гуморального иммунитета в процессе заживления после хирургического лечения глаукомы;

— впервые всесторонне обоснован и апробирован метод комплексной медикаментозной и лазерной терапии для регуляции репаративной регенерации в области хирургического вмешательства при глаукоме (авт. свид. СССР № 1474908);

—■ впервые установлен факт общего антиоксидантного действия излучения гелий-неонового лазера при облучении глазного яблока;

— впервые использован метод локального электрофореза лекарственных веществ в послеоперационном периоде АГО для создания оптимальных условий заживления (авт. свид. СССР № 1235499, отраслевое рац. предложение № 0-2636);

— сконструировано устройство для локального электрофореза лекарственных веществ в зону антиглаукоматозной операции (авт. свид. СССР № 942744);

— впервые доказана возможность снижения интенсивности репаративной регенерации в области АГО с помощью коллализина;

— обоснован и апробирован метод интраоперационной

криопексии поверхностного лоскута склеры для профилактики избыточного рубцевания вновь созданных операцией путей оттока внутриглазной жидкости;

— разработан физиотерапевтический метод лечения глаукомы нормализующий ВГД и позволяющий отсрочить хирургическое вмешательство (авт. свид. СССР № 1342500);

— в работе впервые сформулирована концепция механизма избыточного рубцевания зоны хирургического вмешательства у больных глаукомой.

Усовершенствовано 2 методики исследования и разработано 6 новых способов лечения.

По результатам работы получено 4 авторских свидетельства, 1 удостоверение на отраслевое рацпредложение, подана 1 заявка на изобретение.

Практическая значимость работы. Все экспериментальные и клинические исследования проведены с целью практического использования их результатов.

Системный подход к изучению патогенетических механизмов рубцевания путей оттока внутриглазной жидкости после антиглаукоматозных операций позволил получить новые сведения, имеющие значение в понимании некоторых аспектов развития рубцевания и наметить пути дальнейшего повышения эффективности хирургического лечения глаукомы.

Результаты работы внедрены в офтальмологическую практику как новые методы регуляции репаративных процессов после АГО (метод, рекомендации МЗ РСФСР, 1984, метод, рекомендации МЗ СССР, 1989, метод, рекомендации МЗ РСФСР, 1989).

Предложена многофакторная система прогнозирования рубцевания в зоне АГО, включающая исследование местных и общих факторов.

Предложен интраоперационный способ уменьшения интенсивности рубцевания после антиглаукоматозных операций — криопексия поверхностного лоскута склеры.

Детально разработана методика комплексного использования лекарственных веществ и излучения гелий-неонового лазера, обеспечивающая гладкое течение послеоперационного периода. Антиоксидантное действие ИГНЛ проявляется не только в области взаимодействия лазерного излучения с тканями глазного яблока, но и на уровне целостного организма, что повышает эффективность методики и значительно расширяет область ее применения.

Предложена методика локального электрофореза медикаментов в область антиглаукоматозной операции в раннем пос-

леоперационном периоде и в отдаленные сроки наблюдения.

Показана возможность использования локального электрофореза протеолитических ферментов в область дренажной системы глазного яблока у больных ОУГ, подлежащих оперативному лечению, для нормализации ВГД.

Разработана рациональная схема выбора методов коррекции репаративных процессов на основе местных и общих критериев, позволяющая осуществлять индивидуальный лечебный подход.

Внедрение. Результаты работы внедрены в практическую деятельность Омской и Воронежской офтальмологических больниц, глазных отделений областных клинических больниц в г. Калинине, г. Свердловске, в Красноярском микрохирургическом центре.

Полученные новые данные используются в учебном процессе на кафедрах глазных болезней Омского и Киевского медицинских институтов.

По результатам работы изданы методические рекомендации МЗ СССР на тему: «Методика комплексного применения лазерного излучения и лекарственных средств в лечении заболевании глаз» и МЗ РСФСР «Нехирургические методы коррекции репаративных процессов после антиглаукоматоз-ных операций» и «Методика введения лекарственных веществ в гелях в ткани глаза с помощью электрофореза», которые апробированы и внедрены в Уфимском НИИГБ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на республиканской конференции по глаукоме (Москва, 1986), на всесоюзной конференции с участием иностранных специалистов (Одесса, 1989), на V Всероссийском съезде офтальмологов (Уфа, 1987), конференции по применению лазеров в науке и технике (Омск, 1988), на республиканской конференции «Проблемы гистофизиологии соединительной ткани» (Новосибирск, 1989), Всесоюзной школе-семинаре «Оптические приборы в офтальмологии» (Москва, 1989), на совместном заседании кафедры глазных болезней Омского мединститута и научно-практического общества офтальмологов Охмской области (1989), на I Всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 1990), на межотделенческой конференции в НИИ глазных болезней имени Гельмгольца (1990).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 35 печатных работ, 3 методических рекомендации, получено 4 авторских свидетельства, 1 удостоверение на отраслевое рац. предложение, подана 1 заявка на изобретение.

Объем и структура работы. Основные положения диссертации изложены на 353 страницах машинописи, включая 70 рисунков и 71 таблицу. Работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 320 отечественных и 159 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Л\атериал и методы исследования. В работе представлен анализ различных аспектов прогнозирования и регуляции ре-паративных процессов у 645 больных (677 глаз) первичной глаукомой после антиглаукоматозных операций.

Офтальмологическое обследование состояло: из определения остроты зрения, поля зрения (кинетическая периметрия) на сферопериметре «Карл-Цейс-Иена» (ГДР), биомикроскопии на щелевой лампе «Карл-Цейс-Иена», гониоскопип с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана, прямой и обратной офтальмоскопии диска зрительного нерва, пробы на заполнение шлеммова канала кровью, электронной тоногра-фин (тонограф А. П. Нестерова, Ю. И. Сахарова), тонометрии тонометром Маклакова. Кроме того, применялись разработанные нами методики: биомикроскопический количественный метод оценки фильтрационных подушечек, комплексное использование низкоинтенснвного ИГНЛ и медикаментов (101 больной), локальный электрофорез лекарственных веществ в раннем и позднем послеоперационном периоде (104 больных), интраоперационная криопексия поверхностного лоскута-склеры во время трабекулэктомии (41 больной), послеоперационное субконъюнктивальное введение коллалнзина (36 больных) .

Морфологическому исследованию с помощью световой микроскопии (при окраске препаратов гематоксилин-эозином, по Маллори и Ван Гизону) подвергнуты участки дренажной системы, взятые во время трабекулэктомии у 360 больных. У 42 больных аналогичные участки исследовались на полутонких срезах и с помощью трансмиссионной электронной микроскопии на микроскопе «HITACHI Н-300» (Япония), у 21 человека особенности строения дренажной системы изучали с помощью электронной сканирующей микроскопии на микроскопе «HITACHI S-570» (Япония).

Иммунологические исследования выполнены у 80 пациентов. Т- и В-лимфоциты определяли методом розеткообразова-

ния с эритроцитами барана и быка, Т-лимфоциты, обладающие супрессорными (теофиллинчувствительные Е-РОК) и хел-перными (теофиллинустойчивые Е-РОК) свойствами выявляли розеткообразованием с теофиллином. Использовали радиальную иммунодиффузию для определения иммуноглобулинов сыворотки крови, проводили выявление циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и гетерофильных агглютининов в периферической крови, реакцию бласттрансформацин лимфоцитов и реакцию торможения миграции лимфоцитов с тканевыми антигенами. В качестве антигенов использовались водно-солевые экстракты трабекулярной ткани и склеры от здоровых лиц и больных глаукомой (в IV стадии), которые тестировались по содержанию белка.

Радиоиммунологическими и иммуноферментными методами определяли соматотропный гормон в сыворотке и влаге передней камеры у 94 больных, циклические нуклеотиды в склеральной ткани у 39 больных глаукомой, ферритин в крови у 112 больных, кортикостерон, 11-дезоксикортизол, инсулин по 24 пробы (в эксперименте), фибронектин (108 больных) в плазме крови.

Были использованы биохимические методы:

— определение диеновых конъюгатов (Plazer, 1968), малонового диальдегида (Tappel, 1979), липофусцинподобного пигмента (Fletcher, 1973) в крови (по 401 пробе);

— определение гексозаминов (Rondle, Morgan, 1955) (196 проб), оксипролина (Л. И. Слуцкий, 1969), (248 проб), глутатиона (Sedlak, Lindsey, 1968) (173 пробы), глутатион-редуктазы (Racker, 1955) (205 проб);

— определение активности каталазы (В. Д. Конвай, А. В. Лукошкин, 1988) (442 пробы), активности супероксид-дисмутазы (¡В. Н. Чумаков, Л. Ф. Осинская, 1979) (СОД) (159 проб), активности аспартатаминотрансферазы и аланин-аминотрансферазы (Т. А. Веселовская, П. Д. Старшова, 1961) (по 48 проб).

Данные обработаны на микроЭВМ Б3-34 с использованием программ, позволяющих производить корреляционный анализ и составлять уравнения регрессии.

Электронно-микроскопические исследования выполнены в лаборатории электронной микроскопии (зав.— д.м.н. С.А.Гусев) НИИ физико-химической медицины МЗ РСФСР, в отделах ЦНИЛ Омского мединститута: биохимическом — (зав.— д.м.н. В. Д. Конвай), иммунологическом (зав.— д.м.н. Ю. В. Редькин), радиологическом (зав.— ст. н. с. В. С. Поспелов), морфологическом (зав.— доц. А. М. Кочетов).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Экспериментальная часть работы выполнена на глазах 127 серых кроликов.

Исследование процесса заживления тканей глаза при антиглаукоматозных операциях

10 кроликам на обоих глазах произведена операция типа трабекулэктомии, на заключительном этапе которой иссекали глубокие слои склеры 4X2 мм в области лимба. Выведение животных из опыта осуществляли внутривенной воздушной эмболией в сроки от 5 дней до 4 мес. после вмешательства, с последующим исследованием области операции с помощью световой, электронной трансмиссионной и сканирующей микроскопии.

Обобщая полученные результаты изучения процесса заживления в экспериментальных условиях на кроликах после операций типа трабекулэктомии можно констатировать, что репаративная регенерация тканей глаза характеризуется определенной стадийностью, которая подчиняется общебиологическим закономерностям структурного обеспечения компенсаторно-приспособительных процессов в соединительной ткани (В. В. Серов, А. Б. Шехтер, 1981). Можно выделить следующие стадии заживления тканей глаза, в том числе и склеральной раны:1—стадия травматического воспаления, 2— стадия новообразования соединительной ткани, регенерации эпителия (пролиферации), 3 — стадия формирования и перестройки рубца. По времени смежные- стадии накладываются друг на друга.

Экспериментальное обоснование комплексного использования лазерного излучения и лекарственных средств в коррекции репаративных процессов

Исследование действия ИГНЛ на интенсивность диффузии лекарственных веществ в лекарственной форме проводили ин витро с использованием изотопов: 3Н-гидрокортизона, 3Н-де-зоксиуридина, 355-стрептомицина. Установлено, что низкоинтенсивное ИГНЛ усиливает выход радиофармпрепаратов из лекарственной формы на 25—34%. Вероятной причиной данного явления, очевидно, следует считать поглощение лекар-

ственной формой части энергии ИГНЛ и, не исключено, ак-> тивацию, усиление подвижности молекул лекарственных веществ.

Действие лазерного излучения на переход медикаментов в ткани глаза и их проницаемость изучали на 44 кроликах с помощью тех же изотопов. Содержание 3Н-гидрокортизона (без облучения) через 60 мин после опыта в роговице составило 335±30 имп/мин/мг, во влаге передней камеры— 664±47 имп/мин/10 мкл, в стекловидном теле — 54±9 имп/мин/10 мкл. Лазерное облучение мощностью 2 мВт в течение 10 мин лекарственной формы и через нее роговой оболочки вызывает достоверное увеличение содержания изотопа в исследованных структурах (Ри<0,05) —в роговой оболочке 517±42 имп/мин/мг, в ВПК—1191±60 имп/мин/10 мкл, в стекловидном теле — 128+18 имп/мин/10 мкл, причем максимальный прирост концентрации отмечен в стекловидном теле.

Определяли содержание изотопов при различных способах введения лекарственных веществ в ткани глаза: через роговицу, через склеру, внутривенно, а также влияние ИГНЛ при каждом способе. ИГНЛ при одновременном облучении лекарственной формы и роговицы вызывает прирост концентрации раднофармпрепарата (РФП) по сравнению с контролем в роговой оболочке на 130%, в ВПК на 64%, в стекловидном теле на 182%. Кроме того, следует отметить, что интенсивность поступления ЛВ в ткани глаза (по содержанию РФП) практически одинакова как при использовании жидкой, так и геле-вой лекарственной формы.

Таким образом, можно считать твердо установленными следующие новые, ранее неописанные свойства низкоинтенсивного ИГНЛ: лазерное излучение существенно усиливает диффузию лекарственных веществ в лекарственной форме, ИГНЛ значительно повышает проницаемость тканей глаза для медикаментов именно в области взаимодействия лазерного излучения с тканыо. Эти два принципиальных положения патогенетически обосновывают и делают возможным одновременное комплексное применение низкоинтенсивного ИГНЛ и медикаментов, создавая значительные концентрации препаратов в тканях глаза больных глаукомой и области хирургического вмешательства. Не менее важно для неослож-ненного развития послеоперационного периода АГО и выраженное противовоспалительное свойство ИГНЛ.

Исследование механизма действия лазерного излучения

40 кроликам проводили облучение ИГНЛ мощностью 2 мВт в течение 10 мин правого глаза (опыт), левый глаз не облучали — контроль. Забор тканей глаза для исследования через 1 час. При транссклеральном облучении активность су-пероксиддисмутазы (СОД) повышается достоверно только в зоне облучения склеры, а также в сетчатке (более чем в 4 раза). Транскорнеальное облучение приводит к более значительному сдвигу ферментативной активности. Активность СОД повысилась в сетчатке более, чем в 5 раз, во влаге передней камеры — в 2 раза. Активность каталазы возросла статистически достоверно почти во всех исследованных структурах (роговице, радужной оболочке, стекловидном теле, хрусталике). Причем максимальный прирост ферментативной активности отмечен в стекловидном теле, что полностью согласуется с приведенными выше данными радионуклидных исследований.

После облучения ИГНЛ в роговой оболочке достоверно уменьшилось содержание натрия, калия и общей воды, а также отмечена тенденция к повышению концентрации кальция. В стекловидном теле достоверно увеличилось содержание калия и имеется выраженная тенденция к увеличению натрия и кальция. Локальность первичного действия ИГНЛ еще раз подтверждается тем, что наиболее выраженные сдвиги электролитного состава произошли в роговой оболочке, ткани первой взаимодействующей с ИГНЛ.

После облучения ИГНЛ глазного яблока интенсивность перекисного окисления липпдов (ПОЛ) в целом снижается не только в тканях глаза, но и в правом полушарии головного мозга и в крови. Так, концентрация диеновых конъюгатов уменьшилась в склере с 17,0+0,9 до 14,0+1,1 мэкв/мг липи-дов (Р<0,05), в хрусталике с 11,9+1,22 до 7,6+0,97 мэкв/мг липидов (Р<0,05). В головном мозге (в правом полушарии— опыт) достоверно, более чем в 2 раза, повысилась активность каталазы, достоверно увеличилась концентрация глутатиона. В крови после воздействия ИГНЛ на глазное яблоко достоверно повысилась активность каталазы и концентрация окси-пролина, диеновые конъюгаты уменьшились с 4,6+0,29 до 3,8+0,2 мэкв/мг липидов (Р<0,05). Приведенные данные исключают индукцию клеточной проницаемости продуктами ПОЛ, а также повреждающее действие перекисей на ткани глаза, что имеет место при многих заболеваниях глаз, в том числе и при первичной глаукоме.

Повышение проницаемости тканей возможно и при активации мембранных фосфолипаз, усиливающейся при избытке кальция, концентрация которого увеличивается в роговой оболочке после облучения ИГНЛ. В свою очередь, под действием фосфолипазы Аг мембраны становятся проницаемыми для ионов калия, количество которых в роговице после ИГНЛ достоверно уменьшилось. Поэтому описанный механизм повышения проницаемости роговицы после лазерного облучения может иметь место.

При сканирующей электронной микроскопии на поверхности эпителиальных клеток не отмечается изменений, которые бы свидетельствовали об усилении функциональной активности клеток. На поверхности эндотелиальных клеток появляются блебсы размером 0,4—0,5 нм, располагающиеся по всей поверхности клеток довольно равномерно. Кроме того, почти в 2 раза увеличивается число «устьев» в клеточной мембране. Описанные изменения поверхности эндотелиоци-тов могут быть морфофункциональным эквивалентом повышения проницаемости роговицы после ИГНЛ. Полученные морфологические и биохимические результаты согласуются с теорией электрического пробоя мембраны собственным измененным мембранным потенциалом.

Особенности заживления склеры после криовоздействия

23 кроликам на правых глазах (опыт) во время операции типа трабекулэктомии производили криопексию поверхностного лоскута склеры в течение 1 мин до —60° специальным устройством, позволяющим воздействовать на всю поверхность ПЛС и измерять его температуру. Левый глаз — без криопексии — контроль. 8 кроликам в конце операции в краевую вену уха вводили 3 МБк/кг 3Н-пролина, который участвует в биосинтезе коллагена и является его химическим маркером. Следовательно, введение 3Н-пролина позволяет количественно оценивать интенсивность процесса заживления при радиометрии тканей.

У 15 кроликов глаза забирали в сроки от 1 до 16 нед. для морфологических исследований.

Содержание 3Н-пролина не изменилось после криопексии ПЛС в тех тканях, где происходили процессы только физиологической регенерации (роговица, стекловидное тело, ВПК). В конъюнктивальном рубце (в опыте) содержание 3Н-проли-на достоверно меньше, чем в интактной конъюнктиве, что

указывает на подавление процесса репаративной регенерации между ПЛС и слизистой. Очевидно, это связано с криопов-реждением многочисленных клеток эписклеральной ткани, служащих источником рубцевания зоны операции, кристаллами внеклеточного и внутриклеточного льда (Б. Н. Сандомир-ский, 19813).

Морфологически при заживлении склеральной раны после криопексии ПЛС прослеживается три описанных ранее стадии заживления. В первые 7—10 дней по сравнению с контролем отмечается слабо выраженный отек ПЛС. После криопексии ПЛС меняется его архитектоника: коллагеновые пучки становятся извитыми, волнистыми. Между коллагено-выми волокнами появляются «щели», что свидетельствует о разрыхлении КП и изменении межклеточного вещества. В более поздние сроки (3—4 мес.) склеральный лоскут при световой и электронной сканирующей микроскопии выглядит пористым, с крупными пустотами между коллагеновыми пучками, что, вероятно, способствует дополнительному оттоку ВГЖ в послеоперационном периоде. Кроме того, после криопексии ПЛС число клеток в нем на единицу площади было 18,9+1,2 против 44,2+2,0 клеток в контроле (Р<0,001), что хорошо коррелирует с данными радиоизотопных исследований.

Коллализин — патогенетический ингибитор избыточного рубцевания тканей глаза

Зона хирургического вмешательства исследована у 10 кроликов после введения под конъюнктиву 50 КЕ коллализина (КЛ) в первые 5—7 дней после операции с морфологическим и радионуклидным контролем с 3Н-пролином.

Анализ радиометрических данных позволяет однозначно отметить следующее: интенсивность биосинтеза коллагена, по содержанию 3Н-пролина, значительно выше в зоне хирургического вмешательства как склеры, так и конъюнктивы, чем в интактных тканях. Введение Кл существенно снижает содержание химического маркера коллагена именно в области формирования рубца, не воздействуя на процессы физиологической регенерации. Так, содержание 3Н-пролина в конъюнк-тивальном рубце после Кл составило 6,1+0,87 имп/мин/мг, в контроле — 7,1 + 1,2 имп/мин/мг (Ркз<0,05). В склеральном рубце после Кл концентрация изотопа была 4,3+0,17 имп/мин/мг, в контроле — 6,9+1,0 имп/мин/мг (Ри<0,05).

Процесс физиологической регенерации в роговице не подвержен ингибирующему действию коллализина в исследуемой дозе.

Морфологически при световой и электронной сканирующей микроскопии рубцовая ткань, расположенная между ПЛС и его ложем значительно более рыхлая, чем в контроле через 4 нед. после операции.

Таким образом, экспериментальными исследованиями обоснованы интраоперационные и послеоперационные способы коррекции репаративных процессов в области хирургического вмешательства.

ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

В настоящей работе анализируются результаты исследования 677 глаз 645 больных первичной открытоугольной глаукомой.

Проведены отдаленные наблюдения за 324 глазами 287 больных первичной глаукомой, которым была произведена трабекулэктомия по Краснову. У 37 больных прооперированы оба глаза, из них результаты трабекулэктомии 12 больных (24 глаза) исключены из расчетов для правильной и объективной оценки, т. к. у этих больных была значительная * разница ВГД на парных глазах вследствие технических погрешностей операции.

В своей работе мы руководствовались следующими теоретическими предпосылками:

1. Процесс репаративной регенерации тканей глаза после антиглаукоматозных операций подчинен общебиологическим закономерностям компенсаторно-приспособительных процессов в соединительной ткани, однако имеет органоспецифиче-ские особенности, заключающиеся в том, что восстановительные процессы происходят на фоне дистрофических изменений соединительной ткани дренажной системы и в условиях циркуляции внутриглазной жидкости, обладающей фибринолити-теской и ингибирующей пролиферацию активностью.

2. Величина офтальмотонуса после операции, зависящая от функционирования вновь созданных путей оттока, которые являются раневым каналом в тканях глаза, служит косвенным клиническим признаком, позволяющим оценивать характер рубцевания.

3. Состояние фильтрационной подушечки, являющейся

рубцом покровных тканей глазного яблока, отражают характер репаративной регенерации после антиглаукоматозной one-, рации и может служить критерием ее интенсивности.

В целях подтверждения п. 2 и п. 3, проведен корреляционный анализ у 250 больных между уровнем офтальмотонуса (Ро) после трабекулэктомии (без учета сроков наблюдения) и разработанными нами характеристиками рубца в области АГО (характеристики фильтрационной подушечки) (табл.1).

Приведенные в таблице 1 данные практически полностью подтверждают наличие тесной и всегда статистически достоверной взаимосвязи между офтальмотонусом после АГО и состоянием фильтрационной подушечки, позволяющей оценивать интенсивность репаративной регенерации в области вмешательства при глаукоме.

Поскольку величина Р0 после АГО может характеризовать в целом характер заживления тканей глаза после трабекулэктомии, мы разделили больных по величине офтальмотонуса в отдаленном периоде наблюдения на две группы. В группу 1 вошли пациенты с Р0 выше 21 мм рт. ст., что, по нашему мнению, свидетельствует об избыточном рубцевании зоны вмешательства — 92 глаза. В группу II отнесены больные ОУГ, у которых Р0 после трабекулэктомии было ниже 21 мм рт. ст., что свидетельствует об адекватном, «нормальном», «обычном» развитии процесса заживления — 208 глаз.

Таблица 1

Корреляционный анализ взаимосвязи офтальмотонуса после трабекулэктомии и характеристиками рубца в зоне операции (п = 250, Ро = 17,86±0,51 мм рт. ст.)

Характеристики рубца Величина характеристики рубца Коэффициенты рсгрессии Аух 1 в ух Коэфф. корреляции Достоверность коэффициента корреляции

Площадь ФП, мм2 59,8±2,06 99,83 -2,22 —0,57 Р <0,001

Высота ФП, мм 1,49 ±0,052 2,449 - -0,0535 —0,52 Р<0,001

Объем ФП, мм3 106±6,1 235,95 - -7,197 —0,64 Р<0,001

Стенка ФП (балл) 2,21 ±0,41 2,935 - -0,041 —0,52 Р<0,001

Граница ФП (балл) 1,80±0,06 2,204 - -0,022 —0,19 Р<0,05

Примечание: коэффициенты регрессии даны для уравнения У = Аук + Вук-Х, где X — истинный офтальмотонус после операции, У — величина характеристик рубца.

Распределение больных по стадиям в сравниваемых группах симметрично, что свидетельствует о правильном методологическом подходе в оценке интенсивности репаративных процессов в обеих группах.

При распределении осложнений по стадиям в группе I, где Ро после трабекулэктомии повышено, отмечается увеличение числа осложнений во время и после оперативного вмешательства при прогрессировании глаукомы.

Срок наблюдения больных после АГО составил от 6 мес. до 20 лет. У 200 больных со сроком наблюдения после трабекулэктомии от 6 мес. до 4 леу (в среднем 20,8±1,2 мес.) мы провели корреляционный анализ между этим показателем и величиной истинного внутриглазного давления после операции (в среднем 16,8±0,4 мм рт. ст.). Коэффициент корреляции равен +0.23 — связь незначительная, но статистически высоко достоверная (Р<0,01). С целью определения правомерности разделения больных на группы по критерию величины офтальмотонуса после АГО и правильного с методологических позиций отбора больных в эти группы был рассчитан ряд клинических показателей (табл. 2).

Таблица 2

Некоторые клинические показатели у больных с различными исходами трабекулэктомии

Клинические показатели

Группа I п = 92, Ро выше 21 мм рт. ст.

Группа II п=208, Ро ниже 21 мм рт. ст.

Достоверность Р

Ро до операции (мм рт. ст.) 37,9± 1,54 41,2±0,93 >0,05

Ро после операции (мм рт. ст.) 27,1 ±0,77 13,8±0,35 <0,001

Возраст (лет) 61,7± 1,06 66,1 ±0,65 <0,001

Срок после операции (мес.) 21,5± 1,47 20,9± 1,66 >0,1

Площадь ФП, мм2 33,8±2,19 71,4±2,20 <0,001

Высота ФП, мм 0,92±0,083 1,73±0,056 <0,001

Объем ФП, мм3 37.3rt4.23 131,7±6,4 <0,001

Стенка ФП (балл) 1,89±0,073 2,42±0,040 <0,001

Граница ФП (балл) 1,59±0,086 1,84±0,061 <0,05 Амплитуда пульса давления

(мм рт. ст.) до операции 1,97±0,142 2,15±0,098 >0,05 Амплитуда пульса давления

после операции 1,60±0,102 0,87±0,033 <0,001 Коэффициент адекватности кросо-

тока ПД/ОП 1,76 ±0,086 1,88 ±0,059 >0,05

Согласно приведенным данным достоверная разница в количественных характеристиках рубца подтверждает правильный выбор критериев репаративной регенерации в области вмешательства у больных глаукомой.

Исследование роли морфологических изменений

дренажной системы глаза при глаукоме в обеспечении компенсаторно-приспособительных процессов после антиглаукоматозных операций

Логично предположить, что характер компенсаторно-приспособительных процессов в ответ на операционную травму будет во многом обусловлен исходным морфологическим состоянием соединительной ткани, подвергающейся воздействию. Поскольку при глаукоме отмечается значительный полиморфизм в состоянии соединительной ткани, основного структурного компонента оболочек, которые рассекаются или иссекаются во время АГО, то следует ожидать, очевидно, и различную интенсивность репаративной регенерации в зоне операции.

При световой микроскопии парафиновых н полутонких срезов для оценки дистрофического поражения дренажной системы и склеры по степеням мы воспользовались предложением О. Г. Чекмаревой (1984), позволяющим в баллах (1—3) характеризовать морфологическое состояние дренажной системы.

Оценка степени поражения дренажной системы (СПДС) проводилась по четырем важнейшим зонам, участвующим в оттоке ВГЖ и в заживлении после АГО: область трабекулы, шлеммова канала, склеры, прилежащей к ШК, и склеры вне ШК. Суммарное поражение дренажной системы составило в среднем 6,48+0,0147 балла. Средние значения степени дистрофии трабекулы составили 1,67+0,011 балла, ШК — 1,33+ ±0,12 балла (Р<0,05), склеры ШК — 1,8+0,0108 балла (Р<0,01), склеры вне ШК — 1,85+0,0132 балла (Р<0,001).

Из 360 образцов для световой микроскопии по критериям среднего возраста больных, среднего срока наблюдения после трабекулэктомии, отсутствию сопутствующих общих эндокринных и др. тяжелых заболеваний отобраны для изучения СПДС препараты 130 человек: с I ст. было 13 человек, со II ст — 59, с III ст — 51, с, IV ст — 7 человек.

Между исходным состоянием дренажной системы в баллах и внутриглазным давлением после операции отмечен наиболее высокий коэффициент корреляций (г= +0,47, Р<0,001). Это указывает на то, что, чем более выражены дегенеративные изменения в дренажной системе и склере при глаукоме, тем выше офтальмотонус после операции, при одинаковых сроках наблюдения.

Кроме того, исходное состояние дренажной системы в определенной степени взаимосвязано и с другими клиническими показателями восстановительных процессов после АГО — площадью, объемом, высотой фильтрационной подушечки, т. е. непосредственно с рубцом. Коэффициент корреляции здесь невысок (от —0,23 до —0,29) по обычным оценкам и имеет минусовое значение, однако достоверность установленной связи высоко значима (Р<0,01). Помимо этого произведен корреляционный анализ между изучаемым участком дренажной системы глаза отдельно и клиническими показателями, характеризующими интенсивность репаративной регенерации в зоне АГО. Наиболее выражена взаимосвязь между офталь-мотонусом после операции и характеристиками рубца и исходным состоянием трабекулы и склеры вне ШК.

По уровню ВГД после операции больные вновь были разделены на 2 группы. Анализ характеристик рубца и степени дистрофических изменений дренажной системы в этих группах (табл. 3) прямо свидетельствует о влиянии исходного морфологического статуса на интенсивность заживления и гипотензивные результаты АГО.

Таблица 3

Характеристика области трабекулэктомии и степень дистрофии различных участков дренажной системы у больных глаукомой с различным исходом операции

Показатели фильтра- Группа I, п — 47 Группа II, п = 83

ционнои подушечки Ро выше 21 мм рт. ст. Ро ниже 21 мм рт. ст.

Площадь ФП (мм2) Высота ФП (мм) Объем ФП (мм3) Стенка ФП (балл) Граница ФП (балл)

37.8 ±2,6 1,18+0,108

47.9 ±5,6 1,94±0,100 1,65±0,109

65,1 + 2,8

1.83 ±0,096 127 ±9,6

2,38±0,061

1.84 ±0,091

Участки дренажной системы

Степень дистрофии (балл)

Группа I, п = 47 | Группа II, п = 83

Склера

Склера около ШК Шлеммов канал Трабекула Сумарная степень дистрофии

2,11 ±0,063 1,96 ±0,067 1,46 ±0,082 1,87 ±0,078

7,2 ±0,2

1,68+0,056 1,74+0,043 1,10+0,051 1,56 + 0,063

6,0 +0,1

Примечание: подчеркнуты значения, статистически отличающиеся от группы I по критерию Р<0,001.

достоверно

Иммунные механизмы регуляции репаративных процессов

Иммунологические исследования проведены у 80 пациентов, пз них 53 произведена трабекулэктомия, 27 — экстракция катаракты. Кровь забирали до оперативного вмешательства, поэтому все пациенты находились в аналогичных условиях по отношению к предстоящей операции как стрессовому воздействию.

У больных глаукомой проведен корреляционный анализ между Р0 после операции, площадью, высотой, толщиной стенки, границей фильтрационной подушечки и исследованными иммунологическими показателями. Наиболее тесная корреляционная связь определена для офтальмотонуса после операции с количеством В-лимфоцитов (+0,62), Е-РОК тео-филлинчувствительных клеток (+0,55), Е-РОК-теофиллинус-тойчивых клеток (+0,49), с титром гетерофильных агглютининов (+0,58), содержанием иммуноглобулина А в сыворотке (—0,42), а также с результатами реакции бласттрансфор-мации лимфоцитов, при стимуляции последних антигенами из склеры и трабекулы здоровых лиц и больных ОУ глаукомой (от +0,40 до 0,50). Все коэффициенты корреляции статистически достоверны (Р<0,05). Для площади фильтрационной подушечки наиболее тесная математическая взаимосвязь определена с количеством Е-РОКтч клеток, обладающих суп-рессорной активностью (—0,61), количеством О-клеток (—0,54, В-лимфоцитов (—0,51), титром гетерофильных агглютининов (—0,38), результатами РБТЛ (от —0,34 до —0,54). Для высоты фильтрационной подушечки (ФП) и толщины ее стенки (в баллах) определена аналогичная достоверная взаимосвязь.

Больные глаукомой были разделены по критерию офтальмотонуса после операции на 2 группы: группа I с повышенным Р0 — 17 человек, с нормализованным Р0 — 36 человек. Многие показатели иммунитета (табл. 4) в сравниваемых группах различны.

Суммируя полученные данные, можно отметить, что для группы лиц с повышенным офтальмотонусом после трабекул-эктомии вследствие рубцевания путей оттока, которое происходило на фоне большей частоты воспалительных осложнений, характерно статистически достоверное увеличение процента лимфоцитов, количества В-лимфоцитов, количества Т-лимфоцитов в основном за счет Е-РОКту клеток, обладающих хелперной активностью, количества О-клеток циркулирующих иммунных комплексов, показателя НСТ-теста.

Таблица 4

Показатели иммунитета у больных глаукомой с различными исходами трабекулэктомии

Показатели иммунитета Группа I, п=17 Ро выше 21 мм рт. ст. 1 Группа II, п=36 Ро ниже 21 мм рт. ст. Достоверность Р

Лейкоциты 109 г/л 7,0 ±0,79 6,8±0,47 >0,05

Лимфоциты 52 ±2,6% 37,8 ±2,2% <0,001

Т-лимфоциты 56,2 ±2,4% 53,5 ±2,8% >0,05

1910±263 кл/мкл 1274+109 кл/мкл <0,05

В-лимфоциты 26,8 ±2,6% 25,6 ± 1,6% >0,05

1041 ±173 кл/мкл 569 ±52 кл/мкл <0,02

Е-РОК-ту 45,3 ±3,96% 41,6 ±2,8% >0,05

1572 ±221 кл/мкл 898±80 кл/мкл <0,01

Е-РОК-тч 11,5 ±1,98% 15,2 ±2,4% >0,05

506 ±102 кл/мкл 271+46,8 кл/мкл <0,05

О-клетки 17±3,3% 14± 1,9% >0,05

640± 121 кл/мкл 327 ±63 кл/мкл <0,05

Иммуноглобу-

лины, г/л:

й 8,26 ±0,37 8,75 ±0,18 >0,05

А 1,62% 0,077 1,83±0,037 <0,05

М 0,91 ±0,06 1,00 ±0,05 >0,05

РТМЛ (ПТМ)

1. Тз 23,8 ±2,1 % 22,8 ±2,6% >0,05

2. Тб 16,6 ±2,8% 14,0± 1,8% >0,05

3. Сз 24,4+2,9 % 18,5 ±3,6% >0,05

4. Сб 13,6 ±1,6% 18,3 ±2,5% >0,05

РБТЛ %

1. Тз-К 0,39 ±0,68% —0,25 ±0,93%

2. Тб-К 1,53 ±0,59% —0,71 ±0,98%

3. Сз-К 1,94 ±0,78% -0,64 ±2,1%

4. Сб-К 1,33 ±0,43% —1,34 ±1,57%

Реакция Пауля-

Бу.ннеля 10,7±2,6 7,3 ±1,9 >0,05

ЦИК, и сд. 156 ±22 101 ± 15 <0,05

НСТ-тест 26,9 ±5,0% 8,6 ±2,4% <0,01

Примечание: Тз и Сз —трабекула и склера здоровых, Тб и Сб — трабекула и склера больных, К — процент спонтанной бласттрансформа-ции, ПТМ — процент торможения миграции.

Кроме того, у этих больных отмечается положительная разница между процентом бластных форм (по РБТЛ) при стимуляции антигенами из склеры и трабекулы и процентом спонтанной бласттрансформации, что указывает на наличие сенсибилизированных лимфоцитов к собственным тканям глазного яблока. Эти различия в исходном иммунном статусе у больных с различными исходами АГО могут создавать предпосылки для развития усиленного иммунного ответа в

зоне хирургического вмешательства, что может привести, и приводит, к воспалительной реакции, а затем грубому, избыточному рубцеванию путей оттока.

Участие перекисного окисления липидов и метаболитов соединительной ткани в заживлении тканей глаза у больных глаукомой

Из больных глаукомой с одинаковым сроком наблюдения после трабекулэктомин, которым проведены биохимические исследования, сформированы две группы: I группа, где Ро выше 21 мм рт. ст.— 52 человека, группа II, где Р0 ниже 21 мм рт. ст.— 75 человек. Распределение больных в группах по стадиям глаукомы симметричное, однако число осложнений в гр. I на 6% больше, чем в группе II.

Клиническая характеристика рубца, сформировавшегося после трабекулэктомин, в сравниваемых группах свидетельствует по всем показателям о различной интенсификации ре-паративной регенерации в зоне вмешательства.

Показатели интенсивности ПОЛ в сравниваемых группах меняются неоднозначно (табл. 5). По первичным продуктам ПОЛ группы не отличаются, вторичных продуктов ПОЛ больше в группе I на 23%, чем в группе II, а конечных продуктов еще больше — на 128%. Одинаковое содержание диеновых конъюгатов в гр. I и гр. II, вероятно, обусловлено тем, что активность системы глутатион-пероксидаза и глутатион-редуктаза оказалась выше в группе I, что, очевидно, является приспособительной реакцией организма на изменение интенсивности ЛОЛ. Эта система катализирует реакцию взаимодействия глутатиона с гидроперекисями липидов, в результате которой образуются гидроокиси жирных кислот и вода. Более высокая активность глутатион-редуктазы способствует интенсивному восстановлению глутатиондисульфида в глута-тион, способный защищать клетки от активных форм кислорода. В свою очередь, более значительное содержание в (2,5 раза) ферритина у мужчин в группе I также можно рассматривать как компенсаторное и направленное на перевод Ре+2 в Ре+3 и выключение реакций разветвления цепей окисления липидов, так как прооксидантная функция Ре+2 в данных условий существенно уменьшается (Ю. А. Владимиров, 1985).

Активность каталазы в группе I оказалась достоверно пониженной по сравнению с группой II. Снижение активности ка-

Таблица 5

Некоторые показатели обмена веществ у больных глаукомой с различными исходами трабекулэктомии

Группа I, п=52 Группа II, п = 75, Достовер-

Показатели обмена Р0 выше 21 мм Ро ниже 21 мм

рт. ст. рт. ст. ность

1,43 ± 0,075 1,40 ± 0,094 Р>0,1

13,4 ± 0,70 10,9 ± 0,53 Р<0,01

44,9 10,0 19,7 ± 4,2 Р<0,05

256 10 305 ± 8,9 Р<0,001

0,943 ± 0,051 0,797± 0,048 Р<0,05

3,07 0,10 2,57 ± 0,20 Р<0,05

694 225 202 ±16 Р<0,05

141 ± 26 170 ± 8 Р>0,05

780 29,3 617 ±28|7 Р<0,001

127 ± 29 107 ±10 Р<0,1

Диеновые конъюгаты (мэкв/мг липидов) Малоновый диальдегид (ммоль/мл)

Липофусцинподобный пигмент (ед. фл./мг липидов)

Каталаза (ед/мин/мг белка)

Глутатион-редуктаза (нмоль/мин/мг белка) Глутатион (нмоль/мг белка)

Ферритин (мг/мл) мужчины женщины

Оксипролин (мкмоль/л) Гексозамины (мкмоль/л)

талазы, расщепляющей псрекн сь водорода с образованием Ог и Н20, может привести к накоплению Н2О2 в тканях и инициировать окисление липидов мембран, что подтверждается достоверным повышением в крови уровня малонового диаль-дегнда и особенно липофусцинподобного пигмента (табл. 5).

Содержание метаболитов соединительной ткани в крови у больных обеих групп также различно. У лиц группы I концентрация оксипролина была на 26% выше, чем в группе II, где клинически отмечается менее выраженное рубцевание. Уровень гексозаминов был выше в гр. I на 18%, но эта разница статистически недостоверна.

Увеличение уровня оксипролина и гексозаминов в крови может быть тем неблагоприятным фоном, на котором в послеоперационном периоде будут осуществляться процессы кол-лагенообразования с участием оксипролина, и формирования молодой соединительной ткани, где значительная роль принадлежит взаимодействию гликопротеинов (гексозамины) с клеточной поверхностью фибробластов (В. В. Серов, А. Б. Шехтер, 1982).

Таким образом, у больных ОУ глаукомой со склонностью к избыточному рубцеванию отмечается более высокая интенсивность ПОЛ и сопровождается дисбалансом в антиокисли-

гельной системе — усилением активности глутатион-редук-газы и повышенным содержанием глутатиона, снижением ак-гивности каталазы, что может способствовать хронизации юслеоперационного воспаления н формированию грубых руб-д.ов.

Действие фибронектина, соматотропного гормона и циклических нуклеотидов на интенсивность репаративной регенерации при хирургическом лечении глаукомы

Исследование содержания фибронектина в плазме (пФБН) крови произведено в 4 группах пациентов у 108 человек, из :шх у 61 больного открытоугольной глаукомой.

Корреляционный анализ выявил довольно тесную и достоверную взаимосвязь между уровнем пФБН и эффектив-юстью антиглаукоматозных операций. Наиболее тесная прямая корреляционная связь отмечается между уровнем пФБН и 1стинным внутриглазным давлением после операции (+0,69). Обратная достоверная корреляционная связь выявлена и с тлощадью фильтрационной подушечки (—0,60), сформиро-занной после АГО. Аналогичная обратная, но менее тесная корреляционная связь существует и с толщиной стенки ФП (—0,31) и с ее высотой (—0,40). Поэтому с возрастанием концентрации фибронектина в плазме формируются, какпра-5Ило, небольшие по площади и высоте толстостенные фильтрационные подушечки. Принципиальное значение имеет возможность перехода плазменного фибронектина в тканевую, фибриллярную форму (Ю. Б. Белоусов, 1987). Математиче-:ки, с помощью уравнения регрессии, установлено, что при концентрации пФБН менее 520 мкг/мл (п = 35) Р0 после операции было ниже 21 мм рт. ст. (гр. II), более 520 мкг/мл (п = 26) —Р0 было выше 21 мм рт. ст. (гр. I), что по нашей гонцепции связано с интенсификацией репаративной реге-1ерации в области хирургического вмешательства. Соответст-зенно различному уровню пФБН больные были разделены на I группы, характер рубцевания в которых оказался различ-1ым. В группе I, где пФБН более 520 мкг/мл, коэффициент тегкости оттока (С) составил 0,17+0,02 мм3/мин/мм рт. ст., тлощадь ФП — 45+3,5 мм2, высота ФП — 0,64+0,21 мм, ггенка ФП — 1,8+0,16 балла. В гр. II, где концентрация гФБН ниже 520 мкг/мл, С равен 0,25+0,03 (Р<0,05), пло-цадь ФП — 74+4,8 мм2 (Р<0,001), высота ФП — 1,26+

±0,128 мм (Р<0,05), стенка ФП — 2,2+0,1 (Р<0,05). Кроме того, с прогрессировавшем глаукомы от I ст. к IV уровень пФБН возрастает более чем в два раза.

Таким образом, между клиническими показателями интенсивности репаративной регенерации в области АГО и уровнем пФБН существует достоверная корреляционная связь, что может позволить прогнозировать характер заживления и гипотензивный эффект АГО до операции.

Соматотропный.гормон (СТГ) определяли в крови у 78 человек, из них 40 больных глаукомой. Между возрастом больных глаукомой и концентрацией СТГ корреляционная связь отсутствует.

Наиболее высокий коэффициент корреляции (—0,56) определен с толщиной стенки фильтрационной подушечки, что косвенно подтверждает участие СТГ в анаболических и восстановительных процессах после хирургического вмешательства на покровных тканях глазного яблока. Несколько меньшая взаимосвязь определена для высоты ФП (—0,49). Еще меньшая — с внутриглазным давлением после операции (+0,33), однако зависимость здесь прямо противоположная — с увеличением содержания СТГ офтальмотонус после трабекулэктомии повышается. При концентрации СТГ в крови более 0,1 нг/мл у больных глаукомой увеличивается вероятность повышения ВГД в послеоперационном периоде вследствие интенсификации репаративной регенерации. У 16 больных определяли СТГ во влаге передней камеры. Концентрация СТГ во влаге почти в 400 раз больше, чем в сыворотке (194±39 нг/мл против 0,45+0,10 нг/мл). Коэффициент корреляции между Р0 после операции и уровнем СТГ в водянистой влаге равен +0,48 (Р<0,05).

Таким образом, исследование СТГ до операции в сыворотке крови и в водянистой влаге позволяет с определенной степенью вероятности прогнозировать гипотензивный эффект трабекулэктомии.

У 39 больных определяли в склеральной ткани содержание циклического аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ) и циклического гуанозин-3,5-монофосфата (цГМФ). Средние значения цАМФ в склере у больных глаукомой 126+26 пмоль/г, цГМФ — 17+7 пмоль/г, их отношение — 70+15. Между концентрацией цАМФ и характеристиками рубца взаимосвязи не обнаружено. Определена положительная корреляция (+0,28) между содержанием цГМФ и величиной офтальмотонуса после трабекулэктомии. Аналогична взаимосвязь, но с другим знаком (—0,29), с высотой ФП, которая указывает на упло«

щение ФП после операции при повышении содержания цГМФ в склере. Наиболее выражена и статистически достоверна корреляционная связь (—0,36) между цГМФ и площадью ФП. При разделении больных по уровню Ро после операции, у больных с офтальмотонусом более 21 мм рт. ст. концентрация цАМФ в склере в 3 раза ниже, чем при нормализованном Р0. На такую же величину меньше и отношение цАМФ/цГМФ. Содержание цГМФ у лиц со склонностью к избыточному рубцеванию почти в 3 раза выше, чем у больных с нормализованным офтальмотонусом.

СПОСОБЫ РЕГУЛЯЦИИ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ В ТКАНЯХ ГЛАЗА ПОСЛЕ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИИ

Применение лазерного излучения при первичной глаукоме

Излучение гелий-неонового лазера применяли у 101 больного глаукомой (127 глаз), энергетическая экспозиция на сеанс 3,0-Ю-1 Дж/см2, курс лечения 7 дней. Агаровый 1% гель с лекарственными веществами или глазная лекарственная пленка укладывается на область АГО, облучение зоны вмешательства проводят через лекарственную форму (авт. свид. № 1474908). Неоперированным больным облучают склеру в 4 сегментах в проекции цилиарного тела. У 31 больного, когда ИГНЛ использовали, начиная со второго дня после АГО, в первый раз применяли кортикостероиды, во время второго сеанса — антибиотики, во время третьего — протеолитиче-ские ферменты (коллализин 50 КЕ, лекозим 3 ПР, папаин 0,02%), затем последовательность медикаментов повторялась.

Исходный уровень офтальмотонуса у всех прооперированных больных составил 27,1 + 1,5 мм рт. ст., после курса лечения ИГНЛ — 21,1 + 1,1 мм рт. ст. (Р<0,01) (г= +0,63). Средняя величина снижения Р0 равна 6,3±1,24 мм рт. ст. Коэффициент легкости оттока увеличился на +0,015+0,015 мм3/мин/мм рт. ст. Минутный объем камерной влаги уменьшился на —0,90+0,31 мм3/мин.

В начальной стадии глаукомы Р0 в группе оперированных больных после лазерного лечения уменьшилось незначительно. Минутный объем камерной влаги и коэффициент легкости оттока несколько увеличились, но недостоверно. В развитой стадии ОУГ Ро снизилось более значительно (на 4 мм рт.ст.),

за счет некоторого улучшения оттока и существенного уменьшения минутного объема камерной влаги. В далеко зашедшей стадии ОУГ отмечается максимальное снижение офталь-мотонуса (на 8 мм рт. ст.), хотя исходное ВГД было наибольшим среди всех трех стадий. Это указывает на зависимость снижения ВГД после ИГНЛ от его исходного уровня: чем выше ВГД, тем на большую величину снижается офтальмо-тонус после лазерного воздействия. Минутный объем камерной влаги после ИГНЛ у больных с III ст. глаукомы понизился почти на 30%.

Следует отметить, что как в I, так во II и III стадиях глаукомы Р0 после курса лечения ИГНЛ достигает значений средней нормы.

Через 1 —1,5 года офтальмотонус у больных, которым осуществляли комплексную лазерную и медикаментозную терапию в раннем послеоперационном периоде, был 16,3+0,74 мм рт. ст., что достоверно ниже, чем в контрольной группе — 20,7+1,24 мм рт. ст. (Р<0,05). В контрольную группу вошли 35 больных глаукомой, которым была произведена трабекул-эктомия без каких-либо воздействий, которые бы могли изменить характер репаративной регенерации в области вмешательства. Возраст и стадии больных контрольной группы в среднем идентичны тем группам пациентов, которым осуществляли разработанные нами методики. Площадь фильтрационной подушечки после одновременного использования ИГНЛ и медикаментов в раннем послеоперационном периоде была 77+4,1 мм2 (Р<0,05). Высота ФП — 1,5+0,10 мм (Р<0,05), толщина стенки — 2,2+0,12 балла (Р>0,05), граница ФП с окружающей тканью — 1,7+0,1 балла (Р<0,05). Таким образом, почти по всем характеристикам рубца, сформировавшегося после одновременного воздействия ИГНЛ и медикаментов, область оперативного вмешательства отличается от зоны АГО больных, у которых послеоперационный период проходил без лазерного облучения. Исследованные характеристики рубца свидетельствуют, что в целом отмечается благоприятное, неосложненное течение процесса репаративной регенерации без выраженного рубцевания. Кажущееся противоречие между известным свойством лазерного излучения усиливать рспаративные процессы и целью нашей работы, целью любой антиглаукоматозной операции, устраняется выраженным местным противовоспалительным действием ИГНЛ, способствующем гладкому течению послеоперационного периода, что приводит к формированию нежного рубца,

и фибринолитическим, ингибирующим пролиферацию, влиянием водянистой влаги на течение раневого процесса.

В целях изучения общего действия лазерного излучения при облучении глазного яблока у 30 больных глаукомой, у которых после трабекулэктомии ВГД вновь повысилось, проведены биохимические исследования крови, забиравшейся из кубитальной вены до начала облучения и после завершения курса лазерного лечения. Срок после трабекулэктомии С мес,-— 4 года.

Исследования показали, что низкоинтенсивное излучение гелий-неонового лазера указанных параметров оказывает кроме местного и общее действие, что подтверждается изменением ряда показателей в крови после завершения курса лечения.

Из продуктов перекисного окисления липидов наиболее устойчивы к действию ИГНЛ диеновые конъюгаты. Содержание малонового днальдегида после облучения уменьшилось незначительно, концентрация липофусцинподобного пигмента уменьшилась почти в 2 раза (с 68,2+21,6 до 35,5+14,4 ед. фл./мг липидов, Р<0,05). Следовательно, ИГНЛ оказывает наиболее выраженное иигибирующее действие на уровень конечных продуктов ПОЛ. Одной из вероятных причин этого может быть повышение активности каталазы (с 295+17 до 332+15 ед/мин/мг белка), обладающей выраженным ан-тиоксидантным действием вследствие расщепления перекиси водорода без образования гидроксильного радикала.

Кроме того, облучение ИГНЛ глазного яблока у больных ОУГ после трабекулэктомии вызвало достоверное увеличение уровня глутатиона (с 2,4+0,14 до 2,8+0,15 Ри<б,05, Ркз< <0,05), защищающего ткани от повреждающего действия активных форм кислорода, а вместе с глутатион-пероксидазой расщепляющего гидроперекиси липидов.

Регуляция репаративных процессов при антиглаукоматозной хирургии с помощью коллализина

Введение коллализина под конъюнктиву в раннем послеоперационном периоде осуществлено у 36 больных (39 глаз). Возраст больных от 24 до 83 лет. У 5 больных один глаз прооперирован без Кл, а парный глаз с использованием Кл. Основанием для введения Кл этим пациентам явилась суб- или декомпенсация офтальмотонуса на первом оперированном глазу.

Из 39 оперированных глаз с Кл в I ст. было 5 глаз, во II ст. — 11 глаз, в III ст.— 18 глаз, в IV ст.— 5 глаз.

Видимая площадь ФП в у больных, которым вводили Кл, была в среднем — 82±6,0 мм2. Высота ФП в опытной группе, в среднем 1,6±0,10 мм. В среднем стенка ФП — 2,37± ±0,08 балла.

В контрольной группе, где больные глаукомой оперированы без Кл, площадь ФП равна 62±4,0 мм2 (Р<0,01). Высота ФП была значительно меньше, чем в опытной группе,— 1,0±0,13 >ш (Р<0,001). Толщина стенки ФП равна 2,1±0,11 балла, что свидетельствует о некотором утолщении стенки ФП и о большей интенсивности восстановительных процессов в области вмешательства, если больные ОУГ оперируются без коллализина.

В отдаленный период наблюдения Ро у больных, которым субконъюнктивально вводили коллализин, было достоверно ниже (Р<0,001), чем у больных, которым этот препарат не применяли. В контрольной (20,4± 1,24 мм рт. ст.) и опытной (14,8±0,76 мм рт. ст.) группах офтальмотонус в пределах нормы, однако в контрольной Ро приближается к верхней границе нормы, а в опытной Ро находится у ее нижней части.

Субконъюнктивальное введение коллализина при анти-глаукоматозной хирургии вызывает значительное улучшение оттока ВГЖ по сравнению с контролем, хотя в обоих случаях значения С находятся в пределах среднестатистической нормы (0,22±0,023 и 0,34±0,0027 мм3/мин/мм рт. ст., Р<0,01). Однако после Кл коэффициент легкости оттока равен физиологической норме здоровых лиц.

Таким образом, интраоперационное и послеоперационное введение коллализина уменьшает интенсивность репаратив-ной регенерации области антиглаукоматозной операции, что способствует созданию существенного гипотензивного эффекта АГО и нормализации показателя оттока внутриглазной жидкости до цифр физиологической нормы. Поэтому коллализин может служить эффективным патогенетическим средством профилактики избыточного рубцевания зоны антиглауко-матозных операций.

Повышение гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций с помощью криопексии поверхностного лоскута склеры

Интраоперационный метод криопексии ПЛС во время тра-бекулэктомии использован у 41 больного глаукомой на 44

лазах. Возраст больных от 35 лет до 81 года. У 9 больных рооперированы оба глаза, но у 6 из них парный глаз опе-ирован первоначально без криопексни поверхностного лос-ута склеры. У этих шести пациентов проведенная ранее тра-екулэктомия не привела к полной нормализации внутриглаз-ого давления, вследствие рубцевания фистулы ВГД вновь овысилось через 2—4 мес. после вмешательства до цифр убкомпенсации. Это послужило основанием для использо-ания криопексии ПЛС на парных глазах с целью профилак-ики избыточного рубцевания зоны операции.

Площадь ФП после криопексии ПЛС в отдаленный пери-д наблюдения была 76±4,9 мм2 (Р<0,05), высота ФП 1,92+ Ь0,11 мм (Р<0,001), стенка ФП 2,49±0,077 балла (Р<0,01), раница ФП — 1,93+0,13 балла (Р<0,01). Через 6 мес.— года Р0 было 12,2+0,72 мм рт. ст. (Р<0,001), коэффициент егкости оттока — 0,30+0,022 мм3/мин/мм рт. ст. (Р<0,05), шнутный объем камерной влаги 1,1+0,16 мм3/мин (Р<0,05).

Таким образом, криопексия поверхностного лоскута скле->ы во время трабекулэктомии снижает интенсивность репара-ивной регенерации в зоне хирургического вмешательства 1ежду ПЛС и ложем, между ПЛС и конъюнктивой и теноно-ой оболочкой. Использование криопексии ПЛС у больных лаукомой приводит к выраженному снижению офтальмото-:уса и нормализации показателя оттока внутриглазной жид-ости. Применение промораживания склеры в хирургии глау-:омы приводит к формированию преимущественно высоких, азлитых, четко очерченных, тонкостенных фильтрационных одушечек.

Интраоперацнонная криопексия ПЛС является эффектив-:ым методическим приемом для профилактики избыточного |убцевания тканей глаза у больных глаукомой.

Локальный электрофорез в повышении эффективности хирургического лечения глаукомы

Локальный электрофорез лекарственных средств осущест-лен у 104 больных глаукомой. У 41 больного — в различные роки после трабекулэктомии, у 37 больных, подлежащих |перативному лечению по поводу нестабилизированной от-:рытоугольной глаукомы с высоким или умеренно повышен-ым ВГД на фоне миотиков, у 26 — в раннем послеопераци-ином периоде.

В I группе через 7 сеансов электрофореза коллализина

(50 КЕ на сеанс) или лекозима (3 Р1Р на сеанс) внутриглаз кое давление (Ро) понизилось до 20,4+0,87 мм рт. ст. Норма лизация офтальмотонуса произошло у 19 пациентов, у ■ больных внутриглазное давление осталось в пределах 25— 27 мм рт. ст. Снижение Ро произошло в основном за сче улучшения оттока ВГЖ — коэффициент легкости оттока уве личился за курс лечения с 0,13+0,03 мм3/мин/мм рт. ст. д( 0,20+0,05 мм3/мин/мм рт. ст. в группе лиц с нормализован ным ВГД.

Поскольку процессы репарации у больных со сроком на блюдения до 1 года, вероятно, полностью не закончились, т< применяли чередующую методику электрофореза: первона чально использовали вакуумную векорасширительную насад ку (авт. свид. СССР № 942744), которая устанавливалась н; область оперативного вмешательства и создавала присасы вающее усилие, которое чисто механически активировал! фильтрационную подушечку. Одновременно в емкость межд; внутренней стенкой векорасширительной насадки и рогово] оболочкой наливался раствор коллализина, в который опус кался активный электрод устройства. На следующий деш применяли невакуумную векорасширительную насадку, позве ляющую подвести активный электрод непосредственно области трабекулэктомии, или насадкой не пользовались, осу ществляя лечение одним активным электродом. В этом слу чае вводили лекозим из раствора, которым смачивали комо чек ваты, укладываемый на ФП, или из геля, в который за ранее был введен лекарственный препарат. На следующш день вновь проводили вакуумную активацию и так далее.

26 больным глаукомой на 3—4 день после трабекулэкто мин проводили локальный электрофорез медикаментов из ге ля или комочка ваты непосредственно в зону операции от дельным активным электродом, который держит в руке врач при взгляде пациента вниз.

Среди этих больных с начальной стадией глаукомы бьин 5 человек, с развитой стадией — 11 человек, с далеко зашед шей — 10 человек.

Через 1—3 года после трабекулэктомии и физиотерапевт ческого лечения Р0 у этой группы больных в среднем 15,04 +0,81 мм рт. ст., коэффициент легкости оттока — 0,29+0,0! мм3/мин/мм рт. ст. У всех больных внутриглазное давлени было нормализовано, у одного находилось в пограничной зо не 21—22 мм рт. ст.

Гониоскопически у всех больных «ниша» иссеченного уча стка трабекулы свободна. Нежные гониосинехии около об

тасти вмешательства обнаружены у 2 больных, однако их ¡аличие не сказалось на тонометрическом результате АГО.

Площадь фильтрационной подушечки составила 75+ £5,1 мм2, высота ФП была равна 1,4±0,16 мм, толщина стен-си — 2,1+0,26 балла, видимая граница ФП — 1,8+0,12 бал-1а. По характеристикам рубца эта группа с локальным элек-фофорезом лекарственных веществ в раннем послеоперационном периоде трабекулэктомии существенно и достоверно, (роме стенки и границы ФП, отличается от контрольной фуппы.

37 больным первичной открытоугольнон глаукомой с уме-)енпо повышенным и высоким ВГД на фоне миотиков осу-цествляли локальный электрофорез папаина 0,02% или ле-;озима 3 ПР прицельно в область дренажной системы гла-¡а. Лекарственные средства вводились из ваты, смоченной (ротеолитическим ферментом или из геля, в который препа->аты вводились заранее. Все больные были направлены на оперативное лечение по поводу нестабнлизированной глаукомы.

С начальной стадией глаукомы было 15 человек, с развитой — 16 человек, с далеко зашедшей — 6 человек.

После семидневного курса лечения протеолитическнми ферментами, которые вводились с помощью электрофореза в область дренажной системы глазного яблока (авт. свид, 2ССР № 1342500) с захватом области склеры, прилежащей к нлеммову каналу, нормализация офтальмотонуса наступила ; 19 больных из 37, т. е. в 51%.

В начальной стадии глаукомы нормализация ВГД насту-тила у 12 больных, в развитой стадии — у 6 больных, в да-теко зашедшей — у 1 больного. Все пациенты с компенсированным локальным электрофорезом ВГД, так и с некомпен-шрованным продолжали получать местные гипотензивные фепараты, чаще всего пилокарпин.

Величина истинного внутриглазного давления в группе с юрмализованным ВГД составила 21,4+0,93 мм рт. ст., коэффициент легкости оттока улучшился и был после лечения у этих пациентов 0,20+0,03 мм3/мин/мм рт. ст. Минутный объ-;м камерной влаги достоверно не изменился.

Таким образом, различные методы локального электрофореза повышают эффективность АГО.

Прогнозирование характера развития репаративных процессов в области антиглаукоматозных операций

В настоящей работе нами исследовано 38 различных фак торов, непосредственно участвующих в восстановительны: процессах или оказывающих на них существенное влияние Из них 24 общих показателя, которые определялись в крови и 14 местных, связанных с гомеостазом глазного яблока.

Наиболее доступным, хотя и косвенным, критерием оцен< ки интенсивности репаративной регенерации в области анти глаукоматозной операции является величина офтальмотону са. Помимо этого значения ВГД служат одним из важнейшю факторов оценки эффективности АГО. Поэтому для правиль ного выбора необходимых параметров прогнозирования бы: исследован коэффициент корреляции между величиной истин ного офтальмотонуса после трабекулэктомии и этими пара метрами.

Конкретные значения местных и общих факторов рассчи таны для 15 показателей, у которых коэффициент корреля ции с величиной Р0 после операции выше 0,40 (табл. 6), I еще для двух, влияющих на другие параметры рубца.

Расчет конкретных показателей произведен с помощьк уравнений регрессии, с введением в них значений Ро. равны) 21 мм рт. ст.

«Критические» значения показателей, определенные мате матически, практически не отличаются от таковых, рассчитан ных для группы I лиц с выраженным, избыточным рубцева нием области хирургического вмешательства. Этот факт имев' важное, принципиальное значение и свидетельствует о пра вомерном и правильном разделении больных с разной интен сивностью репаративной регенерации после трабекулэктомш по величине офтальмотонуса после операции.

Использование составленной нами таблицы осуществля ется следующим образом. Если в предоперационном или пос леоперационном обследовании больных выявлены значения превышающие указанные в таблице 6, то после трабекулэктомии возможно повышение Р0 более 21 мм рт. ст. с вероят ностью, соответствующей коэффициенту корреляции данной показателя. Если два или более факторов превышают крити ческие значения, то вероятность повышения ВГД вследствш рубцевания вновь созданных путей оттока значительно повы шается.

Таблица 6 «Критические» значения некоторых показателей, превышение которых способствует избыточному рубцеванию области хирургического вмешательства у больных глаукомой

П о к ;

з а т е л и

«Критические» значения показателей, превышение которых способствует повышению Ро после трабекул-эктомии вследствие избыточного рубцевания

Коэффициент корреляции с оф-тальмотонусом после операции

. Фибронектин плазмы (мкг/мл) . В-лимфоциты (кл/мкл) . Титр гетерофильных агглютининов . Е-РОК теофиллинчувствителыше имфоцнты (кл/мкл) . Разность между процентом бласт-ых форм после стимуляции антиге-ами из трабекулы здоровых лиц и понтанной бласттрансформацией по 'БТЛ

. Е-РОК теофиллшюустойчивые имфоциты (кл/мкл) . Соматотропный гормон в водяни-гоп влаге (нг/мл)

. Суммарная степень дистрофии пу-ей оттока ВГЖ (балл) . Разность между процентом бласт-ых форм после стимуляции антиге-ами из трабекулы больных глауко-[ой и спонтанной бласттрансформа-ией по РБТЛ

0. Разность между процентом блатных форм после стимуляции анти-енами из склеры больмых глаукомой : спонтанной бласттрансформацией ю РБТЛ

1. Т-лимфоциты (кл/мкл)

2. Степень дистрофии склеры (балл)

3. Иммуноглобулин А (г/л)

4. Е-РОК теофиллинчувствителыше имфоциты (%)

5. Разность между процентом блатных форм после стимуляции анти-енами из склеры здоровых лиц и понтанной бласттрансформацией по 'БТЛ

6. Соматотропный гормон крови нг/мл)

7. Показатель НСТ-теста

520 1106 14

596

+ 0,9% 1650 100 7,3

+ 1,2%

+ 1,0% 2174 2,2 1,701

14,8

+ 1,1%

0,5

25%

+ 0,69 + 0,62 +0,58

+0,55

+0,50 + 0,49 + 0,48 + 0,47

+0,47

+0,44 +0,44 +0,42 —0,42

+ 0,41

+ 0,40

+0,33 + 0,20

выводы

1. Разработана и научно обоснована система мер профи лактики избыточного рубцевания при первичной глаукоме, ко торая является новым направлением в офтальмологии, в част ности в хирургии глаукомы, и позволяет прогнозировать \ дифференцированно воздействовать на характер репаратив ной регенерации в области антиглаукоматозной операции, чтс способствует длительному сохранению гипотензивного эф фекта.

2. Определены основные морфологические, иммунологиче ские и биохимические критерии прогнозирования неблагопри ятного течения процесса репаративной регенерации в хирур гическом лечении глаукомы.

а. Установлено, что выраженные дистрофические измене ния склеры и трабекулы у больных глаукомой являются фак торами, способствующими грубому, избыточному рубцевании вновь созданных путей оттока. С нарастанием степени дистро фического поражения дренажной системы глаза вероятност] повышения офтальмотонуса в послеоперационном период) увеличивается.

б. Увеличение числа В-клеток и Т-клеток (за счет Е-РОК теофиллинустойчивых лимфоцитов, обладающих хелперно? активностью) относительно контрольных цифр наряду с сенсибилизацией лимфоцитов к тканевым антигенам склеры I трабекулы, повышение уровня циркулирующих иммунны; комплексов, показателя НСТ-теста свидетельствуют об учас тип иммунных механизмов в избыточном рубцевании, кото рые вызывают усиленный иммунный ответ, проявляющийся в выраженной местной воспалительной реакции.

в. Интенсификация перекисного окисления липидов и снижение активности каталазы в периферической крови служат общим фоном для неблагоприятного развития процесса заживления после антиглаукоматозных операций, поддерживая местное воспаление.

9

г. Впервые установлено, что повышение уровня плазменного фибронектина более 520 мкг/мл, соматотропного гормона в сыворотке более 0,5 нг/мл и соматотропного гормона вс влаге передней камеры глаза более 100 нг/мл сопровожда ется интенсификацией репаративной регенерации после хирургического лечения больных глаукомой и повышением внутриглазного давления.

3. Предложена патогенетическая схема выбора способоЕ

коррекции репаративиых процессов на основе пред- и послеоперационного обследования больных глаукомой, которая включает следующие оригинальные методики:

а. Интраоперационная криопексия поверхностного лоскута :клеры, повышающая его порозность и замедляющая развитие соединительной ткани между ПЛС и ложем, а также меж-цу ПЛС и конъюнктивой.

б. Послеоперационное субконъюнктивальное введение кол-аализина оказывает коллагенолитическое действие на формирующуюся рубцовую ткань, блокирующую вновь созданные операцией пути оттока внутриглазной жидкости у больных 'лаукомой.

в. 'Впервые разработанный способ локального электрофореза противовоспалительных средств и протеолитических ферментов только в зону антиглаукоматозной операции снижает ¡ыраженность фазы воспаления процесса репаративной реге-[ерации, а в более поздние сроки вызывает частичный лизис ювообразованной соединительной ткани в области рубца.

г. Впервые предложенный нами способ комплексного ис-(ользования низкоинтенсивного излучения гелий-неонового ■азера и медикаментов способствует развитию послеопераци-шного периода без выраженной воспалительной реакции, что [редупреждает избыточное рубцевание в зоне хирургического вмешательства.

4. Впервые установлено, что низкоинтенсивное излучение елнй-неонового лазера при облучении глазного яблока плот-:остью мощности 3,0-Ю-1 Дж/см2 оказывает не только мест-ое, но и общее антиоксидантное действие, вызывая увеличение

периферической крови содержания глутатиона и актив-ости каталазы, одновременно уменьшая концентрацию мало-ового диальдегида и особенно липофусцинподобного иигмен-а. Общее действие ИГНЛ при облучении глазного яблока силивает его местное противовоспалительное свойство, спо-обствуя формированию нежных рубцов.

5. Впервые разработан метод локального электрофореза ротеолитических ферментов в область дренажной системы лаза у больных первичной открытоугольной глаукомой, под-ежащих хирургическому лечению, позволяющий у 50% боль-ых добиться нормализации офтальмотонуса и отсрочить опе-ативное вмешательство.

6. Разработана концепция процесса избыточного рубцева-ия зоны хирургического вмешательства у больных первич-ой глаукомой. Показано, что определяющая роль в его раз-птии принадлежит местным трофическим изменениям сое-

динительной ткани дренажной системы и склеры, которые служат основой развития аутоиммунных процессов и сопровождаются активацией перекисного окисления липидов, что наряду с повышением уровня плазменного фибронектина и соматотропного гормона, местным нарушением метаболизма циклических нуклеотидов, создают предрасположенность к развитию выраженного послеоперационного воспаления, активации коллагеногенеза и, как следствие, к грубому рубцеванию вновь созданных путей оттока ВГЖ после антиглаукома-тозных операций.

7. Основные положения работы применимы к проблеме офтальмохирургии в целом в части прогнозирования неблагоприятного развития заживления тканей глаза в зоне вмешательства и использования разработанных нами методик для уменьшения травматического воспаления после хирургических вмешательств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Методика введения лекарственных веществ в гелях в ткани глаза с помощью электрофореза: Методические рекомендации МЗ РСФСР,— Омск, 1984.— 19 с. (в соавт. с Г. А. Киселевым, В. К. Леонтьевым О. Г. Чекмаревой, Т. В. Ковалевой, Н. В. Косых).

2. Способы повышения эффективности микрохирургии глаукомы//Сбор ник научных работ врачей Омского гарнизонного госпиталя.— Омск 1979.—вып. 3.— с. 52—53 (в соавт. с Г, А. Киселевым, Т. В. Ковалевой Р. Ф. Колущинской).

3. Устройство для ретроградного заполнения шлеммова канала кро вью//Тез. докл. научно-практич. конф. по изобретательству и рационали зации в медицине.— Омск, 1980.— с. 15—16 (в соавт. с Т. В. Ковалевой О. Г. Чекмаревой).

4. Патогенетические способы диагностики и лечения глаукомы//Тез докл. VII съезда офтальмологов УССР.— Одесса, 1984.— с. 307—301 (в соавт. с Г. А. Киселевым, В. П. Выходцевым, Л. И. Заводовой Т. В. Ковалевой, Н. В. Косых, А. Н. Пастуховой).

5. Физиотерапевтические методы в диагностике и лечении глауко мы//Тез. докл. VI Всесоюзного съезда офтальмологов.— М., 1985.— т. 2-с. 110—111 (в соавт. с Т. В. Ковалевой).

6. К вопросу о диспансеризации больных глаукомой//Проблемы дис пансеризацни в офтальмологии.— Алма-Ата, 1985.— с. 92—93. (в соавт. Т. В. Ковалевой, С. С. Атлер).

7. Гель-электрофорез в восстановительном лечении больных первично: глаукомой //Реабилитация больных с патологией органа зрения. Tea докл. конф. с участием иностранных специалистов.— Одесса, 1986.— с. 314—315 (в соавт. с Г. А. Киселевым, О. Г. Чекмаревой, В. С. Поспе ловым).

8. Глаукома и гипертензия глаза: исследование гомеостатических мс хзнизмов//Вестн. офтальмол.— 1986.— № 6.— с. 72—73.

9. Лазерное излучение: действие на распределение лекарственных вс

ществ в тканях глаза. Сообщение 1//Вестн. офтальмолог.— 1988.— № 1.— с. 40—42 (в соавт. с Г. А. Киселевым, В. С. Поспеловым, А. В. Лукош-киным).

10. Лазерное излучение: действие на распределение лекарственных веществ в тканях глаза. Сообщение 2//Вестн. офтальмол.— 1988.— № 2.— г. 40—43 (в соавт. с Г. А. Киселевым, В. С. Поспеловым, А. В. Лукошкиным).

11. Влияние исходного уровня офтальмотонуса на результаты диагностических проб и хирургического лечения при первичной глаукоме//Фи-зиология и патология внутриглазного давления.— М., 1987.— с. 49—52 (в соавт. с Г. А. Киселевым, О. Г. Чекмаревой, Г. М. Козаченко).

12. Микрохирургия оперированной глаукомы//Тез. докл. V Всерос-;ийского съезда офтальмологов.—М., 1987.— с. 406—407 (в соавт. с Г. А. Киселевым, А. Н. Пастуховой, Н. Д. Чуловской).

13. Способ трабекулоспазиса в микрохирургии открытоугольной гла-/КОМЫ//МРЖ —разд. VIII.— 1987.— Л1» 10,—публ. 1066 (в соавт. с Э. Г. Чекмаревой, Г. А, Киселевым).

14. Исследование биологического действия лазерного излучения в )фтальмолопш//Примепение лазеров в науке и технике.— Омск, 1988.—

99—100.

15. Новые устройства для электрофоретической диагностики и лече-шя заболеваний глаз//Офтальмол. журнал.— 1988.— 3.— с. 189—192 [в соавт. с Г. А. Киселевым).

16. Действие лазерного излучения на фармакокннетику радионукли-шв в тканях глаза//Фармакология и токсикология.— 1988.— № 6.— \ 125. Деп. рукопись в ВИНИТИ 24.02.88 № 1489-В88 (в соавт. с I. С. Поспеловым, Г. Л. Стырт).

17. Лазерное излучение: хирургия и терапия первичной глаукомы//При-1енение лазеров в хирургии и медицине. Тезисы международного симпо-иума. Часть II,— М„ 1988.-е. 360—362 (в соавт. с Г. А. Киселевым, 1. В. Думеновой, А. В. Лукошкиным, Р. А. Фатаховой).

18. Крнопексия в регуляции репаративных процессов при глаукоме// "ез. IV научно-практической конференции «Здоровье человека в Сиби-1Н».— Красноярск.— 1988.— с. 91.

19. Обоснование применения излучения гелий-неонового лазера в 'фтальмологии//Тез. докл. Объединенной науч. конф. молодых ученых-Эдиков Латвийской ССР и студ. Рижского мед. ин-та, посвященной 0-летию ВЛКСМ,—Рига,—1988,—т. 1,—ч. 2.-е. 17-18.

20. Медикаментозная регуляция репаративных процессов после ан-иглаукоматозных операций//Тез. докл. Объединенной науч. конф. моло-,ых ученых-медиков Латвийской ССР и студ. Рижского мед. ин-та, по-вященной 70-летию ВЛКСМ.—Рига, 1988,—т. 1,—ч. 2 —с. 18-19 в соавт. с О. Г. Чекмаревой).

21. Действие лазерного излучения на проницаемость тканей глаза ля лекарственных веществ//Офтальмол. журн.— 1988.— № 8.— с. 484— 87 (в соавт. с Г. А. Киселевым, А. В. Лукошкиным, В. С. Поспеловым, [. С. Горбачевой, Г. Л. Стырт).

22. Нехирургические методы коррекции репаративных процессов после нтиглаукоматозных операций: Методические рекомендации МЗ РСФСР.— >мск, 1989.—11 с. (в соавт. с Г. А. Киселевым).

23. Способ коррекции репаративных процессов после антиглаукома-эзных операций//Изобретательство и рационализация в медицине.— Омск, 988,— с. 48—49.

24. Методика комплексного применения лазерного излучения и ле-

карственных средств в лечении заболеваний глаз: Методические рекомендации МЗ СССР.— Омск, 1989.— 18 с. (в соавт. с Г. А. Киселевым).

25. Регуляция репаративных процессов при антиглаукоматозной хирургии с помощью коллализина//Вестн. офтальмол.— № 3.— 1989.— с. 4—6.

26. Особенности репаративной регенерации склеры после криовоздей-ствия во время антиглаукоматозных операций//Структурное обеспечение и стимуляция компенсаторно-восстановительных реакций: сборн. науч. трудов,—Омск, 1989 — с. 101—104.

27. Экспериментальное обоснование метода лазерной гель-диффузии// Бюлл. СО АМН СССР — 1989,—№ 1.—с. 21—24.

28. Действие лазерного излучения на распределение лекарственных веществ в заднем отделе глаза//Актуальные вопросы патологии заднего отдела глаза. Тез. докл. конф. с участием иностранных специалистов.— Одесса, 1989—с. 163—164 (в соавт. с Т. В. Ковалевой, Н. В. Думено-вой, О. Г. Чекмаревой).

29. Стереотопография соединительной ткани склеры и дренажной системы глаза в норме при открытоугольной глаукоме и после криопек-сии//Проблемы гистофизиологии соединительной ткани. Тез. докл. рес-публ. конф.— Новосибирск, 1989.— с. 107—109 (в соавт. с В. В. Семчен-ко, С. А. Гусевым, Н. В. Думеновой).

30. Устройство для фотографирования переднего отдела глаза с помощью отечественной щелевой лампы//Оптические приборы в офтальмологии. Тез. докл. Всесоюзной школы-семинара.— М., 1989.— с. 25—26 (в соавт. с Г. А. Киселевым, В. П. Выходцевым, Н. В. Косых).

31. Профилактика избыточного рубцевания при хирургии глаукомы с помощью лазера//Лазеры и медицина. Тез. докл. Международной конф.— Ташкент, 1989.— ч. 3.— с. 27—28 (в соавт. с Г. А. Киселевым Н. В. Думеновой, Т. В. Ковалевой).

32. Особенности репаративной регенерации склеры при глаукоме//Ком-пенсаторно-приспособительный механизм внутренних органов и головногс мозга в норме, патологии в эксперименте.— Тюмень, 1989.— с. 126—12£ (в соавт. с Н. В. Думеновой, М. М. Семенниковой).

33. Новое направление в микрохирургии глаукомы: универсальная система профилактики избыточного рубцевания//Офтальмохирургия I применение лазеров в офтальмологии.— М., 1990.— с. 36—37.

34. Действие лазерного излучения на интенсивность диффузии лекарственных веществ//Бюлл. экспериментальной биологии и медицины Рук. деп. в ВИНИТИ 06.06.89 № 3713-В,— 1989.—№ 12,—с. 763 (в со авт. с Г. А. Киселевым, В. С. Поспеловым, А. В. Лукошкиным).

35. Физиотерапевтический способ регуляции репаративных процессы после антиглаукоматозных операций//Изобретательство и рационализация в медицине (республиканский сборник научных трудов).— М., 1989.— с. 122—123.

Изобретения

1. Устройство для электрофореза лекарственных веществ в ткаш глаза. Авторское свидетельство № 942744 (в соавт. с Г. А. Киселевым Т. В. Ковалевой, Р. Ф. Колущинской).

2. Способ локального введения лекарственных веществ в ткани глаза Авторское свидетельство № 1235499 (в соавт. с Г. А. Киселевым В. К. Леонтьевым, Т. В. Ковалевой, О. Г. Чекмаревой).

3. Способ лечения глаукомы. Авторское свидетельство Л"? 1342500 (в соавт. с Г. А. Киселевым, Т. В. Ковалевой).

4. Способ лечения заболеваний глаз. Авторское свидетельство Ла 1474908.

5. Способ лечения глаукомы. Заявка на изобретение № 4667766/14 (043130) (в соавт. с Т. В. Ковалевой, Н. В. Думеновой).

Рационализаторские предложения

1. Способ повышения эффективности антиглаукоматозных микрохирургических операций. Отраслевое рац. предложение № 0-2636 от 21.03.86 (в соавт. с Г. А. Киселевым).

Сдано в набор 16.08.90. Подписано к печати 23.08.90. Формат 60х841Ае —1 2 п. л. Печать высокая. Бумага этикеточная. Тираж 120 экз. Заказ 6157. Типография изд-ва «Омская правда», Омск, пр. Маркса, 39.