Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование применения углекислотных лазеров в хирургии мужской половой железы, придатка, семявыносящего протока



ДНЕПРОПВТРОВСТСЙ ОРИОНА ТРУДОВОГО КРАСЮГО зшзви МЦДЩИНйИВ ИНСТИТУТ

На правах рукописи'

ЙОРПУСЕНКО Игорь Васильевич ЮШНИЮ-ЭКСПЕРШЕНТАЛЬЮВ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ

лйтсяотных лазеров в хирургии мужской полевой

ЖЕЛЕЗЫ, ПРИДАТКА, СЕШШЭСЯщЕП) ПРОТОКА

14.СО.27 - хирургия

автореоерат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I

Днепропетровск - 1992

" Работа выполнена в Днепропетровском ордена Трудового .Красного Знамени медицинском, институте

• Научный руководитель - Заслуженный работник народного . образования Украины, доктор медицински наук, профессор 'Э.ГЛОПХА.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук доктор .медицинских наук

ВЕЩАЯ' ОРГАНИЗАЦИЯ: Киевский НИИ урсшогаи и неврологии

, профессор Е.Г.ХАНЕЕКО Д.Л.ГОЕБАТЮК

Защита состоится "_"_ 1992 г. в 10 часов

на заседании специализированного совета К С68.30.01 по хирургическим специальностям при Днепропетровском ордена Трудового Красного Знамзш медицинском институте 3206С0,, г. Днепропетровск, улила Дзсркшского, 9

С диссертацией мо.жно ознакомиться в библиотеке Днепропетровского медицинского института

Автореферат разослан "_" „_ 1992 I1.

Ученый секретарь специализированного

совета, доцент В.НЛХЖНЮ

1. ОЩАН ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблем и. В последние го- . ды возросло количество оперативных вмешательств на органах мужской половой система /А.Агганказаров, 1983/. Органосохрзщявщие и диагностические операции ка яичке, придатке, семявынссящем про- ' тске составляют до 13* от числа всех оперативных вмешательств на. мочеполовых органах /А.О.Возианов и соавт., 1986; H.liepsick: et ai., 1982/, большинство больных, нуждающихся в оперативном лечении, находятся в активном репродуктивном возрасте 21-4С лет /У.Е.Еекмуратов и соавт., 1387/. Травкатические повреждения мужских половых органов достигают 0,28?. от общего числа травм / H.Zepnick et ai. , 1990/. В хирургической и урологической практике с диагностической целью широко применяется биопсия яичка /И.Д.КирпатоБсклй, 1969; А.Б.Люлько и соавт., 1991/. Однако, результаты оперативного леченая не в полней мере удовлетворяют хирургов и урологов в связи с большим количеством послеоперационных осложнения и неудовлетворительных исходов. Так, у 78-8OS больных развивается атрофия яичзк, острые ерхо-эпидидимиты /Б.В.Елла и соавт., 1983/. Непроходимость семявнносящих путей на уровне хвоста придатка и сеиявыносящего протока встречается у 10-2С"ь больных с нарушением репродуктивной функции. Существующие реконструктивные операции на семявыносящем протоке.дают от 3855 до 10СЙ функционирующих анастомозов /й.Д.Кирпатовский, 1989/, а беременность у кен оперированных больных наступает лишь в 10-82^ случаев / £.Owen, H.Xapile , 1984/.

Отечественными и зарубежными учеными /А.Д.Никольский, Б.В.Дмитриев, 1989; J.Kalec , 1987/, доказано, что лазерное яз. лучение обладает значительными преимуществами по сравнению с другими способами рассечения тканей: хоротие режущие и гемоста-тические свойства, высокий абластический и бактерицидный "эффект, отсутствие непосредственного контакта режуеэго инструмента с тканями, формирование тонкого эластичного рубца /Ь.И.Еля-сеенко и соавт., 1985, 1939/. Несмотря ка широкое применение угле-кислотных лазеров з хирургии и урологии /К.Ф.Гамалея, 1972; Б.В.Дмитриев, Г.Б.Голод, 1986; О.Х.Скобелкин и соавт., 1984, 1989; Э.Г.Топка и созвт., 1969, 1990; A.s.Ficueiras , 1987/, имеются лишь единичные работы, посвященные применению углекислотных лазеров в хирургии яичка и сеиявыносящего протока /О.М.Карпенко,.1974; Б.В.Огнев и соавт., 1974; s.fc.RoHeaberg et al. . 1988/.

Настоящее исследование посвящено разраоотке новых способов оперативных вмешательств на' органах мужской половой системы, изучению морфологических предпосылок использования углекислотно- • . го лазерного излучения в качестве "светового скальпеля", процессов репаративной регенерации в яичке, придатке, семявыиосящем . протоке в условиях эксперимента, а также результатов клинического применения углекислотного лазера при выполнении биопсии яичка.

" . Цель и задачи исследовав и-я.

Учитывая вышеизложенное, в настоящей работе наш поставлена цель: изучать специфику действия лазерного излучения на паренхиму яичка и придатка, а также стонку семявыносядего протока, разработать' новые способы оперативных вмешательств на этих органах о использованием лазерного скальпеля.

В соответствии с поставленной целью нами были определены . следующее задачи:

1. Обосновать в эксперименте оптимальную мощность и режим лазерного излучения при оперативных вмешательствах на яичке, придатке, семявыносящем гротоке.

2. Изучить' особенности репаративной регенерации ран яичка, придатка, семявнносящего протока после традиционных и лазерных способов оперативных вмешательств на них. Дать сравнительную дарфо-фунхцйональную характеристику течения репаративных процессов.. . ,

3. Разработать, новые способы лазерной биопсии яичка, лазерной эпидидимотомии, 'хирургической обработки проникающих ранений яичка и придатка с использованием лазерного скальпеля, а также . способы хирургического лечения оОтураций семявнносящего протока.

Научнаяновизна исследования.

В настоящей работе впервые:

- изучена морфология лазерных ран яичка, придатка, семявнносящего протока при использовании различных режимов лазерного

. излучения, определены оптимальные для каэдого органа режимы мощности;

- в эксперименте изучены особенности регенерации ран яичка, придатка и сегфтвыносящего протока, проведено их комплексное морфологическое исследование после лазерных оперативных вмешательств;

- разработай; новые способы лазерной биопсии яичка, лазерной эпидидимотсшги, оргзносохранягощие оперативные вмешательства на этих органах при-проншсавдих ранениях,' а также способы хирур- ' гического лечения обтурапиЯ семявынсскцего протока.

Бшгеиаяоаенные факты положены в основу выводов диссертации . и выносятся на защиту в качестве основных положений: ,

1. Оптимальная мощность лазерного излучения при операциях на яичке составляет *14-15.Вт, на придатке - 8-9 Вт, на семявыно-?* сяцем протоке - 2-3 Вт. - .• '

2. Для лазерных ран яичка, придатка, семявыносяаего протока характерны строгая локальность и зональность строения. Обра-, зовавшийся на поверхности ранк лазерный струп обеспечивает полный темостаз и стерильность операционной раны. '

3. Процессы репарзтивной регенерации в лазерных ранах протекают с минимально выраженными лейкоцитарной инфильтрацией и воспалительным отеком, ранним появлением макрофагов и пролифе-рируташх (^иЗроОласгов, что способствует формировании к 30 сут-

, кам грануляционного зача на границе с интактт.я отделами с последующим формированием тонкого эластичного рубца.

4. Восстановление основных морфо-функциональных.показателей' оперированного яичка, придатка, йемявыносящего протока при использовании лазерного скальпеля завершается к 30-60 суткам, по сравнению с 90 при традиционных способах.

Практическая п т е о рч е т и'-ч е с к а я ценность работы. Полученные клинпко-эксперимен-тальные данные позволяют распирить, представления о патоморфологии лазерных ран, основываясь на результатах сравнительного анализа, традиционных и лазерных ран яичка, придатка, семявыносящего протока, динамике •восстановления морфо-функциояального состояния оперированных органов, доказывают преимущества лазерного излучения перед традиционными способами рассечения тканей. •

■Результаты работы кмеит прикладное значение, разработанные способы оперативных вмешательств на яичке, придатке, семявыно-сящем протоке с использованием лазерного скальпеля могут быть внедрены в практику хирургов и урологов, позволяют повысить эффективность лечения, сократить количество послеоперационных • осложнений.

! В-й в'д р б' в я в . Разработанные .способы лазерной биопсии яичка, лазерной эпидидимотомии. хирургической обработки ранений яичка и придатка с использованием лазерного скальпеля, а также • способы хирургического лечения обтураций семявыносящего протока; принимая .во внимание положительные заключения профильных специалистов» рекомендованы Министерством здравоохранения Укра- " ■ ины к внедрению в практику работы хирургическ ос и урологических отделений, а также апробированы и рекомендованы к клиническому '. применению Киевским НИИ урологии и нефрологии и Киевским институтом усовершенствования врачей. .

Материалы выполненной диссертационной работы внедрены в • учебную и научную работу на кафедрах оперативной хирургии Киевского института усовершенствования врачей, Днепропетровского и . Запорожского медицинских институтов, отделении сексопатологии Киевского НИИ урологии и нефрологии, а также в урологическом отделении 6-й городской клинической больницы г. Днепропетровска.

А п р о б а ц и я материалов диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научных конферен-. днях Днепропетровского-.'медицинского института /1989-1991 гг/,

областной научно-практической конференции "Здоровье человека . интенсивной промышленной зоны, . комплекс санитарно-гигиени-. - ческих и социально-экономических мероприятий ' по оптимизации • условий труда и укреплению здоровья работающих" /Днепропетровск, 1989/,11 областной научно-практической конференции "Прикладное значение морфологических исследований органов и тканей . в- разработке новых. способов лечения и диагностики заболеваний" ' /Днепропетровск, 1990/, 111 Республиканском съезде анатомов, гис-" тологов, эмбриологов и топографоанатомов Украины /Черновцы, •1990/, научно-практической конференции."СПИД и.другие инфекции, передаваемые половым путем" /Днепропетровск, 1991/, 11 Всесоюзной конференции "Актуалы&е проблемы клинической лимфологии" /Андижан, 1991/, конференции, посвященной 70-летию Полтавского медицинского института "Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины" • /Полтава, 1991/, Республиканской научной конференции "Применение компьютерной техники в учебном процессе медицинских вузов" /Днепропетровск, 1991/.

Публикации . По теме диссертации задопонирована монография, всего опубликовано 10 работ в научных сборники съездов и конференций. Получено положительное' решение Роспатента во ; заявке на изобретение, 5 отраслевых рационализаторских предложений, 3 рационализаторских предложения, приняты к публикации- 2 информационных письма.

О б * е м и структурадис'сертацяи. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материал и методы исследований, ' 5-ти глав собственных исследований, заключения, выеодов, практических рекомендаций, указателя- литературы. Работа изложена на 278 страницах машинописного текста, документирована 87 рисунками, 18 таблицами, 13 графиками. В указателе литературы приведено 299 источников, в _ том числе 161 работа отечественных и 138 работ зарубежных авторов.

И. МАТЕРИМ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая часть работы была проведена на предварительно отобранной группе больных, находящихся в активном репродуктивном возрасте, страдающих бесплодием невыясненной этиологии, и нуждающихся в проведении биопсии яичка. С целью определения характера нарушения сперматогенной функции и степени распространенности патологического процесса была выполнена биопсия яичка с использованием углекислотного лазера по разработанной . нами методике. Для сравнительной оценки эффективности использования углекислотного лазера у части больных'с аналогичной патологией была выполнена биопсия, традиционным способом. При оценке характера оперативного вмешательства учитывались следующие факторы: время, затраченное на выполнение операции, степень травматичнос-ти, наличие кровотечения. В ближайшем послеоперационном периоде проводилась оценка как общего состояния, так и оперированного яичка: наличие болевого синдрома, явлений отека, срока заживления операционной раны, наличие послеоперационных осложнений.

Источником лазерного излучения служила хирургическая установка "Скальпе.чь-1"-, работающая на углекислом газе в непрерывном режиме с длиной волны излучения 10,6 мкм и различными режимами мощности лазерного излучения на выходе световода: от 2 до 20 Вт,

Биопсия яичка разработанным способом выполнялась в два этапа: лазерным излучением мощностью 14-15 Вт и экспозицией 2-3 сек рассекалась белочная оболочка по предварительно про-

веденному ка длину предполагаемого разреза ограничителю, отделяющему интактные участки паренхимы, на подлежащий исследованию участок паренхимы накладывался микрохирургический зажим и производилось отсечение биоптата сфокусированным лазерным излучением той же мощности. На рассечённую белочную оболочку накладывались узловые .атравматические швы. Традиционная биопсия яичка выполнялась путем иссечения участка белочной оболочки с прилежащей к ней паренхимой, на рассеченную белочную оболочку накладывались атравматические швы /И.Д.Кирпатовский, 198Э/.

. .Материалом для экспериментального исследования послужили 190 половозрелых самцов крыс линии Вистар, массой 1В0-230 г. С целью изучения действия углекислотного лазерного излучения на яичко, придаток, семявыносяций проток, экспериментальные животные были разделены на 3 серии: в 1-й выполнялись оперативные , вмешательства на яичке /48 животных/, во 11-й на придатке /48/, и в 111-й на семявыносящем протоке /у 48 животных выполнена вазо-томия, у 24 вазо-вазоанастомоз/. С целью проведения морфологического анализа регенераторных процессов з ранах, нанесенных хирургическим скальпелем, й в лазерных ранах каздая серия делилась на две подгруппы по 24 жиеотных.

Режимы мощности лазерного излучения, применяемые при выполнении оперативных вмешательств, были предварительно обоснованы на 12 животных, разделенных на 4 группы: ц 1-й группе мощность лазерного излучения составляла 2-3 Вт, во 2-й 8-Э Вт, в 3-й 14-15 Вт ив 4-й 17-18 Вт. Животные выводились из Опыта через одни сутки после операции, так как за этот срок происходит стабилизация границ подвергшихся коагуляционному некрозу тканей /В.И.Елисеенко, Ю.Г.Пархоменко, 1989/.

Нами разработан комплекс оперативных вмешательств с использованием углекислотного лазерного скальпеля: способ биопсии яичка /Отраслевое РП В 1220/91/, способ лазерной эпидидимотомии /РП к 64/91/, способы хирургической обработки проникающих ранений яичка /Отраслевое РП J-' 1221/91/ и придатка /РП * 65/91/. С целью хирургической -коррекции обтураций семявыносящегО протока разработаны способы лечения с использованием скальпеля /Отраслевое -РП А 1067/90/ и углекислотного лазера /Отраслевое РП & 1045/ 90/, а такхе способ анастомозирования семявыносящего протока /положительное решение Госпатента от 23.06.91 г. по заявке JÊ 464607/63/.

Эяидидимотокшо традиционным способом выпеляялй путей расее- ] чения придатка на длину 0,3-0,5 см, линия разреза совпадала с 'V осью органа /З.Зикриллаев, М.З.Зикриллаев-,' 1987/. Лазерная эпиДв-> димотомия выполнялась с использованием специального зажима, нижняя губка которого проводилась вдоль оси придатка на Длину пред-» полагаемого разреза /0,3-0,5 см/, губют смыкались и лазерным излучением мощностью 8-9 Вт и экспозицией 2-3 сек выполнялась эпидидимоточия.

Учитывая сходное течение репаративных процессов в лазерных . ранах, разработаны способы хирургической обработки ранений.яичка и придатка, заключающиеся в наложении микрохирургического зажима на нежизнеспособные участки паренхимы и отсечении их сфокусированным лазерным излучением мощностью 14-15 Вт при операциях на яичке и 8-9 Вт при обработке ранений придатка, с последующей стерилизацией раневой поверхности расфокусированным лазерным излучением той же мощности.

С целью создания адекватной модели обтурации семявыносящего протока разработан способ моделирования обтураций /Отраслевое РП Ч 1222/91/, заключающийся в введении в просвет протока 0,1 мл клзя МК-8. Вазото:ш> скальпелем выполняли над местом обтуратотй " путем рассечения в продольном направлении всех слоев стенки протока на длину обтурированного участка с последующим удалением обтурирующих образований микрохирургическим зондом.

При выполнении лазерной вазотомии' использовали лазерный затам с нижней губкой в форме иглы. Производили прокол стенки ; протока несколько проксимальной места обтурации, проводили ниж- 1 нюю губку-вдоль просвета через обтурирутаие образования. Сведением губок создавали дозированную компрессию стенхл протока я лазерным излучением мощностью 2-3 Вт и экспозицией 3-4 сек рассекали стенку протока. Обтурчрующие образования испарялись лазерным излучением той жэ мощности. На рассеченную стегссу протока накладывали узловые атравматические швы.

При невозможности выполнить вазотомию с целью восстановления проходимости семявыносящего протока разработан способ анасто-мозирования, включающий иссечение обтурированного участка и соединении шовным способом предварительно телескопированных концов семявынесщего протока с наложением швов на круговые мыиечнке и продольный мышечный слои стенки семявыносящего протока.

Во всех экспериментальных сериях сроки наблюдения бшш одинаковы: 14, 30, 60 и 90 суток после операции. Полученный материал обрабатывался с помощью комплекса морфометрических и ма- • ■ тематических методик. Контролем служили яички, придатки, семявы-носящие протоки 10 интактных животных.

Гистологические препараты яичек, придатков, семявыносяших протоков с целью получения обзорных препаратов окрашивали гематоксилин-эозином. Для идентификации сперматогенного эпителия, дифференцировки эпителия семявыносящего тракта препараты окрашивались ШИКтреактивом / х.С1егпюпг , 1960/. Соединительная ткань на гистологических препаратах окрашивалась по методикам Н.З.Слин-ченко и Ван-Тизон. Часть гистологических препаратов для изучения структурных 'особенностей элементов ГМЦР импрегнировалась • азотнокислым серебром по В.В.Куприянову /1964/ в нашей модифи-. кации /РП № 40/89/. Для электронно-микроскопического исследования ультратонкие срезы контрастировали растворами уранилацетата и цитрата свинца, просматривали в электронном микроскопе ЭМВ-100 при ускоряющем напряжении 75 кВ.

Морфометрический 'анализ состояния оперированных органов и контрольной группы проводили с использованием стереометрических способов оценки линейных размеров /Г.Г.Автащилов, 1990/. Измеряли средний диаметр поперечного сечения извитых семенных канальцев, учитывая, что этот показатель после завершения процессов полового созревания длительное время остается постоянным / У.зшапег , 1971/-и находится в тесной взаимосвязи с изменени-. ем' числа внутриканальцевых клеток / Е.Топищ , 1953/. На клеточном уровне производил? кариометрию сустентоцитов, сперматогоний, интерстициальных эвдокриноцитов. При проведении морфометрического 'анализа придатка определялась толщина оболочки выносящего ка, нальца, высота эпителия, объем ядер базалькых эпителиоцитов. В семявыносязцих протоках измеряли средний диаметр просвета, высоту -эпителия, объем ядер базальных эпителиоцитов.

Математическая обработка морфометрических данных выполнена На ПЭВМ "Электроника БК-0010-01" по разработанным нами программам. С целью выявления связей между изменениями изучаемых показателей, помимо методов вариационной статистики, использовались корреляционный, анализ, а также метод двухфакторного дисперсионного анализа для определения силы влияния оперативного вмешательства и его длительности среди прочих влияний.

111. результаты исследований и их обсуждение

Морфологические изменения мужских половых органов после традиционных и лазерных оперативных-вмешательств / разделы 3-5 / . •..

По данным проведенных экспериментальна исследований установлено,- что в процессах репаративной регенерации лазерных ран семенника, придатка, семявыносящего протока можно выделить ряд. особенностей: 1 - наличие коагуляционного струпа, состоящего аз ■ коагулированных клеточных элементов и создающего асептические . . условия заживления ран; 2 - отсутствие кровотечения как в момент выполнения оперативного вмешательства, так и в послеоперацион- ' ном периоде в результате заваривания внутриррганных шкросооу-дов с образованием в их просветах коагуляционного тромба; -3-строгая локальность и зональность строения, в лазерных ранах се- -метшка, придатка, семявыносящего протока мы выделяли две деструктивные зоны лазерного воздействия: зону коагуляционного некроза и зону воспалительного отека, причем их протяженность при исполь-' зовании различных режимов мощности лазерного излучения была неодинакова. Наименьшая суммарная протяженность зон деструктивных изменений при выполнении оперативных вмешательств на семеннике -/227,79 мкм/ наблюдалась при мощности лазерного излучения 14-15 Вт,, при выполнении эпидидимотомии /315,46 мкм/ при мощности 8-9 Вт, при рассечении стенки семявыносящего протока /261,00 мкм/ лазерным излучением мощностью 2-3 Вт, .что позволило использовать данные режимы мощности в качестве рабочих при выполнении лазерных оперативных вмешательств.

Семенник. При морфологическом исследовании динамики регенерации ран семенника после биопсии нами установлено, что на 14 сутки после операции традиционным способом наряду с выражен-тми явлениями отека наблюдалась лимфо-гистоцитарная инфильтрация. Как в области операционной раны, так и на значительном удалении семенные канальцы были уплощены, деформированы, наблздалась дес-квамация сперматогенного эпителия, разрывы базальных мембран, фрагментация клеток миоидного слоя. В семенных канальцах, расположенных на значительном удалении от моста повреждения, спермато-генный эпителий представлен поддерживающими клетками, сперматого-ниями, немногочисленными сперматидами и сперматопитами с выраженными дистрофическими изменениями. По сравнению с контролем диаметр извитых семенных канальцев снижался на 52Ж, объем ядер

сустектсщитов на* 3956, сперматогоний на 4855, интеротициальных эндокриноцитов на 31%. Ь отличие от традиционного способа, при лазерной биопсии на границе зон лазерного воздействия и интакт- • ной паренхимы наблюдались скопления пролиферируящих фибробластов, горизонтально ориентированные рыхлые кэллагеновке волокна. В . семенных канальцах, прилежащих к формирующемуся рубцу, наблюдалось разрыхление сперматогенного эпителия, однако их базальные мембраны сохраняли свою целостность. Анализируемые термометрические показатели снижались в значительно меньшей степени: диаметр семенных канальцев и объем ядер сустентоцитов на 1%, объем ядер сперматогоний на 17Ж и интерстихшальных эндокриноцитов на 13*.

К 30 суткам наряду с процессами организации соединительнотканного рубца сохранялась лимфо-гистоцитарная инфильтрация и .нарастали дистрофические изменения в сперматогенном эпителии. После лазерной биопсии в формирующемся рубце завершалось образование соединительнотканного тяжа, отделяющего зону лазерного воздействия, все анализируемые мсрфо-г.етрическге показатели дос-■ тигали контрольных значений /Р >0,05/.

К 60 суткам происходило замещение соединительной тканью поврежденных семенных канальцев с образованием грубоволокнис-тых структур, В периферических отделах сохранялась дис:соу.плек-сация сперматогенного эпителия, представленного поддерживающими клзтками и немногочисленными сперматогониями. После лазерной биопсии к этому же сроку завершалось формирование тонкого соединительнотканного рубца. В неповрежденных семенных канальцах сперматогенный цикл доходил до конечных стадий.

К 90 суткам после традиционной биопсии сформировавшийся соединительнотканный рубец образован грубыми, извитыми коллаге-. новыми волокнами. Сперматогенная функция к этому сроку полностью не восстанавливалась, анализируемые показатели не достигали контрольных значений /Р < 0,05/.

Пр. идаток. На14 сутки после традиционной эпидидимо-томии операционная рана была заполнена новообразованной грануляционной тканью, выносящие канатьш с разрушенными стенками, разрыхленным, гиперолазировакным эпителием, образующим скопления в интерстиции, в неповрежденных выносящих канальцах наблюдались явления отека, по сравнению с контролем толщина оболочки увеличивалась на 30?, высота эпителия на 13%. Эпителий десквами-

рован, лишен-стереопилий, объем ядер базалышх эпителиоцатов ; снижался на 2Ъ%. К этому же сроку лазерная рака придатка, была' заполнена молодой грануляционной тканью с преобладанием прсошфе*' рирующих фибробластов, гигантских макрофагов. В отличие от традиционной эпидидимотомии, гиперплазированный эпителий повреаден- . них выносящих канальцев не образовывал скоплений в интерстиции, , чему препятствовали рыхлые ко.ллагенсвые волокна, а наползал на последние, образовывал выстилку формирующихся эпителиальных кист. Явления отека в интактнкх отделах придатка были менее выражены: толщина оболочки выносящих канальцев увеличивалась на 25?, высота эпителия на 4Й, а объем ядер базальных этттелиоцитсв снижался на 14!? по сравнению с контролем.

На 30 сутки в области эпидидимотомии преобладали незрелые, извитые коллагеновые волокна, врастающие по направлению к инта-ктннм отделам. К 'этому же сроку после лазерного воздействия формирующийся рубоц был представлен нерезко извитыми коллагеновыми волокнами, замещавшими кекротизированные выносящие канальца. В периферически расположенных вшюсящих канальпах эпителий при-обрэтал двухслойное строение, все анализируемые морфометрические . показатели достигали контрольных значения . /Р у 0,05/.

К 60 суткам придаток в хвостовом отделе был утолщен за счет разрастания волокнистой соединительной ткани, состоящей из грубых,, извитых волокон, прорастающих область повреждения и проникающих в интактные отделы органа. Зона лазерной эпидидимотомии к этому же сроку была представлена тонким соединительнотканным рубцом, состоящим из зрелых, нерезко извитых коллагеновых волокон.

К 90 суткам после традиционной эпидидимотомии сформировавшийся рубец был представлен широкими соединительнотканными тяжами на месте некротизированных выносящих канальцев, которые -прорастали в периферические отделы придатка. Анализируемые морфомет-рическиа показатели достигали контрольных значений /Р > 0,05/.

Семявыно'сящий проток. На 14 сутки после вазотомии скальпелем наблядались выраженные явления отека, по сравнению с контролем диаметр просвета уменьшался на 38?, высота эпителия снижалась на 46?, а объем ядер базальных эпителиоцптов на 24%. Зона вазотомии была заполнена новообразованной грануляционной тканью, в клеточном составе которой преобладали полинук-леарные лейкоциты. Зона лазерной . вазотомии на 14 сутки била

заполнена молодой соединительной тканью с преобладанием гигантских макрофагов, фабробластов, рыхлых, слабоизвитых коллагенозых волокон. На формирующийся рубец со стороны интактных отделов наползал рыхлый эпителиальный штаст - завершалась эпителизация зоны вазотомии. Реакция основных морфо-функциональных структур была менее выражена: диаметр просвета уменьшался на 23%, высота эпителия на 1<Я, объем ядер базалвных эпителиоцитов на 2СЙ по сравненга> с контролем.

На 30 сутки инфильтрация в месте рассечения стенки протока снижалась, дефект мышечных, слоев заполнен организующейся соединительной тканью, состоящей из большого числа диффузно ориентированных коллагеновых волокон-. После лазерной вазотомии на 30 сутки явления отека .не наблюдались, диаметр просвета протока достигал контрольных значений /Р > 0,05/. Область повреждения была заполнена нерезко извитыми коллагеновыми волокнами, ориентированными вдоль оси протока, эпителий приобретал двухслойное строение.

К 60 суткам после вазотомии скальпелем количество зрелых коллагеновых волокон возрастало, они компактно заполняли дефект мышечной стенки, -завершалась эпителизация раневого дефекта. После лазерной вазотомии к 60 суткам сформировавшийся рубец был представлен зрелой соединительной тканью, коллагеновые волокна были ориентированы вдоль оси протока, собраны в пучки, имеющие сходное строение во всех отделах. На всем протяжении просвет протока покрыт двухрядным, образующим складки эпителием, высота которого и объем ядер базалышх эпителиоцитов достигали контрольных значений /Р > 0,05/.

На 90 сутки после вазотомии скальпелем область повреждения ' заполнена зрелой соединительной тканью, состоящей из относительно "толстых, извитых коллагеновых волокон, просвет протока на всем „ протяжении был покрыт двухрядным эпителием, диаметр просвета, как и остальные показатели, достигал контрольных значений /Р>0,05/.

- Таким образом, процессы репаративной регенерации1 лазерных ран протекают по типу "заживление под струпом" со Слабо выраженными лейкоцитарной инфильтрацией и воспалительным отеком, ранним появлением макрофагов и активной пролиферацией фибробластов, заканчиваются формированием более тонкого соединительнотканного рубца в среднем на 30 суток ранее, по сравнению с традиционными способами оперативных вмешательств. Изменение морфо-функционального состояния оперированных органов во всех

случаях использования лазерного скальпеля было менее выражено и полностью восстанавливалось к 30-60 суткам, по сравнение сутками при традиционных способах.

• Анализ результатов математической обработки' морфометрических данных после традиционных и лазерных оперативных вмешательств • . / раздел 6 /

Использование данных двухфакторного дисперсионного анализа, при определении силы влияния традиционных и лазерных оперативных вмешательств на основные морфометрические показатели семенника, придатка, семяввносящего протока позволило сделать вывод о том, что лазерные оперативные вмешательства отличаются от традиционных способов как по силе влияния фактора оперативного вмешательства, так и по его продолжительности: во всех случаях наб- ' людений сила влияния фактора оперативного вмешательства при лазерном воздействии была значительно меньше, по сравнению с тра- . диционными способами. При использовании лазерного скальпеля снижалась и сила фактора продолжительности влияния оперативного вмешательства, 'а также сочетанное влияние этих факторов по всем'показателям в среднем в 1,5 раза.

Исследование корреляционных, связей между изучаемыми морфо- ' ■ метрическими показателями позволило сделать вывод о менее выра-жейной их' дедифференцировке в случас использования лазерного скальпеля, что выражалось в большем количестве /в среднем в 2 раза/ достоверных анализируемых связей на различных сроках наблюдения, а также в незначительном расхождении коэффициентов корреля- • ции на отдаленных сроках послеоперационного периода и ах контрольных значений.

Клиническое применение углекислотного лазера в хирургии яичка / раздел 7 /

Использование углекислотного лазера при выполнении биопсии' яичка по разработанному нами способу в клинике на группе больных, страдающих бесплодием невыясненной этидлогии, позволило проводить оперативные вмешательства с минимальной травматизацией интактной паренхимы, в условиях хорошего гемостаза и стерильности операционной раны. Ни в одном из случаев применения углекислотного лазера ни в ходе выполнения оперативного вмешательства, ни в послеоперационном периоде не наблюдалось никаких осложнений,

связанных с использованием лазерного излучения. При анализе послеоперационного периода можно сделать вывод, что данный способ оперативного вмешательства менее травматичен, болевой синдром в послеоперационном периоде менее выражен, отек козонки са-юсто-ятельно купируется ко 2-3 суткам. К моменту снятия швов у всех больных рана зажила первичным натяжением, при пальпации мошонка без признаков отека, оперированное яичко таких же размеров, как и до проведения оперативного вмешательства.

. -выводы

1. Оптимальная мощность лазерного излучения,' учитывая минимальную протяженность зон термических повреждений, при операциях ва яичке составляет 14-15 Вт, на придатке 8-9 Вт, семявыносящем протоке 2-3 Вт.

2. Для лазерных ран яичка! придатка, семявыносящего протока характерны «трогая локальность действия лазерного излучения и зональность строения. '

3. Разработанные способа лазерной биопсии яичка /Отраслевое .РП К 1220/91/, лаэерной'-'эпидидимотомии /РП Я 64/91/, хирургической обработки ранений яичка /Отраслевое РП * 1221/91/. и придатка /РП * 65/91/ с использованием лазерного скальпеля, а также лазерная вазотомия /Отраслевое РП * 1045/90/ обеспечивают быстрое, бескровной проведение оперативных вмешательств, исклпчают воз-мощность повреждения интактных тканей и органов, располагающихся_ в .непосредственной близости от зоны лазерного воздействия.

4. Репаративная регенерация лазерных ран яичка, придатка, семявыносящего протока .протекает с незначительными явлениями воспалительного отека, лейкоцитарной и лим$оцитарной инфильтрации,

. ранней макрофагальной и фибробластической реакцией, наиболее вы- . раженной на границе с кнтактнш.гя тканями, и заканчивается формированием тонкого эластичного рубца, в среднем на 30 суток ранее, по сравнений с традиционными способами оперативных вмешательств на этих органах. - -

' : '5. Реакши основных морфо-функциональных структур яичка, /объем органа-, наружный деаметр извитых селенных канальцев, объемы ядер сустентоцитов, спернатогоний, интерстпциальных эндокри-ноцитов/, придатка /толщина оболочки выносящего канальца, высота ' эпителия, объем ядер базадьинх эпиТеллоцятов/, семявыносящего

протока /диаметр просвета, высота эпителия, объем ядер базальньх ■ зпителяоцитов/, при оперативных вмешательствах с использование«' лазерного скальпеля, по всем анализируемым показателем, менее ' выражена, а их полное восстановление наступает к ЗСМзО суткам, по сравнению с 90 при традиционных способах оперативных вмешательств. ■ .

6. При использовании углекислотного лазера' для выполнения -. оперативных вмешательств на яичке, придатке, семявыносящем протоке сила влияния фактора оперативного вмешательства,- а также его продолжительность значительно меньше /в среднем в 1,5 раза/ но . сравнению с традиционными способа-® оперативных вмешательств.

7. Использование углекислотных лазеров при выполнении .биопсии яичка в условиях'клиники позволяет провести оперативные вмета-тельства с минимальной травматизацией интактной паренхимы, з условиях хорошего гемостаза и стерильности операционной ран«, способствует уменьшению количества осложнений, сокращению сроков • послеоперационного периода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ ■ .

.1. Изменения в семенниках белых крыс, подвергнутых лазерное облучению повреэдающей мощности //Здоровье человека интенсивной промышленной зоны, комплекс санитарно-гигиенических и социально-экономических мероприятий по оптимизации условий труда и укреплению здоровья работающих: Тез. докл. оЗл. научн.-практ. конф,-Днепропетровск, 1989.- Ч.2.-С. 73-75 /сОавт. Э.Г.Топка/.

2. Алгоритм первичной документации для морфо- и клинико-экспериментальннх научно-исследовательских работ с применением морфометрии //Киев, 1990.-41 С.-Деп. в УкрНЖНТИ 10.04.90,

649-Ук-90 /соавт. Э.Г.Топка, И.И.Горпинчепко, И.Н.Малышкин/.

3. Восстановление репродуктивной способности семявыносящих протоков и биоэлектрической активности мочеточников после реконструктивных операций в эксперименте //Прикладное значение морфологических исследований органов и тканей в разработке новых способов лечения и диагностики заболеваний: Тез. докл. 2-й обл. конф. морфологов.-Днепропетровск, 1990.-С. 30 /соавт. Э.Г.Топка, И.Н.Малышкин, А.А.Суховерша/.

4. Использование углекислотного лазера при выполнении органо-с'охраняющих операций на мужской половой железе /Дам же.-С. 30-32 /соавт. Э.Г.Топка/.

5. Морфологические реакции яичка при непроходимости сегля-выноеящкх путай //Актуальные вопросы морфологии: Тез. докл. 3-го съезда анатомов, гистологов, эмбриологов и топографоанатомов Укрдины /Черновцы, 19-21 сентября ЗЭЭО/.-Чернозцы, 1990.-С.318-319 /соавт. 3.Г.Топка; И.И.Горпинченко, И.Н.Малышкин/.'

6. Влияние региональной стимуляции лимфообращения на излечение экспериментального варикоцелв //Актуальные проблемы клинической лимФологии: Тез. докл. 2-й Всесоюзной кснф. /Андижан, 17-19 октября 1991/.-Андижан, 1991.-С. 273-274 /соавт. М.Н.Невиданно, Э.Г.Тргска, И.Н.Малшаиш/.

7. Застосування комп"ютерних програм кореляц1йного анал1зу кл!ничеих пбказннкЛв в учбовому та науковому процесах //Застосування. комп"атерно1 технЪси в учбовому процес1 мздичних вуз1е: Тези допов1дей респ. конф.-Дн!.прспетровськ, 1991.-С.108-109 /соавт. Э.Г.Топка, И.П.Кривовязюк/.

8. Лазерная зтшдидимотомия в эксперименте //СПИД и другие инфекции, передаваемые половым путем: Аннотированная программа научи.-практ. конф.-Днепропетровск, 1991.-С.147 /соавт. Э.Г.Топка, И.Н.Малышшк/.

9. Морфо-экспериментальное .обоснование органосохраняющих операций на семявыносявдм протоке //Киев, 1991.-105 С.-Деп. в УкрКИИНТИ 04.04.91 * 444-Ук-91 /соавт. Э.Г.Топка, И.И.Горпинченко. И.Н.Малышкин/.

10. Структурная организация семенников крыс при экспериментальном варикоцеле //Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины: Тез. докл. конф. посвященной 70-летию Полтавского, мединститута.-Полтава, 1991.-Т. 2.-С. 295-296. /соавт. Э.Г.Топка, И.И.Горпинченко, И.Н.Малылпшн/.

изобретение

Способ анастомоэирования семявыносящего протока /Положительное решение Госпатента от 28.06.91 г по заявке № 4646607/63 /019179//.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРШОЕЕНИЯ • 1. Способ выявления сосудов гемомикрэциркуляторного русла. Днепропетровский медицинский институт. Удостоверение № 40 от 07.04.89 г /соавт. И.Н.Малыткин/,

2. Экспериментальное обоснование лечения обтураций семявыно-сящего протока СО2 лазером. Удостоверение на отраслевое рацпредложение Л 1045 от 19.01.90 г /соавт. И.Н.Чалншкнн/.

3. Способ хирургического лечения обтураций семявнносящего протока. Удостоверение на отраслевое рацпредложение А'1067 от 16.04.90 г /соавт. И.Н.Маяышкин/.

4. Способ биопсия яичка. Удостоверение на отраслевое' рацпредложение № 1220 от 28.05.91 г /соавт. Э.Г.Топка, И.Н.Малншяин/.

5. Способ хирургической обработки проникающих ранений яичка. Удостоверение на отраслевое рацпредложений £ 1221 от 28.05.91 г /соавт. Э.Г.Топка, И.Н.Маяншкин/.

6. Способ экспериментального моделирования обтураций семявнносящего протока. Удостоверение на отраслевое рацпредложение

1222 от 28.05.91 г /соавт. Э.Г.Топка, И.Я.Малшкин/.

7. Способ лазерной эпидидимотсмии. Днепропетровский мединсти-г тут. Удостоверение № 64 от 15.11.91 г /ссавт. Э.Г.Топка, К.Н.Ма-лшпсин/.

.8. Способ хирургической обработки рачений придатка яичка. .Днепропетровский мединститут. Удостоверение а 65 от 15.11.91 г /соавт.. Э.Г.Топка, И.НЛ'алыжин/.

Подписано z печвтп 08.05.1992.

Формат 60x34/16. Бумаг« тяпогр, IA 2. Почать офсеткаи. Фвэ.ПаЛ. 1,0. УЧ.-ЧЗД.Л. 0,64. Усл.пл. 0,03. Ткраж 100 экз. Зжяа 2В0. Бесплатно.

Днепропетровские метвллургвчеашя «нетвтут, 320635, Днепропетровск, пр. Гагарина, 4

ОЗ ДМвтИ, 320005, Лоамавеков шоссе, а-6.