Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование применения трансканальной электрогранулотомии в комплексном лечении деструктивных форм хронического периодонтита в стадии обострения

и« - ь 2706

На правах рукописи

Шишкина Оксана Евгеньевна

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСКАНАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОГРАНУЛОТОМИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ

14.00.21 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2008

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук Семенников Владимир Иванович

Научный консультант

кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО ОГМА Росздрава

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО КрасГМА им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава

Бутакова Любовь Юрьевна

Недосеко Владимир Борисович

Левенец Анатолий Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится « 2008 г. в часов на заседании

диссертационного совета д 208.037<63 при Красноярской государственной медицинской академии им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (660022. г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской

академии им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (660022. г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

Автореферат разослан «

Ученый секретарь

диссертационного совета Аверченко Е.А.

к.м.н., доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.......... j

Актуальность проблемы. Высокая распространённость осложнённых форм кариеса представляет существенную медико-социачьную проблему. Сократить количество воспалительно-деструктивных форм периодонтита, уменьшить частоту осложнений возможно лишь при проведении высокоэффективных лечебных и профилактических мероприятий, включающих своевременное лечение кариеса зубов, а также комплекс качественно выполненных эн-додонтических операции (Е.В. Боровский, 1998; Л.Ю. Брылко, 1996; Н.В. Заболоцкая. 2004; В.К. Леонтьев, 1998).

В настоящее время исследования, в цели которых входит повышение эффективности комплексного лечения пациентов с верхушечным периодонтитом, ведутся с учетом особенностей развития и течения периодонтита на фоне сопутствующих общесоматических заболеваний, современных методов и средств лечения, пиопатогенетической концепции биоактивного воздействия на периапикальный очаг и организм в целом (Х.Б. Лбдалов, 1990; Ю.М. Макенмовский, 2Ü04; A.M. Соловьёва., 1998; Friedman S., 1998).

Метод, предполагающий перманентную стерилизацию всей системы корневых каналов, впервые был предложен в 1954 г. А.И. Марченко, но он не нашёл широкого применения в практике из-за отсутствия четких режимов воздействия мощности тока. Современный аппарат «ЭНДОКС» для внутрика-нальной стерилизации, по сути, представляет собой известную методику внут-рикаиалышй диатермокоагуляции (О.И. Ефанов, 1980). Однако в литературе практически отсутствуют сведения об особенностях проведения метода заапикальной диатермокоагуляции в различных клинических ситуациях. Нет сведений об ошибках и осложнениях при проведении методики заапикальной диатермо-коа1уляции и способах их профилактики и устранения.

Особый интерес вызывает определение эффективности метода заапикальной диагермокоагуляции в зависимости от размеров деструкции периапикальной костной ткани и характера эндодонтической проблемы. Решение этих вопросов

позволит обосновать показания и противопоказания к проведению метода в зависимости от клинико-рентгенологической ситуации, повысить эффективность лечения деструктивных форм периодонтита и, таким образом, повысить эффективность эндодонтического лечения.

Цель исследования: повысить эффективность лечения хронических деструктивных форм периодонтита с использованием электрохирургическо!'о метода. Задачи исследования:

1. Разработать методику трансканапьной электрогранулотомии в комплексном лечении хронического 1-ранулематозного периодонтита в стадии обострения.

2. Изучить морфологическую картину воздействия постоянного электрического тока в импульсном режиме на ткани гранулемы в эксперименте и в клинике.

3. Исследовать влияние трансканальной электрогранулотомии на состояние микробного пейзажа гранулемы.

4. Определить параметры безопасности режима электрогранулотомии с использованием метода электротермометрии альвеолярной десны в области «причинного» зуба.

5. Провести клинико-экономический анализ эффективности применения разработанного способа лечения хронического гранулематозного периодонтита в стадии обострения.

Научная новизна. На основании экспериментальных исследований с использованием морфологического и электротермо-метрического методов установлено, что импульсное воздействие на ткани гранулемы высокочастотного тока в режиме коагуляции вызывает их некроз на глубину от 58,4 до 504 мкм и повышение температуры альвеолярной десны на 2,5 ± 0,5 °С. Эти показатели свидетельствуют о безопасности предложенного режима трансканапьной электрогранулотомии, так как его использование не вызывает повреждения окружающих тканей. В клинике на основании бактериологических исследований установлено, что применение разработанной методики позволяет обеспечить стерильность периапикальной гранулемы в 85 % случаев, в остальных случаях - снижение микробной флоры до Ю1-

Ю2КОЕ. Комплекс клинико-экономических показателей позволил обосновать эффективность предложенной методики (патент РФ на изобретение № 2221518 от 20.01.04 г.) в комплексном лечении хронического грануле-матозного периодонтита в стадии обострения в одно посещение вне зависимости от стадии течения воспалительного процесса.

Практическая значимость работы. Разработан и внедрен в практику новый способ лечения хронического гранулематознога периодонтита в стадии обострения, установлены показания и противопоказания к его применению (патент РФ на изобретение № 2221518 от 20.01.04 г.). Определены виды и количественные показатели возможных осложнений и их профилактика. Применение способа транскалапьной электрофанулотомии в комплексном лечении хронического гранулематознога периодонтита в стадии обострения позволяег снизить материальные затраты на его лечение в 1,7 раза в сравнении с традиционными методами. Внедрение результатов исследования в практику: Результаты настоящего исследования изложены в методических рекомендациях, внедрены в практику работы клиники кафедр хирургической стоматологии ГО У ВПО АГМУ, МУЗ СП № 1, № 2, частной стоматологической клиники «Жемчужина» г. Барнаула. Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами стоматологического факультета и слушателями ФУВа на кафедре хирургической стоматологии АГМУ по теме: «Хронический периодонтит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика». Основные положения, выиоснмыс на защиту:

1. Разработанная методика комплексного лечения хронического гранулема-тозного периодонтита в стадии обострения с применением трансканальной электрогранулотомии является безопасной и целесообразной в сравнении с традиционными методами.

2. Применение трансканальной электрогранулотомии позволяет проводить лечение хронического гранулематознога периодонтита в стадии обострения в одно посещение.

3. Сокращение сроков лечения, уменьшение количества осложнений и сни-

жение прямых затрат- на чндодонтичеекое лечение в !,7 раза позиоляет отнести предложенный способ к разряду ресурсосберегающих технологий. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференциях: «Моло-.'.сжь Барнаулу» i7.0t.i2. .7.004, 2005. 2006, 2007); Российском научном стоматологическом форуме (Москва. 200.!); Международном ¡-"оссмй-ско-.Яиинско.м симпозиуме «Новые биосонмеетимые сьерхэдастичные материалы и нопые медицинские технологии ч стоматологии (Красноярск. 2005); Мелс.чуна-родном Конгрессе «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация» (Афины. 2005, Тенерифе, 2006): Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний ктпно-сустарной системы» (Барнаул, 2005); 1. I! Сибирском Конгрессе «Челюстно-лицевая хирурги» и сге-чатология» (Новосибирск. 2006. 2007»; Краевой научно-практической конференции стоматологов Алтайского края (Барнаул, 2006)- Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием «Актуальные проблемы оториноларингологии». посвященной 50-лс1нему юбилею кафедры оториноларингологии ЛГМУ и 55-легнему юбилею ЛОР-служЛы Алтайского крал (Ь'арнсуи, 2007): на иробиемно-ч ишовоь комиссии по стсмато-101 ии ГОУ ВГК.» АГ'МУ 16 октября 2008 г.; на ¡аеедачни проблемной комиссии но сгомпаш ии ГОУ ШЮ Краен««{км»: гоеуларстпенной медицинской академии им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого 07. \ 1 .03.

Публикации. По материалам ш(>.сеотации опубликовало ! 5 научных работ. гп них 3 и изданиях, рекомендованных ВАК, одни методические рекомендации. Полл чей патент РФ на изобретение № 222151 & от 20.01.01 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения. обзора литературы, 1-х глан собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изгажена на 14! листах машинописи, иллюстрирована 17 рисунками. Цифровой матер паи представлен в ! 1 таблицах, имеется раздел приложение. Список литературы включает 248 источников, из них 195 - отечественных. 53 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целыо усовершенствования комплексного лечения хронического грану-лематозного периодонтита в стадии обострения нами была предложена методика заапикальной элекгрохирургической санации псриапикалыюго очага инфекции и корневого канала. Сущность методики (патент РФ на изобретение № 2221518 от 20.01.04) состоит в медикаментозной и механической обработке каналов с расширением апикального отверстия до 15 размера но ISO с последующим выведением активного электрода в полость гранулемы на необходимую глубину (0,5-0,8 см) и воздействием высокочастотного электрического тока в импульсном режиме: 1 секунда трижды с мощностью 60-80 Ватт, что соответствует 6-8 ед. по шкале электрохирургического прибора с последующим герметичным пломбированием системы корневых каналов.

С целью проверки эффективности и безопасности предлагаемой методики и уточнения режима работы электрода были проведены экспериментальные исследования на челюстях свиньи с формированием костного дефекта размером от 0,5 до 0,8 см в диаметре в области верхушки зуба. Полость заполнялась оболочкой гранулемы, изъятой у пациентов при операции резекции верхушки корня (5 серий эксперимента). Через обработанный канал зуба вводился электрод на необходимую глубину с последующим воздействием электротоком различной силы и продолжительности. Полость закрывалась костной тканью, взятой из соседнего участка челюсти свиньи, и слизисто-надкостничным лоскутом. На слизистую в этой области накладывался электротермометр (датчик DS1820, точность 0,5 °С в диапазоне -10 °С + 85 °С), показания которого автоматически выводились на экран компьютера и фиксировались в виде графика.

После проведения электрохирургического лечения оболочка гранулемы удалялась из костной полости и подвергалась гистологическому исследованию. При изучении препаратов, кроме определения гистологической принад-

лежности ткани, проведено изучение и сравнение резекционных зон биоптата. Полученные участки ткани фиксировали в 10 % растворе формалина, в дальнейшем образцы обезвоживались в спиртах возрастающей концентрации и ацетоне. Для светооптического исследования на микротоме готовились тонкие срезы и окрашивались гематоксилии-эозином. Просмотр препаратов, микро-фотосьемку и измерения проводили на световом микроскопе «Биолам» при увеличении (ок. 10 * об. 20 * насадка 1,5; увел. 300). Для фоторегистрации через световой микроскоп применяли фотоаппарат «Sony DSC-P 73». Подсчёт производили с помощью окулярмикрометра.

Аналогичные морфологические исследования и электротермометрия проведены в клинике у 8 пациентов, страдающих канцерофобией и направленных вра-чами-ортопсдами-стоматологами для подготовки к протезированию.

Под нашим наблюдением находилось 117 пациентов обоего иола в возрасте от 18 до 60 лет с хроническим гранулематозным периодонтитом в стадии обострения. Все пациенты были разделены на две группы. В первую группу (основную) вошли 65 пациентов, пролеченных с применением разработанной нами методики, во вторую группу (контрольную) - 52 пациента, которым проводилось традиционное лечение.

Все пациенты по возрасту, полу, соматическому и стоматологическому статусу были идентичны.

Всего в основной группе у 65 пациенгов было пролечено 84 зуба. Из них: с наличием одного канала - 18 зубов, двух каналов - 27, трех канатов - 39 зубов. В контрольной группе у 52 пациентов было пролечено 76 зубов. Из них: с наличием одного канала - 15 зубов, двух каналов - 25 зубов, трех каналов - 36 зубов.

Данные клинического обследования включали в себя: жалобы, историю развития заболевания, наличие у пациента соматической патологии и аллерго-логического статуса, исследование полости рта и челюстно-лицевой области путем осмотра, пальпации, перкуссии, определения подвижности зубов (I-III степени), индекса гигиены (Фёдорова-Володкиной) и пародонтального индекса (по Rüssel).

Сравнительная оценка результатов лечения в обеих группах проводилась на основании субъективных данных. Они включали жалобы пациента с определением показателей индекса боли по шкале Хоссли - Бергмана в баллах от О до 4 и опросника «САП». Данные объективного исследования включали: определение подвижности зуба, наличие изменений слизистой оболочки десны в области «причинного» зуба (гиперемия, отёк, боль при пальпации), развитие осложнений и сроков нетрудоспособности пациентов.

Злектротермометрия десны в области причинного зуба во время лечения, на следующие сутки, а также на третьи, пятые, седьмые и десятые после лечения проводилась с целью установления степени воспалительной реакции и динамики течения воспалительного процесса.

Оценка кровотока альвеолярной десны проводилась с помощью доннлеро-грпфического исследования па ультразвуковом компьютеризированном приборе «Аш иодин» (НПФ «Биосе», Россия) с помощью ультразвукового датчика часто той 16 МГц, предназначенного для исследования кровот ока в микрососудах, диаметром менее 1 мм. Исследование проводилось сразу после пломбирования каналов и через 1 месяц после окончания лечения.

Контроль лечения осуществлялся на основании данных рентгенологического исследования. Проводилась шгутриротовая контактная рентгенография перед лечением, в процессе лечения, сразу после пломбирования каналов. Динамика изменения состояния костной ткани перианикачьного дефекта изучалась в сроки 3, 6, 12, 24 месяцев. Ренттежирафическис исследования проводились на стационарном рентгеновском стоматологическом аппарате «Prostyle Intra», заводской № 957156* 1998 г. выпуска, завод «Planmcea», Финляндия. Технические условия были следующими: напряжение 70 кВ, сила тока 8 мА, выдержка 0,05 сек., доза 0,03 мЗв. Условия рентгенографии и характер её обработки сохранялись постоянными для каждого пациента во время всего наблюдения.

Эффективность лечения при рентгенологическом исследовании визуально оценивалась по 5-балльной системе индекса PAJ (Orstavik D., 1986):

Для объективной оценки рентгенологических данных измеряли плотность

костной ткани периапикального очага деструкции с проведением радиовизеогра-фического исследования на аппаратах Trophy 96V2.4a с использованием программы денситометр им еского анализа. При этом измерялись размеры и плотность дефекта, которые рассчитывались по графику денситограммы, полученногов процессе исследования.

Ортопантомография проводилась с целью изучения состояния верхнечелюстных синусов и наличия патологических процессов в костях лицевого черепа.

Микробиологические исследования проводились для изучения бактерицидного и бактериостатического воздействия предложенной методики на микробную флору периапикального очага инфекции, а также для сравнения сё с эффективностью механической и медикаментозной обработки при традиционном методе лечения.

После препарирования кариозной полости, эвакуации путридных масс, химикомеханической подготовки корневого канала проводилась антисептическая обработка корневого канала, которая заключалась в последовательном воздействии следующих препаратов: RC-prep, (Premier Dental, Канада); стабилизированный 3 % гипохлорид натрия (ВладМиВа, Россия), 3 % перекись водорода. Обработка «Иодинолом» дополняла антисептические мероприятия и служила контролем стерильности, после чего канал промывался стерильной дистиллированной водой и высушивался стерильным бумажным штифтом. Проводилось расширение апикального отверстия и осуществлялся забор биологического материала. Забор материала из полости гранулемы проводился стерильным бумажным штифтом 15 по ISO, который является наиболее приемлемым для этих целей по сравнению с бактериологической петлей, ватным тампоном и шприцем. Проводилось электрохирургическое воздействие и повторно забирался биологический материал для бактериологического исследования. Бумажные штифты помещались в пробирки с питательной средой (тиоглико-левая, сахарный бульон и среда Сабуро) до и после диатермокоагуляции. Посевы инкубировали при t 37 °С в течение 24 часов или 2-х суток (сахарный бульон). При обнаружении роста микроорганизмы пересевали на чашки Петри

с мясопептонным агаром. Для установления этиологической значимости микробной флоры, выделенной из корневого канала, определяли количество преобладающих видов микроорганизмов, их нарастание в динамике и периодичность выделения. Выделенные культуры подвергали дальнейшему исследованию по бинарной номенклатуре с целью установления их принадлежности к роду и виду. Тинкториалыше признаки штаммов определяли, окрашивая мазки по Граму. Изучение биохимической активности штаммов проводили общепринятыми для этой цели способами: тестировали способность штаммов гидролизо-вать лактозу, мальтозу, сахарозу и маннит, образовывать индол и сероводород, подкислять среду Кларка и образовывать ацетилметилкарбинол с метиловым красным и Фогес-Проскуэра), утилизировать углерод из лимонно-кислого натрия, гидролизировать мочевину и аргинин, дезаминировать фенилаланин, де-карбоксилировать лизин и орнитин. Для выделения анаэробной микрофлоры, являющейся одним из местных этиологических факторов развития хронического периодонтита (бактероиды, фузобактерии, анаэробные грамположительные и грам отрицательные кокки), использовали косвенный методы экспресс диагностики - посев в высокий столбик питательной среды (тиогликолевой).

Сравнительный анализ материальных затрат на лечение и реабилитацию пациентов двух групп проводился по следующим статьям:

1. Прямые расходы, которые можно прямо включить в себестоимость продукции (работ, услуг) непосредственно по данным первичных документов, в том числе: затраты на медикаменты и расходные материалы; затраты на медицинский инструментарий и инвентарь; оплата труда медицинского персонала; затраты на амортизацию оборудования; средства инфекционного контроля и защиты.

2. Косвенные расходы, связанные с организацией и управлением производством, имеющие отношение ко всему производству в целом и не связанные с изготовлением продукции.

Расчет стоимости пребывания на листе нетрудоспособности можно представить следующим образом: стоимость листа нетрудоспособности = средняя

дневная заработная плата х количество дней, подлежащих оплате по листу нетрудоспособности х % от величины возмещаемых затрат.

Полученные результаты анализировали с использованием методик статистической оценки и проверки гипотез: доверительные границы наблюдаемых частот при малых выборках рассчитывались в предположении биноминально распределенной генеральной совокупности; сравнение двух и более частот проводили с использованием критерия у* Пирсона; при малых объемах выборок для проверки гипотез применяли точный критерий Фишера; полученные средние значения независимых выборок сравнивались с использованием t -критерия Стьюдента; для проверки гипотез о различии или равенстве дисперсий в анализируемых независимых выборках использовали критерий Фишера. Расчеты проводились с применением электронных таблиц Excel и пакета статистических программ SPSS 9.0 для среды Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты экспериментальных исследований показали, что оптимальным режимом методики проведения трасканальной электрогранулотомии при лечении хронического гранулематозного периодонтита является импульсное воздействие постоянного электрического тока с мощностью на выходе 60-80 Ватт, что соответствует 6-8 ед. по шкале «Sensymatic Electrosurge 600 SE», в режиме работы «резание-коагуляция» и «коагуляция» с экспозицией 1 секунда трижды. Новизна методики и ее значимость подтверждена патентом на изобретение № 2221518 от 20.01.04. Следует отметить, что родоначальник этой методики А.И. Марченко (1956) проводил диатермокоагуляцшо в другом режиме. Как указывает автор, «активный электрод (корневая игла) продвигался через верхушечное отверстие в зону пролиферативного воспаления. Постепенно повышая силу тока до ощущения незначительной болевой реакции, мы пропускали диатермический ток в течение одной минуты». Нет ясности, каков режим воздействия мощности тока, а болевые ощущения не могут быть критерием определения величины силы тока по

одной простой причине - порог болевой чувствительности у разных пациентов различный. Такое отсутствие критериев безопасности чревато наиболее частым осложнением - ожогом тканей. Наши исследования показали (2005), что нерациональное применение электрохирургического метода может осложниться не только длительным болевым синдромом, но и некрозом десны вплоть до травматического остеомиелита с секвестрацией альвеолы. По-видимому, такие осложнения, наблюдаемые в практике врачей-стоматологов, и явились одной из причин того, что применение трансканальной электрогранулотомии практически не используется на практике. При разработке режима безопасного воздействия на ткани гранулемы установлена степень их повреждения.

Как показали результаты морфологических исследований в эксперименте, минимальная глубина коагуляционного некроза составила 167,5 мкм, а максимальная - 548 мкм. При этом в зоне срезов наблюдалась грануляционная ткань, окруженная коллагеновыми волокнами, фрагменты денатурированного белка, затромбированные сосуды (рис. 1).

Рис. 1. Зона коагуляционного некроза, окраска гематоксилин-эозином, увеличение х 300

В трех случаях обнаружена зона воспаления с лейкоцитарной инфильтрацией, в двух случаях - слабое геморрагическое пропитывание. Воздействие

переменного тока синусоидальной формы на ткани гранулемы вызывает сухой коагуляционный некроз с явлением выпаривания клеточной жидкости без чрезмерного их перегревания, тромбируег сосуды и коагулирует нервные окончания. Эти обстоятельства позволяют обеспечить сухость при пломбировании каналов и практически безболезненный постинвазивный период. Данные экспериментальных исследований подтвердились результатами морфологических исследований в клинике, где были получены аналогичные результаты.

Следующая степень безопасности методики была изучена проведением электротермометрии как в эксперименте, гак в клинике. Результаты исследования показали, что при воздействии электрического тока в указанном режиме происходит повышение температуры альвеолярной десны в области «причинною» зуба на 2,5 °С * 0,5 °С и составляет в клинике 38,5 "С ± 0,5 иС. Естественно, что такое незначительное повышение температуры окружающих тканей не является повреждающим фактором и является показателем безопасности предлагаемой методики (рис. 2).

Рис. 2. Динамика электротермометрии при транекаиалыюй электрограпулотомии (в эксперименте)

При анализе полученных результатов микробиологического исследования установлено, что до проведения электрохирургического воздействия микробная флора была выявлена в полости гранулемы во всех случаях в количестве юМо".

После проведения электрогранулотомии стерильными оказались посевы в 86 % случаев при пассаже забранной микробной флоры на тиогликолевой среде и среде Сабуро, в 82 % случаев на сахарном бульоне. Но в остальных случаях количественный состав оставшейся микробной флоры составлял < Ю2, что свидетельствовало об отсу тст вии значимости микробной флоры для дальнейшего развития воспалительного процесса.

Полученные данные экспериментального этапа исследования и результаты бактериологического анализа позволили обосновать однозтапный способ лечения гранулематозного периодонтита с применением трансканаль-но й электр о гранулот о м ни.

В клинике при использовании различных методик лечения благоприятными исходами считались отсутствие или слабая боль после пломбирования каналов, отсутствие осложнений в виде умеренного и сильного болевого синдрома развития серозного и гнойного периосгита, восстановление структуры костной ткани нериапикального дефекта в полном объеме. Проводя сравнительную оценку этих параметров, мы установили, ч то в основной группе болевой синдром отсутствовал или был незначительным у 61 пациента 93,8%, в контрольной - у 36 (69,2 %). Болевой синдром средней интенсивности в основной группе наблюдался у 3-х пациентов (4,6 %), сильный - у 1 (1,6 %). В контрольной группе 12 (23,1 %) и 4 (7,7 %) соответственно (рис. 3 а, б).

основная группа

■ 3 °2

@ Слабая □ Уморенная 1 а Сильная

а

контрольная группа

34__□ 12

□ Отсутствует В Слабая

□ Умеренная 3 Сильная

б

Рис. 3, Выраженность болевого синдрома у пациентов с применением: а - ТЭГТ, б - традиционной методики

Данные субъективного исследования болевого синдрома коррелировали с повышением в слюне пациентов адреналина и гистамина, которые были определены до- и после окончательного пломбирования каналов методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Было установлено, что уровень содержания адреналина в слюне повышается при выраженном и сильном болевом синдроме в 2-2,5 раза (3,58 ± 0,9 мг/мл), гистамина в 3-3,3 раза (4,26 ± 0,61 мкг/мл).

Развитие осложнений в виде серозного периостита в основной группе наблюдалось у 1 пациента, 6 - в контрольной группе (табл. 1).

Таблица 1

Осложнения воспалительного характера у пациентов обеих групп

Тип осложнения

Группа Всего Серозный периостит Гнойный периостит

N п % п %

основная 65 1 1,6 0 0

контрольная 52 6 11,5 4 7,8

После назначения антибактериальной и противовоспалительной терапии процесс был купирован без дополнительного оперативного лечения. Острый гнойный периостит развился у 4-х пациентов контрольной группы. Это потребовало проведения периостотомии на вторые-третьи сутки после пломбирования каналов. В основной группе этого осложнения не наблюдалось (Р < 0,01).

Данные рентгенологического исследования позволили выявить динамику восстановления костной ткани периапикального очага деструкции с использованием внутриротовй контактной рентгенографии и радиовизеографии с ден-ситометрией (рис. 4 а, б).

Как показали исследования в обеих группах, пломбирование каналов выполнено равномерно на всем протяжении. Исследование оптической плотности (денситометрия в условных единицах - у.е.) показало, что у пациентов обеих групп в возрасте до 35 лет восстановление структуры костного периапикального дефекта происходит в сроки от 1 до б месяцев. У пациентов старшей возрастной группы восстановление структуры костной ткани происходит в сроки до 12 месяцев.

а б

Рис. 4. Радиовизеограмма и денситограмма 3.6 зуба пациентки Д., 28 лет: а. - непосредственно после пломбирования; б. - через 3 месяца после пломбирования. Диагноз: «Обострение хронического гранулематозного периодонтита 3.6».

Следует отметить тот факт, что у 3 пациентов 50-59 лет плотность дефекта восстановилась только на 60 %. При этом отсутствовали какие-либо клинические признаки воспаления, зубы были устойчивы, перкуссия безболезненна, функциональная нагрузка сохранена.

Данные денситометрического исследования указывают на восстановление костного дефекта в сроки до 12 месяцев практически у всех пациентов (95 %). Как показал анализ причин, способствующих такому результату, отсутствие восстановления кости произошло у всех пациентов контрольной группы, у которых развился гнойный периостит. Возраст пациентов 55-59 лет. Очевидно, такому исходу способствовали недостаточность защитных сил макроорганизма, наличие высокой вирулентности микробной флоры.

Результаты исследования микроциркуляции альвеолярной десны в области «причинных» зубов показали, что после лечения выявлено значительное возрастание пиковой систолической скорости кровотока (Б) у исследуемых зубов (табл. 2, 3). Одновременно регистрировалось существенное улучшение упруго-эластических свойств сосудов по динамике изменений индекса Гослинга.

Таблица 2

Показатели тканевого кровотока альвеолярной десны у пациентов первой

группы (М±т)

Показатели на в/чел. I. р. м,

8, Р1. т, 8, Р11 ш, в, Р1. 1«.

До лечения (п-12) 11,67 ±0,47 1,52 ±0,01 0,76 ± 0,01 12,18 ±0,45 1,56 ±0,01 0,87 ±0,01 12,50 ±0,45 1,49 ±0,01 0,92 ±0,01

После лечения (п=12) 16,58 ±0,71 2,03 ±0,01 0,63 ±0,01 17,76 ±0,66 1,82 ±0,01 0,68 ±0,01 15,87 ±0,63 1,87 ±0,01 0,64 ±0,01

Стати стич. значимость различий, Р <0,001 <0,001 <0,001 0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Таблица 3

Показатели тканевого кровотока альвеолярной десны у пациентов второй

группы (М±т)

Показатели на в/чел. I2 r2 мг

s2 Ph IR2 s, Hb IR2 s, Vh IR*

До лечения (п=П) 12,16 ±0.43 1,48 ±0,01 0,72 ±0,01 12,51 ±0,47 1.61 ±0,01 0,89 ±0,01 12,27 ±0,45 1,45 ±0,01 0,89 ±0,01

После лечения (п-11) 45,52 ±0,51 1,97 ±Ю,01 0,68 ±0,01 17,25 ±0,60 1,83 ±0,01 0.72 ±0,01 14,97 ±0,57 1,80 ±0,01 0,68 ±0,01

Стаггистич. значимость различий. Р <0,001 <),001 0.001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 O.OOl

Примечание: I - на уровне центральных верхней челюсти; Р - на уровне премоляров верхней челюсти; М - на уровне первого моляра верхней челюсти; 8 - скорость кровотока в систолу; Р1 - индекс Гослинга; Ш -индекс Пур-ссло. Достоверность отличий рассчитана по методике Манна-Уигни

Исследование регионального кровотока в области пораженного зуба выявило также значительное уменьшение показателей индекса Пурсело, характеризующего периферическое сопротивление сосудов десны в области леченых зубов верхней и нижней челюстей. Достигнутые положительные изменения кровотока в альвеолярной десне могут объясняться тем, что скорость кровотока в мелких сосудах зависит в первую очередь от агрегационной способности ее форменных элементов. Воспалительный процесс способствует повышению агрегационной активности тромбоцитов, снижению активности естественных антикоагулянтов, тем самым нарушает микроциркуляцию в тканях пародонта. Следовательно, рациональное лечение деструктивного периодонтита с использованием метода трансканальной элсктрохирургаи гранулем приводит к устранению явлений воспаления, нормализуя показатели регионального кровотока.

Следует отметить, что достоверных отличий в микроциркуляции в обеих группах нами не было выявлено. Однако статистически значимые отличия были установлены у 5 пациентов второй группы, у которых развился гнойный периостит. У них восстановление показателей микроциркуляции было снижено на 38 % в сравнении с нормой.

Анализ данных прямых и непрямых затрат на лечение деструктивных форм периодонтита с применением метода трансканальной гранулэктомии показал снижение затрат более чем в 1,7 раза по сравнению с традиционным методом лечения (рис. 5).

Рис. 5. Сравнительная оценка материальных затрат при лечении деструктивных форм периодонтита

ВЫВОДЫ

1. Разработан новый способ, повышающий эффективность лечения хронического граиулематозного периодонтита в стадии обострения - трансканальная электрогранулотомия (патент РФ на изобретение № 2221518 от 20.01.04 г.).

2. Применение трансканальной электрогранулэктомии в комплексном лечении деструктивных форм периодонтита должно осуществляться в еле-

Сравнительная оценка прямых материальных затрат на лечение (расчёт на июнь 2006 года)

дующем режиме: после механической и медикаментозной обработки канала с расширением апикального отверстия до 15 размера по ISO в область гранулемы вводится активный электрод на глубину 0,5 см. Осуществляется коагуляция тканей гранулемы 1 секунду трижды с мощностью на выходе 60-80 Вшт, что соответствует 6-8 ед. по шкале «Sensymatic Elec-trosurge 600 SE», в режиме работы «резание — коагуляция» и «коагуляция» с экспозицией 1 секунда. После этого проводится герметичное пломбирование канала.

3. Морфологические исследования показали, что глубина коагуляционного некроза тканей гранулемы составляет 58,4 мкм - 504 мкм без повреждения подлежащих тканей.

4. Микробиологические исследования качества стерилизации перианикаль-ного очага инфекции с использованием трансканальной электрогрануло-томии показали полное отсутствие микробной флоры в 85 % случаев. В остальных случаях наблюдалось снижение ее количества, препятствующее дальнейшему развитию воспалительного процесса.

5. Электротермометричсскне исследования показали, что применение предложенной методики в клинике безопасно, т.к. повышение температуры окружающих тканей на 2,5 °С ± 0,5 °С при импульсном воздействии постоянного электрического тока на оболочку гранулемы не приводит к каким-либо патологическим изменениям в тканях пародонта.

6. Клинико-экономический анализ полученных данных позволил установить, что применение трансканальной электрогранулотомии в комплексном лечении хронического гранулематозного периодонтита в стадии обострения повышает эффективность результатов лечения за счет снижения затрат в 1,7 раза в сравнении с традиционным методом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении хронического гранулематозного периодонтита в стадии обострения применять односеансное комплексное лечение с транскакалькой электрогранулотомией.

2. Применение трансканальной электрогранулотомии возможно только после стандартной химикомеханической обработки канала перед его пломбированием.

3. С целью предупреждения осложнений необходимо соблюдать режим электрохирургического воздействия и тестировать аппарат перед использованием с целью своевременного установления его неисправности.

4. Не рекомендуется использование методики при наличии имилантатов-водителей сердечного ритма, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, при остатках металлических пломб, имеющих контакт с десной.

5. Методика не применяется при невозможности прохождения канала на всю глубину и без расширения апикального отверстия до 15 размера по ISO.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение электрохирургии в стоматологии / Методические рекомендации для студентов, врачей стоматологов. - Барнаул, 2002. - 28 с. (Соавт. Семенников В.И., Нагих A.B.).

2. Шишкина, O.E. Пути совершенствования методов лечения деструктивных форм периодонтитов / O.E. Шишкина // Материалы научно-практической конференции «Молодежь Барнаулу». - Барнаул, 2002. -С. 234-236.

3. Семенников, В.И. Сравнительная оценка криодеструкции и электрохирургии в лечении предопухолевых и опухолевых образований слизистой по-

лости рта и 4JIO/ В.И. Семенников, A.B. Нагих, O.E. Шишкина и др. // Аллергология и иммунология. - 2002. - Т. 4. - № 1 - С. 133.

4. Шишкина, O.E. Клинико-денеитометрическая оценка эффективности применения заапикальной диатермокоагуляции ь комплексном лечении хронических деструктивных периодонтитов / O.E. Шишкина, Н.В. Семенни-кова И Материалы научно-практической конференции «Молодежь Барнаулу» - Барнаул, 2004. С !8У.

.5. Семенников, В.И Экспериментальное обоснование заапикальной электрохирургии при деструктивных формах периодонтитов / В.И. Семенников, O.K. Шишкина, М. Тактак // Материалы Международной научно-технической конференции «Измерение, контроль, информация». - Барнаул. 2005. - С. 77-79.

о. Oimchhü.wb, В.И. Комплексная опенка результатов лечения обострившихся грану лемптозных периодонтитов, осложненных одоитогенным верхнечелюстным силу игом / В.И. Семенников, М. Тактак, O.F.. Шишкина 7 The ХП Symposium oí'ihe Russian-Japan Medica! Exchange. - Krasnoyarsk, 2005. - С. 459-120.

7 Семенников, В.И. Повышение -лффективности контроля за проведением заапикальной элсктро.\4фурпш к пломбированием каналов многокорне-ьых чуйев верхней челюсти / В.И. Семенников, М. Тактак, O.E. Шишкина и др. .7 Мачсригшы Всероссийской научно-лрактичсской конференции '•Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний коспю-суставной системы1». - Барнаул, 2005. - С.194-196.

8. Семенников, В.И. Морфологическое обоснование применения заапикальной диатермокоагуляции при лечении хронических форм деструктивного периодонтита / В.И. Семенников, O.E. Шишкина, A.M. Мазуров и др. // Аллерголог ия и иммунология. - 2005. Т. 6. - № 3. - С. 415.

9. Семенников, В.И. Виды осложнений при лечении пульпитов с применением диатермокоагуляции / В.И. Семенников, O.E. Шишкина, М. Тактак и

др. // Материалы VII Всероссийского научного форума «Стоматология 2005». - Москва, 2005. - С. 234-235. 10. Шишкина, O.E. Микробиологическая оценка медикаментозной обработки и заапикальной диатермокоагуляции периапикальных очагов при хронических гранулематозных периодонтитах / O.E. Шишкина, В.И. Семенников, Л.Ю. Бутакова // Аллергология и иммунология. - 2006. - Т. 7. - № 1. -С. 132-133.

Изобретения по теме диссертации

Способ лечения кистогранулематозного периодонтита / Семенников В.И., Шишкина O.E. // Патент РФ на изобретение № 222)518 от 20.01.04 г. Опубл. в БИ,- 2004. №2.

Подписано в печать 13.11.08 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографичсская Гарнитура Тайме Нью Роман. Усл.п.л. 1,5. Тираж 100 чю. Заказ № 16

Типография ГОУ ШЮ «Алтайский государственный медицинский университет» г. Барнаул, мр. Ленина, 40

20073731и»

2007373109

Актуальность. Высокая распространённость осложнённых форм кариеса представляет существенную медико-социальную проблему. Сократить количество воспалительно-деструктивных форм периодонтита, уменьшить частоту осложнений возможно лишь при проведении высокоэффективных лечебных и профилактических мероприятий, включающих своевременное лечение кариеса зубов, а также комплекс качественно выполненных эндодонтических операций [35,42, 78, 116].

В настоящее время исследования, в цели которых входит повышение эффективности комплексного лечения пациентов с верхушечным периодонтитом, ведутся с учетом особенностей развития и течения периодонтита на фоне сопутствующих общесоматических заболеваний; современных методов и средств лечения; этиопатогенетической концепции биоактивного воздействия на периапикальный очаг и организм в целом [1, 123, 171, 213].

Метод, предполагающий перманентную стерилизацию всей системы корневых каналов, впервые был предложен в 1956 г. Марченко А.И. [127, 128], но он не нашёл широкого применения в практике из-за отсутствия четких режимов воздействия мощности тока. Нерациональное применение электрохирургического метода может осложниться не только длительным болевым синдромом, но и некрозом десны вплоть до травматического остеомиелита с секвестрацией альвеолы. По-видимому, такие осложнения, наблюдаемые в практике врачей-стоматологов, и явились одной из причин того, что применение трансканальной электрогранулотомии практически не используется на практике. Современный аппарат «ЭНДОКС»[72] для внутриканальной стерилизации, по сути, представляет собой известную методику внутриканальной диа-термокоагуляции [73, 119]. Однако в литературе практически отсутствуют сведения об особенностях проведения метода заапикальной диатермокоагуля-ции в различных клинических ситуациях. Нет сведений об ошибках и осложнениях при проведении методики заапикальной диатермокоагуляции и способах их профилактики и устранения.

Особый интерес вызывает определение эффективности метода заапикальной диатермокоагуляции в зависимости от размеров деструкции периапикаль-ной костной ткани и характера эндодонтической проблемы. Решение этих вопросов позволит обосновать показания и противопоказания к проведению метода в зависимости от клинико-рентгенологической ситуации, повысить эффективность лечения деструктивных форм периодонтита и, таким образом, повысить эффективность эндодонтического лечения.

Цель работы:

Повысить эффективность лечения деструктивных форм периодонтита с использованием электрохирургического метода.

Задачи исследования:

1. Разработать методику трансканальной электрогранулотомии в комплексном лечении хронического гранулематозного периодонтита в стадии обострения.

2. Изучить морфологическую картину воздействия постоянного электрического тока в импульсном режиме на ткани гранулемы в эксперименте и в клинике. л

3. Исследовать влияние трансканальной электрогранулотомии на состояние микробной флоры гранулемы.

4. Определить параметры безопасности режима электрогранулотомии с использованием метода электротермометрии альвеолярной десны в области поражённого зуба.

5. Провести клинико-экономический анализ эффективности применения разработанного способа лечения хронического гранулематозного периодонтита.

Научная новизна исследования:

На основании экспериментальных исследований с использованием морфологического и электротермометрического методов установлено, что импульсное воздействие на ткани гранулемы высокочастотного тока в режиме коагуляции вызывает их некроз на глубину от 54 до 504 микрометра и повышение температуры альвеолярной десны на 2-3 градуса. Эти показатели свидетельствуют о безопасности предложенного режима трансканальной электрогранулотомии, так как его использование не вызывает повреждения окружающих тканей (патент РФ № 2221518 от 2004 г.). В клинике на основании бактериологических, морфологических и клинико-экономических показателей обоснована эффективность предложенной методики (патент РФ на изобретение № 2221518 от 20.01.04) в комплексном лечении хронического периапикального абсцесса с полостью в одно посещение в независимости от стадии течения воспалительного процесса.

Практическая значимость работы:

Разработан и внедрен в практику новый способ лечения хронического гра-нулирулематозного периодонтита в стадии обострения, установлены показания и противопоказания к его применению. Определены виды и количественные показатели возможных осложнений и их профилактика. Применение метода трансканальной электрогранулотомии в комплексном лечении хронического гранулирулематозного периодонтита в стадии обострения позволяет снизить материальные затраты на его лечение в 1,7 раза в сравнении с традиционными методами.

Внедрение результатов исследования в практику

Методика лечения внедрена в практику работы терапевтических отделений МУЗ Стоматологическая поликлиника № 1, МУЗ СП № 2, частной стоматологической клиники «Жемчужина» г. Барнаула. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе со студентами стоматологического факультета и слушателями ФУВа кафедры хирургической стоматологии ГОУ ВПО АГМУ Росздрава.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная методика комплексного лечения хронического гранулирулематозного периодонтита в стадии обострения с применением трансканальной электрогранулотомии является безопасной и целесообразной в сравнении с традиционными.

2. Применение трансканальной электрограиулотомии позволяет проводить лечение хронического гранулирулематозного периодонтита в стадии обострения в одно посещение.

3. Сокращение сроков лечения, уменьшение количества осложнений и снижение прямых затрат на эндодонтическое лечение в 1,7 раза позволяет отнести предложенный способ к разряду ресурсосберегающих технологий.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференциях: «Молодежь-Барнаулу» (2002, 2004, 2005, 2006, 2007); Российском научном стоматологическом форуме (Москва, 2003); Международном Российско-Японском симпозиуме «Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии (Красноярск, 2005); Международном Конгрессе «Реабилитация в медицине и иммунореабнлитация» (Афины, 2005, Тенерифе, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» (Барнаул, 2005); I, II Сибирском Конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» (Новосибирск, 2006, 2007); Краевой научпо-практической конференции стоматологов Алтайского края (Барнаул, 2006); Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием «Актуальные проблемы оториноларингологии», посвященной 50-летнему юбилею кафедры оториноларингологии АГМУ и 55-летнему юбилею JIOP-службы Алтайского края (Барнаул, 2007); на проблемно-плановой комиссии по стоматологии ГОУ ВПО АГМУ 16 октября 2008г.; на совместном заседании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста ГОУ ВПО Красноярского государственного медицинского университета.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК. Получен патент РФ на изобретение №2221518 от 20.01.04г. (приложение 1 на стр. 95).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 143 листах машинописи, иллюстрирована 17 рисунками. Цифровой материал представлен в 11 таблицах, имеется раздел приложение. Библиографический указатель включает 248 источников, из них 195 - отечественных, 53 - иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Разработан новый способ, повышающий эффективность лечения хронического гранулематозного периодонтита - трансканальная электрогранулотомии (патент РФ на изобретение № 2221518 от 20.01.04 г.).

2. Морфологические исследования показали, что глубина коагуляционно-го некроза тканей гранулемы составляет 58,4 мкм — 504 мкм, не повреждает подлежащие ткани.

3. Микробиологические исследования качества стерилизации периапикального очага инфекции с использованием трансканальной электрогранулотомии показали полное отсутствие микробной флоры в 85% случаев. В остальных случаях наблюдалось снижение её количества, препятствующее дальнейшему развитию воспалительного процесса.

4. Электротермометрические исследования показали, что применение предложенной методики в клинике безопасно, т.к. повышение температуры окружающих тканей на 2,5 °С ± 0,5 °С при импульсном воздействии постоянного электрического тока на оболочку гранулемы не приводит к каким-либо патологическим изменениям в тканях пародонта;

5. Применение трансканальной электрогранулэктомии в комплексном лечении деструктивных форм периодонтита должно осуществляться в следующем режиме: после механической и медикаментозной обработки канала с расширением апикального отверстия до 15 размера по ISO в область гранулемы вводится активный электрод на глубину 0,5 см. Осуществляется коагуляция тканей гранулемы 1 секунду трижды с мощностью на выходе 60-80 Ватт, что соответствует 6-8 ед. по шкале «Sensymatic Electrosurge 600 SE», в режиме работы «резание — коагуляция» и «коагуляция» с экспозицией 1 секунда трижды. После этого проводится герметичное пломбирование канала.

6. Клинико-экономический анализ полученных данных позволил установить, что применение трансканальной электрогранулотомии в комплексном лечении хронического гранулематозного периодонтита в стадии обострения повышает эффективность результатов лечения за счет снижения затрат в 1,7 раза в сравнении с традиционным методом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении деструктивных форм хронического периодонтита во всех стадиях его течения применять трансканальную электрогранулотомию.

2. Применение трансканальной электрогранулотомии возможно только после стандартной химикомеханической обработки канала перед его пломбированием.

3. С целью предупреждения осложнений необходимо соблюдать режим электрохирургического воздействия и тестировать аппарат, перед использованием с целью своевременного установления его неисправности.

4. Не рекомендуется использование методики при наличии имплантатов-водителей сердечного ритма, наличие заболеваний сердечнососудистой системы в стадии декомпенсации, наличие остатков металлической пломбы имеющей контакт с десной.

5. Методика не применяется при невозможности прохождения канала на всю глубину и без расширения апикального отверстия до 15 размера по ISO.

95