Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование лечения различных форм возрастной макулярной дегенерации



На правах рукописи

ПОПОВ

Андрей Владимирович

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЫЮЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ

14.00.08 - глазные болезни

1 5 ОКТ ?РР9

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2009

003479771

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор — доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Володин H.H.)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук БАЛАШОВА Лариса Маратовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ЛИБМАН Елена Соломоновна Доктор медицинских наук, профессор АРХИПОВА Лариса Тимофеевна

Ведущая организация:

ФГУ МНТК «Микрохирургия таза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологий.

Защита состоится «10» ноября 2009 года в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при Московском научно-исследовательском институте глазных болезней имени Гельмгольца (105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Автореферат разослан «01» октября 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Филатова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность темы. Согласно последним данным, возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) страдают около 20% людей старше 65 лет. ВМД является одной из основных причин потери центрального зрения у пожилых больных, приводящей к стойкой и необратимой инвалидизации по зрению, значительно снижающей качество жизни пациента. У 80-90% больных определяется сухая форма заболевания, у остальных - влажная, сопровождающаяся неоваскуляризацией, экссудацией и фиброзом тканей.

В последнее десятилетие сухая форма ВМД «помолодела». При диспансерных осмотрах ее нередко обнаруживают у сорокалетних. На IV Международной конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (2006) Гусева М.Р., Дубовская JI.A. и Маркова И.Ю. предоставили данные об обнаружении сухой формы макулодистрофии даже у детей младшего школьного возраста.

Факторами риска развития ВМД являются: возраст (Beatty S., 2001), пол (Hammond B.R., Curran-Celentano J., Judd S. 1996), наследственная предрасположенность (Nolan J., ARVO), курение (Thornton J., Edwards R., Mitchell P., 2005), избыточное потребление алкоголя (ChoE., Hankinson S.E., Willett W.C., 2000), избыточный вес (demons Т.Е., Milton R.C., Klein R., 2005), повышенная инсоляция (Delcourt С., Carrière I., Ponton-Sanchez A., 2001), операции по поводу катаракты (Klein B.E., Klein R., 1982), сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия и атеросклероз) (Delcourt С., Michel F., Colvez А., 2001). Одним из факторов появления и прогрессмрования начальных и неоваскулярных форм ВМД является сниженное содержание антиоксидантов лютеина и зеаксантина, находящихся в макуле (Eye Disease Case-Control Study Group, 1993; Khachik F. et al., 1997; Krinsky N.I. et al., 2003; Landrum J.T. et al., 2001).

Из-за высокого потребления кислорода, содержания полиненасыщенных жирных кислот, действия коротковолновой части света сетчатка подвержена оксидативному стрессу, а для клеток макулярного пигмента характерен высокий уровень апоптоза (Thomson L.R. et al., 2002). Лютеин и зеаксантин оказывают протекторное действие на поврежденную, в связи с фотохимическим воздействием, сетчатку. Эти каротиноиды в норме находятся в желтом пятне и экранируют нейроны сетчатки от воздействия коротковолновой части света (Richer S. et al., 2004). Недостаточный прием с пищей этих каротиноидов может привести к уменьшению плотности и концентрации макулярного пигмента в центральной зоне (Lin S.C., 1994; Rivellese M.J., 2003; Neuringer M. et al., 2004). При добавлении этих каротиноидов в пищу в

достаточном количестве так же, как при приеме других антиоксидантов и микроэлементов на 25% снижается риск возникновения тяжелых форм ВМД, уменьшаются симптомы уже развившейся ВМД (Age-Related Eye Disease Study Research Group (AREDS), 2001; Petrunia, 2001). Прием в течение длительного времени лютеина и зеаксантина не опасен для здоровья. Антиоксидант ликопин (Bernstein RS. et al, 2001) оказывает протекторное действие на сетчатку, снижая образование липофусцина в пигментном эпителии (Delori F.C. et al, 2005). Подобными свойствами обладают антоцианы и флавоноиды,--находящиеся в экстракте черники (Налобнова Ю.В., Егоров Е.А., Ставицкая Т.В., 2003; Чеснокова Н.Б., 2005).

Данные ряда работ, , посвященных изучению иммунных нарушений при ВМД, демонстрируют важное значение в патогенезе заболевания вазопролиферативных факторов, факторов с пролиферативной активностью, аутоиммунных нарушений (Евсегнеева ИВ. и соавт., 2007; Будзинская М.В. и соавт., 2007). Информация о соматическом статусе и отдельных звеньях иммунитета у больных ВМД довольно ограничена.

На современном этапе можно выделить несколько основных направлений лечения ВМД: консервативную терапию, использование лазерной энергии, фотодинамическую терапию и хирургические методы. Наряду с применением препаратов, обеспечивающих улучшение микроциркуляции в хориоидее и обменных процессов в сетчатой оболочке, довольно широкое применение получила лазерная терапия, преимущества которой очевидны - неинвазивность и атравматичность. Используется два вида лазерного воздействия - биостимулирующее и коагулирующее.

Одной из альтернатив лазерного лечения поздних форм ВМД является метод фотодинамической терапии (ФДТ) (Bressler N.M, Bressler S.B., 2000; Ciulla Т.А. et al 1999; Rivellese M.J, Baumal C.R., 2000), который представляет собой лечебное воздействие, включающее в себя три обязательных компонента: фотосенсибилизатор (ФС), энергию света и кислород, являющийся составляющей эндогенного характера (Скобелкин O.K., 1997; Странадко Е.Ф., 1999; Weishaupt К., Gomer С. J., Dougherty Т., 1976). Проводится направленный поиск оптимальных и доступных фотосенсибилизаторов. В настоящее время перспективы связаны с отечественным препаратом Аласенс®, получаемого на основе гидрохлорида 5-аминолевулиновой кислоты (производится в ФГУП «ГНЦ «НИОПИК» по оригинальной технологии).

В последнее время разрабатываются методы трансгенной терапии с целью предупреждения патологического ангиогенеза. Перспективным является метод аутотрансплантации лоскута ПЭС и хориоидеи у пациентов с экссудативной ВМД (Алпатов

СЛ., Щуко А.Г., Малышев В В., 2007)

В связи с изложенным интерес представляли сравнительная оценка состояния сетчатки у больных ВМД разных стадий с применением современных методов диагностики соматического и гуморального иммунного статусов, изучение клинического эффекта разных видов лечения и экспериментальное обоснование применения препарата Аласенс с целью угнетения ангиогенеза сосудов в зонах пролиферирующих клеток тканей глаза.

Целыо работы явилось изучение эффективности различных видов лечения возрастной макулярной дегенерации, экспериментальное обоснование применения препарата Аласенс в фотодинамической терапии.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить диапазон светочувствительности сетчатки при разных стадиях возрастной макулярной дегенерации и определить клиническую и диагностическую значимость клинико-функциональных и иммунологических показателей.

2. Изучить реакции системного и локального гуморального иммунитета у больных с разными стадиями возрастной макулярной дегенерации.

3. Изучить клиническую эффективность медикаментозного метода лечения и низкоинтенсивного лазерного воздействия (890нм) у больных с ранней стадией возрастной макулярной дегенерации.

4. Изучить клинико-иммунологическую эффективность витаминно-минерального комплекса «Фокус» у больных с разными стадиями возрастной макулярной дегенерации.

5. Получить экспериментальное обоснование фотодинамического эффекта применения препарата Аласенс в сочетании с локальным низкоинтенсивным лазерным облучением зон сосудистой пролиферации конъюнктивы и сетчатки в условиях раневого процесса.

Научная новизна исследования

1. Сравнительное изучение сенсомоторной реакции сетчатки при разных стадиях возрастной макулярной дегенерации и сочетанных формах возрастной макулярной дегенерации с другой патологией позволило установить взаимосвязь между количеством скотом центрального поля зрения, временем сенсомоторной реакции и стадией заболевания, количеством друз.

2. Выявлена клинико-функциональная и иммунологическая эффективность витаминно-

минерального комплекса «Фокус» при возрастной макулярной дегенерации различных стадий в виде улучшения зрительных функций и положительного воздействия на продукцию иммуноглобулинов.

3. Выявлены высокие функциональные результаты лечения ранней стадии возрастной макулярной дегенерации локальным низкоинтенсивным лазерным излучением (890 нм) и монотерапии витаминно-минеральным комплексом «Фокус».

4. Впервые экспериментально обоснован фотодинамический эффект в зонах сосудистой пролиферации при применении препарата Аласенс в сочетании с локальным низкоинтенсивным лазерным облучением (632,8нм) в виде угнетающего воздействия на ангиогенез сосудов конъюнктивы и сетчатки в условиях раневого процесса.

Практическая значимость работы

1. Результаты компьютерной кампиметрии с учетом времени сенсомоторной реакции сетчатки у больных с возрастной макулярной дегенерацией являются дополнительным критерием оценки функционального состояния сетчатки.

2. Применение витаминно-минерального комплекса «Фокус» в виде монотерапии способствует улучшению и/или стабилизации зрительных функций не только у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией, но и при диабетической макулопатии, вторичных макулярных дегенерациях различного генеза.

3. При ранней стадии макулярной дегенерации клинический эффект выше при применении локального низкоинтенсивного лазерного воздействия (890нм) в сравнении с медикаментозной терапией.

4. Прогностическими критериями оценки эффектов лечения возрастной макулярной дегенерации являются острота зрения, время сенсомоторной реакции, уровни иммуноглобулинов класса А в слезной жидкости.

5. Экспериментально доказан фотодинамическй эффект препарата Аласенс в сочетании с локальным низкоинтенсивным лазерным облучением (632,8нм) в виде угнетающего воздействия на ангиогенез сосудов конъюнктивы и сетчатки в зонах пролиферирующих клеток.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Отличительной клинической особенностью ранней стадии возрастной макулярной дегенерации являются изменения в центральном поле зрения, наиболее часто расположенные в зоне 0 - 5° от точки фиксации. При поздней стадии или эксцентричном расположении

патологического процесса изменен™ расположены в зоне 0 - 10°. Сильная положительная взаимосвязь выявлена между количеством относительных скотом 5-10°, абсолютных скотом 0 - 5°, 5 - 10°, 0 - 10°, временем сенсомоторной реакции сетчатки и формой заболевания и количеством друз при ранней стадии возрастной макулярной дегенерации.

2. Использование витаминно-минерального комплекса «Фокус» в виде монотерапии приводит к улучшению зрительных функций у больных ранней стадией возрастной макулярной дегенерации, у больных диабетической макулопатией и глаукомой, сочетанной с возрастной макулярной дегенерацией.

3. Фотодинамическое воздействие препарата Аласенс в сочетании с локальным низкоинтенсивным лазерным облучением (632,8нм) приводит к угнетению ангиогенеза, внутрисосудистому тромбозу и последующему запустеванию сосудов конъюнктивы и сетчатки в зонах пролиферирующих клеток.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на XI международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (2006г.), V международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (2007г.), XIII международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (2008г.), совместном заседании кафедры глазных болезней лечебного факультета и ПНИЛ по проблемам микрохирургии глаза ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава», кафедры офтальмологии ФУВ ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» 11 июня 2008г., V международной конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (2008г.), на заседании межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ Глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» 20 мая 2009 г.

Публикации

По материалам работы опубликовано 10 статей (из них 7 - в центральной печати).

Структура и объем работы

Работа изложена на 219 страницах машинописного текста, иллюстрирована 58 рисунками, 55 таблицами.

Список использованной литературы включает 208 источников, из них: 100 отечественных и 108 зарубежных авторов.

Диссертация состоит из введения, шести глав, содержащих обзор литературы, материалы

и методы исследования, данные клинико-функциональных и иммунологических исследований, результатов применения лечебных воздействий, экспериментальных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.

Внедрение результатов работы

Методы диагностики и лечения возрастной макулярной дегенерации внедрены в клиническую практику лечебно-диагностического кабинета и лазерного отделения Городской клинической больницы №15 им. О.М. Филатова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проведенная нами работа включала клинико-функциональные, иммунологические и экспериментальные исследования.

Материал и методы исследования

Всего обследовано 170 человек (222 глаза) в возрасте от 55 до 85 лет, из них мужчин 63 (37%); женщин - 107 (63%). В зависимости от вида патологии и способа лечения, больные были разделены на группы (Табл. 1). В группу медикаментозного лечения вошли 36 человек (36 глаз) в возрасте 61-83 года с диагнозом возрастная макулярная дегенерация, ранняя (неэкссудативная) стадия, характеризующаяся наличием друз и пигментными миграциями (АКЕББ 1, 2). Пациентам проведен курс консервативного лечения препаратами, обладающими антигипоксантным, антиагрегантным свойствами и антиоксидантной активностью. Курс приема препаратов составлял тридцать дней под контролем общего состояния пациентов. В лечении использовались: миртилене форте (производство С.И.Ф.И.), пикамилон, трентал (пентоксифиллин), аевит.

Группа с использованием локального низко-интенсивного лазерного воздействия состояла из 34 больных (34 глаза) ранней стадией ВМД в возрасте от 54 до 79 лет. Больные были пролечены путем облучения макулярной области сетчатки с использованием лазерного низкоинтенсивного диодного аппарата «0рион-05» (производство НПП «Жива», длина волны 890нм). Условием для проведения лечения было отсутствие помутнений в центральных отделах хрусталика. Курс состоял из 10 сеансов по 8 минут каждый.

Таблица 1.

Структура обследованных болъных_____

Группы больных Количество больных Количество глаз

больных пта!

Традиционная фармакотерапия 36 36 21,2 16,2

Локальная низко-интенсивная лазерная терапия 34 34 20,0 15,3

Больные других патологий с изменениями в макулярной области, леченые витаминно-минеральным комплексом «Фокус» 28 53 16,5 23,9

Группа с возрастной макулярной дегенерацией, леченая витаминно-минеральным комплексом «Фокус» 41 68 24,1 30,6

первая подгруппа (ранняя стадия) 27 47 65,8 69,1

вторая подгруппа (поздняя стадия) 14 21 34,2 30,9

Контроль (с ВМД без лечения) 31 31 18,2 14,0

Всего 170 222 100

В группу с использованием витаттпо-минертыюго комтекса «Фокус» вошли 69 больных с различными формами ВМД, которым был проведен курс поддерживающей терапии в виде ежедневного приема витаминно-минерального комплекса «Фокус» по одной капсуле в течение 40 - 60 дней в рамках заключительного этапа клинических исследований. Состав комплекса был разработан в МНИИ ГБ им. Гельмгольца под руководством д.м.н., проф. Чесноковой Н.Б. Исследования проводили в динамике: до, во время лечения (через сорок/шестьдесят дней), через один, три, шесть и 18 месяцев после лечения.

Контрольная группа состояла из 31 человека (31 глаза) в возрасте 59-81 года с диагнозом: возрастная макулярная дегенерация, ранняя стадия. Больные не получали лечения и находились под наблюдением в течение 1,5 лет.

Больные были обследованы в сроки через один, три, шесть месяцев и через полтора года после лечения. Острота зрения находилась в пределах от 0,01 до 1,0. Во время первичного осмотра у большинства больных помимо начальной катаракты (77,8%), был выявлен факосклероз в 19,4% случаев и артифакия у 2,8%. Локализация помутнений имела значение для выбора методов лечения - медикаментозного или локального низкоинтенсивного лазерного воздействия.

Больным проводили офтальмологическое обследование, которое начиналось с выяснения анамнеза, проверки остроты зрения без коррекции и с коррекцией по общепринятой методике с использованием таблицы Головина-Сивцева, биомикроскопию переднего отдела глаза, угла передней камеры глаза, стекловидного тела, офтальмоскопию, исследование поля зрения,

9

определение внутриглазного давления, В-сканирование, флюоресцентную ангиографию, оптическую когерентную ангиографию, фотографирование глазного дна.

Иммунологические исследования включали тесты, дающие информацию о гуморальном звене иммунитета на системном и местном уровнях. Объектом исследования служили: сыворотка крови, слезная жидкость больного и парного глаза. Использовались реакции: Манчини (1965г.) для определения уровня иммуноглобулинов G, А, М, 3% ПЭГ (6000) для определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (по Digeon et al., 1977), метод иммуноферментного анализа (ИФА) с набором фирмы «Навина» для обнаружения аутоантител к нативной и денатурированной ДНК (нДНК и дДНК), коллагену (К) (Ястребова Н.Е., 1988).

Экспериментальный раздел работы. Поиск новых неинвазивных методов лечения глазной патологии с явлениями неоваскуляризации обусловил использование препарата Аласенс (АЛА, 5-Ала), применяющегося в онкологии, для исследования его антипролиферативных свойств при сосудистой пролиферации. Изучение влияния фотодинамического эффекта, возникающего при применении препарата Аласенс и низкоинтенсивного лазерного излучения, на модели сосудистой пролиферации в условиях раневого процесса конъюнктивы и сетчатки кроликов проводили на 18 кроликах (36 глаз) породы шиншилла, весом 2,0 кг. Премедикация включала внутримышечное введение 0,1 мл/кг димедрола и инсталляции с помощью пипетки в конъюнктивальную полость официального раствора инокаина по одной капле (местная анестезия) и So!. Midrumi (с целью получения медикаментозного мидриаза).

Аласенс - отечественный препарат на основе гидрохлорида 5-аминолевулиновой кислоты, производится в ФГУП «ГНЦ «НИОПИК» по оригинальной технологии.

Механизм действия препарата Аласенс основан на способности пролиферирующих клеток к повышенному накоплению фотоактивного протопорфирина IX (11119) в присутствии экзогенной 5-аминолевулиновой кислоты. Накопление ПП9, определяемое методом лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии, происходит в течение нескольких часов. Результатом этого является высокий флуоресцентный контраст пролиферирующей и окружающей ткани, что является важным фактором для выявления и уточнения границ пролиферации при проведении флуоресцентной диагностики. Накопление ПП9 обусловливает эффект последующей фотодинамической терапии.

Воздействие в области переднего отдела глаза осуществляли после получения модели сосудистой пролиферации на конъюнктиве кроликов. Для этого через пять-семь минут после премедикации 9 особям (18 глаз) с помощью микрохирургических инструментов производили

рану конъюнктивы в верхнем отделе обоих глаз длиной 0,5 см в 1,5-2,0 мм от лимба и параллельно ему. Через пять дней всем кроликам в правые глаза с зарастающей раной конъюнктивы и большим количеством новообразованных сосудов вводили 0,5 мл препарата Аласенс под конъюнктиву в область рубца (в разведении 0,04 г на 10 мл физраствора). Затем через 80 - 120 мин в течение 12 мин проводили облучение зоны рубца низкоинтенсивным лазером с длиной волны 632,8 нм, мощностью 50 мВт, диаметром пучка на конце световода - 4 мм. Левые глаза оставляли контрольными и производили только лазерное воздействие на сформированный рубец. Проводили клиническое наблюдение, измерение накопления в тканях глаза и слизистой оболочки носа (контроль) ПП9 через 30 мин, 80 мин — 120 мин и 150 мин и морфологические исследования на 3, 10 и 30 сутки после проведения ФДТ.

Воздействие в области заднего отдела глаза проводили 9 кроликам (в 18 глазах) после лазеркоагуляции сетчатки обоих глаз с помощью аргонового лазера (длина волны 532 нм, диаметр пучка 50 мкм, мощность 300 мВт, время воздействия - 0,1 сек, количество коагулятов - 25). Зона воздействия - верхне-наружный квадрант ниже ДЗН и миелиновых волокон. При этом получали ожог третьей степени. 0,04г Аласенса разводили в 10 мл физраствора. Клиническое наблюдение, измерение накопления в тканях глаза и слизистой оболочке носа (контроль) ПП9 проводили через 30 мин, 80 мин -120 мин и 150 мин после введения препарата. Шести кроликам в правый глаз в субтеноново пространство в верхне-наружный квадрант (инъекция соответствовала 10.30 ч в 4,5-5 мм от лимба по направлению к заднему полюсу глаза) вводили 0,5 мл (2 мг) препарата Аласенс. Далее в интервале 80 мин-120 мин через область зрачка на сетчатку проводили воздействие низкоинтенсивным лазером с длиной волны 632,8 нм, мощностью 50 мВт, диаметром пучка на конце световода - 4 мм, время воздействия -12 мин. Морфологические исследования проводили на 3, 10 и 30 сутки.

Трем кроликам в левые опытные глаза в стекловидное тело было введено 0,1 мл препарата (0,04 г препарата Аласенс предварительно разведено в 10 мл физраствора). Инъекция производилась в 3,0 мм от лимба по направлению к заднему отделу глаза в верхненаружном квадранте соответственно 10.30 ч. Продвижение в стекловидное тело - на 0,8 см. После этого проводили осмотр глазного дна. В течение 12 мин светили через зрачок низкоинтенсивным лазером (параметры указаны выше). Кроликов выводили из эксперимента через 3 дня.

С целью определения накопления протопорфирина IX применялся метод лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии, который основан на регистрации флюоресценции эндогенных порфиринов, концентрация которых в пролиферирующей ткани в два-четыре раза

выше, чем в нормальной ткани (Кузин М.И. и соавт., 1995г.; Koenig F, McGovern et all., 1996).

Морфологические исследования проводил к.б.н. Спивак И.А. на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии ММА им. И.М. Сеченова. Была использована стандартная техника приготовления гистологического материала и его исследования.

При статистической обработке данных клинического исследования использовали:

1. Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения с помощью критерия Шапиро - Уилка.

2. Описание количественных данных с помощью метода описательной статистики (среднее значение (М) и среднее квадратическое отклонение (т).

3. Сравнение групп по качественному признаку (сравнение связанных групп с применением критерия Вилкоксона и несвязанных групп по Краскелу - Уоллису).

4. Корреляционный метод Спирмана для исследования связи признаков.

Все расчеты выполнялись с применением пакета прикладных программ STATISTIC А 5.0.

Методика расчета изменений параметров ЦПЗ по цветовой компьютерной кампиметрии была предложена Е.П. Кантаржи (2007п).

Результаты исследования и обсуждение

Для оценки зрительных функций проводили исследование остроты зрения (Vis), времени сенсомоторной реакции (ВСМР), определяли количество скотом в центральном поле зрения (ЦПЗ). Также проводили подсчет друз (Таб. 2, 3).

В процессе исследования установлено, что для ВМД характерным является сильная положительная корреляционная взаимосвязь между количеством относительных скотом 5 -10°, абсолютных скотом 0 - 5°, 5 - 10°, 0 - 10° и временем сенсомоторной реакции в зависимости от стадии заболевания и количества друз (менее или более десяти). Расположение изменений соответствовало месторасположению скотом в поле зрения и выраженности клинической картины. Проведенная математическая обработка позволила подтвердить имеющиеся ранее данные о тесном соотношении количества друз и прогрессировании процесса с увеличением количества относительных и абсолютных скотом, с параллельным удлинением ВСМР.

Клинико-функциональное обследование больных ВМД позволило выявить, что при ранней стадии изменения в центральном поле зрения наиболее часто расположены в зоне 0-5° от точки фиксации, при поздней стадии или эксцентричном расположении изменений в зоне 0 -10°.

Таблица 2.

Исходные показатели зрительных, функций и количество друзу больных _ ВМД, получавших разли чн ые виды печения_

Зрительные функ-цни Контроль (с ВМД без лечения) п=31 больиой/глаз Фармакотерапия п=36 больных/ глаз Терапия локальным шиконшеигииимч ЛИ }С]И)М и 34 ш).1Ы1мг.' 1.1Л1

У« 0,545±0,150 0,553±0,176 0,641±0,121

ВСМР, сек 0,780±0,06 0,735±0,061 0,768±0,044

Количество друз 14,0±1,483 14,66±2,185 13,33±2,38

Таблица 3.

Исходные показатели зрительных функций больных ВМД, получавших лечение витаминно-мииеральным комплексом «Фокус»

Зрительные функции Больные ВМД, рання» стадия п=27 больных. 47 глаз Больные ВМД. поыняя С1Л.ПН1 н=14 больных, 21 глаз

VI я 0,704±0,22 0,143±0,229

ВСМР, сек 0,507±0,0143 0,858±0,058

Количество относительных скотом

0°-5° 19,378±2,076 19,800±2,719

5°-10° 1,405±0,315 3,600±0,653

0°-10° 19,378±2,42 23,400±2,781

Количество абсолютных скотом

0°-5° 0,162±0,137 8,100±2,509

5°-10° 0±0 1,900±0,808

0°-10° 0±0 9,900±2,630

Иммунологическое исследование. Было обследовано 30 больных. Средний возраст 71,8±6,64 лет. Мужчин было 12, женщин - 18. В зависимости от стадии заболевания выделено 2 группы больных: 12 больных с ВМД ранней стадии (24 глаза) в возрасте от 55 до 76 лет (средний возраст 68,8±6,64 года) и 18 больных с ВМД поздней (атрофической, неоваскулярной) стадии (АМЯ^ 3, 4), которая характеризовалась наличием аваскулярных и неоваскулярных отслоек пигментного эпител™, хориоретинальной неоваскуляризацией, географической атрофией (31 глаз) в возрасте от 63 до 85 лет (в среднем 73,8±5,84 года).

Анализ анамнестических данных этих больных показал, что 93,3% больных имели сопутствующие соматические заболевания в различных сочетаниях. Среди соматической патологии чаще наблюдались заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) 70,0% (21), болезни пищеварительной системы (ЖКТ) 40,0% (12), артропатии/артрозы различного генеза-33,3% (10), сахарный диабет П типа 20,0% (6), заболевания почек 16,7 (5), остеохондроз

23,3%(7). Только 2 пациента (6,7%) были практически здоровы.

По 5-6 хронических соматических заболеваний имели 43,3% (13) больных, из них 69,2% (9) женщин и 58,3% больных поздней стадией ВМД. Доля пациентов, имеющих 3-4 заболевания, составила 20,0% (6 больных) и по 2 заболевания - 30,0% (9 больных).

Исследования гуморального звена иммунитета существенных изменений в содержании ^ и ЦИК не выявили. Гаммапатии определялись среди больных ВМД в 34,5% преимущественно в виде гипериммуноглобулинемии (27,6%) в различных комбинациях класса в, А, М: ^Ог+М у 10,3% (3) больных, 1§С+А 6,9% (2). У 10,3% (3) больных установлена моноклональная гипоиммуноглобулинемия класса & Гипериммуноглобулинемия была связана чаще всего с наличием у больных артро- и нефропатий, ГБ и заболеваний ЖКТ. У 2 больных (6,9%) с аутоиммунным тиреоидитом, СД II типа, язвенной болезнью 12-перстной кишки, гипертонической болезнью, артропатией неизвестного генеза выявлялась гипоиммуноглобулинемия класса О. Высокие концентрации ЦИК у 27,6% (8) больных также ассоциировались с перечисленной патологией. Указанные изменения гуморального звена иммунитета определялись одинаково часто у больных и ранней и поздней стадией ВМД.

Одновременно у 23,3% больных (7 из 30) выявлялись аутоантитела (ААТ) к ДНК нативной и денатурированной селективно и в различных сочетаниях между собой. У одной больной обнаруживались 3 вида антител: к нДНК, дДНК и к коллагену. Чаще обнаруживались ААТ к нДНК - 23,3% (7 больных), несколько реже ААТ к дДНК - 13,3% (4 больных). Различий в зависимости от стадии ВМД не установлено. ААТ обнаруживались одинаково часто и при ранней стадии (25,0% - 3 из 12 больных) и при поздней (22,2% - 4 из 18 больных). Во всех случаях обнаружение аутоантител соответствовало наличию в анамнезе хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата (7), ГБ (5), ЖКТ (2), СД (2), в 71,4% гиперконцентрациям % и нарушениям в системе комплексообразования. В 28,6% случаев аутоантитела обнаруживались при нормальных показателях гуморального иммунитета, но при наличии СД II типа, артропатии, ГБ.

В целом показатели аутоантителообразования соответствуют соматическому и возрастному статусу больных ВМД. Вместе с тем, частота обнаружения ААТ у больных ВМД почти в 2 раза чаще таковой у пожилых людей контрольной группы (12,3±2,9) (Н.Е. Ястребова, 2007).

Локальный иммунный ответ характеризовался присутствием в СЖ ^А, содержанием в следовых количествах и отсутствием ^ М. В целом по группе содержание А в большинстве глаз (75,7%) находилось в референтном интервале. Дефицит А обнаруживался

21,6% глаз преимущественно с поздней стадией ВМД (62,5%), большим количеством носительных и абсолютных скотом (19,800±2,719 в зоне 0-5°, 3,600±0,653 в зоне 5-10°, 3,400±2,781 в зоне 0-10° и 8,100±2,509 в зоне 0-5°, 1,900±0,808 в зоне 5-10°, 9,900±2,630 в оне 0-10° соответственно), нарушением светочувствительности (0,858±0,058сек.) и низкой стротой зрения (0,143±0,229). Повышенное содержание ^ А определялось лишь в одном азу.

Результаты соматического и иммунологического обследования больных позволили онстатировать преобладание у основной части «популяции» больных с ВМД изменений олиморбидного фона, свойственного пожилым больным с сочетанной соматической атологией из 5-6 хронических заболеваний, чаще у женщин (69,2%) и больных поздней тадией (58,3%) ВМД, а также изменения гуморальных иммунных реакций у 25,9-27,6% ольных. Обнаруженные сниженные концентрации ^А в слезной жидкости являются рогностическим критерием развития патологического процесса.

Результаты различных видов лечения. У больных с ВМД ранней стадии (36 ольных/глаз), вошедших в группу медикаментозной терапии, острота зрения значительно лучшается (р < 0,001) через один - три месяца после лечения у 61% больных/глаз. Но через олгода острота зрения возвращается к исходному уровню у 24% больных/глаз с последующим нижением ниже исходной (0,553±0,176) через полтора года после лечения у всех больных, сследования времени сенсомоторной реакции (светочувствительности) сетчатки в динамике казывают на улучшение ее через 1-3 мес. (р < 0,001) у 66,0% больных/глаз, снижение до сходных величин через 6 мес. у 71,0% и статистически достоверным увеличением через 1,5 да в сравнении с первоначальными показателями (0,73 5±0,061 сек.) у всех больных. В сроки о шести месяцев достоверных различий по количеству друз не было. Через полтора года мечалось увеличение количества друз на одну - две (на 4,8%) от исходного значения 14,66±2,108185) до 15,3. В трех случаях (8,33%) увеличился диаметр друз, в двух (5,6%) мечался переход ранней стадии ВМД в позднюю влажную с развитием субретинальной еоваскулярной мембраны. Полученные результаты свидетельствуют о кратковременном ффекге медикаментозной терапии.

Лечение локальным низкоинтенсивным лазерным воздействием (890нм) проводилось 34 ольным (34 глаза) ранней стадией ВМД при отсутствии центральных помутнений хрусталика, езультаты исследования остроты зрения в динамике показали, что острота зрения значительно лучшается (р < 0,001) через один - три месяца после начала лечения у 73,8% больных/глаз, атем через полгода возвращается примерно к исходному уровню (0,641±0,121) у 32,0%

больных/глаз и достоверно снижается через полтора года после лечения у 95,5% больных/глаз. Первоначально ВСМР составляло 0,735±0,061 сек. Динамика при лечении низкоинтенсивным лазерным воздействием, в основном, повторяет динамику остроты зрения: улучшается в сроки 1-3 месяца у 78,6% больных/глаз, через 6 месяцев улучшение светочувствительности сетчатки отмечено у 73,0% больных/глаз с последующим достоверным (р < 0,05) увеличением показателя через 1,5 года у 96,8% больных. При осмотре глазного дна достоверной динамики по количеству друз не было выявлено. Исходное количество друз составляло 13,33±2,38. Спустя 3 месяца среднее значение показателя составило 13,3. Через 6 месяцев среднее значение количества друз в группе составило 13,0. Через 1,5 года показатель среднего значения количества друз не изменился, в четырех случаях (11,8% глаз) наблюдали увеличение диаметра друз, в трех (8,8% глаз) определяли переход ранней стадии ВМД в позднюю с развитием субретинальной неоваскулярной мембраны. Таким образом, лечение низкоинтенсивным лазером (890нм) повышало остроту зрения и светочувствительность сетчатки на протяжении 1-3 месяцев от начала лечения и задерживало образование новых друз в течение 1,5 лет.

Лечение витаминно-минералъным комтексом (ВМК) «Фокус» проводилось 69 больным (118 глаз).

В результате лечения после приема ВМК «Фокус» через 1 - 3 месяца у больных ранней стадией ВМД в 84,2% глаз (80,0% больных) происходило повышение зрительных функций в среднем на 0,180±0,110 (0,704±0,22 при первичном осмотре больных с ВМД ранней стадии). Через 6 месяцев лечебный эффект снижался - улучшение отмечалось у 67,0% больных (78,2% птаз) и через 1,5 года отрицательная динамика нарастала у 97,3% больных (91,7% глаз). Исходное ВСМР у больных с ранней стадией ВМД составляло 0,507±0,0143сек. К концу приема препарата наблюдалось наибольшее сокращение ВСМР сетчатки в среднем н 0,040±0,038сек в 86,8% глаз (у 85,7% больных). Последующие обследования через 6 месяцев 1,5 года показали снижение клинического воздействия ВМК «Фокус» в виде увеличен] ВСМР у 30,6% больных (41,9% глаз) и 98,7% больных (97,4% глаз) соответственно. Количество относительных скотом до начала лечения у больных ранней стадией был 19,378±2,076 в зоне 0°-5°, 1,405±0,315 в зоне 5°-10°, 19,378±2,42 в зоне 0°-10°. Абсолютны скотомы определялись только в зоне 0°-5° и их значение составляло 0,162±0,137.

В результате лечения ВМК «Фокус» через 60 дней наблюдалось уменьшение числ относительных скотом в 78,9% глаз, но через 3 месяца их количество возвращалось исходному уровню. Существенной динамики абсолютных скотом не выявлялось.

По данным ОКТ при динамическом наблюдении в единичных случаях через 3 месяца отмечали только уменьшение размера друз при сохранении их количества у больных ранней стадией ВМД, через 1,5 года количество друз увеличилось на 1-3.

Результаты лечения больных поздней стадией ВМД отличаются от таковых у больных ранней стадией. В результате приема ВМК «Фокус» улучшение зрительных функций было выражено слабее (исходная острота зрения составляла 0,143±0,229, улучшение на 0,05±0,06 (р<0,01) в сравнении с 0,180±0,110), в меньшем количестве глаз (30,4% и 84,2% соответственно) через 3 месяца.

Состояние светочувствительности больных с ВМД поздней стадии также, как и больных с ВМД ранней стадии улучшалось через 40 дней к концу приема препарата, но с меньшими показателями сокращения ВСМР в среднем на 0,026±0,015сек в меньшем количестве глаз (37,4% и 86,8% соответственно) при исходном ВСМР 0,858±0,058 сек. Лечебный эффект был непродолжительный и через 6 месяцев - 1,5 года ВСМР увеличивалось (р<0,01).

При первичном осмотре больных с ВМД поздней стадии количество относительных скотом было 19,800±2,719 в зоне 0°-5°, 3,600±0,653 в зоне 5°-10°, 23,400±2,781 в зоне 0°-10°. Количество абсолютных скотом составляло 8,100±2,509 в зоне 0°-5°, 1,900±0,808 в зоне 5°-10°, 9,900±2,630 в зоне 0°-10°.

После лечения у больных поздней стадией ВМД количество относительных и абсолютных скотом изменялось относительно друг друга. При этом регрессия относительных скотом зачастую сопровождалась появлением абсолютных скотом и наоборот. Уменьшение числа относительных скотом наблюдалось в 61,7% глаз (количество абсолютных скотом меныпилось на 1,67 через 1 месяц после начала приема препарата). Уменьшение числа абсолютных скотом через 1 месяц наблюдалось в 41,7% глаз.

Сравнительный анализ результатов лечения ВМК «Фокус» при различных видах патологий глазного дна показал, что при диабетической ретинопатии (ДР) острота зрения с коррекцией повышается максимально среди других больных с исследуемыми патологиями, острота зрения без коррекции значительно увеличивается у больных с близорукостью, менее -ыражено - у больных глаукомой и ДР. Наибольшее увеличение светочувствительности остигается у больных с миопией, глаукомой, осложненной близорукостью и ВМД через 40 ней. Через 1-3 месяца при глаукоме и ДР выявлены отрицательные изменения светочувствительности. Увеличение центрального поля зрения проявляется у больных с ВМД и близорукостью, не улучшается состояние центрального поля зрения при ДР, уменьшается - у пациентов с глаукомой.

У больных ранней стадией ВМД контрольной группы (п=31 больной/глаз), не получавших лечения, отмечалось незначительное снижение остроты зрения. Статистически достоверным ухудшение было через 1,5 года (р<0,05). Первоначально острота зрения составляла 0,545±0,150. Аналогичные данные были получены при изучении времечи сенсомоторной реакции сетчатки. Первоначально показатели светочувствительности составляли 0,780±0,06 сек. Через 1,5 года статистически значимо они ухудшались (р < 0,01). Количество друз через 3 и 6 месяцев не менялось. Через полтора года количество друз увеличилось на одну - две, т.е. на 8,6% от исходного значения (14,0±1,483). Увеличение диаметра друз и их слияние выявлено в трех глазах (9,7%), причем в двух (6,45%) из них в дальнейшем наблюдалась отслойка пигментного эпителия сетчатки и развитие субретинальной неоваскулярной мембраны с переходом в позднюю стадию.

Изучение влияния витаминно-минерального комплекса «Фокус» па показатели гуморального системного и локального иммунитета. Через 40 дней после начала прием ВМК «Фокус» в целом по группе отмечалось достоверное увеличение числа больных до 50,0°/ (р<0,001) со снижением концентраций (р<0,001) в сравнении с исходными (р<0,001), увеличение числа больных до 41,7% со снижением концентрации ^А(р<0,001) в сравнении исходными и числа больных до 45,8% со снижением концентрации ^М (р<0,001). Такж увеличилось до 62,5% число больных со снижением уровней ЦИК (р<0,01).

Через 60 дней после начала приема ВМК «Фокус» сохранялись достоверные показател! числа больных со снижением концентраций - 38,9% (р<0,01), 1§А - 44,4% (р<0,01) и 27,8% (р<0,01). Несколько увеличилось число больных с повышением уровней ЦИК, основном, в референтных пределах.

В слезной жидкости через 40 дней установлено повышение концентраций ^А (р<0,001) Через 60 дней отмечалось достоверное увеличение глаз до 35,3% с повышенным содержание 1§А в сравнении с первоначальными 2,7% глаз (р<0,001). В целом по группе увеличени продукции локального ^А сочеталось с улучшением процесса у 60% больных (77,3% глаз через 40 дней и у 82,3/64,7%) больных/глаз через 60 дней с улучшением ВСМР через 40-60 дни в 86,8% глаз.

Изучение влияния ВМК «Фокус» на показатели системного гуморального иммунитета зависимости от стадии ВМД показало, что резких изменений в иммунограмме в зависимости от стадии ВМД при лечении ВМК «Фокус» нами не обнаружено за исключением достоверног падения уровня 1£М через 40 дней, подъема его через 60 дней у больных поздней стадие ВМД.

Исследование СЖ больных ранней стадией ВМД через 40 дней от начала лечения ыявило нарастание содержания Гц А до 11,7±7,6мг%, снижение числа глаз с дефицитом 1§А и овышение остроты зрения у 77,8% больных в 66,7% глаз. При исследовании через 60 дней становлено дальнейшее повышение в СЖ концентраций 1цА до 14,25±10,7мг%, но татистически достоверным оно не было. Возросло число глаз с высокими концентрациями gA (22,2%). При этом улучшение остроты зрения наблюдалось у 83,3% больных в 84,2% глаз и веточувствительности в 86,8% глаз соответственно через 60 дней.

Более активное увеличение концентрации в СЖ установлено через 40 дней у больных оздней стадией ВМД - 12,9±9,9мг% и снижение числа глаз с дефицитом 1цА (р<0,05). Через 0 дней концентрации ТцА возрастали до 21,5±19,0мг% (р < 0,01) и увеличивалось число глаз с овышенными уровнями 1§А (44,4%) (Таб. 4,5).

Увеличение концентрации 1цЛ в СЖ коррелировало с улучшением остроты зрения через 0 дней у 50% больных/35% глаз, через 60 дней - у 66,7% больных/50% глаз, ВСМР в нтервале 40-60 дней в 77,4% глаз и вероятно связано с направленным протекторным лиянием на сетчатку основных составляющих компонентов ВМК «Фокус».

Результаты иммунологического исследования динамики показателей системного и окального гуморального иммунитета под влиянием препарата «Фокус» у больных с ВМД азных стадий позволяют оценить ВМК «Фокус» как препарат с иммуноактивными войствами, способствующий достоверной регуляции продукции сывороточных 1ц, ЦИК, 1^А лезной жидкости.

Таблица 4.

Динамика концентрации /¿'/1 в слезной жидкости больных при ранней _стадии ВМД в зависимости от лечения__

Исходные данные (п -14 глаз. 10 б-х) Через 40 днен <п=13 глаз, 9 б-х) Через 60 дней (п=9 глаз. 7 б-х )

Пока- 1 ,7.: 7... 7" 17:7 77 :Г77'.: 77:7~77-:„ :7 :;1::77;

атели 18 А а б % а б % "а 77 б % а б % а ■б--;; Я б Ш:: а б % а б % б %

СЖ с. с. с. с. с. С. с. с. С.

3 21,4 1 7,1 10 71,4 1 7,7 4 30,8 8 61,5 0 0 2 22,2 7 77, 8

±т, г% 9,29±5,36 11,7±7,6 14,25±Ю,7

римечание: | - понижение концентрации; | - повышение концентрации; N - показатель в

пределах нормы; - - показатель не изменился

Таблица 5.

Динамика концентрации ^ А в слезной жидкости больных при поздней

Исходные данные (п=23 глаз, 16 6-х) Через 40 дней (п=22 глаза, 12 б-х) Через 60 дней (п=18 глаз, 9 б-х)

Пока- ......... лр"-:

затели А СЖ ■Ш Ш. % а б с. % щ. % а ■й с. % а Ж: % ах: % а 'б:',' С. % а $ с. % т с. %

5 21, 7 0 0 18 78,3 2 9Д 5 22,7 15 68,2 3 16,7 8 44,4 7 38 9

М±га, мг% 8,6±4,5 12,9±9,9 * 21,5±19,0 *** ■ *

Примечание: [ - понижение концентрации; } - повышение концентрации; N - показатель в пределах нормы; ~ - показатель не изменился; *** - Р < 0,001; * - Р < 0,1

Сравнительная оценка эффективности различных видов лечения. У больных получавших медикаментозное лечение, воздействие низкоинтенсивным лазером и ВМ «Фокус» отмечалось более выраженное повышение остроты зрения в сравнении контрольной группой с сохранением положительных результатов до полугода. При поздне! стадии ВМД результаты лечения по остроте зрения ниже, чем в других группах лечения (р 0,001) (Рис. 1).

1

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 О

исходное значение

через 3

ВМК "Фокус" при ранней стадии Лазерная терапия без лечения

6 18 месяцев

__— Медикаментозная терапия — • • ВМК "Фокус" при поздней стадии

Рисунок 1. Динамика остроты зрения у больных ВМД при различных видах лечения

1сек-

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1

исходное значение через 3

— • " ВМК "Фокус" при ранней стадии

— "Лазерная терапия

без лечения

б 18 месяцев

-----Медикаментозная терапия

---ВМК "Фокус" при поздней стадии

Рисунок 2. Динамика ВСМРу больных ВМД при различных видах лечения

В группе медикаментозного лечения повышение остроты зрения через 6 месяцев арегистрировано у 25,0% больных/глаз, улучшение светочувствительности - у 29,0% 'ольных/глаз.

Лазерное лечение (890нм) задерживало друзообразование и повышало остроту зрения ерез 6 месяцев у 68,0% больных/глаз, улучшало светочувствительность у 73,0% больных/глаз, то являлось, как мы считаем, следствием специфических свойств низкоинтенсивного азерного облучения с длиной волны 890нм. Как показывают данные литературы (Каш Т.1., 1988; 1989), результаты воздействия обусловлены улучшением энергетики клеток и овышением проницаемости мембран за счет того, что акцептором воздействия является . ермент цитохром - С-оксидаза, локализованный в мембране митохондрий клеток.

Клинический эффект ВМК «Фокус» выражался преимущественно в повышении остроты рения у 67,0% пациентов (78,2% глаз) через 6 мес., улучшении светочувствительности етчатки у 69,4% пациентов (41,9% глаз) и уменьшении числа относительных скотом в ентральном поле зрения. Наиболее благоприятное течение ВМД и стабилизация процесса аблюдалось у больных ранней стадией ВМД (Рис. 2).

Высокий лечебный эффект ВМК «Фокус» мы связываем со спецификой его

21

положительного патогенетического действия, направленного на восполнение дефицит макулярного пигмента, восстановления метаболизма клеток пигментного эпителия и сетчатки восстановления родопсина, уменьшения образования липофусцина, а также за сч укрепляющего действия на сосудистую стенку.

Экспериментальный раздел работы. Диагностическим маркером зон пролиферации ране конъюнктивы и лазеркоагулятах у кроликов служило накопление протопорфирина (Ш19). Максимум интегральной интенсивности флуоресценции ПП9, свидетельствующий его накоплении в тканях, выявлялся через 1,2 - 2,0 ч и накопление препарата в зона, сосудистой пролиферации достоверно в 3-4 раза превышало его накопление по отношению интакгным зонам. В другие сроки значимого накопления ПП9 в сосудистой пролиферации п отношению к интакгным зонам и слизистой носа (являлась для нас контролем накопления) н наблюдалось.

По данным лазерной флюоресцентной спектроскопии после проведения ФДТ отмечаете фотобличинг - «выгорание» 11119, о чем свидетельствует уменьшение флюоресценци фотосенсибилизатора после воздействия низкоинтенсивным лазером.

Накопление ПП9 в области рубца конъюнктивы у кроликов находилась во взаимосвязи выраженностью клинико-морфологических проявлений результата фотодинамическо эффекта воздействия низкоинтенсивного лазера с получением и сохранение внутрисосудистого тромбоза новообразованных сосудов и расширением сосудов венозно русла (Таб. 6).

В заднем отделе глаза в зонах лазеркоагулятов накопление ПП9 у кроликов определяло только в пределах 1,2 - 2,0 ч. Клинически в зоне нанесения аргоновых лазеркоагулят сетчатки в день воздействия и на третий день визуализировались отечные очажки, чер четыре-десять дней - прогрессирующая пигментация, уменьшался и исчезал оте Морфологически в зонах воздействия аргоновым лазером - деструктивные изменения во вс слоях сетчатки, которые не восстанавливались даже через тридцать суток. В опытных глаз через 3 дня выявляли новообразованные сосуды сетчатки с выраженным внутрисосудисты тромбообразованием, которое сохранялось в течение 10 дней. Через 30 дней установл преретинальный фиброз. В контрольных глазах внутрисосудистый тромбоз был незначител и отсутствовал через 10 дней. Через 10-30 дней зафиксированы признаки преретинально фиброза. Исследование содержания ПП9 показало соответствие его высоких концентрат клиническим изменениям и выраженности внутрисосудистого тромбоза сосудов сетчатки (Та

Таким образом, эффект воздействия препарата Аласеис в сочетании с гелий-неоновым лазерным облучением при субконьюнктивальном, субтеноновом и эндовитреальном введении аключается в появлении сландж-сикдрома и внутрисосудистого тромбоза новообразованных осудов, расположенных в зонах пролиферации.

Таблица 6.

Взаимосвязь степени накопления протопорфирина IX в переднем

АЛАСЕНС - Передний отдел глаза - 9 кроликов (18 глаз)

СЮ ОБ

Субконьюнктивально 0,5 мл 5-Ала контроль

Максимальное накопление ПП9 в области рубца через 80-120 мин

+++ -

НИЛ НИЛ

Клинически при осмотре

Резкое сужение сосудов, побледнение рубца, Видимых изменений нет

болевой эффект

При морфологическом исследовании - Через 3 дня

Сландж-синдром новообразованных сосудов

+++ +

Через 10 дней

Расширение сосудов венозного русла Новообразованные запустевшие

кровеносные сосуды

римечание: + - степень выраженности показателя незначительна; +++ - значение (степень) оказателя резко выражено; НИЛ - низкоинтенсивное лазерное лечение.

Таблица 7.

Взаимосвязь степени накопления протопорфирина IX в заднем отделе глаза и морфологических изменений

АЛАСЕНС - Задний отдел глаза - 9 кроликов (1& глш)

6 кроликов (12 глаз) 5-АЛА 3 кролика (6 глаз)

Субтеноново СЮ 08 СЮ Эндовитреально ОБ

0,5 мл 5-Ала контроль контроль 0,1 мл 5-Ала

Накопление 11119

+++

максимальное накопление ПП9 через 80-120 мин

достоверного накопления 11119 не выявлено

НИЛ

Морфологически во всех сроках наблюдения

Сландж-синдром, внутрисосудистый тромбоз новообразованных сосудов сетчатой оболочки

выраженные деструктивные изменения во всех слоях сетчатки в очагах лазеркоагуляции_

+++

и в интактных от лазерного воздействия зонах

Примечание: + - степень выраженности показателя незначительна; +++ - значение (степень) показателя резко выражено; НИЛ - низкоинтенсивное лазерное лечение.

Выводы

1. Для ранней стадии возрастной макулярной дегенерации наиболее характернь изменения в центральном поле зрения в пределах 0 - 5°, для поздней - 0 - 10° от точю фиксации. Установлена прямая сильная взаимосвязь между количеством относительны скотом 5-10°, абсолютных скотом 0 - 5°, 5 - 10°, 0 - 10°, временем сенсомоторной реакции 1 стадией заболевания, количеством друз.

2. При ранней стадии возрастной макулярной дегенерации время сенсомоторной реакцш составляет 0,507±0,0143 сек., количество абсолютных скотом 0,162±0,137в зоне 0°-5° от точю фиксации. При поздней стадии возрастной макулярной дегенерации время сенсомоторнм реакции 0,858±0,058 сек., количество абсолютных скотом 8,100±2,509 в зоне 0°-5° от тоню фиксации, 1,900±0,808 в зоне 5°-10°, 9,900±2,630 в зоне 0°-10°. Наиболее информативным! показателями оценки различных видов лечения являются острота зрения и вре сенсомоторной реакции. Объективным маркером прогрессирующего течения возрастно! макулярной дегенерации следует считать время сенсомоторной реакции. Дополнительны критерием оценки степени тяжести возрастной макулярной дегенерации являются уровн иммуноглобулинов класса А в слезной жидкости.

3. Основную часть «популяцию) больных с возрастной макулярной дегенерацие составляют лица с полиморбидным фоном, имеющие по 5-6 (43,4%) хронических заболевани и изменения системного и локального звена иммунитета в виде гаммапатш аутоантителообразования, нарушения комплексообразования у 1/3 больных при сниженных 21,6% глаз показателях иммуноглобулина класса А слезной жидкости. Сниженны концентрации иммуноглобулина класса А в слезной жидкости является прогностически критерием прогрессирования патологического процесса.

4. Клиническая эффективность при медикаментозном и низкоинтенсивном лазерном (89 нм) лечении ранней стадией возрастной макулярной дегенерации максимально выражена чере 1-3 месяца в виде улучшения зрительных функций: повышения остроты зрения светочувствительности у 61,0%, 66,0% больных/глаз и у 73,8%, 78,6% больных/гл соответственно.

5. Применение витаминно-минерального комплекса «Фокус» с антиоксидантно активностью способствует через 1-3 месяца улучшению зрительных функций в 84,2% глаз пр ранней стадии, в 30,4% глаз при поздней стадии возрастной макулярной дегенераци предотвращению перехода заболевания в более тяжелую форму, повышению уровне иммуноглобулина А слезной жидкости у 22,2% больных при ранней стадии и у 44,4% больны

ри поздней стадии возрастной макулярной дегенерации.

6. В эксперименте доказан фотодинамический эффект воздействия препарата Аласенс в четании с гелий-неоновым низкоинтенсивным лазерным облучением (632,8 нм) в виде нетающего воздействия на ангиогенез сосудов конъюнктивы и сетчатки в зонах ролиферирующих клеток.

Практические рекомендации

1. Рекомендовано для лечения ранней стадии возрастной макулярной дегенерации роводить курсы низкоинтенсивного лазерного воздействия (длина волны 890 нм, мощность 2 Вт) по десять сеансов ежедневно (длительность каждого сеанса восемь минут). Необходимым словием при назначении низкоинтенсивного лазерного воздействия является оптическая розрачность центральных отделов хрусталика.

2. Рекомендуется прием витаминно-минерального комплекса «Фокус» больным с озрастной макулярной дегенерацией, особенно ранней стадией, диабетической макулопатией,

аукомой, сочетанной с возрастной макулярной дегенерацией при любой прозрачности птических сред. Оптимальный режим приема витаминно-минерального комплекса «Фокус» ставляет в среднем по 40 капсул через три месяца.

3. С профилактической целью витаминно-минеральный комплекс «Фокус» следует рименять в качестве монотерапии (2-3 курса в год в зависимости от динамики зрительных ункций).

4. Наиболее оптимальный эффект лечения возрастной макулярной дегенерации может ыть получен при сочетанном применении низкоинтенсивного лазерного воздействия (890нм)

витаминно-минерального комплекса «Фокус». Возможно также сочетание лечения изкоинтгенсивным лазерным воздействием или витаминно-минеральным комплексом «Фокус» курсов медикаментозной терапии по 2 раза в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение витаминно-минерального комплекса "Фокус" у больных, страдающих атологией макулярной области сетчатки / Нестеров А.П., Балашова Л.М., Попов A.B., антаржи Е.П. // Материалы IV Международной научно-практической конференции

ролиферативный синдром в офтальмологии". - Москва, 2006. - С.101-112.

2. Изучение воздействия Аласенса на соединительную ткань и новообразованные сосуды вежего рубца конъюнктивы / Балашова Л.М., Попов A.B., Кузьмин С Г., Шевчик С.А., Спивак .А. // Клиническая геронтология. - 2006. - Т. 12, №9. - С.73.

25

3. Витаминно-минеральный комплекс «Фокус» в лечении больных с патологие центральной области сетчатки / Нестеров А.П., Балашова Л.М., Попов A.B., Кантаржи Е.В. Клиническая геронтология. - 2006. - Т. 12, №9. - С.76.

4. Изучение влияния витаминно-минерального комплекса «Фокус» на клиническу картину и зрительные функции больных, страдающих патологией макулярной облает сетчатки / Нестеров А.П., Балашова Л.М., Кантаржи Е.П., Попов A.B. // Офтальмология. 2007. - Т. 4, № 2. - С. 59-66.

5. Витаминно-минеральный комплекс «Фокус» и иммуноглобулины слезы при поздне стадии возрастной макулярной дистрофии / Нестеров А.П., Теплинская Л. Е., Балашова Л.М Попов A.B. // Материалы V Международной научно-практической конференци "Пролиферативный синдром в офтальмологии". -Москва, 2008. - С. 105-107.

6. Витаминно-минеральный комплекс «Фокус» и гуморальные реакции при ранне стадии возрастной макулярной дистрофии / Нестеров А.П., Теплинская Л.Е., Балашова Л.М Попов A.B. // Офтальмология. - 2008. Т. 5, №4. - С. 39-43.

7. Изучение фотодинамического эффекта в области новообразованных сосудов сетчатк при использовании препарата Аласенс в сочетании с гелий-неоновым лазерным излучением эксперименте на кроликах (клинико-морфологическое исследование) / Балашова Л.М., Спив И.А., Попов A.B., Кузьмин С.Г., Шевчик С.А., Горяев C.B., Теплинская Л.Е. // Клиническа геронтология. - 2008. - Т. 14, №9. - С. 43.

8. Значение циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови больнь возрастной макулярной дистрофией при применении витаминно-минерального комплек «Фокус» / Нестеров А.П., Теплинская Л.Е., Балашова Л.М., Попов A.B. // Клиническ геронтология. - 2008. - Т. 14, №9. - С.44./

9. Клинико-иммунологические эффекты витаминно-минерального комплекса «Фоку при терапии возрастной макулярной дистрофии / Нестеров А.П., Теплинская Л.Е., Балашо Л.М., Попов A.B. // Материалы XVI Конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2009. -485.

10. Клинико-иммунологическая характеристика больных возрастной макулярн дистрофией / Теплинская Л.Е., Балашова Л.М., Попов A.B. // Офтальмология. - 2009. -Т. № 2. - С.34-38.

Список сокращений

ААТ Аутоантитела

АЛА, 5-Ала Аласенс

ВМД Возрастная макулярная дегенерация

ВМК Витаминно-минеральный комплекс

ДЦНК Денатурированная

дезоксирибонуклеиновая кислота

ДР Диабетическая ретинопатия

ИФА Иммуноферментный анализ

К Коллаген

ПЭГ Полиэтиленгликоль

ПЭС Пигментный эпителий сетчатки

ПП9 Протопорфирин IX

СЖ Слезная жидкость

нДНК Нативная дезоксирибонуклеиновая

кислота

ФДТ Фотодинамическая терапия

ФС Фотосенсибилизатор

ЦИК Циркулирующие иммунные комплексы

AREDS Age-Related Eye Disease Study

Ig Иммуноглобулины

Формат 60x90/16 Объём 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 250909244

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912У772801001

Адрес: 119333, г. Москва, Университетский проспект, д. 6, кор Тел. 740-76-47, 989-15-83. 11йр:/Лу\те .univerprint.ru