Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование комплексного лечения дисфункциональных синдромов, артрозов и анкилозов височно-нижнечелюстных суставов

На правах рукописи

СИДОРЕНКО Александр Николаевич

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СИНДРОМОВ, АРТРОЗОВ И АНКИЛОЗОВ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ

14.01.14 - стоматология 14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Краснодар - 2013

005538899

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).

Научные консультанты: член-корреспондент, РАМН, доктор медицинских

наук, профессор Кулаков Анатолий Алексеевич;

доктор медицинских наук, профессор Каде Азамат Халндовнч.

Официальные оппоненты:

Лосев Фёдор Фёдорович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского», кафедра ортопедической стоматологии факультета усовершенствования врачей, заведующий кафедрой; Максюков Станислав Юрьевич, доктор медицинских наук, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра стоматологии № 2, заведующий кафедрой.

Порядин Геннадий Васильевич, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет

им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра патофизиологии и клинической патофизиологии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 19 декабря 2013 годэ в

10оо

часов на заседании

диссертационного совета Д 208.038.02 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России по адресу: 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 262-73-75.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан « /6 »_-/У_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Д 208.038.02

доктор медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Заболевания височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) являются распространенной патологией челюстно-лицевой области. По результатам исследований (Т.А. Гайдаровой, 2003; Н.А. Рабухиной с соавт., 2006; В.П. Потапова, 2010) от 20 до 76% населения России имеют различные патологии со стороны ВНЧС, из них больные с дисфункциональными синдромами составляют от 78,3 до 95,3 % (Ю.А. Петросов, 2007).

До настоящего времени недостаточно изучен патогенез этих заболеваний, морфофункциональные изменения, происходящие в ВНЧС, иммунологический статус больных с ограничением движений нижней челюсти при дисфункциональных синдромах, артрозах и анкилозах ВНЧС. Остается открытым и вопрос о единой классификации заболеваний ВНЧС, в которой бы учитывались патологические процессы, развивающиеся в «мягкотканых» и костно-хрящевых структурах (В.М. Безруков с соавт., 2002).

В настоящее время существуют различные этиологические концепции возникновения дисфункции ВНЧС (М.Н. Пузин с соавт., 2002; Т.А. Гайдарова, 2003; Ю.И. Бабичев, 2004; Ю.А. Петросов, 2007; А.В. Силин, 2007; R. Emshoff et al., 2003; S. Sato et al., 2006; J. Friction, 2007; G. Glares, D. Urban et al., 2007; E. Lindfors, H. Nilsson et al., 2008).

Одни авторы считают, что окклюзионная дисгармония влияет на работу жевательных мышц, нарушает синхронность движений в обоих сочленениях (А.Д. Шварц, 2003; В.Н. Трезубов с соавт., 2005; В.А. Хватова с соавт., 2010; Тиф et al., 2008; N. Kimio, 2008), тем самым приводит к нарушению функции всей зубо-челюстной системы. По их мнению, лечение заболеваний сустава должно быть направлено на устранение приобретенных деформаций челюстей и зубных дуг, путем выравнивания окклюзионной поверхности и восполнению дефектов зубных рядов (В.В. Баданин, 2004, 2005; А.В. Силин, 2007; В.А. Хватова, 2010; M. Behr, К. Stebner et al., 2007).

Другие исследователи утверждают, что в возникновении и развитии дисфункционального синдрома ВНЧС основную роль играет состояние нейро-мышечного комплекса (O.P. Орлова с соавт., 2003; C.B. Фоминых, 2003; Е.Н. Онопа, 2005; Н.В. Лапина, 2011; A.G. Glaros et al., 2007; E. Lindfors et al., 2008) и рекомендуют различные ортопедические, медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения (O.P. Орлова, с соавт., 2003; E. Ekberg et al., 2004; E. Lindfors et al., 2006, 2008).

В отечественной и зарубежной литературе так же встречаются данные об инфекционом и травматическом генезе развития данных заболеваний (T. Muto et al., 2003; С. Mortellaro et al., 2006).

В связи с отсутствием единой концепции этиологии и патогенеза дисфункции ВНЧС существуют проблемы с диагностикой и комплексным патогенетическим лечением заболеваний ВНЧС (Ю.А. Писаревский с соавт., 2003; Э.С. Каливраджиян, с соавт., 2004; А.В. Цимбалистов с соавт., 2005; В.А. Хватова, 2010).

Наиболее информативными методами диагностики заболеваний ВНЧС, на сегодняшний день, являются компьютерная томография (KT) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Однако при проведении данных исследований возникают ряд неудобств, с которыми сталкивается врач и пациент. Во время обследования ВНЧС пациент вынужден длительное время находиться в положении с максимально открытым ртом, что вызывает усталость мышечного комплекса и приводит к рефлекторному смещению нижней челюсти, а это, в свою очередь, может явиться причиной погрешности в исследовании и интерпретации полученных результатов. Поэтому, проведение дополнительного обследования больных с патологией ВНЧС требуют оптимизации и стандартизации (Т.В. Буланова, 2004; М.А. Чибисова, с соавт., 2004; И.Н. Брега, с соавт., 2010; А.П. Дергилев, A.A. Ильин, с соавт., 2010).

Ранняя диагностика с применением усовершенствованных методов, позволит предложить наиболее эффективные методы лечения, направленные на предотвращение дальнейшего развития патологического процесса (В.П. Потапов, 2010).

Существуют разные подходы к выбору тактики лечения. Многие авторы рекомендуют использование физиотерапевтических методов при лечении больных с патологией ВНЧС: электрофореза (О.И. Ефанов с соавт., 2004;). лазеротерапии (H.H. Лазаренко, 2003; A.A. Прохончуков, с соавт., 2009;), а так же лечебной физкультуры и механотерапии (Ю.А. Петросов, 2007; Е.Н.Силантьева, 2010).

Встречаются единичные сообщения о применении транскраниальной электростимуляции (ТЭС-терапии) в стоматологии (A.B. Лепилин, Р.Г. Бахтеева, с соавт., 2007; Е.В. Фомичев, с соавт., 2009; Б.Н. Конова, с соавт., 2009, A.A. Кондратьева, с соавт., 2011). Однако исследований по использованию ТЭС-терапии при лечении больных с дисфункциональными синдромами, артрозом и анкилозом ВНЧС в отечественной и зарубежной литературе мы не нашли.

Лечение фиброзных анкилозов ВНЧС проводят в основном путем сложных хирургических операций, после которых возникают серьезные осложнения и отмечаются рецидивы от 21 % до 58,1 % (Ю.А. Вернадский, 1973; J.E. Cilio et al., 2005; М.А. Lypka et al., 2007). Ортопедическое лечение, без применения хирургических вмешательств является альтернативным подходом к тактике лечения данной патологии (Ю.А. Петросов, 2007).

Все вышеизложенное послужило обоснованием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизировать комплексное лечение дисфункциональных синдромов, артроза и анкилоза ВНЧС с использованием новых ортопедических аппаратов, применением ТЭС и механотерапии.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить морфофункциональные изменения в элементах ВНЧС у экспериментальных животных методами KT и микроскопии при моделировании анкилоза ВНЧС.

2. Изучить динамику показателей уровня интерлейкинов и опиоидных пептидов (Р-эндорфина) в сыворотке крови у экспериментальных животных при развитии патологических процессов в ВНЧС и оценить лечебный эффект ТЭС-терапии.

3. Выявить патологические изменения костных и хрящевых тканей в ВНЧС методами КТ и МРТ у больных с дисфункциональными синдромами, артрозом и анкилозом ВНЧС.

4. Доказать необходимость применения устройства для фиксирования нижней челюсти в положении максимально открытого рта с целью оптимизации и стандартизации обследования больных при проведении КТ и МРТ ВНЧС.

5. Изучить динамику показателей уровня про- и противовоспалительных интерлейкинов, а также Р-эндорфина в сыворотке крови у больных с дисфункциональными синдромами, артрозом и анкилозом ВНЧС и оценить клинико-лабораторные эффекты ТЭС-терапии.

6. Разработать аппарат и методику механотерапии при дисфункциональных синдромах, артрозах и анкилозах ВНЧС.

7. Разработать и внедрить алгоритм комплексного лечения больных с дисфункциональными синдромами, артрозом и анкилозом ВНЧС на основе применения авторских ортопедических аппаратов, ТЭС и механотерапии.

Новизна исследования.

1. Впервые разработана модель фиброзного анкилоза ВНЧС у экспериментальных животных и предложены устройства для её получения (патент РФ на полезную модель № 76793 от 20.05.2008; патент РФ на полезную модель № 76794 от 20.05.2008; патент РФ на полезную модель № 76795 от 20.05.2008; патент РФ на полезную модель № 76796 от 20.05.2008).

2. Впервые на модели фиброзного анкилоза ВНЧС методом КТ показано наличие патологических изменений костной ткани. На основании экспериментально-морфологических исследований выявлены структурные изменения, происходящие в микрососудистом русле синовиальной мембраны, суставном диске ВНЧС, пластинчатой и трабекулярной костной ткани нижнечелюстной ямки и суставного отростка нижней челюсти, костном мозге, жевательных мышцах, нейроцитах Гассерова узла тройничного нерва, что может служить патогенетическим обоснованием для тактики лечения больных с дисфункциональными синдромами, деформирующим остеоартрозом и анкилозом ВНЧС.

3. Впервые изучено влияние ТЭС-терапии на характер морфологических изменений в ВНЧС у экспериментальных животных при моделировании фиброзного анкилоза.

4. Впервые на модели фиброзного анкилоза ВНЧС у экспериментальных животных определены уровни ИЛ-IP; ИЛ-6; ИЛ-8; ИЛ-10; Р-эндорфина и влияние на них ТЭС-терапии.

5. Впервые клинико-лабораторными исследованиями доказано влияние ТЭС-терапии на уровни про- и противовоспалительных интерлейкинов и Р-эндорфина у больных с дисфункциональными синдромами, деформирующим остеоартрозом и анкилозом ВНЧС.

6. Разработано и предложено устройство для фиксирования положения нижней челюсти у больных с дисфункциональными синдромами, артрозом и анкилозом ВНЧС для оптимизации и стандартизации обследования при проведении КТ и МРТ ВНЧС (патент РФ на изобретение № 2356516 от 25.01.2008).

7. Разработанный комплексный подход в лечении и алгоритм лечебных мероприятий на основе ортопедических аппаратов (патент РФ на изобретение № 2281057 от 8.12.2004; патент РФ на полезную модель № 112622 от 04.08.2011; патент РФ на изобретение № 2440063 от 22.07.2010), ТЭС, механотерапии, миогимнастики, лечебного массажа является патогенетически обоснованным и наиболее эффективным в лечении больных с дисфункциональными синдромами, деформирующим остеоартрозом, анкилозом ВНЧС, позволяет сократить сроки лечения, а также снизить риск осложнений и рецидивов заболеваний ВНЧС.

Практическая значимость.

Выявленные морфофункциональные и иммунные нарушения в патогенезе дисфункциональных синдромов, деформирующего остеоартроза и анкилоза ВНЧС, позволили сформировать новый подход в уточнении диагностики, лечении и профилактики заболеваний ВНЧС.

Полученные данные о морфологических преобразованиях микрососудистого русла синовиальной мембраны, суставного диска ВНЧС, пластинчатой и трабекулярной костной ткани нижнечелюстной ямки и суставного отростка нижней челюсти, костного мозга, жевательных мышц, нейроцитах Гассерова узла тройничного нерва у собак при формировании экспериментальной модели фиброзного анкилоза позволили обосновать лечение больных с заболеваниями, связанными с ограничением движений нижней челюсти.

Разработана новая тактика лечебных мероприятий при различных нозологических формах функциональных и морфологических изменений ВНЧС, обусловленных нарушением нейромышечного комплекса, окклюзии, взаиморасположения элементов ВНЧС. Сформирован алгоритм ранней диагностики, комплексного лечения и реабилитации больных с дисфункциональными синдромами, деформирующим остеоартрозом и анкилозом ВНЧС с использованием предложенных ортопедических аппаратов и применением ТЭС-терапии.

Комбинированное лечение дисфункциональных синдромов, артроза и анкилоза ВНЧС с применением предложенных ортопедических аппаратов, ТЭС, механотерапии дают наибольший положительный эффект и позволяют снизить вероятность ранних рецидивов заболеваний.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При моделировании фиброзного анкилоза ВНЧС у экспериментальных животных возникает совокупность морфофункциональных изменений в элементах ВНЧС, надежно выявляемая методами КТ и микроскопии.

2. Экспериментально доказано, что в патогенезе фиброзного анкилоза ВНЧС важную роль играет дисбаланс цитокинов крови с преобладанием их провоспалительного звена и недостаточностью продукции р-эндорфинов.

6

Использование ТЭС-терапии у экспериментальных животных позволяет устранить данные нарушения, что доказывает ее противовоспалительный и обезболивающий эффекты и целесообразность включения в комплексную терапию заболеваний ВНЧС.

3. Предложенное авторское устройство для фиксирования положения максимально открытого рта у больных с дисфункциональными синдромами, деформирующим остеоартрозом артрозом и анкилозом ВНЧС позволяет оптимизировать и стандартизировать обследование при проведении КТ и МРТ ВНЧС.

4. Предлагаемый алгоритм лечения дисфункциональных синдромов, деформирующего остеоартроза и фиброзного анкилоза ВНЧС позволяет сократить сроки лечения и снизить вероятность раннего рецидива заболеваний.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены на I Общероссийской конференции «Лицензирование и аккредитация в стоматологии» (г. Краснодар, 2001); II Общероссийской конференции «Вопросы стоматологического образования» (г. Краснодар, 2003); Общероссийской конференции «Новые технологии в стоматологии (г. Краснодар, 2004); IX Международном медицинском конгрессе студентов и молодых ученых (Тернополь, 2005); Общероссийской конференции «Современные технологии в стоматологии (г. Краснодар, 2006); Общероссийской конференции «Новые технологии в стоматологии (г. Краснодар, 2007); Общероссийской конференции «Актуальные вопросы стоматологии (г. Краснодар, 2008); I Городском обществе ассоциации стоматологов (г. Краснодар, 2008); III Всероссийской научно-практической, конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (г. Москва, 2009); III Международном симпозиуме «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии» (г. Санкт-Петербург, 2011); Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр ГОУ ВПО КубГМУ «Состояние стоматологической службы и актуальные вопросы в теории и практике» (г. Краснодар, 2011); Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр ГБОУ ВПО КубГМУ «Реализация программ профилактики стоматологических заболеваний. Актуальные вопросы стоматологии (г. Краснодар, 2012). Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр ГБОУ ВПО КубГМУ «Актуальные вопросы теории и практике стоматологии (юбилейный сборник научных трудов)» (г. Краснодар, 2013).

Внедрение результатов исследования.

Полученные, в процессе исследования, результаты внедрены в учебный процесс студентов стоматологического факультета КубГМУ; в практику стоматологической поликлиники КубГМУ; МБУЗ стоматологической поликлиники № 1; ГБУ «стоматологической поликлиники» Ростовской области; ГБУЗ «Краевой стоматологический центр; ГАУЗ «Республиканской стоматологической поликлиники» Республики Мордовия г. Саранска.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 43 научные статьи, из них 20 статей в журналах, рекомендованных ВАК. Новизна разработанных предложений подтверждена 4 патентами РФ на изобретение, 5 патентами РФ на полезную модель. Разработано 3 руководства к практическим занятиям по ортопедической стоматологии для студентов, врачей-интернов, врачей-ординаторов стоматологического факультета, врачей-стоматологов последипломного обучения.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 470 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 187 рисунками. Список литературы содержит 407 источников. Из них 172 отечественных автора и 235 иностранных авторов.

Содержание работы

В работе проведены экспериментальные исследования на животных и клинические наблюдения больных с патологией ВНЧС.

Экспериментальная часть работы проведена на 35 беспородных, половозрелых собаках, массой от 12 до 15 килограмм, которым моделировали анкилоз ВНЧС. Исследования проведены в соответствии с этическими требованиями к экспериментальной работе с животными, предусмотренными Федеральным законом «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997 г., приказом МЗ СССР № 755 от 12.08.1987 г. «Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных», статьей 9 Закона РФ «О защите животных от жестокого обращения» от 1.12.1999 г., приказом МЗ РФ от 19.06.2003 г. № 267 «Об утверждении правил лабораторной практики» и одобрены локальным этическим комитетом.

Методика моделирования фиброзного анкилоза в ВНЧС у собак

Для выполнения поставленных задач исследования животные были разделены на 2 группы и 3 подгруппы (таблица 1).

Моделью анкилоза служила неподвижная фиксация нижней челюсти в трех плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной), которая осуществлялась при помощи ограничивающих устройств нашей конструкции (патенты РФ на полезную модель № 76793 от 20.05.2008; №76794 от 20.05.2008; № 76795 от 20.05.2008; № 76796 от 20.05.2008).

Экспериментальная часть исследований указана в таблице 1.

Таблица 1.

Модуль экспериментальной части исследования

Контрольная группа (n = 5) здоровые собаки Группа I (п - 15) Основная собаки с экспериментальной моделью фиброзного анкилоза ВНЧС (ограничение в ВНЧС) Группа II (п=15) Сравнения собаки с экспериментальной моделью фиброзного анкилоза ВНЧС (на фоне проведения ТЭС-терапии)

Подгруппы (п = 5) Подгруппы (п = 5)

1 ! 2 ; 3 45 суток ; 90 суток ; 180 суток 1 ■ 2 : 3 45 суток : 90 суток ; 180 суток

Изучение концентрации про- и противовоспалительных цитокинов и опиоидиого пептида Р-эндорфина в сыворотке крови

Перед экспериментом Перед экспериментом, Через каждые 14 суток ограничения в ВНЧС, В конце эксперимента Перед экспериментом, Через каждые 14 суток ограничения в ВНЧС, После ТЭС-терапии на 3, 6, 9 сутки В конце эксперимента

Компьютерная томография ВНЧС

Перед экспериментом Перед экспериментом В конце эксперимента Перед экспериментом В конце эксперимента

Изучение морфологии ВНЧС

Для оценки содержания провоспалительных и противовоспалительных цитокинов и p-эндорфина в сыворотке крови у собак исследовали концентрации Р-эндорфина иммуноферментным методом, используя наборы реагентов компании Peninsula Laboratories (Inc, San Carlos, CA, USA) в соответствии с прилагаемой методикой. Концентрацию IL-ip, IL-6, IL8 и IL-10 определяли также двухфазным иммуноферментным сэндвич-методом с использованием соответствующих тест-наборов CYTELISA.

Измерение оптической плотности осуществляли на иммуноферментном анализаторе ANTHOS 2010 (Австрия). Иммунологическое исследование осуществляли в ЦНИЛ ГБОУ ВПО КубГМУ под руководством доктора биологических наук, профессора Н.В. Колесниковой.

В качестве лечебного воздействия у животных применяли ТЭС-терапию при помощи аппарата «Трансаир-01» (г. Санкт-Петербург).

Компьютерная томография ВНЧС у собак позволила оценить топографо-анатомические взаимоотношения в ВНЧС, определить высоту рентгенологической суставной щели, выявить дегенеративно-дистрофические изменения суставной головки и нижнечелюстной ямки.

Исследования ВНЧС проводили на компьютерном томографе «GE Light Speed» («General Electric» США).

Проводили морфологическое, макроскопическое и микроскопическое исследования ВНЧС у собак. Микроскопическое изучение серийных парафиновых срезов органокомплексов ВНЧС, окрашенных по стандартным методикам гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, пикросириусом и толуидином синим. Показатели, которые изучали реологические свойства крови в макро- и микрососудах изучали на гистологических препаратах, окрашенных гистохимическим методом (М.Ю. Альтшулер, С. А. Воронцова, 2000).

Клиническая часть исследования больных с патологией ВНЧС проводилась на базе кафедры ортопедической стоматологии и стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России в период с 2006 г. по 2012 г.

Нами было проведено комплексное обследование и лечение 373 больных (женщины - 85,5%, мужчины - 14,5%) с дисфункциональными синдромами, деформирующим остеоартрозом и фиброзным анкилозом ВНЧС в возрасте от 18 до 64 лет.

Для решения поставленных задач исследования и сравнения результатов эффективности проведенного лечения были сформированы две группы из числа обследованных пациентов с дисфункциональными синдромами, деформирующим остеоартрозом и фиброзным анкилозом ВНЧС.

Группа сравнения составила 124 (32,2 %) больных, которым проводили традиционную терапию (ТТ) с применением миогимнастики, механотерапии, лечебного массажа, медикаментозных препаратов, известных ортопедических аппаратов и физиотерапевтических методов.

В основную группу вошли 249 (66,8 %) пациентов, которые получали комплексное лечение с применением ТЭС-терапии, миогимнастики, механотерапии, лечебного массажа и новых ортопедических аппаратов, разработанных автором.

Контрольную группу составили 10 человек в возрасте от 18 до 30 лет с интактными зубными рядами, ортогнатическим прикусом, без соматической патологии и заболеваний ВНЧС.

Всем пациентам были проведены клинико-диагностические исследования: КТ и МРТ ВНЧС, ЭМГ жевательных мышц, анализ на содержание про- и противовоспалительных цитокинов и Р-эндорфина в сыворотке крови.

Обследование больных с заболеваниями ВНЧС проводили по определенной схеме. По показаниям, больных направляли на консультацию к врачу-терапевту, невропатологу, психиатру, ревматологу, оториноларингологу, инфекционисту.

При сборе анамнеза выясняли давность возникновения первых симптомов заболевания, ранее проводимое лечение зубочелюстной системы, причины, которые, по мнению больного, привели к возникновению заболевания. Обращали внимание на вредные привычки, наличие стрессовых ситуаций, их продолжительность и частоту.

При осмотре полости рта обращали внимание на состояние слизистой оболочки преддверия и собственно полости рта, языка, миндалин, задней стенки глотки, зубов. При наличии искусственных протезов давали оценку рациональному выбору их конструкции и функциональной полноценности. Проводили биометрическое исследование максимального открывания рта.

10

При обследовании больных с патологией ВНЧС для уточнения характера и степени нарушения функции сустава использовали функционально-диагностические пробы Ю.А. Петросова (1996), а также пробы, предложенные автором, дающие возможность формировать тактику патогенетического направленного лечения.

Изучение движений нижней челюсти (вертикальные, сагиттальные, трансверзальные) проводили при помощи видеосъемки цифровой видеокамерой «Panasonic NV - SG11». Эти данные в последующем изучались на компьютере с помощью программы «Pinnacle Studio», версия 14.

KT и MPT ВНЧС у больных проводили на базе ККБ им. профессора C.B. Очаповского, в отделении лучевой диагностики (г. Краснодар).

KT ВНЧС проводили на компьютерном томографе «GE Light Speed» («General Electric», США)

MPT исследования ВНЧС проводили на MP - томографе «MR Signa Excite» («General Electric» США) 1,5 Тл.

Иммунологическое исследование крови включало определение содержания сывороточных провоспалительных и противовоспалительных цитокинов IL-lß, IL-6, IL-10 и опиоидного пептида ß-эндорфина.

Для исследования функционального состояния нейромышечного аппарата у больных с патологией ВНЧС во время диагностики, через 1 месяц после начала лечения и через 6 месяцев после окончания лечения нами проводилась электромиография (ЭМГ) передних пучков височных и собственно жевательных мышц одновременно с двух сторон с использованием четырехканального электромиографа «Миоком» ЗАО ОКБ «РИТМ» (г. Таганрог).

Для проведения ТЭС-терапии нами использовался метод, разработанный в 1983 в институте физиологии им. И.П. Павлова АН СССР под руководством доктора медицинских наук, профессора В.П. Лебедева.

ТЭС-терапию осуществляли при помощи модифицированного аппарата «Трансаир-01» (ООО «Центр транскраниальной электростимуляции», г. Санкт-Петербург).

Все цифровые данные сохранялись при помощи программы «Microsoft Excel 2010». Статистическую обработку полученных результатов исследования проводили методами вариационной статистики с использованием программного продукта STATISTICA STATSOFT версия 6.1. Для определения достоверности различий между сравниваемыми средними величинами использовали t-критерий Стьюдента, а также применяли непараметрический критерий независимых выборок - критерий Манни-Уитни. Достоверными признавали различия при р< 0,05 и 0,01.

Результаты исследования

Исследования показали, что при ограничении подвижности ВНЧС у собак развивался фиброзный анкилоз с характерными изменениями в костной ткани, что подтверждалось при диагностике компьютерной томографией. На компьютерных томограммах ВНЧС у собак I группы (основной) 1 подгруппы с

11

экспериментальной моделью фиброзного анкилоза на 45 сутки эксперимента вследствие дистрофических изменений и истончения суставного диска наблюдалось уменьшение размера глубины нижнечелюстной ямки на 1,3 мм (22,8 %), уменьшение толщины кортикальной пластинки нижнечелюстной ямки в переднем, среднем и заднем отделах ВНЧС на 37,5 %, 38,5 %, 50 % соответственно. Ширина передней (Ь,), верхней (Ь3) и задней (Ь2) рентгеновской суставной щели была уменьшена на 37,5 %, 50 %, 60 % соответственно в сравнении с контрольной группой собак. Толщина кортикальной пластинки суставной головки в переднем, среднем и заднем отделах ВНЧС была уменьшена на 44,5 %, 38,5 %, 55,6 % соответственно по сравнению с нормой. Сагиттальный размер суставной головки нижней челюсти уменьшился на 8,75 %. Плотность губчатого вещества костной ткани снизилась на 31,3 % (рисунок 1).

Рисунок 1. Компьютерные томограммы ВНЧС в сагиттальной проекции экспериментальной собаки на 45 сутки ограничения движений нижней челюсти без применения ТЭС-терапии с линейными измерениями: А - толщины кортикальной пластинки нижнечелюстной ямки; Б - глубины нижнечелюстной ямки; В - суставной щели; Г - сагиттального размера суставной головки.

Проведенный нами анализ компьютерных томограмм ВНЧС с ограничением движений нижней челюсти на 90-е сутки эксперимента показал нарастание выраженности патологического процесса в ВНЧС в виде значительного уменьшения размера глубины нижнечелюстной ямки на 43,9 % относительно контрольной группы собак. При сохраняющейся неподвижности в ВНЧС выявилось значительное уменьшение толщины кортикальной пластинки нижнечелюстной ямки в переднем, среднем и заднем отделах ВНЧС на 50 %, 53,8 %, 50 % соответственно относительно контрольных значений. Происходило сужение передней (Ь]), верхней (Ьз) и задней (Ь2) рентгеновской суставной щели на 62,5 %, 50 %, 70 % соответственно в сравнении с контрольной группой, более значительное в заднем отделе за счет большего сближения суставных поверхностей и соответственно уменьшения

рентгеновской суставной щели. Сагиттальный размер суставной головки уменьшился на 20 %. Присоединились проявления остеопороза в губчатом веществе костной ткани нижнечелюстной ямки и суставной головки ВНЧС, а плотность губчатого вещества костной ткани нижнечелюстной ямки и суставной головки снизилась до 40,6 % от контрольных значений.

Анализ компьютерных томограмм ВНЧС у собак I группы (основной) 3 подгруппы с ограничением движений нижней челюсти на 180-е сутки эксперимента показал значительное прогрессирование патологического процесса в ВНЧС (рисунок 2).

Рисунок 2. Компьютерные томограммы ВНЧС в сагиттальной проекции экспериментальной собаки на 180 сутки ограничения движений нижней челюсти без применения ТЭС-терапии с линейными измерениями: А — толщины кортикальной пластинки нижнечелюстной ямки; Б — глубины нижнечелюстной ямки; В - суставной щели; Г - сагиттального размера суставной головки.

Размер глубины нижнечелюстной ямки уменьшился на 49,1 % относительно контрольной группы. Уменьшилась толщина кортикальной пластинки нижнечелюстной ямки в переднем, среднем и заднем отделах ВНЧС на 50 %, 76,9 %, 62,5 % соответственно. Произошло дальнейшее сужение передней (Ь.), верхней (Ь3) рентгеновской суставной щели на 62,5 %, 80 % соответственно за счет атрофических изменений хрящевой ткани, а в задних отделах -формирование анкилоза. Кортикальная пластинка суставных головок была эрозирована и значительно истончена в переднем, среднем и заднем отделах ВНЧС на 66,7 %, 76,9 %, 88,9 % соответственно. Сагиттальный размер суставной головки уменьшился на 26,2 % относительно контрольной группы. За счет выраженного остеопороза и разрушения костных балок произошла деформация суставной головки нижней челюсти в виде ее уплощения. Костная структура губчатой ткани нижнечелюстной ямки височной кости и суставной головки нижней челюсти была значительно изменена, порозна, костные балки разрушены, визуализировалось снижение плотности на 68,9 % по сравнению с группой контроля, и она соответствовала 227,0 ± 8,89 ед. Н.

При микроскопическом анализе установлено, что изменения происходили в сосудистом русле, нервном и мышечном аппарате сустава.

В фиброзном слое капсулы ВНЧС произошло уплотнение и укрупнение коллагеновых пучков.

В синовиальной мембране произошли значительные изменения: нарушалась гемолимфоциркуляция в экстра- и интраорганных сосудах. На 45-е сутки эксперимента были обнаружены рыхлые эритроцитарные тромбы в латеральной крыловидной артерии и спазмированные латеральные крыловидные вены.

На 90-е сутки эксперимента наблюдалась картина тотальной ишемической катастрофы: резко спазмированные и не содержащие крови артерии и полностью тромбированные расширенные вены.

Значительные морфофункциональные изменения были выявлены как в поверхностном, так и в глубоком микрососудистом русле синовиальной мембраны. Микрососудистое русло глубокой микрососудистой сети было практически выключено из циркуляции набухшими и десквамированными эндотелиоцитами (рисунок 3).

Рисунок 3. Нефункционирующие микрососуды синовиальной мембраны ВНЧС собаки: 1) эндотелиоциты; 2) стенка микрососуда; 3) макрофаг. А. 45-е сутки эксперимента; Б. 180-е сутки эксперимента. Окраска по Ван Гизону. Ув. 600.

Гемоциркуляция сохранилась только в поверхностном слое синовиальной мембраны за счет функционирования артериоло-венулярных анастомозов. Одновременно с блокадой гемоциркуляции в синовиальной мембране развилась блокада микролимфоциркуляции. В более ранние сроки эксперимента (45-е сутки) просвет лимфатических микрососудов был полностью закрыт набухшим десквамированными эндотелиоцитами. В более поздние сроки эксперимента наблюдалась полная деструкция стенки лимфатических микрососудов. Морфометрический анализ поперечных срезов язычного нерва в ранние сроки эксперимента (45-е сутки) показал значительное уменьшение числа нервных проводников по сравнению с контролем, их демиелинизацию и аксональную атрофию.

Характерно, что изменения нервных волокон сопровождались морфофункциональными изменениями нейроцитов Гассерова узла. На 90-е

А

Б

сутки эксперимента дегенеративные изменения нервных проводников значительно нарастали, захватывая до 15-20 % нервных волокон язычного, нижнеальвеолярного и ушно-височные нерва. До 15 % нейроцитов в Гассеровом узле подвергалось апоптозу. На 180-е сутки эксперимента дегенеративные изменения сохранились в значительной части (до 53 %) нейритов нижнего альвеолярного нерва.

Изменения в нервных волокнах удерживались длительно, на протяжении всего эксперимента. Этому в значительной степени способствовали нарушения гемо- и лимфоциркуляции. Кроме нейроцитов Гассерова узла, вступивших в апоптоз, были выявлены еще 2 группы нейроцитов.

Вторая группа нейроцитов - это сохранившиеся, хотя и значительно поврежденные, но функционирующие нейроциты (рисунок 4).

Третья группа практически неизмененных нейроцитов была обнаружена на 90-е сутки эксперимента, среди нейроцитов 2 группы, когда и в правом, и в левом Гассеровом узлах погибло уже не менее 31,7 % всех нейроцитов (рисунок 5).

Рисунок 4. Нейроцит (1) Гассерова узла Рисунок 5. Интактныенейроциты (2) собаки, (2) ламеллы нейроплазмы. 90-е сутки Гассерового узла собаки, (1) глиальные эксперимента. Импрегнация азотнокислым клетки. 90-е сутки эксперимента. Окраска серебром. Ув. 900. парарозанилином и толуидином синим.

Ув. 400.

Характерной чертой выживших нейроцитов Гассерова узла была выраженная перинейрональная глиальная реакция. При этом увеличилось число как клеток-сателлитов, образующих капсулу нейроцита, так и глиальных клеток, формирующих локальные скопления. Выраженная пролиферация клеток-сателлитов и нейролеммоцитов в ишемизированных нервных проводниках способствовала выживанию нейроцитов за счет адаптивного снижения их функциональной активности. Эти нейроциты не подверглись ретроградным реактивным изменениям.

На 180-е сутки эксперимента Гассеров узел практически был лишен индифферентных неизмененных нейроцитов. Таким образом, при моделировании анкилоза ВНЧС у экспериментальных животных по данным

микроскопического анализа ВНЧС изменения произошли в микрососудистом русле синовиальной мембраны, суставном диске ВНЧС, пластинчатой и трабекулярной костной ткани нижнечелюстной ямки и суставного отростка нижней челюсти, костном мозге, жевательных мышцах, нейроцитах Гассерова узла тройничного нерва. Представленный анализ имеет большое значение для теории и практики в раскрытии новых механизмов патологического процесса в ВНЧС, а также для уточнения патогенетически направленной терапии.

Наличие воспалительного процесса подвержено изменениям в соотношениях про- и противовоспалительных интерлейкинов.

К 45 дню ограничения ВНЧС по сравнению с исходным фоном отмечено снижение концентрации ИЛ-6 в 1,7 раза, ИЛ-8 - в 2,8 раза, а также увеличение ИЛ-ip - в 1,5 раза и ИЛ-10 - в 1,3 раза; к 90-му дню ограничения ВНЧС концентрация ИЛ-6 и ИЛ-8 снизилось в 2,7 раза и в 3 раза, соответственно, а концентрация ИЛ-ip и ИЛ-10 повысилось в 3 раза и в 1,4 раза, соответственно; к концу наблюдений на 180-й день наблюдалась тенденция к некоторому повышению концентрации ИЛ-6 и ИЛ-8, хотя относительно исходного фона они в среднем в 3,5 раза оставались ниже, концентрация ИЛ-1(3 и ИЛ-10 имела тенденцию к снижению и была в среднем в 1,25 раза меньше исходной. При этом минимальный уровень ИЛ-6 и ИЛ-8 отмен при самом длительном ограничении ВЧНС (180 дней), тогда как максимальное возрастание ИЛ-ip и ИЛ-10 - во 2-й экспериментальной подгруппе (90 дней) ограничения ВЧНС (таблица 2).

Таблица 2.

Изменение содержания сывороточных цитокинов периферической крови собак с экспериментальным анкилозом ВНЧС (М ± м)

Группа ИЛ-10 (пкг/мл) ИЛ-6 (пкг/мл) ИЛ-8 (пкг/мл) ИЛ-10 (пкг/мл)

Контроль (исходный фон) 16,4 ± 1,34 132,01 ± 11,12 163,06 ± 14,46 30,50 ± 3,25

45 день 24,13 ±2,18* 80,12 ±7,54 * 59,14 ±4,59* 39,33 ±4,58*

90 день 48,20 ± 4,27* 48,21 ±4,00* 54,16 ±4,74* 44,13 ±4,19*

180 день 21,24 ± 1,87* 41,07 ±3,38* 37,46 ±2,86* 25,10 ±2,75

Примечание: * - достоверность отличий от контроля (исходный фон)

Оценка концентрации про- и противовоспалительных цитокинов при экспериментальном анкилозе ВЧНС у собак показала, что при моделировании патологического процесса в нем развивалось воспаление, а в дальнейшем происходили структурные и функциональные изменения в суставе. Очевидно, что процесс сопровождался и болевым синдромом, на что указывает исследование концентрации р-эндорфина в периферической крови собак с экспериментальным анкилозом ВЧНС. Установлено достоверное снижение данного показателя (в 1,1 раза) уже в самые ранние сроки наблюдения, что прослеживалось до конечного этапа эксперимента (таблица 3).

Таблица 3.

Динамика изменения концентрации p-эндорфина сыворотки крови у собак с экспериментальным анкилозом ВНЧС разной степени длительности (М ± м)

Группа Показатели Р-эндорфин, пмоль/л

Контроль(исходный фон) 14,20 ±1,09

45 день 13,32 ± 1,41

90 день 15,20 ±1,83

180 день И ,20 ±0,97*

Примечание: * - достоверность отличий от исходного фона (р < 0,01)

Результаты исследования ВНЧС методом мультипланарной КТ выявили в костной ткани ВНЧС дистрофические и дегенеративные изменения, что согласуется с клиническими проявлениями патологии анкилоза ВНЧС. Это убедительно показало, что авторская модель адекватна для изучения этиопатогенетических механизмов развития фиброзного анкилоза в ВНЧС, а также влияния различных схем лечебных мероприятий на патологический процесс.

Следующим этапом исследования явилось применение ТЭС-терапии с целью предупреждения морфофункциональной организации сустава и снижения болевого синдрома при данной патологии.

Компьютерные томограммы ВНЧС в сагиттальной проекции на 45 сутки ограничения движений нижней челюсти у собак II группы с применением ТЭС-терапии показали ее эффективность.

У собак II группы (сравнения) 1 подгруппы при проведении ТЭС-терапии на 45 сутки ограничения движений нижней челюсти патологические изменения в ВНЧС имели менее выраженный характер. Глубина нижнечелюстных ямок была больше на 8,8 %. Толщина кортикальной пластинки нижнечелюстной ямки ВНЧС была больше.

Ширина рентгеновской суставной щели ВНЧС была менее сужена. Толщина кортикальной пластинки суставной головки в переднем, среднем и заднем отделах ВНЧС была больше на 12,5 %, 15,4 %, 25 % соответственно. Сагиттальный размер суставных головок был больше на 6,25 %. Плотность губчатого вещества костной ткани была выше на 11,1 % и в среднем составляла 576,00 ± 8,86 ед. Н. (таблица 4).

У собак I группы (сравнения) 2 подгруппы с ограничением движений нижней челюсти при проведении ТЭС-терапии на 90 сутки эксперимента патологические изменения в ВНЧС были также менее выражены и характеризовались более высокими показателями размера глубины нижнечелюстной ямки (на 3,5 %).

Толщина кортикальной пластинки нижнечелюстной ямки была больше. Ширина рентгеновской суставной щели ВНЧС была менее сужена. Толщина кортикальной пластинки суставной головки была больше.

Таблица 4.

Результаты измерений КТ ВНЧС у собак на 45 сутки ограничения движений нижней челюсти (М ± м)

Показатели Сроки наблюдения

Контролируемые параметры контроль 45 суток без ТЭС-терапии 45 суток с ТЭС-терапией

Глубина нижнечелюстной ямки (мм) 5,70 ± 0,07 4,40±0,07+ 4,90±0,07+*

Толщина кортикальной пластинки нижнечелюстной ямки (мм): - передний отдел - средний отдел - задний отдел 0,80 ±0,01 1,30 ±0,01 0,80 ±0,01 0,50 ± 0,0 Ґ 0,80 ± 0,02+ 0,40 ± 0,01+ 0,60 ± 0,02+" 1,00 ± 0,04+" 0,60±0,01+"

Ширина суставной щели (мм): Ь] - передней Ьз - верхней Ьг - задней 0,80 ±0,01 1,00 ±0,02 1,00 ±0,02 0,50 ± 0,01+ 0,50 ± 0,01+ 0,40 ±0,0 Г 0,60±0,01+* 0,90 ± 0,01++" 0,80 ± 0,01+*

Толщина кортикальной пластинки суставной головки (мм): - передний отдел - средний отдел - задний отдел 0,90 ±0,01 1,30 ±0,01 0,90 ±0,01 0,50 ± 0,01* 0,80 ± 0,03+ 0,40 ± 0,01+ 0,70 ± 0,01+* 0,90 ± 0,01+++"' 0,80 ± 0,02++*

Сагиттальный размер суставной головки (мм) 8,00 ± 0,20 7,30 ± 0,04++ 7,80 ± 0,02++++"

Плотность костной ткани в ед. Н. 722,00 ± 25,57 496,00 ± 17,78+ 576,00 ± 8,8б+"

Примечание: достоверность по сравнению с показателем нормы при р < 0,001+; р < 0,0 Г*; р < 0,05+++; р < 0,05*""; по сравнению с предыдущим показателем р < 0,001*; р < 0,01**-р < 0,05'".

Сагиттальный размер суставных головок также был больше. Плотность губчатого вещества костной ткани была на 18,4 % выше и в среднем составляла 563,00 ± 5,39 ед. Н.

У собак II группы (сравнения) 3 подгруппы с ограничением движений нижней челюсти при проведении ТЭС-терапии на 180 сутки эксперимента имелись менее выраженные патологические изменения в ВНЧС.

Глубина нижнечелюстных ямок височной кости была больше на 3,5 %. Толщина кортикальной пластинки нижнечелюстной ямки ВНЧС была больше. Рентгеновская суставная щель ВНЧС была менее сужена (на 12,5 %). Толщина кортикальной пластинки суставной головки была больше.

Сагиттальный размер суставных головок был больше на 7,5 %. Плотность губчатого вещества костной ткани в субкортикальных отделах нижнечелюстной ямки височной кости и суставной головки нижней челюсти была на 20,5 % выше и в среднем составляла 377,00 ± 8,6 ед. Н. (таблица 5).

Таблица 5.

Результаты измерений КТ ВНЧС у собак на 180 сутки ограничения движении нижней челюсти (М ± м)

показатели сроки наблюдения

Контролируемые параметры контроль 180 суток без ТЭС-терапии 180 суток с ТЭС-терапией

Глубина нижнечелюстной ямки (мм) 5,70 ± 0,07 2,90 ± 0,02+ 3,10±0,01+*

Толщина кортикальной пластинки нижнечелюстной ямки (мм): - передний отдел - средний отдел - задний отдел 0,80 ±0,01 1,30 ±0,01 0,80 ±0,01 0,40 ± 0,01+ 0,30 ± 0,03+ 0,30 ±0,0 Г 0,50 ± 0,01+* 0,50 ± 0,02+* 0,30 ± 0,02+""

Ширина суставной щели (мм): 1.1 - передней Ьз - верхней 1.2 - задней 0,80 ±0,01 1,00 ±0,02 1,00 ±0,02 0,30±0,01+ 0,20 ± 0,02+ Не визуализируется 0,40 ±0,0 Г* 0,30 ± 0,03+"* 0,20 ± 0,02+

Толщина кортикальной пластинки суставной головки (мм): - передний отдел - средний отдел - задний отдел 0,90 ±0,01 1,30 ±0,01 0,90 ±0,01 0,30 ± 0,02" 0,30 ± 0,01+ 0,10 ± 0,02+ 0,50 ± 0,02+ 0,50 ± 0,02+* 0,20 ± 0,02+"

Сагиттальный размер суставной головки (мм) 8,00 ± 0,20 5,90 ± 0,07+ 6,50 ±0,1 Г"

Плотность костной ткани в ед. Н. 724,0 ± 27,8 227,0 ± 8,89+ 377,0 ± 8,6+*

Примечание: достоверность по сравнению с показателем нормы^при р <^0,00Г; по сравнению с предыдущим показателем р < 0,001 ; р < 0,01 ; р < 0,05 ; р < 0,05

При сравнительном анализе компьютерных томограмм ВНЧС в сагиттальной проекции и у собак I группы (основной) без проведения ТЭС-терапии и у собак II группы (сравнения) с использованием ТЭС-терапии установлено, что наиболее значимые положительные результаты были получены у животных II группы (сравнения). После двустороннего ограничения подвижности ВНЧС в течение 45 суток стабилизировался нейронально-глиальный состав Гассерова узла, улучшились гемодинамические условия его кровоснабжения. В области скопления нейроцитов в каждой капиллярной петле находилось от 2 до 7 нейроцитов, капсулы которых контактировали со стенкой капилляра.

Насыщенность Гассерового узла капиллярами в 2-4 раза превышала их число в отходящих от него I, II и III ветвей тройничного нерва. Одновременно применение ТЭС-терапии стимулировало восстановление гемо- и лимфоциркуляции, инициировало рост новых капилляров в синовиальной мембране капсулы ВНЧС (рисунок 6) и стимулировало регенераторные процессы в нервных проводниках (рисунок 7).

О повышении синтетической активности нейролеммоцитов свидетельствовало появление в их отростках крупных митохондрий, а в осевых цилиндрах - микровезикул, нейрофиламентов и микротрубочек.

Постишемическая регенерация нервных проводников происходила на фоне восстановления микроциркуляции в нервных стволах. В итоге использование ТЭС-терапии на ранних сроках эксперимента (45-е сутки) оказалось достаточно эффективным для восстановления иннервации капсулы ВНЧС и ее гемо-лимфоциркуляции.

Однако в более поздние сроки эксперимента (90, 180 сутки) морфофункциональные изменения капсулы ВНЧС были настолько значительными, что применение ТЭС-терапии не смогло стимулировать их ремоделирование.

Рисунок 6. Микрососудистое русло Рисунок 7. Фрагмент ветви язычного

синовиальной мембраны ВНЧС собаки, нерва собаки. 45-е сутки эксперимента на

45-е сутки эксперимента на фоне применения фоне применения ТЭС-терапии.

ТЭС-терапии. Импрегнация азотнокислым 1) миелиновое волокно; 2) периневрий.

серебром. Ув. 200. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Исследования цитокинового статуса показало, что проведение ТЭС-терапии в половину срока до окончания каждого из циклов ограничения ВЧНС (45 дней, 90 дней и 180 дней) приводило к достоверному снижению концентрации ИЛ-6 и ИЛ-8, как относительно контрольных данных до ТЭС-терапии в каждой экспериментальной подгруппе, так и исходного фонового уровня (таблица 6).

В отношении ИЛ-1(3 отмечено модулирующие влияние ТЭС-терапии, заключавшееся не только в достоверном снижении его уровня относительно контрольных параметров, но и в достижении концентрации интервалов нормы (исходный фоновый уровень до ограничения ВЧНС).

Наряду с этим отмечена способность ТЭС-терапии нормализовать концентрацию противовоспалительных цитокинов класса ИЛ-10 за счет существенного возрастания показателя в 1 и 2 экспериментальной подгруппе и снижения до исходного уровня - при 180-ти дневном ограничении ВЧНС (3 подгруппа) (таблица 6).

Динамическое увеличение концентрации ИЛ-1Р при экспериментальном анкилозе у собак имело выраженный патогенетический характер и свидетельствовало о том, что экспериментальное ограничение ВНЧС в модели анкилоза ВНЧС у собак сопровождалось прогрессирующим развитием воспаления со сдвигом цитокинового баланса в сторону провоспалительного цитокина ИЛ-1 р.

20

Таблица 6.

Влияние ТЭС-терапии на содержание цитокинов (пкг/мл) и р-эндорфина (пмоль/л) в периферической крови у собак с ограничением ВНЧС разной длительности (М ± м)

Группа Показатели

ил-ip ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-10 Р-эндорфин

Исходный фон (до ограничения) 14,00 ± 0,95 98,71 ± 5,68 128,06 ± 8,59 30,00 ± 2,87 6,20 ± 0,76

Контроль-1 (до ТЭС-терапии) 45 дней 35,10 ± 2,11# 85,00 ± 5,11 88,12 ± 3,78# 10,00± 0,98# 8,29 ± 0,98#

ТЭС-терапия (1 подгруппа) 13,31 ± 1,12* 39,12 ± 7,45*# 29,08 ± 1,84*# 28,76 ± 2,16* 17,11 ± 1,55*#

Контроль-2 (до ТЭС-терапии) 90 дней 39,35 ± 2,78# 75,18 ± 4,64 # 51,08 ± 4,53# 16,48 ± 2,39# 17,65 ± 3,21#

ТЭС-терапия (2 подгруппа) 11,60± 1,37*# 34,11 ± 2,21*# 34,05 ± 1,25*# 34,11 ± 3,76* 24,7 ± 2,18*#

Контроль-3 (до ТЭС-терапии) 180 дней 27,10 ± 1,96# 33,22 ± 2,97# 47,29 ± 3,22# 39,12 ± 3,38# 23,54 ± 5,12#

ТЭС-терапия (3 подгруппа) 14,80 ± 3,22* 28,09 ± 1,93# 21,46 ± 2,10*# 28,90 ± 2,97* 28,97 ± 4,45#

Примечание: * - достоверность отличий от контроля (р < 0,01);

# - достоверность отличий от исходного фона (р < 0,01).

Кроме того, длительность ограничения ВЧНС при моделировании экспериментального анкилоза у собак определяло характер изменения продукции опиоидного пептида Р-эндорфина: при 180-тидневном ограничении ВЧНС имело место достоверное снижение его концентрации в сыворотке крови животных, что также следует считать патогенетически значимым изменением.

ТЭС-терапия вызывала существенное увеличение концентрации опиоидного пептида р-эндорфина во всех экспериментальных подгруппах как относительно контрольных данных, так и фонового уровня (до ограничения ВНЧС), что, по-видимому, наряду с увеличением концентрации противовоспалительного цитокина (ИЛ-10) и снижением до исходного фонового уровня провоспалительного цитокина - ИЛ-1Р свидетельствовало о патогенетически значимых эффектах ТЭС-терапии при экспериментальном анкилозе у собак.

Нашими исследованиями доказано, что ТЭС-терапия, проводимая у экспериментальных животных с моделированием фиброзного анкилоза ВНЧС, являлась патогенетическим методом воздействия. Морфологическое исследование ВНЧС показало снижение выраженности дистрофических процессов в ВНЧС, ТЭС-терапия способствовала стимуляции регенераторных процессов в Гассеровом узле тройничного нерва и реставрации гемо- и

21

лимфоциркуляции в капсуле сустава, что способствовало восстановлению трофики и стиханию воспаления в суставе.

Таким образом, данный вид терапии может быть рекомендован к клиническому применению у больных с дисфункциональными синдромами, деформирующим остеоартрозом и фиброзным анкилозом ВНЧС.

Следующим этапом нашего исследования явилось клиническое наблюдение за больными с различной патологией в ВНЧС. Первая группа больных получала традиционную терапию. Вторая группа - терапию, оптимизированную на основе ведущих патогенетических факторов с использованием предложенных аппаратов, как на этапе диагностики, так и в период лечения.

Для диагностики заболеваний ВНЧС нами была взята за основу классификация Х.А. Каламкарова и Ю.А. Петросова (1982), которая наиболее точно указывает причину патологии и отображает процессы, происходящие в элементах сустава и жевательных мышцах. Согласно данной классификации, дисфункциональные синдромы включают в себя нейромускулярный дисфункциональный синдром (НМДС), окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром (ОАДС), привычный вывих нижней челюсти (ПВНЧ) и привычный подвывих нижней челюсти (1111НЧ) и вывих мениска.

С целью разработки и оптимизации комплексного лечения вывиха мениска ВНЧС пользовались классификацией МКБ ЮС К07.6. Согласно данной классификации, смещение диска (СД) ВНЧС бывает: а) частичное, полное, переднее, заднее, медиальное, латеральное, с вправлением (репозицией), без вправления; б) адгезия суставного диска; в) деформация суставного диска; г) перфорация суставного диска.

Проведено клиническое обследование 24 больных с нарушением нейромышечного комплекса в возрасте от 18 до 35 лет, из них 19 (79,2 %) женщин и 5 (20,8 %) мужчин, имеющих интактные зубные ряды, ортогнатический прикус, отсутствие выраженной соматической патологии.

Типичным основополагающим симптомом НМДС являлась прежде всего боль в ВНЧС, жевательных мышцах, различных отделах лица, головы, шеи, языка. Основными патогенетическими факторами являлись спазм латеральных крыловидных мышц, дискоординация сокращения жевательных мышц, щелканье в ВНЧС, которое возникало в момент открывания и закрывания рта. Это приводило к атипичным движениям нижней челюсти при открывании и закрывании рта.

Для подтверждения предварительно поставленного клинического диагноза НМДС мы проводили КТ ВНЧС с использованием аппарата для фиксации положения максимально открытого рта, что позволило получить более достоверные результаты диагностики. Регистрировали ЭМГ жевательных мышц, так как при этой патологии ведущими нарушениями явились изменения в нейромышечном компоненте.

Проведенное исследование больных с НМДС методом КТ показало отсутствие структурных изменений со стороны костной ткани и взаиморасположения суставных поверхностей в ВНЧС и соответствовало таковому исследованию, проведенному лицам контрольной группы.

Электромиографическое исследование жевательных мышц позволило судить о результативности проводимых лечебных мероприятий

Все пациенты были разделены на две группы: 1 группа (сравнения) составила 10 больных, при лечении которых использовалась традиционная терапия. 2 группа (основная) составила 14 больных, к которым применялось предложенное усовершенствованное комплексное лечение. Контрольную группу составили 10 человек с интактными зубными рядами ортогнатическим прикусом, без патологии в ВНЧС.

Нами был проведен сравнительный анализ показателей суммарной ЭМГ парных жевательных мышц между исследуемыми группами с нейромышечной дисфункцией ВНЧС до начала лечения, через 1 месяц и 6 месяцев после окончания лечения (таблица 7).

Таблица 7.

Динамика средней огибающих амплитуды электромиограмм (мкВ) жевательных мышц (М. Temporalis dexter et sinister и M. Masseter dexter et sinister ) у больных с НМДС ВНЧС (М ± м)

Методы лечения и сроки контроля Сжатие (Х±о) Жевание (Х± а) Покой (Х± а)

Норма (контроль) 445,0± 14,9 365,0±5,3 3,55±0,3

1 Группа

До лечения Относительно контроля, % 133,5±33,5+++ 30,0 114,8±12,5+++ 31,5 7,24±0,58+++ 203,9

Через 1 месяц Относительно контроля, % 275,3±21,3+++'" 61,9 225±24,3+++'" 61,6 6,8±0,8+++'" 191,5

Через 6 месяцев после лечения Относительно контроля, % 324,4+25,1++'" 72,9 265,3 ±15,3++'" 72,7 4,02±0,36++'" 113,2

2 Группа

До лечения Относительно контроля, % 143,3±33,6+++ 32,2 124,7±12,5+++ 34,2 7,56±0,15+++ 212,9

Через 1 месяц Относительно контроля, % 327±19,2++'" 73,5 301,3±18,4++'" 82,5 3,27±0,29++'" 92,1

Через 6 месяцев после лечения Относительно контроля, % 431,1±8,1+'" 97,3 359,6±9,4++'" 98,5 3,36±0,3+'* 94,6

Примечание: + - достоверность различия с нормой (Р < 0,05); ++ - достоверность различия с нормой (Р < 0,01); +++ - достоверность различия с нормой (Р<0,001). * - достоверность различия с основной группой (Р < 0,05); - достоверность различия с основной группой (Р < 0,01).

Через 1 месяц после лечения традиционной терапией амплитуда биоэлектрических потенциалов в состоянии относительного физиологического покоя снизилось незначительно. При использовании предложенного комплексного лечения она снизилась более чем в 2 раза (таблица 7). При максимальном сжатии челюстей и жевании амплитуда биопотенциалов существенно возрасла в обеих группах больных. Однако при использовании предложенного комплексного лечения рост амплитуды биопотенциалов был достоверно более выраженным на 11,6 % и на 20,9 % по сравнению с ТТ.

Через 6 месяцев после лечения предложенным комплексным методом амплитуда биоэлектрических потенциалов в жевательных мышцах при максимальном сжатии челюстей и жевании превосходила аналогичный показатель при лечении традиционным методом на 24,4 % и 25,8 % соответственно, что позволило на 35,7 % сократить срок лечения и реабилитации больных по сравнению с традиционными методами лечения данной патологии.

Таким образом, проведенное предложенное нами комплексное лечение оказало более эффективное влияние на восстановление функционального состояния мышечного аппарата больных с НМДС ВНЧС. Повышенная биоэлектрическая активность жевательных мышц в состоянии относительного физиологического покоя снизилась, а при сжатии челюстей и жевании восстановилась до контрольных величин (таблица 6). Необходимо отметить, что положительная динамика сохранилась и через 6 месяцев после прекращения лечения. Больные отмечали снижение или отсутствие боли в ВНЧС и жевательной мускулатуре.

Проведено клиническое исследование 41 пациента с ОАДС ВНЧС в возрасте от 18 до 42 лет, из них 36 (87,8 %) женщин и 5 (12,2 %) мужчин без выраженной соматической патологии. Из числа обследованных больных с сагиттальными сдвигами нижней челюсти было 22 (62,9 %) человека и с трансверзальными сдвигами нижней челюсти было 19 (37,1 %) человек.

Этиологическими факторами у больных с ОАДС ВНЧС преимущественно были ошибки при лечении, протезировании, ортодонтическом лечении зубов, преждевременные контакты на отдельных буграх зубов, глубокое резцовое перекрытие, неустойчивый скользящий прикус, вторичные деформации окклюзии, концевые дефекты зубных рядов, широкое открывание рта, травма челюсти, длительное одностороннее жевание, психогенный фактор.

Из всего симтомокомплекса предъявляемых жалоб пациентами с ОАДС ВНЧС мы выделили основные характерные симптомы при данной патологии: хруст и щелканье в ВНЧС, боль в ВНЧС и в жевательных мышцах, смещение нижней челюсти в медио-дистальном или в латеральном направлении. Боль и шумовые патологические симптомы в ВНЧС исчезали при применении функционально-диагностической пробы № 3. Исчезновение симптомов указывало на физиологическое положение всех элементов ВНЧС во время функции, что свидетельствовало о функциональном характере заболевания.

Пациентам с ОАДС проведено исследование ВНЧС методом КТ в положении центральной окклюзии и с максимально открытым ртом, фиксированным при помощи устройства нашей конструкции.

24

Проведенные рентгеноморфометрические линейные измерения КТ ВНЧС в сагиттальной проекции у больных с ОАДС показали, что в суставах имелась вариабельность ширины суставных щелей в виде асимметричного положения суставных головок (рисунок 8).

А Б

Рисунок 8. Компьютерные томограммы ВНЧС в сагиттальной проекции в положении центральной окклюзии больной Н., 32 года, до лечения. А - дистальный сдвиг суставной головки левого ВНЧС; Б - медиальный сдвиг суставной головки правого ВНЧС

У пациентов с ОАДС ВНЧС проводили электромиографическое исследование жевательных мышц. Необходимость исследования функционального статуса жевательной мускулатуры у больных с ОАДС ВНЧС прежде всего была обусловлена тем, что эта патология тесно взаимосвязана с НМДС ВНЧС. В свою очередь, некоординированное сокращение жевательной мускулатуры при нейромышечной дисфункции является пусковым механизмом в патогенезе дисфункций ВНЧС с сагиттальными и трансверзальными сдвигами нижней челюсти.

Все пациенты были разделены на две группы: 1 группа (сравнения) составила 19 больных, для лечения которых использовалось традиционное лечение. 2 группа (основная) составила 22 больных, к которым применялось предложенное комплексное лечение

Сравнительный анализ активности биоэлектрических потенциалов отдельных жевательных мышцах в состоянии относительного физиологического покоя, при максимальном сжатии челюстей и жевании показал, что достоверные различия суммарной биоэлектрической активности, выявленные в динамике лечения, сохранились в каждой отдельной мышце.

Необходимо отметить, что снижение амплитуды биоэлектрических потенциалов ЭМГ в состоянии относительного физиологического покоя в каждой исследуемой мышце было более выраженным при использовании предложенного комплексного метода лечения по сравнению с традиционной терапией.

При максимальном сжатии челюстей и жевании через 1 месяц от начала и через 6 месяцев после окончания лечения выявилось также повышение амплитуды биопотенциалов в каждой жевательной мышце, но в большей степени при применении ТЭС-терапии (рисунок 9).

25

мкВ

500 -450 -400 -350 -300 -250 -200 -150 -100 -50 -0 +-

Hi

Ж

4т

□ 2 Группа □ lfpynna

-гЬ-

Ж

-rh

rff

"h.

Tfr

-fl

Рисунок 9. Динамика амплитуды огибающих электромиограмм (мкВ) М. Temporalis dexter (1) et sinister (2) и M. Masseter dexter (3) et sinister (4) у больных с ОАДС через 6 месяцев после окончания лечения в группе сравнения и основной группе

Таким образом, на основании изучения динамики ЭМГ жевательной мускулатуры предложенный комплексный метод лечения с применением ТЭС-терапии оказался более эффективным в коррекции нарушений в ВНЧС у больных с ОАДС по сравнению с традиционной терапией. Через 6 месяцев после окончания лечения исчезла асинхронность сокращения и спонтанная биоэлектрическая активность жевательных мышц как на рабочей, так и на балансирующей стороне, достоверно повысилась, восстановилась амплитуда сокращений относительно контрольных величин. Она составила 93,5 % в группе пациентов с применением предложенного комплексного метода лечения в сравнении с 79,9 %. при традиционной терапии. Это позволило на 33,8 % сократить срок лечения и реабилитации больных.

Нами проведено клиническое обследование 130 больных с дисфункциональным синдромом ВНЧС с привычным вывихом нижней челюсти (ПВНЧ) и привычным подвывихом нижней челюсти (ППНЧ) в возрасте от 18 до 62 лет, из них 119 (91,5 %) женщин и 11 (8,5 %) мужчин. Из числа обследованных больных с ПВНЧ было 102 (78,5 %) человека и 28 (21,5 %) пациентов с ППНЧ без выраженной соматической патологии.

При обращении больные с ПВНЧ и ППНЧ предъявляли жалобы на щелканье, боль, толчкообразные, зигзагообразные движения нижней челюсти, смещение нижней челюсти в сторону. Из 130 пациентов у 68 (52,3 %) отмечались одновременно щелканье и боль в ВНЧС, у 41 (31,5 %) - только щелканье в ВНЧС, а у 21 (16,2 %) патологические симптомы не выявлены. Ведущим симптомом данного заболевания являлось щелканье в ВНЧС различного характера и интенсивности.

Боль и щелканье в ВНЧС исчезали при применении функционально-диагностической пробы № 1. Исчезновение патологических симптомов

указывало на то, что при ограничении движений нижней челюсти у этих больных суставные головки с суставным диском двигались синхронно, без травмирования сочленённых поверхностей.

Из анамнеза жизни у больных выяснялось, что причиной ПВНЧ и ППНЧ являлись различные провоцирующие факторы у 45 (34,6 %) больных. Под воздействием этих факторов (чрезмерное широкое открывание рта при зевании, при крике, при смехе, при пении, при лечении и удалении нижних жевательных зубов, при откусывании от большого куска, после проведения медицинских вмешательств) происходило перерастяжение мышечно-связочного аппарата сустава, его расслабление, в результате появлялась гипермобильность суставных головок ВНЧС.

Из числа обследованных больных с данной патологией, КТ ВНЧС была проведена у 64 (49,2 %) больных с двусторонним ПВНЧ и у 16 (12,3 %) ППНЧ, у 32-х (24,6 %) с односторонним ПВНЧ и у 12 (9,2 %) ППНЧ, а у 6 пациентов (4,6 %) с сочетанием ПВНЧ на одной стороне и ППНЧ на другой стороне. КТ ВНЧС проводилась в положении центральной окклюзии и с максимально открытым ртом.

На основании СКТ ВНЧС в положении центральной окклюзии у больных с ПВНЧ и ППНЧ установлено, что у 48 пациентов (36,9 %) суставные головки занимали несколько переднее положение по отношению к нижнечелюстным ямкам, а у 82-х больных (63,1 %) суставные головки располагались в центре нижнечелюстных ямок. Кортикальная пластинка суставных поверхностей была четкая, плотная.

На СКТ ВНЧС в положении центральной окклюзии при одностороннем ПВНЧ суставная головка на стороне вывиха нижней челюсти располагалась значительно кпереди уровня вершины суставного бугорка, не касаясь его переднего ската, а на противоположной стороне суставная головка располагалась у вершины суставного бугорка. У больных с двусторонним ПВНЧ с максимально открытым ртом суставные головки с обеих сторон располагались значительно кпереди уровня вершины суставного бугорка, не касаясь его переднего ската.

У больных с двусторонним ППНЧ с максимально открытым ртом суставные головки с обеих сторон располагались незначительно кпереди уровня вершины суставного бугорка, не касаясь его переднего ската.

При сочетании ПВНЧ на одной стороне и ППНЧ на другой стороне на СКТ ВНЧС с максимально открытым ртом на стороне вывиха челюсти суставная головка располагалась у переднего ската суставного бугорка, а на противоположной стороне подвывиха нижней челюсти суставная головка располагалась незначительно кпереди уровня вершины суставного бугорка

В норме на КТ ВНЧС в сагиттальной проекции в положении с максимально открытым ртом, суставная головка находится на уровне вершины суставного бугорка ВНЧС (рисунок 10, А).

Нами установлено, что при ПВНЧ суставная головка находилась впереди суставного бугорка, не имея контакта с его передним скатом (рисунок 10, В), а при ППНЧ суставная головка незначительно выходила за вершину суставного бугорка, так же не имея с ним контакта (рисунок 10, Б).

27

Рисунок 10. Компьютерные томограммы ВНЧС в сагиттальной проекции в положении с максимально открытым ртом. А - в норме; Б - привычный подвывих; В - привычный вывих

Таким образом, КТ явилась наиболее информативным методом диагностики при привычном вывихе и подвывихе нижней челюсти, позволяющим получать изображения в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и объемную реконструкцию элементов ВНЧС.

Гипермобильность суставных головок ВНЧС ведет к перерастяжению мышечно-связочного аппарата ВНЧС, капсулы сустава, что, в свою очередь, приводит к несогласованности движений комплекса «суставная головка-диск», нарушению функциональной кинематики в ВНЧС и явилась предрасполагающим фактором развития смещения суставного диска ВНЧС вначале с вправлением, а затем без вправления.

Электромиографическое исследование жевательных мышц является доступным диагностическим методом для контроля результатов проводимой терапии. В состоянии относительного физиологического покоя амплитуда ЭМГ в группе сравнения и основной группе достоверно не отличалась и составляла 4,75 ± 0,26 и 4,7 ± 0,25 мкВ соответственно. По сравнению с контрольной группой этот показатель был несколько выше в среднем на 33,8 %. При максимальном сжатии челюстей и жевании амплитуды биопотенциалов у больных обеих групп были достоверно ниже, чем в контроле на 18 % и 12 %; 16,4 % и 9,4 % соответственно.

Через 1 месяц после начала и 6 месяцев после окончания лечения при традиционной терапии амплитуда биопотенциалов в состоянии относительного физиологического покоя снижалась, но оставалась выше, чем в контрольной группе. При применении предложенного комплексного метода лечения амплитуда биопотенциалов через 1 месяц после начала лечения достоверно снижалась и через 6 месяцев после окончания лечения достигала значений контрольной группы (97,2 %).

Через 1 месяц лечения при максимальном сжатии челюстей и жевании амплитуда биопотенциалов ЭМГ возросла у больных в группе сравнения. Наибольший эффект был установлен через 6 месяцев после окончания лечения. Однако эти величины достигали лишь 87,7 % и 91,2 % (рисунок 11).

В

мкВ 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

□ 2 Группа □ 1 Группа

1*1

~i~r

rtl

Рисунок 11. Динамика амплитуды огибающих электромиограмм (мкВ) М. Temporalis dexter (1) et sinister (2) и M. Masseter dexter (3) et sinister (4) у больных с ПВНЧ и ГТПНЧ через 6 месяцев после окончания лечения в группе сравнения и основной группе

При применении предложенного комплексного метода лечения у пациентов с ПВНЧ и ППНЧ амплитуды биопотенциалов ЭМГ при максимальном сжатии челюстей и жевании существенно повысились через 1 месяц после начала лечения и через 6 месяцев после окончания лечения достигали 95,7 % и 96,7 % соответственно от показателей в контрольной группе.

Таким образом, на основании ЭМГ жевательной мускулатуры у больных с ПВНЧ и ППНЧ установлено, что при применении предложенного нами комплексного метода лечения в основной группе через 6 месяцев после окончания лечения исчезала повышенная биоэлектрическая активность жевательных мышц в состоянии относительного физиологического покоя. Достоверно повысилась амплитуда сокращений до 95,6 %, а при традиционной терапии - до 87,7 %. Это позволило сократить срок лечения и реабилитации пациентов на 43,2 % по сравнению с применением традиционных методов лечения данной патологии.

Проведено клиническое исследование 88 больных со смещением диска (СД) ВНЧС в возрасте от 18 до 39 лет, из них 73 (83 %) женщин и 15 (17 %) мужчин. Из числа обследованных больных с односторонним передним СД ВНЧС было 46 (52,3 %) человек, односторонним переднелатеральным - 11 (12,5 %) и двусторонним передним СД - 31 (35,2 %) пациент. Со смещением суставного диска ВНЧС с вправлением (репозицией) было 57 (64,8 %) больных, без вправления - 31 (35,2 %).

В зависимости от проведенного метода лечения все пациенты были разделены на две группы: 1 группа (сравнения) составила 30 больных, при лечении которых использовалась традиционная терапия. 2 группа (основная) составила 58 больных, к которым применялся предложенный нами комплексный метод лечения.

Анализ проведенного нами клинического исследования показал, что длительно протекающие НМДС, ОАДС, привычный вывих или подвывих

нижней челюсти являлись предрасполагающими, инициирующими факторами в патогенезе СД ВНЧС. Предшествующим симптомом данного заболевания было щелканье в ВНЧС. Характерным симптомом смещения суставного диска являлось кратковременное или длительное блокирование движений в ВНЧС. При смещении суставного диска ВНЧС с вправлением, его вправление в физиологическое положение происходило самостоятельно, либо с помощью различных активных движений нижней челюстью самим больным.

Причиной данной патологии являлась травма ВНЧС, которая возникала в результате удара, ушиба в области ВНЧС, раскусывания твердой пищи, психоэмоционального напряжения и др. При пальпации мест прикрепления височных и собственно жевательных мышц у 19 (21,6 %) пациентов отмечалась боль. Открывание рта было свободным у 36 (40,9 %) человек, у 21 (23,9 %) во время клинического осмотра при открывании рта происходило частое блокирование в ВНЧС.

Неблагоприятным фактором являлось «заклинивание» при максимальном открывании рта, при этом расстояние между режущими краями центральных резцов варьировало в пределах 12-37 мм.

Дифференциальную диагностику одностороннего переднего СД ВНЧС проводили с односторонним привычным вывихом нижней челюсти, односторонним артритом ВНЧС и внесуставной контрактурой нижней челюсти. Общими симптомами этих заболеваний являлось резкое ограничение открывания рта, смещение нижней челюсти в сторону.

Характерным признаком одностороннего переднего СД ВНЧС без вправления являлось блокирование в одном из ВНЧС. При этом открывание рта ограничено, нижняя челюсть смещалась в сторону вывиха суставного диска. При одностороннем привычном вывихе нижней челюсти при максимальном открывании рта смещение нижней челюсти происходило в здоровую сторону. Ограничение открывания рта, блокирование в ВНЧС в анамнезе отсутствовали.

На КТ ВНЧС в сагиттальной проекции с максимально открытым ртом при привычном вывихе нижней челюсти суставные головки визуализировались впереди суставных бугорков, а при переднем смещении суставного диска ВНЧС они располагались у нижней трети заднего ската суставного бугорка.

Односторонний артрит ВНЧС проявлялся гиперемией кожи, отеком мягких тканей в области ВНЧС, ограничением открывания рта, острой болью в ВНЧС, общим недомоганием, повышенной температурой тела.

На МРТ ВНЧС в сагиттальной проекции суставная щель расширена, наблюдался выпот синовиальной жидкости.

Проведенные морфометрические исследования MP-томограмм ВНЧС в сагиттальной проекции в положении центральной окклюзии у больных с передним СД ВНЧС без вправления показали, что переднее смещение суставного диска способствовало дистальному смещению суставных головок. Электромиографическое исследование жевательных и височных мышц через 1 месяц от начала лечения в обеих группах показало, что в состоянии относительного физиологического покоя повышенная амплитуда биопотенциалов снижалась, а сниженная амплитуда биопотенциалов ЭМГ при максимальном

30

сжатии челюстей и жевании восстанавливалась. Однако более выраженная динамика отмечена при применении предложенного комплексного метода лечения в сравнении с традиционной терапией (рисунок 12).

мкВ □ 2 Группа □ 1 Группа

400 ■ 350 -300 ■ 250 -200 150 100 • 50 Т f т

1 ■+1 Г*1 г+1 rti

-i-i ¿л -ь Ф]

-ь -ЇГ

3 4

1 сжатие | 1 жевание I

Рисунок 12. Динамика амплитуды огибающих электромиограмм (мкВ) М. Temporalis dexter (1) et sinister (2) и M. Masseter dexter (3) et sinister (4) у больных с СД через 6 месяцев после окончания лечения в группе сравнения и основной группе

Проведенное нами ЭМГ жевательной мускулатуры у больных с СД ВНЧС показало, что при применении предложенного комплексного метода лечения через 6 месяцев после окончания лечения устранялась асинхронность сокращения жевательных мышц, достоверно возрастала и восстанавливалась амплитуда их сокращений относительно контрольных значений и равнялась 99,2 %, а при применении традиционного лечения - до 79,1 %, что позволило на 31,5 % сократить срок лечения и реабилитации больных.

Было проведено клиническое обследование 58 больных с деформирующим остеоартрозом ВНЧС в возрасте от 38 до 64 лет, из них 46 женщин (79,3 %) и 12 мужчин (20,7 %). У больных отсутствовали инфекционные заболевания, выраженная соматическая патология, нарушения эндокринной системы, обмена веществ. В зависимости от проведенного метода лечения все пациенты были разделены на две группы: 1 группа (сравнения) составила 20 больных, к которым применялась традиционная терапия, 2 группа (основная) - 38 больных, которых лечили усовершенствованным методом.

Причинами деформирующего ОА ВНЧС были микротравма суставных поверхностей в результате снижения высоты прикуса при протезировании зубов у 2 (3,4 %) больных, повышенное стирание зубов у 19 (32,8 %), дефекты зубных рядов 1-П-Ш класс по классификации Кеннеди, снижающийся прикус и вторичная деформация окклюзии у 35 (60,3 %) пациентов, а у 2 (3,4 %) полное отсутствие зубов на нижней челюсти.

Деформирующий ОА ВНЧС мог протекать длительное время бессимптомно. Прогрессированию данного заболевания способствовало

присоединение нейромышечной дисфункции, ОАДС, привычного вывиха или подвывиха нижней челюсти.

Дифференциальную диагностику одностороннего деформирующего ОА ВНЧС проводили с передним смещением суставного диска ВНЧС. Общими симптомами этих заболеваний являлись ограничение открывания рта, смещение нижней челюсти в сторону патологии в ВНЧС. Таким образом, анализ результатов клинического исследования больных с деформирующим ОА ВНЧС выявил характерные клинико-диагностические признаки данного заболевания: хруст, крепитацию, щелканье, боль в пораженном ВНЧС, ограничение движений нижней челюсти, девиацию нижней челюсти в пораженную сторону при открывании рта.

Результаты проведенного исследования КТ ВНЧС в положении центральной окклюзии у больных с деформирующим ОА ВНЧС выявили уменьшение сагиттального размера суставных головок, сужение верхнезаднего и верхнепереднего отдела суставной щели, наличие узур, остеофитов на поверхности суставной головки, субхондральный склероз суставной головки и суставного бугорка ВНЧС, уплощение их поверхности в местах наибольшего контакта сочленённых суставных поверхностей. На СКТ ВНЧС в сагиттальной проекции в положении максимально открытого рта суставная головка на рабочей стороне в 68 % случаях проецировалась на нижней трети заднего ската суставного бугорка.

Исследование ВНЧС методом МРТ было проведено у 8 больных с клинически диагностированным деформирующим ОА ВНЧС с выраженным болевым синдромом в области ВНЧС.

Результаты анализа МР-томограмм ВНЧС в косо-сагиттальной проекции в положении центральной окклюзии у больных с деформирующем ОА ВНЧС на рабочей стороне позволили выявить: уменьшение сагиттального размера суставной головки, неравномерное сужение суставной щели, субхондральный склероз суставной головки и суставного бугорка, узуры, остеофиты на их поверхности, дегенеративные изменения суставного диска, губчатой кости. На МР-томограммах ВНЧС в косо-сагиттальной проекции в положении максимально открытого рта на стороне ОА ВНЧС в 75 % случаях суставные головки проецировались на нижней трети заднего ската суставного бугорка.

ЭМГ исследование жевательной мускулатуры у больных с деформирующим ОА показало, что при применении разработанного нами комплексного лечения с применением аппарата для механотерапии нашей конструкции, ТЭС-терапии, разобщающей каппы, через 6 месяцев после окончания лечения нормализовались жевательные движения нижней челюсти, достоверно возрастала и восстанавливалась амплитуда сокращений жевательных мышц относительно контрольных значений и равнялась 98,9 %, а при использовании традиционной терапии - на 89,9 %.Это позволило сократить срок лечения и реабилитации больных на 39,7 % (таблица 8).

Таблица 8.

Средняя амплитуда огибающих элсктромиограмм (мкВ) жевательных мышц (М. Temporalis dexter et sinister и M. Masseter dexter et sinister) у больных с OA ВНЧС (n = 58) до лечения, через 1 месяц и 6 месяцев после окончания лечения группы сравнения п основной группы (М ± м)

Методы лечения и сроки контроля Сжатие (Х±т) Жевание (Х±т) Покой (Х±т)

Норма (контроль) 445,0+14,9 365,0±5,3 3,55±0,3

1 группа

До лечения Относительно контроля, % 325,1 ±24,6"" 73,1 225,0±25,4"+ 61,6 4,73±0,27Т" 133,2

Через 1 месяц Относительно контроля, % 365,0±15,ГТТ'" 82,0 275±24,6""'" 75,3 4,34+0,19"+" 122,3

Через 6 месяцев после лечения Относительно контроля, % 400±20,4++'" 89,9 320,3 ±19,8"'" 87,7 3,88±0,22++'" 109,3

2 группа

До лечения Относительно контроля, % 336,9±16,95+" 75,7 235,4±26,Г" 64,5 4,82±0,26w 135,8

Через 1 месяц Относительно контроля,% 400±20,3"'" 89,9 325,1 ±24,7"'" 89,0 4,1+0,24"'" 115,5

Через 6 месяцев после лечения Относительно контроля,% 439,9±9,8+'** 98,9 354,6±5,0+"'" 97,1 3,4+0,28"'' 95,7

Примечание: ^ - достоверность различия с нормой (Р < 0,05); ++ - достоверность различия с нормой (Р < 0,01); +++ - достоверность различия с нормой (Р < 0,001); * - достоверность различия с основной группой (Р < 0,05); - достоверность различия с основной группой (Р < 0,01).

Анкилоз ВНЧС характеризуется стойкой частичной или полной неподвижностью нижней челюсти, обусловленной деструктивными изменениями в компонентах сустава.

Нами проведено клиническое обследование 32 больных с фиброзным анкилозом ВНЧС в возрасте от 18 до 56 лет, из них 26 (81,3 %) женщин и 6(18,7 %) мужчин без выраженных нарушений соматической патологии, эндокринной системы, обмена веществ. Односторонний фиброзный анкилоз ВНЧС был выявлен у 23 (71,9 %) пациентов, двусторонний - у 9 (28,1 %).

В зависимости от проведенного метода лечения все пациенты были разделены на две группы: 1 группа (сравнения) составила 15 (46,9 %) больных, которых лечили традиционной терапией. 2 группа (основная) составила 17 (53,1 %) больных, которым провели комплексное лечение.

Больные с фиброзным анкилозом ВНЧС предъявляли жалобы на затрудненное открывание рта - 4 (12,5 %) пациента, затрудненное пережевывание пищи - 12 (37,5 %), ограничение движений нижней челюсти -16 (50 %). Боль при открывании рта отмечали 5 (15,6 %) пациентов, при боковых движениях нижней челюсти — 3 (9,4 %).

Согласно анамнезу заболевания, причиной фиброзного анкилоза ВНЧС явились следующие факторы: у 15 (46,9 %) человек бытовая травма, у 5 (15,6 %) травма во время спортивных соревнований, у 3 (9,4 %) в результате автомобильной аварии, у 3 (9,4 %) гнойный отит, а 6 (18,7 %) пациентов причину заболевания объяснить не смогли.

Дифференциальную диагностику одностороннего фиброзного анкилоза ВНЧС проводили со смещением суставного диска, артритом, остеоартрозом ВНЧС, которые сопровождались общими патологическими симптомами: ограничением открывания рта, смещением нижней челюсти в сторону пораженного сустава.

Результаты анализа МР-томограмм ВНЧС в сагиттальной проекции в положении центральной окклюзии у больных с фиброзным анкилозом ВНЧС выявили: деформацию суставной головки, неравномерное сужение суставной щели, субхондральный склероз суставной головки и суставного бугорка ВНЧС, узуры, остеофиты на их поверхности, дегенеративные изменения губчатой кости суставной головки нижней челюсти, суставного бугорка. Визуализировали истончение и исчезновение суставного диска, наличие фиброзной ткани в мягкотканых структурах ВНЧС. На МР-томограммах ВНЧС в сагиттальной проекции в положении максимально открытого рта суставные головки на стороне фиброзного анкилоза ВНЧС проецировались на нижней трети заднего ската суставного бугорка или в центре нижнечелюстной ямки. Полученные данные подтвердили наличие фиброзного анкилоза ВНЧС. Наиболее результативным лечебным воздействием при фиброзном анкилозе ВНЧС явился разработанный нами комплексный способ лечения с применением редрессации, ТЭС-терапии, механотерапии аппаратом нашей конструкции, расширительной распорки, миогимнастики, лечебного массажа околоушно-жевательной области, который позволил восстановить степень открывания рта до физиологической нормы, диастаз между суставными поверхностями ВНЧС и положение суставных головок в суставных ямках.

Электромиографическое исследование жевательных мышц показало, что через 1 месяц после начала лечения повышенная амплитуда биопотенциалов в состоянии относительного физиологического покоя в каждой жевательной мышце снижалась более выражено при использовании предложенного нами комплексного метода лечения по сравнению с традиционным методом лечения.

Через 1 месяц от начала лечения при применении нашего комплексного метода лечения амплитуды биопотенциалов при максимальном сжатии челюстей и жевании достоверно увеличивались и равнялись 304,7 ± 24,9 и 254,8 ± 25 мкВ, а через 6 месяцев после завершения лечения амплитуды биопотенциалов достигали 96,7 % и 97,2 % соответственно в сравнении с контрольной группой (рисунок 13). При применении традиционной терапии эти величины достигали лишь 75,8 % и 88,2 %, что позволило сократить срок лечения и медико-социальную реабилитацию больных на 34,9 %.

мкВ 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

□ 2 Группа □ 1 Группа

Рисунок 13. Динамика амплитуды огибающих электромиограмм (мкВ) М. Temporalis dexter (1) et sinister (2) и M. Masseter dexter (3) et sinister (4) у больных с ФА через 6 месяцев после окончания лечения в группе сравнения и основной группе

Изучение иммунологического статуса экспериментальных животных доказало, что ограничение подвижности в ВНЧС сопровождалось воспалением.

После ТЭС-терапии увеличивалась продукция Р-эндорфина, имели место позитивные иммуномодулирующие эффекты в виде снижения уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-6) и увеличения -противовоспалительного ИЛ-10. Это свидетельствовало о противовоспалительном и обезболивающем эффектах ТЭС-терапии (рисунок 14).

Рисунок 14. Влияние ТЭС-терапии на содержание в сыворотке крови у больных со смещением диска ВНЧС р-эндорфина, провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-6) и противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов (н/г мл). ТЭС - ТЭС-терапия; ТТ -традиционная терапия

Результаты мониторинга иммунологической эффективности ТЭС-терапии показали ее способность модулировать соотношение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов и нормализовать продукцию опиоидного пептида - p-эндорфина, подтверждающую патогенетический характер предлагаемого вида лечения заболеваний ВНЧС.

Таким образом, при дисфункциональных синдромах, деформирующем остеоартрозе и фиброзном анкилозе ВНЧС предложенное нами оптимизированное комплексное лечение учитывало разнообразие комбинаций ведущих патогенетических симптомов. В зависимости от чего после дифференциальной диагностики заболеваний ВНЧС назначался индивидуальный комплекс лечебных мероприятий, включающий в себя комплексное лечение на основе ТЭС-терапии, миогимнастики, механотерапии, новых ортопедических конструкций и отличался от ранее предлагаемых традиционных методов лечения. В нашем исследовании убедительно доказано, что для уточнения диагноза заболеваний ВНЧС необходимо применять КТ и МРТ с применением нашего устройства, для получения идентичных результатов исследования ВНЧС. Как диагностические, так и лечебные мероприятия необходимо проводить с использованием, новых предлагаемых устройств и аппаратов, которые позволили оптимизировать и унифицировать до лечебный, лечебный и постлечебный периоды при различных заболеваниях ВНЧС. Предлагаемые схемы лечения апробированы, имели высокую результативность, способствовали снижению сроков лечения больных, а в конечном итоге - повышению качества жизни пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Разработана экспериментальная модель фиброзного анкилоза с применением устройств авторской конструкции, ограничивающих движения нижней челюсти у животных. Через 1 месяц в суставе развивались морфофункциональные изменения характерные для фиброзного анкилоза ВНЧС. Модель фиброзного анкилоза ВНЧС явилась адекватной, что позволило предложить патогенетически направленные лечебные воздействия.

2. Воспалительный процесс развивающийся при экспериментальном фиброзном анкилозе сопровождается патогенетически значимыми изменениями в виде возрастания уровня содержания провоспалительных цитокинов (HJI-ip, ИЛ-6) и снижения концентрации сывороточного Р-эндорфина.

3. Применение ТЭС-терапии у животных с экспериментальным фиброзным анкилозом, а также комплексное лечение больных с заболеваниями ВНЧС, связанных с ограничением открывания рта приводит к нормализации баланса про- и противовоспалительных цитокинов за счет снижения концентрации HJI-ip и ИЛ-6 и увеличение содержания противовоспалительного ИЛ-10 и возрастанию содержания Р-эндорфинов, что указывает на противовоспалительное и обезболивающие эффекты ТЭС-терапии.

4. Предложенное устройство для измерения ширины открывания рта позволило оптимизировать и стандартизировать клиническое обследование и

36

проведение КТ и МРТ ВНЧС у пациентов с дисфункциональными синдромами, деформирующим OA и ФА ВНЧС на этапах диагностики и лечения.

5. У пациентов с заболеваниями ВНЧС с помощью КТ и МРТ выявлены изменения в суставе в зависимости от типа патологии. Они выражались в изменении костной ткани, положении суставной головки и суставного диска, а также в мягкотканых структурах ВНЧС.

6. Электромиография жевательных мышц является объективным, доступным и достоверным методом для диагностики и подтверждения результатов лечения НМДС ВНЧС.

7. Использование КТ и МРТ у пациентов с заболеваниями ВНЧС позволило выявить и разграничить патологические изменения, возникающие в ВНЧС. На КТ ВНЧС при НМДС отсутствовали структурные изменения со стороны костной ткани и взаиморасположения суставных поверхностей в ВНЧС. При ПВНЧ суставная головка находилась впереди суставного бугорка, не имея контакта с его передним скатом, а при ППНЧ суставная головка незначительно выходила за вершину суставного бугорка, так же, не имела с ним контакта. ОАДС характеризовалась смещением суставных головок в переднезаднем и медиолатеральном направлениях относительно нижнечелюстной ямки ВНЧС. При СД ВНЧС на МРТ ВНЧС визуализировалась дислокация суставного диска ВНЧС в переднезаднем или медиолатеральном направлениях.

8. При деформирующем OA ВНЧС на МРТ ВНЧС в косо-сагиттальной проекции в положении центральной окклюзии на рабочей стороне выявлено: неравномерное сужение суставной щели, уменьшение сагиттального размера суставной головки, субхондральный склероз суставной головки и суставного бугорка, узуры, остеофиты на их поверхности, дегенеративные изменения суставного диска, губчатой кости. На КТ ВНЧС в сагиттальной проекции в положении максимально открытого рта суставная головка на рабочей стороне в 68 % случаях проецировалась на нижней трети заднего ската суставного бугорка.

9. При ФА ВНЧС на МРТ ВНЧС в косо-сагиттальной проекции в положении центральной окклюзии на рабочей стороне выявлены: неравномерное сужение суставной щели, деформация суставной головки, субхондральный склероз суставной головки и суставного бугорка ВНЧС, узуры, остеофиты на их поверхности, дегенеративные изменения губчатой кости суставной головки нижней челюсти, суставного бугорка, истончение и исчезновение суставного диска, наличие фиброзной ткани в мягкотканых структурах ВНЧС, а в положении максимально открытого рта суставные головки на стороне фиброзного анкилоза ВНЧС проецировались на нижней трети заднего ската суставного бугорка или в центре нижнечелюстной ямки.

10. Применение предложенного аппарата для механотерапии в комплексном лечении больных с заболеваниями ВНЧС, связанных с ограничением открывания рта позволяет добиться постепенного увеличения амплитуды открывания рта до физиологической нормы, и тем самым обеспечить полный объем движений и биомеханику нижней челюсти.

11. Предлагаемый алгоритм комплексного лечения больных с дисфункциональными синдромами, деформирующим остеоартрозом и анкилозом ВНЧС с применением новых ортопедических аппаратов, ТЭС и механотерапии, направленный на коррекцию возникающих морфофункциональных изменений в ВНЧС, нормализацию соотношения внутри суставных элементов и функции, позволил улучшить качество лечения и сократить сроки лечения и реабилитации больных данной категории больных в среднем на 36,5 %, а также снизить вероятность ранних рецидивов заболеваний ВНЧС, по сравнению с лечением данной категории больных традиционной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения больных с нейромускулярным дисфункциональным синдромом, привычным вывихом и подвывихом нижней челюсти, передним смещением суставного диска ВНЧС необходимо использовать аппарат, ограничивающий открывание рта (патент РФ № 2004135945 от 10.08.2006), позволяющий устранить патологические симптомы, нормализовать внутрисуставные взаимоотношения элементов ВНЧС и сократить сроки лечения.

2. При определении сроков лечения пациентов с привычным вывихом и подвывихом нижней челюсти предложенным аппаратом (патент РФ № 2004135945 от 10.08.2006), ограничивающим вертикальные движения нижней челюсти, необходимо учитывать исходную величину открывания рта. При максимальном открывании рта (43-44 мм) - срок лечения 4 недели, (45-50 мм) - 6 недель, (51-55 мм) - 8 недель, (56-60) мм - 10 недель, (61-65) мм - 12 недель.

3. Для лечения больных с латеральным смещением суставного диска ВНЧС в сочетании с привычным вывихом и подвывихом нижней челюсти необходимо использовать аппарат комбинированного действия (патент РФ № 2011132805 от 20.01.2012), позволяющий одновременно удерживать диск и суставную головку ВНЧС в физиологическом положении, что позволяет сократить срок лечения и реабилитации больных.

4. При заболеваниях ВНЧС, связанных с ограниченным открыванием рта, необходимо использовать аппарат нашей конструкции для механотерапии (патент РФ № 2010130849 от 20.01.2012), который позволяет значительно быстрее восстановить амплитуду открывания рта, тонус жевательных мышц до физиологической нормы и биомеханику нижней челюсти.

5. При клиническом обследовании больных с патологией ВНЧС методами КТ и МРТ целесообразно использовать устройство для измерения ширины открывания рта и фиксации нижней челюсти в положении максимально открытого рта (патент РФ № 200810289 от 27.05.2009), позволяющее идентично проводить исследования на этапах диагностики и лечения.

6. Для уточнения диагностики дисфункции ВНЧС, сопровождающейся передним смещением суставного диска, рекомендовано применять модифицированные функционально-диагностические пробы № 7 и № 8.

7. Пациентам с дисфункцией ВНЧС, деформирующим артрозом и фиброзным анкилозом ВНЧС для улучшения микроциркуляции сосудистого русла синовиальной мембраны и суставного хряща, снятия болевого синдрома, воспаления в ВНЧС необходимо применять ТЭС-терапию.

8. Предлагаемое нами комплексное, поэтапное, дифференцированное лечение больных с дисфункциональными синдромами ВНЧС, деформирующим остеоартрозом, фиброзным анкилозом ВНЧС с применением ТЭС-терапии, ортопедических аппаратов нашей конструкции, механотерапии, миогимнастики и лечебного массажа позволило сократить сроки лечения и медико-социальной реабилитации больных данной категории в среднем на 36,5%. Для профилактики рецидивов заболеваний ВНЧС лечение необходимо завершать рациональным зубным протезированием.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Систематизация парафункций мышц зубо-челюстно-лицевой области / НЛО. Сеферян, А.Н. Сидоренко, Р.Б. Ермошенко, Ю.А. Петросов, О.Ю. Калпакьянц, К.Г. Сеферян // Актуальные вопросы ортопедической стоматологии : сб. науч. тр. - Воронеж, 2000. - С. 106-108.

2. Клиническая картина различных форм парафункций мышц зубо-челюстно-лицевой области / Н.Ю. Сеферян, А.Н. Сидоренко, Р.Б. Ермошенко, Ю.А. Петросов, О.Ю. Калпакьянц, К.Г. Сеферян // Актуальные вопросы ортопедической стоматологии : сб. науч. тр. - Воронеж, 2000. — С. 109-112.

3. Сидоренко, А.Н. Комплексное лечение дисфункций ВНЧС с привычными сагиттальными и трансверзальными сдвигами нижней челюсти / А.Н. Сидоренко, Ю.А. Петросов // Маэстро. - 2000. - № 1. - С. 83-85.

4. Диагностика дисфункций ВНЧС с сагиттальными и трансверзальными сдвигами нижней челюсти методом компьютерной томографии / А.Н. Сидоренко, Ю.А. Петросов, Н.Ю. Сеферян, В.В. Еричев, К.Г. Сеферян // Лицензирование и аккредитация в стоматологии : сб. науч. тр. - М.; Краснодар : Сов. Кубань, 2001. - С. 198-201.

5. Ортопедическое лечение трудновправимого и невправимого вывиха диска ВНЧС / К.Г. Сеферян, В.В. Еричев, Ю.А. Петросов, Н.Ю. Сеферян, О.Ю. Калпакьянц, А.Н. Сидоренко // Реабилитация больных с различной стоматологической патологией : сб. науч. тр. - Рязань, 2001. - С. 195-197.

6. Лечение дисфункциональных синдромов ВНЧС с сагиттальными и трансверзальными сдвигами нижней челюсти у детей и подростков / А.Н. Сидоренко, Ю.А. Петросов, В.В. Еричев, О.Ю. Калпакьянц, К.Г. Сеферян // Реабилитация больных с различной стоматологической патологией : сб. науч. тр. - Рязань, 2001. - С. 175-177.

7. Сидоренко, А.Н. Современный подход к диагностике ВНЧС методом магнитно-резонансной томографии / А.Н. Сидоренко // Вопросы стоматологического образования : сб. науч. тр. - М.; Краснодар, 2003. — С. 171—173.

8. Карасулова, Е.Л. Гистограммный анализ стенок альвеол в исследованиях на животных (собаках) / Е.Л. Карасулова, В.В. Еричев, А.Н. Сидоренко // Новые технологии в стоматологии : сб. науч. тр. - М.; Краснодар, 2004. - С. 118-122.

9. Кравченко, Е.В. Роль провоспалительных цитокинов в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта / Е.В. Кравченко, А.Н. Сидоренко // Материалы 9 Междунар. мед. конгр. студентов и молодых ученых: сб. науч. тр. -Тернополь, 2005. - С. 206.

10. Комплексное лечение дисфункций височно-нижнечелюстных суставов с сагиттальными и трансверзальными сдвигами нижней челюсти у детей и подростков / А.Н. Сидоренко, Е.В. Кравченко, О.Ю. Калпакьянц, К.Г. Сеферян // Современные технологии в стоматологии : сб. науч. тр. - М.; Краснодар, 2006.-С. 150-154.

11. Роль премедикации в комплексном лечении пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов / Н.Д. Биба, К.Г. Сеферян, Н.Ю. Сеферян, О.Ю. Калпакьянц, А.Н. Сидоренко, Е.В. Кравченко / Современные технологии в стоматологии : сб. науч. тр. - М.; Краснодар, 2006. - С. 13-17.

12. Раннее выявление и профилактика заболеваний височно-нижнечелюстных суставов у детей и подростков / О.Ю. Калпакьянц, А.Н. Сидоренко, Е.В. Кравченко, К.Г. Сеферян // Современные технологии в стоматологии : сб. науч. тр. - М.; Краснодар, 2006. - С. 65-69.

*13. Этиология и патогенез артрозов височно-нижнечелюстного сустава / А.Н. Сидоренко, Ю.А. Петросов, К.Г. Сеферян, М.П. Калпакьянц // Кубан. науч. мед. вестн. - 2006. - № 5-6 (86-87). - С. 76-79.

*14. Клиника артрозов височно-нижнечелюстного сустава / Ю.А. Петросов, А.Н. Сидоренко, К.Г. Сеферян, М.П. Калпакьянц // Кубан. науч. мед. вестн. -2006. - № 5-6 (86-87). - С. 79-83.

*15. Лечение артрозов височно-нижнечелюстного сустава / А.Н. Сидоренко, Ю.А. Петросов, К.Г. Сеферян, М.П. Калпакьянц // Кубан. науч. мед. вестн. -2006. - № 5-6 (86-87). - С. 84-86.

*16. Сидоренко, А.Н. Клинические проявления дисфункций височно-нижнечелюстного сустава с привычными сагиттальными сдвигами нижней челюсти / А.Н. Сидоренко // Кубан. науч. мед. вестн. - 2006. - № 5-6 (86-87). -С. 86-88.

*17. Лечение анкилозов височно-нижнечелюстного сустава / А.Н. Сидоренко, Ю.А. Петросов, К.Г. Сеферян, М.П. Калпакьянц // Кубан. науч. мед. вестн. - 2006. - № 10 (91). - С. 89-92.

18. Диагностика, клиника и ортопедическое лечение вывихов мениска височно-нижнечелюстного сустава / Ю.А. Петросов, К.Г. Сеферян, А.Н. Сидоренко, Н.Ю. Сеферян // Соврем, ортопед, стоматология. - 2007. -№ 8.-С. 106-112.

19. Сидоренко, А.Н. Клинические проявления дисфункций ВНЧС с привычными трансверзальными сдвигами нижней челюсти / А.Н. Сидоренко // Актуальные вопросы стоматологии : сб. науч. тр. - М.; Краснодар, 2008. -С. 135-140.

20. Сидоренко, А.Н. Совершенствование диагностики дисфункциональных состояний височно-нижнечелюстных суставов методом компьютерной томографии / А.Н. Сидоренко // Дентал-Юг. - Краснодар, 2009. - № 5 (65). -С. 38—41.

21. Васильев, Ю.А. Рентгенологическое обследование детей с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава / Ю.А. Васильев, К.Ф. Голосеев, А.Н. Сидоренко // Материалы 3 Всерос. науч.-практ. конф. "Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения". - М., 2009. - С. 62.

22. Сидоренко, А.Н. Алгоритм диагностики височно-нижнечелюстного сустава методом компьютерной томографии / А.Н. Сидоренко, М.С. Гришечкин, P.A. Сидоренко // Состояние стоматологической службы и актуальные вопросы в теории и практике : сб. науч. тр. - Воронеж; Ставрополь; Краснодар, 2011. - С. 175-182.

23. Сидоренко, А.Н. Визуализация височно-нижнечелюстного сустава методом магниторезонансной томографии / А.Н. Сидоренко, М.С. Гришечкин, P.A. Сидоренко // Состояние стоматологической службы и актуальные вопросы в теории и практике : сб. науч. тр. - Воронеж; Ставрополь; Краснодар, 2011. — С. 182-188.

24. Функциональное состояние жевательных мышц у больных с дисфункциями ВНЧС с сагиттальными и трансверзальными сдвигами нижней челюсти / А.Н. Сидоренко, С.А. Карапетов, P.A. Сидоренко, Ю.В. Деренская, О.Ю. Браук // Состояние стоматологической службы и актуальные вопросы в теории и практике : сб. науч. тр. - Воронеж; Ставрополь; Краснодар, 2011. — С. 188-192.

25. Сидоренко, А.Н. Продукция цитокинов и ß-эндорфинов при транскраниальной электростимуляции собак с экспериментальным анкилозом / А.Н. Сидоренко, А.Х. Каде, Н.В. Колесникова // 3 Междунар. симп. «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии». - СПб., 2011.-С. 127-128.

*26. Совершенствование комплексного лечения дисфункциональных синдромов в сочетании с легковправимым вывихом мениска височно-нижнечелюстного сустава / А.Н. Сидоренко, В.В. Еричев, JI.A. Скорикова, А.Х. Каде, P.A. Сидоренко, М.С. Гришечкин // Фундам. исслед. - 2011. - № 9 (ч. 3).-С. 513-516.

*27. Влияние транскраниальной электростимуляции на цитокиновый профиль крови собак с экспериментальным анкилозом височно-нижнечелюстного сустава /

A.Н. Сидоренко, А.Х. Каде, В.П. Лебедев, Н.В. Колесникова // Цитокины и воспаление.-2011.-Т. 10.-№ 3. - С. 125-129.

*28. Сидоренко, А.Н. Совершенствование комплексного лечения деформирующего артроза височно-нижнечелюстных суставов / А.Н. Сидоренко,

B.В. Еричев // Рос. стоматология. - 2011. - Т. 4. - № 6. - С. 8-10.

*29. Изменение содержания ß-эндорфина крови при экспериментальном анкилозе височно-нижнечелюстного сустава у собак в условиях транскраниалыюй электростимуляции / А.Н. Сидоренко, А.Х. Каде, В.П. Лебедев, Н.В. Колесникова // Аллергология и иммунология. - 2011. -Т. 12,-№4.-С. 357-359.

*30. Совершенствование комплексного лечения фиброзного анкилоза височно-нижнечелюстных суставов // А.Н. Сидоренко, В.В. Еричев,

41

JI.A. Скорикова, А.Х. Каде, P.A. Сидоренко, М.С. Гришечкин // Известия высших учебных заведений. Сев.-Кавк. регион. - 2012. - № 1 (167). - С. 130-133.

*31. Сидоренко, А.Н. Морфология костного мозга суставного отростка нижней челюсти при формировании анкилоза височно-нижнечелюстного сустава / А.Н. Сидоренко, С.Н. Чемидронов // Морфолог, ведомости. - 2012. -№3,-С. 73-77.

*32. Сидоренко, А.Н. Диагностика и совершенствование комплексного лечения больных с нейромускулярным дисфункциональным синдромом височно-нижнечелюстных суставов / А.Н. Сидоренко // Казан, мед. журн. -2012. - Т. 93. - № 4. - С. 627-631.

*33. Сидоренко, А.Н. Клинические признаки и комплексное лечение больных с деформирующим артрозом височно-нижнечелюстных суставов / А.Н. Сидоренко // Казан, мед. журн. - 2012. - Т. 93. - № 5. - С. 753-757.

*34. Сидоренко, А.Н. Комплексный подход к лечению фиброзного анкилоза височно-нижнечелюстных суставов / А.Н. Сидоренко // Институт стоматологии. - 2012. - № 2 (55). - С. 60.

*35. Сидоренко, А.Н. Комплексное лечение дисфункции височно-нижнечелюстных суставов в сочетании с привычным вывихом нижней челюсти / А.Н. Сидоренко // Рос. стоматол. журн. - 2012. - № 4. - С. 36-38.

*36. Сидоренко, А.Н. Обоснование применения методов томографии височно-нижнечелюстных суставов при диагностике привычного вывиха и подвывиха нижней челюсти / А.Н. Сидоренко // Фундам. исслед. - 2012. - № 7 (ч. 2). - С. 394-397.

37. Клиническая характеристика и комплексный подход к лечению больных с нейромускулярным дисфункциональным синдромом височно-нижнечелюстных суставов / А.Н. Сидоренко, О.Ю. Браук, Ю.В. Деренская, P.A. Сидоренко // Реализация программ профилактики стоматологических заболеваний. Актуальные вопросы стоматологии : сб. науч. тр. - Краснодар,

2012.-С. 237-241.

38. Результаты исследования височно-нижнечелюстного сустава методом магнитно-резонансной томографии у больных со смещением суставного диска / А.Н. Сидоренко, В.В. Еричев, Н.В. Лапина, P.A. Сидоренко // Актуальные вопросы в теории и практике стоматологии : сб. науч. тр. - М.; Краснодар,

2013,-С. 286-291.

39. Лапина, Н.В. Предпротезная подготовка больных с медикаментозно компенсированным сахарным диабетом, осложненная деформацией окклюзионной поверхности и заболеваниями пародонта / Н.В. Лапина, Ю.В. Скориков, А.Н. Сидоренко // Актуальные вопросы в теории и практике стоматологии : сб. науч. тр. - М.; Краснодар, 2013 - С. 216-220.

*40. Сравнительный анализ результатов компьютерной томографии височно-нижнечелюстных суставов у собак при экспериментальном моделировании анкилоза / А.Н. Сидоренко, В.В. Еричев, Н.В. Лапина, P.A. Сидоренко, И.Н. Пономаренко // Кубан. науч. мед. вестн. - 2013. - № 6 (141).-С. 118-120.

*41. Тактика ведения ортопедических больных с вторичными деформациями зубных рядов, осложненных дисфункциональными синдромами височно-нижнечелюстных суставов / Н.В. Лапина, Ю.В. Скориков, А.Н. Сидоренко, Т.П. Старченко // Кубан. науч. мед. вестн. - 2013. - № 6 (141). -С. 161-166.

*42. Сидоренко, А.Н. Сравнительный анализ биометрических показателей амплитуды открывания рта при лечении больных с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов сопровождающейся привычным вывихом и подвывихом нижней челюсти / А.Н. Сидоренко, А.А.Кулаков, В.В. Еричев // Фундам. исслед. - 2013. - № 7 (ч. 3). - С. 642-645.

*43. Сидоренко, А.Н. Сравнительный анализ функционального состояния жевательных мышц у больных с нейромышечной дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов при традиционном методе лечения и применении транскраниальной электростимуляции / А.Н. Сидоренко, A.A. Кулаков,

A.Х. Каде // Фундам. исслед. - 2013. - № 9 (ч. 1). - С.132-136.

* — работа, опубликована в журнале, входящем в перечень изданий, рекомендуемых ВАК для опубликования материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Руководства к практическим занятиям

1. Сидоренко, А.Н. Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии // Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии : учеб. пособие для студентов 3-ого курса / под ред. И.Ю. Лебеденко, В.В. Еричева, Б.П. Маркова. - М., 2009. - Разд. 1, гл. 2. -С. 21-33.

2. Сидоренко, А.Н. Ортопедическое лечение частичного отсутствия зубов бюгельными протезами с телескопической, замковой и балочной системой фиксации // Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии : учеб. пособие для студентов 4-ого курса / под ред. И.Ю. Лебеденко, В.В. Еричева, Б.П. Маркова. - М., 2009. - Разд. 4, гл. 15. -С. 221-225.

3. Сидоренко, А.Н. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава // Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии: учебное пособие для студентов 5-ого курса / под ред. И.Ю. Лебеденко,

B.В. Еричева, Б. П. Маркова. -М., 2009. - Разд. 6, гл. 1. - С. 189-210.

Изобретения и полезные модели по теме диссертации

1. Пат. № 2281057 Российская Федерация, МПК 7 Н 04 В 2/38. Аппарат для лечения дисфункций височно-нижнечелюстного сустава в сочетании с привычными вывихами нижней челюсти / Сидоренко А.Н. - № 2004135945/14; заявл. 8.12.2004; опубл. 10.08.2006, Бюл. № 22, 6 с.

2. Пат. № 2440063 Российская Федерация, МПК 7 Н 04 В 2/38. Аппарат для механотерапии при дисфункциональных синдромах, артрозах и анкилозах височно-нижнечелюстных суставов / Сидоренко А.Н., Сидоренко P.A.,

43

Каде А.Х., Скорикова JI.A., Еричев В.В., Филоненко А.Н. - № 2010130849/14; заявл. 22.07.2010;опубл. 20.01.2012, Бюл. № 2, 8 с.

3. Пат. № 112622 Российская Федерация, МПК 7 Н 04 В 2/38. Аппарат для лечения вывихов мениска височно-нижнечелюстных суставов в сочетании с привычными вывихами и подвывихами нижней челюсти / Сидоренко А.Н., Сидоренко P.A., Каде А.Х., Скорикова Л.А., Еричев В.В., Карапетов С.А., Гришечкин М.С. - № 2011132805/14; заявл. 04.08.2011; опубл. 20.01.2012, Бюл. № 2, 10 с.

4. Пат. № 2438731 Российская Федерация, МПК 7 Н 04 В 2/38. Способ лечения артрозов височно-нижнечелюстных суставов / Сидоренко А.Н., Сидоренко P.A., Каде А.Х., Еричев В.В., Скорикова Л.А., Карапетов С.А. -№ 2010130900/14; заявл. 23.7.2010; опубл. 10.01. 2012, Бюл. №1, 7 с.

5. Пат. № 2356516 Российская Федерация, МПК 7 Н 04 В 2/38. Устройство для измерения ширины открывания рта при дисфункциях височно-нижнечелюстных суставов / Сидоренко А.Н., Голосеев К.Ф., Васильев Ю.А. -№ 2008102890/14; заявл. 25.1.2008; опубл. 27.05.2009, Бюл. № 15, 6 с.

6. Пат. № 76793 Российская Федерация, МПК 7 Н 04 В 2/38. Устройство для получения модели анкилозов височно-нижнечелюстных суставов в эксперименте на животных / Сидоренко А.Н., Сидоренко P.A., Еричев В.В., Каде А.Х., Бойко В.П. - № 2008119969/22; заявл. 20.05.2008; опубл. 10.10.2008, Бюл. № 28, 1 с.

7. Пат. № 76794 Российская Федерация, МПК 7 Н 04 В 2/38. Устройство для получения модели анкилозов височно-нижнечелюстных суставов в эксперименте на животных / Сидоренко А.Н., Сидоренко P.A., Еричев В.В., Каде А.Х. Евглевский A.A. - № 2008119971/22; заявл. 20.05.2008; опубл. 10.10.2008, Бюл. № 28, 1 с.

8. Пат. № 76795 Российская Федерация, МПК 7 Н 04 В 2/38. Устройство для получения модели анкилозов височно-нижнечелюстных суставов в эксперименте на животных / Сидоренко А.Н., Сидоренко P.A., Еричев В.В., Каде А.Х. - № 2008119970/22; заявл. 20.05.2008; опубл. 10.10.2008, Бюл. № 28, 1 с.

9. Пат. № 76796 Российская Федерация, МПК 7 Н 04 В 2/38. Устройство для получения модели анкилозов височно-нижнечелюстных суставов в эксперименте на животных / Сидоренко А.Н., Сидоренко P.A., Еричев В.В., Каде А.Х. - № 2008119972/22; заявл. 20.05.2008; опубл. 10.10.2008, Бюл. № 28, 1 с.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОР - амплитуда открывания рта

БЭА - биоэлектрическая активность

БЭП - биоэлектрический покой

ВНЧС - височно - нижнечелюстной сустав

ед. И. - единицы Хаунсфилда

ИЛ - интерлейкин

КТ — компьютерная томография

МР - магнитно - резонансный

МРТ - магнитно — резонансная томография

МРИ — магнитно — резонансное исследование

НМДС - нейромускулярный дисфункциональный синдром

ОАДС - окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром

ОА - остеоартроз

ППНЧ - привычный подвывих нижней челюсти ПВНЧ - привычный вывихнижней челюсти СД - смещение диска

СКТ — спиральная компьютерная томограмма ТТ- традиционная терапия

ТЭС - транскраниальная электростимуляция (ТЭС-терапия) ФА - фиброзный анкилоз ЭМГ - электромиография

Сидоренко Александр Николаевич

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 17.09.13. Печать трафаретная. Формат 60 х 84 'Дв. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 989. Отпечатано в ООО «Издательский Дом-ЮГ» 350072, г. Краснодар, ул. Московская 2, корп. «В», оф. В-120, Тел. 8 918^1-50-571

e-mail: olfomenko@yandex.ru

Сайт: http://id-yug.com