Клинико-экспериментальное обоснование эндохирургической тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве

Капралов, Сергей Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование эндохирургической тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Капралов, Сергей Владимирович Саратов 2007 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-экспериментальное обоснование эндохирургической тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве

На правах рукописи

□03057651

Капралов Сергей Владимирович

КЛИНИКО-ЭКСПЕРЛМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ КРОВОТОЧАЩЕЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов - 2007

003057651

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Шапкин Юрий Григорьевич.

Официальные оппоненты:

засл. врач РФ и РТ, доктор медицинских наук,

профессор Красильников Дмитрий Михайлович;

доктор медицинских наук, доцент Громов Михаил Сергеевич;

засл. врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Лосев Роберт Залманович.

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова.

Защита состоится на заседании

диссертационного совета Д.208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан__

дата

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

Обшая характеристика работы Актуальность проблемы

Заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в России составляет 15-17% (Булгаков Г.А., Кубышкин В.А., 2002; Шавалеев P.P., Черныш Т.И., 2006). Кровотечение занимает первое место в структуре осложнений язвенной болезни и развивается у 30-40% больных (Возгомент А.О., 2003).

Несмотря на прогресс в медикаментозной терапии, значительная часть пациентов с хронической язвой подвергается операции (Красильников Д.М., 2004; Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., 2006). Преобладание экстренных операции в структуре хирургических вмешательств неизбежно приводит к возрастанию послеоперационной летальности, достигающей при профузном кровотечении 30% (Ермолов A.C., Тверитнева A.C., 2004; Leerdam ME., 2003). Общая летальность при кровоточащей гастродуоденальной язве достигает 14%, послеоперационная - 35% (Еров С.А., Шугаев А.И., 2006).

В последние годы все большее внимание отечественных (Сажин В.П., 2003; Гостищев В.К. с соавт., 2005; Панцирев Ю.М. с соавт., 2005) и зарубежных (Rollhauser С., 2004; Aabakken L., 2005; Inadomi J. et al., 2005) хирургов привлекают эндоскопические методы остановки кровотечения. Разработаны такие эффективные способы эндоскопического гемостаза, как фармако-аппликация (Рудой В.А., Чередников Е.Е., 2002), клипирование (Goto Н. et al., 2002), лазерфотокоагуляция (Kiefhaber Р. et al., 2005). В то же время роль и место эндоскопического метода лечения недостаточно определены в современной хирургической тактике (Полынский A.A., 2003). Не разработаны показания к эндогемостазу, не определены методики контроля его эффективности.

Рецидивная геморрагия остается серьезной проблемой хирургии кровоточащей язвы, сопровождаясь высокой летальностью, достигающей 50%

(Липницкий Е.М., 2002; Bleu В.F. et al., 2005). В настоящее время многими хирургами ведутся поиски путей объективной верификации предрецидивно-го синдрома, методов предупреждения рецидива кровотечения и способов снижения легальности среди этой категории больных (Евсеев М.А., Брагин М.А., 2003; Оноириев В.И., 2003; Ohta S. et al., 2003).

Таким образом, многочисленные проблемы хирургии кровоточащей язвы далеки от своего разрешения и требуют проведения дальнейших исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Клинико-экспериментально обосновать эн-дохирургическую тактику, рационально сочетающую эндоскопический и хирургический методы лечения больных с кровоточащей гастродуоденаль-ной язвой.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить возможности эндоскопического метода в остановке язвенного кровотечения.

2. С помощью лазерной допплеровской флоуметрии изучить изменения микроциркуляции при эндоскопической остановке продолжающегося кровотечения. На основании экспериментально-клинических данных определить критерии стабильного гемостаза при эндоскопическом воздействии на кровоточащую гастродуоденальную язву и показания к экстренной превентивной операции после выполнения эндогемостаза.

3. Изучить патологию микроциркуляции при остановившемся язвенном кровотечении, используя методику лазерной допплеровской флоуметрии. Экспериментально-клинически обосновать методику объективной верификации предрецидивного синдрома.

4. Изучить в эксперименте возможности и механизмы лазерфотокоагу-ляции стенки желудка. Разработать в эксперименте и клинически апробиро-

вать методику эндоскопического гемостаза, сочетающую преимущества лазерной и инъекционной методик, способную обеспечить профилактику рецидива кровотечения.

5. Определить эффективность превентивных мероприятий по предупреждению рецидива язвенного кровотечения.

6. Разработать прибор для ранней диагностики рецидива желудочно-кишечного кровотечения и методику его применения. Оценить эффективность комплекса мероприятий по снижению летальности при повторном язвенном кровотечении.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Разработана эндохирургическая тактика, характеризующаяся рациональным сочетанием эндоскопического и хирургического методов лечения.

Впервые экспериментально-клинически определены объективные критерии эффективности эндоскопического гемостаза, изученные с применением эндоскопической лазерной допплеровской флоуметрии.

Впервые разработана методика объективной верификации лредреци-дивного синдрома на основании определения параметров микроциркуляции в кровоточащей язве.

Впервые разработан в эксперименте и применен в клинике способ эндоскопического гемостаза, сочетающий преимущества инъекционной и лазерной методик.

Впервые создан прибор для ранней диагностики рецидива желудочно-кишечного кровотечения до его клинических проявлений и разработана методика его применения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Внедрение предлагаемой эндохирургической тактики позволяет улучшить результаты лечения больных с кровоточащей гастродуоденальной яз-

вой за счет рационального определения показаний к эндоскопическому гемостазу, превентивному эндоскопическому воздействию и хирургическому лечению, уменьшения количества экстренных операций при активном кровотечении, сопровождающихся не только тяжелыми послеоперационными осложнениями, но и высокими показателями послеоперационной летальности.

Лазерный эндоскопический гемостаз, выполненный по методике гемо-пломбирования кровоточащей язвы, позволяет не только добиться остановки кровотечения, но и обеспечить профилактику его рецидива.

Использование системы профилактики повторного язвенного кровотечения и способа его ранней диагностики до клинических проявлений позволяет уменьшить количество рецидивов геморрагии и уменьшить летальность при них.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Эндоскопическая лазерная допплеровская флоуметрия позволяет определять стабильность выполненного эндоскопического гемостаза при продолжающемся кровотечении из гастродуоденальной язвы. При нестабильности эндоскопического гемостаза показана превентивная операция для профилактики рецидива кровотечения.

2. Эндоскопическая лазерная допплеровская флоуметрия с применением адреналинового теста позволяет объективно верифицировать предреци-дивный синдром, что служит показанием для превентивного эндоскопического воздействия на язву с последующей антисекреторной терапией для предотвращения рецидива кровотечения.

3. Ранняя диагностика рецидива язвенного кровотечения до клинических проявлений с помощью зонда-детектора и при динамической эндоскопии снижает его опасность.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Выводы и практические рекомендации этого исследования применяются в практической работе ММУ «Городская клиническая больница № 6 им. акад. В.Н. Кошелева» г. Саратова; ММУ «Городская клиническая больница № 8» г. Саратова; Саратовского филиала ФГМУ «Медицинский центр при Спецстрое РФ».

Результаты работы и сформулированные в ней выводы применяются в педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии педиатрического факультета Саратовского медицинского университета для обучения студентов, клинических ординаторов, клинических интернов и слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

По материалам исследования изданы учебно-методические пособия «Объективная диагностика предрецндивного синдрома в хирургии кровоточащей язвы» (2003), одобренное и рекомендованное к изданию Всероссийским учебно-научно-методическим центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию МЗ РФ; «Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки» (2005), одобренное и рекомендованное к изданию Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на международных конференциях: Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. - III Международная научно-практическая конференция (Пенза, 2002); Актуальные проблемы современной хирургии. - Международный хирургический конгресс (Москва, 2003); 7-й, 8-й, 9-й, 10-й Московские Международные конгрессы по эндоскопической хирургии (Москва, 2003;2004; 2005; 2006); Новые технологии в хирургии. - Международный хирургиче-

ский конгресс (Ростов-на-Дону, 2005); Проблемы оптической физики. — 9-я и 10-я Международные Молодежные научные школы по оптике, лазерной физике и биофизике (Саратов, 2006; 2007); Применение лазеров в медицине и биологии. — XXV Международная научно-практическая конференция (Луцк, 2006); Saratov Fall Meeting 2005: Optical Technologies in Biophysics and Medicine VII. - Proc. of SPIE. - Saratov, 2006. Положения диссертации доложены на Всероссийских конференциях: Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. - Всероссийская конференция хирургов (Саратов, 2003); Хирургия 2004. - 5-й Всероссийский научный форум (Москва, 2004); Актуальные вопросы современной хирургии. - Всероссийская конференция, посвященная 85-летию Астраханского научного медицинского общества хирургов (Астрахань, 2006).

Положения диссертации доложены на 7 региональных и областных научно-практических конференциях в Саратове, Самаре, Пензе, Балаково.

Материалы диссертации обсуждались на заседаниях Саратовского общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого (2004; 2005; 2006), Пензенского общества хирургов (2005), Самарского общества эндоскопистов (2005).

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам исследования опубликовано 46 печатных работ, в том числе 5 статей в реферируемых журналах; получены 1 патент на полезную модель, 3 патента на изобретения; изданы 2 учебно-методических пособия.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

включающего 272 отечественных и 108 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 46 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе проведем анализ лечения 544 пациентов, находившихся на лечении в хирургическом отделении ММУ «Городская клиническая больница № 6 им. акад. В.Н. Кошелева» в 2001-2006 годах по поводу кровоточащей га-стродуоденальной язвы.

Среди пациентов с кровоточащей гастродуоденальной язвой мужчин на лечении находилось 383 человека, женщин - 161, что свидетельствует о явном преобладании мужчин с этим заболеванием. Дуоденальная локализация язвы выявлена у 342 (62,8 %) человек; у 161 (29,6%) больного обнаружена язва желудка; у 30 (5,6 %) - сочетанные язвы; язвы культи желудка и язвы анастомоза диагностированы у 11 (2%) человек. Язвенно-гастритический анамнез был отмечен у 440 (81%) наших пациентов. Кровотечение явилось дебютом язвенной болезни у 104 (19%) человек.

У 129 больных развитию кровотечения предшествовало злоупотребление алкоголем (из них мужчин - 88 человек); у 89 - прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

Использовали трехстепенную классификацию тяжести кровопотери (Горбашко А.И., 1982). Кровопотеря оценивалась по клинической картине, выраженности анемии, дефициту циркулирующей крови:

1-я степень - легкая кровопотеря - до 500 мл;

2-я степень - кровопотеря средней тяжести - до 1000 мл;

3-я степень - тяжелая кровопотеря - более 1000 мл.

Определяли дефицит объема циркулирующей крови (ДОЦК) по вязкости и гематокриту (Мышкин К.И. с соавт., 1984).

Легкая степень кровопотери диагностирована у 179 человек (33%), средняя степень - у 185 (34%), тяжелая степень - у 180 (33%) пациентов.

Хирургическая тактика в значительной степени определялась активностью кровотечения. Для ее выбора мы использовали критерии Forrest (1989), а также показатель степени активности кровотечения, предложенный Г.Г1. Гидиримом с соавт. (1992), в модификации Ю.Г. Шапкина (1995) (табл. 1).

Таблица 1

Степень активности кровотечения (Гндирим Г.П., 1992; Шапкнн Ю.Г., 1995)

Степень активности кровотечения Клинико-эндоскопическая характеристика

I Постгеморрагическая анемия при эпителизированной язве

II А Стабильный локальный гемостаз — язва покрыта фибрином.

Гемодинамика стабильная

II Б То же при нестабильной гемодинамике

III А Нестабильный локальный гемостаз: язва покрыта сгустком

крови, в дне ее определяется тромбированный сосуд; в

просвете желудка - редуцированная кровь. Гемодинамика

стабильная

III Б То же при нестабильной гемодинамике

IV А Продолжающееся кровотечение из язвы. Гемодинамика

стабильная

IVB Продолжающееся кровотечение из язвы. Геморрагический

шок

Клинико-эндоскопическая классификация степени активности кровотечения дополняла критерии Forrest гемодинамическими показателями, что позволяло более обоснованно принимать тактические решения. В используемой классификации IV степень активности соответствует продолжающемуся кровотечению Forrest I; III степень активности — стигмам угрозы рецидива кровотечения - Forrest II; I и II степени соответствуют отсутствию риска рецидивной геморрагии - Forrest III.

Применяли разработанную в нашей клинике классификацию операций при кровоточащей язве по срокам их выполнения (табл. 2).

Таблица 2

Классификация операций при кровоточащей язве в зависимости от сроков выполнения (Шапкнн Ю.Г., 1995)

Операция Сроки выполнения и характеристика операции

Экстренная А Немедленно - при продолжающемся кровотечении

Экстренная Б В первые сутки при верифицированном

(превентивная) предрецидивном синдроме

Срочная На 2-4-е сутки при появившемся риске рецидива

кровотечения

Отсроченная Через 2-3 недели в экстренном хирургическом отделении

Плановая Через 2-3 месяца при повторной госпитализации

С 2001 года внедрение эндоскопического гемостаза в хирургию кровоточащей язвы относили к приоритетному направлению деятельности, однако концепция его применения изменялась в процессе научно-практической деятельности. До 2004 года лечебную тактику можно охарактеризовать как ак-

тивную индивидуальную с использованием эндоскопических возможностей остановки кровотечения. С 2004 года показания к экстренной превентивной операции, превентивному эндоскопическому воздействию на язву определяли на основании объективных критериев. Выделены два периода работы клиники: I период - 2001-2003 гг., И период - 2004-2006 гг. (табл. 3). Больные, находившиеся на лечении во II периоде работы клиники, составили основную группу, в I периоде - группу сравнения.

Таблица 3

Показатели лечения больных с кровоточащей язвой

Показатели работы 2001-2003 гг. 2004-2006 гг.

Количество больных 285 259

Количество операций 81 60

Количество экстренных операций 58 27

Экстренная хирургическая активность 20,3% 10,4%

Инициальный ЭГ 35 64

Превентивное эндоскопическое 32 119

воздействие

Эндохирургическая активность 23,5% 70,6%

Учитывая направленность лечебных мероприятий на эндоскопическую остановку кровотечения и профилактику его рецидива, значительно возросшую эндохирургическую активность, снижение частоты выполнения экстренных операций, можно считать, что тактика II периода работы выходит за рамки активной индивидуальной хирургической тактики и может быть охарактеризована как эндохирургическая.

Основная группа больных и группа сравнения не различались по воз-растно-половым характеристикам, распределению тяжести кровопотери и степени активности кровотечения, что позволило сопоставить их по результатам применения индивидуальной хирургической тактики и эндохирургиче-скон тактики.

Для остановки язвенного кровотечения и профилактики его рецидива нами использовались следующие методики местного эндоскопического воздействия на источник кровотечения: орошение пленкообразующими препаратами (нитрат серебра, Феррокол, Капрофер) и клеевыми субстанциями (Статизоль, Гастрозоль), инъекционный эндогемостаз, диатермокоагуляция, лазерфотокоагуляция, эндоклипирование.

Эндоскопическое воздействие, направленное на остановку продолжающегося кровотечения считали инициальным гемостазом. Эндоскопические манипуляции, направленные на профилактику рецидива геморрагии при спонтанном гемостазе, обозначали термином «превентивное эндоскопическое воздействие» (ПЭВ). После достижения эндогемостаза использовали метод динамической эндоскопии с одновременным проведением комплексной консервативной терапии, под которой понимали антисекреторную терапию, дополненную мероприятиями по восполнению кровопотери и устранению трофических нарушений в язве.

В качестве одного из наиболее эффективных способов эндоскопического гемостаза использовали лазерфотокоагуляцию кровоточащей язвы. С целью лазерного гемостаза использовали ^-УАО лазер (лазер на алюмо-иттриевом гранате с добавлением атомов неодима) «Радуга-1» с мощностью излучения до 50 Вт и полупроводниковый лазер «Ьазегтес! 1-10» с аналогичными спектральными характеристиками и мощностью до 10 Вт.

С целью изучения взаимодействия лазерного излучения с тканями желудочной стенки, определения глубины его проникновения и для исследова-

ния оптимальных условии лазерфотокоагуляции был проведен эксперимент in vitro. Эксперимент выполнялся на кафедре оптики н биомедицинской физики СГУ им. Н.Г. Чернышевского (заведующий кафедрой - проф. В.В. Тучин). Материалом для исследования служили 35 образцов желудочной стенки, полученных от разных пациентов в ходе плановых операций. Исследование оптических свойств биоткани выполняли в спектральном диапазоне 3702000 нм на спектрофотометре CARY-2415 ("Varían", Австралия) с интегрирующей сферой, представляющем собой двухканальный дифракционный мо-нохроматор со встроенной системой управления и регистрации сигнала. Для обработки результатов экспериментов и определения оптических параметров биоткани использовали инверсный метод «добавления-удвоения», широко применяемый в оптике для обработки данных спектрофотометрии с использованием интегрирующих сфер (Boulnois J.L., 2002). Для определения оптимальных условий инициации лазерфотокоагуляции исследовали спектры отражения желудочной стенки, инъецированной цельной кровью, гемолизиро-ванной кровью, спирт-глицериновой смесью.

Для изучения механизмов лазерного гемостаза были проведены собственные эксперименты in vitro на 36 нативных препаратах резецированного желудка. Применялись различные методики лазерфотокоагуляции при разных режимах работы лазера. После лазерного воздействия зона коагуляции иссекалась. Полученные препараты исследовались гистологически. После стандартной проводки по спиртам фрагменты ткани заливались в парафин. Срезы окрашивались гематоксилином и эозином и по методике ОКГ (оранжевый-красный-голубой) в модификации Д.Д. Зербино и Л.Л. Лукасевича (1988), позволяющей определить фибриноидные изменения стенки сосудов.

Решая задачи прогнозирования рецидива язвенного кровотечения и определения стабильности достигнутого гемостаза, применяли метод эндоскопической лазерной допплеровской флоуметрии (ЭЛДФ). Показатель микро-

циркуляции, определенный этим методом, функционально связан со средней скоростью движения эритроцитов в капиллярах исследуемого объема и характеризует перфузию ткани, измеряясь в перфузионных единицах (tissue perfusion units - tpu) (В.И. Козлов, 1998).

В ходе исследований применяли прибор, изготовленный на кафедре оптики и биомедицинской физики Саратовского государственного университета. Для выполнения ЭЛДФ световод датчика лазерного допплеровского флоуметра во время эндоскопии проводили через биопсийный канал эндоскопа и под визуальным контролем направляли к исследуемой области. После его контактной установки регистрировали лазерную допплеровскую флоуграмму (ЛДФ-грамму) и анализировали ее показатели.

Обработка цифрового сигнала ЭЛДФ производилась специально разработанной программой "LDF", написанной на языке программирования Delphi 5.0 (Мареев Г.О., 2005). Для анализа ЛДФ-граммы использовали показатели: МО — нулевой спектральный момент, характеризующий концентрацию движущихся частиц в объеме исследуемой ткани; Ml - первый спектральный момент, характеризующий перфузию ткани; Мп - нормированный спектральный момент, определяемый соотношением М1/М0; Kv - коэффициент модуляции кровотока микроциркуляторного русла.

Возможности лазерной допплеровской флоуметрии в оценке изменений микроциркуляции при развитии кровотечения изучены в эксперименте. Экспериментальная часть работы выполнена на 30 белых лабораторных крысах-самцах с массой тела 110-130 г линии Вистар. Под тиопенталовым наркозом крысам выполняли лапаротомию. Обнажали печень, ее край выводили в операционную рану. С поверхности края печени регистрировали ЛДФ-грамму. Ножницами иссекали край печени. Из раны наблюдалось обильное паренхиматозное кровотечение. В этот момент с кровоточащей поверхности повторно регистрировали ЛДФ-грамму. Производили исследование парамет-

ров микроциркуляции после орошения кровоточащей поверхности 0,1%-кым раствором адреналина и после ее лазерфотокоагуляции.

Эндоскопическую лазерную допплеровскую флоуметрию применяли в клинике при изучении особенностей регионарной микроциркуляции различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки, кровоточащей язвы и пе-риульцерозной зоны для прогнозирования рецидива язвенного кровотечения и определения стабильности достигнутого гемостаза. Основную группу исследования составили 39 больных с кровоточащей дуоденальной язвой. Для оценки результатов исследования сформированы две группы сравнения - 30 пациентов с неосложненной язвой двенадцатиперстной кишки (1-я группа сравнения) и 28 практически здоровых людей (2-я группа сравнения). Выполняли ЭЛДФ в основных артериальных бассейнах желудка и ДПК, в дне и краях язвы, в периульцерозной зоне.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При исследовании оптических характеристик стенки желудка в эксперименте in vitro обнаружены значительное отражение излучения ближнего инфракрасного диапазона от поверхности слизистой, отражение рассеянного в стенке желудка излучения, его поглощение и пропускание (рис.1).

ДГ.-в«.-». ИИ

Рис. 1. Оптические характеристики стенки желудка:

а) спектральная зависимость коэффициента поглощения;

б) спектральная зависимость транспортного коэффициента рассеяния и его аппроксимация степенной функцией

В эксперименте подтверждены слабое поглощение и рассеяние стенкой желудка излучения с длиной волны 1064 нм (излучение М-УАС лазера, наиболее широко используемого для лазерфотокоагуляции), что предопределяет риск перфорации в условиях эндохирургической операции.

Определена глубина проникновения лазерного излучения в стенку желудка (рис. 2).

0.200.18 - \ /

0 0 15- ' 5 0.14- ;

1 0125 ■ ' i Í 0.10- : '. о

с о оэ - i

ig о os -

t- 0 04 -¡ \ ■ 0 020 00 -J—.-;-■—г—.—.—.—,—'—I—'—, -—í—'—I—I—,-1—I

200 aoc 600 SCO 1000 12X 1400 13CO 18O0 20C0 2200 Длина волны, нм

Рис. 2. Зависимость глубины проникновения излучения в стенку желудка от длины волны, рассчитанная по экспериментальным данным

В ходе эксперимента выявлено, что глубина проникновения света в стенку желудка изменялась в зависимости от длины волны зондирующего излучения. Максимальный эффект наблюдался в спектральной области от 800 до 900 нм, где излучение проникало на глубину до 2 мм, что соответствовало толщине слизистой оболочки желудка. В диапазоне излучения Мс1-УАО лазера (1064 нм), глубина проникновения излучения была лишь незначительно меньше и составляла 1,8 мм. Полученные данные свидетельствовали о высоком риске перфорации стенки полого органа при выполнении лазерного гемостаза.

При исследовании препаратов стенки желудка, инъецированных различными препаратами, выявлено, что пропитывание подслизистой оболочки

желудочной стенки спирт-глицериновой смесью увеличивало глубину проникновения излучения ближнего инфракрасного диапазона. Напротив, инъекция нативной крови увеличивала поглощение излучения ближнего инфракрасного спектра, что вело к уменьшению глубины его проникновения в желудочную стенку (рис. 3).

Экспериментальные исследования механизмов лазерного гемостаза показали, что для инициации бесконтактной коагуляции слизистой требуются высокая мощность излучения (более 10 Вт) и длительная экспозиция (не менее 10 секунд), что невозможно в условиях эндохирургической операции. Гистологическое исследование препаратов желудочной стенки после бесконтактного лазерного воздействия показало, что на слизистой развивался поверхностный некроз. В подслизисто.м слое обнаруживался деструктивный отек.

Контактная лазерфотокоагуляция при меньшей мощности излучения и экспозиции всегда сопровождалась интерстициалыюй коагуляцией подсли-зистого слоя желудка. При этом отмечались фибриноидные изменения стенок кровеносных сосудов и их тромбоз. Наблюдались выраженные измене-

с.о

400 5С0 60С 700 6С0 SCO 10Q0 Длина волны,нм

Рис. 3. Спектры отражения желудочной стенки, инъецированной различными веществами

нин кровеносных сосудов: в части их отмечалось запустевание, в других -формирование интравазальных тромбов, фиксированных к интиме. месте контакта световода с поверхностью язвы формировалась выраженная пленка коагуляции иного некроза, защищавшая дефект слизистой от воздействия агрессивного желудочного содержимого (рис. 4).

а б

Рис. 4. Контактная л азер фотокоа гул я ци я Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200:

а) деструктивный отек подслизистой с тромбозом сосудов ПОД слизистого артериального сплетения;

б) пленка коагуляционного некроза на поверхности язвы

Применение контактной коагуляции упрощает технику лазерного гемостаза, снижая требования к выбору угла эндоскопического воздействия и расширяя его доступную зону. Тем не менее, нельзя не отметить определенных недостатков контактной методики. При контактном воздействии трудно контролировать глубину повреждения стенки полого органа, что может привести к перфорации.

Нами разработан способ эн до гемостаза, сочетающий достоинства ла-зерфотокоагуляции, инъекционной методики и методики применения фибри-нового клея (патент на изобретение «Способ эндоскопического гемостаза» № 2280482 27.07.2006). Способ заключается в инъекции аутокрови в края язвы с последующей контактной лазеркоагуляцией от периферии к центру источника кровотечения. В эксперименте in vitro отмечено, что при инъекционном введении аутокрови происходило сдавлепие аррозироваиных сосудов

создаваемой гематомой. Последующая лазерфотокоагуляция сопровождалась интенсивным поглощением излучения инъецированной кровью, что выражалось агрегацией эритроцитов и тромбоцитов, выпадением фибрина и частичным гемолизом - то есть моделированием эффекта введения фибринового клея. Отмечались компрессия и «лазерная сварка» кровеносных сосудов в месте инъекции, наличие в их просвете фиксированных к интиме тромбов (рис. 5).

Рис. 5. Формирование гемопломбы. Окраска гематоксилином и эозином. У в 200,

Создаваемая гематома надежно экранировала подлежащие слои стенки полого органа, защищая их от перфорации. Выпадение фибрина в п одел из и-стой слое желудка и интравазально после фотомодификации гемопломбы

подтверждено при исследовании операционных препаратов, окрашенных по OKI". Исследование операционных препаратов показало наличие смешанных тромбов в кровеносных сосудах периульцерозной области и в дне язвы (рис, 6).

Таким образом, разработанная методика гемопломбирования кровоточащей язвы позволяла:

1) создать компрессию аррозированных сосудов;

2) выполнить контактную лазеркоагуляцию с формированием пленки коагуляционого некроза на поверхности язвы;

3) защитить стенку полого органа от перфорации;

4) повысить свертывающий потенциал крови в периульцерозной области.

Рис. 6 Исследование операционных препаратов после формирование гемопломбы:

а) обтурирующий фибрино-эритроцитарный тромб в ар ротирован ной артерии в дне язвы желудка. Окраска гематоксияия и Ув 200;

б) внутрисосудистое формирование фибрина в области создания гемопломбы. Окраска ОКГ. Уи. 400.

Лазерный гемостаз применялся у 66 больных (табл. 4), Инициальный лазерный эндоскопический гемостаз оказался успешным у всех больных. Рецидив кровотечения был отмечен у 2 пациентов. Гем о пломбирование язвы применялось у 20 пациентов. Рецидивов кровотечения в этой группе больных не отмечено. Эффективность лазерного гемостаза в целом составила 90,7%.

Таблица 4

Варианты применения лазерфотокоагуляцнн кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Способ лазер коагуляции Применение лазеркоагуляции для

инициального ЭГ ПЭВ

Бесконтактная коагуляция I

Контактная коагуляция 23 34

(в том числе

с гемойломбированием язвы) (8) (12)

ВСЕГО 24 42

В ходе эксперимента in vivo на лабораторных животных исследованы возможности лазерной допплеровской флоуметрии в прогнозировании реци-

дива кровотечения и оценки качества достигнутого временного гемостаза. Экспериментальное исследование параметров микроциркуляции при моделировании кровотечения показало, что аппликация раствора адреналина на кровоточащую раневую поверхность вызывала значимое снижение тканевой перфузии. Лазерный гемостаз сопровождался формированием пленки коагу-ляционного некроза с приобретением исследуемой тканью свойств «биологического нуля». Проведение эксперимента выявило необходимость подтверждать индивидуальные изменения регионарной микрогемодинамики медикаментозным тестом. Кроме того, в эксперименте in vivo была показана возможность контролировать качество достигнутого гемостаза с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

В ходе клинических исследований параметров микроциркуляции с помощью ЭЛДФ было отмечено, что неосложненная язва ДПК характеризовалась достоверным снижением перфузии в луковице, залуковичном отделе двенадцатиперстной кишки, в антральном отделе желудка (табл. 5).

Таблица 5

Анализ значений тканевой перфузии в норме и при патологии

Группы исследования Значение тканевой перфузии - MI, tpu

Субкардиальный отдел желудка Малая кривизна Привратник ДПК Залуковичный отдел ДПК

1-я группа сравнения (п=28) 2-я группа сравнения (п=30) Основная группа(п=39) 0,28±0,01 0,20±0,02 0,20±0,02 0,27±0,02 0,20±0,02 0,19±0,02 0,29±0,02 0,1б±0,03 0,16±0,03 0,2б±0,01 0,18±0,03 0,13±0,03 0,28±0,01 0,14±0,025 0,14±0,024

Р 0,007* 0,051 0,005* 0,009** 0,001*

* - однофакторный дисперсионный анализ (критерий Ньюмена-Кейлса) - достоверны различия между группами за исключением сопоставления основной группы с 2-й группой сравнения. ** - однофакторный дисперсионный анализ (критерий Ньюмена-Кейлса) - достоверны различия между основной группой и 1-й группой сравнения.

С целью поиска критериев прогноза рецидивной геморрагии ЭЛДФ выполняли в дне язвы, в ее краях и в периульцерозной области. На фоне общего снижения перфузии в луковице ДПК при язвенном кровотечении наблюдалось ее усиление в крае кровоточащей язвы (рис. 7).

— "М11 яз&з ——М!кровоточащая язва

Рис. 7. Перфузия в периульцерозной области неосложненной и квовоточащей язвы

Для прогноза рецидива язвенного кровотечения методом ЭЛДФ нами предложен медикаментозный адреналиновый тест (заявка на изобретение № 2005139550 «Способ прогнозирования рецидива язвенного гастр о дуоденального кровотечения»; положительное решение ФИПС 6,02.2007.}, в ходе которого измеряли перфузию в крае язвы до и после орошения I мл 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида.

Способ прогнозирования рецидива язвенного кровотечения применялся у 58 пациентов. У всех исследуемых больных отмечалась эндоскопическая картина нестабильного локального гемостаза. Однако при комплексной компьютерной оценке состояния больных по методике /О.Г. Шапкина. (1995) лишь у 26 из них был верифицирован предрецидивный синдром. Эффективность прогнозирования контролировалась клинически. V всех 32 пациентов со стабильным гемостазом риск рецидивной геморрагии, по данным ЭЛДФ,

не был подтвержден (рис. 8а). При дальнейшем лечении и наблюдении повторного кровотечения не отмечено ни у одного больного этой группы. Предрецидивный синдром подтвержден, по данным ЭЛДФ, у 22 человек из 26 пациентов, отобранных при компьютерной диагностике. Последний характеризовался парадоксальным увеличением перфузии периульцерозной области и сохраняющимся высоким коэффициентом модуляции кровотока (рис. 86). Рецидив кровотечения развился у 3 человек из этой группы. Еще двум пациентам были выполнены операции по срочным показаниям, вследствие ухудшения эндоскопической картины.

а б

Рис. 8. Адреналиновый ЭЛДФ-тест:

а-признаки стабильного гемостаза; б - признаки предрецидивного синдрома

Таким образом, эндоскопическая лазерная допплеровская флоуметрия позволила верифицировать предрецидивный синдром на основании изучения непосредственных причин геморрагии. Тем самым была получена возможность объективизировать прогноз рецидива язвенного кровотечения.

Для оценки эффективности эндоскопического гемостаза определяли перфузию в крае язвы до и после его выполнения (патент на изобретение № 2295294 «Способ оценки эфективности эндоскопического гемостаза»). Если перфузия в крае язвы снижалась после выполнения эндоскопического гемостаза, то его считали эффективным. При отсутствии динамики перфузии или ее повышении считали эндоскопический гемостаз нестабильным. Способ оценки эффективности эндоскопического гемостаза применялся у 17 боль-

ных, госпитализированных с продолжающимся язвенным кровотечением Forrest I и у 26 пациентов, поступивших с активностью геморрагии Forrest II. У 14 человек применялось клипирование аррозированного сосуда в кровоточащей язве, у 29 выполнялась лазерфотокоагуляция язвы. У всех больных удалось достичь инициального гемостаза. После выполненного эндоскопического гемостаза или превентивного эндоскопического воздействия недостаточная надежность гемостаза была верифицирована предлагаемым способом у 5 человек. Трое из них были превентивно оперированы, а у двоих развился рецидив геморрагии, установленный при динамической эндоскопии.

Таким образом, эндоскопическая лазерная допплеровская флоуметрия позволила объективно оценить эффективность эндоскопического гемостаза. Критерии эффективности эндогемостаза, в свою очередь, позволяли оптимизировать выбор хирургической тактики: при достижении стабильного гемостаза была показана консервативная терапия, при ненадежной остановке кровотечения - экстренная превентивная операция.

Для своевременной диагностики повторной язвенной геморрагии предложено устройство «Зонд-детектор для ранней диагностики рецидива желудочно-кишечного кровотечения», позволяющее производить индикацию малого объема крови непосредственно в просвете желудка, вне зависимости от проходимости зонда (патент на изобретение № 2257836, 2004). Достоинством предлагаемого устройства является возможность ранней диагностики рецидива кровотечения при появлении в желудке минимального количества крови в условиях постоянного мониторинга за состоянием больного.

Зонд-детектор применялся у 84 больных с кровоточащей гастродуоде-нальной язвой. У 7 пациентов с помощью зонда-детектора был выявлен рецидив кровотечения. Повторное кровотечение регистрировалось без каких-либо клинических проявлений. Рецидив подтверждался при экстренной ФГДС. Отмечалось присутствие в желудке минимального количества крови -

10-20 мл. Повторный эндоскопический гемостаз оказался успешен у 5 больных, еще 2 пациентам были выполнены экстренные операции без летальных исходов. Эффективность применения зонда-детектора с целью диагностики рецидивной геморрагии составила 95%.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

С 2001 года в клинике внедрялись технологии эндоскопического гемостаза, однако концепция его применения изменялась в процессе научно-практической деятельности. С 2004 года начали ставить показания к превентивному эндоскопическому воздействию на источник кровотечения при верифицированном предрецидивном синдроме; в арсенал эндоскопических методик добавилась лазерфотокоагуляция. Контроль гемостаза стали осуществлять с помощью зонда-детектора. В 2005 году была внедрена методика эндоскопической лазерной допплеровской флоуметрии.

В 1 периоде на лечении в клинике находились 285 пациентов с кровоточащей язвой. В этот период показанием к выполнению эндогемостаза являлось продолжающееся кровотечение. Эндохирургическая активность составляла 23,5% (табл. 6).

Основными методиками эндоскопического гемостаза являлись клипи-рование и диатермокоагуляция; с целью превентивного воздействия в основном применяли орошение пленкообразующими препаратами. Если применение клипирования с целью эндоскопического гемостаза было оправдано хорошими результатами, то использование диатермокоагуляции привело к 8 повторным кровотечениям в 13 наблюдениях. Эффективность орошения как гемостатического мероприятия была крайне низкой. Использование орошения для профилактики рецидива кровотечения себя не оправдало, несмотря на применение современных пленкообразующих препаратов.

Таблица 6

Показатели хирургической деятельности в группе сравнения

Показатели хирургической деятельности Активность кровотечения ВСЕГО

Forrest 1 Forrest И Forrest 111

IV А IV Б III А III Б II

Экстренные А операции 25 20 - - - 45

Превентивные операции - - 4 9 - 13

Инициальный гемостаз 26 9 - - - 35

ПЭВ - - 23 9 - 32

Хирургическая активность 20,3%

56,2% 9,8% -

(при экстренных операциях)

Эндохирургическая

43,8% 24% - 23,5%

активность

Всего больных 51 29 75 58 72 285

В группе сравнения выполнена 81 операция (табл. 7).

Таблица 7

Структура хирургических операций в группе сравнения

Виды операции Количество операций в зависимости ох сроков выполнения ВСЕГО

экстренные А превентивные срочные отсроченные

Резекционные операции 33 (3)* 12 3 20(1) 68(4)

Иссечение язвы 9 9

Прошивание язвы 3(1) 1 (О 4

ВСЕГО 45(4) 13(1) 3 20(1) 81 (6)

* - в скобках указано количество умерших.

Умерли 10 человек, из них 6 - после операции. Общая летальность в группе сравнения составила 3,5%, послеоперационная — 7,4%. Рецидивная геморрагия зарегистрирована у 35 человек, из них оперированы 19 пациентов, умерли 5. При продолжающемся кровотечении на фоне геморрагического шока выполнено 20 операций с 4 летальиыми исходами.

Во II периоде на лечении находились 259 больных с кровоточащей язвой. В этот период деятельности была внедрена лазерфотокоагуляция кровоточащей язвы и разработана собственная методика ее применения. Эффективность достигнутого гемостаза контролировалась эндоскопической лазерной допплеровской флоуметрией. Также с помощью ЭЛДФ определялись показания к превентивному эндоскопическому воздействию. Для ранней диагностики рецидива гастродуоденального кровотечения использовали зонд-детектор собственной конструкции.

Появившаяся у хирургов клиники уверенность в возможности эффективного эндоскопического гемостаза, объективная верификация предреци-дивного синдрома, определение качества выполненного эндогемостаза позволили объективизировать принятие решения о выборе показаний к экстренной операции или к динамической эндоскопии.

Хирургический гемостаз не считали мероприятием второго ряда, а ставили показания к экстренной операции на основании объективных критериев. Эндохирургическая активность возросла до 70,6% (табл. 8). Применялись разнообразные методики инициального эндоскопического гемостаза и ПЭВ. Наилучшие результаты инициального гемостаза получены при использовании эндоклипирования и лазерфотокоагуляции. Анализируя показатели лечения больных в группах наблюдения, следует отметить, что наряду с внедрением методики лазерфотокоагуляции изменилась и тактика применения эндогемостаза. Если у больных группы сравнения преобладал инициальный гемостаз с использованием клипирования и диатермокоагуляции, то в основной группе более широко применялось ПЭВ при верифицированном предре-

циднвном синдроме, а выбор различных методик эндогемостаза стал более дифференцированным.

Таблица 8

Показатели хирургической деятельности в основной группе

Показатели хирургической Активность кровотечения ВСЕГО

деятельности Forrest I Forrest 11 Forrest 111

IV Л IV ь 1I1A ш в 11

Экстренные А операции 11 6 - - - 17

Превентивные операции - - 7 3 - 10

Инициальный гемостаз 37 27 - - - 64

ПЭВ - - 71 48 - 119

Хирургическая активность 21 % 7,8% - 10,4%

(при экстренных операциях)

Эндохирургическая 79% 93,7% - 70,6%

активность

Всего больных 48 33 78 51 49 259

Во II периоде работы выполнено 60 операций (табл. 9). Умерли 4 человека, из них после операции - 1 больной. Рецидивная геморрагия зарегистрирована у 26 человек, из них оперированы 8 пациентов, умерших не было. Рецидив в основном диагностировался в ходе динамической эндоскопии. У 7 человек повторная геморрагия была зарегистрирована зондом-детектором. Своевременная диагностика рецидивного кровотечения позволила у 18 больных с успехом применить повторное эндоскопическое вмешательство.

При продолжающемся кровотечении на фоне геморрагического шока оперированы 6 человек. У остальных 27 больных с профузной геморрагией

удалась эндоскопическая остановка кровотечения.

Таблица 9

Структура хирургических операций в основной группе

Виды операции Количество операций в зависимости от сроков выполнения ВСЕГО

экстренная А превентивная срочная отсроченная

Резекционная 10 8(1)* 2 31 51(1)

Иссечение язвы 4 1 - - 5

Изолирующая 2 1 - - 3

Прошивание язвы 1 - - - 1

ВСЕГО 17 10(1) 2 21 60(1)

* - в скобках указано количество умерших

Таким образом, использование эндохирургической тактики позволило снизить послеоперационную летальность с 7,4 % до 1,6%, общую летальность - с 3,5 % до 1,54%.

Наши исследования показали, что эндоскопическая остановка язвенного кровотечения может и должна считаться альтернативой экстренной операции. Используя разнообразные методики эндоскопического гемостаза, нам удалось добиться неоперативной остановки продолжающегося кровотечения у 99 (61,5%) человек из 161. Во II периоде работы эффективность инициального эндогемостаза повысилась до 79% (64 наблюдения у 81 больного). Преимущество эндогемостаза перед операцией "отчаяния" у обескровленного больного с геморрагическим шоком несомненно. Если в I период работы мы выполнили при продолжающемся кровотечении на фоне геморрагического шока 20 операций, получив 4 летальных исхода, то, обеспечив эндогемостаз в 81,8% наблюдений IV Б степени активности кровотечения у больных ос-

новной группы, полностью сумели избежать летальности среди этой категории больных.

Проведенное исследование показало, что с помощью лазерной доппле-ровской флоуметрии возможно количественное определение стабильности эндоскопического гемостаза в реальном времени. Тем самым решена проблема объективизации решения о показаниях к экстренной превентивной операции после эндоскопической остановки кровотечения. В наших исследованиях эндоскопический гемостаз оказался мероприятием окончательной остановки кровотечения у 37,1% пациентов группы сравнения и у 17,2% больных основной группы.

Исследование микроциркуляции в зоне кровоточащей язвы показало наличие ее патологических особенностей. При помощи эндоскопической лазерной допплеровской флоуметрии впервые исследована перфузия различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки при кровоточащей язве, изучена микрогемодинамика периульцерозной области. На основании проведенных исследований можно утверждать, что патология регионарной микроциркуляции связана с морфологическим субстратом хронической язвы. Данные эндоскопической лазерной допплеровской флоуметрии доказывают, что вовлеченные в язвенный воспалительный инфильтрат кровеносные сосуды не способны изменять свой тонус и реагировать на действие прессорных кате-холаминов. На основании этого заключения нами разработан эффективный способ диагностики предрецидивного состояния. Предложенный нами адреналиновый ЭЛДФ-тест позволил выявить симптомы патологии микроциркуляции, представляющие собой признаки угрозы повторного кровотечения. Тем самым была решена проблема объективной верификации предрецидивного синдрома.

Наши исследования показали, что превентивное эндоскопическое воздействие на кровоточащую язву вместе с комплексной консервативной терапией способно предупредить развитие рецидива язвенного кровотечения.

Применение современных методик превентивного эндоскопического воздействия совместно с комплексной консервативной терапией обеспечили профилактику повторной геморрагии у 95,2% пациентов с прсдрецидивным синдромом. Тем не менее, не в каждой ситуации ПЭВ способно предотвратить рецидив кровотечения. Исследование перфузии в области язвы методом ЭЛДФ до и после его выполнения может объективно оценить сохраняющуюся степень угрозы рецидива и объективизировать тем самым принятие решения о необходимости экстренной превентивной операции.

Наши исследования показали, что можно снизить саму опасность рецидивной геморрагии путем ее ранней диагностики до развития клинических проявлений. Контроль гемостаза разработанным зондом-детектором наряду с динамической эндоскопией позволил избежать летальности от рецидива у больных основной группы.

Консервативная терапия с применением эндоскопических методик профилактики рецидивной геморрагии и контролем качества достигнутого гемостаза позволила у 81% больных с предрецидивным синдромом воздержаться от выполнения экстренной операции.

Являясь убежденными сторонниками хирургического лечения больных с геморрагическими осложнениями хронической язвы, считаем важной проблемой выбор оптимального срока операции. Очевидно, что наилучшими результатами обладают отсроченные и плановые вмешательства. Эндоскопический гемостаз и комплекс мероприятий профилактики рецидива кровотечения позволяют отложить операцию на поздний постгеморрагический период, а у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией отказаться от ее выполнения.

Разработанные методики верификации предрецидивного синдрома и оценки эффективности эндоскопического гемостаза помогают обоснованно решать вопрос о показаниях к экстренной превентивной операции. Рациональное сочетание эндоскопических и хирургических методов гемостаза,

объективное определение сроков и возможностей консервативной терапии представляют собой концепцию предлагаемой нами эндохирургической тактики.

В рамках эндохирургической тактики нами разработан следующий алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при кровоточащей гастродуо-денальной язве. Он предусматривает три этапа лечения:

Первый этап

1. Эндоскопический гемостаз при продолжающемся кровотечении.

2. При неудаче эндогемостаза - принятие решения об экстренной операции на высоте кровотечения (в течение 2 часов).

3. Оценка качества достигнутого эндоскопического гемостаза с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

4. Объективная верификация предрецидивного синдрома с помощью адреналинового ЭЛДФ-теста.

5. Оценка опасности рецидива кровотечения и операционно-анестезиологического риска: принятие решения о необходимости экстренной превентивной операции или комплексной консервативной терапии с динамической эндоскопией (в течение 24 часов).

Второй этап

1. Ведение больного методом динамической эндоскопии (с интервалами между контрольными исследованиями в 4-6 часов).

2. Профилактика рецидива кровотечения с помощью превентивного эндоскопического воздействия в ходе динамической эндоскопии и комплексной консервативной терапии.

3. В интервалах между эндоскопическими осмотрами контроль гемостаза при помощи прибора «Зонд-детектор для ранней диагностики рецидива желудочно-кишечного кровотечения».

4. Динамическая оценка риска рецидива кровотечения и операционно-анестезиологического риска: решение вопроса о необходимости срочной операции (на протяжении 2-4 суток).

Третий этап

1. Медикаментозная терапия язвенной болезни.

2. Лечение постгеморрагической анемии.

3. Решение вопроса о показаниях к отсроченной или плановой операции по поводу осложненного течения язвенной болезни.

В завершение следует подчеркнуть, что улучшение результатов лечения больных с желудочно-кишечным кровотечением язвенной этиологии в значительной мере определяется оптимизацией хирургической тактики. Выбор метода гемостаза, объективизация показаний к операции, определение сроков ее выполнения, оценка эффективности консервативной терапии - основные проблемы хирургии этой патологии. В представленной работе предпринята попытка выработки эндохирургической тактики, рационально совмещающей достоинства и устраняющей недостатки хирургического, эндоскопического и медикаментозного лечения больных с кровоточащей гастро-дуоденальной язвой.

ВЫВОДЫ:

1. Инициальный эндоскопический гемостаз при кровотечении из гастро-дуоденальной язвы эффективен в 79% наблюдений. Увеличение эндохирургической активности при продолжающемся кровотечении с 43,8% до 79% приводит к снижению послеоперационной летальности с 7,4 % до 1,6%.

денальной язвы. При недостаточной стабильности достигнутого гемостаза показана экстренная превентивная операция для предупреждения рецидива кровотечения.

3. Кровоточащая гастродуоденальная язва характеризуется усилением перфузии в ее крае на фоне снижения перфузии в периульцерозной области. Предрецидивный синдром характеризуется снижением тонуса микрососудов краев кровоточащей язвы, что позволяет объективно верифицировать его с помощью адреналинового теста при эндоскопической лазерной допплеров-екой флоуметрии.

4. С учетом механизмов лазерного гемостаза, наиболее простой и эффективной его методикой является контактная лазерфотокоагуляция кровоточащей гастродуоденальной язвы. Эффективность эндогемостаза повышает способ гемопломбирования, сочетающий преимущества лазерной и инъекционной методик и обеспечивающий профилактику рецидива геморрагии. Клиническая эффективность лазерного эндогемостаза достигает 90,7%.

5. Превентивное эндоскопическое воздействие вместе с комплексной консервативной терапией обеспечивают предупреждение повторного язвенного кровотечения у 95,2% пациентов с предрецидивным синдромом.

6. Использование зонда-детектора для ранней диагностики рецидива желудочно-кишечного кровотечения совместно с методикой динамической эндоскопии позволяет уменьшить опасность повторного кровотечения и снизить летальность при нем. Эффективность применения зонда-детектора с целью ранней диагностики рецидива геморрагии составляет 94,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При каждом случае продолжающегося кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки рекомендуем начинать лечебные мероприятия с его эндоскопической остановки. При безуспешности эндоскопического гемостаза следует выполнять экстренную операцию.

2. Для инициального эндогемостаза и профилактики рецидивной геморрагии рекомендуем выполнять гемопломбирование кровоточащей язвы и ее контактную лазерфотокоагуляцию.

3. После эндоскопической остановки кровотечения необходимо определять качество достигнутого гемостаза с помощью эндоскопической лазерной допплеровской флоуметрии. При стабильном эндогемостазе рекомендуем консервативную терапию; при его недостаточной эффективности показана экстренная превентивная операция.

4. Для объективной верификации предрецидивного синдрома целесообразно применение эндоскопической лазерной допплеровской флоуметрии с адреналиновым тестом.

5. При верифицированном предрсцидивном синдроме показано превентивное эндоскопическое воздействие на язву с последующим определением стабильности гемостаза в ходе эндоскопической лазерной допплеровской флоуметрии. При недостаточной стабильности достигнутого гемостаза показана экстренная превентивная операция.

6. Для снижения опасности рецидива язвенного кровотечения необходимы постоянный мониторинг гемостаза с помощью зонда-детектора и динамическая эндоскопия с интервалами между контрольными исследованиями в 4-6 часов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Капралов, C.B. Индивидуализация хирургической тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве / Ю.Г. Шапкин, C.B. Капралов // Инновационные технологии в хирургии и в медицине: Сб. науч. трудов. - Балаково, 2001.-С. 85-89.

2. Капралов, C.B. Реоспленография в верификации предрецидивного синдрома / C.B. Капралов, Ю.Г. Шапкин // Актуальные вопросы диагностики,

лечения и реабилитации больных: Материалы III Международной научно-практической конференции. - Пенза, 2002. - С. 67-71.

3. Капралов, C.B. Кровоточащая гастродуоденальная язва: индивидуализация хирургической тактики / Ю.Г. Шапкин, C.B. Капралов // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Материалы III Международной научно-практической конференции. - Пенза, 2002. - С. 151-156.

4. Капралов, C.B. Индивидуализация хирургической тактики у больных с кровоточащей язвой / Ю.Г. Шапкин, C.B. Капралов // Прогрессивные технологии в медицине: Материалы XIV чтений им. H.H. Бурденко. - Пенза, 2002. -С. 88-93.

5. Капралов, C.B. Оптимизация хирургической тактики при кровоточащей язве / Ю.Г. Шапкин, C.B. Капралов, Ю.В. Чалык // Избранные вопросы практической хирургии: Сб. науч. работ. - Балаково, 2002. - С. 46-48.

6. Капралов, C.B. Реоспленография в верификации предрецидивного синдрома / C.B. Капралов, Ю.Г. Шапкин // Инфекционно-воспалительные заболевания и осложнения в клинической практике: Материалы науч. практ. конф. - Пенза, 2002. - С. 102-103.

7. Капралов, C.B. Хирургическая тактика у больных с кровоточащей язвой / Ю.Г. Шапкин, C.B. Капралов // Инфекционно-воспалительные заболевания и осложнения в клинической практике: Материалы науч. практ. конф. - Пенза, 2002,-С. 123-124.

8. Капралов, C.B. Прогнозирование рецидива язвенного кровотечения / Ю.Г. Шапкин, C.B. Капралов, Ю.В. Чалык // Хирургия. - 2002. - №11. - С. 32-33.

9. Капралов, C.B. Кровоточащая гастродуоденальная язва: индивидуализация хирургической тактики / Ю.Г. Шапкин, C.B. Капралов // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Материалы юбилейной IX научно-практической конференции Пензенского ин-та усовер-

шенств. врачей МЗ РФ с участием регионов России. - Пенза, 2002. - С. 599602.

10. Капралоз, C.B. Лечебно-диагностическая тактика при неязвенном гаст-родуоденальном кровотечении / Ю.Г. Шапкин, C.B. Капралов, С.Е. Урядов // Актуальные проблемы современной хирургии: Материалы Междунар. хирургического конгресса. - М„ 2003. - С.10-11.

11. Капралов, C.B. Эндоскопическая тактика в лечении кровоточащей язвы / Ю.Г. Шапкии, C.B. Капралов, С.Е. Урядов // Материалы 7-го Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии / Под ред. Ю.И. Галлингера. - М„ 2003 - С. 450-452.

12. Капралов, C.B. Метод верификации предрецидивного синдрома при кровоточащей гастродуоденальной язве / Ю.Г. Шапкин, C.B. Капралов // Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы Всерос. конф. хирургов. - Саратов, 2003. - С. 112.

13. Капралов, C.B. Хирургическая тактика при кровоточащей язве: новые подходы / Ю.Г. Шапкин, C.B. Капралов // Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы Всерос. конф. хирургов. - Саратов, 2003. - С. 167.

14. Капралов, C.B. Иммунологические аспекты верификации предрецидивного синдрома / Ю.Г. Шапкин, C.B. Капралов, П.М. Кондратьев .// Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы Всерос. конф. хирургов. - Саратов, 2003. - С. 168.

15. Капралов, C.B. Активная эндохирургическая тактика в снижении опасности рецидивного кровотечения из гастродуоденальной язвы / C.B. Капралов, Ю.Г. Шапкин // Современные проблемы неотложной хирургии: Сб. на-

уч. работ, посвящ. 125-летию 2-й городской больницы. - Саратов, 2003. - С. 78-79.

16. Объективная диагностика предрецидивного синдрома в хирургии кровоточащей язвы / Ю.Г. Шапкин, C.B. Капралов: Учебно-методическое пособие.

- Утв. ВУНМЦ МЗ РФ. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2003. - 26 с.

17. Капралов, C.B. Роль дифференцированной эндохирургической тактики в снижении опасности рецидивного кровотечения из гастродуоденальной язвы / Ю.Г. Шапкин, C.B. Капралов, С.Е. Урядов // Материалы 8-го Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии / Под ред. проф. Ю.И. Галлингера. - М., 2004. - С. 394-396.

18. Капралов, C.B. Апробация зонда-детектора ранней диагностики рецидива желудочно-кишечного кровотечения / C.B. Капралов, Ю.Г. Шапкин, A.B. Беликов // Актуальные вопросы современной клинической медицины: Материалы обл. науч.-практ. конф. XIV науч. чтения памяти акад. H.H. Бурденко.

- Пенза, 2004. - С 389-390.

19. Капралов, C.B. Кровоточащая язва: снижение опасности рецидивной геморрагии / Ю.Г. Шапкин, C.B. Капралов // Актуальные вопросы современной клинической медицины: Материалы обл. науч.-практ. конф. XIV научные чтения памяти акад. H.H. Бурденко. - Пенза, 2004. - С 390-391.

20. Капралов, C.B. Дифференцированная эндохирургическая тактика: снижение опасности рецидива кровотечения из гастродуоденальной язвы / C.B. Капралов, Ю.Г. Шапкин // Хирургия-2004: Материалы 5-го Всероссийского научного форума. - М., 2004. - С. 156.

21. Активная тактика в лечении кровоточащей язвы / Ю.Г. Шапкин, C.B. Капралов, С.Е. Урядов и др. // Хирургия. - 2004. -№ 9. - С. 29-31.

22. Капралов, C.B. Роль дифференцированной эндохирургической тактики в снижении опасности рецидивной геморрагии при кровоточащей гастродуоденальной язве / Ю.Г. Шапкин, C.B. Капралов // Современные проблемы хирургии: Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию кафед-

ры госпитальной хирургии педиатрического факультета С Г M У. - Саратов, 2004.-С-94-99.

23. Капралов, C.B. Первый опыт клинического применения зонда-детектора для ранней диагностики рецидива желудочно-кишечного кровотечения / C.B. Капралов, Ю.Г. Шапкин, A.B. Беликов // Современные проблемы хирургии: Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвяш. 50-летию кафедры госпитальной хирургии педиатрического факультета СГМУ. - Саратов, 2004. - С. 34-42.

24. Капралов, C.B. Опыт лазерного эндоскопического гемостаза в хирургии кровоточащей язвы / C.B. Капралов, С.Е. Урядов, A.B. Беликов // Новые технологии в хирургии: Материалы Междунар. хирург, конгресса - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 211-212.

25. Капралов, C.B. Опыт применения лазерного скальпеля в хирургии желудка / Ю.Г. Шапкин, C.B. Капралов // Саратовский научно-медицинский журнал.-2005.-№ 1(7).- С. 138-144.

26. Капралов, C.B. Лазерфогокоагуляция кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки /C.B. Капралов, Ю.Г. Шапкин, С.Е. Урядов // Материалы 9-го Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии / Под ред. проф. Ю.И. Галлиигера. - Москва, 2005. - С. 442-444.

27. Капралов, C.B. Опыт лазерного эпдогемостаза при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки / C.B. Капралов, Ю.Г. Шапкин // Рат-неровские чтения - 2005: Материалы науч.-практ. конф. / Под ред. проф. А.Н. Вачева. - Самара, 2005. - С. 75-77.

28. Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки / Капралов, C.B., C.B. Капралов, С.Е. Урядов: Учебно-методическое пособие / Утв. УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2005. - 91 с.

29. Капралов, C.B. Лазерная допплеровская флуометрия в выборе эндохи-рургической тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве / Ю.Г.

Шапкин, C.B. Капралов, A.B. Беликов // Материалы 10-го юбилейного Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии / Под ред. проф. Ю.И. Галлингера. - М., 2006. - С. 254.

30. Капралов, C.B. Исследование оптических характеристик желудочного сока в зависимости от присутствия в нем крови и желчи / C.B. Капралов, В.В. Аршаткин, А.Н. Башкатов // Проблемы оптической физики: Материалы 9-й Междунар. молодежной научной школы по оптике, лазерной физике и биофизике. - Саратов, 2006. - С. 21-28.

31. Капралов, C.B. Внутривенное лазерное облучение крови в лечении больных с травмой паренхиматозных органов и внутрибрюшным кровотечением / Ю.Г. Шапкин, Г.Е. Брилль, C.B. Капралов // Применение лазеров в медицине и биологии: Материалы XXV Междунар. науч.-практ. копф. - Луцк, 2006. - С. 61-62 .

32. Капралов, C.B. Лазерная фотокоагуляция кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / Ю.Г. Шапкин, C.B. Капралов, Г.Н. Маслякова // Хирургия. - 2006. - № 5. - С. 23-25.

33. Капралов, C.B. Объективизация хирургической тактики при кровоточащей язве на основании определения параметров микроциркуляции / C.B. Капралов, Ю.Г. Шапкин // Актуальные вопросы современной клинической медицины: Материалы обл. науч.-практ. конф. XV науч. чтения памяти академика H.H. Бурденко. - Пенза, 2006. - С. 360.

34. Опыт эндоскопической лазерной допплеровской флуометрии при кровоточащей язве / C.B. Капралов, Ю.Г. Шапкин, В.В. Тучин и др. // Актуальные вопросы современной хирургии: Материалы Всерос. конф., посвящ. 85-летию Астраханского науч. медицинского общества хирургов. - Астрахань, 2006.-С. 182-183.

35. Оценка эффективности низкоэнергетической лазеротерапии кровоточащей гастродуоденапьной язвы методом эндоскопической лазерной допплеровской флуометрии / C.B. Капралов, Ю.Г. Шапкин, В.В. Тучин и др. // Ак-

туальные вопросы современной хирургии: Материалы Всерос. конф., поевящ. 85-летию Астраханского науч. медицинского общества хирургов. - Астрахань, 2006.-С. 184.

36. Алипов В.В. Новые эндоскопические бесшовные технологии в экспериментальной хирургии перфорации желудка / В.В. Алипов, С.В. Капралов // Актуальные вопросы современной хирургии: Материалы Всерос. конф., поевящ. 85-летию Астраханского науч. медицинского общества хирургов. - Астрахань, 2006.-С. 243.

37. Optical properties of stomachic liquds: prognosis for gastroenterology / S.V. Kapralov, A.N. Bashkatov, V.V. Tuchin et al. // Saratov Fall Meeting 2005: Optica! Technologies in Biophysics and Medicine VII, Edited by Valery V. Tuchin, Proc. of SPIE Vol. 6163, 616313, (2006).

38. An endoscopic laser Doppler flowmetry of a gastroduodenal mucosa at bleeding ulcer / S.V. Kapralov, V.V. Lychagov, V.V. Tuchin et al. // Saratov Fall Meeting 2005: Optical Technologies in Biophysics and Medicine VII, edited by Valery V. Tuchin, Proc. of SPIE Vol. 6163, 61631 A, (2006).

39. Эндоскопическая лазерная допплеровская флуометрия в выборе хирургической тактики при кровоточащей язве / Ю.Г. Шапкин, С.В. Капралов, В.В. Тучин и др. // Лазерная медицина. - 2006. - № 3. - Т. 10. - С. 51-54.

40. Капралов, С.В. Оптимизация лазерного эндоскопического гемостаза / С.В. Капралов, Ю.Г. Шапкин, А.В. Беликов // Минимально-инвазивная хирургия на современном этапе: Материалы Второй поволжской межобл. конф. хирургов. - Саратов, 2006. - С. 54.

41. Капралов, С.В. Применение эндоскопической лазерной допплеровской флоуметрии в эксперименте и в клинической хирургии кровоточащей язвы / С.В. Капралов, Ю.Г. Шапкин, В.В. Лычагов // Проблемы оптической физики: Материалы 10-й Междунар. молодежной науч. школы по оптике, лазерной физике н биофизике. - Саратов, 2007. - С. 76-80.

42. Капралов, C.B. Оптимизация эндохнрургической тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве на основании определения параметров микроциркуляции / Ю.Г. Шапкин, С.В.Капралов, A.B. Беликов // Анналы хирургии. - 2007. - № 1 - С. 33-36.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Пат. 38564 РФ, МКИ6 А 61 В 1/06 Зонд-детектор ранней диагностики рецидива желудочно-кишечного кровотечения / C.B. Капралов, Ю.Г. Шапкин, 10.В. Чалык, A.B. Беликов (РФ ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздра-ва»), - № 2004102841/20; Заявл. 02.02.2004; Опубл. 10.07.2004. Бюл. № 19. - С. 1.

2. Пат. 2257836 РФ, МКИ6 А 61 В 1/273, 1/07 Зонд-детектор для ранней диагностики рецидива желудочно-кишечного кровотечения / C.B. Капралов, Ю.Г. Шапкин, Ю.В. Чалык, A.B. Беликов (РФ ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»). - № 2004103018/14; Заявл. 02.02.2004; опубл. 10.08.2005. Бюл. №22.-С. 1.

3. Пат. 2280482 РФ, МКИ6 A61N 5/067 А61К 35/14 Способ эндоскопического гемостаза / C.B. Капралов, Ю.Г. Шапкин, A.B. Беликов (РФ ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»), - № 2005107250/14; опубл. 27.07.2006. Бюл. №21.-СЛ.

4. Пат. 2295294 РФ, МКИ6 А61В 8/06 Способ оценки эффективности эндоскопического гемостаза /' C.B. Капралов, Ю.Г. Шапкин, С.Е. Урядов (РФ ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»). -№ 20051139549/14; опубл. 20.03.2007. Бюл.№8.-С. 1.

Подписано к печати 21.03.2007 г. Тираж 100. Заказ №139 Отпечатано в типографии «Техно-Декор» 410026, г. Саратов, ул. Московская, 160 Тел.: 51-19-93, 51-23-30, 50-78-88

Объем - 2 печ. л.

Оглавление диссертации Капралов, Сергей Владимирович :: 2007 :: Саратов

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Литературный обзор.

1.1. Современные принципы лечения кровоточащей язвы.

1.2. Проблема рецидива язвенного кровотечения.

1.3. Проблемы лечебной тактики: экстренная операция или эндоскопический гемостаз?.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Методики эндоскопического гемостаза.

2.3. Хирургическое лечение больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой.

2.4. Консервативное лечение кровоточащей гастродуоденальной язвы.

2.5. Эндоскопическая лазерная допплеровская флоуметрия.

2.6. Методы статистических исследований.

Глава 3. Лазерный гемостаз в эндохирургии кровоточащей язвы.

3.1. Лазеры в эндохирургии желудка.

3.2. Высокоэнергетическая лазерная аппаратура.

3.3. Лазерный эндогемостаз в экспериментальных исследованиях.

3.4. Результаты клинического применения лазерного гемостаза.

Глава 4. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в хирургии кровоточащей язвы.

4.1. Исследование показаний лазерного допплеровского флоуметра в эксперименте in vitro.

4.2. Исследование регионарной микроциркуляции желудка и двенадцатиперстной кишки.

4.3. Определение параметров микроциркуляции при экспериментальном моделировании кровотечения и лазерном гемостазе.

4.4. Эндоскопическая лазерная допплеровская флоуметрия в клинике.

Глава 5. Ранняя диагностика рецидива желудочно-кишечного кровотечения

5.1. Конструкция и способ применения зонда-детектора для ранней диагностики рецидива желудочно-кишечного кровотечения.

5.2. Определение параметров работы зонда-детектора ранней диагностики рецидива желудочно-кишечного кровотечения в эксперименте in vitro.

5.3. Клиническая апробация зонда-детектора для ранней диагностики рецидива желудочно-кишечного кровотечения.

Глава 6. Результаты применения активной эндохирургической тактики.

6.1. Результаты активной индивидуальной тактики в группе сравнения.

6.2. Результаты активной эндохирургической тактики в основной группе.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Капралов, Сергей Владимирович, автореферат

По данным ВОЗ заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 15-17% [34; 245]. Кровотечение занимает первое место в структуре осложнений ЯБ и возникает у 30-31,5% больных с язвой ДПК, и более чем у 40% больных с язвой желудка [42]. 90-е годы XX века и первые годы XXI века в СНГ охарактеризовались резким ростом числа больных с перфоративными и кровоточащими язвами [122; 154]. Заболеваемость язвенной болезнью составляет 160-200 случаев на 100 тыс. населения в год; только по жизненным показаниям оперируются не менее 20% больных [123; 124]. В Саратовской области распространенность заболевания последние десятилетия имеет тенденцию к росту. Если в 1989 году в области было зарегистрировано 27 639 больных язвенной болезнью, то в 2002 году их число увеличилось на 22,3%. Между тем количество плановых операций не только не увеличилось, но напротив, имело тенденцию к снижению, составляя в 1997 году 45% от всех оперированных больных, а в 2002 году - лишь 42% [225].

Несмотря на прогресс в медикаментозной терапии язвенной болезни, значительная часть пациентов подвергается операции [14; 32; 37]. В определенной степени это обусловлено неадекватностью проводимой терапии, резистентностью некоторых случаев заболевания к медикаментозным препаратам, недостаточным вниманием людей к своему здоровью, а также отсутствием у значительной части больных финансовых возможностей покупать для лечения эффективные препараты [38; 244].

Несмотря на пристальное внимание хирургов к проблеме кровоточащей гастродуоденальной язвы общая летальность при этой патологии достигает 14%, послеоперационная-6-35% [219].

Современная хирургическая тактика при кровоточащей язве прошла длительный период становления, видоизменившись от активно-выжидательной до активной индивидуальной [12; 18; 185]. При использовании активной индивидуальной тактики неотложной операции при продолжающейся или рецидивной геморрагии, а также при значительном риске рецидива, подвергаются до 50% пациентов с кровотечением язвенной этиологии [13; 36; 47; 80]. Значительное преобладание экстренных операций в структуре оперативных вмешательств неизбежно приводит к возрастанию послеоперационной летальности, достигающей при геморрагическом шоке 30% [33; 79; 194; 270].

Несмотря на высокую хирургическую активность, по-прежнему наблюдается значительная частота рецидивного кровотечения [31; 109; 120]. Рецидив язвенной геморрагии до сих пор наблюдается у каждого седьмого больного [213]. Рецидивная геморрагия остается серьезной проблемой [245; 282], сопровождаясь летальностью, достигающей 39-50% [85].

В настоящее время многие хирурги ведут поиск путей предупреждения рецидивов кровотечения и способов снижения летальности среди этой группы больных [80; 164; 235; 338]. Для этого разрабатывают эндоскопические классификации [18; 189; 353], определяют критерии нестабильного гемостаза [296; 361]; в 2001 году в клиническую практику введено понятие предрецидивного синдрома [250]. Вместе с тем методы объективной верификации предрецидивного синдрома разработаны недостаточно [326]. Несмотря на развитие представлений о патогенезе язвенного кровотечения [60; 76; 162] и появление новых диагностических возможностей [28; 126; 128; 336] хирургическая тактика в основном определяется эндоскопической картиной и тяжестью кровопотери [13; 142; 148]. Методы верификации предрецидивного синдрома и оптимизация хирургической тактики при нем являются важной проблемой, требующей дальнейшего изучения.

В последние годы все большее внимание передовых отечественных [21; 63; 168; 195] и зарубежных [273; 290; 317] хирургов привлекают эндоскопические методы остановки кровотечения. Разработаны эффективные методики эндоскопического воздействия на источник кровотечения, как клипирование [309], лазерфотокоагуляция [330], фармакоаппликация [188]. В то же время роль и место эндоскопического метода лечения в современной хирургической тактике недостаточно определены [85; 227]. Не разработаны показания к применению этих методов, не определены критерии их эффективности [164; 196].

Таким образом, многочисленные проблемы хирургии кровоточащей гаст-родуоденальной язвы далеки от своего разрешения и требуют проведения дальнейших исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Клинико-экспериментально обосновать эндо-хирургическую тактику, рационально сочетающую эндоскопический и хирургический методы лечения больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить возможности эндоскопического метода в остановке язвенного кровотечения.

4. Изучить в эксперименте возможности и механизмы лазерфотокоагуля-ции стенки желудка. Разработать в эксперименте и клинически апробировать методику эндоскопического гемостаза, сочетающую преимущества лазерной и инъекционной методик, способную обеспечить профилактику рецидива кровотечения.

5. Определить эффективность превентивных мероприятий по предупреждению рецидива язвенного кровотечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые разработана методика объективной верификации предрецидив-ного синдрома на основании определения параметров микроциркуляции в кровоточащей язве.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Внедрение предлагаемой эндохирургической тактики позволяет улучшить результаты лечения больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой за счет рационального определения показаний к эндоскопическому гемостазу, превентивному эндоскопическому воздействию и хирургическому лечению, уменьшения количества экстренных операций при активном кровотечении, сопровождающихся не только тяжелыми послеоперационными осложнениями, но и высокими показателями послеоперационной летальности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

2. Эндоскопическая лазерная допплеровская флоуметрия с применением адреналинового теста позволяет объективно верифицировать предрецидивный синдром, что служит показанием для превентивного эндоскопического воздействия на язву с последующей антисекреторной терапией для предотвращения рецидива кровотечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

По материалам исследования изданы учебно-методическое пособие «Объективная диагностика предрецидивного синдрома в хирургии кровоточащей язвы» (2003), одобренное и рекомендованное к изданию Всероссийским учебно-научно-методическим центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию МЗ РФ; учебно-методическое пособие «Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки» (2005), одобренное и рекомендованное к изданию Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Актуальные проблемы современной хирургии. — Международный хирургический конгресс. - Москва, 2003.

7-й Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Москва, 2003.

8-й Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Москва, 2004.

9-й Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Москва, 2005.

10-й Юбилейный Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Москва, 2006.

Новые технологии в хирургии. - Международный хирургический конгресс. - Ростов-на-Дону, 2005.

Проблемы оптической физики. - 9-ая Международная Молодежная научная Школа по оптике, лазерной физике и биофизике. - Саратов, 2006.

Проблемы оптической физики. - 10-ая Международная Молодежная научная Школа по оптике, лазерной физике и биофизике. - Саратов, 2006.

Применение лазеров в медицине и биологии. - XXV Международная научно-практическая конференция. - Луцк, 2006.

Saratov Fall Meeting 2005: Optical Technologies in Biophysics and Medicine VII. - Proc. of SPIE. - Saratov, 2006.

Положения диссертации доложены на Всероссийских конференциях:

Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. - Всероссийская конференция хирургов. - Саратов, 2003.

Хирургия 2004. - 5-й Всероссийский научный форум. - Москва, 2004.

Актуальные вопросы современной хирургии. - Всероссийская конференция, посвященная 85-летию Астраханского научного медицинского общества хирургов. - Астрахань, 2006.

Положения диссертации обсуждались на заседаниях Саратовского общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого (2004; 2005; 2006), Пензенского общества хирургов (2005), Самарского общества эндоскопистов (2005).

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам исследования опубликовано 47 печатных работ, в том числе 5 статей в реферируемых журналах; получены 1 патент на полезную модель, 4 патента на изобретения; изданы 2 учебно-методических пособия.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 249 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 272 отечественных и 108 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 46 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-экспериментальное обоснование эндохирургической тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве"

ВЫВОДЫ:

1. Инициальный эндоскопический гемостаз при кровотечении из гастро-дуоденальной язвы эффективен в 79% наблюдений. Увеличение эндохирурги-ческой активности при продолжающемся кровотечении с 43,8% до 79% приводит к снижению послеоперационной летальности с 7,4 % до 1,6%.

2. Лазерная допплеровская флоуметрия с определением параметров микроциркуляции в крае кровоточащей язвы до и после выполнения эндоскопических манипуляций характеризует их эффективность. Достижение стабильного эндо-гемостаза сопровождается снижением перфузии в крае гастродуоденальной язвы. При недостаточной стабильности достигнутого гемостаза показана экстренная превентивная операция для предупреждения рецидива кровотечения.

3. Кровоточащая гастродуоденальная язва характеризуется усилением перфузии в ее крае на фоне снижения перфузии в периульцерозной области. Пред-рецидивный синдром характеризуется снижением тонуса микрососудов краев кровоточащей язвы, что позволяет объективно верифицировать его с помощью адреналинового теста при эндоскопической лазерной допплеровской флоуметрии.

4. С учетом механизмов лазерного гемостаза, наиболее простой и эффективной его методикой является контактная лазерфотокоагуляция кровоточащей гастродуоденальной язвы. Эффективность эндогемостаза повышает способ ге-мопломбирования, сочетающий преимущества лазерной и инъекционной методик и обеспечивающий профилактику рецидива геморрагии. Клиническая эффективность лазерного эндогемостаза достигает 90,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

5. При верифицированном предрецидивном синдроме показано превентивное эндоскопическое воздействие на язву с последующим определением стабильности гемостаза в ходе эндоскопической лазерной допплеровской флоуметрии. При недостаточной стабильности достигнутого гемостаза показана экстренная превентивная операция.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Капралов, Сергей Владимирович

1. Абакаров, М.Г. Локальный гемостаз в лечении язвенных кровотечений желудка и двенадцатиперстной кишки: Дис. канд. мед. наук / М.Г. Абакаров; Волгоградская гос. мед. акад. - Саратов, 1999. - 121 с.

2. Акимов, В.П. Роль гастральной APUD-системы в кислотообразовании у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / В.П. Акимов, В.Ф.Архипов, В.Х. Авагян // Актуальные вопросы неотложной эндовидеохи-рургии: Сб. науч. тр. СПб., 2000. - С. 81-82.

3. Алмазкин, В.Ю. Пути улучшения результатов лечения больных с язвенными дуоденальными кровотечениями: Дис. канд. мед. наук / В. Ю. Алмазкин; Самарский ГМУ. Самара, 2000. - 220 с.

4. Армичев, А.В. Портативные лазерные скальпели "ЛС-0,97" и "ЛС-1,56" / А.В. Армичев, В.П. Гапонцев, В.П. Минаев // Полупроводниковые и твёрдотельные лазеры в медицине: Материалы III Международ, семинара СПб. -2000.-С. 24-25.

5. Аруин, Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин., Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков: М.: Триада-Х, 1998, - 496 с.

6. Асадов, С.А. Пластическое укрытие "трудной" дуоденальной культи с тампонадой язвенного кратера / С.А. Асадов, З.Т. Ширинов // Хирургия. -2004.-№ 6.-С. 17-23.

7. Афанасенко, В.П. Принципы тактики и хирургического лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями: Дис. канд. мед. наук. / В.П. Афанасенко; СамГМУ. Самара, 2000. - 219 с.

8. Афендулов, С.А. Превентивное хирургическое лечение язвенной болезни / С.А. Афендулов, Г.Ю. Журавлев, А.Д. Смирнов, Н.А. Краснолуцкий // Вестн. хирург. 2006.-№3.-С. 18-23.

9. Базлов, С.Б. Оценка желудочной гемодинамики и гемореологии в выборе метода хирургического лечения кровоточащих дуоденальных язв: Дисс. канд. мед. наук. / С.Б. Базлов; Краснодарская Мед. Акад. Краснодар, 2000. - 158 с.

10. Балалыкин, А.С. Принципы лечения и эндоскопическая классификация желудочно-кишечных кровотечений / А.С. Балалыкин // Материалы выезд, пленума РАЭХ: сб. науч. тр. Барнаул, 2002. - С. 23-25.

11. Балалыкин, А.С. Эндоскопическая классификация и принципы лечения желудочно-кишечных кровотечений / А.С. Балалыкин, А.К. Алимов, В.В. Гвоздик // Эндоскоп, хир. -2000. -№ 2.-С. 7-11.

12. Борисов, А.Е. Эндоскопическая склеротерапия и лигирование варикозно-расширенных вен из пищевода и кардии / А.Е. Борисов, В.А. Кащенко, Е.Л. Ва-сюкова // Хирургия. 2002. - № 8. - С. 36-38.

13. Борисов, А.Е. Язвенные гастродуоденальные кровотечения в условиях крайнего севера (Якутия) / А.Е. Борисов, Л.А. Левин, С.Е. Митин // Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии: Тез. докл. Междунар. науч. практ. конф. СПб, 2000. - С. 86-88.

14. Брискин, Б.С. Использование лазерной допплеровской флоуметрии для оценки эффективности лечения острого панкреатита / Б.С. Брискин, В.Н. Бу-катко // Хирургия. 2003. - № 11. - С. 20-25.

15. Будылин, И.Н. Особенности клинического течения и тактики лечения больных пожилого и старческого возраста с гастродуоденальными кровотечениями: Дис. канд. мед. наук / И.Н. Будылин; СамГМУ. Самара, 2003. -147 с.

16. Булгаков, Г.А. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста / Г.А. Булгаков, В.Я. Ди-вилин // Хирургия. 2002. - № 11. - С. 24-26.

17. Булгаков, Г.А. Современные проблемы хирургического лечения неос-ложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Г.А. Булгаков, В.А. Кубышкин // Хирургия. 2001. - № 5. - С. 15-18.

18. Бушков, П.Н. Язвенные гастродуоденальные кровотечения в условиях крайнего севера (Якутии) / Бушков П.Н., Винокуров М.М., Гоголев Н.М. // Вестн. Хирург. 2002. - №4. - С. 16-17.

19. Васильев, Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина / Ю.В. Васильев. М.: Дубль Фрейг, 2002. - 93 с.

20. Васильев, Ю.В. Пептическая язва гастроэнтероанастомоза / Ю.В. Васильев, О.В. Кириллов // Consilium medicum. Журнал для практикующих врачей. -2003.- Т. 5.- №7.-С. 46-48.

21. Вачев, А.Н. Пол пациента как фактор риска рецидива язвенного дуоденального кровотечения / А.Н. Вачев, В.К. Корытцев // Ратнеровские чтения -2005: Сб. работ науч.-практ. конф. Самара, 2005. - С. 20-25.

22. Вачев, А.Н. Причины летальных исходов у больных с язвенным дуоденальным кровотечением / А.Н. Вачев, В.К. Корытцев // Ратнеровские чтения -2005: Сборник работ науч.-практ. конф. Самара, 2005. - С. 17-20.

23. Власов, А.П. Электрохирургическая технология закрытого типа в лечении язвенной болезни / А.П. Власов, В.В. Сараев, В.А. Трофимов // Хирургия. -2004.-№ 10.-С. 14—19.

24. Гаращенко, Т.И. Лечение ЛОР-заболеваний с использованием лазерных скальпелей / Т.И. Гаращенко, М.Р. Богомильский, В.П. Минаев: Тверь: Губернская медицина. - 2001. - 52 с.

25. Гейниц, А.В. Особенности взаимодействия излучения полупроводникового лазера с биологическими тканями / А.В. Гейниц, В.И. Елисеенко // Полупроводниковые и твёрдотельные лазеры в медицине 2000: Тез. докл. III Международ. семин. СПб., 2000. - С. 24-25.

26. Гидирим, Г.П. Тактика при желудочно-кишечных кровотечениях в условиях санитарной авиации / Г.П. Гидирим, Е.Т. Чикала, В.М. Гуцу., Г.И. Концу // Хирургия. 1992. -№ 9-10. - С. 24-28.

27. Гольбрайх, В.А. Экстренная эндоскопия как основа тактики хирурга при язвенном кровотечении / В.А. Гольбрайх, C.JI. Степанов, В.Н. Ерохина // Новые технологии в хирургии: Материалы Междунар. хирург, конгресса. Ростов-на-Дону.-2005.-С. 201.

28. Гостищев, В.К. Антисекреторная терапия как составная часть гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев // Хирургия. 2005. - № 8. - С. 52-57.

29. Гостищев, В.К. Патогенез рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев // Хирургия. 2004. - № 5. - С. 46-51.

30. Гостищев, В.К. Рецидив острых гастродуоденальных язвенных кровотечений / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев // Хирургия 2003. - № 7. - С. 43-49.

31. Гринберг, А.А. Определение регионарного кровотока в слизистой оболочке желудка по клиренсу водорода / А.А. Гринберг, Ю.И. Галлингер, С.Д. Гришко // Сов. Медицина. 1985. - № 1.-С. 40-41.

32. Гуцу, В.М. Анатомо-эндоскопические особенности потбульбарных язв двенадцатиперстной кишки / В.М. Гуцу, Е.В. Гуцу // Материалы 8-го Московского междунар. конгресса по эндоскоп, хирургии / Под. ред. проф. Ю.И. Гал-лингера. М., 2003. - С. 92-93.

33. Давыдов, А.А. Эндоскопическая хирургия язвенной болезни / А.А. Давыдов, А.Ф. Исаев, Б.В. Крапивин, А.С. Слесаренко // Материалы 7-го Московского междунар. конгресса по эндоскоп. Хирургии / Под. ред. проф. Ю.И. Галлин-гера. М., 2003. - С. 116-118.

34. Дерябин, Е.И. Информативность инфракрасной допплерографии при исследовании микроциркуляции в зоне мыщелкового отростка нижней челюсти при его переломе / Е.И. Дерябин, А.Ю. Мальцев // Лазерная медицина. 2005. -Т. 9.-№3.-С. 36-38.

35. Джорджикия, Р.К. Тактика эндоскопического лечения желудочно-кишечных кровотечений / Р.К. Джорджикия, В.Ю. Муравьев // Материалы 8-го Московского междунар. конгресса по эндоскоп, хирургии / Под. ред. п роф. Ю.И. Галлингера. М., 2003. - С. 93-94.

36. Долганова, Т. И. Оценка микроциркуляции у больных с заболеваниями коленных суставов / Т. И. Долганова, М. В. Чепелева, Д. В. Долганов // Методология флоуметрии: Материалы Междунар. науч.-практ. конф. М., 2000. -С. 73-88.

37. Евстигнеев, А.Р. Применение полупроводниковых лазеров и светодиодов в медицине / А.Р. Евстигнеев. Калуга. - Изд-во J1AH РФ, 2000. - 57 с.

38. Ермолов, А.С. Гастродуоденальные кровотечения при критических состояниях / А.С. Ермолов, JI.C. Тверитнева, Г.В. Пахомова и др. // Хирургия.2004.-№ 8.-С. 41-45.

39. Ефименко, Н.А. Микроциркуляция и способы ее коррекции / Н.А. Ефи-менко, Н.Е. Чернеховская, Т.А. Федорова: М.: Изд-во Российской мед. академии последипломного образования, 2003. - 172 с.

40. Жанталинова, Н. А. Выбор хирургической тактики при гигантских язвах желудка и двенадцатиперстной кишки / Н. А. Жанталинова // Хирургия.2005.- № 12.-С. 30-32.

41. Жерлов, Г.К. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне хронической дуоденальной непроходимости / Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, А.В. Помыткин // Хирургия. 2003. - № 5. С. 19-23.

42. Затевахин, И.И. Применение октреотида в хирургической гастроэнтерологии / И.И. Затевахин, А.А. Щеголев, О.А. Аль-Сабунчи: М.: Изд-во РГМУ, 2000.- 16 с.

43. Зербило, Д.Д. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови / Зербило Д.Д., Лукасевич Л.Л. М.: Медицина, 1988. - 123 с.

44. Иншаков, Л.Н. Диагностическая и лечебная эндоскопия при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Л.Н. Иншаков, О.Н. Скрябин // Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии: Тез. докл. Междунар. науч.-практ. конф. - СПб., 2000. - С. 93-97.

45. Казаков, Ю.И. Изучение микроциркуляции у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей / Ю.И. Казаков, В.В. Бобков. // Методология флоуметрии: Материалы Междунар. науч.-практ. конф. М., 2001.-С. 55-62.

46. Капралов, С.В. Исследование оптических характеристик желудочного сока в зависимости от присутствия в нем крови и желчи / С.В. Капралов, В.В. Аршаткин, А.Н. Башкатов // Проблемы оптической физики: Материалы 9-ой

47. Междунар. Молодежной научной Школы по оптике, лазерной физике и биофизике. Саратов, 2006. - С. 21 -28.

48. Каштальян, М.А. Наш опыт лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка, осложненной кровотечением // М.А. Каштальян, С.А. Пастерначенко, И.А. Романченко // Вюник морськоТ медицини. -№2 (квггень-червень), 2001.-Т. 14.-С. 32-37.

49. Клейн, В.Е. Возможность эндоскопического гемостаза при кровотечениях из гастродуоденальных язв / В.Е. Клейн, В.А. Асташов, М.П. Мандеров // Новые технологии в хирургии: Материалы Междунар. хирург, конгресса. Ростов-на-Дону, 2005. - С. 209.

50. Коваль, В.Т. Внутрикишечная реография у здоровых и больных язвенной болезнью // Дисс. канд. мед. наук / В.Т. Коваль; Владивост. гос. мед. унивеси-тет. Владивосток, 1998. - 202 с. + ил.

51. Ковальчук, JI.A. Регионарный кровоток желудка и двенадцатиперстной кишки в хирургии язвенной болезни: Дисс. докт. мед. наук / JI.A. Ковальчук; Харьковский гос. мед. ин-т. Харьков, 1986. - 232 с.

52. Козлов, В.И. Лазерно-допплеровский метод исследования капиллярного кровотока / В.И. Козлов, В.Ф. Морсков, В.И. Кишко др. // Известия АН, сер. Физическая.-Т. 59.- №6. 1995.-С. 179-182.

53. Козлов, В.И. Лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01 / В.И. Козлов, В.Г. Соколов // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: Материалы Второго Всерос. симп. М., 1998. - С. 58.

54. Коротков, Н.И. Сравнительная оценка современных шовных материалов при резекции желудка / Н.И. Коротков, А.В. Ефремов, Н.И. Бойцов // Хирургия. 2002. - № 11. - С. 27-31.

55. Крапивин, Б.В. Хирургическая тактика у больных с кровоточащей гаст-родуоденальной язвой / Б.В. Крапивин, А.С. Слесаренко // Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии. Тез. докл. - СПб, 2000. - С. 97-101.

56. Крапивин, Б.В. Выбор варианта операции у больных с язвенным кровотечением / Б.В. Крапивин, А.С. Слесаренко // Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии. Тез. докл.-СПб, 2000.-С. 101-105.

57. Кропачева, Е.И. Сравнительная оценка моторно-эвакуаторной функции желудка после функциональных операций при осложненных дуоденальных язвах / Е.И. Кропачева, М.В. Воробьев, А.А. Рудик // Хирургия. 2002. - № 6. С. 22-26.

58. Кузин, М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / М.И. Кузин //Хирургия. 2001. - № 1. — С. 12-14.

59. Куликов, А.Г. Изучение микроциркуляции желудка методом эндоскопической лазерной флоуметрии / А.Г. Куликов, С.П. Зеленцов, В.А. Максимов //

60. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: Материалы II Всероссийского симпозиума. Москва, 1998. - С. 60-61.

61. Курганский, О.В. Метод лазерной допплер-флоуметрии в оценке эффективности десимпатизации у пациентов с ишемией верхних конечностей / О.В. Курганский // Вестн. Хирург. 2006. -№ 3.- С. 71-73.

62. Курбонов, К.М. Диагностика и хирургическое лечение пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки / К.М. Курбонов, С.Т. Ибодов // Хирургия. -2001.- №2.- С. 26-28.

63. Курыгин, А.А. Диагностика, профилактика и лечение острых гастродуо-денальных язв у хирургических больных / А.А. Курыгин, О.Н. Скрябин, Ю.М. Стойко // Актуальные вопросы неотложной эндоскопии: Материалы науч.-практ. конф.-СПб, 2001.-С. 145-146.

64. Лубянский, В.Г. Результаты применения методов временного эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях / В.Г. Лубянский, В.Ю. Кривощеков, А.А. Безматерных // Материалы выездного пленума РАЭХ: сб. науч. тр. Барнаул, 2002.-С. 167-169.

65. Лукасевич, И.И. Прогнозирование течения и хирургическое лечение кровоточащих язв желудка с учетом показателей гастродуоденального кровотока: Дисс. канд. мед. наук / И.И. Лукасевич; Моск. мед. ин-т им. Н. А. Семашко. -М., 1995.- 192 с. + ил.

66. Мареев, Г.О. Лазерная допплеровская флоуметрия как метод оценки мор-фофункционального состояния небных миндалин: дисс. канд. мед. наук / Г.О. Мареев; СГМУ. Саратов, 2004. - 156 с.

67. Мач, Э.С. Лазер-допплер флоуметрия в оценке микроциркуляции в условиях клиники / Э.С. Мач // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: Материалы I Всерос. симпозиума. Москва, 1996. - С. 56-64.

68. Машкин, A.M. Применение эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении острых гастродуоденальных кровотечений / A.M. Машкин, А.В.

69. Ефанов, А.А. Хойрыш // Материалы 9-го Московского междунар. конгресса по эндоскоп, хирургии / Под. ред. проф. Ю.И. Галлингера. М., 2005. - С. 204-206.

70. Машкин, A.M. Метод аргоноплазменной коагуляции в остановке желудочно-кишечных кровотечений / A.M. Машкин, А.В. Ефанов, А.А. Хойрыш: -Тюмень.: Изд-во Тюменской Гос. мед. академии, 2003. 29 с.

71. Мидленко, В. И. Лечебно-диагностическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / В. И. Мидленко, Н. И. Белоногов, А. В. Смоль-кина // Хирургия. 2005. - № 10. - С. 64-67.

72. Мумладзе, Р.Б. ЛДФ как инструмент биосинхронизации лазерного воздействия / Р.Б. Мумладзе, А.А. Ершов, А.П. Нартов // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: Матер. IV Всерос. симп. -Пущино, 2002. С. 23-24.

73. Мусинов, И.М. Лечебная эндоскопия в лечении кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки / Мусинов И.М. // Новые технологии в хирургии: Материалы Междунар. хирург, конгресса. Ростов-на-Дону, 2005.-С. 227-228.

74. Мышкин, К.И. Хирургическая тактика при острых гастродуоднальных кровотечениях язвенной этиологии / К.И. Мышкин, М.И. Боровский, Л.А. Франкфурт // Хирургия. 1984. - № 9. - С. 56-60.

75. Неворотин, А.И. Введение в лазерную хирургию / А.И. Неворотин. -СПб.: СпецЛит, 2000. 175 с.

76. Неворотин, А.И. Анализ лазерных поражений живой ткани / А.И. Нево-ротин, А.А. Воднев, Д.П. Агапов // Актуальные проблемы лазерной медицины: Сб. науч. тр. СПб, 2001.-С. 46-63.

77. Неворотин, А.И. Суррогат живой ткани для тестирования хирургических лазеров / А.И. Неворотин, А.А. Жлоба, И.К. Ильясов // Бюлл. эксп. биол. мед. -1996.-№11.-С. 597-600.

78. Неотложная хирургическая гастроэнтерология: Руководство для врачей / Под ред. Ю.М. Стойко, А.А. Курыгина, С.Ф. Багненко. СПб.: Изд-во «Питер», 2001.-450 с.

79. Низкоинтенсивная лазерная терапия: Руководство для врачей / Под ред. С.В. Москвина, В.А. Буйлина. М.: ТОО "Фирма "Техника", 2000. - 724 с.

80. Никитин, Н.А. "Трудная" дуоденальная культя в ургентной хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Н.А. Никитин // Хирургия. -2001. №5. -С. 27-28.

81. Нуритдинов, А.Т. Роль и место ваготомии в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / А.Т. Нуритдинов, A.M. Мехма-нов, А.А. Касымов//Хирургия. -2002. №2.-С. 18-20

82. Нуритдинов, А.Т. Состояние кислотопродукции и факторов ее регуляции у больных с различными результатами хирургического лечения язвенной болезни / А.Т. Нуритдинов, А.Я. Уринов, A.JI. Касымов // Хирургия. 2002. -№ 10.-C.33-36.

83. Панцирев, Ю.М. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений / Ю.М. Панцирев, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров // Хирургия. 2000. - № 3. - С. 21-25.

84. Панцырев, Ю.М. Эндоскопическая остановка острого желудочно-кишечного кровотечения / Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта: Рук-во для врачей / Под ред. Ю.М. Панцырева, Ю.И. Галлингера. М.: Медицина, 1984.-Гл. 4.-С. 36-41.

85. Панцырев, Ю.М. Эндоскопическое лечение кровотечений, обусловленных синдромом Меллори-Вейсса / Ю.М. Панцырев, Е.Д. Федоров, М.Е. Тимофеев // Хирургия. 2003. - № 10. - С. 26-28.

86. Пархисенко, Ю.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений с учетом особенностей постгеморрагического состояния: Клин.-эксперимнт.исслед.: Дисс. докт. мед. наук / Ю.А. Пархисенко; Воронежский гос. мед. ун-тет. Воронеж, 1997. - С. 243.

87. Пошивалов, В.Ю. Улучшение визуализации реальный путь повышения эффективности эндоскопии при продолжающихся гастродуоденальных кровотечениях / В.Ю. Пошивалов // Вестн. хирург. - 2006. - №1. - С. 23-26.

88. Покровский, А.В. Определение степени нарушения регионарной микроциркуляции нижних конечностей / А.В. Покровский, А.В. Чупин // Врач — 1994. -№1. С. 28-29.

89. Постолов, П.М. Лечение острых гастродуоденальных кровотечений / П.М. Постолов, Э.Х. Акрамов, А.А. Полянцев // Хирургия. -1987. № 7. - С. 63-69.

90. Прикладная и лазерная медицина: Руководство для врачей / Пер. с нем.; Под. ред. Х.-П. Берлиена, Г.Й. Мюллера. -М: АО "Интерэксперт", 1997. 356 с.

91. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в эндоскопии и эндохирургии при неотложных заболеваниях органов брюшной полости / Под ред. В.М. Тимербулатова. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 112 с.

92. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для оценки микроциркуляции желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни: Методические рекомендации / Б.С. Брискин М.: МЕДпресс, 1999. - 27 с.

93. Применение низкоинтенсивных лазеров в клинической практике / Под. ред. O.K. Скобелкина. -М.: ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ, 1997. 297 с.

94. Прокофьев, К.И. Профилактика и лечение осложнений резекции желудка с анастомозом по Ру / К.И. Прокофьев // Хирургия. 2004. -№ 10. - С. 9-13.

95. Розанов, Б.С. Показания и противопоказания к хирургическому лечению / Б.С. Розанов // Желудочные кровотечения и их хирургическое лечение. М.: МедГИЗ, 1960.-Гл. IV.-С. 150-163.

96. Романов, Г.А. Клинико-иммунологическая эффективность лечебной эндоскопии с лазерным излучением при длительно незаживающих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки / Г.А. Романов, Е.М. Лукина, С.Г. Терещенко //t

97. Ромашин, С.О. Особенности гемодинамики в чревном стволе у больных с абдоминальным болевым синдромом: Дисс. канд. мед. наук / С.О. Ромашин; Новосибирская гос. мед. акад. Новосибирск, 1998. - С. 132.

98. Руководство по клинической эндоскопии / Под ред. В. С. Савельева, В. М. Буянова, А, С. Балалыкина. М.: Медицина, 1985. - 290 с.

99. Рябов, В.И. Применение импульсно-непрерывного АИГ-неодимового лазера в общей хирургии / В.И. Рябов, A.M. Сафронов, М.В. Смольянинов // Применение лазеров в медицине и в хирургии: Материалы Всерос. конф.: сб. науч. тр. М. - 1997. -№ 97/18. - С. 14-16.

100. Рябов, В.И. Использование высокоэнергетических лазеров в эндоскопической хирургии / В.И. Рябов, М.В. Смольянинов, A.M. Сафронов // Применение лазеров в медицине и в хирургии: Материалы Всерос. конф.: сб. науч. тр. -М.-1997.-№97/18,- С. 16-19.

101. Самсонов, В.А. Кровотечение из хронической язвы / В.А. Самсонов // Язвенная болезнь. Новые материалы к патоморфологии осложненных ее форм. -Петрозаводск: Изд-во «Карелия», 1975. Гл. 4. - С. 202-244.

102. Саркисов, К.Г. Лазерная допплеровская флоуметрия как метод оценки состояния кровотока в микрососудах / К.Г. Саркисов, Г.В. Дужак // Методология флоуметрии: Материалы Междунар. науч.-практ. конф. М., 2001. - С. 9-14.

103. Сафин, Т.Ф. Применение эндоскопического радиоволнового гемостаза в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / Т.Ф. Сафин, Б.Х. Ким, И.Т. Сагитов // Ратнеровские чтения 2005: Сб. работ науч.-практ. конф. - Самара, 2005. - С. 62-64.

104. Сборник методических рекомендаций и пособий для врачей по лазерной хирургии. -М.: ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ, 2000. 147 с.

105. Сеидов, В.Д. Значение некоторых апудоцитов в прогнозировагии осложнения язвенной болезни желудка острым кровотечением / В.Д. Сеидов, А.В. Алекберзаде, Э.Дж. Наниев // Хирургия. 2002. — №3. - С. 36-37

106. Семенов, В.В. Первый опыт применения неодимого лазера в лечении гастродуоденальных кровотечений / В.В. Семенов // Материалы 7-го Московского междунар. конгресса по эндоскоп, хирургии / Под. ред. проф. Ю.И. Галлингера. М., 2003. - С. 361-362.

107. Сидоров, В.В. Двухканальный способ лазерного зондирования ткани -развитие метода ЛДФ / В.В. Сидоров // Методология флоуметрии: Материалы IV Междунар. науч.-практ. конф. Пущино, 2004. - С. 122-123.

108. Синев, Ю.В. Опыт применения эндоскопических клеевых инъекций при гастродуоденальных кровотечениях неопухолевой этиологии / Ю.В. Синев, Н.С. Утешев, А.Д. Соломатин // Вестн. Хирург. 1989. - № 4. - С. - 108-110.

109. Синенченко, Г.И. Роль современных методик лечебной эндоскопии в про-тиворецидивном лечении желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиоi

110. Совцов, С.А. Принципы оказания хирургической помощи больным с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями / С.А. Совцов, О.Ю. Кушни-ренко, В.Ю. Подшивалов // Хирургия. -2001. № 12. - С. 45-49.

111. Соркушко, О.В. Спектральный анализ колебаний периферического кровотока: методологические аспекты / О.В. Соркушко, А.В. Писарюк, В.Ю. Лиш-невская // Методология флоуметрии: Материалы IV Междунар. науч.-практ. конф. Пущино, 2004. - С. 15-16.

112. Станулис, А.И. Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии / А.И. Станулис, Р.Е. Кузеев, А.П. Гольдберг // Хирургия. -2001.-№3.С. 8-11.

113. Стойко, Ю.М., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения / Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко, А.А. Курыгин // Хирургия. -2002. № 8. - С. 32-35.

114. Стрекаловский, В.П. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта после операций на органах гепатопанкреатобилиарной зоны /

115. В.П. Стрекаловский, Ю.Г. Старков, К.В. Шишин // Материалы 8-го Московского междунар. конгресса по эндоскоп, хирургии / Под. ред. проф. Ю.И. Галлингера. М., 2004. - С. 342-345.

116. Терещенко, С.Г. Оптимизация лечебно-диагностической эндоскопии при язвенной болезни / С.Г. Терещенко, Д.А. Рогаткин // Материалы 9-го Московского междунар. конгресса по эндоскоп, хирургии / Под. ред. проф. Ю.И. Галлингера. М., 2005. - С. 384-385.

117. Урядов, С.Е. Роль и место эндоскопического гемостаза в лечении больных с острым гастродуоденальным кровотечением: Дисс. канд. мед. наук / С.Е. Урядов; СГМУ. Саратов, 2005. - 169 с.

118. Федосов, И.В. Регистрация динамики лимфотока в микрососудах с использованием корреляционных свойств рассеянного когерентного излучения / И.В. Федосов, В.В. Тучин, Е.И. Галанжа // Квант, электроника. 2002 - №11.-Т. 32.-С. 970-974. .

119. Федосов, И.В. Особенности проявления эффекта Допплера при дифракции сфокусированного когерентного излучения в рассеивающем потоке / И.В. Федосов, С.С. Ульянов // Оптика и спектроскопия. 2001.- № 2. - Т. 91. - С. 302-306.

120. Фомин, П.Д. Использование ингибиторов протонной помпы при язвенных кровотечениях / П.Д. Фомин, В.И. Никишаев, И.И. Лемко // Материалы 9-го Московского междунар. конгресса по эндоскоп, хирургии / Под. ред. проф. Ю.И. Галлингера. М., 2005. - С. 407-408.

121. Хаджибаев, A.M. Роль эндоскопии в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений / A.M. Хаджибаев, Ю.Р. Маликов, P.M. Холматов // Хирургия. 2005. - № 4. - С. 24-27.

122. Харченко, В.А. Эндоскопический радиоволновой гемостаз в комплексном лечении гастродуденальных язв, осложненных кровотечением / В.А. Харченко, Ю.В. Синев, Г.К. Наседкин // Хирургии. 2003. - № 10. - С. 33-34.

123. Хачикян, А.Г. Новые возможности патогенетически обоснованного прогноза при лечении кровоточащих гастродуоденальных язв: Дисс. канд. мед. наук / А.Г. Хачикян; Ерев. гос. мед. ун-т им. М. Гераци. Ереван, 1999. - 122 с.

124. Цуканов, Ю.Т. Резекция желудка из минидоступа при осложненных язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки / Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов // Хирургия. -2002. №3. - С. 33-35.

125. Черноусов, А. Ф. Профилактика недостаточности анастомозов желудочно-кишечного тракта / А. Ф. Черноусов, Т. В. Хоробрых, О. Н. Антонов // Хирургия.-2005.-№ 12. С. 25-29.

126. Шапкин, Ю. Г. Возможности совершенствования хирургической тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве / Ю. Г. Шапкин, В.Ю. Климаше-вич, С. Н. Потахин // Вестн. хирург. 2000. - № 2. - С. - 24-26.

127. Шапкин, Ю.Г. Лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии / Ю.Г. Шапкин, А.В. Климашевич // Ратнеровские чтения 2005: Сб. работ науч.-практ. конф. - Самара, 2005. - С. 77-79.

128. Шапкин, Ю.Г. Специализированная помощь больным с гастродуоденаль-ными кровотечениями в Саратовском областном центре: Дисс. докт. мед. наук / Ю.Г. Шапкин; СГМУ. Саратов, 1996.-205 с.

129. Шапкин, Ю.Г. Активная тактика в лечении кровоточащей язвы / Ю.Г. Шапкин, С.Е. Урядов//Хирургия.-2004.- № 9.-С.-29-31.

130. Шапкин, Ю.Г. Лазерфотокоагуляция кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / Ю.Г. Шапкин, С.Е. Урядов // Материалы 9-го Московского междунар. конгресса по эндоскоп, хирургии / Под. ред. проф. Ю.И. Галлингера. М., 2005. - С. 442-444.

131. Шапкин, Ю.Г. Морфологическое обоснование предрецидивного синдрома при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Ю.Г. Шапкин, С.Н. По-тахин // Ратнеровские чтения 2005: Сб. работ науч.-практ. конф. - Самара,2005.-С. 20-25.

132. Шапкин, Ю.Г. Лазерная фотокоагуляция кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / Ю.Г. Шапкин, Г.Н. Маслякова // Хирургия.2006.-№5. -С. 23-25.

133. Шапкин, Ю.Г. Эндоскопическая лазерная допплеровская флоуметрия в выборе хирургической тактики при кровоточащей язве / Ю.Г. Шапкин, В.В. Тучин // Лазерная медицина. 2006. - Т. 10. - № 3. - С. 51 -54.

134. Ширинов, З.Т. Диагностика и хирургическое лечение язв проксимального отдела желудка / З.Т. Ширинов, Я.С. Салихов, Ф.С. Курбанов // Хирургия. -2004.-№ 10.-С. 20-23.

135. Шор, Н.А. Состояние микроциркуляции в нижних конечностях у больных сахарным диабетом / Н.А. Шор, И.И. Зеленый // Методология флоуметрии: Материалы Междунар. науч.-практ. конф. -М., 2001. С. 111-119.

136. Шорох, Г.П. Лечение кардиальных язв желудка, осложненных кровотечением / Г.П. Шорох, В.В. Климович // Хирургия. 2000. - № 1. - С. 17-20.

137. Шорох Г.П. Гастрэктомия в лечении желудочных кровотечений / Г.П. Шорох, В.В. Климович//Хирургия.-2001.- № 11. С. 16-19.

138. Шугуров, В.А. Физические методы в эндоскопическом лечении кровотечений из верхних отделов желудочно- кишечного тракта / В.А. Шугуров, А.Ф. Блохин, Ю.Я. Малов // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1998. -№4.-С. 16-19.

139. Щурова, Е.Н. Оценка состояния кровоснабжения оболочек спинного мозга у детей с диспластическим сколиозом III-IV степени / Е.Н. Щурова, П.И. Коваленко // Методология флоуметрии: Материалы Междунар. науч.-практ. конф. -М., 2002.-С. 99-107.

140. Эсперов, Б.Н. Хирургическое лечение кровоточащей гастродуоденальной язвы / Б.Н. Эсперов, Н.С. Цыганок // Хирургия. 1990. - № 3. - С. 43-46.

141. Эфендиев, В.М. Ваготомия в лечении кровоточащего рефлюкс-эзофагита и гастродуоденальных кровотечений / В.М. Эфендиев, Н.А. Касумов, А.К. Кя-зимов // Хирургия. 2004. - № 6. - С. 24-26.

142. Юдин, С.С. Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки / С.С. Юдин // Этюды желудочной хирургии. М.: МедГИЗ, 1965. - Гл. III. - С. 184-204.

143. Aabakken, L. Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding / L. Aabakken // Endoscopy.-2005.-№3.- T. 37.- P. 195-200.

144. Adamopoulos, A. Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: Comparison Between Recent Users and Nonusers of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs / A. Adamopoulos, S. Efstathiou, D. Tsioulos et al. // Endoscopy. 2003. - № 4. - T. 35. -C. 327-332.

145. Allen, P.I. Laser doppler assessment of skin blood flow in arteriopathic limbs / Clinical physics and physiological measurement / P.I. Allen, M. Goldman // J. Bio-med. Opt. 2005. - № 2. - Vol.8. - P. 179-182.

146. Arildsson, M.L. Higher order moment processing of laser Doppler perfusion signals / M.L. Arildsson, K. Wardell, G.E. Nilsson // J. Biomed. Opt., 1997. T. 2. -№ 4.-P. 358-363.

147. Axon, A.T.R. Randomised double blind controlled study of reccurence of gastric ulcer after treatment for eradication of Helicobacter pylori infection / A.T.R. Axon, C.A. Morin, K.D. Bardhan // BMJ. 2005. - № 2. - V. 314. Feb. - P. 565578.

148. Beales, I.L. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage / I.L. Beales // Gut.-2003.- №52.-P. 609-611.

149. Berg, P.L. Endoscopic injections of fibrin glue versus polidocanol in peptic ulcer hemorrhage a pilot staid / P.L. Berg, W. Barina, P.Born // Endoscopi. 2002. -№ 6. - P. 528-530.

150. Bertone, A. Laser therapy in the treatment of tumors of rectum and inoperable sessile polyps. Prrsonal case series / A. Bertone, M. Spandre, C. Gemme // Minevra Dietol. Gastroenterol. 2003. - № 4. - T. 35. - P. 237-240.

151. Boulnois, J.L. Photophysical Processes in Recent Medical Laser Development / J.L. Boulnois // Laser Med. Sci. 2002. - № 1. - P. 47-66.

152. Briers, J.D. Laser Doppler, speckle and related techniques for blood perfusion mapping and imaging / J.D. Briers // Physiol. Meas. 2001. - № 3. - Vol. 22. -P. 35-66.

153. Caren, L. Woods Gastrointestinal Bleeding / L. Woods Caren. // Best Practice of Medicine. 2002. - № 12.-P. 123-130.

154. Carlos, U.C. Recent advanses: General surgery: The bleeding ulcer / U.C. Carlos, K.S. Kirkwood//BMJ-2002.- №9.- V. 315.-P. 586-589.

155. Caspary, L. A. Biological zero in laser Doppler fluxmetry / L. A. Caspary, K. Creutzig//Microcirc. Clin. Exp. 2004.- №7.- P. 367-371.

156. Chavoin, J.P. Laser tissue interaction in plastic surgery and dermatology cases of choise / J.P. Chavoin, F. Laffiette, D. Rouge // Advances in Laser.: Tissue Interaction.: Proc. SPIE. Landsberg - Munich - Zurich, 1989. - Т. II. - P. 26-33.

157. Cheng, C.L. Overlooked Lesions at Emergency Endoscopy for Acute Non-variceal Upper Gastrointestinal Bleeding / C.L. Cheng Lee, N.J. Liu // Endoscopy. -2001. -№ 7. -T. 34. -C. 527-530.

158. Cheng, H. Laser speckle imaging of blood flow in microcirculation / H. Cheng, Q. Luo, Q. Liu//Phys. Med. Biol. 2004. - № 12.-Vol. 49. - P. 1347-1357.

159. Chou, Y.C. A prospective, randomized trial of endoscopic hemoclip placement and distilled water injection for treatment of high-risk bleeding ulcers / Y.C. Chou, P.I. Hsu, K.H. Lai et al. // Gastrointest. Endosc. 2003. - № 57. - P. 324-328.

160. Chung, S.C.S. Thermal Coagulation for Nonvariceal Bleeding / S.C.S. Chung, J.Y.W. Lau, P. Rutgeerts // Endoscopy 2002. - № 1. - V. 34. - P. 89-92.

161. Chung, S.C. Epinephrine or epinephrine plus alcohol for injection of bleeding ulcers / S.C. Chung, H.T. Leong, A.C. Chan // Gastrointest Endosc. - 1996. -№ 6. -V. 43. — P. 591-595.

162. Church, N.I. Ulcers and Nonvariceal Bleeding / N.I. Church, K.R. Palmer // Endoscopy. 2003. - № l. -T. 35. - C.2-26.

163. Cianci, M. Modification of mucosal blood flow in portal hypertensive gas-tropathy. A laser-doppler flowmetiy study / M. Cianci, G. Gizzi, K. Jadallah // Endosc. 1996.-№8.-C. 204-216.

164. Classen, M. Gastrointestinal Endoscopy. Therapeutic procedures / M. Classen, C.N.J.Tutgat, C.J. // Gastrointestinal Endoscopy: Georg. Thieme Verlag.: Lightdale Germani. Stuttgart: 2002. - T. 544. - C. 262-300.

165. Depolo, A. Die obere gastrointestinale Blutung Ein Uberblick uber uncere 10-Jahre Ergebnisse / A. Depolo, R. Dobrilia-Dintinjana, V. Uravi et al. // Zentralbl. Chir.- 2001.-№ 10. -V. 126.-P. 772-776.

166. De Palma, G.D. Endoscopic treatment of sessile rectal adenomas: comparison of Nd: YAG laser therapy and injection-assisted piecemeal polypectomy / G.D. De Palma, C. Caiazzo, E. Di Matteo // Gastrointest. Endosc. 1995- № 1. - V. 41. - P. 553-560.

167. Derbyshire, G.J. Thermally induced optical changes in myocardium at 1.06 mm / G.J. Derbyshire, D.K. Bogen, M. Unger // Laser Surg. Med. 1990. - Vol. 10. - P. 28-34.

168. Ell, С. Multicentr prospective study of the current status of treatment for bleeding ulcer in Germani / C. Ell, F. Hagenmuller, W. Schmitt // Dtsch-Med-Wochenshr. 2005. - № 1-2. - T. 120. - P. 3-9.

169. Fagrell, B. Peripheral vascular diseases / B. Fagrell // Laser-Doppler blood flowmetry: Tissue Interaction.: Proc. SPIE. Paris, 2005. - P. 201-215.

170. Fahy, A.K. Evaluation of changes of RIF-1 tumor regions to Nd: YAG laser heating/A.K. Fahy, S.M. Waldow//Endosc. 1999. -№ 3. -T. 13. - C. 312-320.

171. Fiaccadori, E. Incidence, risk factors, and prognosis of gastrointestinal hemorrhage complicating acute renal failure / E. Fiaccadori, U. Maggiore, B. Clima et al. // Proc. SPIE. Kidney Int., 2001. -T. 59. -P. 1510-1519.

172. Fock, K.M. Endoscopic adrenaline injections in treatment of bleeding peptic ulcer / K.M. Fock, T.M. Ng, Y.Y. Chong et al. // Int-Surg. 2005. - № 2. - T. 80. Apr-Jun.- P. 134-137.

173. Fujishiro, M. Usefulness of Maalox for Detection of the Precise Bleeding Points and Confirmation of Hemostasis on Gastrointestinal Hemorrhage / M. Fujishiro, H. Ono, T. Gotoda//Endoscopy.-2001.- №3.-T. 31.-C. 196.

174. Grigoris, I. Systematic review and meta-analysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding / I. Grigoris, A. Leontiadis // BMJ. 2005. - № 12. -Mar.-P. 568-571.

175. Guglielmi, A. Risk Assessment and Prediction of Rebleeding in Bleeding Gas-troduodenal Ulcer / A. Guglielmi, A. Ruzzenente, M. Sandri et al. // Endoscopy. -2002. № 10. - T. 34. - C. 778-786.

176. Herrera-Ornelas, L. Endoscopic Nd-Yag laser treatment of gastrointestinal polyps in patients / L. Herrera-Ornelas // Semin. Surg. Oncol. 2005. - № 3. - P. 146148.

177. Hoffman, U. Scin blood flux in periferial occlusive disease / U. Hoffman, H. Seifert, E. Beinder // Laser Doppler. Ed. by G.V.Belcaro, 1994. P. 95-103.

178. Imaizumi, H. New endoscopic evaluation of the healing process of gastric ulcer / H. Imaizumi, M. Ohida, S. Noguchi et al. // Endoscopy. 2001. - № 8. - C. 30-36.

179. Imhof, M. Endoscopic versus operative treatment in high-risk ulcer bleeding patients: results of a randomised study / M. Imhof, C. Ohmann, H.D. Roher // Lan-genbecks. Arch. Surg. 2003. - V. 387. - P. 327-336.

180. Inadomi, J. Long-term follow-up of endoscopic treatment for bleeding gastric and duodenal ulcer / J. Inadomi, J. Koch, J.P. Cello // Am-J-Gastroenterol. 2005. -№ 7. - V. 90.-P. 1065-1068.

181. Jackie, S. In Vivo Endoscopic Optical Coherence Tomography of the Human Gastrointestinal Tract Toward Optical Biopsy / S. Jackie, N. Gladkova, F. Feld-chtein // Endoscopy. - 2000. - № 10. - T. 32. - C. 743-749.

182. Jacques, S.L. Modeling Optical and Thermal Distributions in Tissue During Lasers Irradiation / S.L. Jacques, S.A. Prahl // Lasers Surg. Med. 1997. - № 6. -P. 494-503.

183. Jensen, D.M. Treatment of patients at high risk for recurrent bleeding from a peptic ulcer / D.M. Jensen // Ann. Intern. Med. 2003. - № 139. p. 294-295.

184. Jensen, D.M. Randomized trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots / D.M. Jensen, Т.О. Kovacs, R. Jutabha et al. // Gastroenterology. 2002. - № 123. - P. 407-413.

185. Jensen, D.M. Management of Bleeding Gastroduodenal Ulcers / D.M. Jensen, Т.О. Kovacs // Digestive Surgery. 2002. - № 2. - T. 19. - C. 99-104.

186. Johanns, W. Argon plasma coagulation (APC) in flexible endoscopy of the gastrointestinal tract: Initial clinical experiences / W. Johanns, J. Janssen, C. Jakobiet // Endoscopy. 1996. - № 8. - C. 46-54.

187. Johnson, J.M. The cutaneous circulation. / In book: Laser-Doppler blood flow-metry. Ed. by A.P.Shepherd, 1990. KluwerAc. Pub.-P. 121-141.

188. Kapralov, S.V. Optical properties of stomachic liquds: prognosis for gastroenterology / S.V. Kapralov, A.N. Bashkatov, V.V. Tuchin // Saratov Fall Meeting 2005:

189. Optical Technologies in Biophysics and Medicine VII, edited by Valery V. Tuchin, Proc. of SPIE Vol. 6163, 616313, (2006).

190. Kassem, A. M. Esophagogastric Varices and Nonvariceal Bleeding / A.M. Kassem // Endoscopy. 2004. - № 11. - T. 36. - C. 947-949.

191. Kassem, A. M. Gastrointestinal Bleeding / A.M. Kassem // Endoscopy. -2000. № 11. - T. 32. - C. 845-849.

192. Kaufmann, R. Pulsed Er: YAG and 308 nm UV-excimer lasers: an in vitro and in vivo study of skin-ablative effects / R. Kaufmann, R. Hibst // Laser Surg. Med. -1989.-Vol. 9.- P. 132-149.

193. Kiefhaber, P. Endoscopic use of the neodymium YAG laser in the upper and lower gastrointestinal tract / P. Kiefhaber, F. Huber, K. Kiefhaber // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. II Verh. Dtsch. Ges. Chir. 2005. - № 11. - P. 331-336.

194. Kiefhaber, P. Endoscopic neodymium YAG laser therapy of colorectal adenomas and cancers / P. Kiefhaber, K. Kiefhaber, F. Huber // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. II Verh. Dtsch. Ges. Chir. 2004. - № 4. - P. 193-196.

195. Kienle, A. Non-invasive determination of muscle blood flow in the extremities from laser Doppler spectra / Kienle A. // Phys. Med. Biol. 2001. - Vol. 46. -P. 1231-1244.

196. Kim, J.I. Endoscopic Hemoclipping Using a Transparent Cap in Technically Difficult Cases / J.I. Kim, S.S. Kim, S. Park et al. // Endoscopy. 2003. - № 8. -T.35.-C. 659-662.

197. Kind, R. Bucrylate Treatment of Bleeding Gastric Varices: 12 Years' Experience / R. Kind, A. Guglielmi, L. Rodella // Endoscopy. 2000. - № 7. - T. 32. -C. 512-519.

198. Kirihara, K. Endoscopic therapy for bleeding vascular lesions of the stomach and duodenum / K. Kirihara, H. Taskahashi, K. Handa // Endoscopy. 2001. -№ 8. - C. 66-67.

199. Kochler, B. Acut ulcer bleeding. A prospective randomized trial to compare Doppler and Forrest classifications in endoscopic diagnosis and therapy / B. Kochler, M. Maier, C. Bene //Dig. Dis. Sci. 1997. - № 7 Jul. - V.42.-P. 1370-1374.

200. Kvernebo, K. Laser Doppler flux reappearance time (FRT) in patients with lower limb atherosclerosis and healthy controls / K. Kvernebo, C.E. Slagsvold, T. Goldberg // Eur. J. Vase. Surg. 2005. - № 2. - P. 171-176.

201. Labens, J. Bleeding peptic ulcer how can recurrent bleeding be prevented? / J. Labens, B. Tillenburg // Leber. Magen. Darm. - 1995. - № 25. - P. 27-33.

202. Labenz, J. Laser therapy of the lower gastrointestinal tract. A report of experiences / J. Labenz, G. Borsch // Med. Klin. 2002. - № 10 Oct. - V. 84. - P. 479-482.

203. Laine, L. Management of ulcers with adherent clots / L. Laine // Gastroenterology.-2002.-№ 123.-P. 632-636.

204. Landi, В. Long-Term Outcome of Patients With Gastrointestinal Bleeding of Obscure Origin Explored by Push Enteroscopy / B. Landi, C. Cellier, M. Gaudric // Endoscopy. 2001. - № 5. - T. 34. - C. 355-359.

205. Larsson, M. Influence of optical properties and fiber separation on laser doppler flowmetry / M. Larsson, H. Nilsson, T. Stromberg // J. Biomed. Opt. 2002. -№. 2.-V. 7.-P. 236-243.

206. Lau, J.Y., Sung J.J., Chan A.C. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers / J.Y. Lau, J.J. Sung, A.C. Chan et al. // N. Engl. J. Med. 1999. - № 11. - P. 799801.

207. Lee, K.K. Cost-effectiveness analysis of high-dose omeprazole infusion as adjuvant therapy to endoscopic treatment of bleeding peptic ulcer / K.K. Lee, J.H. You, I.C. Wong et al. // Gastrointest. Endosc. 2003. - № 4. - T. 57. - P. 160-164.

208. Leerdam, M.E. Management in Peptic Ulcer Hemorrhage: A Dutch National Inquiry / M. E. Leerdam, E.A.J. Rauws, A.A.M. Geraedts // Endoscopy. 2000. -№ 12.-T. 32.-P. 935-942.

209. Lin, H.J. A prospective, randomized trial of endoscopic hemoclip versus heater probe thermocoagulation for peptic ulcer bleeding / H.J. Lin, Y.H. Hsieh, G.Y. Tseng et al. // Am. J Gastroenterol. 2002. - № 97. - P. 2250-2254.

210. Lin, H.J. Comparsion of adrenaline injection and bipolar electrocoagulation for the arrest of peptic ulcer bleeding / H.J. Lin, G.Y. Tseng, C.L. Perng // Gut. 2003. -№ 5. -T. 44.-P. 715-719.

211. Longstreth, G.F. Outpatient care of selected patients with acute non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage / G.F. Longstreth, S. Freitelberg // Lancet. -1995. -№ 3. -T. 45. P. 108-112.

212. Machicado, G.A. Thermal probes alone or with epinephrine for the endoscopic haemostasis of ulcer haemorrhage / G.A. Machicado, D.M. Jensen // BailliVre's Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2000. - № 14. - P. 443-458.

213. Marek, T.A. Gastrointestinal bleeding / T.A. Marek // Endoscopy. 2001. - № ll.-T. 33. - C.920-929.

214. Marmo, R. Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding: is a second look necessary? A meta-analysis / R. Marmo, G. Rotondano, M.A. Bianco et al. // Gastrointest. Endosc. 2003. - № 57. - P. 62-67.

215. Midlenko, V. I. Endoscopic glue applications in treatment of gastroduodenal ulcerous bleedings in old patients / V. I. Midlenko, N. I. Belonogov, A. V. Smolkina // Endoscopic surgery. 2005. -№ 3. - C. 3-6.

216. Mourant, J.R. Elastic scattering spectroscopy as a diagnostic tool for differentiating pathologies in the gastrointestinal tract: preliminary testing / J.R. Mourant, I.J. Bigio, J. Boyer et al. // J. Biomed. Opt.- 1996.-№ 2.-V. 1.- P. 192-199.

217. Mumtaz, R. Outcomes of endoscopic treatment of gastroduodenal Dieulafoy's lesion with rubber band ligation and thermal injection therapy / R. Mumtaz, M. Shaukat, F.C. Ramirez // J. Clin. Gastroenterol. 2003. - № 36. - P.310-314.

218. Ng, E.K. Risk of further ulcer complications after en episode of peptic ulcer bleeding / E.K. Ng, S.C. Chung, J.T. Lau et al. // Br.- J.-Surg. 2002. - № 6. -V. 83.-P. 840-844.

219. Ohta, S. Efficacy of endoscopic hemoclipping for GI bleeding in relation to severity of shock / S. Ohta, H. Goto, T. Yukioka et al. // Hepatogastroenterology. -2003.-№50.-P. 721-724.

220. Palmer, K.R. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines / K.R. Palmer//Gut.-2002.-№1 4.-T. 51.- P. 1-6.

221. Park, C.H. The Usefulness of Endoscopic Hemoclipping for Bleeding Dieula-foy Lesions / C.H. Park, Y.H. Sohn, W.S. Lee et al. // Endoscopy. 2003. - № 5. -T. 35.-C. 388-392.

222. Reid, R. Lasers in gynecology: why pragmatic surgeons have not abandoned this valuable technology / R. Reid, G.T. Absten // Laser Surg. Med. 1995. - V. -17. - P. 201-301.

223. Rollhauser, C. Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding / C. Rollhauser, D.E. Fleischer // Endoscopy. 2004. - № 1. - T. 36. - C. 52-58.

224. Roman, R.J. Blood flow in skeletal muscle / R.J. Roman, J.H. Lombard / La-ser-Doppler blood flowmetry ed. Shepherd A.P., Oberg P.A. 2005. - P.215-227.

225. Satoh, T. Simple Hemostatic Procedure for Hemorrhagic Duodenal Ulcer: Two Cases of Arterial Hemorrhage Quickly Controlled by Balloon Compression / T. Satoh, T. Shimoyama, S. Fukuda // Endoscopy. 2000. - № 1. - V. 32. - P. 84-86.

226. Severtsev A. Techniques for bleeding esofageal varices: YAG-laser coagulation versus sclerosing therapy / A. Severtsev, V. Shugurov, Yu. Malov // Europian I.H.P.B.A. Congress. Athens, 1995. - P. 443-447.

227. Sharma, В. C. Gastrointestinal Bleeding Due to Worm Infestation, with Negative Upper Gastrointestinal Endoscopy Findings: Impact of Enteroscopy / B.C. Sharma, D.K. Bhasin, H.S. Bhatti//Endosc. 2000.- №4.-T. 32.-P. 314-316.

228. Shimizu, I. Penetration by a Giant Gastric Ulcer Induced by a Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug / I. Shimizu, T. Horie, H. Inoue // Endoscopy. 2000. -№ 7. -T. 32.-C. 539-541.

229. Soehtndra, N. Hemostasis clip in gastrointestinal bleeding / N. Soehtndra, P.V.J. Sriram, T. Ponchon // Endoscopy. 2001. - № 3. - C. 172-180.

230. Szura, M. Diagnostika I leczenie krwawien z dornego odcinka przewodu po-karmowego/M. Szura//Przegl. Lek.-2001.-№ l.-V. 58. -P. 34-37.

231. Thueler, P. In vivo endoscopic tissue diagnostics based on spectroscopic absorption, scattering, and phase function properties / P. Thueler, I. Charvet, F. Be-vilacqua // J. Biomed. Opt. 2003. - № 3. - V. 8. - P. 495-503.

232. Vasilevski, V. Massive arterial bleeding of the gastroduodenum and two-stage sclerotherapy-pur experience / V. Vasilevski, M. Krstevski, R. Coleski // Endosc. -1996.-№8.-P. 64.

233. Wilkin, J. K. Cutaneous reactive hyperemia / J. K. Wilkin // J. Invest. Determa-tol. -2004. -V. 89.- P. 197-200.

234. Will, U. Endoscopic Hemoclip Treatment for Bleeding Artificially Induced Mallory-Weiss Tears / U. Will // Endoscopy. 2002. - № 9. - T. 34. - C. 748.

235. Wyman, A. Effect of tissue pressures on contact laser insults / A. Wyman, H.M. Sweetland, K. Rogers // Laser Surg. Med. 2002. - V. 12. - P. 325-328.

236. Yamaguchi, Y. Short-term and long-term benefits of endoscopic hemoclip application for Dieulafoy's lesion in the upper GI tract / Y. Yamaguchi, T. Yamato, N. Katsumi et al. // Gastrointest. Endosc. 2003. - № 57. - P. 653-656.

237. Yakupov, R.R. Ximedone in combined treatment of patients with ulcerative gastroduodenal bleeding / R.R. Yakupov, S.V. Dobrokvashin, O.K. Pozdeev // Kazan Medical Journal. 2005. - № 3. - C. - 207-209.

238. Yii, M.K. Bleeding gigant gastric ulcer / M.K. Уи, P.S. Hunt // Surg.-J. -2006. № 8. - V. 66. - P. 540-542.

239. Zdanyte, E. Stanaitis Endoscopic injection hemostasis in the treatment of bleeding upper GI ulcers / E. Zdanyte, N. E. Samalavicius, G. Radziunas // Endoscopy. 1996. - № 8. - P. 65-66.