Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Клинико-экспериментальное изучение состояния сетчатки и зрительного нерва при системном атеросклерозе.

005533513

На правах рукописи

Плюхова Анна Анатольевна

Клинико-экспериментальное изучение состояния сетчатки и зрительного нерва при системном атеросклерозе

14.01.07 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 СЕН 2013

Москва - 2013

005533513

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Будзинская Мария Викторовна доктор медицинских наук Соболева Галина Николаевна

Официальные оппоненты:

Шишкин Михаил Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, заведующий кафедрой глазных болезней Института усовершенствования врачей

Юрова Ольга Валентиновна, доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы», главный научный сотрудник отдела медицинской реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное

учреждение «Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится «21» октября 2013 г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук, по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, дом 11а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН

Автореферат разослан «_» сентября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

М.Н. Иванов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на несомненные успехи современной кардиологии, как в России, так и во всем мире отмечается рост числа заболеваний, в основе которых лежит нарушение микроциркуляции. В 2005 году вклад сердечнососудистых заболеваний в структуру смертности составлял 56,4%, в 2007 г. -56,6%. По мнению экспертов ВОЗ, к 2025 году возможно увеличение этой цифры до 25 миллионов.

Системный атеросклероз (CA)- многофакторное заболевание, характеризующееся возникновением в стенках артерий очагов липидной инфильтрации с последующим формированием в результате сложных иммунных и окислительно-восстановительных реакций атеросклеротических бляшек (АСБ), суживающих просвет и нарушающих физиологические функции пораженных артерий, что приводит к органным или (и) общим расстройствам кровообращения. Существует угроза стремительного роста заболеваемости атеросклерозом уже в молодом возрасте в результате прогрессирующего увеличения метаболических факторов риска и недостаточной эффективности существующих методов диагностики, профилактики и лечения данной патологии [Харченко В.И. и соавт., 2005; Hansson G.K., 2005; Lopez A.D. et al., 2006].

В настоящее время отмечается значительный рост инвалидности за счет поражения глазного яблока на фоне общих хронических системных сосудистых заболеваний. Так, на долю ретинопатий при системной сосудистой патологии приходится 34,7-54,9% от общего количества заболеваний сетчатки и зрительного нерва [Мошетова Л. К., Корецкая Ю. М., 2005].

Накопленные научные факты свидетельствуют о повышенном риске

развития возрастной макулярной дегенерации, окклюзионных поражений

сосудов глаза (передней ишемической нейропатии, артериальной и венозной

окклюзий) у пациентов с атеросклерозом в сочетании с гипертонической

болезнью (ГБ), активным курением и пожилым возрастом. Однако данные об

з

изолированном влиянии атеросклероза на орган зрения единичны и разрозненны [УоиЬаппа \V.NL, 1998].

Одним из ранних этапов формирования атеросклероза является дисфункция сосудистого эндотелия. В эксперименте на приматах доказано, что изменяется чувствительность рецепторов к серотонину и тромбоксану, приводящая к развитию вазоконстрикции сосудистой системы головного мозга и, как следствие, его ишемии |ТМ Рагаа 2009]. Авторы предполагают, что аналогичные изменения могут развиваться в сетчатке и зрительном нерве, однако эта гипотеза требует дальнейшего изучения.

В современной литературе отсутствуют сведения об особенностях кровотока в сосудах глаза, изменениях нейросенсорной части сетчатки и ретинального пигментного эпителия у пациентов с системным атеросклерозом.

В настоящее время актуальность проблемы обусловлена ранним развитием атеросклероза и необходимостью своевременной диагностики поражений органа зрения для предотвращения развития слабовидения и слепоты у пациентов.

Комплексное применение новых современных методов обследования позволит повысить достоверность диагностики и прогноза поражения органа зрения у больных с атеросклерозом.

Цель работы: Изучить особенности кровотока в сосудах глаза и состояние нейросенсорной части сетчатки при системном атеросклерозе на основании современных методов обследования Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте влияние изолированного атеросклероза на ангиографическую и морфологическую картину глазного дна

2. Изучить состояние микроциркуляторного русла глазного дна у больных с атеросклерозом с использованием современных лазерных и ангиографических методов.

3. Исследовать гемодинамические изменения сосудов глаза и орбиты у пациентов с атеросклерозом с использованием современных ультразвуковых методов.

4. Оценить особенности строения сетчатки у пациентов с атеросклерозом на основании оптической когерентной томографии.

5. Исследовать взаимосвязь между клинико-функциональными характеристиками сетчатки и клиническими проявлениями атеросклероза как при изолированном проявлении, так и в сочетании с эссенциальной гипертензией.

Научная новизна

Впервые представлены данные о морфологической и ангиографической картине сосудов глазного дна на фоне биохимических сдвигов (стойкая дислипидемия с повышением уровня холестерина и ЛПНП, гипергликемия, уменьшение уровня альбуминов и аланинаминотрансферазы, повышение общего белка и креатинфосфокиназы) при моделировании экспериментального системного атеросклероза.

В эксперименте доказано, что системный атеросклероз приводит к магистрализации кровотока ретинального сосудистого русла, ишемии сетчатки и нейродегенеративным изменениям, преимущественно, ее внутренних слоев, а так же формированию отслойки задней гиалоидной мембраны. Впервые выявлены ранние признаки нарушения витреоретинального интерфейса у пациентов с системным атеросклерозом.

На основании мф-ЭРГ обнаружено снижение функции центральных колбочек сетчатки, и ишемизация проводящих путей зрительного анализатора по данным ЗВП у пациентов с системным атеросклерозом при отсутствии жалоб и высокой остроте зрения. Данные изменения более выражены при сочетании атеросклероза с гипертонической болезнью

Практическая значимость. Проведенные исследования показали высокую практическую информативность оптической когерентной томографии(ОКТ),

флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГД) и элетрофизиологических методов исследования (ЗВП и мф-ЭРГ) в выявлении ранних признаков ретинопатии, развившейся на фоне системного атеросклероза, что позволяет своевременно диагностировать дегенеративные изменения сетчатки и назначить адекватную нейротрофическую терапию.

Применение указанных методов диагностики позволяет визуализировать зоны сетчатки с нарушенной перфузией и истончением нейроэпителия, что дает возможность получить более полную информацию о распространенности патологического процесса на ранних этапах развития заболевания и ставит ОКТ и ФАГД в ряд обязательных исследований глазного дна у пациентов с атеросклерозом.

Полученные электрофизиологические данные могут быть использованы для прогноза течения заболевания у пациентов с системным атеросклерозом.

Совместное использование ФАГД, цветового допплеровского картирования и энергетического картирования орбиты является высокоинформативной технологией, позволяющей выявить изменения гемодинамических показателей как у пациентов с изолированным системным атеросклерозом, так и при сочетании с гипертонической болезнью, что позволяет рекомендовать их широкое применение в практическом здравоохранении.

Положения, выносимые на защиту

Системный атеросклероз в эксперименте вызывает магистрализацию кровотока ретинального сосудистого русла, ишемию сетчатки и нейродегенеративные изменения, преимущественно, ее внутренних слоев, а так же формирование отслойки задней гиалоидной мембраны.

При изолированном системном атеросклерозе на глазном дне регистрируются сужение ретинальных артерий и «обеднение» микроциркуляторного русла, истончение слоя перипапиллярных нервных волокон височной зоны и всей сетчатки в зоне сосудистых аркад, что приводит к снижению плотности

ретинального биопотенциала. Чем дольше пациент страдает от системного атеросклероза, тем чаще развивается задняя отслойка и деструкция стекловидного тела.

В глазной артерии и центральной артерии сетчатки увеличивается индекс резистентности, отражающий уменьшение эластичности и увеличение жесткости сосудистой стенки на фоне системного атеросклероза.

Обоснована и доказана лечебно-диагностическая целесообразность проведения калиброметрии, оптической когерентной томографии и ультразвуковых методов обследования у пациентов с системным атеросклерозом.

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в клиническую практику ФГБУ «НИИГБ» РАМН.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на: V Всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва, Россия 2010); Lithuania XIII Forum Ophthalmologicum Balticum (Vilnus, Lithuania 2010 ); ISCEV XLIX Lac Beauport, (Quebec, Canada 2011); The International Symposium on Ocular Pharmacology and Therapeutics (Vienna, Austria 2011); International Symposium on Ocular Pharmacology and Therapeutics ( Paris, France 2013); Euretina (Milan, Italy 2013).,заседание проблемной комиссии ФГБУ «НИИГБ»РАМН 08.07.2013.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 4 в центральной печати. Получено положительное решение о получении патента на изобретение: способ определения показаний для лечения офтальмологических осложнений системного атеросклероза.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, изложенных в главах, заключения, выводов, списка литературы, включающего 185 источников (отечественных и зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Работа основана на анализе результатов экспериментальных и клинических исследований, проведенных с 2010 по 2013 гг в Федеральном государственном учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН (директор — академик РАМН, профессор, д.м.н. С.Э.Аветисов) и Федеральном государственном бюджетном учреждении Российский кардиологический научно-производственный комплекс (ФГБУ РКНПК) МЗ РФ (генеральный директор -академик РАМН и РАН, профессор, д.м.н. Е.И.Чазов). На первом, экспериментальном, этапе на 16 кроликах породы шиншилла (самцы массой 2-3 кг, 32 глаза) по методу Н.Н Аничкова и С.С.Халатова (1912) моделировали гиперхолестеринемию (экспериментальный атеросклероз).

Все животные были разделены на группы:

1. Начальный системный атеросклероз (5 животных, 10 глаз) — срок наблюдения 3 месяца

2. Развитый системный атеросклероз (5 животных, 10 глаз) — срок наблюдения 6 месяцев

3. Контроль (6 животных, 12 глаз) - срок наблюдения 3 и 6 месяцев.

Для подтверждения и изучения атеросклеротических изменений на базе

ГУЛ «МНКЦ Интермедбиофизхим» совместно с к.б.н. Н.В Балацкой, к.б.н. К.А. Парсунковай, H.A. Гольдиной проводили биохимическое исследование образцов крови экспериментальных животных. Для изучения микроциркуляции на глазном дне, проводили ФАГД на фундус-камере FF 450 plus (ФФ 450 плюс) «Карл Цейс» (Германия). Флюоресцеин в количестве 1,0 мл вводили в ушную вену.

Морфологические исследования проводились на базе ФГБУ НИИ ГБ РАМН к.м.н. A.A. Федоровым и Т.М. Воеводиной. Парафиновые срезы

толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином-эозином и заключали в канадский бальзам. Для выявления сосудистых изменений получали изолированное ретинальное русло «трипсиновым» методом по Kuwabara (1960г.). Для этого выделенную сетчатую оболочку инкубировали в 3 % р-ре трипсина при t= 37°С, после отторжения переваренной сетчатки оставшиеся ретинальные сосуды помещали на предметное стекло, высушивали и окрашивали гематоксилин-эозином. Полученные гистологичекие препараты исследовали и фотографировали на «Фотомикроскопе III» (фирма «Opton», Германия).

На втором, клиническом, этапе анализировали результаты обследования 117 человек (234 глаза).

Таблица 1. Клинические группы.

Группы (п-количество пациентов) Характеристика Критерии включения в группу

1(46) Больные с системным атеросклерозом (ИБС, атеросклерозом коронарных и сонных артерий.) без ГБ. Возраст от 30 до 85 лет, признаки ишемии по ВЭМ или холтер-ЭКГ, не ранее 3-х мес после ОИМ. Атеросклероз коронарных артерий ангиографически доказанный. Атеросклероз сонных артерий доказан ультразвуковым исследованием.

11(51) Больные с ИБС и ГБ. Доказанная эссенциальная гипертония, 1-3 степень повышения АД(диагноз и степень устанавливались в соответствии с рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и ВН(Ж(2008г.). Признаки ишемии по ВЭМ или холтер-ЭКГ, не ранее 3-х мес после ОИМ. Ангиографически доказанный атеросклероз коронарных артерий. Атеросклероз сонных артерий доказан ультразвуковым исследованием.

III (20) Контрольная группа Отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска атеросклероза.

Критерии для включения больных в исследование были следующие:

1. Наилучшая корригируемая острота зрения (НКОЗ) 0,8-1,0

2. Сохранность умственных способностей, позволяющих пациенту понять суть проводимых исследований и предоставить письменное информированное согласие, разработанное в соответствии со стандартами Good Clinical Practice (GCP) в адаптации к российскому законодательству.

Критериями исключения из исследования являлись: сахарный диабет, системные васкулиты, инфекционные заболевания, наличие жалоб на органы зрения, гемодинамически значимый стеноз сонных артерий (>75%). Кардиологические методы обследования.

Всем пациентам, включенным в исследование, на базе Института клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ помимо осмотра кардиолога и сбора анамнеза проводились: общеклинические методы обследования, биохимический анализ крови, ЭКГ в 12 отведениях, суточное мониторирование, рентгенография органов грудной клетки, двухмерная Эхо -КГ (В/М-режимах), тест с физической нагрузкой (ВЭМ - проба) или холтеровское мониторирование ЭКГ. Коронароангиография, ангиография артерий нижних конечностей, которые выполнялись в лаборатории эндоваскулярных методов лечения (руководитель — проф.А.Н.Самко). Ультразвуковое дуплексное исследование сонных артерий, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы проводили в отделе новых методов диагностики Института клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова (руководитель - проф. А.Н.Рогоза).

Офтальмологические методы обследования: визометрия, рефрактометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия в условиях максимального мидриаза с 3-х зеркальной линзой Гольдмана.

Флюоресцентную ангиографию глазного дна проводили стандартным

методом на фундус-камере FF 450 plus (ФФ 450 плюс) «Карл Цейс» (Германия).

ю

В качестве контрастного вещества применяли 10 % флюоресцеин натрия (Флуоресцид) производства фирмы Алкон.

Оптическую когерентную томографию (ОКТ) проводили на томографе Stratus Stratus «Карл Цейс» (Германия) совместно с д.м.н. Э.Э. Казарян и к.м.н. Н.С. Галоян. Для анализа толщины макулы в различных отделах использовали следующие параметры: средняя толщина фовеа(ауега§е retinal thickness fovea) средняя толщина сетчатки(ауега§е retinal thikness): височные(1етрога1 inner/outer macula), HocoBbie(nasal inner/outer macula), Bepxi]Hu(superior inner/outer macula) и нижнии(Мепог inner/outer macula) отделы во внутренних и внешних слоях макулы. Объем фовеа(уо1ите fovea), объем височных(1етрога1 inner/outer macula), HocoBbix(nasal inner/outer macula), BepxHHx(superior inner/outer macula) и iinH<HHx(inferior inner/outer macula) отделов внутренних и внешних слоев макулы, общий объем макулы (total macula volume). Использовался стандартный протокол обследования «RNFL», снабженный нормативной базой, для оценки толщины перипапиллярных нервных волокон у пациентов старше 18 лет.

Ультразвуковое сканирование орбиты выполнено д.м.н. Д.В. Анджеловой и включало исследование в В-режиме, цветовое допплеровское картирование и энергетическое картирование (ЦЦК и ЭК соответственно), После проведения идентификации орбитальных сосудов, переходили к выполнению импульсной допплерографии с количественной оценкой допплеровского спектра кровотока по следующим показателям: максимальная систолическая скорость (Vmax), конечная диастолическая скорость (Vmin), средняя скорость (Vm), индекс резистентности или периферическое сопротивление (RI), пульсационный индекс (PI).

Аутофлюоресценцию и калиброметрию ретинальных сосудов проводили с использованием хайденбергского ретинального анализатора (Heidelberg Engineering, Германия).

Элекрофизиологические методы обследования, а именно мультифокальная ЭРГ(МФ-ЭРГ) и зрительные вызванные потенциалы ЗВП регистрированы к.м.н. Т.В. Смирновой. Для записи мФ-ЭРГ использовали элекрофизиологический диагностирующий прибор ЕР-1000 Multifocal Torney (Германия). Значения компонентов усреднялись по всем ячейкам и представлялись для анализа в виде итоговых 5-ти (режим колец) и 4-х (режим квадрантов) кривых разного цвета, которые соответствовали цвету колец и квадрантов. Оба режима относятся к автоматическим. Параметры записи биосигнала были следующими: амплитуда ±1 мВ, постоянная частота 2,02 кГц (496 мкс), диапазон ильтрации от 1 до 100 ГЦ. Оценивались усредненная амплитуда (в миллисекундах) и латентность ( в микровольтах) компонентов N1 и PI и плотность ретинального ответа PI в нВ/град 2 (амплитуда PI в расчете нВ угловой градус2 площади сетчатки) FOK(First Order Kemels) мФ-ЭРГ. Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) регистрировались на шахматный паттерн в режиме реверсии элементов (реверсирующий паттерн) с помощью прибора ЕР-1000 Multifocal Torney (Германия). Паттерн предъявлялся на экране монитора и представлял собой черно-белое шахматное поле, содержащее одинаковое количество светлых и темных квадратов, синхронно меняющихся местами (реверсирующих) с частотой 1 Гц. Использовались два размера клеток паттерна: 1,0° и 0,3°. Оценивалась конфигурация ЗВП, латентность (мс) и амплитуда (мкВ) компонента PI00. Латентность измерялась с момента включения до максимального позитивного отклонения, амплитуда -от пика предшествующего негативного компонента N80 до пика компонента PI 00.

Компьютерную статическую периметрию выполняли совместно с к.м.н. Н.Л.Шеремет на периметре Octopus 900 (Innerzeag AG, Switzerland). Пациентов обследовали с помощью статической программы для исследования пороговой световой чувствительности центрального поля зрения.

Статистический анализ проводили с помощью компьютерных программ

Microsoft Excel, SPSS. Анализ количественных переменных основывался на различии средних арифметических совокупностей. Для сравнения двух независимых и зависимых ненормально распределенных выборок использовали непараметрические критерии Манна-Уитни и Вилкоксона соответственно. Линейные величины сравнивали по методу Стьюдента, при малой выборке использовали точный двусторонний тест Фишера. Достоверным считали отличие при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом, экспериментальном, этапе проводили изучение биохимических показателей и общей формулы крови во всех исследуемых группах. Статистически достоверных изменений между контрольной и 1-й группой (срок наблюдения 3 месяца) получено не было. Однако, через 6 месяцев во 2-й экспериментальной группе, отмечали статистически достоверное снижение эритроцитов и увеличение базофилов. При детальном анализе выявили стойкую дислипидемию с повышением уровня холестерина и ЛПНП, гипергликемию, уменьшение уровня альбуминов и

аланинаминотрансферазы на фоне повышения общего белка и креатинфосфокиназы, выраженное снижение гемоглобина и гематокрита, что свидетельствовало о наличие анемии у экспериментальных животных при длительной гиперхолестеринемии.

Изучение микроангиоархитектоники сетчатой оболочки «трипсиновым» методом выявило значительные изменения в структуре сосудов с последующим развитием дегенеративных процессов в сенсорной части сетчатки во 2-й группе. Однако, учитывая преимущественное поражение ретинального русла, вполне объяснимо, что основные начальные изменения развивались в слоях сетчатки, кровоснабжаемых именно этими сосудами: слое нервных волокон, слое ганглиозных клеток.

Магистрализация кровотока (ток крови идёт преимущественно по стволовым, магистральным сосудам) и потеря возможности его тонкой

ауторегуляции служат пусковым механизмом не только истончения слоя нервных волокон, но и уплотнения (а затем утолщения и отслойки) задней гиалоидной мембраны. В итоге присутствуют признаки реактивного фиброза -периваскулярный или интерстициальный фиброз, который развивается в ответ на стимуляцию (ишемия, отек) коллагенпродуцирующих клеток. Прогрессирование этого процесса способствует дальнейшему нарушению трофики сенсорной сетчатки и замещению нервной ткани пролиферирующей нейроглией (глиоз сетчатки).

На втором, клиническом, этапе у пациентов с изолированным системным атеросклерозом при проведении ФАГД в большинстве случаев (41 из 46) было обнаружено сужение сосудистого просвета, неравномерные, «изъеденные» внутренние контуры ретинальных артерий и микроокклюзии артериол. Отмечалось запаздывание контрастирования артериальной и артерио-венозной фаз (на 2,3±1,2 и 9,3±2,3 секунд соответственно). Обращала на себя внимание гипофлюоресценция и обеднение сосудистого рисунка диска зрительного нерва у 11 пациентов. В группе с гипертонической болезнью регистрировались расширение венозного русла, запаздывание венозных фаз на 14,9±2,3 секунды в отличие от групп с изолированным атеросклерозом. В 49 из 51 случаев с сочетанной патологией отмечались артерио-венозные перекресты (с-м Салюс-Гунна 1-11). Все изменения имели относительную симметрию и были обнаружены на парных глазах. У обследуемых нами пациентов с атеросклерозом диаметр ретинальных артерий 1 и 3 порядка был достоверно меньше, чем в контрольной группе (0,061 ±0,001 и 0,03± 0,001; р<0,02). Внутренний просвет, определяемый по данным ФАГД, был достоверно ниже в артериях 3 порядка (0,028± 0,001 р<0,02). Очевидно, что в исследуемой группе идет генерализованное «обеднение» микроциркуляторного русла, что не может не отразиться на состоянии фоторецепторов и, в дальнейшем, на остроте зрения. Диаметр вен (1,2,3 порядков) был статистически достоверно выше при

наличии гипертонической болезни, что согласуется с данными международных исследований (0,10944±,00248, 0,08667±,00511, 0,07±,0023 р=0,001).

Изменение кровотока в глазной артерии (ГА), выявленное при УЗДГ, отмечалось в 1 и 2 группах. Выявлено достоверное снижение Ушах (22,56±2,9 см/с) и Угшп (5,2±0,7см/с) относительно контрольной группы у больных с СА. Увеличение разницы между систолической и диастолической скоростью кровотока определяло значимое повышение индекса резистентности сосудистой стенки в меньшей степени у пациентов с СА и в большей при присоединении ГБ. Снижение Уср и индекса резистентности статистически достоверно происходило в двух исследуемых группах относительно контрольной. В центральной артерии сетчатки были зарегистрированы более значимые гемодинамические изменения при сочетании гипертонической болезни и атеросклероза (статистически достоверное уменьшение Уш и Утт). Индекс резистентности повышался в двух исследуемых группах относительно контрольной.

Величина линейной скорости крови косвенно характеризует степень проходимости исследуемого кровеносного сосуда. Обнаруженное нами снижение среднегрупповых показателей Угшп и Уш в группе СА является следствием структурной перестройки, соответствующей патогенезу этого заболевания. Происходит инфильтрация интимы липопротеинами, моноцитами, трасформированными в макрофаги, и пенистыми клетками; макрофаги и тромбоциты, проникающие в интиму из крови, секретируют провоспалительные цитокины, вызывая пролиферацию гладкомышечных клеток и фиброзной ткани с последующим утолщением интимо-медиального слоя сосудистой стенки, что приводит к увеличению индекса резистентности.

Оптическая когерентная томография показала истончение слоя перипапиллярных нервных волокон височной зоны как у пациентов с системным атеросклерозом (р=0,007), так и в сочетании с ГБ (р=0,001) по сравнению с контрольной группой

Несмотря на то, что у 15 пациентов с системным атеросклерозом регистрировали уменьшение толщины сетчатки в фовеальной области, статистически достоверного различия данного параметра между группами получено не было. При сравнении пациентов первой группы с контрольной отмечали статистически достоверное истончение сетчатки во всех квадрантах внешней части макулы. Возможно, деструкция слоев сетчатки в зоне сосудистых аркад происходит и при гипертонической болезни, однако локальный интраретинальный отек (часто протекающий субклинически на фоне гипертонической ангиоретинопатии) маскирует дистрофические процессы.

У всех пациентов выявлена выраженная обратная корреляция между длительностью существования ишемической болезни сердца и толщиной сетчатки внутренних отделов макулы. Коэффициент корреляции Спирмена составил -0,715 Р=0,001 (височный отдел), -0,479 Р=0,38(верхний отдел), -0,616 Р=0,005 (носовой отдел), -0,527 Р=0,020 (нижний отдел). Следовательно, чем дольше существует ишемическая болезнь сердца как проявление системного атеросклероза, тем выраженнее дистрофические процессы в сетчатке.

Установлена общая умеренная прямая корреляция между развитием деструкции стекловидного тела и длительностью поражения атеросклерозом (коэффициент корреляции Спирмена 0,584 р=0,000). Как показал анализ в группах, данная связь была характерна только для пациентов в группе с атеросклерозом 0,507 (р=0,005), в группе с атеросклерозом и гипертонической болезнью связи между данными признаками найдено не было (коэффициент корреляции Спирмена -0,209 р=0,406). Чем дольше пациент страдал от системного атеросклероза, тем чаще развивалась задняя отслойка стекловидного тела (коэффициент корреляции Спирмена 0,411 р=0,011), причем, сила связи была больше, чем между развитием задней отслойки стекловидного тела и наличием деструкции стекловидного тела (коэффициент корреляции Спирмена 0,336 р=0,09). Умеренная прямая корреляция,

присутствовавшая во всех группах, отражала связь между величиной артериального дистолического давления и наличием эпиретинального фиброза. Коэффициент корреляции Спирмена в первой группе 0,435 (р=0,002), и более сильная связь во второй группе - 0,643 (р=0,004).

В нашем исследовании были выявлены ранние признаки нарушения витреоретинального интерфейса в местах прикрепления стекловидного тела: истончение сетчатки под аркадами и в зоне темпоральной перипапиллярной части. Возможно, нарушение обмена между капиллярами (как следствие атеросклероза) и окружающими тканями глазного дна лежат в основе выявленных изменений и соответствуют данным экспериментального исследования.

Анализируя показатели латентности пиков N80 и Р100 зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), выявили статистически достоверное различие между показателями у пациентов с атеросклерозом и гипертонической болезнью в сравнении с контролем. Мы зарегистрировали увеличение латентности пика N80 только при стимуляции на паттерн 0,3°, в то время, как латентность пика Р100 ЗВП увеличивалась при стимуляции на оба размера паттерна (0,3° и 1,0°). Причиной увеличения латентности компонентов ЗВП является снижение скорости проведения импульсов по волокнам зрительного пути на разных его уровнях - от фоторецепторов центральной зоны сетчатки до высших корковых зрительных центров, находящихся в затылочной области коры головного мозга. Указанные изменения ЗВП свидетельствуют о выраженном вовлечении в патологический процесс нейросенсорной системы глаза у пациентов с сердечно - сосудистой патологией.

Признаком вероятной ишемизации зрительного нерва является не только увеличение латентного периода, но и снижение амплитуды основных компонентов ЗВП, которое, как видно из таблицы № 3, статистически достоверно происходило в обеих группах на оба размера паттерна, кроме снижения амплитуды N80 в группе с системным атеросклерозом (Р > 0,01).

Таблица 2. Латентность зрительных вызванных потенциалов в исследуемых группах

Латентность пиков, мс

Ш0(рай1,0) Ы80(ра«0,3) Р100(ра«1,0) Р100(ра«0,3)

ГрЫ1 (С А) 73,35±4,9 82,39±4,5 97,39±4,7 105,08±4,9

Гр. N2 (СА+ ГБ) 74,45±4,5 94,6±1,5* 111,2±3,7** 126,45±0,75*

3.Контроль 67,33±8,1 75,43±1,2 96,42±1,34 103,1±1,5

* Р - достоверность различий относительно 1и 3 групп (Р < 0,01).

**Р - достоверность различий относительно 3 группы (Р <0,01).

Причиной выявленных изменений ЗВП являются ишемические процессы

в зрительной проводящей системе у пациентов с атеросклерозом и ГБ.

Таблица 3. Амплитуда зрительных вызванных потенциалов в исследуемых группах

Амплитуда, мкВ

М80(рай1,0) Ы80(раИ0,3) Р100(ра«1,0) Р100(рай0,3)

rp.Nl (СА) 2,39±0,6 4,38±0,76* 8,61±1,12* 10,63±1,45*

Гр М2.(СА+ГБ) 1,8±0,2* 3,05±1,85* 7,85±1,15* 8,75±1,15*

3.Контроль 5,5±0,45 8,8±0,56 17,39±0,8 19,1±0,9

*Р - достоверность различий относительно контрольной группы (Р <0,01).

При анализе мф-ЭРГ во всех исследуемых группах плотность ретинального биопотенциала уменьшалась от центрального гексагена к периферическому, что соответствует уменьшению плотности колбочковых фоторецепторов от центра к периферии. В группах с системным атероклерозом отмечалось статистически достоверное уменьшение показателя по отношению к группе контроля, особенно эти изменения были значимы у пациентов с сочетанной патологией.

Амплитуда Р1 была достоверно выше в центральном гексагоне у всех пациентов, статистически значимое снижение амплитуды регистрировали

только у пациентов с системным атеросклерозом и гипертонической болезнью. Латентность N1 и Р1 соответствовала значениям контрольной группы. У пациентов с системным атеросклерозом снижается плотность ретинального биопотенциала Р1в центральных кольцах мФ-ЭРГ (Р < 0,01). При сочетании с гипертонической болезнью достоверное снижение плотность ретинального биопотенциала Р1 наблюдается как в центральных, так и периферических кольцах мФ-ЭРГ. Была выявлена связь между величиной плотности ретинального биопотенциала Р1 и следующими факторами: 1 .Длительностью заболевания атеросклерозом. Обратная корреляция: центральное кольцо коэфф. корреляции -0,589 (Р=0,027); 3-е кольцо -0,604 (Р=0,038); 5-е кольцо -0,585 (Р=0,046). 2.Возрастом пациента. Выраженная обратная корреляция: центральное кольцо - коэфф. корреляции 0,894(Р=0,000);2-е кольцо -0,851 (Р=0,000); 3-е кольцо -0,919 (Р=0,000), 4-е кольцо -0,879 (Р=0,000); 5-е кольцо -0,934 (Р=0,000). 3. Толщиной сетчатки. Чем меньше толщина сетчатки, тем более выражено снижение плотности ретинального биопотенциала Р1. По мнению \Volsley С1 и ЗПуеБй! О, сохранение в пределах нормы временных параметров мф-ЭРГ при наличии значительных изменений толщины сетчатки и уменьшении амплитуды свидетельствуют о ремоделировании сетчатки или функциональной компенсации. 4. Выраженная прямая корреляция между наличием задней отслойки стекловидного тела и амплитудой Р1 в 3-м (0,832 Р=0,001), 4-м (0,725 Р=0,008) и 5-м (0,767 Р=0,004) кольцах. Таким образом, задняя отслойка стекловидного тела является хорошим прогностическим фактором для пациентов.

При проведенном статистическом анализе данных мф-ЭРГ выявлено снижение функции центральных колбочек сетчатки у пациентов с системным атеросклерозом и более выраженное - при сочетании с гипертонической болезнью. С этим согласуются так же полученные результаты ЗВП: наибольшие изменения были выявлены при исследовании на паттерн малого

размера 0,3°, что является признаком дисфункции проводящей системы центральных волокон зрительного пути. Возможно, в основе лежит нарушение не только кровотока, но и следующих за этим обменных процессов. Анализ полученных нами результатов и приведённых выше морфологических исследований показал, что электрофизиологические методы исследования могут выявить ранние признаки гипоксии фовеальной зоны (мф-ЭРГ) и ишемизации проводящих путей зрительного анализатора (ЗВП) у пациентов с системным атеросклерозом и гипертонической болезнью при отсутствии жалоб и высокой остроте зрения.

По данным статической компьютерной периметрии, в зоне 30° выявлялись патологически измененные показатели пороговой световой чувствительности (М8, МО, бЬу). В 1-й группе 24,3±8,3; 2,25±0,66; 2,66±0,41. Во 2-й группе 23,25±0,15; 3,7±0,2; 3,1±0,15. Статистически достоверной разницы между группами пациентов выявлено не было МБ р=0,582, МБ р=0,234, бЬу р=0,314.

Сосудистая сеть сетчатки состоит в основном из артериол и вернул. У самых широких сосудов с диаметром около 100 микрон, находящихся около диска зрительного нерва, нет ни внутренней эластичной пластинки ни непрерывного мышечного слоя, а из-за отсутствия вазомоторной адренергической иннервации кровеносные сосуды сетчатки не способны изменять сосудистый тонус. Все это приводит к тому, что сосуды сетчатки становятся первой видимой «мишенью» при сердечно-сосудистых заболеваниях. Атеросклероз, гипертоническая болезнь и ряд других заболеваний, сопровождающихся ангиопатиями, приводят к изменениям структурно-динамических свойств микрососудистой стенки, и, как следствие, уменьшению нормы реакции пластичности микрососудистых сетей организма. Проведенные исследования и фундаментальные работы последних лет доказали, что обнаружение гиалиновых, эритроцитарных и фибриновых тромбов в сосудах микроциркуляторного русла свидетельствуют о наличии

синдрома локализованного внутрисосудистого свертывания, что является еще одним пусковым механизмом ишемических процессов.

Таким образом, несмотря на высокую остроту зрения, у пациентов с системным атеросклерозом, происходят как морфологические, так и функциональные изменения не только микроциркуляторного русла, но и нейросенсорной части сетчатки и зрительного нерва. Современные, высокотехнологичные методы исследования позволяют выявить данные изменения на доклиническом этапе. ВЫВОДЫ:

1. Впервые, на достаточном экспериментальном и клиническом материале

(16 кроликов и 117 пациентов), исследовано влияние системного атеросклероза на ретинальное сосудистое русло, сетчатку и зрительный нерв.

2. В эксперименте на основании флюоресцентной ангиографии глазного дна и световой микроскопии, показано, что к шестому месяцу экспериментального атеросклероза развиваются значительные изменения ретинального микроциркулятрного русла, приводящие к магистрализации кровотока, ишемии сетчатки и нейродегенеративным изменениям преимущественно ее внутренних слоев, а так же формированию отслойки задней гиалоидной мембраны.

3. В ходе проведения флюоресцентной ангиографии глазного дна и калиброметрии ретинальных сосудов было выявлено запаздывание артериальных фаз с «обеднением» ретинального артериального рисунка и частичной облитерацией капиллярного русла. Обнаружено сужение, на 15 %, не только наружного диаметра артерий 1, 2 и 3 порядка до -0,061±0,001, 0,059±0,001, 0,03±0,001 соответственно, но и внутреннего просвета артерий 3 порядка до -0,028± 0,001.

4. По данным УЗ дуплексного сканирования у больных с системным атеросклерозом и в сочетании СА с гипертонической болезнью

регистрируются уменьшение Ушах и Утт в глазной артерии (Р<0,01) относительно контрольной группы. В центральной артерии сетчатки уменьшение Ушах и Угшп развивается только на фоне сочетанной патологии (Р<0,01 относительно контрольной группы), индекс резистентности статистически достоверно увеличивается как в центральной артерии сетчатки, так и в глазной артерии во всех исследуемых группах.

5. На основании оптической когерентной томографии у пациентов с системным атеросклерозом обнаружено истончение перипапиллярного слоя нервных волокон (р=0,007), истончение сетчатки внешней части макулы (0,024<р<0,045). Установлена общая умеренная прямая корреляция между длительностью поражения атеросклерозом и развитием деструкции стекловидного тела (11=0,584 р=0,000) и задней отслойкой стекловидного тела (11=0,411 р=0,011). У всех пациентов, выявлена выраженная обратная корреляция между длительностью существования ишемической болезни сердца и толщиной сетчатки внутренних отделов макулы (11=-0,715 Р=0,001 (височный отдел), -0,479 Р=0,38(верхний отдел), -0,616 Р=0,005 (носовой отдел), -0,527 Р=0,020 (нижний отдел)).

6. При проведении электрофизиологических методов обследования больных с высокими зрительными функциями по данным патерн- ЗВП отмечается значительное уменьшение амплитуды компонента Р100 (в 1 группе 8,61± 1,12 мкВ, во 2 группе 7,85±1,15 мкВ, контроль 19,1±0,9 мкВ;Р<0,01) и увеличение латентности во второй группе (126,45±0,75 мс, контроль 103,1±1,5мс; Р< 0,01), что отражает функциональные нарушения нейросенсорной системы глаза, вероятно, ишемического генеза. По данным мф-ЭРГ обнаружено снижение плотности ретинального биопотенциала Р1 в центральных кольцах мф-ЭРГ у пациентов с системным атеросклерозом. При сочетанной патологии (2

группа) снижение ретинальной плотности PI в центральных кольцах, а так же амплитуды биопотенциала PI во всех кольцах мф-ЭРГ носило более выраженный характер, что в свою очередь отражало более выраженное нарушение функции наружных и средних слоев центральной сетчатки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Соболева Г. Н., Будзинская М. В., Плюхова А. А., Казарян Э. Э., Щеголева И. В.,Галоян Н. С., Сургуч В. К. Современный взгляд на состояние глазного дна у пациентов с системным атеросклерозом.// Профилактическая и клиническая медицина 2010 специальный выпуск. Материалы Российской научно-практической конференции "Терапевтические проблемы пожилого человека".-2010,-с.302-305

2.Плюхова A.A. Казарян Э.Э.,Галоян Н.С., Сургуч В.К., Соболева Г.Н., Будзинская М.В.. Возможности оптической когерентной томографии у пациентов с системным атеросклерозом.//Актуальные проблемы офтальмологии 5 Всероссийская научная конференция молодых ученых. Сборник научных работ.- Москва.- 2010,- с. 151

3.А. А. Плюхова, М. В. Будзинская, Г. Н.Соболева, Э.Э.Казарян, Н.С. Галоян, В. К.Сургуч. Структурные изменения нейроэпителия у пациентов с системным атеросклерозом по данным оптической когерентной томографии. // «Восток — Запад» Сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием .-Уфа. — 2011.-е. 542

4.М.А.Михайлова, Н.В.Балацкая, М.В.Сизова, А.А.Плюхова, М.В.Будзинская. Состояние коагуляционного и фибринолитического звеньев гомеостаза у пациентов с окклюзионными поражениями вен сетчатки на фоне системных сосудистых заболеваний. Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов: Научно-практическая конференция офтальмологов Южного Федерального округа: Сборник тезисов. - Астрахань: АГМА, 2012. - 275 с.

5.Плюхова A.A., Михайлова М.А., Будзинская М.В., Балацкая Н.В., Соболева Г.Н., Щеголева И.В. Морфометрические характеристики структур глазного дна и антиоксидантный статус у пациентов с системными сердечно-сосудистыми заболеваниями. // Офтальмология Восточная Европа. -Беларусь,- 2012.- №4,- с. 37-43

6.М.А. Михайлова, A.A. Плюхова, Н.В. Балацкая, М.В. Будзинская. Особенности развития окклюзионных поражений сосудов сетчатки и зрительного нерва на фоне сердечно-сосудистых заболеваний. // Практическая медицина. Офтальмология. -2012. - том 2, №4(59). - с71-74

7.Плюхова A.A., Соболева Г.Н., Будзинская М.В., Михайлова М.А., Щеголева И.В. Морфометрические методы исследования структур глазного дна при системных сосудистых заболеваниях.// V Всероссийский семинар-«круглый стол» «Макула -2012».-Ростов-на-Дону.-2012,- с.500

8.Плюхова A.A., Балацкая Н.В., Будзинская М.В. Изменения органа зрения при системном атеросклерозе. // Вестник офтальмологии . - 2013. - №1. - С. 71-74

9.Будзинская М.В,, Федоров A.A., Плюхова A.A., Воеводина Т.М., Балацкая Н.В. Морфологические проявления системного атеросклероза структур глазного дна (экспериментальное исследование).// Вестник офтальмологии . - 2013. - №2. - С. 3-7

10.A. Plyukhova, M.Budzinskaya, G. Soboleva,E.Kazarian,N.Galoyan Optical Coherent tomography features in patients with atherosclerosis.// Lithuania XIII Forum Ophthalmologicum Balticum Final Programme and Abstract book.- Vilnus.- 2010 .- p. 44

11.Plyukhova A.A., Budzinskaya M.V., Smirnova T.V., Soboleva G.N.,Galoyan N.S., Kuzmin S., Vorontsov G. Electrophysiologic aspects of retinal changes in atherosclerosis. // ISCEV XLIX Lac Beauport, Quebec. Abstract book.- 2011.- p. 95

12.Bubnova, I; Plyukhova, A; Budzinskaya, M; Surguch, V; Schegoleval; Kuzmin, S; Vorozhtsov, G; Soboleva, G. Imaging of the Ocular Fundus in Patients with Systemic Atherosclerosis.// The International Symposium on Ocular Pharmacology and Therapeutics.- 2011 - Vienna.- p. P99

13.Plyukhova A.A., Soboleva G.N., Budzinskaya M.V., Mikhailova

M.A., Shchegoleva I.V. Procoagulant and anticoagulant agents in patients with retinal vein occlusion combined with cardiovascular disease. // International Symposium on Ocular Pharmacology and Therapeutics ISOPT.-Paris.-2013. - p. 95

14. Патент на изобретение: Способ определения показаний для лечения офтальмологических осложнений системного атеросклероза. Заявка № 2012126855. Решение о выдаче патента от 03.06.13 Балацкая Н.В., Будзинская М.В., Ворожцов Г.Н., Кузьмин С.Г., Михайлова М.А., Парсункова К.А. Плюхова А.А., Щеголева И.В.

Список сокращений

СА - системный атеросклероз

АСБ- атеросклеротическая бляшка

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ВЭМ - велоэргометрия

ГБ - гипертоническая болезнь

ЗВП - зрительные вызванные потенциалы

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

мф-ЭРГ - мультифокальная электроретинография

НКОЗ - наилучшая корригируемая острота зрения

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКТ - оптическая когерентная томография

ФАГД- флюоресцентная ангиография глазного дна

холтер-ЭКГ - холтер электрокардиограмма

ЦЦК - допплеровское картирование

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭК - энергетическое картирование

GCP - Good Clinical Practice

TCHB - средняя толщина нервных волокон сетчатки

RNLF- retinal nerve fiber layer

Vmax - максимальная систолическая скорость

Vmin - конечная диастолическая скорость

Vm- средняя скорость

RI - индекс резистентности или периферического сопротивления PI - пульсационный индекс

Заказ № 33-Р/09/2013 Подписано в печать 05.09.13 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 www.cfr.ru; е-таП: т/о@с/г. ги