Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Клинико-экспериментальное исследование возможности фармакологической регуляции активности цитохрома Р450 3А4 у больных онихомикозом
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.03.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-экспериментальное исследование возможности фармакологической регуляции активности цитохрома Р450 3А4 у больных онихомикозом
СИЗОВА Оксана Сергеевна
КЛИНИКО - ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ РЕГУЛЯЦИИ АКТИВНОСТИ ЦИТОХРОМА Р450 ЗА4 У БОЛЬНЫХ ОНИХОМИКОЗОМ
14.03.06. - фармакология, клиническая фармакология 14.01.10. - кожные и венерические болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
О з [<!Д? ш
Москва - 2011
4856410
Работа выполнена в ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздравсоцразвития России и в ГОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор ШИХ Евгения Валерьевна
Доктор медицинских наук, профессор ПОТЕКАЕВ Николай Николаевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор ЧЕЛЬЦОВ Виктор Владимирович
Доктор медицинских наук, профессор ЛЬВОВ Андрей Николаевич
Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия постдипломного образования Росздрава
Защита диссертации состоится « » марта 2011 го да в часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.13 при ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (119991, г.Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (117998, г.Москва, Нахимовский проспект, д. 49)
Автореферат разослан « »
Ученый секретарь Диссертационного совета
доктор медицинских наук
февраля 2011 года
АРХИПОВ
Владимир Владимирович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Поражение кожи и ее придатков грибковой инфекцией остается одной из наиболее важных проблем дерматологии (Потекаев Н.С., 2006; Sigurgeirsson В, 2002). По данным мировой литературы, в общей популяции грибковыми инфекциями страдает каждый 4-й житель планеты (Gupta А.К., Scher R.K. 2008). На территории Российской Федерации инфицированность патогенными грибами составляет в среднем 30-40% (Сергеев Ю.В., 2000).
Наиболее часто встречающейся формой грибковых инфекций является онихомикоз (Новоселов B.C., 2004, Сергеев А.Ю., 2006). По данным ВОЗ (2002), микозами стоп страдает от 11,5 до 18% населения. Это заболевание приводит к разрушению ногтевой пластинки, что, в свою очередь, ведет к появлению тревоги, пониженной самооценке, снижению работоспособности (Курдина М.И., Иваников И.О., Сюткин В.Е., 2004).
В связи с отсутствием субъективных ощущений при онихомикозах преобладает поздняя обращаемость к врачу, когда поражение ногтей становится распространенным, а наружное лечение малоэффективным.
Больным с множественными поражениями ногтей и кожи, а также при отсутствии эффекта от местной терапии показано лечение антимикотиками системного действия (Потекаев Н.С. 2005; Evans EG, 1999.; Sigurgeirsson В, 2002). В последние годы синтезированы новые поколения антимикотиков для системного применения, что привело к изменению подходов к рациональной фармакотерапии онихомикозов.
Одним из наиболее эффективных препаратов для лечения онихомикоза является противогрибковый препарат из класса азолов итраконазол, обладающий фунгицидным и фунгистатическим действием в отношении дерматофитов и дрожжевых грибов, однако в последние годы его применяют несколько реже, в связи с возможным гепатотоксическим действием.
Показано, что гепатотоксический эффект азолов, как правило, связан с повышением концентрации препарата в плазме крови (Wang J.L., Chang С.Н., 2010.) Сопутствующее применение других JIC может изменять биотрансформацию итраконазола, а через нее и концентрацию ЛС в плазме крови, что может иметь важное клиническое значение.
Итраконазол является одновременно субстратом и ингибитором изофермента цитохрома Р450 ЗА4 (CYP3A4). В связи с этим изменение активности этого фермента может повлиять на эффективность и безопасность длительного применения итраконазола.
В настоящее время в фармакотерапии онихомикозов наряду с противогрибковыми препаратами часто применяют гепатопротекторы. Известным является факт различного влияния гепатопротекторов на активность цитохрома Р450 ЗА4, однако рекомендации по рациональному выбору препаратов этой группы в зависимости от влияния их на активность ферментов системы метаболизма отсутствуют.
В связи с этим, весьма актуальным является сравнительное изучение применения гепатопротекторов с различным влиянием на активность цитохрома Р450 ЗА4 в комбинации с препаратом итраконазол при лечении онихомикозов.
Цель исследования
Оптимизация фармакотерапии больных онихомикозом антимикотическими препаратами в сочетании с гепатопротекторами, оказывающих различное влияние на изофермент CYP 450 ЗА4, на основе клинико-экспериментального изучения и возможностей фармакологической регуляции активности гемопротеина.
Задачи исследования
1. Изучить в эксперименте с помощью электрохимического метода исследования влияние силибинина и таурина на активность изофермента цитохрома Р450 ЗА4, метаболизирующего итраконазол.
2. Изучить влияние силибинина и таурина на активность изофермента цитохрома Р450 ЗА4 с помощью теста определения соотношения 6В-гидроксикортизола/ кортизол в моче у больных онихомикозом на фоне длительного лечения итраконазолом.
3. Изучить динамику изменения максимальной равновесной концентрации итраконазола в плазме крови больных онихомикозом на фоне проводимой пульс-терапии.
4. Оценить клиническую эффективность различных комбинаций итраконазола и гепатопротекторов по динамике регрессии клинико-лабораторных симптомов онихомикоза и показателей, характеризующих функцию печени.
5. Сопоставить данные эксперимента (in vitro) с динамикой клинико-лабораторных симптомов и биохимических показателей крови, характеризующих функцию печени, на фоне длительного применения итраконазола у больных онихомикозом.
Научная новизна
Впервые в эксперименте in vitro с помощью электрохимического метода изучено влияние различных гепатопротекторов (таурина и силибинина) на активность изофермента цитохрома Р450 ЗА4, метаболизирующего итраконазол.
Впервые у больных онихомикозом, принимающих итраконазол, изучено влияние гепатопротекторов (таурин и силибинин) на активность изофермента цитохрома Р450 ЗА4 с помощью неинвазивного метода по тесту определения соотношения 66-гидроксикортизола/ кортизола в моче.
Впервые проведено сопоставление экспериментальных
результатов, полученных с помощью электрохимических методов исследования (in vitro) с клинико-лабораторными показателями у больных онихомикозом (тест определения соотношения 60-гидроксикортизола/ кортизол в моче (in vivo), динамикой регрессии клинических симптомов онихомикоза, динамикой биохимических показателей крови, характеризующих функцию печени, на фоне курсового применения итраконазола).
Практическая значимость
В экспериментальной части исследования показано, что таурин не является субстратом изофермента цитохрома Р450 ЗА4. Таурин нивелирует ингибирующее влияние итраконазола на цитохром Р450 ЗА4 в электрохимическом эксперименте.
Результаты теста определения соотношения 6й-гидроксикортизола/ кортизола в моче показали, что одновременное с итраконазолом назначение таурина больным онихомикозом на фоне длительного лечения приводит к статистически значимо меньшему ингибированию фермента цитохрома Р450 ЗА4.
Показано, что выбор в качестве гепатопротектора таурина, оказывающего индуцирующее действие на изофермент цитохрома Р450 ЗА4, позволяет повысить безопасность длительного применения итраконазола у больных онихомикозом.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы используются в практике кожно-венерологического диспансера №15 Юго-Восточного округа г. Москвы, кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, кафедры кожных и венерических болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей ГОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова, ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы.
Положения, выносимые на защиту
По данным электрохимического эксперимента таурин не является субстратом изофермента цитохрома Р450 ЗА4.
По данным электрохимического эксперимента и результатам определения соотношения 6|}- гидроксикортизол /кортизол таурин снижает ингибирующий эффект итраконазола на цитохром Р450 ЗА4.
По данным электрохимического эксперимента и результатам определения соотношения бр- гидроксикортизол /кортизол силибинин не влияет на активность цитохрома Р450 ЗА4.
Эффективность и длительность терапии онихомикоза итраконазолом не зависит от выбора гепатопротектора.
Применение таурина в качестве гепатопротектора при лечении больных онихомикозом повышает безопасность фармакотерапии итраконазолом.
Апробация работы
Апробация работы проведена 14 декабря 2010 года на совместном заседании секции №1 Ученого Совета ФГБУ «НЦ ЭСМП» Минздравсоцразвития России и кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова.
Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 127 страницах машинописного текста, включает 15 таблиц, 20 рисунков, 2 фотографии и состоит из введения, обзора литературы, собственных результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 56 отечественных и 146 зарубежных источника.
База проведения исследования
ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Министерства здравоохранения и социального развития России на базе ГКБ №23 им. «Медсантруд» г. Москвы и кафедра кожных и венерических болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей ГОУ ВПО Первый МГМУ имени И. М. Сеченова на базе кожно-венерологического диспансера №15 Юго-Восточного округа г. Москвы
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в т.ч. 3 публикации в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
В исследование включались амбулаторные больные онихомикозом обоего пола, обратившиеся за медицинской помощью в микологический кабинет кожно-венерологического диспансера №15 Юго-Восточного округа г. Москвы.
Под наблюдением находились 104 больных онихомикозом в возрасте от 37 до 74 лет (средний возраст - 57,54 ±9,8 лет, мужчин - 60 (57,7 %), женщин - 44 (42,3 %)). Масса тела колебалась от 55 до 116 кг (средняя масса тела - 82,6±7,6 кг), рост от 157 см до 186 см (средний рост - 171,2=ь 11,0 см). Анамнестическая длительность заболевания варьировала от 2 месяцев до 35 лет, в среднем - 65,3 ±15,8 мес. 44 (42,3%) больных имели достаточно короткий анамнез заболевания (от 2-х месяцев до 1 года), у 30 (28,8%) больных анамнестическая длительность микоза ногтей составила более 120 месяцев.
Клиническая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в табл. № 1.
Согласно дизайну исследования все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от вида применяемой лекарственной терапии. 34 больных онихомикозом получали в качестве антимикотической терапии монотерапию итраконазолом (группа №1), 34 больных - комбинацию итраконазола и таурина (группа №2), 36 больных - комбинацию итраконазола и силибинина (группа №3).
Группы больных, получавших различную терапию онихомикоза, были сопоставимы по основным клинико-демографическим параметрам.
Таблица №1.
Характеристика больных онихомнкозом, включенных в исследование
Показатели Абс. %
Количество больных 104 100
Муж. 60 57,7
Жен. 44 42,3
Средний возраст, лет 57,54 ±9,8
Масса тела, кг 82,6±7,6
Рост, см 171,2±11,0
Анамнестическая длительность
онихомикоза (мес.)
0 - 12 44 (24 муж.,20 жен.) 42,3%
13 - 60 18(14муж.,4жен.) 17,3%
61 - 120 12 (6 муж.,6 жен.) 11,5%
более 120 30 (16 муж., 14 жен) 28,8%
Средняя анамнестическая
длительность онихомикоза (мес) 65,3 ±15,8
Поражение ногтевых пластинок 80
пальцев стоп, в т.ч.
дистальная форма 28 (10 муж.,18 жен.) 26,9%
тотальная форма 52 (34 муж., 18 жен.) 50,0%
Поражение ногтевых пластинок 4
пальцев кистей, в т.ч.
дистальная форма -
тотальная форма 4 (жен.) 3,8%
Поражение ногтевых пластинок 20
пальцев стоп и пальцев кистей
дистальная форма 6 (4 муж.,2 жен.) 5,8%
тотальная форма 14 (12 муж.,2 жен.) 13,5%
Гипертрофический тип поражения 70 (36 муж.,34 жен.) 67,3%
Нормотрофический тип поражения 34 (10 муж.,24 жен.) 32,7%
Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен Независимым Комитетом по вопросам этики при ГКБ №23 имени «Медсантруд».
В качестве антимикотического средства использовался итраконазол, в качестве гепатопротекторов - таурин и силибинин.
Итразол (итраконазол) - антимикотический препарат широкого спектра действия, применялся в виде пульс-терапии по 200 мг 2 раза в день после еды в течение 7 дней с перерывом в 21 день. Длительность лечения составила от 2-х до 9 туров терапии.
Дибикор (таурин) производства ООО «ПИК-ФАРМА ПРО», Россия - естественный продукт обмена серусодержащих аминокислот: цистеина, цистеамина, метионина. Назначали в комбинации с итраконазолом,
разовая доза составила 500 мг, суточная -1000 мг, кратность приема - 2 раза в сутки за 20 минут до приема пищи.
Силимар (силибинин) производства ЗАО «Фармцентр ВИЛАР» -экстракт расторопши пятнистой в таблетках назначался в комбинации с итраконазолом, разовая доза составила 100 мг, суточная - 300 мг, кратность приема - 3 раза в сутки.
Методы оценки эффективности фармакотерапии онихомикоза
Оценка динамики клинических проявлений онихомикоза
проводилась на основании ежемесячных осмотров пациентов. Положительным эффектом фармакотерапии считалось отрастание от проксимального края неизмененного ногтя бледно - розового цвета.
Оценка динамики биохимических показателей функции печени. Оценка динамики биохимических показателей функции печени проводилась до начала терапии и после окончания каждого тура лечения. В динамике изучались показатели ACT (N=0-40 Ед./л), АЛТ (N=0-40 Ед./л), общий белок (N=65-85 г/л), альбумин (N=35-53 г/л), билирубин общий (N=3,4-20,5 мкмоль/л), билирубин прямой (N<3,4 мкмоль/л), ЩФ (N=0-115 Ед./л), ГГТ (N= 0-38 Ед./л).
В качестве признаков биохимического цитолитического синдрома рассматривалось повышение в плазме крови уровня аминотрансфераз в 1,5-3 раза; биохимического холестатического синдрома - повышение уровня ЩФ более 3-х норм, гамма-ГТ- более 5.
Микологическое исследование ногтевых пластин пальцев стоп и кистей. Исследование ногтевых пластинок на наличие микотического поражения производилось всем больным в клинической лаборатории КВД №15 методом прямой микроскопии с использованием 10% р-ра КОН. Контрольные микроскопические исследования материала с ногтевых пластин больных онихомикозом проводились по достижению клинического излечения с троекратным повтором с интервалом в 3 месяца.
Экспериментальное электрохимическое исследование по
влиянию различных гепатопротекторов на активность фермента цитохрома Р450 ЗА4 проведено в серии опытов с использованием 3 мг белка-фермента с помощью потенциостата AUTOLAB ("Eco Chemie" Нидерланды). Для исследования электроаналитических характеристик использовали вольтамперные отклики электродов, регистрируемые с помощью цикловольтамперометрии и вольтаметрического анализа (квадратно-волновой КВВА и дифференциальной импульсной вольтамперометрии ДИВА). При окислении и (или) гидроксилировании субстратов цитохромов Р450 ЗА4 в электрохимической системе
регистрируется катодный ток, соответствующий дополнительному потоку электронов к органическому субстрату (лекарственному препарату) в системе. Катодный ток (имеющий отрицательное значение в отличие от анодных процессов с положительным значением тока) является мерой электрокаталитической активности фермента.
Активность цитохрома Р450 ЗА4 оценивалась неиивазивным методом по соотношению концентраций бр-гидроксикортизола (образуется из кортизола исключительно под действием цитохрома Р450 ЗА4) и кортизола (бр-гидроксикортизол/кортизол) [D.M. Roberts et al., 2007], концентрации которых в утренней порции мочи определяли методом хромато-масс-спектрометрического анализа по стандартной методике высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ).
Определение равновесной концентрации итраконазола в плазме крови проводили по стандартной методике высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектральной детекцией в конце каждого тура пульс-терапии. Образцы проб крови из вены забирали на 7-й день каждого тура лечения через 3 часа после приема утренней дозы препарата.
Результаты исследований обработаны с помощью пакета программ «SPSS 11.5 for Windows». Для нормально распределенных показателей данные представлены в виде М±с, где M - среднее значение, о -стандартное отклонение. Сравнение количественных показателей проводили при помощи рангового U-образного критерия Манна-Уитни. При анализе повторных измерений количественных признаков применяли критерий Вилкоксона. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Экспериментальное электрохимическое исследование влияния итраконазола и гепатопротекторов па активность цитохрома Р450 ЗА4.
Результаты экспериментального изучения влияния итраконазола на электрохимическую активность цитохрома Р450 ЗА4 показали, что при добавлении итраконазола к DDAB/Au/P450 ЗА4 электроду не наблюдается увеличения катодного каталитического тока. Так, среднее значение тока DDAB/Au/P450 составило -0,913±0,209 цА (100%), при добавлении итраконазола к DDAB/Au/P450 ЗА4 электроду - 0,833±0,167 цА (91,2%). Полученные результаты можно объяснить проявлением не только субстратных, но и ингибирующих свойств итраконазола по отношению к цитохрому Р450 ЗА4.
Проведено изучение в электрохимическом эксперименте влияния таурина на электрохимическую активность цитохрома Р450 ЗА4. Оценка проводилась с помощью анализа отклика фермента на вещество-модулятор. При добавлении таурина (конечная концентрация 50 мкМ) к ОВАВ/Аи/Р450 ЗА4 электроду наблюдается увеличение катодного тока, что обычно характерно для субстратов цитохрома Р450.
Для доказательства отсутствия связывания таурина с цитохромом Р450 по типу субстратов были исследованы разностные спектры поглощения цитохрома Р450 в присутствии диклофенака, итраконазола и таурина. Спектр поглощения гемопротеина имеет характерный максимум при 420 им.
Разностный спектр связывания с диклофенаком имеет характерную форму для связывания субстратов I типа: с максимумом при 380 нм и минимумом при 416 нм (рис.№1). Итраконазол дает разностный спектр связывания II типа, характерный для соединений - ингибиторов с максимумом при 420 нм и минимумом при 390 нм (рис №2). Таурин не даст характерных разностных спектров связывания ни I, ни II типа (рис.№3), что доказывает отсутствие у него субстратных свойств.
Рис. 1. РАЗНОСТНЫЙ СПЕКТР СВЯЗЫВАНИЯ СУР 450 ЗА4 С ДИКЛОФЕНАКОМ
(субстрат 1 тина)
Увеличение каталитического тока при прибавлении таурина можно объяснить антиоксидантными свойствами этого соединения. В результате электрокаталитического восстановления цитохрома Р450 ЗА4 происходит генерирование активных форм кислорода, что в соответствии с механизмом каталитического действия цитохрома может приводить к частичной инактивации фермента. Антиоксидантные свойства таурина проявляются в нейтрализации этих активных форм кислорода, что приводит к стабилизации фермента и увеличению восстановительного катодного тока. Ингибирующее действие итраконазола (в концентрации 10 мкМ) в присутствии 50 мкМ таурина существенно снижается.
Wavelength (лт)
Рис. 2. РАЗНОСТНЫЙ СПЕКТР СВЯЗЫВАНИЯ CYP 450 ЗА4 С ИТРАКОНАЗОЛОМ
(субстрат П типа)
В экспериментах по схеме «итраконазол затем таурин», итраконазол, как и следует ожидать, ингибирует цитохром Р450 ЗА4, что проявляется в отсутствии увеличения каталитического тока (102%). Добавка таурина к DDAB/Au/P450 ЗА4 электроду в присутствии итраконазола дает прирост регистрируемого катодного тока (131,7%), то есть, таурин нивелирует ингибирующее действие итраконазола на цитохром Р450.
W a vele n g th (n m ) Рис. 3. РАЗНОСТНЫЙ СПЕКТР СВЯЗЫВАНИЯ CYP 450 ЗА4 С ТАУРИНОМ
Таким образом, используя электрохимическое восстановление цитохрома Р450 ЗА4 в качестве инструмента для исследования электрокаталитической активности гемопротеина и влияния на активность цитохром Р450-содержащую систему различных биологически активных
веществ, можно сделать вывод: таурин положительно влияет на электрокаталитическое восстановление цитохрома Р450 ЗА4. При этом таурин снижает ингибирующий эффект итраконазола.
При добавлении силибинина к DDABM.ii/P450 ЗА4 электроду не наблюдается увеличения катодного каталитического тока. Так, среднее значение тока ОБАВ/Аи/Р450 составило -0,838±0,109цА (100%), при добавлении силибинина к ООАВ/Аи/Р450 ЗА4 электроду - -0,894±0,311 цА (106,7%). При последующем добавлении итраконазола также не отмечено увеличения каталитического тока: среднее значение составило -0,868±0,276 цА (103,6%). Результаты электрохимического анализа показали, что силибинин не оказывает существенного влияния на активость цитохрома Р450 ЗА4 и не снижает ингибирующий эффект итраконазола.
Средние значения катодного каталитического тока под влиянием различных комбинаций субстратов, ингибиторов и модуляторов СУР450 ЗА4 представлены в табл. № 2.
Таблица №>2.
Средние значения катодного каталитического тока под влиянием различных комбинаций субстратов, ингибиторов и модуляторов СУР450 ЗА4
№ Система Значение тока, М Значение тока, % Р
1. ЗА4 -1,092±0,212 100
ЗА4+нтраконазол -1,120±0,198 104,2
2. ЗА4 -0,913±0,209 100
ЗА4+интраконазол -0,833±0,167 91,2
ЗА4+итраконазол +диклофенак -0,827±0,234 90,6
3. ЗА4 -0,915±0,200 100
ЗА4+таурнн -0,985±0,199 107,7
ЗА4+таурин+итраконазол -1,205±0,261 131,7 <0,05
3 А4 +и 1 раконазол+1 аурин -0,933±0,167 102,0
4. ЗА4 -0,838±0,109 100
ЗА4+силнбинин -0,894±0,311 106,7
ЗА4+снл1|би1шн+11траконазол -0,868±0,276 103,6
Приведены средние значения пяти экспериментов.
Динамика клинических проявлений заболевания под влиянием итраконазола и комбинаций его с гепатопротекторами
Все больные завершили курс системной терапии. Эффективность проведенного лечения составила 100%, однако длительность системной терапии онихомикоза была различной (табл. № 3).
Таблица №3.
Распределение больных онихомикозом в зависимости от вида и длительности проводимой терапии итракопазолом
Кол-во Кол-во Итраконазол итраконазол+ нтраконазол+
туров больных (п=34) таурин силибинин
итрако- (п=34) (п=36)
назола
Количество больных
абс. % абс. % абс. %
2 4 2 5,9 1 2,9 1 2,9
3 4 - 2 5,8 2 5,9
4 8 2 5,9 3 8,7 3 8,8
5 22 9 26,5 6 17,4 7 19,6
6 12 4 11,8 5 14,5 3 8,4
7 27 9 26,4 8 23,4 10 27,8
8 16 5 14,7 6 17,6 5 13,9
9 11 3 8,8 3 8,7 5 13,9
Ср. длит-ть лечения
(туры) 6Д1±и 6,40±1,1 6,28±1Д
Достоверных различий по длительности терапии в группах больных, получавших итраконазол в виде монотерапии и в комбинации с различными гепатопротекторами, выявлено не было. Среднее количество туров итраконалоза в расчете на 1 больного составило 6,29±1,2.
Динамика биохимических показателей функции печени под влиянием терапии итраконазолом и комбинации его с гепатопротекторами
У больных 1 группы, получавших лечение только итраконазолом, выявлена прямая коррелятивная зависимость между уровнем АЛТ и количеством туров терапии. Коэффициент корреляции составил 0,98. При проведении парного сравнения непараметрическим тестом Вилкоксона установлено, что статистически достоверное различие уровня АЛТ по сравнению с исходным значением этого показателя отмечается у больных после 3-го тура лечения итраконазолом (р<0,05). После 6-го тура терапии отмечено статистически достоверное различие уровней АЛТ по сравнению с результатами по окончании 3-го тура терапии (р<0,05). После 7-го тура лечения итраконазолом отмечено статистически
достоверное различие уровня AJIT по сравнению с результатами, полученными после 6-го тура терапии (р<0,01). По окончании 8-го тура терапии уровень АЛТ был выше установленной нормы. В среднем по группе (п=5) величина значения АЛТ составила 103,5±3,4 ед.
По окончании 9-го тура у всех больных 1 группы отмечено дальнейшее увеличение АЛТ. В среднем по группе (п=3) величина значения АЛТ составила 153,5±3,4 ед., что более чем в 3 раза превышает уровень установленной нормы. Увеличение уровня АЛТ по сравнению с окончанием 8-го тура лечения составляет 1,5 раза. После окончания 8-го тура терапии итраконазолом уровень АЛТ у всех больных превышал нормальные значения. После проведения 9-го тура терапии уровень AJIT превышает установленную норму в 3,4 раза (рис.4).
У больных 2 группы («итраконазол + таурин») не выявлено коррелятивной зависимости между уровнем АЛТ и количеством туров терапии (i=0,5), нарастания уровня АЛТ в плазме крови выявлено не было.
У больных 3 группы («итраконазол + силибинин») выявлена прямая коррелятивная зависимость между уровнем АЛТ и количеством туров терапии (г=0, 93), отмечается нарастание уровня АЛТ в плазме крови после 4-го тура лечения. К концу 9-го тура терапии уровень АЛТ сохранялся на верхней границе нормы.
У больных онихомикозом, получавших лечение только итраконазолом, выявлена прямая коррелятивная зависимость между уровнем ACT и количеством туров терапии. Коэффициент корреляции составил 0,93. Изменение уровня ACT в А% по отношению к исходу носит однонаправленный характер в сторону повышения уровня ACT в каждом последующем туре по сравнению с предыдущим.
ISO 160 140 120 100 80 60 40 20 О
исход 1-ый 2-ой 3-ий 4-ый 5-ый 6-ой 7-ой 8-ой 9-ый тур тур тур тур тур тур тур тур тур
РИС.4. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ АЛТ У БОЛЬНЫХ ОНИХОМИКОЗОМ ПОД ВЛИЯНИЕМ ЛЕЧЕНИЯ ИТРАКОНАЗОЛОМ И КОМБИНАЦИЕЙ ЕГО С ГЕПАТОПРОТЕКТОРАМИ
Во 2 группе не выявлено коррелятивной зависимости между уровнем ACT и количеством туров терапии (г=0,52). Изменение уровня ACT в Л% у больных, получавших итраконазол + таурин, не носило значимого направленного характера.
При применении комбинации итраконазола и силибинина турами длительностью в 1 неделю с перерывом между турами в 3 недели, отмечается нарастание уровня ACT в плазме крови пациентов в основном после 4-го тура. После 8-го тура терапии у всех пациентов уровень ACT превысил нормальное значение. После 9-го тура терапии увеличение ACT по сравнению с исходным значением отмечено более чем в 9,7 раза; по сравнению 4-м туром - более чем в 8,8 раза, по сравнению с 7-м туром - в 7,2 раза ( рис. 5).
' шракстшат "Иг нцанитИ^м» И [рающатт+ошбинин
1-bii 2-ой тур З-ийтур 4-ьй 5-ьй тур тур тур
6-ой тур 7-ой тур 8-ойтур Ч-ьш тур
РИС.5. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ACT У ВОЛЬНЫХ ОНИХОМИКОЗОМ ПОД ВЛИЯНИЕМ ЛЕЧЕНИЯ ИТРАКОНАЗОЛОМ И КОМБИНАЦИЕЙ ЕГО С ГЕПАТОПРОТЕКТОРАМИ
После 1-го тура терапии итраконазолом отмечено достоверное повышение уровня ЩФ в плазме крови с 79,84±5,2 до 102,34±6,3 ед (р<0,05). На протяжении дальнейшего лечения отмечается рост данного показателя. Коэффициент корреляции количества туров и уровня ЩФ составляет 0,76. По окончании 7-го тура уровень ЩФ в среднем по группе пациентов, получавших лечение итраконазолом, был выше установленной нормы и составил 115,83±7,1 ед. После проведения 8-го и 9-го туров терапии итраконазолом отмечено дальнейшее повышение уровня ЩФ, которое в среднем по группе не явилось статистически значимым по отношению к среднему значению по группе после 7-го тура. За период наблюдения отмечено увеличение данного показателя в 1,48 раза (на 48,ЗД%).
У больных онихомикозом, получавших лечение комбинацией препаратов итраконазол+таурин, за период наблюдения не произошло достоверных изменений данного показателя. После первого тура терапии
в группе больных, получавших терапию итраконазолом в комбинации с силибинином, в среднем по группе произошло достоверное повышение уровня ЩФ по отношению к исходному значению (соответственно 89,2*4,2 и 77Д±3,8) (р<0,05). На протяжении дальнейшего лечения отмечается рост данного показателя. Коэффициент корреляции количества туров и уровня ЩФ составляет 0,96. По окончании 7-го тура терапии уровень ЩФ в среднем по группе больных находится практически на верхней границе установленной нормы - 112,2±6,2ед. По окончании 8-го и 9-го туров терапии не отмечено значимого изменения уровня ЩФ по сравнению с предыдущим значением (рис.6).
После 1-го тура терапии итраконазолом отмечено статистически значимое повышение уровня гамма-ГТ в крови с 25,09±1,8 до 32,05*2,3 ед (р<0,05). На протяжении дальнейшего применения препарата до 5-го тура не отмечается существенных колебаний данного показателя. После 7-го тура отмечается некоторое статистически незначимое увеличение гамма-ГТ до 36,4±2,9 ед. После окончания 8-го тура лечения итраконазолом гамма-ГТ в среднем по группе находится практически на верхней границе нормы и составило 46,9±4,3 ед. После 9-го тура лечения отмечается дальнейшее повышение этого показателя до 56,8±4,5 ед. За время проведения терапии, уровень гамма-ГТ в группе пациентов, получавших только итраконазол, повысился в 2,3 раза (на 126,5 А%).
У больных онихомикозом, получавших лечение комбинацией препаратов итраконазол+таурин, за период наблюдения не произошло значимых изменений содержания гамма-ГТ.
У больных онихомикозом, получавших терапию итраконазолом в комбинации с силибинином, в среднем по группе произошло повышение уровня гамма-ГТ с 25,4±2,4 до 38,8±5,1, что явилось статистически значимым. За период наблюдения уровень гамма-ГТ повысился в этой группе пациентов в 1,33 раза (на 52,75 Д%) (рис.7).
140 120 100 so «о 40 20 о
испод 1-ый 2-ой тур 3-ий тур 4-ый 5-ый 6-ой тур 7-ой тур 8-ой тур 9-ый тур тур тур тур
РИС. 6. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ ЩФ У БОЛЬНЫХ ОНИХОМИКОЗОМ ПОД ВЛИЯНИЕМ ЛЕЧЕНИЯ ИТРАКОНАЗОЛОМ И КОМБИНАЦИЕЙ ЕГО С ГЕПАТОПРОТЕКТОРАМИ
60 50 40 i 30 20 10 0
РИС. 7. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ ГАММА-ГГ У ВОЛЬНЫХ ОН ИХОМИКОЗОМ ПОД ВЛИЯНИЕМ ЛЕЧЕНИЯ ИТРАКОНАЗОЛОМ И КОМБИНАЦИЕЙ ЕГО С ГЕПАТОПРОТЕКТОРАМИ
Таким образом, биохимические признаки холестатического синдрома наиболее выражены у больных онихомикозом, принимавших итраконазол в виде монотерапии. Биохимические признаки холестатического синдрома нарастают по мере длительности терапии итраконазолом. В группе больных онихомикозом, получавших терапию итраконазолом в комбинации с силибинином, биохимические признаки холестатического синдрома выражены несколько слабее, по сравнению с группой больных, получавших только итраконазол. В группе больных, принимавших итраконазол в комбинации с таурином, биохимические признаки холестатического синдрома отсутствуют.
Оценка активности цитохрома Р450 ЗА4 неинвазивным методом по соотношению 6р- гидроксикортизол/кортизол в моче у больных онихомикозом на фоне проводимой терапии итраконазолом и в комбинации с гепатопротекторами
В среднем по группе больных, получавших лечение итраконазолом, соотношению концентраций бр~ гидроксикортизола и кортизола (6[3- гидроксикортизол /кортизол) в утренней порции мочи составило до начала терапии 2,68±0,2. После проведения 1-го тура терапии отмечено статистически значимое снижение его значения до 2,23±0,1 0=2,04; р<0,05).
В дальнейшем при проведении туров терапии также отмечается снижение коэффициента, которое в связи с выраженной индивидуальной вариабельностью значений не является статистически значимым. Однако, при проведении парного сравнения непараметрическим тестом Вилкоксона установлено статистически значимое снижение значения соотношения 6(3- гидроксикортизол /кортизол от тура к туру на
протяжении всего периода наблюдения у пациентов, получавших монотерапию итраконазолом.
При проведении терапии итраконазолом в комбинации с силибинином после 1-го тура лечения отмечается статистически незначимое снижение величины соотношения 60-гидроксикортизол /кортизол с 2,74±0,2 до 2,61 ±0,2. При проведении парного сравнения непараметрическим тестом Вилкоксона у больных этой группы выявлено достоверное снижение значения соотношения 60-гидроксикортизол /кортизол после проведения 4-го тура терапии (среднее по группе значение составило 2,24±0,2 ).
Однако, при сравнении полученных результатов необходимо отметить более низкую степень ингибирования СУР 450 ЗА4 в группе больных онихомикозом, принимавших итраконазол в комбинации с силибинином. Значение соотношения 60- гидроксикортизол /кортизол в группе больных, принимавших итраконазол в комбинации с силибинином, существенно превосходит значение этого соотношения при приеме только итраконазола во всех контрольных временных точках, начиная с 1-го тура терапии (рис.№8, табл.№4).
Таблица №4.
Динамика соотношения концентраций бр-гидрокснкортизола и кортизол а в утренней порции мочи больных онихомикозом на фоне проводимого лечения
Терапия Длительность терапии (туры)
исход 1 4 6 После лечения
Д% д% Д% д%
итраконазол 2,68 ± оа 2,23 ± 0,1* -16,8 1,98 0,2* -26,11 1,5 ± 0,2* -44,02 1,1 ± 0,1* -584»
Итраконазол + снлнбшнш 2,74 ± 0,2 2,61 ± 0,2 -4,7 2,45 ± 0,2 -18,24 2,1 ± 0,1* -23,35 1,9 ± 0,2* -0,65
Итраконазол + таурмн 2,59 ± 0,1 2,54 ± 0,2 -1,9 2,6 ± 0,3 0,3 2,62 ± 0,2 3,0 2,8 ± 0,3 8,1
* статистически достоверно по отношению к исходному значению.
В группе больных онихомикозом, принимавших итраконазол одновременно с таурином, не отмечено значимого изменения величины соотношения 60- гидроксикортизол /кортизол независимо от продолжительности проводимой терапии. Отмечено статистически незначимое увеличение соотношения 60- гидроксикортизол /кортизол, особенно в период времени, начиная с 4-го тура терапии.
РИС. №8. ДИНАМИКА СООТНОШЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИЙ 6В- ГИДРОКСИКОРТИЗОЛА И КОРТИЗОЛА В МОЧЕ У БОЛЬНЫХ ОНИХОМИКОЗОМ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ИТРАКОНАЗОЛОМ И КОМБИНАЦИИ ЕГО С ГЕПАТОПРО ГЕКТОРАМИ
Полученные данные по динамике коэффициента 6(3-гидр о к с и к орт изо л /кортизол в суточной мочи, позволяют предположить наличие у таурина свойств, модулирующих активность цитохрома Р450 ЗА4. Полученные данные по выявлению активности цитохрома Р450 ЗА4 согласуются с результатами собственных электрохимических экспериментальных данных. Добавление таурина к терапии итраконазолом позволяет нивелировать ингибирующее действие итраконазола на цитохром Р450 ЗА4 независимо от длительности проводимой терапии.
Динамика изменения максимальной равновесной концентрации итраконазола в плазме крови больных онихомикозом на фоне проводимой пульс-терапии
В конце каждого тура пульс-терапии итраконазолом проводилось определение максимальной равновесной концентрации препарата в крови. Образцы проб крови из вены забирали на 7-й день лечения каждого тура через 3 часа после приема утренней дозы препарата.
Динамика максимальной равновесной концентрации итраконазола в плазме крови больных онихомикозом на фоне проводимой пульс-терапии представлены на рис.9.
РИС. №9. ДИНАМИКА КОНЦЕНТРАЦИИ ИТРАКОНАЗОЛА В ПЛАЗМЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ
онихомикозом
Проведенное изучение динамики максимальной равновесной концентрации в конце каждого тура терапии позволило установить, что у всех больных онихомикозом, получающих гепатопротекторы, концентрация итраконазола в плазме крови была в диапазоне терапевтических значений (2-10 мкг/мл). При этом необходимо отметить, что при проведении комбинированной терапии итраконазол+таурин отмечено статистически незначимое повышение максимальной равновесной концентрации итраконазола по мере увеличения количества туров терапии (от 2,2±0,3 до 3,0±0,4 мкг/мл).
При применении итраконазола в виде монотерапии достоверное увеличение максимальной равновесной концентрации препарата отмечено после 5-го тура терапии (3,1 ±0,4 мкг/мл), при применении комбинации итраконазол+силибинин - после 7-го тура (3,7±0,6 мкг/мл).
По окончании периода наблюдения (9 туров) равновесная концентрация итраконазола в плазме крови больных, получавших терапию итраконазол+таурин, была достоверно ниже (3,0±0,4 мкг/мл) равновесной концентрации в группе пациентов, получавших комбинацию итраконазол+силибинин (4,8±0,8 мкг/мл) и монотерапию итраконазолом (6,1±0,6 мкг/мл).
ВЫВОДЫ
1. По данным электрохимического эксперимента таурин не является субстратом изоформы цитохрома Р450 ЗА4
2. Таурин снижает ингибирующий эффект итраконазола на цитохром Р450 ЗА4: в опытах по схеме «итраконазол + таурин» нанесение таурина на ООАВ/Аи/Р450 ЗА4 электрод в присутствии итраконазола дает достоверный прирост регистрируемого катодного тока (139%).
3. Силибинин не влияет на активность цитохрома Р450 ЗА4 и не снижает ингибирующий эффект итраконазола. При нанесении силибинина на ООАВ/Аи/Р45() ЗА4 электрод не наблюдается увеличения катодного каталитического тока.
4. Установлено наличие обратной коррелятивной зависимости (г = -0,97) между длительностью монотерапии итраконазолом и величиной значения соотношения 6($- гидроксикортизол /кортизол.
5. Определение активности цитохрома Р450 ЗА4 неинвазивным методом по тесту соотношения бВ-гидроксикортизола/ кортизол в моче подтверждает наличие у таурина свойства снижать ингибирующий эффект итраконазола на цитохром Р450 ЗА4: значимого изменения соотношения бр- гидроксикортизол /кортизол у больных онихомикозом, получавших комбинацию «таурин+итраконазол» не отмечено, что согласуется с данными литературы.
6. Равновесная концентрация итраконазола в плазме крови больных онихомикозом находилась в диапазоне терапевтических значений (2-10 мкг/мл) независимо от проводимой терапии. К концу периода наблюдения концентрация итраконазола в плазме крови в группах больных, получавших монотерапию итраконазолом (6,1±0,6 мкг/мл) и комбинацию «итраконазол+силибинин» (4,8±0,8 мкг/мл) статистически достоверно превышала этот показатель в группе больных, находившихся на терапии «итраконазол+таурин» (3,0±0,4 мкг/мл).
7. Эффективность проводимой системной терапии итраконазолом у больных онихомикозом составила 100% и не зависела от выбора гепатопротектора. Средняя длительность системной терапии онихомикоза была сопоставимо одинакова во всех группах и составила 6,21±1,3; 6,40±1,1 и 6,28±1,2 туров для больных, получавших итраконазол, комбиницию «итраконазол + таурин» и комбинацию «итраконазол+ силибинин» соответственно (р>0,05, р>0,05).
8. На фоне проводимой монотерапии итраконазолом и итраконазолом в сочетании с силибинином у больных онихомикозом после 6 тура терапии отмечалось гепатотоксическое действие итраконазола, проявляющееся в биохимических признаках цитолиза и холестаза. В группе больных, получавших итраконазол в сочетании с таурином, независимо от длительности проводимой терапии, достоверных биохимических признаков цитолиза и холестаза выявлено не было
Практические рекомендации
Таурин может быть использован в качестве средства, предупреждающего снижение активности изофермента цитохрома Р4503А4 при проведении фармакотерапии итраконазолом у больных с онихомикозом.
С целью повышения безопасности длительного лечения системными антимикотиками, в частности, итраконазолом, предпочтительным является выбор таурина в качестве гепатопротектора.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Толмачев A.B., Ших Е.В., Сизова О.С. - Угрожающие жизни дерматологические нежелательные лекарственные реакции у пациентов, получающие психотропные лекарственные средства. //Журнал «Клиническая фармакология и терапия», материалы научно-практической конференции с международным участием «Достижения клинической фармакологии в России», 2009, №6 (дополнит), с. 64.
2. Ших Е.В., Сизова О.С., Толмачев A.B. - Пиковит: клинико-фармакологические аспекты. //Русский медицинский журнал, 2009, №19(358), с. 1269-1272.
3. Сизова О.С., Ших Е.В., Потекаев H.H. - Фармакологическая регуляция активности CYP3A4 геиатоиротеторами как перспективный путь уменьшения гепатотоксичности притивогрибковых препаратов при лечении онихомикозов. //Журнал «Биомедицина», 2010, №2, с.4-15.
4. Махова A.A., Шумянцева В.В., Ших Е.В., Булко Т.В., Кукес В.Г., Сизова О.С.. Раменская Г.В.. Арчаков А.И. - Влияние витаминов группы В на монооксигеназную активность цитохрома CYP3A4: электроанализ каталитических свойств. //Журнал «Биомедицина», 2010, №3, с.99-100.
5. Сизова О.С., Шумянцева В.В., Ших Е.В. - Влияние гепатопротеьсгоров на ингибирующую активность противогрибкового препарата итраконазола: фармакокинетические исследования и электроанализ каталитических свойств.// 1-я Всероссийская научно- практическая дистанционная конференция «Ивановские чтения», 14-15 октября 2010г., Москва, с. 66-67.
6. Сизова О.С., Потекаев H.H., Жуковский P.O., Ших Е.В. - Возможности снижения гепатотоксичности итраконазола при комбинированном назначении с таурином у больных онихомикозом. //Клиническая дерматология и венерология, 2011г., №1, с.45-49.
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ
АГ - артериальная гипертония
АЛТ - аланинтрансаминаза
ACT - аспартаттрансаминаза
ВС - внутренний стандарт
ДМСО - диметилсульфоксид
ИБС - ишемическая болезнь сердца
М - среднее арифметическое
ЩФ - щелочная фосфатаза
CV - цикловольтамперограмма
DDAB - дидодецилдиметиламмоний бромид
п - количество обследованных лиц в группе
Lb - десятичный логарифм
р - уровень значимости
г - коэффициент корреляции
Д% - процент изменения показателя по отношению к исходу
Оглавление диссертации Сизова, Оксана Сергеевна :: 2011 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Современные возможности фармакотерапии микозов противогрибковыми препаратами.
1.2. Взаимодействие противогрибковых препаратов на уровне метаболизма.
1.3. Методы оценки активности цитохромов Р
1.4. Современные возможности применения гепатопротекторов в комбинированной фармакотерапии онихомикозов.
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая часть исследования.
2.1.1. Характеристика больных, включенных в исследование.
2.1.2. Характеристика лекарственных препаратов, применявшихся в исследовании.
2.1.3. Методы оценки эффективности фармакотерапии онихомикозов.
2.1.3.1. Оценка динамики клинических проявлений онихомикоза
2.1.3.2. Оценка динамики биохимических показателей функции печени.
2.1.3.3. Микологическое исследование ногтевых пластин пальцев стоп и кистей.
2.2. Электрохимическое исследование по влиянию различных гепатопротекторов на активность цитохрома Р450 ЗА4.
2.3. Оценка активности цитохрома Р450 ЗА4 неинвазивным методом по соотношению 6(3-гидроксикортизол/кортизол в моче.
2.4. Методика определения итраконазола в плазме крови.
2.5. Статистическая обработка результатов исследования.
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Динамика клинических проявлений заболевания под влиянием итраконазола и комбинаций его с гепатопротекторами.
3.2. Динамика биохимических показателей функции печени под влиянием терапии итраконазолом и комбинаций его с гепатопротекторами.
3.2.1. Динамика показателей цитолитического синдрома на фоне проводимой терапии итраконазолом и комбинации его с гепатопротекторами.
3.2.2. Динамика показателей холестатического синдрома на фоне проводимой терапии итраконазолом и комбинации его с гепатопротекторами.
3.3. Экспериментальное электрохимическое исследование влияния итраконазола и гепатопротекторов на активность цитохрома Р450 ЗА4.
3.4. Оценка активности цитохрома Р450 ЗА4 неинвазивным методом по соотношению бр-гидроксикортизол/кортизол в моче у больных онихомикозом на фоне проводимой терапии итраконазолом в комбинации с гепатопротекторами.
3.5. Динамика изменения максимальной равновесной концентрации итраконазола в плазме крови больных онихомикозом на фоне проводимой пульс терапии.
Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Сизова, Оксана Сергеевна, автореферат
Поражение кожи и ее придатков грибковой инфекцией остается одной из наиболее важных проблем дерматологии [11, 15, 28, 45, 55, 67]. По данным мировой литературы, в общей популяции грибковыми инфекциями страдает каждый 4-й житель планеты [63]. На территории Российской Федерации инфицированность патогенными грибами составляет в среднем 30-40% [8, 50].
Наиболее часто встречающейся формой грибковых инфекций является онихомикоз [26, 49]. Мужчины страдают этим заболеванием в 1,5—3 раза чаще [25], чем женщины, однако женщины чаще обращаются к врачу [46]. По данным ВОЗ (2002), микозами стоп страдает от 11,5 до 18% населения [39, 51]. Это заболевание приводит к разрушению ногтевой пластинки, что, в свою очередь, ведет к появлению тревоги, пониженной самооценке, снижению работоспособности [35, 38, 40].
В связи с отсутствием субъективных ощущений при онихомикозах, первичным развитием процесса в ногтях стоп преобладает поздняя обращаемость, когда поражение ногтей становится распространенным, а наружное лечение малоэффективно.
Больным с множественными поражениями ногтей и кожи, а также при отсутствии эффекта от местной терапии показано лечение антимикотиками системного действия [41, 42]. В последние годы синтезированы новые поколения антимикотиков для системного применения, что привело к изменению в подходах к рациональной фармакотерапии онихомикозов.
В настоящее время в клинической практике широко используются 5 противогрибковых препаратов для перорального применения: гризеофуль-вин, кетоконазол, тербинафин, итраконазол, флуконазол. Одним из таких препаратов является противогрибковый препарат из класса азолов итраконазол, обладающий фунгицидным и фунгистатическим действием в отношении дерматофитов и дрожжевых грибов. При онихомикозе его принимают длительно до наступления клинико-лабораторной ремиссии заболевания. Препарат наиболее эффективен при кандидозном онихомикозе, однако в последние годы его применяют несколько реже, в связи с возможным развитием гепато-токсичности. Применение итраконазола проводится под обязательным контролем функции печени и клинических анализов крови и мочи.
Эффективность и безопасность ЛС в большинстве случаев зависит от концентрации ЛС в области молекул-мишеней, которая чаще всего связана с концентрацией ЛС в плазме крови [17]. В свою очередь, концентрация ЛС в плазме крови зависит от процессов всасывания, распределения и элиминации. Элиминация ЛС происходит путем биотрансформации. Сопутствующее применение других ЛС может изменять биотрансформацию ЛС, а через нее и концентрацию ЛС в плазме крови, что может иметь клинические последствия в виде неэффективности ЛС (при снижении концентрации ЛС в плазме крови) или развитию нежелательных лекарственных реакций (при повышении концентрации ЛС в плазме крови).
Итраконазол является субстратом изофермента цитохрома Р450 ЗА4. В связи с этим изменение активности этого фермента может повлиять на эффективность и безопасность длительного применения итраконазола [19].
В настоящее время в фармакотерапии онихомикозов наряду с противогрибковыми препаратами часто применяют гепатопротекторы.
Известным является факт различного влияния гепатопротекторов на активность изофермента цитохрома Р450 ЗА4 [17], однако рекомендации по рациональному выбору препаратов этой группы в зависимости от влияния их на активность ферментов системы метаболизма отсутствуют.
В связи с этим, весьма актуальным является сравнительное изучение применения гепатопротекторов с различным влиянием на активность изофермента цитохрома Р450 ЗА4 в комбинации с препаратом итраконазол при лечении онихомикозов.
Цель исследования - оптимизация фармакотерапии больных онихо-микозом антимикотическими препаратами в сочетании с гепатопротектора-ми, оказывающих различное влияние на изофермент CYP450 ЗА4, на основе клинико-экспериментального изучения и возможностей фармакологической регуляции активности гемопротеина.
Задачи исследования:
1. Изучить в эксперименте с помощью электрохимического метода исследования влияние силибинина и таурина на активность изофермента цито-хрома Р450 ЗА4, метаболизирующего итраконазол.
2. Изучить влияние силибинина и таурина на активность изофермента цито-хрома Р450 ЗА4 с помощью теста определения соотношения 6В-гидроксикортизола/ кортизол в моче у больных онихомикозом на фоне длительного лечения итраконазолом.
3. Изучить динамику изменения максимальной равновесной концентрации итраконазола в плазме крови больных онихомикозом на фоне проводимой пульс-терапии.
4. Оценить клиническую эффективность различных комбинаций итраконазола и гепатопротекторов по динамике регрессии клинико- лабораторных симптомов онихомикоза и показателей, характеризующих функцию печени.
5. Сопоставить данные эксперимента (in vitro) с динамикой клинико-лабораторных симптомов и биохимических показателей крови, характеризующих функцию печени, на фоне длительного применения итраконазола у больных онихомикозом.
Научная новизна. Впервые в эксперименте in vitro с помощью электрохимического метода изучено влияние различных гепатопротекторов (таурина и силибинина) на активность изофермента цитохрома Р450 ЗА4, метаболизирующего итраконазол.
Впервые у больных онихомикозом, принимающих итраконазол, изучено влияние гепатопротекторов (таурин и силибинин) на активность изо-фермента цитохрома Р450 ЗА4 с помощью- неинвазивного метода по тесту определения соотношения бВ-гидроксикортизола/ кортизола в моче.
Впервые проведено сопоставление экспериментальных результатов, полученных с помощью электрохимических методов исследования (in vitro) с клинико-лабораторными показателями у больных онихомикозом (тест определения соотношения бВ-гидроксикортизола/ кортизол в моче (in vivo), динамикой регрессии клинических симптомов онихомикоза, динамикой биохимических показателей крови, характеризующих функцию печени, на фоне курсового применения итраконазола).
Практическая значимость. В экспериментальной части исследования показано, что таурин не является субстратом изофермента цитохрома Р450 ЗА4. Таурин нивелирует ингибирующее влияние итраконазола на цитохром Р450 ЗА4 в электрохимическом эксперименте.
Результаты теста определения соотношения бВ-гидроксикортизола/ кортизола в моче показали, что одновременное с итраконазолом назначение таурина больным онихомикозом на фоне длительного лечения приводит к статистически значимо меньшему ингибированию фермента цитохрома Р450 ЗА4.
Показано, что выбор в качестве гепатопротектора таурина, оказывающего индуцирующее действие на изофермент цитохрома Р450 ЗА4, позволяет повысить безопасность длительного применения итраконазола у больных онихомикозом.
Положения, выносимые на защиту:
1. По данным электрохимического эксперимента таурин не является субстратом изофермента цитохрома Р450 ЗА4.
2. По данным электрохимического эксперимента и результатам определения соотношения 6(3- гидроксикортизол /кортизол таурин снижает ин-гибирующий эффект итраконазола на цитохром Р450 ЗА4.
3. По данным электрохимического эксперимента и результатам определения соотношения 6(3- гидроксикортизол /кортизол силибинин не влияет на активность цитохрома Р450 ЗА4.
4. Эффективность и длительность терапии онихомикоза итраконазолом не зависит от выбора гепатопротектора.
5. Применение таурина в качестве гепатопротектора при лечении больных онихомикозом повышает безопасность фармакотерапии итраконазолом.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в практику кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Мин-здравсоцразвития России», ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы, кожно-венерологического диспансера № 5 Юго-Восточного округа г. Москвы, а также используются в лекционном курсе на этапе дополнительного профессионального образования врачей - клинических фармакологов и врачей-дерматовенерологов.
Апробация диссертации проведена 14 декабря 2010 года на совместном заседании секции №1 Ученого Совета ФГБУ «НЦ ЭСМП» Минздравсоцраз-вития России и кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и кафедры кожных и венерических болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей ГОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-экспериментальное исследование возможности фармакологической регуляции активности цитохрома Р450 3А4 у больных онихомикозом"
ВЫВОДЫ
1. По данным электрохимического эксперимента таурин не является субстратом изоформы цитохрома Р450 ЗА4.
2. Таурин снижает ингибирующий эффект итраконазола на цитохром Р450 ЗА4: в опытах по схеме «итраконазол + таурин» нанесение таурина на ООАВ/Аи/Р450 ЗА4 электрод в присутствии итраконазола дает достоверный прирост регистрируемого катодного тока (139%).
3. Силибинин не влияет на активность цитохрома Р450 ЗА4 и не снижает ингибирующий эффект итраконазола. При нанесении силибинина на БО АВ/Аи/Р450 ЗА4 электрод не наблюдается увеличения катодного каталитического тока.
4. Установлено наличие обратной коррелятивной зависимости (г=-0,97) между длительностью монотерапии итраконазолом и величиной значения соотношения бр-гидроксикортизол/кортизол.
5. Определение активности цитохрома Р450 ЗА4 неинвазивным методом по тесту соотношения бВ-гидроксикортизола/кортизол в моче подтверждает наличие у таурина свойства снижать ингибирующий эффект итраконазола на цитохром Р450 ЗА4: значимого изменения соотношения 6р-гидроксикортизол/кортизол у больных онихомикозом, получавших комбинацию «таурин+итраконазол» не отмечено, что соответствует данным литературы.
6. Равновесная концентрация итраконазола в плазме крови больных онихомикозом находилась в диапазоне терапевтических значений (2-10 мкг/мл) независимо от проводимой терапии. К концу периода наблюдения концентрация итраконазола в плазме крови в группах больных, получавших монотерапию итраконазолом (6,1±0,6 мкг/мл) и комбинацию «итракона-зол+силибинин» (4,8±0,8 мкг/мл), статистически достоверно превышала этот показатель в группе больных, находившихся на терапии «итракона-зол+таурин» (3,0±0,4 кг/мл).
7. Эффективность проводимой системной терапии итраконазолом у больных онихомикозом составила 100% и не зависела от выбора гепатопро-тектора. Средняя длительность системной терапии онихомикоза была сопоставимо одинакова во всех группах и составила 6,21±1,3; б,40±1,1 и 6,28±1,2 туров для больных, получавших итраконазол, комбинацию «итраконазол + таурин» и комбинацию «итраконазол+ силибинин» соответственно (р>0,05, р>0,05).
8. На фоне проводимой монотерапии итраконазолом и итраконазолом в сочетании с силибинином у больных онихомикозом после 8-го тура терапии отмечалось гепатотоксическое действие итраконазола, проявляющееся в биохимических признаках цитолиза и холестаза. В группе больных, получавших итраконазол в сочетании с таурином, независимо от длительности проводимой терапии, достоверных биохимических признаков цитолиза и холестаза выявлено не было.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Таурин может быть использован в качестве средства, предупреждающего снижение активности изофермента цитохрома Р4503А4 при проведении фармакотерапии итраконазолом у больных онихомикозом
С целью повышения безопасности длительного лечения системными антимикотиками, в частности, итраконазолом, предпочтительным является выбор таурина в качестве гепатопротектора.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Сизова, Оксана Сергеевна
1. Агаркова Е.В. Применение эссливера форте в комплексной терапии заболеваний гепатобилиарной зоны // РМЖ, 2008. Т. 10. - № 2. - С. 68-71.
2. Адаскевич В.П. Онихомикозы: клинические формы, современные методы терапии: Практическое пособие для врачей. Мн., 2001. - 22 с.
3. Аешенко В.М. Фармакотерапия онихомикозов // Фармацевтический вестник. 2004. - № 23. - С. 21.
4. Ахмеджанов P.P., Хлебников А.И., Набока О.И., Саратиков A.C. Спектральное исследование фермент-субстратных комплексов производных мочевины и дифенилметана с цитохромом Р450 микросом печени // Хим.-фарм. журн. 1998. - Т. 32. - № 12. - С. 43-45.
5. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М.: Универсум паблишинг, 1997. - С. 326—330.
6. Буеверов А.О. Место гепатопротекторов в лечении заболеваний печени // Болезни органов пищеварения. 2001. — № 2. - С. 16-18.
7. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С. Некоторые аспекты эпидемиологии, патогенеза и терапии онихомикозов // Рос. журн. кожн. и вен. бол. 2005. - № 3. - С. 42-44.
8. Гундерманн К.-Й. Новейшие данные о механизмах действия и клинической эффективности эссенциальных фосфолипидов // Клин, перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2002. - № 3. — С. 21-40.
9. Гуревич B.C. Таурин и функция возбудимых клеток. — Л.: Наука, 1986.-108 с.
10. Дубенский B.B. Современный взгляд на проблему онихомикозов // Клиническая дерматология и венерология. 2004. - № 3. - С. 11-15.
11. Иванов О.Л., Полунина С.С. Что мы знаем о современных анти-микотиках? От молекулярной структуры к терапевтическим свойствам // Рос. журн. кожн. и вен. бол. 2007. - № 4. — С. 58-62.
12. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., Маевская М.В. Дифференцированный подход к лечению алкогольной болезни печени // Клин, перспект. га-строэнтерол. гепатол. 2005. - № 5. - С. 8-13.
13. Клиническая фармакология / Под ред. В.Г. Кукеса. М., 1991. - С. 342-344.
14. Корсунская И.М., Дворянкова Е.В. Онихомикозы и распространенный микоз гладкой кожи у соматически отягощенных пациентов // РМЖ. 2006. - Т. 14. - № 5. - С. 372-374.
15. Кубанова A.A., Потекаев Н.С., Потекаев H.H. Руководство по практической микологии. М.: Финансовый издательский дом «Деловой экспресс», 2001.
16. Кукес В.Г. Метаболизм лекарственных средств: клинико-фармакологические аспекты. М.: Реафарм, 2004. - 144 с.
17. Кукес В.Г., Фисенко В.П., Стародубцев А.К., Раменская Г.В., Сычев Д.А., Андреев Д.А., Рейхарт Д.В. Метаболизм лекарственных препаратов / Под ред. Академика РМН, проф. Кукеса В.Г., чл.-корр. РАМН, проф. Фисенко В.П. М.: Палея-М, 2001.
18. Курдина М.И., Иваников И.О., Сюткин В.Е. Системные антимико-тики при дерматомикозах и патологии гепатобилиарной системы: Пособие для врачей. М., 2004. - 156 с.
19. Лещенко В.М. Современные антимикотики в дерматологии // Consilium medicum. 2004. - Т. б. - С. 186-191.
20. Минушкин О.Н. Некоторые гепатопротекторы в лечении заболеваний печени // Лечащий врач. 2002. - № 6. - С. 55-58.
21. Мубаракшина O.A. Гепатопротекторы: сравнительная характеристика и аспекты клинического использования // Медицинский вестник. -2008. -№34.
22. Навашин П. С. Антифунгальная химиотерапия: успехи и проблемы // Антибиотики и химиотерапия. — 1998. № 8. - С. 3-6.
23. Навроцкий А.Л., Евсеенко И.А. Микозы кожи, слизистых оболочек и ногтей: изучение распространенности и опыт использования системной ан-тимикотической терапии в Республике Беларусь: Информ. письмо МЗ РБ, 2003.— 12 с.
24. Наумов K.M. Современные системные антимикотики в лечении онихомикозов // Российский журнал кожных и венерических болезней. -1999.-№5.-С. 50-52.
25. Никитин И.Г. Гепатопротекторы: мифы и реальные возможности // Фарматека. 2007. - № 13. С. 14-18.
26. Новоселов B.C., Новоселов A.B. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. М.: Премьер МТ, 2007. - 336 с.
27. Новоселов B.C., Новоселов A.B. Рациональные подходы к терапии поверхностных микозов // Consilium Medicum, приложение Дерматология. -№ 1.-2007.-С. 24-27.
28. Новоселов B.C., Новоселов A.B. Стопы: грибковые заболевания, взгляд клинициста // Медицинский вестник. -М., 2006. № 23-24/366-367. -С. 16-17.
29. Новоселов B.C. Современные противогрибковые средства // Фармацевтический вестник. М., 2002. - № 24 (263). С - 18-20.
30. Новоселов B.C., Новоселов A.B. Алгоритм выбора антимикотика // Медицинский вестник. М., 2005. - № 33/340. - С. 11-20.
31. Новоселов B.C., Новоселов A.B. Антимикотики: интересы пациента // Клин, дерматол. и венерол. 2006. - № 3. - С. 9-101.
32. Новоселов B.C., Новоселов A.B. Новые аспекты в проблеме выбора современного антимикотика // Рус. мед. журн. 2004. - 12 (18): 1047-51.
33. Панкратов В.Г. , Евсеенко И.А., Навроцкий A.JI. Микозы стоп и онихомикозы: Учеб.-метод. пособие. Мн., 2003. - 23 с.
34. Папий H.A., Барабанов Л.Г., Салук Ю.В., Никулина З.М. Лабораторная диагностика грибковых заболеваний: Метод, рекомендации.- Мн., 2000. 36 с.
35. Потекаев Н.С. Программа лечения онихомикоза у взрослых // РМЖ. -2005. -№5:249-50.
36. Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дерматомикозы: Руководство для врачей. — СПб., 2003. — 158 с.
37. Рукавишникова В. М. Микозы стоп. Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: ЭликсКом, 2003. - 332 с.
38. Сергеев Ю.В., Жарикова Н.Е., Сергеев А.Ю., Минаев В.И., Маликов
39. B. Е. Онихомикоз, вызванный Aspergillus usfus // Российский журнал кожных и венерических болезней. 1998. - № 1. - С.12-18.
40. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М.: ООО «Бином-пресс», 2003. — 440 с.
41. Сергеев А.Ю. Успехи медицинской микологии. М., 2003. - Т. 2.1. C.156-157.
42. Сергеев А.Ю. Индекс для клинической оценки онихомикоза и расчета продолжительности терапии системными антимикотиками. М., 1999. - 32 с.
43. Сергеев А.Ю. Системная терапия онихомикозов: Пособие для врачей. М., 2000. - 28 с.
44. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев А.Ю., и др. Исследование современной эпидемиологии онихомикоза // Вестник дерматологии и венерологии. 2002. - № 3. - С.31-35.1.l
45. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - 128 с.
46. Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю. Фармакотерапия микозов. М.: Медицина для всех, 2003. - 200 с.
47. Сергеева С.А., Озерова И.Н. Сравнительный анализ фосфолипидно-го состава препаратов эссенциале форте и эссливер форте // Фармация. — 2001.-№3.-С. 32-33.
48. Степанова Ж.В. Анализ микрофлоры при онихомикозах и микозах гладкой кожи // Дерма. 2001. - № 2. - С. 20-21.
49. Степанова Ж.В. Эпидемиология, патогенез, клиника, лечение и профилактика микозов стоп // Materia medica. 1997. - № 2 - С. 11-40.
50. Ткач С.М. Эффективность и безопасность гепатопротекторов с точки зрения доказательной медицины // Здоровье Украины. 2009. — №6 — С. 7-10.
51. Халдин A.A., Цыкин A.A., Изюмова И.М. Клинико-этиологическая эффективность 1% спрея Ламизил при лечении грибковых поражений крупных складок кожи // Рос. журн. кожн. и вен. бол. — 2007. № 1. — С. 56-61.
52. Юцковский А.Д., Кулагина Л.М., Березников A.M. и др. Эпидемиологические особенности микозов в регионе Приморского края и их лечение // Рос. журн. кожн. и вен. бол. М., 2007. - 1: 52—5.
53. Ярцев Е.И., Гольдберг Е.Д., Коменников Ю.А. Таурин (фармакологические и противолучевые свойства). М.: Медицина, 1975. - 158 с.
54. Abass K., Turpeinen M., Pelkonen O. An evaluation of the cytochrome P450 inhibition potential of selected pesticides in human hepatic microsomes // J. Environ Sci Health B. 2009. - Aug. - 44(6): 553-63.
55. Amino Acids. 2009 Mar 5. Epub ahead of print. LinksProtective effects of taurine against endotoxin-induced acute liver injury after hepatic ischemia reperfusion. Zhang F., Mao Y., Qiao H., Jiang H., Zhao H., Chen X., Tong L., Sun X.
56. Anaissie E.J., Kontoyannis D.P. et al. Safety plasma concentration And efficacy of high-dose fluconazole in invasive mold infection // J. Infect. Dis. -1995.- 172.-P. 599-602.
57. Andriole V.N. Current and future antifungal therapy: new targets for antifungal agents // J. Antimicr. Chemother. 1999. - Vol. 44.- P. 151-162.
58. Andriole V.T., Kravetz H.M. The use of amphotericin B in man // JAMA. 1962. - Vol. 180. - P. 269-272.
59. Baran R., Onychomycosis:the current approach to diagnosis and therapy. London: Maiden MA, 1999.
60. Campos R., Garrido A., Giuerra R., Valenruela A. Sylibinin dihemisuc-cinate protects against depletion and lipid peroxidation induced by acetaminophen on rat liver // Planta Medica. 1989. - 55. - C. 417-419.
61. Candidiasis: pathogenesis, diagnosis and treatment. / Ed. by G.P. Bodey. 2nd ed. New York: Raven Press, 1993.
62. Cappelluti E., Grimaldi C., Marsiglio F. Topological change of the Fermi surface in low-density Rashba gases: application to superconductivity // Phys Rev Lett. 2007. - Apr. - 20. - 98(16).
63. Caputo R. Estratto da Giornale Italiano di dermatología e venerologia. -2002.-V. 137.-7 p.
64. Carey J.B. Jr., Wilson I.D., Zaki F.G., Hanson R.F. The metabolism of bile acids with special reference to liver injury // Medicine (Baltimore). 1966. -Nov. - 45(6):461-70.
65. Cavagna A., Attanasi A., Lorenzana J. Viscoelasticity and metastability limit in supercooled liquids // Phys. Rev. Lett. 2005. - Sep. - 9: 95(11).
66. Cecconi F., De Los Rios P., Piazza F. Diffusion-limited unbinding of small peptides from PDZ domains // J. Phys. Chem. B. 2007. - Sep. - 20: 111(37): 11057-63.
67. Cecconi F., Guardiani C., Livi R. Analyzing pathogenic mutations of C5 domain from cardiac myosin binding protein C through MD simulations // Eur Bi-ophys J. 2008. - Jun. - 37(5): 683-91.
68. Chen S.W., Chen Y.X, Shi J., Lin Y., Xie W.F. The restorative effect of taurine on experimental nonalcoholic steatohepatitis // Dig. Dis. Sci. 2006. -Dec. -51(12): 2225-34.
69. Chen W., Matuda K., Nishimura N., Yokogoshi H. The effect of taurine on cholesterol degradation in mice fed a high-cholesterol diet // Life Sci. 2004. -Feb. - 27; 74(15): 1889-98.
70. Chen X., Sebastian B.M., Tang H., McMullen M.M., Axhemi A., Jacob-sen D.W., Nagy L.E. Taurine supplementation prevents ethanol-induced decrease in serum adiponectin and reduces hepatic steatosis in rats // Hepatology. -2008. -Dec. 30.
71. Chen X., Sebastian B.M., Tang H., McMullen M.M., Axhemi A., Jacob-sen D.W., Nagy L.E. Taurine supplementation prevents ethanol-induced decrease in serum adiponectin and reduces hepatic steatosis in rats // Hepatology. — 2008. — Dec. 30.
72. Chen Y.X., Zhang X.R., Xie W.F., Li S. Effects of taurine on proliferation and apoptosis of hepatic stellate cells in vitro // Hepatobiliary Pancreat Dis. Int.-2004.-Feb.-3(1): 106-9.
73. Cheng J.W., Frishman W.H., Aronow W.S. Updates on Cytochrome P450-Mediated Cardiovascular Drug Interactions // Dis. Mon. 2010. - Mar. -56(3): 163-179.
74. Chin T., Fong I.W., Vandenbroucke A. Pharmacokinetic of fluconazole in serum and cerebrospinal fluid in a patient with AIDS and cryptococcal meningitis // Pharmacotherapy.-I990.-Vol. 10(4). P. 305-307.
75. Como J.A., Dismukes W.E. Oral azole drugs as systemic antifungal therapy // N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 330. - 263-272.
76. Cooker P.J., Tomlinson D.R., Parking J. et al. Interaction between itraconazole and rifampicin // B.M.J. 1991. - Vol. 301. - P. 818.
77. Dincer S., Ozenirler S., Oz E., Akyol G., Ozogul C. The protective effect of taurine pretreatment on carbon tetrachloride-induced hepatic damage a light and electron microscopic study // Amino Acids. - 2002. - Jun. - 22(4): 417-26.
78. Doncker P. Intermittent Pulse Therapy with Itraconazole for the Treatment of Onychomycosis. 1995.
79. Edvards D.J. Oral antifungals In: Metabolic drug interaction / Ed. Revy R.H., Trummel K.E., Trager W.F., Hansen P.D., Eichelbaum A.K. Lippincott. Philadelphia, 2000. - 793 p.
80. Elewski B.E. Efficacy of itraconazol oneweek therapy in tinea corporis and cruris. At the 5th Congress of the European Academy of Dermatology and Venereology. -Lisbon, 1996. 1213.
81. Emoto C., Yamato Y., Sato Y., Ohshita H., Katoh M., Tateno C., Yokoi T., Yoshizato K., Iwasaki K. Non-invasive method to detect induction of CYP3A4 in chimeric mice with a humanized liver // Xenobiotica. — 2008. Mar. - 38(3): 239-48.
82. Feher J., Cromos G. Alkoholbeclingte Leberer Krankungen. Bei Zirrhose je trt höhere Uberlebens. Chance Arte // Pracis. 1990. - 42(11): 16-18.
83. Ferenci P., Dracosics B., Dittrich H. et al. Randomized controlled trial of silimarin treatment in patients wih currhosis of the liver // J. Hepatol. — 1989. — 9: 105-113.
84. Fukami T., Nakajima M., Matsumoto I., Zen Y., Oda M., Yokoi T. Im-munohistochemical analysis of CYP2A13 in various types of human lung cancers // Cancer Sei. 2010. - Feb. - 22.
85. Fulco P.P., Zingone M.M., Higginson R.T. Possible antiretroviral therapy-warfarin drug interaction // Pharmacotherapy. 2008. - Jul. - 28(7): 945-9.
86. Gabrielli A., Baertschiger T., Joyce M., Marcos B., Labini F.S. Force distribution in a randomly perturbed lattice of identical particles with l/r2 pair interaction // Phys. Rev. E Stat. Nonlin Soft Matter Phys. 2006. - Aug.
87. Gazäk R., Purchartovä K., Marhol P., Zivnä L., Sedmera P., Valentovä K., Kato N., Matsumura H., Kaihatsu K., Kren V. Antioxidant and antiviral activities of silybin fatty acid conjugates.
88. Genetic Polymorphism in CYP2E1: Population Distribution of CYP2E1 Activity.
89. Ginter O. International Symposium on Onychomycosis 2-d Florence. 1995. Gupta A. Sauder 0. Sher N. // J. Amer. Acad. Derm. - 1994 - Vol. 30. - P. 677-698; 911 -933.
90. Graybill J.R. Azole therapy in systemic fungal infections. Diagnosis and therapy of systemic fungal infection // Raven Press. NY, 1989. - P.P. 133-144.
91. Gupta A.K., Sauder D.N., Shear N.H. Antifungal agents: an overview // J. Am. Acad. Dermatol. 1994. - 30: 911-933.
92. Gupta A.K., Scher R.K. Oral antifungal agents for onychomycosis // Lancet. 1998. - 351: 541-542.
93. Hagar H.H. The protective effect of taurine against cyclosporine A-induced oxidative stress and hepatotoxicity in rats // Toxicol. Lett. 2004. - Jul. 15; 151(2): 335-43.
94. Hagar H.H. The protective effect of taurine against cyclosporine A-induced oxidative stress and hepatotoxicity in rats // Toxicol. Lett. — 2004. Jul. 15; 151(2): 335-43.
95. Hammann F., Gutmann H., Baumann U., Helma C., Drewe J. Classification of cytochrome p(450) activities using machine learning methods // Mol. Pharm. 2009. -Nov.-Dec. - 6(6): 1920-6.
96. Handorean A.M., Yang K., Robbins E.W., Flaig T.W., Iczkowski K.A. Silibinin suppresses CD44 expression in prostate cancer cells //Am. J. Transí. Res. -2009.-Jan. 1.-1(1): 80-6.
97. Haneke E. II International Society for Human and Animal Mycology. Congress. 10-th: Proceedings / Ed. S, VI Torrez Rodngues. Barcelona, 1988. - P. 235-239.
98. Harmsen S., Meijerman I., Beijnen J.H., Schellens J.H. Nuclear receptor mediated induction of cytochrome P450 3A4 by anticancer drugs: a key role for the pregnane X receptor // Cancer Chemother Pharmacol. 2009. - Jun. - 64(1): 35-43.
99. Hazen E., Brown R. Two anfiingal agents produced by a soil actinomy-cete // Science. 1950. - Vol. 112. - P. 423.
100. Heidemann H.Th., Gerkens J.F. et al. Amphotericin B nephrotoxiciti in humans decreased by salt repletion // Am. J. Med. 1983. - Vol. 75. - P. 476-481.
101. Huang S.M., Zhao H., Lee J.I., Reynolds K., Zhang L., Temple R., Lesko L.J. Therapeutic Protein-Drug Interactions and Implications for Drug Development // Clin. Pharmacol. Ther. 2010. - Mar. 3.
102. Hung C.F., Lin Y.K., Zhang L.W., Chang C.H., Fang J.Y. Topical delivery of silymarin constituents via the skin route // Acta Pharmacol.Sin. 2010. -Jan.-31(1): 118-26.
103. Itoh S., Onishi S. Hepatic taurine, glycine and individual bile acids in early human fetus // Early Hum. Dev. 2000. - Jan. - 57(1): 71-7.
104. J. Toxicol Environ Health B // Crit. Rev. 2009. - May - 12(5): 362-88.
105. Johnson G.E., Quick E.L, Parry E.M., Parry J.M. Metabolic influences for mutation induction curves after exposure to Sudan-1 and para red. Mutagenesis. -2010.-Mar. 2.
106. Kawakami M., Suzuki K., Ishizuka T. et al. Effect of grapefruit juice on pharmakinetic of itraconazole in healthy subjects // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther.-1998.-Vol.36.-P. 306-308.
107. Keating G.M., Santoro A. Sorafenib: a review of its use in advanced hepatocellular carcinoma // Drugs. 2009. - 69(2):223-40. doi: 10.2165/00003495200969020-00006.
108. Kim S.J, Kwon do Y., Lee S.Y., Kim Y.C. Taurine depletion by beta-alanine inhibits induction of hepatotoxicity in mice treated acutely with carbon tetrachloride Choi D. // Toxicol. Lett. 2004. - Jul. 15. - 151(2): 335-43.
109. Kim S.J, Kwon do Y., Lee S.Y., Kim Y.C. Taurine depletion by beta-alanine inhibits induction of hepatotoxicity in mice treated acutely with carbon tetrachloride Choi D. // Toxicol. Lett. 2004. - Jul. 15. - 151(2): 335-43.
110. Kimura Y., Ito H., Ohnishi R., Hatano T. Inhibitory effects of polyphenols on human cytochrome P450 3A4 and 2C9 activity // Food Chem. Toxicol. — 2010.-Jan.-48(1): 429-35.
111. Krishnamoorthy N., Gajendrarao P., Thangapandian S., Lee Y., Lee K.W. Probing possible egress channels for multiple ligands in human CYP3A4: A molecular modeling study // J. Mol. Model. 2009. - Aug. 29.
112. Kumpf V J. Parenteral nutrition-associated liver disease in adult and pediatric patients // Nutr. Clin. Pract. 2006. - Jun. - 21(3): 279-90.
113. Lasar J.D., Wilner K.D. Drug interaction with f itraconazole //Rev. Inf. Dis. 1990. - Vol. 12, suppl.l. - P. 327-333.
114. Lazaridis K.N., Gores G.J., Lindor K.D. Ursodeoxycholic acid mechanisms of action and clinical use in hepatobiliary disorders // J. Hepatol. 2001. - 35: 134-46.
115. Lee A.C., Murray M. Upregulation of human CYP2J2 in HepG2 cells by butylated hydroxyanisole is mediated by c-Jun and Nrf2 // Mol. Pharmacol. -2010.-Mar. 1.
116. Lehr T., Staab A., Trommeshauser D., Schaefer H.G., Kloft C. Semi-mechanistic population pharmacokinetic drug-drug interaction modelling of a long half-life substrate and itraconazole // Clin. Pharmacokinet. — 2010. 49(1): 53-66.
117. Li L., Zeng J., Gao Y., He D. Targeting silibinin in the antiproliferative pathway // Expert Opin. Investig. Drugs. 2010. - Feb. - 19(2): 243-55.
118. Martinez A., Aviles P., Jimenez E. Activities of soldarins in experimental models of candidiasis, aspergillosis and pneumocystosis // Antimicrob. Agents Chemother. 2000. - Vol. 44(12). - P. 3389-3394.
119. Mato J.M., Camara J., Fernandez de Paz J. et al. S-adenosylmethionin in alcoholic liver cirrhosis: a randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter clinical trial // Hepatology. 1999. - 30: 1081-89.
120. Meinhof W. Kinetics and spectrum of activity of oral antifungals: the therapeutic implication // J. Am. Acad. Derm. 1993. - 29 c.
121. Meyer R.P., Gehlhaus M. A role for CYP in the drug-hormone crosstalk of the brain // Expert Opin. Drug. Metab. Toxicol. 2010. - Mar. 5.
122. Miyazaki T., Bouscarel B., Ikegami T., Honda A., Matsuzaki Y. The protective effect of taurine against hepatic damage in a model of liver disease and hepatic stellate cells // Adv. Exp. Med. Biol. 2009. - 643: 293-303.
123. Miyazaki T., Bouscarel B., Ikegami T., Honda A., Matsuzaki Y. The protective effect of taurine against hepatic damage in a model of liver disease and hepatic stellate cells // Adv. Exp. Med. Biol. 2009. - 643: 293-303.
124. Mugundu G.M., Hariparsad N., Desai P.B. Impact of Ritonavir, Ataza-navir and their Combination on the CYP3A4 Induction Potential of Efavirenz in Primary Human Hepatocytes // Drug. Metab. Lett. — 2010. Mar. 4.
125. Murakami S., Sakurai T., Tomoike H., Sakono M., Nasu T., Fukuda N. Prevention of hypercholesterolemia and atherosclerosis in the hyperlipidemia- andatherosclerosis-prone Japanese (LAP) quail by taurine supplementation // Amino Acids.-2009.-Feb. 20.
126. Murakami S., Sakurai T., Tomoike H., Sakono M., Nasu T., Fukuda N. Prevention of hypercholesterolemia and atherosclerosis in the hyperlipidemia- and atherosclerosis-prone Japanese (LAP) quail by taurine supplementation // Amino Acids.-2009.-Feb. 20.
127. Myers M.J., Farrell D.E., Howard K.D., Kawalek J.C. Effects of intravenous administration of lipopolysaccharide on cytochrome P450 isoforms and hepatic drug metabolizing enzymes in swine // Am. J. Vet. Res. 2010. - Mar. -71(3): 342-8.
128. Nakamura T., Ogasawara M., Koyama I., Nemoto M., Yoshida T. The protective effect of taurine on the biomembrane against damage produced by oxygen radicals // Biol. Pharm. Bull. 1993. - Oct. - 16(10): 970-2.
129. Neafsey P., Ginsberg G., Hattis D., Sonawane B. Genetic Polymorphism in Cytochrome P450 2D6 (CYP2D6): Population Distribution of CYP2D6 Activity // J. Toxicol. Environ. Health B Crit. Rev. 2009. - May. - 12(5): 334-61.
130. Neuvonen P.J. Drug interactions with HMG-CoA reductase inhibitors (statins): The importance of CYP enzymes, transporters and pharmacogenetic // Curr. Opin. Investig. Drugs. -2010. Mar. - 11(3): 323-32.
131. Nowicki R. II Nov. Pharm. Med. 1996. - № 3. - P. 36-40. - 1996. - № 2-3. Polak A. // Handbook of Experimental Pharmacology: Chemotherapy of Fungal Diseases. - 1990. - P. 96-153.
132. O'Maille E.R.L., Richards T.G, Short A.H. Acute taurine depletion and maximal rates of hepatic conjugation and secretion of cholic acid in the dog // J. Physiol. 180. 67-79. (1965).
133. Ohno Y., Hisaka A., Ueno M., Suzuki H. General framework for the prediction of oral drug interactions caused by CYP3A4 induction from in vivo information // Clin. Pharmacokinet. 2008. - 47(10): 669-80.
134. Okanoueetal T. Interferon therapy lowers the rate of progression to he-patocellulat carcinoma in chronic hepatitis C but not significantly in an advanced stage: a retrospective study in 1148 patients // J. Hepatol. 30: 653-659 1999.
135. Olinga P., Elferink M.G., Draaisma A.L., Merema M.T., Castell J.V., Pérez G., Groothuis G.M. Coordinated induction of drug transporters and phase I and II metabolism in human liver slices // Eur. J. Pharm. Sci. — 2008. Apr. 23. -33(4-5): 380-9.
136. Park S.H., Lee H., Park K.K., Kim H.W., Park T. Taurine-responsive genes related to signal transduction as identified by cDNA microarray analyses of HepG2 cells // J. Med. Food. 2006. - Spring. - 9(1): 33-41.
137. Park T., Lee K. Dietary taurine supplementation reduces plasma and liver cholesterol and triglyceride levels in rats fed a high-cholesterol or a cholesterol-free diet // Adv. Exp. Med. Biol. 1998. - 442: 319-25.
138. Petranyi G., Ryder N.S., Stuts A. Allylamine derivates new class of synthetic antifungal agents inhibiting fungal squalenepoxidaze // Science. - 1984. -224: 1239-1241.
139. Piazza V. Influence of taurine-nucleotide-vitamin compound on experimental hypercholesteremia and on some forms of human arteriosclerosis // Omnia Med. Ther. 1966. - Apr.-Sep. - 4(2): 513-20.
140. Piazza V. Therapeutic activity of a combined taurine-nucleotide-vitamin product in some states of hepatic disease // Omnia Med. Ther. — 1966. — Apr.-Sep. 4(2): 521-8.
141. Poucheret P., Fons F., Doré J.C., Michelot D., Rapior S. Amatoxin poisoning treatment decision-making: Pharmaco-therapeutic clinical strategy assessment using multidimensional multivariate statistic analysis // Toxicon. — 2010. -Feb. 10.
142. Poupon R.E. Management of primary biliary cirrhosis resistant to UDCA therapy // J. Hepatol. 2000. - 32, suppl. 2: 19-20.
143. Purkins L. Voriconazole: Pharmacokinetic profile of a new azole (Abst.th1.23) // In: 6 Congress of the European Confederation of medical mycology Society. Barselona, 2000 (Revista de Iberoamericana Micologia. - 2000. - Vol. 7, V. 3.-P. 114).
144. Radford S.A., Johnson E.M., Warnock D.W. In vitro studies of activity of voriconazole (UK-109,496), a new triazole antifungal agent, against emerging and less common mould pathogens // Antimicrob. Agents Chemother. 1997. -Vol. 41.-P. 841-843.
145. Ruan X., Shen C., Meng Q. Establishment of a methodology for investigating protectants against ethanol-induced hepatotoxicity // Food Chem. Toxicol. -2010.-Feb. 4.
146. Ryley J.F. Chemotherapy of fungal diseases // Berlin: Springer-Verlag, 1990.-558 p.
147. Saba P., Galeone F., Salvadonni F. et al. Therapeutische Wirkung von Silimarin bei duroh Psyhopharmaka vezursachten chornischen Hepalopatien Gazz med. Ital. 1976. - 135(4): 236-251.
148. Sabers A. Pharmacokinetic interactions between contraceptives and an-tiepileptic drugs.
149. Sais G., Jucgla A., Peyri J. Prevalenct of dermatophyte onychomycosis in Spain: a cross-sectional study // Br. J. Dermatol. 1995. - 132(5): 758-61.
150. Salmi H.A., Sarna S. Effect of silimarin on chemical factional and morphological alterations of the liver // Scand. J. Gastroenterol. 1982. - 17: 517521.
151. Schmitt C., Hofmann C., Riek M., Patel A., Zwanziger E. Effect of saquinavir-ritonavir on cytochrome P450 3A4 activity in healthy volunteers using midazolam as a probe // Pharmacotherapy. 2009. - Oct. - 29(10): 1175-81.
152. Strack D.K., Leckband S.G., Meyer J.M. Antipsychotic prescribing practices following withdrawal of concomitant carbamazepine // J. Psychiatr. Pract. 2009. - Nov. - 15(6): 442-8.
153. Sugar A.M., Alsip S.G. et al. Pharmacology and toxicity of high-dose ketoconazole // Antimicr. Agents. Chemother. 1987. - Vol. 31. - P. 1874-1878.
154. Tarao K., Fujiyama S., Ohkawa S.et al. Ursodiol use is possibly associated with lower incidence of hepatocellular carcinoma in hepatitis C virus-associated liver cirrhosis // Cancer. Epidemiol. Biomarkers Prev. 2005. - 14: 1649.
155. Tirkkonen T., Ryynanen A., Vahlberg T., Irjala K., Klaukka T., Huup-ponen R., Laine K. Frequency and clinical relevance of drug interactions with lo-vastatin and simvastatin: an observational database study // Drug. Saf. 2008. 31(3): 231-40.
156. Tiwari P., Kumar A., Ali M., Mishra K.P. Radioprotection of plasmid and cellular DNA and Swiss mice by silibinin // Mutat. Res. 2010. - Jan. - 695(1-2): 55-60.
157. Totah R.A., Sheffels P., Roberts T., Whittington D., Thummel K., Kha-rasch E.D. Role of CYP2B6 in stereoselective human methadone metabolism // Anesthesiology. 2008. - Mar. - 108(3): 363-74.
158. Truswell A.S., McVeigh S., Mitchell W.D., Bronte-Stewart B. Effect in man of feeding taurine on bile acid conjugation and serum cholesterol levels // J. Atheroscler. Res. 1965. - Sep.-Oct. - 5(5): 526-9.
159. Uesawa Y., Mohri K. Quantitative structure-activity relationship (QSAR) analysis of the inhibitory effects of furanocoumarin derivatives on cytochrome P450 3A activities // Pharmazie. 2010. - Jan. - 65(1): 41-6.
160. Van Rossum T.G, et al. Glycyrrhizin-induced reduction of ALT in European patients with chronic hepatitis C // Am. J. Gastroenterol. — 2001. 96: 2432-37.
161. Vanden Bossche H., Marichal P., Odds F. Molecular mechanisms of drug resistance in fungi // Trends Microbiol. 1994. - Vol. 2. - P. 393-400.
162. Visemann R. Physical interaction of silymarin components with synthetic monolayeis In Aktuelle Hepatologie Int. Symp., 1978. Koln., Hans VerlKantor, Lubeck, 1979.
163. Wang B., Yang L.P., Zhang X.Z., Huang S.Q., Bartlam M., Zhou S.F. New insights into the structural characteristics and functional relevance of the human cytochrome P450 2D6 enzyme // Drug. Metab. Rev. 2009. - 41(4): 573-643.
164. Wang H.J., Jiang Y.Y., Wei X.F., Huang H., Tashiro S., Onodera S., Ikejima T. Silibinin induces protective superoxide generation in human breast cancer MCF-7 cells // Free Radic Res. 2010. - Jan. - 44(1): 90-100.
165. Yildirim Z., Kilic N., Ozer C., Babul A., Take G., Erdogan D. Effects of taurine in cellular responses to oxidative stress in young and middle-aged rat liver // Ann. NY Acad. Sci. 2007. - Apr. - 1100: 553-61.
166. Yokogoshi H., Oda H. Dietary taurine enhances cholesterol degradation and reduces serum and liver cholesterol concentrations in rats fed a high-cholesterol diet // Amino Acids. 2002. - 23(4): 433-9.
167. Zhang F., Mao Y., Qiao H., Jiang H., Zhao H., Chen X., Tong L., Sun X. Protective effects of taurine against endotoxin-induced acute liver injury after hepatic ischemia reperfusion // Amino Acids. 2009. - Mar. 5.
168. Zhou S.F., Liu J.P., Chowbay B. Polymorphism of human cytochrome P450 enzymes and its clinical impact // Drug. Metab. Rev. 2009. - 41(2): 89-295.
169. Zhou S.F., Xue C.C., Yu X.Q., Li C., Wang G. Clinically important drug interactions potentially involving mechanism-based inhibition of cytochrome P450 3A4 and the role of therapeutic drug monitoring // Ther. Drug. Monit. -2007. Dec. - 29(6): 687-710.
170. Zhou S.F. Drugs behave as substrates, inhibitors and inducers of human cytochrome P450 3A4 // Curr. Drug. Metab. 2008. - May. - 9(4): 310-22.