Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-экспериментальная оценка роли тренингов когнитивного дефицита в комплексной терапии шизофрении

На правах рукописи

СПИКИНА Анна Александровна

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РОЛИ ТРЕНИНГОВ КОГНИТИВНОГО ДЕФИЦИТА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ШИЗОФРЕНИИ

14.01.06 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 ЯН В 2012

Санкт-Петербург

2011

005009530

Работа выполнена в Северо-Западной Медицинской Академии им. И.И. Мечникова МО РФ

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Софронов Александр Генрихович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Крылов Владимир Иванович

доктор медицинских наук профессор Коцюбинский Александр

Ведущая организация - Санкт Петербургский Государственный Университет

по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.03 в при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.

Петрович

Защита состоится «13» февраля 2012 года в

часов на заседании совета

Автореферат разослан

¿И.

л

А Ученый секретарь диссертационного совета ' | доктор медицинских наук профессор I /Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Шизофренией страдает приблизительно 0.85-1% популяции (Эфроимсон B.JL, 1978, Яничак Ф.Дж. и др., 1999). Многие исследователи говорят о том, что реальная заболеваемость существенно превышает зарегистрированную официально (Смулевич А.Б. 2002 , Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О и др. 2004). При этом по мнению многих специалистов 94% больных шизофренией в той или иной степени обнаруживают нейрокогнитивный дефицит (Waldo W.C., 1991). Медико-социальная значимость проблемы заключается в том, что среди больных шизофренией большой удельный вес составляют лица трудоспособного возраста. Когнитивный дефицит обнаруживается в ремиссии (Elevag В. et al., 1997). Когнитивный дефицит является важным самостоятельным или даже ведущим расстройством, в значительной степени определяющим социальный и терапевтический прогноз заболевания, нередко приводящим к трудовой и социальной дезадаптации больных. Фундамент современных представлений о когнитивных нарушениях при шизофрении был заложен Э. Крепелиным (1919) и Э. Блейлером (1930), в работах которых было обращено внимание на тот факт, что «фасад» из ярко представленных продуктивных расстройств скрывает нарушения памяти, внимания и другие компоненты когнитивного функционирования. Результаты многих исследований свидетельствуют, что когнитивная дисфункция является стержневой при шизофрении и может быть выделена в отдельный кластер патологии, наряду с позитивной и негативной симптоматикой (Gold J.M., Harvey P.D., 1993; Cannon T.D. et al., 2000; Harvey P.D., Keefe R.S.E., 2001).

Развитие реабилитационного направления в психиатрии способствовало включению в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий, осуществляемых при терапии больных шизофренией различных прихотерапевтических программ (Вид В.Д.,1993, 2001, Эйдемиллер Э.Г., 1976, Коцюбинский А.П.,1999, 2004, Schwarz F.,1980, Еричев А.Н., 2004). В структуре реабилитационного подхода в терапии особое внимание уделяется коррекции нейрокогнитивного дефицита, что и явилось исходным началом для возникновения нейрокогнитивных тренингов.

В многочисленных исследования первых психотических эпизодов шизофрении и расстройств шизофренического спектра было показано улучшение клинических и функциональных исходов при использовании интегративного подхода в ведении данного контингента больных (Гурович, И.Я.,2004,2007, Anderson, S.W., 1999).

Непрерывный поиск методов восстановления когнитивных функций приводит к активному изучению не только медикаментозных, но и других, не менее важных психосоциальных путей. На сегодняшний день не вызывает сомнений, что наиболее эффективным подходом является комплексная психофармакологическая и психосоциальная помощь. Психосоциальные методы зарекомендовали себя как необходимая составляющая часть реабилитационного процесса и продолжают интенсивно развиваться (Me Gurck S.R.,2002, Roder V.,2003, Kurtz M.M., 2003, Гурович И.Я., 1998, 2003,2007). Одним из перспективных направлений терапии когнитивного дефицита представляется включение в реабилитационные программы нейрокогнитивных тренингов, являющихся достаточно эффективным, низкозатратным, но малоизученным методом.

Лишь в последний годы тренинги, направленные на восстановление когнитивных функций стали развиваться в современной психиатрии. В зарубежной психиатрии это IPT program (Brenner H.D., 1987) и ее модификации. В то же время в отечественной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные этому разделу реабилитации больных шизофренией (Холмогорова А. Б и соавт. 1993, 2007), хотя на лицо высокая практическая потребность в использовании медицинскими учреждениями данных программ.

Нейрокогнитивные тренинги - это психологическая работа, направленная на коррекцию нарушенной или восстановление утраченной познавательной функции, и адресующаяся к специфическим познавательным процессам, таким как память, внимание или исполнителькие функции.

Этим определяется актуальность дальнейшего изучения механизмов саногенетического воздействия нейрокогнитивных тренингов на структуру когнитивного дефицита у больных шизофренией.

Направленность настоящей работы была определена недостаточным количеством исследований, связывающих традиции практического (герменевтического) воздействия с поиском объективных связей и патогенетических закономерностей формирования и коррекции нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией.

Все вышеизложенное обусловило выбор цели настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить саногенетическое влияние нейрокогнитивного тренинга на высшие корковые функции у больных шизофренией, а также оценить его эффективность в комплексной терапии шизофрении.

Задачи исследования. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

Оценить сравнительную динамику основных компонентов нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией при комплексной терапии с применением нейрогкогнитив-ного тренинга и с изолированной фармакотерапией психопатологических расстройств при шизофрении.

Исследовать особенности терапевтической эффективности антипсихотических лекарственных средств при изолированной фармакологической коррекции нейрокогнитивного дефицита и психофармакотерапии с применением нейрогкогнитивного тренинга. - Осуществить оценку вклада нейрокогнитивного тренинга в восстановление когнитивных функций у больных шизофренией на основании использования многомерного многофакторного дисперсионного анализа.

Разработать и обосновать программу нейрокогнитивных тренингов при терапии нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией в рамках психоневрологического диспансера.

Научная новизна работы.

Впервые изучена эффективность применения комбинаций классической фармакотерапии и терапии с применением авторской программы нейроконитивного тренинга в коррекции нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией.

Впервые оценена динамика показателей выраженности нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией на фоне психофармакотерапии и комплексной психофармакотерапией с использованием нейроконитивного тренинга.

Впервые комплексно изучено влияние особенностей психопатологической структуры, выраженности психических расстройств и их динамики, а также характеристик приспособительного поведения в формировании интегрального показателя нейрокогнитивного дефицита у пациентов с шизофренией. Описаны саногенетические возможности нейрокогнитивного тренинга в коррекции нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией. Получены данные об эффективности различных антипсихотических препаратов, их влияние на когнитивный профиль как самостоятельно, так и в комплексе с нейрокогнитивными тренингами.

Практическая значимость исследования. Получены данные о специфике патогенетических нарушений когнитивных функций у пациентов с шизофренией. Определена информативность большой совокупности показателей психодиагностических тестов в комплексной оценке нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией. С помощью методов многомерного статистического моделирования на основе информативных показателей психодиагностических тестов разработан экспресс алгоритм оценки интегрального показателя нейрокогнитивного дефицита. Созданы рекомендации по применению программы нейрокогнитивного тренинга с фармакотерапией в лечении больных шизофренией, которые позволяют более эффективно оценивать адаптационные возможности больных. На основе результатов работы может быть решена проблема повышения эффективности мероприятий комплексного медико-психосоциального сопровождения больных шизофренией в целях восстановления их социального функционирования.

Предложена оптимизация диагностики и лечения больных шизофренией, с объективизацией тяжести центральных механизмов дезадаптации и выявлением патогенетически значимых дисрегудяторных нарушений и их коррекцией. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нейрокогнитивные тренинги являются эффективным видом психотерапевтической работы в системе лечебно-восстановительных мероприятий, осуществляемых при реабилитации больных шизофренией.

2. Проведение нейрокогнитивных тренингов способствует улучшению социального функционирования больных, положительно влияет на соблюдение режима поддерживающей терапии, а также способствует улучшению нейрокогнитивного профиля больных шизофренией (максимальное улучшение приходится на функции памяти и внимания и меньшее на исполнительские функции).

3. Разработанный диагностический комплекс на основании использования многомерного многофакторного дисперсионного анализа позволяет осуществлять оценку вклада нейрокогнитивного тренинга в восстановление когнитивных функций у больных шизофренией.

Внедрение результатов исследования в практику:

Программа комплексной коррекции нейрокогнитивного дефицита, включающая нейрокогнитивные тренинги, положена в основу работы отделения реабилитации и дневного стационара Психоневрологического диспансера №1, №2, НИСП им. И.И. Джанелидзе, а также

планируется к реализации в других ПНД г. Санкт-Петербурга. Результаты исследования легли в основу методических рекомендаций «Шизофрения. Нейрогонитивный дефицит», разработанных на кафедре психиатрии Северо-Западного Медицинского Универститета им. И.И. Мечникова, преподование лекций на кафедре.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на Школе Лидерских и профессиональных навыков, Course on Leadership and Professional Development of Young Psyciatrists ( в рамках WPA 2010, Россия, Санкт Петербург), 3 научно-практической конференции «Психиатрия и наркология в 21 веке» (Санкт-Петербург, 2010), научно-практической конференция, посвященной 50-летнему юбилею

Санкт-Петербургской 5 городской психиатрической больницы - ГПНДС№7 (Санкт-Петербург, 2010), на международной научно-практической конференции European Psychiatric Association. 19й European Congress of Psychiatry- EPA 2011, (Vienna, Austria, 2011), на международной научно-практической конференции WPA Regional Meeting, Yerevan, (Armenia ,2011), на всероссийских научно-практических конференциях «Современные, методы психотерапии» (Санкт-Петербург, 2010, 2011), 24th European College of Neuropsychopharmacology Congress (Paris, France, 2011), на конференции, посвященной 80летию со дня рожения Ф.И. Случевского(Санкт-Петербург, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 работы, из них 5 работ в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем работы. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, характеризующего состояние проблемы, главы с описанием методик исследования и характеристикой обследованного контингента, главы с материалами самостоятельных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; всего 172 страницы, 40 таблиц, 27 рисунков, 2 приложения, 290 источника литературы, из них 97 на русском, в том числе 193 - на иностранном языке.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для исследования были сформированы 2 группы пациентов с диагнозом шизофрения параноидная, в соответствии с критериями МКБ-10, проходящими курс лечения в отделении реабилитации и в дневном стационаре психоневрологического диспансера №1 Василеостровского района г. Санкт- Петербурга.

Все пациенты получали адекватную психофармакотерапию нейролептиками. Пациенты основной группы (группа 1 №=102) получали терапию нейролептиками и дополнительно участвовали в тренингах когнитивного дефицита. Пациенты, вошедшие в группу сравнения (группа 2 №=48) получали только психофармакотерапию антипсихотиками.

В соответствии с правилами ICH GSP, включение пациента в исследование проводилось после письменного согласия больного. Каждому пациенту была предъявлена в доступной для него форме информация о получаемых препаратах и проводимых нейрокогнитивных тренингах.

Социально-демографическая характеристика пациентов:

Общая группа больных, прошедших нейрокогнитивные тренинги составила 102 человека, из них 64 женщина (62.88%) и 38 мужчин (37.12%). Группа сравнения включила 48 пациентов, из них 30 женщин (62.5%) и 18 мужчин ( 37.5%). Группа сравнения сопоставима с группой № 1 по полу, возрасту и образовательному уровню и не имеет статистических различий (р>0,05).

В исследовании преобладают лица молодого и трудоспособного возраста. Максимальное количество пациентов составили лица в возрасте от 18 до 29 лет В данном исследовании большая часть пациентов имеет длительность заболевания до 5 лет. Это особенно важно ,так как показано, что комплексная терапия оказывает нейропротекторное действие особенно в первые 5 лет болезни. Среди больных, проходящих нейрокогнитивные тренинги, наблюдалось следующее распределение по получаемой фармакотерапии: палиперидон получали 24 больных (23.5%), сертиндол - так же 24 больных (23.5%), оланзапин - 24 больных (22.5%), кветиапин - 15 больных 915.7%) и арипипразол - 4 больных (4.0), модитен депо - 12 больных (10.8%). При возникновении экстрапирамидных побочных эффектов пациентам назначался корректор (тригексифенидил). Группа сравнения получала сопоставимую терапию.

Исследование проводилось клинико-терапевтическим, нейропсихологическим и клинико-статистическим методами.

Для оценки результатов использовались клинические шкалы и экспериментально-психологические методики для оценки когнитивных процессов (табл. 1).

Таблица 1

Изучаемые показатели и количество обследованных пациентов

Изучаемое качество Диагностический критерий

1. Клиническая шкала негативные и когнитивные психопатологические нарушения PANSS (Kay S.R., Fiszbain A., OplerL.A., 1987)

2. Оценка когнитивных процессов Тест Лурия (заучивания 10 слов) (тест А.Р. Лу-рия, 1969)

Бентона визуальной ретенции тест (Benton А. Visual Retention Test, 1960)

Тест Струпа - Stroop Color interference Методика словесно-цветовой интерференции - тест Струпа (J. R. Stroop, 1935)

Тест «Шифровка» (D. Wechsler, 1955)

Тест на зрительную и моторную координацию (части А и Б) - Trail Making Test А & В (R.M. Reitan, D. Wolfson, 1993)

Тест беглости речевых ответов (категорийная и буквенная часть) Verbal Fluency Test, VFT (LezakM.D.,1995)

Тест «Лабиринты» ( Wechsler D., 1955)

3 Социальное и профессиональное функционирование Шкала PSP - Шкала оценки социального и профессионального функционирования). (Morosini Р., 2000)

4. Статистическая обработка результатов Расчет параметров вариации признаков, t-критерия Стьюдента, корреляционный анализ, дисперсионный, регрессионный и факторный анализы

Общая характеристика тренинга коррекции когнитивного дефицита.

При формировании программы нейрокогнитивных тренингов, в качестве фундаментальной основы были использованы данные, систематизированные в работах:

H.D.Brener в 1987г. (IPT- Integratives Psychologisches Terapieprogramm- интегративная психологическая терапевтическая программа)

Холмогоровой А.Б. (ТКСН- тренинг когнитивных и социальных навыков - разработан отечественными специалистами (А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян, A.A. Далныкова, А.Б. Шмуклер, 2007).

Рассмотрение в рамках нейрокогнитивных тренингов, применительно к конкретным условиям, позволило выделить и расширить в отдельную программу нейрокогнитивные тренинги. Для этого было признано целесообразным:

- Сужение модулей развития коммуникативной направленности и вербальной коммуникации, так как в большинстве психиатрических учреждений, имеется достаточное количество коммуникативных тренингов, как самостоятельно, так и в рамках психообразовательных программ, тренингов социальных навыков и т.д.

- Расширение модуля тренировки памяти и внимания,разделение его на две подпрограмм: по памяти и по вниманию. Выделение данных модулей как основных в программе.

- Создание модуля, направленного на организационное планирование, тайм-менеджмент. Так как данные функции являются необходимыми для интеграции в общество и устройство на работу.

- Исключение модулей социального восприятия и социальных навыков, бывших ведущш в программах ТКСН и IPT. Так как считаем целесообразным проводить отдельный цикл упражнений, направленных на развитие социально-бытовых навыков, но уже после прохождения нейрокогнитивных тренингов.

- Необходимость проведения «тренингов поддержки»- после прохождения основного цикла занятий, имеет целью закрепление полученных навыков, помощь при сложных ситуациях.

Основные цели тренинга когнитивного дефицита:

1) усиление произвольной регуляции памяти и внимания путём обучения использоваш специальных средств

2) усиление коммуникативной направленности и когнитивной дифференцированное мышления

3) развитие когнитивной точности и дифференцированности социального восприятия Структура занятий: Интенсивный тренинг проводится во время пребывания пациентов

отделении реабилитации с частотой не менее двух раз в неделю. Продолжительность кaж^ го занятия 60 минут. Общее число занятий на этапе интенсивного тренинга 10-12. С частой 2 раза в неделю. Группы по 6-8 пациентов. Поддерживающий этап направлен на го держание и закрепление выработанных во время интенсивного этапа когнитивных навык а также укрепление пройденного материала, с последующим включением пациентов в coi альные программы.

и

Статистическая обработка материала. Для статистической обработки исходных данных, полученных в ходе проведения исследования, использовался комплекс одномерных (расчет параметров вариации признаков, ^критерий Стьюдента; критерий Фишера) и многомерных (корреляционный и дисперсионный анализы) методов анализа данных по стандартным программам для ПК («31аП5Йса 6.0»),

Обоснованность н достоверность результатов исследования обеспечена изучением и анализом научных источников по проблеме исследования, репрезентативным объемом выборки, применением методов, соответствующих цели и задачам исследования, адекватным возрастным периодам, использованием инструментальных методов измерения изучаемых параметров, применением методов статистической обработки результатов.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты оценки нейрокогнитивного дефицита и его основных компонентов у больных шизофренией

Таблица 2

Интегральные показатели по методике РАИ Б Б при терапии атипичными нейролептиками

и тренингом нейрокогнитивного дефицита

Исследовательский параметр Среднее значение и стандартное отклонение до тренинга т±х Среднее значение и стандартное отклонение после тренинга т±х Р<

Интегральный показатель PANSS 84,44±1,82 72,92±2,бЗ 0,05

PANSS негативная симптоматика 22,1±2,68 13±2,05 0,05

Таблица 3

Интегральные показатели по методике PANSS при терапии типичными нейролептиками

Исследовательский Среднее значение и Среднее значение и стандартное

стандартное отклонение отклонение

параметр до тренинга после тренинга Р<

т±х ш±х

Интегральный 84,44±1,82 82,92±2,бЗ

показатель PANSS

PANSS негативная 22,1±2,68 23±2,05

симптоматика

Анализ интегральных показателей методики РАИБЭ выявил эффективность этиопатогене-тической терапии атипичными нейролептиками и тренингом нейрокогнитивного дефицита и отсутствие достоверного подтверждения заявленной терапии в коррекции нейрокогнитивного дефицита при применении типичных нейролептиков (табл. 2,3).

Анализ данных по подшкалам шкалы РАШЭ, максимально связанных с когнитивным профилем пациента демонстрирует следующие закономерности: Максимальные изменения наблюдались в подрубриках ( НЗ, Н4, Нб, 08, 011), наиболее четко характеризующих когнитивный профиль.

Анализ расстройства целенаправленного внимания, проявляющегося в недостатке сконцентрированности, повышенной отвлекаемое™, трудностях сосредоточения, поддержания, переключения внимания на новые объекты проводился по подшкале «Нарушение внимания» шкалы РАКвБ. Выраженность оценивалась на основании наблюдения за больным во время беседы.

Сравнительное исследование внимания пациентов выявило достоверно более глубокий регистр расстройств внимания у пациентов контрольной группы (табл. 4, рис. 1), проявляющийся в сниженном уровне инициативности пациентов во время беседы, краткостью ответов, необходимостью задавать прямые и наводящие вопросы для получения информации.

Таблица 4

Нарушение внимания

Исследовательский параметр Среднее значение и стандартное отклонение для Группы 1 ш±х Среднее значение и стандартное отклонение для Группы 2 т±х

Нарушение внимания 3,04±0,54 5,01±0,63

5 4 3 2 1

Нарушение внимания

* Группа 1 « Группа 2

Рис. 1. Нарушение внимания

1эмп = 7.6; 4Кр; 2.01 для р<0.05; 2.68 для р<0.01

Строим «ось значимости»: (Рисунок 2)

Рис. 2. Ось значимости

Полученное эмпирическое значение I (7.6) находится в зоне значимости.

Из проведенного исследования достоверности различий среднего по результатам шкалы подшкалы «Нарушение внимания» выявлено, что результаты теста в 1-ой группе достоверно ниже, чем во 2-й группе пациентов. И соответственно беседа с больными второй группы затруднена из-за повышенной отвлекаемости, трудности подолгу сосредоточиваться на заданной теме или наоборот, быстро переключаться на новые темы.

Оценка социального и профессионального функционирования

Для оценки влияния сравниваемых методов терапии на социальное функционирование ("социально полезная деятельность, включая работу и учебу", "отношения с близкими и прочие социальные отношения", "самообслуживание", "беспокоящее и агрессивное поведение") использовалась шкала РБР (социальной ориентированнсти и социального функционирования).

Данные, представленные в рисунке 3, показывают, что в контрольной группе наиболее значительное улучшение наблюдалось в конце исследования - 4,3% (р<0,05). Между группами статистические различия появились на 3 месяце - р<0,05, а на 12 месяце исследования были наибольшими - р<0,05. Средний балл по РЭР у пациентов экспериментальной группы составлял 72,5, а у пациентов, группы контроля - 58,6 (р=0,001).

Рис. 3. Социальное функционирование пациентов. 1эмп = 9.8; ГКр: 2.01 для р<0.05; 2.68 для р<0.01 Строим «ось значимости»: (Рисунок 4)

Рисунок 4. Ось значимости

На основе рейтингов по четырем подшкалам методики РвР у пациентов, прошедших тренинг были выявлены позитивные изменения в рубриках «а» и «б».

При проведении корреляционного анализа между клинической симптоматикой и социальным функционированием в экспериментальной группе отмечены значимые отрицательные корреляции между подшкапой негативной симптоматики по РАШБ и баллом по шкале РЭР (1=-0,77, р<0,01). В группе контроля отрицательные статистически значимые корреляции между подшкалой негативной симптоматики и баллом по шкале РЭР отмечены на уровне тенденций (г=-0,55, р<0,06). Таким образом, полученные отрицательные умеренные корреляции (0,25<|г|<0,75) свидетельствуют об обратной зависимости между переменными, т.е.

при большей выраженности негативной симптоматики уровень социального функционирования по шкале РЭР был ниже как в контрольной, так и в экспериментальной группах.

Сравнительный анализ терапевтической эффективности психотропных препаратов при коррекции нейрокогнитивного дефицита

Анализ терапевтического эффекта препаратов потенцированного коррекционным эффектом нейрокогнитивного тренинга позволил выявить специфику терапевтических закономерностей редукции психопатологической симптоматики у пациентов обеих групп по психодиагностическим показателям нейрокогнитивного дефицита

Антипсихотики второго поколения: палиперидон, сертиндол и оланзапин показали наибольшую эффективность при коррекции нейрокогнитивного дефицита. При этом палиперидон эффективнее остальных препаратов восстанавливает исполнительские функции (на 5% по сравнению с остальными препаратами согласно данным интегрального показателя по методике «лабиринты» р<0,05).

19,5 19 18,5 18

=: 17,5 «

ш 17 16,5 16 15,5 15

■ Палиперидон Е Оланзапин

К Сертиндол

■ Каетиапин ЕАрипипразол

* Модитен депо

Группа, прошедшая Группа сравнения

тренинг

Рис. 5. Оценка исполнительских функций (планирование и контроль деятельности) на результирующем этапе эксперимента по методике «лабиринты».

Сертиндол и оланзапин эффективнее других препаратов улучшают функции памяти (тест Бентона 1; тест Лурия (заучивания 10 слов)), вербальную ассоциативную продуктивность (Тест беглости речевых ответов (буквенная часть) - Verbal Fluency Test, VFT).

Экспериментальное сопоставление параметров когнитивного стиля по методике Струпа показало наличие связей между понятийной дифференцированностью, когнитивной сложностью и принадлежностью больного к группе. Особенности эффекта интерференции у пациентов второй группы по методике Струпа может быть объяснена мерой интегрирован-

ности в структуре индивидуального опыта двух типов кодов: словесно-речевого и сенсорно-перцептивного.

Полюс гибкости (Г) включает испытуемых первой группы, которые достаточно быстро называют цвет слова, поскольку они оказываются фактически нечувствительными к когнитивному конфликту в силу неинтегрированности словесно-речевой и сенсорно-перцептивной форм опыта («неинтегрированные»), и, которые быстро справляются с когнитивным конфликтом на фоне интегрированности их опыта, за счет активной работы механизма непроизвольного контроля внимания («гибкие»), В свою очередь, на полюсе ригидности (Р) могут быть представлены испытуемые второй группы, с трудом преодолевающие когнитивный конфликт на фоне низкой интеграции двух базовых форм опыта («ригидные»), и, которые более замедленно называют цвет слова в силу необходимости специальных ментальных усилий для «разделения» своих вербальных и сенсорных реакций («интегрированные») (табл. 5).

Таблица 5

Сопоставление показателей по тесту Струпа у испытуемых 1 и 2 групп (ш + х)

Показатели Группы Т1,с Т2, с ТЗ, с

1 группа 28,1±1,56* 31,72±3,02** 46,24±8,67**

2 группа 16,1±1,23 19,5±1,45 24,7±2,01

Примечание: достоверность различий между исходными данными в двух группах испытуемых: * - р<0,05; ** - р < 0,01.

Стоит отметить, что улучшение показателей нейрокогнитивного профиля возникает сразу после цикла тренинговых программ и остается стабильным в течении года.

Максимальное улучшение приходится на функции памяти и внимания.

Функции зрительной памяти (оцениваемые с помощью теста Бентона) (см. рис. 6), наиболее чутки к органическим нарушениям головного мозга и менее других связаны с мотива-ционным компонентом, соответственно восстановление данных функций происходит быстрее и в большем объеме, по сравнению с остальными.

Рис. 6. Динамика коррекции мнестического компонента нейрокогнитивного дефицита по эту Бентона.

Улучшения показателей в методиках (ТтВ, шифровка) связаны с улучшением переклю-: емости и концентрации внимания, достигаемых в ходе нейрокогнитивных тренингов. Исполнительские функции в большей степени обусловлены функционированием мотива: „онной сферы, которая в значительной степени страдает при шизофрении, соответственно ' Х0Де проведения нейрокогнитивных тренингов ее восстановление происходит медленнее, . ;нако прослеживается тенденция к улучшению исполнительских функций. Для оценки отдаленных показателей эффективности использования комплексного подхода гйрокогнитивные тренинги и антипсихотики), через 12 месяцев после завершения иссле-,:вания проводилось катамнестическое обследование пациентов.

В катамнестическом обследовании приняли участие все пациенты обеих групп, что связано близостью расположения отделения реабилитации к участкам наблюдения пациентов и рошим взаимодействием с участковой службой психоневрологического диспансера. Так • данный показатель можно связать с хорошим комплаенсом как в группе прошедшей ;нинги, так и в группе сравнения (табл. 6).

Таблица

Результаты катамнестического обследования пациентов по фактору соблюдения режима поддерживающей терапии и количеству регоспитализаций.

Основные характеристики результатов катамнестического обследования Группы больных при катамнестическом обследовании (через 12 мес.)

Прошедшие нейро-когнитивный тренинг Группа сравнения

Количество пациентов, соблюдающих прием лекарственных препаратов 71% 59%

Количество пациентов, частично соблюдающих лекарственную терапию 15% 4%

Количество пациентов, прекративших принимать лекарственную терапию 5% 27%

Количество регоспитализированных 9% 10%

Всего 100 100

Анализ таблицы результатов катамнестического обследования позволяет сделать следу1 щие выводы:

1) Количество пациентов, соблюдающих прием лекарственной терапии достоверно выше группе, прошедшей нейрокогнитивные тренинги.

2) Количество пациентов, частично соблюдающих лекарственные назначения, несколь выше в контрольной группе, чем в группе сравнения.

3)Количество пациентов, прекративших принимать лекарственные препараты, оказало практически идентичным в сравниваемых группах.

4) Больные основной группы, в отличие от пациентов группы сравнения, реже госпитал зировались в психиатрические больницы или направлялись в дневной стационар.

Разработка методики количественной оценки нейрокогаитивного дефицита у бол пых шизофренией.

Для разработки методики оценки интегрального показателя нейрокогнитивного дефици нами использовались обоснованные Ю.В. Лобзиным методические принципы и науч! практические рекомендации по оценке психического здоровья у военнослужащих.

В соответствии с ними на первом этапе нами был определен комплекс наиболее инфор\ тивных признаков для оценки состояния нейрокогнитивного дефицита (Мосолов С.Н., 20(

dberg Т.Е., Gold J.M., 1995; Shaima Т., HarveyPh., 2000). Эти данные были обработаны редством оценки ранговой корреляции по формуле для вычисления коэффициента фмана:

е х, - ранг объекта по переменной х; - ранг объекта по переменной у; ■ объем выборки.

Таблица 7

Значения ранговой корреляции результатов выполнения нейрокогнитивных тестов с суммарным баллом по шкале PANSS

Клинический признак Р г

[арушение вербальной ассоциативной продуктивности :т УРТ) 0.04 0.54

[арушение лексической системы (тестУБТ) 0.03 0.44

Нарушение вербальной памяти (тест А.Р. Лурия) 0.04 0.49

[арушение'кратковременной зрительной памяти (тест тона) 0.01 0.61

[арушение селективности внимания (тест Струпа 2) 0.02 0.42

'арушение переключения и распределения внимания т «Шифровка») 0.04 0.57

фушение зрительно- моторной координации и кон-грации произвольного внимания (тест ТМТ - А) 0.03 0.59

арушение зрительно-моторной координации и со-шости кратковременной памяти (тест ТМТ - В) 0.02 0.68

арушение исполнительной функции (тест «Лабирин-) 0.01 0.72

и признаки с учетом их ранговой значимости были использованы для вычисления пока-ля нейрокогнитивного дефицита у больных по предложенному Ю.В. Лобзиным алголу.

В соответствии с ним на первом этапе состояние нейрокогнитивного дефицита предст ляется в виде клинических признаков, характеризующих его и выраженных в баллах от 0 3. Для этого нами были разработаны количественные градации признаков, используем для оценки нейрокогнитивного дефицита у больных.

На втором этапе с помощью математической процедуры взвешенного усреднения эти п знаки объединяются в интегральный показатель - индекс нейрокогнитивного дефиц (ИД), представляющий собой одно число в диапазоне от 0 до 100 условных единиц.

Для формирования индекса нейрокогнитивного дефицита нами использовался диагнос ческий алгоритм в виде следующей формулы:

X =100 - (0.3*Х1+ 0.3*Х2 + 0.4*ХЗ + 0.4*Х4 + 0.5*Х5 + 0.6*Х6 + 0.8*Х7 + 1.0*Х8 1.1 *Х9)

где X - значение клинического показателя в баллах.

Вычисляемое по этой формуле значение ИД представляет собой одно число, отражаюг степень нейрокогнитивного дефицита больного в диапазоне от 0 до 100 усл. ед. Если значения клинических показателей соответствуют 0 баллов, то ИД равен 100 усл. ед., п чем каждому значению ИД в интервале соответствует единственная комбинация значе] показателей.

Таким образом, базируясь на обоснованной технологии количественной оценки нами ( обоснован алгоритм оценки нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией. С помощью нами осуществлялась оценка нейрокогнитивного дефицита у больных шизо<| нией.

Комплексное влияние вейрокогнитивного тренинга на высшие корковые функции больных шизофренией

Для оценки влияния нейрокогнитивного тренинга (проводился - не проводился), фармаю рапии (проводилась - не проводилась) и проведения мероприятий психосоциального сопрс ждения, в лечебном учреждении (не проводились - проводились) на восстановление ког тивных функций использовался дисперсионный анализ - статистическая процедура, по; ляющая оценить весовой вклад каждого фактора, оцениваемого качественно, по номиналь шкале, на исследуемый количественный параметр.

При этом контролируемыми факторами являлись следующие: фактор А - влияние фарм; терапии: 1- проводилась типичными, 2 - проводилась атипичными нейролептики; фактор нейрокогнитивный тренинг: 1 - не проводился, 2 - проводился и фактор С - проведе

оприятий изолированного психосоциального сопровождения, в лечебном учреждении на к уровнях: 1 - не проводились, 2 - проводились. Моделируемым параметром (X) являлась становление когнитивных функций (индекс нейрокогнитивного дефицита), выражаемый в 1ьных оценках.

полном факторном эксперименте (ПФЭ) с числом опытных точек pxcxq=8 на каждом соче-т уровней факторов мы наблюдали 150 человек (п=150). Всего было проведено 150 иссле-аний (N= 150).

Таблица 8

кнка степени влияния фармакотерапии (фактор А), нейрокогнитивного тренинга (фактор В) ероприятий изолированного психосоциального сопровождения (фактор С) на восстановле-

ние когнитивных функций по индексу нейрокогнитивного дефицита

Факторы Kj процент влияния,% Р

А 28,7 <0,001

В 24,6 <0,001

С 7,6 <0,001

А*В 3,1 <0,04

А*С 2,7 <0,04

В*С 2,5 <0,2

А*В*С 2,3 <0,15

Контролируемые факторы 71,5 <0,05

Неконтролируемые факторы и ошибки 28,5

Все факторы 100,0

таблицы 8 следует, что контролируемые факторы А - влияние фармакотерапии, В - ней-)гнитивного тренинга, С - мероприятий изолированного психосоциального сопровожде-и их взаимодействие объясняют дисперсию параметра X - на восстановление когнитив-функций по индексу нейрокогнитивного дефицита на 71,5%. Степень их влияния значима 1,05). Из контролируемых факторов наибольшее влияние оказывает фактор А - фармако-лия (28,7%, р<0,001) и в меньшем масштабе - фактор В - нейрокогнитивный тренинг 5%, р<0,001) и фактор С - мероприятий изолированного психосоциального сопровождения

(7,6%, р<0,001). Доля ошибок в дисперсии параметра X (восстановление когнитивных фу ций по индексу нейрокогнитивного дефицита) составляет 28,5%.

Данные этой таблицы использованы для построения графика средних значений параметра всех уровней факторов А, В, С и их сочетаний (рис. 7).

1 2 Фармакотерапия

-Психосоциальное сопровождение проводилось

-Психосоциальное сопровождение непроводилось

Нейрокогнитивный тренинг не проводился

1 2 Фармакотерапия

-Психосоциальное сопровождение проводилось

-Психосоциальное сопровождение непроводилось

Нейрокогнитивный тренинг проводился

Рис. 7. Средние значения восстановление когнитивных функций по индексу нейроког тавного дефицшана различных сочетаниях уровней факторов А (проведение фармакоте гага), В (проведение нейрокогнитивного тренинга) и С (изолированное психосоциалы сопровождение)

По данным таблицы и графика видно, что достоверное влияние (р<0,01) на восстановлен когнитивных функций у обследуемых пациентов оказывают существенное влияние фарг котерапия антипсихотиками второго поколения, проведение нейрокогнитивного тренинга, также их сочетание, что свидетельствует об эффективности влияния нейрокогнитивнс: тренинга на коррекцию нейрокогнитивного дефицита.

Полученные в ходе исследования данные свидетельствует в пользу того, что нейрокогк тивные тренинги могут входить в комплексную терапию больных шизофренией и являют

це одним методом, показавшим свою эффективность, в арсенале средств для лечения изофрении.

ВЫВОДЫ

1. Исследование динамики основных компонентов нейрокогнитивного дефицита у боль-лх шизофренией при комплексной терапии с применением программы нейрогкогнитивно-I тренинга в отличие от классической фармакотерапии позволило установить следующие кономерности: при применении нейропсогнитивного тренинга у пациентов с шизофрени-1 выявлены достоверно более высокие результаты (р<0,05) в коррекции коммуникативной >мпетентности; аттенционным показателям; критериям социальной активности и инте-ального показателя по шкале РАКБЭ.

2. Анализ взаимосвязи между вариантом применяемой терапии с использованием нейрог-(гнитивного тенинга и без него выявил достоверные положительные корреляции (г=0,67, -0,005), свидетельствующие о прямой зависимости между применением таргетной терапии нейрокогнитивным тренингом и уровнем социального функционирования и адаптации к изни у больных шизофренией.

3. Сравнительный анализ терапевтической эффективности антипсихотических лекарствен-.пс средств в комбинации с программой нейрокогнитивного тренинга при коррекции ней-Iкогнитивного дефицита позволил установить большую эффективность в коррекции ис-шнитеяьских функций антипсихотиками. Палиперидон, сертиндол и оланзапин показали [иболыцую эффективность при коррекции нейрокогнитивного дефицита. Потенцирований эффект у препарата палиперидон в восстановлении исполнительских функций на 5,72% пне по сравнению с остальными препаратами согласно данным интегрального показателя | методике «лабиринты» р<0,05. Препараты сертиндол и оланзапин показали максималь-то эффективность в комбинации с нейрокогнитивными тренингами при коррекции функ-ш памяти по тесту Бентона и тесту А.Р. Лурия (заучивания 10 слов).

4. Экспериментальное сопоставление параметров когнитивного стиля показало наличие язей между понятийной дифференцированностью, когнитивной сложностью и применены нейрокогнитивного тренинга. Особенности эффекта интерференции позволяют уставить более выраженную гибкость познавательного контроля у пациентов, прошедших енинг.

5. Анализ результатов катамнестического обследования выявил следующие закономерн ста: комплаенс к нейролептической терапии имеет положительную, сильную, достоверну (р<0,01) коррелляционную связь с номинативной переменной прохождения нейрокогнити ных тренингов, что и обусловливает снижение частоты повторных госпитализаций в пс хиатрические стационары.

6. Результаты дисперсионного анализа показали, что на восстановление когнитивм функций достоверно (р<0,01) оказывают влияние (в порядке снижения эффекта): сочетай проведения нейрокогнитивного тренинга с терапией современными антипсихотическга лекарственными средствами (сочетание факторов А и В), проведение фармакотерапии ат пичыми антипсихотиками (фактор А), проведение нейрокогнитивного тренинга (фактор I что в свою очередь позволяет обосновать перспективные направления терапии нейрокогн тивного дефицита с системных позиций у больных шизофренией в рамках психоневролог ческого диспансера.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При изучении клинико-психодиагностических показателей тяжести нейрокогн тивного дефицита целесообразно использовать разработанную методику количественн оценки интегрального индекса нейрокогнитивного дефицита, включающую весь спек психопатологических маркеров в комплексе методик, предложенных в данной работе.

2. Целесообразно использовать в практике коррекции когнитивного дефицита п шизофрении предложенную авторскую программу нейрокогнитивных тренингов с цел! повышения уровня социально-психологической адаптации пациентов; усиления произво/ ной регуляции памяти и внимания; повышения коммуникативной направленности и когн тивной дифференцированности мышления; развития когнитивной точности; дифферени рованности социального восприятия и снижение интеллектуальной ангедонии.

3. Для интегральной оценки состояния когнитивной сферы при шизофрении целесос разно использовать разработанную в процессе исследования многомерную математии статистическую (дисперсионную) модель влияния нейрокогнитивного тренинга на высш корковые функции у больных шизофренией.

4. В программу послевузовского профессионального образования врачей-психиатр целесообразно включить тематическй модуль, освещающий феноменологию нейрокогои тивного дефицита и технологию нейрокогнитивных тренингов у пациентов с шизофрение

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Спикина А.А. Актуальность тренингов когнитивного дефицита в комплексной терапии щиентов с шизофренией// Сборник статей к конференции "Медико-социальные шоритеты сохранения психического здоровья населения России" . - г.Петрозаводск, 2009. 254-255/Соавт. Софронов А.Г., Савельев А.П.

Спикина А.А. Нейрокогнитивные тренинги в комплексной терапии больных изофренией// сборнике статей "Современные методы психотерапии", кафедра :ихотерапии СПбМАПО. -2010. -с.265./ Соавт. Савельев А.П., Софронов А.Г,

Спикина А.А. Новые подходы к терапии нейрокогнитивного дефицита у больных изофренией // Санкт-Петербург сборник материалов юбилейной конференции молодых ¡еных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - Санкт етербург., СПб МАЛО. - 2010. - С. 175/ Соавт. Софронов А.Г., Савельев А.П.

Спикина А А. Нейрокогнитивный дефицит у больных шизофренией: возможные методы зрмакологической коррекции // Санкт-Петербург сборник материалов юбилейной шференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной удацины». - Санкт Петербург., СПб МАЛО. - 2010. - С.175/ Соавт. Софронов А.Г., 1вельев А.П.

Спикина А.А. Реабилитационные аспекты в работе с нейрокогнитивным дефицитом // юрник статей к конгрессу "XV Конгресс "Человек и его здоровье"", Санкт-Петербург. -110. -с.78-80. / Соавт. Софронов А.Г., Савельев А.П.

Spikina A., The influence of inclusion of neurocognitive training in the complex therapy of tients with schizophrenia. // WPA Regional Meeting Traditions and Innovations in Psychiatry. -110 St Petersburg, Russia. - P.345. / Savelyev A.P., Sofronov A.G.

Spikina A,, Neurocognitive deficits in patients with schizophrenia: the relevance of the study on s clinical models. // WPA Regional Meeting Traditions and Innovations in Psychiatry

!010. - St Petersburg, Russia. - P.306. / Savelyev A.P., Sofronov A.G.

"пикина А.А. Роль нейрокогнитивных тренингов в терапии больных шизофренией// сбор-[к материалов научно-практической конференции молодых ученых ЮФО ,2010 «Актуаль-

ные вопросы психосоматических расстройств». - Ростов на Дону. - 2010. - с.92-95/ Соавт. Софронов А,Г., Савельев А.П.

9. Spikina A..Rehabilitation aspects in neurocognitive treatment. // the 19th European Congres: Psychiatry. - Vienna, Austria. - 2011. -P. 176.

10. SpikinaA., Neurocognitive training in the complex therapy of patients with schizophrenia. // WPA Regional Meeting. - Armenia, Yerevan. -2011. -P.101 / Savelyev A.P., Sofronov A.G.

11. Спикина A.A. Результаты отдаленных показателей эффективности применения нейро-когнитивных тренингов и антипсихотиков 2 поколения.// Актуальные вопросы клиничеа и экспериментальной медицины - Санкт Петербург, 2011. - стр. 145-146. / Соавт. Софрол А.Г., Савельев А.П.

12. Спикина A.A. Опыт применения феварина для коррекции нейрокогнитивного дефищ при шизофрении,.// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины,-Санкт Петербург, 2011. - стр. 145-146. / Соавт. Софронов А.Г., Савельев А.П.

13. Спнкива A.A. Нейрокогнитивные тренинги у больных шизофренией коморбид! с алкоголизмом //Профилактическая и клиническая медицина. Министерство здра! охранения и социального развития Российской федерации. -2011. -№2. -Т. 1(39). -Стр.272 / Совт. Софронов А.Г., Савельев А.П., Николкииа Ю.А., Добровольская А

14. Спикина A.A. Нейрокогнитивный дефицит у больных, страдающих шизофреш и имеющих никотиновую зависимость //Профилактическая и клиническая медицш Министерство здравоохранения и социального развития Российской федерации. -20 -№2. -Т. 1(39). - Стр.271 / Совт. Софронов А.Г., Савельев А.П., Добровольская А.Б

15. Сиикина A.A. Нейрокогнитивный дефицит: психосоциальный подход и фарма! терапия //Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. -2011. -№1. -с.54-61// Совт. Софронов А.Г., Савельев А.П.

16. Спикина A.A. Роль нейрокогнитивных тренингов в реабилитационном процессе// «И вационные подходы к решению проблем образования, социальной и профессиональнной реабилитации инвалидов», Материалы научно-практической конференции. - Санкт Пете) бург.-2011.-С.66-70./Совт. Софронов А.Г., Савельев А.П.

17. Спикина A.A. Актуальность создания и внедрения индивидуальных реабилитационн программ в условиях ПРЦ // «Иновационные подходы к решению проблем образования, социальной и профессиональнной реабилитации инвалидов», Материалы научно-практической конференции. - Санкт Петербург. - 2011. -С. 159-165 // Совт. Светличная И

Спикина A.A. Оценка отдаленных показателей эффективности комплексного подхода в алии нейрокогнитивного дефицита при шизофрении // «Психиатрия и наркология в 21 е: Пограничные психические расстройства и аддикции». - Сборник научных статей. -1. -Выпуск 2. - С. 136-137 /Соавт. Софронов А.Г., Савельев А.П., Добровольская А.Е., [аров A.B.

Спикина A.A. Современные пути коррекции нейрокогнитивного дефицита при шизоф-ии» шизофрении // «Психиатрия и наркология в 21 веке: Пограничные психические стройства и аддикции». -Сборник научных статей.-2011. -Выпуск 2. -С.139-140/Соавт. Тронов А.Г., Савельев А.П., Алябкин С.Ф., Бочаров A.B.

Спикина A.A. Психические расстройства и никотиновая зависимость: коморбидные имодействия // «Психиатрия и наркология в 21 веке: Пограничные психические рас-ойства и аддикции». - Сборник научных статей. - 2011. -Выпуск 2. - С.167-168 /Соавт. [>ронов А.Г., Николкина Ю.А., Алябкин С.Ф.,Добровольская А.Е., Савельев А.П Spikina A., Possible correction of neurocognitive deficits in schizophrenia patients with flu-amine// 24th European College of'Neuropsychopharmacology Congress. -Paris, France. -1. /Sofronov A., Savelyev A.

Спикина A.A. Оценка эффективности коррекции нейрокогнитивного дефицита у ьных шизофренией // Психическое здоровье. - 2011. - №5. - С.32-38. Соавт. А.Г. [фонов, А.П. Савельев.

Спикина A.A. Оценка влияния нейрокогнитиввых тренингов и фармакотерапии на иитивный профиль у больных шизофренией // Неврологический вестник им. В.М. терева. - 2011. - т.43, №4. - С.24-29./ Соавт. А.Г. Софронов, А.П. Савельев, Ю.А. эфепов.

Подписано в печать 12.01.2012г. Заказ № 1. Тираж 100 экз. Типография

Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова