Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-экономическое обоснование применения высоких технологий в общехирургических отделениях в условиях реформирования железнодорожной медицины

На правах рукописи

Волков Юрий Михайлович

Клиника-экономическое обоснование применения высоких технологий в общехирургических отделениях в условиях реформирования железнодорожной медицины

14.00.27 - Хирургия

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Красноярск 2004

Работа выполнена на кафедре общей хирургами и на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Красноярской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения РФ

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор Гульман Маркс Израилиевич доктор медицинских наук, профессор Артюхов Иван Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки России

Малярчук Валерий Иванович доктор медицинских наук, профессор Селезов Евгений Афанасьевич доктор медицинских наук, профессор Калиниченко Александр Викторович

Ведущая организация - Московский государственный медицинский

университет

Защита состоится « » /2 2004 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.037 02 при Красноярской государственной медицинской академии (660022, Красноярск, ул. П Железняка, 1)

в

часов на

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии (660022, Г. Красноярск, ул. П. Железняка,!)

Автореферат разослан «

»

2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент

Л.В Кочетова

ТбЪГ

ъ ¡г до&%

3

Актуальность проблемы. Проблема перестройки железнодорожного хозяйства имеет общенациональный характер. От этого напрямую зависит эффективность экономики. Сегодня обсуждаются поправки и предложения к комплексной программе реформирования. Однако в результате предстоящих изменений не должны пострадать работники этой крупнейшей отрасли (Путин В.В., 2001).

Подтверждением этого положения является доклад Министра путей сообщения Российской Федерации В.И. Якунина на научно-практической конференции в г. Новосибирске 13 мая 2003г. «Транспортная стратегия России».

«Суть реформирования состоит в выделении функций хозяйственного управления, осуществляемых Министерством путей сообщения Российской Федерации, из ведения этого Министерства и передача этих функций единому хозяйствующему субъекту - открытому акционерному обществу «Российские железные дороги», 100 процентов акций которого будет принадлежать государству».

Глава Минэкономразвития Герман Греф, выступая 18 февраля 2004г. в Академии народного хозяйства при правительстве Российской Федерации, по поводу реформы здравоохранения сказал следующее.

Основой реформы здравоохранения станет изменение механизма обязательного медицинского страхования - ведь "гражданин обязан сам выбирать в какое медицинское (или образовательное) учреждение ему пойти, а не ждать подачек от государства". Второй этап "медреформы" -"преобразование больниц в специализированные некоммерческие организации. Эти организации останутся в госсобственности, но будут отличаться новым режимом распоряжения имуществом и финансовой самостоятельностью. Акционирования больниц не планируется. Введение этого института позволит уйти от принципа сметного финансирования и привязать сферу здравоохранения к рынку, к спросу и предложению, к реальному потребителю услуг!"

В условиях роста экономических и социальных проблем общества принцип достижения максимальной эффективности от каждой единицы сил и средств, включенных в сферу здравоохранения, особенно важен (Лисицын Ю. П., 1999; Кузьменко М. М., 1995; Корчагин В. П., 1997; Кадыров Ф. Н.,

1997; Алексеева В. М., ОрлолгО. Р-30М~;-Вар*ашщ,Ф. Е., 2001; Веренцов М.

Т "и'>' 'ЧАЛЬНАЯ! ь > '(КА < • ■ ,,-г

М., Чапуренко Н. В., 1986; Жданов А. М., 1997; Жуков В. А. 1997; Кулагина Э. Н., 1998; Орлов В. А., 1997).

Эндохирургия - новая медицинская технология в обществе с рыночными отношениями. В этом есть свои достоинства и недостатки. В ряде случаев оборудование закупают с целью организации бизнеса в области платной медицины либо для повышения имиджа больницы без учета реальной потребности в дорогостоящей технике. Это приводит к простою и неэффективному использованию оборудования, опасным для жизни осложнениям, неоправданному расширению показаний к хирургическим вмешательствам (Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В., 2001).

Таким образом, цели и задачи реформирования железнодорожного транспорта и здравоохранения совпадают. В результате этого будет создан новый режим распоряжения имуществом и финансовой самостоятельности.

Цель работы. Изучение клинических и организационно-экономических проблем целесообразности применения высоких технологий на базе реформированного отраслевого здравоохранения.

Задачи исследования.

1. Разработать теоретические основы и методические принципы планирования эндохирургических вмешательств в различных клинических ситуациях.

2. Изучить клинико-экономические различия хирургического лечения гастроэзофагеальной и желчно-каменной болезни, острого аппендицита лапаротомическим и эндоскопическим методами.

3. Сравнить медицинскую, социальную и экономическую эффективность выполнения холецистэктомий и антирефлюксных операций лапаротомическим и эндоскопическим способами, а также диагностической лапароскопии при остром аппендиците.

4. Выяснить качество жизни пациентов, перенесших холецистэктомию и антирефлюксные операции, во время стационарного и амбулаторного лечения.

5. Определить качество жизни пациентов с острым аппендицитом после аппендэктомии и диагностической лапароскопии.

6. Установить инвестиционную привлекательность высокотехнологичных методов хирургического лечения на основании конкретного учета финансовых затрат.

Новизна исследования.

Разработаны теоретические основы и стандарты применения в хирургической практике высокотехнологичных методов. Впервые проведено углубленное изучение целесообразности инвестиций в высокотехнологичные методы хирургического лечения на примере холецистэктомий и антирефлюксных операций, выполненных эндоскопическим и лапаротомическим методами, а также на примере диагностической лапароскопии при остром аппендиците.

Доказана клиншсо-экономическая эффективность эндоскопического способа холецисгэктомии, антирефлюксных операций и диагностической лапароскопии при простой форме аппендицита обеспечивающее сокращение длительности пребывания в стационаре и снижение количества поликлинических посещений.

Рассчитан экономический эффект от снижения потерь из-за временной нетрудоспособности, связанных с выплатами по больничным листам и производственными потерями.

Выявлено значительное повышение качества жизни ((^АЫ) при использовании эндоскопического метода у больных желчно-каменной болезнью, ГЭРБ, простым аппендицитом.

Подтверждена целесообразность инвестиций в высокотехнологичные методы хирургического лечения больных в общехирургических отделениях.

Теоретическая и практическая значимость работы. В работе, на практике апробирована методика анализа целесообразности инвестиций в здравоохранении. Доказана эффективность и окупаемость финансовых вложений (ОМС, бюджет) в высокотехнологичные методы хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Приближение специализированной высококвалифицированной медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта на различных этапах лечения является основным элементом сохранения трудовых ресурсов.

2 Целесообразность проведения анализа различий

медицинской, социальной и экономической эффективности для пациентов, которым была проведена холецистэктомия и антирефлюксная операция лапаротомическим и эндоскопическим

способами, а также диагностическая лапароскопия при остром аппендиците.

3.Целесообразность определения качества жизни пациентов, перенесших холецистэктомию и антирефлюксную операцию, а также диагностическую лапароскопию при остром аппендиците во время лечения и на восстановительном этапе.

4. Можно достоверно говорить об экономической оправданности применения высоких технологий в лечении желчно-каменной и рефлюксной болезни, острого аппендицита, за счет снижения длительности лечения при равном качестве результатов к моменту выписки, сокращения числа посещений на амбулаторном этапе и периода восстановления.

5 Новые медицинские технологии необходимо применять на базе общехирургических отделений, развивая клинический и экономический менталитет молодых специалистов. Это положительно сказывается на конечном результате лечения и создает здоровую рабочую обстановку в коллективе.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической хирургической конференции посвященной 110-летию Дорожной клинической больницы (г. Новосибирск 2003 г.), на Краевом хирургическом обществе (г. Красноярск 2003,2004г). По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, одна монография и учебно-методическое пособие, которое утверждено и рекомендовано к печати Ученым советом КрасГМА Объем и структура диссертации. Работа изложена на 232 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 рисунками и 40 таблицами Материал изложен в монографическом стиле и содержит введение, обзор литературы, главу с описанием материала и методов исследования, главу собственных исследований, включающей 3 подглавы, главы результатов оперативного лечения ГЭРБ, включающей 3 подглавы, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, представленного 191 отечественными и 279 зарубежными источниками.

Материалы и методы исследования Работа выполнялась на базе Дорожной больницы станции Красноярск. Объектом изучения были 1643 пациента, находившихся на стационарном лечении по поводу желчно-каменной болезни, острого холецистита, острого

аппендицита, острого панкреатита, перфорашвной язвы желудка и 12-перстной кишки, острой кишечной непроходимости, внутрибрюшного кровотечения, перитонита, паховой грыжи, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, кист и гемангиом печени, травм с повреждением внутренних органов (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим единицам

Хирургическая патология Количество больных п- 1643

ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит 456

Острый холецистит 89

Острый панкреатит 320

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 109

Острый аппендицит 178

Прободная язва 20

Паховая грыжа 362

Острый мезентериальны й тромбоз 10

Перитонит 10

Внутрибрюшное кровотечение 7

Гемангиома печени 8

Киста печени 6

Травмы с внутрибрюшными повреждениями 60

Спаечная болезнь 8

Основное оборудование и инструменты, применяющиеся нами, произведены как в России (предприятия г. Санкт-Петербурга, Казани) так и в Германии (фирма Carl Shorts). Базисное оборудование - позволяет осуществить доступ в брюшную полость и дает возможность хирургам непосредственно наблюдать за выполняемой процедурой.

Рентгенологический метод диагностики у больных ГЭРБ имеет наиболее длительную историю, и ему принадлежит приоритет в фундаментальных исследованиях этой патологии, разработке классификаций, изучении форм заболевания, показаний и противопоказаний к различным видам лечения хиатальных грыж. Для рентгенодиагностики ГПОД, мы

пользовались классической методикой четырехэтапного

обследования (Василенко В.Х., Гребнев A.JL, 1978).

Для диагностики непаразитарных кист, а так же гемангиом печени в клинике широко применяется ангиография и спиральная компьютерная томография Рентгенологические исследования и лечебные манипуляции проводились на базе отделения лучевой диагностики Дорожной больницы ст. Красноярск и консультированы д.м.н., профессором Е.В. Галкиным.

Эндоскопическая диагностика ГТТОД не всегда легка. Мы рассматриваем ее как скрининговый метод, показанный всем пациентам с клиническими симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, диспепсии или дисфагии.

ФЭГДС проводили по общепринятым принципам. Методически схема выглядела следующим образом: осматривалась слизистая пищевода на всем ее протяжении, оценивалось ее состояние, выявлялись признаки рефлюкс-эзофагита.

Большое значение для установления стадии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, формы аппендицита, типа гемангиом имеет гистологическое исследование. С этой целью при выполнении эндоскопии пищевода и желудка производилась биопсия слизистой оболочки кардии, которая, в зависимости от вида грыжи, находилась на разном удалении от диафрагмы. Заливку материала производили в парафин, срезы толщиной в 3-5мк окрашивали гематоксилин-эозином по Ван-Гизону. Препараты слизесодержащих клеток окрашивали по Крейбергу. Helicobacter pylori выявляли по методу Гимза. Замещение плоского неороговевающего эпителия слизистой пищевода цилиндрическим эпителием рассматривалось как осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Большое значение приобретает гистологическое исследование червеобразного отростка, так как самостоятельной формой следует считать острый поверхностный аппендицит, который имеет четкий морфологический признак острого аппендицита - первичный аффект Ашоффа, это и есть истинный острый аппендицит. Катаральный простой аппендицит, как правило, не имеет отношения к классическому аппендициту и не является ни начальной фазой, ни формой последнего и не подлежит удалению. Результаты гистологического исследования консультированы профессором кафедры патологической анатомии Красноярской медицинской академии д.м.н. А.Э. Али-Реза.

Оперативные вмешательства, применяемые нами в клинике: диагностическая лапароскопия без ахшендэктомии, лапароскопическая аппендэкгомия, традиционная аппендэктомия, у больных острым и хроническим холециститом - лапароскопическая холецистэктомия, холецистэктомия из мини-доступа, традиционная холецистэктомия.

У больных перфоративной язвой 12-перстной кишки и желудка проводили лапароскопическое ушивание, лапароскопически ассистированное ушивание, традиционное ушивание через лапаротомический доступ. У больных острым панкреатитом выполняли лапароскопическое дренирование сальниковой сумки, лапароскопически ассистированное дренирование сальниковой сумки, традиционные операции через лапаротомный доступ, по показаниям накладывали холецистостому.

У пациентов с острой кишечной непроходимостью и спаечной болезнью выполняли видеоскопическое рассечение спаек. При внутрибрюшных кровотечениях, перитонитах, мезентериальных тромбозах, разущемившихся грыжах использовали различные виды релапароскопий (лечебные, диагностические, лечебно-диагностичесике,

программированные). При травмах с внутрибрюшными повреждениями при стабильной гемодинамике применяли диагностическую и лечебную лапароскопию.

У больных с непаразитарными кистами печени: иссечение стенок кисты производили как через лапароскопический доступ, так и через лапаротомический. При гемангиомах печени осуществляли эмболизацию печеночной артерии или резекцию печени.

Оперативные вмешательства у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью выполнялись лапаротомическим, медиасгинальным, лапароскопическим доступами. У больных паховой грыжей, наряду с традиционными операциями, по показаниям осуществлялась лапароскопическая герниопластика, а также пластика пахового канала полипропиленовой сеткой по Лихтенштейну.

Объектом исследования (медако-экономичекого аспекта) стали пациенты, которым проводилось оперативное лечение по поводу холецистита, острого аппендицита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Полностью под держивая справедливые замечания руководителя группы анализа рандомизированных исследований НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН г. Москвы Самородинской И. В. (2001) о редком применении в

отечественных научных исследованиях современных

статистических методов обработки, полученных результатов, мы провели оценку статистической достоверности различий для всех сравниваемых величин.

В качестве критериев продуктивности рассматривались длительность лечения в целом, время пребывания в реанимации и сроки от даты оперативного вмешательства до даты выписки. Результаты при выписке оценивались по общепринятым критериям: с улучшением, без перемен, с ухудшением, смерть.

Оценка на нормальность распределения в выборках с применением правил трех сигм подтвердила возможность оценки с помощью параметрических критериев, в частности t - критерия.

Для получения картины качества жизни пациентов был применен метод экспертной оценки.

Болшинство экспертов (95%) являлась практикующими врачами хирургами, 5% - кандидатами и докторами медицинских наук. Стаж работы более 20 лет имели 64% экспертов.

В качестве основного способа оценки качества жизни применен метод QALY, по алгоритму определения полезности на основе таблиц, разработанных Торренсом и соавторами (Torrance G. W. Boyle М. Н., Horwood S. Р. (1982) Application of multiattribute utility theory to measure social preferences for health states Operation Research, 30 (6), 1043-69.).

Предложенный алгоритм применим для пациентов старше 3 лет и позволяет определить коэффициенты полезности для различных состояний здоровья на основе четырех признаков (Р, R, S, Н). Показатель Р характеризует физическое состояние, подвижность и физическую активность, показатель R связан со способностью к самообслуживанию и другим формам повседневной жизнедеятельности, показатель S - с психическим состоянием, показатель Н - с особыми проблемами здоровья. Каждый из четырех признаков характеризуется несколькими уровнями -мультипликативные факторы полезности (т) (табл.2).

Таблица 2

Мультипликативные факторы полезности (mi)

Физическое состояние Повседневная жизнедеятельность Социо-эмоциональные состояния Проблемы здоровья

Уровень mi Уровень тг Уровень го3 Уровень ПЬ)

Р1 1,00 R1 1,00 S1 1,00 HI 1,00

Р2 0,91 R2 0,94 S2 0,96 Н2 0,92

РЗ 0,81 R3 0,77 S3 0,86 Ю 0,91

Р4 0,80 R4 0,75 S4 0,77 Н4 0,91

Р5 0,61 R5 0,50 Н5 0,86

Р6 0,52 Н6 0,84

Н7 0,83

Н8 0,74

Чтобы определить коэффициент полезности, характеризующий данное состояние, для каждого из признаков выбирается уровень, соответствующий этому состоянию. Таким образом, состояние определяется при помощи четырех уровней Зная уровни, соответствующие состоянию, по таблице 2 находят соответствующие им числа mi, тг, тз, т» - мультипликативные факторы полезности, и рассчитывают коэффициент полезности (U), используя эмпирическую формулу:

U = 1,42 х (mi х тг х m3 х т») - 0,42.

В этой формуле полному здоровью соответствует полезность, равная единице, а смерти - полезность, равная нулю.

Оценка полезности операции будет определяться по формуле-Е = Np х (Дпо х Ui + Др х U2 + Дав х U3 + Дап х U4 + Дпв х U5 + Дз х U6) (2) Где:

- Е - оценка полезности лапаротомического или эндоскопического доступов;

- Np - число пациентов для которых рассчитывается эффект,

- Дпо - число дней предоперационного периода и соответствующий им уровень полезности Uj;

- Др - число дней пребывания в реанимации и соответствующий им уровень полезности и2;

- Дцв - число дней до выписки и соответствующий им уровень полезности Чз;

- Дап - число дней амбулаторно-поликлинического периода и соответствующий им уровень полезности 114;

- Дпв - число дней до полного выздоровления и соответствующий им уровень полезности

- Дз - поскольку период сравнительной оценки больше времени от начала лечения до выздоровления с применением эндоскопического доступа, в формулу введены дни полного здоровья и соответствующий им уровень полезности иб (для лапаротомического метода Дз = 0).

Результаты собственных исследований На реальном фактическом материале изучена структура поражений у пострадавших при различных видах травм, в том числе железнодорожных. Только таким путем можно получить более полное и объективное представление о характере повреждения и выявить специфические особенности возможных последствий.

С января 1998года по январь 2002 года в Дорожной Клинической больнице на ст. Красноярск 28 больных со стабильной гемодинамикой и подозрением на внутрибрюшные повреждения перенесли диагностическую или терапевтическую лапароскопию, 32 больных - лапароцентез. Возраст больных колебался от 7 до 75 лет. У 14 больных была черепно-мозговая травма. Закрытая травма брюшной полости имела место у 42 больных, колотые ранения - у 18. (табл.3).

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от характера повреждения

Механизм Орган N = 60

Лапароскопия (п=28) Лапароцентез (п=32)

Закрытая травма (п=42) Печень 6 6

Селезенка 4 6

Брыжейка и сальник 1 2

Тонкая кишка 2 2

Желчный пузырь 1

_ Таблица 3 (продолжение)

Поджелудочная железа 1 2

Толстая кишка 1

Повреждений нет 4 4

Проникающие ранения (п=18) Желудок 1

Печень 2 1

Селезенка 1 1

Тонкая кишка 1 3

Брыжейка и сальник 1 1

Толстая кишка 1

Диафрагма 1

Повреждений нет 2 2

В группе диагностических лапароскопии было 9 больных с проникающими ранениями и 19 больных - с закрытой травмой. В процессе диагностики обнаружено 8 повреждений печени, 5 - селезенки, 1- брыжейки, 1-сальника, 3-тонкой кишки, 1-желчного пузыря, 1-поджелудочной железы, 1- диафрагма. У б пациентов повреждений не выявлено.

Среди больных, которым производился лапароцентез, было 23 пациента с закрытой травмой и 9 пациентов с проникающими ранениями. У 7 имелись повреждения печени, у 7 - селезенки, у 2- брыжейки тонкой кишки, у 1- сальника, у 5- тонкой кишки, у 2- поджелудочной железы, у 2-толстой кишки. У 6 пациентов повреждений не обнаружено. Таким образом, у 48 больных были диагностированы внутрибрюшные повреждения, у 12 пациентов при диагностической лапароскопии или лапароцентеза повреждений не обнаружено.

Лечебная лапароскопия была произведена 8 больным. Выполнены следующие операции: клиппирование источников кровотечения (сальник и брыжейка) - 3, холецистэктомия - 1, коагуляция раны печени - 2, остановка кровотечения из раны передней брюшной стенки - 2.

Лапароскопически ассистированная техника применялась при повреждениях полых органов: желудка - у 1 больного, тонкой кишки ~ у 1. Продолжительность тотальных лапароскопических операций колебалась от

55 до 120 минут, тогда как при лапароскопически ассистировалных процедурах их продолжительность сокращалась до 45 - 90 минут.

Конверсии было две - у больных с тупой травмой живота, у которых после лапароскопического лигирования. разрыва брыжейки тонкой кишки возникло подозрение на дополнительный источник кровотечения При лапаротомии у одного из них обнаружен разрыв селезенки - спленэктомия, у второго - разрыв диафрагмальной поверхности печени - ушивание раны. Всего из лапаротомического доступа оперировано 40 травмированных больных.

Продолжительность госпитализации колебалась от 3 до 12 дней: при диагностической лапароскопии (12 больных) - 3-4 дня (в среднем 3,3 дня), при терапевтической лапароскопии (8 больных) - 7-12 дней (в среднем 9,9 дня). После операций лапаротомическим доступом продолжительность послеоперационного пребывания больных в стационаре составила 18,6+ 0,77. Преимуществом лапароскопии в сравнении с лапаротомией является так же раннее пероральное питание (в среднем 3,2 дня), минимальная продолжительность противоболевой терапии (в среднем 2,4дня).

Значительно шире, по сравнению с предыдущими годами, используется диагностическая и лечебная лапароскопия у больных с острой хирургической патологией табл. 4.

Таблица 4

Лапароскопия при острой хирургической патологии

№ Заболевание Количество больных

1 Острый панкреатит 20

2 Острый мезентериальный тромбоз 10

3 Ущемленная грыжа 5

4 Перитонит 10

5 Кровотечение 7

Лапароскопия при остром панкреатите у 20 больных позволила определиться с тактикой лечения: продолжать консервативную терапию, использовать малоинвазивную операцию или предлагать традиционное лапаротомическое вмешательство. Лапароскопическая операция

произведена у 8 больных с разлитым ферментативным перитонитом. Она заключалась в ревизии брюшной полости, оментобурсоскопии, санации и дренировании брюшной полости.

Лапароскопическя ассистированная операция выполнена

у 4 больных при неинфицированных и инфицированных панкреатитах без признаков забрюшинной флегмоны. Она заключалась в лапароскопической ревизии брюшной полости, оментобурсоскопии, санации с промыванием брюшной полости антисептиками, дренировании сальниковой сумки, брюшной полости, марсупиализации и при показаниях - холецистостомии. При этом дренирование сальниковой сумки и марсупиализация поджелудочной железы осуществлялось через разрез в эпигастрапьной области длиной до 5 см. Назначался сандостатин. При отрицательной динамике производилась лапаротомия.

При подозрении на острый тромбоз мезентериальных сосудов лапароскопия произведена 10 больным. Причем у 7 из них лапаротомии не потребовалось, так как у 4 больных диагностирована абдоминальная ишемия без некроза кишки, а у 3 обнаружен тотальный некроз тонкой и толстой кишки.

Большую трудность для определения тактики представляют больные, поступившие с ущемленной грыжей, у которых грыжа вправилась на догоспитальном этапе или при осмотре в приемном покое. Обычно, такие больные нуждаются в динамическом наблюдении в течение 1-2 суток для исключения сипмтомов перитонита. Лапароскопия же, произведенная у пяти таких больных со сроком ущемления свыше 2-х часов, позволила исключить некроз в первые часы после поступления.

Лапароскопия при перитоните важна для установления источника патологии. В случае хирургической патологии она позволяет определиться в отношении наиболее рационального доступа. При гинекологических перитонитах не исключена возможность консервативной терапии.

Диагностика внутрибрюшного кровотечения иногда представляет значительные трудности, если его источником является мелкий сосуд или прошло мало времени после его начала. У 7 больных лапароскопическое исследование позволило избежать массивной кровопотери. У 3 из них лапароскопия произведена по поводу тупой травмы живота, у 2 - после лапароскопической холецистэктомии, у 2 - после спленэкгомии. Лапаротомия потребовалась только у травмированных больных, у остальных кровотечение остановлено дополнительным (оптированием и коагуляцией источника кровотечения.

За 2 года произведено 178 аппендэктомий, из них 15 -лапароскопическим методом, что составило 8%. Кроме того, у 16 больных

диагностическая лапароскопия позволила избежать напрасной

аппендэкгомии.

За 2 года оперировано 20 больных с прободной язвой. Из них двое оперированы лапароскопически и у 2 больных выполнено лапароскопически ассистированное ушивание прободной язвы.

Наиболее целесообразным представляется использование лапароскопии после купирования явлений кишечной непроходимости консервативными мероприятиями и у больных с хронической кишечной непроходимостью. Эта группа больных, страдающая от спаечной болезни, хронической кишечной непроходимости, нуждается в проведении лапароскопии в «холодном» периоде.

За 3 года в клинике оперировано 362 больных с паховой грыжей из них 30 - лапароскопическим методом (8,29%). В качестве синтетического протеза используется полипропиленовая сетка зарубежного и отечественного производства.

За 3 года оперировано 89 больных с острым холециститом: из них лапаротомическим доступом - 31 больной, лапароскопическим - 12, минилапаротомическим - 46. При лечении острого холецистита у

больных с высокой степенью операционного риска в настоящее время используем лапароскопическую декомпрессионную холецистостому.

За пять лет 1999 -2003г., нами наблюдалось 28 больных с гемангиомами и 26 пациентов с кистами печени. Из них 26 пациентов с гемашиомами печени были оперированы Это пациенты, у которых размеры гемангиомы превышали 5 см в диаметре. У двух больных диагностированы гемангиомы 2-3 см в диаметре, и они не оперированы. У 10 больных произведена эмболизация общей печеночной артерии, у 13 пациентов -эмболизация правой печеночной артерии и у 3 больных произведена резекция печени через лапаротомический доступ.

У 20 пациентов диагностированы кисты печени диаметром свыше 5см. У 12 больных произведено лапароскопическое иссечение кисты, в 8 случаях -выполнена резекция печени, так как кисты располагались интрапаренхиматозно и локализовались на глубине более 1 см от поверхности печени, из них 5 кист были паразитарные. У 6 больных размер непаразитарных кист не превышал Зсм, они находятся под динамическим наблюдением.

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре после эмболизаций составила 20 + 0,72, после лапароскопических операций 7,7 +

0,77, после резекции печени лапаротомическим доступом 28 ± 0,21 (р<0,01) (дни).

Так как целью нашего исследования является выяснение эффективности высоких медицинских технологий в условиях реформирования железнодорожной медицины для определения привлекательности инвестиций (средства бюджета и ОМС) в данную область. В частности, рассматривается эффективность лечения больных холециститом, аппендицитом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью эндоскопическим (высокотехнологичный) и лапаротомическим (традиционный подход) методами на базе Дорожной клинической больницы на станции Красноярск.

За три года оперировано 499 больных с желчно-каменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом. Из них 398 холецистэктомий выполнено лапароскопическим доступом, 43 - минилапаротомическим и 58 - лапаротомическим Таким образом, с использованием малоинвазивных методов оперировано 88,38% больных.

Проведенные расчеты подтвердили достоверность различий всех рассматриваемых в исследовании показателей продуктивности для эндоскопического и лапаротомического методов хирургического лечения (табл.5,6, рис. 1,2).

Таблица 5

Сравнительная характеристика продуктивности хирургического лечения

эндоскопическим и лапаротомическим методами (дни) для мужчин.

Эндоскопическое оперативное лечение Лапаротомическое оперативное лечение 1-критерий

Общая длительность лечения 11,3 ±5,7 20,5+ 11,2 3,6

Длительность пребывания в реанимации ОРИТ 1,2 ±1,2 2,8+1,6 3,8

Длительность пребывания после оперативного лечения 7,6 ±4,4 15,5 ±9,9 3,5

25 20

I"

Ю 5 0

Общая длительность Длительность пребывания в Длительность пребывания лечения реанимации после оперативного

лечения

В Эндоскопическое оперативное лечение ■ Лаларотомическое оперативное лечение

Рис.1. Показатели стационарного лечения после холецистэктомии для мужчин.

Таблица 6

Сравнительная характеристика продуктивности хирургического лечение

эндоскопическим и лапаротомическим методами (дни) для женщин (р < 0,05)

Эндоскопическое Лаларотомическое

оперативное оперативное лечение критерий

лечение

Общая

длительность Ю±5,3 18,6 + 8,2 6,2

лечения

Длительность

пребывания в 1,3 + 0,9 2,5 ± 1,4 4,9

реанимации

Длительность

пребывания после оперативного 7,5 ±4,5 15,1 ± 7,0 6,5

лечения

Общая длительность Длительность пребывания в Длительность пребывания лечения реанимации после оперативного

лечения

В Эндоскопическое оперативное лечение ИЛапаротомическое оперативное лечение

Рис.2. Показатели стационарного лечения после холецистэктомии для женщин.

Как видно из таблиц 5, 6 и рисунков 1,2 независимо от пола, длительность лечения при эндоскопическом вмешательстве почта в два раза меньше, чем при лапаротомическом, что достигается за счет значительного сокращения пребывания в ОРИТ и периода от момента оперативного вмешательства до выписки пациента (рис. 1,2).

Оценка состояния здоровья пациентов при выписке показывало, что выздоровление отмечалось в 98% случаев при применении эндоскопического вмешательства и в 96,6% случаях оперированных лапаротомическим методом. Поскольку опровержения нулевой гипотезы не получено можно говорить об одинаковом уровне результативности лечения.

С позиции целесообразности инвестиций представляют интерес эффекта, выраженные в денежном эквиваленте, определяемые как произведение стоимости одного койко-дня на длительность пребывания в хирургическом отделении. Из-за высокой стоимости отдельно рассчитывается цена пребывания в реанимации (табл.7).

Таблица 7

Сравнительная характеристика затратности хирургического лечения эндоскопическим и лапаротомическим методами (руб. на одного пролеченного в ¿тационаре).

Эндоскопическое оперативное лечение Лапаротомическое оперативное лечение

муж. Жен. муж. Жен.

Стоимость лечения без учета пребывания в ОРИТ 5583 4844 6466 5889

Стоимость пребывания в ОРИТ 1938 2066 4372 3980

Итог 7521 6910 10838 9869

Из таблицы 7 и рисунка 3 следует, что затратность при применении лапаротомического метода значительно больше.

Экономический эффект определен и на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения поскольку после эндоскопической операции пациенты посещают хирурга 2 раза, а после лапаротомической - 4 раза. Зная, что стоимость одного посещения хирурга в системе ОМС равняется 31 рублю, можно посчитать общий эффект, который составляет 62 рубля на одного пациента или 6200 рублей на 100 пациентов.

В таблице 8 (рис. 4, 5) представлен размер эффектов от лечения эндоскопическим методом на стационарном и амбулаторном этапах.

Таблица 8

Эффект от проведения холецистэктомии эндоскопическим методом по расходам на стационарную и амбулаторную медицинскую помощь в Дорожной больнице станции Красноярск.

муж. жен.

Эффект на одного больного (руб.) 3379 3021

Соотношение пролеченных по полу(%) 15 85

Эффект на 100 человек (руб.) 50685 256785

Средняя стоимость лечения(без реанимации)

Средняя стоимость пребывания в реанимации

Итог

Ш Эндоскопическое оперативное лечение муж. а Эндоскопическое оперативное лечение женщ. И Лапаротомическое оперативное лечение муж. И Лапаротомическое оперативное лечение женщ.

Рис.3. Сравнительная характеристика затратности хирургического лечения эндоскопическим и лапаротомическим методами в стационаре (руб. на одного пролеченного)

мужчины

женщины

Рис.4. Эффект от проведения холецистэктомии эндоскопическим методом по расходам на медицинскую помощь одному больному в Дорожной клинической больнице на станции Красноярск (руб.)

мужчины

женщины

Рис.5. Эффект от проведения холецистэктомии эндоскопическим методом по расходам на медицинскую помощь 100 больным, пролеченным на базе Дорожной клинической больницы на станции Красноярск (руб.)

Следующим этапом исследования является масштабирование показателей эффектов по медицинским затратам на всех пациентов Дорожной больницы на станции Красноярск и лечебно-профилактических учреждений Красноярского края за 1 год (таблица 9).

Таблица 9

Размер экономического эффекта от применения эндоскопического метода Дорожной клинической больнице на станции Красноярск и лечебно-профилактических учреждениях Красноярского края за 1 год.

Дорожная больница станции Красноярск ЛПУ Красноярского края

Эффект на одного больного (руб.) 3075 3075

Число пациентов, нуждающихся в оперативном лечении по поводу холецистита (человек) 151 3720

Предполагаемый экономический эффект по всем пролеченным больным (руб.) 464325 11439000

Основываясь на том, что общий экономический эффект по Дорожной клинической больнице на станции Красноярск составляет 464325, а стоимость покупки оборудования и обучения персонала (оценена по минимуму) - 800 ООО руб. можно определить время окупаемости проекта

для инвестора (средства бюджета или ОМС), которая составляет 20,5 месяцев. Особо следует отметить, что в стоимость эндоскопической операции заложены большие, по сравнению с лапаротомическим тарифом, средства на заработную плату персонала. Это является важным фактором стимулирования развития высоких технологий через повышение заинтересованности непосредственных исполнителей.

Основываясь на определении максимально возможного числа пролеченных пациентов при полной загруженности эндоскопического оборудования, можно определить минимальные сроки окупаемости проекта. Исходя из односменной пятидневной рабочей недели, проводя по 3 операции в день, за 1 год можно пролечить хирургическим эндоскопическим методом 720 пациентов. При средней затрате для одного законченного случая лечения 3075 рублей, годовой эффект составит 2214000, а окупаемость инвестиций - девять месяцев. При средней длительности лечения 11 дней потребуется 23 койки.

Для определения полного размера полезности выполнения холецистэктомии эндоскопическим методом необходимо учесть предотвращенные потери (Пп) ведомства железной дороги и фонда социального страхования, соответственно по фонду рабочего времени и выплатам по больничным листам.

Нашим исследованием установлено, что при лапаротомической операции пациент проводит на больничном листе 50,5 дней, а при эндоскопической -18,3 дня.

Средняя стоимость выплат по больничным листам составляет 270 рублей в день.

Доход на одного работника Красноярской железной дороги в 2002 г. составил 833 руб. в день. Основываясь на исследованиях С. Б. Нарзулаева и соавторов (1993 г.) мы ввели поправочный коэффициент 0,25, это связано с тем, что отсутствие одного сотрудника на рабочем месте не обязательно ведет к недопроизводству товаров и услуг.

В итоге:

Пп = (50,5 - 18,3) х (270 + 833 х 0,25) = 15 399,65 рублей на 1-го больного.

Общий размер социальной полезности от применения холецистэктомии эндоскопическим методом вследствие предотвращенных потерь фонда рабочего времени и выплат по больничным листам на территории Красноярского края определяется аналогичным способом. Исходя из размера

выплат по больничным листам (45 руб. в день) и дохода от производства товаров и услуг (125 руб.), размер социальной полезности составит:

Ппс = (50,5 - 18,3) х (45 + 125 х 0,25) = 2656 руб. на 1-го больного.

Окончательная оценка эффективности инвестиции в организацию лапароскопической технологии складывается из эффектов на стационарном этапе (3013 руб ) и амбулаторном (62 руб.) этапах и предотвращенных потерь от временной нетрудоспособности (15 399.65 руб.) для сотрудников железной дороги, а для жителей края (2656 руб.). Основываясь на том, что в Крае за 1 год производится 3720 холецистэктомий, из них 151 у сотрудников Красноярской железной дороги, суммарная эффективность проекта выглядит следующим образом'

Сэ=Сэс х 3720 + Сэс х 3720 + СэсвнЖд х 151 + СэсвнКр х 3569

- Где:

- Сэ - средний суммарный эффект;

- Сэс - эффект на одного пациента по стационару;

- Сэс - эффект на одного пациента по поликлинике;

- СэсвнЖд - эффект на одного пациента, работника Красноярской железной дороги, по временной нетрудоспособности, ожидаемое количество в год;

- СэсвнКр - эффект на одного пациента, жителя Края, по временной нетрудоспособности (СэвнКр = 3720 - 151 = 3569).

Сэ = 3013 х 3720 + 62 х 3720 + 15399,65 х 151 + 3569 х 2656 = 23293611.

Таким образом, годовой эффект в Красноярском Крае составит таким образом 23.293.611 рублей.

Наряду с оценкой продуктивности, большое значение имеет оценка качества жизни пациентов в процессе лечения и после него.

Перенеся результаты экспертных оценок качества жизни пациентов из блок-схемы (рис. 6) в формулу 2, получим

Еэ= 100 х (2,5 х 0,2 + 1,2 х 0,5 + 7,6 х 0,8 + 7 х 0,86 + 45 х 0,92 + 32,2 х

0,98)/365 = 23,6 С?А1Л

Где:

- Еэ - эффект от эндоскопического вмешательства.

Ел= 100 х (2,2 х ОД + 2,8 х 0,4 + 15,5 х 0,7 + 30 х 0,8 + 45 х 0,92 + 0 х 0,98)7365 = 21,3 (^АЫ

Где:

- Ел - эффект от лапаротомического вмешательства;

Выигрыш от применения эндоскопической операции (АЕ) при холециспэктомиях рассчитывается как разница между Еэ и Ел и составит 2,3 <ЗАЫ на 100 человек.

АЕ = Еэ - Ел = 23,6 - 21,7 = 2,3 ОАЫ на 100 человек.

Поскольку в среднем в крае проводится 3720 холецистэктомий общий размер полезности составит 85 С?АЫ или 85 сохраненных лет жизни.

За 4 года (2000-2003 г.) по поводу острого аппендицита в Дорожной больнице станции Красноярск оперировано 313 больных. Из них лапаротомическим доступом оперировано 294 больных (93,9%), лапароскопическим - 19 (6,1%). Как правило, лапароскопическая аппендэктомия производилась после диагностической лапароскопии при обнаружении деструктивной формы аппендицита. Диагностическая лапароскопия выполнялась в том случае, когда исключить диагноз острого аппендицита не представлялось возможным. Это позволило нам избежать неоправданных лапаротомий.

При гистологическом исследовании у 96 (30,7%) пациентов диагностирована катаральная форма аппендицита, у остальных больных - деструктивная форма. В таблице 10 представлена динамика снижения количества катаральных форм аппендицита при использовании в сомнительных диагностических случаях лапароскопии.

Таблица 10

Результаты гистологического исследования удаленных червеобразных

отростков (±т).

2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2000-2003 г.

Гистология п=83 N=95 №=53 п=82 п=313

Катаральный: Простой Поверхностный 7 (8,43%±3,05) 21 (25,30%±4,77) 8 (8,42%±2,85) 26 (27,37%±4,57) 4 (7,55%+3,63) 12 (22,64%±5,75) 3 (3,66%±2,07) 12 (14,63%±3,90) 22 (7,03%±1,44) 71 (22,68%±2,37)

Деструктивный 55 (66,27%±5,19) 61 (64,21%±4,92) 37 (69,81%±6,31) 67 (81,71%±4,27) 220 (70,29%±2,58)

Как видно из таблицы 10, происходит уменьшение удельного веса неизменных микроскопически «простых» форм аппендицита с 8,43% - в 2000 году, до 3,66% - в 2003 году. В тоже время процент деструктивных форм аппендицита увеличился с 66,27% - в 2000 году, до 81,71% - в 2003 году.

Это объясняется проведением диагностических лапароскопий у больных, поступающих для динамического наблюдения по поводу острого аппендицита. Если до 2000 года диагностические лапароскопии по поводу острого аппендицита не проводились, то в 2000 году их выполнено 7, в 2001 году- 15, в 2002 году 8 и в 2003 году - 21.

Блок-схема, представленная на рисунке 6, отражает основные этапы и показатели сравнительной оценки эффективности лапароскопической дифференциальной диагностики и лапаротомической аппендэкгомии неизменного отростка.

Общий период сравнения качества жизни пациентов после хирургического лечения острого аппендицита лапаротомическим и эндоскопическим методами составил 30 дней, и был разделен на следующие этапы:

- первые три дня лечения ({]{);

- 4-7 день восстановительного периода (Лг);

- 8-30 день восстановительного периода (из).

Выборка составила 51 историю болезни из них у 22 пациентов диагностическая лапароскопия позволила снять диагноз острого аппендицита и 29 пациентов, у которых при лапаротомии удален неизмененный червеобразный отросток

Рис. 6. Блок - схема основных этапов исследования оценки эффективности эндоскопической диагностики при аппендиците и лапаротомического удаления неизмененного червеобразного отростка.

В качестве критериев продуктивности рассматривались длительность лечения в целом и время пребывания в реанимации. Время лечения было разделено на четыре периода: пребывание в реанимации, первые три дня после операции, 4-7 - пребывание в стационаре и 8-30 - дни наблюдения в поликлинике. Кроме того, учтена вероятность развития спаечной болезни. Результаты при выписке оценивались по стандартной схеме: выздоровление, с ухудшением, смерть.

Так же как и при холецистите проведем расчеты продуктивности и затратности диагностической лапароскопии и удаления лапаротомическим методом неизмененного червеобразного отростка (табл. 11,12) (рис.7,8).

Таблица 11

Сравнительная характеристика продуктивности диагностической лапароскопии и удаления лапаротомическим методом червеобразного отростка при простом аппендиците (дни) (Р<0,01).

Эндоскопическая диф. диагностика Лапаротомическое оперативное лечение Оценка по 1 критерию

Общая длительность лечения 3,0±0,9 8,3±2,1 12,0

Длительность пребывания в реанимации 0 0,5

9 8

7

1 6

Общая длительность лечения Длительность пребывания в реанимации

В Эндоскопическая диф. Диагностика ВЛапарсггомическое оперативное лечение

Рис. 7. Продолжительность стационарного лечения при простом аппендиците (дни).

Как видно длительность лечения при лапаротомическом удалении неизмененного червеобразного отростка почти в два раза больше чем при диагностической эндоскопии.

Таблица 12

Сравнительная характеристика затратности диагностической лапароскопии и удаления лапаротомическим методом червеобразного отростка при простом аппендиците (руб. на одного пролеченного в стационаре).

Эндоскопическое оперативное лечение Лапаротомическое оперативное лечение

Стоимость лечения (без реанимации) 1422 2210

Стоимость пребывания в реанимации 0 725

Итог 1422 2935

Из таблицы 12 и рис. 8 следует, что затратность при лапаротомическом методе значительно выше, из-за разницы в длительности пребывания в стационаре.

Средняя стоимость Средняя стоимость Итог

лечения (бег пребывания»

реанимации) рвяниивщ

Ш Эндоскопическая дифдиа гностика ВЛапаротомическое оперативное лечение

Рис.8. Сравнительная характеристика затратности диагностической лапароскопии и удаления лапаротомическим методом неизмененного червеобразного отростка (руб. на одного пролеченного в стационаре).

Проведено масштабирование расчетных показателей эффектов по медицинским затратам на всех пациентов Дорожной больницы станции Красноярск и лечебно-профилактических учреждений Красноярского края за 1 год (таблица 13).

Таблица 13

Размер экономического эффекта от применения лапароскопической дифференциальной диагностики аппендицита по затратам на медицинское обслуживание для всех случаев аппендэктомий в Красноярском крае за 1

год.

Мин. (9%) Макс. (14,7%)

Эффект на одного больного (руб.) 1544 1544

Среднее число аппендэктомий по поводу невоспаленного червеобразного отростка (человек) 623 1018

Предполагаемый экономический эффект по всем пролеченным больным (руб.) 961.912 1.571.792

Используя такую же методику расчетов как при холецистите, можно определить размер полезности и оценку качества жизни пациентов с аппендицитом.

Окончательная оценка эффективности инвестиций в организацию лапароскопической диагностики складывается из эффектов на стационарном (1513 руб) и амбулаторном (31 руб.) этапах и предотвращенных потерь от временной нетрудоспособности (8609 руб.) для сотрудников Железной дороги и жителей края (1372 руб). Основываясь на учете максимально возможного числа пролеченных пациентов при полной загруженности эндоскопического оборудования, можно определить минимальные сроки окупаемости проекта.

Исходя из того, что в крае за 1 год проводится 6925 аппендэктомий, из них по минимуму в 623 (9,0%) и по максимуму в 1018 (14,7%) случаев вероятен простой аппендицит. Годовой эффект составит по прогнозу минимум 1.860.090 руб., по прогнозу максимум 3011910 рублей, а окупаемость инвестиций, связанных с покупкой эндоскопического оборудования и обучением персонала от 3,2 до 5,2 месяца - 800 000 рубей.

Выигрыш от применения эндоскопической диагностической

операции (АЕ) при подозрении на аппендицит рассчитывается как разница между Еэ и Ел и составит 0,85 QALY на 100 человек. ДЕ = Еэ - Ел = 8,08 - 7,23 = 0,85 QALY на 100 человек.

Следует отметать, что полная окупаемость эндоскопической лапароскопии на уровне одного учреждения будет носить длительный характер, поскольку потребность в крае в течение года составляет максимум 1571 (22,68%) случаев затруднения в диагностике острого аппендицита. Поэтому эндоскопическая диагностика аппендицита может послужить дополнительным методом обеспечения окупаемости эндоскопического оборудования, являясь операцией выбора в случаях затрудненной диагностики острого аппендицита.

В этом фрагменте работы обобщены результаты обследования и лечения 109 больных, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, находившихся на лечении в дорожной больнице ст. Красноярск

с 1998 по 2002 гг. Из 109 больных мужчин было 48(44,04%), женщин -61(55,96%).

Ведущими симптомами были отрыжка 106 (97,25%), изжога 104 (95,41%), в большом проценте случаев пациенты отмечали болевой синдром 79 (72,48%), горечь во рху - 54 (49,54%).

Наличие у больного хотя бы одного из перечисленных симптомов является показанием к эндоскопическому исследованию, более одного -показанием к проведению комплексного обследования на предмет выявления ГПОД.

Рентгенологическое и эндоскопическое обследование выполнялось всем больным, страдающим ГЭРБ. У 85 (77,98%) имелись рентгенологические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, у 24 (22,02%) определялись рентгенологические признаки недостаточности кардии без наличия грыжи.

У 81 (74,31%) больного обнаружена картина эзофагита. У мужчин и женщин эзофагит 1, 2, 3 степени встречался примерно одинаково часто. Однако эзофагит 4 степени чаще встречался у мужчин - 14,71%, чем у женщин - 4,26%. У 44 (40,37%) больных эзофагит 1-2 степени подтвержден при гистологическом исследовании.

Консервативную терапию получали все больные. Из них у 38 (34,86%) медикаментозная терапия была не эффективна, у 35 (32,11%) наблюдался кратковременный эффект и у 36 (33,03%) она оказалась эффективной.

Исходя из основных показаний к операции- длительный анамнез, резистентность к консервативной терапии, осложненное течение болезни (3-4 степень эзофагита), эзофагит 1-2 ст., подтвержденный гистологически, сопутствующие хирургические заболевания других органов брюшной полоста (калькулезный холецистит, язва желудка или ДИК), 73 (66,97%) больным была рекомендована операция, 36 (33,03%) - консервативная терапия. Из 73 пациентов прооперировано - 53, остальные от операции воздержались.

Из лапароскопического доступа произведено 18 операций (33,96%), из лапаротомного - 18 (33,96%), из медиастинального - 17 (32,08%).

Выполнялись следующие виды лапароскопических операций: операция Хилла - у 8 пациентов, крурорафия + диафрагмофундопексия - у 1 больной, операция Дора - у 1, эзофагофундорафия + диафрагмофундопексия - у 1.

Симультанные лапароскопические операции выполнены у 7 женщин (13,21%), которые страдали гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с хроническим калыеулезным холециститом. Двум из них произведена операция Хилла + холецистэктомия, одной эзофагофундорафия + диафрагмофундопексия + холецистэктомия, одной -крурорафия + диафрагмофундопексия + холецистэктомия. У трех больных холецистэктомия дополнена эзофагофундорафией.

Среди лапаротомических вмешательств, произведенных пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, были следующие: операций Ниссена - 6, операций Тупэ -2, операций Каншина - 3 (при коротком пищеводе).

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре после оперативных вмешательствах по поводу ГЭРБ составила 14,7 +.0,71: после лапароскопических вмешательств - 7,4+0,65, после лапаротомических -22+0,77 (р < 0,01).

Третьим объектом экономических исследований явились больные с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью - 36 человек. Половина из них оперирована из лапароскопического доступа.

Период сравнения качества жизни пациентов после хирургического вмешательства составил 30 дней и был разделен на следующие этапы:

- период пребывания в реанимации с показателем качества жизни

0,4 (ио;

- первые пять дней после оперативного вмешательства (и2), за вычетом периода пребывания в реанимации;

- 6-10 день после оперативного вмешательства (и3);

- 11 - 30 день восстановительного периода (и4)-

Для определения продуктивности и затратности лечебно-восстановительный период был также разделен на стационарный и амбулаторный этапы (табл.14,15) (рис. 9,10)..

Таблица 14

Сравнительная характеристика продуктивности лапароскопического и лапаротомического методов лечения ГЭРБ (дни) (Р<0,01).

Лапароскопическое оперативное лечение ГЭРБ Лапаротомическое оперативное лечение ГЭРБ Оценка по критерию

Общая длительность лечения 9,0±3,7 19,0±2,6 9,7

Длительность пребывания в реанимации 0,9±0,4 2,9±1,0 7,5

Общая длительность лечения Длительность пребывания а рмнимацин

В Лапароскопическое оперативное лечение ВЛапаротомическое оперативное лечение

Рис. 9. Показатели стационарного лечения ГЭРБ.

Из приведенных таблиц и рисунков длительность пребывания в стационаре при лапаротомическом методе лечении, более чем в два раза выше, чем при лапароскопическом.

Оценка состояния здоровья пациентов при выписке показала, что выздоровление отмечалось в 77,8% случаев после лапаротомии, и в 83,3% после лапароскопии.

Таблица 15

Сравнительная характеристика затратности лапароскопического и лапаротомического методов лечения ГЭРБ (руб. на одного пролеченного в стационаре).

Эндоскопическое оперативное лечение Лапаротомическое оперативное лечение

Стоимость лечения (без реанимации) 4187 5283

Стоимость пребывания в реанимации 1337 4169

Итог 5524 9452

Из таблицы 15 следует, что затратность при лапаротомическом подходе значительно больше из-за разницы в длительности стационарного лечения.

Средняя стоимость Средняя стоимость Итог

печения (без прабыаанияв

реанимации) реанимации

□ Лапароскопическое оперативное лечение В Лапаротомическое оперативное лечение

Рис.10. Сравнительная характеристика затратности лапароскопического и лапаротомического лечения ГЭРБ (руб. на одного пролеченного в стационаре).

Рисунок 10 отражает размер эффектов от лечения эндоскопическим методом на стационарном и амбулаторном этапах.

Расчетные показатели эффектов по медицинским затратам на всех пациентов лечебно-профилактических учреждений Красноярского края за 1 год приведены в таблице 16.

Таблица 16

Размер экономического эффекта от применения лапароскопического метода лечения ГЭРБ в Красноярском крае за 1 год.

абс. число

Эффект на одного больного (руб.) 3959

Среднее число ГЭРБ (законченных случаев человек) 189

Предполагаемый экономический эффект по всем пролеченным больным (руб.) 748.251

Для определения полного размера полезности от антирефлюксных операций, выполненных эндоскопическим методом, необходимо учесть предотвращенные потери ведомства железной дороги (Ппжд) и фонда социального страхования (Ппс), соответственно по фонду рабочего времени и выплатам по больничным листам.

Окончательная оценка эффективности инвестиций в организацию лапароскопической операции складывается из эффектов на стационарном (3928 руб.) и амбулаторном (31 руб.) этапах и предотвращенных потерь от временной нетрудоспособности (7174 руб.) для сотрудников железной дороги и (1144 руб.) для жителей края. Исходя из того, что в крае выполняется 189 операций по поводу ГЭРБ, можно определить минимальные сроки окупаемости проекта.

Таким образом, предполагаемый эффект (Сэ) от применения лапароскопического доступа равен: Сэ = 3928 х 189 + 31 х 189+7174 х 10+1144 х 179 = 1.024.767 рублей по краю.

Экономическая эффективность эндоскопической операции (АЕ), как разница между Еэ и Ел, составит 1,1 ОАЬУ на 100 человек. АЕ = Еэ - Ел = 7,84 - 6,74 = 1,1 ОАЬУ на 100 человек

Общий размер С?АЬУ по краю (189 пациентов) равен 2. Это подтверждает целесообразность применения высоких технологий при лечения ГЭРБ за счет снижения длительности лечения (3928 руб.) при равном качестве результатов к моменту выписки,

сокращения числа посещений на амбулаторном этапе (31 руб) и периода временной нетрудоспособности (1144 руб.). Полученный экономический эффект по краю составит 1.024 767 рублей, а окупаемость дополнительных затрат (средства бюджета и ОМС) на внедрение технологии фактически не превышает 9 месяцев.

ВЫВОДЫ

1. Применение высоких технологий в хирургии на базе общехирургических отделений экономически оправдано благодаря длительности лечения при равном качестве результатов к моменту выписки и сокращению числа посещений на амбулаторном этапе.

2. Оценка качества жизни пациентов в процессе лечения и после него показало,что выигрыш от применения эндоскопической операции у больных желчно-каменной болезнью составил 2.3 ОАЫ на 100 человек, у больных гастроэзофагеальным рефлюксом - 1,1 <ЗА1Л, у пациентов с острым аппендицитом - 0,85 (^А1Л.

3. При односменной пятидневной рабочей неделе выполнение трех лапароскопических холецистэктомий в день позволяет в течение 1 года пролечить 720 пациентов. Средняя стоимость лечения одного пациента равна 3075 руб., а годовой эффект - 2.214.000 рублей. Окупаемость инвестиций составит девять месяцев. При средней длительности лечения 11 дней потребуется 23 койки.

4. Экономический эффект от лапароскопии, позволяющей избежать неоправданной аппендэкгомии равен 2916 руб., а окупаемость дополнительных затрат (средства бюджета и ОМС) на внедрение технологии не превышает 5,2 месяца. Таким образом эндоскопическая диагностика острого аппендицита является дополнительным методом обеспечения окупаемости эндоскопического оборудования.

5 Целесообразность применения лапароскопических технологий в хирургическом лечении ГЭРБ обусловлена снижением длительности стационарного лечения (3928 рублей) при равном качестве результатов к моменту выписки, сокращением периода восстановления временной нетрудоспособности (1144 руб.). Экономический эффект по краю равен 1.024.767 руб., а окупаемость

дополнительных затрат на внедрение технологии приближается к 9 месяцам.

6. При осуществлении инвестиционной деятельности в здравоохранении необходимо проводить анализ оценки прогнозируемой и фактической эффективности в объемах не меньше анализа экономической оправданности инвестиций по прямым медицинским затратам. В тех случаях, когда имеет место различие длительности и качества жизни, необходимо проводить сравнение, используя методику QALI или DALI.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях рыночной экономики новые медицинские технологии являются важнейшей составляющей повышения результативности здравоохранения и сохранения трудовых ресурсов.

2. Учебно-методическое пособие, созданное на основе применения высоких технологий в хирургической практике дает возможность грамотно определить потребность конкретного медицинского учреждения в эндоскопическом оборудовании, коечном фонде, а также провести анализ фактической и прогнозируемой эффективности лечебного процесса. Оно предназначено для главных врачей, специалистов, организаторов здравоохранения.

3. Предложенная схема позволяет сравнить затратность новых и старых (традиционных) хирургических технологий на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах лечения, а так же общий размер социальной полезности (потерь фонда рабочего времени и выплат по больничным листам на любой территории России).

4. Наряду с оценкой продуктивности вполне реальна оценка качества жизни пациента в процессе лечения и после него.

5. К освоению новых технологий необходимо привлекать преимущественно молодых специалистов, работающих на базе хирургических отделений. Это создает здоровую рабочую обстановку в коллективе и способствует интенсификации лечебного процесса.

Публикация результатов исследований:

1 Волков Ю.М., Гульман М.И., Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Материалы 4-го Российского научного форума «Хирургия 2002» Москва, 2002.-С.57-58.

2. Волков Ю.М., Гульман М И., Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с учетом соматотипа пациента // Материалы международного конгресса хирургов Петрозаводск, 2002.-С.36-37.

3. Волков Ю.М., Гульман М.И., Попов В.О., Преимущества малоинвазивных хирургических вмешательств в лечении больных острым холециститом // Тезисы докладов сетевой научно-практической конференции, посвященной 110-летию Дорожной клинической больницы на ст Новосибирск Западно-Сибирской железной дороги Новосибирск, 2003 .-С. 85-86.

4. Волков Ю.М., Гульман М.И., Попов В.О., Преимущества малоинвазивных хирургических вмешательств в лечении больных хроническим холециститом // Тезисы докладов сетевой научно-практической конференции, посвященной 110-летию Дорожной клинической больницы на ст. Новосибирск Западно-Сибирской железной дороги

Новосибирск, 2003 .-С. 86-87.

5. Волков Ю.М., Гульман М.И., Попов В.О., Отдаленные результаты малоинвазивных хирургических вмешательств в лечении пациентов с желчно-каменной болезнью // Тезисы докладов сетевой научно-практической конференции, посвященной 110-летию Дорожной клинической больницы на ст. Новосибирск Западно-Сибирской железной дороги

Новосибирск, 2003-С. 87-89.

6. Волков Ю.М., Гульман М.И., Применение лапароскопии на базе общехирургического отделения Дорожной больницы на ст. Красноярск // Тезисы докладов сетевой научно-практической конференции, посвященной 110-летию Дорожной клинической больницы на ст. Новосибирск ЗападноСибирской железной дороги

Новосибирск, 2003.-С. 89-91.

7. Волков Ю.М., Гульман М.И., Преимущества малоинвазивных методов лечения больных острым аппендицитом и панкреатитом // Тезисы докладов сетевой научно-практической конференции, посвященной 110-летию Дорожной клинической больницы на ст. Новосибирск Западно-Сибирской железной дороги

Новосибирск, 2003.-С. 91-93.

8. Волков Ю.М., Гульман М.И., Наш опыт лечения малоинвазивными методиками больных прободной язвой 12П- кишки и желудка, а также

острой спаечной кишечной непроходимостью // Тезисы докладов сетевой ч

научно-практической конференции, посвященной 110-летию Дорожной клинической больницы на ст. Новосибирск Западно-Сибирской железной дороги

Новосибирск, 2003.-С. 93-94.

9. Волков Ю.М., Гульман М.И., Применение релапароскопии в лечении оперированных больных // Тезисы докладов сетевой научно-практической конференции, посвященной 110-летию Дорожной клинической больницы на ст. Новосибирск Западно-Сибирской железной дороги Новосибирск, 2003.-С. 95-96.

10. Волков Ю.М., Гульман М.И., Артюхов И.П., Оценка целесообразности инвестиций в сфере здравоохранения (на примере оценки экономической эффективности применения высоких медицинских технологий) // Учебно-методическое пособие. Утверждено и рекомендовано к печати Ученым советом КрасГМА 30.04.2003 протокол № 9.

Красноярск, 2003.-С.1-43.

11. Волков Ю.М., Попов В.О., Преимущества малоинвазивных хирургических вмешательств в лечении больных с желчно-каменной болезнью // Медицинский журнал «Сибирское медицинское обозрение» Красноярск, 2003.-№2-3.-С.26-28.

12. . Волков Ю.М., Артюхов И.П., Оценка эффективности инвестиций в здравоохранение на примере применения высоких медицинских технологий // Медицинский журнал «Экономика здравоохранения» Москва, 2003.-№7.-С.25-30.

Волков Ю.М., Али-Реза А.Э., Диагностическая лапароскопия при остром аппендиците Н Медицинский журнал «Сибирский медицинский журнал» Иркутск, 2004.-№3.-С.40-43.

14. Волков Ю.М., Шульмин А.В., Сравнительная оценка эффективности эндоскопического и лапаротомического методов лечения острого аппендицита // Медицинский журнал «Сибирский медицинский журнал» Иркутск, 2004.-№4.-С.42-46.

15. Волков Ю.М., Диагностическая лапароскопия при остром животе // Медицинский журнал « Сибирский медицинский экспресс» Красноярск, 2004.-№1.-С.10-13.

16. Волков Ю.М., Применение лапароскопии при травматических внутрибрюшных повреждениях // «Тезисы сетевой конференции хирургов» Муром, 2004.-С.58-59.

17. Волков Ю.М., Применение высоких технологий в лечении кист и гемангиом печени // «Тезисы сетевой конференции хирургов» Муром, 2004.-С.59-60.

18. Волков Ю.М., Гульман М.И., Применение высоких технологий на базе общехирургического отделения дорожной больницы ст. Красноярск // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги, доцента Е.И. Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице» Красноярск, 2003.-С.117-124.

19. Волков Ю.М., Сравнительная оценка эффективности эндоскопического и лапаротомического методов холецистэктомии // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги, доцента Е.И. Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице» Красноярск, 2003.-С.10-16.

20. Волков Ю.М. Гущин А.А., Диагностическая и лечебная лапароскопия при травме органов брюшной полости //Научно-практическая конференция Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы внутрипросветной эндоскопии и видеоэндохирургии» Красноярск, 2004,-С.35-38.

21. Волков Ю.М., Лапароскопия при остром аппендиците //Омский научный вестник «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии» Омск, 2004.-№1 .-С.26-29.

22. Волков Ю.М., Шульмин A.B., Эффективность эндоскопического и лапаротом и ческого методов лечения * острого аппендицита //Омский научный вестник «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии» Омск, 2004.-№1 .-С.29-33.

23. Волков Ю.М., Гульман М.И. Артюхов И.П. Модестов A.A., Экономическая целесообразность применения эндоскопического метода лечения больных гастроэзофагеальным рефлюксом // «Объединенный медицинский журнал» Москва, 2004.-№ 11.-С.35-40.

24. Волков Ю.М., Артюхов И.П., Модестов A.A., Проблемы перестройки железнодорожной медицины // «Сборник трудов, посвященный социально-экономическому развитию Красноярского края за 70 лет» Красноярск, 2004,- 1 т. - С.40-42.

25. Волков Ю.М., Арпохов И.П., Модестов A.A., Анализ эффективности новых технологий - неотъемлющая составляющая перестройки железнодорожной медицины // «Сборник трудов, посвященный социально-экономическому развитию Красноярского края за 70 лет» Красноярск, 2004,-1 т. - С.62-66.

26. Волков Ю.М., Гульман М.И. Артюхов И.П. Модестов A.A., Результаты эндоскопического и лапаротомического лечения травматических внутрибрюшных повреждений в общей структуре железнодорожной травмы // Журнал «Человек и вселенная» Санкт-Петербург, 2004.-№10-С.55-60.

27. Волков Ю.М., Артюхов И.П. Модестов A.A., Оценка целесообразности инвестиций высоких медицинских технологий в условиях реформирования железнодорожной медицины // Журнал «Человек и вселенная» Санкт-Петербург, 2004.-№11 .-С. 12-17.

28. Волков Ю.М., Артюхов И.П. Гульман М.И., // Монография «Проблемы применения высоких технологий в общехирургических отделениях в условиях реформирования железнодорожной медицины, клинико-экономический аспект» Красноярск, 2004.- 182с.

Список сокращений, используемых в диссертации

1. ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

2. ГЭР- гастроэзофагеальный рефлюкс

3. НПС - нижний пищеводный сфинктер

4. ПОД - пищеводное отверстие диафрагмы

5. ПЖП - пгацеводно-желудочный переход

6. ДПК - 12-перстная кишка

7. ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

8.ГП0Д - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

9. РЭ - рефлюксэзофагит

10.ХКХ - хронический калькулезный холецистит

11. ЯБДК - язвенная болезнь 12 - перегной кишки

12. ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

13. ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

14. ОХЭ - открытая холецистэктомия

15. УЗИ - ультразвуковое исследование

16. КТ - компьютерная томография

17. ЧС - чрезвычайные ситуации

18. ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

Подписано в печать 22 10 04 Сдано в произволе!во. 25 10.04 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Уч.-изд л 2 25 Тираж 100 экз Изд № 349 Заказ № 973 Лицензия ИД № 06543 от 16.01.02.

660049, г. Красноярск, пр. Мира. 82, типография СибГТУ

РНБ Русский фонд

2006-4 3564

Актуальность проблемы. Проблема перестройки железнодорожного хозяйства имеет общенациональный характер. От этого напрямую зависит эффективность экономики. Сегодня обсуждаются поправки и предложения к комплексной программе реформирования. Однако в результате предстоящих изменений не должны пострадать работники этой крупнейшей отрасли (Путин В.В., 2001).

Подтверждением этого положения является доклад Министра путей сообщения Российской Федерации В.И. Якунина на научно-практической конференции в г. Новосибирске 13 мая 2003г. «Транспортная стратегия России».

Суть реформирования состоит в выделении функций хозяйственного управления, осуществляемых Министерством путей сообщения Российской Федерации, из ведения этого Министерства и передача этих функций единому хозяйствующему субъекту - открытому акционерному обществу «Российские железные дороги», 100 процентов акций которого будет принадлежать государству».

В результате реализации мероприятий структурной реформы на первом этапе (2001-2002 годы) разработано законодательство, регламентирующее деятельность железнодорожного транспорта, приведено в соответствие с основными принципами гражданского законодательства Российской Федерации. Приняты Федеральные законы «О железнодорожном транспорте в Российской Федерации», «Устав железнодорожного транспорта Российской Федерации», «О внесении изменения и дополнения в Федеральный закон «О естественных монополиях» «Об особенностях управления и распоряжения имуществом железнодорожного транспорта».

Подготовлен и направлен в Правительство Российской Федерации перечень организаций федерального железнодорожного транспорта, имущество которых подлежит внесению в уставный капитал открытого акционерного общества «Российские железные дороги».

Реформирование железнодорожного транспорта на втором её этапе в среднесрочной перспективе будет осуществляться в соответствии с планом мероприятий по реализации программы структурной реформы на железнодорожном транспорте на период 2003-2005 годы. На втором этапе из открытого акционерного общества «Российские железные дороги» будут выделены структурные образования, выполняющие те виды деятельности, которые могут осуществляться другими хозяйственными обществами и/или открыты для конкуренции.

Реализация Программы структурной реформы на железнодорожном транспорте позволит к завершению третьего ее этапа (2010 году) обеспечить достижение целей реформирования - это существенное повышение мотивации и производительности труда работников железнодорожного транспорта за счет повышения качества и условий труда, реальной заработной платы, качества охраны здоровья и профилактики профессиональных заболеваний, обеспечения социальной защищенности работников железнодорожного транспорта.

Таким образом, осуществление Программы структурной реформы на железнодорожном транспорте послужит стимулом перехода на новую ступень его развития, будет способствовать формированию единой, гармоничной транспортной системы страны и росту экономики Российской Федерации.

Глава Минэкономразвития Герман Греф, выступая 18 февраля 2004г. в Академии народного хозяйства при правительстве Российской Федерации, по поводу реформы здравоохранения сказал следующее.

Основой реформы здравоохранения станет изменение механизма обязательного медицинского страхования - ведь "гражданин обязан сам выбирать, в какое медицинское (или образовательное) учреждение ему пойти, а не ждать подачек от государства". Второй этап "медреформы" преобразование больниц в специализированные некоммерческие организации. Эти организации останутся в госсобственности, но будут отличаться новым режимом распоряжения имуществом и финансовой самостоятельностью. Акционирования больниц не планируется. Введение этого института позволит уйти от принципа сметного финансирования и привязать сферу здравоохранения к рынку, к спросу и предложению, к реальному потребителю услуг!"

Таким образом, цели и задачи реформирования железнодорожного транспорта и здравоохранения совпадают. В результате этого будет создан новый режим распоряжения имуществом и финансовой самостоятельности.

Железнодорожный транспорт, обеспечивающий значительные объемы пассажирских перевозок и транспортировку грузов, относится к отраслям государственного хозяйства с повышенным риском возникновения аварийных ситуаций, когда может создаваться реальная угроза жизни и здоровью людей. Несмотря на реализацию требований нормативно-методических документов и других мер Министерства путей сообщения России, управлений железных дорог по повышению безопасности движения поездов, чрезвычайные ситуации на железных дорог все-таки происходят и нередко, с большим числом пострадавших.

В работе по оздоровлению железнодорожников следует ориентироваться на следующие документы:

1. Перечень медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движением поездов, утвержденный Министерством здравоохранения Российской Федерации 29 октября 1999 года.

2. Приказ МПС России от 5 ноября 1999 года № 15 ЦЗ « О перечне медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движением поездов».

Перечень медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движением поездов, адаптирован к Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ - X). При остром (обострении хронического) заболевании работники организации федерального железнодорожного транспорта и учащиеся допускаются к работе на производстве только после выздоровления или констатации стойкой ремиссии, при сохранении или восстановлении профессионально значимых функций организма и отсутствии осложнений (далее - после эффективного лечения).

Показательными в этом плане являются больные варикозным расширением вен нижних конечностей. Если до операции работникам железнодорожного транспорта всех профессий и должностей, страдающих этим заболеванием, физический труд противопоказан (статья 58), то после операции с хорошим результатом, ограничения имеют только машинисты скоростных поездов, работающие в одно лицо. У больных желчно-каменной болезнью (статья 56) и грыжей (статья 55) после операций также значительно расширяются возможности трудовой деятельности на железнодорожном транспорте. В условиях страховой медицины, а также перевода медицинских учреждений на «рельсы» акционирования, большое значение имеет ранняя выписка больных из стационара и их ранняя реабилитация. В связи с этим внедрение новых технологий в лечебный процесс имеет стратегическое значение.

Эндохирургия — новая медицинская технология в обществе с рыночными отношениями. В этом есть свои достоинства и недостатки. В ряде случаев оборудование закупают с целью организации бизнеса в области платной медицины либо для повышения имиджа больницы без учета реальной потребности в дорогостоящей технике. Это приводит к простою и неэффективному использованию оборудования, опасным для жизни осложнениям, неоправданному расширению показаний к хирургическим вмешательствам (Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В., 2001).

В настоящее время невозможно найти раздел хирургии, где бы не использовалась эндоскопия. Развиваясь параллельно с новейшими техническими достижениями, эндохирургия перерастает за рамки крупных лечебно-диагностических центров и становится все более доступной широкому кругу хирургов (Савельев B.C. 1996).

В условиях роста экономических и социальных проблем общества принцип достижения максимальной эффективности от каждой единицы сил и средств, включенных в сферу здравоохранения, особенно важен (Лисицын Ю. П., 1999; Кузьменко М. М., 1995; Корчагин В. П., 1997; Кадыров Ф. Н., 1997; Алексеева В. М., Орлова О. Р., 2001; Вартанян Ф. Е., 2001; Веренцов М. М., Чапуренко Н. В., 1986; Жданов А. М., 1997; Жуков В. А. 1997; Кулагина Э. Н., 1998; Орлов В. А., 1997).

Медицинская, как и любая другая, деятельность характеризуется результатами и затратами, соответственно между этими категориями может быть установлено соотношение, проанализированы условия и обстоятельства для ее улучшения с учетом максимального достижения поставленных целей и задач (Filer V., 1982; Int. J. Epidemiol., 1981). Однако в отличие от многих других областей деятельности, в медицине часто невозможно гарантировать конечный результат. Связь между качеством и эффективностью работы не абсолютна, поскольку зависит от множества факторов, в том числе и таких, которые выходят за пределы ответственности медицинских работников (качество жизни, условия труда, состояние окружающей среды и прочее) (Лисицын Ю. П., 2001). В здравоохранении не существует тех условий и факторов для улучшения эффективности, какие имеются в производственной сфере, а так же чрезвычайно сложно измерить все достигнутые результаты (Griffiths D.A.T. 1981; Filer V., 1982).

До настоящего времени в здравоохранении не отлажен учёт стоимостных параметров и значительные силы исследователей уходят на поиск информации о затратах ресурсов, что вынуждает сокращать число рассматриваемых вариантов. Кроме того, по-прежнему существует проблема формализации результатов.

Ограниченные возможности для количественного выражения медицинских характеристик и признаков, в целом, существенно затрудняют организацию анализа эффективности на постоянной основе. Поэтому исследования теоретических и методологических проблем анализа эффективности в отдельных областях здравоохранения весьма актуальны. В отношении перспектив анализа эффективности в литературе не дискутируется, пожалуй, один вопрос - необходимость углубления практической разработки этой проблемы (Lawson N. S., Haven G. Т., Ross J. W., 1980)

Необходимость анализа эффективности диктуется и тем, что возможности затрат на здравоохранение всегда строго лимитированы, это повышает актуальность соотношения общественных и индивидуальных интересов. Анализ медико-социальных и экономических аспектов является инструментом, позволяющим определить в процессе стратегического планирования практически приемлемые объемы доступности и уровня качества медицинской помощи (Brook R. Н., 1973; 1976, 1977; Appel F. А. 1973; Williams К. N. 1976).

Бытует мнение, что для решения вопроса о приоритетности задач, можно ограничиться анализом эпидемиологических данных. Действительно, значение эпидемиологического подхода в оценке объёма и структуры патологии очень велико. Приоритеты медобслуживания по большому числу групп заболеваний и нозологическим формам устанавливаются на основе эпидемиологических данных и не требуют каких-то особых аналитических приёмов. Однако если ориентировать медобслуживание на конечные результаты лечебно-профилактической деятельности (качественные изменения состояния здоровья), а не на промежуточные (объём медобслуживания), то очерёдность задач будет зависеть не только от распространённости патологии, но и от возможности борьбы с ней (Griffiths А., 1981; Montoya-Aguilar С., 1981). В подготовке принятия решения по приоритетам актуальное значение имеет правильное сочетание экономических и эпидемиологических подходов, что предполагает умение оценить размер и структуру проблем здоровья во взаимосвязи с возможностями их наиболее эффективного решения (Golden М., Shapiro G. L., 1984).

Только при условии выполнения современных правил подготовки и принятия решений с применением анализа эффективности соответствующего вида и уровня возможно выбрать оптимальные пути развития и совершенствования здравоохранения в соответствии с очерёдностью задач, а за тем объективно оценить полученные эффекты.

Ограничения современного управления во многом обусловлены недоработками методологии стоимостных оценок здоровья. Если теоретически возможно отладить учет затрат в медицинских учреждениях, то увязать их с результатами медицинского обслуживания весьма проблематично; очень сложно преодолеть методологические неувязки анализа медицинского обслуживания и факторов, влияющих на результаты изменения состояния здоровья, учитывая при этом спектр медицинского обслуживания. Выводы многих оценок слишком статичны, чтобы их можно было использовать без коррекции на динамику экономических и эпидемиологических процессов. Это еще раз подчеркивает важность проведения исследований, позволяющих преодолеть такие ограничения, а значит обеспечить возможность для многосторонней оценки и прогнозирования деятельности структурных подразделений здравоохранения в процессе стратегического планирования.

Цель исследования: Изучение клинических и организационно-экономических проблем целесообразности применения высоких технологий на базе реформированного отраслевого здравоохранения.

Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи.

Задачи исследования.

1. Разработать теоретические основы и методические принципы планирования эндохирургических вмешательств в различных клинических ситуациях.

2. Изучить клинико- экономические различия хирургического лечения гастроэзофагеальной и желчно-каменной болезни, острого аппендицита лапаротомическим и эндоскопическим методами.

3. Сравнить медицинскую, социальную и экономическую эффективность выполнения холецистэкгомий и антирефлюксных операций лапаротомическим и эндоскопическим способами, а также диагностической лапароскопии при остром аппендиците.

4. Выяснить качество жизни пациентов, перенесших холецистэкгомию и антирефлюксные операции, во время стационарного и амбулаторного лечения.

5. Определить качество жизни пациентов с острым аппендицитом после аппендэктомии и диагностической лапароскопии.

6. Установить инвестиционную привлекательность высокотехнологичных методов хирургического лечения на основании конкретного учета финансовых затрат.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Приближение специализированной высококвалифицированной медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта на различных этапах лечения является основным элементом сохранения трудовых ресурсов.

2. Целесообразность проведения анализа различий медицинской, социальной и экономической эффективности для пациентов, которым была проведена холецистэктомия и антирефлюксная операция лапаротомическим и эндоскопическим способами, а также диагностическая лапароскопия при остром аппендиците.

3.Целесообразность определения качества жизни пациентов, перенесших холецистэктомию и антирефлюксную операцию, а также диагностическую лапароскопию при остром аппендиците во время лечения и на восстановительном этапе.

4. Можно достоверно говорить об экономической оправданности применения высоких технологии в лечении желчно-каменной и рефлюксной болезни, острого аппендицита, за счет снижения длительности лечения при равном качестве результатов к моменту выписки, сокращения числа посещений на амбулаторном этапе и периода восстановления.

5. Новые медицинские технологии необходимо применять на базе общехирургических отделений, развивая клинический и экономический менталитет молодых специалистов. Это положительно сказывается на конечном результате лечения и создает здоровую рабочую обстановку в коллективе.

Научная новизна. Впервые предложена методика комплексного исследования клинических и экономических факторов, определяющих инвестиционную привлекательность высоких технологий в отделениях общехирургического профиля.

Впервые проведено углубленное изучение целесообразности инвестиций в высокотехнологичные методы хирургического лечения на примере холецистэктомий и антирефлюксных операций, выполненных эндоскопическим и лапаротомическим методами, а также на примере диагностической лапароскопии при остром аппендиците.

Доказана клинико-экономическая эффективность эндоскопического способа холецистэктомии, антирефлюксных операций и диагностической лапароскопии при простой форме аппендицита обеспечивающее сокращение длительности пребывания в стационаре и снижение количества поликлинических посещений.

Рассчитан экономический эффект от снижения потерь из-за временной нетрудоспособности, связанных с выплатами по больничным листам и производственными потерями.

Выявлено значительное повышение качества жизни (QALI) при использовании эндоскопического метода у больных с желчно-каменной болезнью, ГЭРБ, простым аппендицитом.

Подтверждена целесообразность инвестиций в высокотехнологичные методы хирургического лечения больных в общехирургических отделениях. Практическая значимость.

В работе, на практике апробирована методика анализа целесообразности инвестиций в здравоохранении. Доказана эффективность и окупаемость финансовых вложений (ОМС, бюджет) в высокотехнологичные методы хирургического лечения для расчета муниципального заказа и предельного бюджета.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической хирургической конференции посвященной 110-летию Дорожной клинической больницы (г. Новосибирск 2003 г.), на Краевом хирургическом обществе (г. Красноярск 2003, 2004г), на научно-практической конференции Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы внутрипросветной эндоскопии и видеохирургии» (г. Красноярск 2004г). По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, одна монография и учебно-методическое пособие, которое утверждено и рекомендовано к печати Ученым советом КрасГМА.

ВЫВОДЫ

1. Применение высоких технологий в общехирургических отделениях экономически оправдано, так как способствует сокращению длительности лечебного процесса на стационарном и амбулаторном этапах при одинаковом качестве результатов.

2. Оценка качества жизни пациентов в процессе лечения и после него показало,что выигрыш от применения эндоскопической операции у больных желчно-каменной болезнью составил 2.3 QALI на 100 человек, у больных гастроэзофагеальным рефлюксом - 1,1 QALI, у пациентов с острым аппендицитом - 0,85 QALI.

3. При односменной пятидневной рабочей неделе выполнение трех лапароскопических холецистэктомий в день позволяет в течение 1 года пролечить 720 пациентов. Средняя стоимость лечения одного пациента равна 3075 руб., а годовой эффект - 2.214.000 рублей. Окупаемость инвестиций составит девять месяцев. При средней длительности лечения 11 дней потребуется 23 койки.

4. Экономический эффект от лапароскопии, позволяющей избежать неоправданной аппендэктомии равен 2916 руб., а окупаемость дополнительных затрат (средства бюджета и ОМС) на внедрение технологии не превышает 5,2 месяца. Таким образом, эндоскопическая диагностика острого аппендицита является дополнительным методом обеспечения окупаемости эндоскопического оборудования.

5. Целесообразность применения лапароскопических технологий в хирургическом лечении ГЭРБ обусловлена снижением длительности стационарного лечения (3928 рублей) при равном качестве результатов к моменту выписки, сокращением периода восстановления временной нетрудоспособности (1144 руб.). Экономический эффект по краю равен 1.024.767 руб., а окупаемость дополнительных затрат на внедрение технологии приближается к 9 месяцам.

6. При осуществлении инвестиционной деятельности в здравоохранении необходимо проводить анализ оценки прогнозируемой и фактической эффективности в объемах не меньше анализа экономической оправданности инвестиций по прямым медицинским затратам. В тех случаях, когда имеет место различие длительности и качества жизни, необходимо проводить сравнение, используя методику QALI или DALI.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях рыночной экономики новые медицинские технологии являются важнейшей составляющей повышения результативности здравоохранения и сохранения трудовых ресурсов.

2. Учебно-методическое пособие, созданное на основе применения высоких технологий в хирургической практике дает возможность грамотно определить потребность конкретного медицинского учреждения в эндоскопическом оборудовании, коечном фонде, а также провести анализ фактической и прогнозируемой эффективности лечебного процесса. Оно предназначено для главных врачей, специалистов, организаторов здравоохранения.

3. Предложенная схема позволяет сравнить затратность новых и старых (традиционных) хирургических технологий на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах лечения, а так же общий размер социальной полезности (потерь фонда рабочего времени и выплат по больничным листам на любой территории России).

4. Наряду с оценкой продуктивности вполне реальна оценка качества жизни пациента в процессе лечения и после него.

5. К освоению новых технологий необходимо привлекать преимущественно молодых специалистов, работающих на базе хирургических отделений. Это создает здоровую рабочую обстановку в коллективе и способствует интенсификации лечебного процесса.