Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные проблемы лечения и реабилитации больных при заболеваниях органа зрения у работников железнодорожного транспорта в системе безопасности движения поездов

На правахрукописи

Леонова Елена Сергеевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНА ЗРЕНИЯ У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА В СИСТЕМЕ БЕЗОПАСНОСТИ ДВИЖЕНИЯ ПОЕЗДОВ

14. 00. 33 - общественное здоровье и здравоохранение 14. 00. 08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 2005

Работа выполнена в Военно-медицинском институте ФСБ России

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кучеренко Владимир Захарович

Доктор медицинских наук Лоскутов Игорь Анатольевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Новосельский Александр Николаевич

Доктор медицинских наук Чупров Александр Дмитриевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет

дружбы народов» Министерства образования Российской Федерации

Защита состоится 2005 года в часов

на заседании Диссертационного совета К.208.028.01 при Государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова Минздрава РФ» по адресу: 152731, г. Иваново, ул. Победы, 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В Н. Городкова МЗ РФ».

Автореферат разослан 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Панова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Медицинское обеспечение безопасности движения поездов - главная задача железнодорожного здравоохранения, выполнение которой требует системного подхода - от медико-психологического профотбора в специальность до оказания помощи больным, их реабилитации и диспансеризации.

Значение данной проблемы существенно возрастает в условиях внедрения интенсивных технологий на железнодорожном транспорте (Г.М.Фадеев, 2003; О.ЮАтьков, 2003). При этом увеличение напряженности транспортных потоков, совершенствование средств связи, управление локомотивом одним машинистом значительно повышают информационную нагрузку на работающих, увеличивают уровень психо-эмоционального напряжения и степень ответственности в ходе технологических процессов лиц, обеспечивающих безопасность движения поездов (М.Ф.Вильк, А.З.Цфасман, 2001; А.З.Цфасман, 2003; ВАКапцов с соавт., 2003; В.А.Кудрин,2003).

В системе предварительных, периодических и предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад основные требования предъявляются не только к состоянию внутренних органов, нервной системы, но и к зрительному анализатору, включая измерение остроты зрения, уровня внутриглазного давления, цветоощущения и т.п. Более того, считается, что функциональное состояние органа зрения является одним из ведущих критериев при определении профессиональной пригодности лиц, непосредственно обеспечивающих безопасность движения поездов (Г.И.Овечкин, К.Б.Першин, ВДАнтонюк, 2003; З.Г.Камалов, Р.Н. Токинова, РАШамсутдинова, 2003 и др.). В связи с этим разрабатываются системы профилактики как общего характера, так и меры непосредственной коррекции функций органа зрения и лечения заболеваний структурных элементов глаза (В.К.Суркова, 1997;Л.В.Конькова, АВ.Егорова, 2003; РАШамсудинова, З.Г.Камалова, Р.Н.Токинова, 2003; Ф.С. Амирова, 2003).

Вместе с тем проблемы организации специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями и травматическими повреждениями глаз часто остаются нерешенными.

Предпринимаются различные попытки создания новых организационных форм офтальмологической помощи от разработки аптечки «неотложной офтальмологической

1

помощи» (Э.М. Бушеева, 2003) до создания модели государственной офтальмологической больницы субъекта Российской Федерации (В.В.Жаров, И.Б.Максимов, Н.Б.Найговзина, 2003), в структуре которой, к примеру, предусмотрено образование Центра профилактики и лечения близорукости (В.В.Жаров, 2003) -подразделения, обеспечивающего лечение детей и молодежи с аномалиями рефракции. Такое подразделение по целям работы и средствам их достижения аналогично структурам (кабинетам, подотделам), которые могли бы проводить функциональную коррекцию органа зрения у лиц трудоспособного возраста при зрительном утомлении (астенопии), компьютерном (мониторном) синдроме, поздней приобретенной миопии и помогать восстанавливать (улучшать) тонкие функции зрительного анализатора: аккомодацию, бинокулярное стереозрение, точность глазомера, ретинальную остроту зрения и др. Решение этих задач весьма актуально для работников железнодорожного транспорта, т.к. является не только средством профилактики заболеваний глаз, но и улучшает общее самочувствие человека, его внимание при работе, способность сконцентрироваться, что особенно важно для лиц, отвечающих за движение поездов и безопасность пассажиров.

В настоящее время в системе железнодорожного здравоохранения вопросы организации офтальмологической помощи решаются путем ориентации на стандартную сеть лечебно - профилактических учреждений, в качестве базовых используются офтальмологические или микрохирургические отделения Дорожных больниц. Эти отделения оснащены, как правило, традиционной офтальмологической техникой и решают также вполне традиционные задачи, сходные с задачами офтальмологических отделений муниципальных ЛПУ: лечение пациентов с заболеваниями требующими госпитализации в стационар. Возможности же самого лечения, особенно микрохирургического, в большинстве случаев ограничены ввиду отсутствия необходимого оборудования и подготовленных кадров.

При этом основной целью железнодорожной медицины является профилактика заболеваний, а в случае их возникновения, - применение способов лечения, обеспечивающих не просто социальную, медицинскую реабилитацию, но и профессиональную реабилитацию по прежнему месту работы. При заболеваниях глаз это означает не только ликвидацию или компенсацию болезни, но и получение максимально высоких функций зрения, что диктуется условиями работы на

железнодорожном транспорте и регламентируется специальными ведомственными медицинскими приказами.

Таким образом, задачи офтальмологической службы на железнодорожном транспорте изначально шире, масштабнее, чем задачи, решаемые отделениями микрохирургии глаза муниципальных больниц и частными офтальмологическими клиниками.

Вместе с тем до настоящего времени отсутствовали работы, представляющие собой многоаспектные научные исследования по изучению офтальмологической заболеваемости, проблем функциональной профессиональной офтальмопатии и реабилитации больных с заболеваниями органа зрения на железнодорожном транспорте. Не разработаны профессионально значимые критерии определения функционального состояния зрительного анализатора лиц, обеспечивающих безопасность движения, не сформированы профилактические программы и программы медико-социальной и трудовой реабилитации при заболеваниях органа зрения и, наконец, не создана оптимальная организационная структура офтальмологической помощи в ЛПУ сети дорог РФ. Наличие указанного комплека нерешенных проблем явилось основанием для проведения данного диссертационного исследования.

Работа выполнена в Военно-медицинском институте ФСБ России на базе Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза Дорожной клинической больницы Горьковской железной дороги.

Цель работы - создать организационную модель Центра микрохирургии глаза на железнодорожном транспорте на основе комплексного медико-социального и клинико-организационного исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние заболеваемости работников Горьковской железной дороги, обеспечивающих безопасность движения поездов, в динамике за последние семь лет.

2. Исследовать распространенность и структуру патологии органа зрения на железнодорожном транспорте.

3. Изучить состояние мезопического зрения и чувствительности к ослеплению зрительного анализатора работников локомотивных бригад в системе предрейсовых и периодических медицинских осмотров и разработать критерии их оценки.

4. Изучить организационную структуру и состояние офтальмологической помощи железнодорожникам сети дорог РФ.

5. Создать организационную модель Центра микрохирургии глаза на железнодорожном транспорте - Дорожный реабилитационный центр микрохирургии глаза и провести анализ его деятельности в динамике последних лет (2001-2003 гг.).

6. Разработать программу медико-социальной и профессиональной реабилитации пациентов - работников железнодорожного транспорта с заболеваниями и функциональными нарушениями органа зрения.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

• впервые в железнодорожном здравоохранении изучена распространенность и структура офтальмологической патологии на примере работников Горьковской железной дороги и доказана необходимость осуществления хирургической и терапевтической коррекции при нарушениях зрения у лиц, обеспечивающих безопасность движения поездов, на основе безусловного использования только высоких медицинских технологий;

• впервые в системе железнодорожного здравоохранения РФ создана клинико -функциональная модель Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза, учитывающая специфику задач отраслевой медицины и работающего с применением современных организационных, медицинских и информационных технологий;

• впервые в здравоохранении Российской Федерации адаптирована для применения на железнодорожном транспорте и внедрена в систему медицинских осмотров методика исследования остроты сумеречного зрения и чувствительности к ослеплению зрительного анализатора «Мезотест-2», что является существенным фактором повышения безопасности движения поездов в темное время суток;

• впервые в здравоохранении РФ предложены критерии оценки мезопического зрения изученного с применением методики «Мезотест-2» у лиц, обеспечивающих безопасность движения поездов, и разработана программа медицинско-социальной и профессиональной реабилитации работников при его нарушении.

Научно-практическая значимость исследования

Создана клинико - функциональная модель Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза - структурного подразделения лечебно-профилактического учреждения на железнодорожном транспорте.

Построение работы Дорожного центра микрохирургии глаза на основе использования новейших организационных, информационных и медицинских технологий в сочетании с квалифицированным медицинским персоналом

4

обеспечивает высокое качество офтальмологической помощи, что в свою очередь повышает конкурентоспособность Центра и приводит к более интенсивному формированию потока пациентов, в том числе вневедомственных.

Адаптирована к применению на железнодорожном транспорте и внедрена в систему медицинских осмотров работников локомотивных бригад методика исследования мезопического зрения и чувствительности к ослеплению «Мезотест-2», что существенно повышает безопасность движения поездов в ночных рейсах. Разработаны критерии оценки степени нарушения сумеречного зрения с учетом определения возможности продолжения трудовой деятельности по прежнему месту работы на железной дороге и необходимости проведения медико - социальной и профессиональной реабилитации. Подготовлено информационное письмо по исследованию темновой адаптации на железнодорожном транспорте, изданное Департаментом медицинского обеспечения ОАО«РЖД» для ЛПУ сети дорог РФ.

Доказано, что при лечении и профилактике заболеваний органа зрения у работников, отвечающих за безопасность движения поездов, необходимо применять только современные медицинские технологии, обеспечивающие получение или сохранение высоких функций зрительного анализатора.

Внедрение в практику

Организационная модель Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза реализована в структуре Дорожной клинической больницы Горьковской железной дороги.

Технология исследования мезопического зрения и чувствительности к ослеплению зрительного анализатора работников локомотивных бригад внедрена в систему медицинских осмотров во всех ЛПУ ГЖД, а также рекомендована к использованию в работе врачебно - экспертных комиссий сети дорог РФ (письмо Департамента медицинского обеспечения ОАО «РЖД» № ЦУВС- N-11 от 24.11.2004).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре глазных болезней Нижегородской государственной медицинской академии, на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И.С.Сеченова, на кафедре медицинского обеспечения боевых и специальных операций, общевойсковых и гуманитарных дисциплин Военно-медицинского института ФСБ России, в лечебном процессе в офтальмологической клинике «Эксимер».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокое качество офтальмологической помощи работникам железнодорожного транспорта обеспечивается созданием специализированного клинического Центра микрохирургии глаза, работающего с применением современных организационных, медицинских и информационных технологий.

2. Исследование состояния мезопического зрения и чувствительности к ослеплению органа зрения лиц, работающих с подвижным составом на железнодорожном транспорте, является существенным условием повышения безопасности движения поездов в ночных рейсах.

3. Выявление и коррекция расстройств зрения, возникающих в процессе производственной деятельности человека, прежде всего у работников, связанных с движением поездов, обеспечивается работой сети кабинетов функциональной коррекции зрения, решающих оперативные и стратегические задачи офтальмоэргономики.

4. В условиях экономического кризиса и дефицита бюджетного финансирования высокая медицинская и экономическая эффективность работы Центра микрохирургии возможна только при условии применения современных методов лечения, оперативных систем организации и управления коллективом с формированием консолидированного бюджета из различных финансовых источников, включая добровольное медицинское страхование и соплатежи пациентов за лечение на договорной основе.

Апробация материалов и результатов исследования

Материалы исследования представлены, доложены и обсуждены на:

□ юбилейной Дорожной научно-практической конференции «Актуальные проблемы микрохирургии глаза».- г. Н.Новгород, сентябрь 2004 г.;

семинаре по организации и лечению близорукости на базе Республиканской офтальмологической больницы УР.- г. Ижевск, апрель 2004 г.;

□ сетевой научно - практической конференции офтальмологов МПС РФ «Актуальные проблемы микрохирургии глаза».- г. Москва, март 2004 г.;

□ 5-й международной научно-практической конференции «Медицина и образование в 21 веке». - г. Москва, октябрь 2004 г.;

научно - практической конференции РАМН «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии». - г. Москва, октябрь 2004 г.;

□ 1-м съезде врачей железнодорожного транспорта РФ- г.Москва, декабрь 2004 г.

6

Личное участие автора

Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач, разработки методологических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных данных, проведении исследований, обработке и анализе полученных результатов для написания и оформления диссертации.

По материалам исследования опубликовано в печати 20 научных работ, подготовлены и изданы материалы научно - практической конференции «Актуальные вопросы микрохирургии глаза», г. Нижний Новгород, 2004 г., подготовлен и издан информационный справочник о стационарном подразделении Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза - отделении микрохирургии глаза.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 170 страницах компьютерного текста и содержит введение, обзор литературы (главу 1), программу и методику исследования (глава 2), три главы собственных исследований, заключение, выводы и предложения. Список литературы включает 163 источника, в том числе - 45 зарубежных. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснованы актуальность исследования, его цели и задачи, показана научная новизная и практическая значимость, сформулированы основные положения выносимые на защиту.

В первой главе осуществлен информационный обзор и анализ отечественной и зарубежной литературы. Рассмотрены современные проблемы и тенденции развития железнодорожного здравоохранения. Проанализировано состояние заболеваемости работников, обеспечивающих безопасность движения поездов. Показана необходимость организации исследования и оценки качества жизни работающего контингента с целью выработки эффективных реабилитационных мероприятий. Представлены современные аспекты офтальмоэргономики и функциональной коррекции зрения, обоснована важность проведения исследования состояния сенсорной части зрительного анализатора в контексте влияния возникающих в ней нарушений на безопасность выполнения профессиональных действий человека -

оператора, отвечающего за производственный процесс и жизнь других людей.

7

Во второй главе представлены программа, объем, материалы, методы и организация исследования. Показано, что данное комплексное медико-социальное и клинико-организационное исследование проведено в 2001-2004 гг. на основе методологии системного подхода к созданию новой организационно-функциональной модели Центра микрохирургии глаза на железнодорожном транспорте.

Базой исследования послужило отделение микрохирургии глаза Дорожной, клинической больницы Горьковского железной дороги, преобразованное по инициативе и с непосредственным участием автора в Дорожный реабилитационный центр микрохирургии глаза.

Важным моментом в формировании Дорожного центра микрохирургии глаза явилась необходимость создания, развития, а в дальнейшем - координации работы офтальмологических кабинетов функциональной коррекции зрения.

Существенным направлением в работе Центра стало внедрение новой технологии -исследование состояния мезопического зрения и чувствительности к ослеплению (светом встречного локомотива) зрительного анализатора работников локомотивных бригад. В связи с этим нами проведен эксперимент по адаптации к использованию на железнодорожном транспорте и внедрению в систему медицинских осмотров работников локомотивных бригад методики контроля сумеречного зрения «Мезотест -2». Данное исследование наиболее целесообразно при предрейсовых осмотрах работников локомотивных бригад, заступающих на ночную смену работы.

Общая схема исследования включала несколько самостоятельных направлений, включающих как организационно-методические, так и клинико-реабилитационные аспекты работы, в том числе изучение новых организационных, информационных и медицинских технологий.

Программа работы построена исходя из дидактического принципа - от общего к частному и включала следующие направления:

Анализ и характеристика состояния здоровья железнодорожников - работников Горьковской железной дороги по данным их заболеваемости.

Изучение состояния госпитализированной офтальмологической заболеваемости на примере Дорожной клинической больницы Горьковской железной дороги.

Изучение организационной структуры и состояния офтальмологической помощи железнодорожникам сети дорог РФ.

о Создание модели Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза Горьковской железной дороги и анализ стационарной помощи пациентам Центра. о Исследование мезопического зрения и чувствительности к ослеплению зрительного анализатора работников локомотивных бригад в условиях кабинетов функциональной коррекции зрения, в том числе в ходе предрейсовых медицинских осмотров. о Разработка программы медико-социальной и профессиональной реабилитации пациентов - работников железной дороги, страдающих заболеваниями и функциональными расстройствами органа зрения.

Программа и объем проведенных исследований представлены в табл. 1.

Программа и объем проведенных исследований Таблица 1

№ п/п Наименование этапов исследования Материал Число наблюдений

1 Информационный поиск Аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы Опубликованные научные работы 163 источника

2 Анализ общей заболеваемости и ЗВУТ работников железнодорожного транспорта за 1997-2003 гг. Законченный случай (талон амбул. пациента) Карта амбулат. пациента 12675 случаев

3 Состояние офтальмологической заболеваемости по данным анализа состава стационарных больных ДКБ ГЖД Медицинская карта стационарного больного (история болезни) 4557 выбывших из стационара

4 Анализ организационной структуры и оценка деятельности офтальмологической службы ЛПУ сети дорог РФ Отчетные материалы Экспертная оценка с выездом в ЛПУ дорог РФ 1675 показателей и 9 актов экспертиз

5 Исследование состояния офтальмологической помощи работникам Горьковского филиала ОАО «РЖД» Отчеты офтальмологов ГЖД.Экспертная оценка с выездом в ЛПУ ГЖД 1345 показателей и 47 актов экспертиз

6 Разработка модели Центра микрохирур гии глаза на железнодорожном транс -порте - Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза ГЖД и создание его информационного обеспечения в форме локальной вычислит, сети Изучение моделей Центров микрохирургии глаза и их программного обеспечения 8 моделей

7 Анализ деятельности стационара Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза за 2001-2003 годы Информационная база локальной вычислительной сети 6423 показателя

8 Микрохирургические операции для коррекции органа зрения в ДРЦМХГ Операции на органе зрения 4729 операций

9 Функциональная диагностика и функциональная коррекция зрения: - в стационаре и - в поликлиниках Функцион.диагностика и аппаратная функционал, коррекция зрения 2729 человек

10 Разработка клинич. Программы медико-социальной и профессионал, реабилитации при заболеваниях зрит.анализ. ЦКП «Реабилитация» 1

Таким образом, данная работа является многоплановым комплексным исследованием проблем коррекции зрения у работников железнодорожного транспорта при заболеваниях и функциональных нарушениях зрительного анализатора с целью медицинского обеспечения безопасности движения поездов. В результате нами впервые создана организационно - функциональная модель Центра микрохирургии глаза на железнодорожном транспорте - Дорожный реабилитационный центр микрохирургии глаза, в основу работы которого заложено использование современных организационных, медицинских и информационных технологий. Деятельность Центра обеспечивает высокую интенсивность и качество офтальмологической помощи работающему на железнодорожном транспорте контингенту и населению в целом.

В главе третьей «Состояние общей заболеваемости работников, обеспечивающих безопасность движения поездов, патология органа зрения» показано, что в динамике последних семи лет уровень общей заболеваемости железнодорожников имеет устойчивую тенденцию к увеличению с 790,2±0,8 на 1000 человек данного контингента в 1997 г. до 1024,7±0,1 на 1000 чел. в 2003 г.

При среднем (за семь лет) показателе 891,0 на 1000 обслуживаемого населения темпы роста заболеваемости оказываются весьма значительными и достоверными (коэффициент детерминации Наиболее выраженная динамика увеличения

общей заболеваемости отмечается по таким классам болезней, как X - болезни органов дыхания ^00 - Y06); IX - болезни органов кровообращения ^00 - J02), V -психические расстройства и расстройства поведения ^01 - F09). В структуре заболеваемости лидирует также класс X (болезни органов дыхания), второе ранговое место занимают болезни органов кровообращения (класс IX). Второе место заболеваний сердца и сосудов (относящихся к разряду психосоматической патологии) среди работающего контингента свидетельствует о нарастании психоэмоциональной напряженности.

Отмечается тенденция увеличения и показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности на железнодорожном транспорте. В структуре заболеваемости с ВУТ преобладают болезни органов дыхания, болезни костно-мышечной системы и органов кровообращения.

Прогностические тенденции заболеваемости железнодорожников изучены методом линейной регрессии на основе ретроспективного динамического ряда за семь лет.

Установлено направление тренда до 2007 года (рисунок 1) - оно носит прямолинейный характер.

§ 1500,0

Я looo.o

500,0 0,0

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Рис. 1. Динамика и прогностачекий тренд обшей заболеваемости работающих на объектах Горьковской железной дорога, (на 1000)

Поскольку стационар является главным структурным элементом Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза, обеспечивающим работу по лечению заболеваний и функциональной коррекции зрительного анализатора, офтальмологическая заболеваемость изучена на примере пациентов отделения микрохирургии глаза. В структуре госпитализированной заболеваемости преобладает катаракта, доля которой в последние годы достигает 61,6 -71,8 %. Оперативные вмешательства при катаракте с имплантацией ИОЛ являются преобладающей формой микрохирургической деятельности Центра. На втором месте находится глаукома -12,515,04 % (при этом заболеваемость глаукомой имеет тенденцию к росту), далее следуют заболевания сетчатки и зрительного нерва, нарушения рефракции и аккомодации. При небольшой доле в структуре госпитализированной заболеваемости болезней роговицы (2,53 % в 2003 г.), отмечается их существенное увеличение в динамике последних лет. Данная патология имеет важное значение с учетом профессиональной деятельности машинистов локомотивов. Между тем факторы производственной среды являются одним из этиопатогенетических механизмов развития кератитов и помутнений роговицы.

Таким образом, госпитализированная заболеваемость пациентов Дорожного центра микрохирургии глаза отличается преимущественным поражением хрусталика в форме катаракты, требующей проведения высокотехнологичного микрохирургического вмешательства (факоэмульсификации); сетчатки (диабетическая ретинопатия, отслойка, острые сосудистые проблемы), для лечения которой необходимо применение самых современных средств терапевтической и хирургической коррекции (лазерные

вмешательства, витрэктомия и др.). В связи с ростом заболеваемости глаукомой особое значение приобретают комплексные лечебно - реабилитационные мероприятия, проводимые в Центре.

Таблица 2

Возрастно-половая и профессиональная характеристика работников

железнодорожного транспорта, проходивших лечение в Дорожном _ реабилитационном центре микрохирургии глаза_

Профессиональные группы Мужчины Женщины Всего (%)

до 30- 4049 л св. ДО 30- 40- св.

29л 39л 50л 29 л 39 л 49л 50 л

Работники 2,0 2,6 4,3 5,5 0,5 1,2 2,0 2,0 20,1

локомотивно-

го депо

Служба 12 2,1 3,4 3,3 2,2 5,4 17,6

сигнализации

и связи

Работники 4,1 3,3 6,6 5,1 - 1,1 1,3 - 21,5

службы пути

Слесари, 1,6 зз 1,6 1,6 8,1

токари,

столяры

Работники 1,6 1,6 5,3 3,6 2,7 2,7 9,0 6,2 32,7

объектов

массового

сосредоточе -

ния людей

Итого (%) 10,5 12,9 21,2 19,1 3,2 5,0 14,5 13,6 100,0

Исследование возрастно-половой и профессиональной характеристики работников железнодорожного транспорта, проходивших лечение в Центре (табл.2) показало, что среди пациентов преобладают мужчины (63,7 %) старших возрастных групп. Среди них основную долю составляют работники службы пути и локомотивных депо, т.е. люди, которые непосредственно обеспечивают безопасность движения поездов. Преобладающей патологией у данной категории пациентов являются катаракта, глаукома, заболевания сосудистой оболочки, травмы органа зрения, а также функциональные расстройства, в том числе астенопия.

Таким образом, существенное значение в развитии офтальмологической патологии у работников железнодорожного транспорта имеют возрастные особенности, а также производственные факторы. Необходимость высокого сосредоточения во время работы, нервно-эмоциональное и зрительное напряжение, стрессовые ситуации, интенсивный шум и вибрация, санитарно-гигиенические проблемы организации труда -все это способствует развитию функциональных расстройств, а в дальнейшем -заболеваний органа зрения.

В главе четвертой «Организация офтальмологической помощи в системе железнодорожного здравоохранения» показано, что офтальмологическая служба ЛПУ сети железных дорог Российской Федерации представлена 294 офтальмологическими кабинетами и 16 стационарными отделениями многопрофильных Дорожных больниц общей мощностью 730 коек. В целом обеспеченность офтальмологическими койками по сети дорог хорошая и составляет 1,6 на 10000 обслуживаемого населения. Но при этом большинство офтальмологических отделений сети дорог не достаточно оснащено современным диагностическим и хирургическим оборудованием. Во многих случаях отсутствует тесная взаимосвязь поликлинического и стационарного звена.

Обеспеченность кадровым потенциалом представлена в следующих показателях: общая штатная численность должностей врачей - офтальмологов составляет по сети дорог РФ 611,25 единиц, в том числе в поликлиниках - 517 единиц, занято врачебных должностей - 587 (из них в поликлиниках - 500 единиц). Однако, число физических лиц врачей - офтальмологов составляет всего 490 человек при коэффициенте совместительства 1,2. Обращает внимание то, что около 40% врачей не имеют квалификационной категории, а из числа аттестованных только 15,3% присвоена высшая категория.

Анализ материалов, характеризующих стационарную офтальмологическую помощь железнодорожникам РФ показывает, что число специализированных коек в течение последних лет снизилось с 850 в 2000 году до 730 к 2003 году. В определенной степени это отражает тенденцию к реструктуризации и сокращению коечного фонда в стране. Однако чрезмерная увлеченность данной проблемой при имеющемся уровне оснащения отделений приводит в ряде случаев к «сверхинтенсивной» эксплуатации коечного фонда. Так, в частности, в некоторых случаях показатель среднегодовой занятости офтальмологической койки существенно превышает общее число календарных дней в году: на Куйбышевской железной дороге он достигает 420,4 дня,

на Южно - Уральской - 389,1 дня, на Забайкальской - 358,3 дня, на Юго - Восточной -354,9 дня. При этом среднее число дней пребывания больного на койке колеблется на разных дорогах от 10,4 до 17,5 дней, что в определенной мере свидетельствует о разнице в уровне оказания специализированной стационарной помощи.

Показатель оперативной активности по стационарам сети дорог РФ возрос за последний год на 16% и составляет в среднем 58%. Между тем отмечается разнонаправленная тенденция оперативной активности в центральных учреждениях и по ЛПУ дорог. Если доля прироста показателя микрохирургической активности в центральных ЛПУ в 2003 году составила 5,0%, то на линиях дорог - 17,0%. Это свидетельствует отчасти о возросшей квалификации окулистов в линейных офтальмологических учреждениях и об улучшении обеспечения их микрохирургическим операционным оборудованием и инструментами. Однако, при этом доля высокотехнологичных микрохирургических операций остается по-прежнему крайне малой (только в 4-х из 16 стационаров проводится факоэмульсификация катаракты, в 2-х - витрэктомия, в 3-х - применяются лазерные технологии).

Таким образом, анализ материалов, характеризующих состояние офтальмологической помощи пациентам в лечебно - профилактических учреждениях сети дорог РФ, показал, что несмотря на развитую сеть офтальмологических подразделений, уровень помощи при существующем материально-техническом и кадровом состоянии в целом остается недостаточным, в связи с чем в некоторых ЛПУ (Куйбышевской, Южно - Уральской и ряда других железных дорог) функция койки значительно превышает установленный норматив, на большинстве дорог не используются современные методы микрохирургического лечения, новые реабилитационные технологии. Численность кадрового состава врачей - офтальмологов не соответствует штатной структуре. Значительное количество врачей не имеют квалификационной категории. По офтальмологическим стационарам сети дорог РФ отмечается значительная вариабельность показателей использования коечного фонда.

Все вышеперечисленные факты свидетельствуют об отсутствии единой доктрины в организации офтальмологической помощи железнодорожникам. Не обеспечивается единство кадровой политики и использование унифицированных высокопродуктивных лечебно - диагностических технологий, что особенно актуально при лечении работников обеспечивающих безопасность движения поездов.

Созданная нами организационно - функциональная модель Центра микрохирургии глаза на железнодорожном транспорте - Дорожный реабилитационный центр микрохирургии глаза Горьковской железной дороги имеет следующие основные задачи:

• разработка и внедрение в практику новых эффективных методов лечения;

• медико-социальная и профессиональная реабилитация работников железнодорожного транспорта при заболеваниях и функциональных нарушениях органа зрения;

• разработка организационно - методических мероприятий по оптимизации офтальмологической помощи железнодорожникам, членам их семей и населению на основе анализа деятельности структурных подразделений, оказывающих узкоспециализированную офтальмологическую помощь.

На основании представленных задач Дорожный реаблитационный центр микрохирургии глаза выполняет в настоящее время следующие функции:

проведение оперативных вмешательств при наиболее распространенных и социально значимых заболеваниях органа зрения с использованием современных микрохирургических технологий (факоэмульсификации, витрэктомии, лазерных методик), применение которых имеет особый реабилитационный аспект для работающих железнодорожников (учитывая важность сохранения высоких зрительных функций, позволяющих вернуться к своей профессии);

консервативное лечение заболеваний глаз с примененим технологий, сохраняющих высокие функции зрения;

проведение консультативной работы по оценке состояния органа зрения пациентов других отделений стационара и лиц, обратившихся за консультацией амбулаторно;

амбулаторное ведение пациентов врачами стационара в первые месяцы после оперативного лечения, проведенного в Центре микрохирургии глаза;

проведение осмотров людей, поступающих на работу, и профилактических осмотров железнодорожников;

проведение лазерного лечения;

организационная, методическая, контролирующая работа на линии с выездами в линейные поликлиники, организацией Дорожных конференций, подготовкой информационных писем и методических рекомендаций;

15

участие в подготовке, специализации и усовершенствовании врачей по различным разделам офтальмологии;

проведение функциональной коррекции зрения с применением специального современного оборудования в кабинетах функциональной коррекции зрения и профилактики близорукости на базе стационара и поликлиник. Данная работа в полной мере отражает профилактическую и реабилитационную сторону деятельности Центра и тесно связана с новым направлением здравоохранения - восстановительной медициной.

При создании архитектуры Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза был использован системный подход, учитывающий, во-первых, все необходимые принципы и направления деятельности Центра, а во-вторых, иерархическую соподчиненность его подразделений и их функциональное взаимодействие (см. рисунок 2). Системообразующим элементом Центра микрохирургии глаза является стационарный модуль. Несмотря на небольшую мощность стационара (52 койки), Центр принимает не только работающих железнодорожников, но и членов их семей, прикрепленное население, а также лиц, проживающих на территории Нижегородской области и других регионов России, исходя из принципа добровольного выбора лечебно- профилактического учреждения и врача. В стационаре сосредоточено наиболее современное продуктивное медицинское оборудование, работают высококвалифицированные врачи, а сочетание этих факторов обеспечивает необходимый уровень качества оказываемой офтальмологической помощи. Организационно-функциональная структура стационара Центра включает несколько крупных блоков, выполняющих самостоятельный объем необходимых работ.

Амбулаторно-поликлиническая часть организационной модели Центра микрохирургии глаза представляет собой территориально разобщенный модуль и включает в себя шесть кабинетов функциональной коррекции зрения, расположенных на базе поликлиники № 1, поликлиники № 2, центра здоровья «Детская консультативная поликлиника», реабилитационного центра санаторного типа «Здоровье», стационара и на базе медпункта локомотивного депо.

Информационное обеспечение деятельности Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза строится на основе созданной нами локальной вычислительной сети и автоматизированного рабочего места врача - офтальмолога, а также специально разработанных программ.

Основные показатели, характеризующие работу койки в Центре микрохирургии глаза, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика показателей, характеризующих деятельность коечного фонда Дорожного реабилитационного центра _микрохирургии глаза _

Показатели Ед. Годы

измерен. 2001 2002 2003

Среднегодовая занятость койки дни 325 337 356

Среднее число дней пребывания больного на дни 10,4 10,6 10,4

койке

Оборот койки К 31,4 31,7 34,1

Число койко-дней в году к/д 16463 16790 17892

Госпитализировано больных Абс. чис. 1583 1584 1714

В Центре выполняются все основные высокотехнологичные операции на органе зрения, что позволяет получать максимально возможный реабилитационный эффект.

В главе пятой представлен ряд новых лечебных и диагностических технологий применяемых в Дорожном реабилитационном центре микрохирургии глаза, в том числе разработанных и внедренных в ходе проводимого исследования.Особое значение среди них имеет адаптированная нами для применения на железнодорожном транспорте с целью более полного определения уровня функционирования зрительного анализатора лиц, обеспечивающих безопасность движения поездов, и внедренная в практику медицинских осмотров методика определения сумеречного зрения и чувствительности к ослеплению «Мезотест-2».

Проведенные на четырех независимых объектах исследования зрительного анализатора железнодорожников с помощью данной методики, выявили большой диапазон числа и доли лиц, имеющих нарушения мезопического зрения и чувствительности к ослеплению прожектором встречного локомотива.

При этом важной задачей было не только внедрение методики, но и разработка единых методологических принципов оценки и анализа полученных результатов.

Контингент обследуемых работников железной дороги был неоднороден по возрастному и профессионально - квалификационному признакам. Эти факторы обусловили то, что доля выявленых с патологией сумеречного зрения лиц колебалась от 10 до 20%. При этом наибольшее число работников железной дороги, имеющих нарушения мезопического зрения, выявлено при обследовании пациентов на базе

Дорожного центра микрохирургии глаза и офтальмологом поликлиники ст.Агрыз (ГЖД, Республика Татарстан), где проведено наибольшее число комиссий.

Следует иметь в виду, что до настоящего времени отсутствовала тактика действий (так же как и регламентирующие документы) по отношению к лицам, имеющим подобные отклонения в зрительном анализаторе. Не был решен вопрос об их профессиональной пригодности, так же как и не разработан маршрут и программа последующей их медико - социальной и профессиональной реабилитации. Данные вопросы решались в ходе проводимого исследования.

При этом в созданном нами Центре получены собственные положительные результаты коррекции нарушений сумеречного зрения. 37 работникам проведен курс стимуляции на базе кабинета функциональной коррекции зрения стационара. Во всех случаях отмечено улучшение в виде увеличения количества пройденных тестов. Показателен случай машиниста локомотива 35 лет, направленного комиссией Отделенческой больницы ст. Киров в Дорожный центр микрохирургии глаза в связи с полным отсутствием каких-либо положительных результатов при тестировании на аппарате «Мезотест-2». В результате обследования пациенту поставлен диагноз: нейрорецептивная (сенсорная) астенопия. Проведен разработанный нами курс стимуляции, в результате чего полностью восстановилось сумеречное зрение. Таким образом, данное нарушение имело функциональный характер и поддалось коррекции. Пациент полностью реабилитирован с медицинской и профессиональной точек зрения, ему даны необходимые рекомендации по световому режиму, выполнению зрительных упражнений, приему препаратов.

Опираясь на данные нашего исследования, предложено включить в систему исследования мезопического зрения помимо лиц, запланированных к осмотру по приказу № 54 и № 2257 (машинистов и их помощников, дежурных стрелочного поста, дежурных по переезду, водителей всех категорий транспорта, подъезжающего к железнодорожным путям), также и других работников железной дороги, осуществляющих свою деятельность в ночное время: составителей поездов, сигналистов, осмотрщиков вагонов, регулировщиков скорости движения вагонов.

Критерии оценки результатов тестирования на «Мезотесте-2» целесообразно разделить в зависимости от вида медицинского осмотра (предварительный, периодический) и возраста обследуемого (группы: до 40, 40- 45, 46-55 лет и старше).

1). На этапе предварительного и периодических осмотров обучающихся на вышеперечисленные специальности прошедшими осмотр на «Мезотесте - 2» считать лиц, правильно прочитавших все варианты всех восьми тестов.

2). На этапе периодических и предрейсовых осмотров для зачета результатов тестирования необходимо прочитать в зависимости от возраста:

- лицам до 40 лет: все 8 тестов (в каждом не менее 4 -х знаков из 6-ти);

- лицам от 40 до 45 лет: 4 теста без ослепления и 3 теста с ослеплением (в каждом не менее 4-х знаков из 6-ти);

- лицам от 45 до 55 лет и старше: 3 теста без ослепления и 3 теста с ослеплением (в каждом не менее 4-х знаков из 6-ти без ослепления и 3-х знаков из 6-ти с ослеплением).

Для регистрации результатов тестирования нами предложена новая, упрощенная форма протокола, а также журнал учета полученных результатов тестирования и эффективности проведенных реабилитационных мероприятий.

В случаях обнаружения нарушений мезопического зрения предложена следующая программа действий:

- при выявлении лиц, не прошедших тестирование на периодическом осмотре, необходимо направлять пациентов на углубленное обследование и 10 - 12 дневный курс стимуляции в кабинеты функциональной коррекции зрения;

- при наличии положительного эффекта от проведенного лечения (стимуляции) в кабинетах функционального лечения, т.е. при прохождении тестирования после курса, рекомендуется разрешить работу на прежнем месте с условием повторного обследования на «Мезотесте - 2» через полгода с целью определения стабильности полученного положительного результата (при наличии аппарата «Мезотест-2» в медпункте локомотивного депо целесообразнее проводить данное обследование при предрейсовом осмотре);

- при отрицательном эффекте стимуляции и диагносцировании патологии зрительного анализатора через ДорВЭК необходимо рекомендовать смену профессии либо, при утрате профессии высококвалифицированными специалистами (машинисты, помощники машинистов), направлять больных на БМСЭ.

Таким образом, деятельность созданного нами Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза Горьковской железной дороги может быть расценена как многофункциональная и имеющая системный характер.

Сбалансированное сочетание организационно - методической, консультативно-диагностической и лечебно-профилактической деятельности Центра обуславливает соответствующий медико-социальный и экономический эффект. Он выражается в высоких показателях среднегодовой занятости койки, низких показателях среднего числа дней пребывания на койке и, как следствие, - хорошего ее оборота, большом количестве пролеченных больных, а также в том, что возвращены в профессии, связанные с движением поездов, наиболее квалифицированные работники, на подготовку которых затрачены значительные финансовые средства.

Наиболее существенными факторами достижения в Центре высокого качества диагностики и лечения являются использование современных медицинских технологий, корректное информационное обеспечение и разработанная нами система финансирования (с введением элемента соплатежей пациентов), а также методы материального стимулирования труда врачей и медицинского персонала.

Выводы

1. Динамика распространенности общей соматической патологии у работников железнодорожного транспорта характеризуется устойчивой тенденцией к увеличению показателя с 790,2 ±0,8 на 1000 в 1997 году до 1024,7 ±1,2 на 1000 - в 2003 году или на 22,4% (р<0,01). Темпы роста заболеваемости оказались весьма значительными и достоверными (коэффициент детерминации Наибольший рост показателей

заболеваемости с ВУТ отмечается у работников в вагонной службе, в службе пути и в локомотивных депо. Вектор прогностического тренда, полученный методом математической модели на основе линейной регрессии, характеризует дальнейшее увеличение показателей роста заболеваемости лиц, обеспечивающих безопасность движения поездов.

2. Значение офтальмологической службы в системе железнодорожного здравоохранения определяется исключительной важностью остроты и других качественных характеристик зрения у лиц, обеспечивающих безопасность движения поездов. Офтальмологическая служба сети дорог МПС представлена 294 кабинетами поликлиник и 16 отделениями больниц общей коечной мощностью 730 коек.

Показатель обеспеченности больничной помощью составляет 1,6 коек на 10 000 обслуживаемого населения. При этом значительный диапазон колебаний функций офтальмологической койки в ЛПУ сети дорог РФ свидетельствует об отсутствии единой доктрины в организации офтальмологической помощи на железнодорожном транспорте.

3. В структуре офтальмологической патологии у работников Горьковской железной дороги (по данным госпитализированной заболеваемости) преобладают: катаракта (61,6 до 71,8 %), глаукома (12,5 - 15,1%), заболевания сетчатки, нарушения рефракции и аккомодации.

4. При исследовании сумеречного зрения и чувствительности к ослеплению работников подвижного состава установлено, что у 10,0-20,0% обследованных имеется нарушение механизмов темновой адаптации, что может служить причиной аварийных ситуаций на железнодорожном транспорте. В отдельных случаях у машинистов локомотивов выявлены предельно низкие способности зрительного анализатора к сумеречному зрению, что является безусловным противопоказанием к работе в данной профессии.

5. Разработанная нами организационно-функциональная модель Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза реализует несколько направлений деятельности: организационно - методическое управление офтальмологической помощью в линейных медицинских учреждениях, профессиональную медицинскую реабилитацию и функциональную коррекцию органа зрения в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях, проведение комиссионного осмотра и др Показатели деятельности стационарного модуля Центра в динамике за 2001-2003 гг. имеют позитивную тенденцию: среднегодовая занятость койки увеличилась с 325 до 356 дней в году, оборот койки возрос с 31,4 до 34,1, число пролеченных больных за этот период увеличилось на 12%.

При этом хирургическая деятельность Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза характеризуется большой оперативной активностью (90,9% - 99%), применением высокотехнологичных способов микрохирургического лечения. Общее число проведенных операций при небольшой коечной мощности в течение года достигает значительных величин (1573 в 2003 году, без учета лазерных и амбулаторных операций) Комплексное догоспитальное обследование пациентов, применение современных лечебных технологий в условиях Центра позволило снизить

за последний год показатель дооперационного койко-дня на 0,2, послеоперационного -на 1,2 дня.

6. Проведение послеоперационной функциональной коррекции зрения и коррекции при астенопии на базе специализированных кабинетов поликлиник, стационара и на базе медпунктов локомотивных депо является эффективным средством профессиональной медицинской реабилитации больных на железнодорожном транспорте.

7. Медико - социальная и экономическая эффективность деятельности Центра микрохирургии глаза ГЖД выражается в высоких показателях работы койки, а также в том, что благодаря внедрению современных организационных и медицинских технологий, применению программ профессиональной медицинской реабилитации, возвращаются к прежнему труду высококвалифицированные работники, на подготовку которых затрачены значительные финансовые средства.

Предложения

1. С целью повышения качества и объемов офтальмологической помощи работникам железнодорожного транспорта РФ рекомендуется развивать сеть Дорожных центров микрохирургии глаза (а для более рационального использования материально-технических и кадровых ресурсов - Междорожных центров офтальмологии), работающих на основе новых современных организационных, медицинских и информационных технологий.

2. Внести в директивные документы, издаваемые Департаментом медицинского обеспечения ОАО«РЖД», регламентирующие требования к профессиям обеспечивающим безопасность движения поездов, положения об ограничении профессиональной пригодности водителей локомотивов (и других приравненных к ним лиц) при выявлении у них нарушений сумеречного зрения и чувствительности к ослеплению прожектором встречного локомотива.

3. Для повышения эффективности работы офтальмологических подразделений медицинских учреждений ОАО«РЖД» целесообразно разработать единую медицинскую доктрину, на основе которой унифицировать высокоэффективные диагностические и лечебные технологии, профилактические и реабилитационные программы для пациентов - работников железнодорожного транспорта с офтальмологической патологией.

4. Создать сеть кабинетов функциональной коррекции зрения на базе всех амбулаторно-поликлинических учреждений железнодорожного здравоохранения РФ с целью организации динамического наблюдения за лицами, обеспечивающими безопасность движения поездов, и реализации офтальмологических оздоровительно-реабилитационных программ.

5. Рекомендовать внедрение современного информационного обеспечения во все офтальмологические стационары сети дорог РФ с созданием персонифицированной базы данных на пациентов в рамках программного комплекса АРМ врача-офтальмолога в целях повышения эффективности их работы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Леонова Е.С. Синдром Веллинга.//Актуальные проблемы железнодорожной и военной медицины: Сборник трудов.- Н. Новгород, 2002.-С. 208-210.

2. Леонова Е.С, Козлова ЕА Применение активированной аутоплазмы и гирудотерапии при лечении тромбоза вен сетчатки//Актуальные проблемы железнодорожной и военной медицины: Сб. трудов.- Н.Новгород, 2002.-С. 210-214.

3. Леонова Е.С. Об организации на базе отделения микрохирургии глаза междорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза//Актуальные проблемы микрохирургии глаза: Сборник трудов.- Н. Новгород, 2004.- С. 11-14.

4. Леонова Е.С. Кабинеты функциональной коррекции ДРЦМХГ - новое организационное направление в железнодорожной медицине// Актуальные проблемы микрохирургии глаза: Сборник трудов.- Н. Новгород, 2004.-С.14-18.

5. Леонова Е.С, Карауловская ЕА Использование новых информационных технологий в Дорожном центре микрохирургии глаза ДКБ// Актуальные проблемы микрохирургии глаза: Сб. трудов.- Н. Новгород, 2004.-С.14-18.

6. Леонова Е.С. Соплатежи населения (доплата за проведенное лечение) в ДРЦМХГ (экономическое и юридическое обоснование)// Актуальные проблемы микрохирургии глаза: Сб. трудов.- Н. Новгород, 2004.-С.20-25.

7. Карауловская ЕА, Леонова Е.С, Леонова И.С Автоматизированные диагностические информационно-аналитические системы в офтальмологии// Актуальные проблемы микрохирургии глаза: Сб. трудов.-Н. Новгород, 2004.-С25-29.

8. Лоскутов И.А., Леонова Е.С. Визоконтрастометрия в ранние сроки после факоэмульсификации у работников железнодорожного транспорта//Ак1уальные вопросы микрохирургии глаза: Сборник трудов.- Н.Новгород, 2004.-С.32-35.

9. Карауловская ЕА, Леонова Е.С. Современный подход к диагностике и лечению диабетической ретинопатии// Актуальные вопросы микрохирургии глаза: Сборник трудов.- Н.Новгород, 2004.- С. 57-71.

10. Карауловская ЕА., Леонова Е.С. Комплексное лечение окклюзий вен сетчатки// Актуальные вопросы микрохирургии глаза: Сборник трудов.-Н.Новгород, 2004.-С.78-87.

11. Леонова Е.С. Случай редкого вирусного заболевания органа зрения// Актуальные вопросы микрохирургии глаза: Сб. трудов.- Н.Новгород, 2004.- С.114-116.

12. Леонова Е.С. О пользе гирудотерапии и ее применении в офтальмологии// Актуальные проблемы микрохирургии глаза: Сб.трудов.- Н.Новгород, 2004.- С.117-120.

13. Леонова Е.С. Соплатежи населения в системе ресурсного обеспечения работы Дорожного реабилитационного центра МХГ// 5 Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в 21 веке»: Сборник трудов.-Москва, 2004.-С.220.

14. Леонова Е.С, Карауловская ЕА, Комягин АА Использование новых информационных технологий в отделении микрохирургии глаза ДКБ ГЖД// Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии: Сборник трудов. -Москва, 2004.-С. 83-88.

15. Леонова Е.С, Лоскутов И.А., Гурьянова М.В. Кабинеты функциональной диагностики - новая организационная технология в железнодорожной медицине// 5 Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в 21 веке»: Сборник трудов.- Москва, 2004.- С.218-220.

16. Леонова Е.С, Карауловская ЕА Новая методика в лечении тромбоза вен сетчатки//Тезисы докладов 1-го съезда врачей железнодорожного транспорта России.-Москва,2004.-С.113.

17. Леонова Е.С, Карауловская ЕА Оптимизация деятельности врача на основе использования новых информационных технологий// Тезисы докладов 1-го съезда врачей железнодорожного транспорта России.- Москва, 2004 - С.112.

18. Лоскутов ИА, Леонова Е.С., Выборное A.M., Митяева ЕА, Гулиева К. Реабилитация зрительных функций после факоэмульсификации у работников железнодорожного транспорта// Тезисы докладов 1-го съезда врачей железнодорожного транспорта России.- Москва, 2004.- С. 166.

19. Леонова Е.С. Применение принципов офтальмоэргономики как части восстановительной медицины на железнодорожном транспорте// Тезисы докладов 1-го съезда врачей железнодорожного транспорта России.- Москва, 2004.- С.158.

20. Леонова Е.С, Карауловская ЕА, Комягин АА, Смирнов СВ. Использование новых информационных технологий в Центре микрохирургии глаза Горьковской железной дороги// 5 Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в 21 веке»: Сборник трудов.- Москва, 2004.- С. 217-218.

Печать офсетная, бумага офсетная. Тираж 120 экз.

Отпечатано типография ОАО «Завод «Красное Сормово»

2083

Актуальность исследования

Медицинское обеспечение безопасности движения поездов - главная задача железнодорожного здравоохранения, выполнение которой требует системного подхода - от медико-психологического профотбора в специальность до оказания помощи больным, их реабилитации и диспансеризации.

Значение данной проблемы существенно возрастает в условиях внедрения интенсивных технологий на железнодорожном транспорте (Г.М. Фадеев, 2003; О.Ю. Лтысов, 2003). При этом увеличение напряженности транспортных потоков, совершенствование средств связи, управление локомотивом одним машинистом значительно повышают информационную нагрузку на работающих, увеличивают уровень психоэмоционального напряжения и степень ответственности в ходе технологических процессов лиц, обеспечивающих безопасность движения поездов (М.Ф. Вильк, А.З. Цфасман, 2001; А.З. Цфасман, 2003; В.А. Капцов с соавт., 2003; В.А. Кудрин, 2003).

В системе предварительных, периодических и предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад основные требования предъявляются не только к состоянию внутренних органов, нервной системы, но и к зрительному анализатору, включая измерение остроты зрения, уровня внутриглазного давления, цветоощущения и т.п. Более того, считается, что функциональное состояние органа зрения является одним из ведущих критериев при определении профессиональной пригодности лиц, непосредственно обеспечивающих безопасность движения поездов (Г.И. Овечкин, К.Б. Першин, В.Д. Антонюк, 2003; P.A. Шамсутдинова, З.Г. Камалов, Р.Н. Токинова, 2003; и др.). В связи с этим разрабатываются системы профилактики как общего характера (В.И. Стародубов, Н.П. Соболева, А.П. Лукашев, 2003), так и меры непосредственной коррекции функций органа зрения и лечения заболеваний структурных элементов глаза

B.K. Суркова, 1997; JI.B. Конькова, A.B. Егорова, 2003; P.A. Шамсудинова, З.Г.Камалова, Р.Н. Токинова, 2003; Ф.С. Амирова, 2003).

Вместе с тем проблемы организации специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями и травматическими повреждениями глаза часто остаются нерешенными.

Предпринимаются различные попытки создания новых организационных форм офтальмологической помощи от разработки аптечки «неотложной офтальмологической помощи» (Э.М. Бушеева, Г.Х. Хамитова, 2003) до создания модели государственной офтальмологической больницы субъекта Российской Федерации (В.В. Жаров, И.Б. Максимов, Н.Б. Найговзина, 2003), в структуре которой предусмотрено образование Центра профилактики и лечения близорукости (В.В. Жаров, 2003), - подразделения, обеспечивающего лечение детей и молодежи с аномалиями рефракции. Такое подразделение по целям работы и средствам их достижения аналогично структурам (кабинетам, подотделам), которые могли бы обеспечивать функциональную коррекцию органа , зрения у лиц основного трудоспособного возраста при зрительном утомлении (астенопии), мониторном (компьютерном) синдроме, спазме аккомодации, поздней приобретенной миопии и помогать восстанавливать или улучшать тонкие функции зрительного анализатора: аккомодацию, бинокулярное стереозрение, точность глазомера, ретинальную остроту зрения и др. Решение этих задач чрезвычайно актуально для работников железнодорожного транспорта, т.к. является не просто средством профилактики заболеваний глаз, но и помогает опосредованно улучшать общее самочувствие человека, его внимание при работе, способность сконцентрироваться, что важно для лиц, отвечающих за движение поездов и безопасность пассажиров.

Несмотря на это в системе железнодорожного здравоохранения проблема организации офтальмологической помощи решается путем ориентации на стандартную сеть лечебно - профилактических учреждений, в качестве базовых используются офтальмологические или микрохирургические отделения Дорожных больниц. Эти отделения оснащены, как правило, традиционной офтальмологической техникой и решают также вполне традиционные задачи, сходные с задачами офтальмологических отделений муниципальных ЛПУ: лечение пациентов с заболеваниями требующими госпитализации в стационар. Ставки медицинского персонала в таких отделениях выделены именно под эти госпитальные цели. Возможности же самого стационарного лечения, особенно хирургического, в большинстве случаев ограничены ввиду отсутствия необходимого оборудования и подготовленных кадров.

При этом основной целью железнодорожной медицины, как было сказано выше, является профилактика заболеваний, а в случае их возникновения, -применение способов лечения, обеспечивающих не просто социальную, медицинскую реабилитацию, но и профессиональную реабилитацию по прежнему месту работы. При заболеваниях глаз это означает не только ликвидацию или компенсацию болезни, но и получение высоких функций зрения» что диктуется условиями работы на железнодорожном транспорте и регламентируется специальными ведомственными медицинскими приказами.

Таким образом, задачи офтальмологической службы на железнодорожном транспорте изначально шире, масштабнее, чем задачи, решаемые отделениями микрохирургии глаза муниципальных больниц и частными офтальмологическими клиниками.

В связи с этим создание и развитие самостоятельных Центров микрохирургии глаза (Центров офтальмологии) как специализированных учреждений (или подразделений уже существующих структур) в системе ЛПУ на железнодорожном транспорте, оснащенных современным оборудованием, имеющих высококвалифицированные кадры и работающих с применением новейших организационных, медицинских и информационных технологий, является актуальной научно - практической задачей.

Вместе с тем до настоящего времени отсутствовали работы, представляющие собой многоаспектные научные исследования по изучению офтальмологической заболеваемости, проблем функциональной профессиональной офтальмопатии и реабилитации больных с заболеваниями органа зрения на железнодорожном транспорте. Не разработаны профессионально значимые критерии определения функционального состояния зрительного анализатора лиц, обеспечивающих безопасность движения, не сформированы профилактические программы и программы медико-социальной и трудовой реабилитации при заболеваниях органа зрения и, наконец, не создана оптимальная организационная структура офтальмологической помощи в ЛПУ сети дорог РФ. Наличие указанного комплека нерешенных проблем явилось основанием для проведения данного диссертационного исследования.

Работа выполнена в Военно - медицинском институте ФСБ России на базе Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза Дорожной клинической больницы Горьковской железной дороги.

Цель работы - создать организационную модель Центра микрохирургии глаза на железнодорожном транспорте на основе комплексного медико-социального и клинико-организационного исследования.

На основании поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить состояние заболеваемости работников Горьковской железной дороги, обеспечивающих безопасность движения поездов, в динамике за последние семь лет.

2. Исследовать распространенность и структуру патологии органа зрения на железнодорожном транспорте.

3. Изучить состояние мезопического зрения и чувствительности к ослеплению зрительного анализатора работников локомотивных бригад в системе предрейсовых и периодических медицинских осмотров и разработать критерии их оценки.

4. Изучить организационную структуру и состояние офтальмологической помощи железнодорожникам сети дорог РФ.

5. Создать организационную модель Центра микрохирургии глаза на железнодорожном транспорте - Дорожный реабилитационный центр микрохирургии глаза и провести анализ его деятельности в динамике последних лет (2001-2003 гг.).

6. Разработать программу медико-социальной и профессиональной реабилитации пациентов - работников железнодорожного транспорта с заболеваниями и функциональными нарушениями органа зрения.

Решение задач данного исследования позволило получить результаты, которые определяют научную новизну:

• впервые в железнодорожном здравоохранении изучена распространенность и структура офтальмологической патологии на примере работников Горьковской железной дороги и доказана необходимость осуществления хирургической и терапевтической коррекции при нарушениях зрения у лиц, обеспечивающих безопасность движения поездов, на основе безусловного использования только высоких медицинских технологий;

• впервые в системе железнодорожного здравоохранения РФ создана клинико - функциональная модель Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза, учитывающая специфику задач отраслевой медицины и работающего с применением современных организационных, медицинских и информационных технологий;

• впервые в здравоохранении Российской Федерации адаптирована для применения на железнодорожном транспорте и внедрена в систему медицинских осмотров методика исследования остроты сумеречного зрения и чувствительности к ослеплению зрительного анализатора «Мезотест-2», что является существенным фактором повышения безопасности движения поездов в темное время суток;

• впервые в здравоохранении РФ предложены критерии оценки мезопического зрения изученного с применением методики «Мезотест-2» у лиц, обеспечивающих безопасность движения поездов, и разработана программа медицико — социальной и профессиональной реабилитации работников при его нарушении.

Научно - практическая значимость заключается в том, что:

Создана клинико - функциональная модель Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза - структурного подразделения лечебно-профилактического учреждения на железнодорожном транспорте.

Построение работы Дорожного центра микрохирургии глаза на основе использования новейших организационных, информационных и медицинских технологий в сочетании с высококвалифицированным медицинским персоналом обеспечивает высокое качество офтальмологической помощи, что в свою очередь повышает конкурентоспособность Центра и приводит к более интенсивному формированию потока пациентов, в том числе вневедомственных.

Адаптирована к применению на железнодорожном транспорте и внедрена в систему медицинских осмотров работников локомотивных бригад методика исследования мезопического зрения и чувствительности к ослеплению «Мезотест-2», что существенно повышает безопасность движения поездов в ночных рейсах.

Разработаны критерии оценки степени нарушения сумеречного зрения с учетом определения возможности продолжения трудовой деятельности по прежнему месту работы на железной дороге и необходимости проведения медико-социальной и профессиональной реабилитации.

Подготовлено информационное письмо по исследованию темновой адаптации на железнодорожном транспорте, изданное Департаментом медицинского обеспечения ОАО«РЖД» для ЛПУ сети дорог РФ.

Доказано, что при лечении и профилактике заболеваний органа зрения у работников, отвечающих за безопасность движения поездов, необходимо применять только современные медицинские технологии, обеспечивающие получение или сохранение высоких функций зрительного анализатора.

Внедрение в практику

Организационная модель Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза реализована в структуре Дорожной клинической больницы Горьковской железной дороги.

Технология исследования мезопического зрения и чувствительности к ослеплению зрительного анализатора работников локомотивных бригад внедрена в систему медицинских осмотров во всех ЛПУ ГЖД, а также рекомендована к использованию в работе врачебно - экспертных комиссий сети дорог РФ (информационно-методическое письмо Департамента медицинского обеспечения ОАО «РЖД» № ЦУВС-14- 11 от 24.11.2004).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре глазных болезней Нижегородской государственной медицинской академии, на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И.С.Сеченова, на кафедре медицинского обеспечения боевых и специальных операций, общевойсковых и гуманитарных дисциплин Военно-медицинского института ФСБ России, в лечебном процессе в офтальмологической клинике «Эксимер».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокое качество офтальмологической помощи работникам железнодорожного транспорта обеспечивается созданием специализированного клинического Центра микрохирургии глаза, работающего с применением современных организационных, медицинских и информационных технологий.

2. Исследование состояния мезопического зрения и чувствительности к ослеплению органа зрения лиц, работающих с подвижным составом на железнодорожном транспорте, является существенным условием повышения безопасности движения поездов в ночных рейсах.

3. Выявление и коррекция расстройств зрения, возникающих в процессе производственной деятельности человека, прежде всего у работников, связанных с движением поездов, обеспечивается работой сети кабинетов функциональной коррекции зрения, решающих оперативные и стратегические задачи офтальмоэргономики.

4. В условиях экономического кризиса и дефицита бюджетного финансирования высокая медицинская и экономическая эффективность работы Центра микрохирургии возможна только при условии применения современных методов диагностики и лечения, оперативных систем организации и управления коллективом с формированием консолидированного бюджета из различных финансовых источников, включая добровольное медицинское страхование и соплатежи пациентов за лечение на договорной основе.

Апробация материалов и результатов исследования

Материалы исследования представлены, доложены и обсуждены на: о юбилейной Дорожной научно-практической конференции «Актуальные проблемы микрохирургии глаза».- г. Н.Новгород, сентябрь 2004 г.; о семинаре по организации и лечению близорукости на базе Республиканской офтальмологической больницы УР.-г. Ижевск, апрель 2004 г.; о сетевой научно - практической конференции офтальмологов МПС РФ «Актуальные проблемы микрохирургии глаза».- г. Москва, март 2004 г.; о 5-й международной научно-практической конференции «Медицина и образование в 21 веке». - г. Москва, октябрь 2004 г.; о научно - практической конференции РАМН «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии». - г. Москва, октябрь 2004 г.; о 1-м всероссийском съезде врачей железнодорожного транспорта. -г.Москва, декабрь 2004 г.

Личное участие автора Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач, разработки методологических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных данных, проведении исследований, обработке и анализе полученных результатов для написания и оформления диссертации.

По материалам исследования опубликовано в печати 20 научных работ, подготовлены и изданы материалы научно - практической конференции «Актуальные вопросы микрохирургии глаза», г. Нижний Новгород, 2004 г., подготовлен и издан информационный справочник о стационарном подразделении Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза.

Выводы

1. Динамика распространенности общей соматической патологии у работников железнодорожного транспорта характеризуется устойчивой тенденцией к увеличению показателя с 790,2 ±0,8 на 1000 в 1997 году до 1024,7 ±1,2 на 1000 - в 2003 году или на 22,4% (р<0,01). Темпы роста заболеваемости оказались весьма значительными и достоверными (коэффициент детерминации Я2 = 0,77). Наибольший рост показателей заболеваемости с ВУТ отмечается у работников в вагонной службе, в службе пути и в локомотивных депо. Вектор прогностического тренда, полученный методом математической модели на основе линейной регрессии, характеризует дальнейшее увеличение показателей роста заболеваемости лиц, обеспечивающих безопасность движения поездов.

2. Значение офтальмологической службы в системе железнодорожного здравоохранения определяется исключительной важностью остроты и других качественных характеристик зрения у лиц, обеспечивающих безопасность движения поездов. Офтальмологическая служба сети дорог МПС представлена 294 кабинетами поликлиник и 16 отделениями больниц общей коечной мощностью 730 коек. Показатель обеспеченности больничной помощью составляет 1,6 коек на 10 000 обслуживаемого населения. При этом значительный диапазон колебаний функций офтальмологической койки в ЛПУ сети дорог РФ свидетельствует об отсутствии единой доктрины в организации офтальмологической помощи на железнодорожном транспорте.

3. В структуре офтальмологической патологии у работников Горьковской железной дороги (по данным госпитализированной заболеваемости) преобладают: катаракта (61,6 до 71,8 %), глаукома (12,5 - 15,1%), заболевания сетчатки, нарушения рефракции и аккомодации.

4. При исследовании сумеречного зрения и чувствительности к ослеплению работников подвижного состава установлено, что у 10,0-20,0% обследованных имеется нарушение механизмов темновой адаптации, что может служить причиной аварийных ситуаций на железнодорожном транспорте. В отдельных случаях у машинистов локомотивов выявлены предельно низкие способности зрительного анализатора к сверенному зрению, что является безусловным противопоказанием к работе в данной профессии.

5. Разработанная нами организационно-функциональная модель Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза реализует несколько направлений деятельности: организационно - методическое управление офтальмологической помощьЬ в линейных медицинских учреждениях, профессиональную медицинскую реабилитацию и функциональную коррекцию органа зрения в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях, проведение комиссионного осмотра и др. Показатели деятельности стационарного модуля Центра в динамике за 2001-2003 гг. имеют позитивную динамику: среднегодовая занятость койки увеличилась с 325 до 356 дней в году, оборот койки возрос с 31,4 до 34,1, число пролеченных больных за этот период увеличилось на 12%.

При этом хирургическая деятельность Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза характеризуется большой оперативной активностью (90,9% - 99%), применением высокотехнологичных способов микрохирургического лечения. Общее число проведенных операций при небольшой коечной мощности в течение года достигает значительных величин (1573 в 2003 году, без учета лазерных и амбулаторных операций). Комплексное догоспитальное обследование [пациентов, применение современных лечебных технологий в условиях Центра позволило снизить за последний год показатель дооперационного койко-дня на 0,2, послеоперационного - на 1,2 дня.

6. Проведение послеоперационной функциональной коррекции зрения и коррекции при астенопии на базе специализированных кабинетов поликлиник, стационара и на базе медпунктов локомотивных депо является эффективным средством профессиональной медицинской реабилитации больных на железнодорожном транспорте.

7. Медико - социальная и экономическая эффективность деятельности Центра микрохирургии глаза Г5КД выражается в высоких показателях работы I койки, а также в том, что благодаря внедрению современных организационных и медицинских технологий, применению программ профессиональной медицинской реабилитации, возвращаются к прежнему труду высококвалифицированные работники, на подготовку которых затрачены значительные финансовые средства.

Заключение

Данное комплексное медико-социальное и клинико-организационное исследование проведено в 2001-2004 гг. на основе методологии системного подхода к созданию новой организационно-функциональной модели Центра микрохирургии на железнодорожном транспорте - Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза.

Базой исследования послужило отделение микрохирургии глаза Дорожной клинической больницы Горьковского филиала ОАО «Российские железные дороги», преобразованное по нашей инициативе и с непосредственным участием автора в Дорожный реабилитационный центр микрохирургии глаза.

Важным моментом в развитии Дорожного центра микрохирургии глаза явилась необходимость создания, развития и координации работы офтальмологических кабинетов функциональной коррекции зрения. Методики определения различных показателей функционального состояния зрительного анализатора и их коррекции крайне важны как в системе профессионального отбора лиц в профессии на железнодорожном транспорте, периодических медицинских осмотрах, так и при возникновении различных видов астенопии у работающих на локомотивах.

В связи с этим существенным направлением в работе Дорожного центра микрохирургии глаза стала адаптация для использования на железнодорожном транспорте и внедрение в диагностическую практику новой технологии — исследование состояния остроты зрения у работников локомотивных бригад в сумеречное или темное время суток, а также чувствительности к ослеплениию светом встречного локомотива. Нами проведен эксперимент по модернизации существующей методики «Мезотест 2» с целью проведения исследования мезопического зрения у машинистов локомотивов и ее внедрению в программу предварительных, периодических, а также предрейсовых медицинских осмотров (при заступлении на работу в ночную смену).

Общая схема исследования включала несколько самостоятельных направлений, включающих как организационно-методические аспекты работы, так и клинико-реабилитационные аспекты, в том числе исследование новых организационных, информационных и медицинских технологий.

Программа работы была построена исходя из дидактического принципа - от общего к частному и включала следующие направления:

• Анализ и характеристика состояния здоровья железнодорожников — работников Горьковской железной дороги по данным их заболеваемости.

• Изучение состояния и тенденций госпитализированной офтальмологической заболеваемости на примере Дорожной клинической больницы Горьковской железной дороги.

• Изучение организационной структуры и состояния офтальмологической помощи железнодорожникам сети дорог РФ.

• Исследование организационной модели Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза и анализ стационарной помощи пациентам.

• Исследование темновой адаптации и остроты мезопического зрения у работников локомотивных бригад в условиях кабинетов функциональной коррекции зрения и в ходе предрейсовых медицинских осмотров.

• Разработка программы медицинской и профессиональной реабилитации пациентов-работников железной дороги, страдающих заболеваниями и функциональными расстройствами зрительного анализатора, в том числе астенопией.

Таким образом, данная работа является многоплановым комплексным исследованием проблем функциональной коррекции зрения у работников железнодорожного транспорта с целью медицинского обеспечения безопасности движения поездов. В работе нами впервые создана новая организационно-функциональная модель Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза, в основу которой заложено использование современных организационных, медицинских и информационных технологий, что обеспечивает высокую интенсивность и качество офтальмологической помощи работающему контингенту и населению в целом.

В динамике последних семи лет уровень общей заболеваемости железнодорожников имеет устойчивую тенденцию к увеличению с 790,2±0,8 на 1000 человек данного контингента 1997г. до 1024,7±0,1 (на 1000) - в 2003г. или на 22,4% (р<0,001). При среднем (за семь лет) показателе 891,0 на 1000 обслуживаемого населения темпы роста заболеваемости оказываются весьма ty значительными и достоверными (коэффициент детерминации R -0,777). Наиболее выраженная динамика увеличения общей заболеваемости отмечается по таким классам болезней, как класс X - болезни органов дыхания (Y00 - Y06); IX — болезни органов кровообращения (J00 - J02), V - психические расстройства и расстройства поведения (FOI - F09). Заметное снижение уровня заболеваемости железнодорожников отмечено лишь по классу VI — болезни нервной системы с 130,9±7,8 на 1000 в 1997 г до 6,37±2,2 на 1000 контингента.

Прогностические тенденции заболеваемости железнодорожником изучены нами методом линейной регрессии на основе ретроспективного динамического ряда за семь лет. Это дает возможность разработки математической модели вектора прогностического тренда не более чем на пять лет. На прогнозируемый период динамика тренда носит прямолинейный характер, что, по-существу, характеризует экстраполяцию динамического ряда за анализируемый пятилетний период. Вместе с тем, достоверность данного прогностического тренда достаточно высока, поскольку коэффициент детерминации R =0,78.

В структуре общей численности пролеченных в ДРЦМХГ пациентов отмечается нечетко выраженная тенденция снижения доли железнодорожников, объяснить которую можно проводимой на транспорте реструктуризацией и вызванном ею сокращением численности работников дороги, а также передачей определенной части пенсионеров железнодорожного транспорта на обслуживание в территориальные ЖГУ.

Исследование возрастно - половой и профессиональная характеристики контингента работающих железнодорожников - пациентов Центра показало, что преобладают мужчины - 63,7 %, основную долю среди которых составляют работники службы пути и локомотивных депо, т.е. именно те люди, которые непосредственно отвечают за безопасность движения поездов. При этом, как показывает анализ медицинских карт стационарного больного, наиболее тяжелые поражения органа зрения (в том числе травматические) приходятся именно на этот контингент работников.

В возрастном аспекте больше половины среди мужчин приходится на старшие возрастные группы (40-49 и свыше 50 лет) - 63,3 %; среди женщин на такие же возрастные группы работников приходится подавляющее число пациентов — 77,4%. Основной патологией в данных возрастных группах являются катаракта, глаукома, поражения сосудистой оболочки глаза и астенопия.

Таким образом, существенным этиопатогенетическим фактором в развитии офтальмологической патологии являются возрастные особенности, а также производственные факторы. Высокая сосредоточенность, нервно-эмоциональное напряжение, стрессовые ситуации, интенсивный шум и вибрация,- все это способствует развитию астенопии, а в последующем - возникновению катаракты и других заболеваний зрительного анализатора.

Офтальмологическая служба ЛПУ сети железных дорог Российской Федерации представлена 294 офтальмологическими кабинетами в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях) и 16-ю стационарными отделениями Дорожных (или Отделенческих) больниц общей мощностью 730 коек. В целом обеспеченность офтальмологическими койками по сети дорог РФ высокая и составляет на 2003 год 1,6 на 10000 обслуживаемого населения (в 2000 году - 1,5 на 10000). Вместе с тем, выше сетевого показателя обеспеченность койками отмечается на Западно - Сибирской (2,6 на 10000), Восточно - Сибирской (2,1 на 10000), Забайкальской (по 2,0 на 10000) железных дорогах.

Обеспеченность офтальмологической помощи кадровым потенциалом представлена в следующих показателях: общая штатная численность должностей врачей офтальмологов составляет по сети дорог 611,25 единиц, в том числе в поликлиниках - 517 единиц, занято врачебных должностей - 587 (из них в поликлиниках - 500 единиц). Однако, число физических лиц врачей офтальмологов составляет всего 490 человек при коэффициенте совместительства 1,2.

Анализ материалов, характеризующих стационарную офтальмологическую помощь железнодорожникам показывает, что число специализированных коек в течение последних лет снизилось с 850 в 2000 году до 730 в 2003 году. В определенной степени это отражает тенденцию к реструктуризации и сокращению коечного фонда в стране. Однако, чрезмерная увлеченность данной проблемой при существующем невысоком техническом и кадровом обеспечении отделений, приводит в ряде случаев к сверхинтенсивной эксплуатации коечного фонда. Так, в частности, в некоторых случаях показатель среднегодовой занятости офтальмологической койки существенно превышает общее число календарных дней в году: на Куйбышевской железной дороге он достигает 420,4 дня, на Южно- Уральской - 389,1 дня, на Забайкальской - 358,3 дня, на Юго -Восточной - 354,9 дня.

Показатель оперативной активности по стационарам сети дорог возрос за три года на 16%. Между тем отмечается разнонаправленная тенденция оперативной активности в Центральных лечебно- профилактических учреждениях и по ЛПУ дорог. Если доля прироста показателя микрохирургической активности в центральных ЛПУ составила 5,0%, то на линиях дорог - 17,0%. Это свидетельствует отчасти о возросшей квалификации окулистов в линейных офтальмологических учреждениях (подразделениях) и об улучшении обеспечения их микрохирургическим операционным оборудованием и инструментами, но требует дальнейшего осмысления руководителями данных ЛПУ и главным офтальмологом ОАО «РЖД», так как уровень помощи в таких отделениях продолжает оставаться крайне невысоким.

Таким образом, анализ материалов, характеризующих состояние офтальмологической помощи пациентам в специализированных лечебно-профилактических учреждениях сети дорог, показал, что несмотря па развитую сеть специализированных офтальмологических стационаров и кабинетов, обеспеченность стационарной помощью при существующем уровне ее развития в целом по сети дорог остается недостаточной, в связи с чем в некоторых ЛПУ (Куйбышевской, Южно - Уральской и ряда других железных дорог) функция койки значительно превышает установленный норматив. Численность кадрового потенциала врачей офтальмологов не соответствует штатной структуре, а коэффициент совместительства достигает 1,2. Около 40% врачей - офтальмологов не имеют квалификационной категории, а из числа аттестованных только 15,3% имеют высшую категорию. По различным офтальмологическим стационарам сети дорог отмечается значительная вариабельность показателей использования коечного фонда, что говорит об отсутствии единой доктрины в организации офтальмологической помощи железнодорожникам, не обеспечивается единство кадровой политики и использования унифицированных высокоэффективных лечебно - диагностических технологий.

Созданная нами организационно-функциональная модель Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза Дорожной клинической больницы ГЖД выполняет следующие основные задачи:

• разработка и внедрение в практику новых эффективных методов микрохирургического лечения;

• медико-социальная и трудовая реабилитация работников железнодорожного транспорта при заболеваниях и функциональных нарушениях органа зрения;

• разработка организационно - методических мероприятий по оптимизации офтальмологической помощи железнодорожникам, членам их семей и населению на основе анализа деятельности структурных подразделений, оказывающих узкоспециализированную офтальмологическую помощь. Дорожный реаблитационный центр микрохирургии глаза на основании представленных задач выполняет в настоящее время следующие функции: а проведение оперативных вмешательств при наиболее распространенных и социально значимых заболеваниях органа зрения, (включая операции имплантации интраокулярных линз) с использованием современных микрохирургических технологий (факоэмульсификация, лазерная технология и др.), применение которых носит особый реабилитационный смысл для работающих железнодорожников; консервативное лечение заболеваний глаз с примененим технологий, сохраняющих высокие функции зрения; проведение консультативной работы по оценке состояния органа зрения пациентов других отделений стационара и лиц, обратившихся за консультацией амбулаторно; амбулаторное ведение пациентов в первые месяцы после оперативного лечения, проведенного в Центре; проведение осмотров лиц, поступающих на работу на работу и профилактических осмотров лиц, работающих на железнодорожном транспорте; проведение лазерного лечения; организационная, методическая, контролирующая работа на линии с выездами в линейные поликлиники, организацией дорожных конференций, написанием информационных писем и методических рекомендаций; участие в подготовке, специализации и усовершенствовании врачей по различным разделам офтальмологии; проведение функциональной коррекции зрения с применением специального оборудования в кабинетах функциональной коррекции зрения и профилактики близорукости на базе стационара и поликлиник. Данная работа в полной мере отражает профилактическую и реабилитационную сторону деятельности Центра и тесно связана с новым направлением здравоохранения -восстановительной медициной. Это направление в виде сети кабинетов функциональной коррекции зрения не имеет аналогов в построении каких - либо других Центров микрохирургии глаза, обеспечивая уникальную структуру Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза, входящего в состав Дорожной клинической больницы Горьковской железной дороги.

При создании архитектуры ДРЦМХГ был использован системный подход, учитывающий, во-первых, все необходимые принципы и направления деятельности Центра, а во-вторых, иерархическую соподчиненность его подразделений и их функциональное взаимодействие.

Системообразующим элементом Центра микрохирургии глаза является стационарный модуль, поскольку наиболее квалифицированная и узкоспециализированная офтальмологическая помощь оказывается пациентам именно в этом звене. Несмотря на небольшую мощность стационара (52 койки), Центр принимает не только работающих железнодорожников, но и членов их семей, прикрепленное население, а также лиц, проживающих на территории Нижегородской области и других регионов России, исходя из принципа добровольного выбора лечебно- профилактического учреждения и врача. Более того, в стационаре сосредоточено наиболее высокотехнологичное медицинское оборудование (главным образом импортного производства), которое является одним из факторов обеспечивающих высокое качество офтальмологической помощи, и наиболее квалифицированные кадры.

Организационно-функциональная структура стационара Центра включает несколько крупных блоков, выполняющих самостоятельный объем необходимых работ: диагностический блок (выполнение клинико-функциональных исследований глаза); оперативный блок, оснащенный микрохирургической аппаратурой; лечебно- реабилитационный блок, обеспечивающий уход и долечивание в послеоперационном периоде, а также комплекс реабилитационных мероприятий по функциональной коррекции зрения.

Амбулаторно-поликлиническая часть организациогаюй модели Центра микрохирургии глаза представляет собой территориально разобщенный модуль и включает в себя шесть кабинетов функциональной коррекции зрения, расположенных на базе поликлиники № 1, поликлиники №2, центра здоровья «Детская консультативная поликлиника», реабилитационного центра санаторного типа «Здоровье», стационара и на базе медпункта локомотивного депо ст. Горький - Московский.

Ипформациошюе обеспечение деятельности Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза строится на основе созданной нами локальной компьютерной сети и автоматизированного рабочего места врача - офтальмолога. Программный комплекс обеспечивает доступ всех пользователей к персонифицированной базе данных, что обусловливает динамическое наблюдение за состоянием здоровья пациентов Центра.

Проведенные впервые в железнодорожном здравоохранении комплесные исследования сумеречного зрения (одного из важнейших показателй уровня функционирования зрительного анализатора) среди работников локомотивных бригад на четырех независимых объектах выявили довольно большой диапазон числа и доли лиц, имеющих нарушения темновой адаптации, снижения остроты сумеречного зрения и чувствительности к ослеплению прожектором встречного локомотива.

Поскольку данная методика — «Мезо1ез1 - 2» была впервые апробирована офтальмологами на базе кабинетов функциональной диагностики и коррекции зрения при отсутствии единых методологических принципов оценки и анализа полученных результатов, можно допустить, что в ходе исследования могли иметь место некоторые недостатки. Вместе с тем отмечается неоднородность обследуемых по возрастному и профессионально - квалификационному признакам. Все эти факторы обусловили то, что доля выявленых с патологией сумеречного зрения лиц составила 10- 20 %.

В настоящее время отсутствует тактика действий (так же как и регламентирующие документы) по отношению к лицам, имеющим подобные отклонения в зрительном анализаторе. Не решен вопрос об их профессиональной пригодности, так же как и не разработан маршрут и программа последующей их медико - социальной реабилитации. При этом у нас имеется собственный положительный опыт коррекции нарушений сумеречного зрения, проявляющихся в виде функциональных расстройств.

Опираясь на данные нашего исследования, а также на данные экспертной группы (машинисты и их помощники) о том, что характер и уровень ослепления на приборе не полностью отражает ночную ситуацию на железнодорожном транспорте, нами сделаны выводы о необходимости включения в систему исследования темновой адаптации помимо лиц, запланированных к осмотру по ведомственным приказам №54 и №2257 (приложения к приказу 6Ц) - машинистов и их помощников, дежурных стрелочного поста и дежурных по переезду, водителей всех категорий транспорта, кто подъезжает к железнодорожным путям, также и других работников железной дороги, осуществляющих свою деятельность в ночное время: составителей поездов, сигналистов, осмотрщиков вагонов, регулировщиков скорости движения вагонов. Нами разработаны критерии оценки полученных результатов тестирования, определен маршрут движения больных и реабилитационные мероприятия (программа действий) в случае выявления нарушений в функциональном состоянии зрительного анализатора в виде снижения показателей мезопическиго зрения и чувствительности к ослеплению.

Таким образом, деятельность Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза может быть расценена как многофункциональная и имеющая системный характер. Сбалансированное сочетание организационно-методической, консультативно-диагностической и лечебно-профилактической деятельности обуславливает соответствующий медико-социальный и экономический эффекты. Они выражаются в высоких показателях среднегодовой занятости койки, невысоком значении показателя среднего числа дней пребывания на койке и, как следствие, - большого оборота койки при отсутствии по основному профилю заболеваний больничной летальности, в хороших результатах лечения, а также в том, что возвращаются к труду по своим профессиям высококвалифицированные специалисты, на подготовку которых затрачены значительные финансовые средства.

Наиболее существенными факторами достижения в Центре высокого качества микрохирургических вмешательств являются использование высоких медицинских технологий, достаточно корректное информационное обеспечение и разработанная нами система финансирования с введением элемента соплатежей пациентов, а также методы материального стимулирования труда врачей и медицинского персонала.