Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Фармакоэкономические аспекты терапии метаболического синдрома

На правах рукописи

Учамприна Вера Аркадьевна

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

14.01.02 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 п ' 2Щ 005555272

МОСКВА 2014

005555272

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель: Романцова Татьяна Ивановна

доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Научный консультант: Калашникова Марина Федоровнакандидат

медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Официальные оппоненты: Древаль Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической эндокринологии ФУВ ГБУ Здравоохранения Московской области МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Халимов Юрий Шавкатович

доктор медицинских наук, профессор кафедры военно-полевой терапии ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С. М. КИРОВА Министерства Обороны РФ

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Защита диссертации состоится « » 2014 года в часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.126.01 при ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России по адресу: 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Суркова Елена Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Метаболический синдром (МС) представляет собой кластер факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета 2 типа (СД 2).По результатам исследования INTERHEART, МС в среднем наблюдается у 26% взрослого населения планеты [MenteA. etal., 2010].

Основными исходами МС являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет 2 типа, которые играют ведущую роль в общей структуре смертности населения Российской Федерации и представляют одну из самых острых медико-социальных проблем современного общества. Экономическое бремя для национальных систем здравоохранения определяется высокой стоимостью лечебных мероприятий, направленных на коррекцию разнообразных клинических проявлений МС.

Хронический и прогрессирующий характер заболеваний, наблюдаемых у пациентов с МС, высокая частота развития ССЗ и осложнений, приводящих к инвалидизации населения, высокая распространенность коморбидной депрессии и сниженное качество жизни предопределяет необходимость создания новой стратегии лечения данной категории больных.

Наличие у пациентов большого разнообразия модифицируемых и немодифицируемых факторов риска обуславливает существование многочисленных фенотипических вариантов МС, требующих индивидуального подхода к подбору терапии отдельных его компонентов. В то же время, во многих исследованиях было показано, что клинически значимое снижение массы тела сопровождается снижением инсулинорезистентности, улучшением показателей углеводного обмена, липидного спектра, положительными изменениями в системе гемостаза, снижением артериального давления (АД) [RossR. Etal., 2000; WirthA., 2006; Жилина A. H., 2009; RissanenP. Etal., 2001].

Эксперты Американской коллегии эндокринологов в консенсусе от 2008 г. рекомендуют назначать метформин для лиц с высоким риском развития СД

2 типа, у которых имеется нарушенная гликемия натощак (НГН), нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) и/или МС [ВисЬапапТ. А. е1а1., 2010].

Клинико-экономические исследования в отношении МС единичны, при этом, как правило, изучается эффективность коррекции какого-либо одного из его составляющих. Комплексный клинико-экономический анализ лечения МС, включающего, наряду с изменением образа жизни, фармакотерапию ожирения и инсулинорезистентности в нашей стране не проводился. Цель и задачи исследования

Целью работы является определение пути оптимизации тактики ведения пациентов с МС на основании результатов комплексного клинико-экономического анализа.

Для реализацииуказанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить клиническую эффективность медикаментозной коррекции инсулинорезистентности и ожирения (метформин, орлистат) в сравнении с мероприятиями, направленными на изменение образа жизни;

2. Оценить динамику психо-эмоционального состояния и качества жизни пациентов при использовании различных схем терапии;

3. На основании моделирования рассчитать ожидаемую продолжительность жизни пациентов с МС и вероятность его осложнений при использовании различных схем терапии;

4. Сравнить эффективность различных схем терапии с позиции комплексного клинико-экономического анализа;

5. На основании результатов проведенного клинического исследования, моделирования и клинико-экономического анализа определить оптимальную тактику ведения пациентов с МС.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике проведена оценка клинической эффективности, психоэмоционального состояния и качества жизни пациентов на фоне медикаментозной коррекции инсулинорезистентности и ожирения (метформин, орлистат) в сравнении с мероприятиями, направленными на изменение образа жизни. Для расчета ожидаемой продолжительности жизни и вероятности осложнений метаболического синдрома при различных методах терапии проведено Марковское моделирование. Впервые проведен комплексный клинико-экономический анализ эффективности терапии МС, включающей фармакотерапию инсулинорезистентности и ожирения (метформин, орлистат), по сравнению с обучением пациентов изменению образа жизни.

Доказано, что приоритетной для пациентов с МС является схема лечения, включающая фармакотерапию ожирения и инсулинорезистентности (орлистат, метформин). Продемонстрирована высокая клиническая эффективность данной схемы лечения и ее экономическая целесообразность. Практическая значимость

Продемонстрирована необходимость активной тактики лечения пациентов с МС ввиду наличия множественных факторов риска ССЗ и СД 2 типа. На основании результатов клинико-экономического исследования доказана клиническая и экономическая целесообразность медикаментозного лечения МС.Разработанная методика построения модели для клинико-экономического анализа лечения пациентов с МС может быть применена для оценки новых методов лечения в других клинических ситуациях.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации 1. Активная тактика ведения пациентов с МС, включающая помимо обучения фармакотерапию инсулинорезистентности (метформин) и ожирения (орлистат), характеризуется большей клинической эффективностью по сравнению с мероприятиями, направленными на изменение образа жизни.

2. По результатам моделирования, активная тактика ведения пациентов с МС позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов, не ухудшая при этом ее качества, и снизить риск таких осложнений как СД 2, инфаркт миокарда (ИМ) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)

3. Исходя из результатов комплексного клинико-экономического анализа, активная тактика ведения пациентов с МС, включающая фармакотерапию ожирения и инсулинорезистентности, является рентабельной и экономически целесообразной.

Апробация работы и публикации

Апробация работы состоялась на научно-практической конференции кафедры и клиники эндокринологии ПМГМУ им. И. М. Сеченова 04.02.2014 г. Материалы диссертации были представлены на научно-практических конференциях: «Медицинское образование 2013», VI Всероссийский диабетологический конгресс 2013 г.,VIII конгресс с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» 2014 г.,саммит по вопросам ожирения в 2014 г. в Лондоне («The 2014 ObesitySummit»), II Всероссийский конгресс с участием стран СНГ «Инновационные технологии в эндокринологии» 2014 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных для опубликования результатов диссертационных работ.

Внедреииерезультатов в практику

Полученные результаты исследования внедрены в работу клиники эндокринологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 137 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, описания результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических

рекомендаций и списка использованной литературы. Иллюстративный материал включает 32 таблицы, 19 рисунков и диаграмм. Список использованной литературы содержит 163 источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования.

Исследование состояло из трех этапов. Первый этап - проведение открытого проспективного рандомизированного клинического исследования (РКИ) - сравнение эффективности двух терапевтических стратегий: 1) консультирования и обучения пациентов по изменению образа жизни; 2) тактики лечения, включающей, помимо мероприятий, направленных на изменение образа жизни, фармакотерапию инсулинорезистентности и ожирения (метформин, орлистат). Второй этап - проведение математического моделирования, на основании собственных результатов и данных отечественных и зарубежных РКИ. Третий этап - проведение сравнительного клинико-экономического анализа на основании результатов проведенного исследования и данных, полученных при моделировании, для определения рациональной тактики лечения пациентов с инсулинорезистентностью и ожирением.

Характеристики групп больных

В исследование было включено 60 пациентов, проходивших амбулаторное обследование в клинике эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 01.09.2009 по 30.06.2010 г. и соответствующих диагностическим критериям МС согласно определению Международной диабетической федерации (МДФ) от 2005 г.

В исследование включены пациенты, соответствующие диагностическим критериям МС Международной диабетической федерации от 2005 г. с подтвержденной инсулинорезистентностью (индекс НОМА-IR>2,7) или предиабетом, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись возраст менее 25 и более 65 лет, наличие установленного диагноза СД 2 либо тяжелых сопутствующих онкологических, соматических или психических заболеваний.

Методом блоковой рандомизации пациенты были разделены на две группы: основную и контрольную.В основную группу вошли 30 пациентов в возрасте 41,0±11 лет, из них 7 (23,3%) мужчин и 23 (76,7%) женщины. Группу контроля составили 30 пациентов в возрасте 43,4±9,5 лет, из них 4 (13,3%) мужчин и 26 (86,7%) женщин.

Пациентам, вошедшим в основную группу, была назначена комплексная терапия МС, направленная на коррекцию его составляющих: медикаментозная терапия ожирения (орлистат) и инсулинорезистентности (метформин). В контрольной группе пациенты не получали вышеназванные препараты.

Пациенты обеих групп прошли индивидуальное обучение в школе для пациентов с ожирением. Далее пациенты обеих групп проходили ежемесячное консультирование с коррекцией рациона по результатам индивидуального дневника питания.

Всем пациентам проводился при необходимости индивидуальный подбор антигипертензивной и гиполипидемической терапии.

Результаты проводимого лечения оценивались в обеих группах через 3 месяца (промежуточные результаты) и 6 месяцев (окончательный результат лечения). Через 3 месяца оценивалась безопасность терапии на основании динамики биохимических показателей, при необходимости проводилась коррекция гиполипидемической терапии на основании результатов исследования липидного спектра. Через 6 месяцев терапии в обеих группах была проведена оценка клинической эффективности терапии.

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом (протокол № 10-08 от 11.12.2008). Пациентами было подписано информированное согласие на участие в исследовании.

Общеклинические методы обследования

Исходное и заключительное обследования пациентов включали оценку антропометрических показателей (рост, масса тела, ИМТ, ОТ), измерение АД, исследование основных показателей углеводного (глюкоза плазмы натощак и через 2 часа после проведения орального глюкозотолерантного теста, иммуннореактивный инсулин (ИРИ), расчет индекса инсулинорезистентности (НОМА-Ж)) и жирового обмена (показатели липидного спектра: ОХС, ТГ, ЛПНП, ЛПВП). Все исследования проводились на базе биохимической и гормональной лабораторий Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Методы оценки качества жизни и психо-эмоционального статуса пациентов

У всех больных при включении в исследование и по истечении 6 месяцев терапии оценивали качество жизни с помощью опросника: «8Р-36». На основании значений шкал опросника был рассчитан интегральный показатель качества жизни (ИПКЖ). ИПКЖ вычислялся по площади фигуры, образованной показателями восьми шкал8Р-36 [Ионова Т.И., 2009]. Психоэмоциональный статус пациентов оценивался с помощью опросника Шкала Депрессии Бека при включении пациентов в исследование и через 6 месяцев терапии.

Методы клииико-экономического анализа

Клинико-экономическое исследование проводилось как самостоятельное проспективное исследование. Экономическая оценка проводилась с позиции системы здравоохранения. Все виды клинико-экономического анализа осуществлялись в соответствии с требованиями и рекомендациями по методике проведения клинико-экономического анализа [Воробьев П.А. и соавт., 2008].

Для учета и оценки затрат на диагностику и лечение МС использовались только прямые медицинские затраты.

Стоимость медицинских услуг оказания амбулаторной помощи мы оценивали на основании тарифов Прейскуранта Клинического центра

Первого МГМУ им. И.М. Сеченова на платные услуги от 01.03.2012 г.

К полученной сумме прибавлялась стоимость лекарственной терапии, принимаемой больным за период исследования. Для оценки стоимости лекарственных препаратов использовались средние цены на 13.11.12 г. по г. Москва, а также данные Государственного реестра цен на лекарственные средства, относящиеся к перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

Коэффициент «затраты-эффективность»рассчитывался по формуле: СЕГ{= ПС/ЕГ, где: СЕЯ - соотношение затрат и эффективности; ОС - прямые затраты; ЕГ- эффективность лечения.

В качестве показателей эффективности рассматривались среднее снижение массы тела (кг) и доля пациентов, достигших снижения веса >5% от исходного. Тактика лечения, обладающая наименьшим соотношением затраты/эффективность является более экономически выгодной. Поскольку в нашем исследовании наиболее эффективная тактика лечения являлась одновременно более дорогой, проводился инкрементальный анализ (анализ «приращения эффективности затрат»), который демонстрировал, каких дополнительных вложений требует достижение одной дополнительной единицы эффективности при использовании более эффективного метода.

Показатель «приращения затрат» рассчитывался по формуле:

СЕК|„сг= (ПСгОСгЖЕ^-ЕГг), гдс:СЕ11 ¡пег. - показатель приращения эффективности затрат, - прямые затраты при использовании метода 1, 1)С2 — прямые затраты при использовании метода 2,ЕГ, , Е?2- клиническая эффективность первого и второго методов соответственно.

Методы моделирования

Для исследования динамики состояния больного с МС нами была разработана математическая модель, согласно которой текущее состояние больного задается принадлежностью к одному из нескольких дискретных состояний с заданными вероятностями перехода.

Для создания модели нами были взяты следующие семь состояний с возможными переходами между ними.

1. МС без осложнений;

2. инфаркт миокарда (ИМ);

3. инсульт (ОНМК);

4. сахарный диабет 2 типа (СД 2);

5. состояние после ИМ;

6. состояние после ОНМК;

7. смерть

Рисунок 1. Марковская модель последствий метаболического синдрома

Представленную систему можно рассматривать как Марковскую цепь с 7-ю состояниями. Вероятности переходов из одного состояния здоровья в другое взяты из результатов отечественных и зарубежных РКИ.

Поиск публикаций осуществлялся на базе поисковой системы PubMed, отбирались крупные РКИ, мета-анализы и данные регистров с сопоставимыми по возрастно-расовому составу выборками. Для создания модели последствий МС без лечения было отобрано 12 исследований [IsomaaB. etal., 2001, Lorenzo С. Etal., 2003, KothariV. Etal., 2002, Гусев E. И. и соавт., 2003, HaffnerS. etal., 1998, deFineOlivariusetal., 2010, PROGRESSstudygroup, 2001,UlvenstamA., 2012, Люсов В. А. и соавт., 2010,

HerlitzJ. etal., 1988, SchraderJ. etal., 2005, Яхно H. H. и соавт., 2004], для прогнозирования снижения риска осложнений МС в результате лечения было отобрано 5 исследований [Rashid P. etal., 2003,UKTIAstudygroup, 1991, WilliamsonD.F. etal., 1995, LawesC.M. etal., 2003, DPPresearchgroup, 2002].

Снижение риска осложнений МС для контрольной группы рассчитано, исходя из допущения, что небольшое снижение массы тела (в среднем на 4,7±7,1 кг или 4,6±6,7%) умеренно снижает риск развития СД 2 типа [DPPresearchgroup, 2002] и смертности от СД 2 типа [WilliamsonD. F. Etal., 1995]), но не влияет на прогноз по ССЗ [DPPresearchgroup, 2002;SjôstrômC. D. Etal., 2011].

Снижение риска осложнений МС для основной группы рассчитано, исходя из данных крупных РКИ о положительном влиянии достигнутого клинического результата (снижение массы тела в среднем на 10,7±6,9 кг, САД на 12,7±11,4 мм рт ст и ДАД на 8,0±8,7 мм рт ст) на прогноз ССЗ, СД 2 типа и смертности от ССЗ и всех npH4HH[Rashid P. etal., 2003,UKTIAstudygroup, 1991, WilliamsonD.F. etal., 1995, LawesC.M. etal., 2003, DPPresearchgroup, 2002].

Для более глубокого анализа, учитывающего наличие нескольких осложнений, нами была использована модифицированная модель с 17 возможными вариантами состояний.

LYG (life years gained, добавленные годы жизни)рассчитывались поформуле: LYG = ОПЖс лечением - ОПЖ без лечения,

где ОПЖ — ожидаемая продолжительность жизни, рассчитанная на основании Марковского моделирования.

Средневзвешенные показатели QALY (Qualityadjustedlifeyears, годы жизни с поправкой на качество) за каждый год жизни рассчитывались по формуле:

QALY = КЖ, х вероятность состояния 1 + КЖ2 х вероятность состояния 2 +......+ КЖ7 х вероятность состояния 7,

где КЖ — интегральный показатель качества жизни при MC и его осложнениях, полученный с помощью опросника SF-36 (на основании собственного исследования и данных отечественных и зарубежных РКИ [Митьковская Н. П. и соавт., 2010, BrownN. etal., 1999, Гусев Е. И. и соавт., 2011, Оюунчимэг Я. и соавт., 2009].

Общее количество QALY рассчитывалось путем суммирования средневзвешенных QALY за каждый год терапии.

Средневзвешенные прямые медицинские затраты за каждый год терапии рассчитывались по формуле:

DC = DCi х вероятность состояния 1 + DC2 х вероятность состояния 2 + ...+ DC7 х вероятность состояния 7,

где DC - прямые медицинские затраты за один год при MC и его осложнениях, исходя из результатов собственного исследования, а также взятые из современных отечественных публикаций [Белоусов Д. Ю. и соавт., 2011, Сунцов Ю. И. и соавт., 2005].

Общие средневзвешенные медицинские затраты рассчитывались путем суммирования средневзвешенных затрат на каждый год терапии.

Для каждого метода лечения расчет показателя «затраты-полезность» осуществлялся по формуле: CUR = DC / Ut,

где: CUR - соотношение затраты-полезность альтернативы; DC — средневзвешенные прямые затраты, руб.; Ut -показатель полезности, выраженный в средневзвешенных QALY.

Для сравнения экономической эффективности двух различных методов лечения был использован «порог готовности общества платить» (wtR, willingness to pay Ratio), равный трехкратному размеру внутреннего валового продукта на душу населения, т.е. 1 308 186,7 руб.

Результаты клинико-экономического анализа также выражены в показателях «чистой денежной выгоды» (Net Monetary Benefit, NMB). Для расчётов использовалась следующая формула: NMB = UtxwtR - DC,

где ИМВ — «чистая денежная выгода», 1Л — полезность затрат, выраженная в (ЗАЬУ, — уровень «порога готовности платить», ОС — прямые

медицинские затраты.В случае, когда ЫМВ>0, лечение является экономически целесообразным; при ЫМВ<0 — лечение экономически неоправданно; при ЫМВ=0 — стоимость 1 С^АЬУ эквивалентна максимальной цене, которую готово заплатить общество. Вмешательство с максимальным значением ЫМВ является наиболее целесообразным с экономической точки зрения при заданном пороге готовности платить [АгаЯ. и соавт., 2012].

Дисконтирование

Стоимость лекарственных препаратов и медицинских услуг были дисконтированы по ставке дисконта 5% в год.

Анализ чувствительности

Был выполнен анализ чувствительности полученных результатов, при котором учитывалось изменение цен на метформин и орлистат, изменение затрат на лечение осложнений МС, а также изменение качества жизни при МС и его осложнениях.

В качестве изменения стоимости препаратов были взяты минимальная и максимальная розничные цены на метформин и орлистат. Диапазон затрат на лечение осложнений выбран ±37%, исходя из разброса стоимости 1 койко-дня по данным Программы государственных гарантий по г. Москва и средней стоимости суток пребывания в стационаре по данным прайс-листов 10 произвольно выбранных стационаров, с учетом специфики осложнений МС. Изменение качества жизни при МС и его осложнениях составило ±10% в связи с полученной разницей в ИПКЖ при использовании различных методов его вычисления.

Методы статистической обработки данных

Статистическая обработка полученных данных была проведена на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Ро1-1аЬ1еРА8\У81аи5Йс и МюговоЙЕхсе! 2010.

Результаты представлены как М+ст (среднее значение ± среднеквадратичное отклонение). Для оценки статистической значимости межгрупповых различий количественных показателей в исследуемых группах и определения различий между ними использовали дисперсионный анализ. Для отдельных показателей, не имеющих нормального распределения, использовались непараметрические критерии Манна-Уитни и Коломогорова-Смирнова.Для сравнения качественных признаков использовался критерий ^-квадрат. Различия считали статистически достоверными при уровне значимости р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ Исходно пациенты обеих групп статистически значимо не отличались по основным клинико-лабораторным показателям, показателям шкал 8Р-36, а также по распространенности и выраженности депрессии.

Динамика антропометрических показателей

На фоне терапии в обеих группах было достигнуто статистически значимое снижение массы тела, ИМТ, уменьшение ОТ, однако в основной группе динамика вышеуказанных показателей была более значимой (рис. 2).

14,0 -,

д массы тепа, кг л ИМТ. кг/м2 л от. см

показатели

и основная группа ококтрольная группа

Рисунок 2. Динамика антропометрических показателей в основной и контрольной группах

Доля пациентов, достигших клинически значимого снижения массы тела, также была выше в основной группе по сравнению с контрольной (рис. 3)

доля пациентов, похудевших на >5% доля пациентов, похудевших на £10% ■ основная группа □ контрольная группа

Рисунок 3. Доля пациентов, достигших клинически значимого снижения массы тела в основной и контрольной группах

На фоне терапии в основной группе произошло статистически значимое и выраженное снижение систолического и диастолического АД, в то время как динамика данных показателей в контрольной группе не достигла уровня статистической значимости (рис. 4).

■ основная группа

□ контрольная группа

Рисунок 4. Динамика АД в основной и контрольной группах

В связи с постепенным снижением АД проводилась коррекция антигипертензивной терапии. В основной группе чащетребовалась отмена терапии по сравнению с группой контроля (рис.5) ОСНОВНАЯ ГРУППА КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

п <>

(3 0%)

П=1 4 (47%)

п=6 (20%)

□ не нуждаются в терапии

терапии

□ прекратили прием терапи

О продолжили прием терапи

п-12 (43%)

Рисунок 5. Динамика потребности в антигипертензивной терапии в основной и контрольной группах

Оценка качества жизни

На фоне терапии в основной группе отмечалось более выраженное улучшение показателей шкал БР-Зб (рис. 6). Изменения практически всех шкал были статистически значимыми (табл. 1). На фоне терапии в контрольной группе статистически значимая динамика была отмечена лишь по трем шкалам опросника БР-Зб: Боль (р=0,032), Общее здоровье (р=0,016) и Жизнеспособность (р=0,038).

ОСНОВНАЯ ГРУППА КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

- КЖ через 6 мес лечения

КЖ - качество жизни, ФФ - физическое функционирование, РФФ - ролевое физическое функционирование, Б - боль, ОЗ - общее здоровье, Ж - жизнеспособность, СФ -социальное функционирование, РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование, ПФ -психическое функционирование

Рисунок 6. Динамика качества жизни в основной и контрольной группах Таблица 1. Динамика показателей качества жизни на фоне терапии пациентов основной группы

Шкала Исходно, Через 6 Изменения на фоне Достоверность

М±0 мес, М±а терапии, М±о различий, р

ФФ 66,8±20,1 81,7±18,6 -14,8±13,9 р<0,001

РФФ 70,8±32,9 81,7±24,5 -10,8±29,9 р=0,056

Б 66,0±25,1 77,8±21,0 -11,8±28,2 р=0,029

ОЗ 35,8±14,5 47,7±14,2 -11,8±11,7 р<0,001

Ж 48,8±16,9 63,7±18,4 -14,8±17,8 р<0,001

СФ 75,4±19,6 85,0±17,2 -9,6±14,6 р=0,042

РЭФ 61,1 ±37,3 75,6±31,5 -14,5±35,8 р=0,03 5

пз 61,3±18,7 71,5±15,3 -10,1±13,9 р=0,052

ОФФ 51,9±5,2 53,6±4,5 -1,7±4,3 р=0,041

ОПФ 44,2±9,8 49,2±8,4 -5,0±8,2 р=0,002

Клинико-экономический анализ эффективности лечения пациентов с МСв основной и контрольной группах.

По большинству клинических и лабораторных параметров изменения были статистически значимо более выражены в основной группе по сравнению с контрольной (табл.2).

Таблица 2. Изменение клинико-лабораторных показателей в основной

и контрольной группах

Группа Основная Контрольная Достоверность различий

М±а М±о Р

Д массы тела, кг 10,7±6,9 4,7±7,1 0,002

Д ИМТ, кг/м2 4,05±2,62 1,66±2,49 0,001

Д ОТ, см 10,0±6,4 3,4±6,9 <0,001

Д САД, мм рт ст 12,7±11,4 1,2±10,6 <0,001

Д ДАД, мм рт ст 8,0±8,7 2,1±7,5 0,007

Д ЧСС, уд. в мин 4,3±8,3 0,9±4,4 0,057

Д глкО, моль/л 0,24±0,64 0,08±0,56 0,234

Д глк120, моль/л 0,63±1,53 -0,44±1,09 0,005

Д ИРИ, мкЕД/мл 9,65±9,28 2,94±8,77 0,006

Д НОМА, баллы 2,32±2,19 0,91±2,35 0,019

Д о.хс, моль/л 1,1±1,1 0,4±0,9 0,006

Д ЛПНП, моль/л 0,8±1,2 0,5±0,8 0,199

Д ЛПВП, моль/л -0,03±0,27 0,01±0,21 0,448

Д ТГ, моль/л 0,9±2,3 -0,01±0,8 0,057

Д ACT, ЕД/л 7,1±16,2 2,8±10,1 0,260

Д АЛТ, ЕД/л 13,0±23,1 2,6±14,1 0,040

Таким образом, показано, что лечение МС в основной группе обладает

большей клинической эффективностью по сравнению с таковым в группе контроля.

Результаты моделирования

По результатам Марковского моделирования ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) пациентов с МС при отсутствии профилактики составляет 21,8 года, при использовании мероприятий по изменению образа жизни - 22,5 года, при схеме лечения МС, включающей метформин и орлистат- 24,1 года. ЬУС для контрольной группы составляет 0,7 года, для основной группы - 2,3 года.

С помощью математической модели рассчитаны выживаемость больных с МС, в зависимости от варианта терапии: 1) обучение и консультирование

пациентов; 2) схема, включающая фармакотерапию ожирения и инсулинорезистентности; 3) отсутствие лечения.

Через 20 лет в группе из 100 человек фармакотерапия МС сохранит примерно 4 жизни, а обучение и консультирование пациентов - 1 жизнь по сравнению с отсутствием лечения (рис. 7).

*

5 э

в £ о пи «в НЧ Г ру ПГ ч:

■0 а 4 с М1 ф И

ч о ч с -р* ш рт Ь ;а го л« т

-бе зле ЧИ ия д Л1 те ль но< -о ть 5уч на спи бл е ЮЛ ен ия г здь I Об) че! же )-фа рм а ко гер апи

Рисунок 7. Динамика выживаемости пациентов в зависимости от терапии

При расчете числа ИМ получено, что за 20 лет в группе из 100 больных фармакотерапия предотвратит 3 инфаркта, а обучение пациентов по изменению образа жизни - 2 инфаркта (рис. 8).

со с г ■ ная РЗ 'П

О) я Я Ос _ ; И за т Ш

с о о м я Кс нт И Р« ад )ЛЬН ?! ая г руг 1П с

-с я я

длительность наблюдения, годы

без лечения ----обучение .......обучение+фармакотсрапия

Рисунок 8. Динамика первичных ИМ в зависимости от терапии

Схема лечения, включающая фармакотерапию ожирения и инсулинорезистентности, предотвращает 1 инсульт за 20 лет в группе из 100

больных, в то время как обучение и консультирование пациентов по влиянию на риск ОНМК не будет отличаться от отсутствия лечения (рис. 9).

Рисунок 9. Динамика первичных ОНМК в зависимости от терапии

Число ожидаемых случаев СД 2 типа через 20 лет в группе из 100 больных уменьшается при использовании фармакотерапии на 8, а при обучении пациентов по изменению образа жизни на 4 (рис. 10).

длительность наблюдения, годы

■ • обучение+фармакотерапия

Рисунок 10. Динамика числа больных СД 2 в зависимости от терапии

Таким образом, пролечив 100 пациентов с использованием схемы, включающей фармакотерапию ожирения (орлистат) и инсулинорезистентности (метформин), через 20 лет можно избежать 4 летальных исхода, 3 новых случаев ИМ, 1 ОНМК и 8 случаев СД 2 типа по сравнению с отсутствием лечения, т.е. суммарно - 16 нежелательных последствий МС. При использовании мероприятий, направленных на модификацию образа жизни, в группе из 100 человек можно избежать 1

летальный исход, 1 ИМ и 4 случая СД 2, т.е. суммарно - 6 нежелательных последствий МС по сравнению с отсутствием лечения.

Показатель КОТ (пшпЬегпееёеёШгеа!:, количество пролеченных больных на одного излеченного) составляет 6 для основной группы и 17 для группы контроля.

На основании моделирования также рассчитаны суммарные средневзвешенные (}А1.У за предполагаемый период дожития (рис. 11).

■ основная группа в контрольная группа

Рисунок 11. Суммарное средневзвешенной количество (^АЬУ в основной и контрольной группах

Несмотря на более высокие прямые медицинские затраты на обследование и лечение одного пациента с МС в течение 6 месяцев, коэффициенты соотношения «затраты/полезность», рассчитанные по двум принятым критериям эффективности лечения, были ниже в основной группе по сравнению с группой контроля (табл. 3).

Таблица 3. Соотношение «затраты-эффективность» для различных схем терапии

Показатель Консультирование и обучение пациентов Фармакотерапия инсулинорезистент-ности и ожирения

Прямые затраты, 18 878,5±4 689,4 33 440,4±2 304,7

Показатель эффективности 1 (снижение массы тела), кг 4,7 10,7

Показатель эффективности 2 (доля пациентов, достигших снижения массы тела на >5%), % 37 77

«затраты-эффективность» 1 4 016,7 3 125,3

«затраты-эффективность» 2 51 023 43 429

Показатель «приращения эффективности затрат» равен2 430,9 руб. и отражает, каких вложений требует дополнительное снижение массы тела на 1 кг при использовании схемы лечения, включающей метформин и орлистат.

Кроме того, на основании полученных при моделировании вероятностей осложнений МС, рассчитаны средневзвешенные затраты при альтернативных сценариях.

Суммарные средневзвешенные затраты за 22,5 года в контрольной группе составили 498 745 руб. В основной группе суммарные средневзвешенные затраты за 24,1 года составили 457 866 руб., то есть на 40 879 рублей меньше, при том, что ОПЖ для пациентов основной группы будет на 1,6 года больше.

Дисконтирование

С учетом дисконтирования, средневзвешенные затраты для контрольной группы составили 473 808 руб., для основной - 434 973 руб.

На основании полученных показателей QALY проведен анализ «затраты-полезность». Полученные результаты (табл. 4) демонстрируют, что схема, включающая фармакотерапию инсулинорезистентности и ожирения, является одновременно как более полезной с точки зрения продолжительности жизни и ее качества, так и более экономически выгодной.

Таблица 4. Результаты клинико-экономического анализа лечения МС в основной и контрольной группах

Контрольная группа Основная группа

QALY 8,63 9,45

Коэффициент «затраты- полезность» 57792 руб/дАЬУ без дисконтирования 54902 рубЛЗАЬУ с дисконтированием 48451 руб/<ЗАЬУ без дисконтирования 46029 руб/<ЗАЬУ с дисконтированием

Показатель «чистая денежная выгода» 10 790910 руб. без дисконтирования 10 815840 руб. с дисконтированием 11 904500 руб. без дисконтирования 11 927390 руб. с дисконтированием

Показатели NN№3 обеих группах являются положительными (табл. 4), следовательно, обе изучаемые нами стратегии лечения МС экономически целесообразны. В то же время, показатель ЫМВ для пациентов, получающих фармакотерапию, выше, чем для пациентов контрольной группы, что говорит о преимуществе первой стратегии.

Анализ чувствительности

Полученные результаты анализа чувствительности (табл. 5) демонстрируют, что вне зависимости от колебаний цен на препараты, затрат на лечение осложнений и изменения качества жизни пациентов при МС и его осложнениях, схема лечения МС, включающая фармакотерапию инсулинорезистентности и ожирения, будет являться приоритетной по сравнению со стандартной схемой лечения.

Таблица 5. Результаты анализа чувствительности

Контрольная группа Основная группа

Средневзвешенные затраты 360 080-646 435 руб. 317 676-569 625 руб.

Показатель «затраты-эффективность» 37 943 - 83 196 руб/ОАЬУ 30 546 - 70 542 руб/ОАЬУ

«чистая денежная выгода», NMB 9 518176 - 12 054610 руб. 10 519980- 13 287470 руб.

ВЫВОДЫ:

1. Активная тактика ведения пациентов с МС, включающая фармакотерапию инсулинорезистентности (метформин) и ожирения (орлистат), характеризуется более выраженным влиянием на массу тела, улучшением метаболических показателей (углеводного обмена, липидного спектра) и уровня АД по сравнению с обучениемпациентов и консультированиемпо изменению образа жизни

2. У пациентов с МС отмечается снижение качества жизни и высокая распространенность коморбидной депрессии (63%). Активная тактика лечения МС, включающая фармакотерапию инсулинорезистентности (метформин) и ожирения (орлистат), характеризуется более выраженным

улучшениемпоказателей качества жизни и снижениемраспространенности и выраженности депрессии по сравнению с обучениемпациентов и консультированием по изменению образа жизни

3. По результатам моделирования, активная тактика ведения пациентов с МС позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов на 2,3 года, не ухудшая при этом ее качества, и за 20 лет предотвратить 3 новых случая инфаркта миокарда, 1 инсульт, 8 случаев СД 2 и 4 летальных исхода в группе из 100 пациентов. Необходимо пролечить 6 пациентовс использованием фармакотерапии ожирения и инсулинорезистентности, чтобы избежать одно нежелательное последствие МС (NN7=6), что характеризует данную схему лечения как эффективную

4. Несмотря на исходно большие прямые затраты на фоне активной тактики ведения пациентов с МС, она характеризуется меньшими суммарными средневзвешенными затратами и лучшими показателями «затраты-эффективность», «затраты-полезность», «добавленные годы жизни» (ЬУв), «годы жизни с поправкой на качество» (<ЗАЬУ) и «чистая денежная выгода» по сравнению с обучением и консультированием пациентов по изменению образа жизни

5. Активная тактика лечения МС, включающая фармакотерапию ожирения и инсулинорезистентности, является рентабельной, исходя из величин стоимости 1 <ЗАЬУ и показателя «чистой денежной выгоды»

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Разработанная модельпоследствий МС может быть использована для проведения клинико-экономического анализа новых методов лечения данной категории пациентов

2. В связи с высокой распространенностью депрессии среди пациентов с МС, в комплексное обследование пациентов необходимо включать оценку психо-эмоционального статуса, а также динамическое исследование качества жизни как важного показателя эффективности лечения

3. В связи с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, СД 2 и других ассоциированных с МС заболеваний, а также доказанной клинической и экономической эффективностью лечебных мероприятий по профилактике осложнений, рекомендуется активная тактика ведения пациентов с метаболическим синдромом, включающая применение орлистата и метформина

4. В формулярные списки лечебно-профилактических учреждений рекомендовано включение орлистата, как препарата, подтвердившего свою экономическую целесообразность в лечении МС.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Учамприна В.А., Романцова Т.И., Калашникова М.Ф. Метаболический синдром: аргументы «за» и «против». Ожирение и метаболизм. 2012.-N 2.-С. 17-27.

2. Калашникова М.Ф., Буденная И.Ю., Учамприна В.А. Предиабет: современные критерии диагностики и перспективы лечения. Вестник репродуктивного здоровья. 2009r.-N 1. - С.6-15

3. Учамприна В.А., Романцова Т.И., Калашникова М.Ф. Комплексное лечение метаболического синдрома. Ожирение и метаболизм. 2014.-N 1(38).- С.32-38

4. Учамприна В.А., Калашникова М.Ф., Герасимов А.Н., Шпитонков М.И. Оценка эффективности комплексной терапии метаболического синдрома на основании результатов моделирования. «Исследования операций (модели, системы, решения)». 2013 г. с.98-104

5. Калашникова М.Ф., Учамприна В.А., Романцова Т.И., Герасимов А.Н. Фармакоэкономические аспекты терапии метаболического синдрома. Сахарный диабет. 2014 г. - N 2. - С.79-88

6. Ястребова Е. В., Учамприна В. А., Калашникова М. Ф. Использование Метформина и Орлистата в лечении ожирения у больных с метаболическим синдромом по сравнению со стандартной терапией. Сборник тезисов. Медицинское образование 2013 г.

7. Учамприна В.А., Романцова Т.И., Калашникова М.Ф. Клинико-экономические аспекты диагностики и лечения метаболического синдрома. Сборник тезисов VI Всероссийского диабетологического конгресса 2013 г.

8. Учамприна В. А., Романцова Т.И., Калашникова М.Ф. Клинико-экономический анализ лечения метаболического синдрома. Фармакоэкономика: теория и практика, 2014r.-T2.-N 1.-С. 66

9. Учамприна В. А., Романцова Т.И., Калашникова М.Ф., Герасимов А.Н. Фармакоэкономические аспекты лечения метаболического синдрома. Сборник тезисов II Всероссийского конгресса «Инновационные технологии в эндокринологии». Москва, Май 2014

10. Uchamprina V.A., Romantsova T.I., Kalashnikova M.F., Gerasimov A.N. Clinico-economic analysis of metabolic syndrome's treatment. The 2014 Obesity Summit, 1-3 April, 2014

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ГПН - глюкоза плазмы натощак

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИМ - инфаркт миокарда

ИПКЖ - интегральный показатель качества жизни ИРИ - иммунореактивный инсулин КЖ - качество жизни

КЭИ - клинико-экономическое исследование

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МС - метаболический синдром

НГН - нарушение гликемии натощак

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

ОПТ-оральный глюкозотолерантный тест

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПЖ - ожидаемая продолжительность жизни

ОТ - окружность талии

ОХС - общий холестерин

РКИ - рандомизированное клиническое исследование

САД - систолическое артриальное давление

СД2 - сахарный диабет 2 типа

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

LYG - Lifeyearsgained (добавленные годы жизни)

NMB - net monetary benefit (чистая денежная выгода)

NNT - numberneedtotreat (количество пролеченных на одного излеченного)

SF-36 - 36-itemShortFormHeaIthSurvey (короткая форма опросника здоровья)

QALY - QualityAdjustedLifeYears (годы жизни с поправкой на качество)

wtR - willingness to pay ratio (порог готовности платить)

Подписано в печать 14.11.2014 Объем 1,6 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Проспект мира, д.38 +79459799899, www.reglet.ru