Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-экономические особенности острого коронарного синдрома

На правах рукописи

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ш еГСМ Б

Ростов - на - Дону 2015

005559817

005559817

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

Шлык Сергей Владимирович Официальные оппоненты: Глезер Мария Генриховна,

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии института профессионального образования

Концевая Анна Васильевна

доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно -исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель лаборатории экономического анализа эпидемиологических исследований и профилактических технологий отдела эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное

учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации Защита состоится 24 марта 2015г. в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 344022, г. Ростов - на - Дону, Нахичеванский переулок, д.29. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России. и иа сайте http://www.rostgmu.ru Автореферат разослан« 20 » февраля 2015 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Л.А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Сохранение и укрепление здоровья населения признано приоритетным направлением государственной политики Российской Федерации (РФ). Поставленные цели - это снижение заболеваемости, формирование здорового образа жизни, повышение качества и доступности медицинской помощи, должны реализовываться в каждом регионе РФ, в том числе и в Ростовской области (РО).

Число умерших в 2010 году в РФ составило 14,2 на 1000 человек населения, в 2012 году - 13,3, естественный прирост населения - 1,7 и 0,0, соответственно (Росстат, 2013). Аналогичные изменения общей смертности населения происходят и в РО. В 2010 году данный показатель был 14,7 на 1000 человек населения, в 2012 году -14,0, естественный прирост населения - 3,8 и - 2,3, соответственно (Росстат, 2013).

Значительный социально-экономический ущерб государства обусловлен с ишемической болезнью сердца (ИБС), и особенно, таким ее осложнением, как острый коронарный синдром (ОКС), который является одной из ведущих причин госпитализаций в мире и РФ (Глезер М.Г., 2008; Концевая A.B., Ога-нов Р.Г., 2011).

Затраты ресурсов системы здравоохранения связаны с медикаментозной терапией, экстренными госпитализациями, операциями реваскуляризации, обеспечением работы скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинического звена, кроме того государство несет и непрямые потери в экономике в связи с длительной утратой трудоспособности и инвалидностью. В связи с этим в настоящее время большое внимание уделяется проблемам рационального использования финансовых ресурсов в здравоохранении и экономической оценки эффективности лечения (Воробьев П.А., 2004; Бело-усова Ю. Б., 2013; Линденбратен А.Л., 2010).

Фармакоэкономический анализ является одним из инструментов, позволяющих принимать решения в системе здравоохранения (Ягудина Р.И., 2012). Одним из этапов оценки экономического эффекта медицинской технологии является оценка затрат и расчет стоимости болезни. Изучение лечения ОКС с позиций клинико-экономических исследований обусловлено появлением дорогостоящих медицинских технологий, новых лекарственных препаратов, повышением стоимости медицинских услуг, а также выходом на российский фармакологический рынок большого количества дженерических препаратов (Лопатин Ю.М., 2005; Дронова Е.П., 2010). Все это определяет необходимость клинико-экономической оценки проводимой терапии ОКС с целью оптимизации лечения и разработке рекомендаций по ведению пациентов на стационарном и амбулаторном этапах.

Результаты расчетов, полученных для России (Концевая A.B., 2009), не могут быть полностью экстраполированы на РО из-за различий в ценообразовании на медицинские услуги в регионах РФ, в том числе и РО, различном соотношении цен на медицинские услуги и стоимости лекарственных

средств, оплаты труда. Низкая приверженность к лечению связана с возникновением осложнений: прекращение применения клопидогрела и статинов после коронарного события приводит к увеличению риска фатального повторного инфаркта и смертельного исхода (Но P.M., 2010), нарушение приема (3-адреноблокаторов ((3-АБ) - к увеличению смертности и сердечнососудистых катастроф (Mairesse S., 2012). Поэтому представляет интерес оценка стоимости затрат на пациента в год на амбулаторном этапе после перенесенного ОКС в РО, расчет прямых и непрямых затрат в зависимости от приверженности к лечению. Указанные вопросы послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Определить фармако-эпидемиологические особенности медикаментозной терапии острого коронарного синдрома на амбулаторном этапе в Ростовской области.

Задачи исследования

1. Проанализировать структуру и динамику фармакотерапии острого коронарного синдрома (нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда) в течение года после индексного события в условиях реальной клинической практики, оценить соответствие назначаемой медикаментозной терапии согласно существующим клиническим рекомендациям.

2. Оценить эффективность и приверженность к медикаментозной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом в Ростовской области на амбулаторном этапе в течении года после индексного события. Определить частоту назначения оригинальных и дженерических препаратов в общей доле применения медикаментозных средств.

3. Изучить уровень факторов ангиогенеза (VEGF и эндостатина) у пациентов, перенесших острый коронарный синдром, через 12 месяцев после события, оценить влияние приверженности к медикаментозной терапии на уровень эндостатина и VEGF.

4. Определить прямые медицинские затраты на пациента в год на амбулаторном этапе после перенесенного острого коронарного синдрома в зависимости от приверженности к медикаментозной терапии.

Научная новизна исследования

Впервые, в условиях реальной клинической практики в Ростовской области была изучена структура и динамика фармакотерапии острого коронарного синдрома в течении года после индексного события и оценено соответствие назначаемой медикаментозной терапии принятым рекомендациям лечения.

Впервые изучено влияние приверженности к медикаментозной терапии на уровень факторов ангиогенеза (VEGF и эндостатина) у пациентов, перенесших острый коронарный синдром через 12 месяцев после события.

Впервые проанализирован совокупный экономический ущерб от острого коронарного синдрома в течении года после индексного события в Ростовской области с учетом затрат системы здравоохранения и потерь в экономике за счет преждевременной смертности, временной утраты трудоспособности и инвалидности от сердечно-сосудистых заболеваний; изучена его структура.

Практическая значимость исследования

Предложено при оценке рекомендаций уделять внимание не только факту назначения статина или Р-адреноблокатора после острого коронарного синдрома, но и подбору оптимальных доз препарата для достижения целевых значений уровня артериального давления и показателей липидного обмена.

Показана динамика приверженности к медикаментозной терапии после выписки из стационара по поводу острого коронарного синдрома в течении года на амбулаторном этапе.

Выявлено, что доход пациента влияет на выбор между оригинальными и дженерическими препаратами, но не оказывает влияние на соблюдение медицинских рекомендаций.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

> Препараты групп Р-адреноблокаторов и статинов назначаются в реальной клинической практике в Ростовской области в дозах недостаточных для достижения целевых значений ЧСС и показателей липидного спектра крови, приверженность к приему этих препаратов снижается через 6 месяцев от начала приема.

> При выписке из стационара на амбулаторном этапе приверженность пациентов, перенесших нестабильную стенокардию, колебалась от 92,9% до 50,8%, снижаясь в течение года. У больных, перенесших острый инфаркт миокарда, приверженность к медикаментозной терапии статистически значимо снижалась через 6 месяцев от начала терапии и составляла к концу года 72%.

> Пациенты с острым коронарным синдромом имеют повышенный уровень как ингибирующих, так и стимулирующих ангиогенез факторов, при этом на уровень УЕвР в большей степени влияет приверженность к медикаментозной терапии, чем вид перенесенного острого коронарного синдрома, а на уровень эндостатина влияет как вид острого коронарного синдрома, так и приверженность к лечению.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы представлены на Российском Национальном конгрессе кардиологов (г. Казань, 2014), XX Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013), Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2013), XIII Съезде кардиологов Юга России (г. Ростов-на-Дону, 2014), IV научно-практической конференции «Сердечно-сосудистые заболевания: от Чехова до наших дней» (г.Таганрог, 2014г).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 журнальные статьи в рецензируемых изданиях.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования используются в работе кардиологических отделений МБУЗ «Городская больница скорой помощи города Ростова-на-Дону» и МБУЗ ЦРБ Аксайского района.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 194 страницах машинописного текста, содержит 54 таблицы и 32 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4-х глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 223 литературных источника, из которых 74 отечественных и 149 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование было проведено на базе кафедры внутренних болезней № 4 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ в 1-м, 2-м, 3-м кардиологических отделениях МБУЗ ГБСМП г. Ростова-на-Дону и кардиологическом отделении Аксайской ЦРБ. Протокол исследования был одобрен локальным Этическим комитетом (№12 от 26 апреля 2011 года). В исследование было включено 327 пациентов, находившихся на стационарном лечении по поводу ОКС. Средний возраст пациентов составил 64,1 ± 0,6 года и колебался в диапазоне от 36 до 93 лет. Диагноз ОКС устанавливали в соответствии с рекомендациями ВНОК (2006, 2007), ЕОК (2012) на основании клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать:

- нестабильную стенокардию (НС);

- острый инфаркт миокарда (ОИМ);

- инфаркт миокарда без подъема сегмента ST;

- инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST по данным электрокардиографического исследования (ЭКГ);

- инфаркт, диагностированный по изменению уровня ферментов, по другим биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам.

Все пациенты, включенные в наблюдение на момент выписки из стационара (визит 0) были осмотрены в соответствии с протоколом, согласно которому оценивали клиническое состояние: определяли уровень артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), вычисляли индекс массы тела (ИМТ); изучали социально-демографические (возраст, пол, трудовая занятость, уровень материального благосостояния) и медико-

социальные характеристики (длительность ИБС (годы), вид ОКС, функциональный класс (ФК) стенокардии, ФК хронической сердечной недостаточности (ХСН), осложнения ОИМ, проведение чрезкожных коронарных вмешательств (4KB) по поводу ОКС).

Лабораторно-инструментальное обследование включало:

- общий анализ крови (OAK), определяли уровень гемоглобина, гемато-крита, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, исследование проводили на автоматическом гематологическом анализаторе Micros 60 (HORIBA АВХ SAS, Франция);

- биохимическое исследование крови глюкозы, креатинина, аланинами-нотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT) проводили на полуавтоматическом биохимическом анализаторе Clima МС-15 (RAL Técnica para et Laboratorio, S.A., Испания);

- Оценка липидного спектра крови осуществлялась на биохимическом анализаторе AU-480 (Beckman Coulter, США). Данным методом определялся общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды (ТГ). Содержание ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывалось по формуле Фридвальда: ХС ЛПНПЮХС -(ТГ/2,2 +ХС ЛПВП) (Friedwald W., 1972);

- ЭКГ в 12-ти отведениях проводили с помощью электрокардиографа CARDIO VIT АТ-1 (SCHILLER, Швейцария).

Повторные визиты проводились: визит 1 через 1 месяц ± 7 дней после начала исследования для данного пациента, визит 2 - через 4 месяца ± 7 дней, визит 3 через 6 месяцев ± 7 дней, визит 4 - через 9 месяцев ± 7 дней, визит 5

- через 12 месяцев ± 7 дней.

Каждый повторный визит включал оценку клинического состояния пациента, лабораторно - инструментальное обследование. Оценивалось предшествующее лечение, назначенное лечение.

Терапия, назначенная пациентам, сравнивалась с современными национальными и международными клиническими рекомендациями для лечения пациентов, перенесших ОКС (Клинические рекомендации ВНОК (2006, 2007), ЕОК (2012)). Учитывали группу, действующее вещество, дозировку, торговое название препарата. Оценивали характер рекомендованной терапии по следующим группам препаратов: антиагреганты, ß-адреноблокаторы (ß-АБ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (АРА), диуретики, статины. Приверженность к лечению оценивали на визите 1, 3, 5. Приверженность к терапии считалась неудовлетворительной в том случае, когда пациент принимал < 80% или > 120% таблеток медикаментов, назначенных на длительный период времени.

Для изучения уровня факторов ангиогенеза через 12 месяцев от начала исследования было обследовано 99 человек, из которых:

- 43 пациента с ОКС с высокой приверженностью;

- 38 пациентов с ОКС с низкой приверженностью;

- 18 относительно здоровых.

Определение уровня факторов ангиогенеза (эндостатин, VEGF) проводили с помощью набора реактивов Quantikine производства «R&D Systems», Великобритания, методом количественного иммуноферментного сэндвич - анализа. Определяемая концентрация для VEGF от 0 до 1500 пг/мл, чувствительность от 5 пг/мл, для эндостатина концентрация от 0 до 10 нг/мл и чувствительность от 0,063 нг/мл.

Для определения стоимости всех затрат, связанных с ведением пациентов с ОКС на амбулаторном этапе в течение 12 месяцев после индексного события определяли стоимость болезни по формуле (Воробьев П.А, 2008): COI = DC + 1С, где: COI - общая стоимость; DC - Direct Costs - прямые затраты; 1С - Indirect Costs - непрямые затраты.

Оценивали прямые медицинские затраты:

- затраты на медикаментозную терапию;

- затраты на вызовы скорой помощи;

- затраты на стационарную помощь;

- затраты на амбулаторно-поликлиническую помощь.

Оценка непрямых затрат включала:

- затраты в связи с выплатами по временной утрате нетрудоспособности;

- затраты в связи с выплатами по инвалидности;

- потери государства вследствие временной утраты нетрудоспособности;

- потери государства вследствие инвалидности;

- потери государства вследствие преждевременной смертности.

За основу расчёта стоимости применённых лекарственных препаратов и медицинских вмешательств взяты расценки по Ростовской области, так как пациенты получали лечение в Ростовской области. В качестве стоимости препаратов из «Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» (Постановление Правительства Российской Федерации от 29 октября 2010 г. N 865) взята максимальная расчетная цена за упаковку в аптеке с учётом всех надбавок по г. Ростову-на-Дону (http://www.phannvestnik.ru/calcs/drugs/). а препаратов, не входящих в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» — средняя стоимость по предложению в аптеках (http://rostov.003ms.ru/). Для расчета стоимости сделано допущение, что пациенты получали препараты с первого дня и в течение года наблюдения в неменяющейся дозе.

Учитывая, возможность получения терапии внутри фармакологической группы препаратами различных производителей и по разной цене, была определена средневзвешенная стоимость лекарственной терапии (Пчелинцев М.В., Белоусов Д.Ю., 2012):

СВСпр = СРС х ЧН, где

СВСпр — средневзвешенная стоимость препарата (руб./больной/сутки);

СРС — средняя стоимость суточной дозы препарата (руб./больной);

ЧН — частота назначения препарата по отношению к общему количеству назначений в подгруппе препаратов.

Средневзвешенная стоимость лечения группой препаратов определялась по следующей формуле (Пчелинцев М.В., Белоусов Д.Ю., 2012):

СВСподгр = СВС1 х ЧН1 +... CBCi х 4Hi, где

СВСподгр — средневзвешенная суточная стоимость подгруппы препаратов (руб./больной);

СВС1 и CPCi — средневзвешенная суточная стоимость дневного лечения препаратом в подгруппе (руб./больной);

ЧН1 и 4Hi — частота назначения препарата по отношению к общему количеству назначений в подгруппе препаратов.

Для статистической обработки использовали прикладной пакет программ Statistica 6.0. Для определения статистической значимости различий между группами при оценке количественных показателей использовали t-критерий Стьюдента, если распределение было нормальным. В случае непараметрического распределения использовали критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Статистическую значимость различий при оценке качественных показателей определяли с помощью критерия Фишера. Для оценки силы и наличия взаимосвязи между показателями использовали линейный регрессионный анализ по Пирсону. Если распределение данных было непараметрическим, применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия средних значений и наличие корреляционных связей считали статистически значимыми при уровне значимости р < 0,05 (Гланц С., 1999; Хапафян A.A., 2007).

Результаты исследования и их обсуждение

В исследование было включено 327 человек согласно критериям включения. Средний возраст пациентов составил 64,1±0,6 года и колебался в диапазоне от 36 до 93 лет, 172 мужчины (52,6%), и 155 женщин (47,4%), при этом средний возраст мужчин был достоверно меньше, чем у женщин (60,0±0,8 лет и 68,6±0,8 лет, соответственно, р<0,05). Это соотносится с многочисленными данными исследователей, которые свидетельствуют о более раннем развитии заболевания среди мужчин и более позднем у женщин (Cheng C.I., Yeh К.Н., Chang H.W., et al., 2004; Avezum A., Makdisse M., Spencer F., et al., 2005; Hirakawa Y., Masuda Y., Kuzuya M. et al., 2006).

Обращает на себя внимание, что 33,7% пациентов, включенных в исследование, были моложе 60 лет, то есть почти каждый третий пациент, еще находясь в трудоспособном возрасте, перенес ОКС, что выше, чем в регистрах GRACE и РЕКОРД. Наиболее часто ОКС встречался в группе пациентов в возрасте 60-65 лет, его перенес 61 пациент (18,7%), у 5,8% пациентов ОКС диагностирован в молодом возрасте - до 45 лет.

Среди включенных в исследование пациентов диагноз НС был установлен у 199 человек (60,9%), ОИМ - у 128 человек (39,1%). Пациенты с диагнозом ОИМ были достоверно моложе (средний возраст 61,0 ± 0,9 лет) пациентов, у которых была диагностирована НС (средний возраст 66,1 ± 0,8 лет), (р<0,05), аналогичные результаты получены в других исследованиях (Затейщиков Д.А., 2009).

Тромболитическая терапия (TJ1T) была проведена 33,03% пациентов, из которых 32,6% были мужчинами и 33,6% женщинами. Статистически значимых тендерных отличий по частоте выполнения TJIT получено не было (р>0,05). Анализ литературных данных показывает, что полученные в нашем исследовании результаты соотносятся с частотой проведения системного тромболизиса в других регионах РФ - 37% (Затейщиков Д.А., 2009) и по данным регистра РЕКОРД - 32,1%.

4KB, а именно стентирование, было выполнено 8,6% пациентов, при этом их возраст был статистически значимо моложе, чем у пациентов, которым 4KB не выполнялось (56,3 ± 9,4 лет и 64,8 ±11,1 года, р<0,05). В 2,5 раза чаще данное вмешательство проводилось мужчинам, по сравнению с женщинами (12,21% и 4,52%, соответственно, р<0,05). Сравнение полученных данных с данными европейского регистра ОКС ENACT показало, что частота проведения 4KB в нашем регионе ниже, чем в европейском в 2,3 раза (8,6% и 20%, соответственно) и требует повышения доступности данного метода лечения.

При сравнении частоты проведения реперфузионной терапии, включающей тромболитическую терапию и 4KB, с данными европейского регистра ACS-Registry, можно сделать вывод, что в нашем регионе она проводится в 1,9 раза реже, чем в странах Европы (41,6% и 78%, соответсвенно).

На момент госпитализации по поводу ОКС и включения в исследование повышенный уровень АД отмечался у 93,9 % пациентов. 4астота выявления артериальной гипертонии в нашем исследовании выше, чем в регистре РЕКОРД на 8,6% (85,3%) и в регистре GRACE на 36,1% (57,8%).

Дислипидемия была выявлена в 89,6% случаев, что в 3,7 раза выше, чем в регистре РЕКОРД (24%). ХС ЛПН на визите включения в исследование у пациентов с ОИМ (2,7±0,1 ммоль/л) и был статистически значимо выше, чем у пациентов с НС (2,4±0,1 ммоль/л, р<0,05). Несмотря на проводимую в течение 12 месяцев гиполипидемическую терапию средний уровень ХС ЛПН у пациентов с ОИМ на визите 5 составил 2,8±0,1 ммоль/л и был статистически значимо выше, чем у пациентов с НС (2,4±0,1 ммоль/л). Это говорит о необходимости интенсификации гиполипидемической терапии на амбулаторном этапе наблюдения для достижения целевых значений ОХС и ХС ЛНП пациентами, перенесшими ОКС.

Завершили клиническое исследование 70,0% пациентов, из которых 63,32% пациентов с НС и 72,66% пациентов с ОИМ.

Анализ назначения медикаментозной терапии показал высокую частоту назначения пациентам ИАПФ, которая составила 80,4%. Наиболее часто в структуре назначения ИАПФ применялся периндоприл - в 26,3% случаев, эналаприл - в 24,16%, затем рамиприл - 13,46%, лизиноприл - 11,31%, фози-ноприл - 2,75%, квинаприл - 1,53%. Оригинальные периндоприл и фозино-прил статистически значимо чаще принимали мужчины, а квинаприл — женщины (р<0,05). Все дженерические препараты достоверно чаще получали женщины (р<0,05), что может быть объяснено более низким уровнем доходов у женщин.

АРА применялись у пациентов значительно реже, чем ИАПФ, их получало 8,3% пациентов. В общем ИАПФ/АРА были назначены в 88,7% случаев, что ниже, чем в РФ, где ИАПФ/АРА назначались в 95,8% случаев (Пчелин-цев М.В., Белоусов Д.Ю., 2012).

Целевые значения АД были достигнуты через один месяц наблюдения у 74,6% пациентов, через 6 месяцев от начала терапии отмечалось статистически значимое снижение количества пациентов, достигших целевых значений АД - до 64,3%, а концу года процент пациентов с целевым уровнем АД снизился до 63,9% и был статистически значимо ниже, чем на визите включения в исследование (р<0,05). Полученные данные соотносятся с результатами других исследований, где целевого уровня АД пациенты достигали в 60% случаев (Сапунова И.Д., 2010).

Известно, что на приверженность к лечению могут оказывать экономические факторы. В ходе анализа уровня доходов у пациентов изучаемой выборки было выявлено, что уровень материального благосостояния имеет тендерные отличия: относительно бедными были статистически значимо чаще женщины по сравнении с мужчинами (42,6% и 16,3%, соответственно, р<0,05), обеспеченными - мужчины (29,1% и 5,2%, соответственно, р<0,05).

Таблица 1

Приверженность пациентов, перенесших ОКС в течение 12 месяцев наблюдения к ИАПФ/АРА

Визиты Пациенты, перенесшие НС Пациенты, перенесшие ОИМ Всего Р

Всего чел. Прив. чел. % Всего Прив. чел. % Прив. чел. %

Визит 1 (месяц 1) (п =307) 183 144 78,7 124 101 81,5 245 79,8 ♦0,649

00,076

Визит 3 (месяц 6) (п =249) 146 126 86,3 103 88 85,4 214 85,9 ♦0,987

00,574

Визит 5 (месяц 12) (п =219) 126 102 81,0 93 81 87,1 183 83,6 ♦0,308

00,322 (визит1 и визит 5)

Условные обозначения: ♦ - уровень значимости отличий между значениями сравниваемых показателей в соответствующих группах для пациентов с НС и ОИМ, 0 - уровень значимости отличий между значениями сравниваемых показателей в соответствующих группах между последующими визитами.

При анализе литературных данных было установлено, что существует достоверная отрицательная корреляционная зависимость между смертностью и уровнем дохода: чем выше доход, тем ниже смертность от БСК (Шальнова С.А., 2012). В нашем исследовании было выявлено, что статистически значимая отрицательная корреляционная связь средней силы (г = - 0,5, р<0,05)

существует между уровнем доходов и возрастом пациентов, перенесших ОКС. Также было установлено, что у пациентов с более длительным течением ИБС ниже уровень доходов (отрицательная корреляционная взаимосвязь средней силы (р= - 0,3, р<0,05).

Приверженности к ИАПФ/АРА была высокой через 12 месяцев от начала терапии (83,6%), и не имела статистически значимых различий в зависимости от вида ОКС (р>0,05, таблица 1).

При оценке частоты использования оригинальных и дженерических рАБ в зависимости от пола было установлено, что оригинальный бисопролол и небиволол статистически значимо чаще назначался мужчинам, метопролол - женщинам (р<0,05). У пациентов с НС статистически значимо чаще применялись дженерические препараты (р<0,05), у пациентов с ОИМ - оригинальные: бисопролол, метопролол, небиволол (р<0,05).

Как известно, ЧСС в покое оказывает влияние на показатели смертности, и они минимальны при ЧСС менее 60 ударов в минуту (Fox К., 2007). Однако, результаты оценки ЧСС пациентов в данной выборке выявили, что средние значения ЧСС в течение всего периода наблюдения не достигали целевых значений.

Таблица 2

Приверженность пациентов, перенесших ОКС в течение 12 месяцев наблюдения к [3-адреноблокаторам_

Визиты Пациенты, перенесшие НС Пациенты, перенесшие ОИМ Всего Р

Всего чел. Чел. % Всего чел. Чел. % Чел. %

Визит 1 (месяц 1) (п = 307) 183 175 95,6 124 116 93,5 291 94,8 ♦0,583

00,000

Визит 3 (месяц 6) (п = 249) 146 99 67,8 103 84 81,6 183 73,5 ♦0,022

00,294

Визит 5 (месяц 12) (п = 219) 126 93 73,8 93 78 83,9 171 78,1 ♦0,105

00,000 (визит1 и визит 5)

Условные обозначения: ♦ - уровень значимости отличий между значениями сравниваемых показателей в соответствующих группах для пациентов с НС и ОИМ, 0 - уровень значимости отличий между значениями сравниваемых показателей в соответствующих группах между последующими визитами.

При оценке приверженности к Р-АБ было установлено, что через месяц от начала терапии она составляла 94,8%. Выявлено статистически значимое снижение приверженности через 6 и 12 месяцев лечения (р<0,05) независимо от вида ОКС. Также установлены статистически значимо большие уровни приверженности к терапии Р-АБ у пациентов с ОИМ по сравнению с пациен-

тами с НС (р<0,05, таблица 2). Приверженность к Р-АБ в нашем исследовании через 12 месяцев наблюдение ниже, чем в целом по стране - 92,9% (Пче-линцев М.В., Белоусов Д.Ю., 2012).

Гиполипидемическую терапию после перенесенного ОКС получали 93,3% пациентов. Наиболее часто использовались преапараты аторвастатина - в 62,7% случаев, симвастатина - в 21,4%, затем розувастатина - в 9,2%. По данным других авторов, пациенты с ОКС чаще всего получали препараты аторвастатина - в 42% случаев и розувастатина - 36% случаев, затем препараты симвастатина - в 20,3% и ловастатина - в 1,75% случаев (Долотов-ская П.В., 2013).

Оригинальный аторвастатин статистически значимо чаще получали пациенты с ОИМ, дженерический - пациенты с НС (р<0,05). Розувастатин как оригинальный, так и дженерический статистически значимо чаще получали пациенты с ОИМ (р<0,05). При сравнении частоты назначения статинов при выписке из стационара в РО по сравнению с РФ, можно сказать, что в нашем регионе этот показатель сопоставим с аналогичным показателем по стране -95,8% (Пчелинцев М.В., Белоусов Д.Ю., 2012).

Несмотря на высокую частоту назначения статинов, процент пациентов, достигающих целевых уровней показателей липидного обмена в течение всего периода наблюдения оставался на низком уровне и через один год наблюдения составил 11,4%.

Повышенный уровень ОХС был установлен у 85,6% пациентов, ХС ЛНП - у 89,6% пациентов, ТГ - у 44,1% пациентов, сниженный уровень ХС ЛВП-у 32,4%.

Средняя доза назначаемого симвастатина (22,6±2,8 мг) была практически сопоставима со средней дозой аторвастатина (18,3±3,1 мг), то есть врачи на практике не обращают внимание на силу действия липидснижающего препарата. Средняя доза розувастатина была статистически значимо ниже по сравнению с двумя другими статинами и составила 8,3±1,1 мг (р<0,05). По данным других клинических исследований средняя доза симвастатина для пациентов с ОКС составила 15,9 мг/сут. и также была сопоставима с дозой аторвастатина - 15,6 мг/сут., но назначаемая доза розувастатина была в 1,9 раз больше - 15,9 мг/сут (Долотовская П.В., 2013).

Приверженность к гиполипидемической терапии имеет минимальные значения и через 12 месяцев от начала терапии составила 61,6%, для пациентов с НС - 50,8%, для пациентов с ОИМ - 72%. Выявлено статистически значимое снижение приверженности через 6 и 12 месяцев от начала терапии как для пациентов с НС, так и для пациентов с ОИМ (р<0,05). Также установлены статистически значимо большие уровни приверженности к терапии статинами у пациентов с ОИМ по сравнению с пациентами с НС (р<0,05, таблица 3). При сравнении приверженности к гиполипидемической терапии с данными по стране (89,4%) можно сделать вывод, что она в 1,5 раза ниже, чем в РФ (Пчелинцев М.В., Белоусов Д.Ю., 2012).

Анализ назначения антитромбоцитарной терапии показал, что ацетилсалициловая кислота (АСК) на визите включения в исследование была назна-

чена 92,4% мужчин и 90,3% женщин, 75,0% мужчин и 74,2% женщин получали клопидогрель. При сравнении частоты назначения клопидогреля при выписке из стационара в РО по сравнению с РФ, можно сказать, что в нашем регионе этот показатель ниже, чем по стране, где клопидогрель назначался в 95,7% случаев (Пчелинцев М.В., Белоусов Д.Ю., 2012).

Таблица 3

Приверженность пациентов, перенесших ОКС в течение 12 месяцев наблюдения к гиполипидемической терапии (статины)

Визиты Пациенты, перенесшие НС Пациенты, перенесшие ОИМ Достижение целевых значений АД Р

Всего чел. Чел. % Всего чел. Чел. % Чел. %

Визит 1 (месяц 1) (п = 307) 183 170 92,9 124 117 94,4 294 95,8 ♦0,774

00,000

Визит 3 (месяц 6) (п = 249) 146 90 61,6 103 77 74,8 166 66,7 ♦0,041

00,293

Визит 5 (месяц 12) (п = 219) 126 64 50,8 93 67 72,0 135 61,6 ♦0,002

00, 000 (визит 1 и визит 5)

Условные обозначения: ♦ - уровень значимости отличий между значениями сравниваемых показателей в соответствующих группах для пациентов с НС и ОИМ, 0 - уровень значимости отличий между значениями сравниваемых показателей в соответствующих группах между последующими визитами.

Анализ назначенной антиагрегантной терапии в зависимости от применения оригинальных или дженерических препаратов выявил, что наиболее часто пациентам назначался среди АСК - кардиомагнил - в 63,1% случаев и среди клопидогрелей - плагрил - в 57,5% случаев. Оригинальные препараты были назначены для группы АСК в 16,3% случаев, для группы клопидогреля в 7,4% случаев. Наиболее часто пациенты получали дженерические формы антиагрегантов.

Пациенты с ОИМ статистически значимо чаще принимали оригинальные АСК и клопидогрель, пациенты с НС - дженерические антиагреганты (р<0,05), что говорит о возможном мнении врачей, что более тяжелым пациентам необходимо назначать оригинальные препараты.

При оценке приверженности к антиагрегантной терапии среди пациентов, перенесших ОКС, было получено, что большинство мужчин и женщин были привержены к приему АСК, и через один год наблюдения приверженность составила для мужчин 90,5%, для женщин 83,5%, для пациентов с НС 90,6%, для пациентов с ОИМ - 86,3%. При этом статистически значимых от-

линий в приверженности к приему АСК в зависимости от пола и вида ОКС получено не было (р>0,05).

Таблица 4

Приверженность пациентов, перенесших ОКС в течение 12 месяцев наблюдения к двойной антитромбоцитарной терапии

Визиты Пациенты, перенесшие НС Пациенты, перенесшие ОИМ Всего Р

Всего чел. Чел. % Всего чел. Чел. % Чел. %

Визит 1 (месяц 1) (п = 307) 183 116 63,4 124 103 83,1 219 71,3 ♦0,000

00,870

Визит 3 (месяц 6) (п = 249) 146 94 64,4 103 81 78,6 175 70,3 ♦0,023

00,023

Визит 5 (месяц 12) (п = 219) 126 82 65,1 93 86 92,5 175 79,9 ♦0,000

00,032

Условные обозначения: ♦ - уровень значимости отличий между значениями сравниваемых показателей в соответствующих группах для пациентов с НС и ОИМ, 0 - уровень значимости отличий между значениями сравниваемых показателей в соответствующих группах между последующими визитами.

Приверженность к ДАТ через 12 месяцев от начала терапии была 79,9%, для пациентов с НС - 65,1%, для пациентов с ОИМ - 92,5%. Выявлено статистически значимое снижение приверженности через 6 и 12 месяцев от начала терапии (р<0,05). Также установлены статистически значимо большие уровни приверженности к ДАТ у пациентов с ОИМ по сравнению с пациентами с НС (р<0,05, таблица 4). Приверженность к ДАТ в нашем исследовании была на 10,6% ниже по сравнению с данными по РФ - 90,5% (Пчелинцев М.В., Белоусов Д.Ю., 2012).

Терапия, назначаемая на амбулаторном этапе, у пациентов с ОКС в РО соответствует современным клиническим рекомендациям. Мужчинам чаще назначались оригинальные препараты, женщинам дженерические, аналогичные результаты получены и в клинических исследованиях других авторов (Долотовская П.В., 2013).

Одним из критериев эффективности назначаемой терапии является оценка ангиогенеза, который может служить маркером прогноза заболевания у пациентов с ОКС. Произведено сравнение уровней эндотелиального фактора роста, а так же эндостатина у 81 пациента, через 12 месяцев после индексного события, и у 18-ти относительно здоровых добровольцев , уровень УЕОБ был сопоставим среди относительно здоровых добровольцев по сравнению с пациентами, перенесшими ОКС ( таблица 5).

При проведении корреляционного анализа у пациентов, перенесших ОКС между клинико-лабораторными показателями и эндотелиальным фак-

тором роста, а также эндостатином получена связь слабой силы, близкая к связи средней силы, статистически значимая ангиогенных факторов с величиной ПАД, для УЕвР - положительная связь (г=0,29, р<0,05), для эндотста-тина - отрицательная связь (г=- 0,31, р<0,05). С показателями липидограммы ОХС с двумя факторами УЕОИ (г=-0,17, р<0,05); для эндостатина (1= 0,21, р<0,05), эндостатин так же коррелировал с ХС ЛПВП (г=- 0,51, р<0,05) и прямая связь с ХС ЛПНП (г= 0,39, р<0,05).

Таблица 5

Уровень ангиогенных факторов в крови у пациентов, после перенесенного ОКС и относительно здоровых добровольцев

Показатели Эндотелиальный фактор роста (УЕвР), пг\мл Эндостатин, нг\мл

М+ш Мт Мах М+т тт шах

Здоровые добровольцы (п=18) 156,45 +12,89 47,19 298,13 93,67+7,25* 36,78 148,05

Пациенты, после ОКС (п=82) 196,23 ±15,21 53,21 832,23 311,68 ±9,83* 80,50 496,50

* Использован тест Манн-Уитни - статистически значимые различия между сравниваемыми группами, при уровне значимости р<0,05.

С учетом целей и задач исследования пациенты, которым проводилось изучение эндотелиального фактора роста и эндостатина были разделены на две группы: первая группа - 43 человека (61,17+2,31 года), пациенты, приверженные к медикаментозной терапии, вторая группа - 38 человек (60,39+2,71 года), больные с низкой приверженностью к медикаментозной терапии.

Изучение факторов ангиогенеза у пациентов приверженных к медикаментозной терапии показало, что УБОЯ был сопоставим между пациентами, перенесшими ОИМ и НС и был статистически значимо ниже по сравнению с пациентами, имеющими низкую приверженность к медикаментозной терапии (таблица 6). Во второй группе пациентов показатели эндотелиального фактора роста так же не зависели от вида ОКС.

Таким образом, мы выявили, что уровень УЕвИ в большей степени зависит от приверженности к медикаментозной терапии, чем от вида перенесенного ОКС. А на уровень эндостатина влияют как вид ОКС, так и приверженность к лечению. Самые высокие значения как ингибитора, так и индуктора ангиогенеза регистрируются у пациентов с ОИМ в анамнезе, с низким комплайнсом к лечению, причем превалирования наблюдается за счет инги-бирующего компонента ангиогенеза.

Таблица 6

Уровень эндотелиального фактора роста и эндостатина у пациентов, перенесших ОКС, в зависимости от приверженности к медикаментозной __терапии, М+гп__

Показатель Приверженные пациенты с ОКС (п=48) 1 группа Неприверженные пациенты с ОКС (п=32) 2 группа Р (тест Крас- келла-Уоллиса)

НС (п=28) ОИМ (п=22) НС (п=19) ОИМ (п=19)

Возраст, годы 54,099+ 2,19& 63,71+ 1,96& 56,48+ 1,34л 65,93+ 1,72л 0,001

VEGF, пг\мл 132,31± 18,32* 142,21 + 12,19* 167,31+ 12,18* 242,24± 13,19* 0,012

Эндостатин, нг\мл 185,61+ 13,06&* 239,19± 12,21&* 276,53± 10,14л* 385,21± 11,18*л 0,001

Тест Манн-Уитни сравнение между двумя группами:

* - различия между 1 и 2 группами, отмеченные критерии значимы на уровне р <0,05000; & - между пациентами внутри первой группы отмеченные критерии значимы на уровне р <0,05000; л - между пациентами внутри второй группы отмеченные критерии значимы на уровне р <0,05000.

При оценке прямых затрат на оказание медицинской помощи в РО в течение одного года на амбулаторном этапе после перенесенного ОКС было рассчитано, что средневзвешенная суточная стоимость медикаментозной терапии на одного больного в сутки составила 60,95 руб./больной. Стоимость медикаментозной терапии на 1 пациента в год - 22 246,8 руб./больной. Наибольшая средневзвешенная суточная стоимость медикаментозной терапии на одного больного в сутки была получена для антиагрегантов (клопидо-греля) - 23,5 руб./сутки и липидснижающей терапии (статины) - 18,9 руб./сутки. Меньшая стоимость была получена для р-АБ - 8,9 руб./сутки, ИАПФ/АРА - 7,3 руб./сутки и ацетилсалициловой кислоты - 2,4 руб./сутки. Аналогичные результаты получены и в других исследованиях, где наибольшую суточную стоимость имели антиагреганты и статины, а средневзвешенная суточная стоимость лекарств в РФ составила 123,5 руб./больной, а в течение одного года - 45077,5 руб., что в 2 раза больше, чем в РО.

При анализе частоты возникновения сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от приверженности было установлено, что у пациентов, неприверженных к лечению статистически значимо чаще возникали госпитализации в связи с НС, госпитализации в связи с ОИМ, смерть от сердечнососудистых причин (р<0,05, таблица 7). Это соотносится с результатами других клинических исследований, в которых прекращение применения медикаментозной терапии приводило к увеличению риска смертельного исхода и сердечно-сосудистых катастроф (Но P.M., 2010; Mairesse S., 2012).

Прямые затраты на амбулаторное лечение пациентов, в течение года после ОКС составили 9296859,3 руб., в пересчете на одного пациента 28430,8 руб. в год. Для приверженных к лечению пациентов затраты на одного пациента в год были в 1,2 раза больше, чем для неприверженных к терапии. В структуре прямых затрат на амбулаторном этапе для приверженных к терапии пациентов преобладали затраты на медикаментозную терапию - 84%. Затраты на госпитализации составили 10%, вызовы СМП 5%, амбулаторные визиты -1%.

В структуре прямых затрат на амбулаторном этапе для неприверженных к терапии пациентов расходы на медикаментозную терапию были меньше на 10%, чем для приверженных к лечению, при этом на госпитализации они были больше на 12%, вызовы СПМ на 1%, а затраты на амбулаторные визиты меньше на 1%.

Таблица 7

Частота возникновения конечных точек у пациентов, перенесших ОКС в те-

чение 12 месяцев в зависимости от приверженности к терапии

Показатель Пациенты, приверженные к терапии (п=135) Пациенты, неприверженные к терапии (п=192) Все пациенты (п=192) Хи-квадр ат («ИИ) Уровень значимое ти (Р)

Кол. % Кол. % Кол. %

Госпитализа ция с НС 10 7,4 29 15,1 39 11,9 4,47 0,03

Госпитализа ция с ОИМ 11 8,1 31 16,9 42 12,8 4,53 0,03

Госпитализа ция с ОСН 1 0,7 4 2 5 1,5 0,95 0,33

Госпитализа ция с ОНМК 4 3,0 9 4,7 13 4,0 0,62 0,43

Смерть от сердечнососудистых причин 14 10,4 36 13,0 49 15,0 4,30 0,04

Смерть от других причин 10 7,4 16 8,3 26 8,0 0,09 0,76

Условные обозначения: р - статистически значимый уровень отличий между значениями сравниваемых показателей в соответствующих группах.

Установлено, что для пациентов приверженных к лечению затраты на одного пациента в год на медикаментозную терапию были в 1,27 раза больше, затраты на амбулаторные визиты в 2,1 раза больше, но затраты на вызовы СМП меньше в 1,76 раза, а на госпитализации в 6,7 раз меньше, чем для неприверженных к терапии.

Произведен анализ структуры прямых затрат в РО на амбулаторном этапе в сравнении с данными по РФ, учитывающие и амбулаторное, и госпитальное ведение пациентов (Концевая A.B., 2010). Выявлено, что на амбулаторном этапе преобладают затраты на медикаментозную терапию, и они в 3,5 раз больше, чем затраты амбулаторного и госпитального этапов (78% и 22%, соответственно). Затраты на госпитализации составили 17% и были в 3,4 раза меньше (58,1%), затраты на амбулаторные посещения и вызовы СМП в РО и РФ были сопоставимы (3% и 2,9% и 2% и 2,2%, соответственно).

Прямые затраты на амбулаторное ведение пациента после перенесенного ОКС тратится составили 28430,8 руб. в год, что в 2 раза меньше, чем в РФ (57087,5 руб.), что может быть объяснено тем, что в нашем анализе не учитывался госпитальный этап ОКС (Концевая A.B., 2010).

Непрямые затраты государства на амбулаторный этап для пациентов, перенесших ОКС составили 84488043,6 руб. Установлено, что затраты на отплату больничных листов по ВУТ для приверженных к терапии пациентов были меньше в 2 раза, сумма выплат для оплаты пенсий по инвалидности - в 1,6 раза, потери ВВП по причине ВУТ - в 2 раза, потери ВВП по причине инвалидности - в 1,9 раза, потери ВВП вследствие преждевременной смерти меньше - в 2,2 раза, чем для больных неприверженных к лечению.

Непрямые затраты на амбулаторное ведение пациента после перенесенного ОКС составили 213016,6 руб. на одного пациента в год и были сопоставимы с аналогичным показателем в РФ - 248708 рублей на пациента в год (Концевая A.B., 2010).

ВЫВОДЫ

1. Терапия, назначаемая на амбулаторном этапе, у пациентов с острым коронарным синдромом в Ростовской области в целом соответствует современным клиническим рекомендациям.

2. На практике в Ростовской области целевых значений общего холестерина и липопротеидов низкой плотности достигают не более 15% пациентов, а целевых значений артериального давления - 75%. Причем, через 6 месяцев от начала терапии процент больных с целевым уровнем артериального давления снижается и составляет к концу года наблюдения 64%.

3. Приверженность к назначаемой медикаментозной терапии в течение 12 месяцев после ОКС наиболее высока в группе пациентов, перенёсших острый инфаркт миокарда, максимальна для групп ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента/блокаторов рецепторов ангиотензина II, ß-адреноблокаторам и двойной атитромбоцитарной терапии, минимальна к препаратам группы статинов. При этом наблюдается снижение приверженности через 6 месяцев от индексного события.

4. У больных острым коронарным синдромом выявляется повышенный уровень как индукторов, так и ингибиторов ангиогенеза, при этом пациенты, перенесшие острый инфаркт миокарда имеют статистически значимо более высокие уровни эндостатина, чем больные с нестабильной стенокардией. У пациентов с низкой приверженностью уровень факторов ангиогенеза выше,

чем у пациентов с высокой приверженностью к медикаментозной терапии, главным образом за счет ингибирующего компонента.

5. Факторы ангиогенеза у пациентов после перенесенного острого коронарного синдрома имеют разнонаправленную взаимосвязь с пульсовым артериальным давлением и показателями липидного спектра крови, а также с приверженностью к медикаментозной терапии.

6. Средневзешенная суточная стоимость терапии на одного пациента в сутки по Ростовской области составила 60,95 руб. У пациентов с высокой приверженностью к лечению затраты на медикаментозную терапию выше -25386,6 руб./больной, чем для неприверженных к терапии - 22246,8 руб./больной, однако, прямые медицинские затраты на амбулаторном этапе за год ниже - 30197,1 руб./больной, чем у больных с низкой приверженностью - 35352,9 руб./больной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке рекомендаций необходимо уделять внимание не только факту назначения статина или р-адреноблокатора после острого коронарного синдрома, но и достигать оптимальных доз препарата для достижения целевых значений уровня артериального давления и показателей липидного обмена.

2. Через 6 месяцев после выписки из стационара по поводу острого коронарного синдрома приверженность к медикаментозной терапии у пациентов снижается, что требует более тщательного амбулаторного наблюдения в данные период. Доход пациента влияет на выбор между оригинальными и дженерическими препаратами, но не оказывает влияние на соблюдение медицинских рекомендаций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бекетов П.А., Хоролец Е.В., Хаишева Л.А., Шлык C.B. Особенности фактора фон Виллебранта у пациентов артериальной гипертонией. // Материалы Российско-Украинского венозного форума. - Ростов-на-Дону. - 2013. - С.138.

2. Бекетов П.А., Хоролец Е.В., Хаишева Л.А., Шлык C.B. Особенности факторов ангиогенеза у больных артериальной гипертонией и ишеми-ческон болезни сердца. // Материалы Российско-Украинского венозного форума. - Ростов-на-Дону. - 2013. - С.136.

3. Бекетов П.А., Хоролец Е.В., Хаишева Л.А., Шлык C.B. Оценка факторов ангиогенеза у пациентов с артериальной гипертонией и ассоциированными клиническими состояниями. // Материалы IX Всероссийского конгресса «Артериальная гипертония: вчера, сегодня, завтра». - Иваново. - 2013. - С.29-30.

4. Бекетов П.А., Хоролец Е.В., Хаишева Л.А., Шлык C.B. Фактор фон Виллебранта у больных артериальной гипертонией. // Материалы IX Всероссийского конгресса «Артериальная гипертония: вчера, сегодня, завтра». - Иваново. - 2013. - С.38-39.

5. Бекетов П.А., Хоролец Е.В., Хаишева Л.А., Шлык C.B., Деврижбекова З.М. Динамика показателей липидного обмена у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на фоне приема стати-нов. // Материалы конгресса кардиологов «Кардиология: от науки - к практике». - Москва. - 2013. - С.560-561.

6. Бекетов П.А., Хоролец Е.В., Хаишева Л.А., Шлык C.B., Ионова М.С., Рыжкова Е.С. Влияние тромболитической терапии на свободно-радикальные процессы у пациентов острым инфарктом миокарда. // Материалы Российско -Украинского венозного форума. -Ростов-на-Дону. - 2013. - С.139.

7. Бекетов П.А., Глова С.Е., Хаишева Л.А., Самакаев A.C., Карташова Н.В., Гридасова P.A., Редькин A.B., Хоролец Е.В. Острый коронарный синдром — анализ реальной клинической практики назначений медикаментозных препаратов и приверженности пациентов в Ростовской области // Актуальные вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний: материалы XIII съезда кардиологов Юга России, Ростов-на-Дону. - Ростов на-Дону. - 2014. (Прил. к науч.-практ. мед. журн. «Медицинский вестник Юга России». 2014. №2).-С. 9.

8. Бекетов П.А., Хаишева Л. А., Шлык С. В., Гарина И.А,, Разумовский И. В., Деврижбекова 3. М. Особенности изучения факторов ангиогенеза у пациентов с артериальной гипертензией и ассоциированными клиническими состояниями // Кубанский научный медицинский вестник. - 2014. - №4 - С.126-131.

9. Бекетов П.А., Хаишева Л. А., Шлык С. В., Гарина И.А., Разумовский И. В., Деврижбекова 3. М. Изучение особенностей микроцир-куляторного русла у пациентов с артериальной гипертензией и по-

ражением органов-мишеней. // Кубанский научный медицинский вестник. - 2014. - №4 - С.121-126.

Ю.Бекетов П.А., Хаишева Л.А., Шлык C.B., Гарина И.А., Девришбекова З.М., Разумовский И.В. Факторы ангиогенеза у пациентов с артериальной гипертонией и ассоциированными клиническими состояниями почек // Материалы X Всероссийского Конгресса по Артериальной Гипертонии. «Артериальная гипертония как фактор сердечно-сосудистых заболеваний». - Москва. - 2014. - С. 13.

П.Бекетов П.А., Хаишева Л.А., Шлык C.B., Гарина И.А., Девришбекова З.М., Разумовский И.В. Сосудистое ремодемоделирование у пациентов с артериальной гипертонией, тендерные особенности // Проблемы женского здоровья. - 2014. - №4 - С.46-54.

12. Бекетов П.А., Хаишева Л.А., Шлык C.B., Хоролец Б.В., Девришбекова З.М., Глова С.Б. Оценка факторов ангиогенеза у пациентов с разными формами ишемнческой болезни сердца // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 6; URL: http://www.science-education.ru/120-l5861 (дата обращения: 11.12.2014).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ ~~ артериальная гипертензия

АГТ — антигипотензивной терапии

АД ~ артериальное давление

АК - Антагонисты кальциевых каналов

АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина

АСК — ацетилсалициловая кислота

АТII ~~ ангиотензин II

БСК _ болезни системы кровообращения

ВВП - валовый внутренний продукт

ВНОК _ Всероссийское научное общество кардиологов

ВРП - валовый региональный продукт

ВУТ — временная утрата трудоспособности

ГБ — гипертоническая болезнь

ДАД ~ диастолическое артериальное давление

ДАТ _ двойная антитромбоцитарная терапия

ЕОК _ Европейское общество кардиологов

иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИФА — иммуноферментный анализ

МЛПУЗ _ Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение здравоохранения

МС ~~ метаболический синдром

НС - нестабильная стенокардия

ОИМ _ инфаркт миокарда

ОКС — острый коронарный синдром

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОХС ~ общий холестерин

ПАД - пульсовое артериальное давление

РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РО ~ Ростовская область

РФ - Российская Федерация

САД - систолическое артериальное давление СВС1 и СРС1 средневзвешенная суточная стоимость дневного ле-

чения препаратом в подгруппе (руб./больной); СВСподгр средневзвешенная суточная стоимость подгруппы

препаратов (руб./больной);

СВСпр средневзвешенная стоимость препарата

(руб./больной/сутки);

СД - сахарный диабет

СМП _ скорая медицинская помощь

СН _ сердечная недостаточность

средняя стоимость суточной дозы препарата (руб./больной);

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ТГ _ триглицериды

ТЛТ ~ тромболитическая терапия

ФК _ функциональный класс

ФР — фактор риска

ХС ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН ~~ хроническая сердечная недостаточность

частота назначения препарата по отношению к - общему количеству назначений в подгруппе препаратов.

ЧН1 и ЧШ частота назначения препарата по отношению к об-

— щему количеству назначений в подгруппе препаратов

ЧСС ~~ частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиографическое исследование _ общая стоимость

_ прямые затраты;

_ непрямые затраты

УЕвИ ~ человеческий фактор роста эндотелия сосудов р-АБ - В-адреноблокаторы

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0 уч.-изд.-п. Заказ № 3706. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88