Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-экономические и организационные аспекты оказания помощи больным церебральным инсультом в Московской обл.

/,0

На правах рукописи

иис)иЬ8 1 Пег

ИСАКОВА ЕЛЕНА ВАЛЕНТИНОВНА ЫЬ

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.13 - Нервные болезни

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2007 г.

003068185

Работа выполнена в Государственном учреждении Московском областном

научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

Научные консультанты:

д.м.н., профессор Котов Сергей Викторович

д.м.н., профессор Семенов Владимир Юрьевич

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор д.м.н., профессор д.м.н., профессор

Кадыков Альберт Серафимович Гойденко Василий Сергеевич Ступаков Игорь Николаевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Росздрава

Защита состоится «_

г. в «

» часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.071.02 при ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава (123995, Москва, ул. Баррикадная, д.2/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (125445, г. Москва, ул. Беломорская, Д. 19)

Автореферат разослан «_

200 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор

В.Я. Кицак

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В общей структуре причин смертности сердечно-сосудистые заболевания «прочно» занимают первое место. Очевиден и рост абсолютного количества смертей от сердечно-сосудистых заболеваний [Верещагин Н.В., 2002]. Ежегодно в России регистрируется 400-450 тысяч новых случаев инсульта, то есть каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян впервые развивается это заболевание, 150-200 тысяч умирают. Увеличение распространенности инсульта наблюдается у лиц работоспособного возраста [Скворцова В.И. и др., 2006].

В Московской области в 1996 году зарегистрировано 16 000 острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) [Неретин В.Я. и др., 1997], а в 2003 году их количество возросло до 22 000.

Не утешительны, если не сказать, удручающи, последствия ОНМК. Инвалидность вследствие инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности. В России проживает свыше миллиона человек, перенесших инсульт, при этом третью часть из них составляют лица трудоспособного возраста, а к труду возвращается лишь каждый четвертый больной [Суслина З.А., 2006].

Колоссальны затраты на лечение и реабилитацию больных инсультом. Разработка рациональных подходов в лечении таких больных является актуальной проблемой. Предпринимаемые попытки предотвратить развитие заболевания не всегда заканчиваются успешно. Возникает необходимость применения большого количества лекарственных средств различных фармакологических групп, что нередко приводит к осложнениям, не давая желаемого лечебного результата. Кроме того, затраты пациентов и их родственников на приобретение препаратов, бывают зачастую сложным вопросом в назначении лечения [Гусев Е.И. и др., 2001; Суслина З.А. и др., 2005; Скворцова В.И. и др., 2006].

В связи с этим представляется целесообразным изучение подходов для оценки проводимой терапии с учетом, как клинической составляющей, так и экономической [Авксентьева М.В., 2005].

Такая методология, известная достаточно давно, получила название клинико-экономического анализа. Его методики: ABC, VEN и частотный анализ применимы не только к лекарственным средствам, но и к медицинским услугам [Воробьев П.А. и др., 2004]. Можно определить наиболее и наименее затратные, оценить жизненную важность назначения.

Не менее важной проблемой на сегодняшний день является профилактика развития инсульта, основные методы которой предполагают борьбу с артериальной гипертензией, прием антиагрегантов, реконструктивные операции на магистральных артериях головы при наличии стенозирующего процесса. Создание школ «Артериальной гипертензии», гипохолестеринэмическая диета, пропаганда здорового образа жизни - неотъемлемые составляющие программы профилактики инсульта [Гусев Е.И. и др., 2004]. К сожалению, большая часть больных с цереброваскулярными заболеваниями не могут в полной мере самостоятельно оценить возможный риск развития «грозного» осложнения. Амбулаторно-поликлиническое звено является тем уровнем, на котором в первую очередь следует начинать профилактическую работу.

Таким образом, необходимо создание более слаженной, эффективной системы организации помощи больным цереброваскулярными заболеваниями, изменение тенденции до настоящего дня существующей в ангионеврологии, когда большая часть сил и средств идет на лечение осложнений, а не на профилактику их возможного развития.

Цель исследования

Оптимизация помощи больным церебральным инсультом в Московской области на основе изучения клинико-эпидемиологических показателей и анализа типичной практики ведения больных, поступивших в стационар в остром периоде с использованием методов клинико-экономического анализа.

Задачи исследования 1. Изучить клинико-эпидемиологические характеристики церебрального инсульта в Московской области

2. Проанализировать организацию помощи больным церебральным инсультом в остром периоде на догоспитальном этапе, включая оценку своевременности, уровня, структуры каналов госпитализации

3. Провести комплексный анализ факторов, влияющих на показатели летальности в остром периоде церебрального инсульта в стационарах Московской области (Мытищинской ГКБ, Люберецкой РБ №1, Пушкинской РБ, Сергиев-Посадской РБ)

4. Провести клинико-экономический анализ материальных затрат при ведении больных церебральным инсультом, госпитализированных в остром периоде в ЛПУ Московской области, изучить их структуру, оценить рациональность

5. Провести анализ организации помощи больным в остром периоде инсульта в четырех ЛПУ Московской области и дать оценку в соответствии с полученными экономическими расчетами

6. Разработать предложения по оптимизации и повышению качества медицинской помощи больным церебральным инсультом в Московской области

Научная новизна

Впервые в масштабах Московской области получены данные об основных клинико-эпидемиологических характеристиках инсульта, проведен сравнительный анализ с данными Российского регистра инсульта. Проведена оценка состояния системы оказания медицинской помощи больным церебральным инсультом в регионе, позволяющая совершенствовать систему оказания помощи больным этой патологией, включая профилактику, диагностику, лечение, реабилитационные мероприятия.

Впервые в России на значительном количестве клинических наблюдений получены данные, позволяющие планировать экономические затраты на организацию противоинсультной службы. Впервые с использованием методик кпинико-экономического анализа проведена оценка затрат, их структуры при ведении больных церебральным инсультом, оценена рациональность материальных затрат с учетом современных подходов к организации и тактике ведения больных данной патологией в лечебных учреждениях Московской области. Впервые на основании большого числа наблюдений результатов лечения

больных инсультом, клинико- экономического исследования проведена оценка эффективности фармакотерапии церебрального инсульта.

Впервые научно обоснован комплекс мероприятий для системы здравоохранения Московской области, направленных на оптимизацию профилактической работы среди пациентов группы риска и улучшение оказания помощи больным при развитии церебрального инсульта.

Практическая значимость

Проведенный анализ позволил разработать наиболее эффективный подход к ведению больных в остром периоде церебрального инсульта с учетом клинической и экономической составляющих. Анализ структуры инсульта и летальности в отдельно взятом регионе способствовал совершенствованию организации помощи данной категории больных и проведению комплекса профилактических мероприятий по предотвращению развития инсульта в Московской области.

Проведенный клинико-экономический анализ позволил наиболее грамотно, с позиций современных представлений о церебральной ишемии, провести ремоделирование расходов в сторону увеличения финансирования высокотехнологичных методов диагностики, лечения и реабилитации. Результаты исследования, основные положения, выводы, сформулированные в диссертационной работе, могут стать основой поиска наиболее рациональных и эффективных методов оказания помощи больным церебральным инсультом в Московской области и дать дополнительный стимул к проведению дальнейшей работы в этом направлении.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1. Особенности Московской области (высокий процент урбанизации, выраженная маятниковая миграция населения в связи с работой в Москве, интенсивное экономическое развитие, конкуренция на рынке труда и др.) обуславливают высокий уровень заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями, и, как следствие - превышение средне-российских показателей заболеваемости церебральным инсультом.

2. Используемые в настоящее время медицинские технологии при лечении церебрального инсульта в муниципальных лечебно-профилактических

учреждениях Московской области недостаточно эффективны, как с точки зрения используемых методов диагностики и терапии, так и структуры использования ресурсов.

3. Комплекс мероприятий по оптимизации помощи больным церебральным инсультом включает в себя: повышение эффективности первичной и вторичной профилактики инсульта, сокращение сроков догоспитальной помощи при развитии заболевания, разделение потоков госпитализации больных с учетом тяжести исходного состояния, наличия выраженных нарушений системной гемодинамики и дыхательных расстройств, наличия инсультов в анамнезе с грубыми когнитивными и двигательными нарушениями, и является основой для снижения заболеваемости данной патологией и повышения эффективности ее терапии.

Внедрение результатов в практику

Полученные данные внедрены в практическую деятельность отделений неврологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, лечебно-профилактических учреждений Московской области (г. Долгопрудный, г. Мытищи). Результаты исследований используются в процессе преподавания на кафедре неврологии ФУВ МОНИКИ.

Личный вклад автора

Проведено обследование, лечение и оценка эффективности терапии 1338 больным церебральным инсультом, поступившим в стационар в остром периоде. Проведен клинико-экономический анализ, включавший оценку фармакотерапии и медицинских услуг, оказанных пациентам в стационаре. Весь объем клинико-экономических расчетов был проведен непосредственно автором работы. С целью изучения клинико-эпидемиологических характеристик инсульта,

профилактической работы по предотвращению его развития, анализа возможности оказания помощи больным церебральным инсультом в остром периоде, на этапе реабилитации, автором была разработана анкета для главных специалистов неврологов и руководителей муниципальных образований Московской области, проведены статистические расчеты и анализ. Автором проведен анализ статистической отчетности «скорой медицинской помощи» в муниципальных образования Московской области по оказанию помощи больным с диагнозом

«ОНМК» в течение последних пяти лет, изучены и проанализированы ежегодные отчеты главных терапевтов муниципальных образований Московской области.

Апробация работы

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований клиники неврологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместной конференции клиники неврологии МОНИКИ, клиники детской неврологии МОНИКИ, кафедр неврологии, организации здравоохранения и общественного здоровья ФУВ МОНИКИ от 11.09.2006г.

Основные положения и результаты были доложены на Сибирской научно-практической конференции неврологов «Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии» Иркутск, 2005г.; на конференции неврологов Москвы и Московской области «Рациональная фармакотерапия в неврологии» 21.03.06; на XIII Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» 3-7.04.2006; на заседаниях кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского от 15.05.06 протокол №6; на IX Всероссийском съезде неврологов 29-2.06.2006; на заседаниях Московского областного общества неврологов от 12.09.06 протокол №7; на конференции неврологов Центрального Федерального округа «Современные технологии диагностики и лечения неврологических заболеваний» 25-27.09.2006; на XI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» 2-4.10.2006г; на научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ», Москва, 4-5 декабря, 2006.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, из них 1 монография, 2 пособия для врачей, 2 учебных пособия.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 341 странице машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 10 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 285 источников, из них 154

отечественных, 131 зарубежный. Работа иллюстрирована 82 таблицами, 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования работа проводилась в

несколько этапов (табл.1):

Таблица 1

Методы и объекты исследования, источники информации

Задачи этапа Методы исследования Источники Объекты и объем

информации исследования

1 .Изучение - Аналитический Публикации 285 источников

литературных литературы

источников

2. Изучение - Эпидемиологический Данные Форма отчета

клинико- - Статистический анкетирования главных районных

эпидемиологическ - Аналитический главных терапевтов

их характеристик - Социологический районных муниципальных

инсульта в специалистов- образований МО;

Московской неврологов и специально

области руководителей разработанная

ЛПУ форма анкеты для

Московской руководителей

области; отчеты ЛПУ и главных

главных районных

терапевтов специалистов-

муниципальных неврологов

образований МО

3. Анализ - Эпидемиологический Отчеты главных Форма

организации - Аналитический врачей станций статистической

помощи больным - Статистический СМП отчетности №40

инсультом в ЛПУ - Социологический муниципальных станций СМП

Московской образований МО; муниципальных

области на данные образований МО;

догоспитальном анкетирования специально

этапе, включая главных разработанная

оценку районных форма анкеты для

своевременности, специалистов- руководителей

уровня, структуры неврологов и ЛПУ и главных

каналов руководителей районных

госпитализации ЛПУ специалистов-

Московской неврологов

области

4. Изучение - Клинический Клинические 1338 больных,

эффективности - Статистический наблюдения, находящихся на

терапии инсульта - Аналитический данные лечении в

в ЛПУ дополнительных неврологических

Московской обследований отделениях

области (лабораторных, Мытищинской

функциональных ГКБ, Люберецкой

» РБ№1,

нейровизуализац Пушкинской РБ,

ионных) Сергиев-

Посадской РБ,

МОНИКИ

им. М.Ф.

Владимирского

5. Клинико- Клинико- Данные историй Специально

экономический экономические методы болезни (1338 разработанные

анализ затрат на (ABC-, VEN-, пациентов, «Карты

ведение больных частотный анализ, находящихся на пациентов»

инсультом, анализ «затраты- лечении в (№1338)

поступивших в эффективность») неврологических поступивших в

остром периоде в отделениях остром периоде в

ЛПУ Московской Мытищинской стационары МО с

области ГКБ, диагнозом

Люберецкой «инсульт»

РБ№1,

Пушкинской РБ,

Сергиев-

Посадской РБ,

МОНИКИ

им.М.Ф.

Владимирского)

6. Разработка

комплексной На основании данных эпидемиологического, клинического,

системы клинико-экономического исследования

мероприятий,

направленных на

снижение

заболеваемости

инсультом в

Московской

области, а при его

развитии -

оказание

эффективной

медицинской

помощи

На первом этапе проводился анализ литературных данных по проблеме диагностики, лечения церебрального инсульта, организации помощи больным данной патологией, в том числе с использованием методов клинико-экономического анализа; на втором этапе проводилось изучение клинико-эпидемиологических характеристик инсульта в Московской области; на третьем этапе осуществлялся анализ организации помощи больным инсультом в остром периоде в ЛПУ Московской области; на четвертом - проводилась оценка эффективности терапии больных инсультом, проходивших лечение в ЛПУ Московской области; на пятом - осуществлялся клинико-экономический анализ типичной практики ведения больных с данной патологией; на шестом - был подведен итог и разработана комплексная система мероприятий по профилактике развития инсульта и организации его эффективного лечения.

Объект исследования - отделения неврологии и ангионеврологии МОНИКИ и ЛПУ Московской области.

Предмет исследования — объем, структура, эффективность и результаты лечебно-диагностического процесса при оказании медицинской помощи больным церебральным инсультом.

Единицами наблюдения в соответствии с поставленными задачами являлись: пациент; врач; заведующий отделением; руководитель ЛПУ; главный районный специалист (невролог, терапевт); случай госпитализации в стационар больного с Диагнозом церебральный инсульт в остром периоде Общая характеристика больных

В настоящей работе представлены результаты лечения, проведенного 1338 пациентам с диагнозом «инсульт», поступившим в остром периоде в отделение ангионеврологии городской клинической больницы г. Мытищи, отделение ангионеврологии Люберецкой районной больницы №1, отделение неврологии Пушкинской РБ, отделение неврологии РБ г. Сергиев-Посад в, отделение неврологии МОНИКИ в 2005г.

Группа 1: 296 пациентов с диагнозом «инсульт», поступивших на лечение в остром периоде в отделение ангионеврологии Мытищинской ГКБ в 2005г. Среди

них мужчин 158 (53,38%), женщин 138 (46,62%). Средний возраст больных составил 67,3+0,66 лет (минимум - 30, максимум - 89). Больных ишемическим инсультом - 266 (89,86%), геморрагическим инсультом - 30 (10,14%) больных.

Соотношение было равно 8,87:1.

Таблица 2

_Распределение больных по характеру инсульта (п=296)_

Группа «выживших» (п=192) Группа «умерших» (п=104)

СМА (ишемический) 148 77,08% СМА (ишемический) 69 66,35%

ПМА (ишемический) - - ПМА (ишемический) 7 6,73%

ВББ (ишемический) 36 18,75% ВББ (ишемический) 6 5,77%

ГИ 8 4,17% ГИ 22 21,15%

Группа 2: 288 пациентов с диагнозом «инсульт», поступивших в остром

периоде на лечение в отделение неврологии Пушкинской РБ в 2005г. Среди них 149 (51,74%) мужчин, 139 (48,26%) женщин.

Группу «выживших» составили 235 (81,60%) больных, группу «умерших» -53 (18,40%). В группе «выживших» женщин - 115 (48,94%), мужчин - 120 (51,06%). В группе «умерших» женщин - 24 (45,28%), мужчин - 29 (54,72%).

Больных ишемическим инсультом в отделение в 2005 году поступило - 248 (86,11%), геморрагическим инсультом - 40 (13,89%). Соотношение количества больных ишемическим и геморрагическим инсультом равно 6,2:1.

Таблица 3

Распределение больных по характеру инсульта (п=288)_

Группа «выживших» (п=235) Группа «умерших» (п=53)

СМА (ишемический) 139 59,15% СМА (ишемический) 36 67,92%

ПМА (ишемический) 9 3,83% ПМА (ишемический) 1 1,89%

ВББ (ишемический) 54 22,98% ВББ (ишемический) 9 16,98%

ГИ 33 14,04% ГИ 7 13,21%

Группа 3: 182 пациента с диагнозом «инсульт», поступивших на лечение в

остром периоде в отделение ангионеврологии РБ№1 г. Люберцы в 2005г. Среди них 109 (59,89%) мужчин, 73 женщины (40,11%%). Средний возраст больных всей

группы составил 54,76+0,71года. Группу «выживших» составили 155 (85,16%%) больных, группу «умерших» - 27 (14,84%). В группе «выживших» женщин - 59 (38,06%), мужчин - 96 (61,94%). В группе «умерших» женщин - 14 (51,85%), мужчин - 13 (48,15%).

Таблица 4

Распределение больных по характеру инсульта (п=182)_

Группа «выживших» (п=155) Группа «умерших» (п=27)

СМА (ишемический) 70 45,16% СМА (ишемический) 8 29,63%

ВББ (ишемический) 67 43,23% ВББ (ишемический) 3 11,11%

ГИ 18 11,61% ГИ 16 59,26%

В 2005 году в отделении проходило лечение 148 (81,32%) больных

ишемическим инсультом и 34 (18,68%) геморрагическим. Соотношение составляет 4,35:1. Таким образом, в группе «умерших» отмечается больший процент больных с геморрагическим инсультом.

Группа 4: 550 пациентов с диагнозом «инсульт», поступивших на лечение в остром периоде в отделение неврологии РБ г. Сергиев - Посад. Среди них 252 (45,82%) мужчин, 298 (54,18%) женщин.

Группу «выживших» составили 377 (68,55%) больных, группу «умерших» -173 (31,45%). В группе «выживших» женщин - 199 (52,79%), мужчин - 178 (47,21%). В группе «умерших» женщин - 99 (57,23%), мужчин - 74 (42,77%).

Больных ишемическим инсультом в отделение в 2005 году поступило -457(83,1%), ' геморрагическим инсультом - 93(16,91%). Соотношение между количеством ишемического и геморрагического инсульта равно 4,9:1.

Таблица 5

Распределение больных по характеру инсульта (п=550)_

Группа «выживших» (п=377) Группа «умерших» (п=173)

СМА (ишемический) 333 88,33% СМА (ишемический) 82 47,40%

ВББ (ишемический) 30 7,96% ВББ (ишемический) 12 6,94%

ГИ 14 3,71% ГИ 79 45,66%

Группа 5: 22 пациента с диагнозом «инсульт», поступивших в остром периоде на лечение в отделение неврологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в 2005г. Среди них 13 (59,09%) мужчин, 9 (40,91%) женщин.

Группу «выживших» составили 19 (86,36%) больных, группу «умерших» - 3 (13,64%). В группе «выживших» женщин - 7 (36,84%), мужчин - 12 (63,14%). В группе «умерших» женщин -2 (66,67%%), мужчин -1 (33,33%).

Больных ишемическим инсультом в отделение в 2005 году поступило - 20 (90,91%), геморрагическим инсультом - 2 (9,09%).

Методы исследования

С целью оценки соматического состояния всем больным проведено комплексное обследование с применением лабораторных методов, включавшее общие анализы крови и мочи, исследования биохимических показателей крови (уровня сахара, липидного состава, электролитного баланса, гемокоагуляции), электрокардиографию, рентгенографию и УЗИ внутренних органов, консультации врачей смежных специальностей.

Диагноз основного заболевания устанавливали на основании жалоб больного, анамнестических сведений, результатов неврологического осмотра и подтверждали данными рентгенологических исследований (при указании в анамнезе на падение, ушиб головы для исключения костно-травматических изменений черепа), нейровизуализационных (компьютерная и МР- томография головного мозга) методов, электрофизиологических и ультразвуковых исследований.

Клинические методы исследования

Неврологический статус изучали по общепринятой схеме в динамике: при поступлении больного в стационар, в процессе и по окончании курса лечения. При этом внимание уделяли общемозговой симптоматике, состоянию двигательной сферы (изменениям мышечного тонуса и рефлексов, объему, темпу движений и их координации, двигательному режиму, мимике, походке), динамике расстройств чувствительности, вегетативных нарушений, мнестико-интеллектуальных расстройств. Мышечная сила оценивалась по 5-балльной системе.

Исходя из поставленных задач, в работе использованы (наряду с клиническим неврологическим обследованием) электрофизиологические и нейровизуализационные методы, позволяющие объективизировать состояние центральной нервной системы, регионарной и системной гемодинамики.

Инструментальные методы исследования

Для уточнения характера церебрального инсульта, локализации очага поражения 169 больным проведено нейровизуализационное обследование (рентгеновская компьютерная томография - КТ или магнитно-резонансная томография - МРТ-головного мозга).

Спинномозговая пункция проведена 324 пациентам, с целью обнаружения крови в ликворе при диагностике кровоизлияния в мозг, с прорывом крови в желудочковую систему или субарахноидальиого кровоизлияния.

Патогенетический вариант ишемического инсульта устанавливали на основании данных анамнеза заболевания, особенностей клинической картины заболевания, ультразвуковой доплерографии, позволяющей диагностировать окклюзии, стенозы и деформации магистральных артерий головы. Исследование проведено 122 пациентам.

При офтальмоскопическом исследовании у больных обнаруживались признаки нарушения микроциркуляции, характерные для АС и АГ: ангиопатия либо ангиосклероз конъюнктивы глазного яблока (суженные лимбальные капилляры, артерии и артериолы, чрезмерно извитые прекапилляры и вены, изменение нормального соотношения артерий и вен, расширенная венозная часть капилляров, неровный калибр артерий, расширение и повышенная извитость венул). Офтальмоскопия проведена 530 больным.

Для диагностики причины состоявшегося инсульта и выбора оптимальной тактики предупреждения повторного инсульта применялась эхокардиография (трансторакальная); холтеровское моииторирование; суточное

мониторирование артериального давления. Исследование проведено 124 больным.

Обработка_медицинской документации

Для обработки полученной информации была использована КАРТА ПАЦИЕНТА, применяемая при клинико-экономических исследованиях, адаптированная в соответствии с задачами настоящего исследования, в нее вносились такие данные, как: характеристика больных (пол, возраст, основной и сопутствующий диагнозы); сроки госпитализации в стационар от момента развития заболевания; длительность госпитализации; медицинские услуги, оказанные пациентам во время госпитализации (названия, кратность применения); данные обо всех лекарственных препаратах (названия, дозы, кратность и способы введения); клинические показатели, применяющиеся для оценки эффективности проведенной терапии.

Все эти показатели в дальнейшем использовались для оценки клинической эффективности проводимой терапии, а так же стали основой для расчета затрат.

Клинико-экономический анализ

Работа выполнялась в соответствии с требованиями ОСТ «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (Приказ МЗ РФ №163 от 27.05.2002г.) и рекомендациями по методике проведения клинико-экономического анализа.

- Клиническая оценка результатов в группе

Эффективность терапии при лечении инсульта оценивалось с использованием модифицированной шкалы Ренкина по степени регресса бальной оценки, отражающей возможности самообслуживания пациента, показатели которой (до и после лечения) были отражены в КАРТЕ ПАЦИЕНТА. Степень оценки расстройств от 0 до 6 баллов. Степень 0 - полное отсутствие симптомов; любой инсульт, повлекший за собой смерть, учитывался как 6 степень тяжести.

- Расчет затрат в группе

Были проанализированы прямые медицинские затраты, включавшие оценку затрат на медицинские услуги и на лекарственные средства за период данной госпитализации. Затраты на медицинские услуги определялись как произведение цены услуги на количество услуг данного типа, оказанное больному.

Затраты на лекарственные средства определялись как произведение цены единицы 1 мг (или 1 мл) лекарственного препарата на курсовую дозу (в мг или мл соответственно).

Стоимостные показатели оценивались по методике принятой МООФИ (Межрегионарной организацией «Общество фармакоэкономических исследований»). Цена на лекарственные средства были взяты из бюллетеня «Медицина», издаваемого информационным агентством Мобиле №10(545) на фиксированный день - 14 марта 2006г. Стоимость лекарственных препаратов, приведенных в Информационном бюллетене «Медицина» в иностранной валюте, переводилась в рубли путем умножения на коэффициент пересчета (на момент проведения расчетов). По каждому из препаратов на основании предлагаемых цен была рассчитана средняя цена, которая и включена в расчеты затрат на лекарственные препараты.

Для расчета затрат на медицинские услуги использованы тарифы на платные услуги Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского за 2005г.

Для того, чтобы проанализировать затраты при лечении пациентов были проведены следующие расчёты:

• расчёт средних затрат на лечение 1 пациента;

• расчёт затрат на отдельные группы лекарственных препаратов;

• ABC анализ использованных лекарственных препаратов;

• частотный анализ использования лекарственных препаратов;

• VEN - анализ использованных лекарственных препаратов;

• ABC анализ выполненных медицинских услуг;

• частотный анализ выполнения медицинских услуг;

• клинико-экономический анализ «затраты-эффективность»

Расчёт средних затрат на лечение 1 пациента

Определялись средние затраты на ведение 1 пациента в течение всего периода наблюдения: отдельно на медицинские услуги, на лекарства препараты и общие затраты на ведение пациентов.

ABC-анализ фармакотерапии

ABC анализ предполагает процентное распределение расходов на лекарственные средства в исследуемой группе больных. Группа «А» состоит из лекарственных средств, затраты на которые составили 80% расходов на все применявшиеся лекарственные средства, группа «В» - 15% всех расходов и группа «С» - 5% расходов. Лекарственные средства располагаются в порядке убывания затрат на их применение, с вычислением процента от затрат на все лекарственные средства. Лекарственные средства были сгруппированы по достижении пороговых значений (80%, 15%, 5%), согласно указанным категориям. Проведен ABC анализ по международным непатентованным наименованиям лекарственных средств и по основным фармакотерапевтическим группам лекарственных средств.

Анализ частоты использования лекарственных средств

Анализ показывает, насколько часто те или иные средства использовались для терапии; а в сочетании с ABC анализом позволяет ответить на вопрос о том, на какие средства затрачиваются основные деньги - на используемые у большинства больных или эксклюзивные, но дорогостоящие препараты.

VEN- анализ фармакотерапии

VEN - анализ это методика, применяющаяся для качественного и количественного изучения фармакотерапии, на основании которых даются рекомендации по ее оптимизации. VEN - анализ предполагает распределение лекарственных средств по следующим категориям: «V» - (vital) - жизненно необходимые, «Е» - (essential) - важные, «N» - (nonessential) - несущественные. Настоящий анализ производился по формальной методике в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ПЖНВЛС), утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2005 года. Лекарственные средства, включенные в ПЖНВЛС, относились к категории «V», не входящие в ПЖНВЛС - к категории «N».

ABC — анализ медицинских услуг Также как и в случае проведения ABC анализа фармакотерапии, ABC анализ медицинских услуг предполагает процентное распределение расходов (в данном случае на медицинские услуги) в исследуемой группе больных. Группа «А» состоит из медицинских услуг, затраты на которые составили 80% расходов на все услуги, группа «В» - 15% всех расходов и группа «С» - 5% расходов.

Анализ частоты выполнения медицинских услуг Анализ показывает, насколько часто пациентам выполнялись различные медицинские услуги; а в сочетании с ABC анализом позволяет ответить на вопрос о том, на выполнение каких медицинских услуг затрачиваются основные деньги -на используемые у большинства больных или специальные, но дорогостоящие медицинские услуги.

Клинико-экономический анализ («затраты-эффективность») В работе использовался один из наиболее часто употребляемых экономических анализов «затраты - эффективность». При данном виде анализа сравниваются несколько вмешательств, результат которых оценивается в одинаковых единицах измерения. Анализ позволяет соотнести как расходы, так и эффективность лечебных мероприятий. Расчеты выполнялись по формуле:

С_

CER= Ef

Где: CER - показатель затрат, приходящихся на единицу эффективности вмешательства; С - затраты; Ef - эффективность лечения (в единицах измерения, соответствующих задачам исследования).

Показателем затрат являются средние общие затраты на ведение пациента (лекарственные препараты, медицинские услуги, стоимость пребывания в условиях стационара). Показатель эффективности: расчет коэффициента «затраты-эффективность» (CER-затраты, приходящиеся на единицу эффективности) по критерию вероятности сохраненной жизни.

Эпидемиологические методы исследования

С целью совершенствования оказания медицинской помощи больным с диагнозом «инсульт» в Московской области был проведен опрос главных районных специалистов-неврологов с помощью специально разработанной анкеты. В ней учитывались демографические показатели, оценивалась помощь больньм в остром и восстановительном периодах инсульта, реабилитация, профилактическая работа ЛПУ, проводимая в данном направлении.

Была изучена медицинская документация:

• отраслевая статистическая отчетность - форма№40, отражающая показатели работы «скорой медицинской помощи» в муниципальных образованиях Московской области за 2005г.

• отчеты главных терапевтов муниципальных образований Московской области за 2005г.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере IBM PC при помощи электронной таблицы Microsoft Exel с использованием описательной статистики, корреляционной связи и оценки достоверности различий между параметрами при помощи коэффициента корреляции Пирсона (г), оценки значимости коэффициента корреляции, критерия согласия Пирсона (х2), коэффициента Стьюдента.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В третьей главе «Организация помощи больным инсультом в Московской области» проведена оценка эпидемиологических показателей церебрального инсульта в Московской области, проанализированы сроки и пути госпитализации больных ОНМК в остром периоде в стационар, оценены возможности оказания квалифицированной стационарной помощи, реабилитации больных данной патологией, профилактическая работа, проводимая ЛПУ с целью предупреждения развития церебрального инсульта.

В результате проведенного исследования было выявлено, что заболеваемость инсультом на 1000 населения в Московской области в 2005 году составила 4,39+0,29, превышая показатель по России (заболеваемость инсультом, по данным «Регистра инсульта» за 2003гг,, среди лиц старше 25 лет составила 3,48+0,21 на 1000 населения в год. Сравнение заболеваемости разными формами инсульта выявило значительное преобладание инфарктов мозга. Соотношение количества случаев ишемического и геморрагического инсульта составило 6:1 (71,2%:11,2%), Летальность в остром периоде инсульта составила 29,61%.

Полученные данные свидетельствовали о том, что 63,83+4,19 % больных госпитализированы бригадами «скорой медицинской помощи»; 25,85+4,10% больных поступали в стационары по направлениям неврологов поликлиники; по направлению других специалистов в стационар поступило 10,2+1,39% больных. Самостоятельное обращение - 0,12+0,02% больных. Таким образом, главным каналом госпитализации больных в остром периоде инсульта является «скорая медицинская помощь», ее сотрудники, в основном, определяют тактику ведения больных с данной патологией (Рис.1).

Рис.1

Структура каналов госпитализации пациентов с диагнозом «церебральный инсульт» в стационары Московской области

ОСИП гзНевролог поликлиники

О Другие специалисты □ самостоятельное обращение

По данным статистической отчетности станций СМП муниципальных образований Московской области, процент госпитализированных больных бригадами СМП с диагнозом «инсульт» в последние годы возрос. Пели в 2002 г.

госпитализирован был 21% больных ОНМК, в 2003г. - 43%, в 2004г. - 62%, то в 2005г. было госпитализировано 67,02% больных (Рис.2).

Рис.2

Динамика показателя госпитализации больных церебральным инсультом «скорой медицинской помощью» в стационары Московской области

Тем ни менее, ситуация далека от идеальной. Было выявлено, что в течение первых 6 часов от момента развития церебрального инсульта в стационар госпитализировано только 30,22+4,30% больных, а большая часть пациентов была госпитализирована в течение первых суток позднее 6 часов или позднее первых суток (Рис.3).

Рис.3

Сроки госпитализации больных церебральным инсультом в стационары Московской области

При оценке стационарной помощи было выявлено, что возможность лечения в. острейшем периоде инсульта в условиях реанимационного отделения была лишь у 18,57+3,77% больных. В условиях палаты интенсивной терапии находились 5,37+2,05% больных.

В условиях нейрососудистого отделения помощь была оказана только 13,16+5,83% больных инсультом. Большая часть больных проходила лечение в условиях общеневрологического отделения - 62,9+5,48% больных. Необходимо отметить, что есть районы Московской области, где лечение больных инсультом проводилось в условиях только терапевтического отделения, например, г. Дубна, где численность населения составляет 50164 человека.

Обращал на себя внимание высокий процент не госпитализированных, в силу разных причин, больных с диагнозом ОНМК по данным Егорьевской ЦРБ — 56,8%; МУЗ ЦГБ г.Долгопрудный - 54%; Одинцовской ЦРБ - 40%; Рошальской ГБ - 37%; Ногинской ЦРБ - 37%; Ивантеевской ЦГБ - 41,5% и др.

Весьма важным представляется создание системы ранней реабилитации больных инсультом. Согласно данным проведенного исследования не во всех районах Московской области организована служба реабилитации для больных инсультом, где представлены физиотерапия, массаж, ЛФК, логопедическая помощь. Стационарное реабилитационное отделение для больных инсультом есть в единичных из изученных ЛИ У Московской области (в городе Орехово-Зуево, Жуковском), наличие реабилитационных коек представлено несколько шире (в Лыткарино, Электростали и др.), имеется служба реабилитации в условиях амбулаторно-поликлинического звена, однако их работа не в полной мере эффективна. Логопедическая служба, по данным ЛПУ Московской области, практически не развита.

Таким образом, существующая на сегодняшний день система оказания медицинской помощи больным в остром периоде инсульта в Московской области далека от совершенства. Отмечается значительное несоответствие между потребностью населения и возможностями современной помощи больным инсультом, требующее проведение реорганизации ангионеврологической службы.

Организация стационарной помощи больным церебральным инсультом в 4-х ЛПУ крупных муниципальных образований Московской области

В третьей главе представлены результаты исследования, проведенного в 4-х ЛПУ крупных муниципальных образований Московской области, с целью детального изучения организации стационарной помощи больным данной патологией: отделении ангионеврологии с наличием ОРИТ (отделения реанимации и интенсивной терапии) для больных инсультом Мытищинской ГКБ; отделении ангионеврологии без специализированного реанимационного отделения (или ПИТ) Люберецкой РБ№1; отделении неврологии Сергиев-Посадской РБ, общем неврологическом отделении Пушкинской РБ.

В результате исследования было отмечено, что организация помощи больным церебральным инсультом в остром периоде в наибольшей степени соответствовала современному уровню в Мытищинской ГКБ, по сравнению с другими ЛПУ Московской области.

Отделение ангионеврологии развернуто на 30 коек на базе многопрофильной городской клинической больницы. В нем имеются возможности для проведения компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики поражения сосудов головного мозга, лабораторных исследований, имеется отделение реанимации и интенсивной терапии на 12 коек для лечения больных инсультом.

В трех других ЛПУ, где проводилось исследование, возможности оказания помощи данной категории больных были более ограничены.

В отделении ангионеврологии Люберецкой РБ №1, развернутом на 30 коек имеется возможность проведения ультразвуковой диагностики, в том числе сосудов шеи и головы (дуплексное сканирование), представлена лабораторная диагностика, рентгеновская служба. Недостатком являлось отсутствие возможности использования методик нейровизуализации (КТ, МРТ головного мозга), которые проводились для этих больных на базе других ЛПУ. Кроме того, отсутствовали палаты интенсивной терапии в составе ангионеврологического отделения и помощь больным в критическом состоянии оказывалась в условиях отделения общей реанимации многопрофильного стационара.

Отделение общей неврологии Пушкинской РБ, развернутое на 50 коек на базе многопрофильной больницы не имеет статуса ангионеврологического стационара. Имеющееся АРО на 6 коек, рассчитано в основном на хирургическую послеоперационную патологию, экстренных больных с травматическими поражениями и др. Отсутствует возможность проведения нейровизуализации (КТ, МРТ головного мозга), ультразвукового исследования прецеребральных и церебральных сосудов. КТ и МРТ головного мозга, по возможности, проводится в других прилежащих ЛПУ. Основными диагностическими методами являются: оценка неврологического статуса, «скромная» лабораторная диагностика (для обследования больных с сосудистой патологией - определение уровня В-липопротеидов, холестерина в крови, протромбинового индекса), люмбальная пункция.

Схожая ситуация отмечается и в Сергиев-Посадской РБ. Отделение неврологии развернуто на 52 койки (48 коек приказом по ЛПУ выделены как ангионеврологические). В РБ функционирует БИТ на 6 коек (в основном для пациентов кардиологического профиля) и АРО на 6 коек, рассчитанное, в основном, на экстренную хирургическую патологию многопрофильного «скоропомощного» стационара. Основными диагностическими методами, которые используются в отделении ангионеврологии Сергиев-Посадской РБ, являются оценка неврологического статуса, люмбальная пункция, лабораторная диагностика. Ограниченному количеству больных проводится исследование сосудов головного мозга. Возможности проведения нейровизуализационных методик в ЛПУ нет.

Показатели, отражающие эффективность оказания помощи больным инсультом, в исследуемых ЛПУ, различались. Несмотря на достаточно грамотную организацию лечебно-диагностического процесса, показатель летальности при инсульте в Мытищинской ГКБ был максимален, составляя 35,1%. В Сергиев-Посадской РБ он составлял 31,45%, в Пушкинской РБ - 18,40%, в Люберецкой РБ -14,84% (Рис.4).

Рис .4

Летальность в остром периоде церебрального инсульта но данным 4-х ЛПУ Московской области (%)

□ Мытищинская ГКБ П Сергиев-Посадская РБ

□ Пушкинская РБ □Люберецкая РБ№1

40% т'

30%

Среди прочих показателей, определяющим высокую летальность, был срок начала терапии от момента развития заболевания (Рис.5). Количество больных, госпитализированных в первые 6 часов, то есть в период «терапевтического окна» было минимально в Мытищинской ГКБ и Сергиев-Посадской РБ, что во многом снижало лечебные возможности.

Рис.5

Количество больных с диагнозом «церебральный инсульт», госпитализированных в стационары Московской области в первые 6 часов от момента развития заболевания

10%. 5%

Мытищинская Люберецкая Пушкинская Сергиев-

ГК6 РБМа1 РБ Посадская Р6

Таким образом, как показал проведенный анализ, в Мытищинской ГКБ, где возможности лечения больных церебральным инсультом, в наибольшей степени соответствовали нормативных требованиям, отмечен максимальный показатель летальности, по сравнению с другими исследуемыми лечебными учреждениями.

В связи с этим, очень важньм вопросом является своевременная диагностика инсульта и госпитализация с учетом дифференцированного подхода по тяжести состояния, по факту повторности инсульта, наличию грубого когнитивного и двигательного дефицита.

Проведенный сравнительный анализ по четырем ЛПУ Московской области отразил проблемы, общие для всей ангионеврологической службы области, а также для каждого отдельно взятого лечебного учреждения. Дальнейшее исследование включало методики клинико-экономического анализа фармакотерапии и медицинских услуг, предпринятого с целью более детальной оценки оказания помощи больным инсультом в исследуемых ЛПУ.

Клинико-экономический анализ типичной практики ведения больных с

диагнозом «церебральный инсульт», поступивших в остром периоде в стационары Московской области

В четвертой - восьмой главах диссертационной работы представлены результаты клинико-экономического анализа типичной практики ведения больных с диагнозом «церебральный инсульт», поступивших в неврологические отделения стационара (Мытищинской ГКБ, Люберецкой РБ №1, Пушкинской РБ, Сергиев-Посадской РБ, Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского) в остром периоде.

Наибольшие затраты при лечении больных инсультом отмечены в Мытищинской ГКБ, они были сопоставимы с затратами на лечение больных данной патологией в условиях Московского областного научно-исследовательского клинического института (МОНИКИ) и составляли в среднем 14620,61+647,48 рублей на одного больного.

Наименьшие затраты отмечены при лечении больных в Пушкинской РБ, они составили в среднем на одного пациента 8126,93±306,89 рублей. В Сергиев-Посадской РБ, они составляли в среднем 9728,36Н 97,06 рублей на одного больного. В отделении ангионевропоши Люберецкой РБ№1 средние затраты на лечение одного больного, поступившего в стационар в остром периоде церебрального инсульта, составили 10427,71+385,03 рублей (Рис.6).

Рис.6

Средние затраты на лечение больного с диагнозом «церебральный инсульт» в ЛПУ Московской области (в рублях)

15 000р. 10 000р. 5 000р.-О р

I

14620,61

10427,71 9728,36 1

8126,93 1 1

Р ■

|□ Мытищинская ГКБ □ Люберецкая РБ№1 □ Пушкинская РБ О Сергиев-По сад екая РБ

Во всех исследуемых ЛПУ наибольшие затраты приходились на медицинские услуги, меньший процент средств из общих затрат приходился на фармакотерапию- Практически 80% расходов (то есть всю группу (<А») составляли затраты на пребывание в условиях стационара, в том числе в отделении интенсивной терапии.

Затраты на фармакотерапию при лечении больных церебральным инсультом составляли в среднем от 645,15+29,21руб. на одного больного в Пушкинской РБ до 2968,46+284,22 руб. в Мытищинской ГКБ (Рис.7).

Рис.7

Средние затраты на фармакотерапию типичной практики ведения больных церебральным инсультом в ЛПУ Московской области (в рублях)

3 000р.-

2 500р. ■

2 000р.-

1 500р.- У

1 000р.

500р.-0р. 4

□ Мытищинская ГКБ

□ Пушкинская РБ

□ Люберцкая РБ№1

□ Сергиев-Посад ска я РБ

В девятой главе - «Сравнительный апалнэ затрат на лечение больных инсультом в ЛПУ Московской области» проведена оценка расходов на пребывание пациентов в стационаре, медицинские услуги, фармакотерапию, с учетом клинических и организационных факторов (характер инсульта, исходная тяжесть состояния, срок госпитализации в стационар от момента развития инсульта и др.) в каждом из обследуемых ЛПУ,

Средняя длительность пребывания в стационаре при церебральном инсульте была примерно одинакова во всех исследуемых ЛПУ и варьировала от 14,22+0,68 суток в Мытищинской ГКБ до 16,02+0,35 суток в Сергиев-Посадской РБ. При этом затраты на ведение больных в разных ЛПУ отличались (Рис.8),

Длительность пребывания в условиях реанимационного отделения (ПИТ) составляла от 2,65+0,33 суток в Сергиев-Посадской РБ до 4,5+1,25 суток в Пушкинской РБ. Во всех ЛПУ, за исключением Мытищинской ГКБ, в отделения интенсивной терапии поступали больные исходно в крайне тяжелом состоянии, зачастую с фатальным прогнозом заболевания при ухудшении состояния в процессе лечения. Таким образом, дорогостоящая «реанимационная койка»

использовалась, чаше всего, для лечения «обреченных» больных в критическом состоянии.

Рис.8

Средняя длительность пребывания в стационаре больных с диагнозом «церебральный инсульт» в Л11У Московской области

зо

25

20

15

10

5

о

Пребывание больных в условиях отделения интенсивной терапии являлось чрезвычайно затратным для ЛПУ. В результате исследования отмечено, что затраты на пребывание больных в условиях реанимационного отделения всегда входили в группу «А» и составляли 4,1% в Пушкинской РБ; 6,9% в Сергиев-Посадской РБ; 8,3% в Люберецкой РБ№1; 24,6% от общих затрат на медицинские услуги в Мытищинской ГКБ.

Это значительные средства, которые должны быть использованы максимально разумно в условиях всегда существующего дефицита бюджета. Поэтому наиболее целесообразной была бы госпитализация больных церебральным инсультом, безусловно, нуждающихся в круглосуточном мониторинге и интенсивной терапии, в реанимационное отделение (ПИТ) в острейшем периоде заболевания при поступлении стационар (Рис.9).

При проведении частотного анализа отмечалось низкое использование нейро визу ализациоиных методов исследования при ведении больных церебральным инсультом. Это было связано в основном с отсутствием возможности проведения исследования в ЛПУ. Однако, в Мытищинской ГКБ, несмотря на наличие компьютерного томографа, КТ головною мозга проведена

Мытищинская Люберецкая Пушкинская РБ Сергиев-

ГКБ РБЛ1а1 Посадская Р6

Средняя длительность пребывания в стационаре (сутки)

лишь 18,8% больных. Это предопределяло в основном недифференцированную терапию инсульта, отсутствие специфических подходов.

Рис.9

Затраты на лечение больных церебральным инсультом в условиях реанимационного отделения

25% 20% 15% 10% 5% 0%

О Количество больных, прошедших лечение в АРО □ Затраты на АРО

21,28°/ 24,60' )

4

8,24°/ 8,30"/ 8% 6,90%

2,18°/

Мытищинская ГКБ Люберецкая РБ№1 Пушкинская РБ Сергиев-Посадская

РБ

Обращало на себя внимание недостаточное использование методов физиотерапевтического воздействия, ограничивающее проведение ранней реабилитации больных, хотя на сегодняшний день применяется, помимо ЛФК, большое количество физиотерапевтических методик, методов традиционной медицины. В Сергиев-Посадской РБ физиотерапевт консультировал 24,9% больных, массаж проводился - 24,9%, ЛФК - 22,5%, методики физиотерапевтического лечения - всего 2 больным. В Пушкинской РБ консультации физиотерапевта проведены 12,5% больных, массаж проводился 0,7%, физиотерапия 7,3%. В Люберецкой РБ№1 физиотерапевт консультировал 14,1% больных, массаж проведен 25,8%. В Мытищинской ГКБ физиотерапевтические методики проводились лишь 1,4% больных.

Таким образом, анализ материальных затрат на оказание медицинских услуг во всех исследуемых ЛПУ показал, что низкими были затраты на использование высокотехнологичных методов диагностики и лечения.

Так, расходы на проведение нейровизуализации составили 0,05-3,7% затрат, мониторирование АД и ЭКГ менее 1 %, исследование коагулограммы - 0% (во всех исследуемых ЛПУ оценивали показатель протромбинового индекса), липидограммы - до 1,7% затрат (в основном, изучали уровень содержания холестерина), консультации нейрохирурга - не более 1%, оперативное удаление гематом - 0%, тромболизис - 0%, раннюю реабилитацию 0,13-5,81%, логопедическую помощь - 0%.

В структуре затрат, расходы на пребывание в стационаре не могут быть основной составляющей при лечение больного инсультом. Требуется ремоделирование расходов в сторону высокотехнологичных методов диагностики, лечения и реабилитации, поскольку при сохранении имеющегося в настоящее время положения, отличия лечения больных инсультом в неврологических отделениях общего профиля и на дому не велики.

Обращало на себя внимание не в полной мере рациональное использование лекарственных средств. Препараты, занимающие лидирующие позиции, по данным частотного анализа, в списке используемых, в каждом из исследуемых ЛПУ, не являлись эффективными при лечении инсульта в соответствии с принципами доказательной медицины.

На лекарственные средства, которые не рекомендованы или имеют ограниченные показания к применению у больных в острейшем периоде инсульта, приходилось в Мытищинской ПСБ 0,6% затрат, в Люберецкой РБ №1 3,9% затрат, в Пушкинской РБ - 8,8%, в Сергиев-Посадской РБ - 11,52% от общих затрат на фармакотерапию (никотиновая кислота, папаверин, но-шпа, фуросемид, дексаметазон и др.) (Рис.10).

Рис.10

Затраты на лекарственные средства, которые не рекомендованы или имеют ограниченные показания к применению у больных в остром периоде церебрального инсульта

11,52%

Мытищинская Люберецкая Пушкинская Сергиев-ГКБ РБ№1 РБ Посадская РБ

В тоже время затраты на антиагреганты составляли минимальную статью расходов, так как использовалась, в основном ацетилсалициловая кислота, которая являлась дешевым препаратом, другие, более дорогостоящие антиагрегантные препараты в терапии не применялись. На антиагрегантную терапию ишемического инсульта приходилось всего 0,02-0,4% от обших затрат на фармакотерапию; на использование антикоагулянтов 0,032% (в Мытищинской ГКБ, в других ЛПУ не использовали); на проведение терапии при развитии отека головного мозга (маннитол, глицерол) 1,6-5,5%; на поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы, с использованием гипотензивных препаратов, 0,71-6,2%.

Таким образом, как показал проведенный кл и ни ко-э ко комический анализ типичной практики ведения больных в остром периоде церебрального инсульта е стационарах Московской области необходимо проведение ре моделирования структуры расходов,

В десятой главе «Комплекс мероприятий, направленных на повышение качества специализированной помощи больным церебральным инсультом в Московской области» представлены основные направления оптимизации помощи больным церебральным инсультом.

На сегодняшний день определены два пути решения проблемы инсульта: повышение качества оказания помощи больным, у которых заболевание уже возникло путем ускорения госпитализации, интенсификации терапии в остром периоде, подключения ранней реабилитации с одной стороны, и предупреждение возникновения новых случаев инсульта - с другой.

I. Важнейшее значение имеет проведение первичной профилактики, которое связано, в первую очередь, с оптимизацией работы школ артериальной гипертонии, школ здоровья, сахарного диабета, созданием школ профилактики инсульта в каждом районе Московской области.

Проведение эффективных профилактических мероприятий предполагает использование скрининговых методик, простых опросных или бланковых методов, позволяющих количественно оценить риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Их следует проводить на доврачебном этапе при обращении пациента в амбулаторно-поликлинические ЛПУ, при различных профилактических и диспансерных осмотрах, во время обращения к узким специалистам.

Нами разработан метод «Алгоритм ведения лиц с повышенным риском развития инсульта», выполнение которого предусматривает заполнение бланка, содержащего перечисление десяти факторов риска.

При рассмотрении факторов риска можно убедиться, что данный алгоритм позволяет вычленить в популяции лиц с повышенным риском не только инсульта, но и других сердечно-сосудистых заболеваний.

Перечисленные в данном списке факторы риска ранжированы по значимости, первые пять факторов имеют самостоятельное значение, в то время как факторы, входящие во вторую пятерку приобретают значение лишь при их сочетании с другими. Оценка диагностического значения выявленных факторов риска инсульта проводится согласно алгоритму, учитывая возрастную градацию пациентов.

Алгоритм скрининга

Возраст 40 - 59 лет. Наличие любого из первых пяти факторов риска + два или более фактора риска из второй пятерки, либо наличие двух факторов из первой пятерки (общая сумма - 5 баллов и более).

Возраст 60 лет и старше. Наличие любого из первых пяти факторов риска, либо двух любых факторов риска или более из второй пятерки (общая сумма - 5 баллов и более).

Пример «Бланка учета факторов риска инсульта»

ФИО обследуемого Дата обследования

Факто! >ы риска инсульта высокой значимости До 60 лет 60 лет и старше

1 Артериальная гипертония 3 5

2 Атеросклероз 3 5

3 Сахарный диабет 3 5

4 Гиперхолестеринемия 3 5

5 Нарушение коагуляционных и реологических свойств крови 3 5

Другие факторы риска инсульта

6 Ожирение 1 3

7 Несоблюдение диеты 1 3

8 Курение 1 3

9 Злоупотребление алкоголем 1 3

10 Гиподинамия 1 3

Общее количество баллов

Диагностическое заключение: ЕСТЬ РИСК ИНСУЛЬТА (>= 5) НЕТ РИСКА ИНСУЛЬТА (< 5)

Показания к использованию алгоритма «Скрининг лиц с повышенным риском инсульта»

1. Все лица в возрасте 40 - 59 лет, обратившиеся к врачу с жалобами на:

- повторяющуюся головную боль

- повторные головокружение

- нарушение зрения, не обусловленное патологией преломляющих сред глаза

- внезапно возникающие эпизоды изменения сознания

- внезапную слабость в конечностях

- снижение умственной трудоспособности.

2. Все лица 60 лет и старше.

При наличии необходимого для осуществления метода набора факторов

риска - зачисление пациента в Группу Риска Инсульта с выполнением следующих мероприятий:

• лечение основного заболевания (артериальной гипертонии, атеросклероза, сахарного диабета и др.)

• назначение профилактического препарата (малые дозы ацетилсалициловой кислоты или другого, более активного антиагреганта)

• назначение дополнительных обследований (ультразвукового доплеровского исследования прецеребральных сосудов, исследование коагулограммы, агрегации тромбоцитов, липидограммы, проведение нейропсихологического тестирования, включающего методики ММБЕ, тест "рисования часов", тест Лурии, тест Бурдона, «Батарею лобной дисфункции» и др.)

• включение пациента в группу обучения (школа "Артериальная гипертония", школа Сахарного Диабета, обучение по программе - "10 шагов от инсульта")

При отсутствии необходимого набора факторов риска - повторное обследование через 1 год.

В 2003-2005 гг. в неврологических отделениях МОНИКИ и ЛПУ Московской области проведено обследование по предлагаемой методике 1254 пациентов, соответствующих критериям включения, 629 мужчин и 625 женщин в возрасте от 41 до 72 лет, у которых на момент обследования диагноз цереброваскулярного заболевания выставлен не был.

В результате проведенного обследования набор факторов риска, необходимый для внесения в группу риска инсульта согласно вышеприведенному алгоритму, был выявлен у 836 пациентов, 376 мужчин и 460 женщин в возрасте от 41 до 72 лет.

Дальнейшее дообследование, включавшее осмотр невролога, проведение исследований, верифицирующих диагноз хроническая ишемия головного мозга, подтвердило наличие цереброваскулярного заболевания у 812 пациентов (97,1% отобранных лиц). Всем отобранным пациентам были даны рекомендации по лечению основного заболевания, приему профилактических средств, нормализации образа жизни, питания, труда и отдыха.

Таким образом, клиническое испытание предложенной методики показало ее высокую эффективность - более 95%, в отношении выявления лиц, страдающих хронической ишемией головного мозга, для отбора их в группу риска инсульта и назначения им профилактических мероприятий.

II. Важное значение в повышении эффективности профилактических мероприятий имеет реорганизация службы ультразвуковой сосудистой диагностики в неврологической практике, а именно, использование аппаратов для проведения ультразвуковой доплерографии брахиоцефальных артерий не для рутинного стационарного обследования больных, а для проведения скрининга стенозирующих процессов брахиоцефальных артерий с целью проведения хирургической профилактики инсульта, которой сейчас не уделяется должного внимания.

III. Сокращение сроков догоспитальной помощи является фактором, определяющим эффективность проводимой терапии инсульта.

Сокращение сроков от момента развития инсульта до госпитализации возможно при повышении медицинской грамотности населения и достаточной квалификации врачей первичного звена здравоохранения (в том числе сотрудников СМП) для своевременной постановки диагноза «инсульт».

В отношении первого условия наиболее эффективным является обучение пациентов, имеющих факторы риска и обеспечение населения «Памятками» с перечислением наиболее распространенных и понятных людям, не имеющим медицинского образования, признаков инсульта. Нами разработана брошюры для лиц с факторами риска инсульта «10 шагов от инсульта».

IV. При развитии инсульта начало правильного, грамотного оказания медицинской помощи с догоспитального звена определяет, во многом, благоприятный прогноз для выживания и, что не маловажно, восстановления нарушенных функций у этой группы больных.

На наш взгляд, целесообразно включение в программу тематических циклов для врачей и фельдшеров «скорой медицинской помощи» материалов по вопросам ранней диагностики и лечения церебрального инсульта на догоспитальном этапе. На догоспитальном этапе больным инсультом целесообразно оказывать не

дифференцированную помощь: коррекция соматических нарушений

(нормализация оксигенации, уровня артериального давления, гликемии, купирование судорог и др.), проведение нейропротективной терапии, которая включает в себя антиоксиданты, например, мексидол, сернокислую магнезию в/в капельно или внутримышечно, глицин 1г сублингвально и организация быстрейшей доставки в стационар.

Ограничением к госпитализации могут служить лишь выраженные нарушения системной гемодинамики и грубые дыхательные расстройства, что представляет собой значительную опасность при транспортировке.

V. Целесообразным является разделение потоков больных инсультом, поступающих в стационары Московской области.

В зависимости от тяжести исходного состояния пациенты должны быть госпитализированы либо в отделения ангионеврологии с возможностью проведения интенсивной терапии, либо при наличии повторного инсульта с грубыми когнитивными и двигательными нарушениями - проведение лечения в условиях отделения общей неврологии (после достижения компенсации состояния возможно проведение последующей терапии этим больным в отделении сестринского ухода).

Решение тактических вопросов деления в каждом конкретном случае зависит от тяжести исходного состояния пациента, наличия выраженных нарушений системной гемодинамики и дыхательных расстройства, представляющих собой значительную опасность при транспортировке, наличия инсультов в анамнезе с грубыми когнитивными и двигательными нарушениями.

VI. В структуре больницы, имеющей специализированное отделение для лечения больных инсультом необходимо наличие (палаты) блока интенсивной терапии с возможностью круглосуточного проведения нейровизуализационного исследования (КТ головного мозга), электрокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки, клинического и биохимического анализов крови, ультразвукового исследования сосудов, при необходимости консультации нейрохирурга. Географическое расположение стационара для лечения больных инсультом должно быть таковым, чтобы можно было транспортировать больного

не более чем за 30-40 минут.

После проведения неврологического осмотра (на этапе приемного отделения) необходимо проведение нейровизуализационного обследования. Время от момента поступления в стационар до начала специализированного лечения не должно превышать 30 минут.

Длительность пребывания больного в отделении зависит от тяжести ОНМК и степени очагового неврологического дефицита. При преходящих нарушениях мозгового кровообращения (ТИА) в зависимости от общего состояния больного целесообразна госпитализация на 2-5 суток с целью проведения комплекса диагностических мероприятий и обеспечения больного индивидуальной программой вторичной профилактики инсульта. При малом инсульте - на 2 недели. При развитии инсульта с наличием общемозговой и значительного очаговой симптоматики длительность госпитализации по индивидуальному графику.

VII. Весьма важным представляется вложение финансовых средств в развитие системы реабилитации, в том числе на самых ранних этапах острой церебральной патологии, под контролем соматических функций.

С учетом тяжести исходного состояния больного максимально раннее (желательно уже вторые - третьи сутки от момента развития инсульта) начало проведения реабилитационных мероприятий. После выписки больного из стационара необходимо продолжение проведения реабилитации в условиях реабилитационного отделения стационара, амбулаторно-поликлинической службы, в условиях санатория, на дому.

Таким образом, система оказания помощи больным церебральным инсультом в Московской области нуждается в реорганизации. Этого настоятельно требует объективная реальность сегодняшнего дня, значительные показатели заболеваемости, инвалидизации, летальности при этой патологии.

Проведенный анализ работы ЖГУ Московской области по предотвращению развития церебрального инсульта, его лечению с учетом клинико-экономической составляющей отразил существующие проблемы и недоработки в оказании помощи этой категории больных. Он убедительно показал, что мероприятия по

достижению лучших лечебных результатов при церебральном инсульте должны заключаться не в увеличении вложения средств в закупку дорогостоящих лекарственных препаратов, а, в первую очередь, в финансировании реорганизации самой системы, начиная с профилактической работы, укрепления материально-технической базы, внедрения новых перспективных методов специализированной помощи, включающих хирургическое лечение, заканчивая реабилитацией больных инсультом.

В главе «Заключение» подведены итоги проведенной работы, обобщены полученные результаты.

ВЫВОДЫ

1. Анализ заболеваемости инсультом на территории Московской области отразил негативные тенденции в состоянии здоровья населения и необходимость проведения реорганизации системы оказания помощи больным данной патологией. Показатель заболеваемости инсультом в Московской области составил 4,39+0,29 на 1000 взрослого населения в 2005 году и превышал средние показатели по России. Летальность в остром периоде инсульта составила 29,61%. В структуре заболеваемости отмечено значительное преобладание инфарктов мозга: соотношение случаев ишемического и геморрагического инсульта составляло 6:1, что определялось низким удельным весом современных, высокотехнологичных методов диагностики в спектре оказываемых услуг.

2. Своевременная госпитализация в стационар больных при развитии церебрального инсульта (в период «терапевтического окна») осуществлялась лишь 1/3 случаев (30,22+4,3%), что негативно отражалось на показателях эффективности проводимой терапии. Основным каналом госпитализации была «скорая медицинская помощь» (63,83+4,19% больных).

3. Прогноз эффективности лечения пациентов, госпитализированных в ЛПУ Московской области, определялся исходной тяжестью состояния, характером инсульта, наличием инсульта в анамнезе, сроком начала терапии от момента развития заболевания, развитием соматических осложнений, отягощающих течение заболевания.

4. Материальные затраты на ведение одного больного церебральным инсультом, поступившего в стационар в остром периоде, составляли от 8126,93+306,89 руб. до 14620,61+647,48 руб., в среднем - 10579,63+198,16 руб. при сроке пребывания в стационаре 15,78+0,23 дня. В структуре материальных затрат наибольшую часть составляли расходы на общие и медицинские услуги (включая пребывание в условиях стационара) - от 79,7% до 92,06%; на фармакотерапию приходилась - от 7,94% до 20,3%.

5. В целях наиболее рационального распределения средств в структуре расходов при ведении больных церебральным инсультом в остром периоде целесообразно начало проведения интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения при средне-тяжелом и тяжелом течение в период «терапевтического окна». В период развития полиорганных осложнений у пациентов с исходно тяжелым течением инсульта проведение интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения не изменяет отрицательного прогноза заболевания.

6. В обследуемых ЛПУ, выявлен низкий удельный вес высокотехнологичных методов диагностики, лечения и ранней реабилитации, что определяло проведение недифференцированной, недостаточно эффективной терапии. Необходимым условием повышения клинико-экономической эффективности лечения церебрального инсульта в остром периоде является ранняя госпитализация в пределах «терапевтического окна», своевременное, как можно более раннее, проведение нейровизуализации (на • этапе приемного отделения), реабилитационных мероприятий, применение фармакотерапии с доказанной эффективностью.

7. При анализе эффективности фармакотерапии типичной практики ведения больных церебральным инсультом в остром периоде выявлено, что затраты на нее не являлись определяющими в прогнозе заболевания, в отличие от клинической тяжести инсульта, сроков госпитализации в стационар, использования высокотехнологичных методов диагностики и лечения. Для повышения эффективности фармакотерапии инсульта необходимо приведение типичной практики к стандартам доказательной медицины.

8. Комплексность технологии лечебно-диагностического процесса обеспечивается взаимодействием подразделений и включает: оптимизацию первичной и вторичной профилактики; сокращение времени догоспитального периода, повышение медицинской грамотности населения и квалификации врачей первичного звена здравоохранения (в том числе «скорой медицинской помощи»), разделение потока больных инсультом по направлениям: специализированное ангионеврологическое отделение с наличием палаты интенсивной терапии, общеневрологическое отделение, «стационар на дому» под контролем врача общей практики, участкового терапевта, проведение ранней реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации профилактической работы для формирования групп риска инсульта, инфаркта миокарда, других сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется широко использовать при всех профилактических, диспансерных осмотрах взрослого населения «Алгоритм ведения лиц с повышенным риском развития инсульта». Проведение алгоритма показано всем лицам в возрасте 40 - 59 лет, обратившимся к врачу с жалобами на: повторяющиеся головные боли; повторные головокружения; нарушение зрения, не обусловленное патологией преломляющих сред глаза; внезапно возникающие эпизоды изменения сознания; внезапную слабость в конечностях; снижение умственной трудоспособности; всем лицам 60 лет и старше.

2. Важным направлением повышения эффективности профилактической работы является реорганизация службы ультразвуковой сосудистой диагностики в неврологической практике (использование аппаратов для проведения ультразвуковой доплерографии брахиоцефальных артерий не для рутинного стационарного обследования больных, а для проведения скрининга стенозирующего процесса с целью проведения хирургической профилактики инсульта).

3. Для увеличения процента госпитачизации больных инсультом в рамках «терапевтического окна» целесообразно в программы курсов тематического усовершенствования для врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи,

врачей общей практики, участковых врачей включить материалы по вопросам ранней диагностики и догоспитальному ведению больных инсультом в свете современных представлений о данной патологии.

4. На догоспитальном этапе больным инсультом целесообразно оказывать недифференцированную помощь: коррекция соматических нарушений (нормализация оксигенации, уровня артериального давления, гликемии, купирование судорог и др.), проведение нейропротективной терапии, которая включает в себя антиоксиданты (мексидол, сернокислую магнезию в/в капельно или внутримышечно, глицин 1г сублингвально) и организовать быстрейшую доставку в стационар.

5. Целесообразно разделение потока больных инсультом в муниципальных образованиях по направлениям: 1) специализированное ангионеврологическое отделение с наличием ПИТ и возможностью проведения ранней реабилитации, 2) общеневрологическое отделение с последующей госпитализацией в отделение сестринского ухода 3) «стационар на дому» под контролем врача общей практики, участкового терапевта. Решение тактических вопросов деления в каждом конкретном случае зависит от тяжести исходного состояния пациента, наличия выраженных нарушений системной гемодинамики и дыхательных расстройства, представляющих собой значительную опасность при транспортировке, наличия инсультов в анамнезе с грубыми когнитивными и двигательными нарушениями, сил и средств неврологической службы муниципального образования.

6. Длительность пребывания больного в стационаре зависит от тяжести ОНМК и степени очагового неврологического дефицита. При преходящих нарушениях мозгового кровообращения (ТИА) в зависимости от общего состояния больного целесообразна госпитализация на 2-5 суток с целью проведения комплекса диагностических мероприятий и обеспечения больного индивидуальной программой вторичной профилактики инсульта. При малом инсульте - на 2 недели. При развитии инсульта с наличием общемозговой и значительного очаговой симптоматики длительность госпитализации зависит от индивидуальных особенностей течения заболевания.

7. При ведении больных церебральным инсультом представляется целесообразньм ремоделирование расходов с увеличением доли финансирования высокотехнологичных методов диагностики, лечения и реабилитации, поскольку при отказе от их использования отличия лечения больных инсультом в неврологических отделениях и на дому не велики.

8. В зависимости от тяжести исходного состояния больного необходимо максимально раннее (желательно уже вторые - третьи сутки от момента развития инсульта) начало проведения реабилитационных мероприятий. После выписки больного из стационара необходимо продолжение проведения реабилитационных мероприятий в условиях реабилитационного отделения стационара, амбулаторно-поликлинической службы, в условиях санатория, на дому.

9. Важнейшим условием снижения заболеваемости инсультом в Московской области является проведение вторичной профилактики с использованием современных, эффективных антиагрегантов по назначению специалиста-невролога под контролем участкового терапевта, врача общей практики.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Котов C.B., Неретин В .Я., Исакова Е.В. и др. Инстенон в комплексной терапии больных дисциркуляторной энцефалопатией // Ж. «Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова», 1999, Т.99, №12, С.50-51

2. Исакова Е.В. Применение «БИОМАС» в реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения // 4-ая научно-практическая конференция, посвященная 10-летию Московского центра реабилитации больных с патологией опорно-двигательной и нервной системы, Москва, 1999, С. 158 (Материалы конференции)

3. Исакова Е.В. Вибро-акустическая терапия в лечении больных, перенесших ишемический инсульт // 4-ая научно-практическая конференция, посвященная 10-летию Московского центра реабилитации больных с патологией опорно-двигательной и нервной системы, Москва, 1999, С.159 (Материалы конференции)

4. Котов C.B., Рудакова И.Г., Исакова Е.В. Энцефалопатия у больных сахарным диабетом II типа. Клиника и лечение // «Неврологический журнал». -2001.- т.6.-№3.- с.35-37

5. Неретин В.Я., Исакова Е.В. Комплексная терапия хронической ишемии головного мозга // Ж.. «Альманах клинической медицины» Тематический

выпуск "Актуальные вопросы практической неврологии",- М. -Т4.- 2001г.- С.4-6

6. Неретин В.Я., Котов C.B., Исакова Е.В. и др. Лекарственная профилактика цереброваскулярных заболеваний II Учебное пособие. Издательство МОНИКИ, 2001 г.-19с.

7. Неретин B.5L, Исакова Е.В. К вопросу о лечении хронической ишемии головного мозга // Ж.. «Альманах клинической медицины» Тематический выпуск "Актуальные вопросы практической неврологии".- M.- Т4,- 2001г.-С.6-8

8. Рябцева A.A., Исакова Е.В., Неретин В.Я. Состояние микроциркуляции бульбарной конъюнктивы при комплексном лечении у больных с хронической ишемией головного мозга при сахарном диабете // Ж.. «Клиническая офтальмология»,- 2001.-Т.2,- N 4,- с.156-158

9. Комплексная терапия хронической ишемии головного мозга. Под редакцией проф. В.Я. Неретина, авторы: Котов C.B., Исакова Е.В., Рябцева A.A., Лобов М.А., Рудакова И.Г. М., ЗАО: «РКИ Соверо пресс», 2001г.- 96с.

10. Неретин В.Я., Котов C.B., Троянский И.В., Вострикова И.Л., Исакова Е.В. Инсульт у лиц молодого возраста // Пособие для врачей. Издательство МОНИКИ, 2002г.- 28с.

11. Котов C.B., Сидорова О.П., Исакова Е.В., Лиждвой В.Ю. Применение тиоктацида и циклоферона в лечении больных ишемическим инсультом // Пособие для врачей, Москва.- 2002г.-20с.

12. Лобов М.А., Борисова М.Н., Исакова Е.В. ГБО при лечении ишемического инсульта у детей // Материалы конференции «Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных».- 2003г.- Санкт-Петербург,- с. 18

13. Неретин C.B., Котов C.B., Исакова Е.В. и др. Сравнительная эффективность ноотропных препаратов в восстановлении когнитивных расстройств после инсульта //Ж.. «Вестник практической неврологии».- № 7-2003.-c.5-7

14. Котов C.B., Исакова Е.В., Рябцева А.А.и др. Эффективность применения плавикса в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта // Ж.. «Вестник практической неврологии».- №7.- 2003.- с.160-162

15. Котов C.B., Исакова Е.В., Чатаева Г.С. Применение Тиоктацида при инсульте // Материалы X Российского Национального конгресса «Человек и лекарство».- М., 2003г.- с.228

16. Котов C.B., Котов A.C., Чатаева Г.С., Исакова Е.В., Фурман О.Э. Сравнительная эффективность ноотропных препаратов в восстановлении когнитивных функций после инсульта // Ж.. «Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова»,- 2003,- т.ЮЗ,- в.9,- С.177

17. Чатаева Г.С., Котов C.B., Исакова Е.В. Плавике в восстановительном периоде ишемического инсульта // Ж.. «Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова», 2003, т.ЮЗ, в.9., С.185 Российский международный конгресс: «Цереброваскулярная патология и инсульт»

18. Котов C.B., Исакова Е.В. Инсульт: диагностика, лечение // Ж..«Альманах клинической медицины»,- T. VII, Общая врачебная практика (семейная медицина).- М, 2004г.- с.275-294

19. Котов C.B., Исакова Е.В., Чатаева Г.С. Сравнительная эффективность акатинола и инстенона в восстановлении когнитивных функций после инсульта // Сборник материалов Первого Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2004» 20-21 сентября 2004г., Москва, с. 152

20. Котов C.B., Исакова Е.В., Чатаева Г.С. Новые подходы и перспективы в лечении и профилактике ишемического инсульта // Ж..»Альманах клинической медицины».- М.-Т. VIII.- ч. I.- 2005г.- с.216-219

21. Котов C.B., Исакова Е.В., Прохорова Н.В. Обучение больных -существенный фактор повышения эффективности профилактики инсульта // Ж.. «Альманах клинической медицины».- T. VIII.- ч. 3.- М.- 2005г.- С.3-5

22. Котов C.B., Исакова Е.В. Пирацетам и плавике в лечении больных ишемическим инсультом // Ж.. «Альманах клинической медицины».- T. VIII.-ч.З,- М,- 2005г.- С. 15-20

23. Котов C.B., Исакова Е.В. Новые подходы к лечению больных цереброваскулярными заболеваниями // Ж.. «Альманах клинической медицины»,- Т. VIII,- ч. 3.- М,- 2005г.- С.130-132

24. Котов C.B., Исакова Е.В. Сравнительная эффективность ноотропных препаратов в лечении больных хронической ишемией головного мозга в процессе профилактического лечения // Материалы Сибирской научно-практической конференции неврологов «Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии» Иркутск, 2005г.- С.61-62

25. Котов C.B., Рудакова И.Г., Исакова Е.В. и др. Современные подходы к восстановлению когнитивных функций у больных инсультом и дисциркуляторной энцефалопатией // Учебное пособие. М., 2005.- 15с.

26. Исакова Е.В. Метаболические препараты в лечении ишемического инсульта // Сборник материалов XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» конгресса 3-7 апреля, Москва, 2006г.-С. 150

27. Исакова Е.В. Плавике в лечении ишемического инсульта // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов конгресса 3-7 апреля, Москва, 2006г.- С.151

28. Семенов В.Ю., Котов C.B., Исакова Е.В. Ведение больных инсультом в Московской области // Ж.. «Эффективная фармакотерапия в неврологии».-№1.- май.- 2006.- С.26-27

29. Котов C.B., Исакова Е.В. Фармакоэкономический анализ типичной практики ведения больных с диагнозом «инсульт» // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов, Ярославль, 29 мая-2 июня, 2006г.- С.425

30. Котов C.B., Исакова Е.В., Прохорова Н.В. Обучение лиц из группы риска инсульта Московской области // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов, Ярославль, 29 мая-2 июня, 2006г.- С.426

31. Котов C.B., Исакова Е.В. Клинико-экономический анализ типичной практики ведения больных в остром периоде инсульта в Московской области. Материалы XI Международной научно-практической конференции «Пожилой

больной. Качество жизни», Москва, 2-4 октября 2006г. // Ж..»Клиническая геронтология», Т.12- №9- 2006г.- С.41

32. Исакова Е.В., Котов C.B., Семенов В.Ю. и др. Стоимостные показатели лечения больных инсультом в Московской области // Ж.. «Альманах клинической медицины», «Современные технологии диагностики и лечения неврологических заболеваний», M., T. XIII, 2006.- С.21 -31

33. Котов C.B., Исакова Е.В. К вопросу об организации помощи больным инсультом в Московской области. Материалы XI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 2-4 октября 2006г.

// Ж..»Клиническая геронтология», Т.12- №9.- 2006г.- С.42

34. Семенов В.Ю, Котов C.B., Исакова Е.В. и др. Пути совершенствования помощи больным инсультом в Московской области // Ж.. «Альманах клинической медицины», «Современные технологии диагностики и лечения неврологических заболеваний», M., T. XIII, 2006.- С.5-13

35. Исакова Е.В., Воробьев П.А., Котов C.B., Деркач Е.В. Клинико-экономический анализ ведения больных с диагнозом «Инсульт» в ЛПУ Московской области // Ж..»Клиническая геронтология»- Т.12- №11- 2006г.- С. 40-43

36. Исакова Е.В., Котов C.B., Круглов Е.Е. и др. Струюура специализированной помощи больным инсультом в Московской области //Ж.. «Альманах клинической медицины», «Современные технологии диагностики и лечения неврологических заболеваний», М., Т. ХП1,2006,- С.121-125

37. Исакова Е.В., Котов C.B., Семенов В.Ю. Фармакотерапия церебрального инсульта в ЛПУ Московской области // Материалы научной программы XIII Международной специализированной выставки «Аптека 2006», 24-27.10.2006-С.95-96

38. Котов C.B., Исакова Е.В., Прохорова Н.В., Файнберг Г.Ф. Обучение пациентов в пожилом возрасте из группы риска инсульта. Материалы XI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 2-4 октября 2006г. // Ж..»Клиническая геронтология»,- Т. 12- №9- 2006г.- С.42

39. Исакова Е.В., Семенов В.Ю., Котов C.B. Фармакоэкономические аспекты церебрального инсульта // Материалы научной программы XIII Международной специализированной выставки «Аптека 2006», 24-27.10.2006-С.96-97

40. Исакова Е.В., Котов C.B., Сметана Л.В. Организация помощи больным инсультом в Московской области // Ж..»Клиническая геронтология»- Т. 12-№11-2006г.- С. 77-80

41. Исакова Е.В., Котов C.B. Анализ типичной практики ведения больных с инсультом в Московской области. Материалы научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» // Ж.. «Проблемы стандартизации в здравоохранении», №11,2006, С.45

42. Исакова Е.В., Котов C.B., Семенов В.Ю. Стоимость ведения больных с диагнозом «Инсульт» Материалы научно-практической конференции

«Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» // Ж.. «Проблемы стандартизации в здравоохранении», №11,2006, С.46

43. Котов C.B., Семенов В.Ю., Исакова Е.В. Фармакотерапия при медицинской реабилитации больных с церебральным инсультом в ЛПУ Московской области // Материалы научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем», М., 2006г., С.306-308

44. Исакова Е.В., Семенов В.Ю., Котов C.B. Сравнительный анализ типичной практики ведения больных с диагнозом «Инсульт» в 2 ЛПУ Московской области Материалы научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» // Ж.. «Проблемы стандартизации в здравоохранении», №11,2006, С.46

45. Исакова Е.В., Воробьев П.А., Котов C.B., Деркач Е.В. Клинико-экономический анализ ведения больных с инсультом в Московской области // Ж.. «Проблемы стандартизации в здравоохранении», №11, 2006 - С.6-10

46. Котов C.B., Семенов В.Ю., Исакова Е.В. Фармакоэкономические аспекты реабилитации больных инсультом // Материалы научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем», М., .2006г., С.308-310

47. Котов C.B., Исакова Е.В., Файнберг, Прохорова Н.В. Динамический контроль лиц, имеющих факторы риска инсульта // Материалы научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем», М., 2006г., С.305-306

48. Исакова Е.В. Клинико-экономический анализ типичной практики ведения больных в ангионеврологическом стационаре ЛПУ Московской области // Ж.. «Проблемы стандартизации в здравоохранении», №2, 2007 - С.

, 55-61

49. Исакова Е.В. Социально-экономические проблемы организации помощи больным церебральным инсультом в Московской области // Ж..»Клиническая геронтология»- Т13. - №2- 2007г.- С. 63-67

50. Kotov S.V., Isakova E.V., Chataeva G.S.,Furman O.E. Comparative efficiency of neuromethabolic drugs in recovering after stroke // European Journal of neurology (Abstracts of 8 Congress of the European Federation of neurogical Sosieties, Paris, September, 4-7, 2004)- P.2202

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ABC - анализ - метод клинико-экономического анализа

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АРО - анестезиолого-реанимационное отделение

АС - атеросклероз

ВББ - вертебрально-базиллярный бассейн

ГБ - городская больница

ГИ - геморрагический инсульт

ГКБ - городская клиническая больница

ИИ — ишемический инсульт

КТ - компьютерная томография

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛФК - лечебная физкультура

МЗ МО - Министерство здравоохранения Московской области МО — Московская область

МОНИКИ - Московский областной научно-исследовательский клинический институт

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПИТ - палата интенсивной терапии

ПМА - передняя мозговая артерия

ПНЖВЛС - перечень необходимых и жизненно важных лекарственных средств

РБ - районная больница

РО - реанимационное отделение

СД - сахарный диабет

СМА - средняя мозговая артерия

СМП - скорая медицинская помощь

ТИА - транзиторная ишемическая атака

УЗИ - ультразвуковое исследование ФУВ - факультет усовершенствования врачей ЦРБ - Центральная районная больница ЭКГ - электрокардиография

Заказ №821. Объем 2 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Пстроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность г с мы

В обшей структуре причин смертности сердечно-сосудистые заболевания «прочно» занимают первое место. Очевиден и рост абсолютного количества смертей от сердечно-сосудистых заболеваний [Верещагин Н-В., 2002]. Ежегодно в России регистрируется 400-450 тысяч новых случаев инсульта, то есть каждые 1,5 минуты у кого-то нз россиян впервые развивается это заболевание, 150-200 тысяч умирают. Увеличение распространенности инсульта наблюдается у лиц работоспособного возраста. Только 20% возвращаются к работе [Сквориова В.И. и др., 2006].

Первенство в этом отношении пока сохраняет Санкт-Петербург, где заболеваемость в последние годы составляет до 538 случаев на 1000 населения, а Москве цифры несколько ниже - около 4,5 случаев на 1000 населения в год [Федип Л И и др., 2002]. Аналогична ситуация и в Московской области. Если в 1996 году число ОНМК было равно 16 000 [Неретин В Я. и др., 1997], то в 2003 году их количество возросло до 22 000,

Не утешительны, если не сказать, удручающи, последствия ОНМК, Инвалидность вследствие инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности. В России проживает свыше миллиона человек, перенесших инсульт, при этом третью часть из ннх составляют лица трудоспособного возраста, а к труду возвращается лишь каждый четвертый больной [Суслика З.А., 2006],

Колоссальны эзтраты на лечение и реабилитацию больных инсультом. Разработка рациональных подходов в лечении таких больных является актуальной проблемой. Предпринимаемые попытки предотвратить развитие заболевания не всегда заканчиваются успешно. Возникает необходимость применения большого количества лекарственных средств различных фармакологических групп, что нередко приводит к осложнениям, не давая желаемого лечебного результата. Кроме того, затраты пациентов н их родственников но приобретение препаратов, бывают зачастую сложным вопросом в назначении лечения.

На сегодняшний день, существует значительное разнообразие лекарственных препаратов, список которых беспрестанно увеличивается. Из них одни более, другие менее эффективные при лечении инсульта, по мнению разных авторов [Гусев Е.И. и др,, 2001; Сусли на ЗА. н др„ 2005; Скворцова В.И. и др., 2006]. В связи с этим представляется целесообразным изучение подходов для оценки проводимой терапии с учетом, как клинической составляющей, так и экономической [Ааксснтьсна М.В., 2005J.

Такая методология, известная достаточно давно, получила название клиннко-экономнчсского анализа- Его методики; ABC, VEN и частотный анализ применимы не только к лекарственным средствам, но и к медицинским услугам |Воробьев П.А, и др,, 2004]. Можно определить наиболее и наименее затратные, оценить жизненную важность назначения. Такой подход, на наш взгляд, является очень перспективным, так как позволяет планировать затраты н их рациональное применение.

Не менее важной проблемой на сегодняшний день является профилактика развития инсультов, основные методы которой предполагают борьбу с артериальной гмпертензней, прием антнагрегантов. реконструктивные операции на магистральных артериях головы при наличии сгенознрующего процесса.

В целом система профилактики инсультов основывается на проведении комплексных мероприятий, направленных на снижение риска развития острой церебральной сосудистой патологии. Создание школ «Артериальной гипертензин». гзтохолестерииэмнческая диета, пропаганда здорового образа жизни - неотъемлемые составляющие программы профилактики инсульта [Гусев Е.И. и др., 2004J. К сожалению, большая часть больных с цереброваскулярнымн заболеваниями не могут в полной мере самостоятельно оценить возможный риск развития «грозного» осложнения. Амбулаюрнополиклиническое звено должно является тем уровнем, на котором в первую очередь следует начинать профилактическую работу, выявляя начальные формы цереброваскулярной патологии,

Таким образом, необходимо создание более слаженной, эффективной системы организации помощи больным цереброваскулярными заболеваниями, изменение тенденции до настоящего дня существующей в ангионеврологин, когда большая часть сил и средств идет на лечение осложнений, а не на профилактику их возможного развития.

Цель исследовании

Оптимизация помощи больным церебральным инсультом в Московской области на основе изучения кликнко-эпидемиологических показателей н анализа типичной практики веления больных, поступивших в стационар в остром периоде с использованием методов кпиннко-экономнчсского анализа.

Задачи исследования

В соответствии с поставленной целью будут решены следующие задачи:

J. Изучить клииико-эпндемнологические характеристики церебрального инсульта в Московской области

2. Проанализировать организацию помощи больным церебральным инсультом в остром периоде на догоспитальном этане, включая оценку своевременности, уровня, структуры каналов госпитализации

3. Провести комплексный анализ факторов, влияющих на показатели летальности в остром периоде церебрального инсульта в стационарах Московской области (Мытищинской ГКБ, Люберецкой РБ ЛИ. Пушкинской РБ, Сергиев-Посадской РБ)

Провести клнннко-зкономнческий анализ материальных затрат при ведении больных церебральным инсультом, госпитализированных в остром периоде в ЛПУ Московской области, щучить нх структуру, оценить рациональность. S. Провести анализ организации помощи больным в остром периоде инсульта в четырех ЛПУ Московской области и дать опенку а соответствии с полученными экономическими расчетами б- Разработать предложения по оптимизации и повышению качества медицинской помощи больным церебральным инсультом в Московской области

Положения, вы носимые на защиту Особенности Московской области (высокий процент урбанизации, выраженная маятниковая миграция населения в связи с работой я Москве, интенсивное экономическое развитие, конкуренция на рынке труда и др.) обуславливают высокий уровень заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями, и, как следствие - превышение средне-российских показателей заболеваемости неребральным инсультом.

2. Используемые в настоящее время медицинские технологии при лечении церебральною инсульта в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях Московской области недостаточно эффективны, как с точки зрения используемых методов диагностики и терапии, так и структуры использования ресурсов.

3. Комплекс мероприятий по оптимизации помощи больным церебральным инсультом включает в себя повышение эффективности первичной и вторичной профилактики инсульта, сокращение сроков догоспнтальиой помощи при развитии заболевания, разделение потоков госпитализации больных с учетом тяжести исходного состояния, наличия выраженных нарушений системной гемодинамики и дыхательных расстройств, наличия инсультов в анамнезе с грубыми когнитивными н двигательными нарушениями и является основой для снижения заболеваемости данной патологией и повышения эффективности се терапии,

Научная новизна

Впервые в масштабах Московской области получены данные об основных клинико-элндемнологнческнх характеристиках инсульта, проведен сравнительный анализ с данными Российского регистра инсульта. Проведена оценка состояния системы оказания медицинской помощи больным церебральным инсультом в регионе, позволяющая совершенствовать систему оказания помощи больным этой патологией, включая профилактику, диагностику, лечение, реабилитационные мероприятия.

Впервые в России на значительном количестве клинических наблюдений получены данные, позволяющие планировать экономические затраты на организацию протнвоинсультной службы.

Впервые с использованием методик клннико-экономнческого анализа проведена оценка затрат, нх структуры при ведении больных церебральным инсультом, оценена рациональность материальных затрат с учетом современных подходов к организации и тактике ведения больных данной патологией в лечебных учреждениях Московской области.

Впервые на основании большого числа наблюдений результатов лечения больных инсультом, клниико-экономнческого исследования проведена оценка эффективности фармакотерапии церебрального инсульта.

Впервые научно обоснован комплекс мероприятий для системы здравоохранения Московской области, направленных на оптимизацию профилактической работы среди пациентов группы риска и улучшение оказания помощи больным при развитии церебрального инсульта.

Практическая значимость

Проведенный анализ позволил разработать наиболее эффективный подход к ведению больных в остром периоде церебрального инсульта с учетом клинической и экономической составляющих Анализ структуры инсульта и летальности в отдельно взятом регионе способствовал совершенствованию организации помощи данной категории больных и проведению комплекса профилактических мероприятий но предотвращению разви тия инсульта в Московской области.

Проведенный клинико-экономнческнй анализ позволил наиболее грамотно, с позиций современных представлений о церебральной ишемии, провести рсмоделированне расходов в сторону увеличения финансирования высокотехнологичных методов диагностики, лечения и реабилитации. Результаты исследования, основные положения, выводы, сформулированные в диссертационной работе, могут стать основой поиска наиболее рациональных и эффективных методов оказания помощи больным церебральным инсультом в Московской области и дать дополнительный стимул к проведению дальнейшей работы в этом направлении.

Внедрение результатов в практику

Полученные данные внедрены в практическую деятельность отделения неврологии МОНИКИ км. М-Ф. Владимирского, отделения неврологии ЛПУ Московской области. Результаты исследований используются в процессе преподавания на кафедре неврологии ФУВ МОНИКИ.

Аироблиця работы

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований клиники неврологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместной конференции клиники неврологии МОНИКИ, клиники детской неврологии MOIШКИ, кафедр неврологии, организации здравоохранения и общественного здоровья ФУВ МОНИКИ от I 1.092006г.

Основныс положения и результаты были доложены на заседаниях Московского областного общества неврологов от 12.09-06 протокол „№»7; на заседаниях кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ им. МФ Владимирского от 15-05.06 протокол №6; на Сибирской научно-практической конференции неврологов «Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии» Иркутск, 2005г: на конференции неврологов Москвы и Московской области «Рациональная фармакотерапия а неврологии» 21-03,06, на XI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной-Качество жизни» 2*4.10.2006; на IX Всероссийском съезде неврологов 292.06.2006; на XIII Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» 3~ 7.04,2006; на конференции неврологов Центрального Федерального округа 25-27,09,06; на научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клиннко-зкономическнй анализ», Москва, 4-5 декабря, 2006.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, из ннх 1 монография, 2 пособия для врачей, 2 учебных пособия.

Объем и структура работы

выводы

1. Анализ заболеваемости инсультом иа территории Московской области отразил негативные тенденции а состоянии здоровья населения и необходимость проведения реорганизации системы оказания помощи больным данной патологией. Показатель заболеваемости инсультом в Московской области составил 4,39+0,29 иа 1000 взрослого населения в 2005 году и превышал средние показатели по России. Детальность в остром периоде инсульта составила 29,61%. В структуре заболеваемости отмечено значительное преобладание инфарктов мозга: соотношение случаев ишемического н геморрагического ннсульта составляло 6:1, что определялось низким удельным весом современных, высокотехнологичных методов диагностики в спектре оказываемых услуг.

2. Своевременная госпитализация в стационар больных при развитии церебрального инсульта (в период «терапевтического окна») осуществлялась лишь 1/3 случаев (30,22+4,3%), что негативно отражалось на показателях эффективности проводимой терапии. Основным каналом госпитализации была «скорая медицинская помощь» (63,83+4,19% больных).

3- Прогноз эффективности лечения пациентов, госпитализированных в ЛПУ Московской области (Мытищинскую ГКБ, Люберецкую РБ Ш, Пушкинскую РБ, Сергиев-Посадскую РБ) определялся исходной тяжестью состояния, характером инсульта, наличием инсульта в анамнезе, сроком начала терапии от момента развитая заболевания, развитием соматических осложнений, отягощающих течение заболевания.

4. Материальные -затраты на ведение одного больного церебральным инсультом, поступившего в стационар в остром периоде, составляли от 8126,93+306,89 руб. до 14620,61+647,48 руб., в среднем - 10579,63+198,16 руб. при сроке пребывания в стационаре 15,78+0,23 дня, В структуре материальных затрат наибольшую часть составляли расходы на обшие и медицине кие услуги (включая пребывание в условиях стационара) - от 79,7% до 92,06%; на фармакотерапию приходилась - от 7,94% до 20,3%,

5. В целях наиболее рационального распределения средств в структуре расходов при ведении больных церебральным инсультом в остром периоде целесообразно начало проведения интенсивной тералнн в условиях ПИТ, РО при средне-тяжелом н тяжелом течение в период «(терапевтического окно». В период развития полнорганных осложнений у пациентов с исходно тяжелым течением инсульта проведение интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения не изменяет отрицательного прогноза заболевания.

6. В обследуемых ЛПУ выявлен невысокий удельный вес высокотехнологичных методов диагностики, лечения и ранней реабилитации, что определяло проведение недифференцированной, недостаточно эффективной терапии. Необходимым условием повышения клиннко-экономнческой эффективности лечения церебрального инсульта в остром периоде является ранняя госпитализация в пределах <оерапевтнческого окна», своевременное, как можно более раннее, проведение нейровнзуалнзации (на этапе приемного отделения), применение фармакотерапии с доказанной эффективностью.

7. При анализе эффективности фармакотерапии типичной практики ведения больных церебральным инсультом в остром периоде выявлено, что затраты на нее не являлись определяющими в прогнозе заболевания, в отличие от клинической тяжести инсульта, сроков госпитализации в стационар, использования высокотехнологичных методов диагностики и лечения. Для повышения эффективности фармакотерапии инсульта необходимо приведение типичной практики к стандартам доказательной медицины.

8. Комплексность технологии лечебно-диагностического процесса обеспечивается взаимодействием подразделений и включает: оптимизацию первичной и вторичной профилактики; сокращение времени догоспитального периода, повышение медицинской грамотности населения и квалификации врачей первичного звена здравоохранения (в том числе «скорой медицинской помощи»), разделение потока больных инсультом по направлениям: специализированное аигионеврологическое отделение с наличием палаты интенсивной терапии, общеневрологическое отделение, «стационар на дому» под контролем врача общей практики, участкового терапевта, проведение ранней реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I- С целью оптимизации профилактической работ и для формирования групп риска инсульта, инфаркта миокарда, других сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется широко использовать при всех профилактических, диспансерных осмотрах взрослого населения «Алгоритм ведения лиц с повышенным риском развития инсульта». Проведение алгоритма показано всем лицам в возрасте 40 - 59 лет, обратившимся к врачу с жалобами иа: повторяющиеся головные боли; повторные головокружения; нарушение зрения, не обусловленное патологией преломляющих сред глаза; внезапно возникающие эпизоды изменения сознания; внезапную слабость в конечностях; снижение умственной трудоспособности; всем лицам 60 лет и старше.

2. Важным направлением повышения эффективности профилактической работы является реорганизация службы ультразвуковой сосудистой диагностики в неврологической практике (использование аппаратов для проведения ультразвуковой доплерографии брахиоиефальиых артерий не для рутинного стационарного обследования больных, а для проведения скрининга стенозирующих процессов с целью проведения хирургической профилактики инсульта).

3. Для увеличения процента госпитализации больных инсультом в рамках «терапевтического окна» целесообразно в программы курсов тематического усовершенствования для врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи, врачей общей практики, участковых врачей включить материалы по вопросам ранней диагностики и догоспитальному ведению больных инсультом в свете современных представлений о данной патологии.

4. На догоспитальном этапе больным инсультом целесообразно оказывать недифференцированную помощь: коррекция соматических нарушений (нормализация окенгенацнн, уровня артериального давления, гликемии, купирование судорог н др.), проведение нейропротективной терапии, которая включает в себя внтиоксидвнты (мексидол, сернокислую магнезию в/в капельно нлн внутримышечно, глицнн 1г сублингвально) и организовать быстрейшую доставку а стационар,

5. Целесообразно разделение потока больных инсультом в муниципальных образованиях по направлениям: 1) специализированное аигионеврологическое отделение с наличием ПИТ и возможностью проведения ранней реабилитации, 2) обшсневрологнческое отделение с последующей госпитализацией в отделение сестринского ухода 3} «стационар на дому» под контролем врача обшей практики, участкового терапевта. Решение тактических вопросов деления в каждом конкретном случае зависит от тяжести исходного состояния пациента, наличия выраженных нарушений системной гемодинамики и дыхательных расстройства, представляющих собой значительную опасность при транспортировке, наличия инсультов в анамнезе с грубыми когиитнанымн и двигательными нарушениями, сил и средств неврологической службы Муниципального образования.

6. Длительность пребывания больного в стационаре зависит от тяжести ОНМК и степени очагового неврологического дефицита- При преходящих нарушениях мозгового кровообращения (ТИА) в зависимости от обшего состояния больного целесообразна госпитализация на 2-5 суток с целью проведения комплекса диагностических мероприятий и обеспечения больного индивидуальной программой вторичной профилактики ннсульта При малом инсульте - на 2 недели, Прн развитии инсульта с наличием обшемозговой и значительного очаговой симптоматики длительность госпитализации зависит от индивидуальных особенностей течения заболсвання

7. Прн ведении больных церебральным инсультом представляется целесообразным ремодедированне расходов с увеличением доли финансирования высокотехнологичных методов диагностики, лечения и реабилитации, поскольку при отказе от их использования отличия лечения больных инсультом в неврологических отделениях и на дому не велики.

9. В зависимости от тяжести исходного состояния больного необходима максимально раннее (желательно уже вторые - третьи сутки от момента развития инсульта) начало проведения реабилитационных мероприятий. После выписки больного нз стаиионара необходимо продолжение проведения реабилитационных мероприятий в условиях реабилитационного отделения стационара, амбулаторно-полнклиннчеекой службы, в условиях санатория, на дому. tO, Важнейшим условием снижения заболеваемости инсультом в Московской области является проведение вторичной профилактики с использованием современных, эффективных антиагрегантов по назначению специалнс га-невролога иод контролем участкового терапевта, врача обшей практики.

307