Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-экономические аспекты антигипертензивной терапии гипертонической болезни

На правах рукописи

Серов Валерий Анатольевич

КЛШШКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОИ ТЕРАПИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.06 - кардиология 14.00.33-общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ульяновск - 2005

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии и кафедре общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Рузов Виктор Иванович; доктор медицинских наук Горбунов Василий Иванович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Кучеренко Владимир Захарович;

доктор медицинских наук, профессор Шутов Александр Михайлович.

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита состоится 16 ноября 2005 года в_часов на заседании диссертационного

совета ДМ 212.278.06 при Ульяновском государственном университете по адресу: ул. Университетская Набережная, 1, ауд. 701.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432970, г. Ульяновск, ул Льва Толстого, 42.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

ZooG-Ч 15 G 9У

Актуальность проблемы

Последние десятилетия характеризуются стремительным ростом распространенности сердечно-сосудистой патологии во всем мире, в том числе и в России Согласно оценке ряда авторов, лечение артериальной гипертонии (АГ) является на сегодняшний день самым затратным из всех заболеваний сердечнососудистой системы (Остроумова О.Д., Мамаев В.И., 2002). По данным моделирующего исследования, проведенного в России, расходы т бюджета на стационарное лечение больных с неосложненой АГ составляют 7,5 млрд. руб. в год, на лечение ее сердечно-сосудистых осложнений - 35 млрд. руб., общие экономические потери в производственной сфере в связи с данным заболеванием достигают 40 млрд. руб. в год (Белоусов Ю.Б., Леонова М. В., 2005).

Ограниченные финансовые ресурсы системы здравоохранения, наряду со значительным увеличением количества новых дорогостоящих медицинских технологий и лекарственных препаратов, ведущих к повышению стоимости медицинских услуг, диктуют необходимость строго обоснованного подхода к объему проводимого обследования больных и выбора медикаментозной терапии (Mooney G.H., Blackwell S.H., 2004; Green L.A., 2004).

Клинико-экономические данные зарубежных исследователей не могут быть экстраполированы для здравоохранения Российской Федерации, в том числе и п связи со значительной разницей цен на медицинские услуги, различием применяемых медикаментозных препаратов. Одновременно с этим, результаты клинико-экономического анализа могут значительно различаться также в зависимости от экономического состояния региона, образа жизни и менталитета населения. В настоящее время проведены лишь немногочисленные отечественные исследования (Остроумова О.Д. с соавт., 2003; Карпов Ю.А. с соавт., 2003; Горохова С.Г., 2003; Чазова И.Е. с соавт., 2004) по изучению фармакоэкономических аспектов лечения гипертонической болезни (ГБ). В то же время отсутствуют исследования среднесрочного и долгосрочного экономического эффекта антигипертензивной терапии, требует оценки клинико-экономическая целесообразность суточного мониторирования АД (СМАД).

Цель исследования - жучить пути снижения затрат на медикаментозную антигнпертензивную терапию и разработать алгоритм ведения больных ГБ с учетом клинико-экономической эффективности.

Задачи исследования

1. Изучть фармакоэпидемиологическую ситуацию по ГБ в Ульяновской области, определите основные факторы, влияющие на комплаентность и качество жизни больных ГБ.

2. Обосновать необходимость и клинико-экономическую целесообразность проведения СМАД у больных с ГБ перед началом антигипертензивной терапии.

3. Изучить юшнико-экономическую эффективность моно- и комбинированной антигипертензивной терапии (ингибиторами АПФ, бета-адреноблокаторами, диуретиками, антагонистами кальция).

4. Разработать алгоритм лечения больных ГБ с учетом клинико-экономических подходов.

Научная новизна исследования

Впервые проведено сравнительное изучение фармакоэпидемиологии ГБ городско1 о и сельского населения на примере Ульяновской области. Выявлено, что сельскими врачами реже, чем городскими, в схему лечения больных ГБ включаются и АПФ и диуретические препараты, чаще используются нерациональные комбинации гипотензивных средств, ингибиторы АПФ (иАПФ) короткого действия.

Определена распространенность «гипертонии белого халата» среди больных с повышением АД, получающих лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях, и впервые обоснована клинико-экономическая целесообразность проведения СМАД у больных с АГ перед началом антигипертензивной терапии. Показано, что экономическая эффективность СМАД достигается уже на третьем году после начала проведения мониторирования.

Обоснована необходимость применения методики СМАД для анализа эффективности затрат при антигипертензивной терапии. Впервые проведен клинико-экономический анализ применения различных схем комбинированной антигипертензивной медикаментозной терапии, на основании которого разработан и внедрен алгоритм лечения больных ГБ, предусматривающий проведение СМАД

перед назначением фармакотерапии, а также отнесение ретардных форм антагонистов кальция (АК) к препаратам первого ряда при терапии АГ. Внедрение в практическую деятельность врачей данного алгоритма позволит получить максимальный клинический эффект при минимальных финансовых затратах. Научно-прастическая значимость работы Результаты оценки фармакоэпидемиологической ситуации но ГБ в Ульяновской области позволят органам управления здравоохранения выявить недостатки в оказании медикаментозной помощи больным ГБ и организовать целенаправленное обучение врачей терапевтического профиля современным принципам антигапертензивной терапии, а также использовать данные клинико-экономического анализа при формировании регионального формуляра лечения ГБ.

Разработанный алгоритм ведения больных с ГБ позволит врачам получить максимальный клинический эффект при минимальных финансовых затратах. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Антигипертензивная фармакотерапия в Ульяновской области характеризуется преимущественным назначением иАПФ и диуретиков. Основными факторами, влияющими на приверженность больных ГБ к лечению, являются стоимость медикаментов и антигипертензивный эффект. Качество жизни больных ГБ зависит от степени АГ и не определяется характером антигипертензивной терапии.

2. Проведение СМАД перед началом антигипертензивной терапии обеспечивает экономический эффект за счет выявления лиц с «гипертонией белого халата».

3. Моно терапия ГБ с использованием пролонгированных АК обладает клинико-экономическими преимуществами по сравнению с монотерапией иАПФ. Клинико-экономическая эффективность комбинированной антигипертензивной терапии иАПФ с АК выше по сравнению с комбинацией иАПФ с р-адреноблокатором (ББ) или диуретиком.

4. Алгоритм ведения больных ГБ с учетом клинико-экономических исследований позволяет снизить финансовые затраты учреждений здравоохранения и больных при сохранении качества проводимого лечения.

Внедрение результатов работы в практику На основании комплексного изучения фармакоэпидемиологической

лечения ГБ в Ульяновской области, комплаентности больных, клинико-экономической целесообразности применения СМАД перед началом лечения, а также проведенного фармакоэкономического анализа применения различных схем антигипертензивной терапии разработано методическое пособие для практических врачей и менеджеров здравоохранения "Фармакоэкономические аспекты антигипертензивной терапии".

Фармакоэкономические методы оценки ангигипертензивной терапии внедрены в практику работы врачей и менеджеров здравоохранения Ульяновской областной клинической больницы, Ульяновскою областного кардиологического диспансера, Ульяновского областного клинического госпиталя ветеранов войн -Международного центра по старению «Забота», Ульяновской Центральной городской клинической больницы, городских поликлиник № 3,5,6 г. Ульяновска.

Полученные в ходе исследования результаты используются при проведении практических занятий со студентами медицинского факультета и медицинского колледжа Ульяновского государственного университета, а также на факультете последипломного образования врачей Ульяновского государственного университета.

Апробация работы

Основные результаты диссертации были представлены и обсуждены на

XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004),

XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004), 39 Межрегиональной научно-практической конференции «Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья» (Ульяновск, 2004), 40 Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения» (Ульяновск, 2005).

Апробация диссертации проведена на совмесгном заседании кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней и кафедры общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры

Ульяновского государственного университета. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 24 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и одного приложения. Библиографический указатель включает 203 источника, из них - 69 отечественных и 134 иностранных авторов.

Объест и методы исследования Исследование проводилось на протяжении 2000-2004 гг. в городских лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ): Ульяновском областном центре АГ, поликлинике Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска, городских поликлиниках № 2 и № 5 г. Ульяновска, а также, в поликлинике Чердаклинской ЦРБ, представляющей собой типичное ЛПУ сельского района. Для решения поставленных в работе задач использовались клинические, социологические, эпидемиологические, экономические, статистические методы исследования, а также методы исследования качества жизни.

Изучение фармакоэпидемиологической ситуации лечения ГБ в Ульяновской области заключалось в анализе 908 амбулаторных карт диспансерных больных ГБ 13 стадии, 1-3 степени, в том числе из ЛПУ г. Ульяновска 468, из сельских ЛПУ 440 амбулаторных карт. Средний возрас1 больных составил 54,1±11,4 года. Проводился ретроспективный анализ назначений, сделанных в течение 5 лет (20002004 гг.).

Уровень комплаентносги больных лечению изучался путем проведения анкетирования по специально разработанной нами анкете 149 больных ГБ (96 женщин и 53 мужчины, средний возраст 56,4±11,0 лет) 2-3 стадии, 1-3 степени,

Изучение качества жизни в зависимости от характера проводимой терапии проводилось анкетированием 103 амбулаторных больных ГБ (62 женщины и 41 мужчина) 2 стадии, 1-3 степени. Средний возраст составил 50,5±5,8 года, со средней длительностью заболевания 5,8±5,1 года. Группа сравнения включала 31 человека

без ГБ, сопоставимые по полу и возрасту. Для оценки качества жизни использовали общий опросник Всемирной организации здравоохранения - ВОЗКЖ-ЮО. Психологический статус оценивался по шкале реактивной и личностной гревожности Спилбергера-Ханина.

Определение клинико-экономической эффективности СМАД осуществлялось методом анализа минимизации затрат при моделировании прямых медицинских затрат необходимых для медицинского обслуживания больных ГБ при условии врачебного наблюдения и лечения всех впервые выявленных больных с повышением АД и больных, после исключения пациентов с «гипертойией белого халата». Расчет производился на 100 лиц с АГ, обследуемых ежегодно с применением СМАД, с учетом 5% уровня дисконтирования.

Анализ эффективности затрат был использован при изучении клинико-экономической эффективности 4-х недельного применения разных групп антигипертензивных препаратов для лечения 102 больных ГБ 2 стадии, 1-2 степени (57 женщин и 45 мужчин в возрасте 59,1+10,4 лет, с продолжительностью заболевания 9,3+5,6 года), а также при изучении клинико-экономической эффективности применения в течение 42-х месяцев различных схем комбинированной антигипертензивной терапии (ретроспективный анализ 279 амбулаторных карт больных ГБ, среди которых было 178 женщин и 101 мужчина, средний возраст 55,5±9,2 года, продолжительность болезни до момента исследования - 8,5±5,8 года).

В первом случае клиническая эффективность оценивалась по динамике жалоб, изменениям величины систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), индекса времени и индекса площади АГ. Клинико-экономическая эффективность оценивалась как среднемесячные затраты на приобретение медикаментов необходимые для получения определенных результатов: снижения среднесуточного САД и ДАД на 1 мм рт. ст., уменьшения на 1% индекса времени гипертензии и индекса площади на 1 мм рт. ст. * час.

Во втором случае клиническая эффективность оценивалась по количеству дней успешного лечения (Гельцер Б.И. с соавт., 2003), которые включали дни свободные от обращений к медицинским работникам (госпитализация,

амбулаторное посещение врача, вызов «скорой медицинской помощи»). При оценке клинико-экономической эффективности учитывались среднегодовые прямые медицинские затраты на амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь по поводу обострений ГБ, а также стоимость проводимой медикаментозной терапии. Для каждой группы пациентов рассчитывался коэффициент стоимости-эффективности, а также, инкрементальный коэффициент стоимости-эффективности. Стоимость лечения рассчитывали в двух вариантах: стоимость медикаментозного лечения (СЛМ) и общая стоимость лечения (СЛо), включающая наряду со стоимостью медикаментозного лечения, стоимость вызовов «скорой медицинской помощи», стационарного и амбулаторного лечения по поводу ГБ.

Для обработки результатов исследования использовались программа Microsoft ® Excel 2002 и паке! прикладных программ статистической обработки результатов исследований «Statistica v5,5A». Проводились автоматизированные табличные расчеты средних значений показателей, статистической значимости по t-критерию для независимых выборок при числе наблюдений более 100, U-критерия Манна-Уитни и критерия Колмогорова-Смирнова при числе наблюдений менее 100, корреляций Пирсона, Спирмена R. Показатели представлены как средняя величина (М) ± среднее квадратичное отклонение (MS). Различия сравниваемых величии считались достоверными при р< 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение 1.Фармакоэпидемиология гипертонической болезни в Ульяновской области

Проведенное фармакоэпидемиологическое исследование показало, что на протяжении последних пяти лет в Ульяновской области лидирующее положение занимают иАПФ, второе место прочно удерживают диуретики, на третьем месте идут назначения ББ, за которыми, с небольшим отрывом, следуют АК, и замыкают ряд - препараты центрального действия (рис. 1). Еще более заметными были изменения внутри груцп гипотензивных препаратов. Так, за анализируемый период, в группах иАПФ и ББ на смену короткодействующих препаратов (соответственно, каптоприл и анаприллин) пришли препараты средней продолжительности действия (эналаприл и атенолол). При этом в последние годы в назначениях врачей появились препараты этих групп пролонгированного действия

(престариум, фозиноприл, бисопролол). Такая же тенденция, наблюдалась в группе АК: снижение удельного веса

назначений препаратов нифедипина короткого действия (с 71,4% до 32,8%) происходило при росте числа назначений ретардных форм и появления в назначениях современных АК (амлодипина). В структуре назначений диуретических препаратов наблюдалось снижение удельного веса назначений короткодействующего петлевого диуретика фуросемида (с 18,8% до 16,6%) и увеличение доли гипотиазида и индапамида. Среднесуточные дозы болыпинсгва назначаемых гипотензивных препаратов на протяжении пяти лет- оставались практически стабильными.

100

86,4

о - —

2000 г 2001г. 2002 г. 2003 г. 2004 г

—♦ — ингибиторы АПФ И бета-адреноблокаторы

— антагонисты кальция - ■ - диуретики

—• - препараты центрального действия

Рис. 1. Динамика частоты назначений различных групп ангигипертензивных препаратов, применяемых при лечении гипертонической болезни за 2000-2004 1т. (в случаях на 100 обследованных больных)

В подавляющем большинстве случаев врачами на протяжении анализируемого периода назначалась комбинированная терапия, при этом в динамике отмечалось увеличение ее удельного веса. Предпочтение отдавалось свободным комбинациям препаратов. В 61-70% случаев назначались 2 препарата, в 28-35% - три, в остальных случаях - более трех препаратов. Наиболее часто назначались комбинации иАПФ и диуретиков, иАПФ и ББ, а также сочетание этих трех групп препаратов.

Следует отметить, что иАПФ и диуретики врачами в городских ЛПУ применялись при лечении больных ГБ несколько чаще, чем в сельских ЛПУ. При этом в сельских районах более часто назначался иАПФ короткого действия каптоприл (в 17,6% случаев, по сравнению с 5,5% в городских ЛПУ, р=0,006746). Из диуретических препаратов для лечения больных ГБ наиболее часто (в 92,6% случаев в городских ЛПУ и в 50,9% - в сельских) назначался гипотиазид. Второе место занимал фуросемид. Частота назначения данного петлевого диуретика у врачей сельских ЛПУ, более чем в 5 раз превышала частоту назначений врачей городских ЛПУ (34,5% и 6,3% соответственно, р=0,000004), при эюм ни в одном из случаев явлений почечной недостаточности или выраженной сердечной недостаточности не наблюдалось. Тиазидоподобный диуретик индапамид занимал третье место по частоте применения.

В структуре используемых АК в городе с большим отрывом лидируют препараты группы дигидропиридинов (65,4%), а в сельских районах почти с таким же результатом - фенилалкиламины (60,5%). Обращает па себя внимание незначительный процент назначений ретардных форм АК (19,2% в городе и 13,2% в селе). В сельских ЛПУ частота назначений атенолола была статистически значимо выше, чем в городских ЛПУ (77,3% и 42,1% соответственно, р=0,027709), в назначениях метопролола наблюдалась обратная картина (11,4% и 36,8%, р=0,110733). Крайне редко назначались современные ББ (0% - в городских ЛПУ и 4,5% - в сельских). Препараты центрального действия использовались в виде клофелина или в составе адельфана (трирезида-К). При этом значительно чаще «устаревшие» препараты назначались врачами сельских районов - в 14,5 случаях на 100 обследованных больных, против 2,6 случаев - в городских ЛПУ.

Анализ стоимости лечения ГБ свидетельствует о ее значительном росте в последние годы. Так, среднемесячная стоимость лечения за последние 5 лет увеличилась практически в 2 раза и составила в 2004 году - 158,55±99,8 рубля.

Необходимо отметить ряд отрицательных моментов, выявленных в исследовании. Так, рост удельного веса назначений наиболее дорогостоящих иАПФ, привел к увеличению стоимости лечения. В то же время крайне редко используются гипотензивные средства пролонгированного действия, а также современные комбинированные препараты.

2.Факторы, влияющие на комплаентность больных гипертонической болезнью

Анализ анкет больных ГБ показал, что рекомендации врача выполняли 55,7% больных. Среди пациентов, не соблюдающих предписанный режим приема медикаментов, в качестве основной причины нерегулярности приема лекарств были: нежелание лечиться (в 45,5% случаев), высокая стоимость медикаментов (в'40,9%), побочные эффекты препаратов (в 7,6%). У 6,0% больных имелись две причины некомплаентности: у 4,5% - высокая стоимость лечения и нежелание лечиться и у 1,5% - высокая стоимость лечения и побочные эффекты препаратов. Таким образом, высокая стоимость медикаментов является одной из ведущих причин некомплаентности у 46,9% больных. Обращает на себя внимание тот факт, что 22,7% больных, из числа не желающих проводить лечение, считают стоимость необходимых медикаментов крайне высокой, а еще 45,5% больных - чувствительной для своего бюджета. Очевидно, что для большинства этих больных именно финансовые проблемы являются основным фактором отказа от соблюдения рекомендаций врача.

Эффективность лечения оценивалась больными по субъективным (динамика общего самочувствия и жалоб) и объективным (динамика АД при самоизмерении) критериям. Эффективным свое лечение считали 68,7% опрошенных, остальные оценивали свое лечение как недостаточно эффективное. При этом, если первые регулярно принимали гипотензивные средства в 76,5% случаев, то вторые - только в 9,7%. Таким образом, основными факторами, определяющими степень комплаентности лечению больных ГБ, были стоимость медикаментов и эффективность проводимой терапии.

3. Качество жизни больных гипертонической болезнью в зависимости 01 характера антигипертензивной терапии

Результаты исследования показали, что у больных ГБ наблюдается статистически достоверное повышение личностной и снижение реактивной тревожности (48,5±11,7 и 33,0±9,9 баллов против 43,7±9,4 и 43,5±9,0 баллов в группе сравнения, р=0,000701 и р=0,000004 соответственно). Таким образом, можно утверждать, что больные ГБ характеризуются повышенным уровнем личностной тревожности по сравнению с больными другой соматической патологией.

Оценка основных показателей качества жизни по результатам анализа ответов по опроснику ВОЗКЖ-ЮО показала достоверные отличия по показателям психологической сферы и уровня независимости, которые были ниже у больных ГБ (13,0±1,8 и 13,7±2,2 балла соответственно, против 14,1±2,1 и 15,1±4,0 балла в группе сравнения, р<0,05 для обоих показателей). В группе сравнения отмечались более высокие показатели (р<0,01) уровня самооценки, подвижности, зависимости от лекарств и лечения. Одновременно с этим выявлена статистически значимая (р<0,05) отрицательная корреляционная зависимость между величиной САД и показателями психологической сферы, в частности познавательной функции (11—0,526491), возможностями для приобретения новой информации и навыков(Я—0,531761). Положительная корреляционная зависимость имелась между величиной САД и зависимостью от лекарств и лечения (11=0,514186, р<0,05). Следует отметить отсутствие статистически значимых отличий по основным показателям качества жизни, по сравнению с группой сравнения, у больных ГБ на монотерапии иАПФ или ББ. В то же время, при комбинированной терапии выявлено снижение показателей уровня независимости, психологической сферы и социальных взаимоотношений -р<0,05. Очевидно, разница в показателях качества жизни объясняется более тяжелым течением заболевания.

4. Клинико-экономический анализ антигиперз ензивной терапии

Хотя прогностическое значение «гипертонии белого халата» в настоящее время уточняется, большинство работ (КЬаЦаг 11.8. й а1., 1998; В_|огк1ипс1 К. ег а1., 2002) свидетельствуют о низком уровне сердечно-сосудистого риска у таких пациентов, который сопоставим с уровнем риска у нормотензивных лиц.

Проведение гипотензивной терапии в таких случаях не рекомендуется, так как она ведет к дополнительным финансовым затратам и возможному ухудшению качества жизни человека.

Было проведено изучение распространенности гипертонии «белого халата» среди больных ГБ, находящихся на диспансерном учете в амбулаторно-поликлинических учреждениях Ульяновской области. Среди обследованных 448 пациентов критериям «гипертонии белого халата», соответствовало 85 человек (19,0%). Диагноз ГБ не был подтвержден у 19,2% обследованных мужчин и 18,7% обследованных женщин. Учитывая полученные данные о распространенности «гипертонии белого халата» среди лиц с АГ в Ульяновской области проведен клинико-экономический анализ модели проведения СМАД перед началом медикаментозной терапии лицам с повышением АД. Стоимость одного исследования СМАД при использовании монитора фирмы «Meditech» "Cardio-Tens-01" (Венгрия) и нагрузки на прибор 150 исследований в год составила 921,8 рубля.

Результаты исследования показали, что экономическая эффективность СМАД выявляется уже на третьем году после начала проведения исследования, в основном за счет исключения затрат на медикаментозную терапию пациентов с «гипертонией белого халата». Так, применение СМАД перед началом терапии всем больным ГБ позволит сэкономить уже в течение первого года 36149,4 рубля на медикаментозное лечение и 5814 рублей на оплату визитов к врачу по поводу ГБ на каждые 100 больных данной нозологии. В течение пятилетнего периода времени, равному среднему сроку амортизации монитора, общая экономия прямых затрат при применении прибора суточного мониторирования «Cardio-Tens-01» составит па 100 обследуемых ежегодно пациентов до 351679 рублей.

Нами проведен сравнительный анализ эффективности затрат при краткосрочном (в течение 4-х недель) лечении ГБ некоторыми, наиболее часто применяемыми в условиях Ульяновской области, гипотензивными средствами: иАПФ лизиноприлом (44 человека), иАПФ эналаприлом (20 человек) и АК нифедипином пролонгированного действия (26 человек), а также комбинацией лизиноприла и нифедипина пролонгированного действия (12 человек). Средняя суточная доза лизиноприла (диротон) составила 15±4,1 мг, эналаприла (эднит) -

12,5±4,7 мг, нифедигагаа пролонгированного действия (кордафлекс-ретард) - 40,0--' О мг. При комбинированной терапии средняя суточная доза диротона составила 16,7±4,7 мг, кордафлекса-ретард 43,3±7,5 мг. В результате проведенного лечения общее состояние больных улучшилось во всех четырех фуппах. Прекращение головных болей отмечено у 95,5% больных в первой группе, у 95,0% - во второй группе, у 92,3% - в третьей и у 91,7% в четвертой группах. Исчезновение головокружений наблюдалось у 86,4%, 85,0%, 84,6% и 83,3% больных соответственно. Статистически различия между группами были недостоверны (р>0,1). Все исследуемые препараты оказывали выраженное гипотензивное действие, преимущественно на САД (р<0,05 для всех препаратов), особенное выраженное в ночное время. Наибольший антигипертензивный эффект был достигнут при комбинированной терапии диротоном и кордафлексом-ретард: среднесуточное САД снизилось на 18,1%. Несколько меньший гипотензивный эффект выявлен в группе пациентов, получавших эднит (на 13,3%). Эффективность монотерапии диротоном и кордафлексом-ретард оказалась почти одинаковой и была наименьшей (на 8,8% и 7,4% соответственно). По сравнению с САД, снижение ДАД было менее выраженным и характеризовалось максимальным снижением в группе пациентов, получавших диратон (на 11,4%), а минимальным - у пациентов, получавших лечение кордафлексом-ретард и комбинированную терапию (на 5,6%).

Во всех группах отмечалась практически двукратное снижение индекса времени среднесуточного САД. При этом наилучшие значения получены в группе больных, получавших диротон (уменьшение индекса на 52,9%), а наименьшие - в группе, получавшей кордафлекс-ретард (на 45,4%). Снижение индекса времени среднесуточного ДАД в большинстве групп было более 25% (эднит - 44,7%, диротон 32,2%, кордафлекс-ретард - 26,2%). Лишь в группе пациентов, получавших комбинированную терапию, индекс времени среднесуточного ДАД снизился только на 12,1%. Вероятно это объясняется наличием у больных высокой степени 1Ъ.

Наиболее выраженные изменения при антигипертензивной терапии отмечались в показателях индекса площади. Так, в группе больных, получавших комбинированную терапию диротоном и кордафлексом-ретард, индекс площади среднесуточного САД снизился на 79,5%, в группе, получавших эднит - на 73,9%, в

группе, получавшей диротон - на 62,7%, среди больных, получавших кордафлекс-ретард - 52,8%. Индекс площади среднесуточного ДАД снизился менее значительно: в группе больных, получавших эднит, - на 50,6%, в группе, получавшей диротон, -на 48,8%, в группе пациентов, получавших кордафлекс, - на 46,6%, в группе получавшей комплексную терапию - на 35,9%.

Несмотря на то, что по изменению большинства показателей СМАД кордафлекс-ретард имел самые низкие значения, вследствие значительной разницы цен на медикаменты при расчете коэффициента стоимость-эффективность в группе больных, получавших кордафлекс-ретард, получены наилучшие результаты. Так, разница в стоимости снижения среднесуточного САД на 1 мм рт. ст. по сравнению с диротоном, составила 2,4 раза (6,95 руб. и 16,73 руб. соответственно). Значительно больше финансовых затрат требует снижение ДАД. При этом наименьшая стоимость снижения ДАД на 1 мм рт. ст. отмечалась при терапии кордафлексом-ретард - 14,97 рубля. Достижение такого же результата при применении комбинированной терапии диротоном и кордафлексом-ретард обходилось в 47,91 рубля, т.е. на 32,94 рубля дороже.

Необходимо отметить, что хотя цена препарата является одним из главных определяющих факторов при расчеге клинико-экономической эффективности, не менее большое значение имеет и выраженность клинического эффекта лечебного вмешательства. Так, несмотря на высокую стоимость комбинированной терапии диротоном и кордафлексом-ретард (248,18 руб. в месяц) по сравнению с монотерапией кордафлексом-ретард (71,1 руб.), коэффициент стоимость-эффективность для индекса площади среднесуточного САД составил 0,45 руб. и 0,48 руб. соответственно.

Для оценки клинико-экономической эффективности комбинированной долгосрочной (42-х месячной) антигипертензивной терапии был проведен анализ эффективности затрат при комбинированной терапии ГБ наиболее часто используемыми врачами Ульяновской области схемами лечения: иАПФ в комбинации с другими классами гипотензивных препаратов (диуретики, ББ, АК). Для этого проведен анализ 279 амбулаторных карт диспансерных больных ГБ. В зависимости от характера проводимой терапии все больные были

распределены на 3 группы: получавшие иАПФ в комбинации с диуретиками (171 человек), с АК (48 человек), с ББ (60 человек). Из медикаментов группы иАПФ в 87,6% случаев использовались препараты эналаприла. Из группы диуретиков наиболее часто использовался гипотиазид - в 77,3% случаев, из группы АК - нифедипин (коринфар) и верапамил - по 48,4%, из ББ - атенолол (66,7%). Средняя суточная доза препаратов эналаприла составила 16,0±9,6 мг, гипотиазида 11,1 ±5,9 мг, нифедипина 29,2±11,9 мг, верапамила 173,3±82,4 мг, атенолола 59,7±31,3 мг.

Статистически достоверной разницы в количестве дней свободных от врачебных вмешательств в зависимости от характера проводимой терапии не было получено (р>0,1). Это подтверждает мнение ряда авторов, что не существуют сколько-нибудь значительные различия между основными группами гипотензивных средств по их клинической эффективности. В то же время, необходимо отметить, что наибольшее среднегодовое количество дней, свободных от врачебных вмешательств, наблюдалось в группе, получавшей терапию иАПФ в сочетании с АК, а наименьшее - в группе получавшей иАПФ в сочетании с диуретиком. При этом количество дней стационарного лечения для достижения стабильного гипотензивного эффекта в группах получавших иАПФ в сочетании с АК или с диуретиком, было достоверно ниже (р<0,005), чем в группе пациентов получавших иАПФ в сочетании с ББ.

При расчете из стоимости медикаментов, наилучшим коэффициентом стоимость-эффективность обладала комбинированная терапия иАПФ в сочетании с ББ, затем в порядке роста затрат следовали комбинации иАПФ+диуретик и иАПФ+АК (р<0,001). В то же время, при учете всех прямых затрат на лечение больного ГБ картина изменяется, и, вследствие относительно низких затрат на амбулаторное и стационарное лечение, наибольшая экономическая эффективность отмечается у комбинации иАПФ+АК. Расчеты инкрементального коэффициента стоимость-эффективность показывают, что для получения одного дополнительного дня успешного лечения при назначении комбинации иАПФ+АК, необходимы дополнительные расходы на приобретение медикаментов в размере 72,53 рубля при сравнении с комбинацией иАПФ+диуретик или 103,53 рубля при сравнении с

Рис. 2. Алгоритм ведения больных с гипертонической болезнью с учетом клинико-экономических исследований

комбинацией иАПФ+ББ. Инкрементальный коэффициент сюимость-эффективность для суммарных прямых затрат на лечение ГБ не высчитывался, так как комбинация иАПФ+АК характеризовалась как наилучшей клинической эффективностью, так и наименьшими финансовыми затратами.

Таким образом, на основании наших исследований можно говорить о большей клинико-экономической целесообразности назначения больному ГБ на первом этапе лечения недорогих АК пролонгированного действия (кордафлекс-ретард), а не иАПФ, обладающих, хотя и более выраженным гипотензивным действием, но и значительно более высокой стоимостью.

С учетом полученных нами результатов и данных литературы, предлагается использование алгоритма ведения больных неосложненной ГБ с учетом клинико-экономичеких исследований (рис. 2). В отличие от существующих алгоритмов, предлагаемых другими авторами (Кабалава Ж. Д., Котовская Ю. В., 2001; СЪоЬашап А.У., 2003), при клинико-экономическом подходе к лечению больных ГБ обязательно проведение СМАД перед назначением медикаментозной терапии. Кроме того, результаты исследования показали, что к препаратам первого ряда, после тиазидовых диуретиков, могут быть отнесены АК пролонгированного действия. При необходимости проведения терапии одновременно несколькими препаратами, рекомендуется применение иАПФ и АК пролонгированного действия.

Одновременно с этим, при выборе гипотензивных препаратов для проведения моно- или комбинированной терапии, необходимо ориентироваться не только на ' фармакологическую группу, к которой относится то или иное лекарственное средство, а, прежде всего, на данные клинико-экономических исследований конкретного медикамента. Так, согласно данным, полученным при выполнении настоящей работы, в качестве препарата выбора для начальной терапии ГБ из группы АК может быть рекомендован кордафлекс-ретард.

Выводы

1. Фармакоэпидемиология ГБ в Ульяновской области в динамике за 2000-2004 гт. характеризуется увеличением удельного веса назначений иАПФ (с 60 до 84,6 случаев на 100 обследованных больных), уменьшением частоты назначений короткодействующих гипотензивных препаратов и недостаточным удельным весом

назначений антиптпертензивных препаратов пролонгированного действия из классов диуретиков (3,4%), АК (18,7%) и ББ (3,2%). Изменение структуры назначаемых при ГБ гипотензивных препаратов приводит к значительному удорожанию лечения. При антигипертензивной терапии в сельской местности реже, чем в городе, применяются иАПФ и диуретики.

2 Основными факторами, влияющими на приверженность больных к лечению, являются стоимость медикаментов (в 46,9% случаев), субъективная оценка больным эффективности лечения (в 45,5% случаев) и, в меньшей степени, побочное действие лекарств (в 7,6% случаев). Больные ГБ характеризуется повышенным уровнем личностной тревожности, снижением показателей психологической сферы и уровня независимости. Качество жизни больных ГБ имеет отрицательную корреляцию со степенью АГ и не зависит от характера антигипертензивной терапии.

3. Суточное мониторирование артериального давления перед 'началом антигипертензивной терапии обеспечивает экономический эффект уже на третий год его применения за счет исключения лиц с «гипертонией белого халата».

4. Краткосрочная (4-х недельная) монотерапия АК пролонгированного действия кордафлекс-ретард характеризуется менее выраженным антигипертензивпым эффектом по сравнению с ингибиторами АПФ эднитом и диротоном при меньших финансовых затратах для снижения АД на 1 единицу измерения (1 мм рт ст., 1% индекса времени гипертензии, 1 мм рт. ст. * час индекса площади).

5. Среднесрочная (42-х месячная) комбинированная антигипертензивная терапия (иАПФ в сочетании с диуретиком, с АК, с ББ) обладает одинаковой клинической эффективностью по количеству дней успешного лечения. Наименьшая стоимость медикаментозного лечения ГБ наблюдается при применении иАПФ с ББ. При учете всех прямых затрат при комбинированной антигипертензивной терапии больных ГБ, наибольшая клинико-экономическая эффективность наблюдается при назначении иАПФ с АК. Алгоритм ведения больных ГБ с учетом клинико-экономических исследований позволит снизить финансовые затраты учреждений здравоохранения и больных при сохранении качества проводимого лечения.

Практические рекомендации 1. Для повышения эффективности и снижения затратности лечения больных ГБ целесообразно проводить динамический контроль за фармакоэпидемиологической

ситуацией в регионе, а при разработке регионального формуляра лечения ГБ -учитывать данные фармакоэкономических исследований.

2. С целью снижения общих затрат на медицинскую помощь больным ГБ рекомендуется алгоритм ведения больных ГБ, включающей проведение СМАД перед началом антигипертензивной терапии и использование пролонгированных форм АК в качестве препаратов первого ряда.

3. Дня повышения оптимизации использования финансовых средств системы здравоохранения целесообразно включить изучение основ клинико-экономического анализа в систему вузовского и последипломного образования врачей.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Серов В.А., Рузов В.И., Уракова А.Д., Рузов А.И. Уровень тревожности -независимый предиктор гипертонической болезни. //Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья. Материалы XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2004. - С. 156-158.

2. Серов В.А., Рузов В.И., Горбунов В.И., Сапожников А.Н. Распространенность «гипертонии белого халата». //Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья. Материалы ХХХТХ научно-практической межрегиональной конференции врачей. -Ульяновск, 2004. - С. 158-160.

3. Серов В.А., Рузов В.И., Уракова А.Д., Савинова И.Е., Пыльнова Т.Н., Тармонова Л.Ю. Клинико-эпидемиологические аспекты гипертонической болезни по данным Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска. //Сборник тезисов докладов на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» -М, 2004.-С 574-575.

4. Серов В.А., Рузов В.И., Горбунов В.И., Серова С.И., Мануйлова Е.А. Анализ минимизации затрат при проведении суточного мониторирования артериального давления больным гипертонической болезнью на амбулаторном этапе. //Научные труды V Международной научно-практической конференции «Здоровье к образование в XXI веке». - Москва, 2004. - С. 342-343.

5. Серов В.А., Рузов В.И., Горбунов В.И., Мануйлова Е.А., Серова С.И. Качество жизни и уровень тревожности у больных гипертонической болезнью. //Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения. Материалы 40-й научно-

практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2005. - С. 187188.

6. Серов В.А , Рузов В.И., Горбунов В.И. Сравнительная оценка использования суточного мониторирования артериального давления при анализе эффективности затрат при лечении гипертонической болезни. //Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения. Материалы 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2005 - С. 189192.

7. Серов В.А., Рузов В.И., Горбунов В.И. Стоимость лечения как один из определяющих факторов комплаентности больных гипертонической болезнью. //Сборник тезисов докладов на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». - М., 2005. - С 234-235.

8. Серов В.А., Рузов В.И., Горбунов В.И., Мануйлова Е.А. Соответствие врачебных назначений реальной практике приема гипотензивных препаратов. //Сборник тезисов докладов на ХП Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». - М., 2005. - С 235.

9. Серов В.А., Рузов В.И., Горбунов В.И., Смирнов П.С. Особенности фармакотерапии гипертонической болезни в городских и сельских районах Ульяновской области. //Нижегородский медицинский журнал. Здравоохранение Приволжского федерального округа. - 2005. - № 1. - С. 19-22.

10. Серов В.А., Рузов В.И., Горбунов В.И., Мовчан Е.В., Драпова Д.П. Фармокоэпидемиология гипертонической болезни в Ульяновской области. //Артериальная гипертензия. - 2005. - Т. 11, № 1. - С. 38-40.

11. Серов В.А., Рузов В.И., Горбунов В.И. Фармакоэкономические аспекты лечения гипертонической болезни в амбулаторных условиях. //Экономика здравоохранения. - 2005. - № 2. - С. 28-31.

12. Серов В.А., Рузов В.И., Горбунов В.И. Фармакоэкономические аспекты антигипертензивной терапии. Пособие для врачей и менеджеров здравоохранения. //Ульяновск, 2005. - 47 с.

13. Серов В.А., Рузов В.И., Горбунов В.И. Фармакоэкономические аспекты лечения гипертонической болезни в амбулаторных условиях. //Главврач. - 2005 - № 8.-С. 40-43.

Подписано в печать 7.10.05. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №114/Л Ч-

Отпечатано с оригинал-макета в лаборатории оперативной полиграфии Ульяновского государственного университета 432970, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42

X2184DÍ

РНБ Русский фонд

2006-4 13694

Последние десятилетия характеризуются стремительным ростом распространенности сердечно-сосудистой патологии во всем мире, в том числе и в России. По данным Драпкиной О. М. с соавт. (2002) распространенность артериальной гипертонии (АГ) в России составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин-41,1%.

Гипертоническая болезнь (ГБ) стала значимой социальной болезнью нашего общества, приносящей многомиллиардные экономические потери вследствие роста затрат на лечение и реабилитацию больных, увеличения сроков временной нетрудоспособности, повышению инвалидности и смертности населения.

Согласно Государственному докладу «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2003 году», подготовленному Минздравсоцразвития РФ и Российской академией медицинских наук, в структуре причин общей смертности населения России смертность от сердечно-сосудистой патологии составляет 56,7%. Повышенное артериальное давление (АД) существенно повышает риск возникновения ишемической болезни сердца, инсультов, сердечной и почечной недостаточности и является ведущим фактором риска сердечно-сосудистой смертности (Stamler J., 1991; Шальнова С.А. с соавт., 2002). У пациентов с АГ выявлено повышение общей смертности в 2-5 раз, а смертности от сердечно-сосудистых заболеваний - в 2-3 раза. Атрибутивный риск смертности от ИБС у мужчин на 38,5% определяется систолическим артериальным давлением (Beaghole R., Jackson R., 1985).

Расходы на лечение сердечно-сосудистых заболеваний ложатся тяжелым бременем даже на экономически развитые страны (Walley Т., Barton S., 1995; Гиляревский С.Р., 2002; Mendis S., 2003), при этом, согласно оценке ряда авторов, АГ является на сегодняшний день самым финансово затратным заболеванием сердечно-сосудистой системы (Остроумова О.Д., Мамаев В.И., 2002). Так, в США на лечение АГ ежегодно тратиться 18,7 млрд. долларов, из них 3,8 млрд. долларов - на антигипертензивные препараты (Elliot WJ., 1996). В Испании с 1995 по 2001 год затраты на медикаментозное лечение ГБ возросли с 646,42 до 1144,77 млн. евро (del Pozo G. J. et al., 2004). По данным моделирующего исследования, проведенного в России, расходы из бюджета на стационарное лечение больных с неосложненой АГ составляют 7,5 млрд. руб. в год, на лечение ее сердечно-сосудистых осложнений - 35 млрд. руб., общие экономические потери в производственной сфере в связи с данным заболеванием достигают 40 млрд. руб. в год (Белоусов Ю.Б., Леонова М. В., 2005).

Ограниченные финансовые ресурсы системы здравоохранения, наряду со значительным увеличением количества новых дорогостоящих медицинских технологий и лекарственных препаратов, ведущих к повышению стоимости медицинских услуг, диктуют необходимость строго обоснованного подхода к объему проводимого обследования больных и выбора медикаментозной терапии (Lee A.J., 1997; Wilson А.Е., 1999; Mooney G.H., Blackwell S.H., 2004; Green L.A., 2004; Degli Esposti L., Valpiani G., 2004).

В 2000 году ВОЗ запустила программу Выбора 500 вмешательств с максимальной эффективностью, качеством и ценой (Власов В.В., 2000). В научной литературе с каждым годом стало появляться все больше работ посвященных медико-экономическому анализу применяющихся и предлагаемых технологий диагностики и лечения практически по всем направлением медицины. На основании этих исследований органами управления здравоохранения должны приниматься решения о приоритетности финансирования той или иной целевой программы здравоохранения (Drummond М. et al., 2000; Финченко Е.А., Степанов В.В., 2002, Багненко С.Ф. с соавт., 2002).

Расходы на лечение ГБ ложаться тяжелым бременем не только на государство и учреждения здравоохранения, но и значительно снижают реальные доходы населения. Так в Индии на лечение АГ больной в среднем тратит 10,6% душевого дохода (Malhotra S. et al., 2001).

Снижение расходов как системы здравоохранения, так и отдельных больных, возможно только путем принятия наиболее оптимальных управленческих решений на основе клинико-экономических и фармакоэкономических исследований, направленных на определение методик диагностики и лечения, дающих наиболее значимый клинический эффект на единицу затрат. Признанием важности такого вида исследований и необходимости унификации требований к их проведению явилась разработка отраслевого стандарта 91500.14.0001-2002 «Клинико-экономические исследования. Общие положения», утвержденного приказом Минздрава РФ от 27.05.2002 № 163.

Практическому врачу, осуществляющему непосредственное лечение больных с ГБ, крайне важно учитывать результаты фармакоэкономических исследований. Недооценка стоимости получения гипотензивного эффекта может привести к отказу больного, в силу экономических причин, от дальнейшего лечения, переходу пациента к самолечению, и, как следствие, к снижению результативности врачебного воздействия.

Данные, полученные зарубежными исследователями, не могут безоговорочно приниматься российскими врачами, в связи со значительной разницей цен на медицинские услуги, различием применяемых медикаментозных препаратов, в том числе препаратов-дженериков, имеющих различную стоимость и клиническую эффективность.

Результаты клинико-экономического анализа, кроме того, могут значительно различаться в зависимости от экономического состояния региона, в котором они проводятся, образа жизни и менталитета населения. Из этого следует необходимость получения отечественных данных клинико-экономических исследований применительно к отдельным вмешательствам (Фомин И.В. с соавт., 2001).

В настоящее время проведены лишь немногочисленные отечественные исследования по изучению фармакоэкономических аспектов лечения гипертонической болезни (ГБ). В то же время отсутствуют исследования среднесрочного и долгосрочного экономического эффекта антигипертензивной терапии, требует оценки клинико-экономическая целесообразность суточного мониторирования АД (СМАД).

Цель исследования - изучить пути снижения затрат на медикаментозную антигипертензивную терапию и разработать алгоритм ведения больных ГБ с учетом клинико-экономической эффективности.

Задачи исследования

1. Изучить фармакоэпидемиологическую ситуацию по ГБ в Ульяновской области, определить основные факторы, влияющие на комплаентность и качество жизни больных ГБ.

2. Обосновать необходимость и клинико-экономическую целесообразность проведения СМАД у больных с ГБ перед началом антигипертензивной терапии.

3. Изучить клинико-экономическую эффективность моно- и комбинированной антигипертензивной терапии (ингибиторами АПФ, бета-адреноблокаторами, диуретиками, антагонистами кальция).

4. Разработать алгоритм лечения больных ГБ с учетом клинико-экономических подходов.

Научная новизна исследования

Впервые проведено сравнительное изучение фармакоэпидемиологии ГБ городского и сельского населения на примере Ульяновской области. Выявлено, что сельскими врачами реже, чем городскими, в схему лечения больных ГБ включаются диуретические препараты, чаще используются «устаревшие» антигипертензивные препараты, нерациональные комбинации гипотензивных средств, ингибиторы АПФ (иАПФ) короткого действия.

Определена распространенность «гипертонии белого халата» среди больных с повышением АД, получающих лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях, и впервые обоснована клинико-экономическая целесообразность проведения СМАД у больных с АГ перед началом антигипертензивной терапии. Показано, что экономическая эффективность СМАД достигается уже на третьем году после начала проведения мониторирования.

Обоснована необходимость применения методики суточного мониторирования АД для анализа эффективности затрат при антигипертензивной терапии. Впервые проведен клинико-экономический анализ применения различных схем комбинированной антигипертензивной медикаментозной терапии, на основании которого разработан и внедрен алгоритм лечения больных ГЪ, предусматривающий проведение СМАД перед назначением фармакотерапии, а также отнесение ретардных форм антагонистов кальция к препаратам первого ряда при терапии АГ. Внедрение в практическую деятельность врачей данного алгоритма позволит получить максимальный клинический эффект при минимальных финансовых затратах.

Научно-практическая значимость работы

Результаты оценки фармакоэпидемиологической ситуации по ГБ в Ульяновской области позволят органам управления здравоохранения:

- выявить недостатки в оказании медикаментозной помощи больным ГБ и организовать целенаправленное обучение врачей терапевтического профиля современным принципам антигипертензивной терапии;

- использовать данные клинико-экономического анализа при формировании регионального формуляра лечения гипертонической болезни.

Разработанный алгоритм ведения больных с ГБ, позволит практическим врачам получить максимальный клинический эффект при минимальных финансовых затратах.

Внедрение результатов работы в практику

На основании комплексного изучения фармакоэпидемиологической ситуации лечения ГБ в Ульяновской области, комплаентности больных, клинико-экономической целесообразности применения СМАД перед началом лечения, а также проведенного фармакоэкономического анализа применения различных схем антигипертензивной терапии разработано методическое пособие для практических врачей и менеджеров здравоохранения "Фармакоэкономические аспекты антигипертензивной терапии".

Фармакоэкономические методы оценки антигипертензивной терапии внедрены в практику работы врачей и менеджеров здравоохранения Ульяновской областной клинической больницы, Ульяновского областного кардиологического диспансера, Ульяновского областного клинического госпиталя ветеранов войн - Международного центра по старению «Забота», Ульяновской Центральной городской клинической больницы, городских поликлиник № 3,5, 6 г. Ульяновска.

Полученные в ходе исследования результаты используются при проведении практических занятий со студентами медицинского факультета и медицинского колледжа Ульяновского государственного университета, а также на факультете последипломного образования врачей Ульяновского государственного университета.

Апробация работы

Основные результаты диссертации были представлены и обсуждены на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 19-23.04.2004 г.); на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г.Москва, 18-22.04.2005 г.); на V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, 21.10-23.10.2004 г.); на 39 Межрегиональной научно-практической конференции «Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья» (г. Ульяновск, 22-23.04.2004 г.); на 40 Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения» (г.Ульяновск, 21-22.04.2005 г.).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней и кафедры общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Основные положения, выносимые на защиту На защиту выносятся следующие положения:

1. Антигипертензивная фармакотерапия в Ульяновской области характеризуется преимущественным назначением иАПФ и диуретиков. Основными факторами, влияющими на приверженность больных ГБ к лечению, являются стоимость медикаментов и антигипертензивный эффект. Качество жизни больных ГБ зависит от степени АГ и не определяется характером антигипертензивной терапии.

2. Проведение СМАД перед началом антигипертензивной терапии обеспечивает экономический эффект за счет выявления лиц с «гипертонией белого халата».

3. Монотерапия ГБ с использованием пролонгированных антагонистов кальция обладает клинико-экономическими преимуществами по сравнению с монотерапией иАПФ. Клинико-экономическая эффективность комбинированной антигипертензивной терапии антагонистом кальция с иАПФ выше по сравнению с комбинацией иАПФ с Р-адреноблокатором или диуретиком.

4. Алгоритм ведения больных гипертонической болезнью с учетом клинико-экономических исследований позволяет снизить финансовые затраты учреждений здравоохранения и больных при сохранении качества проводимого лечения.

ВЫВОДЫ

1. Фармакоэпидемиология ГБ в Ульяновской области в динамике за 20002004 гг. характеризуется увеличением удельного веса назначений иАПФ (с 60 до 84,6 случаев на 100 обследованных больных), уменьшением частоты назначений короткодействующих гипотензивных препаратов и недостаточным удельным весом назначений антигипертензивных препаратов пролонгированного действия из классов диуретиков (3,4%), АК (18,7%) и ББ (3,2%). Изменение структуры назначаемых при ГБ гипотензивных препаратов приводит к значительному удорожанию лечения. При антигипертензивной терапии в сельской местности реже, чем в городе, применяются иАПФ и диуретики.

2. Основными факторами, влияющими на приверженность больных к лечению, являются стоимость медикаментов (в 46,9% случаев), субъективная оценка больным эффективности лечения (в 45,5% случаев) и, в меньшей степени, побочное действие лекарств (в 7,6% случаев). Больные ГБ характеризуется повышенным уровнем личностной тревожности, снижением показателей психологической сферы и уровня независимости. Качество жизни больных ГБ имеет отрицательную корреляцию со степенью АГ и не зависит от характера антигипертензивной терапии.

3. Суточное мониторирование артериального давления перед началом антигипертензивной терапии обеспечивает экономический эффект уже на третий год его применения за счет исключения лиц с «гипертонией белого халата».

4. Краткосрочная (4-х недельная) монотерапия АК пролонгированного действия кордафлекс-ретард характеризуется менее выраженным антигипертензивным эффектом по сравнению с ингибиторами АПФ эднитом и диротоном при меньших финансовых затратах для снижения АД на 1 единицу измерения (1 мм рт ст., 1% индекса времени гипертензии, 1 мм рт. ст. * час индекса площади).

5. Среднесрочная (42-х месячная) комбинированная антигипертензивная терапия (иАПФ в сочетании с диуретиком, с АК, с ББ) обладает одинаковой клинической эффективностью по количеству дней успешного лечения. Наименьшая стоимость медикаментозного лечения ГБ наблюдается при применении иАПФ с ББ. При учете всех прямых затрат при комбинированной антигипертензивной терапии больных ГБ, наибольшая клинико-экономическая эффективность наблюдается при назначении иАПФ с АК. Алгоритм ведения больных ГБ с учетом клинико-экономических исследований позволит снизить финансовые затраты учреждений здравоохранения и больных при сохранении качества проводимого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности и снижения затратности лечения больных ГБ целесообразно проводить динамический контроль за фармакоэпидемиологической ситуацией в регионе, а при разработке регионального формуляра лечения ГБ - учитывать данные фармакоэкономических исследований.

2. С целью снижения общих затрат на медицинскую помощь больным ГБ рекомендуется алгоритм ведения больных ГБ, включающей проведение СМАД перед началом антигипертензивной терапии и использование пролонгированных форм АК в качестве препаратов первого ряда.

3. Для повышения оптимизации использования финансовых средств системы здравоохранения целесообразно включить изучение основ клинико-экономического анализа в систему вузовского и последипломного образования врачей.