Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-экономическая эффективность комбинированной терапии больных артериальной гипертензией высокого и очень высокого риска

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» , МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Максимчук Надежда Сергеевна

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ВЫСОКОГО И ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО РИСКА.

14.01.05 - кардиология

ДИССЕРТАЦИЯ ^^ на соискание ученой степени

О

^ кандидата медицинских наук

со „

10 £ I

/л о J

" СМ I

Т™ со '

О Я

СМ -

^ Научный руководитель:

О

доктор медицинских наук, профессор Тарловская Е.И.

Киров 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений.................................................................4

ВВЕДЕНИЕ............................................................................6

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...............................................13

1.1. Распространенность артериальной гипертензии на современном этапе............................................................................13

1.2. «Экономические» стратегии лечения АГ.............................20

1.3. Современные подходы к оценке экономической эффективности лечения артериальной гипертензии.........................................23

1.4.Особенности клинико-экономического анализа комбинированной антигипертензивной терапии................................................30

1.5. Предпосылки применения комбинации БРА и антагонистов кальция в качестве антигипертнезивной терапии пациентов высокого риска...............................................................................35

1.6. Предпосылки для клинико- экономического анализа антигипертензивной терапии пациентов высокого риска..............38

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..............44

2.1. Структура исследования.................................................44

2.2. Материал исследования..................................................45

2.3. Методы исследования....................................................50

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............................63

3.1. Сравнительный анализ клинической эффективности комбинированной терапии АГ..........................................................63

3.1.1. Оценка гипотензивной эффективности и переносимости.......63

3.1.2. Сравнение влияния изучаемых вариантов двухкомпонентной антигипертензивной терапии на эндотелиальную дисфункцию...............66

3.1.3. Сравнение кардиопротективных эффектов изучаемых вариантов двухкомпонентной антигипертензивной терапии...................................69

3.1.4. Сравнение нефропротективных эффектов изучаемых вариантов двухкомпонентной антигипертензивной терапии...................................71

3.1.5. Оценка показателей качества жизни и психологического статуса в процессе использования антигипертензивных комбинаций....................73

3.2. Клинико-экон омический анализ комбинированной терапии АГ.............................................................................................76

3.2.1. Анализ «затраты-эффективность» по комплексу достигнутых эффектов среди оцениваемых двухкомпонентных антигипертензивных комбинаций.................................................................................76

3.2.2. Анализ «затраты-полезность»...........................................90

3.2.3. Клинико-экономический анализ с учетом непрямых затрат.....92

3.2.4. Моделирование............................................................95

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.................................103

ВЫВОДЫ..............................................................................119

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..........................................120

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..........................................................121

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ..................151

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АГП - антигипертензивные препараты

БКК - блокаторы кальциевых каналов

БРА - блокаторы рецепторов к ангиотензину 2

ББ - бета - блокаторы

В/А - валсартан/амлодипин

ВВП - валовый внутренний продукт

ВУТ - временная утрата трудоспособности

ГЛЖ - гипетрофия левого желудочка

ГМК - гладкомышечные клетки

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЭ - дисфункции эндотелия

ИАПФ — ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КЖ - качество жизни

Л/А - лозартан/амлодипин

ЛЖ - левый желудочек

ЛС - лекарственные средства

МАУ - микроальбуминурия

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МНН - международное непатентованное название

МС- метаболический синдром

НГ - нитроглицерин

НЛР - нежелательные лекарственные реакции

ПА - плечевая артерия

ПГП - порог готовности платить

ПЭ - побочный эффект

РААС - ренин - ангиотензин- альдостероновая система

РГ - реактивная гиперемия

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СМП — скорая медицинская помощь

СН - сердечная недостаточность

ССЗ - сердечно- сосудистые заболевания

ССО - сердечно- сосудистые осложнения

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭФ - функция эндотелия

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЭНЗВД - эндотелийнезависимая вазодилатация

СБА - cost- effectiveness analysis (анализ «затраты- эффективность»)

COI - cost of illness (анализ «стоимости болезни»)

CUA - cost- utility analysis (анализ «затраты- полезность»)

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Во всем мире артериальная гипертензия (АГ) относится к социально значимым заболеваниям в связи с высокой распространенностью и риском развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности от них, что в свою очередь приводит к увеличению расходов на лечение АГ [15,68,180].

Проведенный в 2002 году анализ стоимости терапии АГ определил глобальность экономического бремени АГ для общества, которое составило 1,3% от внутреннего валового продукта Российской Федерации (РФ) [52]. Так одной из наиболее актуальных проблем современной фармакоэкономики в кардиологии является оценка экономической эффективности лечения АГ -одного из самых дорогих заболеваний сердечно-сосудистой системы [15].

Основные пути снижения социально-экономического бремени АГ должны быть направлены на первичную и вторичную профилактику АГ и ее осложнений, включая повышение охваченности лечением больных АГ и эффективности фармакотерапии.

Эффективная антигипертензивная терапия позволяет значительно уменьшать риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смертность от них на 10-30% [197], что обеспечивает и экономическую выгоду, несмотря на высокую стоимость такой терапии [143]. Известно, что расходы на антигипертензивные препараты (АГП) составляют около 30% стоимости лечения АГ [238]. Поэтому принципиально важно, чтобы терапия была максимально эффективной в улучшении отдаленного прогноза пациентов с АГ [180].

Очевидно, что АГП различаются по качеству, эффективности, характеру и частоте развития побочных эффектов, а также стоимости. Снизить расходы на лечение АГ позволяет выбор тактики антигипертензивной терапии, основанный на доказательствах, полученных в

ходе выполнения рандомизированиых клинических испытаний [68] и данных сравнительных фармакоэкономических исследований. Актуальным представляется изучение клинико-экономических преимуществ различных видов комбинированной антигипертензивной терапии, так как именно комбинированная терапия является в настоящее время основной стратегией лечения АГ. Назначение комбинированной терапии позволяет в 2 раза увеличить число пациентов, ответивших на терапию, повышает частоту достижения целевого уровня АД более чем на 70% [68]. Тем более, что экономическая эффективность такой терапии исследована недостаточно [143]. В большей степени изучена экономическая эффективность применения монотерапии АГ [34,93].

В реальных условиях, при широком применении малоэффективных лекарственных препаратов и средств с недоказанной эффективностью [23,36], показатели экономической оценки эффективности лечения могут выступать в качестве критериев, позволяющих в конкретной клинической ситуации выбрать наиболее приемлемый вид терапии.

Существуют различные подходы к определению критериев эффективности того или иного вида терапии. Целесообразность (адекватность) выбора критерия эффективности вмешательства во многом определяет степень обоснованности результатов клинико- экономического исследования [12], что, в основном, диктуется методом

фармакоэкономического анализа [19]. В клинико- экономических

исследованиях используются как косвенные (промежуточные), так и истинные критерии, выраженные в виде конечных точек исследования [48]. Использование только косвенных критериев допускается при наличии доказанного влияния на «истинную» конечную точку в количественном и качественном отношении, а также доступность и удобство при их изучении.

В большинстве отечественных работ в качестве косвенных показателей эффективности антигипертензивной терапии используется величина АД

[26,84]. Использование при фармакоэкономическом анализе уровня снижения АД в качестве единственного критерия эффективности лечения недостаточно. Для более полной оценки экономического значения антигипертензивной терапии необходимо учитывать органопротективные свойства препаратов. Так, указанные свойства являются наиболее важными косвенными критериями эффективности [224]. Данное утверждение подтверждается и тем, что для профилактики неблагоприятных исходов необходимы препараты, которые, снижая АД, оказывают множественные положительные (плейотропные) эффекты, нормализующие или максимально улучшающие работу органов, пострадавших в результате АГ [133].

Плейотропия АГП неразрывно связана с воздействием на эндотелий, нормальная работа которого рассматривается как ключевая в поддержании сосудистого гомеостаза. У лиц с наличием одного или нескольких ФР возникновения сердечно-сосудистых осложнений (курение, гиперхолестеринемия, ожирение), как правило, обнаруживают те или иные нарушения функции эндотелия сосудов [192]. Параллельно с генерализованной эндотелиальной дисфункцией (ЭД) развивается нарушение функции гломерулярных эндотелиоцитов, что определяется появлением альбумина в моче. В связи с этим уже на стадии микроальбуминурии (МАУ) значительно возрастает риск сердечно-сосудистых осложнений [217]. Соответственно важное значение с точки зрения влияния на долгосрочный прогноз приобретают препараты, оказывающие непосредственное положительное действие на функцию эндотелия, проявляющееся, в том числе снижением мочевой экскреции альбумина [235]. МАУ является одним из наиболее достоверных косвенных критериев эффективности. На сегодняшний день среди всех классов современных антигипертензивных средств доказательства о способности улучшать функцию эндотелия получены лишь для нескольких групп препаратов: ингибиторы ангиотензин-

превращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА), блокаторы кальциевых каналов (БКК) [40,90].

Наряду с гипотензивным эффектом важным критерием оценки терапии является возможность регрессии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [136]. Опубликованы результаты более чем 500 работ, посвященных этой теме. Наиболее значимыми из них считаются исследования M.J. Koren et al. [176], А.Р. Yurenev [245], Фремингемское исследование [169], работа М. Muiesan et al. [207], а так же исследования ELSA [37], LIFE [126] и НОРЕ [159]. Однако до настоящего времени не проводилась экономическая оценка преимуществ регресса ГЛЖ у пациентов с АГ.

Таким образом для научно- обоснованной оценки необходимо проведение комплексного клинико-экономического анализа, который при результатах клинического проспективного исследования АГП, способствовал бы оптимизации фармакотерапии АГ.

Всё это определяет актуальность настоящего исследования.

Целью исследования явилось проведение клинико-экономического анализа комбинированной антигипертензивной терапии у больных АГ высокого и очень высокого риска.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ гипотензивной эффективности и безопасности применения двух вариантов комбинированной антигипертензивной терапии (фиксированной оригинальной комбинации валсартан/амлодипин; свободной генерической комбинации лозартан/амлодипин) у больных АГ высокого и очень высокого риска.

2. Сопоставить плейотропные эффекты комбинированной антигипертензивной терапии, оценить качество жизни и психологический статус при применении двух вариантов антигипертензивных комбинаций.

3. Провести клинико-экономический анализ эффективности применения двух вариантов антигипертензивных комбинаций с применением анализа «затраты- эффективность» и «стоимость болезни».

4. Провести клинико-экономический анализ эффективности применения двух вариантов антигипертензивных комбинаций с применением анализа «затраты- полезность».

Научная новизна Впервые проведен проспективный сравнительный клинико-экономический анализ двух двухкомпонентных антигипертензивных комбинаций, при котором в качестве показателей эффективности выступил не только гипотензивный эффект, но и плейотропные эффекты, качество жизни пациентов, что позволило обосновать наиболее экономически выгодную схему терапии.

- Впервые проведен анализ «затраты- эффективность» лекарственных средств, содержащих комбинацию блокаторов рецепторов к ангиотензину II и блокаторов кальциевых каналов, у пациентов АГ высокого и очень высокого риска.

Практическая значимость

Результаты проведённого исследования непосредственно относятся к практической медицине.

На основе проспективного клинико- экономического исследования составлены рекомендательные письма для лечебно- профилактических учреждений о включении изученных комбинаций АГП в формулярные списки. Научно обосновано применение фиксированной оригинальной комбинации валсартан/амлодипин в качестве наиболее оптимального и

фармакоэкономически выгодного варианта терапии у пациентов АГ высокого и очень высокого риска.

Полученные результаты используются в работе клиник г.Кирова. Результаты исследования представлены на семинарах для пратических врачей.

Положения, выносимые на защиту

1. комбинация валсартан/амлодипин обладает лучшей гипотензивной эффективностью и безопасностью, более выраженными органопротективными свойствами.

2. комбинация валсартан/амлодипин снижает общую стоимость болезни и является «затратно-эффективной», а для реализации органопротективных свойств - доминантной.

3. наименьшую стоимость 1 года качественной жизни обеспечивает комбинация лосартан/амлодипин. Комбинация валсартан/амлодипин обладает выгодным показателем стоимости 1 года сохраненной качественной жизни.

Апробация работы

По результатам диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе 5 статей в реферируемых ВАК журналах. Основные результаты работы представлены и обсуждены на V Всероссийской научно - практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения» (Волгоград, 2009); Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010, 2011, 2012); Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010); III съезде кардиологов Приволжского федерального округа «Кардиология ПФО: возможности и перспективы» (Самара 2010); V конгрессе «Сердечная недостаточность 2010» (Москва, 2010); V конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в РФ» (Самара, 2011); VI конгрессе терапевтов

(Москва, 2011); VI конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в РФ» (Краснодар, 2012); 21st European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prévention (Milan, 2011); Congress HeartFailure 2011 (Gothenburg, 2011); 80th EAS Congress (Milan, 2012); 22th Europen Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection (London, 2012). Апробация диссертации проведена на расширенном заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни» Кировской государственной медицинской академии (г. Киров, 17.12.2012 г.).

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 157 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и указателя литературы, включающего 246 литературных источников. Список литературы включает 104 отечественных источника и 142 зарубежных. Диссертация включает 28 таблиц, 6 рисунков.

ГЛАВА I. Обзор литературы.

1.1. Распространенность артериальной гипертензии на современном этапе.

Влияние артериальной гипертензии (АГ) на заболеваемость сердечнососудистой патологией и смертность от нее является объектом пристального изучения во всем мире. АГ относится к проблемам, которые представляют собой фундаментальную основу для сердечно-сосудистого континуума, и обусловливает целый ряд причинно-следственных взаимосвязей, которые неблагоприятно сказываются на риске развития различных заболеваний и осложнений.

Повышенное АД отмечается более чем у четверти взрослого населения земного шара, и поэтому АГ считается величайшей неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости (ВОЗ/МОАГ, 1999). По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы "Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации" в 2006 го�