Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Клинико-экономическая эффективность экстренной стартовой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии на амбулаторном этапе

На правах рукописи

0846160о7

ЖАРОВ НИКОЛАЙ НИКОЛАЕВИЧ

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСТРЕННОЙ

СТАРТОВОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-2 ДЕК 2010

Самара-2010

004616087

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бельтюков Евгений Кронидович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кочетков Сергей Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Степанищева Лариса Александровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится « 22 » декабря 2010 г. в 11-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 1656).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

' ' " 2010г.

ул. Арцыоушевская, 1 /I) л

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор . / В.А. Кельцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Внебольничная пневмония (ВП) является одной из наиболее

распространенных острых инфекций человека (Niderman M.S. et al., 2001; Баймаканова Г.Е. и соавт., 2009) и занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных причин в развитых странах (Jackson M.L. et al., 2004). В США внебольничными пневмониями ежегодно заболевают 5-6 млн. человек, из которых более 1 млн. нуждаются в госпитализации (Чучалин А.Г. и соавт., 2006). Ежегодно только в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) диагностируется около 3 млн. случаев ВП (Синопальников А.И. и соавт., 2008), в России - 3,9 случаев на 1000 человек в год среди лиц старше 18 лет (Чучалин А.Г. и соавт., 2003), а общее число больных ежегодно превышает 1 500 000 человек (Дворецкий Л.И., 2008).

Непосредственно от ВП в США умирают более 60000 человек (Синопальников А.И., 2007). В России смертность от ВП колеблется от 15,5 до 52,2 на 100 000 населения (Чучалин А.Г., 2004).

Медико-социальная и экономическая значимость ВП связана с временной утратой трудоспособности и смертностью от пневмонии. Ежегодные экономические потери, связанные с пневмонией, оцениваются для стран Европы в 10,1 миллиардов евро (European Lung White Book. Available from: www.ersnet.org/1/б/ Order-form_bigWB.pdf). В США только прямые затраты здравоохранения, связанные с ведением больных ВП, составляют $ 10-12 млрд. в год, а прямые и непрямые затраты при этом заболевании достигают $ 25 млрд. год (Barlow GD, et al., 2003). При этом до 90% прямых затрат при оказании медицинской помощи пациентам приходится на стационарный этап лечения (Niderman M.S., et al., 2001).

Огромное число исследований посвящено изучению эффективности различных антибиотиков при ВП, но лишь в немногих из них обсуждаются

возможные негативные последствия позднего начала лечения при тяжелой ВП. Задержка с началом антибактериальной терапии (АБТ) более 4 часов у госпитализированных пациентов ухудшает прогноз заболевания (Чучалин А.Г. и соавт., 2006). В настоящее время отсутствует единое представление о необходимости как можно раннего назначения АБТ в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения, куда обращается за медицинской помощью основная часть больных с ВП. Поэтому очень важным является изучение клинико-экономической целесообразности раннего назначения АБТ на догоспитальном этапе при подозрении на пневмонию в условиях реальной клинической практики и с учетом региональных особенностей (Чучалин А.Г., и соавт., 2004; Яковлев В.П., и соавт., 2003).

Цель исследования Определение клинической и экономической эффективности экстренной стартовой АБТ на амбулаторном этапе у больных нетяжелой ВП в ЗАТО г. Новоуральске Свердловской области.

Задачи исследования

1. Исследовать заболеваемость и смертность от ВП среди взрослого населения ЗАТО.

2. Определить стоимость ВП.

3. У больных нетяжелой ВП на амбулаторном этапе провести сравнительный анализ клинической эффективности экстренной стартовой антибактериальной терапии АКМВ, ААКС и амоксициллином в капсулах, при начале АБТ в течение первого часа при первичном обращении к врачу и в более поздние сроки.

4. У больных нетяжелой ВП на амбулаторном этапе провести сравнительный анализ экономической эффективности экстренной стартовой антибактериальной терапии АКМВ, ААКС и амоксициллином в капсулах, при начале АБТ в течение первого часа при первичном обращении к врачу и в более поздние сроки.

5. Исследовать частоту побочных эффектов у больных ВП на фоне АБТ.

Научная новизна

Впервые при лечении нетяжелой ВП на амбулаторном этапе организовано экстренное применение (в течение первого часа при первичном обращении к врачу) антибиотиков.

В условиях реальной клинической практики у больных нетяжелой ВП проведен сравнительный анализ клинической эффективности АКМВ, ААКС и амоксициллина (капе.), которые начинали применяться в течение первого часа при первичном обращении к врачу и в более поздние сроки.

Определена стоимость нетяжелой ВП (прямые и непрямые затраты) по каждому варианту АБТ; проведен фармакоэкономический анализ методом «затраты/эффективность» с использованием в качестве единиц эффективности «амбулаторно вылеченных пациентов».

Показана клиническая и экономическая целесообразность экстренного применения АКМВ, ААКС и амоксициллина (капе.) у больных нетяжелой ВП в течение первого часа при первичном обращении к врачу.

Практическая значимость

Полученные доказательства клинической и экономической эффективности экстренного (в течение первого часа при первичном обращении к врачу) применения АКМВ, ААКС и амоксициллина (капе.) у больных нетяжелой ВП позволяют рекомендовать практическим врачам немедленное начало АБТ при клинических признаках пневмонии.

Комплексный анализ результатов проведенных эпидемиологического и фармакоэкономического исследований показывает целесообразность бюджетного финансирования экстренной АБТ нетяжелой ВП на амбулаторном этапе.

Активное внедрение результатов исследования позволяет обеспечить экономию средств бюджета за счет сокращения числа госпитализаций и уменьшает смертность от пневмонии.

Материалы исследования могут быть основой для разработки предложений по совершенствованию системы оказания медицинской помощи больным ВП.

Положения, выносимые на защиту

1. Поздняя обращаемость и позднее начало АБТ у больных ВП являются обоснованием для внедрения экстренной стартовой терапии ВП на амбулаторном этапе.

2. Экстренное (в течение первого часа при первичном обращении к врачу) начало АБТ у больных нетяжелой ВП на амбулаторном этапе приводит к более выраженному клиническому эффекту по сравнению с АБТ в более поздние сроки.

3. Экстренная АБТ у больных нетяжелой ВП на амбулаторном этапе экономически более эффективна, чем АБТ, назначенная в более поздние сроки.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: на конференции с международным участием «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, февраль 2008 г.), на конференции областного отделения Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Екатеринбург, декабрь 2008 г.), на ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Вена, 12-16 сентября 2009 г.), на тематическом заседании Областного научно-практического общества терапевтов «Актуальные вопросы антибактериальной терапии в клинике внутренних болезней» (Екатеринбург, октябрь 2009 г.), на конференции с международным участием «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, февраль 2010 г.), на конференции «Современные аспекты диагностики, клиники и лечения пневмоний» (Новоуральск, ЦМСЧ № 31, март 2010 г.).

Внедрение

Результаты исследования внедрены в клиническую практику при оказании медицинской помощи больным ВП в ЦМСЧ № 31 ЗАТО г. Новоуральске Свердловской области.

Материалы диссертации использовались при написании пособия для врачей «Бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и пневмония: алгоритмы диагностики и лечения» (ГОУ ВПО УГМА Росздрава); применяются на циклах повышения квалификации врачей-терапевтов на кафедре терапии ФПК и ПП, клинических фармакологов на кафедре внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, в практике участковых врачей-терапевтов, пульмонологов.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ, в том числе 1 в рецензируемых ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 2 формулами, 8 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 177 источников (87 отечественных, 90 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование проводилось с 1.01.2007 г. по 1.02.2010 в г. Новоуральске Свердловской области, который относится к закрытым административно-территориальным образованиям Федерального медико-биологического агентства России с населением 95750 человек. Исследовалась заболеваемость ВП на 1 000 населения, смертность на 100 000 населения от ВП с 2000 по 2009 гг. Было проведено открытое сравнительное исследование клинико-экономической эффективности экстренной стартовой антибактериальной терапии амоксициллином,

амоксициллином/клавуланатом (в том числе в форме «солютаб»), кларитромицином и азитромицином медленного высвобождения.

В исследование включали мужчин и женщин в возрасте от 18 лет и старше без тяжелой сопутствующей патологии с нетяжелой ВП. Для данной категории больных, согласно практическим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых (Чучалин А.Г. и соавт., 2006), препаратами выбора стартовой терапии являются бета-лактамы, в том числе защищенные или макролиды.

Основную группу составили пациенты, получавшие экстренную антибактериальную терапию (начало АБТ в течение первого часа при первичном обращении к врачу) при подозрении на пневмонию. В группу сравнения были включены пациенты, получавшие антибактериальную терапию в более поздние сроки. Во втором полугодии 2007 г. пациенты основной группы в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний получали азитромицин или кларитромицин медленного высвобождения (п=79). В первом полугодии 2009 г. пациенты основной группы в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний получали амоксициллин в капсулах (п=58). Во втором полугодии 2009 г. пациенты основной группы получали амоксициллин солютаб (п=64) в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний или амоксициллин/клавуланат солютаб (п=71) в возрасте 60 лет

и старше (46%) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями (54%). Сопутствующие заболевания в основной группе у пациентов, получавших амоксициллин/клавуланат были представлены заболеваниями легкой и средней степени тяжести (ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет 2 типа без инсулинопотрбности, хронический синусит, хронический алкоголизм).

Пациенты в группе сравнения в первом полугодии 2007 г. (п=73) и 2009 г. (п=53) получали амоксициллин в капсулах в поздние сроки (таблица 1,2).

Таблица 1

Характеристика пациентов - 2007 г.

Группы Амоксициллин (группа сравнения) Азитромицин ретард и кларитромицин ретард (основная группа)

Распределение пациентов 73 79

Средний возраст 46,5±0,56 41,71±0,61

Пол М- 29(40%) Ж- 44(60%) М- 39(49%) Ж- 40(51%)

Таблица 2

Характеристика пациентов - 2009 г.

Группы Амоксицилли н (группа сравнения) Амоксициллин (основная группа) Амоксицилли н солютаб (основная группа) Амоксицилли н /клавуланат солютаб (основная группа)

Распредел ение пациентов 53 58 64 71

Средний возраст 52,68±0,50 51,14±0,65 49,22±0,68 54,65±0,79

Пол М- 20(38%) Ж- 33(62%) М-21(36%) Ж- 37(64%) М- 29(45%) Ж- 35(55%) М- 33(46%) Ж- 38(54%)

Сравниваемые группы были однородны по полу, возрасту (р>0,05).

Применялись алгоритмы диагностики и лечения, а также критерии оценки клинической эффективности антибактериальной терапии согласно практическим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых (Чучалин А.Г. и соавт., 2006). На всех пациентов заполняли индивидуальные карты, в которые вносили визиты пациента к врачу, степень тяжести состояния, сопутствующие заболевания, данные общего анализа крови, результаты рентгенологического исследования, назначения препарата, эффективность лечения, сроки антибактериальной терапии и временной нетрудоспособности, день госпитализации. Визиты к врачу повторялись через 2, 5,10 и 14 суток.

При полном исчезновении всех субъективных и объективных клинических признаков заболевания и нормализации рентгенологической картины терапия считалась эффективной. Во всех других случаях терапия расценивалась как неэффективная.

По каждому варианту лечения проводилась оценка: сроков антибактериальной терапии, сроков временной утраты трудоспособности, сроков разрешения легочной инфильтрации, количества пациентов, направленных на госпитализацию вследствие неэффективности стартовой антибактериальной терапии.

Все пациенты, включенные в исследование, были проинструктированы о ежедневной обязанности активно сообщать, о нежелательных явлениях, наблюдаемых в процессе лечения. Под нежелательными явлениями понимались любые клинически значимые события, возникшие на фоне проводимой терапии: жалобы больного, изменение объективного статуса.

Использовались методы фармакоэкономического анализа:

определялась стоимость ВП, применялся метод «затраты / эффективность». В качестве единицы эффективности использовался процент «амбулаторно вылеченных пациентов». Это число пациентов в группе за вычетом числа пациентов, направленных на госпитализацию вследствие неэффективности

стартовой антибактериальной терапии. Соотношение затраты / эффективность определялось по формуле: сумма прямых и непрямых затрат на 1 пациента / процент амбулаторно вылеченных пациентов.

В структуру прямых затрат (ПЗ) были включены: затраты на антибактериальную терапию с учетом курсовой дозы препарата (средняя розничная цена по данным аптек города); затраты на амбулаторный визит к врачу - 55,7 руб. и диагностическое обследование пациента (общий анализ крови - 75,25 руб., рентгенография легких - 95,62 руб.) в зависимости от кратности посещения (прейскурант стоимости медицинских услуг ФГУЗ ЦМСЧ № 31 ФМБА России); затраты на госпитализацию пациента: 1 койко-день - 605,39 руб. (прейскурант стоимости медицинских услуг ФГУЗ ЦМСЧ № 31 ФМБА России).

В качестве непрямых затрат (НЗ) учитывались: оплата дней нетрудоспособности (при условии 100%-ой компенсации больничного листа исходя из средней заработной платы 23312 руб. и 165,5 рабочих часов в месяц - официальный сайт Новоуральского городского округа -http://www.novouralskadm.ru/ngo/harakterist.htm): экономические потери, связанные со снижением производительности труда из-за отсутствия больного на рабочем месте (учитывались как эквивалент среднемесячной заработной платы отсутствовавшего работника); сумма неуплаченных налогов в связи с временной нетрудоспособностью. Затраты на лечение рассчитывались в рублях для каждого фармакотерапевтического режима исходя из данных о потреблении медицинских ресурсов и стоимости каждого из них по единому временному срезу (на 01.02.2010).

В работе применялись программы Statistica 6.0, Excel 98 Windows. В ходе статистической обработки материалов использовались следующие показатели: средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (т), удельный вес (%); статистическая достоверность различий параметрических величин подтверждалась парным критерием Стьюдента (Т) для изучения различий между связанными совокупностями.

Для исследования непараметрических величин использовался критерий Фишера. Все полученные в ходе исследования статистические данные считались достоверными при уровне значимости р менее 5%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В 2006 - 2007 гг. для врачей пульмонологов и участковых врачей терапевтов с целью оптимизации медицинской помощи больным ВП на догоспитальном этапе Управлением здравоохранения г. Новоуральска совместно с ГОУ ВПО УГМА Росздрава были инициированы образовательные программы по современным представлениям об этиологии, патогенезе, диагностике и лечению ВП, в реализации которых принимал участие автор данного исследования.

Заболеваемость ВП в г. Новоуральске за 10 лет (с 2000 по 2009 гг.) варьировала от 7,5 до 3,1 на 1000 населения в год и в среднем составляла 4,75±1,21. При сравнении средних показателей заболеваемости за 2000-2006 и 2008 гг. (4,7±0,54) со средними значениями заболеваемости за 2007 и 2009 гг. (5,1±0,05), когда экстренно назначались антибиотики, достоверных различий заболеваемости не наблюдалось (р>0,05). Смертность в г. Новоуральске за 10 лет (с 2000 по 2009 гг.) составляла от 20,5 до 40,7 на 100000 населения, в среднем - 31,3±2,37. При сравнении средних показателей смертности за 2000-2006 и 2008 гг. (31,5±2,87) со средними значениями смертности за 2007 и 2009 гг. (30,6±10,1), когда экстренно назначались антибиотики, наблюдалась тенденция к снижению смертности за 2007 и 2009 гг., однако достоверных различий показателей смертности не определялось. В связи с этим были проанализированы показатели смертности от ВП по полугодиям, в том числе и на дому за период 2006 - 2009 гг. Выявлено, что смертность от ВП во втором полугодии при проведении экстренной стартовой антибактериальной терапии по сравнению с первым полугодием значимо снижалась: в 2007 г. - с 15,4 до 5,1, в том числе и на дому - с 4,1 до 1,0 на 100000 населения, в 2009 г. - с 25,1 до

15,6, в том числе на дому - с 10,4 до 4,2 на 100000 населения (р<0,05). В 2006 и 2008 гг. показатели смертности по полугодиям статистически не отличались (р>0,05).

При анализе историй болезни и амбулаторных карт в 2007 и 2009 гг. выявлено, что 86% пациентов умерших в стационаре, обратились за медицинской помощью на 7-12 сутки от начала заболевания и 14% - на 1 - 5 сутки. 85% пациентов, умерших на дому, за медицинской помощью не обращались. У 15% больных, умерших на дому, диагноз был установлен на 7- 9 сутки.

Клиническая эффективность различных режимов антибактериальной терапии внебольничной пневмонии амоксициллином, азитромицином и кларитромицином медленного высвобождения

В 2007 г. из 112 пациентов, получивших антибактериальную терапию экстренно во втором полугодии, у 79 пациентов (70%) ВП подтверждена рентгенологически. В остальных случаях был поставлен окончательный диагноз - острый бактериальный синусит (13%), хроническая обструктивная болезнь лёгких (10%), острая респираторная вирусная инфекция (7%). При этом у 23% пациентов (при остром бактериальном синусите и хронической обструктивной болезни лёгких), АБТ была завершена с положительным клиническим эффектом. У 7% пациентов с острой респираторной вирусной инфекцией АБТ была завершена на вторые сутки с заменой на противовирусное лечение.

Основную группу составили пациенты, получавшие во втором полугодии АКМВ (п=79) при подозрении на ВП в ранние сроки (в течение первого часа во время первичного обращения к врачу) - азитромицин ретард 2 г однократно на весь курс терапии (п=35) и кларитромицин ретард 1 г 1 раз в сутки (п=44). Группу сравнения составили пациенты (п=73), получавшие

при подозрении на ВП в первом полугодии 2007 г. амоксициллин (капсулы) 0,5 г 3 раза в сутки и начинавшие терапию в более поздние сроки.

Обращаемость пациентов за медицинской помощью в АПУ в основной группе варьировала от 1 до 8 суток, в группе сравнения от 1 до 6 суток. Средние сроки от начала заболевания до обращения к врачу составили в основной и группе сравнения, соответственно 3,35±0,21 и 3,08±0,15 дня (р>0,05).

Первичная оценка клинической эффективности проводилась на 3-4 сутки лечения. Средняя продолжительность гипертермии составила 2,31±0,11 дня в основной группе и 3,2±0,05 дня в группе сравнения (р<0,05). Дыхательная недостаточность отсутствовала у всех больных. Число лейкоцитов крови нормализовалось на 3,35±0,08 сутки в основной группе и на 4,52±0,11 сутки (р<0,05) в группе сравнения.

Из основной группы выбыло по причине госпитализации 4 пациента (получавшие кларитромицин - 3 (7%), азитромицин - 1 (3%)), из группы сравнения 23 (32%) пациента. Это были неработающие пациенты, обратившиеся за медицинской помощью в среднем на 7 - 8 сутки от начала заболевания, имевшие сопутствующие заболевания, госпитализированные в стационар в среднем на третьи сутки в среднетяжелом состоянии с лихорадкои 37,7°-38° С. После проведенного лечения больные были выписаны с выздоровлением.

Таким образом, на 3-4-е сутки у 75 пациентов терапия АКМВ, начинавшаяся в течение первого часа во время первичного обращения к врачу и у 50 пациентов терапия амоксициллином, применявшимся в более поздние сроки была признана эффективной и продолжена.

Итоговая оценка клинической эффективности проводилась у 50 (68%) пациентов, получавших амоксициллин, у 41 (93%) пациента, получавших кларитромицин ретард и у 34 (97%) пациентов, получавших азитромицин ретард.

Выздоровление на амбулаторном этапе достигнуто у 95% пациентов, получавших АКМВ и у 68% пациентов, лечившихся амоксициллином (р<0,01). Кроме того, при сопоставлении с группой сравнения число дней временной нетрудоспособности в основной группе оказалось меньше на 13%, число госпитализированных пациентов вследствие неэффективности стартовой терапии на амбулаторном этапе - меньше на 83% (р<0,01). При этом продолжительность АБТ в основной группе оказалась меньше на 25%, чем в группе сравнения (р<0,05) (таблица 3).

Рентгенологическое разрешение пневмонии наблюдалось при первом контрольном исследовании в основной группе у 97% больных, в группе сравнения у 94%. У остальных пациентов отсутствовала отрицательная динамика на рентгенограмме, разрешение ВП наступило в течение месяца со дня обращения.

Таблица 3

Эффективность различных режимов антибактериальной терапии

в 2007 г.

Показатели Амоксициллин Кларитромицин Азитромицин

(капе.) в ретард в первый ретард в

поздние сроки п =50 час п=41 первый час п=34

Амбулаторно 50 (68%) 41 (93%) 34 (97%)

вылеченные

пациенты

Сроки 10,02±0,17 7,95±0,26 7

антибактериальной

терапии, дни

Сроки временной нетрудоспособности, 11,08±0,15 п=49 10,29±0,15 п=41 10,32±0,17 п=34

ДНИ

Проведен анализ данных смертности от ВП за второе полугодие 2007 г., когда применялась экстренная АБТ, в сравнении с первым полугодием 2007 г., и соответственно за 2006 г. Оказалось, что смертность во втором полугодии 2007 г. (5,1 на 100000 населения), когда применялась экстренная стартовая АБТ, стала в 3 р. меньше показателя смертности первого

полугодия (15,4 на 100000 нас.) (р<0,05). Смертность на дому в период экстренного применения антибиотиков уменьшилась в 4 р. с 4,1 до 1,0 на 100000 населения (р<0,05). При этом в 2006 г. смертность от ВП в первом полугодии статистически не отличалась от таковой во втором полугодии, в том числе и на дому (р>0,05).

Нежелательные явления (тошнота, боль в животе, диарея) достоверно чаще встречались при использовании амоксициллина (капе.) - в 60% случаев (р<0,05), чем при лечении АКМВ - в 24,5% случаев (при лечении кларитромицином ретард - 23%, азитромицином ретард - 26%). Нежелательные явления при лечении АКМВ зарегистрированы достоверно меньше на 70%, чем при лечении амоксициллином (капе.) (р<0,01). Выявленные нежелательные явления не были поводом для отмены препарата.

Фармакоэкономический анализ эффективности различных режимов

антибактериальной терапии внебольничной пневмонии амоксициллином, азитромицином и кларитромицином медленного высвобождения на амбулаторном этапе

Стоимость лечения (ПЗ + НЗ) 1 пациента с ВП в 2007 г. составила: с применением амоксициллина - 24664 руб., кларитромицина - 27323 руб., азитромицина - 27207 руб.

Затраты на стационарное лечение в структуре ПЗ оказались наибольшими при лечении амоксициллином (капе.) в поздние сроки (88,8%), чем кларитромицином ретард (34,6%) и азитромицином ретард (24,3%), за счет большего количества госпитализированных пациентов в связи с неэффективностью стартовой АБТ (таблица 4).

Таблица 4

Фармакоэкономический аиализ эффективности различных режимов

антибактериальной терапии ВП на амбулаторном этапе в 2007 г.

Показатели Амоксициллин (капе,) 1 полугодие в более поздние сроки, п=73 Кларитромицин ретард 2 полугодие в первый час п=44 Азитромицин ретард 2 полугодие в первый час п=35

Амбулаторно вылеченные пациенты 50 41 34

Госпитализации, чел. 23 3 1

Эффективность, % 68 93 97

Амбулаторный прием и лечение, руб. 42071,53 82178,19 44956,37

Госпитализации, руб. 332782,88 43406,46 14468,82

Оплата листов нетрудоспособности, руб. 596506,20 450471,10 373561,40

Потери производства, руб. 596506,20 450471,10 373561,40

Неуплаченные налоги, руб. 232637,42 175683,72 145688,94

ПЗ + НЗ (руб.) 1800504 1202211 952237

ПЗ + НЗ (руб.) на 1 пациента 24664 27323 27207

Соотношение «затраты / эффективность» 24664 : 68 = 363 27323 : 93 = 294 27207 : 97=280

Фармакоэкономический анализ методом «затраты / эффективность» показал наибольшие затраты на процент амбулаторно вылеченных пациентов в случае позднего применения амоксициллина (капе.) - 363 руб., а наименьшие затраты - при использовании азитромицина ретард в первый час при первичном обращении к врачу - 280 руб. Таким образом, экстренное применение АКМВ экономически эффективнее более позднего применения амоксициллина (капе.) в 1,3-1,2 раза.

Клиническая эффективность различных режимов антибактериальной терапии внебольничной пневмонии амоксициллином и амоксициллин/клавуланатом

В 2009 г. из 147 пациентов, получивших антибактериальную терапию экстренно во втором полугодии, у 135 пациентов (92%) ВП подтверждена рентгенологически. В остальных случаях был поставлен окончательный диагноз - острый бактериальный синусит (4%), хроническая обструктивная болезнь лёгких (2%), острая респираторная вирусная инфекция (2%). При этом у 6% пациентов (при остром бактериальном синусите и хронической обструктивной болезни лёгких), АБТ была завершена с положительным клиническим эффектом. У 2% пациентов с острой респираторной вирусной инфекцией АБТ была завершена на вторые сутки с заменой на противовирусное лечение. Из 73 пациентов, получивших АБТ экстренно в первом полугодии, у 58 пациентов (79%) ВП подтверждена рентгенологически, в остальных случаях был установлен окончательный диагноз - острый бактериальный синусит (12%) и острая респираторная вирусная инфекция (9%). При этом у 12% пациентов (с острым бактериальным синуситом) АБТ была завершена с положительным клиническим эффектом. У 9% пациентов с острой респираторной вирусной инфекцией АБТ была завершена через сутки с заменой на противовирусные препараты.

Основную группу (п=135) составили пациенты (второе полугодие), получавшие при подозрении на пневмонию амоксициллин по 1 г 2 р. в сутки (п=64) или амоксициллин / клавуланат 0,625 г 3 р. в сутки (п=71) в специальной лекарственной форме «солютаб» и амоксициллин (первое полугодие) в обычной капсулированной форме (п=58) 0,5 г 3 раза в сутки в течение первого часа при первичном обращения к врачу.

В группе сравнения (первое полугодие 2009 г.) пациенты получали амоксициллин в обычной капсулированной форме (п=53) 0,5 г 3 раза в сутки в более поздние сроки (п=53).

Обращаемость пациентов за медицинской помощью в АПУ в основной группе варьировала от 2 до 5 суток, в группе сравнения от 1 до 6 суток. Средние сроки от начала заболевания до обращения к врачу составили в основной и группе сравнения, соответственно 3,01 ±0,12 и 3,15±0,14 дня (р>0,05).

Первичная оценка клинической эффективности проводилась на 3-4 сутки лечения. Средняя продолжительность гипертермии составила 2,56±0,10 дня в основной группе и 3,19±0,06 дня в группе сравнения (р<0,05). Дыхательная недостаточность отсутствовала у всех больных. Число лейкоцитов в крови нормализовалось на 3,38±0,06 сутки в основной группе и на 4,66±0,13 сутки (р<0,05) в группе сравнения.

Из основной группы выбыли по причине госпитализации 21 пациент (получавшие амоксициллин солютаб - 12 (19%), амоксициллин/клавуланат солютаб - 4 (6%), амоксициллин в ранние сроки - 5 (9%)); из группы сравнения выбыли по этой же причине 18 (34%) пациентов. Это были неработающие пациенты, обратившиеся за медицинской помощью в среднем через на 6 - 9 сутки от начала заболевания, имевшие сопутствующие заболевания, госпитализированные в стационар в среднем на третьи сутки в среднетяжелом состоянии с лихорадкой 37,7°-38° С. После проведенного лечения больные были выписаны с выздоровлением.

Таким образом, на 3-4-е сутки лечения у пациентов основной группы (амоксициллин солютаб - 52 (81%), амоксициллин/клавуланат солютаб - 67 (94%), амоксициллин в капсулах - 53 (91%)) и у 35 (66%) пациентов группы сравнения (амоксициллин в капсулах) АБТ была признана эффективной и продолжена. По окончании лечения выздоровление от ВП на амбулаторном этапе наступило у 81% пациентов, получавших амоксициллин солютаб, у 94% пациентов, получавших амоксициллин/клавуланат солютаб и у 91% пациентов, получавших амоксициллин (капе.);

в группе сравнения - у 66% пациентов, получавших амоксициллин (капе.) (табл. 5).

Таблица 5

Эффективность различных режимов АБТ ВП в 2009 г.

Показатели Амоксициллин Амоксицил- Амоксицил- Амоксицил-

(капе.) лин (капе.) лин солютаб лин/клаву-

1 полугодие 1 полугодие 2 полугодие ланат

поздние сроки п =53 в первый час п =58 в первый час п=64 солютаб 2 полугодие в первый час п=71

Амбулаторно 35 (66%) 53 (91%) 52 (81%) 67 (94%)

вылеченные

пациенты

Сроки 9,91±0,19 9,13±0,19 8,73±0,18 8,01±0,15

антибактериаль-

ной терапии,

ДНИ

Сроки 14,00±0,25 11,85±0,28 11,02±0,18 10,44±0,15

временной нетрудоспособ- п=32 п=33 п=46 п=57

ности, дни

В основной группе число дней временной нетрудоспособности уменьшилось на 21%, число госпитализированных пациентов вследствие неэффективности стартовой терапии на догоспитальном этапе - на 61%; при сопоставлении с группой сравнения (р<0,05). При этом продолжительность антибактериальной терапии в основной группе оказалась меньше на 13%, чем в группе сравнения (р<0,05). Рентгенологическое разрешение пневмонии наблюдалось при первом контрольном исследовании в основной группе у 99% больных, в группе сравнения у 96%. У остальных пациентов отсутствовала отрицательная динамика на рентгенограмме, разрешение ВП наступило в течение месяца со дня обращения.

Проведен анализ данных смертности от ВП на 100000 населения за второе полугодие 2009 г. в сравнении с первым полугодием, а также соответственно за 2008 г. Оказалось, что смертность во втором полугодии 2009 г. (15,7 на 100000 населения), когда при подозрении на ВП экстренно применялась АБТ, в 1,6 р. меньше показателя смертности первого полугодия

(25,1 на 100000 населения) (р<0,05). Соответственно во втором полугодии 2009 г. в 2,5 р. уменьшилась смертность на дому (с 10,4 до 4,2 на 100000 населения) (р<0,05). В 2008 г. смертность от ВП в первом полугодии статистически не отличалась от смертности во втором полугодии, в том числе и на дому (р>0,05)

При лечении ВП в основной группе нежелательные явления (тошнота, боль в животе, диарея) наблюдались в 49% случаев (при лечении амоксициллином солютаб - 45%, амоксициллином/клавуланат солютаб - 32%, амоксициллином в капсулах - 71%) в группе сравнения при лечении амоксициллином в капсулах - в 92% случаев (р<0,05). Нежелательные явления при лечении ААКС зарегистрированы достоверно меньше на 58%, чем при применении амоксициллина (капе.) в поздние сроки (р<0,05). При этом частота нежелательных явлений у пациентов, получавших амоксициллин (капе.) в основной группе (71%) и в группе сравнения не отличалась (92%) (р>0,05). Выявленные нежелательные явления не требовали отмены препарата.

Фармакоэкономический анализ эффективности различных режимов антибактериальной терапии внебольничной пневмонии амоксициллином и амоксициллин/клавуланатом на амбулаторном этапе.

Стоимость лечения (ПЗ + НЗ) одного пациента с ВП в 2009 г. составила: 19421 руб. (при начале лечения амоксициллином в капсулах в первый час при первичном обращении к врачу), 24090 руб. (при начале лечения амоксициллином солютаб в первый час при первичном обращении к врачу), 24041 руб. (при начале лечения амоксициллин/клавуланатом солютаб в первый час при первичном обращении к врачу), 26913 руб. (при начале лечения амоксициллином в капсулах в более поздние сроки (таблица 6).

Таблица 6

Фармакоэкономический анализ эффективности различных режимов АБТ ВП

на амбулаторном этапе в 2009 г.

Показатели Амоксицил-лин (капе.) в поздние сроки п=53 Амоксицил-лин (капе.) в первый час п=58 Амоксицил-лин солютаб в первый час п=64 Амоксицил-лин/клавула-нат солютаб в первый час п=71

Амбулаторно вылеченные пациенты 35 53 52 67

Госпитализации, чел. 18 5 12 4

Эффективность, % 66 91 81 94

Амбулаторный прием и лечение, руб. 29879,74 38435,11 63873,28 95360,47

Госпитализации, руб. 220119,80 61144,39 146746,53 48915,51

Оплата листов нетрудоспособно сти, руб. 492217,60 429646,64 556958,06 653820,32

Потери производства, руб. 492217,60 429646,64 556958,06 653820,32

Неуплаченные налоги, руб. 191964,86 167562,19 217213,64 254989,92

ПЗ + НЗ (руб.) 1426400 1126435 1541750 1706907

ПЗ + НЗ (руб.) на 1 пациента 26913 19421 24090 24041

Соотношение затраты / эффективность 26913: 66= 408 19421:91= 213 24090: 81= 297 24041:94= 256

Затраты на стационарное лечение в структуре ПЗ оказались наибольшими за счет большего количества госпитализированных пациентов при лечении амоксициллином (капе.), применявшимся в более поздние сроки (88%), чем амоксициллином солютаб (70%), амоксициллином/клавуланатом

(34%) и амоксициллином (61,4%), применявшимся в первый час при первичном обращении к врачу

Фармакоэкономический анализ методом «затраты / эффективность» в 2009 г. показал наибольшие затраты на процент амбулаторно вылеченных пациентов в случае позднего применения амоксициллина (капе.) - 408 руб., а наименьшие затраты - при начале терапии амоксициллином (капе.) в первый час при первичном обращении к врачу - 213 руб.

Таким образом, результаты фармакоэкономического исследования 2007 и 2009 гг. свидетельствуют о наибольшей экономической эффективности амоксициллина (капе.) при условии начала терапии в первый час при первичном обращении к врачу. В то же время, на амоксициллин (капе.) нежелательные явления встречались значимо чаще (37%), чем при использовании АКМВ (10%) и ААКС (18%), что может негативно влиять на комплайнс в реальной клинической практике и снижать эффективность АБТ при ВП. При этом экстренное применение АКМВ и ААКС оказалось эффективнее, чем позднее применение амоксициллина (капе.).

24

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость ВП у взрослых в ЗАТО за последние десять лет (2000 - 2009 гг.) составила в среднем 4,75±1,21 на 1000 населения и не имеет значимого роста. Смертность от ВП составляет в среднем 31,3±2,37 на 100000 населения и не имеет значимого роста. Экстренное применение (в течение первого часа на первичном приеме врача) азитромицина ретард, кларитромицина ретард, амоксициллина (капсулы, солютаб) и амоксициллина/клавуланата солютаб при наличии у пациента клинических признаков нетяжелой пневмонии значимо снижает смертность от ВП (в 3 -1,6 р.), в том числе на дому (в 4 - 2,5 р.).

2. Стоимость нетяжелой ВП составляет от 19421 руб. до 26913 руб. и зависит от времени начала АБТ. Позднее начало АБТ ассоциировано с увеличением стоимости пневмонии за счет роста числа госпитализаций вследствие снижения эффективности стартовой АБТ.

3. Экстренная терапия азитромицином ретард, кларитромицином ретард, амоксициллином (капе., солютаб) и амоксициллином/клавуланатом солютаб у больных нетяжелой ВП клинически более эффективна, чем лечение амоксициллином (капе.), применявшимся в более поздние сроки.

4. Экстренное применение кларитромицина ретард, азитромицина ретард амоксициллина солютаб, амоксициллина/клавуланата солютаб и амоксициллина (капе.) у больных нетяжелой ВП является экономически более выгодным соответственно в 1,2 - 1,3 - 1,4 - 1,6 и 1,9 раза, по сравнению с амоксициллином (капе.), применявшимся в поздние сроки. Экономия финансовых средств достигается за счет меньшего количества госпитализаций и сроков нетрудоспособности вследствие экстренного применения антибиотиков.

5. Нежелательные явления встречаются у больных нетяжелой ВП с меньшей частотой при использовании АКМВ и ААКС, чем при применении амоксициллина (капе.), соответственно на 70% и 58%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В лечебных учреждениях при планировании финансирования медицинской помощи больным ВП, закупа лекарственных препаратов должны учитываться данные эпидемиологических и фармакоэкономических исследований.

2. Для уменьшения стоимости нетяжелой ВП является целесообразным бюджетное финансирование экстренной антибактериальной терапии ВП на амбулаторном этапе.

3. При наличии у пациента клинических признаков ВП антибактериальная терапия должна начинаться немедленно.

4. Результаты исследования могут быть включены в учебно-методические пособия по ведению больных пневмонией, предназначенные для студентов старших курсов медицинских вузов, интернов, клинических ординаторов, врачей-курсантов факультетов повышения квалификации и профессиональной переподготовки, пульмонологов, терапевтов и врачей общей практики.

5. Для уменьшения нежелательных явлений и улучшения комплайнса целесообразно использовать современные лекарственные формы антибактериальных препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жаров H.H. Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе в г. Новоуральске / H.H. Жаров, Е.К. Бельтюков, М.В. Архипов // Сб. тр. 18-го нац. конгр. по болезням органов дыхания. Екатеринбург, 9-12 декабря 2008 г., № 70.- М., 2008. -С. 111.

2. Эффективность экстренной стартовой терапии макролидами внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях / Е.К. Бельтюков, Н: Н. Жаров, В. М. Трошин, А. Ю. Морозов, О. Г. Смоленская // Медицина экстремальных ситуаций,- 2010.- № 1(31).- С. 29-34.

3. Жаров H.H. Эффективность экстренной стартовой терапии макролидами внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях / H.H. Жаров, Е.К. Бельтюков, О.Г. Смоленская // Материалы конференции «Фармация и общественное здоровье». Екатеринбург, 17 февраля 2009 г.- Екатеринбург, 2009,- С. 89-91.

4. Beltyukov Е. The Effectiveness of Urgent Starting Therapy of Home Pneumonia at the Pre-Hospital Stage / E. Beltyukov, N. Zharov, O. Smolenskaya // Abstracts of 19th Eur. Resp. Soc. An. Congress, Vienna, 12 -16.09.2009, №4696.

5. Жаров H.H. Эффективность экстренной стартовой терапии бета-лактамами внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе в г. Новоуральске / H.H. Жаров, Е.К. Бельтюков, О.Г. Смоленская // Материалы конференции «Фармация и общественное здоровье». Екатеринбург, 25 февраля 2010 г.- Екатеринбург, 2010,- С. 539-542.

6. Эффективность экстренной амбулаторной терапии современными макролидами нетяжелой внебольничной пневмонии / Е.К. Бельтюков, H.H. Жаров, A.A. Курындина, О.Г. Смоленская: Сб. науч. тр. каф. внутр. бол., эндокрин. и клин, фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава «75-летию кафедры внутр. бол. №1 посвящается» // Под ред. д.м.н., профессора О.Г. Смоленской,- Екатеринбург, УГМА, 2010.- С. 26-32.

7. Жаров H.H. Фармакоэкономический анализ эффективности экстренной стартовой терапии внебольничной пневмонии амоксициллином / H.H. Жаров, Е.К. Бельтюков // Вестник Уральской медицинской академической науки.- 2010.- № 2.- С.12-13.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААКС - амоксициллин, амоксициллин/клавуланат солютаб АКМВ - азитромицин, кларитромицин медленного высвобождения АБТ - антибактериальная терапия ВП - внебольничная пневмония НЗ - непрямые затраты ПЗ - прямые затраты

ЖАРОВ НИКОЛАЙ НИКОЛАЕВИЧ

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСТРЕННОЙ

СТАРТОВОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению диссертационного совета ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» от 13. 10.2010 г.

Отпечатано в ООО ИПК "Лазурь", г. Екатеринбург, ул. Луначарского, 87. Тел.: (343) 365-86-22. Заказ № 2036.