Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-эхокардиографическая характеристика больных с хронической ишемической болезнью сердца и перикардиальным выпотом при синусовом ритме и при фибрилляции предсердий

На правах рукописи

003068534

Маджндиан Талегхани Сиамак --------------

КЛИНИКО-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ПЕРИКАРДИАЛЬНЫМ ВЫПОТОМ ПРИ СИНУСОВОМ РИТМЕ И ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сан кт-Петербург 2007

003068534

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук доцент Новиков Владимир Игоревич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Левина Лилия Ивановна доктор медицинских наук профессор Чурина Светлана Константиновна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Научно-исследовательский институт кардиологии им. В.А. Алмазова «Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

диссертационного совета Д 208.089.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195194, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Защита состоится

часов на заседании

А.М. Лила

Актуальность проблемы С появлением эхокардиографии наше представление о болезнях перикарда претерпело радикальные изменения. Раньше прижизненная диагностика этого состояния была возможна лишь при наличии отчетливых клинических проявлений, характерных для лиц с большим количеством перикардиальной жидкости, тампонадой перикарда и констриктивным перикардитом. Эхокардиографический метод позволил увидеть даже те 5-50 мл жидкости, которые находятся в перикардиальном пространстве у здоровых людей, выполняя роль смазки (Feigenbaum Н., Waldhausen JA., Hyde L.P., 1965; Feigenbaum H., Armstrong W.F., Ryan Т., 2005; Zipes D.P. et al, 2005).

Выяснилось, что у большого числа пациентов может наблюдаться умеренное увеличение объема жидкости в перикардиальном пространстве, которое не представляет жизненной угрозы и бывает связано с самыми разнообразными состояниями (Шиллер Н., Осипов М.А., 2005; Гогин Е Е., 2001). Нередко причина накопления жидкости в перикардиальном пространстве остается неясной. Незначительное же её количество, не оказывающее явного влияния на гемодинамику, не дает повода к углубленным исследованиям, вследствие чего эти вопросы остаются нерешенными.

Хотя многие авторы допускают возможность накопления выпота в полости перикарда по причине гемодинамических сдвигов (Feigenbaum Н., Armstrong W.F., Ryan Т, 2005; Гогин Е.Е., 1979), мы не встретили в литературе работ, посвященных исследованию гемодинамики при небольшом количестве перикардиальной жидкости. Таким образом, остается неясным, при какой степени накопления жидкости она способна вызвать гемодинамические сдвиги. Нет ясности и в вопросе о распределении жидкости в перикардиальном пространстве: определяется ли это исключительно ее количеством, или обусловлено какими-то иными

факторами. Не изучены взаимосвязи между диастолическим и систолическим расстоянием между листками перикарда.

Наконец, остается неясным вопрос о взаимоотношениях между накоплением перикардиальной жидкости и нарушениями сердечного ритма, сопровождающимися серьезными нарушениями гемодинамики. Литературные данные о взаимосвязи между нарушениями ритма и перикардиальным выпотом достаточно противоречивы (Ройтенберг ГЕ., Струтынский A.B., 2003; Eisenberg M.J. et al., 1996; Spodick D.H. 1998; Wyse D. et al., 2004). Нет данных и о связях между перикардиальным выпотом и фибрилляцией предсердий, хотя эти состояния часто сочетаются.

Известно, что допплеровская эхокардиография является наиболее чувствительным методом выявления гемодинамических сдвигов при различных формах перикардитов (Oh J.K., Seward J.B., Tajik A.J., 1999; Feigenbaum H., Armstrong W.F., Ryan Т., 2005). В то же время, данный метод находит основное применение при тампонаде перикарда или при констриктивном перикардите, когда гемодинамические сдвиги имеют явный характер. Работ об использовании данной методики для выявления легких начальных изменений гемодинамики у лиц с перикардиальным выпотом мы не встретили. Учитывая большое количество лиц с незначительным перикардиальным выпотом, встречающихся в клинической практике, а также большое число вопросов, возникающих при их выявлении, мы посчитали, что исследование на эту тему будет весьма своевременным.

Цель исследования

Изучить клинико-эхокардиографические особенности пациентов с ИБС и умеренным количеством жидкости в перикардиальном пространстве.

Задачи исследования

1. Определить особенности кардиогемодинамики при небольшом и умеренном количестве перикардиального выпота.

2. Сравнить гемодинамические сдвиги в группах пациентов с различным количеством перикардиального выпота.

3. Оценить особенности распределения жидкости в перикардиальном пространстве при различном ее количестве.

4. Оценить соотношения диастолического и систолического расстояния между перикардиальными листками.

5. Сравнить изменения гемодинамики у пациентов с перикардиальным выпотом, имеющих в качестве основного ритма синусовый ритм и фибрилляцию предсердий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее чувствительным признаком избыточного накопления жидкости в перикардиальном пространстве является увеличение диастолической дистанции между листками перикарда в области задней стенки левого желудочка. При увеличении диастолической дистанции до 8 мм и более, появления специфических жалоб или изменений ЭКГ обычно не наблюдается. Таким образом, эхокардиография является единственным способом выявления перикардиального выпота в подобных случаях.

2. Увеличение диастолической дистанции между листками перикарда до 8 мм и более соответствует существенному накоплению жидкости, при котором выявляются изменения диастолических потоков через митральный и трикуспидальный клапаны, отражающие затруднение наполнения желудочков. Эти изменения также могут не сопровождаться существенными гемодинамическими сдвигами и клиническими проявлениями.

3. По мере увеличения диастолической дистанции между листками перикарда в области задней стенки, наблюдается тенденция к распространению жидкости в область правого предсердия, передней стенки и боковой стенки. При диастолической дистанции в области задней стенки 8 мм и более, жидкость, как правило, обнаруживается более чем в двух из перечисленных отделов перикардиального пространства.

4. У больных ИБС при фибрилляции предсердий наблюдаются большие размеры предсердий и более значительные изменения митрального и трикуспидального диастолических потоков, чем при синусовом ритме, при

одинаковом количестве жидкости в перикардиальном пространстве и одинаковом ее распределении. Кроме того, при фибрилляции предсердий величины указанных показателей находятся в зависимости от количества перикардиапьного выпота. Это обстоятельство следует рассматривать как свидетельство самостоятельного влияния фибрилляции предсердий на процесс накопления перикардиального выпота у данной группы пациентов.

5. Непосредственным механизмом влияния фибрилляции предсердий на накопление перикардиальной жидкости является более высокая частота сердечных сокращений. Таким образом, влияние фибрилляции предсердий является опосредованным. Доказательств наличия прямой связи между фибрилляцией предсердий и накоплением жидкости не получено.

Научная новизна

Получены новые данные о нарушениях внутрисердечной гемодинамики у больных с ИБС и небольшим количеством перикардиального выпота.

Определены соотношения между изменениями атриовентрикулярных потоков и количеством перикардиального выпота.

Изучены связи между количеством перикардиальной жидкости и ее распределением в перикардиальном пространстве.

Показаны соотношения диастолического и систолического расстояния между перикардиальными листками при различном количестве выпота.

Оценена роль фибрилляции предсердий в процессе накопления перикардиальной жидкости.

Установлено влияние фактора частоты сердечных сокращений на процесс накопления перикардиальной жидкости.

Практическая значимость

Определено минимальное расстояние между перикардиальными листками, которое соответствует значимому накоплению жидкости в перикардиальном пространстве.

Разработан оптимальный метод выявления значимого количества перикардиальной жидкости.

Определена пороговая частота сердечных сокращений, при которой этот фактор способен оказать влияние на накопление перикардиальной жидкости.

Вклад автора в проведенное исследование

Автором лично выполнен весь объем клинических и инструментальных (электрокардиография, поверхностная эхокардиография) исследований. Результаты проведенных исследований зарегистрированы в историях болезни пациентов Городской Покровской больницы г. Санкт-Петербурга. Соискателем лично выполнено формирование базы данных и статистическая обработка материалов исследования, результаты которых составили основу выносимых на защиту выводов и положений.

Апробация и внедрение результатов исследования

Полученные результаты и сделанные на их основе рекомендации используются в работе кардиологических отделений Городской Покровской больницы г. Санкт-Петербурга, в преподавательской работе с врачами-слушателями циклов специализации и усовершенствования по кардиологии, проводимых кафедрой кардиологии имени М.С. Кушаковского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Результаты исследования и основные положения работы были представлены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2006 г.).

Материалы диссертации опубликованы в 3 печатных работах.

Структура н объем диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах и состоит из обзора литературы, главы «Материал и методы», двух глав с анализом собственных данных, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 13 таблиц и 22 рисунка. Список литературы включает 152 источника, в том числе 22 отечественных и 130 зарубежных.

Материал и методы

Объектом нашего исследования были 97 больных с ИБС. Помимо основного заболевания (ИБС), критерием включения пациентов в исследование было избыточное содержание жидкости в перикардиальном пространстве (гидроперикард) с диастолическим расстоянием между листками перикарда в области задней стенки более 2 мм. Больные с большим количеством жидкости в перикардиальном пространстве (расхождение листков перикарда более 15 мм) или с признаками тампонады сердца в исследование не включались. Среди пациентов было 54 мужчины и 43 женщины в возрасте от 43 до 86 лет (в среднем 60,5±12,6 лет). У всех обследованных пациентов с ИБС наблюдалась стенокардия напряжения. Первый функциональный класс (ФК) стенокардии имел место у 15 пациентов (15,5%), второй ФК - у 63 пациентов (65,0%), третий - у 19 пациентов (19,6%). Общая продолжительность заболевания составляла от одного года до 38 лет.

28 пациентов (28,9%) в различные сроки (но не менее 6 месяцев до начала обследования) перенесли инфаркт миокарда. По результатам электрокардиографического и эхокардиографического исследований у 18 больных (64,3%) была установлена локализация рубца в переднебоковой области, у 7 больных (25,0%) - в задненижней и перегородочной областях. У трех больных (10,7%) была выявлена заднебоковая и заднебазальная локализация перенесенного инфаркта миокарда.

Повышение артериального давления было выявлено у 88 пациентов (90,7%). Продолжительность заболевания колебалась от 3 до 38 лет.

У 55 больных (56,7%) наблюдался синусовый ритм (СР). У остальных 42 пациентов (43,3%) основным ритмом была фибрилляция предсердий (ФП). При этом у 31 больного имела место постоянная форма ФГ1, а у остальных 11 в момент обследования Наблюдался очередной пароксизм ФП. Частота сердечных сокращений у пациентов с синусовым ритмом в среднем составила 86,8±25,8 уд/мин., у больных с постоянной формой фибрилляции

предсердий - 104,8±23,8 уд/мин , при пароксизмах фибрилляции - 112.5±34,2 уд/мин.

Признаки сердечной недостаточности различной степени выраженности определялись у всех пациентов. При этом 1 ФК (по классификации NYHA) был выявлен нами у 30 больных (30,9%), 2 ФК - у 42 больных (43,3%), 3 ФК - у 20 больных (20,6%) и 4 ФК - у 5 пациентов (5,2%). Ни у одного из пациентов не выслушивался шум трения перикарда и не наблюдалось типичных для перикардита изменений ЭКГ.

Всем пациентам был выполнен клинический минимум обследований, включавший клинический анализ крови, анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенографию грудной клетки. Электрокардиограмма в 12 общепринятых отведениях записывалась пациентам минимум дважды. Оценивали ритм сердца и его частоту. Особое внимание обращали на характер изменений сегмента S-T и зубца Т. Эхокардиографическое исследование пациентам выполнялось на аппарате Acusón 128 ХР секторным датчиком с рабочей частотой 2,5 МГц.

Исследование проводили в одномерном (М), двухмерном (В) и допплеровском (D) режимах по общепринятой методике (Feigenbaum Н., 1999). Изображение в В-режиме использовали для контроля прохождения ультразвукового луча в М-режиме. Все измерения эхокардиографических и допплерэхокардиографических показателей проводили трехкратно с последующим вычислением средних величин.

В одномерном режиме измерялись диастолический и систолический размеры левого желудочка (ЛЖд, ЛЖс), диастолический размер правого желудочка (ПЖ), размер левого предсердия (ЛП), митрально-септальная сепарация (EPSS). Рассчитывался показатель фракции выброса левого желудочка (ФВ). После выполнения одномерной ЭХОКГ приступали к двухмерному исследованию. Парастернальное продольное сечение сердца, парастернальное поперечное сечение на уровне митрального клапана, на уровне папиллярных мышц, верхушечное четырехкамерное и верхушечное

двухкамерное сечения использовали для оценки локальной и глобальной сократимости левого желудочка. При выявлении локальных нарушений сократимости проводили измерение диастолического и систолического объемов желудочка методом Симпсона. Из полученных данных рассчитывали величины ФВ, ударного и минутного объемов сердца. В верхушечном четырехкамерном сечении измеряли короткую ось правого предсердия (ПП).

Для оценки перикардиапьного выпота использовали режимы одномерной и двухмерной эхокардиографии. В М-режиме измеряли дистанцию между эпикардом и перикардом в конце диастолы в области задней стенки левого желудочка (ДДзс) и во время систолы (СДзс), а также в области передней стенки сердца (ДДпс и СДпс).

На основании измеренных величин рассчитывали показатели систолического прироста дистанции между перикардиальными листками (СПД) и процента систолического прироста дистанции между перикардиальными листками (%СПД) по формулам:

СПД = СДзс -ДДзс;

%СПД = 100 х (СДзс - ДДзс) / ДДзс

При двухмерной эхокардиографии оценивали распределение жидкости в перикардиальном пространстве, измеряя расстояние между перикардиальными листками в различных отделах. Парастернальное продольное сечение по длинной оси сердца использовали для определения выпота за задней стенкой левого желудочка и за левым предсердием, а также у передней стенки сердца. Парастернальные поперечные сечения на уровне митрального клапана и на уровне папиллярных мышц использовали для оценки распределения выпота вокруг сердца.

Импульсный и непрерывный доплеровские режимы использовались для измерения скорости кровотока .,на митральном и трикуспидальном

г

клапанах в фазу быстрого наполнения (УЕмк и УЕтк) и в фазу систолы

предсердий (VAmk и VAtk), а также для измерения времени замедления раннего диастолического потока на этих клапанах (DTmk и DTtk).

Обработку результатов исследования проводили с помощью универсального статистического пакета STATISTICA версии 6.0 (StatSoft Inc.,США). Возможности этого пакета использовали также для построения диаграмм. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р < 0,05.

Результаты исследования Пациенты с перикардиапьным выпотом были разделены нами на подгруппы, в зависимости от величины диастолической дистанции между листками перикарда в области задней стенки. В первую подгруппу мы включили больных, у которых расхождение эпикарда и перикарда не превышало 4 мм. Таких пациентов оказалось 61 (62,9%) Во вторую подгруппу вошли пациенты с расхождением листков перикарда от 5 до 7 мм - 22 человека (22,7%). Третью подгруппу составили 14 больных (14,4%) с расхождением листков перикарда 8 мм и более. Возраст больных в первой подгруппе составил 61,0±12,9 лет, во второй 60,2± 11,8 лет, а в третьей 58,5±13,4 лет, без статистической разницы между подфуппами.

Выполненный нами анализ клинических и электрокардиографических данных показал минимальные различия между подгруппами, которые не могли использоваться даже для приблизительного суждения о количестве жидкости, содержащейся в полости перикарда.

Оценка размеров полостей сердца и показателей сократимости также не выявила существенных различий между подгруппами.

Характеристики митрального и трикуспидального кровотока Для оценки гемодинамических сдвигов мы проверили корреляции между расхождением перикардиапьных листков в области задней стенки и показателями митрального и трикуспидального потоков. При этом выяснилось, что существуют достоверные положительные связи между количеством выпота в области задней стенки и показателями VEmk (г=0,30;

p=0,003), VE/VAmk (r=0,33; p=0,012), VEtk (r=0,31; p= 0,002), VE/VAtk (r=0,78; p= <0,001). Таким образом, при большем количестве жидкости наблюдалось увеличение скоростей VE и соотношения VE/VA, уменьшение скорости VA, т.е. атриовентрикулярные потоки приобретали признаки рестрикции, означающей увеличение диастолического давления в желудочках и давления наполнения.

Далее мы при помощи дисперсионного анализа сопоставили средние величины показателей в подгруппах. Выяснилось что, средние величины показателей в 1-й и 2-й подгруппах не имели различий, в то время как 3-я подгруппа достоверно отличалась от 1 и 2 по показателям VE и VF./VA для митрального и трехстворчатого клапанов. Эти данные позволяют считать, что накопление выпота, соответствующее расхождению перикардиальных листков менее 8 миллиметров не сопровождается нарушениями кровотока, в то время как накопление большего количества жидкости приводит к изменениям потоков, указывающим на повышение диастолического давления в желудочках.

Распределение жидкости в перикардиальном пространстве

Пытаясь определить наличие связей между накоплением жидкости в различных отделах перикардиальной полости, мы просчитали корреляции между количеством жидкости у задней стенки и ее количеством у передней и боковой стенок, а также у ПП. Выяснилось, что между этими показателями существуют достоверные положительные корреляции, соответственно: г = 0,60 (р<0,001), г = 0,64 (р<0,001) и г = 0,62 (р<0,001). Таким образом, чем большим было количество жидкости у задней стенки, тем в большем количестве она накапливалась и в других отделах. В то же время, существовали индивидуальные различия распределения жидкости у конкретных пациентов, которые иллюстрирует рис. 1. Из рисунка видно, что при диастолической дистанции в области задней стенки до 8 мм жидкость непостоянно выявлялась в каком-либо другом отделе перикардиальной полости В то же время, при диастолической дистанции равной или большей

Рис. 1 Индивидуальное распределение жидкости в перикардиальном пространстве по мере нарастания количества жидкости у задней стенки.

8 мм выпот почти всегда обнаруживался в трех или четырех отделах перикардиального пространства.

Далее, мы сопоставили количество жидкости в различных областях перикардиальной полости у пациентов с различной диастолической дистанцией между перикардиальными листками в области задней стенки (табл. 1).

Таблица 1

Количество жидкости в различных областях перикардиальной полости у пациентов с различным расхождением перикардиапьных листков в области

задней с генки.

Показатель Подгр. 1 п=61 Подгр. 2 п=22 Подф. 3 п=14 Р1-2 Р1-3 Р2-3

ДДпс, мм 0,79±1,72 1,41±2,50 7,07±5,76 0,375 <0,001 <0,001

ДДбс, мм 0,41±1,12 1,09±2,39 7,07±6,26 0,319 <0,001 <0,001

ДДпп, мм 1,23±1,73 | ?,05±3,06 5,71x4,20 1 0,005 1 <0,001 1 1 0,003

Из таблицы видно, что именно в 3-й подгруппе количество жидкости в различных отделах перикардиальной полости было достоверно большим Это вновь свидетельствовало о качественном различии, которое появлялось при увеличении диастолической дистанции между перикардиальными листками в области задней стенки, превышающем 7 мм. Можно было заключить, что при расхождении листков в области задней стенки менее 8 мм расположение жидкости оставалось локальным, за исключением возможности распространения в область правого предсердия. При расстоянии между перикардиальными листками 8 мм и более наблюдалось закономерное распространение жидкости по всему перикардиальному пространству, в том числе к передней и боковой стенкам сердца

Систолические изменения дистанции между перикардиальными листками

Систолическая дистанция между перикардиальными листками обычно оказывается большей, чем диастолическая. Нас интересовали взаимосвязи между этими показателями. С этой целью мы рассчитали корреляции между диастолической дистанцией в области задней стенки, с одной стороны, и абсолютным и относительным систолическим приростом дистанции, с другой стороны. Выяснилось, что связи между этими величинами были отчетливыми. При этом зависимость между ДД и СПД носила прямой характер, а зависимость между ДД и %СПД - обратный характер. Таким образом, по мере увеличения диастолической дистанции, абсолютный систолический прирост дистанции между листками увеличивался, но степень этого прироста постоянно уменьшалась. Можно было сказать, что соотношения между этими показателями имели «декременгный» характер. Это могло означать, что большее количество жидкости ослабляло присасывающее действие систолы на перикард.

Далее мы сравнили в трех подгруппах показатели систолического прироста дистанции и процента систолического прироста дистанции между

перикардиальными листками у задней стенки. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2

Систолические изменения дистанции у пациентов с различным расхождением перикардиапьных листков в области задней стенки.

Показатель Подгр. 1 п=61 Подгр. 2 п=22 Подгр. 3 п=14 Р1-2 Р1-3 Р2-3

СПД, мм 2,20±0,85 3,05±1,09 3,36±0,63 <0,001 <0,001 0,306

%СПД,% 88,4±43,4 54,1±16,6 34,3±7,9 <0,001 <0,001 0,109

Из таблицы видно, что показатели 3-й подгруппы не имеют достоверных отличий о г показателей 2-й подгруппы. Таким образом, именно в 3-й подгруппе уменьшение различий между систолической и диастолической дистанциями становится очевидным, что вновь может рассматриваться как ослабление присасывающего действия систолы на перикард в результате буферного влияния жидкости.

Приведенные выше результаты сопоставления исследуемых подгрупп показали, что пациенты 3-й подгруппы по различным параметрам значительно отличались от 1-й и 2-й подгрупп. Это позволило нам придти к заключению, что увеличение диастолической дистанции между перикардиальными листками до 8 мм и более соответствует значимому накоплению перикардиального выпота.

Перикарднальиый выпот при синусовом ритме и при фибрилляции предсердий

При сравнении подгрупп пациентов находящихся на синусовом ритме и на фибрилляции предсердий, выяснилось, что средняя величина ДДзс в этих подгруппах была одинаковой и составила, соответственно, 4,5±2,5 мм и 4,5±2,9 мм. Распределение пациентов в этих подгруппах по степени увеличения ДДзс также было практически одинаковым (рис 2). Таким

образом, количество жидкости в иерикардиальиом пространстве в подгруппах не различалось.

СР ФП

Рис. 2. Распределение пациентов с различным количеством жидкости у задней стенки при синусовом ритме и при фибрилляции предсердий. СР- синусовый ритм, ФП- фибрилляция предсердий.

Сравнение основных эхокардиографических показателей в подгруппах выявило существенные различия между ними (табл. 3).

Таблица 3

Основные эхокардиографические показатели у пациентов с СР и ФП.

Показатель СР ФП Р

п=55 п=42

ЧСС, уд. в мин. 83,3±18,3 106,9±25,1 <0,001

ПЖ, мм 24,3±6,4 29,3*7,1 <0,001

ЛП, мм 42,8±6,3 53,6±6,4 <0,001

ПП, мм 41,2±6,5 47,9±6,9 <0,001

УЕмк, см/с 79,2±21,3 102,3±36,3 <0,001

ТОмк, мс 231,5±78,2 184,6±49,8 0,001

УЁтк, см/с 52,5±12,9 69,5± 17,3 <0,001

ТОгк, мс . 218,8±66,1 181,9±45,3 0,003

В подгруппе пациентов с фибрилляцией предсердий ЧСС, размеры обоих предсердий и правого желудочка оказались достоверно большими. Кроме того, высоко достоверными оказались различия между характеристиками трансмитрального и транстрикуспидального потоков. Они указывали на большую тенденцию к формированию рестриктивного типа кровотока при ФП, что означало более высокое давление наполнения желудочков, закономерное для данного вида аритмии. Однако, с другой стороны, повышение давления наполнения могло быть связано и с накоплением перикардиальной жидкости, снижающей возможность диастолического расширения желудочков. В связи с эгим, мы посредством дисперсионного анализа сравнили эхокардиографические показатели в трех подфуппах с различной степенью увеличения диасголической дистанции между листками перикарда в области задней стенки раздельно для больных с СР и с ФГ1.

У больных с синусовым ритмом достоверных различий между подфуппами не наблюдалось. У пациентов с ФП картина была иной: во-первых, большая ДДзс наблюдалась при достоверно больших средних величинах ЧСС, размеров ЛП и ПП. Во-вторых, увеличение скоростей раннего диастолического кровотока на митральном и трехстворчатом клапанах, а также более короткое время замедления кровотока на обоих клапанах наблюдалось именно у пациентов с наибольшей ДДзс, что позволяло предположить влияние эгого фактора на изменение кровотока через агриовентрикулярные клапаны.

В пользу данного предположения косвенно свидетельствовало и наличие корреляционных связей между количеством жидкости в области задней стенки и показателями митрального и трикуспидапьного потоков при ФП. Если при СР связи между УЕ и ОТ митрального и трикуспидального клапанов, с одной стороны, и ДДзс, с другой стороны, практически отсутствовали, то на фоне ФП наблюдались достоверные положительные

связи между ДДзс и величиной УЕ на митральном и трикуспидальном клапанах (г = 0,37, р = 0,020 и г = 0,50, р = 0,001) а также достоверные отрицательные связи ДДзс с величиной ЭТ также на обоих клапанах (г = - 0,41, р = 0,010 и г = - 0,39, р = 0,013).

Таким образом, выявленные нами различия между пациентами с СР и с ФП указывали на наличие связей между количеством перикардиальной жидкости и гемодинамическими сдвигами у лиц с ФП. Поскольку при СР такие связи не были обнаружены, это могло означать, что ФП прямым или косвенным образом влияет на накопление жидкости в перикардиальном пространстве, в частности, в связи с более высоким давлением в предсердиях, в области которых происходит наибольшее выпотевание жидкости.

Пытаясь уточнить механизмы связей между ФП и накоплением жидкости, мы проверили корреляционные связи ДДзс с ЧСС, размерами предсердий и показателями сократимости для пациентов с СР и с ФП. Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4

Корреляции между ДДзс и показателями сократимости, размерами

предсердий и ЧСС у больных с СР и ФП.

Показатели СР п=55 ФП п=42

г Р г Р

ЧСС 0,10 0,447 036 0,020

ЛП -0,11 0,442 0,53 <0,001

ПП 0,09 0,528 039 0,011

ЕРБЭ -0,02 0,862 0,16 0,332

ФВ -0,07 0,603 -0,02 0,880

ДДзс- диастолическая дистанция в области задней стенки; СР- синусовый ритм; ФП- фибрилляция предсердий

Hi таблицы видно, что у больных с ФП количество перикардиалыюй жидкости имело прямые связи с ЧСС и размерами предсердий, в то время как связей с показателями сократимости не наблюдалось. У больных с CP величина ДДзс не имела связей ни с одним из исследованных показателей.,

Для того чтобы выяснить, какой из факторов играет наибольшую роль в накоплении перикардиальной жидкости во всей нашей группе пациентов, мы провели факторный анализ (ANOVA main effects), сравнив влияние факторов ФП, ЧСС и размеров обоих предсердий на величину ДДзс. Результаты приведены в таблице 5.

Из таблицы видно, что из числа анализируемых факторов, лишь ЧСС оказывала достоверное влияние на величину диастолической дистанции между листками перикарда, в то время как доказательства влияния самого факта наличия фибрилляции предсердий, получено не было.

Таблица 5

Результаты анализа факторов, влияющих на диастолическую дистанцию

задней стенки

Факторы F Р

ФП 0,39 0,533

ЧСС 4,33 0,040

ЛП 0,92 0,341

ПП 0,79 0,375

Таким образом, мы пришли к выводу, что фибрилляция предсердий способна влиять на накопление перикардиального выпота посредством более высокой ЧСС. Можно предположить, что это связано с более высоким давлением в предсердиях, которое наблюдается при тахикардии. В свою очередь, высокое давление в предсердиях может способствовать усиленному выпотеванию жидкости, которое обычно происходит именно в этой зоне

выводы

1. Наиболее чувствительным методом оценки количества жидкости в перикардиальном пространстве при небольшом и умеренном ее объеме является измерение диастолической дистанции между перикардиальными листками в области задней стенки левого желудочка.

2. По мере увеличения диастолической дистанции систолическая дистанция также растет, но степень этого увеличения становится все меньшей, что отражает возникновение буферного влияния жидкости на движение листков перикарда.

3. Накопление перикардиального выпота, соответствующее увеличению диастолической дистанции между листками перикарда в области задней стенки менее 8 миллиметров, не сопровождается клиническими проявлениями, распространением жидкости в другие отделы полости перикарда, изменением характеристик диастолических потоков через митральный и трикуспидальный клапаны.

4. Накопление перикардиального выпота, увеличивающее диастолическую дистанцию между перикардиальными листками до 8 и более миллиметров, сопровождается распространением жидкости более чем в два отдела перикардиальной полости, тенденцией к формированию рестриктивного типа кровотока через митральный и трикуспидальный клапаны и буферным действием жидкости на движение перикарда.

5. В накоплении перикардиального выпота может принимать участие гемодинамический фактор повышения давления наполнения желудочков.

6. Высокая частота сердечных сокращений при фибрилляции предсердий является одним из главных гемодинамических факторов, способствующих накоплению перикардиального выпота у больных с хронической ИБС.

7. Нарушение систолической функции левого желудочка не оказывает прямого влияния на накопление перикардиального выпота у больных с хронической ИБС как при синусовом ритме, так и при фибрилляции предсердий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальным способом оценки количества жидкости в перикардиальном пространстве является измерение диастолической дистанции между листками перикарда в области задней стенки левого желудочка. Величина этого показателя 8 миллиметров и более соответствует значимому накоплению жидкости.

2. Измерение дистанции между перикардиальными листками в области передней стенки, боковой стенки и в области правого предсердия не имеет самостоятельного значения для оценки ее объема. Однако обнаружение жидкости более чем в двух отделах перикардиальной полости указывает на ее существенное накопление.

3. Частота сердечных сокращений, превышающая 100 ударов в 1 минуту, особенно на фоне фибрилляции предсердий, может способствовать накоплению перикардиального выпота, в связи с чем, достижение нормосистолии является актуальной задачей лечения больных с наличием жидкости в перикардиальном пространстве.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Маджидиан Т.С. Влияние фибрилляции предсердий на кардиогемодинамику у пациентов с малым объемом перикардиальной жидкости / Т.С. Маджидиан, В.И. Новиков / Актуальные проблемы патофизиологии / Под ред. Н.А Гавришевой, В.И. Николаева - СПб.: Издательство СПбГМУ, 2006. - С. 61 - 62.

2. Маджидиан Т.С. Влияние частоты сердечных сокращений на накопление жидкости в перикардиальном пространстве при фибрилляции предсердий / Т.С. Маджидиан, В.И. Новиков II Материалы XI Ежегодной научно-практической конференции «Кедровские чтения». Профилактика нарушений ритма сердца и реабилитация больных с аритмиями / Под ред. проф. Н.Б. Перепеча, О.Ф. Мисюра - СПб. - 2006. - С. 42 - 44.

3. Новиков В.И. Бессимптомный перикардиальный выпот у больных с ИБС на фоне синусового ритма и фибрилляции предсердий / В.И. Новиков, Т С. Маджидиан, Т.Н. Новикова / Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - № 1.-С. 54-59

Подписано в печать 11.04.07 г. Тормат 60x84 1/16. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 14.

Типография "СПбМАПО" 191015,СПб.,ул.Кирочная д. 41

Актуальность проблемы

С появлением эхокардиографии наше представление о болезнях перикарда претерпело радикальные изменения. Раньше прижизненная диагностика этого состояния была возможна лишь при наличии отчетливых клинических проявлений, характерных для лиц с большим количеством перикардиальной жидкости, тампонадой перикарда и констриктивным перикардитом. Эхокардиографический метод позволил увидеть даже те 5-50 мл жидкости, которые находятся в перикардиальном пространстве у здоровых людей, выполняя роль смазки (Feigenbaum Н., Waldhausen J.А., Hyde L.P., 1965; Feigenbaum Н., Armstrong W.F., Ryan Т., 2005; Zipes D.P. et al., 2005).

Выяснилось, что у большого числа пациентов может наблюдаться умеренное увеличение объема жидкости в перикардиальном пространстве, которое не представляет жизненной угрозы и бывает связано с самыми разнообразными состояниями (Шиллер Н., Осипов М.А., 2005; Гогин Е.Е., 2001). Нередко причина накопления жидкости в перикардиальном пространстве остается неясной. Незначительное же её количество, не оказывающее явного влияния на гемодинамику, не дает повода к углубленным исследованиям, вследствие чего эти вопросы остаются нерешенными.

Хотя многие авторы допускают возможность накопления выпота в полости перикарда по причине гемодинамических сдвигов (Feigenbaum Н., Armstrong W.F., Ryan Т., 2005; Гогин Е.Е., 1979), мы не встретили в литературе работ, посвященных исследованию гемодинамики при небольшом количестве перикардиальной жидкости. Таким образом, остается неясным, при какой степени накопления жидкости она способна вызвать гемодинамические сдвиги. Нет ясности и в вопросе о распределении жидкости в перикардиальном пространстве: определяется ли это исключительно ее количеством, или обусловлено какими-то иными факторами. Каковы взаимосвязи между диастолическим и систолическим расстоянием между листками перикарда.

Наконец, остается неясным вопрос о взаимоотношениях между накоплением перикардиальной жидкости и нарушениями ритма, сопровождающимися серьезными нарушениями гемодинамики. Литературные данные о взаимосвязи между нарушениями ритма и перикардиальным выпотом достаточно противоречивы (Ройтенберг Г.Е., Струтынский А.В., 2003; Eisenberg M.J. et al., 1996; Spodick D.II. 1998; Wyse D. et al., 2004). Нет данных и о связях между перикардиальным выпотом и фибрилляцией предсердий, хотя эти состояния часто сочетаются.

Известно, что допплеровская эхокардиография является наиболее чувствительным методом выявления гемодинамических сдвигов при различных формах перикардитов (Oh J.K., Seward J.B., Tajik A.J., 1999; Feigenbaum H., Armstrong W.F., Ryan Т., 2005). В то же время, данный метод находит основное применение при тампонаде перикарда или при констриктивном перикардите, когда гемодинамические сдвиги имеют явный характер. Работ об использовании данной методики для выявления легких начальных изменений гемодинамики у лиц с перикардиальным выпотом мы не встретили.

Учитывая большое количество лиц с незначительным перикардиальным выпотом, встречающихся в клинической практике, а также большое число вопросов, возникающих при их выявлении, мы посчитали, что исследование на эту тему будет весьма своевременным.

Цель исследования

Изучить клинико-эхокардиографические особенности пациентов с ИБС и умеренным количеством жидкости в перикардиальном пространстве.

Задачи исследования

1. Определить особенности кардиогемодинамики при небольшом и умеренном количестве перикардиального выпота.

2. Сравнить гемодинамические сдвиги в группах пациентов с различным количеством перикардиального выпота.

3. Оценить особенности распределения жидкости в перикардиальном пространстве при различном ее количестве.

4. Оценить соотношения между диастолическим и систолическим расстоянием между перикардиальными листками.

5. Сравнить изменения гемодинамики у пациентов с перикардиальным выпотом, имеющим в качестве основного ритма синусовый ритм и фибрилляцию предсердий.

Основные положения, выносимые на защиту

Наиболее чувствительным признаком избыточного накопления жидкости в перикардиальном пространстве является увеличение диастолической дистанции между листками перикарда в области задней стенки левого желудочка. При увеличении диастолической дистанции <7 мм, появления специфических жалоб или изменений ЭКГ обычно не наблюдается. Таким образом, эхокардиография является единственным способом выявления перикардиального выпота в подобных случаях.

Увеличение диастолической дистанции между листками перикарда до 8 мм и более соответствует существенному накоплению жидкости, при котором выявляются изменения диастолических потоков через митральный и трикуспидальный клапаны, отражающие затруднение наполнения желудочков. Эти изменения также могут не сопровождаться существенными гемодинамическими сдвигами и клиническими проявлениями. По мере увеличения диастолической дистанции между листками перикарда в области задней стенки, наблюдается тенденция к распространению жидкости в область правого предсердия, передней стенки и боковой стенки. При диастолической дистанции в области задней стенки >8мм, жидкость, как правило, обнаруживается более чем в двух из перечисленных отделов перикардиального пространства.

У больных ИБС при фибрилляции предсердий наблюдаются большие размеры предсердий и более значительные изменения митрального и трикуспидального диастолических потоков, чем при синусовом ритме, при одинаковом количестве жидкости в перикардиальном пространстве и одинаковом ее распределении. Кроме того, при фибрилляции предсердий величины указанных показателей находятся в зависимости от количества перикардиального выпота. Это обстоятельство следует рассматривать как свидетельство самостоятельного влияния фибрилляции предсердий на процесс накопления перикардиального выпота у данной группы пациентов.

Непосредственным механизмом влияния фибрилляции предсердий на накопление перикардиальной жидкости является более высокая частота сердечных сокращений. Таким образом, влияние фибрилляции предсердий является опосредованным. Доказательств наличия прямой связи между фибрилляцией предсердий и накоплением жидкости не получено.

Научная новизна

Получены новые данные о нарушениях внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС и небольшим количеством перикардиального выпота.

Определены соотношения между изменениями атриовентрикулярных потоков и количеством перикардиального выпота.

Изучены связи между количеством перикардиальной жидкости и ее распределением в перикардиальном пространстве.

Показаны соотношения диастолического и систолического расстояния между перикардиальными листками при различном количестве выпота.

Оценена роль фибрилляции предсердий в процессе накопления перикардиальной жидкости.

Установлено влияние фактора частоты сердечных сокращений на процесс накопления перикардиальной жидкости.

Практическая значимость

Определено минимальное расстояние между перикардиальными листками, которое соответствует значимому накоплению жидкости в перикардиальном пространстве.

Разработан оптимальный метод выявления значимого количества перикардиальной жидкости.

Определена пороговая частота сердечных сокращений, при которой этот фактор способен оказать влияние на накопление перикардиальной жидкости.

Апробация н внедрение результатов исследования

Полученные результаты и сделанные на их основе рекомендации используются в работе кардиологических отделений Покровской больницы г. Санкт-Петербурга, в преподавательской работе с врачами-слушателями циклов специализации и усовершенствования по кардиологии, проводимых кафедрой кардиологии им. М.С. Кушаковского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Результаты исследования и основные положения работы были представлены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2006 г.). Материалы диссертации опубликованы в 3-х печатных работах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах и состоит из обзора литературы, главы «Материал и методы», двух глав с анализом собственных данных, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 13 таблиц и 22 рисунка.

Список литературы включает 152 источников, в том числе 22 отечественных и 130 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее чувствительным методом оценки количества жидкости в перикардиальном пространстве при небольшом и умеренном ее объеме является измерение диастолической дистанции между перикардиальными листками в области задней стенки левого желудочка.

2. По мере увеличения диастолической дистанции систолическая дистанция также растет, но степень этого увеличения становится все меньшей, что отражает возникновение буферного влияния жидкости на движение листков перикарда.

3. Накопление перикардиального выпота, соответствующее увеличению диастолической дистанции между листками перикарда в области задней стенки менее 8 миллиметров, не сопровождается клиническими проявлениями, распространением жидкости в другие отделы полости перикарда, изменением характеристик диастолических потоков через митральный и трикуспидальный клапаны.

4. Накопление перикардиального выпота, увеличивающее диастолическую дистанцию между перикардиальными листками до 8 и более миллиметров, сопровождается распространением жидкости более чем в два отдела перикардиальной полости, тенденцией к формированию рестриктивного типа кровотока через митральный и трикуспидальный клапаны и буферным действием жидкости на движение перикарда.

5. В накоплении перикардиального выпота может принимать участие гемодинамический фактор повышения давления наполнения желудочков.

6. Высокая частота сердечных сокращений при фибрилляции предсердий является одним из главных гемодинамических факторов, способствующих накоплению перикардиального выпота у больных с хронической ИБС.

7. Нарушение систолической функции левого желудочка не оказывает прямого влияния на накопление перикардиального выпота у больных с хронической ИБС как при синусовом ритме, так и при фибрилляции предсердий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Оптимальным способом оценки количества жидкости в перикардиальном пространстве является измерение диастолической дистанции между листками перикарда в области задней стенки левого желудочка. Величина этого показателя 8 миллиметров и более соответствует значимому накоплению жидкости.

2. Измерение дистанции между перикардиальными листками в области передней стенки, боковой стенки и в области правого предсердия не имеет самостоятельного значения для оценки ее объема. Обнаружение жидкости более чем в двух отделах перикардиальной полости указывает на ее существенное накопление.

3. Частота сердечных сокращений, превышающая 100 ударов в 1 минуту, особенно на фоне фибрилляции предсердий, может способствовать накоплению перикардиального выпота, в связи с чем, достижение нормосистолии является актуальной задачей лечения больных с наличием жидкости в перикардиальном пространстве.