Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность хирургического лечения миомы матки в сочетании с аденомиозом



на правах рукописи

ПОГАСОВ АЛЕКСАНДР ГЕОРГИЕВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ В СОЧЕТАНИИ С АДЕНОМИОЗОМ

I

14.00.27 Хирургия

14.00.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1998

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета Российского Университета дружбы народов.

на заседании диссертационного совета Д 053.22.06 в Российском

Университете дружбы народов

по адресу: 117198, г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6)

Автореферат разослан "<20 г.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор В.Е.РАДЗИНСКИЙ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А.ГОЛДИН

доктор медицинских наук, профессор А.П.КИРЮЩЕНКОВ Ведущая организация: Московский медицинский стоматологический институт

Защита диссертации состоится

часов

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Э.Д. СМИРНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблемы

хирургического лечения миом и эндометриоидных гетерогопий матки привлекают все большее внимание исследователей. Это обусловлено высокой распространенностью этих процессов среди женщин репродуктивного возраста, их значительным удельным весом в структуре гинекологической заболеваемости женщин перименопаузального периода жизни и, наконец, патогенетической связью утих патологических состояний с доброкачественными и злокачественными опухолями матки, яичников и молочной железы.

Несмотря на расширение арсенала комплексной консервативной терапии эндометриоза, не уменьшилась частота хирургических вмешательств, которые остаются ведущими методами в решении сложной задачи избавления женщин от эндометриоза и миомы матки, сочетания которых достигают 46 -85% всех оперированных по поводу этих заболеваний женщин. Это еще раз подчеркивает актуальность изыскания оптимальных методов лечения этой, сочетанной , патологии, особенно у женщин репродукгавного возраста. Очевидно, что оптимизация должна предусматривать отказ от неоправданного радикализма, не повышая опасности рецидивирования каждого из заболеваний или их сочетания.

Дискуссии об . объеме оперативного вмешательства при сочетании указанных заболеваний ведутся более 30 лет. При этом предлагались как весьма радикальные - пангистерэкгомия с удалением придатков (В.П-Баскаков, 1979; А.И.Ищенко,1993), так и щадящие, предусматривающие удаление только видимых очагов гетерогопий в миометрии и консервативную миомэкгомию (Л.В.Адамян, В.И.Кулаков,1990).

В.И.Ельцов-Стрелков в 1982г предложил в случаях диффузного эндометриоза тела матки в сочетании с миомами любых локализаций у женщин репродуктивного периода ограничить объем хирургического вмешательства суправагинальной ампутацией матки и иссечением эндоцервикса. Последнее должно было обеспечить профилактику рецидивирования эндометриоза, а в целом метод был направлен на сохранение архитектоники малого таза и функции яичников.

В те же годы у метода появились как сторонники, так и противники. Суть возражений последних сводилась к опасениям

рецидивирования эндометриоза, особенно в ткани шейки матки, в сохраненных яичниках и кресгцово-маточных связках (В.П.Баскаков, 1990).

Со времени широкого внедрения метода в практику прошло более 15 лет и в настоящее время количество прооперированных только в Москве больных составляет более полутора тысяч человек. Для решения столь актуальной задачи как обоснование оптимального метода хирургического лечения миом матки в сочетании с эндометриозом имеются все предпосылки: отработанный метод, достаточное количество прооперированных, длительный срок наблюдения за ними (более 15 лет), адекватные методы обследования.

Актуальность предпринятого исследования для выяснения эффективности предложенного метода возрастает почти каждые 5 лет в связи с увеличением распространенности эндометриоза у женщин репродуктивного возраста (ВОЗ, 1997) и отсутствием тенденции к снижению заболеваемости этого контингента миомами матки. ........

.. ЦЕЛЬ РАБОТЫ: оценить эффективность надвлагалищной ампутации матки с иссечением эндоцервикса при миоме матки в сочетании с эндометриозом у женщин репродуктивного возраста.

задачи исследования:

1. Установить частоту сочетания миомы и эндометриоза.

, 2. Обосновать хирургический компонент комплексного

.,.. лечения миомы в сочетании с эндометриозом.

3. Разработать и внедрить метод комплексной дооперационной , диагностики сочетания миомы матки и эндометриоза.

4. Оценить эффективность предложенного метода лечения путем изучения ближайших и отдаленных (10 и более лет) результатов.

Научная новизна

Впервые установлен факт отсутствия рецидивов эндометриоза шейки матки при отсутствии эндоцервикса после оперативного лечения, предусматривающего сохранение яичников и шейки матки у больных миомой матки в сочетании с эндометриозом.

практическая значимость

На основании полученных результатов в практическое здравоохранение представлены конкретные рекомендации по ограничению объема оперативного лечения жешции

непродуктивного возраста, страдающих эвдометриозом матки в :очетании с миомой, что позволит:

S снизить число интра- и послеоперационных осложнений;

В сохранить архитектонику органов малого таза у женщин репродуктивного возраста;

О уменьшить заболеваемость опущениями и выпадениями половых органов прооперированных женщин;

И сохранить эндокринную функцию яичников;

И улучшить течение перименопаузального периода.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии 'оссийского Университета дружбы народов (клинические базы -Московская городская клиническая больница №64, МСЧ №1 AMO ИЛ, гинекологические отделения роддомов №16 и №25) г. Москвы.

Основные положения работы доложены на двух >еспубликанских конференциях (1997, 1998), заседаниях кафедры кушерства и гинекологии РУДН, включены в программу одготовки студентов шестого курса медицинского факультета 'УДН (гинехология) и клинических ординаторов.

Клинические исследования, анализ и интерпретация истерйскопических и метросальпингографических данных, выбор [етода хирургического лечения - надвлагалищной ампутации матки иссечением цервикального канала - у обследованных женщин с [ИОМОй матки и эндометриозом, обследование в ближайшем и тдаленном послеоперационном периоде проведены автором амостоятельно. Все научные результата, представленные в работе, втором получены лично.

Результаты диссертационной работа внедрены в практическую еятельность гинекологического отделения МСЧ №1 AMO ЗИЛ, токологических отделений городской клинической больницы №64 родильных домов №16 и №25, центральных районных больниц псковской области.

По результатам исследования опубликованы 3 статьи.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Разработанный стандарт обследования женщин :Яродуктивного возраста при миоме матки, предусматривающий, юме ультразвукового, гистероскопическое и обязательное

гистерографическое исследования, позволяет уточнить предоперационный диагноз в 82% случаев сочетания эндометриоза и миомы матки.

С целью сохранения органов репродуктивной системы и архитектоники тазовых органов у женщин с эндометриозом и миомой матки обоснована целесообразность ограничения объема операции при условии отсутствия внематочных гетеротопий суправагинальной ампутацией матки с иссечением эндоцервикса.

Предложенный метод хирургического лечения Женщин с миомой матки в сочетании с эндометриозом позволил снизить число ближайших и отдаленных осложнений, профил актировать рецидивирование миомы и эндометриоза любой локализации, достоверно уменьшить частоту воспалительных и диспластических заболеваний шейки матки и влагалища у прооперированных женщин, улучшшъ течение перименопаузального периода в сравнении с популяционными данными.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц и 10 рисунков. Указатель литературы включает 188 работ, из них 152 - на русском и 36 - на других языках.

Г.!'

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ г

Клинический материал и методы исследования. В соответствии'с поставленными целью и задачами была разработана программа исследований, предусматривающая проведение клшшко-статистического диализа, сонографической, гистероскопической, цитологической, ' морфологической оценки состояния органов малого таза и математической обработай полученных результатов. Под наблюдением с'Целью углубленного обследования находилось 210 женщин репродуктивного возраста (от 20 до 50 лет); из ню здоровых - 39, с миомой матки и эндометриозом - 171.

Анализ историй болезни проводили с помощью разработанное программы с изучением анамнеза, менструальной, генеративно? функции, перенесенных гинекологических и экстрагенитальны? заболеваний.

Наряду с выявлением особенностей анамнеза и общим клиническим исследованием до операции всем пациенткам производилось ультразвуковое исследование.

Ультразвуковое исследование осуществляли при помощи ультразвукового аппарата Aloka SSD - 60 с использованием различных датчиков.. Всего произведено 115 исследований.

Метод позволял проводить дифференциальную диагностику между опухолями матки и придатков, между кистозным или солидным новообразованием яичника, диагностику миомы матки и дегенеративных изменений в узлах и опухолях яичников.

С целью уточнения состояния полости матки, наличия миоматозных узлов подслизистой локализации, исключения патологии эндометрия и внутреннего зндометриоза производилась гистероскопия.

После расширения цервикального канала в полость матки за внутренний зев вводили гистероскоп с подключенным световодом и промывной системой. Продвижение гистероскопа в полости матки эсуществлялось лишь после заполнения ее жидкой средой и под контролем зрения. Жидкость в полость матки вводили шприцем Жане (вместимость шприца 500мл) под давлением не более 200мм рт. ст. Как правило, для хорошего осмотра достаточным было давление 100-120мм рт. ст.

Осмотр начинали с общего обзора полости матки. При этом обращали внимание на рельеф стенок матки, состояние эндометрия, осматривали устья маточных труб. Продвигая гистероскоп в дистальном направлении к дну матки и вращая его по оси, осматривали всю слизистую полости матки. Гистероскопия гочеталась с диагностическим выскабливанием эндометрия и последующим гистологическим исследованием соскоба. Всего проведено 168 исследований. На 2-й день после диагностического выскабливания слизистой стенок полости матки производилась гистерография с использованием водорастворимых контрастных средств. При этом

» полость матки вводили маточный наконечник с конусообразным обтуратором. При очень узком зеве иногда приходилось предварительно применять расширители Гегара (16 случаев). С помощью подсоединенного шприца в полость матки вводили контрастное вещество, подогретое до температуры тела, в количестве 4-6 мл. После извлечения наконечника наружный зев зажимали пулевыми щипцами для предотвращения вытекания препарата. Рентгенограммы производили в прямой и косых проекциях.

Морфологическое исследование соскоба эндометрия, полученного в ходе диагностического выскабливания слизистой стенок полости матки, а также макропрепаратов, удаленных во время лапаротомии (171), производилось после предварительной фиксации кусочков ткани в 10% нейтральном формалине. В дальнейшем исследуемый материал заливали в парафин и срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилин-эозином. Для выявления в эндометрии патологически измененных участков была использована окраска по Ван-Гизону (2-Зсреза).

При осмотре гистологических препаратов устанавливали характер патологического процесса, руководствуясь

гистологической классификацией ВОЗ (1982).

Исследован нативный материал от 171 женщины репродуктивного возраста.

Полученный цифровой материал обрабатывали методом вариационной статистики на персональном компьютере ЮМ- 486 с использованием Microsoft Windows и Microsoft Excel. Вычисляло« среднее арифметическое (М), среднеквадратическое отклонение (8) ошибки средней арифметической (ю) , доверительные ингерваль

CP).

Для выявления достоверности различий между параметрам! случайных величин пользовались критериями Стьюдента Вычисление его предполагает нормальный или близкий i нормальному закон распределения. Исходя из этого, в большинств случаев мы представляем результаты обработки данных в виде М±гг Объем выборки обозначали "л".

Работа выполнена в 1985 (первые операции) и 1996 - 1998п на кафедре акушерства и гинекологии Российского Университет дружбы народов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенный анализ основных параметров клиническог обследования женщин с миомой матки в сочетании с эндометриозо! выявил частоту встречаемости различных факторо] характеризующих возрастные и конституционные особенносп состояние менструальной и репродуктивной функций, метод] контрацепции, эндокринно-обменные нарушения, сопутствующие предшествующие заболевания, экспозицию перечисленных клинике эпидемиологических факторов среди здоровых женщин и сред больных миомой матки в сочетании с эндометриозом.

Средний возраст пациенток репродуктивного возраста миомой матки в сочетании с эндометриозом составил 43,4 ± 0,26 л< с очевидным преобладанием группы в возрасте 41-45 лет (48,5%)

наличие достаточно большого их числа в возрасте 36 - 40 лет (19,9%). Вместе с тем каждая пятая женщина (21,6%) была в возрасте 21-30 лет, что еще раз подтверждает актуальность оздоровления этих женщин с минимальным ущербом для репродуктивного здоровья.

Установлено, что в возрасте 30-40 лет сочетание миомы и эндометриоза встречалось у 32,4% прооперированных, в 40-50 лет -у 67,6%, в то время как после 50 лет не встречалось вообще.

Анализ признаков, характеризующих менструальную функцию, представлен следующим образом. Около 12,9% больных предъявляли жалобы на обильные и длительные менструации, циклические и ациклические кровотечения были у каждой второй; в два раза чаще, чем в контрольной группе, больные страдали альгодисменореей, а 28,5% беспокоили межменструальные кровяные выделения.

Что касается времени начала половой жизни у женщин с миомой матки, то, в отличие от контрольной группы, у них в 2 раза чаще выявлено раннее начало половой жизни, а '/5 больных женщин не имели половых контактов в течение 10 лет и более.

Сравнительный анализ репродуктивного поведения больных женщин показал, что в исходах беременностей значительно преобладала (52%) доля абортов. Женщины с миомой прерывали абортом одну из четырех беременностей.

На прямую связь частоты артифициальных и самопроизвольных абортов с заболеваниями гениталий указывает структура гинекологической патологии, в которой наибольшую долю составили хронические воспалительные процессы - 88% из общего количества заболеваний. ДМК наблюдались у 8% больных, гиперплазией эндометрия страдали также 8%. Каждая пятая из обследованных женщин в прошлом перенесла псевдоэрозию и дисплазию шейки матки, по поводу чего производилось электрохирургическое лечение или криодеспрукция; 24 женщинам удалялись полипы цервикалыюго канала.

Учитывая, что альтернативой аборту являлась контрацепция, выявление особенностей ее применения было необходимо для оценки репродуктивного поведения обследованных женщин. Регулирование фертильности при помощи различных методов контрацепции использовала лишь третья часть обследованных женщин (34,1%), причем более половины из них - путем внутриматочной контрацепции (16,05%). Оральные контрацептивы использовали лишь 2,2% обследованных женщин. Этот контингент в 65,7% имел различные экстрагеиитальные заболевания.

У 2/3 развитию заболевания предшествовали обменно-эндокринные нарушения, гипертоническая болезнь отмечена у каждой третьей пациентки. Доминирующей была анемия, которая выявлена у 71,5%. На втором месте- ВСД по гипертоническому типу-25,5%, т.е. этот показатель, как и предыдущий, доминировал у больных женщин. Третье место по частоте занимали заболевания почек (14,9%).

Частота перенесенных детских болезней составила 70%, а острых респираторных заболеваний - 71%. Аппендэктомия отмечена практически у каждой четвертой (23%). Системность поражения обследованных женщин подтверждается высокой частотой сопутствующих дисгормональных заболеваний щитовидной железы и метаболических нарушений. Заболевания щитовидной железы встречались в основной группе в два раза чаще, чем в контрольной (6%). Заболевания сердечно-сосудистой системы в среднем наблюдались у 12% пациенток. Заболеваниями печени и желчевыводящих путей ранее страдали 19% обследованных женщин. Обращает на себя внимание высокая частота перенесенных заболеваний желудочно-кишечного тракта (колиты, полипы прямой кишки), которые составляют 19% по отношению ко всем обследованным больным.

Длительность наблюдения за больными с момента появления первых жалоб до поступления в отделение оперативной гинекологии составила от 1 мес до 12 лет.

Из 171 обследованных женщин с миомой и эидометриозом у 30 выявлена эктопия цилиндрического эпителия, у 43 - цервицит, у 18 - дисплазии эпителия шейки матки; воспалительные заболевания матки и придатков выявлены у 134 обследованных женщин. До поступления в клинику 106(62,0%) из 171 больной получали длительное консервативное лечение, включающее в себя противовоспалительную терапию, иногда с временным положительным эффектом. Из них на стационарном лечении находились 24 (22,6%) больных (в том числе 12% - многократно). 33 (31,1%) пациенток получали гормональную терапию с целью коррекции менструального цикла, профилактики рецидивов и восстановления генеративной функции (норколут, комбинированные эстроген-гестагенные препараты) бессистемными прерывистыми курсами, продолжительностью от 1 до 3 месяцев.

Относящиеся к настоящему заболеванию нарушения самочувствия, вынудившие больных обращаться за медицинской помощью, в основном сводились к следующим жалобам: боль внизу живота и в области поясницы, значительное усиление болей вс

время полового акта и в период менструации, различные нарушения менструального цикла, быстрый рост опухоли.

Частота и характер основных жалоб, выявленных у пациенток в период пребывания в клинике, показали, что наиболее частыми жалобами больных были ноющие боли внизу живота в виде альгодисменореи - 101(59,1%) или не связанные с менструацией -89(52%).

Жалобы на чрезмерно обильные менструации были наиболее частыми - 77(45%). Болезненность, нагрубание молочных желез (главным образом, во П фазе менструального цикла) отмечали 83 (48,5%) пациенток, причем у четверти из них доброкачественные заболевания молочных желез были выявлены до поступления в стационар.

При гинекологическом осмотре выявлено, что у всех больных наружные половые органы развиты правильно. Умеренно выраженный гирсутизм обнаружен у 17(9,9%) пациенток.

При осмотре в зеркалах и кольпоцервикоскошга выявлены кольпит и цервицит, впоследствии подтвержденные лабораторно и эффективно пролеченные у 40, эктопия цилиндрического эпителия у 30 женщин. Диспластических процессов шейки матки не выявлено ни в одном случае.

При бимануальном гинекологическом исследовании увеличение мапси, соответствующее 5-6 нед. беременности, выявлено у 27(15,8%) пациенток. У 82(48%) пациенток размеры матки соответствовали 6-10 нед., у 62(36,3%) - 11-15нед.

Таким образом, обследование женщин с миомой матки в сочетании с эндометриозом установило, что основными факторами риска развития данной патологии у женщин репродуктивного возраста следует считать раннее менархе и раннее начало половой жизни, частые аборты, воспалительные заболевания гениталий и экстр агениталыше заболевания: анемию, воспалительные заболевания почек и сосудистые дистонии, обменно-эндокринные нарушения.

Основными клиническими симптомами у женщин репродуктивного возраста с миомой матки в сочетании с эндометриозом были периодически возникающие боли внизу живота, нарушения менструальной функции, преимущественно в виде гиперполнменореи, альгодисменореи, меноррагий, пред- и постменструальных кровянистых выделений, отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии, что послужило основанием для их дальнейшего обследования и оперативного лечения.

В целях совершенствования диагностики внутреннего эндометриоза у больных миомой матки нами разработана и апробирована система диагностических мероприятий, применяемых в определенной последовательности.

Выявлено, что только ультразвуковое исследование позволило диагностировать очаги эндометриоза у 119 из 171 больных (69,6%), Наиболее информативно и достоверно эндометриоз у пациенток с миомой матки определялся по совокупности сонографических признаков на 6-8 день менструального цикла: толщина матки составила от 3,6 до 5,6 см, в среднем 4,5 ± 0,6 см (при норме 3,7 ± 0,36см), а различие между толщиной передней и задней стенок было не менее 0,3 ± 0,2 см. На эхограмме отмечались трубчатые структуры, идущие от эндометрия по направлению к миометршо, неравномерность толщины базального слоя эндометрия, а также отдельные участки повышенной эхогенности в миометрии с нечеткими контурами, примыкающие к полости матки.

Для миомы матки при ультразвуковом исследовании было характерно увеличение размеров последней, деформация контуров I визуализация в стенках округлой или овальной формы структур ( меньшей по сравнению с миометрием акустической плотностью Наибольший практический интерес представляла диагностик; субмукозной миомы матки. Ведущим эхографическим критерий подслизистой миомы являлась визуализация деформированной полости матки в виде полумесяца с четкими контурами 1 повышенным уровнем звукопроводимости вследствие скопления I ней крови. У 28(16,4%) женщин выявлены гиперэхогенны точечные эхострукгуры в толще миометрия, которые сгановилис более выраженными во П фазе менструального цикла.

Полученные нами данные согласуются с данными литератур! (Демидов В.Н., 1997) о том, что наибольшие трудности возникают диагностике эндометриоза при множественных интерстициаль» расположенных миоматозных узлах. Следует подчеркнуть, что : подобных случаях при использовании эхографии не всегд представляется возможным как установить, так и исключит рассматриваемую патологию. Ретроспективный анализ показал, чг ложноотрицательных результатов было ровно в 10 раз больше, ложноположительных.

| Гистероскопическое исследование стенок полости маткй' нашей работе позволило установить локализацию эндометриоза'1 больных миомой матки в области боковых стенок (60% значительно реже эндометриоидные гетеротопии выявлялись во все стенках (20%), а также в области передней (13,3%) и задней (6,7^

стенок матки. Слизистая тела матки при этом была тонкой, с неровными очаговыми утолщениями, не соответствующими возрасту женщин; у 12 больных при гистероскопии установлен атрофический эндометрий, у 17 - полипы эндометрия различной локализации, преимущественно в области трубных углов.

Важным методом предоперационной диагностики мы по-прежнему считаем гистерографию. Проведенная на второй день после гистероскопии и диагностического выскабливания с использовднием водорастворимых контрастных средств у больных с кровотечением, либо на 25 день менструального цикла с целью диагностики эндометриоза эта методика, основанная на проникновении водного ренттенконтраста во все ходы эндомлриоидных гетеротопий, позволяла получить законтурные тени при наличии внутреннего эндометриоза у женщин с миомой маяш в 71,4% (120 из 171).

На рентгенограмме заполненная контрастным веществом волость матки при эндометриозе имела обычную величину и форму. Значительное увеличение полоста матки обычно являлось следствием сопутствующего миоматозного поражения. Тень полости матки была однородной. Эндометриоидные образования, расположенные в мышечном слое матки, сообщались с ее полостью через просветы желез; через них контрастное вещество проникало в эндометриоидные полости, давая при гистерографии картину множественных узких нишеподобных углублений разной ширины и длины. Эти углубления чаще уходили в глубь мышечного слоя на 34 мм, в некоторых случаях глубина их достигала 1-2 см. Чаще всего они располагались в области углов и дна матки, реже - в боковых ее стенках и. были или ровными, или, в редких случаях, извилистыми. Окончания их обычно были мешковидно расширены.

Рентгенологическая картина эндометриоза шейки матки была аналогична таковой при локализации в теле ее. На гистерограммах были видны немногочисленные узкие тени, располагающиеся за коцтурноЙ линией полости матки и проникающие в глубь мышечного слоя на 2-4 мм. Однако эндометриоидные ходы шейки матки не всегда кошурировались вследствие заполнения Эвдрметриоидных пространств слизью, кровяными сгустками и наличием чрезмерно развитой мышечной ткани в этой области, сдавливающей тончайшие просветы желез.

На основе данных гистерографии были выделены следующие варианты рентгенологической картины полости матки при внутреннем эндометриозе: полость матки неправильной треугольной формы, с увеличенным продольным размером,

расширенным истмическим отделом и каналом шейки матки -24(36,4%); полость матки причудливой треугольной формы, с неровными зазубренными контурами - 11(16,7%); полость матки неправильной, треугольной формы, с увеличенным поперечным размером, с наличием "законтурных теней" - 20(30,3%); тело матки, напоминающее по форме центрипетальный рост миоматозного узла по передней и задней стенке матки , с дефектом наполнения -4(6,1%); полость матки неправильной треугольной формы, с закругленными углами или приближающаяся к округлой форме -7(10,5%). '

Наиболее характерными признаками аденомиоза являлись неровность контуров, наличие бугристой поверхности эндометрия, крипт, ячеистой структуры, не выравнивающейся после удаления функционального слоя эндометрия. В некоторых случаях наблюдалось наличие точек или "щелей", из которых поступала кровь.

Последовательное проведение эхографии, гистероскопии и гистерографии дало возможность выявить до операции характерные признаки эндометриоза у 82% больных с миомой матки.

Верификация диагноза во время и после операции показала, что только УЗИ позволило поставить диагноз в 69,6%, только гистероскопия - 71,4%, сочетание УЗИ и гистерографии - 81,5%, а совокупность - 82%.

В 31 случае (18,1%) сочетание миомы и эндометриоза выявлено во время операции.

Предложенный ВЖЕльцовым-Стрелковым в 1982г. в случаях диффузного эндометриоза тела матки в сочетании с миомами любых локализаций у женщин репродуктивного возраста метод хирургического. вмешательства, ограничивающийся

<^равагинодной амЬу&циёй' матки и иссечением эндоцервйкса, мы начата^именотьс 1985г.

Надвл^^ццйя ампутация матки без придатков с иссечением цервикального канала произведена более 1500 тысячам больных, при этом отдаленные результаты с комплексной оценкой состояния здоровья жешцин прослежены у 171 больной. Одновременное удаление придатков матки с одной стороны у этих женщин осуществлено в 32, с обеих сторон - в 7 случаях.

Показаниями к оперативному лечению явились геморрагический синдром у 79(46,2%), болевой синдром - у 71(41,5%), быстрый рост опухоли - у 20(11,7%) женщин.

Указанный метод операции проводился после интраоперационного уточнения диагноза в случаях отсутствия

ЭНдометриоидных гетеротопий на крестцово-маточных связках, яичниках, маточных трубах и брюшине маточно-пршокишечного углубления.

I - этап - абдоминальная ампутация матки общепринятым Способом с той особенностью, что клеммирование сосудистого Пучка производится строго перпендикулярно шейке матки на уровне внутреннего зева, а не под углом, как при обычной надвлагалищной ампутации матки. Матка отсекается. Такое клеммирование сосудистых пучков позволяет полностью удалить перешеек матки, что очень важно при распространенном и осложненном эндоментриозе. После этого сосудистые пучки перевязываются.

■1 На культю шейки матки с боков накладывали по одному шву, после чего она фиксировалась с боков наложенными двумя парами пулевых щипцов. Мочевой пузырь отсепаровывался от шейки матки и верхней трети влагалища, передняя стенка культи шейки срединным продольным разрезом рассекалась до цервикального канала, после чего слизистая оболочка канала скальпелем полностью иссекалась. Для выполнения этого этапа операции необходимо иметь узкий; тонкий, острый скальпель, что позволяет свободно и легко в круговом направлении вокруг внутреннего зева иссечь в виде конуса область его и слизистую цервикального канала. Иссеченная в виде конуса ткань посылалась на гистологическое исследование.

В настоящее время нами предложены и другие методы деструкции эндоцервикса (лазерная и электрохирургическая деструкция), а также эксцизия эндоцервикса радиоволновым способом.

Накладывались швы на шейку матки таким образом, чтобы канал шейки матки был ликвидирован. Гемостатические отдельные П-образные кеттутовые швы накладывались в переднезаднем направлении с обязательным захватом нижнего уровня иссеченной слизистой цервикального канала (верхушка конуса). Накладывались 1-2-3 шва , в зависимости от индивидуальных особенностей шейки матки. Во всех случаях кровотечений во время операции не было, ранение мочевого пузыря имело место в 1 случае.

Затем производилась перитонизация культи и рана зашивалась послойно наглухо.

При интерпретации морфологических изменений использовали принципы гистологической диагностики патологии эндометрия, миометрия и яичников. У 84(49,1%) из 171 больной диагностирована множественная лейомиома. Очаговый аденомиоз у 87(51,9%) из 171 больной обнаружен в задней стенке тела матки, у 47 (27,5%) - в области дна и у 37(21,6%) - в передней стенке. Макроскопически

очаговый аденомиоз характеризовался утолщением миометрия до 47 см, при этом очаги аденомиоза отличались отсутствием четких контуров, трабекулярным рисунком, наличием эндометриоидных "глазков". У 20(11,7%) из этих женщин в очаге аденомиоза обнаружены кистознЫе полости, содержащие кровь. У 27(15,8%) структурные особенности аденомиоза имели сходство с' аденомиомой. '

В миометрии железистые структуры располагались изолированно или в виде скоплений, притом в одних эндометриоидных гетеротоггиях цитогенная строма преобладала над железистым компонентом, в других строма была представлена скудно. Независимо от распространения и формы поражения, а также состояния яичников, в том числе у пациенток, подвергнутых оперативному лечению в люгеиновую фазу цикла, эндометриоидные гетеротопии с железами без признаков функциональной активности и с признаками последней (железистый эпителий пролиферативного типа) располагались вблизи или на небольшом расстоянии друг от друга. В отдельных железистых структурах отмечено сочетание эпителия функционально неактивного и пролиферативного типа, последний обнаруживался в участках желез, в которых прилежащая строма отличалась выраженной васкуляризацией с преобладанием сосудов капиллярного типа. Несмотря на наличие в эндометриоидных гетеротопиях эпителия пролиферативного типа, клеточные элементы его были менее дифференцированными по сравнению с железистым эпителием эндометрия стадии пролиферации.

Морфологически у всех больных репродуктивного возраста лейомиома была без признаков пролиферации. У 4 больных узлы опухоли были бедны мышечной тканью; имели признаки расстройства кровообращения, очаги гиалиноза. При лейомиомах, более богатых мышечной тканью, очаги гиалиноза и отека наблюдались у 20 больных. У 9 женщин лейомиома и окружающий миометрий были богаты фовеносными сосудами, в отдельных наблюдениях сосуды были облигерированы, а миоциты имели признаки дистрофии. Многочисленные лимфоцита и лейкоциты с примесью гистиоцитов и плазматических клеток обнаружены в единичных наблюдениях. У 8 больных лейомиома сочеталась с внутренним эндометриозом. Что касается самой миомы матки с клиническими признаками быстрого роста, то для нее, как и для окружающего ее эндомерия, в больпшнстве случаев было характерно наличие очагов отека и широких полей рыхлой соединительной ткани. Отек опухоли являлся следствием

гемодинамических нарушений, проявлявшихся преимущественно стазами. Отек и разрыхление соединительной ткани в Межмышечных прослойках узла лейомиомы, а также в окружающей его ткани, по-видимому, обусловливают клинические проявления "быстрого роста" опухоли.

Отдаленные результаты в сроки 2-16 лет после предпринятого хирургического лечения по поводу сочетания миомы матки с эндометриозом были прослежены у 171 женщин. К моменту обследования были сняты с диспансерного учета 76,8% больных, практически все после 3 лет наблюдения и отсутствия рецидивов либо продолжения болезни и переведены в группу здоровых. Более того, вызывает удовлетворение факт снятия с учета всех больных, страдавших эктопией цилиндрического эпителия шейки матки. Этот факт оказался несколько неожиданным и требует дальнейшего изучения последствий эксцизии эндоцервикса. Не исключено, что излечение могло произойти вследствие отсутствия условий для эктопии цилиндрического эпителия цервикального канала на влагалищную часть шейки матки. Что касается уменьшения воспалительных заболеваний гениталий, то это представляется закономерным: с одной стороны, удаление очага воспаления в случаях эндометрита и профилактика как восходящего, так и нисходящего инфицирования по клеткам цилиндрического эпителия цервикального канала; с другой стороны, это может быть следствием гипердиагностики хронических сальпингоофоритов, диагноз которых ошибочно был поставлен на основании только болевого синдрома. Последний оказался патогномоничен эндометриозу, а воспалительный процесс не был подтвержден ни в одном случае во время операции и, естественно, был снят после нее.

Из выявленных клинических осложнений был отмечен хронический спаечный процесс органов малого таза после операции, произведенной в 1988г. (1), лигатурный свищ в 1988-89гг (1), излеченный после удаления шелковых нитей.

Кольпоскопическое исследование влагалища и культи шейки матки подтвердило данные визуального осмотра. Кольпоскопически выявлены единичные доброкачественные процессы шейки матки, в основном на втором году после операции (5) и как проявление синдрома ранее коагулированной шейки матки (3). Цервицит, имевший место у 43(25,1%) прооперированных женщин до операции, сохранился только у двух (1,2%) после операции (2-5 лет).

Наиболее информативным для обнаружения патологических процессов в культе шейке матки могло быть цитологическое

исследование. Оно было проведено 58 женщинам (42,3%) после операции.

Информация о наличии (отсутствии) рецидивировалии миомы и / или эндометриоза, полученная с помощью сонографического исследования, подтвердила высокую эффективность метода.

Учитывая, что ни в одном случае из всей когорты исследования рецидива нами установлено не было, представляется целесообразным представить обобщенную картину состояния сохранившихся придатков и культи шейки матки. Культя шейки матки у подавляющего большинства женщин визуализировалась без видимой патологии, была атрофичной у 23, в основном, в периоде, соответствующем менопаузе и постменопаузе.

Таким образом, в настоящее время на основании перееденного многолетнего проспективного, исследования можно сделать вывод о целесообразности ограничения объема операции у женщин фертильного возраста. Предложенный метод хирургического лечения у данного контингента женщин позволил стоить число интра- и послеоперационных осложнений, профилактировать клинические проявления эндометриоза культи шейки матки в позднем послеоперационном периоде, сохранить архитектонику органов малого таза, а также уменьшить частоту опущений и выпадений половых органов у оперированных женщин.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность сочетания миомы матки и эндометриоза у женщин репродуктивного возраста достигает 42% от всех оперированных по поводу миомы матки.

2. Стандарт дооперационного обследования при миоме матки женщин детородного возраста, предусматривающий, кроме ультразвукового гистероскопическое и обязательное гистеро графическое исследование, позволит повысить точность диагностики сочетания миомы матки и эндометриоза до 82%.

3. Интраоперационное уточнение диагноза при отсутствии внематочных гетеротопий позволяет провести щадящее оперативное лечение у 93% оперированных больных миомой матки в сочетании с эндометриозом.

4. Показано снижение интра- и ранних послеоперационных осложнений, а также сокращение послеоперационного пребывания больных в стационаре при щадящем методе лечения в сравнении с традиционным (экстирпация матки).

5. Установлено отсутствие рецидивов миомы и эндометриоза любой локализации без дополнительной гормональной терапии в отдаленном послеоперационном периоде (10 и более лет).

6. Выявлено достоверное уменьшение воспалительных и диспластических процессов шейки матки и влагалища у Прооперированных женщин в сравнении с популяционными данными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Все женщины с миомой Матки в детородном возрасте для выбора метода оперативного лечения должны быть подвергнуты, кроме ультразвукового, гистероскопическому и обязательному гистерографическому исследованию.

С целью ранней диагностики внутреннего эндометриоза целесообразно всем женщинам с дисфункциональными маточными кровотечениями после раздельного диагностического

выскабливания производить гистерографию.

Учитывая высокую частоту сочетаний эндометриоза тела матки и перешейка, при отсутствии внематочных гетеротопий целесообразно избрать щадящий метод оперативного лечения -надвлагалищную ампутацию матки с иссечением эвдоцервикса

Предложенный метод хирургического лечения позволит снизить число литра и послеоперационных осложнений, профилактировать рецидивировшше миом и эндометриоза различной локализации, сохранить архитектонику органов малого таза при достоверном уменьшении воспалительных заболеваний и диспластических процессов шейки матки и влагалища

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Оперативное лечение миомы матки в сочетании с аденомиозом у женщин репродуктивного возраста //Научно-практическая конференция и сборы врачей-гинекологов Министерства обороны России "Репродуктивное здоровье женщины". - М. 1998.- С. 41 - 43.

'М

2. Опыт применения радиохирургии в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки //Материалы ' Республиканской научно-практической конференции врачей-гинекологов МВД России.: Тез.докл,- М. 1998,- С. 27-28 (соавт. В.Е.Радзинский, И.М.Ордиянц, В.А.Легков, Н.Д.Плаксина).

3. Эффективность органосохраняющих операций при сочетании миомы матки и эндометриоза //Материалы Республиканской научно-практической конференции врачей-гинекологов МВД России.: Тез.докл.-М. 1998,- С. 29-30 (соавт. В.Е.Радзинский, Н.Д.Плаксина, И.М.Ордиянц).

• «'.м&к/

Эффективность хирургического лечения миомы матки в сочетании с аденомнозом

Погасов Александр Георгиевич (Россия)

Диссертация посвящена разработке стандарта обследования женщин непродуктивного возраста при миоме матки, предусматривающего, кроме ультразвукового, гистероскопическое и обязательное гистерографическое «следования, позволяющего уточнить предоперационный диагноз в 82% :лучаев сочетания эндометриоза и миомы матки, а также оценке эффективности тредложенного метода лечения путем изучения ближайших и отдаленных (10 и >олее лет) результатов.

С целью сохранения органов репродуктивной системы и архитектоники газовых органов у женщин , с эндометриозом и миомой матки обоснована (елесообразность ограничения объема операции при условии отсутствия шематочных гетеротопий суправагинальной ампутацией матки с иссечением «доцервикса.

Предложенный метод хирургического лечения женщин с миомой матки в ючетании с эндометриозом позволил снизить число ближайших и отдаленных ►сложнений, профилактироватъ рецидавирование миомы и эндометриоза любой юкализации, достоверно уменьшить частоту воспалительных и 1испластических заболеваний шейки матки и влагалища у прооперированных кенщин, улучшить течение перименрпаузального периода в сравнении с юпуляционными данными.

Effectiveness of Surgical Treatment Uterus Myoma with Adenomiosis Pogasov Aleteandr Georgievich (Russia)

This dissertation work is designed to establish standard methods of ivestigations for women of reproductive age with uterine myoma taking into onsideration not only the Bse of ultrasound but also of hysteroscopy and ompulsarily of hysterography. This method has helped not only to do correct «operative diagnosis of endometriosis in combination with uterine myoma in 82 % ases but also to monitor the effectiveness of the methods of treatment used to study le short term and long term (10 or more years) results.

To preserve organs of the reproductive system as well as the architecture of elvic organs among patients with endometriosis and uterine myoma it is ^commended that the volume of surgical intervention should be limited to supra-aginal amputation of the body of the uterus with cxcision of the endocervix in the bscence of extrauterine heterotopics.

The recommended method of surgical treatment for patients with uterine lyoma and endometriosis lead to a reduction in the rate of short term as well as long :rm complications, helped in the prophylaxis of myoma and endometriosis recidive f any location, reduced significantly the rate of inflammatory and dysplastic diseases

f the cervix and vagina among patients who underwent surgical treatment and----------

nally, improved the perimenopausal period compared to those of the population.