Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности выявления, клиники и лечения заболеваний глаз у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания

На правах рукописи

ПОПОВА Светлана Геннадьевна

ОСОБЕННОСТИ ВЫЯВЛЕНИЯ, КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И С АРКОЙ ДО ЧОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.00.26 - фтизиагрия 14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт - Петербургская Государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»,

в Федеральном Государственном учреждении «Санкт Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развигию».

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор

Иванов Александр Константинович Доктор медицинских наук Хокканен Валентина Михайловна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Галицкнй Леонид Алексеевич Доктор медицинских наук, профессор Дронов Михаил Михайлович

Ведущая организация: Государственное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН»

Защита диссертации состоится 2005 г. на заседании

диссертационного Совета Д 208.092.01 при Федеральном Государственном учреждении «Санкт - Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191036, Санкт - Петербург, Литовский пр., д. 2/4, тел. 579 - 25 - 84).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального Государственного учреждения «Санкт - Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191036, Санкт -Петербург, Литовский пр., д. 2/4, тел. 579 - 25 - 84).

Автореферат разослан « 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Виноградова

39^1

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В условиях существующей обстановки по туберкулезу повышается вероятность возникновения таких редких проявлений заболевания как поражение хлаз. По мнению ряда авторов с учетом современных патогенетических концепций значительный рост заболеваемости туберкулёзом лёгких предопределяет увеличение числа заболеваний вне легочным туберкулёзом через 2 - 5 - 10 лет, а в отдельных случаях - через 25 - 30 лет, даже если ситуация с туберкулёзом легких улучшится в ближайшие годы [Гарбуз А. Е., 1999; Хокканен В.М.,1999; Беллендир Э Н., 1999,2001; Левашев Ю. Н., 2005].

Основной формой в структуре туберкулезных поражений глаз в современных эпидемиологических условиях по данным отечественных авторов являются очаговые хориоретиниты, которые отличаются более частой локализацией воспаления в заднем отделе глазного яблока с развитием осложнений, отягощающих течение специфического поражения органа зрения [Хокканен В.М., 1999; Тарасова Л.Н. и соавт., 2001].

Изучению туберкулезно1 о поражения глаз у больных легочными формами туберкулеза посвящено малое количество работ, Так, сочетанные формы туберкулеза глаз и туберкулеза легких наблюдали в 2% случаев [Выренкова Т. Е., 1972] Значительно позже, через \ 8 лет О Б. Ченцова (1990) выявила более частое сочетание туберкулеза легких и туберкулеза глаз, которое составило уже 8%. Веаге N. А а а1. (2002) из 102 пациентов (53 с микобактериемией) у четырех обнаружены хориоидальные гранулемы, причем у трех из них диагностирован диссеминированный туберкулез легких и микобактериемия, а у одного больного, имеющею персистирующую лихорадку, туберкулезное поражение легких не регистрировали В последние годы сведений о сочетанном поражении туберкулезом органов дыхания и глаз в доступной литературе нет.

г* д..

Наиболее известным противотуберкулезным препаратом, который представляет потенциальную опасность для зрения, вызывая поражение зрительных нервов, является этамбутол. Токсическая оптическая нейропаткя считается обратимой при немедленной отмене препарата и проведении патогенетической терапии, однако описываются единичные случаи стойкого значительного снижения зрения (меньше 0,1) вследствие прогрессирующей атрофии зрительных нервов [Устинова Е. И. и соавт., 1997; Kumar A. et al., 1993; Paul I,ama et aL 1998]. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе подчеркивается необходимость оф i альмологического контроля больных, получающих этамбутол в составе комплексной противотуберкулезной терапии.

Глазные проявления саркоидоза достаточно многообразны. Чаще все! о при саркоидозе поражается сосудистый тракт, особенно передний отдел - радужка и цилиарное тело [Выренкова Т. Е., 1982; Устинова Е. И., 2002; Sherman М. D. et al., 1997]. Огсутствие на ранних этапах заболевания выраженной симптоматики, полиморфизм клинических проявлений и, связанные с этим трудности диагносгики туберкулезных и саркоидозных поражений глаз, диктуют необходимость изучения особенное!ей поражения органа зрения у больных туберкулезом и саркоидозом, оптимизации подходов к поискам путей раннего выявления и профилактики снижения зрительных функций.

Цель работы, изучение путей выявления, особенностей клинических симптомов и результатов лечения заболеваний глаз у больных туберкулёзом и саркоидозом органов дыхания. Задачи исследования:

1. Определить частоту и характер поражения органа зрения у больных туберкулезом легких.

2. Оценить особенности клинического течения туберкулеза глаз у больных туберкулезом легких.

3. Изучить влияние этамбутола на орган зрения у больных туберкулезом легких и выдели 1Ь группу риска на возможное формирование токсического действия препарата.

4. Определить частоту и характер поражения органа зрения у больных саркоидозом и выявить особенности клинических проявлений саркоидоза глаз в современных условиях.

5. Оценить терапевтическую эффективность комплексного лечения и исходы патологии глаз у больных губеркулезом и саркоидозом.

Научная новизна исследования

Впервые в современной сложной эпидемиологической ситуации на большом клиническом материале определена частота поражения органа зрения у больных туберкулезом органов дыхания и установлены особенности специфических проявлений в сравнении с изолированным туберкулезом глаз.

Определена группа риска больных по развитию токсических проявлений при приеме этамбутола.

Установлена частота и харак1ер поражения органа зрения у больных саркоидозом легких и проведен сравнительный анализ его клинических проявлений с туберкулезом глаз у больных туберкулезом легких.

Проведена оценка терапевтической эффективности и остаточных глазных изменений в зависимости от методов лечения. Практическая значимость работы

На основании полученных данных обоснована необходимость качественных офтальмологических осмотров больных туберкулезом и саркоидозом.

Использование пороговых таблиц Юстовой - Алексеевой для определения цветоощущения позволяет выявить ретинопатию и токсическое поражение зрительных нервов этамбутолом на ранних этапах развития.

Выявление очагов специфического воспаления в оболочках глаза дает возможность своевременного проведения местного этиопатогенетического лечения, направленног о на лучшие исходы. Внедрение результатов в практику

Комплексное офтальмологическое обследование больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания применяется в глазном отделении ГУЗ «Санкт- Петербургский городской нротиво губеркулезный диспансер». Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях секции фтизиоофтальмологии Санкт - Петербургского научного медедицинского общества оф!альмологов (2002, 2004), а также на международной конференции ВИЧ/СПИД и родственные проблемы (Санкт -Петербург - 2004) Оформлено рационализаторское предложение «Способ офтальмологической диагностики токсического поражения этамбутолом зрительных нервов при лечении туберкулеза легких» (удостоверение №1718) По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Положения, выносимые на защиту:

1. У больных туберкулезом наиболее частым поражением органа зрения являются гематогенные туберкулезные увеиты. Гематогенные туберкулезные увеиты выявляются у 6,4% больных, преимущественно у пациентов молодого и среднего возраста с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и дисссминированным туберкулезом легких. Особенностями клинических проявлений туберкулеза ¡лаз у больных туберкулезом легких являются частое одностороннее поражение заднего отдела глаза с локализацией очагов на периферии глазного дна. При этом у больных губеркулезом более старшего возраста на фоне выраженного интоксикационного синдрома в 2,2% выявляется ретинопатия.

2. Нарушение цветоощущения является наиболее ранним симптомом при ретинопатии и при токсическом поражении зрительного нерва этамбутолом, которое регистрируется в 4,2% в виде токсической оптической нейропатии.

3. У больных саркоидозом поражения органа зрения в 18,5% случаев являются первым диагностическим признаком саркоидоза органов дыхания, встречаются в 2,4 раза чаще, чем при туберкулезе органов дыхания и характеризуются более значительным снижением зрительных функций

4. Проведение лечения туберкулеза при сочетании поражения легких и глаз должно осуществляться совместно с фтизиатрами и фтизиоофтальмологами.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения с обоснованием целей и задач работы, обзора литературы, четырех глав собственных данных (материалы и методы исследовании и результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 173 работы, в юм числе 1П отечественных и 60 иностранных, иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Всего обследовано 1224 больных, находившихся на стационарном лечении в ГПТД в период с 2000 по 2004 год по поводу легочного (1018) и внелегочното (30) туберкулеза, и саркоидоза органов дыхания (176). Туберкулез органов дыхания диагностирован у 1018 больных. Среди них 63% мужчин и 37% женщин, возраст обследованных от 16 до 70 лет, пациенты молодого возраста от 20 до 40 лет преобладали и составили 66% Из общего числа обследованных больных с легочным туберкулезом у 47% диагностирован инфильтративный; у 22% - диссеминированный туберкулез легких; у 8% - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ); у 7% - фиброзно - кавернозный туберкулез, у 16% - туберкулезный плеврит.

В группе больных туберкулезом легких в 3,6% наблюдений помимо туберкулеза зарегистрирована ВИЧ - инфекция.

В группу больных с саркоидозом органов дыхания включены 176 человек с разными стадиями развития патологического процесса, из них 56% женщин и 44% мужчин, в возрасте от 25 до 60 лет.

Всем 1018 больным туберкулезом и 176 больным саркоидозом проводилось комплексное обследование, включающее: анамнез, общепринятые клинические и лабораторные методы, рентгенологическое обследование, фибробронхоскопию, офтальмологическое обследование с использованием традиционных методик. Результаты исследований

В результате офтальмологического обследования 1018 больных туберкулезом у 101 (9,9%) пациента диагностированы заболевания глаз, причем во всех случаях глазная патология выявлена впервые. В структуре глазной патолопга преобладали 1 ематогениые туберкулезные увеиты - 65 (64,3%) больных. Ретинопатия обнаружена у 22 (21,8%) пациентов и токсическая оптическая нейропатия - у 14 (13,9%) больных

Гематогенные туберкулезные увеиты регистрировали у 65 из 1018 больных туберкулезом легких, что составило 6,4%. При этом обнаружены значительные различия но частоте встречаемости специфическою поражения 1 лаз 01 формы туберкулеза ор1 аиов дыхания. У 22,6% больных туберкулезом вкутригрудных лимфатических узлов определен туберкулез глаз (р<0,001). У больных с диссеминированным туберкулезом легких специфические изменения глаз встречали в 2 раза реже (11,4%).

В структуре клинических форм туберкулеза глаз у больных туберкулезом легких преобладали очаговые хоршретиниты (80,0%), которые характеризовались односторонним поражением, преимущественно периферической локализацией единичных, не склонных к слиянию, очагов хориоидеи. Эти изменения не вызывали жалоб со стороны органа зрения, снижения зрительных функций и были выявлены только при профосмотре

Только у 1/13 части больных, туберкулезные хориоретинальные очаги, располагаясь парамакулярно, обусловили снижение зрения и нарушение цветоощущения.

Диссемшшрованные туберкулезные хориоретиниты составили 16,9% (от всех туберкулезных увеитов). При этом они характеризовались бинокулярным поражением, в 7,7% случаев сопровождались снижением остроты зрения и цветоощущения и у 42,9% больных регистрировали более выраженный экссудагавно- геморрагический компонент воспаления.

Передние увеиты явились самой редкой (3,1%) клинической формой среди увеитов у больных туберкулезом легких. Заболевание протекало в форме вялотекущего негра1гулемаюзного хронического серозно -пластического процесса со снижением остроты зрения до 0,2

Туберкулезные увеиты у больных губеркулезом легких имели разную степень активности Активный туберкулез глаз составил более половины больных (58,5%) и его чаше регистрировали у больных с распространенными диссеминированными процессами в легких с впервые выявленным туберкулезом и с длительнос1ью заболевания до 3-х лет с выраженным интоксикационным синдромом.

В то же время частота встречаемости неактивного туберкулеза глаз не зависела от дли!ельности специфического процесса в легких и от выраженности симптомов интоксикации. Выявление неактивного глазного туберкулеза у больных активными формами туберкулеза органов дыхания свидетельствует о его благоприятном течении. Но нельзя не отметить тот факт, что туберкулез глаз регистрировали в различные сроки лечения больных антибактериальными препаратами по поводу легочного туберкулеза. И у большинства больных (74,1%) с неактнвным глазным туберкулезом изменения глаз были установлены после лечения химиопрепаратами, проводившегося более 2-х месяцев (р<0,001).

На фоне проводимой общей и местной химиотерапии быстрая динамика специфического процесса в легких и глазах отмечалась у

26,3% больных. Замедленную динамику регистрировали у большего числа больных (31,6%). Не было найдено соответсгвия между динамикой обратного развития воспалительных изменений в легких и в глазах у 42,1% больных туберкулезом, у которых периферические небольшие (до 1 РТЭ) туберкулезные очаги на глазном дне характеризовались появлением стадии затихания воспаления в течение 1-2 месяцев, то есть раньше, чем регресс воспалительных процессов в легочной ткани. Этому также способствовало присоединение в комплекс проводимой стандартной химиотерапии методов патогенетического лечения с местным введением препаратов.

Ретинопатию интоксикационного генеза встречали в 2,2% случаев среди всех 1018 обследованных больных туберкулезом органов дыхания, чго составило 21,8%) в структуре всей выявленной глазной патологии. В большинстве случаев она наблюдалась в группе больных фиброзно -кавернозным туберкулёзом, что составило 6,8% случаев. У больных с диссеминированным туберкулезом и туберкулезным плевритом ретинопатию выявляли одинаково часто в 3,6% случаев, что в 1,5 раза реже, чем у пациентов фиброзно кавернозным туберкулёзом, что по-видимому, обусловлено параснецифическими реакциями, характерными для этой группы больных, имеющих выраженный экссудативный компонент воспаления. У больных с локальным инфильтративным процессом в легких ретинопатию регистрировали всего в 0,6% случаев, чю в 10 раз меньше чем у больных фиброзно - кавернозным туберкулёзом и в 6 раз меньше, чем у больных с диссеминированным туберкулезом и птсвриюм Важно отметить, что у больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узпов вообще не наблюдали данной глазной патологии.

У большинства больных туберкулезом с ретинопатией (68,1%) длительность специфического воспаления в легких была более 3-х - 10-ти лет. При этом поражение глаз в 68,4% случаев было односторонним. Важно отметить, что изменения на глазном дне протекали также, как и у больных гемаюгенными увеитами, бессимптомно Однако, при биомикроскопии

глазного дна обнаруживались единичные ретинальные геморрагии в центральных отделах или на периферии глазного дна и/ или ватообразные экссудаты, расположенные по ходу сосудистой аркады.

В 79,4% случаях при сосудистых изменениях на глазном дне регистрировались изменения цветоощущения различных форм и степеней, у 30% больных отмечалось снижение остроты зрения Острота зрения снижалась, когда кровоизлияния располагались парамакулярно в глубоких слоях сетчатки (в виде небольших точек) или когда имело место их сочетание с ватообразными экссудатами, представляющими собой зону нарушения тока аксоплазмы вследствие фокальной ишемии сетчатки.

Необходимо отметить, что у всех больных с ретинопатией регистрировали выраженный интоксикационный синдром,

сопровождавшийся значительными сдвигами в гемограмме и в биохимических показателях крови.

Специфическое воспаление в легких у больных с интоксикационной ретинопатией характеризовалось двусторонним и полисегментарным поражением с преобладанием выраженного экссудативного компонента воспаления, у них чаще регистрировали деструктивные полости распада На фоне адекватной терапии, как правило, уже через 3-4 недели исчезали «ватообразные>/ очажки. Дольше всего (до 2 месяцев) сохранялись ретинальные геморрагии.

Токсическую оптическую нейропа гию наблюдали у 4,2% больных туберкулезом органов дыхания, получавших в составе полихимиотерапии этамбутол в дозе 15-20 мг/кг ежедневно. Во всех случаях она была выявлена на субклиническом уровне. Возраст пациентов этой группы колебался от 36 до 69 дет, но достоверно чаще (в 71,4% случаев) поражение зрительных нервов регистрировалось у лиц старше 50 лет Токсическую оптическую нейропатию наблюдали в 2,5 раза чаще у мужчин с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких. Статистически достоверных различий по клиническим формам и длительности туберкулеза

легких в этой группе больных не обнаружено. У всех больных туберкулез органов дыхания сочетался с общесоматическими заболеваниями.

Токсическая оптическая нейропатия возникала на разных сроках лечения этамбутолом. Так, уже через месяц терапии этамбутолом изменение цветоощущения регистрировали в 28,6% случаях, через 2 месяца - ещё у 21,4% больных, а у остальных 50,0% через 2,5 - 3 месяца лечения. У всех больных регистрировали различное по форме и степени нарушение цветоощущения, причем в 64,3% двустороннее В 100% наблюдений выявлена цветослабость на синий цвет, изолированное нарушение функции синего цветоприемника в 37% случаев, с равной частотой (по 21%) встречалось сочетание с нарушением функции красного и зеленого цветоприемника, а также нарушение функции всех трех цветоприемников. Нарушение функции всех трех цветоприемников наблюдалось в случаях выраженного интоксикационного синдрома, сопровождавшегося тяжелой почечно-печеночной недостаточностью со значительными сдвигами в гемограмме и биохимических показателях крови.

После отмены этамбутола у всех больных, получавших традиционную дезинтоксикационную терапию, через месяц зарегистрировано восстановление зрительных функций. У больных, не получавших дезинтоксикационной терапии, цветоощущение восстановилось в сроки более 2 месяцев после отмены этамбутола.

Комплексное офтальмологическое обследование 176 больных саркоидозом органов дыхания выявило патологию органа зрения у 15% больных: задний упеит - 70,4%, передний увеит -25,9%, неврит зрительного нерва -3,7% Воспалительные поражения глаз при саркоидозе регистрировали в 2,4 раза чаще, чем у больных туберкулезом органов дыхания.

Задний увеит - в форме активного гранулема!озного воспаления на глазном дне у больных саркоидозом расценивался как экстраторакальное проявление процесса, что явилось дополнительным признаком прогрессирующего течения основного заболевания

На фоне общей и местной гормональной терапии, довольно быстро, в течение 1 - 2 недель наступала умеренная пигментация хориоретинальных очажков и экссудация в стекловидном теле уменьшалась, что свидетельствовало о регрессии воспалительного процесса.

Туберкулезные и саркоидозные увеиты в большинстве случаев выявляли у лиц одной возрастной категории, это были люди молодого и среднего возраста. Туберкулез глаз в 2 раза чаще наблюдали у мужчин, что, вероятно, связано с общей заболеваемостью. Поражения 1лаз при саркоидозе отличались достоверно более частым (в 2,8 раза) снижением зрительных функций, чем при туберкулезе глаз, поэтому нередко (18,5%) саркоидозные увеиты были первым симптомом системного заболевания. В структуре воспалительных заболеваний органа зрения в обеих группах преобладали поражения заднего отдела глаза. Несмотря на то, что у больных саркоидозом достоверно чаще регистрировали двустороннее заболевание глаз с множественными очагами на глазном дне (р<0,01), клиническая картина туберкулезных и саркоидозных увеитов в общем оставалась сходной (табл.1) Отсюда, в случаях выявления воспалительных заболеваний глаз всегда требуется дифференциальная диагностика, которая должна быть основана не только на особенностях клинических проявлений, но и на данных общего клинического обследования и динамики на фоне проводимой тсс1 - терапии.

Сравнение клинических проявлений специфического поражения глаз у больных туберкулезом легких (65 больных основной группы) с группой сравнения, состоящей из 30 больных с изолированным туберкулезом глаз, показало, что у больных основной группы снижение остроты зрения отмечено в 8,0% наблюдений, а в группе сравнения в 60,0% случаев. Снижение остроты зрения явилось наиболее час сой причиной обращения к врачу при изолированном туберкулезе глаз, в то время как у больных туберкулезом легких специфические изменения в глазах протекали бессимптомно и были выявлены, только по результатам профилактического осмотра.

Таблица 1

Сравнительная оценка клинических офтальмологических признаков заболеваний заднего отдела глазного яблока у больных туберкулезом глаз и у больных саркоидозными увеитами

Клинические Диапазон Больные Больные

признаки заболеваний заднего признака туберкулезом легких и глаз (п=36) саркоидозными увеитами (п= 19) Р

отдела глаза Абс. число % Абс. число %

Поражение одностороннее 26 72,2 7 36,8

глаз двустороннее 10 27,8 12 63,2 <0,01

Количество единичные 29 80,6 8 42,1

очагов на глазном дне множественные 7 19,4 11 57.9 <0,01

Размеры 'ЛРО 11 30,6 8 42,1

очагов на 1 лазном дне больше ХА РБ 25 69,4 11 57,9 >0,05

Локализация в заднем 14 38,8 з 15,8

очагов на полюсе >0,05

глазном дне на периферии 22 61,2 16 84.2

Экссудация наличие 30 83,4 16 84,2

в стекловид- экссудации >0,05

ном теле отсутствие экссудации 6 16,6 3 15,8

Геморрагии есть 5 13,9 5 35,7

на глазном дне отсутствие 31 86,1 14 64,3 >0,05

В структуре специфических поражений в обеих группах преобладали хориоретиниты Сравнительная оценка клинических офтальмологических признаков заболеваний заднего отдела глаза проведена между 36 больными активными хориоретинитами туберкулезом легких (п=36) и 28 больными с изолированным туберкулезом глаз (п=28) (табл.2)

При этом и в группе больных с туберкулезом легких и глаз, и в группе с изолированным туберкулезом глаз преимущественно наблюдали ограниченные воспалительные процессы на глазном дне, соответственно 80,6% и 92,8%. Тем не менее, у 1/5 больных основной группы (в 2 раза реже, чем в группе сравнения) наблюдались множественные очаги. Это были больные, у которых диссеминированный процесс в легких осложнялся диссеминированными изменениями в заднем отделе глаза. В 1руппе с изолированным поражением глаз чаще определяли крупные туберкулезные оча1и, размеры которых превышали IРБ. При этом у большинства больных туберкулезом легких и глаз (61,2%) очаги на глазном дне располагались на периферии, а у больных группы сравнения очаги чаще располагались в заднем полюсе глаза (64,3%) (р<0,03) Экссудативный компонент воспалительных реакций, проявлявшийся в выраженной или в средней степени клеточной инфильтрацией в стекловидном теле, чаще наблюдался при изолированном туберкулезе глаз (71,4%), чем у больных туберкулезом легких н глаз (61,2%) (р<0,02). Геморрагические проявления па глазном дне, свидетельствующие о тяжести воспаления, также чаще регистрировали при изолированном туберкулезе глаз (35,7%), чем у больных с туберкулезом легких и глаз (13,9%) (р<0,04).

В обеих группах преобладали процессы рубцевания по типу замещения соединительной тканыо, которые офтальмоскопически характеризовались единичными или множественными изолированными хориоретинальными очагами с развитием соединительной ткани и пигментации различной степени, как правило, без выраженной атрофии ткани хориоидеи.

Таблица 2

Сравнительная оценка клинических офтальмологических признаков заболеваний заднего отдела глазного яблока у больных туберкулезом легких и больных с изолированным туберкулезом глаз

Клинические признаки заболеваний заднего отдела глаза Диапазон признака Больные туберкулезом легких и глаз (п=36) Больные с изолированным туберкулезом глаз (п= 28) Р

Абс. число % Абс. число %

Количество очагов на глазном дне единичные 29 80,6 26 92,8 >0,05

множественные 7 19,4 2 7,2

Размеры очагов на глазном дне 'ÄPV 11 30,6 8 28,6 <0,05

Vz - 1PD 23 63,9 14 50,0

больше 1PD 2 5,5 6 21,4

Локализация очагов на глазном дне парамакулярная 7 19,4 12 42,5 <0,03 <0,02

парапапиллярная 7 19,4 6 21,4

периферическая 22 61,2 10 35,7

Экссудация в стекловидном теле выраженная во всех отделах 1 2,7 4 14,3

над экссудативным очагом 21 58,5 16 57,1

небольшая клеточная 8 22,2 7 24,9

отсутствие экссудации 6 16,6 1 3,7

Геморрагии на глазном дне есть 5 13,9 10 35,7 <0,04

отсутствие 31 86,1 18 64,3

ВЫВОДЫ

1. Комплексное офтальмологическое обследование больных туберкулезом органов дыхания выявило заболевания глаз в 9,9% случаев, их выраженность соответствовала активности туберкулезного процесса в легких.

2. В структуре глазной патологии больных туберкулезом органов дыхания преобладали гематогенные туберкулезные увеиты, которые составляли 6,4% от всех обследованных больных. Наиболее часто встречали поражения заднего отдела глаза (96,9%), чаще односторонние (78,5%), у больных молодого и среднего возраста, преимущественно у больных с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов (22,6%) и диссеминированным туберкулезом (11,4%)

3 Клиническая картина специфических поражений глаз у больных туберкулезом легких отличается от изолированного туберкулеза глаз меньшими размерами воспалительных очагов (р<0,05), более частой локализацией воспалительных изменений на периферии глазного дна (р<0,03) и менее выраженным экссудативным (р<0,001) и геморрагическим компонентом (р<0,04) воспалительной реакции.

4. Ретинопатия выявляется у 2,2% больных туберкулезом легких, преимущественно у лиц старше 50 лет, с выраженным интоксикационным синдромом, с длительным течением заболевания У больных с ретинопатией приобретенное нарушение цветоощущения (преимущественно по типу тритодефицита) встречается достоверно чаще, чем снижение остроты зрения (Р<0,01).

5. Токсическое поражение зрительного нерва этамбутолом выявляется в 4,2% случаев, преимущественно у больных с выраженным интоксикационным синдромом, старше 50 лет. Офтальмологическое обследование, до назначения химиопрепаратов, позволяет выделить группу риска больных и предупредить развитие токсической оптической нейропагии.

6. Поражения глаз при саркоидозе выявляются в 2,4 раза чаше, чем у больных туберкулезом органов дыхания, и сопровождаются более выраженным снижением остроты зрения (р<0,001). У больных саркоидозом чаще регистрируется двустороннее заболевание глаз с множественными очагами на глазном дне, в отличие от туберкулеза глаз (р<0,01), но клиническая картина туберкулезных и саркоидозных увеитов в общем не отличается.

7 Туберкулез глаз у больных туберкулезом легких на фоне своевременной адекватной химиотерапии и патогенетического лечения отличается бла1 оприятным течением и не приводит к значительному снижению зрительных функций.

Практические рекомендации

1 Комплексное офтальмологическое обследование необходимо проводить всем больным туберкулезом легких, особенно пациентам молодого и среднего возраста с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и диссеминированным туберкулезом легких, даже при отсутствий жалоб со стороны органа зрения с целью раннего выявления туберкулеза глаз.

2. Для диагностики субклинических форм токсической оптической нейронатии и ретинопатии рекомендуем оценивать формы и степени нарушения цветоощущения по классификации В В. Волкова, используя пороговые таблицы Юстовой Алексеевой Данный способ может применяться не только офтальмологами, но и лечащими фтизиатрами для скринингового обследования больных туберкулезом с целью своевременного выявления глазной патологии.

3 При всех воспалительных заболеваниях глаз необходимо потное комплексное обследование больного, включающее флюорографическое обследование органов дыхания.

Список печа гных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Санаева С. И., Попова С. Г. Опыт применения аргоновой лазерной коагуляции для лечения туберкулезных хориоретинитов // Роль хирургических методов в лечении внелегочного губеркулеза: Сб. науч. тр. per. науч. - практ. конф. - СПб., 2000. - С.43.

2. Попова С. Г., Санаева С. И., Хокканен В. М, Иванов А. К. Характеристика впервые выявленных туберкулезных увеитов в Санкт - Петербурге за период 1998 - 2000 годы // Туберкулез в Северо - Западном регионе России: соврем, проблемы Сб. науч. тр. СПб НИИ фтизиопульмонологии. - СПб., 2002. - С. 25 - 30.

3. Попова С. Г., Санаева С. И., Хокканен В. М., Иванов А. К. Особенности клиники и пути выявления специфических поражений глаз у больных туберкулезом органов дыхания // 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - М., 2002. - С. 305

4. Попова С. Г., Санаева С. И., Хокканен В М., Иванов А. К. Клинические особенности впервые выявленных туберкулезных увеитов // Сб. науч. работ, посвяш. 120 - й годовщине открытия Робертом Кохом возбудителя туберкулеза СПб., 2002 - С. 98 - 104.

5. Санаева С. И., Алексеев Д. Ю., Попова С. Г., Лощинская Н. Н. Особенности диагностики и лечения поражений глаз у больных саркоидозом// Сб. науч. работ, посвящ. 120-й годовщине открытия Робертом Кохом возбудителя туберкулеза. - СПб., 2002. - С. 104 111.

6. Попова С. Г., Санаева С. И , Хокканен В М., Иванов А. К. Клинические формы поражения глаз у больных саркоидозом органов дыхания // Туберкулез: проблемы диагностики, лечения и профилактики: Науч тр. Всерос. науч. - практ. конф. - СПб.. 2003. - С. 197 - 199.

7 Попова С. Г., Санаева С. И., Хокканен В. М, Иванов А. К. Результаты офтальмологического обследования больных туберкулезом легких // Рус. журн ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. - 2004. - Т.8, №2. - С.44 - 45.

8. Попова С. Г.,Санаева С И , Шевырёва Е. В., Хокканен В. М , Иванов А. К. Ретинопатия у больных туберкулезом легких //Современные возможности диагностики и лечения витрео-ретинальной патологии: Сб науч. тр. науч. -практ конф. М., 2004. - С.

9. Попова С Г., Санаева С. И., Хокканен В. М, Иванов А К. Поражение глаз у больных туберкулезом легких // Сб. науч. гр. науч. - практ. конф., посвящ. 100 - летию туб.больницы г. Москвы. - М., 2005 С. 163 - 167.

10. Попова С Г., Санаева С. И., Хокканен В. М., Иванов А. К. Особенности диагностики и лечения поражений глаз у больных саркоидозом органов дыхания // Актуальные вопросы медицины и новые технологии -2005- Сб. науч. тр. науч. - практ. конф. им. академика Б. С. Гракова. -Красноярск, 2005. - С.219-223.

11. Попова С. Г., Санаева С. И., Воронова И. Н., Хокканен В. М., Иванов А. К. Токсическая оптическая нейропатия при лечении этамбутолом // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза' Науч. тр Всероссийской научн. - практ. конф /Под ред. Ю. Н. Левашева СПб., 2005 -С. 173 - 174

Формат 60x84 1/16. Объём Усл. печ. л. 1,0 Тираж 120 экз. Заказ 02-07. Бесплатно.

Подписано в печать 12.07.05 Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

»14225

РНБ Русский фонд

2006-4 9971

В условиях современной неблагополучной обстановки по туберкулезу повышается вероятность возникновения таких редких проявлений заболевания, как поражение глаз. По мнению ряда авторов, с учетом современных патогенетических концепций значительный рост заболеваемости туберкулёзом лёгких предопределяет увеличение числа заболеваний внелегочным туберкулёзом через 2-5-10 лет, а в отдельных случаях - через 25 - 30 лет, даже если ситуация с туберкулёзом лёгких улучшится в ближайшие годы [Иванов А. К., Белкова О. В., 1997; Олейник В.В., Галкин В. Б., Ягафарова Р. Ф. 1998; Гарбуз А. Е., 1999; Хокканен В.М.,1999; Беллендир Э. Н., 1999, 2001]

Значительно изменились частота и характер течения различных клинических форм изолированного туберкулеза глаз. В последние десятилетия крайне редко наблюдается эпибульбарный туберкулез, специфический дакриоцистит, туберкулезные поражения орбиты и туберкулезные невриты [Тарасова JI. Н. и соавт. 2001; Устинова Е. И., 2001; Zoric L. D., et al., 1996; Berinstein D. M., 1997; Larry Frohman, 1998; Gopal L. et al., 2003]. И основной формой в структуре туберкулезных поражений глаз в современных эпидемиологических условиях по данным отечественных авторов являются очаговые хориоретиниты, которые отличаются более частой локализацией воспаления в заднем отделе глазного яблока с развитием осложнений, отягощающих течение специфического поражения органа зрения [Хокканен В.М., 1999; Тарасова Л.Н. и соавт., 2001].

Необходимо отметить, что дифференциальная диагностика туберкулеза глаз с увеитами другой этиологии сложна, так как абсолютно патогномоничных клинических признаков не существует [Самойлов А. Я. и соавт., 1963; Выренкова Т. Е., 1972, 1978; Суконщикова А. А., 1972; Ченцова О. Б., 1990, Устинова Е. И., 1985, 2002].

Изучению туберкулезного поражения глаз у больных легочными формами туберкулеза посвящено мало работ. Так, сочетанные формы туберкулеза глаз и туберкулеза легких наблюдали в 2% случаев [Выренкова Т. Е., 1972]. Значительно позже, через 18 лет О.Б. Ченцова (1990) выявила более частое сочетание туберкулеза легких и туберкулеза глаз, которое составило уже 8%. Вышеупомянутые авторы отмечают, что наиболее часто специфическое поражение глаз они обнаруживали при хроническом, как правило, первичном, туберкулезе, или при гематогенном распространенном поражении легких. Е. Bouza et al. (1997) при рандомизированном исследовании выбрали 100 больных туберкулезом с бактериовыделением и провели офтальмологическое обследование по следующим критериям подтверждения туберкулезного поражения глаз: подтвержденные (выделение Mycobacterium tuberculosis из глаза), вероятные (выделение Mycobacterium tuberculosis из других органов, с глазными проявлениями не свойственными другим глазным болезням, и с положительным эффектом на противотуберкулезную терапию) и возможные (то же, что и вероятные, отдаленное наблюдение было невозможным). Они обнаружили 18 больных с туберкулезом глаз, 10 из которых полностью соответствовали вероятным критериям и 8 относились к возможной категории. Авторами не было выявлено ни одного больного, подходившего к подтвержденным критериям. Веаге N. A. et al. (2002) из 102 пациентов (53 из них были с микобактериемией) у четырех обнаружены хориоидальные гранулемы, причем у трех из них диагностирован диссеминированный туберкулез легких и микобактериемия, а у одного больного, имеющего персистирующую лихорадку, туберкулезное поражение легких не регистрировали.

В зарубежной литературе особое внимание уделяется описанию случаев внелегочного глазного туберкулеза, как СПИД - маркерного заболевания, относящегося по классификации ВОЗ ко второй группе болезней, которые могут развиваться как на фоне тяжелого иммунодефицита, так и без него и требующих лабораторного подтверждения ВИЧ [Rosberger D. F. et al., 1998]. У ВИЧ - инфицированных больных высока вероятность возникновения необычных и разнообразных легочных и внелегочных проявлений [Muccioli С. et al. 1996; Paul Lama et al., 1998]. E. Bouza et al. (1997) при рандомизированном исследовании у 11 ВИЧ - инфицированных больных милиарным туберкулезом обнаружили хориоидиты, что позволило считать милиарный туберкулез фактором риска для поражений глаз у ВИЧ- инфицированных.

Наиболее известным противотуберкулезным препаратом, который представляет потенциальную опасность для зрения, вызывая поражение зрительных нервов, является этамбутол. Токсическая оптическая нейропатия считается обратимой при немедленной отмене препарата и проведении патогенетической терапии, однако, описываются случаи стойкого значительного снижения зрения (меньше 0,1) вследствие прогрессирующей атрофии зрительных нервов [Устинова Е. И. и соавт. 1997; Kumar A, et al., 1993; Paul Lama et al., 1998]. В отечественной и зарубежной литературе подчеркивается необходимость тщательного офтальмологического контроля больных, получающих этамбутол в составе комплексной противотуберкулезной терапии, с целью ранней диагностики его токсического действия.

Частота внелегочных очагов поражения, которые нередко являются манифестирующими в клинике саркоидоза, в последние годы значительно возрастает [Борисов С. Е., 1995]. Среди различных локализаций саркоидоза, поражение органа зрения занимает 3-4 место, при частоте встречаемости этой патологии у больных саркоидозом органов дыхания (СОД) от 18% до 39% [Хоменко А. Г., Озерова JI. В., 1995; Бородулина Е.А. и соавт., 1996].Глазные проявления саркоидоза достаточно многообразны.

Отсутствие на ранних этапах заболевания выраженной симптоматики, полиморфизм клинических проявлений и, связанные с этим трудности диагностики туберкулезных и саркоидозных поражений глаз, дикутуют необходимость изучения особенностей поражения органа зрения у больных туберкулезом и оптимизации подходов к поискам путей раннего выявления и профилактирования снижения зрительных функций.

Цель настоящей работы состояла в изучении путей выявления, особенностей клинических симптомов и результатов лечения заболеваний глаз у больных туберкулёзом и саркоидозом органов дыхания.

Для достижения намеченной цели было необходимо решение следующих задач: 1.Определить частоту и характер поражения органа зрения у больных туберкулезом легких.

2.Оценить особенности клинического течения туберкулеза глаз у больных туберкулезом легких.

3.Изучить влияние этамбутола на орган зрения у больных туберкулезом легких и выделить группу риска на возможное формирование токсического действия препарата.

4.0пределить частоту и характер поражения органа зрения у больных саркоидозом и выявить особенности клинических проявлений саркоидоза глаз в современных условиях.

5.Оценить терапевтическую эффективность комплексного лечения и исходы патологии глаз у больных туберкулезом и саркоидозом.

Научная новизна исследования.

Впервые в современной сложной эпидемиологической ситуации на большом клиническом материале определена частота поражения органа зрения у больных туберкулезом органов дыхания и установлены особенности специфических проявлений в сравнении с изолированным туберкулезом глаз.

Определена группа риска больных по развитию токсических проявлений при приеме этамбутола.

Установлена частота и характер поражения органа зрения у больных саркоидозом легких и проведен сравнительный анализ его клинических проявлений с туберкулезом глаз у больных туберкулезом легких.

Проведена оценка терапевтической эффективности и остаточных глазных изменений в зависимости от методов лечения. Практическая значимость работы.

На основании полученных данных обоснована необходимость качественных офтальмологических осмотров больных туберкулезом и саркоидозом.

Использование пороговых таблиц Юстовой - Алексеевой для определения цветоощущения позволяет выявить ретинопатию и токсическое поражение зрительных нервов этамбутолом на ранних этапах развития.

Выявление очагов специфического воспаления в оболочках глаза дает возможность своевременного проведения местного этиопатогенетического лечения, направленного на лучшие исходы. На защиту диссертации выносятся следующие положения:

1. У больных туберкулезом наиболее частым поражением органа зрения являются гематогенные туберкулезные увеиты. Гематогенные туберкулезные увеиты выявляются у 6,4% больных, преимущественно у пациентов молодого и среднего возраста с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и диссеминированным туберкулезом легких. Особенностями клинических проявлений туберкулеза глаз у больных туберкулезом легких являются частое одностороннее поражение заднего отдела глаза с локализацией очагов на периферии глазного дна. При этом у больных туберкулезом более старшего возраста на фоне выраженного интоксикационного синдрома в 2,2% выявляется ретинопатия.

2. Нарушение цветоощущения является наиболее ранним симптомом при ретинопатии и при токсическом поражении зрительного нерва этамбутолом, которое регистрируется в 4,2% в виде токсической оптической нейропатии

3. У больных саркоидозом поражения органа зрения в 18,5% случаев являются первым диагностическим признаком саркоидоза органов дыхания, встречаются в 2,4 раза чаще, чем при туберкулезе органов дыхания и характеризуются более значительным снижением зрительных функций.

4. Проведение лечения туберкулеза при сочетании поражения легких и глаз должно осуществляться совместно с фтизиатрами и фтизиоофтальмологами. Внедрение результатов в практику.

Комплексное офтальмологическое обследование больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания применяется в глазном отделении ГУЗ СПб ГПТД.

Апробация работы и личный вклад автора в разработку темы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях секции фтизиоофтальмологии Санкт - Петерб. научн. мед. о-ва офтальмологов (2002, 2004), а также на международной конференции ВИЧ/СПИД и родственные проблемы - 2004. Оформлено рационализаторское предложение под наименованием: Способ офтальмологической диагностики токсического поражения этамбутолом зрительных нервов при лечении туберкулеза легких (удостоверение №1718). По теме дисертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения с обоснованием целей и задач работы, обзора литературы, четырех глав собственных данных (материалы и методы исследовании и результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 173 работы, в том числе 113 отечественных и 60 иностранных, иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Комплексное офтальмологическое обследование больных туберкулезом органов дыхания выявило заболевания глаз в 9,9% случаев, их выраженность соответствовала активности туберкулезного процесса в легких.

2. В структуре глазной патологии больных туберкулезом органов дыхания преобладали гематогенные туберкулезные увеиты, которые составляли 6,4% от всех обследованных больных. Наиболее часто встречали поражения заднего отдела глаза (96,9%), чаще односторонние (78,5%), у больных молодого и среднего возраста, преимущественно у больных с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов (22,6%) и диссеминированным туберкулезом (11,4%).

3. Клиническая картина специфических поражений глаз у больных туберкулезом легких отличается от изолированного туберкулеза глаз меньшими размерами воспалительных очагов (р<0,05), более частой локализацией воспалительных изменений на периферии глазного дна (р<0,03) и менее выраженным экссудативным (р<0,001) и геморрагическим компонентом (р<0,04) воспалительной реакции.

4. Ретинопатия выявляется у 2,2% больных туберкулезом легких, преимущественно у лиц старше 50 лет, с выраженным интоксикационным синдромом, с длительным течением заболевания. У больных с ретинопатией приобретенное нарушение цветоощущения (преимущественно по типу тритодефицита) встречается достоверно чаще, чем снижение остроты зрения (р<0,01).

5. Токсическое поражение зрительного нерва этамбутолом выявляется в 4,2% случаев, преимущественно у больных с выраженным интоксикационным синдромом, старше 50 лет. Офтальмологическое обследование, до назначения химиопрепаратов, позволяет выделить группу риска больных и предупредить развитие токсической оптической нейропатии.

6. Поражения глаз при саркоидозе выявляются в 2,4 раза чаще, чем у больных туберкулезом органов дыхания, и сопровождаются более выраженным снижением остроты зрения (р<0,001). У больных саркоидозом чаще регистрируется двустороннее заболевание глаз с множественными очагами на глазном дне, в отличие от туберкулеза глаз (р<0,01), но клиническая картина туберкулезных и саркоидозных увеитов в общем не отличается.

7. Туберкулез глаз у больных туберкулезом легких на фоне своевременной адекватной химиотерапии и патогенетического лечения отличается более благоприятным течением и не приводит к значительному снижению зрительных функций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Комплексное офтальмологическое обследование необходимо проводить всем больным туберкулезом легких, особенно пациентам молодого и среднего возраста с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и диссеминированным туберкулезом легких, даже при отсутствии жалоб со стороны органа зрения с целью раннего выявления туберкулеза глаз.

2. Для диагностики субклинических форм токсической оптической нейропатии и ретинопатии рекомендуем оценивать формы и степени нарушения цветоощущения по классификации В.В. Волкова, используя пороговые таблицы Юстовой - Алексеевой. Данный способ может применяться не только офтальмологами, но и лечащими фтизиатрами для скринингового обследования больных туберкулезом с целью своевременного выявления глазной патологии.

3. При всех воспалительных заболеваниях глаз необходимо полное комплексное обследование больного, включающее флюорографическое обследование органов дыхания.