Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Депрессивные расстройства при хроническом алкоголизме и эндогенных аффективных заболеваниях

На правах рукописи

ЯНУШКЕВИЧ Максим Вадимович

ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АЛКОГОЛИЗМЕ И ЭНДОГЕННЫХ АФФЕКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.00.18-Психиатрия 14.00.45 - Наркология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Николай Николаевич Иванец

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бобров Алексей Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Винникова Мария Алексеевна

Ведущая организация - Государственный Научный Центр Социальной и Судебной Психиатрии им. В.П. Сербского.

Защита диссертации состоится_на заседании

Диссертационного совета Д.208.04.07 в ММА им. И.М. Сеченова. Адрес: 119021, Москва, ул. Россолимо, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49.

Автореферат разослан "-"-2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

И. В. Дамулин

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

В настоящее время проблема злоупотребления алкоголем является одной из наиболее значимых для медицинской науки и общества. Число больных, страдающих алкоголизмом, неуклонно растет не только в России, но и во всем мире (Кошкина ЕА. 2001, 2003, Киржанов 2003, Краснов В.Н. 2001, Иванец Н.Н. 2002, Винникова М.А. 2000, Вейн А.М. 2000 и другие).

Считается общепризнанным, что расстройства эмоциональной сферы (в частности депрессивные состояния) являются обязательным компонентом клиники алкоголизма (Иванец Н.Н. 1979, 2000, 2002, Бокий И.В. 1983, Анохина И.П. 2000, 2002, Чирко В.В., Небаракова Т.П., Марковская Н.С. 1984, Балашова Т.Н. 1987, Винникова М.А. 2000, Жмуров В А. 1984, Кондратенко В.Т. 1983, Коньков Е.М. 1981, Ураков И.Г. 1983, Ерышев О.Ф., Butler. D. 1986, Davidson К. М 1993, Lesch 1996, Pettinati, H.M.; Volpicelli 2000, J.R. Nakaima Т., Sontag H. и другие).

Одни специалисты описывают депрессивные состояния у лиц, злоупотребляющих алкоголем, в рамках так называемой "коморбидности" (Мухин А.А. 2000); другие исследователи считают, что расстройства эмоциональной сферы специфичны для периода лишения (абстинентного синдрома) (Езриелев Г.И. 1975, Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А. 2000, Крылов Е.Н., Носатовский И.А. 2002, Гофман А.Г 2002).

Существует точка зрения, что эмоциональная патология у больных алкоголизмом - является проявлением эпилептической активности (Альтшулер В.Б. 1994, 1999). В 1978 году, в литературе, описан «киндлинг-феномен» (от англ. kindling — возгорание) (J. Ballenger u R. Post 1978): частая стимуляция психоактивными веществами эмоциогенных зон гипоталамуса приводит к формированию эпилептического очага (Альтшулер В.Б. 1994).

Большинство же авторов (Анохина ИЛ. 1999, 2000, 2002, Иванец Н.Н. 2000, 2001, 2002, Винникова МА 2001, Ерышев ОБ. 2000, Чередниченко С.Л. 1997, Бокий И.В. 1983, Валентик Ю.В. 1984, Игонин А.Л. 1979 и другие) указывают на то, что расстройства депрессивного круга тесно связаны с патологическим влечением к алкоголю, фактически являясь частью клинической картины патологического влечения к алкоголю. Эти данные подтверждены результатами биологических исследований (Анохина И.П. 1995, 2000). В связи с этим в настоящее время антидепрессанты используются не только для купирования депрессивной симптоматики, но и как «антикрэйвинговые» средства (Анохина И.П., Иванец Н.Н., 1993,1994,1995,2000).

В последнее время для лечения алкоголизма наряду с антидепрессантами активно используются и препараты из группы антиконвульсантов с нормотимической активностью, в частности финлепсин (карбамазепин) (Альтшулер В.Б 1994, Иванец Н.Н., Кинкулькина МА, 2001, Ерышев О.Ф., Аркадьев В.В. 2003, Butler D. 1986).

Несмотря на большое количество исследований о месте аффективной патологии у больных алкоголизмом, остается недостаточно исследован и вопрос об идентичности или различии депрессивных проявлений при алкоголизме и «классических» депрессивных расстройств у больных эндогенными аффективными заболевания. Крайне мало работ описывающих различие и общность депрессий у больных алкоголизмом и «классических» депрессивных состояний.

В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования является проведение сравнительного исследования психопатологии и клиники расстройств депрессивного круга у больных алкоголизмом и эндогенными аффективными заболеваниями. Также будет предложена новая терапевтическая программа, включающая использование

комплексной терапии (антидепрессант + антиконвульсант) при лечении больных с алкогольной зависимостью.

Достижение указанной цели осуществляется посредством решения следующих задач исследования:

1. Изучить психопатологические особенности депрессивных расстройств у больных алкоголизмом.

2. Изучить взаимосвязь между расстройствами депрессивного круга и патологическим влечением к алкоголю.

3. Провести сравнительное клинико-психопатологическое изучение особенностей депрессивных расстройств при зависимости от алкоголя и депрессивного синдрома эндогенного происхождения.

4. Разработать новую терапевтическую программу для лечения расстройств депрессивного круга у больных, злоупотребляющих алкоголем.

Материалы и методы исследования

В ходе исследования были изучены клинические случаи двух групп пациентов. Диагноз ставился по критериям Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ -10).

Все больные проходили стационарное лечение в клинике психиатрии имени С.С. Корсакова ММА имени И.М. Сеченова в период с 2001 года по 2004 год. После выписки амбулаторно наблюдались в течение года.

Больные алкоголизмом (1группа)

В первую группу входило 92 пациента с диагнозом «психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя, состояние отмены в результате употребления алкоголя» (шифр по МКБ-10 - F.10.3).

В числе 92 наблюдавшихся больных алкоголизмом было 50 мужчин (54%) и 42 женщины (46%). Средний возраст пациентов составлял 42,7 +/-

10,18. Продолжительность основной болезни (алкоголизма) составляла от 3 до 15 лет, в среднем - 8,65 +/- 2,91 лет. У 21 (22,8%) больного скорость формирования физической зависимости с момента начала систематического употребления (темп прогредиентности заболевания) определялась как низкая (свыше 8 лет), у 60 (65,2%) - средняя (от 5 до 8 лет) и у 11 (11,9%) - высокая (до 5 лет).

Распределение больных по стадиям алкогольной зависимости (на момент поступления в клинику), определяемым в соответствии с критериями И.В. Стрельчука (1949,1966) и Н.Н. Иванца (1975): I стадия -0,1-II стадия - 4 (4,3%), II стадия - 64 (69,6%), II-III стадия - 19 (20,6%), III стадия - 5 (5,4%).

Больные эндогенными аффективными заболеваниями (Пгруппа)

Во вторую группы были объедены пациентами с диагнозами: «биполярное расстройство. Депрессивные эпизоды легкой степени тяжести и средней степени тяжести» (F 31.30) (27 пациента); «рекуррентное депрессивное расстройство» F 33 (29 пациентов); «циклотимия» F 34.0 (7 пациентов). Всего во вторую группу вошло 63 пациентов. Из них: 18 мужчин (28,6%) и 45 женщин (71,4%). Средний возраст пациентов составлял 46,3 +/- 12,1. Продолжительность основной болезни составляла от 4 до 20 лет, в среднем - 7,32 +/- 3,63 лет. 57 (90,5%) больных ранее лечились по поводу аффективного эндогенного заболевания; 6 (9,5%) больных никогда ранее не лечились. Все больные этой группы переживали приступы необоснованного снижения настроения в прошлом.

Из исследования исключались: больные с острыми психотическими расстройствами, включая пределириозные состояния, больные с высоким суицидальным риском, больные закрытоугольной формой глаукомы, беременные и кормящие грудью женщины, больные, лечившиеся ингибиторами моноаминоксидазы - обратимыми и селективными (за 6 недель до начала исследования) и пролонгированными нейролептиками

(за 2 месяца до начала исследования); кроме того, для больных алкоголизмом: больные, наследственность которых отягощена эндогенными заболеваниями, больные, ранее лечившиеся по поводу эндогенного заболевания.

Клиническое наблюдение начиналось при поступлении больных в стационар и осуществлялось на протяжении всего лечения, включавшего 2 этапа: на 1-м этапе (купирование абстинентных и постабстинентных расстройств, начало становления терапевтической ремиссии) больные проходили стационарное лечение в клинике психиатрии им. С.С.Корсакова ММА им. И.М.Сеченова; на 2-м этапе (становление терапевтической ремиссии и длительная поддерживающая - в течение года - медикаментозная терапия) больные наблюдались амбулаторно.

Для оценки состояния больных использовались стандартизированные психометрические шкалы: шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS), шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессии (MADRS); также использовалась количественная оценка структуры и динамики патологического влечения к алкоголю (Н.В. Чередниченко, В.Б. Альтшулер, 1992); шкалы оценки соматовегетативных и психопатологических проявлений в структуре абстинентного синдрома и постабстинентного состояния, разработанные в НИИ наркологии. Психопатологические и соматовегетативные симптомы оценивалась по бальной системе, где 0 баллов - отсутствие симптоматики, 1- слабо выражена, 2- умеренно выражена, 3 - резко выражена.

Основным методом исследования было клиническое наблюдение.

Схема лечения больных алкоголизмом

Больных алкоголизмом случайным образом разделили на 4 группы. Группы были сопоставимы по клинико-демографическим показателям.

На этапе стационарного лечения все группы исследуемых больных алкоголизмом получали: дезинтоксикационная терапия — 3-5 дней;

витаминотерапия, ноотропные препараты, гепатопротекторы, психотерапия; при необходимости допускалось кратковременное назначение препаратов других фармакологических групп.

Кроме того, первой группе больных (20 человек (21,7 %)) назначался Амитриптилин в суточной дозе до 200 мг, прием осуществлялся 3 раза в сутки. Вторая группа больных алкоголизмом (25 больных, 27,2 %) получала - Леривон (миансерин) по 15 мг х 2 раза в сутки (утром и днем) и 30 мг вечером, при необходимости дозу увеличивали до 90 мг в сутки; третьей группе больных назначался -Коаксил (тианептин) (27 больных, 29,3 %) по 12,5 мг х 3 раза в день (утром, днем и вечером); четвертая группа (20 больных, 21,7%) - Ремерон по 30 мг в сутки, препарат назначался вечером.

Также все больные алкоголизмом наряду с антидепрессантами получали антиконвульсант с нормотимической активностью Карбамазепин (финлепсин) по 200 мг х 3 раза в сутки.

На этапе амбулаторного лечения больные продолжали получать терапию антидепрессант + антиконвульсант (нормотимик): первая группа больных получали - Амитриптилин по 25 мг х 3 раза в сутки; вторая группа - Леривон (миансерин) 30 мг сутки при необходимости дозу увеличивали до 60 мг в сутки; третья группа больных получала - Коаксил (тианептин) по 12,5 мг х 2 раза в сутки, при необходимости дозу увеличивали до 37,5 мг в сутки; четвертая группа получала Ремерон по 15 мг в сутки. Все больные продолжали принимать Карбамазепин (финлепсин) до 300 мг в сутки.

Выбор антидепрессантов обусловлен, в первую очередь, тем, что данные препараты принадлежат к разным классам по химической структуре, по механизму действия и спектру психофармакологической активности. Важно и то, что они широко применяются во врачебной практике. Дозы препаратов подбирались индивидуально, в соответствии с

клиническим состоянием больного и изменялись в зависимости от переносимости, общего и психического состояния.

Терапия оценивалась как эффективная: если на 1-м этапе лечения (купирование абстинентных и постабстинентных расстройств) -отмечалось отчетливое клиническое улучшение состояния, редукция симптомов по шкале соматовегетативных и психопатологических нарушений составляла 70% и более, общий балл по шкале Гамильтона снижался более чем на 50% от исходного на 7 день лечения; на этапе амбулаторного наблюдения основным показателем было отсутствие рецидива заболевания.

При лечении больных эндогенными аффективными заболеваниями применялись традиционные схемы с использованием антидепрессантов (амитриптилина, ремерона, коаксила и леривона).

Оценка результатов исследования проводилась с использованием методов статистического анализа: корреляционный метод Спирмена, непараметрический метод для сравнения двух независимых групп Колмогорова-Смирнова и непараметрический метод сравнения трех и более независимых групп Краскела-Уоллиса. При использовании большинства методов достоверным считался уровень значимости р<0,05. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета компьютерных программ Statistica for Windows 5.5 и Microsoft Exell.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые, с новых позиций, детально рассмотрены особенности депрессивных расстройств у больных с алкогольной зависимостью и их взаимосвязь с патологическим влечением к алкоголю. Выявлена тесная корреляционная связь между аффективными нарушениями и патологическим влечением к алкоголю, доказано, что расстройства депрессивного круга входят в структуру патологического влечения к алкоголю. Впервые проведено сравнительное клинико-психопатологическое исследование с депрессиями эндогенного

происхождения. Результаты исследования позволили говорить о различной структуре депрессивных расстройств у больных алкоголизмом и больных эндогенными аффективными заболеваниями. Новым в настоящем исследовании является и предложенная терапевтическая программа, включающая использование комплексной терапии (антидепрессант + антиконвульсант), при лечении больных с алкогольной зависимостью. Данная программа направлена на коррекцию эмоционального состояния больных алкоголизмом, формирование длительной ремиссии и на предотвращение рецидивов заболевания.

Практическое использование

В результате проведенного исследования выявлены особенности депрессивных расстройств у больных алкоголизмом и предложены рекомендации по терапии данных расстройств в разные периоды заболевания (в период абстиненции, постабстиненции и формирования терапевтической ремиссии).

На защиту выносятся следующие положения

1. Депрессивные расстройства у больных алкоголизмом носят полиморфный, изменяющийся характер и являются проявлением абстинентного синдрома и патологического влечения к алкоголю.

2. Сравнительный анализ психопатологических нарушений у больных алкоголизмом и больных эндогенными аффективными заболеваниями выявил различия в интенсивности, характере и стабильности нарушений.

3. Терапия депрессивных нарушений у больных алкоголизмом наиболее эффективна при комплексном использовании антидепрессантов и антиконвульсантов, в качестве нормотимических средств, как в абстинентном периоде, так и в периоде становления ремиссии.

Основные сведения об апробации работы

Диссертация апробирована на конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова 10 ноября 2004 года.

Публикации по теме диссертации

Основные материалы диссертации отражены в 4 печатных работах. Список публикаций приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и содержит введение 3 главы (обзор литературы по теме исследования, характеристика материала и методов исследования, анализ и сравнение психопатологических и соматовегетативных симптомов в рамках депрессивных расстройств у больных алкоголизмом и больных эндогенными аффективными заболеваниями, а также терапия расстройств депрессивного круга у больных алкоголизмом на стационарном и амбулаторном периодах наблюдения), заключение, выводы, указатель цитированной литературы из 186 источников (из них 123 отечественных и 73 зарубежных). Работа содержит 31 таблицу и 10 графиков.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты проведенного клинико-психопатологического исследования свидетельствуют о том, что нарушения депрессивного круга у больных алкоголизмом присутствуют на всех этапах заболевания (в абстинентном синдроме, постабстинентном состоянии, этапе формирования ремиссии). Однако структура, интенсивность проявлений отличаются от клинической картины депрессий, наблюдаемой у больных эндогенными аффективными заболеваниями.

Нарушения в эмоциональной сфере у этих больных алкоголизмом по степени тяжести и характеру проявлений не доходили до сформированных классических развернутых депрессивных синдромов. Однако, не смотря на это, для простоты описания, мы объединили психопатологические и сомато-вегетативные нарушения депрессивного круга, выявленные в ходе исследования у больных алкоголизмом в четыре синдрома, наиболее полно характеризующие эти изменения.

Тревожно-депрессивный синдром определялся как основной у 48 (52,2 %) больных алкоголизмом. Изменения, наиболее полно подходящие под определение астено-депрессивного синдрома, наблюдались у 28 (30,3 %). Типичный депрессивный синдром в классическом его проявлении (снижение настроения, замедление мышления, двигательная заторможенность) встречался довольно редко и наблюдался только у 8 (8,7 %) больных. Депрессивно-ипохондрический синдром также как и типичный депрессивный синдром встречался редко и наблюдался в качестве основного только у 8 (8,7 %) больных. Отдельно следует выделить дисфорический симптом. Этот симптом, наряду с тревогой наблюдалась у подавляющего числа больных в большей или меньшей степени и выражалась сочетанием пониженного настроения с раздражительностью, злобностью. Выявленные данные в целом совпадают с данными других авторов (Винникова М.А. 2001, Ерышева О.Ф., Дубинина Л.А. 2000).

Особенностями депрессивных синдромов у больных алкоголизмом являются: неустойчивость форм и трансформация депрессивных синдромов в ходе исследования. Чётко определить основные аффективные синдромы у больных алкоголизмом в первый день исследования было довольно сложно, так как вызывало затруднения выделение основного симптома. В рамках одного депрессивного синдрома у больных алкоголизмом наблюдались симптомы, характерные для нескольких синдромов. В них преобладали вместе со сниженным настроением,

разбитостью и тревожные, дисфорические проявления, а также и сомато-вегетативные расстройства.

В дальнейшем выделение ведущего синдрома депрессивного круга также представляло трудность, так как часто происходила трансформация депрессивных синдромов у больных алкоголизмом. Так, например, наблюдался переход депрессивного синдрома в тревожно-депрессивный и дисфорический, а астено-депрессивного в депрессивно-ипохондрический; причем эти трансформации происходили спонтанно и могли наблюдаться практически на всех этапах исследования.

Особенностями депрессивных нарушений у больных алкоголизмом также являются их полиморфизм, сложность, изменчивость, преобладание в них тревожных и дисфорических проявлений.

В отличие от больных алкоголизмом у больных эндогенными аффективными заболеваниями практически не наблюдалась трансформация депрессивных синдромов, депрессивная симптоматика отличалась постоянством и длительностью.

Наиболее часто у больных эндогенными аффективными расстройствами встречался депрессивный синдром (26 больных (42%)). Чаще у больных эндогенными депрессиями наблюдался и депрессивно-ипохондрический синдром - 27,1%. Астено-депрессивный синдром определялся как основной у 20% больных эндогенными заболеваниями. Редко у эндогенных больных, в отличие от больных алкоголизмом, встречался тревожно-депрессивный синдром, который наблюдался только у 7 больных (11%).

Анализ основных психопатологических симптомов в клинической структуре алкоголизма в первый день исследования у больных показал, что у всех обследуемых пациентов наблюдалось снижение настроения, нарушение аппетита, тревога, дисфорические проявления, нарушения сна, замедление мышления и моторики.

Также определялись и сомато-вегетативные расстройства: колебание артериального давления в течение суток, головная боль, потливость, тяжесть в голове, тягостные нарушения со стороны внутренних органов. Кроме этого, была выявлена высокая степень патологического влечения к алкоголю.

У больных эндогенными аффективными заболеваниями также как и у больных алкоголизмом, наблюдались сниженное настроение, плохой аппетит, нарушения сна, тревога, замедление мышления, моторики и сомато-вегетативные нарушения. Однако выраженность этих симптомов у двух групп больных была различной (см. таблицу № 1).

Таблица № 1

Сравнение психопатологических и соматовегетативных проявлений в первый день наблюдения у двух групп больных

Больные алкоголизмом (п=92) Больные эндогенными аффективными заболеваниями (п=62)

Замедление мышления 1,53+/-0,47 2,17+/-0,52 *

Замедление моторики 1,58+/-0,61 2,22+/-0,52 *

Снижение настроения 2,69+/-0,46 2,764+/-0,41

Снижение аппетита 2,49+/-0,51 2,55+/-0,49

Трудности при засыпании 2,34+/-0,49 2,49+/-0,50

Частые пробуждения среди ночи 1,31+/-0,51 2,16+/-0,49 *

Раннее пробуждение 1,61+/-0,51 2,51+/-0,49 *

Тревога 2,66+/-0,52 2,01+/-0,62 *

Раздражительность 2,43+/-0,52 1,52+/-0,61 *

Дисфория 2,12+/-0,41 0,31+/-0,11*

Внутренняя напряженность 2,12+/-0,55 2,02+/-0,51

Колебания АД 2,21+/-0,48 1,83+/-0,42 *

Головная боль 2,15+/-0,53 1,63+/-0,48 *

Разбитость 2,51+/-0,54 1,88+/-0,46 *

0 - отсутствует, 1- слабо выражен, 2- умеренно выражен, 3 - резко выражен

* - р<0,05

При сравнении выраженности симптомов гипотимии, снижения аппетита, нарушений сна и внутренней напряженности в первый день исследования не было выявлено достоверной разницы у больных алкоголизмом и эндогенными аффективными заболеваниями. Симптомы тревоги, дисфории, раздражительности были достоверно сильнее выражены у больных алкоголизмом, а симптомы замедления мышления, моторики достоверно более выражены у больных эндогенными заболеваниями. Сомато-вегетативные изменения у больных алкоголизмом были достоверно более выражены, чем у больных эндогенными аффективными заболеваниями.

Средний балл по шкалам Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) и Монтгомери-Асберга для оценки депрессии (MADRS) достоверно выше у больных эндогенными аффективными заболеваниями. Средний балл по шкале Гамильтона для оценки тревоги (HARS) на момент поступления у больных алкоголизмом достоверно больше, чем у больных эндогенными аффективными заболеваниями (см. таблицу № 2).

Таблица № 2

Средний балл по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), шкале Монтгомери-Асберга для оценки депрессии (MADRS) И шкале Гамильтона для оценки тревоги (HARS)

Больные алкоголизмом (n = 92) Больные эндогенными аффективными заболеваниями (n = 63) Коэффициент достоверности (Р)

HARS 25,90+/-1,55 20,23 +/-1,61 Р<0,05

HDRS 18,75+/-1,32 23,92+/-1,38 Р<0,05

MARS 30,34+/-1,36 34,96+/-1,72 Р<0,05

Нарушения, в том числе и депрессивного круга, выявленные у больных алкоголизмом в первые дни исследования связаны не с формированием классического депрессивного расстройства характерного для больных эндогенными расстройствами, а с развитием у больных алкогольного абстинентного синдрома.

Кроме того, изменения депрессивного круга, выявленные у больных алкоголизмом в первый день исследования, формируют аффективный (субдепрессивное состояние, тревога, эмоциональная лабильность, раздражительность, дисфория,) и вегетативный (алкогольная тематика сновидений, мимические реакции при разговорах о спиртном, нарушение сна, изменении аппетита) компоненты патологического влечения к алкоголю.

Ни у одного больного алкоголизмом, в период воздержания от употребления алкоголя, при снижении настроения в рамках выраженного влечения к алкоголю не наблюдалось характерных для «классических» эндогенных депрессий изменений: суточных и сезонных колебаний

настроения. Также, обращает на себя внимание и тот факт, что в эти периоды не отмечалось выраженных изменений в мышлении и моторной деятельности, а именно замедления мышления и моторики.

Амбулаторное наблюдение в течение года показало, что у больных алкоголизмом периодически возникали симптомы, определяющие актуализацию патологического влечения к алкоголю (сниженное настроение, тревога, раздражительность, дисфория, нарушение сна, изменение аппетита, учащенные разговоры на алкогольную тематику (Альтшулер В.Б., Чередниченко Н.В. 1992)). Проследив за динамикой основных расстройств, входящих в структуру актуализации патологического влечения к алкоголю, на протяжении годового наблюдения, мы выявили, что наиболее выражено эти расстройства проявлялись на 3-й, 6-й и 10 месяцы сохранения трезвости. Именно в эти месяцы выявлялось обострение патологического влечения к алкоголю. В эти периоды большинство больных жаловалось на снижение настроения, часто возникающую необоснованную тревогу, нарушение аппетита, сна, тягостные ощущения со стороны внутренних органов, тахикардию и другие расстройства характерные для актуализации патологического влечения к алкоголю. На графике №1 показана динамика основных симптомов характеризующих актуализацию патологического влечения к алкоголю (ПВА) в период обострения у больных алкоголизмом, находящихся на стационарном и амбулаторном наблюдении.

График № 1

Динамика симптомов, характеризующих актуализацию ПВА в период обострения у больных алкоголизмом, находящихся на стационарном и амбулаторном наблюдении.

баллы: 0 - отсутствует, 1- слабо выражен, 2- умеренно выражен, 3 - резко выражен

Из графика № 1 видно, что актуализация патологического влечения к алкоголю на амбулаторном этапе исследования в большей степени определяется двумя компонентами: аффективным и идеаторным, проявляющимися сниженным настроением, необоснованной тревогой, раздражительностью, учащенными разговорами на алкогольную тематику и убежденностью пациента в своем полном выздоровлении.

Полученные данные указывают на то, что расстройства депрессивного круга при алкоголизме тесно связаны с патологическим влечение к алкоголю и фактически являются его проявлением.

В связи с этим о возможном скором рецидиве заболевания у больного можно говорить, если у него снизилось настроение, появилась тревога, больной стал раздражительным, часто вспоминает об

«алкогольном прошлом», считает, что он полностью вылечился от алкоголизма и отказывается от приема поддерживающей терапии.

Однако все вышеперечисленное относится к так называемому «неосознанному» влечению, которое можно объективно квантифицировать. В клинической практике также выделяют и «осознанное» влечение, то есть субъективную оценку пациента своего желания употребить алкоголь. Наблюдение за динамикой симптома гипотимии и «осознанного» влечения к алкоголю показало, что депрессивные нарушения у больных алкоголизмом определяют актуализацию и «осознанного» влечения к алкоголю. Сами больные крайне неохотно рассказывают о возникающем желании выпить и всячески скрывают это, особенно на амбулаторном этапе исследования, а возникновение расстройств депрессивного круга могут указать на актуализацию патологического влечения у больного, находящегося в ремиссии. Отношение между патологическим влечением к алкоголю и симптомом гипотимии представлено на графике № 2.

График № 2

Динамика патологического влечения к алкоголю и симптома гипотимии у больных алкоголизмом

баллы: 0 - отсутствует, 1- слабо выражен, 2- умеренно выражен, 3 - резко выражен

Как видно из графика № 2 - динамика и периоды обострения патологическое влечение к алкоголю и динамика симптома гипотимии практически идентичны - это еще раз доказывает, тот факт, что симптомы депрессии у больных алкоголизмом не только тесно связаны с патологическим влечением к алкоголю, но и фактически являются его проявлением.

Проведенное корреляционное исследование подтверждает наличие тесной связи между расстройствами депрессивного круга и патологическим влечением к алкоголю. Отмечается сильная положительная корреляционная связь между патологическим влечение к алкоголю и симптомом гипотимии.

Анализируя все вышеперечисленное можно говорить о том, что изменения, характерные для расстройств депрессивного круга, в первые дни наблюдения связаны с развитием алкогольного абстинентного синдрома у больных алкоголизмом. В дальнейшем, возникновение данных расстройств, указывает на актуализацию патологического влечения к алкоголю (что соответствует литературным данным Иванец Н.Н. 2000, 2001, 2002, Анохина И.П. 1999, 2000, Валентик Ю.В. 1984, Винникова МА 2001, Ерышев О.В. 2000, Чередниченко С.Л. 1997 и другие).

Результаты проведенного исследования позволили разработать дифференцированные показания для назначения того или иного антидепрессанта в терапии больных алкоголизмом. Следует обратить внимание на то, что не обнаруживается достоверно значимых различий среди исследуемых групп в первую неделю использования антидепрессантов в сочетании с нормотимиком. Связано это с тем, что изменения в состоянии больных алкоголизмом, выявленные в первые дни исследования, связаны с алкогольным абстинентном синдромом, и одинаково купируются во всех группах при использовании дезинтоксикационной терапии. В дальнейшем, купирование выявленных расстройств, связано с действием антидепрессантов и нормотимика. В

связи с этим можно говорить о дифференцированном воздействии комплексной терапии (антидепрессант + нормотимик) на больного в зависимости от преобладания в клинической структуре заболевания того или иного расстройства.

Больным, у которых в клинической картине заболевания преобладают диссомнические нарушение лучше назначать амитриптилин, леривон или ремерон в сочетании с финлепсином; в то время как коаксил таким больным не рекомендован, в связи со слабым снотворным эффектом. Однако при использовании амитриптилина отмечалось большее количество побочных эффектов.

При преобладании в клинической структуре в основном гипотимии, эффективно назначение коаксила в сочетании с финлепсином., не смотря на то, что и амитриптилин также как и коаксил показал хороший эффект при купировании этого расстройства, но коаксил практически не вызывал побочных эффектов и переносился гораздо лучше, чем амитриптилин.

Если у больного вместе со сниженным настроением на первый план выходят нарушение сна, лучше назначать леривон или ремерон в сочетании с финлепсином.

Назначение леривона в сочетании с финлепсином оправдано и больным, у которых в клинической структуре заболевания преобладает тревога; соотношение хорошая переносимость/анксиолитический эффект лучше проявляется при использовании этой терапии.

Больным с дисфорией и раздражительностью, также как и в предыдущем случае, рекомендовано назначать леривон в сочетании с финлепсином, в связи с его лучшей переносимостью, чем у амитриптилина и более эффективным воздействием на данную симптоматику, чем у коаксила.

При преобладании в клинической структуре сомато-вегетативных расстройств, предпочтительней назначать коаксил в сочетании с финлепсином. Этот терапевтический комплекс наиболее эффективно из

всех исследуемых купирует данную симптоматику и практически не вызывает развития нежелательных побочных эффектов.

При рассмотрении данных, полученных на амбулаторном периоде исследования больных, отмечается, что наибольшее количество больных, прекративших прием препаратов из-за развития побочных эффектов, и в дальнейшем возобновивших прием алкоголя наблюдалось в группе принимавшей амитриптилин и финлепсин. А наименьшее, в группе принимавших коаксил и финлепсин. Кроме этого, у больных принимавших коаксил и финлепсин обострение патологического влечения к алкоголю носило более сглаженных характер, и частота рецидивов была меньше, чем в других группах.

1. Проведенное сравнительное клинико-психопатологическое исследование депрессивных расстройств при алкогольной зависимости и эндогенных аффективных заболеваниях позволило установить их существенное различие. В отличие от эндогенных заболеваний, при алкогольной зависимости не наблюдалось целостного, четко очерченного депрессивного синдрома.

2. Депрессивные расстройства при алкогольной зависимости отличались нестойкостью, полиморфностью и сопровождались выраженной симптоматикой тревожного и дисфорического круга.

3. Расстройства депрессивного круга у больных алкоголизмом наблюдались в структуре абстинентного синдрома, а также являлись психопатологической составляющей патологического влечения к алкоголю. Выявлена тесная взаимосвязь симптомов депрессивного круга и патологического влечения к алкоголю.

4. В динамики алкогольной зависимости аутохтомное появление депрессивной симптоматики свидетельствует об актуализации

патологического влечения к алкоголю, так как эта группа симптомов является фактически проявлением зависимости от алкоголя.

5. Включение в терапевтические программы антидепрессантов и нормотимиков должно расцениваться не только как антидепрессивное, но и как «антикрэйвинговое». Поддерживающая терапия должна включать как антидепрессивные так и нормотимические препараты.

6. Использование в комплексной терапии алкогольной зависимости антидепрессантов и нормотимиков повышают эффективность лечения и снижают вероятность обострения патологического влечения к алкоголю, что способствует более длительной ремиссии и уменьшает количество ранних рецидивов.

Практические рекомендации

1. При лечении больных алкоголизмом необходимо учитывать, что депрессивные расстройства у больных алкоголизмом отличаются от депрессий эндогенного происхождения своей интенсивностью, динамикой и характером проявлений.

2. В абстинентном периоде депрессивные расстройства входят в структуру абстинентного синдрома; в дальнейшем, протекая волнообразно, являются фактически проявлением патологического влечения к алкоголю.

3. Следует учитывать, что аутохтомное появление депрессивной симптоматики у больных алкоголизмом в период ремиссии свидетельствует об актуализации патологического влечения к алкоголю и может указать на скорое возникновение рецидива заболевания.

4. Применение комплексной терапии (антидепрессант + нормотимик) при лечении депрессивных расстройств у больных алкоголизмом с учетом выявленных в работе показаний для каждой из групп, в первую очередь направлено на купирование патологического влечения к алкоголю, а это в свою очередь способствует более длительной ремиссии и уменьшает количество ранних рецидивов.

Публикации по теме

1. Янушкевич МБ. Опыт применения препарата коаксил в терапии депрессивных расстройств у больных хроническим алкоголизмом и эндогенными аффективными заболеваниями. // Архив межрегиональной коллегии врачей, 2002, № 1, стр. 59-60.

2. Кинкулькина М.А., Янушкевич М.В. Длительное применение коаксила при лечении алкоголизма. // Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства», 2003, стр. 210-211.

3. Янушкевич М.В. Леривон в терапии хронического алкоголизма. // Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства», 2003, стр. 222

4. Кинкулькина М.А. Янушкевич М.В. Применение леривона в терапии хронического алкоголизма. // Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения. Сборник научных статей, г. Краснодар, 2003, стр. 468-471.

* а 1

Заказ № 47 Подписано в печать 17 0105 Тираж жз^Ус» А л 1 - -

ООО "Цифровичок", тел 741-18-Я, 50 ишофги

г Г-