Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-динамические особенности и адаптационные возможности пациентов с резидуальной шизофренией

На правах рукописи

"&Л

ЕВСЕЕВ Степан Викторович

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И АДАПТАЦИОННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПАЦИЕНТОВ С РЕЗИДУАЛЬНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Специальность: 14.00.18 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Томск - 2005

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Семке Аркадий Валентинович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Красильников Геннадий Тимофеевич кандидат медицинских наук, Украинцев Игорь Иванович Ведущее учреждение:

Кемеровская государственная медицинская академия

Защита состоится «__»_ 2005 г. на заседании Диссертационного

Совета Д.001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан « /2» 2005 г.

Учёный секретарь

Диссертационного Совета Д.001.030.01

кандидат медицинских наук

О.Э. Перчаткина

f06€S

Актуальность исследования

Резидуальная шизофрения - хроническая стадия течения шизофрении, которая явилась результатом явного прогрессировала от более ранней стадии с одним психотическим эпизодом или более к последующей, характеризующейся долговременными, хотя и необязательно необратимыми негативными симптомами и такими нарушениями, как, например, психомоторная заторможенность, снижение активности, притупление эмоций, пассивность и безынициативность, нарушения в волевой сфере, количественная и качественная обеднённость речи, недостаточность невербального общения, снижение способности к самообслуживанию и социальной деятельности (Lexicon of Psychiatric and Mental Health Terms, second edition, WHO, Geneva, 1994).

До настоящего времени актуальны работы Е. Kraepelin (1910) и Е. Bleuler (1911), представляющие собой две основные парадигмы в исследовании шизофрении. Благодаря взглядам К. Conrad (1958) психиатры стали уделять больше внимания зависимости симптоматики от длительности заболевания. Необходимо учитывать, что симптомы, наблюдаемые в данный момент, зависят от стадии, получаемого и полученного в прошлом лечения, клинической формы заболевания (Shader R., 1998). Как в донозологический, так и нозологический период развития психиатрии двумя основными путями выделения форм шизофрении считали статический сивдромапьный принцип (Молохов А.Н., 1948, 1960) и дифференциацию, исходя из различий в течении заболевания (Снежневский A.B., 1969). Д.Е. Мелехов (1963) полагал, что динамический и синдромальный принципы дифференциации шизофрении не исключают друг друга и, что продуктивным может быть лишь синтез обоих путей.

Впервые диагностическая рубрика № 295.6 «резидуальная шизофрения» появилась в МКБ - 8 (1965). Эта рубрика определяла одну из субформ шизофрении и была без дополнительных характеристик. В МКБ - 9 (295.6) «резидуальная шизофрения» подразделялась по типу течения на неуточнённую, субхроническую и хроническую с обострениями и без них, кроме того, выделялся субтип «резидуальная шизофрения, ремиссия». В №е!? НАМ&ОД&ЙДОФиДУ" альная шизофрения» рассматривается в качеств; отноЯ

filSSfrбил

|ного

состояния и отграничена от ремиссий. Следует отметить, что терминологические понятия едефект», «ремиссия» и «исходное состояние», «резидуальное состояние» не имеют чётких границ и что объём их психопатологических и патофизиологических характеристик не унифицирован, значительно колеблясь в описаниях разных авторов (Полищук И.А., 1976). В качестве одного из критериев выделения исходных состояний выдвигают фактор стабилизации (Urstein М., 1922; Е. Bleuler, 1911; Эдель-штейн А.О., 1938; Мелехов Д.Е., 1963). Оценка динамики негативных изменений показала, что уже во втором пятилетии не встречались больные без признаков дефици-тарности, а стабилизация психотической активности болезненного процесса наблюдается после десяти первых лет постманифестного течения шизофрении (Логвинович Г.В., Семке A.B., 1995). В последнее время обоснованно возрастает интерес к изучению адаптационного значения негативных расстройств, являющихся основным проявлением резидуальной шизофрении и составляющих значительный удельный вес среди клинических предпосылок социальной адаптации. (Логвинович Г.В., Семке A.B., 1995). По данным Семке BJL, Логвинович Г.В., Семке A.B. (1995) сочетание психофармакологической терапии и нетрадиционных методов лечения позволяет в 1,4 - 1,7 раза повысить адаптационные возможности больных шизофренией.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является изучение клинических проявлений, социальных последствий и адаптационных возможностей пациентов с резидуальной шизофренией.

Для достижения цели были поставлены задачи: Задачи:

1. Оценить распространённость резидуальной шизофрении (по критериям МКБ - 10) на основе учтённой болезненности в одном административном округе города Томска.

2. Изучить клинико-динамические и социально-трудовые характеристики у больных резидуальной шизофренией.

3. Выявить адаптационные возможности больных резидуальной шизофренией.

4. Исследовать терапевтические (психофармакотерапия, психотерапия) возможности оказания помощи больным с резидуальной шизофренией и разработать дифференцированные реабилитационные программы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Резидуальная шизофрения является недостаточно диагностируемым постпроцессуальным расстройством с характерными динамическими и полиморфными психопатологическими (преимуществе! п го апато-абулическими, тимопатиче-скими, ипохондрическими и психопатонодобными) нарушениями.

2. Адаптационные возможности пациентов зависят, как от тяжести клинических проявлений (выраженности преимущественно негативных расстройств), так и от нарушения социального функционирования, и колеблются в весьма широких пределах: от относительно благоприятных с ин-тегративным типом адаптации, компенсаторно-приспособительными защитами типа «экологическая ниша» и «гуттаперчевая капсула» до выраженных дефицитарных состояний с деструктивным типом адаптации, компенсаторно-приспособительными защитами типа «укрытие под опекой» и «социальная оппозиция».

3. Реабилитационная тактика у пациентов с резидуальной шизофренией строится с учётом особенностей приспособительного поведения и включает в себя психофармакотерапию в сочетании с психо- и социотерапев-тическими мероприятиями, что позволяет повысить адаптационные возможности более чем у 20% пациентов.

Научная новизна

Впервые в регионе Сибири и Дальнего Востока выявлена распространённость резидуальной шизофрении по критериям МКБ - 10 на основе учтённой болезненности в одном из округов города Томска. Исследованы клинические и социальные особенности резидуальной шизофрении и адаптационные возможности пациентов с этим расстройством в зависимости от тяжести постпроцессуалыюго состояния. Впервые

оценена сравнительная терапевтическая эффективность типичных и атипичных нейролептиков в комплексе с психосоциотерапевггическими мероприятиями применительно к пациентам с резидуальной шизофренией.

Практическая значимость исследования

Полученные данные о недостаточной диагностике резидуальной шизофрении, а также дополнительные критерии (снижение активности и стабилизация процесса) её выявления могут был. использованы в практической психиатрии для своевременного распознавания этих состояний. Обнаруженная распространённость резидуальной шизофрении, по отношению ко всем случаям шизофрении в популяции, в сопоставлении с многообразием этого расстройства, проявляющимся в различной степени тяжести остаточных состояний, изменяет отношение к шизофрении, только как к неограниченно протекающему процессу с потенциально плохим прогнозом. Изучение становления конечных, исходных состояний в перспективе может обнаружить факторы, способствующие остановке болезненного процесса. Анализ результатов проведённого сравнительного психофармакологического исследования с применением современного атипичного нейролептика (кветиапин) и дифференцированные психосоциотерапев-тические воздействия позволяют с уверенностью говорить о необходимости внесения коррекции в лечебную тактику по отношению к пациентам с резидуальной шизофренией.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования были доложены на XI научной отчётной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, посвящённой 400-летию города Томска (Томск, сентябрь 2003); на Международной научно-практической конференции психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока «Научные достижения и опыт клинических исследований в психиатрии» (Томск, 26 - 27 мая 2004); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтические и социально-

реабилитационные аспекты)» (Томск, 22 - 23 сентября 2004); на Межрегиональной конференции «Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией» (Томск, 23 - 24 ноября 2004). По теме исследования опубликовано 11 работ.

Объём и структура работы

Работа изложена на 240 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 290 наименований (124 - отечественных, 166 - зарубежных авторов), приложения. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 29 рисунками и 3 схемами. Во введении обоснованы актуальность, научная значимость, цели и задачи исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе освещено современное состояние изучения резидуалыюй шизофрении. Во второй главе представлена общая характеристика работы. В третьей главе описана динамика пациентов с резидуальной шизофренией по данным катамнезов. В четвёртой главе рассмотрены социальные характеристики и адаптационные возможности указанных пациентов. В пятой главе содержатся данные о комплексной реабилитации пациентов с резидуальной шизофренией в рамках биопсихосоциального подхода. В «Заключении» обобщены результаты исследования, формулируются основные выводы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Совокупность сведений о каждом пациенте была унифицирована и занесена в модифицированный вариант «Базисной карты стандартизованного описания пробанда и родственника» (Рицнер М.С., Логвинович Г.В., Корнетов Н.А., Красик Е.Д., Залевский Г.В., 1985).

Объектом исследования явились данные о пациентах с резидуальной шизофренией, составившие выборку из 102 человек. Данная группа была подвергнута клинико-эпидемиологическому, клинико-психопатологическому, клинико-катамнестическому, клинико-динамическому и клинико-терапевтическому обследованию. Все пациенты дали добровольное согласие на принятие участия в

g

данном исследовании. Пациенты изучались в клиниках ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (директор - академик РАМН Семке В.Я.; главный врач - заслуженный врач РФ Якутенок Л.П.) в 12,7% случаев, в отделениях Томской областной клинической психиатрической больницы (главный врач -д.м.н., Агарков А.П.) в 6,9% случаев и во Взрослом диспансерном отделении ТОКПБ (заведующая - к.м.н., Великая Н.В.) в 80,4% случаев.

Условием отбора пациентов служило соответствие исследовательским диагностическим критериям рубрики «Резидуальная шизофрения» МКБ - 10, давность заболевания не менее 5 лет, возраст 25 - 80 лет. Дополнительно учитывалось наличие снижения и стабилизации процессуальной активности у пациентов. Оба этих показателя динамики процесса оценивались катамнестически при сопоставлении архивных записей в каждом конкретном случае. Условием отбора являлось отсутствие у пациентов в течение как минимум одного года до обследования симптомов I ранга К. Schneider (1959).

Оценка психопатологической симптоматики проводилась по клиническим шкалам ШОНР (Логвинович Г.В., Семке A.B., 1992), PANSS (Kay S.R. et al, 1987), CGI (Guy W., 1986), также принимались во внимание побочные экстрапирамидные эффекты (AIMS) и акатизия (BAS). Адаптация пациентов изучалась на основании разработанных в ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН методик (Логвинович Г.В., 1987; Красик Е.Д., Логвинович Г.В., 1991; Логвинович Г.В., Семке A.B., Бессараб С.П., 1992; Логвинович Г.В., Семке A.B., 1995).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным архивной документации в южном округе г. Томска случаи эпизодической диагностики резидуальной шизофрении отмечаются в 0, 74% от всех диагностированных случаев шизофрении. За 2003 год в этом округе не зарегистрировано ни одного случая диагноза «Резидуальная шизофрения». После изучения архивной документации с применением диагностических критериев соответствующей рубрики МКБ - 10, психопатологического обследования и обсуждения

правомочности отнесения выявленных случаев к указанному расстройству с лечащими врачами, распространённость изучаемого расстройства на 1 января 2004 года составила 0,54 на 1000 населения. По отношению ко всем случаям шизофрении в округе на тот период доля резидуальной шизофрении равна 13,1% Среди описываемых 124 человек было 55 мужчин (44,4%) и 69 женщин (55,6%). Такое распределение примерно соответствует соотношению мужчин (47,2%) и женщин (52,8%) проживающих на территории Томской области в 2003 году.

Среди пациентов нашей выборки было 42 мужчины (41,2%) и 60 женщин (58,8%). В период активного течения процесса диагностировалась шизофрения параноидной формы у 94 человек (92,2%), гебефренной формы - у 4 человек (3,9%), кататонической формы - у 2 человек (1,9%) и недифференцированной формы - у 2 человек (1,9%). Тип течения шизофрении у 56 человек (54,9%) был непрерывным, у 38 человек (37,2%) - эпизодическим с нарастающим дефектом и у 8 человек (7,8%) - эпизодическим со стабильным дефектом. Анализ полученных результатов выявил, что средний возраст при инициализации шизофренического процесса равнялся 25,2 ± 7,9 лет, при его манифестации - 26,6 ± 7,6 лет, при стабилизации болезненного процесса - 44, 5 ± 9,8 лет, при обследовании составил 48,8 ± 11,3 лет.

Соотношение окончания преморбидного периода с формами и типами течений шизофрении изображено на схеме 1. Характерна зависимость форм и течений шизофрении от возраста её начала: чем позже начало расстройства, тем чаще встречается параноидная форма и эпизодическое течение, и реже регистрируются гебефренная, недифференцированная, кат атоническая формы и непрерывное течение. В целом для шизофренического процесса типично неравномерное ухудшение клинических и социальных показателей, с формированием стадий в динамике расстройства. Наибольшее разнообразие клинических синдромов приходится на инициальный период, а наибольшее разнообразие клинических симптомов соответствует периоду манифестации расстройства.

Эпизодическое течение с нарастающим дефектом: 2 человека (66, 7%), Эпизодическое течение со стабильным дефектом: 1 человек (33, 3%)

Непрерывное течение: 13 человек (48, 2%), Эпизодическое течение с нарастающим дефектом: 11 человек (40, 7%), Эпизодическое течение со стабильным дефектом: 3 человека (11,1%)

Непрерывное течение: 24 человека (55, 8%), Эпизодическое течение нарастающим дефектом: 17 человек (39, 5%); Эпизодическое течение со стабильным дефектом: 2 человека (4, 7%)

Непрерывное течение:

19 человек (65,5%), Эпизодическое течение с нарастающим дефектом: 8 человек (27, 6%), Эпизодическое течение со стабильным дефектом: 2 человека (6, 9%).

Возраст начала расстройства 40 лет и более

3 человека

(2, 9%)

Возраст начала расстройства 30 - 39 лет

27 человек (26, 5%)

Возраст начала расстройства 20 - 29 лет

43 человека

(42, 2%)

Возраст начала расстройства до 19 пет

29 человек

(28, 4%)

Параноидная форма:

3 человека (100,0%)

Параноидная форма:

27 человек (100,0%)

Параноидная форма:

42 человека (97,7%), Кататоническая форма:

1 человек (2, 3%)

Параноидная форма:

22 человека (75, 9%); Гебефренная форма: 4 человека (13, 8%), Недифференцированная форма: 2 человека (6, 9%), Кататоническая форма: 1 человек (3, 4%)

Схема 1. Соотношение окончания преморбидного периода с формами и типами течений шизофрении.

Данные о процессуальном периоде расстройства позволяют обозначить подгруппы пациентов в зависимости от длительности шизофренического процесса. У 18 человек (17,6%) процессуальный период длился от 5 до 9 лет, для 44 человек (43,1%) он продолжался от 10 до 19 лет, для 25 человек (24,5%) - от 20 до 29 лет, для 12 человек (11,8%) - от 30 до 39 лет и для 3 человек (2,9%) - от 40 до 49 лет. Средняя продолжительность процессуального периода в выборке была 18,6 ± 9,4 лет.

В настоящем исследовании по степени тяжести состояния выделились группы: со слабо выраженными психическими нарушениями (13 человек; 12,7%), с умеренно выраженными психическими нарушениями (29 человек; 28,4%), со значительно выраженными психическими нарушениями (42 человека; 41,2%), с тяжёлым и крайне тяжёлым психическими состояниями (18 человек; 17,6%). При сопоставлении длительностей шизофренического процесса и степеней тяжести психического состояния обнаружено, что одинаковые периоды длительности шизофренического процесса могут приводить к различным степеням тяжести психического состояния, а одинаковые степени тяжести психического состояния могут появляться после различных периодов длительности шизофренического процесса. Это говорит о независимости тяжести исходного состояния от длительности процессуального периода. Соотношение окончания процессуального периода с длительностью шизофренического процесса и тяжестью состояния при резидуальной шизофрении изображено на схеме 2.

На момент обследования структура клинических проявлений резидуальной шизофрении представлена астеническим (2 человека; 1,9%), психопатопо-добным (15 человек; 14,7%), параноидным (по Г.В. Зеневичу) (8 человек; 7,8%), апато-абулическим (25 человек; 24,5%), гиперстеническим (3 человека; 2,9%), тимопатическим (24 человека; 23,5%), ипохондрическим (11 человек; 10,8%), дезынтегративным (5 человек; 4,9%), аутистическим (1 человек; 0,9%), «деформация структуры личности» (3 человека; 2,9%), «регресс личности» (4 человека; 3,9%), редуцированным галлюцинаторно-параноидным (1 человек; 0,9%) состояниями.

Шизофренический процесс,

длительность:

от 5 до 9 лет

2 человека (S, 9%), от 10 до 19 лет

9 человек (26, 5%), от 20 до 29 лет

10 человек (29, 4%), от 30 до 39 лет 10 человек (29, 4%), от 40 до 49 лет

3 человека (8, 8%)

Шизофренический процесс, длительность: от 5 до 9 лет 6 человек (15, 0%), от 10 до 19 лет 20 человек (50,0%), от 20 до 29 лет 12 человек (30,0%), от 30 до 39 лет 2 человека (5, 0%)

Шизофренический процесс, длительность: от 6 до 9 лет

5 человек (27, 8%). от 10 до 19 лет 11 человек (61, 1%), от 20 до 29 лет

2 человека (11, 1 %)

Шизофренический процесс, длительность: от 5 до 9 лет

5 человек (50,0%) от 10 до 19 лет 4 человека (40,0%), от 20 до 29 лет 1 человек (10,0%)

Возраст снижения активности и стабилизации расстройства 50 лет и более

34 человека (33, 3%)

Возраст снижения активности и стабилизации расстройства 40 - 49 лет

40 человек (39, 2%)

снижения активности и стабилизации расстройства 30 - 39 лет

18 человек

(17, 7%)

Возраст снижения активности и стабилизации расстройства 20 - 29 лет

10 человек

(9, 8%)

Тяжесть резидуального состояния: слабые нарушения 5 человек (14, 7%), умеренные нарушения 9 человек (26, 5%), значительные нарушения 14 человек (41, 2%) тяжёлое состояние 6 человека (17, 7%),

Тяжесть резидуального состояния: слабые нарушения

3 человека (7, 5%), умеренные нарушения

13 человек (32, 5%); значительные нарушения 19 человек (47, 5%) тяжёлое состояние

4 человека (10,0%); крайне тяжёлое состояние

1 человек (2, 5%)

Тяжесть резидуального состояния: слабые нарушения 4 человека (22, 2%); умеренные нарушения 3 человека (16, 7%), значительные нарушения 8 человек (44,4%) тяжёлое состояние 3 человека (16, 7%);

Тяжесть резидуального состояния: слабые нарушения 1 человек (10,0%), умеренные нарушения 4 человека (40,0%), значительные нарушения 1 человек (10,0%) тяжёлое состояние 3 человека (30,0%); крайне тяжёлое состояние 1 человек (10,0%)

Схема 2. Соотношение окончания процессуального периода с длительностью шизофренического процесса и тяжестью состояния при резидуальной шизофрении (СС1-5).

По длительности остаточного (постпроцессуального) периода выборка разбилась на подгруппы: от 1 до 9 лет (91 человек; 89,2%), от 10 до 19 лет (7 человек; 6,9%), от 20 до 29 лет (3 человека; 2,9%), от 30 до 39 лет (1 человек; 0,9%).

К моменту обследования сохранили трудоспособность 15 человек (14,7%), являлись инвалидами по психическому заболеванию 87 человек (85,3%). Регистрировалась инвалидность по психическому заболеванию III группы - у 8 человек (7,8%), II группы - у 77 человек (75,5%), I группы - у 2 человек (1,9%). Не обзавелись семьёй 50 человек (49,0%), живуг в браке и сожительствуют 35 человек (34,3%), разведены и вдовствуют 17 человек (16,7%).

Распределение пациентов в соответствии со шкалой М.Я. Серейского (1939) отображает превалирование при обследовании состояний, соответствующих ремиссиям типа «С» (72 человека; 70,6%) над состояниями, соответствующими ремиссиям типов «В» (27 человек; 26,5%) и «D» (3 человека; 2,9%). Анализ совокупности клинических и социальных параметров резидуальной шизофрении выявил адаптационные характеристики у пациентов выборки. Так, у 33 человек (32,3%) регистрировался деструктивный тип адаптации, у 20 человек (19,6%) - интравертный тип, у 7 человек (6,9%) - экстравертный тип. Случаи параллелизма между клиническими и социальными показателями на условно- и частично-компенсированных уровнях рассматривались как интегративный тип и наблюдались у 42 человек (41,2%). Из типов компенсаторно-приспособительных защит доминировали «укрытие под опекой» (57 человек; 55,9%) и «экологическая ниша» (28 человек; 27,4%), реже встречались типы защит «социальная оппозиция» (9 человек; 8,8%) и «гуттаперчевая капсула» (8 человек; 7,8%).

Проводилась оценка состояния пациентов по шкале PANSS. Среднее значение суммарного балла в данном случае иллюстрирует общую прогредиент-ность шизофренического процесса. В целом для выборки среднее значение суммы баллов позитивных симптомов равнялось 14,6 ± 3,1, при диапазоне оценочного балла от 1 до 6, что говорит о малой выраженности этих симптомов.

Для негативных симптомов разброс оценочного балла был от 1 до 7, при среднем значении суммы баллов 27,9 ± 6,4, что свидетельствует об их существенной выраженности. Среднее значение суммы баллов общепсихопатологической симптоматики составило 40,7 ± 7,8, при колебании оценочного балла от 1 до 7, это отображает её умеренную выраженность.

При разбиении выборки (102 человека) по тяжести психического состояния на момент осмотра учитывались выраженность психопатологической симптоматики, уровень социального функционирования и профессиональная пригодность. В итоге образовалось четыре группы, в соответствии с пунктами шкалы СС1-Б.

В первой фуппе (слабо выраженные психические нарушения; 13 человек) было 6 мужчин (46,2%) и 7 женщин (53,8%). Характерно доминирование инте-гративного типа адаптации (12 человек; 92,3%). Среди типов компенсаторно-приспособительных защит выделялись «экологическая ниша» (7 человек; 53,8%) и «гуттаперчевая защитная капсула» (5 человек; 38,5%). Позитивная симптоматика колеблется до уровня «умеренной» (в терминологии РАИББ) патологии, негативная - от «сомнительной» до «умеренной» патологии, с превалированием эмоциональных расстройств, общепсихопатологическая - до «среднего» уровня патологии; социальный статус в большинстве случаев остаётся прежним; доминируют состояния, соответствующие ремиссиям типа «В» (76,9%) (Серейский М.Я., 1939) над состояниями, соответствующими ремиссиям типа «С» (23,1%).

Вторая группа (умеренно выраженные психические нарушения; 29 человек) представлена 11 мужчинами (37,9%) и 18 женщинами (62,1%). Преобладали интегративный (13 человек; 44,8%) и интравертный (8 человек; 27,6%) типы адаптаций. Компенсаторно-приспособительные защиты в основном представлены типами «укрытие под опекой» (14 человек; 48,3%) и «экологическая ниша» (11 человек; 37,9%). Позитивная симптоматика варьирует до «среднего» уровня патологии, негативная - от «умеренной» до «среднего» уровня патологии с превалированием волевых расстройств, общепсихопатологическая - до «среднего»

уровня патологии; подавляющее большинство пациентов являются инвалидами по психическому заболеванию (89,7%); превалируют состояния, соответствующие ремиссиям типа «С» (68,9%) над состояниями, соответствующими ремиссиям типа «В» (31,0%).

В третью группу (значительно выраженные психические нарушения; 42 человека) вошло 16 мужчин (38,1%) и 26 женщин (61,9%). Превалировали деструктивный (16 человек; 38,1%) и интегративный (14 человек; 33,3%) типы адаптации. Из компенсаторно-приспособительных защит наиболее встречаемым был тип «укрытие под опекой» (27 человек; 64,3%). Позитивная симптоматика колеблется до «среднего» уровня, негативная - от «среднего» до «средневыра-женного» уровня патологии с незначительным преобладанием ассоциативных расстройств, общепсихопатологическая - до «среднего» уровня паюлогии; почти все пациенты являются инвалидами по психическому заболеванию (95,2%); явно преобладают состояния, соответствующие ремиссиям типа «С» (35 человек; 83,3%) над состояниями, соответствующими ремиссиям типа «В» (7 человек; 16,6%).

Четвёртая группа (тяжёлое психическое состояние; 16 человек и крайне тяжёлое психическое состояние; 2 человека) представлена 9 мужчинами (50,0%) и 9 женщинами (50,0%). Превалировал деструктивный тип адаптации (12 человек; 66,6%) Явно выделяется компенсаторно-приспособительная защита типа «укрытие под опекой» (16 человек; 88,9%). Позитивная симптоматика варьирует от «сомнительной» до «средневыраженной» патологии, негативная - от «средневыраженной» до «выраженной» патологии с преобладанием ассоциативных расстройств, общепсихопатологическая - от «сомнительной» до «выраженной» патологии; доминируют лица с инвалидностью по психическому заболеванию (94, 4%); имеются состояния, соответствующие ремиссиям типа «В» (1 человек; 5,5%), типа «С» (14 человек; 77,8%) и типа «Э» (3 человека; 16,6%).

Следует отметить, что синдромальная квалификация состояний пациентов не только разнообразна внутри каждой из групп, но и во многих случаях одинакова между различными группами. Например, во всех перечисленных группах

имеют место апато-абулические, тимопатические, ипохондрические и психопа-топодобные состояния.

При сравнении структур негативных расстройств (ШОНР) между группами выявлено: для эмоциональной сферы некоторое уменьшение доли нарушений от первой к четвёртой группе (с 38,4% к 32,5%) на фоне достоверного увеличения среднего значения ранга симптомов «выпадения» (от 1,8 до 3,1) и его относительной стабильности у симптомов «искажения» (1,2 - 1,5); для волевой сферы едва заметное нарастание нарушений от первой ко второй группе (с 33,3% к 36,3%) с последующим убыванием от второй к четвёртой группе (с 36,3% к 30,5%) на фоне достоверного увеличения среднего значения ранга симптомов «выпадения» от первой к четвёртой группе (от 1,5 до 2,9) и симптомов «искажения» от первой ко второй группе (от 1,0 до 1,5) с дальнейшей их относительной стабильностью (1,2 - 1,5); для ассоциативной сферы параллелизм между некоторым увеличением долей нарушений от первой к четвёртой группе (с 28,3% к 37,0%) и достоверным повышением на этом фоне среднего значения ранга как симптомов «выпадения» (от 1,5 до 2,9), так и симптомов «искажения» (от 0,7 до 2,1).

Исследование включало применение атипичных нейролептиков (на примере препарата «Сероквель» фирмы «АстраЗенека»). Оценивалась динамика степени улучшения состояния в процессе шестинедельной терапии препаратом "Сероквель", PANSS (п = 20). Статистически значимые благоприятные изменения в выраженности суммарной оценки по шкале PANSS начали регистрироваться со второй недели терапии препаратом «Сероквель» и нарастали по мере её продолжения. Доля редукции суммарного балла PANSS к концу шестинедельного лечения равнялась 25%: уменьшение позитивной симптоматики произошло на 22,4% (- 2,8 ± 2,2; р < 0,0001); негативной - на 24,0% (- 5,9 ± 3,0; р < 0,0001); общепсихопатологической - на 26,4% (- 10,6 ± 7,3; р < 0,0001). Средние значения общего балла экстрапирамидных расстройств и акатизии по шкалам AIMS и BAS не существенны.

При оценке динамики изменения состояния по шкале С01-1 в течение года для группы, принимавшей только типичные антипсихотики (п = 17), выявлено отсутствие достоверных различий внутри группы при сравнении полученных результатов по указанным контрольным точкам, что может свидетельствовать об относительной стабильности психического состояния у пациентов этой группы. При оценке динамики изменения состояния по шкале СвЫ в течение года для группы, принимавшей шестинедельный курс терапии атипичным ан-типсихотиком кветиапином (п = 14), выявлено достоверное различие в изменении психического состояния в сторону улучшения между контрольными точками «О месяцев» и «2 месяца» (р < 0,0001). Обнаружены достоверные различия в изменении психического состояния в сторону ухудшения между контрольными точками «2 месяца» и «6 месяцев», а также «2 месяца» и «12 месяцев» (р < 0,0001). Различия же между данными обследований в контрольных точках «6 месяцев» и «12 месяцев» не достоверны. К концу годового исследования уровень психопатологической симптоматики в обеих группах вновь стал одинаковым. Приведенные результаты позволяют заключить о существенном ухудшении психического состояния во второй группе (п = 14) после прекращения приема кветиапина и стабилизации его на исходном уровне к концу исследования. В дальнейшем в обеих группах отсутствовали значимые изменения болезненной активности.

Разделение пациентов с резидуальной шизофренией в зависимости от возможности их интеграции в общество способствовало выбору наиболее адекватной врачебной стратегии по отношению к нему и его близким родственникам. Психотерапевтическая тактика строилась с учётом тяжести психического состояния, типа адаптации и типа компенсаторно-приспособительной защиты пациента (схема 3).

ТИП АДАПТАЦИИ (Г.В. Логвинович)

Интегративный: 17 человек (16, 7%)

Экстраввртный: 1 человек (0, 9%)

Интраввртный:

2 человека (1, 9%)

ПРОГНОСТИЧЕСКИ БЛАГОПРИЯТНЫЕ СЛУЧАИ

20 человек (19, 6%) Компенсаторно-приспособительные защиты / «гуттаперчевая защитная капсула» 8 человек (40,0%); «экологическая ниша» 10 человек (50,0%), «социальная оппозиция» 1 человек (5,0%), «укрытие под опекой» 1 человек (5, 0%). ВОЗМОЖНА ПОЛНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ ПАЦИЕНТА В ОБЩЕСТВО

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, CGI

Слабо выраженные:

10 человек (9, 8%)

Умеренно выраженные:

4 человека (3, 9%)

Значительно выраженные:

6 человек (5, 9%)

Интегративный:

25 человек (24, 5%)

Интраввртный:

9 человек (8, 8%)

Экстраввртный:

6 человек (5, 9%)

Деструктивный: 3 человека (2, 9%)

ПРОГНОСТИЧЕСКИ НЕОПРЕДЕЛЁННЫЕ СЛУЧАИ

43 человека (42. 2%) Компенсаторно-приспособительные защиты 1 «экологическая ниша» 18 человек (41, 9%), «социальная оппозиция» 8 человек (18, 6%), «укрытие под опекой» 17 человек (39, 5%). ВОЗМОЖНА ЧАСТИЧНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ ПАЦИЕНТА В ОБЩЕСТВО

Слабо выраженные:

3 человека (2, 9%)

Умеренно выраженные:

118 человек (17, 6%)

Значительно выраженные: 118 человек (17, 6%)

Тяжвлое состояние:

4 человека (3, 9%)

Интраввртный: 9 человек (8 8%)

Деструктивный:

30 человек (29, 4%)

ПРОГНОСТИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ СЛУЧАИ 39 человек (38, 2%) Компенсаторно-приспособительная защиту «укрытие под опекой» 39 человек (100,0%) ИНТЕГРАЦИЯ ПАЦИЕНТА В ОБЩЕСТВО МАЛОВЕРОЯТНА

НЕОБХОДИМО ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

Умеренно выраженные: 7 человек (6, 9%)

Значительно выраженные: 118 человек (17, 6%)

Тяжёлое состояние:

/|12 человек (11, 8%)

Крайне тяжвлое состояние:

2 человека (1, 9%)

Схема 3 Адаптационный потенциал при резидуальной шизофрении.

Условно выделены три группы: прогностически благоприятная (возможна полная интеграция) (19,6%), прогностически неопределённая (возможна частичная интеграция) (42,2%), прогностически неблагоприятная (интеграция маловероятна, требуется осуществление ухода) (38,2%). Исходя из этого акценты в психотерапии, в целом, удобно разделить на три вида: работа преимущественно с установками и намерениями пациента, работа с взаимоотношениями пациента и его непосредственного окружения, работа в основном с окружением пациента по осуществлению ухода за ним.

Принципы построения реабилитационной программы включают: 1. правильную диагностическую оценку; 2. адекватную психофармакотерапию; 3. оценку адаптационных возможностей и психотерапию, направленную на помощь в адаптации; 4. образовательную программу для пациента и близких родственников.

ВЫВОДЫ

1. В структуре учтённой болезненности в одном из округов г. Томска случаи эпизодической диагностики резидуальной шизофрении отмечались в 0,03 случаях на 1000 населения (0,74% от всех случаев шизофрении). Обследование пациентов с применением диагностических критериев МКБ-10 увеличило показатель до 0,54 случаев на 1000 населения, а доля от общего числа больных шизофренией составила 13,1%.

2. Динамические показатели выборки (102 человека) определялись:

2.1 Средним возрастом, который составил при инициализации шизофренического процесса 25,2 ± 7,9 лет, при его манифестации - 26,6 ± 7,6 лет, при стабилизации - 44,5 ± 9,8 лет, при обследовании - 48,8 ± 11,3 лет; средней продолжительностью процессуального периода равной 18,6 ± 9,4 лет. Не выявлено зависимости между длительностью процессуального периода шизофрении и тяжестью резидуального состояния.

2.2 В период активного процесса у 92,2% пациентов диагностировалась шизофрения параноидной формы, у 3,9% пациентов - гебефренной формы, у 1,9% пациентов - кататонической формы и у 1,9% пациентов - недифференцированной формы. Тип течения являлся непрерывным у 54,9% пациентов, эпизодическим с нарастанием дефекта - у 37,3% пациентов и эпизодическим со стабильным дефектом - у 7,8% пациентов.

2.3 Резидуальная шизофрения характеризовалась клиническим полиморфизмом с наиболее частыми проявлениями в виде апато-абулического (24,5%), тимопатического (23,5%), психопатоподобного (14,7%), ипохондрического (10,8%) синдромов.

3. Анализ показателей по шкале общего клинического впечатления (CGI), включающих оценку выраженности психопатологической симптоматики, уровня социального функционирования и профессиональной пригодности, сделал возможным выделение по тяжести психического состояния четырёх групп пациентов.

3.1 В группе «слабо выраженных психических нарушений» (13 человек; 12,7%) позитивная симптоматика колебалась до уровня «умеренной» (в терминологии PANSS) патологии, негативная - от «сомнительной» до «умеренной», с превалированием эмоциональных расстройств, общепсихопатологическая - до «среднего» уровня патологии; социальный статус нередко сохранялся на преморбидном уровне; доминировали состояния, соответствующие ремиссиям типа «В» (76,9%) по МЛ. Серейскому.

3.2 В группе «умеренно выраженных психических нарушений» (29 человек; 28,4%) позитивная симптоматика варьировала до «среднего» уровня патологии, негативная - от «умеренной» до «среднего» уровня патологии с превалированием волевых расстройств, общепсихопатологическая - до «среднего» уровня патологии; подавляющее большинство пациентов являлось инвалидами по психическому заболеванию (89,7%); часто встречались состояния, соответствующие ремиссиям типа «С» (68,9%).

3.3 В группе «значительно выраженных психических нарушений» (42 человека; 41,2%) позитивная симптоматика колебалась до «среднего» уровня, негативная - от «среднего» до «средневыраженного» уровня патологии с незначительным преобладанием ассоциативных расстройств, общепсихопатологическая - до «среднего» уровня патологии; почти все пациенты были инвалидами по психическому заболеванию (95,2%); явно преобладали состояния, соответствующие ремиссиям типа «С» (83,3%).

3.4 В группе «тяжелых» и «крайне тяжелых психических состояний» (18 человек; 17,6%) позитивная симптоматика варьировала от «сомнительной» до «средневыраженной» патологии, негативная - от «средневыра-женной» до «выраженной» патологии с преобладанием ассоциативных расстройств, общепсихопатологическая - от «сомнительной» до «выраженной» патологии; доминировали лица с инвалидностью по психическому заболеванию (94,4%); превалировали состояния, соответствующие ремиссиям типа «С» (77,8%) и тииа «D» (16,6%).

4. При анализе социальных показателей выявлено, что сохранили трудоспособность 14,7% пациентов, а 85,3% пациентов являлись инвалидами по психическому заболеванию. Преобладали лица со II группой инвалидности (75,5%), у 7,8% пациентов определялась III группа и у 1,9% пациентов - I группа инвалидности. Не создали семью 49,0% пациентов, живут в браке и сожительствуют 34,3% пациентов, разведены и вдовствуют 16,7% пациентов.

5. Анализ совокупности клинических и социальных параметров пациентов с

V

резидуальной шизофренией выявил следующие адаптационные характеристики:

5.1 У 32,3% пациентов регистрировался деструктивный тип адаптации, у 19,6% пациентов - интравертный тип, у 6,9% пациентов - экстравсртный тип. Случаи параллелизма между клиническими и социальными показателями на условно- и частично-компенсированных уровнях рассматривались как интегративный тип и наблюдались у 41,2% пациентов.

5.2 Среди типов компенсаторно-приспособительных защит доминировали «укрытие под опекой» (55,9%) и «экологическая ниша» (27,4%), реже встречались типы защит «социальная оппозиция» (8,8%) и «гуттаперчевая капсула» (7,8%).

6. С учётом тяжести психического состояния и типа адаптации условно выделены три прогностические группы в зависимости от возможности интеграции пациентов в общество: благоприятная (19,6%), неопределённая (42,2%) и неблагоприятная (38,2%), что позволило определить психосо-циотерапевтическую тактику по отношению к каждой из групп и реализовать её, ориентируясь на типы компенсаторно-приспособительных защит пациентов:

6.1 При прогностически благоприятном варианте акцент в психотерапии ставился на полную интеграцию пациентов в социум и самостоятельное освоение ими новых социальных ролей.

6.2 При прогностически неопределённом варианте психотерапия акцентировалась на построении рациональных взаимоотношений пациентов с их близкими людьми для поддержания частичной интеграции в социум.

6.3 При прогностически неблагоприятном варианте отмечалось смещение психотерапевтического акцента с пациентов на их родст-венников, которым давались рекомендации по уходу за паци-ентом и обсуждались стратегии поведения по отношению к нему.

7. Реабилитационная тактика строилась на сочетании социо- и психотерапевтических воздействий с адекватной психофармакотерапией. Использование атипичных нейролептиков (кветиапин) позволило снизить уровень симптоматики: позитивной - на 22,4%, негативной - на 24,0%, общепсихопатологической - на 26,4% от первоначального уровня. При прекращении приёма кветиапина в течение года симптоматика возвращалась к исходному уровню. Применение длительных реабилитационных программ повысило адаптационные возможности и улучшило клинико-социальные показатели более чем у 20% пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения атипичных антипсихотических препаратов в терапии негативной шизофрении // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии / Под ред. акад. РАМН, проф. В.Я. Семке. - Томск: Изд-во Том. ун-та,

2003. Вып. 11. С. 100 - 102. (соавт.: Корнетова Е.Г., Семке A.B.).

2. Трудности диагностики резидуальной шизофрении // Социум современности и психическое здоровье. Выпуск II.: Под ред. акад. РАМН В.Я. Семке, Ю.В. Дроздовского, Г.П. Ширяева, Новокузнецк - Томск, 2003. С. 33 - 36. (соавт.: Семке A.B., Корнетова Е.Г.).

3. Ремиссия шизофрении. Дефектное состояние. Резидуальная шизофрения // Научные достижения и опыт клинических исследований в психиатрии: Материалы международной научно-практической конференции психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 26 - 27 мая 2004 г.) / Под науч. ред. акад. РАМН, заслуж. деятеля науки РФ В.Я. Семке.- Томск,

2004. С. 74 - 77. (соавт.: Семке A.B.).

4. Гуморальный иммунитет, показатели крови и масса тела больных шизофренией на фоне лечения сероквелем // Научные достижения и опыт клинических исследований в психиатрии: Материалы международной научно-практической конференции психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 26 - 27 мая, 2004 г.) / Под науч. ред. акад. РАМН, заслуж. деятеля науки РФ В.Я. Семке.- Томск, 2004. С. 112 - 114. (соавт. Лобачева O.A., Горбацевич Л.А., Хижченко М.Ю., Калюжина О.В., Мар-тыненко Л.И.).

5. Влияние сероквеля на показатели крови больных шизофренией // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии (организационно-эпидемиологические, клинико-диагностические, социально-психологические и психофармакотерапевтические вопросы): Материалы межрегиональной научно-практической конференции Сибири и Дальнего Востока (Красноярск, 2-3 сентября 2004 г.) / Под науч. ред. акад. РАМН, заслуж. деятеля науки РФ В.Я. Семке,- Томск, 2004. С. 100 - 102. (соавт.: Лобачева O.A., Ветлугина Т.П., Семке A.B., Мартыненко Л.И.).

6. About the diagnosis of residual schizophrenia // World Psychiatric Association International Congress «Treatments in psychiatry: an Update». November, 10 -13, 2004 Florence, Italy Abstracts. P.238. P01.164. (соавт.: Semke A.V., Kor-netova E.G.).

7. К проблеме диагностики и терапии резидуальной шизофрении // Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией: Материалы межрегиональной конференции (Томск, 23 - 24 ноября 2004 i) / Под науч. ред. проф. A.B. Семке.- Томск, 2004. С. 52 - 58.

8. Клинико-динамическая характеристика резидуальной шизофрении // Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией: Материалы межрегиональной конференции (Томск, 23 - 24 ноября 2004 г.) / Под науч. ред. проф. A.B. Семке,- Томск, 2004. С. 58 - 61. (соавт.: Семке A.B.).

9. Лечение пациентов с резидуальной шизофренией атипичным нейролептиком сероквелем // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. -№ 4(34). - С. 126 -131. (соавт.: Семке A.B., Ветлугина Т.П., Иванова С.А., Корнетова Е.Г., Лобачева O.A., Кабанов С.О.)

10. Динамика показателей крови и иммунитета у больных шизофренией в процессе лечения сероквелем (кветиапином) И Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. - № 4(34). - С. 112 - 114. (соавт.: Ветлугина Т.П., Лобачева O.A., Семке A.B., Пытина Л.П.).

11. Терапия пациентов с резидуальной шизофренией атипичным нейролептиком сероквелем // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - № 4, т. 6. - С. 168 - 173. (соавт.: Семке A.B., Ветлугина Т.П., Иванова С.А., Кабанов С.О., Лобачева O.A.).

Тираж 120. Заказ № 517. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40

910326

РНБ Русский фонд

2006-4 10661

СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА И АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Резидуальная шизофрения - хроническая стадия течения шизофрении, которая явилась результатом явного прогрессирования от более ранней стадии с одним психотическим эпизодом или более к последующей, характеризующейся долговременными, хотя и необязательно необратимыми негативными симптомами и такими нарушениями, как, например, психомоторная заторможенность, снижение активности, притупление эмоций, пассивность и безынициативность, нарушения в волевой сфере, количественная и качественная обеднённость речи, недостаточность невербального общения, снижение способности к самообслуживанию и социальной деятельности (Lexicon of Psychiatric and Mental Health Terms, second edition, WHO, Geneva, 1994).

Распространённость шизофрении среди населения составляет приблизительно 1 - 1,5% и не зависит от возраста. На 1 января 2004 года в г. Томске она достигает 0,55% популяции, для резидуальной шизофрении этот эпидемиологический показатель официально не оценивался. В южном административном округе распространённость шизофрении составляет 0,42% популяции. По данным архивной документации случаи эпизодической диагностики резидуальной шизофрении отмечаются в 0,74% от всех диагностированных случаев шизофрении в этом округе.

До настоящего времени актуальны работы Е. Kraepelin и Е. Bleuler, представляющие собой две основные парадигмы в исследовании шизофрении. Неоднократно предпринимались попытки классифицировать симптомы, наблюдаемые при шизофрении, с тем, чтобы выделить на этой базе имеющие под собой разумное обоснование подтипы данного заболевания. К. Conrad (1958) подробно описал течение и стадии шизофрении и выделил последовательную смену состояний: трема, апофения и апокалипсис. Под «апокалипсисом» он описывал стадию консолидации и остаточного дефекта. Исследованное К. Conrad (1958) постоянно прогрессирующее течение встречается редко, но благодаря его взглядам психиатры стали уделять больше внимания зависимости симптоматики от длительности заболевания, а также тому тяжёлому психологическому кризису, который переживают некоторые больные на ранних стадиях. Необходимо учитывать, что симптомы, наблюдаемые в данный момент, зависят от стадии, получаемого и полученного в прошлом лечения, клинической формы заболевания (Shader R., 1998).

Как в донозологический, так и нозологический период развития психиатрии двумя основными путями выделения форм шизофрении считали статический синдромальный принцип и дифференциацию, исходя из различий в течении заболевания. В первом случае полагается, что происходит смещение синдромов в пределах одной формы, а процесс может остановиться и совершенно прекратиться после выраженной фазы в любом периоде болезни (Молохов А.Н., 1948,1960). Во втором случае считается, что синдромы не сменяются по мере прогредиентности процесса, а видоизменяются вследствие появления новых симптомов, изменения их внутреннего соотношения и превращения ранее существовавших, отражая информацию об общем типе течения болезни (Снежневский А.В., 1969). В свою очередь, Д.Е. Мелехов (1963) полагал, что динамический и синдромальный принципы дифференциации шизофрении не исключают друг друга и, что продуктивным может быть лишь синтез обоих путей. И.А. Полищук (1976) считал, что нельзя говорить о каких-то абсолютно замкнутых рамками определённых синдромов формах шизофрении.

За последние 20 лет широкое распространение получило проведение разграничения между двумя широкими категориями позитивных и негативных симптомов (Логвинович Г.В., Семке А.В., 1995; Семке А.В., Логви-нович Г.В., 1998; Логвинович Г.В., 1984). Эти понятия берут начало от теории диссоциации J.H. Jackson (1869), в которой постулировался двойной эффект поражения мозга: дефицитарные проявления как непосредственное последствие поражения и позитивные феномены, развивающиеся вторично, поскольку онтогенетические более низкие уровни освобождаются от контроля высшего центра. Симптомы, обычно относимые к негативным, включают обеднённость речи, нарушение внимания, эмоциональную тупость, апатию и социальную изоляцию. Часто приводимыми примерами позитивных симптомов являются бред, галлюцинации, нарушения настроения, стройности мышления, кататонические нарушения.

Если шизофрении протекают особенно неблагоприятно, то их развитие однозначно направлено в сторону шизофренического конечного состояния. Оценка значения тех факторов, которые приводят к выработке последних, затруднительна. До сих пор не установлены строгие корреляции между определёнными данными клиники, течения и конечными состояниями, кроме благоприятного прогностического значения аффективных симптомов. Установлено только, что развитию исходных состояний способствуют внешние факторы, прежде всего инактивация и изоляция больных. Часто то, что рассматривается как обусловленный болезнью и вызванный судьбой дефект, в значительной степени является следствием госпитализации (Tolle R., 1996). Н. Еу (1954) под конечным состоянием понимал угасание, закрытость по отношению к миру, смутность и герметичность психической жизни, которая перестаёт быть жизнью с взаимоотношениями.

Следует отметить, что терминологические понятия «дефект», «ремиссия» и «исходное состояние», «резидуальное состояние» не имеют чётких границ и что объём их психопатологических и патофизиологических характеристик не унифицирован, значительно колеблясь в описаниях разных авторов (Полищук И.А., 1976). В качестве одного из критериев выделения исходных состояний выдвигают фактор стабилизации (Эдель-шгейн А.О., 1938; Urstein М., 1922; Е. Bleuler, 1911; Мелехов Д.Е., 1963).

Оценка динамики негативных изменений показала, что уже во втором пятилетии не встречались больные без признаков дефицитарности, а стабилизация психотической активности болезненного процесса наблюдается после десяти первых лет постманифестного течения шизофрении (Логви-нович Г.В., Семке А.В., 1995).

МКБ-10 содержит рубрику «резидуальная (остаточная) шизофрения», которая рассматривается как относительно стабильное состояние. Следует отметить, что подход к изучению шизофрении, применяемый в современных классификациях МКБ - 10, DSM - III - R и DSM - IV, не является теоретическим в смысле связи диагноза с этиологией. Это попытка понятно описать, что представляют собой проявления психических нарушений, и только иногда объяснить их причину. Общий подход является описательным в том смысле, что определение этих нарушений ограничивается в основном описанием их клинических особенностей (Kaplan H.I., Sadock В.J., 1998). Международная классификация болезней МКБ-10 представляет собой компромисс между выводами, сделанными на базе результатов исследований, и различными диагностическими практиками, принятыми в разных странах (Barbato А., 1998).

В последнее время обоснованно возрастает интерес к изучению адаптационного значения негативных расстройств, являющихся основным проявлением резидуальной шизофрении и составляющих значительный удельный вес среди клинических предпосылок социальной адаптации. Сочетание различных по характеру, глубине и сфере негативных расстройств создает новую личностную структуру и определяет основные клинико-адаптационные характеристики. К ним относятся содержание, выраженность и периодичность позитивных психопатологических расстройств, подверженность декомпенсирующим влияниям с возможными клиническими последствиями, характер вторичных компенсаторных образований, связанных с индивидуальными типами компенсаторно-приспособительной защиты. Формирование последних обусловлено внутренними (характер адаптационного реагирования) и внешними (совокупность соци-ально-средовых влияний) факторами (Логвинович Г.В., Семке А.В., 1995). Внедрение новых атипичных нейролептиков значительно расширяет возможности для реабилитации больных резидуальной шизофренией. Для смягчения и предупреждения вторичных расстройств адаптации можно рекомендовать дифференцированное психосоциальное воздействие - не-дирекгивную психотерапию. Реабилитационную тактику в отношении больных резидуальной шизофренией следует строить в зависимости от вторичных компенсаторных образований в виде индивидуальных типов компенсаторно-приспособительной защиты.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является изучение клинических проявлений, социальных последствий и адаптационных возможностей больных резидуальной шизофренией. Задачи:

1. Оценить распространённость резидуальной шизофрении (по критериям МКБ - 10) на основе учтённой болезненности в одном административном округе города Томска.

2. Изучить кпинико-динамические и социально-трудовые характеристики у больных резидуальной шизофренией.

3. Выявить адаптационные возможности больных резидуальной шизофренией.

4. Исследовать терапевтические (психофармакотерапия, психотерапия) возможности оказания помощи больным с резидуальной шизофренией и разработать дифференцированные реабилитационные программы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в регионе Сибири и Дальнего Востока выявлена распространённость резидуальной шизофрении по критериям МКБ- 10 на основе учтённой болезненности в одном из округов города Томска. Исследованы клинические и социальные особенности резидуальной шизофрении и адаптационные возможности пациентов с этим расстройством в зависимости от тяжести постпроцессуального состояния. Впервые оценена сравнительная терапевтическая эффективность типичных и атипичных нейролептиков в комплексе с психотерапевтическими мероприятиями применительно к пациентам с резидуальной шизофренией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные данные о недостаточной диагностике резидуальной шизофрении, а также дополнительные критерии (снижение активности и стабилизация процесса) её выявления могут быть использованы в практической психиатрии для своевременного распознавания этих состояний. Обнаруженная распространённость резидуальной шизофрении, по отношению ко всем случаям шизофрении в популяции, в сопоставлении с многообразием этого расстройства, проявляющимся в различной степени тяжести остаточных состояний, изменяет отношение к шизофрении, только как к неограниченно протекающему процессу с потенциально плохим прогнозом. Изучение становления конечных, исходных состояний в перспективе может обнаружить факторы, способствующие остановке болезненного процесса. Анализ результатов проведённого сравнительного психофармакологического исследования с применением современного атипичного нейролептика (кветиапин) и дифференцированные психотерапевтические воздействия позволяют с уверенностью говорить о необходимости внесения коррекции в лечебную тактику по отношению к пациентам с резидуальной шизофренией.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Резидуальная шизофрения является недостаточно диагностируемым постпроцессуальным расстройством с характерными динамическими и полиморфными психопатологическими (преимущественно апато-абулическими, тимопатическими, ипохондрическими и психопатопо-добными) нарушениями.

2. Адаптационные возможности пациентов зависят, как от тяжести клинических проявлений (выраженности преимущественно негативных расстройств), так и от нарушения социального функционирования, и колеблются в весьма широких пределах: от относительно благоприятных с интегративным типом адаптации, компенсаторно-приспособительными защитами типа «экологическая ниша» и «гуттаперчевая капсула» до выраженных дефицитарных состояний с деструктивным типом адаптации, компенсаторно-приспособительными защитами типа «укрытие под опекой» и «социальная оппозиция».

3. Реабилитационная тактика у пациентов с резидуальной шизофренией строится с учётом особенностей приспособительного поведения и включает в себя психофармакотерапию в сочетании с психо- и социотерапевтическими мероприятиями, что позволяет повысить адаптационные возможности более чем у 20% пациентов.

11

1. В структуре учтённой болезненности в одном из округов г. Том ска случаи эпизодической диагностики резидуальной шизофре нии отмечались в 0,03 случаях на 1000 населения (0,74% от всех случаев шизофрении). Обследование пациентов с применением диагностических критериев МКБ-10 увеличило показатель до

0,54 случаев на 1000 населения, а доля от общего числа боль ных шизофренией составила 13,1%.2. Динамические показатели выборки (102 человека) определя лись:

2.1 Средним возрастом, который составил при инициализации ши зофренического процесса 25,2 ± 7,9 лет, при его манифестации -

26,6 ± 7,6 лет, при стабилизации - 44,5 ± 9,8 лет, при обследова нии - 48,8 ±11,3 лет; средней продолжительностью процессу ального периода равной 18,6 ± 9,4 лет. Не выявлено зависимо сти между длительностью процессуального периода шизофре нии и тяжестью резидуального состояния.2.2 В период активного процесса у 92,2% пациентов диагностирова лась шизофрения параноидной формы, у 3,9% пациентов - ге бефренной формы, у 1,9% пациентов - кататонической формы и у 1,9% пациентов - недифференцированной формы. Тип тече ния являлся непрерывным у 54,9% пациентов, эпизодическим с нарастанием дефекта - у 37,3% пациентов и эпизодическим со стабильным дефектом - у 7,8% пациентов.2.3 Резидуальная шизофрения характеризовалась клиническим полиморфизмом с наиболее частыми проявлениями в виде апато-абулического (24,5%), тимопатического (23,5%), психопатоподобного (14,7%), ипохондрического (10,8%) синдромов.3. Анализ показателей по шкале общего клинического впечатления (CGI), включающих оценку выраженности психопатологической симптоматики, уровня социального функционирования и про фессиональной пригодности, сделал возможным выделение по тяжести психического.состояния четырёх групп пациентов.3.1 В группе «слабо выраженных психических нарушений» (13 чело век; 12,7%) позитивная симптоматика колебалась до уровня «умеренной» (в терминологии PANSS) патологии, негативная: -

от «сомнительной» до «умеренной», с превалированием эмо циональных расстройств, общепсихопатологическая - до «сред него» уровня патологии; социальный статус нередко сохранялся на преморбидном уровне; доминировали состояния, соответст вующие ремиссиям типа «В» (76,9%) по М.Я. еврейскому.3 2 В группе «умеренно выраженных психических нарушений» (29 человек; 28,4%) позитивная симптоматика варьировала до «среднего» уровня патологии, негативная - от «умеренной» до «среднего» уровня патологии; с превалированием волевых рас стройств, общепсихопатологическая - до «среднего» уровня пат тологии; подавляющее большинство пациентов являлось инва лидами по психическому заболеванию (89,7%); часто встреча лись состояния, соответствующие ремиссиям типа «С» (68;9%).3.3 В группе «значительно выраженных психических нарушений» (42 человека; 41,2%) позитивная симптоматика колебалась до «среднего» уровня, негативная - от «среднего» до «средневы раженного» уровня патологии с незначительным преобладанием ассоциативных расстройств, общепсихопатологическая - до «среднего» уровня патологии; почти все пациенты были инвали дами по психическому заболеванию (95,2%); явно преобладали состояния, соответствующие ремиссиям типа «С» (83,3%).3.4 В группе «тяжелых» и «крайне тяжелых психических состояний» (18 человек; 17,6%) позитивная симптоматика варьировала от «сомнительной» до «средневыраженной» патологии, негативная • от «средневыраженной» до «выраженной» патологии с преоб ладанием ассоциативных расстройств, общепсихопатологиче ская - от «сомнительной» до «выраженной» патологии; домини ровали лица с инвалидностью по психическому заболеванию (94,4%); превалировали состояния, соответствующие ремиссиям типа «С» (77,8%) и типа «D» (16,6%).4. При анализе социальных показателей выявлено, что сохранили трудоспособность 14,7% пациентов, а 85,3% пациентов являлись инвалидами по психическому заболеванию. Преобладали лица со II группой инвалидности (75,5%), у 7,8% пациентов определя лась III группа и у 1,9% пациентов - I группа инвалидности. Не создали семью 49,0% пациентов, живут в браке и сожительству ют 34,3% пациентов, разведены и вдовствуют 16,7% пациентов.5. Анализ совокупности клинических и социальных параметров па циентов с резидуальной шизофренией выявил следующие адап тационные характеристики:

5.1 У 32,3% пациентов регистрировался деструктивный тип адапта ции, у 19,6% пациентов - интравертный тип, у 6,9% пациентов -

экстравертный тип. Случаи параллелизма между клиническими и социальными показателями на условно- и частично компенсированных уровнях рассматривались как интегративный тип и наблюдались у 41,2% пациентов.5.2 Среди типов компенсаторно-приспособительных защит домини ровали «укрытие под опекой» (55,9%) и «экологическая ниша» (27,4%), реже встречались типы защит «социальная оппозиция» (8,8%) и «гуттаперчевая капсула» (7,8%).6. С учётом тяжести психического состояния и типа адаптации ус ловно выделены три прогностические группы в зависимости от возможности интеграции пациентов в общество: благоприятная (19,6%), неопределённая (42,2%) и неблагоприятная (38,2%), что позволило определить психосоциотерапевтическую тактику по отношению к каждой из групп и реализовать её, ориентируясь на типы компенсаторно-приспособительных защит пациентов:

6.1 При прогностически благоприятном варианте акцент в психоте рапии ставился на полную интеграцию пациентов в социум и са мостоятельное освоение ими новых социальных ролей.6.2 При прогностически неопределённом варианте психотерапия ак центировалась на построении рациональных взаимоотношений пациентов с их близкими людьми для поддержания частичной интеграции в социум.6.3 При прогностически неблагоприятном варианте отмечалось сме щение психотерапевтического акцента с пациентов на их родст венников, которым давались рекомендации по уходу за паци ентом и обсуждались стратегии поведения по отношению к нему.7. Реабилитационная тактика строилась на сочетании социо- и пси хотерапевтических воздействий с адекватной психофармакоте рапией. Использование атипичных нейролептиков (кветиапин) позволило снизить уровень симптоматики: позитивной - на

22,4%, негативной - на 24,0%, общепсихопатологической - на

26,4% от первоначального уровня. При прекращении приёма кветиапина в течение года симптоматика возвращалась к исход ному уровню. Применение длительных реабилитационных про грамм повысило адаптационные возможности и улучшило клини ко-социальные показатели более чем у 20% пациентов.