Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-динамические и терапевтические аспекты соматизированных расстройств

На правах рукописи

□03053Э1Б

БОГУШЕВСКАЯ Юлия Владимировна

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОМАТИЗИРОВАННЫХ РАССТРОЙСТВ

Специальность: 14.00.18 - «психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2007

003053916

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор A.B. Логосов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Е. Бобров

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Ромасенко

Ведущее учреждение:

ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Защита диссертации состоится «27» марта 2007 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Адрес: 119992 ГСП-2, г. Москва, Кропоткинский пер., 23

Автореферат разослан «-/9» февраля 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Соматизированные расстройства, проявляющиеся множественными полиморфными жалобами соматического характера, относятся к числу распространенной и недостаточно изученной патологии, встречающейся в общесоматической и психиатрической практике (В.Я. Гиндикин, 2000; Ю.А. Александровский, 2002; А.Б. Сму-левич с соавт., 2002; Б.В. Михайлов с соавт., 2002; В Л. Семке, 2003; Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положим, 2004; F. Mai, 2004; F. Greed, A. Barsky, 2004; Н.Р. Kapihammer, 2005; M. Rosendal et al., 2005; R.C. van der Mast, 2006). Будучи самостоятельной диагностической категорией в рубрике F4 «Невротические, связанные со стрессом и сомато-формные расстройства» МКБ-10, они являются нововведением для отечественных психиатров, традиционно рассматривающих указанные состояния в рамках истерического невроза, соматизированных депрессий, сенестопато-шгохондрического варианта малопрогредиенгаой шизофрении. Зарубежные исследователи чаще описывают соматизированные расстройства как проявления истерт или синдрома Брике (СЛ. Clomnger et al., 1986; R. Kellner, 1990; T.N. Wise, 1992; M. Gelder et al., 1999; H. Merskey, 2004).

Диагностические указания соматизированных расстройств в МКБ-10 представляются недостаточно четкими, вступающими в противоречие с DSM-III-R. L.A. Avila (2006) описывает проблемы методологии и понимания симптомов соматизированного расстройства в классификациях МКБ-10 и DSM-IV.

По мнению Ю.А. Александровского (1997), схематизм и «формализм» в подсчете симптомов при постановке клинического диагноза, хотя и «дисциплинирует» врачебное мышление, но в ряде случаев мешает всесторонне оценить наблюдающиеся расстройства.

Б.В. Михайлов с соавт. (2001), учитывая выраженный клинический патоморфоз соматизированных расстройств, отмечают сложности в их диагностике. Это требует пересмотра и уточнения диагностических критериев, что создает предпосылки для разработки новых подходов в диагностике. Они должны опираться на традиционное для клинической психиатрии тщательное изучение особенностей психопатологической симптоматики.

Отсутствие описаний динамических закономерностей соматизированных расстройств требует их анализа с позиций концепции неврозогенеза: от невротических реакций к невротическим состояниям и, наконец, к невротическим развитиям личности (О.В. Кербиков, 1964; Г.К. Ушаков, 1978; В.Я. Семке, 2004; Ю.А. Александровский, 2006; Ю.В. Ковалев, 2006). По мнению С. Ю. Циркина (1994), в связи с перехо-

дом отечественной психиатрии на МКБ-10 с ее синдромальной направленностью особенно актуальным следует считать сохранение прежних концептуальных подходов, значимых для науки и практики.

Механизмы формирования функциональных соматических симптомов при соматизированных расстройствах весьма разнородны. Автор концепции соматизации W. Stekel (1927) в качестве ее основного механизма рассматривает «вытеснение», посредством которого психический конфликт или подсознательное «тайное чувство вины» реализуются на уровне соматопсихической сферы. По мнению A.J. Barsky, G.L. Klerman (1983), четкие представления о механизмах соматизации отсутствуют. В настоящее время наряду с конверсионным (психологический механизм соматизации), признано участие и иных механизмов симптомообразования (А.Ю. Березанцев, 2005).

Существует мнение о возникновении сложностей в процессе лечения соматизированных расстройств (Б.В. Михайлов с соавт., 2001). Базисным направлением в лечении таких больных является использование широкого спектра современных форм и методов психотерапии (А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян, 1996; I.A. Arnold, 2004; M. Tazaki et al., 2006; A. Janea et al., 2006; S.D. Hollon et al., 2006). Ряд исследователей (Я.Б. Бикшаева, 2003; A.H. Корнетов, 2004; F. Mai, 2004; U.T. Egle, 2005) предлагает сочетать психотерапевтические методы с фармакологическими.

Отсутствие литературных данных, отражающих в полной мере клинические аспекты соматизированных расстройств, свидетельствует о необходимости изучения их клинико-психопашлогических и ктшико-динамических особенностей, проведения клинической систематизации заболевания для совершенствования критериев его диагностики и прогноза. Исследование механизмов формирования клиники соматизированных расстройств обусловлено потребностью в новых терапевтических подходах, основанных на комплексном применении фармако- и психотерапии.

Цель исследования Целью настоящего исследования являлось изучение клинико-психопатологических и клинико-динамических особенностей соматизированных расстройств с учетом механизмов их формирования и разработка на этой основе дополнительных критериев диагностики и прогноза, дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Задачи исследовании

1. Проанализировать клшшко-психопатологические и клинико-динамические особенности соматизированных расстройств.

2. Провести клиническую систематизацию соматизированных расстройств.

3. Изучить состояние эмоционально-личностной сферы у больных соматизиро-ванными расстройствами и на основе анализа полученных данньгх определить механизмы формирования клиники заболевания.

4. Разработать дополнительные критерии диагностики и прогноза, дифференцированную программу лечебных мероприятий для больных соматизированными расстройствами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установленные расхождения клинических проявлений соматизированных расстройств и их диагностических признаков, предлагаемых современными классификационными системами психических и поведенческих расстройств, необходимо учитывать при диагностике заболевания.

2. Систематизация соматизированных расстройств проводится путем выделения их разновидностей, типов и вариантов динамики.

3. На формирование соматизированных расстройств распространяются общие закономерности неврозогснеза: от соматизированной реакции к соматизированному состоянию (неврозу) и от него к соматизированному развитию личности.

4. Одним их механизмов симптомообразования при соматизированных расстройствах является соматическая представленность тревоги (проекция в сферу сома-топсихики).

5. Дифференциация психофармакологических и психотерапевтических мероприятий для больных соматизированными расстройствами осуществляется с учетом клинико-динамических характеристик заболевания, механизмов симптомообразования, индивидуальных личностных особенностей.

Научная новизна исследования Проведенное комплексное юшнико-психопатологическое, клинико-динамическое и терапевтическое исследование существенно расширяет имеющиеся представления о соматизированных расстройствах. Впервые установлены расхождения клинических проявлений соматизированных расстройств и их диагностических признаков, предлагаемых современными классификационными системами. Показана неодинаковая значимость диагностических симптомов заболевания. Уточнены диагностические критерии соматизированного расстройства за счет включения в их число наблюдающихся в клинической картине астенических и дополнительных соматизированных симптомов. Осуществлена систематизация соматизированных расстройств с выделением их разновидностей, типов и вариантов динамики. Новизну работы определяет обоснование целесообразности распространения общих закономерностей неврозогенеза на формирование соматизированных расстройств: соматизированная

реакция —> соматизированное состояние (невроз) —> соматизированное развитое личности. Установлена роль состояния эмоционально-личностной сферы в механизмах формирования клинической картины соматизированных расстройств. На основе полученных новых данных разработана комплексная программа восстановительных мероприятий для больных соматизированными расстройствами, включающая психофармакологические и психотерапевтические подходы, методы социальной реабилитации и реадаптации.

Практическая значимость исследования

Уточнение клинических проявлений соматизированных расстройств будет иметь существенное значение в решении диагностических проблем, возникающих при квалификации заболевания. Вьщеление динамических вариантов соматизированных расстройств повысит качество их прогностической оценки и даст возможность осуществлять обоснованный подход к проведению лечебных и реабилитационных мероприятий. Установление роли повышенного уровня личностной и реактивной тревожности в механизмах формирования клиники заболевания позволит широко использовать в лечении фармакологические средства с противотревожным эффектом (транквилизаторы, «мягкие» нейролептики, антидепрессанты с седативным и сбалансированным клиническим эффектом). Оптимизация диагностической и прогностической оценки соматизированных расстройств, повышение эффективности восстановительных мероприятий для больных будут способствовать совершенствованию специализированной психиатрической помощи. Выделение разновидностей и типов соматизированных расстройств, свидетельствующее об их клинической гетерогенности, будет учитываться при оказании помощи больным в общемедицинской сети в рамках модели «интегративной медицины», обеспечивающей взаимодействие врача-психиатра с другими специалистами.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику работы Курского клинического психоневрологического диспансера, Курской областной наркологической больницы и используются в учебном процессе кафедры психиатрии и клинической психологии, кафедры неврологии Курского государственного медицинского университета.

Апробация работы Основные положения диссертационного исследования доложены на межвузовских итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых (Курск, 2005, 2006), научных сессиях Курского государственного медицинского университета и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2005-2007), областной научно-практической конференции «Проблемы

сохранения психического здоровья» (Курск, 2006), заседании Курской профессиональной психотерапевтической лиги (Курск, 2006), совместном заседании кафедры психиатрии и клинической психологии и кафедры неврологии Курского государственного медицинского университета (Курск, 2006), заседании проблемного совета по клинической и социальной психиатрии Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе методические рекомендации «Диагностика и лечение соматизированных расстройств» (Курск, 2006).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста, включает 47 таблиц, 3 клинических наблюдения. Состоит из введения, 5 глав («Обзор литературы. Проблема соматизированных расстройств в современной психиатрии», «Характеристика клинического материала. Методы исследования», «Клинико-психопатологическая и динамическая характеристика соматизированных расстройств», «Состояние эмоционально-личностной сферы больных соматизированны-ми расстройствами», «Комплексный подход к проведению терапевтических мероприятий для больных соматизированными расстройствами»), заключения, выводов, списка цитированной литературы, включающего 202 источника (128 отечественных и 74 зарубежных).

Материал и методы исследования

В 2003-2006 гг. в психосоматическом отделении Курской областной наркологической больницы, дневных стационарах Курского клинического психоневрологического диспансера были обследованы 110 больных соматизированными расстройствами (метод случайной выборки). При проведении исследования экспериментально-психологическим методом использовали группу сравнения, которую составили здоровые люди - 30 человек. Кроме непосредственного обследованти больных, изучена их амбулаторная и архивная стационарная медицинская документация. Среди больных соматизированными расстройствами преобладали жители сельской местности (60,91%), лица женского пола (70,91%). Распределение по возрасту выглядело следующим образом: от 25 до 30 лет - 22,73%, от 31 до 40 лет - 51,82%, от 41 до 50 лет - 25,45%. Наибольший удельный вес приходился на лиц со средним-специальным образованием (52,73%), далее следовати среднее (29,09%) и высшее (незаконченное высшее) (18,18%) образование. Преобладали лица, имеющие постоянную работу

(42,73%). Имеющих непостоянную работу и безработных было соответственно 29,09% и 28,18%. В браке состояли 69,09% больных, доля разведенных составила 20,91%, холостых —10,00%.

Перед поступлением в стационар у больных зафиксировано 154 психотравми-рующие ситуации (в среднем на 1 больного 1,40). Наиболее высокой была частота психотравмирующих ситуаций семейного характера (67,27%). Производственные психотравмирующие ситуации встречались в 51,81 % случаев.

Для решения поставленных задач использовали следующие методы: клинико-психопатологический; клинико-динамический; югинико-катамнестический; экспериментально-психологический; статистический. Для более полной объективной оценки состояния больных проводили соматическое и неврологическое обследование с участием специалистов (терапевт, невролог, эндокринолог и др.).

Результаты исследования заносились в разработанную нами формализованную карту, в которой фиксировались социально-демографические показатели, данные субъективного и объективного анамнезов, соматического, неврологического и психического состояния больных. В ней регистрировались диагностические и дополнительные симптомы сомамзированного расстройства, результаты экспериментально-психологического обследования.

Юшгако-психопатологическая оценка соматизированных расстройств осуществлялась в соответствии с диагностическими указаниями, содержащимися в МКБ-10 (Р 45.0) и ОБМ-Ш-Я. При проведении клинико-динамической оценки соматизирован-ных расстройств использовались общепризнанные в отечественной психиатрии концепция неврозогенеза и понятия «невротических реакций», «невротических состояний», «невротических развитии личности» (Г.К. Ушаков, 1978; Н.Д. Лакосина, М.М. Трунова, 1994; В Я. Семке, 2003; Ю.А. Александровский, 2006).

Случаи сочетания (коморбидности) соматтаированных расстройств с другими психическими и поведенческими расстройствами (аффективные, тревожно-фобические расстройства, органические заболевания головного мозга и др.) в работу не включались.

Клинико-терапевтическое исследование, направленное на оценку эффективности сочеганного применения психофармакотерапии и психотерапии методом символ-драма при сомагизированных расстройствах, проведено у 30 больных. Для сравнения использовали группу из 30 больных соматизированными расстройствами, которые лечились только психофармакологическими препаратами.

Продолжительность катамнесгического наблюдет« составила от 3-х месяцев до 3-х лет.

Анализ состояния эмоционально-личностной сферы проведен путем оценки личностной и реактивной тревожности (шкала Спилбергера-Ханина), уровня депрессии (шкала самооценки депрессии Цунга), самочувствия, активности и настроения (тест дифференцированной самооценки САН), а также особеш гостей личности (опросник СМИЛ).

Для статистического анализа цифровые результаты вводились в компьютерную базу данных в программу Statistica (версия 6.0) Stat Soft.

Применяли следующие статистические технологии: 1) описательная статистика. Определялись абсолютные и относительные показатели; 2) t-статистика. Использовался метод сравнения средних или относительных величин, с помощью которого анализировалась значимость разности показателей двух групп (t-кригерий Стьюден-та). Достоверными считались различия при р<0,05 (Е.В. Сидоренко, 2002). Полученные результаты сравнивались в различных клинических группах; 3) U-критерий Манна-Уитни; 4) Т-критерий Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение клинических особенностей соматизированных расстройств показало, что последние в целом отвечали требованиям диагностических критериев соматизи-рованного расстройства, предложенным DSM-III-R и МКБ-10. Ведущими проявлениями заболевания являлись предъявляемые больными на протяжении более 2-х лет многочисленные, рецидивирующие, часто видоизменяющиеся соматические жалобы. В результате медицинских обследований объективных признаков соматической болезни у них выявлено не было. В большинстве случаев больные обнаруживали нарушения трудовой и социальной адаптации. В тоже время, установлены некоторые расхождения клинических проявлений и диагностических признаков соматизированных расстройств.

Клинико-психопатологическое исследование, проведенное путем анализа частотного распределения диагностических симптомов соматизированного расстройства (из DSM-III-R), продемонстрировало, что с наибольшей частотой регистрировались симптомы со стороны сердца и дыхательной системы (в среднем на 1 больного приходилось 3,51 симптома). Первое место по частоте среди симптомов со стороны сердца и дыхательной системы занимало «головокружение» (93,63 %), далее следовали «сердцебиение» (90,90%) и «поверхностное дыхание» (86,36%). Наименее часто в анализируемой группе симптомов фиксировались «боли в грудной клетке» (80,90%).

По частоте встречаемости группа желудочно-кишечных симптомов находилась на втором месте. В среднем на 1 больного приходилось 3,33 симптома. Наиболее час-

то среди желудочно-кишечных симптомов регистрировалась «тошнота» (88,18%). Второе место занимали «боли в животе» (75,45%), третье - «непереносимость или плохое самочувствие после некоторых видов пищи» (50,00%). С равной частотой фиксировались «понос» и «вздутие живота (газы)» (по 47,27%). Наименее часто среди желудочно-кишечных симптомов наблюдалась «рвота» (25,45%).

Следом за желудочно-кишечными симптомами шла группа псевдоневрологических симптомов (в среднем на 1 больного 2,98 симптома). Из 12 симптомов этой группы, предлагаемых для диагностики соматизированного расстройства, 2 симптома у обследованных не встречались («амнезия» и «глухота»). Ряд симптомов, таких как «припадки или конвульсии», «потеря голоса» и «слепота», фиксировался крайне редко (соответственно 3,63%; 7,27%; 9,09%). Отсутствие у больных соматизированными расстройствами таких псевдоневрологических симптомов как «амнезия» и «глухота», низкая частота «припадков или конвульсий», «потери голоса» и «слепоты» связаны с патоморфозом истерии (JI.B. Ромасенко, 1993). Существует мнение, что грубые истерические нарушения (припадки, параличи, парезы) в последнее время являются социально ненормативными (Л.Н. Юрьева, 2002; L. Chertok, R. Saussure, 1991).

В анализируемой группе симптомов наиболее часто регистрировалась «нечеткость зрения» (60,90%). Далее следовали «паралич или мышечная слабость» (50,90%). «Пошатывание при ходьбе» встречалось у 45,45%, «двойственность зрительного образа» — у 39,09% больных. Затем по частоте в порядке убывания среди псевдоневрологических симптомов шли «обмороки или потеря сознания» (36,36%), «затрудненное глотание» (31,81%) и «задержка мочи или трудности мочеиспускания» ( 13,63%).

В группе болевых симптомов (на 1 больного в среднем приходилось 2,88 симптома) с наибольшей частотой фиксировались «боли в спине», они отмечались у 87,27% больных. Далее в частотном распределении следовали «боли в конечностях» (78,18%). В 65,45% случаев встречались «боли в суставах». «Другие боли (за исключением головных болей)» были у 35,45% больных. С наименьшей частотой в группе болевых симптомов регистрировались «боли во время мочеиспускания» (21,81%).

Среди женских репродуктивных симптомов (1,10 симптома в расчете на 110 больных и 1,55 симптома в расчете на 78 женщин) отмечена наиболее высокая частота «нерегулярных менструальных циклов». На них указывали 45 женщин (40,90% на 110 обследованных и 57,69% на 78 женщин). У 40 женщин наблюдались «болезненные менструации» (36,36% и 51,28%). Далее по частоте в группе женских репродуктивных симптомов шло «обильное менструальное кровотечение» (20,90% и 29,48%). С наименьшей частотой в анализируемой группе симптомов фиксировалась «рвота во время беременности» (11,81% на 110 обследованных и 16,66% на 78 женщин).

Сексуальные симптомы встречались редко (в среднем по 0,38 симптома на 1 больного). На сексуальное равнодушие указывали 28,18% больных. С крайне низкой частотой наблюдались «ощущения жжения в половых органах или прямой кишке», «боли во время полового акта», «импотенция» (соответственно 4,54%; 2,72%; 2,72%), что может быть связано с недостаточно искренними ответами больных на вопросы интимного характера.

Всего у 110 больных соматизированным расстройством выявлено 1562 диагностических симптома. На 1 больного в среднем приходилось 14,20 симптома.

Изучение частотного распределения диагностических симптомов у больных соматизированными расстройствами показало, что с наибольшей частотой регистрируется группа симптомов со стороны сердца и дыхательной системы. Указанный факт свидетельствует о необоснованности исключения в Т)8М-1\' из числа диагностических симптомов соматизированного расстройства группы симптомов со стороны сердца и дыхательной системы (поверхностное дыхание, сердцебиение, головокружение). На втором месте группа желудочно-кишечных симптомов. Далее по частоте примерно в равной мере следуют группы псевдоневрологических и болевых симптомов. С наименьшей частотой встречаются группы женских репродуктивных и сексуальных симптомов. Наиболее диагностически значимыми среди симптомов со стороны сердца и дыхательной системы являются «головокружение» (93,63%), «сердцебиение» (90,90%) и «поверхностное дыхание» (86,36%); среди желудочно-кишечных симптомов - <ах)шнота» (88,18%), «боли в животе» (75,45%), «непереносимость или плохое самочувствие после некоторых видов пищи» (50,00%). Среди псевдоневрологических симптомов - «нечеткость зрения» (60,90%), «паралич или мышечная слабость» (50,90%), «пошатывание при ходьбе» (45,45%); среди болевых симптомов -«боли в спине» (87,27%), «боли в конечностях» (78,18%), «боли в суставах» (65,45%).

Проведешое исследование позволило выделить по наличию у больного описанных выше диагностически значимых симптомов (должны выявляться все три симптома) одной из 4-х групп следующие разновидности соматизированного расстройства: желудочно-кишечную, болевую, сердечно-дыхательную и псевдоневрологическую. Они рассматривались нами в рамках «простого» типа соматизированного расстройства, Случаи фиксации у больного трех диагностически значимых симптомов из 2-х или 3-х групп обозначены как «сочетанный» тип соматизированного расстройства. У 41 больного (37,27%) наблюдался простой тип соматизированного расстройства. Сочетанный тип зафиксирован у 69 больных (62,73%). У 40 из них (36,36%) он состоял из двух простых разновидностей, у 29 больных (26,37%) - из 3-х простых разновидностей соматизированного расстройства.

Для простого типа соматизированного расстройства наиболее характерна сердечно-дыхательная разновидность (63,41%). В 85,50% случаев она наблюдалась в рамках сочетаннош типа соматизированного расстройства. Для болевой разновидности свойственно сосуществование с другими разновидностями соматизированного расстройства, преимущественно с сердечно-дыхательной. Желудочно-кишечная разновидность наблюдалась предпочтительно в сочетании с двумя другими разновидностями. Доля псевдоневрологической разновидности соматизированного расстройства наименьшая.

Среди 110 обследованных установлена наибольшая доля больных с сердечно-дыхательной разновидностью простого типа - 23,63% (1-я группа), с сердечно-дыхательной и болевой - 22,72% (2-я группа), сердечно-дыхательной, болевой и желудочно-кишечной - 17,27% (3-я группа) разновидностями сочетанного типа соматизированного расстройства Для подтверждения обоснованности выделенных наш! трех групп больных изучено частотное распределение диагностических симптомов соматизированного расстройства в зависимости от его разновидностей и типов. Анализ частоты 6 диагностических желудочно-кишечных симптомов показал, что 4 из них (рвота, боли в животе, понос, непереносимость или плохое самочувствие после некоторых видов пищи) фиксировались с наибольшей частотой у больных 3-й группы (с сердечно-дыхательной, болевой и желудочно-кишечной разновидностями сочетанного типа), по сравнению с больными 1-й и 2-й групп. Частота тошноты в 3-й группе соответствовала таковой в 1-й, вздутия живота (газы) - во 2-ой группе. Различия по параметрам частоты болей в животе, тошноты, вздутия живота (газы), поноса, непереносимости или плохого самочувствия после некоторых видов пищи статистически достоверны (р<0,05).

Обозначенные нами как диагностически значимые болевые симптомы - боли в конечностях, боли в спине, боли в суставах - встречались у всех больных 2-й и 3-й групп. Частота их была достоверно выше (р<0,05) по сравнению с таковой в 1 -й группе. Значимых отличий (р>0,05) показателей частоты болей во время мочеиспускания и других болей (за исключением головных болей) в анализируемых группах не выявлено.

При изучении частоты распределения нарушений со стороны сердца и дыхательной системы установлено, что у всех больных в анализируемых группах (исключение боли в грудной клетке во 2-й группе) регистрировались 4 диагностических симптома

Псевдоневрологические симптомы, не являющиеся группообразующими, фиксировались реже, чем в целом у обследованных нами больных соматизированными

расстройствами. Из 10 «работающих» в исследовании псевдоневрологических симптомов в анализируемых группах не встречалось еще 2 симптома (слепота, припадки или конвульсии). Частота затрудненного глотания была достоверно выше (р<0,05) в 1-й группе по сравнению со 2-й, обмороков или потери сознания — в 3-й по сравнению с 1-й и 2-й, пошатывания при ходьбе - во 2-й по сравнению с 1-й, паралича или мышечной слабости - в 1-й по сравнению со 2-ой и 3-й группами. Два псевдоневрологических симптома встречались чаще в 1-й группе (затрудненное глотание, паралич или мышечная слабость), по одному - во 2-й и 3-й группах (пошатывание при ходьбе, обмороки или потеря сознания). Зафиксированная с высокой частотой во всех группах нечеткость зрения была представлена примерно в равной мере (р>0,05).

Во всех анализируемых группах частота сердечно-дыхательных симптомов была одинаковой; во 2-й и 3-й группах отмечена более высокая частота болевых симптомов по сравнению с 1-й; наибольшая частота желудочно-кишечных симптомов наблюдалась в 3-й группе по сравнению с 1-й и 2-й группами. Эти данные позволяют считать обозначенные группы больных наиболее типичными для соматизированных расстройств.

Результаты клинико-психопатологического исследования позволили выявить в клинической картине соматизированного расстройства ряд симптомов, не рассматриваемых в ЭЯМ-Ш-К в качестве диагностических. Упомянутые симптомы (дополнительные) были распределены на 6 групп, 4 из которых соответствовали диагностическим группам, предлагаемым ОБМ-Ш-Я. В одной из 2-х других групп были объединены общеастенические симптомы (10 симптомов), которые встречались наиболее часто. С самой высокой частотой в группе общеастенических симптомов регистрировались жалобы на слабость, снижение работоспособности, утомляемость, раздражительность, головные боли. На втором месте стояла группа псевдоневрологических симптомов. С наибольшей частотой здесь регистрировались «ком» в горле, дрожь в верхних конечностях, дрожь в тале. Третье место занимала группа нарушений со стороны сердца и дыхательной системы. Речь шла только о двух дополнительных симптомах: учащенном дыхании и чувстве нехватки воздуха. Из 5 дополнительных желудочно-кишечных симптомов чаще всего больные жаловались на чувство дискомфорта в кишечнике и нарушение аппетита. Реже всего регистрировались дополнительные болевые симптомы.

Представленный анализ свидетельствует о целесообразности более широкого рассмотрения диагностических симптомов соматизированного расстройства.

Клиншо-динамический анализ 110 обследованных больных позволил выделить два варианта течения соматизированного расстройства. У 81 человека (73,64%)

отмечалось чередование состояний, отвечающих признакам соматизировашюго расстройства, с периодами свободными от симптомов заболевания, полной социальной и трудовой адаптации. У остальных 29 человек (26,36%) соматизированное расстройство протекало непрерывно. Изучение динамических особенностей сомашзировашю-го расстройства проведено с учетом общих закономерностей неврозогенеза, широко описанных в отечественной психиатрической литературе. У 57 из 110 больных (51,81%) при анализе данных анамнеза заболевания выявлялись проявления сомати-зированных (невротических) реакций. Они возникали у личностей с акцешуирован-ными чертами характера в ответ на значимые для них психотравмирующие ситуации. Продолжительность соматизированных реакций колебалась от нескольких дней до 13 недель. Особенностью клинической картины соматизированных реакций являлись: 1) доминирование соматизированных симптомов; 2) наличие в клинической структуре отдельных астенических, дистимических, тревожно-фобических и ипохондрических расстройств; 3) небольшой набор симптомов (от 6 до 12); 4) усиление во время заболевания личносшо-тапологических качеств.

У 28 из 81 больного (34,57%) с периодическим течением соматизированного расстройства (соматизированное состояние) в анамнезе фиксировались соматизиро-ванные реакции, у остальных (53 больных - 65,43%) их выявить не удалось. Сомати-зированные состояния (неврозы) формировались у акцентуированных личностей в условиях психической травмы. Их длительность варьировала от 1 мес. до 2-х лет. Продолжительность светлых промежутков заболевания колебалась от 1 года до 10 лет. К числу особенностей соматизированного невроза нами отнесены: 1) наличие клинически оформившегося состояния, включающего многочисленные соматизиро-ванные симптомы (желудочно-кишечные, болевые, сердечно-дыхательные, псевдоневрологические и др.), сочетающиеся с общеастеническими (общеневротическими) проявлениями; 2) возможное видоизменение разновидностей и типов соматизированного расстройства в динамике от состояния к состоянию; 3) восстановление социальной и трудовой адаягации; 4) благоприятная прогностическая оценка.

У всех 29 больных (100,00%) с непрерывным течением соматизированного расстройства (обозначено нами как соматизированное развитие личности) при изучении анамнеза выявлялись соматизированные реакции. Продолжительность соматизированного развитая личности в наших наблюдениях колебалась от 2-х до 15 лет. Формированию анализируемого варианта динамики заболевания способствовали массивные, личностно-значимые психические травмы семейного, производственного и иного характера. В ряде случаев спустя 5-7 лет после начала заболевания устранение психической травмы, упорядочение условий жизни не приводило к обратному развитию

соматтоированного расстройства. Полученные данные наглядно демонстрируют снижение роли психотравмирующих ситу аций у больных соматизированными разви-тиями личности. На 1 больного соматизировашым состоянием (неврозом) перед поступлением в стационар в среднем приходилось по 1,53 психотравмирующей ситуации (у 43 больных регистрировалось по 2 психотравмирующие ситуации). У больных соматизированными развитиями личности аналогичный показатель составил 1,03. Психотравмирующие ситуации производственного характера (неблагоприятный психологический климат на работе, финансовые лишения, административные взыскания, угроза увольнения и др.) по частоте встречаемости значительно преобладали при со-матизированных состояниях (56,79%) по сравнению с соматизированными развитиями личности (37,93%; р<0,05). Частота семейных психотравмирующих ситуаций (супружеская неверность, алкоголизация одного из супругов, тяжелая болезнь членов семьи, дисгармония семейных отношений и др.) также была выше у больных соматизированными состояниями (74,07%); этот показатель при соматизированных развити-ях личности был достоверно ниже 48,27% (р<0,05). Прочие психотравмирующие ситуации (смерть, тяжелая болезнь близких и знакомых, ятрогении и др.) в анализируемых группах больных достоверно не отличались (соматизированные состояния -22,22%; соматизированные развития личности -17,24%; р>0,05).

В результате проведенного исследования установлено, что у больных соматизированными развитиями личности частота регистрации значительного большинства диагностических симптомов ниже таковой у больных соматизированными состояниями. У последних среди желудочно-кишечных симптомов достоверно (р<0,05) преобладали по частоте боли в животе, тошнота, понос. Из болевых симптомов у больных соматизированными состояниями достоверно чаще (р<0,05) встречались: боли в конечностях, боли в спине, боли в суставах. Все диагностические симптомы со стороны сердца и дыхательной системы фиксировались достоверно (р<0,05) чаще при соматизированных состояниях. Только 2 из 10 фиксируемых диагностических псевдоневрологических симптома встречались достоверно чаще (р<0,05) при соматизиро-ванном состоянии: нечеткость зрения и обмороки или потеря сознания.

Одним из клинических проявлений соматизировашюго развития личности являлись препсихопатические состояния и патохарактерологические расстройства Они формировались, в одних случаях, в результате усугубления наблюдающихся до болезни акцентуированных черт характера (чаще истерических). В других случаях, возникали новые, не присущие ранее (до болезни) черты характера (предпочтительно эксплозивные).

Изучение соматизированного развития личности позволило выявить следующие его особенности: 1) в клинике заболевания ведущее место занимали соматизиро-ванные симптомы, сочетающиеся с патохаракгерологическими расстройствами; 2) выявлены нарушения настроения гипотимического характера; 3) в клинической структуре заболевания уменьшалась частота соматизированных и астенических симптомов по сравнению с таковой при соматизированных состояниях (неврозах); 4) в динамике соматизированного развития личности снижалась роль психотравмирую-щих ситуаций; 5) для соматизированного развития личности характерна неблагоприятная прогностическая оценка.

Диагностику соматизированных расстройств необходимо проводить с учетом диагностических критериев га МКБ-10 и ОЗМ-Ш-Я, дополнительных симптомов, не рассматриваемых указанными классификационными системами. Для правильного прогноза заболевания, дифференцированного подхода к лечению целесообразно осуществлять динамическую его оценку с выделением соматизированных реакций, соматизированных состояний (неврозов) и соматизированных развитой личности. Существенными проявлениями соматизированных состоят®, требующими учета, являются общеастенические симптомы, соматизированных развитий - патохарактерологиче-ские расстройства. Результаты исследования расширят у врачей различных специальностей общесоматической практики представления о соматизированных расстройствах и с учетом клинической дифференциации заболевания оптимизируют их разграничение с соматической патологией.

Проведенное исследование позволило описать состояние эмоционально-личностной сферы больных соматизированными расстройствами, продемонстрировать ее роль в формировании клинических проявлений заболевания. Результаты экспериментально-психологического исследования эмоционально-личностной сферы (проведено у 50 больных) свидетельствуют о том, что среди больных соматизированными расстройствами преобладали лица с высоким уровнем личностной тревожности (80,00%). Изучение долевого распределения обследованных по уровню реактивной тревожности показало, что для больных соматизированными расстройствами характерен ее высокий уровень (зафиксирован у 70,00% больных). Средние показатели личностной и реактивной тревожности у больных соматизированными расстройствами превышали 46 баллов, что свидетельствовало о высоком ее уровне (соответственно 51,36 и 51,78 баллов).

Данные долевого распределения больных соматизированными расстройствами по уровню депрессии (шкала самооценки депрессии Цунга) свидетельствуют о том, что среди них преобладали лица с состоянием без депрессии (62,00%). Необходимо

обратить внимание на тот факт, что у 36,00% больных зафиксирована легкая депрессия невротического генеза (у большинства из них диагностировано соматазированное развитое личности). Среднее значение уровня депрессии у больных соматизирован-ными расстройствами составило 46,80 баллов.

Распределение больных соматизированными расстройствами по уровням самочувствия, активности и настроения показало, что среди них преобладали лица с уровнем самочувствия ниже среднего (88,00%). Зафиксирован наибольший удельный вес и уровня активности ниже среднего (84,00%). У больных соматизированными расстройствами доминировали лица с настроением ниже среднего (78,00%). Балльная оценка уровней самочувствия, активности, настроения (средние значения) выявила у больных соматизированными расстройствами показатели ниже нормы соответственно 337; 3,80; 3,99.

Итоги статистической обработки данных, полученных при изучении эмоциональной сферы у больных соматизированными расстройствами с использованием II-критерия Манна-Уитни, выявили значимые отличия (р<0,01) по параметрам личностной и реактивной тревожности, депрессии, самочувствия, активности, настроения.

Существует мнение (А.Ю. Березанцев, 2001; Ю.В. Ковалев, 2006), что особенностью тревоги является возможность ее замещения соматизированными симптомами. Для подтверждения роли личностной и реактивной тревожности в механизмах формирования соматизированных симптомов указанные параметры изучены у больных в наиболее типичных в нашем исследовании трех группах. Их выбор был связан с доминированием в клинической картине сердечно-дыхательных, болевых и желудочно-кишечных при низкой регистрации псевдоневрологических симптомов. Интересной являлась и оценка уровней личностной и реактивной тревожности в зависимости от полиморфности клинических проявлений соматизированных расстройств. Установлено, что наибольший удельный вес умеренного уровня личностной тревожности наблюдался у больных 1-й группы (простой тип, сердечно-дыхательная разновидность). Далее следовали больные 2-й группы (сочетанный тан, сердечно-дыхательная и болевая разновидности). Наименьший удельный вес умеренного уровня личностной тревожности зафиксирован у больных 3-й группы (сочетанный тип, сердечно-дыхательная, болевая и желудочно-кишечная разновидности). Противоположная закономерность выявлена при анализе долевого распределения высокого уровня личностной тревожности. Наибольшая ее доля зафиксирована у больных 3-й группы. На втором месте была 2-я группа. Наименьшая доля высокого уровня личностной тревожности встречалась в 1-й группе.

Изучение долевого распределения больных по уровню реактивной тревожности в зависимости от разновидностей и типов соматизированных расстройств показало, что наибольший удельный вес ее высокого уровня отмечался у больных 3-й, наименьший - у больных 1-й группы. Доля умеренного уровня реактивной тревожности была выше у больных 1-й группы, по сравнению со 2-й и 3-й. Для больных 3-й группы характерны и самые высокие показатели балльной оценки уровней личностной и реактивной тревожности (соответственно 56,83 и 54,80). У больных 1-й группы эти показатели были наименьшими (соответственно 43,17 и 39,44 балла). Результаты статистической обработки показателей личностной и реактивной тревожности продемонстрировали их достоверные различия в сравниваемых группах.

Изучение особенностей личности у больных соматизированными расстройствами методом СМИЛ (Л.Н. Собчик, 2003) проводилось у 50 больных. Д ля подтверждения выявленных клинико-психопатологическим методом пагохарактерологиче-ских расстройств у больных соматизированными развитиями личности проведена сравнительная оценка результатов СМИЛ в двух группах: у больных соматизированными состояниями и соматизированными развитиями личности.

Анализ результатов базисных шкал СМИЛ показал, что у больных соматизированными расстройствами с наибольшей частотой встречались «пики» по шкале ипохондрии (28,00%), далее следовала шкала эмоциональной лабильности (22,00%). На третьем месте была шкала психастении (20,00%). Результаты усредненных значений по шкалам опросника СМИЛ выявили наиболее высокие средние показатели Т-баллов по шкале ипохондрии (70,76), далее шла шкала эмоциональной лабильности (66,44), затем шкала импульсивности (65,56). По другим базисным шкалам средние значения варьировали от 50,78 до 63,74 Т-баллов.

Сравнительная оценка личностных особенностей у больных соматизирован-ным состоянием и соматизированным развитием личности, проведена путем изучения частотного распределения повышений показателей по шкалам СМИЛ более 70Т («пиков»). При анализе базисных шкал установлено наибольшее количество результатов, превышающих 70Т, по шкапе ипохондрии (26,25%). Они достоверно преобладали у больных соматизированными развишями личности (52,17%; р<0,05). Частота повышений по шкале ипохондрии у больных соматизированными состояниями составила 15,78%. На втором месте по частоте встречаемости «пиков» была шкала эмоциональной лабильности (истерии) (21,25%). Количество результатов, превышающих 70Т, было наибольшим при соматизированном развитии личности (43,47%; р<0,05). Третье место по количеству «пиков» занимала шкала психастении (тревожности) (17,50%). Частота «пиков» была достоверно выше в группе больных с соматизиро-

ванными развития ми личности (39,13%; р<0,05). Частота «пиков» по шкале психопатии (импульсивности) была на четвертом месте (16,25%). Она достоверно преобладала у больных соматизированными развитиями личности (30,43%; р<0,05). Примерно в равной мере встречались «пики» по шкале депрессии у больных соматизированными состояниями и соматизированными развитиями личности (соответственно 14,03% и 17,39%; р>0,05). Результаты, превышающие 70Т, по шкале ригидности (13,75%) достоверно выше при соматизированном развитии личности (30,43%; р<0,05). Приведенные результаты свидетельствуют о том, что личностный профиль больных соматизированными развитиями личности заметно отличается от такового у больных соматизированными состояниями (неврозами). Его особенностью являлись более выраженные изменения по шкалам ипохондрии, истерии, тревожности, психопатии и ригидности.

Терапевтическая программа д ля больных соматизированными расстройствами носила комплексный характер. Она включала психофармакологические и психотерапевтические мероприятия, в ряде случаев дополнялась методами социальной реабилитации и реадаптации.

При выборе психофармакологических препаратов руководствовались полученными нами результатами о роли тревоги в механизмах формирования симптомов со-матизированных расстройств (речь идет о замещении тревога соматизированными симптомами). Для воздействия на проявления тревоги использовались препараты психотропного действия с противотревожным эффектом: транквилизаторы, «мягкие» нейролептики, антвдепрессанты с седативным и сбалансированным спектром клинического действия. Транквилизаторы в чистом виде и в различных сочетаниях с другими психотропными препаратами получали 83 человека (75,45%), «мягкие» нейролептики - 37 (33,63%), антидепрессанты 94 человека (85,45%). Нейролептики - неулеп-тил и хлорпротиксен в качестве корректоров поведения принимали 29 человек (26,36%), преимущественно (23 чел. - 20,90%) для воздействия на патохаракгероло-гические расстройства Назначение нейрометаболиков (ноотропил, фенибут) преследовало цель воздействовать на общеастенические проявления, а также повысить результативность действия других психотропных средств (67 чел. - 60,90%).

Психофармакотерапия соматизированных расстройств проводилась с учетом клинических проявлений заболевания, характерных для того или иного этапа его течения - динамического варианта Особенности психофармакотерапии соматизированных реакций определяются их небольшой продолжительностью. Для купирования острой клинической симптоматики целесообразно использовать парентеральное введение диазепама, которое можно сочетать с приемом трициклических антидепрессан-

тов - азафена и коаксила. С учетом анксиолитического эффекта «мягкого» нейролептика сонанакса, возможна замена им спустя 2-3 недели транквилизатора диазепама.

Продолжительное течение соматизированного состояния (от 1 мес. до 2-х лет) делает невозможным длительный прием транквилизаторов. Противотревожный эффекту этих больных достигался «мягкими» нейролептиками (сонапаксом, эглонилом) или антидепрессантами второго и последующих поколений, обладающих седативным и сбалансированным клиническим эффектом (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина- пароксетин, циталопрам; селективный блокатор обратного захвата норадреналина - леривон).

Терапевтическая тактика соматизированного развития личности строилась с учетом формирования у больных на этом этапе заболевания патохарактерологических расстройств. Здесь акцент делался не только на воздействие на соматизированные симптомы (использовались антидепрессанты, являющиеся селективными ингибиторами обратного захвата серотонина - флувоксамин, сертралин), но и на коррекцию патохарактерологических расстройств. Эффективное влияние на сформировавшиеся у больных истерические, эксплозивные, тревожные черты оказывали нейролептики -хлорпротиксен и неулептил.

Психотерапевтические мероприятия носили поэтапный характер. На 1-ом этапе они включали дидактические методы, рациональную психотерапию. На 2-ом этапе использовались индивидуальные (символдрама, психосинтез) и групповые (поведенческая и телесно-ориентированная психотерапия, психодрама) методы. На 3-м этапе применяли групповые методы - группы встреч, группы тренинга умений.

При диагностике соматизированной реакции целесообразно применять обучающие методы, рациональную психотерапию. Больным соматизированными состояниями, в одних случаях, назначали групповую психотерапию с использованием поведенческих подходов и элементов психодрамы, в других - индивидуальную психотерапию методом симводпрама. Психотерапия соматизированного развития личности проводилась в группах с использованием телесно-ориентированных подходов. Среди методов индивидуальной психотерапии наиболее оптимальным оказался психосинтез.

В рамках исследования проведена сравнительная оценка эффективности сим-водцрамы в сочетании с психофармакогерапией и только психофармакотерагши при соматизированных расстройствах. Клиническая эффективность изучена путем анализа частотного распределения диагностических симптомов заболевания перед началом и после завершения лечения. Отмечена положительная динамика клинических проявлений соматизированных расстройств, свидетельствующая о большей эффективности

сочетанного использования символдрамы и психофармакотерапии. При указанном подходе выявлено и значительное снижение уровней депрессии, личностной и реактивной тревожности. Результаты исследования позволяют считать эффективным подходом к терапии соматизированных расстройств сочетание психотерапии методом символдрама с психофармакотерапией. Положительная динамика параметров, характеризующих эмоционально-личностную сферу, в процессе проводимых терапевтических мероприятий подтверждает их роль в механизмах симптомообразования при соматизированных расстройствах. Изложенное свидетельствует о целесообразности включения символдрамы в стандарты лечения соматизированных расстройств для использования в сочетании с психофармакотерапией.

При соматизированном развитии личности упомянутые терапевтические подходы дополнялись методами социальной реабилитации и реадаптации (психообразовательные программы, участие в работе групп по интересам и др.).

ВЫВОДЫ

1. Кшшико-психопатологаческое изучение соматизированных расстройств, проведенное путем анализа частотного распределения симптомов заболевания, показало неодинаковую их значимость для диагностики; выявило дополнительные симптомы, не рассматриваемые современными систематиками психических и поведенческих расстройств в качестве диагностических.

1.1. С наибольшей частотой фиксируются сердечно-дыхательные симптомы, второе место занимают желудочно-кишечные симптомы, далее примерно в равной мере наблюдаются псевдоневрологические и болевые симптомы. С наименьшей частотой встречаются женские репродуктивные и сексуальные симптомы.

1.2. Наиболее значимыми для диагностики среди сердечно-дыхательных симптомов являются «головокружение» (93,63%), «сердцебиение» (90,90%), «поверхностное дыхание» (86,36%); среди желудочно-кишечных - «тошнота» (88,18%), «боли в животе» (75,45%), «непереносимость или плохое самочувствие после некоторых видов пшци» (50,00%); среди псевдоневролошческих - «нечеткость зрения» (60,90%), «паралич или мышечная слабость» (50,90%), «пошатывание при ходьбе» (45,45%); среди болевых симптомов - «боли в спине» (87,27%), «боли в конечностях» (78,18%), «боли в суставах» (65,45%).

1.3. Среди дополнительных симптомов чаще регистрируются общеастенические (слабость, снижение работоспособности, утомляемость, раздражительность и др.). Шире представлены и симптомы, соответствующие четырем диагностическим группам ОБМ-Ш-Я: сердечно-дыхательные - учащенное дыхание, чувство нехватки воздуха; желудочно-кишечные - чувство дискомфорта в кишечнике, нарушение ап-

петита и др.; болевые - боли в области шеи, боли в области поясницы; псевдоневрологические - «ком в горле», дрожь в верхних конечностях, дрожь в теле и др.

2. Проведена систематизация соматизированных расстройств путем вьще-ления их разновидностей, типов и вариантов динамики.

2.1. Обозначены желудочно-кишечная, болевая, сердечно-дыхательная и псевдоневрологическая разновидности соматизированных расстройств, каждая из которых отнесена к «простому» типу заболевания (37,27%). Случаи присутствия в клинической картине проявлений двух или трех разновидностей соматизированных расстройств рассматриваются как «сочетанный» тип (62,73%).

2.2. Среди обследованных наибольший удельный вес приходится на больных с сердечно-дыхательной разновидностью простого типа (23,63%), с сердечно-дыхательной и болевой (22,72%), с сердечно-дыхательной, болевой и желудочно-кишечной (17,27%) разновидностями сочетанного типа соматизированнош расстройства.

2.3. Обозначены динамические варианты соматизированных расстройств: периодический и непрерывный. Периодический вариант (73,64%) характеризуется чередованием состояний, отвечающих критериям соматизированного расстройства, с периодами свободными от симптомов заболевания. Его клинические проявления соответствуют существующим представлениям о невротическом состоянии (неврозе). Непрерывный вариант (26,36%), сочетающий соматизированные симптомы с патоха-рактерологическими расстройствами, рассматривается в ряду невротических расстройств личности в качестве самостоятельной разновидности (соматизированного развития личности).

3. Кпинико-динамический анализ соматизированных расстройств позволяет считать, что на их формирование распространяются общие закономерности невро-зогенеза: соматизированная реакция —> соматизированное состояние (невроз) —> со-матизированное развитие личности.

3.1. Особенностями соматизированных реакций являются: продолжительность от нескольких дней до 1-3 недель; доминирование соматизированных симптомов, сочетающихся с отдельными астеническими, дистимическими, тревожно-фобическими и ипохондрическими включениями; небольшой набор симптомов (от 6 до 12).

3.2. Своеобразие соматизированных состояний (неврозов) проявляется: продолжительностью от 1 мес. до 2-х лег, наличием клинически оформившегося состояния, включающего многочисленные соматизированные симптомы, сочетающиеся с общеастеническими проявлениями; видоизменением разновидностей и типов заболе-

ванш в динамике; восстановлением социальной и трудовой адаптации; благоприятной прогностической оценкой.

3.3. Соматизироващюе развитие личности характеризуется: сочетанием сома-тизированных симптомов с патохарактерологическими расстройствами; уменьшением в динамике заболевания частоты соматизированных и общеастенических симптомов; снижением роли психотравмирующих факторов в клинике заболевания; неблагоприятным прогнозом.

4. Проведенное исследование позволило описать состояние эмоционально-личностной сферы больных соматизированными расстройствами, показать ее роль в формировании клинической картины заболевания.

4.1. Эмоциональное состояние обследованных больных характеризуется показателями самочувствия, активности и настроения ниже среднего (тест дифференцированной самооценки САН), депрессией невротического генеза (шкала самооценки депрессии Цунга), высокими уровнями личностной и реактивной тревожности (шкала Спилбергера-Ханина).

4.2. Выявленные у больных экспериментально-психологическим методом эмоциональные сдвиги при отсутствии клинических признаков депрессивных и тревожных расстройств позволяют квалифицировать их в качестве проявлений донозологи-ческого уровня.

4.3. Более широкая представленность симптомов из различных диагностических групп в клинической картине соматизированного расстройства (полиморфизм проявлений) сопровождается более высокими показателями личностной и реактивной тревожности.

4.4. Одним из механизмов симнтомообразования при соматизированных расстройствах следует рассматривать соматическую представленность тревоги (проекция тревоги в сферу соматопсихики).

4.5. Установлены статистически достоверные повышения показателей по шести из десяти базисным шкалам опросника СМИЛ.

4.6. Появление выраженных изменений («пиков») по шкалам СМИЛ (ипохондрии, истер™, тревожности, психопатии и ригидности) в динамике соматизированного расстройства (на этапе соматизированного развития личности) является свидетельством усиления преморбидных и формирования не характерных ранее качеств личности (патохарактерологических нарушений).

5. Лечебные мероприятия при соматизированных расстройствах должны учитывать клинико-исихоиатологические и клинико-дипамические характеристики забо-

левания, механизмы симптомообразования, индивидуальные личностные особенности больных.

5.1. При соматизированной реакции ведущее место в комплексе лечебных воздействий занимает медикаментозное купирование острых клинических проявлений.

5.2. Диагностика сомагизированного состояния (невроза) обусловливает необходимость сочетанного использования психофармакотерапии и психотерапии.

5.3. На этапе сомагизированного развития личности сочетание психофармакотерапии и психотерапии дополняется методами социальной реабилитации и реадаптации (психообразовательные программы, участие в работе групп по интересам и др.).

6. Результаты клинико-терапевтического исследования позволяют считать психотерапию методом симводдрама в сочетании с психофармакотерапией эффективным подходом при проведении восстановительных мероприятий для больных соматизи-рованными расстройствами.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Личностные характеристики больных соматизироваиными расстройствами // Сборник трудов юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центральночернозёмного научного центра РАМН, посвящённой 70-лстию КГМУ. В 2-х томах. -Курск : КГМУ, 2005. - Т. 1. - С. 63 (в соавт. с И.А. Погосовой, A.B. Зориной).

2. Особенности эмоционально-личностной сферы у больных соматоформными расстройствами // Молодежная наука и современность. Юбилейная межвузовская научная конференция студентов и молодых ученых, посвященная 70-летию КГМУ. В 2-х частях. Часть I. - Курск : КГМУ, 2005. - С. 249 (в соавт. с Р. В. Калугиным, И. А. Погосовой).

3. Оценка эффективности групповой психотерапии соматоформных расстройств // Развитие биопсихосоциального подхода в сфере охраны психического здоровья. Вып. 1. Сборник научных трудов / Под ред. Н. А. Корнетова, А. П. Агаркова. - Томск : Сиб-ГМУ, 2005. - С. 139-142 (в соавт. с И.А. Погосовой, Р.В. Калугиным).

4. Личностные и социально-демографические особенности больных соматизироваиными расстройствами // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005 г., г. Москва).

- М., 2005. - С. 72 (в соавт. с Ю. М. Чапинским, А. В. Зориной).

5. Особенности личностного профиля больных соматизироваиными расстройствами (по результатам СМИЛ) // Сборник трудов 71-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН. В 2-х томах. - Курск : КГМУ, 2006. - Т. 2. - С. 110-111.

6. К вопросу о клинической типологии и механизмах формирования соматизированных расстройств // Сборник трудов 71-й научной конференции КГМУ и сессии Ценграль-но-Черноземного научного центра РАМН. В 2-х томах. - Курск : КГМУ, 2006. - Т. 2.

- С. 128-129 (в соавт. с А. В. Пороговым).

7. Соматизированиые расстройства (клинико-психопатологические и психологические аспекты) // Факультет последипломного образования: 20 лет на службе здравоохранения. Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета последипломного образования КГМУ (24 марта, 2006 г., г. Курск) / под ред. проф. А. И. Лазарева. - Курск : КГМУ, 2006. - С. 157-159.

8. Социально-демографические и клинические особенности больных соматизированными расстройствами (по данным амбулаторной документации) // Факультет последипломного образования: 20 лет на службе здравоохранения. Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета последипломного образования КГМУ (24 марта, 2006 г., г. Курск) / под ред. проф. А.И. Лазарева. - Курск : КГМУ, 2006. - С. 159-161 (в соавт. с О. Я. Тыщук., А. В. Лотосовым).

9. Особенности личности и механизмы психологической защиты у больных соматизи-рованными расстройствами // Молодежная наука и современность. 71-я итоговая межвузовская конференция студентов и молодых ученых. В 2-х частях. Часть I. -Курск : КГМУ, 2006. - С. 266 (в соавт. с А. В. Зубченко).

10. Символдрама в комплексном лечении соматизированных расстройств // Молодежная наука и современность. 71-я итоговая межвузовская конференция студентов и молодых ученых. В 2-х частях. Часть I. - Курск : КГМУ, 2006. - С. 267 (в соавт. Е. А. Ли-хоеденко, О. В. Терешиной).

11. Эмоциональная сфера у больных соматизированными расстройствами // Молодежная наука и современность. 71-я итоговая межвузовская конференция студентов и молодых ученых. В 2-х частях. Часть 1. - Курск : КГМУ, 2006. - С. 268 (в соавт. с Е. В. Ре-петенко).

12. Соматизированпые расстройства (клиника, психологические особенности больных) // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока. Приложение к журналу «Сибирский вестник психиатрии и наркологии». - 2006, №3 (41). - С. 219-221 (в соавт. с А. В. Погосовым).

13. Психологические особенности больных соматизированными расстройствами // Мониторинг психического здоровья: Материалы межрегиональной научно-практической конференции (Новокузнецк, 17-18 октября 2006 г.) / Под ред. акад. РАМН В.Я. Семке. - Томск, Новокузнецк, 2006. - С. 135-139 (в соавт. с А. В. Погосовым, Е. В. Репе-тенко, А. В. Зубченко).

14. Эффективность символдрамы в комплексном лечении соматизировапных расстройств // Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации пс1гхически больных». Пленум Правления Российского общества психиатров (11-13 октября 2006 г., г. Москва). -М., 2006. - С. 351 (в соавт. с А. В. Погосовым, Е. А. Лихоеденко).

15. Диагностика и лечение соматизированных расстройств: методические рекомендации. - Курск: КГМУ, 2006. - U с. (в соавт. с A.B. Погосовым).

16. Клиническая систематика соматизированных расстройств // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2007, № 1(43). - С. 59-63 (в соавт. с A.B. Погосовым).

Сдано в набор 13.02.2007 г. Подписано в печать 13.02.2007 г. Формат 60x84 1/16. Бумага Айсберг. Объем 1,0 усл. печ. л. Гарнитура Тайме. Тираж 100 экз. Заказ № 27.

Издательство МУ "Издательский центр "ЮМЭКС", 305000, г. Курск, ул. Володарского, 44а Лицензии: ИД № 04804 от 21.05.2001 г.

Отпечатано в множительном центре ВНИИЗиЗПЭ: 305021, г. Курск, ул. К. Маркса, 70-6

I Го мерс интеграции псикиатрии в общую медицину все более очевидной становится потребность в обсуждении проблем, сыпанных с психическими расстройствами. иаблюдакнпиыися п обокмеди шнекой сети (С. Ли)-баи-Ппощца с еоавт., 2003; I. СЗвгаи-Сдгарвуо е1 а!. 2000; А.Р, КсЫИе « а!, 200!. А е( п1, 200$; к.С. уяп <1ег Май, 2006). Речь идет об огромном контингенте «трудных больных» с атипичными формами психической патологии. Своевременная и правильная нл диагностика становится важным условием уепеомй медицинской помощи (А,В. Смулевич, 2006; Р,2яЬЫ1я с! а!, 2001; } Но/т Л д!. 2005) Соматизироинныс расстройства, проявляющиеся множественными полиморфными жадобами соматического характера, относятся к числу распространенной и недосттггоч1го изученной патологии, встречающейся в обшесоматичсской и психиатрической практике (Н-М. Жариков, В.Я Гинднкнн, 1996. В. Я Гиндикми. 2000; Ю-А- Александровский, 2002; А-Б- Смудевич с ссадт., 2002; БВ. Михайлов с совят,, 2002. В.Я Сечке, 2003; Т.Б Дмитриева, Б.С. ГЬложий, 2004; ^ Ма1,2004; р. Огее<1, А. Вагзку, 2004; Н.Р. КарОтатгое*. 2005; М. КокШ й ак2005). Будучи самостоятельной диапюстнческой категорией в рубрике Р4 «Невротические, свя-ынные со стрессом и еоматофррмиые расстройства* МКЕ>!0, они ипднются нововведением для отечественных психиатров, традиционно рассматривающих указанные состояния в рамках истерического не проча, соматнзнрованных депрессий, еснестопато-щюхоидричсского варианта малсшрогредиенгиой шим^ реиии Зарубежные исследователи чаше отсыпет пипнмрошние расстройства как проявления истерии или «ИфОМ Брике <С.И С1омп£ет е1 а]., 1986; Я, КеНпег, 1990; ТЫ. ЧЯ», 1992; М СсУсг « а!., 1999; Н. Мегъкеу. 2004 >.

Диагностические уШЙШН соматишроинных реестра йети в МКВ-10 представляются недостаточно четкими, вступающими и противоречие с СК5М-Ш-К- В МХБ-10 /мдчврюимется, что кшипшш ыоглт отдал гьс* к любой чести тела или системе, но наиболее часто кгречаются желудочнокишечные ощущение,, n гак*с аномальные шнм ощущения. Нередки сексуальные н менструальные жалобы» В DSM-II1-K в качестве люццосгнчс-скнх симптомов подробно рассматриваются» наряду с желудочно-кишечными, сексуальными и женскими репродуктивными симптомами, сер-дсчыо-дыхлтслыше, болевые н песадонсврологнчсскне; щееь отсутствуют указания на аномальные кожные проявления. В MKI.UIO при недлительном (менее 2-х лет) и метке выраженном по итекснюостн сочетании еммпюмов (малочисленность, orcyivnwie драматического характера жалоб и т, д.) предлагается диагностировать исдиф^кренннрованнос С0ма50||м»рмн0е расстройство (F 45.1 У. LA. Avila (2006) описывает проблемы методологии и понимания еимптомоасоматичированного р&сстройстнз в классификация»; МКЕ-10 и DSM-IV.

По мнению Ю.А. Александровского (1997), схема! и im и кформали vu» в подсчете симптомов прн постановке шикчеонш диагноза, кои н «дисциплинирует» врачебное мышление, но и ряде случаев мешает всесторонне оценить наблюдающиеся расстройства.

Возникают затруднения и прн отграничении соматизнрованиых расстройств от тревожных и депрессивных состояний, протекающих с соматическими симптомами

Б.В. Михайлов с солят. (200J ), учитывая МфвзЦшлшА клшигКайгЛ na-то морфаэ сомалмироваиных расстройств, отмечают сложности в их диагностике Это требует пересмотра н уточнения диагностических критериев, что создаст предпосылки для разработки новых подходов в диагностике. Они должны опираться на традиционное для клинической психиатрии тщательное •пучение особенностей ос нхопатало Г1№С ко й сим птомаг п*и

Отсутствие описаний ШШппптк вконоысрностей сомдгнзнровян-ныл расстройств требует их анализа с позиций Концепции невроэогенези: от невротических реакций к невротически.« состояниям и. наконец, к невротическим ранилням личности (О-В. Кербикои, 1%2, (971; Г. К- Ушаков, 1978; В Я. Семке, (999, 2004; Ю А, Александровский, 2005, 2006; ЮВ Ковалев,

2006}- По мнению С. Ю- Циркина (1994). в «или с переходом отечественной психиатрии на МКБ^Ю с ее еиидрвиальноА направленностью Особенно актуальным следует считать сохранение прежних концептуальных подходов* МЙЧЛМЫХ да* науки н практики

Mexuimmu формирований ^ПОРОНШШ соматических симптомов при coMimnHpODOiutux расстройствах весьма разнородны. Автор концепции гоматшашш W. Stcfcel (1927) я качестве се основного wexanicuu р»Ы*1ЖТрНвытеснение!-, средством которого психический конфликт илн подсознательное «тайное чувство ПШЫ» реализуются на ypoeire соматолснхиче-ской сферы- По мнению AJ.Barsky, G,L Klerman (19ВЗК AJ.Barsby (|Щ четкие представления о механизмах соматмзаиин отсутствуют В настоящее гречи наряду с конверсионным < психологический мншшпм соыгпаоцнк), при-mono участие и иных механизмов енчтомообраэования (А Ю Ксреыниев. 200S).

Существует мнение о испинимасюш сложностей а процессе лечения со-маттнровшшых расстройств (6,В, Михайлов с соавт, 2001) Базисным направлением в лечении таких больных яьтнетен ислольэоваинс широкою спектра со-иремемных форм и чегодо» психотерапии (А.Б, Ходчогорова, Н Г Гараиян. 1996.LA. Arnold» 20<М; М Tazaki & я!. 2006; A. Janca fl ill, 2006; S D. Motion el al., 2006). Ржл исследователей (Я.Б. Бикшаево, 2003; А Н Корнетов, 2004; F.Mai, 20W; U.T. Е$е. 2005} предлагает сочетал, ^ихотсрапевтичоские методы с фармакологическими.

Отсутствие литературных дашых, отражающих в полной мере юшниче-ские аспекты еоыатищрокшных расстройств, сиашетедьствусг о иеобходимосш изучения их хлниийо-психопатодотческих н клинтсо-динамических особенностей. проведения клинической систематизации заболевали* дм совершенство-nmu критериев его диагностики н прогноза. Исследование психвПатологнче-cxHN механизмов формирования клиники аиглнтроынных расстройств обусловлено потребностью ■ новых терапевтических подходах, основанных па комплексном применении фармако- к психотерапии

Цель ««лидоюння Целью настоящего исследования пиналось tuy'tenue клинико-психопатологических н кднннко-дниамичесхнх особенностей сомвпгифОиан-ных расстройств с учетом механизмов их формирования о рапработха ил тгой основе дополнительных критериев диагностики и пропдата, дифференцированных лсчсбно-рсабнлипшнонвых мероприятий.

Задачи нк-клоитм

Г Проанализировать клиники-неихоллш.югмческие и клиники-динамнческие особенности соматтировмппмх расстройств,

2. Провести клиническую систематизацию соматнтнрованиых расстройств.

3. Изучить состояние змошкиально-личностиой сферы у больных еомзти-тированными расстройствами к ira основе анатоа полученных данных опреде-лнтг> ыеханнамы формирования клиники заболевания.

4 Разработать лополнитсльные KpgrrcptUI днпгносщки il прогноза, дифференцированную программу лечебных мероприятий для больных соматмзнро-оаниымн расстройствами

Основные полотна, выносимые ня защиту

1. Установленные' расхождения шимпесжих проявлений ccwranjwpoiMH-ных расстройств и их диппюспиигских пршинкощ предлагаемых современными классификационными системами психических и поведенчески* расстройств, необходимо учнгывать при диагностике заболевания.

2. Систематизация соманоированннх расстройств проводится путем выделения их разновидностей, типов и вариантов динамики

3. На формирование соматизнрованиых расстройств распространяются общие закономерности иевроэогенеза; от соматтпироаашюй реакции к сомати-зированному состоянию < неврозу) н от него к соматитиронаниому развитию Л31Ч1ЮСТИ.

4 Одним их мехашпмов сиыптомообраэовишя при соматизирояэдшых расстройствах являлся соматическая представленность тревоги (проекция a сферу соматоюсихики).

5. Дифференциация психофармакологических и психотерапевтических мероприятий для больных сомяткзированнымн расстройствами осуимствпястс* с учетом клинико-дииамичсскнх характеристик заболевания, механизмов снм-птомообра^юиаиня, индивидуальных личиоешых особенностей, 9linч нам навиsua исследовании Проведенное комплексное клиннко-пеихопато.эогичеекое, клииико-фмяынческое и терапевтическое исследомнж cyuteciMMD р>сшмр*ет имеющиеся представления о сомлтазированных расстройствах Впервые установлены расхождения клинических проявлений соматнзнрованных расстройств и их диагностических признаков, предлагаемых современными хякснфикационны-ми системами. Показана неодинаковая значимость диагностических симптомов мболеввНИЯ. Уточнены диагностические критерии смнтпнромиого расстройства за счет включения в их число наблюдающихся в КЯИИНЧССЯОЙ кчрта-яе астенических и дополнительных соматнзнрованных сим томов Осуществляй систематизация ССЫЛНМфОМШи расстройств с выделением их разновидностей, типов и вариантов лизымигаг. Новизну работы определяет обоснование целесообразности ptit'JipiîCJjMMCHHS общих лшотииерностгй нслрозотге-ы на формирование сомаппированных расстройств: соматизнрованная реакция —» сомяпинровапвюе состояние (невроз) — советизированное развитие личности Установлена роль состояния змдшюмшПпИГПОСПНв сферы в механло мах формирования клинической картины соматюироют 1ых, рисстроАет На основе полученных полых данных разработана комплексная программа восста-ЙОШКШШХ мероприятий ДЛЯ больных соматнзнроваянымн расстройствами, включающая психофармакологические и психотерапевтические подходы, методы социальной реабилитации н реадаптации

Пршпичгскан тачвмоегь исследования

Уточнение клинических проявлений соыютшгрованных расстройезп будет имен, существенное Яншине в решении диагностических проблем, кпинхакиинх при цпадификанин Заболевании. Выделен не динамических вариантов соматизироваиных расстройств повысит качество им прогностической опенки и даст возможность осуществлять обоснованным подход * проведению лечебных и реабилитационных мероприятий Установление роли повышенного уровня личностной и реактивной тревожности и механизмах формирования клиники заболевания позволит широко исполщэвать ш лечении фармакологические средства с противотревожным эффектом (транквилизаторы, «мягкие» нейролептики. антидепрессанты с «дативным и сбалансированным клиническим эффектом) Оптимизация диагностической н прогностической оценки соматшироваииых расстройств, повышение эффективности восстанови тельных мероприятий для больных будут способствовать совершенствованию специализированной психиатрической помощи. Выделение разновидностей и типов соматнзированных расстройств. свидетельствующее об их мининской гетерогенности, будет учитываться при оказании помощи больным в обшемединииской сети и рамках модели «интеграгипюП медицины*», обеспечивающей взаимодействие врача-психиатра с другими специалистами.

Внедрение п практику

Регульташ нселедования внедрены в практику работы Курского клинического психоневрологического диспансера. Курской областной наркологической больницы и используются и учебном процессе кафедры психиатрии и клинической психологии, кафедры неврологии Курскою государственного медицинского уииверемтетл.

Лнробяник работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на межиуюнеких итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых (Курск, 2005. 2006). научных сессиях Курского государственного медишпккого университета и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного Научного центра РАМН (Курск, 2005-2007). областной научно-практической конференции -Проблемы сохранения психического здоровья» (Курск. 2006), заседании Курской профессиональной психотерапевтической лнгн (Курск, 2006), совместном заседании кафедры психиатрии и клинической психологии и кафедры неврологии Курского государственного кс дн шик ко го уннверс1гтета (Курск, 2006), заседании проблемного совета по клинн'кской и социальной психиатрии Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр социальной н судебной пенхнатрнн нм. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению н социальному разютпо* (2006), l^ttnuum

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе методические рекомендации »Диагностика и лечение сомати utpoaaH-ных расстройств» (Курск, 2006)

ГЛАВА ]

выводы

I. Клнннко-пснхопатологаэдсвос изучение еоматнлироваиньн расстройств, проведенное путем анализа частотного распределения симптомов заболевания, потаяло неодинаковую кх значимость для диагностики; выявило дополнительные симптомы, не рассматриваемые современными систематиками психических и поведенческих расстройств в качестве диагностических,

1.1. С наибольшей частотой фиксируются сердечно-дыхательные симптомы, второе место занимают желудочно-кишечные симптомы, дштее примерно в равной мере наблюдаются пееидонепрологические и болевые симптомы. С наименьшей частотой встречаются женские репродуктивные и сексуальные симптомы

1.2. Наиболее значимыми для диагностики среди сердечно-дыхательных симптомов являются «головокружение:» (93,63%), «сердцебиение» (90,90%), -:п а верх постное дыхание» (86,36%). среди желудочно-кишечных - «тоипютв» (88.18%), «боли в жнвотеп (75,45%), «непереносимость или плохое самочу вствие после некоторых видов riituun» (50,00%); среди исаикнкврологическнх - «нечеткость зрения» (60,90%), «.паралич или мышечная слабость» (50,90%). «пошатывание при ходьбе» (45.45%); среди болевых симптомов - «боли в спине» (87,27%), «боли в конечностях» (78,1в%), «боли в суставах» (65,45%).

1.3. Среди дополнительных симптомов чаше регистрируются общеастенические (слабость, снижение работоспособности, утомляемость, рагтра-¡юпельиость и др.). Шире представлены и симптомы, соответствующие четырем диагностическим группам DSM-II1-R: сердечно-дыхательиые - учащенное дыхание, чувство нехватки воздуха; желудочно-кишечные чувство дискомфорта в кишечнике, нарушение аппетита н др.; болевые - боли в области шен, боли в области поясницы; пссвдоиевродошческие - «ком в горле«, дрожь в верхних конечностях, дрожь в теле и др,

2. Проведено систематизация соматизированиых расстройств путем выделения их разновидностей, типов и вариантов динамики.

2Л. Обозначены желудочно-кишечная. болевая, сердечно-дыхательная и псевдоневрологнчсская разновидности соматизнровчиных расстройств, каждая из которых отнесена к «простому» типу заболевания (37,27%). Случаи присутствии и клшпгкскоЛ картине проявлений двух или трех разновидностей соматизнровалиых расстройств рассматриваются кок чсочстаиныйи тип (62.73%).

22- Среди обследованных имгболмиИЙ удельный вес приходится на больных с сердечно-дыхательной разновидностью простого типа (23,63%), с сердечно-дыхательной и болевой (22.72%), с сердечно-дыхательной, болевой и жедудочио-кинвчноЯ (17.27%) разновидностями сочстайного типа соматн-тированного расстройства.

2 3. Обозначены динамические варианты соматизированных расстройств: периодический н непрерывный. Периодический варнвтгг (73,64%) характеризуется чередованием состояний, отвечающих критериям советизированного расстройства, с периодами свободными от симптомов заболевания. Его клинические проявления соответствуют существующим представлениям о невротическом состоянии (неврозе). Непрерывный варнщгг (26,36%), сочетающий соматнзнрованныс симптомы с пвтохарактерологиче-скими расстройствами, рассматривается в ряду невротических расстройств личности в качестве самостоятельной разновидности (соматишро ванного развития личности).

3. Юшнико-динамически й анализ соматизированных расстройств позволяет считать, что ив их формирование распространяются общие закономерности неврозогенеэа: соматизированная реакция —* сомотизироваиное состояние (невроз) —• сомати'шрованное разв1ттие личности,

ЭЛ. Особенностями соиатингровонных реакций являются: продолжительность от нескольких дней до 1-3 недель; домшшрованне соматизированных симптомов, сочетающихся с отдельными астеническими, днетнмнчесхнни, тревожно-фобнческмми н ипохондрическими включен ними, небольшой набор симптомов (от 6 до 12).

3.2, Своеобразие соматизированных состояний (неврозов) проявляется; продолжительностью от [ мес, до 2-я лет; наличием клинически оформившегося состояния, включающего многочисленные соматизированныс симптомы. сочетающиеся с обшсастеинческныи проявлениями; видоизменением рзтиовиднопей и типов заболевания в динамике, восстановлением социальной н трудовой адаптации; благоприятной прогностической оценкой

3.3. Сомаппироваипое развитие личности характеризуется: сочетанием соматизированных симптомов с патохарактсрологическими расстройствами, уменьшением в динамике заболевания частоты соматизироватшых и обшеастенических симптомов; снижением роли психотровмируюших факторов в клинике заболевания, неблагоприятным прогнозом.

Проведенное исследование позволило описать состояние эмоционально-личностной сферы больных соматнзированными расстройствами, показать ее роль в формировании клинической картины заболевания.

4.1, Эмоциональное состояние обследованных больных характеризуется показателями само'1увствня, активности и настроения ниже среднего (тест дифференцированной самооценки САН), депрессией невротического генеза (шкала самооценки депрессии Цуига), высокими уровнями личностной и реактивной тревожности (шкала Спилбергеро-Хаиина).

4.2. Выявленные у больных экспериментально-психологическим истодом эмоциональные сдвиги при отсутствии клинических признаков депрессивных и тревожных расстройств позволяют квалифицировать их в качестве проявлений доноэологичесхого уровня.

43. Более широкая представленность симптомов in различных диагностических групп в клинической картине сомагнзнрованного расстройства (полиморфизм проявлений) сопровождается более высокими показателями личностной и реактивной тревожности.

J.4. Одним m мехшишо) симггтомообразования при соматзсзировяи-ных расстройствах с ne дуст рассматривать соматическую представленность тревоги (проекция тревоги в сферу сомагопснхнки)

4 5 Установлены статистически достоверные повышении показателей по шести in десяти базисным шкалам опросника СМИЛ

4.6. Появление выраженных изменений (аниковн) по шкалам СМИЛ (ипохондрии, истерии, тревожности, психопатии и ригидности) в динамике соматзпнрованного расстройства 4 на этапе с омаппиро ванного развития личности) является с в идет ел ьетвим усиления преморбидных н формирования не характерных ранее качеств личности (плтохлрактсро логических нарушений).

5. Лечебные мероприятия прн сомаппнровонных расстройствах должны учитывать хлинико-пснхопатолотичсскне и клниико-лииамичеекис характеристики заболевания, механизмы снмптомообраэовання, индивидуальные личностные особенности больных

5 .1. Прн соматизнрованной реакции ведущее место в комплексе лечебных воздействий занимает медикаментозное купирование острых клинических проявлений.

5-2. Диагностика сомзтзгпгрованного состояния (невроза) обусловливает )»собходнмост). сочетаниога нспсдиэовання психофармакотерапии и пси-хотерагагн.

5,3, На этапе сомвтнзнро нан но го развития личности сочетание психо-фармакотсрапин и психотерапии дополняется методами социальной реабилитации и реадаптации (психообрззоватсльныс программы, участие и работе групп по интересам н др.),

6, Результаты клиинко-терапсвтзгческого исследования позволяют считать психотерапию методом символлрама в сочетании с пенхофармакотера-пией эффективным подходом при проведении восстановительных меросфия-тий для больных еомапгзированными расстройствами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сомишзирован um; расстройства, проявляющиеся множественными полиморфными жалобами соматического характера, относятся к числу распространенной и недостаточно щученной патологии. встречающейся в обтцссо-матичеекой и психиатрической практике (В.Я, Гикдикнн, 2000; С.Г. Сукиа-сян С соаит., 200?; Ю,А. Длшошртмшй, 2002; А.Б. Снулевяч с соавг., 2002; В,Я, Семке. 2003; Т,Б. Дмитриева, Б.С. Положий, 2004; A.B. Погосов с соаат., 2005; F. Mai, 2004; F. Greed, A, Barsky, 2004; H P. КарАзащпкг, 2005; M Roscnrfal Fi al., 2005). Они являются нововвсдпним доя отечественных психиатров, традиционно рксма1рнваюишх указанные состояния л рамках itc-тернчеекого невроза, сомаппнроваииых депрессий, ссмсстотпо-ипохишрнческосо нприанга малопрофелиентиой шизофрении. Зарубежные неследователи чаше описывают сомаппированныс расстройства как прояазения истерии или синдрома Брике (C-R- Cloninger « а!. 1980; R- Kellner, 1990; T.N. Wise, 1992; М- Gel<to ei al., 1999; Н. Mcnfcey, 2004) Учнтыми выраженный клинический натоморфоз сомапгвцхшаиных расстройств, Б В Михайлов с со-авт (2001) отмечают сложности в их диагностике. Механизмы формирования функциональных соматических снмтггомов при соматизированиых расстройствах весьма разнородны. Автор концепции соматизацни W. Siekcl (1927) в качестве ее осноююго механизма рассматривает «вытеснение», посредством которого психический конфликт или подсознательное «тайное чувство вины» реализуются на уровне соматопснхнчесхой сферы. В настоящее время наряду с конверсионным (психологический механизм еоматнзяпин), признано участие и иных механизмов снмизоыообраэоваиия (А 10 Ьеречзниен. 2005). Существует мнение о проблемах лечения соматзтароианных расстройств (Б-ß- Михайлов с соавг , 2001). Отсутствие литературных данных, отражающих в полной мере клинические аспекты соматиисровлиных расстройств, свидетельствует о необходимости изучения их клннико-пенхол&тологмчсскнх н клнннко-дииамнческнх особенностей. проведения клинической систематизации заболевания для совершенствования кр1пер«ев его дивпгостики и прогиоза. Исследо* ванне психопатологических механизмов формирования клиники еомитизиро-ванных расстройств обусловлено потребностью в новых терапевтических подходах, основанных по комплексном применении фирмах о- и психотерапии.

Целью настоящего исследования являлось тушение КЛИИНКО-психопатологических и клинико-динамичсских особенностей соматишрован-ных расстройств с учетом механизмов их формирования и разработка на тгой основе дополнительных критериев диагностики и прогноза, дифференцированных лечебно-реабилитационных нермрйпнИ

Работа основана на комплексном кдиннко-психолатологическом, кли-ннко-динамическом, психологическом и терапевтическом нсс.зслованин 11Û больных соматэированнычн расстройствами

Изучение клинических особенностей соматизированных расстройств показало, что последние в целом отвечали требованиям днапюстнческнх KpirrepHCB соыатизированного расстройства, предложенным DSM-1II-R и МКБ-10 Ведущими проявлениями забазевания являлись предъявляемые больными на протяжении более 2-х лег многочисленные, рецидивирующие, часто видоизменяющиеся соматические жалобы. В результате медицинских обследований объективных признаков соматической болезни у них выявлено не было. В большинстве случаев бальные обнаруживали нарушения трудовой и социальной адаптации, В тоже время, установлены некоторые расхождения клинических проявлений и диагностических признаков соматзпнро-ванных расстройств.

Клннико-яеихопатодогнчсскос исследование, проведенное путем анализа частотного распределения диагностических симптомов соматизнрованного расстройства (из DSM-III-R), продемонстрировало, что с наибольшей частотой регистрировались симптомы со стороны сердца и дыхательной системы (всреднем на 1 больного приходилось3,5t симптома). Первое место по частоте среди симптомов со стороны сердца и дыхательной системы занимало »головокружение» (93.63 далее следовали -сердцсб1ияие» (90.90%) и поверхностное дыхание* (86,36%) Наименее часто к анализируемой группе симптомов фиксировались «боли в грудной клетке» (80.90*/»)

По чисто« встречаемости группа желудочно-кишечных симптомов находилась на втором месте- В среднем на ] больного приходилось 3,33 симптома, Наиболее часто среди желудочно-кишечных симптомов регистрировалась «тошнота» (89,15%). Второе место занимали «боли м живоге» (75.45%), третье - «.непереносимость или плохое самочувствие после некоторых видов пиши» (50,00%) С равной частотой фиксировались «понос» и «вздутие живота (газы)» (по 47.27%). Наименее часто среди желудочно-кишечных симптомов наблюдалась «рвота» <25,45%),

Следом за желудочно-кишечными симптомами шла группа неевдонев-рологических симптомов (в среднем на 1 больного 2.98 симптома). Из 12 симптомов этой группа, предлагаемых для диагностики сомапЕзированиого расстройства, 2 симптома у обследованных не встречались («амнезия» и «глухота»), Ряд симптомов, таких как «припалкн или конвульсии», «потеря голоса» н «слепота», фиксировался крайне редко (соответственно 3,63% 7.27%; 9.09%). Отсутствие у больных соматнзнроваиными расстройствами таких псевдоневродогическмх симптомов как «амнезия» и «глухота», низкая частота «припадков или конвульсий», «потерн голоса»» и «слепоты» связаны с патоморфозом истерии (Л.В. Ромасснко, 1993). Существует мнение, что грубые истерические нарушения (припадки, параличи, парезы) в последнее время валяются социально ненормативными (Л Н- Юрьева, 2002; L, Cheriok. R. Saus&uie, 1991).

В анализируемой труппе симптомов наиболее часто регистрировалась «нечеткость зрения» (60,90%). Далее следовали «паралич илн мышечная слабость« (50,90%). «Пошатывание при ходьбе» встречалось у 45,4S%, «двойственность зрительного образа» - у 39,09% больных Затем по частоте в порядке убывания среди псевдоисврологнчсскнх симптомов шли «обмороки или потеря сознания» (36,36%), «затрудненное глот-анис» (31,81%) и «задержка мочи или трудности мочеиспускания» (13,63%).

В группе болевых симптомов (на t больною в среднем приходилось 1,88 симптома) с наибольшей частотой фиксировались «боли и спине», они отмечадне ь у 87.27% бальных. Далее в частотном распределении следовали «боли в конечностях» (78.18%). В 65,случаев встречались «боли »суставах". «Другие боли (за исключением головных болей)« были у 35.45% больных. С наименьшей частотой и группе болевых симптомов регистрировались «боли во время мочеиепусхаиия» (21,81%).

Среди женских репродуктивных еммтаип (!.№ симптома в расисте на 110 б0ЛЫ1Ьх и 1,55 симптома I» расчете на 78женщин) отмечена наиболее высокая частота «нерегулярных менструальных циклов». На них указывали 45 женщин (46.90% на 110 обследованных и 57.69% на 78 женщин). У 40 женщин наблюдались «болезненные менструации» (36.36% и 51.28%), Долее по частоте в группе женских репродуктивных симптомов шло «обильное менструальное кровотечение» (20.90% и 29,48%). С наименьшей частотой в анализируемой группе симптомов фиксировалась «рвота во время беременности» (t I.S1% на 110 обследованных и 16,66% на 7S женщин).

Сексуальные симптомы встречались редко (в среднем по 0,38 симптома на 1 больною), Па сексуальное равнодушие укатывали 28.18% больных. С крайне низкой частотой наблюдались сошугжггня жжения в половы* органах или прямой кишке», «боли во время полового акта», «импотенция» (соответ-етвенио 4.54%; 2.72%; 2,72%), что может быть связано с недостаточно искренними ответами больных на вопросы интимного характера.

Всего у 110 больных соматмзироваиным расстройством выявлено 1562 диагностических симптома. На I больного в среднем приходилось 14,20 снм-нтома.

Изученне частотного распределения диолюсгических симптомов у бальных со.чатнзнровлнными расстройствами показало, что с наибольшей частотой регистрируете* группа симптомов со стороны сердца и дыхательной системы. Указанный факт свидетельствует о необоснованности исключения в DSM-JV из числа диагностических симптомов сомвтнзндоммного расстройстиа группы СИМПТОМОВ со стороны сердца и дыхательной системы (поверхностное дыхание, сердцебиение, головокружение), На втором месте групп* желудочно-кишечных симптомов Далее по частоте примерно в равной мере следуют группы псевдоневрологичсских и болевых симптомов С наименьшей частотой встречаются группы женских репродуктивных н сексуальных симптомов- Наиболее диагностически значимыми среди симптомов со стороны сердца в дыхательной системы являются «головокружение» (93,63%), «еердиебнен№» (90,90%) н «поверхностное дыхание* (86.3614); среди желудочно-кишечных симптомов «тошнот»» (8®, 18%), «бол и в жнво-те:»(75.45%), »непереносимость или плохое самочувстын; после некоторых видов лишни (56.00%) Среди псеидоиеирологнчсских симптомов - «нечеткость зрения» (60,90%). «паралич или мышечная слабость» (50,90%), «пошатывание при хольбе» (45,45%); среди болевых енмптомо« - «боли в спине» (87,27%), «болт» в конечностях» (78,18%), «бати в суставах» (65,45%).

Проведенное исследование позволило выделить по наличию у больного описанных выше диагностически значимых симптомов (должны выявляться все три симптома) одной го 4-х групп елсдуюини: разновидности еоматизи-ро ванного расстройства: желудочно-кишечную, болевую, сердечно-дыхательную и пссаданевролопгческую. Они рассматривались нами в рамках «простого» типа соматнзированного расстройства. Случаи фиксации у больного трех диагностически значимых симптомов из 2-х или 3-х групп обозначены как «сочетайНЫЙ» тин соматнзированного расстройства У 41 больного (37.27%) наблюдался простой тип соматнзированного расстройства. Соче-тайный тип зафиксирован у 69 больных (62,73%). У 40 из них (36,36%) он состоял из двух простых разновидностей, у 29 больных (26.37%) - из 3-х простых разновидностей Сймотизироваииого расстройства.

Для простого типа соматнзированного расстройства наиболее характерна сердечно-дыхательная разновидность (63.41%). В £5,50% случаен она наблюдалась в рамках сочетай нот» типа соматнзированного расстройства Дм болевой разновидности свойственно сосу шествование с другими рдоновидностями соматизиро панно го расстройства, преимущественно с сердечно-дыхателыюй Желудочно-кишечная pat повили осп. наблюдалась предпочтительно в сочетании с двумя другими разновидностями, Дол» псевдоневроло-гнчсскоИ разное»шности еоматнзироваиного расстройства наименьшая

Среди IЮ обследованных установлена наибольшая доля больных с сердсчно-дыхл тельной рязяомдыоявю простого тага - 23,63% {1-я группа). с сердечно-дыхательной и болевой 22.72% (2-я группа), сердечно-дыхательной, болевой и желудочно-кишечной - 17,27% (3-я группа) разно-вшиюстямн с обеганного гит со.нлтознроааиного расстройства. Дм подтверждения обоснованности выделенных нами трех групп больных изучено частотное распределение диагностических симптомов сомагизнроваиного расстройства в зависимости от его разновидностей н типов. Анализ частоты 6 диагностических желудочно-кишечных симптомов показал, что 4 из них (рвота, боли в животе, понос, непереносимость или плохое самочувствие после некоторых видов пиши) фиксировались с наибольшей частотой у больных 3-й группы (с сердечно-дыхательной, болевой и желудочно-кишечной разновидностями сочстпиного типа), по сравнению с больными 1-й и 2-й групп. Частота тошноты в 3-Й группе соответствовала таковой в 1-й, вздутия живота (газы) - во 2-ой группе. Различия по параметрам частоты болей в жн-воте. тошноты, вздутия живота (газы), поноса, непереносимости или плохою самочувствия после некоторых видов пиши статзилическн достоверны (р<0,05).

Обозначенные нами как диагностически значимые болевые симптомы боли в конечностях, боли в спине, боли в суставах встречались у всех больных 2-й и 3-й групп, Частота нх была достоверно выше 1рс0,05) по сраа» ненкю с таковой в 1-й группе. Значимых отличий (р>0,05) показателей часто» ты болей во время мочеиспускания и других болей (за исключением головных болей) и анализируемых групп« не выявлено.

При изучении частоты распределения нарушений со стороны сердца н дыхательной системы установлено, что у всех больных в анализируемы* минутые симптомы (дополнительные) были распределены на 6 групп, 4 из которых соответствовали диагностическим группам, предлагаемым DSM-I1I-R В одной из 2-х других групп были объединены обгценстеин'юские симптомы (J0 симптомов); которые встречались наиболее часто, С самой высокой частотой и группе обшеастеинчееких симптомов регистрировались жалобы на слабость, снижение работоспособности, утомляемость, раздражительность, головные боли. На втором месте стояла группа песадоисврологиче-с игл симптомов С наибольшей частотой здесь регистрировались «коми в горле, дрожь в верхних конечностях, дрожь » теле. Третье место занимала группа нарушений со стороны сердца и дыхательной системы Речь шла только о двух дополнительных симптомах: учащенном дыхании н чувстве нехватки воздуха. Из 5 дополнительных желудочно-кишечных симптомов чаше »сего больные жаловались на чувство дискомфорта в кишечнике и нарушение аппетита Реже всего регистрировались дополнит ельньк болевые симптомы,

Представленный анани свидетельствует о целесообразности более широкого рассмотрения диагностических симптомов соматизнровлнного расстройства. Высокая частота встречаемости в клинической картине сома-тнзиронанного расстройства обшеастсиическнх симптомов дает основание для проведении знака равенства между традиционным для отечественной психиатрии понятней Невротическое расстройство И сомотитрованнос расстройство.

Клииико-дщимнческий анализ 110 обследованных больных позволил выделить два варианта течения соматнзнроваиного расстройства. У 81 человека (73.64%) отмечалось чередование состояний, отвечающих признакам сома газированного расстройства с периодами свободными от симптомов заболевания. полной с «шальной н трудовой адаптации. У остальных 29 человек (26,36%) соматизированное расстройство протекало непрерывно Изу чение динамических особенностей сомотнтированного расстройства проведено с учетом общих закономерностей иевроэотене». широко описанных в отечеспеций психиатрической литературе (Г.К. Ушаков, (978; Н.Д. Лакосина. М М. Трунова, 1994; BJ3. Семке. 1999; 2003; Ю.А. Александровский, 2006}. У 57 из ПО больных (51.81%) при анализе данных анамнеза заболевания выявлялись проявления соматнзированных (невротических) реакций Они возникали у личностей с акцентуированными чертами характера в ответ на значимые для них пснхотравмнруюшие ситуации. Продолжительность соматнзированных реакций колебалась от нескольких дней ло 1-3 недель. Особенностью клинической хартнны сомалпированных реакций являлись 1) доминирование соматнзированных симптомов; 2) наличие в клинической структуре отдельных астенических, дистнмических, трепожио-фобнческих н ипохондрических расстройств; 3) небольшой набор симптомов (от 6 до 12); 4) усиление во время заболевания лнчностно-зиподогнчсскнх качеств.

У 28 из 81 бодыюга (34.57%) с периодическим течением сомвтнзиро-ваниого расстройства (сомаппироваиное состояние) в анамнезе фиксировались соматнзиро ванные реакции, у остальных (53 больных - 65.43%) их выяви и. не удалось, Соматизированные состояния (неорозы) формировались у акцентуированных личностей в условиях психической травмы Их длительность варьировала от I wee до 2-х лет. Продолжительность светлых промежутков заболевания колебалась от I года до 10 дет. К числу особенностей сочлтнзиро ванного неироа нами отнесены: I) наличие клинически офор-мнаше*ос* состояния, включающею многочисленные сомятитированные симптомы (желудочно-кишечные, болевые, сердечно-дыхательные, псевло-иеврологнчсские и др.). сочегаюшиеся с обиюастеническими (общеиевроти-ческимн) проянленнями; 2) возможное видоизменение рази01Ч1лностей и типов соматизировашюго расстройства в динамике от состояния к состоянию; 3) восстановление социальной и трудовой адаптации; 4» благоприятная прогностическая оценка.

У всех 29 больных (100.00%) с непрерывным течением соматзсзнроваи-но го расстройства (обозначен нами как соматишрованнос развитие личности) при изучении анамнеза выявлялись еоматизнрованные реакции Про-165

ЛОлжтгтельнOCTV соматнзированного развития личности о наших паблюяспнях колебалась от 2-х до 15 лет. Формированию анализируемо)*) варианта динамики иболепиш способствовали шеснтк, личиостно-зиачимыс психические травмы семейного, производственного и иного характера Li ряде случаев спустя 5-7 лет после начала заболевания устранение психи ческой травмы. упорядочение условий житии не приводило к обратному развитию соматнзированного расстройства Полученные данные наглядно демонстрируют снижение роли пси хотра ам и р у кип их ситуаций у больных соматнзнрованни-ми разаи гнямн личности. На 1 больного соматнзированным состоянием (неврозом) перед поступлением в стационар я среднем приходилось по 1.53 пси-хотравмируюсцеЯ ситуации (у 43 больных регистрировалось но 2 пенхотрав-мнрующис ситуации) У больных соматнзнрованнымн развитыми личности аншкиич ныЙ показатель составил 1,03- Пснхотравмнрующне ситуации производственного характера (неблагоприятный психологический климат на работе, финансовые лишения, административные взыскания, угроза увольнения и др.) по частоте встречаемости значительно преобладали при соматнзиро-ванных состояниях (56,79%) по сравнению с сомнтнзироваиными развития мн личности (37.93%; р<0,05) Частот семейных пенхотравмируюших ситуаций (супружеская неверность, алкоголизация одного из супругов, тяжелая болезнь членов семьи, дисгармония семейных отношений и др.) также была выше у больных сомиттсзированными состояниями (74.07%); йот показатель при еомвткзированных развитиях личности был достоверно ниже 48,27% (р<0,05) Прочие пенхотравмирузощие ситуации (смерть, тяжелая болезнь близких и знакомых, шрогенни и др,) в анализируемых группах больных достоверно не отличались (соматнлированные состояния - 22,22%; еоматизи-роцаиныс развития личности - 17,24%; р>0,05),

В результате провсленното исследования установлено, что у больных соматнзировамными развитиямн личноегн частота регистрации значительного большинства диагностических симптомов ниже таковой у больных соматнзнрованнымн состояниями У последних среди желудочно-кишечных симптомоа достоверно (p':0.05 'i преобладали по частоте боли в животе, тошнота, покос Из болевых симптомов у батьиых соматизированнымк состояниями достоверно чаше <р-:0,05) встречались боли в конечностях, боли и спине, боли в суставах. Все диагностические симптомы со стороны сердца и дыхательной системы фиксировались достоверно (р<0,05) чаше при сомлтнэиро* ванных состояниях. Только 2 и» 10 фиксируемых диагностических пссвдо-иеврояогических симптома встречались достоверно чаше (р<0.05) при сома-пгзнро ванном состоянии, »«четкость зрения и обмороки млн потеря сознания

Одним из клинических проявлений соматизированного развития личности являлись препенхопвтические состояния н патохарактеролошчсские расстройства Они формировались, в одних случаях, в результате усугубления наблюдающихся до болезни зкце»пуированиых черт характера (чище истерических). В других случаях, возникали новые, не присущие ранее (ло болезни) черты характера (предпочтительно эксплозивные).

Изучение соматизированного развития личности позволило выявить следующие его особенности: 1) в клинике заболевания ведущее место занимали соматизироваиные симптомы, сочетающиеся с ивтохарактерологиче-скнми расстройствами; 2) выявлены нарушения настроения гипотимнчсското характера; 3) в клинической струпу ре заболевания уменьшалась частота сома птзнро ванных и астенических симптомов по сравнению с тп*гсиюД ггрн со-матишрованных состояниях (неврозах); 4) в динамике соматтпированного развития личности снижалась роль лснхотравмирующнх ситуаций, 5) для соматизированного развития личности характерна неблагоприятная прогностическая оценка.

Проведенный клнннко-дннамичсский анализ соматэгзнрованных расстройств выявил варианты их течения: периодический и непрерывный. Пе-рнодтгческий вариазп, будучи благоприятным в прогностическом опющенни, соответствует существующим в отечественной психиатрии представлениям о невротическом состоянии (неврозе). Его предложено обозначать еоматнзнрованным неврозом (состоянием). НепрерыяНОтекуЩИЙ вориа1гт (прогноз неблагоприятный), наряду с соматизироваиными симптомами, представлен па-тохарахтерологичеекимн расстройствами. что дает основание рассматривать его в ряду невротических ртитнй личности а качестве самостоятельной разновидности (соматнзироваинон). На формирование соматиэнрованного расстройства распространяются общие закономерности неврозогеиеза.

Диагностику сомвтнзнрованных расстройств необходимо проводить с учетом диагностических критериев из МКБ-10 и ОБМ-Ш-П. дополнительных симптомов, не рассматриваемых указанными классификационными системами Для правильного прогноза заболевания, дифференцированного подхода к лечению целесообразно осуществлять динамическую его оценку с выделением соматнзнрованных реакций, соматнзнрованных состояний (неврозов) н соматнзнрованных развития личности. Существенны ми проявлениями сама-тнзированных состояний, требующими учета, являются обшеастеническне симптомы, со кагатированиых развитей патохярактерологнческне расстройства. Результаты нсследовоння расширят у вграчен различных специальностей обшесоматическоЛ практики представления о сомлтизированных расстройствах н с учетом клинической дифференциации заболевания оптимизируют и* разграничение с соматической патологией.

Проведенное исследование позволило описать состояние эмоционально-личностной сферы больных соматнзнрованными расстройствами, продемонстрировать ее роль в формировании клинических проявлений заболевания- Результаты зкепериме1гтально-психологического исследования эмоцио-нальио-лнчностиой сферы (проведено у 50 больных) свидетельствуют о том. что среди больных соматнзнрованными расстройствами преобладали лица с высоким уровнем личностной тревожности (ВО,00%) Изучение долевого распределения обследованных по уровню реактивной тревожности показало, что для больных соматнзированными расстройствами характерен се высокий уровень (зафиксирован у 70,00% больных). Средние показатели личностной и реактивной тревожности у больных соматнзнрованными расстройствами превышали 46 баллов, что свидетельствовало о высоком ее уровне (соответственно 51,36 и 51,78 баллов)

Данные долевого распределения больных соматнзированнымн расстройствами по уровню депрессии (шкала самооценки депрессии Цуигл) свидетельствуют о том, что среди них преобладали дина с состоянием 6« депрессии (62,00%). Необходимо обратить внимание на тот факт, что у 36,00% бальных зафиксирована легкая депрессия невротического генеи (у большинства из них диагностировано соматизироваиное развитие личности). Среднее значение уровня депрессии у больных сомвтиаироваинымн расстройствами составило 46,80 баллов,

Распределение больных соматиэированными расстройствами но уровням самочувствия, активности и настроения показало, что среди цкх преобладали ли!(д с уровнем самочувствия ниже среднего (48,00%). Зафиксирован наибольший удельный вес и уровня активности ниже среднего (84.00%). У больных соматнзироваинымн расстройствами доминировали липа с настроением ниже среднего (78,00%). Еалдьивя опенка уровней самочувствия, активности. настроения (средние значения) выявила у больны* сомдгипгрованными расстройствами показатели ниже нормы соответственно 3.37; 3,80; 3.99.

Итоги статистической обработки дойных, полученных при изучении эмоциональной сферы у больных соматизированнымн расстройствами с использованием С-критерня Манна-Унтнн, выявили значимые отличия (р<0,01) по параметрам личностной и реактивной тревожности, депрессии, самочувствия, активности, настроения

Эмоциональное состояние больных сомалпированными расстройствами характеризуется показателями самочувствия, активности и настроения ниже среднего, депрессией невротического генеза, высокими уровнями личностной и реактивной тревожности.

Выявленные у обследованных нами больных эксткричеитадьио-психологичсским методом эмоциональные сдвиги при отсутствии клнннческих признаком депрессивных и тревожных расстройств понюл кип квалифицировать, их в качестве проявлений донозологнческого уроки.

Учитывая сложившиеся в специальной литературе представления об участии эмоциональных нарушений в формировании пвтояопнкских телесных феноменов (М.И. Аствацатуров. 1939; А.К. Ануфриев, 1979). можно считать, что обнаруженные нами эмоциональные сдвиги лежат в основе симптомов соматнзнрованного расетройетва

Существует мнение (Л.КХ Бероакцт. 3001; Ю-В. Ковалев. 2006), что особенностью тревоги является возможность ее замещения сомвтнзирован-нымн симптомами Дли подтверждения роли личностной и реактивной тревожности в механизмах формирования соматнзированных симптомов указанные параметры изучены у больных в наиболее типичных в нашем исследовании трех группах- Их выбор был сви сли с доминированием в клиннче-ской картине сердечно-дыхательных, болевых к желудочно-кишечных при низкой регистрации нсевдонсврологнчсских симптомов. Интересной являлась н опенка уровней личностной и реактивной тревожности в зависимости от полиморфностн клинических проявлений сом агитированных расстройств Устшювлено, что наибольший удельный вес умеренною уровня личностной тревожности наблюдался у больных 1-й группы (простой тип. сердечно-дыхательная разновидность). Л ал ее следовали больные 2-й группы (Сочетан-ный Tini, сердечно-дыхательная и болевая разновидности) Нанмсньошй удельный вес умеренного уровня личностной тревожности зафиксирован у больных 3-й группы (сочетакный тип. сердечно-дыхательная, болевая и желудочно-кишечная разновидности). Противоположная закономерность выявлена при анализе долевого распределения высокого уровня личностной тревожности. Наибольшая се доля зафиксирована у больных 3-й группы. На втором месте была 2-я группа. Наименьшая доля высокого уровня личностной тревожности встречалась в 1-й группе,

Изучение долевого распределения больных по уровню реактивной тревожности в зависимости от разновидностей и типов соматнзнрованнмх расстройств покашо. что наибольший удельный пес ее высокого уровня отмечался у больных 3-Й. наименьший - у больных 1-й группы. Доля умеренною уровня реактивной тревожности была аыше у больных I -И группы, по сравнению со 2-Й и 3-Й Наиболее высокий уровень реактивной тревожности характерен для больных сочетании« типом, сердечно-дыхательной, болевой и желудочно-кишечной разновидностями соматизнрованиси» расстройства. Для бальных 3-Й группы характерны и самые высокие показатели балльной опенки уровней личностной и реактивной тревожности (соответственно 56.83 и 54,80), У болЫ1ых I -й группы эти показатели были наименьшими (Соответственно 43.17 и 39,44 балла). Результаты статистической обработки показателей личностной и реактивной тревожности продемонстрировали их достоверные различия »сравниваемых группах

Получеииые данные свидетельствуют об участии высокого уровня личностной и реактивной тревожности в механизмах формирования клинических проявлений сомвппироваиных расстройств. Установлено, что более широкая представленность симптомов из различных диагностических групп в клнинкс заболевания сопровождается более высокими показателями личностной и реактивной тревожности

Изучение особенностей личности у больных соматзгзированнымк расстройствами методом С МИЛ (Л.Н. Собчик. 2003) проводилось у 50 больных Для подтверждения выявленных клиннко-психопагологичсскнм методом па-тохарактсрологнческих расстройств у больных сомятнзированиыми развитыми личности проведена сравнительная оценка результатов ('МП! в двух группок; у больных соматнзнроааниымн состояниями и соматнзированнымн развлтиямн личности

Анализ результатов базисных шкал СМИЛ показал, что у больных со-матзтзированнымн расстройствами с наибольшей частотой встречались «пики» по шкале ипохондрии (2в,00%), далее следовала шкала змошюиальной лабильности (22,00%). Но третьем месте была шкала психастении (20,00%) Результаты усредненных значений по шкалам опросника С МИД выявили наиболее высокие средние МШИЯМ Т4ШН I» шкале ипохондрии <70,76), далее шла шша эмоциональной яаб ИДЫ» ОСТИ (66.44). iat*M шкала импульсивности <65,56), По другим базисным шкалам средние значения варьировали от 50,78 до 63.74 Т-баллов

Сравнительная оценка личностных особенностей у больны* соматизи-рованиым состоянием и соматнзнровлииым развитием личности, проведена путем изучения частотного распределения повышений показателен 1№ шкалам СМИЛ более 70Т (спихою). При анализе базисных шкал установлено наибольшее количество результатов, превышающих 70Т, по шкале ипохондрии (26.25%), Они достоверно преобладали у больных соматизированнымн раэвипгямн личности (52,17%; р<0,05). Частота повышений по школе ипохондрии у больных соматизированнымн состояниями составила 15,78%. На вгором месте по частоте встречаемости «никое» была шкала эмоциональной лабильности (истерии) (2135%) Количество результатов, превышающих 70Т, было наибольшим при соыапгзнрокниюч развитии личности (43.47%; р<0.05) Третье место па количеству «пиков» занимала шкала психастении (тревожности) (17,50%), Частота «пиков» была достоверно выше в группе больных с соматизированнымн развнтнями личности (39,13%; pO.OS). Частота «пиков» по шкале психопатии (импульсивности) были на четвертом месте (16.25%). Она достоверно преобладала у больных соматэгзированныыи раэяитнями личности (30,43%; р<0,05). Примерно в равной мере встречались «пики» по шкале депрессии у больных соматизированнымн состояниями и соматизированнымн развнтнями личности (соответственно 14,03% и 17,39%; р>0,05) Результаты, превышающие 70Т, по школе ригидности < 13,75%) достоверно выше при соматизированном развитии личности (30,43%; р<0.05). Приведенные результаты свидетельствуют о том. что личностный профиль больных соматшироваинымн развнтнями личности заметно отличается от такового у больных соматизированнымн состояниями (неврозами). Его особенностью являлись более выраженные изменения по шкалам ипохондрии, истерии, тревожности, «гснхопатин и ригидности.

Терапевтическая программа для больных сомята «ировалным и расстройствами носила комплексный характер. Она включала психофармакологические и психотерапевтические мероприятия. дифференцированные с уче* том клнннко-пенхопатологических особенностей соматмзИрованного расстройства, его динамического Привито, механизмов формирования клинических проявления заболевания и индивидуального личностного профиля больных. В ряде случаев программа дополнялась методами социальной реабилитации и реадаптации.

При проведении психофармакологических мероприятий примеиялн фармакологические препараты психотропного действия. Их дозы определялись индивидуально в соответствии с существующими принципами назначения психотропных средств. При выборе психофармакологических препаратов руководствовались полученными нами результатами о роли тревоги в механизмах формирования симптомов соматнзированных расстройств (речь идет о замещении тревоги соматиэированнымн симптомами). Для воздейст вня на проявления тревоги использовались препараты психотропного действия с противотревожным эффектом; транквилизаторы, «мягкие* нейролептики. внтндслрессапты с се дативным и сбалансированным спектром клинического действия. В рамках нашего исследования транквилизаторы в чистом виде и в различных сочетаниях с другими психотропными препаратами получали 83 человека (75.45%). «мягкие» нейролептики - 37 (33,63%). антидс-прессанты 94 человека (85.45%). Нейролептики - неулептил н хлорпротнксеи в качестве корректоров поведения принимали 29 человек (26,36%), преимущественно {23 чел. - 20,90%) для воздействия на патохарактсрологнчсскне расстройства. Назначение нсйромстаболикоя (ноотроиил. фенибут) преследовало цель воздействовать на общеастеннчсскнс проявления, а также повысить результативность действия других психотропных средств (67 чел. 60.90%).

Психофармакотераиня сомагизированных расстройств проводилась с учетом клинических проявлений заболевания, характерных для тою или нного этапа его течения - динамического варианта. Особенности психофармпко-терашш сомлтнзироааиных реакций определяются их небольшой продолжительностью, доминированием еоматиinpoiuuiiux симпюмок, сочетающихся с отдельными астеническими, листнмнчсскнми. тревежно-фобичсскими н ипохондрическими включениями. Дня купировали* острой клинической симптоматики целесообразно использовать парентеральное введение лнаэс-плма, которое можно сочетать с приемом тр«циклических аитидепрессаитов - взафенл и коакенла. С учетом анкснолнтического эффекта «мягкого» ней-ролептпка сонапакса, возможна замена им спустя 2-3 недели транквилизатора диазеиама

Продолжительное течение сомаппированиого состояния (от t мес. до 2-х лет) делает невозможным длительный прием транквилизаторов-1 tponiao-грсвожный эффект (тревога лежит в основе соматнзированных симптомов) у этих больных достигался «мягкими» нейролептиками (соналаксом, эглонн-лом) или азгтидепрсссазггами второго и последующих поколений, обладающих ссдатквным и сбалансированным клиническим эффектом (селективные ингибиторы обратного захвата серотоннна - пароксстин, ниталопром: селективный блока юр обратного захвата норадрсиалина - лернвон).

Терапевтическая тактика сомвтзгзироваиного развития личности строилась с учетом формирования у больных на этом этапе заболевания пл-тохаракгеролотческих расстройств- Здесь акцент делался не только на воздействие ил сомятизнрованные симптомы (использовались антидепрессанты, являющиеся селективными ингибиторами обратного захвата серотоннна -флуноксамнн, сертралин). но н на коррекцию патохврактерологнчееких расстройств, Эффективное влияние на сформировавшиеся у больных истерические, эксплозивные, тревожные '«рты оказывали нейролептики - хлорцро-тнкссн и неулептил.

Психотерапевтические мероприятия носили поэтапный характер, Ha I-ом этане они включали дидактические методы, рациональную психотерапию На 2-ом этапе использовались индивидуальные (символдрама. лсихосизгп») и групповые (поведенческая и телесно-ориентированная психотерапия, пен-ходряыа) методы, На 3-м этапе применили групповые методы - группы встреч, группы тренинга умений.

При диагностике соматиигровзииой реакции целесооброню применять обучающие методы, рациональную психотерапию Больным соматизирован-ными состояниями, в одних случаях, назначали групповую психотерапию с использованием поведенческих подходов и элементов пенходрамы. в других - индивидуальную психотерапию методом снмволлрама Психотерапия со* матизированного развития ЛИЧНОСТИ проводилась в группах с использованием телесно-ориентированных подходов Среди методов индивидуальной психотерапии наиболее оптимальным оказался пснхоснитез.

В рамках исследования проведена сравнительная оценка эффективности снмволдромы в сочетании с психоформакотерапнсй и только психофармакотерапии при соматизированнмх расстройствах. Клиническая эффективность изучена путем анализа частотного распределения диагностических симптомов заболевания перед началом и после завершения лечении. Отмечена положительная динамика клинических проявлений сомвлпмроышиык расстройств, свидетельствующая о большей эффективности сочстанного использования символлрамы и пснхофармокотсрапнн, При указанном подходе выявлено и значительное снижение уровней депрессии, личностной и реактивной тревожности. Результаты исследования позволяют считать эффективным подходом к терапии сомаппироианиых расстройств сочетание психотерапии методом снмволлрама с психофармахотграпией. Положительная динамика параметров, характеризующих эмоционадьно-лнчиоетную сферу, в процессе проводимых терапевтических мероприятий подтверждает их роль в механизмах еншттомообразовання при сомлттпироаанных расстройствах. Изложенное свидетельствует о целесообразности включения символдрамы о стандарты лечения соматнзированных расстройств для использования в сочетании с психофярмакотсрапней

При сомвтизнраваннам развитии личности упомянутые терапевтические подходы дополнял пси методами социальной реабилитации и реадаптации (пенхообракчигтельные программы, участие в работе групп по интересам и др.).