Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-диагностическое значение противопеченочных мембранных антител убольных хроническими диффузными заболеваниями печени

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

РГ6 Од

На правах рукописи

г 1

ЛОКОТОШ МАРИНА СЕРГЕЕВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОТИВОПЕЧЕНОЧНЫХ МЕМБРАННЫХ АНТИТЕЛ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань 1996

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор П.П.Прошина Доктор медицинских наук, профессор Б.Н.Левитан

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.И.Приказчиков Доктор медицинских наук, профессор Г.В.Цодиков

Ведущая организация: Волгоградская медицинская академия

Защита состоится " / ( " (¿С^СН^ 1996 г. в ^ часов на заседании специализированного совета К 084.16.02 при Астраханской государственной медицинской академии по адресу: 414000 г. Астрахань, ул. Бакинская 121

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан _¡¿(-Ы-'Л 1996 года.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л. В.Заклякоаа

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Значительное распространение хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП), отмечаемое в мире за последние годы, представляет собой большую медико-социальную проблему (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1996, Подымова С.Д., 1993, Damen M., 1995).

В настоящее время доказано участие иммунных нарушений в патогенезе не только хронического активного гепатита (ХАГ), первичного билиарного цирроза печени (ПБЦ), циррозов криптогенной этиологии, но и алкогольных и медикаментозных поражений печени (Логинов A.C., Царегородцева Т.М., 1986, 1995, Manns М.Р., 1992).

Исследования показателей клеточного и гуморального иммунитета при хронических гепатитах (ХГ) и циррозах печени (ЦП) различной этиологии представляет не только научную, но и практическую значимость для оценки активности патологического процесса и выбора рациональной иммунокоррегирующей терапии (Подымова С.Д., 1993, 1994). Изучение иммунологических аспектов ХДЗП позволяет с новых позиций подойти к решению вопросов диагностики, прогнозирования и оценки эффективности лечения.

В связи с этим весьма перспективным представляется поиск новых диагностических маркеров иммунологических реакций при ХДЗП. В последние годы обнаружены специфические противопече-ночные антитела к аитигенам мембран гепатоцитов (противопеченоч-ные мембранные антитела -ПМА). Появились данные о их патогенетической роли при ХДЗП (Swanson N.R. et al., 1990, Schabel R. et al., 1991).

Однако имеющиеся в литературе данные сведения по изучению ПМА немногочисленны и весьма противоречивы. Некоторые авторы утверждают, что ПМА встречаются преимущественно при НВ§ Ag -отрицательном ХАГ ( Жаворонок C.B. и соавт., 1990, Poupon et al.,

1989). В других работах отмечено возрастание уровня ПМА при ХДЗП вирусной этиологии (Desment V.l., 1991, Schacttner A et al.,

1990), а также при алкогольных поражениях печени (Kaku J. et al., 1988, Naccaroto R. et al., 1989).

Кроме противоречивости сведений о концентрации ПМА в зависимости от этиологических факторов ХДЗП, окончательно не определена связь между уровнем антител, ассоциированных с мембраной гепатоцитов и различными заболеваниями гепатобилиарной системы, активностью и степенью компенсации патологического процесса, выраженностью отдельных клинико-лабораторных синдромов. Отсутствуют данные о сопоставлении изучаемых антител с системой тканевых антигенов НЬА.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы и обосновывает целесообразность дальнейшего изучения ПМА при

ХДЗП.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось выяснение патогенетического и диагностического значения ПМА при ХДЗП, совершенствование методов диагностики аутоиммунных процессов у больных хроническими гепатитами и циррозами печени, обоснование соответствующей патогенетической терапии.

Исходя из цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить выраженность реакции на ПМА у больных хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии.

2. Исследовать концентрацию ПМА у больных ХДЗП в зависимости от активности патологического процесса, степени компенсации, функционального состояния печени, выраженности отдельных клинико-лабораторных синдромов.

3. Сопоставить изменения уровня ПМА с динамикой клинического течения заболевания.

4. Выявить степень аутоиммунных нарушений у больных ХДЗП в зависимости от антигенного профиля Н1-А.

5. Оценить возможность применения криафереза как метода иммунокоррекции у больных ХДЗП.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Установлено, что для больных ХАГ, ЦП и, в значительно меньшей степени, для больных ХПГ характерно повышение уровня ПМА в сыворотке крови.

2. Определено, что степень повышения уровня ПМА у больных ХДЗП коррелирует со степенью тяжести и длительности заболевания.

3. Установлено, что более высокие уровни ПМА определяются у больных ХДЗП вирусной этиологии, особенно при сочетании двух вирусных антигенов - НЕР/ и НОУ.

4. Обнаружены ассоциативные связи между антигенами НЬА и выраженностью аутоиммунных реакций, маркером которых выступают ПМА. Уровень ПМА выше у больных ХДЗП с наличием в фенотипе антигенов НЬА-В8 и В35, по сравнению с пациентами, имеющими в фенотипе антигены Н1-А-В18 и В40.

5. Отмечено снижение уровня ПМА у больных ХАГ и ЦП после терапии КА, что подтверждает иммунокоррегирующий эффект метода и позволяет рекомендовать его применение в лечении больных

ХДЗП.

Научная новизна работы.

В настоящей работе получены новые данные о роли ПМА в патогенезе ХДЗП. Впервые выявлены значительные различия в степени интенсивности ИФР на ПМА у больных острым и хроническим гепатитом, что позволяет использовать метод определения ПМА в сыворотке больных с целью дифференциальной диагностики острых и хронических гепатитов. Установлены механизмы, обуславливающие повышение уровня ПМА в периферической крови больных ХГ и ЦП. Выявленные закономерности вариации уровня ПМА в зависимости от этиологии, длительности заболевания, активности и степени компенсации патологического процесса, а также связь выраженности аутоиммунных нарушений с антигенами Н1-А позволили предложить новые диагностические и прогностические критерии, отражающие некоторые аспекты патогенеза ХДЗП. Впервые изучено влияние криафереза на уровень ПМА у больных ХДЗП. Подтверждена эффективность КА как метода воздействия на аутоиммунные нарушения у больных ХАГ и ЦП.

Практическая ценность исследования заключается в возможности использования метода определения ПМА у больных ХДЗП для выявления аутоиммунных нарушений различной степени в зависимо-

сти от интенсивности ИФР. Исследования данного показателя в комплексе с другими методами существенно расширяет диагностические возможности клинициста и может помочь в выборе лечебной тактики и определении прогноза заболевания.

Исследование ПМА целесообразно использовать для дифференциальной диагностики острых и хронических гепатитов.

В связи с тем, что более высокие уровни ПМА ассоциируются с антигенами HLA-B35 и В8, выявление соответствующих антигенов HLA позволяет выделить группу риска, прогнозировать динамику заболевания, проводить меры первичной и вторичной профилактики.

Внедрение в практику.

Результаты исследования используются в лечебной практике гастроэнтерологического отделения 1 Областной клинической больницы г. Астрахани, в научной и практической работе кафедры факультетской терапии АГМА, включены в лекционный материал по теме "Хронические диффузные заболевания печени" и практические занятия со студентами АГМА.

Апробация работы и публикации.

Ряд положений диссертации был доложен на областных научно-практических конференциях (Астрахань, 1990, 1991, 1993, 1996), на конференции "Спорные, противоречивые и нерешенные вопросы в гастроэнтерологии" (Смоленск, 1993), на научно конференции Межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов памяти академика В.Х.Василенко (Москва, 1994), межкафедральной конференции с участием кафедр факультетской терапии, терапии №3, пропедевтики внутренних болезней, общей хирургии с курсом онкологии и рентгенологии, патологической анатомии, детских болезней №2, внутренних болезней ФУВ (Астрахань, 1996).

По теме диссертации опубликовано 8 работ, 1 рац. предложение, методические рекомендации для практических врачей и студентов медицинских вузов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Она изложена на 175 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 21

рисунок и график, 11 выписок из истории болезни. Библиографический список насчитывает 255 наименований, в том числе 91 на русском языке и 164 иностранных источника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего под наблюдением находился 131 больной ХДЗП, из них 34 с диагнозом ХАГ, 22 - ХПГ и 75 - ЦП различной этиологии. Возраст больных колебался от 17 до 72 лет. Распределение больных по полу оказалось практически равным: 65 мужчин и 66 женщин. Все они находились на обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении Александро-Мариинской Областной клинической больницы №1 г. Астрахани.

В качестве контроля обследованы 33 практически здоровых лица (доноры), а также 12 больных хроническим гастритом 12 -язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, 15 - хроническим холециститом и 17 - острым вирусным гепатитом В.

Диагноз ХАГ, ХПГ и ЦП устанавливался на основании жалоб, анамнеза, физикальных данных, комплекса общелабораторных и биохимических исследований, а также результатов сканирования печени, ультразвуковой томографии, спленопотрографии, сплено-и гепа-томанометрии. Более, чем у половины больных ХГ и ЦП диагноз подтвержден гистологическими исследованиями ткани печени, полученной при лапароскопии с прицельной биопсией, аутопсии.

Для уточнения этиологии ХДЗП производилось исследование НВэАе в сыворотке крови методами иммуноферментного и радиоиммунного анализа. У 56 больных ХДЗП было выполнено исследование антител классов С и М к вирусу дельта методом иммуноферментного анализа, 58 больных ХДЗП обследованы на наличие антител к вирусу гепатита С иммуноферментным методом. При проведении иммуноферментного анализа использованы коммерческие наборы сывороток, выпускаемых ГМП "Препарат" НИИЭМ МЗ РФ г. Нижний Новгород.

У 71 больного ХДЗП проводилось типирование антигенов Н1_А класса 1 локусов А, В, С с помощью реакции комплементзави-симой цитотоксичности. Для проведения реакции использованы набо-

ры иммунных сывороток производства НИИ гематологии и переливания крови г. Санкт-Петербург.

Все больные и лица из контрольных групп обследовались на наличие в сыворотке крови противопеченочных мембранных антител

(Lee, 1983).

Определение указанных аутоантител проводилось методом непрямой иммунофлюоресценции на срезах печени крыс линии Вистар толщиной 5-7 мкм, приготовленных в криостате при температуре 20°С и фиксированных в жидкости Буэна. В качестве первичных антител использовать иммуноглобулины сыворотки больных. Вторичными иммуноглобулинами служили коммерческие люминесцентные кроличьи антитела против глобулинов человека (производства ИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи).

Интенсивность иммунофлюоресцентной реакции (ИФР), оп-ределемая по линейному сечению мембран гепатоцитов, оценивалась визуально по 5-ти бальной системе в условных единицах (у.е.) с последующей статистической обработкой. Сыворотки больных исследовали, согласно методике, в разведении 1:40. При положительной реакции их серийно разводили в 2,4,8 и т.д. раз. Самое высокое разведение при наименьшей положительной ИФР (1 у.е.) регистрировали как диагностический титр ПМА. Изучив титры аутоантител и сопоставив со степенью ИФР, было обнаружено, что имеется прямая зависимость между интенсивностью свечения мембран гепатоцитов и уровнем ПМА в сыворотке. Поэтому в последующем для удобства работы нами использовалась лишь визуальная оценка степени интенсивности ИФР в у.е.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении уровня ПМА у больных ХДЗП и в контрольных группах получены результаты, представленные в таблице 1.

Таблица 1.

Интенсивность ИФР на ПМА в контрольных группах и у больных хроническими диффузными заболеваниями печени

Обследуемые лица К-во обсл ИФР (у.е.) ИФРср (у.е, М±ш

0 абс. % 1 абс. % 2 абс. % 3 абс. % 4 абс. %

Доноры 33 26 79 6 18 1 3 - - 0,24 ± 0,06

Больные: язвенная болезнь 15 И 73,4 4 26,6 0,27 ± 0,07

хр. холец-т 15 11 78,4 3 20 1 6,6 - - 0,33 ± 0,15

хр. гастрит 12 10 83,3 1 8,4 1 8,3 - - 0,25 ± 0,18

ОВГ 17 12 70,6 4 23,6 1 5,8 - - 0,35 ± 0,14

ЦП 75 3 4 8 11 8 11 30 40 26 34 2,96 ± 0,1*

ХАГ 34 2 6 4 12 13 38 10 29 5 15 2,35±0,16*

ХПГ 22 7 32 10 45 5 23 - - - - 0,91±0,12*

* - Результаты достоверны по сравнению с донорами (р<0,01)

Как видно из представленной таблицы, в группе здоровых1 степень интенсивности ИФР на ПМА оказалось очень низкой - в среднем 0,24 ± 0,06 у.е. Средние значения ИФР на ПМА у больных язвенной болезнью, хроническим гепатитом, хроническим холециститом и ОВГ практически не отличались от аналогичного показателя в группе здоровых лиц, что свидетельствует об отсутствии аутосенси-билизации к ткани печени.

Изучение уровня ПМА у больных ХДЗП показало, что в среднем содержание изучаемых аутоантител в сыворотке крови у них достоверно выше, чем в контрольных группах. В наибольшей степени увеличение уровня ПМА отмечено у больных ЦП и ХАГ (соответственно, 2,96±0,1 у.е. и 2,35 ±0,16 у.е., р<0,01). В значительно меньшей степени, но также достоверно по отношению к контролю имелось повышение уровня ПМА у больных ХПГ -0,91+0,12 у.е., р<0,01. Разница в результатах ИФР на ПМА меж-

ду сравниваемыми группами больных ЦП, ХАГ и ХПГ также носила достоверный характер.

Распределение больных ХДЗП по степени интенсивности ИФР на ПМА, представленное в таблице 1, показало, что наиболее часто ИФР высокой степени интенсивности встречалася в группе больных ЦП - 74%, при ХАГ этот показатель значительно ниже и составляет 44%, а в группе больных ХПГ случаев высокой степени интенсивности ИФР не отмечено. Напротив, в 77% случаев определялась низкая степень и/или отрицательная ИФР (0-1 у.е.).

Диагностически значимыми оказались выявленные различия в степени интенсивности реакции на ПМА у больных острым и хроническим гепатитом. При ОВГ в 70,5% случаев реакция на ПМА была отрицательная, а при ХГ у 59% больных имелась положительная реакция на аутоантитела. Установленные закономерности позволяют использовать метод определения ПМА в сыворотках больных с целью дифференциальной диагностики острых и хронических гепатитов.

Учитывая малочисленность и противоречивый характер литературных данных о взаимосвязи между уровнем ПМА и этиологией заболевания, а также функциональным состоянием печени, в настоящей работе была предпринята попытка сопоставить изменения уровня ПМА с этиологией ХДЗП, активностью и степенью компенсации патологического процесса, а также длительностью заболевания.

Вирусная этиология ЦП установлена у 48% обследованных больных, алкогольная - у 2,7%, смешанная - у 26,7% (злоупотребление алкоголем и наличие маркеров вирусной инфекции) и у 22,6% больных этиологию заболевания установить не удалось (криптогенные

ЦП).

Удельный вес НВдАз - серопозитивных больных ЦП составил по нашим данным 72% обследованных . Кроме того, 40 больных ЦП были обследованы на наличие антител к дельта-вирусу. У 24 на (60%) было доказано наличие суперинфекции дельта-вирусом. Из 58 больных, обследованных на наличие антител к вирусу С, положительные реакции выявлены у 6 больных.

В группе больных ХГ маркеры вируса В обнаружены у 47,1% больных ХАГ, у 6 из них (17,6%) выявлена суперинфекция дельта-

ви русом. Среди больных ХПГ преобладали НВ§Ай - негативные, их доля в этой группе составила 90,9%.

Определяя зависимость интенсивности ИФР от наличия или отсутствия в сыворотке НВзА^ установлено, что степень флюоресценции в НВэ^ - положительных сыворотках выше по сравнению с группой HBsAg - отрицательных, как при ЦП, так и при ХГ и составляет, соответственно, для ЦП - 2,73±0,13 у.е. и 2,42+0,24 у.е., р>0,05 для ХГ - 2,67±0,2 у.е. и 1,37±0,15 у.е., р<0,01. В

случаях суперинфекции дельта-вирусом этот показатель возрастал в обеих группах, составив в среднем при ЦП - 3,54+0,1 у.е., при ХГ -3,33±0,32 у.е. Наименьшие показатели интенсивности ИФР отмечены в случаях отсутствия HBsAg (рисунок 1)

Рисунок 1

1 - HBsAg - дельта -

2 - HBsAg + дельта -

3 - HBsAg + дельта +

Установленные нами закономерности свидетельствуют о том, что в большей степени органоспецифические аутоиммунные процессы

проявляются при ХДЗП вирусной этиологии, особенно если сочетаются два вирусных антигена - HBV и HDV. Эта зависимость объясняется тем, что вирусы индуцируют и стимулируют аутоиммунные процессы (Логинов A.C., 1995, Fujinami R.S., 1989). У больных HBsAg - положительных с высокими напряжениями гуморального иммунитета отмечено более агрессивное течение ХАГ и ЦП.

Определяя зависимость между уровнем ПМА и активностью патологического процесса в печени, установлено, что в группе больных ЦП высокой активности ИФР достоверно выше, чем у пациентов с умеренной активностью патологического процесса, соответственно - 3,30±0,06 у.е. и 2,27+0,17 у.е., р<0,01.

Интенсивность ИФР на ПМА в группе больных ХАГ высокой активности в среднем составила 2,7±0,27 у.е. Результат этот оказался выше, чем у пациентов с умеренной активностью ХАГ -2,11±0,27 у.е., р<0,05 (рис. 2).

_Рисунок 2

Интенсивность ИФР на ПМА у больных ХГ и ЦП в зависимости от степени активности.

01 В2 □3

2 - умеренная степень активности

3 - высокая степень активности

Следует отметить, что уровень ПМА в сыворотке крови больных ХАГ умеренной активности был достоверно выше значений, полученных в группе пациентов с ХПГ - 2,11+0,27 у.е. и 0,91+0,12 у.е. соответственно (р<0,01).

Таким образом, как и в случаях ЦП, повышение уровня ПМА при ХГ коррелирует со степенью активности патологического процесса, но в отличие от прямой зависимости этих показателей при ЦП, в случаях ХГ взаимосвязь между титром аутоантител и активностью заболевания не столь выражена.

Выяснялась также взаимосвязь между содержанием ПМА в сыворотке крови больных ЦП и стадией компенсации. Представленное на рисунке 3 распределение больных ЦП по степени интенсивности ИФР на ПМА в зависимости от стадии компенсации показало, что при декомпенсированных ЦП практически у всех больных наблюдалась высокая степень ИФР -98% случаев по сравнению с группой больных ЦП встадии компенсации - 47% случаев.

Рисунок 3

Распределение больных ЦП по степени интенсивности ИФР на ПМА в зависимости от стадии компенсации

2%

47%

ЦП

33%

20%

в ст. комп.

И ИФР=0-1у.е. В ИФР=2 у.е. □ ИФР=3-4у.е.

98%

ЦП в ст. декомп.

Это, в свою очередь, и определило достоверно более высокий уровень ПМА у больных ЦП в стадии декомпенсации по сравнению с компенсированными ЦП, соответственно - 3,51+0,07 у.е. и 2,18+0,16 у.е. (р<0,01).

Часть больных ЦП обследовались в динамике заболевания - в период выраженных клинических проявлений, в период стабилизации патологического процесса, во время повторных поступлений с очередными обострениями. Исследование ПМА в динамике заболевания показало, что у большинства обследованных больных при выписке из стационара даже в случаях, когда по клиническим и биохимических данным наблюдалась относительная стабилизация патологического процесса, интенсивность ИФР практически не изменялась.

Сохраняющийся уровень ПМА свидетельствует о напряженности аутоиммунитета и , следовательно, дольнейшем прогрессировании патологического процесса в печени. Таким образом, чем дальше сохраняется аутосенсибилизация, тем более высоким становиться титр аутоантител, тяжелее заболевание, хуже прогноз.

Подтверждением тому является установленное нами нарастание уровня ПМА в сыворотке больных по мере увеличения продолжительности заболевания. Причем, достоверная разница выявлена между группой с длительностью заболевания до 2-х лет - 2,38+0,19 у.е. и группами от 5-ти и более лет - 3,4+0,15 у.е. (р<0,01).

Одной из задач в нашей работе было определение взаимосвязи системы тканевых антигенов НЬА и выраженностью ИФР на ПМА при хронических гепатитах и циррозах печени.

Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о влиянии генотипичных факторов, связанных с системой тканевых антигенов, не только на предрасположенность или резистентность к болезням, но и на участие их в механизме патогенеза (Алексеев Л.П. и совт., 1988). Проводимое ранее в нашей клинике тканевое типирование антигенов Н1-А 1 класса позволило установить, что при ЦП и ХАГ высокой степени активности с быстропрогрессирующим течением в фенотипе чаще присутствуют антигены Н1-А-В8 и В35. При благоприятном течении и умеренной активности с наибольшей частотой обнаруживаются антигены НЬА-В8 и В40 (Попов Е.А., 1992).

В настоящей работе предпринята попытка поиска ассоциативных связей между выраженностью аутоиммунных нарушений у больных ХГ и ЦП, оцениваемых по степени интенсивности ИФР на ПМА, и тканевыми антигенами системы HLA.

Для решения поставленной задачи нами проведено исследование тканевых антигенов системы HLA локусов А, В и С у 71 больного ХДЗП. Из них у 19 больных ХГ и 52 - ЦП. Учитывая, что согласно имеющимся данным (Попов Е.А., 1992 и др.), ХДЗП ассоциируются с наличием в фенотипе HLA-B8, В18, В35 и В40, анализ ИФР на ПМА проводился в зависимости от наличия именно этих специфичностей.

С наибольшей частотой у обследованных больных встречался антиген HLA-B35 - он обнаружен у 35% больных ЦП против 13% в контроле. Большинство больных в этой группе (78%) имели высокую степень ИФР (3-4 у.е.). Лишь в двух случаях отмечена умеренная реакция -2 у.е., причем, у данных больных имелось сочетание антигенов HLA-B35 и В18. Возможно, более низкое титры ПМА и обусловлены наличием антигена HLA-B18, с присутствием в фенотипе которого ассоциируется слабая иммунореактивность.

Встречаемость антигена HLA-B8 в группе больных ЦП составила 19,2% против 9,5% в контроле. При этом у 60% больных из данной группы наблюдалась высокая степень ИФР. Обращает на себя внимание тот факт, что половина больных с высокой степенью ИФР на ПМА имели в своем фенотипе сочетание аллелей HLA-B8 и В35, по-видимому, взаимно усиливающих гиперреактивность гуморального звена иммунного ответа.

При обнаружении тканевых интигенов HLA-B18 и В40 определялся более низкий уровень ПМА. Такая же зависимость выявлена й в группе больных ХГ.

Обнаруженные нами ассоциативные связи между некоторыми антигенами HLA класса 1 и выраженностью аутоиммунных реакций, маркером которых являются ПМА, подтверждает патогенетическую роль антигенов гистосовместимости в развитии аутоиммунных заболеваний. Больные ХГ и ЦП с фенотипом HLA-B35 и В8 составляют группу риска в отношении тяжелого течения заболевания, так как у

носителей данных HLA-антигенов имеется повышенный риск образования аутоантител и включения в патологический процесс аутоиммунных механизмов.

В последние годы отмечается бурное развитие и широкое внедрение в клиническую практику принципиально новых методов терапии, в основе которых лежит экстракорпоральное очищение крови -гемосорбция и плазмаферез (ПА). Применение этих методов обуславливает нормализацию показателей, характеризующих гуморальное и клиническое звено иммунитета (Литвинов A.C., 1989).

Нами в комплексной терапии больных ХДЗП применена модификация ПА -метод КА, при котором плазмазамещение осуществляется очищенной аутоплазмой больного. Представляло интерес оценить клиническую эффективность КА в лечении больных ХДЗП и, прежде всего, его влияние на аутоиммунные механизмы, маркером которых выступают ПМА.

Лечение с использованием КА было проведено у 20 больных ХДЗП, из них у 9 - ЦП и у И - ХАГ. У всех больных заболевание протекало с выраженной активностью патологического процесса.

Иммунофлюоресцентное исследование на наличие ПМА в сыворотке крови больных ХАГ и ЦП осуществлялось до проведения КА, сразу после него, затем непосредственно перед следующей процедурой и т.д. В части случаев исследовалась плазма, очищенная от криобелков и подлежащая возвращению больному.

Полученные результаты сравнивались с таковыми в сходной группе больных, в лечении которых Ка не применялся.

Изучение ИФР плазмы, очищенной от криобелков и предназначенной для возвращения больному, проведено у 3 больных ЦП и 2 - ХАГ. Во всех пяти случаях титр ПМА в обработанной описанным выше способом плазме значительно снижался: у больных ЦП интенсивность свечения мембран гепатоцитов уменьшалась до минимальных значений, а в случаях ХАГ -до отрицательных. Эти данные позволяют предложить возможность криоосаждения аутоантител.

Изучение динамики ИФР до и после проведения одного сеанса КА в группе больных ЦП оказалось равной в среднем 3,11±0,2 у.е. и 3,0+0,22 у.е., соответственно (р>0,05). После окончания кур-

:а КА ИФР снизилась в большей степени, но также не достоверно в среднем до 2,33±0,45 у.е. (р>0,05).

В группе больных ХАГ различия результатов ИФР на ПМА и после проведения одного сеанса КА также незначительны и ¡оставляют в среднем, соответственно 2,18+0,38 у.е. и 1,9+0,38 у.е. |р>0,05). В то же время после завершения курса КА уровень ПМА ) данной группе снизился до 1,09+0,19 у.е. (р<0,05).

Положительная динамика, определяемая по уменьшению уров-ш ПМА, отмечена у 33% больных ЦП и 36% больных ХАГ.

В аналогичной группе больных ХАГ и ЦП, не получавших \ечение методом КА, снижения уровня ПМА практически не отмечено. Продемонстрированные таким образом различия в результатах лечения при использовании КА и без него, свидетельствует об имму-нокоррегирующем эффекте метода эфферентной терапии и позволяют рекомендовать его применение в комплексной терапии больных

ХДЗП.

ВЫВОД Ы:

1. Установлено достоверное повышение уровня ПМА в сыворотке крови у 85% больных ЦП и 59% больных ХГ, что является показателем выраженности аутоиммунного синдрома при данных формах ХДЗП. При ЦП интенсивность ИФР значительно выше, чем при ХАГ. При ХПГ ИФР повышалась незначительно. У больных ОВГ в большинстве случаев реакция на ПМА была отрицательная.

2. Установлена зависимость интенсивности ИФР на ПМА от этиологии ХДЗП. Более высокие уровни ПМА обнаружены у больных ХАГ и ЦП вирусной этиологии. Максимальная степень интенсивности ИФР отмечена при суперинфекции дельта-вирусом.

3. Интенсивность реакции на ПМА коррелирует с длительностью заболевания, активностью патологического процесса и стадией компенсации: наиболее высокий уровень ПМА от-

мечен при длительности заболевания более 5-10 лет, у больных с высокой активностью патологического процесса и в стадии декомпенсации.

4. Обнаружена связь между антигенами НЬА класса 1 и интенсивностью ИФР. Наиболее высокий уровень ПМА определялся у больных ХДЗП с антигенами НЬА-В35 и В8 в фенотипе.

5. Наблюдается снижение уровня ПМА у части больных ХАГ и ЦП после курсового лечения КА, что подтверждает иммунокоррегирующий эффект метода и позволяет рекомендовать его применение при ХДЗП.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Метод иммунофлюоресцентного определения ПМА может быть использован в оценке выраженности аутоиммунного синдрома при ХДЗП. Высокая интенсивность ИФР на ПМА отражает степень аутосенсибилизации и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания.

2. Выявленные различия в степени интенсивности реакции на ПМА у больных острыми и хроническими гепатитами позволяет использовать метод определения ПМА с целью дифференциальной диагностики острых и хронических гепатитов.

3. Подтверждено иммунокоррегирующее влияние КА в комплексном лечении больных ХДЗП, что позволяет рекомендовать применение данного метода при ХАГ и ЦП с наличием аутоиммунного синдрома.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Иммунофлюоресцентная оценка аутоиммунных реакций у больных хроническими гепатитами и циррозами печени //Тезисы докл.обл.науно-практич.конференции сотрудников медицинского института и врачей Астраханской области. - Астрахань. -1990.-С.11-12 (в соавторстве с П.П. Прошиной, Ю.Х. Хайрулиным, Б.Н. Левитаном, М.А. Володиным).

2. Иммунофлюоресцентное исследование противопеченочных мембранных антител у больных гепатитом и циррозом печени //Тезисы докл.обл.научно-практич.конференции сотрудников медицинского института и врачей Астраханской области. - Астрахань.- 1991г.- С. 15-17 (в соавт. с П.П. Прошиной, Ю.Х. Хайрулиным, Б.Н. Левитаном, М.А. Володиным).

3. Изучение противопеченочных мембранных антител у больных хроническими диффузными заболеваниями печени //Спорные, противоречивые и нерешенные вопросы в гастроэнтерологии: Труды конференции. - Смоленск-Москва.- 1993г.- С. 379-381 (в соавт. с П.П. Прошиной, Ю.Х. Хайрулиным, Б.Н. Левитаном).

4. Клинико-диагностичекое значение противопеченочных мембранных антител при гепатитах и циррозах печени //Материалы юбилейной научной конференции Астраханского медицинского института. - Астрахань.- 1993.- С. 45-48 (в соавт. с П.П. Прошиной, Ю.Х. Хайрулиным, Б.Н. Левитаном)

5. Новые этиологические и патогенетические аспекты хронических диффузных заболеваний печени //Астрахань.- 1993г.- 18с.- Деп. в ВЦНТИ 26.05.93 №0293003047 (в соавт. с П.П.Прошиной, Б.Н. Левитаном).

6. Система тканевых антигенов НЬА и аутоиммунный компонент у больных ХДЗП //Перспективные проблемы в гастроэнтерологии,- Москва,- 1994г.- Т.Н.- С. 207-209 (в соавт. с П.П. Прошиной, Ю.Х. Хайрулиным, Б.Н. Левитаном).

7. Противопеченочные мембранные антитела при ХДЗП вирусной этиологии //Рос.гкурн.гастроэнтерол., гепатол.- Материалы 1-й гастроэнтерол.недели.- Санкт-Петербург.- 1995г.- С. 196 (в со-авт. с П.П. Прошиной, Ю.Х. Хайрулиным).

8. Аутоиммунные реакции при хронических диффузных заболеваниях печени, ассоциированных с дельта-вирусной инфекцией //Актуальные вопросы медицины: Тез.докл.научно-практич. конференции, посвященной 120-летию Александро-Мариинской Областной клинической больницы №1.- Астрахань.- 1996.- С.63 (в соавт. с П.П. Прошиной, Ю.Х. Хайрулиным, Б.Н. Левитаном).

9. Рационализаторское предложение по теме диссертации: Способ дифференциальной диагностики гепатитов. Удостоверение №1049 от 22.10.92.- Астрахань (в соавт. с П.П. Прошиной, Ю.Х. Хайрулиным, Б.Н. Левитаном).

10. Диагностическое значение противопеченочных мембранных антител при хронических заболеваниях печени //Методические рекомендации для практических врачей и студентов медицинских вузов.- Астрахань.- 1996.-16с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИФР - иммунофлюоресцентная реакция КА - криаферез ОВГ - острый вирусных гепатит ПА - плазмаферез

ПБЦ - первичный билиарный цирроз печени

ПМА - противопеченочные мембранные атитела

ХАГ - хронический активный гепатит

ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени

ХПГ - хронический персистирующий гепатит

ЦП - цирроз печени

НВзАв - поверхностный антиген гепатита В НВУ - вирус гепатита В НОУ - вирус гепатита дельта

НЬА - тканевая система антигенов гистосовместимост