Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-диагностическое значение простациклин-тромбоксановой системы в нарушениях адаптации новорожденных детей с перинатальной гипоксией

Р Г Б ОД

г

-3 ИЮП^995^\/

/-'и На правах рукописи

/ о

Башакин Николай Филиппович

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОСТАЦИКЛИН-ТРОМБОКСАНОВОЙ СИСТЕМЫ В НАРУШЕНИЯХ АДАПТАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ГИПОКСИЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии

Научные руководители: кандидат медицинских наук

М.В.Саляева

доктор медицинских наук, профессор М.В.Федорова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

А.Г.Антонов

доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Володин

Ведущее Учреждение: Московский научно-исследовательский инсти1] педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и ие1 цинской промышленности Российской Федерации.

Защита диссертации состоится "_"_ 1995 г

_ часов на заседании специализированного ученого совета

присуждению ученой степени кандидата медицинских н, (К.084.14.03) Российского государственного медицинского универ тета по адресу: г.Москва, ул.Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российск государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_1995 г.

Ученый секретарь специализированного Совета канд. мед. наук

Л.В.Салелкин

1. ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Гипоксия плода и новоровденного остается одной из кардинальных проблем перинатальной медицины. Несмотря на достигнутый в последние десятилетия значительный прогресс в области наблюдения за беременными, коррекции внутриутробного состояния плода и рационального ведения родов частота анте- и интранатальной гипоксии остается достаточно высокой - 4-6Z, а при тяжелой соматической патологии матери достигает 26Z и более (М.В.Федорова,1982, Н.П.Шаба-лов с соавт.,1990, Г.М.Савельева с соавт.,1994, F.Mimonni,1988).

Актуальность поиска новых путей профилактики и лечения перинатальной гипоксии и ее последствий обусловлена их неблагоприятным влиянием на жизнь и здоровье детей и, в первую очередь, тяжелыми поражениями центральной нервной системы. Частота неврологических осложнений после перенесенной тяжелой асфиксии может достигать 50-а90% и зависит от характера и степени выраженности внутриутробного страдания плащ и эффективности терапии новорожденных в раннем неонатальном периоде (М.Ф.Дещекина,Л.И.Ильенко,1985, З.И.Грищенко с соавт.,1990, J.Tudela Coloma,1S88).

Как известно, основой для оптимального течения постнатальной адаптации является нормальное функционирование кардиопульмонарной системы, обеспечивающее адекватное снабжение организма новорожденного кислородом. Установлено, что при тяжелой или длительной гипоксии возникает срыв гемодинамических механизмов компенсации, что приводит к артериальной гипотензии, нарушениям микроциркуляции и тканевого метаболизма, гипоксически-ишемическим поражениям мозга. Этому способствует и то, что сердечно-сосудистая система сама в значительной степени страдает от воздействия патогенных факторов гипоксии, только лишь в 30Z случаев обеспечивая полную гемодинамическую компенсацию кислородной недостаточности (Л.Т.Ло-мако с соавт, 1986,1990, Н.В.Маряшева,1987, Т.А.Волковинская с соавт.,1991, П.Б.Цывьян,А.Д.Васенина,1991, K.Menzel,1986).

Механизмы регуляции кровообращения как в норме, так и при различных патологических состояниях, были существенно пересмотрены после открытия в середине 70-х годов тромбоксана А2 и проста-циклина, являющихся производными эндоперекисей простагландинов (M.Hamberg е.а. ,1975, S.Moneada е.а.,1976, R.Johnson е.а. ,1976). Тромбоксан оказывает вазоконстрикторный эффект, в том числе и на

коронарные сосуды, усиливает агрегацию тромбоцитов. Простациклин, синтезируемый в основном в эндотелии сосудов, является одним тл\ самых мощных вазодилятаторов, оказывает выраженное гипотензивно* действие, снижает сопротивление легочных и почечных сосудов, подавляет агрегацию тромбоцитов (P.B.Jones е.а.,1981, J.R.Vane,l98 Доказана существенная роль этих простаноидов в возникновени нарушений гемодинамики, в том числе и у беременных. У новорожден них детей изменения простациклин-тромбоксановой системы возникаю при легочной гипертензии, септических состояниях, пороках серди (M.Yamaguchi, N.Morl, 1985, С.Нашегшап е.а. ,1987, Р.Каара,1987 T.Mitomori е.а. ,1991). В то же время, достаточно противоречивы данные получены о нарушениях синтеза простациклина и тромбоксан при внутриутробной гипоксии, не установлена роль характера (хрс ническая или острая) и степени тяжести гипоксии в этих изыенею ях. Практически отсутствуют работы по влиянию простациклин-троь боксановой системы на становление системного артериального давл« ния у новорожденных, на показатели сократительной функции миока{ да, на нарушения кислородного и метаболического гомеостаза в раз нем неонатальном периоде. Изучение данных патогенетических мех; низмов позволит проводить более целенаправленную коррекцию пос гипоксических нарушений у детей, снизить частоту тяжелых осложн*

нии.

Цель работы: Поиск новых путей патогенетической терапии нар шений адаптации у новорожденных детей с перинатальной гипокси на основании изучения у них особенностей состояния простаци лин-тромбоксановой системы.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следу щие задачи:

1. Установить роль простациклина и тромбоксана в патогенезе гиг сии плода и новорожденного и разработать диагностические критер ее характера и тяжести.

2. Определить динамику изменений простациклин-тромбоксановой а темы в раннем неонатальном периоде у здоровых новорожденных i детей с перинатальной гипоксией.

3. Разработать критерии оптимальных физиологических границ па{ метров центральной и периферической гемодинамики и количествен] оценки их изменений у новорожденных.

4. Выявить патогенетическое значение простациклина и тромбокс,

в нарушениях адаптации сердечно-сосудистой системы, состоянии ЦНС, кислородного и метаболического гомеостаза у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде.

5. Определить возможности коррекции выявленных нарушений адаптации путем терапевтического воздействия на простациклин-тромбокса-новую систему у новорожденных детей с перинатальной гипоксией.

Научная новизна.

В работе впервые установлен характер изменений простацик-лин-тромбоксановой системы у плода и новорожденного в зависимости от вида и степени тяжести перенесенной гипоксии, разработаны диагностические критерии характера и степени тяжести внутриутробного страдания плода по содержанию простациклина и тромбоксана в пуповинной крови. На основании проведенных исследований с помощью оригинального компьютерного математического анализа определены оптимальные физиологические границы параметров центральной и периферической гемодинамики у новорожденных и разработана методика количественной оценки их нарушений. Установлено патогенетическое значение изменений простациклян-тромбоксановой системы в нарушениях адаптации новорожденных с перинатальной гипоксией и возможные пути их коррекции.

Практическая значимость.

Выявленные особенности состояния простациклин-тромбоксановой системы у плода и новорожденного и разработанные на этой основе диагностические критерии могут быть использованы для уточнения характера и тяжести внутриутробной гипоксии. Разработанные пер-центильные таблицы основных параметров центральной и периферической гемодинамики позволяют давать количественную оценку их нарушениям и значительно ускоряют и облегчают работу врача-неонатоло-га. Установленное в работе влияние изменений содержания в крови простациклина, тромбоксана и их сотношения на состояние сердечно-сосудистой системы, метаболического и кислородного гомеостаза дают возможность проведения дифференцированной и индивидуализированной терапии нарушений адаптации новорожденных с перинатальной гипоксией.

Внедрение результатов работы в практику.

Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделения новорожденных Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинеко-

- и -

логии. результаты работы также отражены в статьях в центрально печати и тезисах докладов.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на конференции молодых уче ных-медиков Московской области (МОНИКИ, 1991 г), на сессии акуше ров-гинекологов и неонатологов, посвященной памяти Л.С.Персиани нова (НЦАГП РАМН, 1993 г), на научной конференции молодых учень России, посвященной 50-летию Академии медицинских наук -"Здоров! и болезни человека на рубеже XXI века" (1994г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных рг бот: 1 статья в центральной печати, 2 статьи в сборниках, 6 тез* сов докладов, 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 гла! в которых представлены материалы собственных исследований, гла! обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Рг бота изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирс вана 30 таблицами и 9 рисунками. Библиографический yKa3aTej включает 60 источников отечественной и 165 источников иностраннс литературы.

2. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Всего обследовано 159 новорожденных со сроком гестации от : до 41 недели, из них 119 детей, родившихся у матерей с отягоще] ным соматическим и акушерским анамнезом, внутриутробным страдай ем плода различной продолжительности и тяжести, интранатальнш осложнениями, и 40 детей, родившихся у здоровых женщин с физиол гическим течением беременности и родов. Основной контингент дет был разделен на 4 группы в зависимости от характера и степени т, жести перенесенной гипоксии.

Первую (I) группу составили 32 новорожденных, родившихся б асфиксии у матерей с отягощенным акушерским анамнезом и различи ми экстрагенитальными заболеваниями (врожденные и приобретенн пороки сердца, нейроциркуляторная дистония и др.), беременность которых протекала с явлениями анемии, нефропатии (преимуществен I и, реже, II степени), угрозой прерывания. В части случаев р

гистрировались начальные признаки внутриутробного страдания плода. Тем не менее, оценка новорожденных по шкале Апгар на 1 минуте составила 8-9 баллов, на 5 минуте - 9-10 баллов, масса тела при рождении колебалась от 2800 г до 4300 г, длина - от 47 до 53 см. У всех детей этой группы состояние-расценивалось как удовлетворительное, хотя у 3-х (9,4%) из них имелась задержка внутриутробного развития. Из 32 новорожденных только двоим (6,3%) потребовался перевод на второй этап выхаживания в связи с сопутствующими заболеваниями (конъюнктивит, врожденные нарушения сердечного ритма).

Вторую (II) группу составили 13 новорожденных, у матерей которых соматический и акушерско-гинекологический анамнез не отличался от предыдущей группы, но во время беременности чаше регистрировались признаки нарушения фетоплацентарного кровотока по дан--ным ультразвуковой допплерометрии и внутриутробного страдания плода по данным его биопрофиля и гормональных исследований, а дети родились в состоянии легкой гипоксии с оценкой по шкале Апгар на 1 мин. - 7 баллов, на о 5шн. - 3-9 баллов. Масса тела новорожденных колебалась от 2540 г до 4050 г, длина - от. 48 до 53 см. у двух детей (15,4л) выявлена задержка внутриутробного развития. У 7 новорожденных (53,82) состояние в 1-е сутки после рождения расценивалось как средней тяжести, у них отмечались явления нарушения гемоликвородинамики I степени в виде синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (беспокойство, срыгивание, тремор конечностей), акроцианоз. У 4 детей (30,3л) неврологические отклонения сохранялись до 5-6-х суток жизни, что потребовало и? перевода в специализированные отделения патологии новорожденны.-' для продолжения лечения.

В третью (III) группу вошли 45 новорожденных, внутриутробный период у которых протекал с явлениями выраженной хронической гипоксии, более, чем в половине случаев (53,3%) отмечалась задержка внутриутробного развития плода. Это привело, к рождению детей в состоянии асфиксии (оценка по шкале Апгар на 1 мин - 2-7 баллов, на 5 мин - 5-3 баллов) и осложненному течению раннего неонаталь-ного периода. Беременность у матерей этих новорожденых протекала с угрозой прерывания с ранних сроков, анемией, сочетанным гесто-зом средней и тяжелой степени тяжести вплоть до преэклампсии (чего не встречалось в I и II группах), фетоплацентарной недостаточностью по данным гормональных исследований (в 35,6л наблюдений),

нарушениями кровотока в сосудах пуповины (в 40% наблюдений). Соотношение скорости систолического и диастолического кровотока (С/Д) в артериях пуповины по данным допплерометрии у пациенток III группы было наибольшим - 3.3 (2.95-4.3) - по сравнению с другими группами, где медиана значений С/Д составила от 2,3 до 2,75 (р<0,001). Масса тела новорожденных колебалась от 2100 г до 4000 г, длина - от 42 до 54 см, что в среднем было достоверно ниже, чем у детей других групп (р<0,001). Почти у 2/3 новорожденных были отмечены или синдром задержки внутриутробного развития (СЗВР), или внутриутробная гипотрофия (ВТ), или их сочетание (28 детей -62,2%), причем у 17'детей (37,8%) - ВГ и СЗВР II-III степени. У большинства детей этой группы (35 - 77,8%) состояние в первые сутки расценивалось как средней тяжести и тяжелое за счет перенесенной выраженной хронической внутриутробной гипоксии. У 27 новорожденных (60,0%) отмечались нарушения гемоликвородинамики (НГЛД)

I-II степени, а у 8 (17,8%) - тяжелая неврологическая симптоматика (НГЛД II-III ст.) с преобладанием симптомов угнетения ЦНС, снижением сосательного и других безусловных рефлексов, патологи-

5= ческими глазовигательными расстройствами, у некоторых - преходящей судорожной готовностью. Респираторный дистресс-синдром (РДС) развился у-9 новорожденных (20%), в том числе у 4 (8,9%) - РДС

II-III ст., что потребовало проведения искусственной вентиляции легких. Более половины детей III группы получали внутривенную ин-фузионную терапию (24 ребенка - 53,3%), включая растворы глюкозы, белковые и реологические препараты, ^электролиты. Всем новорожденным в первые часы жизни проводилась оксигенотерапия, а 33 из них (73,3%) - пролонгированная, р течение 3-5 суток. Наблюдение за этими новорожденными до стабилизации их состояния осуществлялось в условиях палаты интенсивной терапии и кувезного режима. Выраженная неврологическая патология, дыхательные нарушения потребовали перевода 27 детей (60%) на этапное выхаживание, в т.ч. 4 детей (8,8%) - в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Один ребенок с тяжелой пневмопатией (отечно-геморрагический синдром, массивййе ателектазы легких) на фоне задержки внутриутробного развития Iii степени умер на 3 сутки жизни.

В четвертую (IV) группу вошли 29 детей с острой интранаталь-ной гипоксией (оценка по шкале Апгар у детей этой группы составила на 1 мин - 2-7 баллов, на 5 мин - 4-9 баллов). Ее причинами

»»

были тугое обвитие пуповины, осложнения в родах при тазовом пред-лежании, аномалии родовой деятельности, отслойка плаценты и др. Разнообразие причин гипоксии обусловило и значительный полиморфизм в ее тяжести и в течении постнатального периода у новорожденных - от легкой гипоксии с незначительными нарушениями адаптации до тяжелой асфиксии с мекониальной аспирацией. Масса тела при рождении у детей этой группы колебалась от 2750 г до 5500 г, длина - от 47 до 56 см. У 25 новорожденных (86,2%) состояние расценивалось как средней тяжести и тяжелое. Легкие неврологические нарушения были выявлены у 19 новорожденных (65,5X1, тяжелые (НГЛД II-III ст.) - у 7 (24,17.1. СДР отмечен у 7 детей (24,1%), з т.ч. у двух (6,9%) з тяжелой форме (II-III ст.). Для оптимизации процессов адаптации 25 детей (36,2%1 получали комплексную инфузион-ную, метаболическую, дегидраташонную, симптоматическую и оксиге-нотеоапию з условиях кувеза и палаты интенсивной теоапии. 3 целом у новорожденных с острой иртранатальной гипоксией по сравнению с детьми III группы отмечалась более быстрая и выраженная положительная динамика состояния, что позволило почти половину из них (14 - 48,3%) на 6-10 сутки жизни выписать домой з удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра. 3 то же время 1 ребенок умер на 3-й сутки жизни от внутричерепной родовой травмы, 3 (10,3%) были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии, а 11 (37,9%) - в отделения 2-го этапа выхаживания новорожденных.

Контрольную группу (V) составили 40 новорожденных без нарушений адаптации в раннем неонатальном периоде, родившиеся у матерей без выраженных осложнений беременности и признаков внутриутробного страдания плода и физиологическим течением родов. Оценка по шкале Апгар у них на 1 мин составила 3-9 баллов, на 5 мин -9-10 баллов, масса тела при рождении - от 3000 г до 4600 г, длина - от 48 до 54 см. Все дети на 5-6 сутки были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Отягощенный акушерский и соматический анамнез матерей новорожденных I группы потребовал в 24 случаях (75%) родоразрешения путем плановой операции кесарева сечения по показаниям со стороны беременной. Примерно такой же показатель и во II группе - 10 случаев (76,9%). В III группе обследованных кесарево сечение произведено в 30 случаях (66,7%), причем как по показаниям со стороны

- 1С -

матери (нарастание тяжести гестоза, тяжести сопутствующих заболеваний) , так и со стороны плода (выраженное внутриутробное страдание). Среди детей, перенесших острую интранатальную гипоксию (IV группа), 10 (34,5%) были извлечены путем экстренной операции кесарева сечения в связи с угрозой внутриутробной асфиксии.

Наличие перенесенной внутриутробной гипоксии у детей 1-П групп подтверждалось и значениями параметров кислотно-основногс состояния (КОС) крови из сосудов пуповины: более низкими показателями pH, р02 и Sat02 (особенно в IV группе новорожденных) и более высоким рС02 по сравнению с контролем.

Для объективизации оценки процессов адаптации новорожденны; в раннем неонатальном периоде помимо общеклинических в работ* применялись и специальные методы исследования.

1. Для оценки состояния простациклин-тромбоксановой системы ис пользовался метод радиоиммунсцогического анализа (РИА), основан ный на конкурентном связывании меченых и немеченых веществ (анти генов) со специфическими белками (антителами). Нами изучено со держание б-кето-ШТ1 (стабильный метаболит простациклина (Пц) тромбоксана В2 (стабильный метаболит тромбоксана А2 (Тх) и бе та-тромбоглобулина (бета-Тг) ь плазме крови новорожденных детей динамике раннего неонатального периода. Забор крови,производило из артерий пуповины сразу после рождения и из периферических ве на 1,3 и б сутки жизни в охлажденную пробирку с консервантом немедленным центрифугированием на холодовой центрифуге и замора живанием полученной плазмы до момента исследования при температ\, ре -20°С. В качестве консерванта, блокирующего коагуляцию крови активацию синтеза простаноидов, использовался 4,5 мМ раствор Э2ГЗ и 1 мМ индометацина. Исследования осуществлялись с помощью набс ров для определения ТхВ2 и б-кето-ПГП (Венгрия) и бета-Тг (фи] ма "Amersham", Англия).

2. Оценку показателей артериального давления проводили осцилло] рафическим методом с помощью аппарата "Dinamap" модель 847 (фир Criticón,США) (не менее 5 последовательных измерений с минутны интервалами между ними).

3. Оценка показателей центральной и внутрисердечной гемодинами проводилась ультразвуковым методом с помощью прибора "Микроими жер-1000" фирмы "Ausonics" (Австралия) с использованием секторн го датчика 7,5 МГц по общепринятой методике (Н.Feigenbaum,1986

При помощи этого метода было изучено состояние физиологических шунтов (овальное окно,артериальный проток), проводились измерения конечно-систолического и конечно-диастолического размеров левого желудочка, диаметра аорты, легочной артерии и предсердий, времени изгнания крови, скорости движения задней стенки левого желудочка в систолу и диастолу. На основании полученных результатов вычислялись объемные показатели работы сердца (ударный и минутный объемы - УВ и МО, ударный и сердечный индексы - УИ и СИ), показатели сократительной функции миокарда (коэффициент сокращения миокарда левого желудочка - лS, фракция изгнания - ФИ,скорость циркулятор-ного сокращения миокарда - Уцир, соотношение диастолической и систолической скорости движения задней стенки левого желудочка -Vd/Vs) и показатели состояния периферического кровотока (общее периферическое сосудистое сопротивление - ОПСС, удельное периферическое сопротивление - УПС).

4. Для оценки характера гипоксического поражения мозга использовали метод нейросонографии также при помоши ультразвукового прибора "Микроимиджер-1000" фирмы "Ausoniks". Сканирование проводилось через большой родничок датчиком 7,5 МГц в двух плоскостях. Оценивалось наличие или отсутствие диффузного отека мозга, очагов ишемии в перивентрикулярных и других областях, субэпендимальных и внутрижелудочковых кровоизлияний, гипертензионно-гидроцефальных проявлений .

5. Определение степени тяжести метаболических нарушений проводилось на основании показателей кислотно-основного состояния крови. Для этой цели был использован аппарат "ABL-330" фирмы "Радиометр" (Дания). Исследовались образцы крови из артерии и вены пуповины, взятые при рождении и артериалзованной капиллярной крови на 1,3 и б сутки жизни ребенка.

6. Для количественной характеристики уровня оксигенации с помощью оксимонитора ТСМ2 (фирма"Радиометр",Дания) чрескожно регистрировали напряжение кислорода в крови новорожденных (Тс Р02).

Вся математическая обработка данных проводилась пакетом диалоговых программ на ПЭВМ IBM PC/AT, разработанным Ю.Б.Котовым. Так как распределение практически всех изученных показателей отличалось от нормального, то были использованы непараметрические критерии сравнения групп (Вилкоксона-Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Фишера), а также квантильное описание распределений

(медиана в качестве параметра положения и квартили в качестве характеристики разброса). Оценка таблиц сопряженности проведена пс критерию хи-квадрат (Е.В.Гублер,1978, Ю.Б.Котов,1988,1993).

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ.

Анализ полученных с использованием современных высокоинформативных методик данных позволил установить некоторые закономерности адаптации детей в зависимости от длительности и степени тяжести перенесенной ими внутриутробной гипоксии, характер возникающих нарушений гемодинамики, кислородно-метаболического гомеоста-за, состояния ЦНС и их взаимосвязь с показателями простацик-лин-тромбоксановой системы у новорожденных.

Нами выявлены некоторые особенности становления показателе: центральной и периферической гемодинамики в течение раннего нео натального периода у новорожденных детей. Так медиана значени объемных параметров кровообращения (УВ/ш, МО/т, СИ, УИ) нескольк возрастает к концу первой недели жизни. Причем, если в 1-3 сутк жизни этот прирост составляет 1,2-3,0 7* в зависимости от показа теля, то с 3 до 6 суток он существенно выше - 8,8-17,8 %. Прирос системного артериального давления, наоборот, максимален в 1-сутки (8,3-11,6 %) и замедляется к 6-м (3,1-4,2 %), при этом АДб АДт, АДс! возрастают практически^параллельно. Динамика представ ленных выше показателей закономерно обусловливает наиболее высс кие значения сосудистой резистентности на 3 сутки жизни, что поз воляет отнести этот возраст к одному из критических по возникнс вению срыва адаптации сердечно-сосудистой системы. В динамик раннего неонагального периода уменьшается разброс значений все индексов контрактильности сердца, что свидетельствует о стабили зации сократительной функции миокарда к 5-6 суткам жизни.

В 1 сутки жизни наиболее высокую ЧСС имели новорожденные I] группы, перенесшие выраженную хроническую внутриутробную гипоь сию, но к 6-м суткам разницы в ЧСС между группами практически I было. Особенностью ЧСС на 6-е сутки у новорожденных с острс внутриутробной гипоксией (IV гр.) явилась более высокая лабилг ность по сравнению с контролем, соответственно 27 сокр/ш (20,1%) и 11 сокр/мин (8,6%).

Систолическое, среднее динамическое и диастолическое АД

динамике раннего неонатального периода умеренно возрастали во всех группах, причем наибольшие значения имели новорожденные с начальными признаками хронического внутриутробного страдания плода (I и II группы). Размах колебаний систолического АД при 5-6 последовательных измерениях с интервалом в 1 мин в контроле был ниже, чем в других группах и не превышал в среднем 9 мм рт.ст.

Такие объемные показатели центральной гемодинамики, как УВ и МО были снижены в 1 сутки жизни у новорожденных III группы, но при пересчете на 1 кг массы тела (УВ/гп и МО/т) и на площадь тела (СИ и УИ) они существенно не отличались от значений аналогичных параметров контроля и других групп, что вполне объяснимо, так как новорожденные III группы имели более низкую массу при рождении.

На 3 сутки жизни новорожденные с перинатальной гипоксией СI—IV групп) имели большие объемные показатели (УВ/ш,МО/ш,СИ,УИ), чем дети контрольной группы, что возможно, объясняется и как компенсаторная реакция сердедао-сосудистой системы на перенесенную гипоксию, и как увеличение объема циркулирующей крови вследствие активной инфузионной терапии у части этих новорожденных. К б-м суткам жизни объемные показатели центральной гемодинамики по группам обследованных новорожденных существенно не отличались.

Наибольший интерес с точки зрения функционального состояния сердца у детей с перинатальной гипоксией представляет динамика показателей сократительной способности миокарда. В 1 сутки после рождения средние значения дБ и ФИ несколько снижены в I группе новорожденных, что возможно связано с большой долей (примерно 3/4) здесь детей, родоразрешенных путем плановой операции кесарева сечения и имеющих замедленную адаптацию. Время изгнания крови из левого желудочка (dts), определявшееся по движению задней стенки левого желудочка, удлинено в 1-3 сутки жизни у детей IV группы (острая гипоксия в родах). Скорость циркуляторного сокращения миокарда (Уцир) на протяжении раннего неонатального периода у детей всех групп была ниже, чем в контроле. Известно, что при нарушениях сократительной функции миокарда в первую очередь страдает фаза расслабления, оценить которую при эхокардиографии можно по скорости диастолического движения задней стенки левого желудочка (Vd) и ее соотношения с систолической скоростью движения (Vd/Vs). В наших исследованиях соотношение Vd/Vs было в наибольшей степени снижено у детей III группы по сравнению с контролем:

Б 1-е сутки соответственно 1,3 (1,15-1,75) и 1,9 (1,65-2,0), н 3-й - 1,5 (1,4-1,65) и 1,9 (1,7-2,0), на 6-е - 1,4 (1,15-1,6) 2,0 (1,8-2,0) (р<0,01).

Артериальный проток у всех детей контрольной и I групп бы закрыт к 3-м суткам жизни, в то время, как у 16% детей II, 13,4 III и 15% IV группы он частично функционировал, полностью закры ваясь к 6-м суткам. Клинически значимого открытого овального окн (3 мм и более) к 6-му дню жизни не выявлено ни у кого из обследс ванных новорожденных.

Показатели периферического сосудистого сопротивлеш (ОПСС.УПС) существенно не отличались по группам обследованных не ворожденных в динамике раннего неонатального периода, хотя следу ет отметить, что дети III группы имели в 1 и 6 сутки жизни наибе лее высокие значения ОПСС.

На основании данных эхокардиографии и мониторинга АД и ЧС (всего проведено 612 исследований) методом компьютерного матемг тического анализа с использованием методики перцентильного описг ния и математического моделирования определены оптимальные физис логические границы основных гемодинамических показателей и кол! чественные характеристики тяжести их нарушений у новорожденш детей (таблица 1).

Оптимальными значениями р02 в крови новорожденных по дани транскутанной оксиметрии являются: в 1-е сутки жизни - 61,0-71 мм рт.ст.,на 3-й - 66,3-75,4мм р5\ст.,на 6-е - 67,1-76,7мм рт.с

На основании полученных данных по оптимальным физиологиче* ким границам гемодинамических параметров и кислородного гомеост. за была изучена частота встречаемости их нарушений в группах об-ледованных новорожденных с оценкой достоверности выявленных от лонений при сопоставлении с данными контрольной группы детей.

Установлено, что для новорожденных I группы (родились б асфиксии у матерей с отягощенным анамнезом) характерно снижен скорости циркуляторного сокращения миокарда левого желудочка Vu (в 58,8% исследований), повышение систолического (62,2%), средн го (46,7%) и диастолического (57,8%) давления. Объемные показат ли центральной гемодинамики и периферическое сосудистое сопроти ление существенно не менялись.

У детей II группы (начальные признаки внутриутробного стр Дания и легкая гипоксия при рождении) отмечалось увеличение уда

Таблица 1.

Оптимальные физиологические границы параметров центральной и периферической гемодинамики у новорожденных детей

Параметр гемодинамики Границы физиологических значений

1 сутки 3 сутки 6 сутки

УВ (мл) 3,21 - 4,59 3,39 - 4,87 3,72 - 5,11

УВ/т (мл/кг) 0,96 - 1,46 1,05 - 1,48 1,18 - 1,59

МО (мл/мин) 332 - 564 364 - 572 414 - 658

М0/т(мл/м/кг) 101 175 115 - 176 137 - 206

СИ (л/мин/м ) 1,64 - 2,91 1,88 - 2,83 2,19 - 3,32

УИ (мл/м ) 19,0 - 23,5 19,8 - 23,8 22,2 - 26.0

дЗ (%) 27 - 38 27 - 33 28 - 36

ФИ (%) 1 56 - 70 56 - 66 60 - 69

Уцир (с ) 1,20 -1,68 1,32 - 1,60 1,29 - 1,62

Ус1/Уб 1,31 - 2,09 1,60 - 2,06 1,66 - 2,10

ОПСС(кПа*с/л) 668 ИЗО 773 - 1180 677 - 1060

УПС (усл.ед) 18,0 - 28,0 20,6 - 29,4 17,8 - 26,2

ЧСС 111 123 115 - 127 120 - 132

АДбСмм рт.ст) 67-, 4 - 73,8 73,0 - 80,0 76,0 - 83,0

АЛгп(мм рт.ст) 50,8 - 60,5 56,3 - 66,9 58,1 - 69,0

АДс1(мм рт.ст) 40,0 - 44,0 44,2 - 49,3 46,0 - 51,3

ного выброса и ударного индекса левого желудочка, минутного объема кровообращения (в 54,5-69,6% в зависимости от показателя1. Показатели сократительной активности миокарда были снижены (индекс УЗ/Уб в 55,6%, Уцир - в 60% случаев). У половины детей параметры артериального давления превышали верхнюю границу их оптимальных физиологических значений. У 2/3 новорожденных этой группы наблюдались явления гипероксии по данным транскутанной оксимет-рии, у 1/3 - тенденция к брадикардии.

У новорожденных, перенесших выраженное хроническое внутриутробное страдание (III группа), выявлено снижение объемных показателей центральной гемодинамики (7,9-35,8%), контрактильной функции сердца (66,7-54.2%), артериальная гипотензия (в наибольшем степени - снижение систолического АЛ - в 42,9% исследований), по-

вышение периферического сосудистого сопротивления (28,6%), тахикардия (61,3%), носящая, по-видимому, компенсаторный характер.

Для детей с острой интранатальной гипоксией (IV "группа) характерно увеличение минутного объема кровообращения (48,1%), снижение Удар (69,2%), среднего (34,1%) и диастолического (39,0% ) артериального давления при сохраненном систолическом.

У большинства новорожденных контрольной группы значения изучаемых показателей гемодинамики и р02 находились в пределах их оптимальных физиологических границ.

Для более дифференцированной индивидуальной количественной оценки параметров центральной и периферической гемодинамики использовалась таблица их перцентильного распределения по всей популяции обследованных новорожденных.

По данным кислотно-основного состояния крови (КОС) наиболее выраженные и продолжительные нарушения метаболизма в виде деком-пенсированного и субкомпенсированного ацидоза отмечались у детей III и IV групп.

При нейросонографии (HCT) патологические изменения ЦНС выявлены у 24 новорожденных III группы (77,4%), т.е. значительно чаще, чем в I (15,8%) и II (42,3%) группах, из них у 14 (45,2%) -легкая перивентрикулярная ишемия, у 9 (24%) - выраженная, у 1 ребенка - субэпендимальное кровоизлияние. У детей IV группы при HCT гипоксически-ишемические изменения выявлены у 18 новорожденных (81,8%), причем у двух (9,1%) - диффузный отек мозга, а у одного из детей - интравентрикулярное кровоизлияние I ст.-, но на фоне проводимой терапии патологические изменения ЦНС при нейросонографии на 3 сутки жизни сохранялись только у 6 детей, а на б-е -только у двоих.

Исследования показателей простациклин-тромбоксановой системы и бета-тромбоглобулина выявили ряд их особенностей у новорожденных в зависимости от характера перенесенной гипоксии.

Содержание ТхВ2 в пуповинной крови максимально у новорожденных с выраженным внутриутробным страданием и с острой интранатальной гипоксией (III и IV группы) и в 7 с лишним раз превышает его уровень у новорожденных контрольной группы. >

Уровень б-к-ПГП в пуповинной крови во всех группах детей с внутриутробной гипоксией больше, чем в V гр (контроль), но если у новорожденных с выраженной хронической гипоксией он выше конт-

рольного менее, чем в 2 раза, то при острой гипоксии в родах ок повышен более, чем в 10 раз. Оптимальный диагностический порог для выделения новорожденных с острой гипоксией по значению - б-к-ПГП - 1002,0 пг/мл, у всех 100% этих детей уровень 6-к-ПГТ1 был выше, а у 50-100% детей других групп - ниже этого порога (р<0,01 по критерию хи-квадрат).

Поскольку конечный физиологический эффект Пц и Тх во многом обусловлен не их абсолютным содержанием в плазме, а относительным преобладанием того или другого , то мы рассчитывали и соотношение уровня ТхВ2 и 6-к-ПГП в пуповинной крови. У здоровых новорожденных (V гр.) коэффициент ТхВ2/6-к-ПГП составил 1,3 (0,5-2,5). У детей I и II групп он существенно не отличался от контроля, но имел больший разброс значений - соответственно 1,05 (0,7-4,0) и 1,3 (0,.9-3,4). В III группе обследованных это соотношение было значительно выше - 3,55 (1,75-5,2), а в IV группе - значительно ниже - 0,8(0,3-1,15), чем в контрольной (р<0,05). Для новорожденных с выраженной хронической гипоксией (III гр.) диагностическим критерием является значение соотношения ТхВ2/6-к-ПГП 2,6 и более (чувствительность 65%, специфичность 72%, положительная диагностическая значимость 54%, отрицательная 80%).

Содержание в крови пуповины бега-Тг, являющегося одним ¡и медиаторов агрегации тромбоцитов и антагонистом Пц, у пациентов v группы (контроль) было меньше, чем у всех остальных, и в наибольшей степени (почти в 2 раза) отличалось от новорожденных III группы: соответственно 132,0 (101,5-183,0) нг/мл и 255,3 (152,0-296,0) нг/мл (р<0,05).

Оптимальными пороговыми значениями, разделяющими пациентов контрольной группы и пациентов с различной степенью и характером внутриутробного страдания плода (I-IV группы) , явились: для ТхБ2 - 408,5 пг/мл (р<0,0001), для б-к-nTFl - 633,5 пг/мл (р<0,05), для бета-Тг - 148,5 нг/мл (р<0,05). Нами также установлено, что и суммарное содержание ТхВ2 и б-к-ПГП в пуповинной крови при оптимальном физиологическом состоянии плода достоверно ниже, чем при внутриутробной гипоксии и не превышает 642,0 пг/мл (р<0,01).

Для наилучшего разделения новорожденных с острой интрань-тальной и выраженной хронической внутриутробной гипоксией по соотношению Пц и Тх эмпирическим путем определена формула и рассчитано оптимальное диагностическое значение этого соотношения:

Пц - 300

КпТ ------------ f

0,53*Тх

где Кпт - коэффициент соотношения содержания б-к-ПГП и ТхВ2 в плазме пуповинной крови (ППК), Пц - уровень б-к-IFFl в ППК (пг/мл), Тх - уровень ТхВ2 в ППК (пг/мл).

Оптимальное диагностическое значение Кпт=0,94. У всех детей с острой гипоксией (IVrp.) Кпт был больше 0,94, а у 94,1% (16 из 17) детей с выраженной хронической гипоксией - меньше 0,94 (чувствительность 100%, специфичность 94%, положительная диагностическая значимость 83%, отрицательная 100%).

Для уточнения роли простациклин-тромбоксановой системы в регуляции фетоплацентарного кровотока (ФПК) нами было изучено содержание ТхВ2 и б-к-nrFl в пуповинной крови у пациентов с нормальными и измененными показателями кровообращения в артериях пуповины, измеренными методом ультразвуковой допплерометрии перед родоразрешением. Общепринятыми критериями нарушения ФПК являются: соотношение систолической и диастолической скорости кровотока (индекс С/Д) 2,9 и более и пульсационный индекс (ПИ) 1,0 и более.

В группе обследованных с индексом С/Д >2,9 достоверной разницы содержания ТхВ2 в пуповинной крови по сравнению с группой, где С/Д был меньше 2,9, не получено. Содержание же 6-к-ШТ1 при нарушенном кровотоке (С/Д>2,9) в пупочных артериях было значительно ниже, чем при нормальном, соответственно 280,0, (100,5-1254,0) пг/мл и 2550,0 (436,0-3428,0) пг/мл (р<0,02). Это привело к относительному преобладанию Тх, о чем можно судить по коэффициенту TxB2/6-K-nTFl, который составил 3,5 (1,63-4,9) при С/Д>2,9 и 1,3 (0,65-3,5) при С/Д<2,9 (р<0,05). Возможно, эти изменения простациклин-тромбоксановой системы и являются одним.;из патогенетических механизмов нарушения фетоплацентарного кровотока.

В результате проведенных исследований в динамике раннего не-онатального периода нами установлено, что уровень ТхВ2 в первые сутки жизни у новорожденных контрольной группы в среднем выше, чем у детей других групп, Но при сравнении динамики изменений уровня ТхВ2 по группам обследованных детей можно видеть, что если у новорожденных V группы (контроль) его содержание умеренно сни-

ТхВ2

(пг/мл)

2000 -еоо 600 моо 1200 ооо 800 еоо

400 200 О

сутки янэми

руких. Динамика изменений содержания ТхВ2 в плазме грови новорожденных детей.

I з

4-5 — I »им ебелс&едемиш иемвожйсмиых

Рис.2. Динамика изменений содержания В-и—Ш"Р1 в плазме крови новорожденных детей.

ТхВ2

1-5 — грулпм обслсвоммак ист»о»ац»ид

Рис.З. Динамика изменений соотношения ТхВ2/6-к-П1Л в плазме крови новорожденных детей.

Г

зилось (на 17,5%), то во всех группах с той или иной степенью внутриутробного страдания плода (I-IV) оно возросло (на 8,4-110,8%) (рис.1).

Содержание 6-к-ПГП было максимально у детей, перенесших острую интранатальную гипоксию в родах (IV группа)(рис.2). Оптимальное пороговое значение б-к-ПГН, отделяющее новорожденных. IV группы от остальных - 174,5 пг/мл.

Соотношение ТхВ2 и 6-к-ПГН на все сутки жизни было максимально у детей III группы с выраженной хронической внутриутробной гипоксией. Причем, если в 1-е сутки разница была незначительна, то на б-е коэффициент TxB2/6-K-nrFl у новорожденных III группы почти в 3 раза превышал аналогичный показатель контроля, соответственно 46,0 (25,3-76,0) И 16,9 (8,8-59,4)(р<0,05). В отличие от других групп, где в динамике раннего неонатального периода отмечалось умеренное возрастание коэффициента ТхВ2/6-к-ПГИ,у детей III группы он увеличился с 1-х до б-х суток в 2,4 раза (рис.3).

С целью уточнения значения простациклин-тромбоксановой системы в становлении системного артериального давления у новорожденных в первую неделю жизни, в нарушениях сократительной функции сердца и некоторых других показателей гемодинамики все новорожденные по каждому изучаемому параметру были разделены на три класса: I класс составили пациенты со значением данного параметра меньше нижнего перцентильного порога его физиологических колебаний; II класс составили пациенты со значениями данного параметра в пределах его оптимальных границ; в ILI класс вошли пациенты с увеличенными значениями данного параметра ( больше верхнего порога физиологических колебаний).• Для'' каждого класса проводилось сравнение его с другими по уровню ТхВ2, б-к-ПГП и их соотношению, а так жё по уровню бета-т£.

В результате проведенного анализа установлено, что у детей с более высоким уровнем систолического АД имеется более высокий уровень ТхВ2 и соотношения ТхВ2/6-к-ПГП. Взаимосвязи Ms с б-к-ПГП не выявлено. Аналогичные данные получены и для среднего динамического (АДт) и диастолического (АДс!) давления. При повышенном Affin и Als уровень ТхВ2 почти в 2 раза выше, чем при пониженном, а соотношение ТхВгКб-к-ПГН - выше в 3 раза.

При сниженных объемных показателях центральной гемодинамики (УВ,УВ/ш,Ш,М0/т) значения коэффициента ТхВ2/6-к-ПГИ примерно в

2 раза вше, чем при увеличенных тех же показателях.

Из показателей сократительной функции сердца достоверные данные получены для скорости циркуляторного укорочения миокарда (Уцир). При сниженной Удар отмечался более высокий уровень б-к-'ПГП и более низкое соотношение ТхВ2/б-к-ПГП. Следует отметить, что при оптимальных значениях Уцир 2/3 детей (18 из 27 -66,7%) имели средние значения коэффициента ТхВ2/б-к-ПГП в пределах 6,15-24,0, а почти 2/3 детей (22 из 35 - 62,9%) с измененной Уцир имели значения ТхВ2/6-к-ПГП за этими пределами (р<0,01 по критерию хи-квадрат).

У детей с повышенными показателями сосудистого сопротивления имелся и несколько более высокий уровень ТхВ2 и соотношения ТхВ2/б-к-тТ1. Для СИ и УИ четкой взаимосвязи с содержанием ТхВ2, б-к-ШП и их соотношением не установлено. Уровень бета-Тг на показатели .центральной и периферической гемодинамики практически ке влиял.

Предполагают, что Пц и Тх наряду с другими простаноидами (ПГЕ, ШТ) могут участвовать в закрытии фетальных коммуникаций. В наших исследованиях установлено, что при полностью закрытом артериальном протоке (АП) несколько ниже содержание 6-к-ПГП в крови новорожденных и выше содержание ТхВ2 и соотношение ТхВ2/б-к-ПГГ1. чем при функционирующем АП. При открытом (3 мм и более) овальксм окне (00) значительно выше содержание б-к-ПГП и ниже ТхВ2, чем при закрытом, а наибольшая, разница выявлена для соотношения ТхВ2/б-к-ШТ1, которое при закрытом 00 более, чем в 2 раза выше, чем при открытом.

Для оценки влияния соотношения Тх и Пц на показатели газового и метаболического гомеостаза (по данным определения КОС арте-риализованной капиллярной крови) все новорожденные были разделены на 3 класса в зависимости от значения коэффициента ТхВ2/б-к-ПГП. Путем компьютерного математического анализа оптимальными порогами разделения по соотношению ТхВ2/6-к-ПГП выбраны значения 6,15 и 31,3. Для показаний рН крови достоверной разницы между детьми с низким и высоким соотношением ТхВ2/6-к-ШТ1 не выявлено. В то же время дефицит оснований (ВЕ) уменьшался с возрастанием коэффициента ТхВ2/б-к-ПГР1. Степень оксигенации тканей (по показателю р02 КОС) была максимальна при соотношении ТхВ2/5-к-ПГР1 меньше 6,15 и уменьшалась с его возрастанием. Для показателей рС02 и БаЬ корре-

ляции с соотношением ТхВ2/б-к-ШТ1 не обнаружено. При сравнении показателей простациклин-тромбоксановой системы со степенью окси-генации тканей по данным транскутанного определения р02 выявлены закономерности, аналогичные для р02 по данным КОС, т.е. для наиболее низкого р02 характерны наиболее высокие значения коэффициента ТхВ2/6-к-тТ1 и наименьшие значения б-к-ПГП.

При ультразвуковом исследовании мозга для детей, перенесших внутриутробную гипоксию, наиболее характерно наличие гиперзхоген-ных участков в перивентрикулярной паренхиме, возникающих вследствие ее ишемии, реже встречаются диффузный отек мозга или кровоизлияния. Учитывая влияние Пц и Тх на кровоснабжение различны» органов, в том числе, возможно, и ЦНС, было проанализировали содержание ТхВ2, б-к-ПГП и их соотношение у детей с нормальными измененными нейросонограммами (HCT). Если для ТхВ2 и коэффициента ТхБ2/б-к-ПГП четкой зависимости с данными HCT не выявлено, тс для б-к-ÜTFl установлено, что большинство детей (45 из 81 -55,6%) с нормальной HCT имеют уровень б-к-nFFl в предела) 51,5-174,0 пг/мл, в то время как у детей с перивентрикулярно! ишемией и отеком мозга только у 18,3% (9 из 49) содержание б-к-nrFl находится в этих границах, а у 8Г,7% (40 из 49) - выше 174,0 или ниже 51,5 пг/мл (р<0,001 по критерию хи-квадрат). Возможно, что Пц является одним из регуляторов мозгового кровотока.

В результате анализа воздействия различных терапевтически; факторов на состояние простациклин-тромбоксановой системы был! выявлено влияние оксигенотерапии и некоторых вазоактивных препаратов (трентал.эуфиллин) на содержание Тх, Пц и их соотношение : крови новорожденных детей. Установлено, что у детей, получавши оксигенотерапию 40-50% 02, соотношение TxB2/6-k-nTFl было почти 2 раза ниже, чем у не получавших, соответственно 8,6 (3,1-23,7) 16,6 (8,8-30,7) (р<0,01), что было обусловлено снижением уровн ТхВ2, в то время, как содержание б-к-nTFl не менялось. Применейи эуфиллина в дозе 7-10 мг/кг в сутки в комплексной терапии ново рожденных также приводило к снижению соотношения ТхВ2/б-к-ШТ1 Причем, это действие препарата было связано, как и у оксигеноте рапии, только с уменьшением содержания ТхВ2, но не с увеличение б-к-nTFl. У детей, получавших терапию тренталом (в/в капельно дозе 10 мг/кг), соотношение ТхВ2/б-к-тТ1 было значительно ниже чем у не получавших (соответственно 5,7 (2,4-23,1) и 16,

(7,8-30,7), р<0,001), причем, как за счет снижения содержания ТхВ2, так и за счет повышения содержания б-к-ПГП в плазме кров;: новорожденных.

Таким образом, проведенные исследования показывают существенную роль простациклин-тромбоксановой системы в формировании внутриутробного страдания плода, в постнатальной адаптации новорожденных и ее нарушениях. Учитывая механизмы действия Пц и Т>:. можно предположить, что начальные проявления хронической внутриутробной гипоксии, СоПроЬоЩйюЩёОЯ повышением уровня Тх и бета-Тг в пуповинной крови, приводят к компенсаторной активации синтеза Пц в сосудах пуповины, что позволяет поддерживать адекватный фетоплацентарный кровоток (I и II группы обследованных). При выраженной и длительной гипоксии компенсаторные возможности пуповины истощаются, возникает относительное преобладание Тх, кровоток в сосудах пуповины нарушается в связи с повышением их резистентности и ухудшения реологических свойств крови, что к приводит к рождению детей в состоянии асфиксии и с явлениями задержки внутриутробного развития и гипотрофии (III группа). Острая интранатальная гипоксия вызывает мощное высвобождение Пц из эндотелия пупочных сосудов и сдвиг соотношения Тх и Пц в сторону последнего (IV группа), что, по-видимому, также является запшт-но-приспособительной реакцией, направленной на обеспечение аде-к ватного кровоснабжения плода. В постнатальном периоде у детей с артериальной гипертензией, изменениями сократительной функции миокарда, повышенным периферическим сосудистым сопротивлением, ги-поксемией, выявленными на основании разработанных таблиц перцен-тильной оценки данных показателей, установлено относительное преобладание Тх над Пц, что позволяет рекомендовать включение в комплекс терапии этих новорожденных инфузий трентала, нормализующего соотношение ТхВ2/6-к-ПГГ1 в крови.

ВЫВОДЫ:

1. Простациклин-тромбоксановая система играет существенную роль в патогенезе внутриутробной гипоксии плода и нарушениях адаптации новорожденных детей в постнатальном периоде.

2. Изменения параметров простациклин-тромбоксановой системы в пуповинной крови отражают характер (острая или хроническая) и степень тяжести внутриутробной гипоксии плода и позволяют опреде-

лить выраженность нарушений фетоплацентарного кровообращения.

3. Наиболее информативными диагностическими и прогностическими критериями внутриутробного страдания плода и осложненного течения адаптации новорожденных по показателям простациклин-тром-боксановой системы являются: содержание тромбоксана (ТхВ2) в пу-повинной крови более 408,5 пг/мл, простациклина (б-к-ПГП) - более 633,5 пг/мл, их суммарный уровень - более 642,0 пг/мл, а соотношение (ТхВ2/6-к-ПГП) - более 2,6.

4. Для детей, перенесших тяжелую хроническую гипоксию, характерны повышенные значения соотношения тромбоксана и простациклина как в пуповинной крови, так и в постнатальном периоде, что вследствие вазоконстрикции и нарушений микроциркуляции приводит к формированию у них задержки внутриутробного развития и гипотрофии (у 62,2%), более выраженным и длительным по сравнению с новорожденными других групп изменениям кислородно-метаболического гоме-остаза, гемодинамики, нарушениям мозгового кровообращения, подтверждаемым наличием патологической неврологической симптоматики и данными нейросонографии.

5. Для детей, перенесших острую интранатальную гипоксию, характерно повышение уровня простациклина по сравнению с новорожденными других групп в пуповинной крови и вг постнатальном периоде в 2 раза и более, что, по-видимому, является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание адекватного кровоснабжения плода и центральной нервной системы новорожденного.

6. Оптимальное соотношение тромбоксана и простациклина обеспечивает постнатальную перестройку кровообращения у новорожденных детей, а сдвиг его в сторону преобладания тромбоксана приводит к развитию у них артериальной гипертензии, повышению периферического сосудистого сопротивления, изменению сократительной активности миокарда, гипоксемии.

7. Использование таблиц оптимальных физиологических границ параметров гемодинамики и их перцентильной оценки позволяет давать качественную и количественную характеристику состояния кровообращения у новорожденных детей и степени выраженности имеющихся нарушений.

8. Патогенетически обосновано включение в комплекс терапии новорожденных с артериальной гипертензией, гиповолемией, повыше'й-ным сосудистым сопротивлением, нарушениями сократительной функции

сердца и кислородного гомеостаза трентала, нормализующего нарушенное при этих состояниях соотношение тромбоксана и простащкли-на, как за счет снижения .уровня ТхВ2, так и за счет повышения содержания б-к-ПГП.

*

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Установленные пороговые значения показателей простадак-лин-тромбоксановой системы в пуповинной и периферической кроь. новорожденных можно использовать в качестве диагностических критериев для уточнения характера и степени тяжести внутриутробного страдания плода и нарушении адаптации у детей в раннем неонаталь-ном периоде.

2. Таблицы оптимальных 'физиологических Границ параметров центральной и периферической гемодинамики и их перцентильной оценки можно применять'для диагностики степени выраженности функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у новорожденных.

3. Рекомендуется включать инфузии трентала в дозе 10 мг/кг/сутки в комплекс лечения новорожденных с артериальной ги-пертензией, гиповолемией, повышенным периферическим сосудистым сопротивлением, нарушениями сократительной функции миокарда, ги-поксемией, поскольку его применение в данных случаях патогенетически обосновано эффектом нормализации в крови измененного со::-ношения тромбоксана и простациклина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Влияние простациклин-тромбоксановой системы на нарушения гемодинамики у новорожденных детей с перинатальной гипоксией.// Тезисы конференции молодых ученых м едиков Московской области. -М. ,1991.- С.10.

2. Состояние сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей с перинатальной гипоксией.// Сб.тез. I съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии.-Суздаль, 1992.- С.78 (соавт.: М.В.Саляева, И.И.Антипова).

3. Некоторые патогенетические механизмы ишемических поврежден;!.": центральной нервной системы у новорожденных детей.// Сб. трудоь I Всероссийского объединенного съезда акушеров-гинекологов и педиатров.-- Челябинск,1992.- С.223 (соавт.: М.В.Саляева, А.Н.Аксеног. И.П.Ларичева).

4. Диагностика нарушений гемодинамики плода и новорожденного и их коррекция.// Методические рекомендации.- М.,1992г.- 24с. (соавт.: М.В.Федорова, Л.И.Титченко, М.В.Садяева, С.В.Новикова, А.Н.Аксенов, Е.К.Котикова, И.И.Антипова, П.Б.Цывьян).

5. Особенности состояния простациклин-тромбоксановой системы у новорожденных детей, перенесших острую и хроническую внутриутробную гипоксию.// Акушерство и гинекология,- 1994.- N6.- С.45-49. (соавт.: М.В.Саляева, А.Н.Аксенов).

6. Патогенетическая роль тромбоксана, простадаклина и бета-тром-боглобулина в формировании внутриутробного страдания плода.// Тезисы докладов научной конференции молодых ученых России, посвященной 50-летию Академии медицинских наук.- М.,1994.- С.17-18.

7. Простациклин и тромбоксан в патогенезе внутриутробного страдания плода.// Материалы всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы перинатологии".- 15-17 ноября 1994 г, г.Чебоксары.- С.80. (соавт.: М.В.Саляева, Л.И.Титченко, А.Н.Аксенов).

3. Перцентильная оценка некоторых показателей центральной гемодинамики у новорожденных детей.// II Ежегодный сборник научных трудов Украинской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в пе-*ринатологии и гинекологии "Эхография в перйнатологии, гинекологии и педиатрии".- Кривой Рог,1994.- С.215. (соавт.:. М.В.Саляева, А.Н.Аксенов,' И.И.Антипова, Ю.Б.Котов).

9. Критерии количественной оценки параметров центральной и периферической гемодинамики у новорожденных детей в раннем неонаталь-ном периоде.// Проблемы акушерства и гинекологии в исследованиях МОНИИАГ: Сб. научных статей.- М. ,1995»- С.78-82. (соавт.: А.Н.Аксенов, Ю.Б.Котов, Л.Н.Мусорина, М.В.Троицкая).

10. Дифференцированная терапия'гемодинамических нарушений у новорожденных детей, перенесших антеи интранатапьную гипоксию.// II Российский национальный конгресс "Человек и лекарство": Тезисы докладов - 10-15 апреля 1995 г, Москва.- М.,1995.- С.160. (соавт.: М.В.Саляева, А.Н.Аксенов).

!