Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-диагностическое значение параметров кровотока методом лазерной допплеровской флоуметрии у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести

На правах рукописи

КОРАБЛИНА Наталия Александровна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ КРОВОТОКА МЕТОДОМ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНЕЙ ТЯЖЕСТИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2010

003494504

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель -

доктор медицинских наук,

профессор Парейшвили Виолетта Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор (ГОУ ВПО «Ярославская государственная

медицинская академия Росздрава») Охапкин Михаил Борисович

доктор медицинских наук, профессор (ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной

медицинской помощи») Мурашко Людмила Евгеньевна

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится 2010 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.028.01 при Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи» по адресу: 153045, г. Иваново, ул. Победы, д. 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ИвНИИ МиД им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «0 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Панова И. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Гестоз беременных относится к одному из наиболее грозных осложнений беременности, родов и послеродового периода, занимая ведущее место в структуре материнской и перинатальной патологии и смертности, как в развитых, так и в развивающихся странах (Айламазян Э. К., Мозговая Е. В., 2008; Доклад Рабочей группы Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по высокому артериальному давлению при беременности, 2008; Подзолкова Н. М. и соавт.,2003; Репина М.А., 2005; Серов В. Н. и соавт., 2001; Серов В. Н., 2005; Цхай В. Б. и соавт., 2005).

Клинические наблюдения показывают, что при современном уровне развития медицины гестоз вылечить невозможно, а при интенсивном лечении можно лишь предотвратить его переход в более тяжелую форму. Реальная профилактика позднего гестоза базируется на диагностике субклинических нарушений и превентивной их коррекции, что предупреждает развитие тяжелых форм заболевания. Действительно успешной профилактика может быть тогда, когда врачи будут использовать методы, позволяющие прогнозировать возникновение этого осложнения беременности (Бартош Л. Ф., Дорого-ваИ. В., 2007; Глухова Г. Н., 2004; Дорогова И. В., 2002; Шехтман М. М„ ЕлохинаТ. Б., 1996).

Как известно, ведущим синдромом гестоза, определяющим в значительной мере тяжесть и исход патологии, является гипертензивный, что указывает на необходимость углубления существующих представлений о характере и механизмах нарушения центральной гемодинамики, регионарного кровотока и микроциркуляции при гестозе.

Микроциркуляция — важнейший компонент, определяющий адекватную перфузию тканей, поддержание периферического сопротивления и гидростатического давления. Нарушение структуры мелких сосудов и снижение плотности капилляров микроциркуляторного русла при артериальной гипертен-зии приводит к повышению периферического сопротивления и неадекватной перфузии органов и тканей (Небиеридзе Д. В., Оганов Р. Г., 2005; Швид-кая Е. Н., Назарова О. А., 2005).

В последние годы возрос интерес к проблеме микроциркуляции при различных патологических состояниях. Несмотря на определенные сложности, связанные с прижизненным изучением периферического кровотока, опи-

саны морфологические и функциональные изменения микроциркуляторного русла при артериальной гипертонии, сформулированы концепции эндотели-альной дисфункции и сердечно-сосудистого ремоделирования, разработана теория «микроциркуляторное русло как орган-мишень артериальной гипер-тензии» (Маколкин В. И. и соавт., 1999; Маколкин В. И. и соавт., 2002; Ма-колкин В. И. и соавт., 2003; Маколкин В. И., 2004; Небиеридзе Д. В., Спасская М. Б., 2001; Brunner Н. et al., 2005: Foong L.C. et al., 2000).

В то же время данные о наличии и характере изменений микроциркуляции у беременных высокого риска развития гестоза, а также с гестозом разных степеней тяжести незначительны и противоречивы (Орлов JI. В., 2002; Салов И. А. и соавт., 2006).

Цель научного исследования - установить особенности системной микроциркуляции у беременных группы риска развития гестоза и с гестозом разных степеней тяжести, на основании чего разработать новые прогностические и диагностические критерии гестоза разной степени тяжести, а также состояния неродившегося ребенка и новорожденного.

Задачи исследования

1. Провести сравнительное изучение влияния гестоза разной степени тяжести на клиническое течение и исходы беременности у женщин с указанной патологией.

2. Определить характер системной микроциркуляции у беременных группы высокого риска развития гестоза в ранние сроки гестации.

3. Выявить особенности системной микроциркуляции у женщин с гестозом легкой и средней степеней тяжести в III триместре.

4. Установить прогностическое значение отдельных параметров лазерной допплеровской флоуметрии для диагностики степени тяжести гестоза.

5. Оценить зависимость внутриутробного состояния ребенка и исходы родов для новорожденных от степени микроциркуляторных нарушений у матери.

Научная новизна

1. Впервые у беременных высокого риска развития гестоза выявлена гетерогенность типов микроциркуляции в I триместре беременности. Установлено, что гиперемический и спастический типы нарушений микроциркуляции в I триместре гестации являются прогностическими критериями развития гестоза начиная со II триместра беременности.

2. Определено, что исследование системной микроциркуляции лазерной допплеровской флоуметрией позволяет оценивать базисный кровоток и типы нарушений микрогемодинамики у беременных с гестозом легкой и средней степеней тяжести в III триместре беременности.

3. Показано, что выраженность вазоконстрикторных эффектов в системе микроциркуляции у беременных с гестозом, развившимся в III триместре беременности, коррелирует с показателями маточно-плацентарного кровотока, функции плаценты, системы гемостаза, массой тела новорожденных детей.

Практическая значимость исследования

Практическому здравоохранению предложен новый эффективный неин-вазивный метод диагностики состояния микроциркуляции у женщин группы риска развития гестоза и с гестозом разных степеней тяжести в режиме реального времени с применением лазерной допплеровской флоуметрии.

Получено удостоверение на рационализаторское предложение №2453 под названием «Способ диагностики степени нарушения микроциркуляции у беременных» от 09.09.2008 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исходные значения параметров кровотока, полученные методом лазерной допплеровской флоуметрии у беременных с высоким риском развития гестоза в I триместре беременности, могут служить прогностическими критериями развития гестоза во II и III триместрах.

2. Нарушения микроциркуляции у беременных с гестозом легкой и средней степеней тяжести в III триместре находятся в прямой умеренной и высокой корреляционной связи с показателями системы гемостаза, гормоно-продуцирующей функцией плацентарного комплекса, маточно-плацен-тарным кровотоком.

3. Лазерная допплеровская флоуметрия является объективным методом диагностики состояния микроциркуляции в режиме реального времени у женщин с высоким риском развития гестоза и с гестозом легкой и средней степеней.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований и метод диагностики состояния микроциркуляции у женщин высокого риска гестоза и с гестозом легкой и

средней степеней тяжести используются в работе женских консультаций № 5 и 7, отделений патологии беременных МУЗ «Родильный дом №4» и МУЗ «Родильный дом № 1», МУЗ «Городская клиническая больница № 8» г. Иваново, а также в клинической практике кафедры акушерства и гинекологии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинаталогии» (Иваново, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертензия и ассоциированные состояния» (Москва, 2006), на 89-й ежегодной итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Неделя науки - 2009» (Иваново, 2009), на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА (Иваново, 2009); на межкафедральном заседании кафедры акушерства и гинекологии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, кафедры акушерства, гинекологии и медицинской генетики лечебного факультета ГОУ ВПО ИвГМА, кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии педиатрического факультета ГОУ ВПО ИвГМА, терапии и амбулаторной медицины ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА, госпитальной терапии ГОУ ВПО ИвГМА (Иваново, 2009).

Личное участие автора

Автором самостоятельно проводился набор клинического материала по теме диссертации, систематизация и статистическая обработка полученных результатов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 -в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики групп беременных и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 12 рисунками. Библиографический список включает 140 отечественных и 97 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. Наблюдение и исследования проводили в МУЗ «Родильный дом №4», МУЗ «Родильный дом №1», МУЗ «8-я городская клиническая больница», 5-й женской консультации г. Иваново, «Клинико-диагностическом центре» при МУЗ «8-я городская клиническая больница».

Обследовано 140 беременных женщин в сроки гестации 9^0 недель.

В I триместре беременные были разделены на две группы. В основную вошли 110 пациенток с высоким риском развития гестоза, контрольную составили 30 женщин. Во II и III триместрах беременных распределили по 4-м группам. Первую группу (40 человек) составили пациентки с высоким риском развития гестоза. Во вторую вошли 40 женщин с легким гестозом. Третья группа включала 30 беременных, страдавших гестозом средней степени тяжести. В качестве контрольной группы были обследованы 30 женщин с беременностью, не осложненной гестозом. Исход беременности прослежен у 140 пациенток.

При оценке течения настоящей беременности рассматривались наличие и степень тяжести гестоза по шкале Goecke в модификации Г. М. Савельевой, угрозы прерывания беременности, хронической фетоплацентарной недостаточности, задержки внутриутробного роста ребенка, хронической внутриутробной гипоксии, многоводия, маловодия, анемии, острых воспалительных заболеваний.

Материалом для исследования служила периферическая кровь из локтевой вены женщин, кровь из вены пуповины, содержимое цервикального канала, моча.

Для оценки состояния водно-электролитного баланса определялся электролитный состав плазмы (содержание ионов калия и натрия) ионоселектив-ным методом с помощью анализатора «Кролит 01» (Уфа), а также расчет ос-молялыюсти плазмы по формуле: X = 2Na+ + К+ + G + U, где X - осмоляль-ность плазмы, мосмоль/кг, Na+- содержание ионов натрия в плазме, ммоль/л, К+ — содержание ионов калия в плазме, ммоль/л, G - содержание глюкозы в плазме, ммоль/л, U — содержание мочевины в плазме, ммоль/л.

Показатели сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза оценивали с помощью: подсчета количества тромбоцитов по методу Фонио; исследования агрегационной активности тромбоцитов на анализаторе агрегации тромбоцитов АР 2110 (Минск). В качестве индуктора агрегации использовали коллаген в конечной концентрации 2 мг/мл, ристомицин в конечной концентрации 12 мг/мл, аденозиндифосфат. Результат выражали в процентах. Для опреде-

ления ретракции сгустка использовали метод Б. И. Кузника и М. А. Котов-щиковой (1961).

Определяли следующие показатели коагуляционного звена гемостаза: время свертывания крови по Lee Whitte (1955); время рекальцификации плазмы по Bergerhat Roka (1954); активированное парциальное тромбопла-стиновое время rio JI. П. Папаян и П. В. Хроловой (1983); протромбиновый индекс по методу Квика; концентрацию фибриногена по Р. Р. Рутберг (1966); фибринолитическую активность крови по М. А. Котовщиковой и Б. И. Кузнику (1962).

Определение содержания в периферической крови эстриола (Э), прогестерона (П), плацентарного лактогена (ПЛ) проводилось дважды: до лечения и после проведенной терапии. Содержание гормонов изучалось радиоиммунологическим методом (иммуноферментного анализа) с помощью соответствующих наборов «Diamera» (Италия). Полученные результаты выражались в нмоль/л.

Функциональное состояние фетоплацентарной системы оценивали при помощи ультразвукового диагностического прибора «Aloka SSD-3500» (Япония), снабженного допплеровским блоком пульсирующей волны.

Оценку реактивности сердечно-сосудистой системы неродившегося ребенка осуществляли при помощи кардиотокографа Sonicaid Oxford с компьютерным анализом по критериям Dawes/Redman и оценкой по балльной системе W. Fischer.

Функциональное состояние микроциркуляции изучали в ходе доппле-ровского исследования. Лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) проводили на лазерном анализаторе капиллярного кровотока с компьютерной обработкой данных «ЛАКК-02» (НПГ1 «Лазма», Москва) с использованием базового светового зонда для чрескожных исследований. Зонд размещался на наружной поверхности левого предплечья (зона сердца Захарьина - Геда). Эта область признана «обобщающей» для оценки микроциркуляции в организме.

Для уточнения исходного состояния системной микроциркуляции выполнялась окклюзионная проба, отражающая резервные возможности микро-циркуляторного русла. В основе пробы лежит измерение способности сосудистой стенки возвращаться к первоначальной форме и функции после прекращения действия внешней сжимающей силы.

После регистрации базовой ЛДФ-граммы, не прерывая записи, левое плечо пациентки на 3 минуты пережимали манжеткой тонометра до остановки кровотока в плечевой артерии (артериальное давление 220-250 мм рт. ст.). В течение последующих 6 минут регистрировали величину кровенаполнения

в ходе восстановления кровотока, в том числе реактивную гиперемию с максимальным заполнением кровью сосудов микроциркуляции.

Полученные ЛДФ-граммы оценивали качественно и количественно. Количественная характеристика микроциркуляции начиналась с характеристики показателя микроциркуляции (ПМ), отражающего поток эритроцитов в единицу времени в зондируемом объеме ткани (пер. ед.).

Определяли следующие показатели микроциркуляции: ПМ0ККЛ- показатель микроциркуляции в процессе окклюзии (так называемый уровень «биологического нуля», кровоток в отсутствие артериального притока); ПМмакс -показатель микроциркуляции максимальный в процессе развития постоккпю-зионной гиперемии; РКК - резерв капиллярного кровотока = ПМмакс/ПМисх (%); НТ — нейрогенный тонус; МТ - миогенный тонус; ПШ - показатель шунтирования.

В дальнейшем колебания крови в сосудах микроциркуляторного русла, являющиеся сложными незатухающими колебаниями, в результате Вейвлет-преобразования ЛДФ-граммы представлялись в виде спектра частотных составляющих.

Спектральный анализ позволял судить о выраженности эндотелиаль-ных, нейрогенных, миогенных, дыхательных и сердечных косвенных влияний на движения сосудистой стенки и состояние кровотока.

В амплитудно-частотном спектре ЛДФ-граммы выделяли:

- эндотелиальные колебания (Аэ) частотой 0,0095-0,02 Гц, обусловленные функционированием эндотелия, выбросом вазодилататора NO;

- нейрогенные колебания (Ан) частотой 0,02-0,05 Гц, определяющиеся симпатическими адренергическими влияниями на гладкие мышцы артериол и артериоловенулярных анастомозов;

- миогенные колебания (Ам) частотой 0,05-0,2 Гц, связанные с работой гладкомышечных клеток в прекапиллярном звене резистивных сосудов;

- дыхательные колебания (Ад) частотой 0,2-0,4 Гц, обусловленные распространением в микрососуды волн перепадов давления в венулярной области микроциркуляции, связанные с динамикой венозного давления при экскурсии грудной клетки, изменением давления в плевральной полости в разные фазы дыхания;

- сердечные колебания (Ас) частотой 0,8-1,6 Гц, обусловленные изменениями скорости движения эритроцитов в микрососудах, вызываемыми перепадами систолического и диастолического давления.

Аэ, Ан, Ам, Ас характеризуют артериальный приток в микроциркуля-торное русло, Ад — состояние венулярного звена и венозного оттока.

Аэ, Ан, Ам отражают активный механизм модуляции кровотока в системе микроциркуляции, Ад и Ас - механизмы пассивной модуляции крово-

тока. Соотношение активных и пассивных колебаний тканевого кровотока называют индексом эффективности микроциркуляции (ИЭМ), характеризующим вазорегуляцию.

Анализируя данные исходных значений ЛДФ-граммы и показатели окк-люзионной пробы, определяли тип микроциркуляции, являющийся комплексным показателем для итоговой оценки микроциркуляторных нарушений у беременных.

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи компьютерной программы 81а1^са 6.0. Достоверность различий оценивалась с использованием ^критерия Стьюдента, коэффициента корреляции Пирсона и критерия х2. Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст обследованных женщин колебался от 17 до 38 лет. Достоверных различий в возрасте беременных исследуемых групп не было. Средний возраст пациенток первой группы составлял 25,77 года, второй - 25,35 года, третьей - 25,63 года, контрольной - 25,58 года. Большинство беременных (77,87%) было в возрасте 21-30 лет.

На момент обследования не имели экстрагенитальной патологии лишь 11 (27,5%) женщин первой группы, тогда как в контрольной группе практически здоровыми были 25 (83,33%) беременных (р1,2,з-к < 0,001).

Сочетанный гестоз легкой и средней степеней тяжести развивался на фоне двух и более экстрагенитальных заболеваний у 12,5% женщин второй группы и у 23,33% - третьей.

Первобеременных в первой группе было 16 человек (40,0%), во второй-19 (47,5%), в третьей - 16 (53,3%), в группе контроля - 6 (20,0%)

(р,.2.3-к < 0,01).

Течение настоящей беременности было осложненным у 75% женщин первой группы, у всех женщин второй и третьей групп и у 23,33% - группы контроля (р!.к < 0,001; р2 3.к < 0,001). Ранний гестоз одинаково часто встречался у пациенток первой, второй и третьей групп (в 7,5% случаев у пациенток первой группы, в 7,5% - второй и в 10% - третьей). Угрожающее прерывание беременности в ранние сроки имело место во всех группах обследованных (первая группа - 5,0%, вторая - 5,0%, третья - 6,67%, контрольная - 6,67%). Клиника угрожающего самопроизвольного позднего выкидыша наблюдалось только у женщин первой, второй и третьей групп в 15,45% случаев (р1,2,з-к < 0,001). Угрожающие самопроизвольные преждевременные роды осложнили течение беременности у 30 (27,27%) женщин первой, второй и третьей групп и только

у 1 пациентки (3,33%) группы контроля (риж < 0,001). Анемия встречалась у 26 (23,64%) женщин первой, второй и третьей групп и у 2 (6,67%) женщин контроля (р1,2,з-к < 0,01). Гестоз осложнил течение беременности только во второй и третьей группах женщин. Лишь у женщин первой, второй и третьей групп беременность сопровождалась гестационным пиелонефритом и/или обострением хронического пиелонефрита в 14,64% случаев, хронической плацентарной недостаточностью - в 42,73%, хронической внутриутробной гипоксией неродившегося ребенка - в 27,27%, синдромом задержки внутриутробного роста неродившегося ребенка - в 15,45%, многоводием - в 1,82% и маловодием - в 2,72%, острыми респираторными инфекциями - в 7,27% случаев.

Оценивая состояния новорожденных, отмечено, что при гестозе средней степени тяжести (третья группа) имела место высокая частота рождения детей в состоянии асфиксии - 43,33% случаев (р3.к<0,001), при легкой степени (вторая группа) - 5%. Дети от матерей первой и контрольной групп рождались без асфиксии.

От степени тяжести гестоза у матери зависела частота встречаемости синдрома задержки развития ребенка, которая при среднетяжелом течении составляла 10,0%. У большинства детей, рожденных матерями с гестозом легкой и средней степени тяжести, имел место высокий уровень катаболиче-ских процессов в организме (потеря массы тела более 7,0% от исходной), большие энергетические затраты (уровень глюкозы крови ниже 3 ммоль/л), признаки недостаточности метаболизма (пролонгирование сроков восстановления первоначальной массы тела - более 2-х недель), нарушение белкового, углеводного и липидного обменов веществ. Пренатальная гипотрофия диагностирована у 10,0% детей, рожденных от матерей третьей группы, функциональная незрелость - у 6,67%.

У беременных с высоким риском развития гестоза (первая группа) концентрация в крови ПЛ во все периоды исследования не отличалась от соответствующих показателей, присущих неосложненной беременности. У беременных с легким гестозом содержание в крови ПЛ было аналогично контрольным показателям, в то время как при гестозе средней тяжести имело место снижение концентрации этого гормона в 26-28 недель и 33-34 недели беременности (р3.к < 0,05).

Анализ данных о концентрации Э в крови беременных с высоким риском развития гестоза показал, что у этих пациенток наблюдалось прогрессивное увеличение концентрации этого гормона в крови. Возникновение со-четанного гестоза легкой степени сопровождалось достоверным снижением продукции Э в 33-34 недели беременности по сравнению с контрольными

показателями (р2.к < 0,001). Более значительное снижение в крови беременных концентрации Э имело место при гестозе средней степени тяжести в сроки гестации 26-28 и 33-34 недели (р3.к < 0,001).

Физиологическая беременность сопровождалось повышением концентрации П в крови. У женщин группы риска развития гестоза, а также у пациенток с легкой формой гестоза наблюдалась аналогичная тенденция. При средней тяжести сочетанного гестоза гипосекреция П начиналась в 33-34 недели беременности, то есть при выраженной клинической картине (р3.к < 0,001).

Таким образом, гормонопродуцирующая функция плацентарной системы изменялась у женщин с гестозом средней степени тяжести с 26-28 недель беременности.

Согласно результатам ультразвуковой диагностики, компенсированная плацентарная недостаточность (ПН) имела место у 6 (15,0%) обследованных первой группы; во второй группе компенсированная ПН была выявлена у 17(42,5%) беременных. В третьей группе плацентарную недостаточность диагностировали у 24 (80,0%) женщин, из них компенсированную - у 14 пациенток (48,8%), субкомпенсированную - у 10 (31,2%). Частота компенсированной ПН не зависела от срока беременности. Субкомпенсированная ПН чаще возникала в 30-34 недели. Эхографические данные о ПН у беременных женщин контрольной группы отсутствовали.

Проведенное нами допплерометрическое исследование гемодинамики в системе мать - плацента - неродившийся ребенок 70 пациенткам в сроки 26-28 и 33-36 недель беременности показало, что индексы, отражающие сосудистое сопротивление, в группе риска развития гестоза и с гестозом легкой степени не отличались от таковых в контроле. В группе женщин с гестозом средней степени тяжести как в 26-28 недель беременности при отсутствии клинических проявлений гестоза, так и в 33-36 недель, когда клиника была выраженной, наблюдалось достоверное повышение индексов сосудистого сопротивления в маточных артериях, чего не выявлялось у беременных группы контроля (р3.к < 0,001). Нормальные показатели кровотока в артерии пуповины имели место у женщин с высоким риском развития гестоза и с гестозом легкой степени. Тенденция к повышению сосудистой резистентности в артерии пуповины неродившегося ребенка при гестозе средней степени тяжести проявлялась со сроков 26-28 недель. Достоверное повышение показателей гемодинамики в данном сосуде наблюдалось в сроки беременности от 33 до 36 недель (р3.к < 0,001).

Итак, комплексная допплерометрическая оценка кровотока в маточных артериях и артерии пуповины может рассматриваться как объективный показатель тяжести позднего гестоза и выраженности плацентарной недостаточности.

Одним из основных факторов, определяющих характер явлений, происходящих в сфере микроциркуляции, являются реологические свойства крови, тесным образом связанные с ее коагуляционными свойствами.

Для выявления клинико-диагностических параллелей между показателями кровотока, определяемыми методом ЛДФ, и состоянием гемостаза у беременных с риском развития гестоза и с гестозом легкой и средней степеней тяжести мы проследили динамику основных гематологических, коллоидно-осмотических параметров, а также состояния системы гемостаза.

У беременных с легким и среднетяжелым гестозом имело место гипср-осмотическое состояние плазмы крови (р2_к < 0,001; р,_к < 0,001).

Гестоз изменял состояние таких показателей, как уровень общего белка (Pi-k < 0,001; р2.к< 0,001; р3.к< 0,001), приводя к гипопротеинемии; повышал содержание креатинина (р1.1С< 0,001; рг-к < 0,001; р3.к< 0,001), мочевины; вел к значительной потере минеральных компонентов кости и развитию остеопе-нии, что диагностировано нами на основе показателей кальция, которые были снижены при среднетяжелом гестозе (4,0 ±0,01 - в первой группе; 4,0 ± 0,02 — во второй; 3,8 ±0,01 - в третьей; 4,1 ± 0,03 - в группе контроля).

Изучая сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза, нам удалось выяснить, что у женщин с высоким риском развития гестоза, а также с гестозом легкой и среднетяжелой степеней было обнаружено достоверное снижение числа тромбоцитов в венозной крови по сравнению с таковым у здоровых беременных в III триместре (pi_K <0,001; р2.к < 0,001; р3.к < 0,001).

Агрегация тромбоцитов, индуцированная ристомицином (р1.к<0,01; Р2-к <0,001; Рз-к < 0,001), коллагеном (р2.к<0,01; р3.к< 0,001) и аденозинди-фосфатом (pi-K< 0,001; р2.к <0,001; р3.к< 0,001), превышала показатели у беременных группы контроля, свидетельствуя о функциональной активности тромбоцитов. Ретракция сгустка была выше нормы (pi-K< 0,001; Р2-к< 0,001; Рз-к < 0,001). Нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза были более выражены у женщин со среднетяжелым гестозом.

Исследование коагуляционного звена гемостаза показало, что при гестозе средней степени тяжести имело место его нарушение, а именно: происходило укорочение времени свертывания, времени рекальцификации, увеличивался протромбиновый индекс и уровень фибриногена. Это свидетельствовало о наличии гиперкоагуляционных сдвигов по внешнему и внутреннему путям свертывания, что при повышенном тромбиновом времени (до 33-34 с) указывало на развитие хронического синдрома внутрисосудистого свертывания и изменяло реологические свойства крови.

Используя метод корреляционного анализа, мы выяснили, что изменения содержания тромбоцитов и их агрегационной активности находятся в

прямой положительной корреляции с нарушениями маточно-плацентарного кровообращения.

Осуществляя главную цель нашей работы - обосновать и дополнить существующие принципы диагностики и прогнозирования гестоза на основе изучения характера и механизмов нарушений микроциркуляции у женщин с высоким риском развития гестоза - мы выявили следующее.

Показатели микроциркуляции в 1 триместре беременности в зоне сердца Захарьина - Геда демонстрировали достоверные различия амплитуды сердечных колебаний (Ас, пф. ед.: 0,11 ± 0,56 - в основной группе; 0,07 ± 0,02 -в контрольной; р< 0,001), обусловленных изменениями скорости движения эритроцитов в микрососудах, вызываемыми перепадами систолического и диастолического давления; амплитуды дыхательных колебаний (Ад, пф. ед.: 0,08 ± 0,02 - в основной группе; 0,11 ± 0,02 - в контрольной; р < 0,001), обусловленных распространением в микрососуды волн перепадов давления в венулярной области микроциркуляции, связанных с динамикой венозного давления при экскурсии грудной клетки, изменением давления в плевральной полости в разные фазы дыхания; а также МТ (1,67 ± 0,27 у. е. - в основной группе; 1,45 ± 0,26 у. е. - в контрольной; р < 0,001).

Разнонаправленные изменения показателей ЛДФ у пациенток в I триместре беременности позволили разделить их по типу микроциркуляции на три группы: нормоциркуляторный тип имел место в 30,0% случаев, гиперемиче-ский - в 43,64%, спастический - в 26,36%.

Полученные результаты мы интерпретировали, исходя из сопоставления факторов, влияющих на ЛДФ-сигнал, и известных данных о прогрессирующих по мере развития гестоза морфологических изменениях микрососудистого русла. На начальном этапе формирования гестоза у женщин с высокими резервными возможностями уменьшение сопротивления в микрососудистом русле и уменьшение давления на капиллярную стенку возможно за счет открытия нефункционирующих капилляров, что отражается в появлении ги-перемического типа микроциркуляции при ЛДФ. Появление спастического типа говорит о таких патологических изменениях, как: эндотелиоз сосудов, преобладание вазоконстрикторных влияний над вазодилатирующими и гипоксия тканей.

Всего у пациенток основной группы гестоз развился в 70 (63,3%) случаях, в том числе легкой степени - в 40 (57,1%) и средней - в 30 (42,9%). При анализе частоты развития гестоза в зависимости от типа нарушений микроциркуляции в сроке 12-14 недель беременности было установлено, что у 48 (43,64%) беременных имел место гиперемический, а у 29 (26,36%) спастический тип микроциркуляции с гиперреактивной и ареактивной реакцией на окклюзию.

Таким образом, у беременных с высоким риском развития гестоза выявлена гетерогенность типов микроциркуляции в I триместре беременности. Гиперемический и спастический типы нарушений микроциркуляции являются прогностически неблагоприятными, так как в последующем у 90,9% пациенток с указанными нарушениями развивается клиническая картина гестоза.

Полученные данные позволяют предложить алгоритм профилактики развития гестоза (рис.).

Рис. Алгоритм профилактики развития гестоза

Метод ЛДФ был использован нами повторно в сроки гестации 30-36 недель при выраженной клинической картине гестоза.

Функциональное состояние микроциркуляторного русла у женщин с высоким риском развития гестоза в сроки гестации 30-36 недель характеризовалось нормальными параметрами периферической перфузии кожи предплечья, не отличающимися от таковых в группе контроля (ПМ] - 3,00 ± 0,22; ПМК - 3,04 ± 0,05). Однако в первой группе беременных, по сравнению с контрольной группой, ПМ в процессе окклюзии (Г1М0ККЛ , - 1,89 ±0,13; ПМ0ККЛ. к -1,52 ±0,05) был достоверно выше (р1_к<0,001). На наш взгляд, это отражает функциональную стадию состояния микрососудов, характеризующуюся ва-зоконстрикцией в действующей капиллярной сети и преобладанием на ЛДФ гиперемического и спастического типов нарушения микроциркуляции.

У пациенток первой группы имело место снижение РКК по сравнению с его значениями в контроле (РКК, - 229,8 ± 46,29; РККк- 240,83 ± 30,28) в связи с явлениями стаза и застоя крови в венулах.

Амплитуды эндотелиальных (АЭ) - 0,721 ±0,11; Аэк - 0,86 ±0,20; pi.K<0,001), нейрогенных (Ahí - 0,37±0,08; Анк - 0,40±0,12), миогенных (Ам, - 0,11 ± 0,04; Амк - 0,12 ± 0,04) и дыхательных (Ад1 - 0,09 ± 0,02; Адк-0,11 ±0,02; pi.K<0,001) колебаний были снижены, а амплитуды сердечных колебаний повышены (Ас, - 0,10 ± 0,03; Аск- 0,09 ± 0,01).

Индекс эффективности микроциркуляции, отражающий вазорегуляцию, был повышен (ИЭМ,- 1,86 ± 0,11; ИЭМК- 1,62 ± 0,12; р <0,001).

Нормоциркуляторный тип микроциркуляции имел место в 32,5% случаев, гиперемический — в 55,0%, спастический — в 12,5%.

На основании полученных данных можно констатировать, что у женщин с высоким риском развития гестоза не отличающийся от контроля уровень тканевой перфузии в сроки гестации 30-36 недель обеспечивается функциональным характером микроциркуляторных нарушений. Преобладающим типом нарушенной микроциркуляции является гиперемический тип со снижением тонуса артериол, явившимся результатом уменьшения симпатических адренергических влияний на вазорегуляцию и снижением продукции оксида азота.

Системная микроциркуляция у беременных с гестозом легкой степени тяжести в сроки гестации 30-36 недель характеризовалась снижением перфузии (ПМ2 - 2,656 ±0,82; ПМК - 3,04 ±0,05; р<0,02), ИЭМ (ИЭМ2 -1,50 ±0,29; ИЭМК- 1,62 ±0,12; р<0,05), амплитуды эндотелиальных (Аэ2-0,74 ± 0,26; Аэк- 0,86 ± 0,20; р2.к < 0,05), нейрогенных (Ан2- 0,32 ± 0,08; Анк - 0,40 ± 0,12; р < 0,01), миогенных (Ам2 - 0,11 ± 0,03; Амк- 0,12 ± 0,04), дыхательных (Ад2 - 0,06 ± 0,02; Адк - 0,11 ± 0,02; р2.к < 0,001), сердечных (Ас2 -0,06 ±0,03; Аск - 0,09 ±0,01; р2-к < 0,001) волн, повышением МТ (МТ2 -1,63 ± 0,38; МТ„-1,50 ±0,21).

У беременных второй группы выявлены следующие типы микроциркуляции: нормоциркуляторный - в 5,0% случаев, гиперемический - в 10,0%, спастический - в 70,0%, застойно-стазический - в 15,0%. То есть ЛДФ-сигнал свидетельствовал о морфологических изменениях микрососудистого русла при гестозе легкой степени у 95% беременных. 10,0% из них, имея высокие резервные возможности, на начальном этапе формирования гестоза компенсировали уменьшение сопротивления в микрососудистом русле и уменьшение давления на капиллярную стенку открытием ^функционирующих капилляров, что отражалось появлением гиперемического типа микроциркуляции. У 85,0% беременных при воздействии повышенного артериального давления на капиллярную сеть шло уменьшение просвета резистив-

ных сосудов и/или полное закрытие их просвета (эффект Bayliss) за счет сокращения прекапиллярных сфинктеров, демпфирующих давление на стенки капилляров.

Уменьшение числа функционирующих микрососудов происходит в 2 стадии: функциональную и структурную. Функциональная стадия характеризуется вазоконстрикцией в действующей капиллярной сети. На ЛДФ-грамме в этот период регистрируются характерные для спастического типа микроциркуляции признаки, когда исходный ПМ снижен и увеличивается в процессе проведения окклюзионной пробы. Такой тип нарушений микроциркуляции нами выявлен у 70,0% беременных с гестозом легкой степени.

У 15,0% беременных с гестозом легкой степени имела место морфологическая редукция микрососудов, при которой число функционирующих капилляров становилось меньше, чем в норме, несмотря на максимальную ди-латацию действующих сосудов. На ЛДФ-грамме был застойно-стазичсский тип микроцикуляции.

Системная микроциркуляция у беременных с гестозом средней степени тяжести в сроки гестации 30-36 недель характеризовалась снижением перфузии (ПМ3 - 2,20± 0,21; ПМК - 3,04±0,05; р3-к<0,001), ИЭМ (ИЭМ3 -1,22 ±0,11; ИЭМК - 1,62 ±0,12; р3.к < 0,001), амплитуды эндотелиальных (Аэ3 - 0,60 ±0,14; Аэк - 0,86 ±0,20; р3.к< 0,001), нейрогенных (Ан3 -0,26 ±0,08; Анк - 0,40 ±0,12; р3.к< 0,001), дыхательных (Ад3 - 0,04 ±0,01; Адк- 0,11 ± 0,02; р3.к < 0,001), сердечных (Ас3 - 0,04 ± 0,02; Аск- 0,09 ± 0,01; р3.к < 0,001), миогенных (Ам3 - 0,09 ± 0,03; Амк- 0,12 ± 0,04; р3.к < 0,01) волн, а также «ареактивным» типом реакции на окклюзионную пробу, когда уровень «биологического нуля» увеличен (ПМ0КК!1 3 - 2,41 ±0,65; ПМ0ККЛ. к -1,52 ±0,05; рз-к <0,001), снижением РКК (РКК3 - 199,85 ± 10,11; РККк -240,83 ± 30,28; р3.к< 0,001); повышением МТ прекапилляров (МТ3 -1,68 ± 0,19; МТК - 1,50 ± 0,21; р3.к < 0,01); понижением НТ (НТ3 - 1,12 ± 0,18; НТК-1,26 ± 0,07; р3.к< 0,01).

У беременных с гестозом средней степени тяжести не было нормоцир-куляторного типа микроциркуляции, имели место лишь патологические типы, а именно: спастический встречался в 23,34% случаев; стазический - в 13,33%, застойно-стазический - в 50,0%, застойный - в 13,33%.

Таким образом, анализ и интерпретация составляющих ЛДФ-сигнала при беременности в состоянии гестоза средней степени тяжести позволяли диагностировать состояние сосудистого русла и механизмы регуляции кровотока в микроциркуляторном русле, а именно: повышение мышечного сопротивления, уменьшение диаметра капилляров; возрастание сдвигового напряжения на сосудистую стенку, увеличение шунтирования кровотока через

артериоловенулярные анастомозы. Увеличение амплитуд нейрогенных колебаний является индикатором повышения сопротивления и ослабления кровотока по артериоловенулярному шунту при повышении МТ. Поскольку эндо-телиальные колебания обусловлены функционированием эндотелия, секрецией в кровь изменяющихся концентрацией вазоактивных субстанций, а именно выбросом вазодилататора оксида азота (N0), который регулирует МТ и играет важную роль в рефляции давления и распределения потока крови, то снижение амплитуды эндотелиапьных колебаний дает возможность говорить об эндотелиальной гипофункции в состоянии гестоза средней степени тяжести. Преобладание застойно-стазического типа нарушений микроциркуляции свидетельствует о выраженном спазме артериол за счет преобладания вазоконстрикторных реакций вследствие выраженной эндотелиальной и вегетативной дисфункции, а также говорит о выраженных нарушениях реологических свойств крови.

Итак, по мере увеличения тяжести гестоза системная микроциркуляция у беременных характеризовалась снижением уровня тканевой перфузии, о чем свидетельствовали достоверные различия ПМ в группах сравнения (в первой группе - 3,00 ±0,22; во второй - 2,656 ±0,82; в третьей -2,20 ±0,21 и 3,04 ±0,05 у пациенток при отсутствии гестоза; р2.к<0,02; р3.к<0,001); ИЭМ (в первой группе - 1,86±0,11; во второй - 1,50±0,29; в третьей - 1,22 ±0,11; в контрольной - 1,62 ±0,12; pi.K< 0,001; р2.к<0,05; Рз-к < 0,001); амплитуды эндотелиапьных (в первой группе - 0,721 ± 0,11; во второй - 0,74 ±0,26; в третьей - 0,60 ±0,14; в контрольной - 0,86 ±0,20; Pi.K< 0,001; р2-к<0,05; р3_к< 0,001), миогенных (в первой группе -0,11 ± 0,04; во второй - 0,11 ± 0,03; в третьей - 0,09 ± 0,03; в контрольной -0,12 ±0,04; рз.к<0,01), нейрогенных (в первой группе - 0,37 ±0,08; во второй- 0,32 ±0,08; в третьей - 0,26 ±0,08; в контрольной - 0,40 ±0,12; Рг-к <0,01; р3.к < 0,001), дыхательных (в первой группе - 0,09 ± 0,02; во второй - 0,06 ±0,02; в третьей - 0,04 ±0,01; в контрольной - 0,11 ±0,02; Pi.K< 0,001; рг-к < 0,001; р3.к < 0,001), сердечных (в первой группе -0,10 ± 0,03; во второй - 0,06 ± 0,03; в третьей - 0,04 ± 0,02; в контрольной -0,09 ±0,01; р2.к< 0,001; р3.к< 0,001) волн; «ареактивным» типом реакции на окклюзионную пробу; понижением РКК (в первой группе — 229,8 ± 46,29; во второй - 210,2 ±37,70; в третьей - 199,85 ± 10,11; в контрольной -240,83 ± 30,28; р2.к < 0,001; р3.к < 0,001); повышением ПШ (в первой группе -1,20 ± 0,06; во второй - 1,28 ± 0,15; в третьей - 1,50 ± 0,07; в контрольной -1,20 ± 0,15; р2.к < 0,05; р3„к < 0,001).

Основным типом микроциркуляции у беременных с высоким риском развития гестоза является гиперемический, у беременных с легким гестозом -

спастический. Формирование тяжелых нарушений микроциркуляции по ста-зическому, застойному, застойно-стазическому типам характерно для беременных с гестозом средней степени тяжести, что свидетельствует о выраженности у них эндотелиальной и вегетативной дисфункции, замедлении кровотока.

Итак, гестоз, являясь не самостоятельным заболеванием, а синдромом, обусловленньм невозможностью адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося ребенка, является осложнением беременности, в основе которого лежат расстройства общего кровообращения.

Углубленное исследование системной микроциркуляции методом ЛДФ у беременных с высоким риском развития гестоза, с гестозом легкой и средней степеней тяжести позволило дать интегральную оценку базисного кровотока, характеристику типов нарушения микрогемодинамики, оценить вклад эддотелийзависимых, нейрогенных и миогенных компонентов вазорегуляции в нарушения капиллярного кровотока. Выполнение окклюзионной пробы позволило оценить механизмы вазорегуляции и уточнить адаптационные резервы системы микроциркуляции, так как согласно экспериментальным исследованиям, постокклюзионная реактивная гиперемия является нейрогенной реакцией, реализующейся преимущественно через высвобождение нейропеп-тида кокальцигенина и нейронального оксида азота, секретируемых афферентными ноцицептивными С-волокнами. Эти факторы индуцируют синтез N0 эндотелием, который, в свою очередь, воздействуя на гладкую мускулатуру сосудов, вызывает вазодилатацию.

Снижение миогенной активности, выявленное у беременных с гестозом обусловлено морфологическими изменениями микроциркуляторного русла (отек и деструкция эндотелиоцитов) также приводит к снижению вазодилата-торной способности, нарушению прекапиллярного сосудистого тонуса.

Снижение РКК при проведении окклюзионной пробы может свидетельствовать о запустении капиллярного звена.

Преимуществом микроциркуляторных исследований является получение результатов обследования в режиме реального времени. Фактор времени при гестозах — один из критических, когда информация, выбор лечения и тактики ведения беременности должны осуществляться в кратчайшие сроки. Этим диктуется необходимость использования ЛДФ при обследовании беременных с гестозом в качестве метода выявления у них изменений микроциркуляции.

При использовании корреляционного анализа в группе беременных с риском развития гестоза выявлена прямая умеренная и высокая корреляция

между ПМ, уровнем «биологического нуля», ИЭМ, эндотелиальными, нейро-генными колебаниями и осмоляльностью крови, ретракцией сгустка, агрегацией тромбоцитов с коллагеном, содержанием фибриногена, антитромбином III, плацентарным лактогеном, индексом сосудистого сопротивления в маточных артериях.

Средняя степень корреляции имела место между числом тромбоцитов в венозной крови, уровнем «биологического нуля», ИЭМ, РКК (г = +0,406; г = +0,338; г = +0,413 соответственно). Корреляция между ПМ, ИЭМ, эндотелиальными, нейрогенными колебаниями и массой тела родившихся детей была умеренной и высокой.

При выявлении корреляционных взаимосвязей в группе беременных с гестозом легкой степени тяжести выявлена умеренная корреляция между ПМ и осмоляльностью, числом тромбоцитов, уровнем фибриногена, индексом резистентности маточных артерий (г = +0,309; г = +0,389; г = +0,486; г = +0,360 соответственно). Показатель уровня «биологического нуля» в этой группе находился в состоянии высокой прямой корреляции с осмоляльностью крови, ретракцией сгустка, агрегацией тромбоцитов с коллагеном, количеством фибриногена, антитромбина III, индексом резистентности маточных артерий, массой тела родившихся детей. Умеренная корреляционная связь имела место между ПМ0ХКЛ и содержанием плацентарного лактогена (г = +0,381). Индекс эффективности микроциркуляции, РКК высоко коррелировали с осмоляльностью крови, ретракцией сгустка, агрегацией тромбоцитов, количеством фибриногена и антитромбина III, концентрацией плацентарного лактогена, индексом резистентности маточных артерий, массой тела родившихся детей.

Амплитуда эндотелиальных колебаний находилась в умеренной корреляционной связи с ретракцией сгустка, агрегацией тромбоцитов с коллагеном, количеством фибриногена и антитромбина III, уровнем плацентарного лактогена и в высокой - с количеством тромбоцитов. Высокая прямая корреляционная связь имела место между амплитудой нейрогенных колебаний и осмоляльностью, ретракцией сгустка, агрегацией тромбоцитов с коллагеном, количеством фибриногена и антитромбина III, содержанием плацентарного лактогена, индексом резистентности маточных артерий, массой тела родившихся детей; умеренная - с систолодиастолическим отношением маточных артерий.

В группе беременных с гестозом средней степени тяжести наряду с высокой и умеренной прямой корреляцией между показателями ЛДФ-граммы и осмоляльностью, ретракцией, агрегацией тромбоцитов с коллагеном, количеством фибриногена и антитромбина III, уровнем плацентарного лактогена,

индексом резистентности маточных артерий, массой тела новорожденных появлялась высокая корреляционная связь между количеством тромбоцитов в венозной крови и систолодиастолическим отношением в маточных артериях.

Таким образом, выраженность вазоконстрикторных эффектов в системе микроциркуляции у беременных с гестозом коррелирует со степенью уменьшения маточно-ллацентарного кровотока, снижением гормонального баланса, изменениями системы гемостаза и снижением массы тела новорожденных детей.

ВЫВОДЫ

1. Течение беременности было осложненным у 75% женщин группы риска развития гестоза, у всех пациенток с гестозом легкой и средней степеней тяжести и у 26,67% - группы контроля (pi.K< 0,001; р2-к< 0,001; р3.к < 0,001). Среди осложнений встречались ранний гестоз, угрожающие самопроизвольные поздние выкидыши, угрожающие самопроизвольные преждевременные роды, анемия, гестационный пиелонефрит, гестоз, хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия неродившихся детей, синдром задержки внутриутробного роста, многоводие, маловодие, острые респираторные инфекции.

2. В патогенезе доклинической стадии гестоза решающую роль играли морфологические изменения микрососудистого русла с нарушением микроциркуляции по гиперемическому и спастическому типам в 12-14 недель беременности.

Гиперемический и спастический типы нарушений микроциркуляции, выявленные в 12-14 недель беременности, являлись прогностически неблагоприятными, так как в последующем у пациенток с указанными нару-' шениями в 90,9% случаев развивалась клиническая картина гестоза.

3. У беременных с гестозом выявлена гетерогенность типов микроциркуляции с отсутствием нормоциркуляторного типа.

Основным типом микроциркуляции у беременных с легким гестозом являлся спастический. Формирование тяжелых нарушений микроциркуляции по стазическому, застойному, застойно-стазическому типам было характерно для беременных с гестозом средней степени тяжести, что свидетельствовало о выраженности у них эндотелиальной и вегетативной дисфункций, замедлении кровотока.

4. При клинико-лабораторном обследовании беременных в III триместре особенно важна роль показателей системы микроциркуляции, поскольку доказана высокая прямая корреляционная связь между ними и показателями маточно-плацентарного кровотока, гормональной функции плаценты, системы гемостаза, массой тела новорожденных детей.

5. Показатели лазерной допплеровской флоуметрии могут быть использованы в качестве информативных критериев прогнозирования гестоза и оценки степеней его тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У беременных высокого риска развития гестоза в 12-14 недель беременности помимо общепринятого комплекса клинико-лабораторных методов обследования для диагностики и прогнозирования возможности развития гестоза следует оценивать состояние системной микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии с выделением типа микроцир-куляторных нарушений.

2. Гиперемический и спастический типы нарушения микроциркуляции в 12-14 недель беременности должны явиться показанием к полному комплексу профилактики гестоза, а именно: гормональной поддержке процесса плацентации, антиагрегантной и антикоагулянтной терапии.

3. В Ш триместре беременности в комплексной диагностике тяжести гестоза для интегральной оценки базисного кровотока, характеристики типов нарушения микрогемодинамики может быть использован метод лазерной допплеровской флоуметрии в режиме реального времени, что позволит осуществлять лечение и тактику ведения беременности в кратчайшие сроки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности микроциркуляции у беременных с гестозом легкой и средней степеней тяжести по данным лазерной допплеровской флоуметрии / В. В. Парейшвили, Н. А. Кораблина // Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии: республиканская науч.-практ. конф. - Иваново, 2006. - С. 68-70.

2. Лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике особенностей микроциркуляции у беременных с гестозом / В. В. Парейшвили, Н. А. Кора-блина // Артериальная гипертония и ассоциированные состояния: матер. Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2007. - С. 58-60.

3. Диагностика фетоплацентарной недостаточности в клинике недонашивания беременности / В. В. Парейшвили, М. А. Еремина, Н. А. Кораблина // Вестн. Ивановской медицинской академии. — 2007. - Т. 12, № 3—4. - С. 171-172.

4. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике гесто-зов беременных / В. В. Парейшвили, Н. А. Кораблина, М. А. Еремина //

Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2007. - Т. 12, № 3-4. -С. 172-173.

5. Гематологические и коллоидно-осмотические параметры крови беременных высокого риска развития гестоза, с гестозом легкой и средней степеней тяжести / Н. А. Кораблина // Молодые ученые - развитию Ивановской области: матер. 89-й ежегодной науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки — 2009», посвященной 120-летию со дня рождения проф. Н. М. Ищенко. - Иваново, 2009. - С. 27.

6. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови у беременных высокого риска развития гестоза / Н. А. Кораблина, В. В. Парейшвили, М. А. Еремина // Вестн. РУДН, серия «Медицина». -2009.-№6.-С. 262-267.

7. Фетоплацентарная система у женщин с гестозом / В. В. Парейшвили, М. А. Еремина, Н. А. Кораблина // Мать и дитя: матер. III регионального научного форума. - М„ 2009. - С. 208-209.

8. Прогнозирование развития гестоза у беременных группы высокого риска/ В. В. Парейшвили, Н. А. Кораблина, М.А.Еремина // Вестн. Ивановской медицинской академии. — 2009. — Т. ] 4, приложение. — С. 66.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛДФ лазерная допплеровская флоуметрия

мт миогенный тонус

НТ нейрогенный тонус

п прогестерон

пл плацентарный лактоген

пм показатель микроциркуляции

ПН плацентарная недостаточность

пш показатель шунтирования

РКК резерв капиллярного кровотока

э эстриол

КОРАБЛИНА Наталия Александровна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ КРОВОТОКА МЕТОДОМ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНЕЙ ТЯЖЕСТИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17.03.2010 г. Формат 60 * 84 У16. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8

Актуальность проблемы. Гестоз беременных относится к одному из наиболее грозных осложнений j беременности, родов и послеродового периода, занимая ведущее место в структуре материнской и перинатальной патологии и смертности, как в развитых, так и в развивающихся странах (Айламазян Э. К., Мозговая Е. В., 2008; Доклад Рабочей группы Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по высокому артериальному давлению при беременности, 2008; Подзолкова Н. М., Подзолков В. И., Чукарева Н. А., 2003; Репина М. А., 2005; Серов В. Н., Пасман Н. М., Бородин М. Ю., Барухина А. Н., 2001; Серов В. Н., 2005; Цхай В. Б., Хоменко И. Н., Жирова Н. В., 2005).

Клинические наблюдения показывают, что при современном уровне развития медицины гестоз вылечить невозможно, а при интенсивном лечении можно лишь предотвратить его переход в более тяжелую форму. Реальная профилактика позднего гестоза базируется на диагностике субклинических нарушений и превентивной их коррекции, что предупреждает развитие тяжелых форм заболевания. Действительно успешной профилактика может быть тогда, когда врачи будут использовать методы, позволяющие прогнозировать возникновение этого осложнения беременности (Бартош Л. Ф., Дорогова И. В., 2007; Глухова Г. Н., 2004; Дорогова И. В., 2002; Шехтман М. М., Елохина Т. Б., 1996).

Как известно, ведущим синдромом гестоза, определяющим в значительной мере тяжесть и исход патологии, является гипертензивный, что указывает на необходимость углубления существующих представлений о характере и механизмах нарушения центральной гемодинамики, регионарного кровотока и микроциркуляции при гестозе.

Микроциркуляция - важнейший компонент, определяющий адекватную перфузию тканей, поддержание периферического сопротивления и гидростатического давления. Нарушение структуры мелких сосудов и снижение плотности капилляров микроциркуляторного русла при I артериальной гипертензии приводит к повышению периферического сопротивления и неадекватной перфузии органов и тканей (Небиеридзе Д. В., Оганов Р. Г., 2005; Швидкая Е. Н., Назарова О. А., 2005).

В последние годы возрос интерес к проблеме микроциркуляции при различных патологических состояниях. Несмотря на определенные сложности, связанные с прижизненным изучением периферического кровотока, описаны морфологические и функциональные изменения микроциркуляторного русла при артериальной гипертонии, сформулированы концепции эндотелиальной дисфункции и сердечно-сосудистого ремоделирования, разработана теория «микроциркуляторное русло как орган-мишень артериальной гипертензии» (Маколкин В. И., Бранько В. В., Богданова Э. А. и др., 1999; Маколкин В. И., Подзолков В. И., Павлов В. И., Богданова Э. А., Камшилина JI. С., Самойленко В. В., 2002; Маколкин В. И., Подзолков В. И., Павлов В. И., Самойленко В. В., 2003; Маколкин В. И., 2004; Небиеридзе Д. В., Спасская М. Б., 2001).

В то же время данные о наличии и характере изменений микроциркуляции у беременных высокого риска развития гестоза, а также с гестозом разных степеней тяжести незначительны и противоречивы (Орлов Л. В., 2002; Салов И. А., Глухова Т. Н., Чеснокова Н. П., 2006).

Цель научного исследования - установить особенности системной микроциркуляции у беременных женщин групп риска гестоза и с гестозом разных степеней тяжести, на основании чего разработать новые прогностические критерии ранней диагностики гестоза разной степени тяжести, а также состояния неродившегося ребенка и новорожденного.

Задачи исследования: 1. Провести сравнительное изучение влияния гестоза разной степени тяжести на клиническое течение и исходы беременности у женщин с указанной патологией.

2. Определить характер системной микроциркуляции у беременных группы высокого риска развития гестоза в ранние сроки гестации.

3. Выявить особенности системной микроциркуляции у женщин с гестозом легкой и средней степеней тяжести в III триместре.

4. Установить прогностическое значение отдельных параметров лазерной допплеровской флоуметрии для диагностики степени тяжести гестоза.

5. Оценить зависимость внутриутробного состояния ребенка и исходы родов для новорожденных от степени микроциркуляторных нарушений у матери.

Научная новизна

1. Впервые у беременных высокого риска развития гестоза выявлена гетерогенность типов микроциркуляции в I триместре беременности. Установлено, что гиперемический и спастический типы нарушений микроциркуляции в I триместре гестации являются прогностическими критериями развития гестоза начиная со II триместра беременности.

2. Определено, что исследование системной микроциркуляции лазерной допплеровской флоуметрией позволяет оценивать базисный кровоток и типы нарушений микрогемодинамики у беременных с гестозом легкой и средней степеней тяжести в III триместре беременности.

3. Показано, что выраженность вазоконстрикторных эффектов в системе микроциркуляции у беременных с гестозом, развившимся в III триместре беременности, коррелирует с показателями маточноплацентарного кровотока, функции плаценты, системы гемостаза, 1 массой тела новорожденных детей.

Практическая значимость исследования

Практическому здравоохранению предложен новый эффективный неинвазивный метод диагностики состояния микроциркуляции у женщин группы риска развития гестоза и с гестозом разных степеней тяжести в режиме реального времени с применением лазерной допплеровской I флоуметрии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований и метод диагностики состояния микроциркуляции у женщин высокого риска гестоза и с гестозом легкой и I средней степеней тяжести используются в практике работы женских консультаций №№5 и 7, отделений патологии беременных МУЗ «Родильный дом №4» и МУЗ «Родильный дом №1», МУЗ «Городская клиническая больница №8» г. Иваново, а также в клинической практике кафедры акушерства и гинекологии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава .

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Республиканской научнопрактической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинаталогии» (Иваново, 2006), на Всероссийской научнопрактической конференции «Артериальная гипертензия и ассоциированные состояния» (Москва, 2006), на 89 ежегодной итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 120-летию со дня рождения перофессора Н.М. Иценко «Неделя науки - 2009» (Иваново,2009), на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА

26.08.2009г. (протокол №7 от 26.08.09г.); на межкафедральном заседании кафедры акушерства и гинекологии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, кафедры акушерства, гинекологии и медицинской генетики лечебного факультета ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, кафедры акушерства, гинекологии и неонаталогии педиатрического факультета ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, 9 терапии и амбулаторной медицины ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, госпитальной терапии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, сестринского дела ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава - 23.10.2009г. (протокол № 1 от 23.10.09г.).

Личное участие автора

Автором самостоятельно проводился набор клинического материала по теме диссертации, систематизация и статистическая обработка полученных результатов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 — в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ. Получено удостоверение на рационализаторское предложение №2453 под названием «Способ диагностики степени нарушения микроциркуляции у беременных» от 09.09.2008г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Исходные значения параметров кровотока, полученные методом лазерной допплеровской флоуметрии у беременных с высоким риском развития гестоза в I триместре беременности, могут служить прогностическими критериями развития гестоза во II и III триместрах.

2. Нарушения микроциркуляции у беременных с гестозом легкой и средней степеней тяжести в III триместре находятся в прямой умеренной и высокой корреляционной связи с показателями системы гемостаза, гормонопродуцирующей функцией плацентарного комплекса, маточно-плацентарным кровотоком.

3. Лазерная допплеровская флоуметрия является объективным методом диагностики состояния микроциркуляции в режиме реального времени у женщин с высоким риском развития гестоза и с гестозом легкой и средней степеней.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики групп беременных и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций.

Таким образом, выраженность вазоконстрикторных эффектов в системе микроциркуляции у беременных с гестозом коррелирует со степенью уменьшения маточно-плацентарного кровотока, снижением гормонального баланса, изменениями системы гемостаза и снижением массы новорожденных детей. ВЫВОДЫ

1. Течение беременности было осложненным у 75% женщин группы риска развития гестоза, у всех пациенток с гестозом легкой и средней степеней тяжести и у 26,67% - группы контроля (piK<0,001;р2-к<0,001; Рзк<0,001). Среди осложнений встречались ранний гестоз, угрожающие самопроизволные поздние выкидыши, угрожающие самопроизвольные преждевременные роды, анемия, гестационный пиелонефрит, гестоз, хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия неродившихся детей, синдром задержки внутриутробного роста, многоводие, маловодие, острые респираторные инфекции.

2. В патогенезе доклинической стадии гестоза решающую роль играли морфологические изменения микрососудистого русла с нарушением микроциркуляции по гиперемическому и спастическому типам в 12-14 недель беременности.

Гиперемический и спастический типы нарушений микроциркуляции, выявленные в 12-14 недель беременности, являлись прогностически неблагоприятными, так как в последующем у пациенток с указанными нарушениями в 90,9% случаев развивалась клиническая картина гестоза.

3. У беременных с гестозом выявлена гетерогенность типов микроциркуляции с отсутствием нормоциркуляторного типа. Основным типом микроциркуляции у беременных с легким гестозом являлся спастический. Формирование тяжелых нарушений микроциркуляции по стазическому, застойному, застойно-стазическому типам было характерно для беременных с гестозом средней степени тяжести, что свидетельствовало о выраженности у них эндотелиальной и вегетативной дисфункций, замедлении кровотока.

4. При клинико-лабораторном обследовании беременных в III триместре особенно важна роль показателей системы микроциркуляции, поскольку доказана высокая прямая корреляционная связь между ними и показателями маточно-плацентарного кровотока, гормональной функции плаценты, системы гемостаза, массой тела новорожденных детей.

5. Показатели лазерной допплеровской флоуметрии могут быть использованы в качестве информативных критериев прогнозирования гестоза и оценки степеней его тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У беременных высокого риска развития гестоза в 12-14 недель беременности помимо общепринятого комплекса клинико-лабораторных методов обследования для диагностики и прогнозирования возможности развития гестоза следует оценивать состояние системной микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии с выделением типа микроциркуляторных нарушений.

2. Гиперемический и спастический типы нарушения микроциркуляции в 12-14 недель беременности должны явиться показанием к полному комплексу профилактики гестоза, а именно: гормональной поддержке процесса плацентации, антиагрегантной и антикоагулянтной терапии.

3. В III триместре беременности в комплексной диагностике тяжести гестоза для интегральной оценки базисного кровотока, характеристики типов нарушения микрогемодинамики может быть использован метод лазерной допплеровской флоуметрии в режиме реального времени, что позволит осуществлять лечение и тактику ведения беременности в кратчайшие сроки.