Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Клинико-диагностическое значение определения антител к тироксину и трийодтиронину у больных системной красной волчанкой при помощи магнитоуправляемых иммуносорбентов

На правах рукописи

РУСАНОВА Ольга Александровна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К ТИРОКСИНУ И ТРИЙОДТИРОНИНУ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ ПРИ ПОМОЩИ МАГНИТОУПРАВЛЯЕМЫХ ИММУНО СОРБЕНТОВ

14.01.22 Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 4 СЕН 2014

Волгоград - 2014

005552249

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии» Российской академии медицинских наук и Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Зборовская Ирина Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Козлова Лилия Константиновна

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, кафедра факультетской терапии и эндокринологии, профессор кафедры

Чижов Петр Александрович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, кафедра факультетской терапии с военно-полевой терапией, заведующий кафедрой

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение высшего

профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_2014г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.08 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте организации (www.volgmed.ru') ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Магницкая Ольга Валерьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы и степень ее разработанности

Системная красная волчанка (СКВ) является одной из распространенных патологий в группе системных поражений соединительной ткани. Заболеваемость СКВ в развитых странах находится в диапазоне от 1,8 до 27,1 случаев на 100 ООО населения с большими различиями в разных популяциях. Есть данные, что за последние 40-50 лет этот показатель увеличился почти втрое, и тенденция к росту сохраняется [Каивтап, 1995; Р1сауе1, 2003]. В России за последние 7 лет отмечается увеличение показателя распространенности системных заболеваний соединительной ткани на 6,8%. Лечение больных ревматическими заболеваниями отличается высокой «стоимостью» [Фоломеева, 2003; Эрдес, 2004].

Патогенез СКВ сложен, в его основе лежит нарушение коллагенообразования, гуморального и клеточного иммунитета [Ананьева, 2002]. Активно обсуждается вопрос об участии в патогенезе аутоиммунных заболеваний различных нарушений, связанных с метаболическими процессами. Так как СКВ является полисистемным аутоиммунным заболеванием, при котором может поражаться любой орган-мишень, некоторые авторы выдвигают гипотезу о том, что сочетанная аутотиреоидная патология может являться следствием антитиреоидной активности какой-либо группы антител (АТ), продуцируемых при системных коллагенозах [Серебряков, 1991]. Не исключено, что аутотиреоидная патология - результат иммунного повреждения щитовидной железы при СКВ, сопровождающегося отложением иммунных комплексов. Имеющиеся в литературе сведения по изучеиию аутоантител к гормонам щитовидной железы при некоторых ревматических заболеваниях разрознены и не систематизированы. При этом следует отметить, что патологическое действие подобных антител (АТ) до конца не определено. Поэтому возникла необходимость об определении антител непосредственно к гормонам щитовидной железы - тироксину (Т4) и трийодтиронину (ТЗ), и определение их роли и влияния на тиреоидную функцию и на течение СКВ.

Таким образом, исследование ЛТ к тиреоидным гормонам представляется весьма актуальной задачей, направленной на улучшение качества иммунологической диагностики поражения щитовидной железы при СКВ, обозначающей перспективы изучения отдельных механизмов патогенеза этого заболевания и проведения контроля над эффективностью терапии.

Учитывая, что СКВ чаще поражает пациентов молодого и среднего возраста, вызывая высокий процент инвалидизации, очень важно правильно и в ранние сроки поставить диагноз. Поэтому изучение патогенетических механизмов болезни, разработка новых диагностических тестов, объективно отражающих активность патологического процесса и позволяющих провести дифференциальную диагностику в группе диффузных заболеваний соединительной ткани и аутоиммунной гормональной дисфункции, является актуальной задачей современной ревматологии.

Результаты исследования могут дать дополнительные критерии эффективности проводимой терапии СКВ с поражением щитовидной железы. Цель исследования

Усовершенствование иммунологической диагностики поражения щитовидной железы при системной красной волчанке с использованием магнитоуправляемых иммуносорбентов, а также исследование динамики антителообразования к тироксину и трийодтиронину в зависимости от режима терапии СКВ. Задачи исследования

1. Изучить распространенность антител к ТЗ и Т4, их концентрацию у больных СКВ и пациентов контрольной группы.

2. Исследовать статистическую взаимосвязь антител к ТЗ и Т4 с клинико-иммунологическими проявлениями СКВ.

3. Оценить эффективность использования антител к ТЗ и Т4 для дифференцирования между СКВ с поражением щитовидной железы и воспалительными ревматическими заболеваниями без поражения щитовидной железы.

4. Проанализировать взаимосвязь между динамикой содержания антител к ТЗ и Т4, динамикой активности СКВ и изменениями тиреоидного статуса на фоне лечения.

5. Выявить влияние вида проводимой терапии на концентрацию антител к тироксину и трийодтиронину.

Научная новизна исследования

Впервые для иммунодиагностики заболеваний щитовидной железы при СКВ разработан вариант иммуноферментного анализа с использованием иммобилизированной гранулированной формы тиреоидных гормонов и подобраны оптимальные условия его постановки. В ходе работы в сыворотках крови больных СКВ обнаружены антитела к тироксину и трийодтиронину. Показано, что их уровень

достоверно отличается от содержания данных АТ в сыворотке крови здоровых лиц. Выявлено, что концентрация антител к гормонам щитовидной железы у больных СКВ коррелирует с активностью основного патологического процесса. Установлено, что наличие висцеральных проявлений сопровождается максимальными значениями исследуемых АТ, что особенно выражено при вовлечении в патологический процесс щитовидной железы (развитии аутоиммунного тиреоидита, диффузно-токсического зоба или гипотиреоза). Определена способность исследованных показателей к изменению в ходе лечебно-реабилитационных мероприятий, что обеспечивает возможность оценки их эффективности.

Теоретическая н практическая значимость работы

Впервые разработана доступная для применения в клинико-лабораторной практике методика иммуноферментного определения уровня антител к тиреоидным гормонам на основе иммобилизированных магнитосорбснтов. Выявление антител к тироксину и трийодтирошшу в предложенной модификации ИФА может быть использовано в качестве дополнительного теста для диагностики поражения щитовидной железы при СКВ и прогнозирования клинических форм заболевания. Отмечается взаимосвязь количества тиреоидных гормонов от уровня антител к ним: чем выше концентрация АТ, тем ниже уровень трийодтиронина, что отражает процесс разрушения тиреоцитов и блокирования нормального процесса синтеза гормонов антителами к ним. Использование в практическом здравоохранении разработанных лабораторных тестов на основе иммобилизированных антигенных препаратов с применением тиреоидных гормонов позволит улучшить диагностику системной красной волчанки с поражением щитовидной железы, что особенно важно на ранних стадиях аутотиреоидного процесса, и осуществлять контроль адекватности проводимой терапии. Выявленные закономерности уровня антител к гормонам щитовидной железы могут быть использованы для возможности оценки эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

Методы определения уровня АТ к ТЗ и Т4 с помощью иммобилизированных магнитосорбентов у больных СКВ внедрены в ГУЗ ГКБ СМИ №25 г. Волгограда. Методология исследования

Выполнение научной работы состояло из 2 этапов: теоретического и экспериментального. Теоретический этап исследования посвящен сбору и анализу

литературных данных, свидетельствующих о взаимосвязи между повышением уровня антител к тиреоидным гормонам у больных с ревматическими заболеваниями. Эмпирический этап выполнен с применением двух базовых гносеологических методов: научного наблюдения и эксперимента. Задачей научного наблюдения стало изучение динамики антителообразования к тироксину и трийодтиронину у больных СКВ в зависимости от режима терапии. Исследование проводились в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Международной медицинской ассоциации, принятой в 1996 году, и рекомендациями по этике биомедицинских исследований. Соблюдение требований биоэтики подтверждено результатами экспертизы Регионального этического комитета. Выводы сделаны на основании результатов, полученных в ходе наблюдений и экспериментов, обработанных методами статистики. Положения, выносимые на защиту

1. Содержание антител к тиреоидным гормонам зависит от активности и тяжести патологического процесса при СКВ.

2. Определение антител к ТЗ и Т4 может быть использовано в качестве дополнительных тестов для диагностики степени активности аутоиммунного процесса, уточнения характера поражения внутренних органов и выделения клинических вариантов заболевания, дифференциальной диагностики и оценки эффективности проводимой терапии.

3. Одной из причин изменения активности гормонов щитовидной железы могут быть антитела к ним.

4. Динамика этих показателей может служить для оценки эффективности и коррекции проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов обеспечена использованием достаточного числа наблюдений, формированием однородных по клиническим характеристикам групп наблюдения, сравнения и контроля, использованием современных методов лабораторных и инструментальных исследований, а также методов статистической обработки данных. Полученные данные полностью согласуются с опубликованными ранее результатами исследований со сходными целями и задачами. Материалы диссертации были представлены на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2011 г.), на VII научно-практической конференции

молодых ученых с международным участием (Ростов-на-Дону, 2012 г.), на VII и VIII Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием (Санкт-Петербург, 2012, 2013 гг.), на 70 и 71 открытых ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых с международным участием ВолГМУ (2012-2013гт.), на ежегодных научных конференциях ФГБУ «НИИ КиЭР» РАМН (2011-2013 гг.). По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из которых 10 - в центральной и 4 - в местной печати, из них 4 - в сборниках, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных материалов диссертационных исследований.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем материала и методы исследования (глава 2)

Для выполнения поставленных задач были сформированы группа больных с верифицированным диагнозом СКВ, а также контрольная группа. В состав последней были включены пациенты с другими ревматическими заболеваниями не аутоиммунной этиологии, при которых не отмечается вовлечения щитовидной железы в патологический процесс (остеоартроз, подагра, реактивный артрит).

Для установления нормальных характеристик изучаемых лабораторных показателей использовали референтную группу, состоящую из 30 практически здоровых лиц - доноров Волгоградской областной станции переливания крови (17 женщин и 13 мужчин в возрасте от 25 до 50 лет), прошедших тщательное медицинское обследование.

Концентрацию свободного тироксина и трийодтиронина в плазме крови определяли путем иммуноферментного анализа с использованием наборов фирмы ЗАО «Алкор-Био» (Санкт-Петербург, Россия) и ООО «Хема-Медика» (Москва, Россия) соответственно согласно инструкциям изготовителя.

В качестве антигена в ИФА был использованы препараты L-тироксина и трийодо-L-тиронина (Sigma-Aldrich, США), очищенные методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Концентрация раствора тироксина составила 245 мкг/мл, трийодтиронина - 160 мкг/мл. Антитела к тироксину и трийодтиронину определялись твердофазным иммуноферментным методом с использованием полиакриламидных гранул, синтезированных по оригинальной технологии [Гонтарь И.П. с соавт., 2007]. Иммобилизацию производили ковалентным связыванием ТЗ и Т4 с предварительно полученными инертными полиакриламидными гранулами при помощи глютарового альдегида. Учет результатов проводили на многоканальном спектрофотометре АС-8К

(Белоруссия) при длине волны 450 нм. Полученные значения выражали в условных единицах оптической плотности (е.о.п.), которые вычисляли как разность между средним значением оптических плотностей исследуемого образца и средним значением фона. Результаты статистической обработки представляли в форме: «среднее арифметическое ± среднее квадратическое отклонение» (М±а) либо среднее арифметическое (95% доверительный интервал) (М (95% ДИ)). Количественную оценку эффективности диагностического теста производили путем анализа четырехпольной таблицы и вычисления общепринятых операционных характеристик: чувствительности, специфичности, отношения правдоподобия положительного и отрицательного результатов [Гринхальх Т., 2006, Флетчер Р., 1998]. Перечисленные показатели были представлены в виде значений. Поиск оптимальных точек разделения между исследуемыми группами осуществлялся с помощью непараметрического варианта ROC-анализа с помощью программы «Graph Pad Prism 4». Эффективность дифференцирования СКВ с поражением щитовидной железы от контрольной группы проверялась раздельно для положительных и отрицательных результатов с помощью отношений правдоподобия положительного (LRP) и отрицательного результата (LRN), учитывая зависимость этих показателей от значения точки разделения. Общая точность отдельного диагностического теста оценивалась с помощью площади под непараметрической характеристической кривой (AUC). Достоверность отличия данного показателя от 50% (абсолютной неинформативности) и от 100% (референтного стандарта) определялась с помощью 95% доверительного интервала. Различие между точностями двух диагностических исследований тестировалось посредством сравнения их AUC с помощью z-статистики [N.A. Obuchowski, 2005]. В случае превышения точки разделения 0,115 е.о.п. для антител к тироксину и 0,086 е.о.п. для антител к трийодтиронину значения оптической плотности считались отражающими концентрацию изучаемых антител, в противном случае результат считался отрицательным.

Клиническая характеристика исследуемых групп (глава 3)

Под нашим наблюдением находилось 178 человек, из них 65 больных системной красной волчанкой, 50 больных с другими ревматическими заболеваниями (остеоартроз (п=39), подагра (п=4), реактивный артрит (п=7)), 33 больных только с патологией щитовидной железы и 30 практически здоровых лиц.

Средний возраст пациентов с тиреоидной патологией составил 52,4 8±14,03 лет. Средняя продолжительность клинически выраженного наличия патологии щитовидной железы- 3,82+3,21 лет. Стаж заболевания до 1 года имели 9 (27,2 %) человек, от 1 года до 5 лет - 14 (42,4%), более 5 -10 лет (30,3%) человек. Дебют заболевания в среднем приходился на 48,6±13,6 лет. По наличию тиреоидной патологии пациенты распределились следующим образом: 10 (30,3%) больных имели ХАИТ в фазе эутиреоза, 9 (27,2%) - первичный гипотиреоз, 14 (42,4%) - пациенты с синдромом гипертиреоза (из них 4 (28,5%) - смешанный токсический зоб (СТЗ) (узловая форма ХАИТ) и 10 (71,4%) пациентов - ДТЗ).

У больных системной красной волчанкой диагноз ставился на основании тщательного клинико-лабораторного обследования и верифицировался по критериям американского общества ревматологов 1982 года, пересмотренным в 1997 году. Больные отбирались по мере поступления в стационар после клинического, лабораторного и инструментального обследования. Среди обследованных больных СКВ было 63 женщины (96,9%) и 2 мужчины (3,1%) в возрасте от 19 до 65 лет. По данным анамнеза средний возраст больных на начало заболевания составил 28,3 9± 10,06 лет. Практически у половины наблюдаемых (у 43,07%) дебют заболевания приходился на возрастной промежуток от 21 до 30 лет. В возрасте до 20 лет первые симптомы болезни отмечены у 13 человек (20,0%), в 21-30 лет - у 28 (43,7%), в 31 - 40 лет - у 12 (18,4%), в 41-50 лет -у 10 (15,4%) и в возрасте старше 50 лет - у 2 (3,1%) больных.

Средний возраст больных составил 42,5±12,1 лет. В возрастную группу до 20 лет вошло 5 человек (7,7%), 21-30 лет - 17 человек (26,2%), 31^0 лет - 21(32,3%), 41-50 лет - 15 (23,1%), 51-60 лет - 5 (7,7%) и старше 60 лет - 2 человека (3,1%). Приведенные данные демонстрируют преобладание среди больных СКВ лиц трудоспособного возраста (89,3% в возрасте менее 55 лет).

Распределение больных по степени активности, оцененной с использованием классификации Насоновой В.А. (1972г.), определило: минимальная активность заболевания выявлена у 19 человек (29,2%), умеренная - у 39 (60,0%), высокая - у 7 (10,8%) пациентов. Среднее значение индекса SLAM у больных исследуемой группы составило 10,2±6,7 (диапазон значений от 2 до 28), для индекса SLEDAI - 5,1±3,4 (диапазон от 0 до 23). Была выявлена тесная корреляция между оценками, полученными при использовании шкал SLAM и SLEDAI (двухсторонний коэффициент корреляции

Пирсона i=0,6Bl, р<0,0001) и менее тесная, но высоко достоверная корреляция между оценками по критериям В.А. Насоновой и шкалами SLAM (двухсторонний коэффициент ранговой корреляции Спирмена г=0,597, р<0,0005) и SLEDAI (двухсторонний коэффициент ранговой корреляции Спирмена г=0,41, р<0,0001). Все 7 больных, оцененных с использованием критериев В.А. Насоновой как имеющие высокую активность, получили по шкале SLAM более 20 баллов и 5 из них - более 25 баллов (сходные оценки были получены по шкале SLEDAI).

При оценке течения СКВ по критериям В.А. Насоновой были получены следующие результаты: у 7 пациентов (10,8%) имело место острое течение СКВ, у 45 (69,2%) - подострое и у 13 (20,0%) - хроническое. Среднее значение индекса SLICC/ACR DI составило 3,6 балла (диапазон значений от 1 до 14 баллов). Медиана продолжительности болезни в наблюдаемой группе составила 8,4±6,7 лет (диапазон от 1 до 29 лет). Так, 13 пациентов (20,0%) имели стаж заболевания менее 5 лет, 26 (40%) - 5 -10 лет, 13 (20%) - 10 - 15 лет, 8 (12,3%) - 15 - 20 лет, 5 (7,7%) - более 20 лет.

Нами проведен анализ клинических проявлений заболевания в изучаемой группе.

Поражение кожных покровов было самым распространенным клиническим проявлением СКВ в опытной группе - 81,5% от общего числа обследованных. Нередко имело место сочетание различных кожных проявлений у одного и того же больного. Классические изменения в виде скуловой эритемы были выявлены у 30 пациента (46,1%).

Из проявлений поражения костно-мышечной системы наиболее часто встречался суставной синдром (78,4% от общего числа больных), проявлявшийся в большинстве случаев артралгиями, реже - в виде артритов и артропатии.

При проведении ЭКГ исследования у больных СКВ в 23 (35,3%) случаев выявлены те или иные нарушения ритма и проводимости: желудочковые и предсердные экстрасистолы, нарушение АВ-проводимости I, II степени, блокады правой, левой ножек пучка Гисса, а также явления ишемии миокарда.

Поражение почек, диагностированное у 28 больных (43,1%), характеризовалось повышением креатинина выше нормы у 5%, снижением концентрационной способности почек у 29,5%, протеинурией у 27% больных. У 16 человек (57,1%) из них отмечалось снижение СКФ ниже 60 мл/мин по формуле Кокрофта-Голта.

Поражение сосудов в опытной группе преимущественно характеризовалось явлениями артериальной недостаточности (синдром Рейно), который наблюдался у 43,1% больных. Капилляриты, сетчатое ливедо, геморрагический и язвенно-некротический васкулит имели место у 20 человек (30,7%). Цитопенический синдром (анемия и/или лейкопения, и/или тромбоцитопения) наблюдался у 35 пациентов (53,8%).

Таким образом, свойства основной группы были сопоставимы с ранее опубликованными данными о больших выборочных совокупностях больных СКВ. Следовательно, полученные нами результаты могут быть экстраполированы на генеральную совокупность больных СКВ с учетом возраста.

Все больные СКВ принимали глюкокортикостероиды (ГКС) системного действия. Пульс-терапию с использованием метилпреднизолона получали 8 из них. У принимавших ГКС per os средняя доза в пересчете на преднизолон составляла 20,25 мг/сутки (от 5 до 60 мг/сутки). Антималярийные препараты (плаквенил 200 и 400 мг/сут.) получали 2 пациентки. Цитостатические препараты: (азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид) в дополнение к ГКС принимали 27,6% больных. Как средства симптоматической терапии в опытной группе использовались НПВП, ангиопротекторы, дезагреганты, бисфосфонаты, диуретики, метаболиты, гипотензивные и гиполипидемические препараты. Медиана продолжительности госпитализации составила 35 дней (диапазон от 14 до 62 дней).

Из 65 обследованных больных с СКВ на основании выше описанного комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования какие-либо изменения щитовидной железы выявлены у трети больных - 22 пациента (33,8%,), что было достоверно выше общепопуляционного значения (2%, Дедов И.И., 2010 г; р=0,0001). Поскольку более активными в гормональном отношении являются свободные формы тиреоидных гормонов, мы в своей работе остановились на показателях св.Т3 и св.Т4. У всех больных с выявленными изменениями тиреоидных гормонов и/или диффузными изменениями на УЗИ щитовидной железы выявлялся повышенный уровень антител к ТПО (более 30 ед/мл), что являлось признаком, подтверждающим наличие аутоиммунной тиреоидной патологии.

Среди тиреоидной патологии у обследованных нами больных СКВ аутоиммунный тиреоидит констатирован в 16 случаях (72,7% среди всей выявленной тиреоидной патологии у обследованных пациентов и 20% по отношению к общему

количеству больных СКВ); у 5 (22,7%) пациентов диагностирован узловой зоб - у 4 пациентов I степени по ВОЗ и у 1 больного - II степени по ВОЗ; в единичных случаях отмечался диффузный токсический зоб - 1 (4,5%), (табл.1). Все пациенты были женщины в возрасте от 21 до 77 лет (средний возраст составил 55,16±15,3 лет). Продолжительность СКВ - 5,08±3,29 лет. Средняя продолжительность манифестного заболевания щитовидной железы составила 3,01±1,74 года, что в большинстве случаев свидетельствует о развитии/обострении тиреоидной патологии на фоне СКВ.

Таблица 1. Частота заболеваний щитовидной железы при СКВ

Варианты тиреоидной патологии п % %

среди больных среди всех больных

СКВ с СКВ

патологией ЩЖ

Аутоиммунный тиреоидит, 16 72,7 24,6

-эутиреоз 3 13,6 4,6

-субклинический гипотиреоз 7 31,8 10,7

- манифестный гипотиреоз 6 27,2 9,2

Узловой зоб, эутиреоз 5 22,7 7,7

Диффузный токсический зоб 1 4,5 1,5

Таким образом, доминирующей патологией щитовидной железы при СКВ ожидаемо оказался аутоиммунный тиреоидит. Частота его в нашем исследовании (20%) была несколько выше, чем в общей популяции: в частности, аутоиммунный тиреоидит встречается у 3—4% населения Земли [Ковалева, 2006].

Таблица 2. Клинико-лабораторная характеристика больных СКВ (п=22)

с различными вариантами поражением ЩЖ.

Характеристика АИТ, эутиреоз, субклинический гипотиреоз (п=10) Зоб (узловой, диффузный, п=6) Манифестный гипотиреоз, (п=6)

Острое, абс (%) 1 (7,6) 1(11.1) -

Подострое, абс (%) 4(30,7)* 2(22,2) 1(16,7)

Хроническое, абс (%) 8(61,5) 6(66,7) 5 (83,3)

Возраст, лет 42,7±13,2 38,2±11,5 37,7±12,2

Возраст дебюта СКВ, лет 35,2±12,3 ' 23,5±3,9* 32,5±18,3

Давность СКВ, лет 8,7±7,4 10,2±6,4 9,6±3,8

Активность, степени (по Насоновой В.А., 1972) 2,1±0,6* 1,8±0,4 1,2±0,3

51ЛЮА1 К2, баллы 8,9±5,4 7,1±6,6 8,3±8,4

ЫиСС/ЛСЯ, баллы 2,3±1,4 2,5±2, 6 2,3±1,5

Примечание:* - достоверность различий (р<0,05)при внутригрупповом сравнении

Больные СКВ с тиреоидной патологией имели достоверно более значительный возраст в сравнении с группой без поражения щитовидной железы (55,16±15,3 и 42,5±12,1 лет, р<0,05), за счет того, что среди лиц с тиреоидной патологией преобладали женщины в возрасте более 45 лет: 51,3% против 31,8% (р<0,05). Давность болезни была сопоставима (5,08±3,29 и 8,4±6,7 года, р>0,05, соответственно). В группе больных СКВ с тиреоидной патологией также можно констатировать выраженную иммунологическую активность болезни, поскольку по количеству больных, позитивных по аутотиреоидным антителам, группа пациентов с поражением щитовидной железы значимо превышала таковую без тиреоидной патологии (таблица 2). Количественная оценка обнаружила отчетливую тенденцию к росту уровня ЦИК, 1§ Л,М,0 у больных с поражением щитовидной железы.

Обращало внимание, что пациенты с аутоиммунным тиреоидитом в фазе эутиреоза имели некоторые отличия течения болезни от больных СКВ с сопутствующей тиреоидной патологией в виде зоба или гипотиреоза: в частности, достоверно более высокую степень активности по критериям ЗЬЕОА1. Индекс повреждения БЫСС/АСЯ в группе с поражением щитовидной железы был значимо выше, чем у больных без патологии органа - 4,55 и 3,6 баллов (р=0,002). Этот факт весьма важен, закономерен с учетом вышесказанного и свидетельствует о большей тяжести течения СКВ в анамнезе у больных с поражением щитовидной железы, что привело к более значительным стойким органным изменениям. Очевидно, это связано с более высокой активностью СКВ в анамнезе, поскольку давность СКВ в обеих группах была сопоставима, имелось лишь незначимое снижение давности заболевания в группе тиреоидной патологии, что также можно объяснить большей активностью иммунной системы. Это суждение подтверждалось при анализе органных поражений у больных СКВ с тиреоидной патологией. У данной группы больных превалировали поражение суставов (79,5% и 49,9%, р=0,05), серозных оболочек в виде, главным образом, адгезивного, реже, экссудативного плеврита (39,4%, 3,0% и 3,0%, 0% - соответственно, р<0,05), сердца (66,/ и 24,8% соответственно, р<0,05), лихорадка (23,1% против 15,1%, р>0,05), полинейропатия (36,4% и 23,6%, р>0,05, соответственно), ЬЕ-клеточный феномен (44,8% и 31,5%, р<0,05). Лейкопения и тромбоцитопения чаще были в группе с тиреоидной

патологией, причем тромбоцитопения была достоверно чаще (20,2% и 5,5% - р<0,05, соответственно).

Среднее содержание свободного тироксина и тиреотропного гормона в целом по *

группе больных СКВ имело тенденцию к повышению. Содержание тиреоидных гормонов и ТТГ у больных без поражения ЩЖ было сопоставимо по уровню со средним значением параметров у больных СКВ в целом. У больных с аутоиммунным тиреоидитом уровни ТЗ и ТТГ были выше контроля, хотя и недостоверно, для св. Т4 -сопоставим с контролем. При наличии узлового, диффузного и смешанного зоба отмечалось значимое повышение св. ТЗ; св. Т4 также был повышен (достоверно - у больных диффузным и смешанным зобом), уровень ТТГ имел тенденцию к снижению, отражая тенденцию к гиперфункции ЩЖ. У пациентов с гипотиреозом отмечалось закономерное колебание тиреоидных гормонов, Т4 и ТЗ снижались, ожидаемо достоверно был повышен ТТГ (табл.3).

Значения антитиреоидных АТ (к тиреоглобулину и тиреопероксидазе) в целом по группе СКВ были выше контроля (АТ к ТГ - 57,5±147,9 Ед/мл, АТ к ТПО- 97,0±239,1 мЕд/мл) (табл. 4). Ожидаемый достоверный рост при сравнении с контролем АТ к ТГ л АТ к ТПО был в группе больных с поражением ЩЖ.

Таблица 3. Количество тиреоидных гормонов у больных СКВ в зависимости от

степени активности патологического процесса.

Активность Стат. Св. Т4 Св. ТЗ ТТГ

показатели пмоль/л пмоль/л мМЕ/мл

Минимальная 19 М 15,25 5,18 2,9

о 6,9 2,28 2,1

т 2,8 0,93 0,9

Умеренная 39 М 18,56 4,1 3,1

а 3,9 1,22 1,05

т 0,5 1,33 0,98

Высокая 7 М 22,9 4,07 3,4

с 5,1 0,15 0,21

т 1,8 0,41 0,33

Тем не менее, у пациентов с СКВ, не имевших изменений ЩЖ, также отмечалось увеличение АТ к ТГ и АТ к ТПО, хотя достоверности разница с контролем не достигла. АТ к ТГ были повышены у 10 (23,2%), к ТПО чаще - у 17 (39,5%). Одновременный рост обеих групп АТ был у 7 (16,2%) из 43 больных СКВ без какой-либо патологии ЩЖ. Пациенты с повышенным уровнем антитиреоидных АТ имели достоверно более низкую (р=0,024) давность СКВ; чаще имелось острое (р=0,04) и подострое (р=0,063), достоверно

реже - хроническое течение СКВ (р=0,038). Анализ содержания антитиреоидных AT у больных СКВ в зависимости от клинических характеристик болезни показал, что с увеличением степени активности наблюдается отчетливое увеличение и содержания AT как к ТГ, так и к ТПО. Особенно значительное и достоверное (р=0,01) увеличение АТ.к ТПО наблюдалось при III степени активности. Описанные клинико-лабораторные и иммунологические особенности СКВ без поражения ЩЖ, но с наличием повышенного титра антитиреоидных AT, корреляция уровня AT к ТПО с ТТГ (г=0,34; р=0,01), очевидно, позволяют предполагать возможность дальнейшего возникновения аутоиммунного поражения ЩЖ.

Таблица 4. Уровень антитиреоидных антител у больных СКВ

Варианта изменения ЩЖ АТ к ТГ, Ед/мл АТ к ТПО, мЕд/мл

Контроль (п=50) 9,3±6,4 6,5±6,9

В целом по группе СКВ (п=65) 57,5±147,9 97,0±239,1

Группа больных с патологией ЩЖ, (п=22) 136,7±297,8*# 168,2±307,1*#

Группа больных без патологии ЩЖ, (п=43) 17,1±62,0 42,5±165,2

Примечание:* - достоверность различий (р<0,05) при сравнении с контролем; # -достоверность различий (р<0,05) при сравнении групп между собой

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Содержание антител к тироксину и трийодтироннну (глава 4) При исследовании крови лиц референтной группы на наличие АТ к тиреоидным гормонам распределение оптической плотности соответствовало нормальному типу. Средняя концентрация АТ к Т4 в сыворотках крови здоровых лиц составила 0,045±0,018 е.о.п., а к ТЗ - 0,033±0,022 е.о.п. Уровень нормальных показателей определялся как сумма среднего и трех среднеквадратических отклонений (М±Зо). Исходя из этого, положительными считались значения концентрации АТ к ТЗ и Т4, превышающие 0,1 е.о.п. Частота выявления АТ для группы в целом -3% для анти-Т4 и 0% для анти-ТЗ. Среднее значение антител к ТЗ и Т4 у лиц контрольной группы составило 0,06±0,05 е.о.п. и 0,072±0,05е.о.п. соответственно, 25% - 75% перцентили составили: 0,043-0,06 и 0,038 - 0,053 е.о.п. соответственно Частота выявления АТ для группы в целом -16% для анти-Т4 и 12% для анти-ТЗ.

Больные с аутотиреоидной патологией (АТП). Группа больных с АТП состояла из 33 человек. В данной группе у 91% обнаружен повышенный уровень АТ к Т4 и у 87% - АТ к ТЗ. Лишь только в группе с гипотиреозом у 3 пациентов выявлены но

15

превышающие нормальные значения уровня AT к тироксину и у 4 пациентов -нормальные значения AT к трийодтиронину. Средние значения уровня AT составили -0,196±0,107 е.о.п для анти-Т4; 0,160±0,05 е.о.п. для анти-ТЗ (р<0,001 по сравнению с донорами), количество св. Т4 - 31,02±5,16 пмоль/мл (достоверно по сравнению с донорами р<0,01), св. ТЗ - 5,35±3,2 пмоль/мл (табл. 2). Выявлено также статистически достоверное увеличение содержания AT к ТЗ и AT к Т4 у больных с гипертиреозом по сравнению с больными с гипотиреозом (р<0,05). Количественное содержание AT к ТЗ было ниже, чем содержание в крови AT к Т4 (р>0,05), что объясняется меньшим содержанием количества свободных форм трийодгиронина в крови. Корреляционный анализ выявил наличие слабых отрицательных связей между ТТГ и ТЗ и Т4 (г=-0,3, р=0,17 и г=-0,26, р=0,23). Была выявлена корреляция высокой степени между ТЗ и Т4 (г=0,97, р=0,0001) и между антителами к ТЗ и к Т4 (г=0,55, р=0,001), в то время как у доноров существенных связей между ТЗ и Т4 не отмечалось.

AT к тироксину были выявлены у 43 (66%) больных основной группы, что составляет в среднем 0,135±0,077 е.о.п., 95% ДИ для М - 0,126-0,147 е.о.п. и у 29 (45%) выявлены AT к трийодтиронину, что составляет в среднем 0,127±0,064 е.о.п., 95% ДИ для М - 0,121-0,142 е.о.п. Отмечены статистически значимые различия в исследуемом показателе у больных СКВ по сравнению с лицами контрольной и референтной групп (р<0,01 и р<0,05 соответственно для Т4 и ТЗ).

При сравнении групп больных СКВ с различной степенью активности патологического процесса (оцененной по шкалам SLAM, SLEDAI и с использованием критериев В. А. Насоновой) и контрольной группы (доноры) были выявлены статистически значимые различия для всех изучаемых антител (р<0,001). Повышение уровня AT к Т4 выявлено у 33,3% больных СКВ с I ст. активности патологического процесса (6 человек), 42,5% со II ст. активности (17 человек) и у 57,1% с максимальной степенью активности (4 человека). Повышение уровня анти-ТЗ - у 27,7% больных СКВ с I ст. активности заболевания (5 человек), 37,5 % со II ст. активности (15 человек) и у 28,5% с максимальной степенью активности (2 больных). Подобные закономерности выявлены и при использовании шкал SLAM и SLEDAI, что обусловлено тесной корреляционной связью между имеющимися способами оценки активности воспалительного процесса. Концентрация AT к тиреоидным гормонам у больных СКВ при поступлении в стационар была достоверно выше уровня аналогичного показателя у

доноров (р<0,001 и р<0,01 соответственно) и лиц контрольной группы (р<0,05 и р<0,01 соответственно). Статистически значимые различия (р<0,05) выявлены и между группами больных СКВ с различной степенью активности заболевания, при этом отмечалось повышение уровня AT по мере ее возрастания. Выявлена прямая корреляция между уровнем AT к тироксину и трийодтиронину и значениями индексов активности SLAM (r=0,389, р=0,03 для анти-Т4 и 1=0,301, р=0,025 для анти-ТЗ) и SLEDAI (г=0,417, р<0,01 для анти-Т4 и г=0,397, р=0,041 для анти-ТЗ).

При сравнении больных с разной степенью активности нами получены статистически значимые отличия: AT к ТЗ при сравнении I и II ст. активности M-W U -test=200, р=0,045; II и III - 184, р=0,038; AT к Т4 при сравнении I и П ст. активности М-W U - test= 115, р=0,03; II и III - 102, р=0,02.

Под нашим наблюдением находилось 7 больных с острым течением СКВ, 47 - с подострым и 11 - с хроническим течением болезни. При анализе количественных показателей выявлено, что средняя концентрация антитиреоидных AT во всех группах превышала рассчитанную границу нормы и была достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,001 и р<0,01 соответственно). Между группами с хроническим и подострым течением СКВ не обнаружено достоверных различий по содержанию уровня антитиреоидных антител (р=0,205 и р=0,356 соответственно), в то время как у больных с острым течением исследуемые показатели были достоверно выше, чем в указанных группах (р=0,046 и р=0,041 соответственно). При анализе статистической взаимосвязи продолжительности болезни с исследуемыми показателями достоверной корреляции у больных СКВ обнаружить не удалось. Также не отмечено статистически значимых изменений индекса SLICC/ACR DI, ассоциированных с наличием AT к тиреоидным гормонам.

Под нашим наблюдением в условиях стационара находилось 22 больных СКВ с тиреоидной патологией. В процессе исследований выявлено достоверное повышение содержания AT к ТЗ и Т4 у больных СКВ с аутотиреоидной патологией по сравнению с донорами - 0,178±0,003 е.о.п.; 0,156±0,05 е.о.п. и 0,045+0,01 е.о.п.; 0,033+0,01 е.о.п. соответственно (р<0,001). В группе обследованных больных в 100% случаев определялись повышенные значения AT к Т4 и к ТЗ. Уровень исследуемых антител не зависел от возраста и пола пациентов. Средние значения уровня св. Т4 составили -23,4+2,6 пмоль/мл (достоверно по сравнению с донорами, р<0,05), св. ТЗ - 2,9 ±0,77

пмоль/мл. Были выявлены коррелятивные связи между содержанием уровня гормонов и AT к ТЗ и Т4 и индексом SLAM. При SLAM >10 достоверная корреляция наблюдалась с уровнем AT к Т4 (г=0,51, р=0,039) и обратная с уровнем св. ТЗ (г=-0,44, р=0,048). С уровнем AT к ТЗ и содержанием св. Т4 также отмечались корреляционные связи с индексом SLAM (г=0,28, р=0,035 и г=0,26, р=0,029 соответственно). Нами было выявлено наличие коррелятивной взаимосвязи между содержанием AT к ТЗ и Т4, уровнем AT к нДНК и иммуноглобулинов. Выраженность этой связи при сравнении различных показателей была неодинаковой. Прямая корреляционная связь обнаружена при сравнении уровня AT к ТЗ и Т4 с содержанием AT к нДНК (г=0,35, р=0,03 и 1=0,37, р=0,025) и обратная с IgA (г= -0,34, р=0,046 и г= -0,35, р=0,05) и IgM (г= -0,39, р=0,054 и г= -0,67, р=0,035), IgG с AT к ТЗ (г= -0,56, р=0,039). Во всех случаях корреляция была достоверной. Слабая обратная корреляция была при сравнении уровня антител к Т4 и содержанием IgG (г= -0,24, р=0,74), эта корреляция была недостоверной. При изучении содержания уровня антител к тиреоидным гормонам у больных СКВ с аутотиреоидной патологией отмечаются достоверно более высокие показатели содержания AT к ТЗ и AT к Т4 (р<0,05) (0,178±0,003 е.о.п. против 0,117±0,004 е.о.п. для Т4 и 0,156±0,05 е.о.п. против 0,109±0,006 для ТЗ), чем у больных СКВ без аутотиреоидной патологии (табл. 5)., Таблица 5. Количество тиреоидных гормонов и AT к ним в зависимости от

нозологии

п Св. Т4 пмоль/мл (М±т) Св. ТЗ пмоль/мл (М±т) AT к Т4, е.о.п (М+т) AT к ТЗ, е.о.п. (М+т)

Здоровые лица 30 15,2+2,25 3,51+0,44 0,045±0,01 0,033+0,01

Пациенты контрольной группы 50 14,43±3,35 4,09±3,97* 0,06±0,05 0,072±0,005

Пациенты СКВ (все формы) 65 18,6±4,67 3,01±0,58 0,135+0,077* 0,127+0,064*

Пациенты СКВ без поражения щитовидной железы 43 16,16+4,67 3,3±0,71 0,117+0,004* 0,109±0,006*

Пациенты СКВ с аутотиреодной патологией 22 23,4±2,6*# 2,9 ±0,77 0,178±0,003*# 0,156±0,05*#

Примечание:* - достоверность различий (р<0,05) при сравнении с контролем; # -достоверность различий (р<0,05) при сравнении групп между собой.

Влияние лечебно - реабилитационных мероприятий на уровень тиреоидных гормонов и антител к ним у больных СКВ (глава 5)

Для объективизации оценки влияния проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий на динамику исследуемых показателей нами среди больных СКВ были отобраны пациенты (п=40) без клинических симптомов поражения ЩЖ и не получавшие лекарственных препаратов для её лечения. В зависимости от вида проводимой терапии СКВ мы сформировали две подгруппы больных:

I подгруппа (28 человек): лечение цитотоксическими препаратами в комбинации с глюкокортикостероидами (ГКС), без выполнения плазмафереза;

II подгруппа (12 человек): лечение цитотоксическими препаратами в комбинации с ГКС, с выполнением плазмафереза.

Среди больных СКВ доля лиц позитивных по антителам к Т4 к окончанию пребывания в стационаре сократилась с 66% (п=43) до 46% (п=30); доля лиц позитивных по анти-ТЗ снизилась с 45% (п=29) до 28% (п=18).

При изучении влияния терапии ГКС на концентрацию АТ к ТЗ и Т4 нами был выполнен расчёт коэффициентов корреляции между суммарной дозой ГКС (в пересчёте на преднизолон) за время наблюдения и уровнями этих АТ. Для АТ к ТЗ г=-0,515 (р=0,022); для АТ к Т4 г=-0,589 (р=0,014), что показывает устойчивое снижение концентрации обоих видов АТ у пациентов, получающих гормонотерапию. Снижение уровня АТ под влиянием ГКС вполне объяснимо их иммуносупрессивным воздействием, а также выраженным противовоспалительным свойством. Отсутствие нормализации показателей АТ при лечении ГКС определяется, вероятно, тяжестью течения, высокой активностью, наличием внесуставных проявлений. С другой стороны, на фоне приема ГКС отмечается более выраженное снижение уровня всех тиреоидных гормонов, по всей вероятности, связанное с нарушением функции передней доли гипофиза (табл. 6). Кроме того, прием ГКС приводит к снижению концентрации тироксинсвязывающего глобулина, являющегося основным белком крови, который связывает до 85% ТЗ и Т4 и ограничивает в строгих пределах фракцию свободных гормонов, регулируя скорость их доставки в свободный кровоток. Статистически значимое (р=0,024 и р=0,026 соответственно) снижение уровня антител к ТЗ и Т4 наблюдалось во II подгруппе, что можно связать с влиянием экстракорпоральной терапии. Что касается количества ТЗ и Т4, то при использовании данных методов

лечения произошло снижение до нормы количества тироксина и возрастание до нормальных значений уровня трийодтиронина.

Таблица 6. Динамика уровня тироксина и тийодтиронина в процессе лечения

Под группа п Время обследования Св. Т4, пмоль/мл Св. ТЗ, пмоль/мл АТ к Т4, е.о.п АТ к ТЗ, е.о.п

I 28 До лечения 18,1±1,1 3,88+1,8 0,128+0,009 0,113±0,008

После лечения 14,0+0,9 3,26 ±0,33 0,103+0,007 0,091+0,004

II 12 До лечения 18,3±2,0 3,58±0,43 0,137±0,002 ОД 17+0,005

После лечения 15,86±0,5 4,31 ±0,3 8 0,081±0,002 0,079±0,002

Трудности дифференциальной диагностики поражения щитовидной железы при СКВ и сопутствующей тиреоидной патологии при других ревматических заболеваниях из-за схожести клинических проявлений обусловили необходимость построения характеристических кривых. Характеристическая кривая содержания АТ к Т4 ограничивала на ЯОС-графике площадь (АиС) равную 0,677 (95% ДИ=0,5215-0,8118). Отличие от АиС равной 0,5 (диагностически незначимый тест) было статистически значимым (р=0,034). Характеристическая кривая содержания АТ к ТЗ ограничивала на ЯОС-графике площадь (АиС) равную 0,665 (95% ДИ=0,5301-0,8008). Отличие от АИС равной 0,5 (диагностически незначимый тест) было статистически значимым (р=0,025).

Клинически значимые интервалы значений анти-ТЗ и анти-Т4 вычислялись по экстремумам отношений правдоподобия положительного и отрицательного результатов. Для анти-Т4 максимальное значение Ы1Р соответствовало значению 0,220 е.о.п.; для отчетливого пика выявлено не было. Для анти-ТЗ наибольшее значение ЬКР (1,78) было выявлено для 0,200 е.о.п., этому же значению соответствовало минимальное ЫУ< - 0,49. Сопоставляя значения операционных характеристик, полученные нами для АТ к ТЗ и Т4 и значения общепринятых лабораторных маркеров аутотиреоидной патологии -АТ к тиреопероксидазе, АТ к рецептору ТТГ (рТТГ) и АТ к тиреоглобулину (ТГ), можно заключить, что выявление АТ к тироксину в высокой концентрации (свыше 0,220 е.о.п.) характеризуется значением ЬКР, превосходящим существующие тесты. Использование этого значения в качестве нижней границы клинически значимого интервала позволяет верифицировать наличие поражения щитовидной железы с чувствительностью 41,3% и специфичностью 92,3%, отношение правдоподобия

положительного результата равно 5,36. Следовательно, определение анти-Т4 можно рекомендовать для дифференциальной диагностики аутоиммунного поражения щитовидной железы при СКВ от поражения щитовидной железы неаутоиммунного генеза.

Таким образом, при поражении щитовидной железы у больных СКВ отмечается активное антителообразование к тиреоидным гормонам, что отражает процесс разрушения тиреоцитов и блокирования нормального процесса синтеза гормонов антителами к ним. Применение данного показателя позволило усовершенствовать иммунологическую диагностику поражения щитовидной железы при СКВ и открыло дополнительные возможности для оценки динамики течения и прогноза тиреоидного заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

1. Антитела к тироксину и трийодтиронину были выявлены у 100% больных СКВ с поражением щитовидной железы, у 15% пациентов контрольной группы и у 3% здоровых лиц. В группе больных СКВ без поражения щитовидной железы антитела к тироксину были выявлены в 48% и к трийодтиронину - у 16%.

2. У больных СКВ с поражением щитовидной железы эутиреоз был выявлен в 36,3% случаев, субклинический гипотиреоз - в 31,8%, манифестный гипотиреоз в 27,3%, гипертиреоз - в 4,5%. При этом, концентрация антител к тироксину была наиболее высокой в подгруппе больных СКВ с гипотиреозом, а антител к трийодтиронину - в подгруппе больных с эутиреозом.

3. В группе больных СКВ была отмечена прямая корреляция между активностью основного заболевания и концентрациями антител к тироксину и трийодтиронину. При остром течении СКВ наблюдались более высокие уровни этих маркеров по сравнению с другими вариантами течения. Кроме того, повышение антител к тироксину и трийодтиронину ассоциировалось с поражением кожи, суставов, сердца.

4. Определение антител к тироксину и трийодтиронину может быть использовано для подтверждения аутоиммунного генеза поражения щитовидной железы у больных СКВ. В этом аспекте диагностическая ценность определения антител к тироксину выше, чем определения антител к трииодтиронину.

5. Снижение активности СКВ в результате применения глюкокортикостероидов, цитостатиков и плазмафереза сопровождается статистически значимым снижением уровней антител к тиреоидным гормонам и нормализацией тиреоидного статуса: снижение до цифр здоровых лиц количества тироксина и повышения уровня трийодтиронина. Динамика снижения концентрации антител к трийодтиронину на фоне терапии была более выраженной, чем для антител к тироксину. У больных, получавших плазмаферез, динамика снижения уровня антител к тиреоидным гормонам была более значимой.

Практические рекомендации

1. При определении антител к тироксину и трийодтиронину методом иммуноферментного анализа с использованием иммобилизированных гранулированных антигенных препаратов, верхней границей нормы следует считать 0,1 единицы оптической плотности.

2. Для верификации аутоиммунного генеза поражения щитовидной железы у больных СКВ определение антител к тироксину является более предпочтительным, чем определение антител к трийодтиронину. При этом следует руководствоваться следующими значениями операционных характеристик определения антител к тироксину: чувствительность 41,3%, специфичность 92,3%, отношение правдоподобия положительного результата 5,36, отношение правдоподобия отрицательного результата 0,64.

3. В связи со значительной частотой выявления антител к тироксину и трийодтиронину при СКВ, что потенциально может исказить результаты лабораторной оценки функции щитовидной железы, а также возможным влиянием последней на эффективность лечения, у всех пациентов с СКВ рекомендуется использовать комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов: обязательным определением гормонов щитовидной железы (ТТГ, св.ТЗ и св.Т4), антитиреоидных антител, а также ультразвуковых линейных и объемных параметров органа для своевременного выявления тиреоидной патологии и назначения лечения для предотвращения формирования гипотиреоза.

Перспективы дальнейшей разработки темы

Определение антител к ТЗ и Т4 в перспективе может быть использовано для верификации диагноза аутоиммунной патологии щитовидной железы на фоне СКВ

наравне с антителами к ТПО и рецептору ТТГ. Уровень AT к гормонам щитовидной железы может быть использован как индикатор эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, что дает возможность осуществлять своевременную их коррекцию. Кроме того, уровень антител можно рассматривать в качестве критерия, прогнозирующего развитие тиреоидной патологии у больных СКВ: чем выше уровень анти-ТЗ и анти-Т4 у больных без аутотиреоидной патологии, тем чаще у таких больных в последующем развивалось поражение щитовидной железы по сравнению с пациентами, имевшими низкий уровень антител к ТЗ и Т4, тем тяжелее протекало основное заболевание.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

Работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Иммуиосорбция ауготиреоидных антител как метод лечения хронического аутоиммунного тиреоидита / H.H. Емельянов, O.A. Русанова, О.В. Парамонова, И.П. Гонтарь, И.А. Зборовская //Врач-аспирант. - 2010. - № 6.1(43). - С. 122-128.

2. Парамонова, О.В., Взаимосвязь органоспецифической аутоиммунной патологии щитовидной железы с неорганическими аутоиммунными ревматическими заболеваниями / О.В. Парамонова,

0.A. Русанова, И.П. Гонтарь // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2012. - №1 (8).-С. 46-51.

3. Парамонова О.В., Диагностическая ценность определения аутоантител к тиреоидным гормонам у пациентов с ревматическими заболеваниями / О.В. Парамонова, O.A. Русанова, И.П. Гонтарь //Вестник российской военно-медицинской академии. - 2013. - № 1 (41). - С. 2023.

4. Тиреоидный статус и динамика антителогенеза к тиреоидным гормонам в зависимости от лечебных мероприятий у больных системной красной волчанкой / И.П. Гонтарь, O.A. Русанова, О.В. Парамонова, Л.А. Маслакова, И.А. Зборовская // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 2; URL: http://vv\vw.science-education.ru/l 16-12923 (дата обращения: 29.04.2014).

Другие публикации по теме диссертации

1. Парамонова О.В., Ассоциация системной красной волчанки и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы- причины и предрасполагающие факторы / О.В. Парамонова, O.A. Русанова, О.И. Емельянова, И.П. Гонтарь // «Актуальные проблемы современной ревматологии». Сборник научных работ под ред. акад. А.Б. Зборовского, Волгоград, - 2011. -№28. - С.65-67.

2. Русанова O.A., Значение определения антител к гормонам щитовидной железы в лабораторной диагностике у пациентов с аутотиреоидными заболеваниями / O.A. Русанова, О.В. Парамонова, И.П. Гонтарь // Тезисы докладов. XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - г. Москва, - 2011. С. - 229.

3. Парамонова О.В., Есть ли особенности в клинической картине ревматоидного артрита при сопутствующей патологии щитовидной железы? / О.В. Парамонова, И.П. Гонтарь, O.A. Русанова // Тезисы докладов. XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» -Москва,-2011.-С. 221.

4. Русанова O.A., Методы иммуносорбции аутоантител у больных системной красной волчанкой в комплексной терапии ревматических заболеваний / O.A. Русанова, О.В. Парамонова, И.П. Гонтарь, И.А. Зборовская // «Завадские чтения». Материалы VII научно-

практической конференции молодых ученых с международным участием. Ростов-на-Дону, -2012.-С. 133-135.

5. Русанова O.A., К вопросу оценки показателей аутоиммунитета у пациентов с ревматическими заболеваниями / O.A. Русанова, О.В. Парамонова // Материалы юбилейной 70-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» Волгоград, -2012. - С. 243-244.

6. Роль генетических факторов в патогенезе системной склеродермии и аутоиммунной патологии щитовидной железы / O.A. Русанова, О.В. Парамонова, И.П. Гонтарь, О.И. Емельянова // «Актуальные проблемы современной ревматологии». Сборник научных работ под ред. акад. А.Б. Зборовского, Волгоград, - 2012. - № 29. - С.95-98.

7. Парамонова О.В., Есть ли особенности в клинической картине ревматоидного артрита при сопутствующей патологии щитовидной железы? / О.В. Парамонова, JI.P. Алимсултанова, O.A. Русанова // «Здоровье - основа человеческого потепциала: проблемы и пути их решения». Труды VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. -Санкт-Петербург, - 2012. - №7 (1). -С.442 - 444.

8. Русанова O.A., Оценка тиреоидной дисфункции у больных системной красной волчанкой / O.A. Русанова, О.В. Парамонова // «Актуальные проблемы современной ревматологии». Сборник научных работ под ред. акад. А.Б. Зборовского, Волгоград, - 2013. - №28. - С.73-74.

9. Парамонова О.В., Антитела к гормонам щитовидной железы в лабораторпой диагностике пациентов с аутотиреоидными заболеваниями / О.В. Парамонова, O.A. Русанова, Е.Г. Черкесова, И.П. Гонтарь // «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». Труды VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. СПб, - 2013. -№8 (1). - С. 500-501.

10. Парамонова О.В., Диагностические особенности клинических аутотиреоидных проявлений у больных системной красной волчанкой / О.В. Парамонова, O.A. Русанова, И.П. Гонтарь // XIII северо-западная научно-практическая конференция по ревматологии. СПб, 2013. - С. - 83

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К ТИРОКСИНУ И ТРИЙОДТИРОНИНУ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ ПРИ ПОМОЩИ МАГНИТОУПРАВЛЯЕМЫХ ИММУНОСОРБЕНТОВ

Подписано в печать 02.06 2014 г. Формат 60 х 84'/i6. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Уч.изд. л. 1,5. Тираж ЮОэкз. Заказ 6 .

Отпечатано с готового оригинал- макета в типографии издательства «Перемена» 400066, г. Волгоград, пр. В.И.Ленина, 27.

РУСАНОВА Ольга Александровна

АВТОРЕФЕРАТ

14.01.22 Ревматология