Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-диагностическое значение определения антител к фибронектину и оценка эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий на стационарном этапе у больных ревматоидным артритом

На правах рукописи

ГОНТАРЬ Илья Ильич

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К ФИБРОНЕКТИНУ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

(14.00.39 - Ревматология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2008

003449631

Работа выполнена в Государственном учреждении НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН, Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» и в Центре реабилитации Управления делами Президента РФ

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Александр Иванович Романов

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор

Николай Иванович Коршунов; —доктор медицинских наук, профессор Эвелина Семеновна Мач

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «24» октября 2008 г. в 9 часов на заседании Специализированного Совета Д 208.008.02 Волгоградского государственного медицинского университета по адресу: 400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

профессор А. Р. Бабаева

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Активное изучение ревматоидного артрита (РА) начато еще в середине прошлого столетия, однако и сегодня интерес к этому классическому аутоиммунному ревматическому заболеванию не ослабевает. Значимость проблемы для современной ревматологии неоспорима. Она обусловлена широкой распространенностью РА, высокой ежегодной заболеваемостью, а также неуклонным прогрессированием болезни, приводящим к быстрой инвалидизации.

Ревматоидным артритом страдают 0,5 - 1% населения планеты, что составляет около 63 миллионов пациентов (Насонов Е.Л. и др., 2005). Был отмечен рост заболеваемости РА в 80-90-х годах прошлого столетия, затем показатель стабилизировался, а в начале XXI века даже наметилась тенденция к его снижению. Тем не менее, среди прочих аутоиммунных ревматических заболеваний РА был и остается несомненным лидером по распространенности в популяции. Наиболее актуальна проблема в Южном федеральном округе, где самые высокие показатели общей заболеваемости болезнями костно-мышечной системы (БКМС). Это делает особенно востребованными вопросы изучения РА в нашем регионе (Фоломеева О.М., 2002 - 2004).

РА часто начинается в детском и подростковом возрасте, чем еще более усугубляется его негативное влияние на состояние здоровья нации. Существенная негативная черта РА - склонность к хронизации и неуклонному прогрессированию, особенно в условиях поздней диагностики и неадекватной терапии. Постоянная боль, нарастающее ограничение подвижности, постепенная утрата способности трудиться и обслуживать себя резко снижают качество жизни хронического ревматического больного (Насонова В А. и др., 2001). 38,2% от всего количества инвалидов БКМС составляют больные РА (Фоломеева О.М. и др., 2001). Средний возраст пациентов РА, выходящих на инвалидность - 48 лет. 50% становятся инвалидами в первые 5 лет от начала заболевания, через 20 лет 60-90% пациентов теряют трудоспособность, а треть становятся полными инвалидами. В отсутствие эффективной терапии продолжительность жизни у больных РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин. (Насонов Е.Л. и др., 2005). По данным аутопсий в Москве 0,48% всех умерших составили пациенты XIII класса МКБ, среди них ведущее место занимает РА - 38,7% (Демина А.Б. и др., 2002).

Стоимость лечения РА приближается к таковой при ИБС. В некоторых исследованиях приводятся данные, что прямые затраты на больных РА в 2 раза выше, чем в сходной возрастной популяции без артрита, а стоимость лечения сопутствующих заболеваний у таких пациентов выше, чем у лиц без РА. Кроме того, риск смерти больных РА в 2 раза выше, чем в аналогичной возрастной группе в целом (Эрдес Ш. и др., 2004, Горячев Д.В. и др., 2001).

Нельзя обойти вниманием и целый ряд социальных и психологических проблем таких, как изменение (снижение) социального статуса; финансовые, семейные и сексуальные проблемы; социальная зависимость наряду с социальной изоляцией и многих других, т.к. их понимание важно для построения правильной лечебно-реабилитационной тактики (Коршунов Н.И. и др., 2005, Кремлева О.В. и др., 2003).

Заметные успехи, достигнутые за последние годы в развитии научно обоснованной терапии РА, связаны, главным образом, с выяснением ряда патогенетически важных звеньев аутоиммунного процесса, свойственного данному заболеванию, и возможности их нейтрализации с помощью специфических антител (Зборовский А.Б., Гонтарь И.П., 1999., Лукина Г.В. и др., 2003., Emery Р. et al., 2001). Этот прогресс очень хорошо виден при сопоставлении Международных рекомендаций Американской коллегии ревматологов по фармакотерапии РА, опубликованных в 1996 и 2002 годах. За это время разработаны новые симптоматические и базисные препараты, и самое главное - более четко сформулирована концепция «ранней» агрессивной терапии РА. В качестве основного постулата взято уменьшение инвалидизации на 30% как результат активной терапии базисными средствами в первые 10-20 лет (Fürst D.E. et al.,2002, Насонов Е.Л., 2003).

В этом свете особую ценность приобретает своевременная диагностика РА, позволяющая не только определить оптимальную терапевтическую тактику на начальном этапе заболевания, но и выбрать направления для многоплановых реабилитационных мероприятий. Об актуальности данного вопроса свидетельствует предложенная ГУ НИИ институтом ревматологии РАМН и Ассоциацией ревматологов России программа «РАДИКАЛ» (ранний артрит: диагностика, исход, критерии, активное лечение), которая в числе основных задач ставит разработку и многоцентровую апробацию клинических, иммунологических и инструментальных методов диагностики раннего РА. Сегодня именно это направление научных и клинических изысканий рассматривается как приоритетное для отечественной ревматологии.

Как известно, ведущую роль в развитии РА играют иммунные механизмы, поэтому именно иммунологическим методам придается большое значение в диагностике этого заболевания. Повышение их чувствительности и специфичности, а также совершенствование технических аспектов постановки реакций является важным методическим направлением современной ревматологической науки.

Иммуноферментные методы анализа с использованием иммобилизи-рованных гранулированных антигенных препаратов с магнитными свойствами уже были применены для усовершенствования иммунодиагностики РА и выявления антител к церулоплазмину, коллагену и другим биополимерам (Александров A.B., 1996, Петрова HB., 2001, Гонтарь И.П., 2006).

ИФА с использованием ИГАП отличает высокая информативность, экономичность и доступность применения в практической медицине. Указанные преимущества достигаются за счет высокой химической, механической и температурной стойкости магнитосорбентов, а также возможности их многократного использования после предварительной десорбции. Кроме того, иммобилизация биологически активных веществ в поверхностном слое гранулы создает высокую концентрацию антигена именно в реакционно-активной зоне, что повышает чувствительность твердофазных методов анализа. Ускорение и упрощение манипуляций на всех этапах исследования увеличивает число обрабатываемых проб, что позволяет создать на основе магнитосорбентов автоматизированные системы диагностики (Ефременко В.И., 1996, Гонтарь И.П., 2006).

Объектом иммунологического изучения при РА в настоящее время являются различные биополимеры, способные индуцировать аутоиммунный процесс и входящие в состав соединительнотканного матрикса или биологических жидкостей. Особое место в их числе занимает фиб-ронектин (ФН). Внимание к этому высокомолекулярному гликопротеиду обусловлено многообразием его свойств. Установлено, что ФН принимает участие во многих жизненно важных процессах, таких как фагоцитоз, гемостаз, модулирование проницаемости сосудистой стенки, формирование внеклеточного соединительнотканного матрикса и др. (Ена ЯМ и др., 1991, Atta M.S. et al., 1995) Предполагается, что при РА нарушение функций ФН с развитием патологических реакций может быть обусловлено антителообразованием к нему. Блокада активных центров молекулы ФН антителами приводит к опсониновой недостаточности и, как следствие, к нарушению микроциркуляции и хронизации патологического процесса, являясь показателем прогредиентности заболевания. Имеются единичные указания на обнаружение AT к ФН при PA (Atta М S. et al., 1995). Изучение проводилось на небольшой группе больных без корреляционного анализа с активностью, стадией заболевания и особенностями лечебно-реабилитационных мероприятий. В связи с этим, исследование AT к ФН с применением иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента представляется весьма актуальной задачей, направленной на улучшение качества иммунологической диагностики РА и обозначающей перспективы изучения отдельных механизмов патогенеза этого заболевания.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Целью настоящего исследования являлось усовершенствование иммунологической диагностики и объективизация контроля эффективности реабилитационных мероприятий у больных ревматоидным артритом путем исследования антителообразования к фибронекгину с использованием иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента.

5

Основные задачи исследования

1. Получить иммобилизированную форму фибронектина, изучить ее физико-химические свойства.

2. Применить иммобилизированную форму фибронектина в иммуно-ферментном методе анализа для выявления антител к нему.

3. Определить возможность неспецифического взаимодействия фибронектина с иммуноглобулинами крови.

4. На основе иммуноанализа изучить содержание фибронектина и антител к нему в сыворотке крови здоровых лиц и больных ревматоидным артритом в зависимости от активности, стадии и клинических проявлений заболевания.

5. Провести оценку влияния лечебно-реабилитационных мероприятий на динамику уровня антител к фибронектину у больных ревматоидным артритом.

Научная новизна работы

Впервые для иммунодиагностики РА разработан вариант иммуно-ферментного анализа с использованием иммобилизированной гранулированной формы фибронектина и подобраны оптимальные условия его постановки. В ходе работы в сыворотках крови больных РА обнаружены антитела к фибронектину. Показано, что их уровень достоверно отличается от содержания данных АТ в сыворотке крови здоровых лиц. Выявлено, что концентрация антител к ФН у больных РА коррелирует с активностью патологического процесса. Установлено, что наличие висцеральных проявлений сопровождается максимальными значениями исследуемых АТ, что особенно выражено при вовлечении в патологический процесс ретаку-лоэндотелиапьной системы и сосудов. Определена способность исследованного показателя к изменению в ходе лечебно-реабилитационных мероприятий, что обеспечивает возможность оценки их эффективности.

Практическая ценность

Разработана доступная для применения в клинико-лабораторной практике методика иммуноферментного определения уровня антител к ФН на основе иммобилизированных гранулированных препаратов с магнитными свойствами. Выявление антител к ФН в предложенной модификации ИФА может быть использовано в качестве дополнительного теста для диагностики РА, оценки активности патологического процесса и прогнозирования клинических форм заболевания. Динамика изученных показателей дает возможность судить об эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

На защиту выносится положение о возможности определения антител к ФН с помощью методов иммуноферментного анализа на основе иммобилизированных антигенных препаратов с магнитными свойствами у больных РА. Исследование антител к ФН может быть использовано в качестве дополнительных тестов для диагностики РА, уточнения степени активности патологического процесса и выделения клинических вариантов заболевания. Динамика этих показателей может служить для оценки эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

Внедрение в практику

Методы определения количества иммуноактивного ФН и антител к ФН с помощью иммобилизированных антигенных препаратов с магнитными свойствами внедрены в МУЗ ГКБ №25 г.Волгограда и МУЗ ГБ № 1 им. С.З. Фишера г.Волжского.

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 21 печатной работе, из которых 7 - в центральной и 14 - в местной печати.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены на XI Российском конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2004 г), конференции «Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии» (Звенигород, 2004 г.), международном симпозиуме «Молекулярные механизмы регуляции функции клетки» (Тюмень, 2005 г.), I Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2006 г.), ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ (2001-2008 гг).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, части I - обзора литературы, представленной 3 главами, в которых изложены современные аспекты иммунопатогенеза ревматоидного артрита и роли ФН в его развитии, части II - собственных исследований, состоящей из 6 глав, содержащих клиническую характеристику больных, методики исследования, полученные результаты, их обсуждение, выводы, практические рекомендации и приложения. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 12 рисунками, приведено 3 выписки из историй болезни. Указатель литературы содержит 214 источников, в том числе 118 на русском языке и 96 - на иностранном.

Клиническая характеристика больных

Под наблюдением находилось 117 больных с достоверным РА, в том числе 84 женщины (71,8%) и 33 мужчины (28,2%) в возрасте от 22 до 78 лет. Средний возраст пациентов составил 49,9±13,9. 53 женщины и 22 мужчины относились к социально-активному населению, т.е. находились в возрастных группах до 55 и 60 лет соответственно. Таким образом, значительная часть больных РА - 75 человек (64,1% от общего числа обследованных) - принадлежали к трудоспособному возрасту (табл.1).

Исходя из анамнестических данных, средний возраст больных на начало заболевания составил 39,2±13,8 лет. Дебют заболевания чаще всего приходился на возрастной промежуток от 41 до 50 лет (30,8%). Начальные проявления болезни в возрасте до 20 лет отмечены у 7 человек (5,9%), в 21 - 30 лет - у 26 (22,2%), в 31-40 лет - у 26 (22,2%), в 51 - 60 лет - у 14 (12%) и в возрасте старше 60 лет - у 8 пациентов (6,8%).

Таблица 1

Распределение больных РА по полу и возрасту

Возраст Мужчины Женщины Всего

до 30 3(9,1%) 13(15,5%) 16 (13,7%)

31-40 5(15,2%) 8 (9,5%) 13 (11,1%)

41-50 8 (24,2%) 20 (23,8%) 28 (23,9%)

51-60 6(18,2%) 26 (31%) 32 (27,4%)

61-70 9 (27,2%) 14 (16,7%) 23 (19,7%)

старше 71 2(6,1%) 3 (3,5%) 5 (4,2%)

Всего 33 (100%) 84 (100%) 117(100%)

Средняя продолжительность заболевания составила 9,1±1,57 лет. Стаж заболевания до 5 лет имели 59 человек (50,4%), 6-10 лет - 17 человек (14,5%), 11-15 лет - 17 человек (14,5%) и более 15 лет - 24 человека (20,6%).

Среди наблюдаемых нами больных 81 человек (69%) имели инвалидность по данному заболеванию. Частичная утрата трудоспособности наблюдалась у 17 человек (14,5% от общего числа больных), полная утрата трудоспособности - у 61 (52,1%) и потеря способности к самообслуживанию - у 3 человек (2,6%). При этом значительная доля инвалидов - 51 человек (62,9%) - принадлежала к социально-активному населению.

Распределение больных РА в зависимости от серологического варианта и активности патологического процесса представлено в таблице 2.

Таблица 2 Распределение больных РА в зависимости от клинического варианта заболевания

Клинические показатели Количество больных

Активность:

- низкая (I) 14 (12%)

- умеренная (II) 66 (56,4%)

- высокая (III) 37 (31,6%)

Серологический вариант:

- серонегативныи 39 (33,3%)

- серопозитивныи 78 (66,7%)

Степень активности заболевания определяли, оценивая совокупность показателей воспалительного процесса по критериям, предложенным В А. Насоновой и М Г. Астапенко (1986 г). Низкая (I) активность отмечалась у 14 больных (12%), умеренная (II) - у 66 (56,4%) и высокая (III) -у 37 (31,6%) пациентов РА. Для оценки эффективности терапии использовался также комбинированный индекс активности Disease Activity Score - DAS 28, рекомендованный Американской Ассоциацией ревматологов к использованию при проведении исследований и клинических испытаний у больных РА (1987 г).

Среднее значение индекса DAS 28 у больных исследуемой группы составило 4,3 ± 3,1 (диапазон от 1,8 до 5,7). Значения индекса DAS 28 5 3,2, соответствующие I степени активности РА, выявлялись у 12 больных (10,3%), 3,2 - 5,1 (II степень активности) - у 71 (60,7%) и > 5,1 (III степень) - у 34 (29%) пациентов. Анализ связи между разными способами определения активности выявил тесную корреляцию между оценками по критериям ВАНасоновой и индексом DAS 28 (двухсторонний коэффициент корреляции Пирсона г = 0,712, р < 0,001).

Согласно Международной Классификации Болезней X пересмотра, 1990 год, у всех больных были выделены серопозитивный и серонега-титвный по РФ варианты РА. Серопозитивный РА наблюдался у 78 больных (66,7%), серонегативный - у 39 (33,3%), при этом у лиц женского пола РФ выявлялся чаще и в более высоком титре, чем у мужчин.

Степень поражения суставов определялась рентгенологически с выделением стадий по O.Steinbrocker. Диффузно-очаговый остеопороз (I стадия заболевания) выявлен у 24 человек (20,5%), деструкция суставного хряща и сужение суставной щели (II стадия) - у 45 (38,5%), костные эрозии и узуры (III стадия) - у 34 (29,1%), костный анкилоз (IV ста-

дия) - у 14 (11,9%) больных РА. Распределение больных РА в зависимости от рентгенологической стадии и продолжительности заболевания представлено в таблице 3.

При выявлении зависимости между рентгенологическими стадиями поражения и длительностью заболевания были получены данные, подтверждающие закономерное прогрессирование деструктивных изменений в суставах с увеличением продолжительности болезни в результате развития хронического ревматоидного воспаления.

Таблица 3

Распределение больных РА в зависимости от длительности заболевания и тяжести поражения суставов

Рентгенологическая стадия Длительность заболевания

менее 5 лет 5-10 лет более 10 лет

I 24 (40,7%) 0 0

II 23 (38,9%) 10(58,8%) 12 (29,3%)

III 9 (15,3%) 5 (29,4%) 20 (48,8%)

IV 3(5,1%) 2(11,8%) 9(21,9%)

Всего 59 (100%) 17(100%) 41 (100%)

По степени нарушения функций суставов больные распределились следующим образом: у 11 (9,4%) наблюдалась недостаточность суставов II функционального класса (профессиональная способность сохранена), у 87 (74,41%) - ФК III (профессиональная способность утрачена) и у 19 (16,2%) - ФК IV (утрачена способность к самообслуживанию). Кроме того, для определения функциональных возможностей пациентов в повседневной жизни использовалась анкета оценки здоровья (HAQ) с определением функционального индекса (FDI), отражающего способность к самообслуживанию и выполнению других функций за период прошедшей недели.

У большинства обследованных (102 человека - 87,2%) РА протекал по типу полиартрита, у остальных 15 человек (12,8%) наблюдался оли-гоартрит. Частота вовлечения в патологический процесс различных суставов в опытной группе была неодинакова. Поражение суставов кистей наблюдалось у 107 человек (91,5%), лучезапястных - у 99 (71,8%), коленных - у 92 (78,6%), голеностопных - у 71 (60,7%), локтевых - у 61 (52,1%), плечевых - у 49 (41,9%) и суставов стоп - у 37 (31,6%).

Известно, что наличие висцеральных поражений снижает качество и продолжительность жизни больных РА и требует более тщательного клинико-лабораторного контроля по сравнению суставной формой заболевания. В группе больных, находившихся под нашим наблюдением, суставная форма РА была диагностирована у 63 (53,9%), суставно-висцеральная - у 54 (46,1 %) пациентов. Среди лиц женского пола обе

формы встречались с одинаковой частотой, у мужчин суставная форма наблюдалась практически в 2 раза чаще.

Внесуставные проявления заболевания в наблюдаемой группе пациентов были разнообразны. Часто имело место вовлечение в патологический процесс нескольких органов и систем у одного и того же больного. В небольшом проценте случаев клиническая картина висцерального поражения опережала по анамнезу суставной синдром, при этом наиболее часто в "дебюте" встречались лихорадка, миозит и васкулит.

Самым распространенным внесуставным проявлением в исследуемой группе больных была анемия. Она носила, как правило, гипохром-ный характер, а степень ее выраженности зависела от тяжести и длительности заболевания. С учетом анамнестических данных анемический синдром встречался у 47 (40,2%) больных.

Лимфоаденопатия была вторым по частоте внесуставным проявлением РА и выявлялась у 36 (30,8%) пациентов. У 6 человек она сочеталась со спленомегалией. Эти пациенты были выделены в группу с поражением РЭС и составили 5% от общего числа больных.

Поражение мышц наблюдалось у 29 (24,8%) больных. Миозит диагностировался в случаях манифестного проявления боли, мышечной слабости, скованности и болезненности при пальпации в мышцах, функционирующих вне связи с пораженным суставом. У 5 пациентов миалгии были отмечены среди первых признаков заболевания.

Сосудистая патология в опытной группе была представлена васкули-том (тромбоваскулитом) и вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, которые выявлялись у 20 человек (17,1%) Диагноз ставился на основании жалоб, клинических признаков сосудистой недостаточности и был верифицирован данными реовазографии (РВГ) и/или осмотром ангиохирурга.

Поражение нервной системы отмечалось у 20 пациентов (17,1%) и включало явления церебрального васкулита - у 13 больных (11,2%) и полинейропатии - у 7 (5,9%). Церебральные проявления были документированы неврологом при осмотре и/или специальном обследовании (РЭГ). Полинейропатия проявлялась в основном симметричными расстройствами чувствительности, онемением и парестезиями кончиков пальцев рук и ног.

Вторичное поражение сердца наблюдалось 12 человек (10,3%). Наиболее часто встречался миокардит, подтвержденный данными ЭКГ (диффузные изменения в миокарде, нарушения ритма по типу экстрасис-толии и блокады ножек пучка Гиса) и ЭхоКГ (снижение сократительной способности миокарда). Редким явлением было поражение клапанного аппарата (пролапс митрального клапана, митральная недостаточность) и экссудативный перикардит.

Вовлечение в патологический процесс почек (интерстициальный нефрит, амилоидоз) наблюдалось у 12 (10,3%) больных. Диагноз ставил-

11

ся на основании лабораторных данных (стойкая протеинурия, микрогематурия и изогипостенурия) и ультразвукового исследования почек. Кроме этого, у 20 пациентов (17,1%), большинство из которых длительно получали глюкокортикостероидную терапию, был выявлен пиелонефрит. Признаки хронической почечной недостаточности отмечались у 3 пациентов.

Ревматоидные узелки были обнаружены у 10 больных (8,6%). Они локализовались преимущественно в области локтевого сустава и разгиба-тельной поверхности предплечья, реже - в области лучезапястных и пя-стнофаланговых суставов.

Относительно редким проявлением РА в исследуемой группе больных было поражение легких по типу экссудативного плеврита (2,6%).

Больным РА, находившимся под нашим наблюдением, назначалось комплексное лечение, включавшее противовоспалительные препараты, базисные, симптоматические средства, физиотерапевтические процедуры и методы экстракорпоральной коррекции.

/ группа (6 человек): имели противопоказания к применению базисных препаратов и ГКС. Лечебно-реабилитационные мероприятия у данной группы больных включали НПВП per os и (или) в/м, симптоматические средства (ангиопротекторы, антикоагулянты, вазодилататоры, антибиотики), ФТЛ, ЛФК, массаж;

II группа (14 человек) - к терапии были добавлены ГКС per os;

III группа (8 человек) - пациенты получали базисную терапию в комплексе с противовоспалительными препаратами и симптоматическим лечением;

IV группа (9 человек) - основные лечебно-реабилитационные мероприятия были дополнены методами экстракорпоральной терапии (плаз-маферез).

акт I акт II акт III

Рис. 1. Частота применения противовоспалительной и базисной терапии у больных РА с различной степенью активности заболевания

На рис. 1 представлена частота применения противовоспалительной и базисной терапии у пациентов с различной степенью активности РА Как мы видим, с ростом активности патологического процесса увеличивается частота назначения ГКС системного действия. Применение базисной терапии в меньшей степени зависит от рассматриваемого показателя.

Экстракорпоральные методы (плазмаферез) применялись у 25 больных (21,4%).ФТЛ (магнитотерапию, фонофорез с гидрокортизоном, лазеротерапию и др.) получали 57 человек (48,7%).

Средний койко-день составил 26,6+10,7.

Материалы и методы исследований

В качестве антигена использовали препарат «Фибронектин плазменный очищенный лиофильно высушенный человеческий», производства «Sigma», США (Cat. № F 2006). Антитела к ФН определяли твердофазным иммуноферментным методом с применением ИГАП. Иммобилизацию антигена проводили методом эмульсионной полимеризации в потоке газообразного азота с включением магнитного материала в структуру полиакриламидного геля (Гонтарь И П. и др., 1990). Результаты ИФА учитывали на многоканальном спектрофотометре АС-8К (Белоруссия) при длине волны 492 нм. Полученные значения выражали в единицах оптической плотности (е.о.п.) и считали положительными при превышении величин экстинции, найденных для здоровых лиц, на два средне-квадратических отклонения.

Для изучения неспецифического взаимодействия клеточного домена ФН с Fc-фрагментами иммуноглобулинов крови методом высаливания сульфатом аммония выделяли из исследуемых сывороток IgG и подвергали его папиновому гидролизу (Скоупс Р ,1985, Калинин и др., 1971). Фракционирование Fc- и Fab-фрэгментов проводили с помощью ионообменной хроматографии ступенчатым элюированием, используя в качестве носителя ДЭАЭ-целлюлозу (Остерман Л А., 1985). Каждый из фрагментов IgG подвергали ИФА и полученные значения применяли при определении величины поправки на неспецифическое связывание.

Содержание ФН в плазме крови определяли имуноферментным методом при помощи набора реагентов производства «НВО Иммунотех» (Москва, Россия). Количественную оценку проводили на автоматическом многоканальном спектрофотометре при длине волны 450 нм. По значениям экстинции в калибровочных пробах строили кривую зависимости оптической плотности от концентрации ФН и определяли с ее помощью уровень ФН в опытных образцах.

Обработка полученных результатов проводилась с использованием программных пакетов «STATGRAPHICS 3,0» И «STATISTICA 6,0», а также по оригинальным программам с использованием формул, приведенных в соответствующих руководствах (Зайцев В.М. и др , 2003).

Результаты исследования и их обсуждение

Количество ФН и антител к нему у здоровых лиц

Наибольшее число важных взаимодействий ФН как in vitro, так и in vivo приходится на его коллагеновый и клеточный домены. Связывание иммуноглобулинов крови биополимером осуществляется одним из этих функционально активных центров, и данный контакт нельзя рассматривать только в аспекте взаимодействия «антиген - антитело». Как показали исследования Atta M.S. et al, 1994 г., коллагеновый домен ФН является сайтом связывания специфических антител посредством их Fab-фрагментов. Взаимодействие клеточного домена молекулы гликопро-теида с Fc-фрагментами иммуноглобулинов, присутствующих в норме в исследуемых сыворотках, является неспецифическим и может искажать результаты измерения уровня антител.

Во избежание получения ложноположительных результатов, мы рассчитали поправку на неспецифическое связывание ФН с иммуноглобулинами крови и учли ее при определении нормальных показателей уровня исследуемых антител. Для этого отобрали 15 сывороток с максимальными значениями AT к ФН (ИФА) и выделили из них IgG. Продукты па-паинового гидролиза IgG фракционировали методом ионообменной хроматографии на ДЭАЭ-целлюлозе и подвергали ИФА.

Таблица 4

Результаты ИФА с сыворотками больных РА и Fc-фрагментами IgG, выделенных из этих сывороток

№ Результат ИФА, е.о.п. %

с сывороткой с Fc-фрагментом IgG

1. 0,171 0,025 14,6

2. 0,182 0,023 12,6

3. 0,137 0,011 8,0

4. 0,146 0,008 5,5

5. 0,153 0,023 15,0

6. 0,185 0,013 7,02

7. 0,179 0,007 3,9

8. 0,152 0,006 3,9

9. 0,17 0,003 1,8

10. 0,155 0,007 4,5

11. 0,149 0,014 9,4

12. 0,175 0,012 6,9

13. 0,198 0,006 3,0

14. 0,181 0,004 2,2

15. 0,144 0,003 1,6

Показатели оптической плотности при постановке ИФА с Fc-фрагментами IgG составили от 1,8 до 15% от результатов, полученных при исследовании этих же сывороток, содержащих нефрагментирован-ный IgG (табл.4). При постановке ИФА с Fab-фрагментами IgG значения экстинции сопоставимы с таковыми в контрольных пробах.

Таким образом, при определении уровня AT к ФН мы учитывали, что на неспецифическое связывание ФН с сывороточными иммуноглобулинами может приходиться до 15% результата ИФА.

Медиана оптической плотности для AT к ФН у здоровых лиц (по результатам ИФА с использованием ИГАП) составила 0,028±0,0024. К полученным значениям была применена поправка на неспецифическое связывание и, исходя из этого, рассчитана верхняя граница нормальных показателей содержания AT к ФН, определяемая как М+2а- 0,062 е.о п.

Изучение содержания общего ФН плазмы крови (ИФА) у лиц контрольной группы выявило некоторые различия в полученных значениях в зависимости от возраста и пола, но они не были статистически достоверными (р>0,05). Средний уровень ФН плазмы в исследуемой группе составили 351,0±65,1 мкг/мл: у мужчин - 451,5 ±35,1 мкг/мл, у женщин -328,4±23,4 мкг/мл. Полученные результаты соответствуют имеющимся литературным данным о концентрации ФН в плазме крови (180-720 мкг/мл у мужчин и 150-540 мкг/мл у женщин).

Количество ФН и антител к нему у больных РА

У 117 больных ревматоидным артритом, обследованных нами, содержание общего ФН плазмы варьировало в диапазоне от 220 до 810 мкг/мл и составило в среднем 532,4±53,6 мкг/мл, т.е. существенно не отличалось от данного показателя у здоровых лиц. Концентрация плазменного ФН, превышающая нормальные значения, выявлялась у 39 больных РА (33,3%). Зависимости изучаемого показателя от возраста и пола обследованных, а также от активности, характера течения, стадии и других клинических особенностей заболевания выявлено не было (р>0,05).

Известно, что ФН, действуя как неспецифический опсонин сенсибилизированных клеток РЭС и способствуя удалению пораженных тканевых фрагментов из циркуляции, одновременно является предиктором фиброза, участвуя в организации и репарации внутрисуставных структур. В связи с этим невозможно предсказать изменения его уровня в условиях, когда имеют место и пролиферативные и деструктивные изменения соединительной ткани. В организме существует отлаженный механизм, направленный на сохранение баланса между потреблением ФН и его синтезом (и/или высвобождением из тканей). Очевидно, что повышение уровня плазменного ФН носит зачастую кратковременный характер и может наблюдаться на любой стадии РА, при любой степени активности или варианте течения, а также изменяться (чаще в пределах допустимых значений) под воздействием различных экзогенных и эндогенных факто-

15

ров. Вполне закономерно, что в проведенном исследовании мы не обнаружили статистически достоверных связей между уровнем ФН плазмы крови и выделенными клиническими группами, хотя была выявлена четкая тенденция к повышению содержания гликопротеида по мере роста активности патологического процесса.

Средняя концентрация сывороточных AT к ФН у больных РА составила 0,095±0,014 е.о.п., что достоверно превышало данный показатель в контрольной группе (р<0,05). Повышенный уровень исследуемых антител определялся у 49 (41,9%) больных. Различия в содержании сывороточных AT к ФН в зависимости от пола и возраста также были недостоверны (р>0,05). Проведение корреляционного анализа позволило выявить положительные связи между концентрацией AT к ФН и такими показателями как СОЭ (г=0,27, р<0,03), ЦИК (г=0,43, р<0,05), а также индексами, отражающими степень экссудативно-воспалительного процесса в суставах и выраженность болевого синдрома (DAS 28, суставной индекс, счет боли, индекс припухлости) (р<0,05).

Статистически значимые различия в уровнях антител к ФН были выявлены при сравнении групп больных РА с низкой, умеренной и высокой степенями активности патологического процесса и контрольной группой (р<0,05). При этом наблюдался закономерный рост титра исследуемых антител по мере повышения активности заболевания (табл. 5).

Таблица 5

Количество ФН и антител к ФН у больных РА в зависимости от степени активности патологического процесса

Активность (по Насоновой ВА) п Время обследования Количество ФН, мкг/мл AT к ФН, е.о п.

Низкая 14 До лечения После лечения 522,8±25,9 436,4±111,7 0,067±0,02*# 0,056+0,007

Умеренная 66 До лечения После лечения 520,9±56,9 463,0±43,4 0,090±0,014*# 0,081 ±0,011*

Высокая 37 До лечения После лечения 556,5±58,0 48б,2±131,6 0,114±0,014*# 0,091 ±0,013'л

Примечание: * - достоверные различия с группой доноров; # - достоверные различия между клиническими группами; л - достоверные различия между показателями до и после лечения.

У пациентов с III степенью активности патологического процесса происходило достоверное снижение уровня аутоантител в процессе лечения (р<0,01), однако нормальных значений они не достигали.

Рост титров исследуемых антител по мере нарастания активности патологического процесса, скорее всего, является следствием последовательной поликлональной В-клеточной активации и представляет собой часть генерализованного процесса гиперпродукции аутоантител. Кроме того, при высокой степени активности РА были выявлены максимальные значения плазменного ФН, хотя разница с контрольной группой была недостоверна (р>0,05). Подобная тенденция может быть объяснена включением механизма обратной связи, который стимулирует образование большего количества гликопротеина в ответ на гиперпродукцию специфических аутоантител. Однако компенсировать возникший дефицит биологически активного ФН данный механизм не может, т.к. при наличии его эндогенных ингибиторов - аутоантител - даже повышение синтеза гликопротеина не предотвращает последствий его функциональной недостаточности.

Практическая ценность выявленных закономерностей очевидна. Известно, что клиническая симптоматика РА довольно лабильна, а эффект проводимой терапии зачастую недостаточно устойчив. Поэтому регулярное наблюдение за больным и своевременная коррекция терапии является одним из ключевых условий, определяющих его результат. Меяеду тем, несмотря на интенсивные исследования, проводимые в этой области, до настоящего времени не существует единого подхода к определению активности артрита. Хроническое воспалительное поражение суставов сопровождается различными проявлениями, в той или иной мере отражающими активность патологического процесса. Однако ни одно из них само по себе не является достаточно информативным критерием адекватной оценки состояния больного. Для определения активности РА в настоящее время принято использовать комплексный подход, основанный на одновременной регистрации нескольких показателей. Таким образом, антитела к ФН, являясь своеобразным серологическим маркером РА, могут быть использованы в качестве дополнительных индикаторов тяжести патологического процесса при этом заболевании.

Таблица 6

Количество ФН и AT к ФН у больных РА в зависимости от стадии развития заболевания

R стадия РА п Время обследования Количество ФН, мкг/мл AT к ФН, е.о.п.

I 24 До лечения После лечения 514,6±42,8 428,7±43,6 0,091 ±0,004* 0,071 ±0,02*л

II 45 До лечения После лечения 556,4±59,6 470,0±41,3 0,099+0,04* 0,095+0,012*

III 34 До лечения После лечения 524,4±49,7 487,6±29,3 0,093±0,004* 0,075±0,003*

IV 14 До лечения После лечения 505,0±66,9 474,3±22,8 0,091±0,003* 0,067±0,01*л

Примечание: * - достоверные различия с группой доноров;

# - достоверные различия между клиническими группами;

Л - достоверные различия между показателями до и после лечения

Анализ содержания антител к ФН у больных с различными рентгенологическими стадиями РА (по O.Steinbrocker) показал, что их уровень во всех рассматриваемых группах был достоверно выше контрольных значений (р<0,05), при этом разница между четырьмя показателями была минимальной (р>0,05). Возможно, это связано с гетерогенностью состава рассматриваемых групп по степени активности патологического процесса. Как было нами показано ранее, повышение активности сопровождается ростом уровня AT к ФН. В то же время, по мнению некоторых авторов, она не влияет на скорость суставной деструкции (Van Der Horst-Bruinsma I.E. et al., 1998, Callahan L.F. et al., 1997), что, возможно, и предопределило подобный результат. Динамическое наблюдение показало, что в процессе лечения уровень исследуемых AT снижался, но достоверное уменьшение наблюдалось только у больных с I и IV R-стадиями РА (р<0,05).

Уровень AT к ФН в группах больных РА, выделенных по признаку наличия или отсутствия РФ в сыворотке крови, был достоверно выше, чем у здоровых лиц (р<0,05). Серопозитивный РА отличался более высокими значениями исследуемых AT по сравнению с серонегативным РА, однако эта разница была статистически недостоверной (р>0,05). В процессе лечения практически не менялся уровень сывороточных AT к ФН у больных с серонегативным РА, в то время как в группе с серопозитивным РА достоверно снижался (р<0,05), но не достигал уровня нормальных значений (табл.7).

Таблица 7

Количество ФН и АТ к ФН у больных РА в зависимости от серологического варианта заболевания

п Время обследования Количество ФН, м кг/мл АТ к ФН, е о п.

серонегативный 24 До лечения После лечения 523,3±56,5 490,3±23,1 0,090±0,004* 0,08710,013*

серопозитивный 45 До лечения После лечения 536,9±52,9 455,6±41,5 0,097±0,004* 0,077±0,003*л

Примечание: * - достоверные различия с группой доноров;

Л - достоверные различия между показателями до и после лечения

Как показывает многолетний опыт, из всех факторов, влияющих на течение РА и способных изменяться под нашим воздействием, наибольший вес имеет выбор оптимальной лечебно-реабилитационной тактики на начальном этапе болезни. В связи с этим становится понятным, как негативно может сказаться "отсроченный" диагноз на судьбе конкретного больного, и насколько важным является принцип "ранней" диагностики РА. Для идентификации РА в настоящее время применяется целый ряд иммунологических диагностических тестов: выявление РФ, антиперинук-леарного фактора, антикератиновых и антицитруллиновых АТ. РФ обнаруживаются у 50-80% больных РА и являются основным серологическим маркером, входящим в число диагностических критериев заболевания. Однако в дебюте РА частота обнаружения 1дМ РФ существенно ниже, чем в развернутой стадии болезни, когда диагноз РА не вызывает трудностей. С другой стороны, повышение титров 1дМ РФ недостаточно специфично для диагностики РА, т.к. выявляется у пациентов с другими аутоиммунными ревматическими заболеваниями, хроническими инфекциями, а также у здоровых людей. Это свидетельствует о необходимости совершенствования лабораторной диагностики РА, и особенно важным методическим направлением научных изысканий является повышение чувствительности и специфичности иммунологических тестов.

В таблице 8 представлены данные о содержании общего ФН плазмы крови и антител к нему у больных РА в зависимости от длительности заболевания. Уровень АТ к ФН как при поступлении, так и в завершение курса лечебно-реабилитационных мероприятий во всех четырех группах был достоверно выше показателей доноров (р<0,05). Более высокие показатели по сравнению с остальными были выявлены в группе больных с продолжительностью РА 6 - 10 лет (р<0,05). Достоверное снижение исследуемого показателя в процессе лечения наблюдалось в группах с длительностью болезни более 11 лет (р<0,05).

Анализ уровня АТ к ФН у больных со стажем заболевания менее 1 года показал, что более чем у половины (52,4%) выявляются повышенные значения АТ, что позволяет использовать данный показатель в качестве дополнительного теста в ранней диагностике РА.

Таблица 8

Количество ФН и АТ к ФН у больных РА в зависимости от длительности заболевания

Продолжительность заболевания п Время обследования Количество ФН, мкг/мл АТ к ФН, е о п.

До 5 лет, в том числе до 1 года 59 21 До лечения После лечения До лечения После лечения 534,7±36,3 477,1 ±33,5 576,7±39,9 498,6±31,8 0,094±0,003* 0,077±0,04* 0,078±0,003* 0,068±0,003*

6- 10 лет 17 До лечения После лечения 562,3±105,1 487,1 ±42,9 0,115±0,014*# 0,112+0,02*#

11 -15 лет 17 До лечения После лечения 516,5±20,5 400,0±24,8 0,081 ±0,004* 0,063±0,01*л

Более 15 лет 24 До лечения После лечения 516,6±77,9 476,2±39,7 0,094+0,004* 0,069+0,02*л

Примечание: * - достоверные различия с группой доноров;

# - достоверные различия между клиническими группами;

Л - достоверные различия между показателями до и после лечения.

Известно, что прогрессирующее поражение сосудов и внутренних органов, являясь прогностически неблагоприятным признаком РА, неуклонно приводит к потере трудоспособности и сокращению продолжительности жизни. Последнее во многом связано с высоким риском развития сопутствующих заболеваний (инфекции, атеросклеротическое поражение сосудов и др.), который обусловлен хроническим генерализованным ревматоидным воспалением Своевременность и адекватность назначаемой терапии, часть которой направлена на коррекцию функций жизненно важных органов и систем, зачастую определяет исход лечебно-реабилитационных мероприятий. Ввиду этого особенно значимой представляется диагностика поражения внутренних органов на доклиническом этапе.

Таблица 9

Количество ФН и АТ к ФН у больных РА в зависимости от формы заболевания

Форма РА п Время Количество ФН, АТ к ФН,

обследования мкг/мл е.о п

суставная 63 До лечения 537,1±23,7 0,063±0,016*#

После лечения 446,2±28,6 0,054±0,012

суставно- 54 До лечения 526,8±83,5 0,133±0,035*#

висцеральная После лечения 491,7±41,7 0,112+0,011*л

Примечание: * - достоверные различия с группой доноров;

# - достоверные различия между клиническими группами;

Л - достоверные различия между показателями до и после лечения.

Нами было выявлено повышение уровня антител к ФН у больных с суставной формой РА по сравнению с контрольной группой (р<0,05) (табл 9). У пациентов с суставно-висцеральной формой этот показатель убедительно превосходил также и больных с суставной формой заболевания (р<0,001). У больных РА с висцеральными проявлениями наблюдалось достоверное снижение концентрации сывороточных АТ к ФН к концу их пребывания в стационаре (р<0,05).Таким образом, использование данного критерия в диагностике РА позволит выявлять группы высокого риска развития висцеральных поражений и планировать направления для реабилитационных мероприятий.

Антителообразование к ФН, как предиктор поражения того или иного органа или системы, является актуальным вопросом, требующим детального изучения Нами были обнаружены определенные закономерности поражения тех или иных органов у больных РА с повышенными титрами АТ к ФН. В таблице 10 представлен уровень ФН плазмы крови и антител к нему у больных РА с различными клиническими проявлениями.

Как видно из таблицы, поражение ретикулоэндотелиальной системы, ассоциировалась с максимально повышенным содержанием АТ к ФН. В данной группе больных концентрация исследуемых антител статистически достоверно превосходила не только показатели доноров (р<0,001), но и показатели больных с другими висцеральными поражениями (р<0,01), за исключением группы больных РА с поражением сосудов.

Как было отмечено ранее, без фибронекгина РЭС не может функционировать, т.к. он поддерживает оптимальный фагоцитарный статус макрофагов и нейтрофилов, ускоряя поступление информации эффекгорным клеткам о чужеродном веществе. Последствия нарушений деятельности фагоцитарно-макрофагапьной системы заключаются, в первую очередь, в накоплении внутри сосудистого русла чужеродных частиц и продуктов деградации собственных тканей. Это приводит к снижению реологических свойств крови и нарушению микроциркуляции с развитием инфарк-

21

топодобных изменений в различных органах. Выявленные нами закономерности позволяют предположить, что антителообразование к ФН является одной из причин блокады РЭС при суставно-висцеральных формах РА. Определение данного показателя для прогнозирования клинического варианта болезни позволит начать своевременную коррекцию начинающихся нарушений и предотвратить нежелательные последствия аутоагрессии.

Концентрация АТ к ФН у пациентов с вторичными васкулитами (тром-боваскулитами) или синдромом Рейно также была достоверно выше, чем у практически здоровых лиц (р<0,02) и больных других клинических групп (р<0,05). Динамическое наблюдение за уровнем АТ к ФН показало, что наряду с клиническим улучшением состояния больных, снижался уровень АТ к ФН у подавляющего большинства из них, однако достоверное уменьшение их концентрации было выявлено только в группе с преимущественным поражением РЭС (р<0,05).

Полученные результаты позволяют думать о том, что данный феномен может иметь не только диагностическое, но и патогенетическое значение. Механизмы сосудистого повреждения при РА, по-видимому, тесно связаны не только с блокадой РЭС, но и с отложением в эндотелии фиб-ронектин-содержащих иммунных комплексов, а также снижением анти-тромботической функции ФН.

Таблица 10

Содержание ФН и АТ к ФН у больных РА с различными клиническими проявлениями

Клинические показатели п Время обследования Концентрация ФН, мкг/мл АТ кФН, е.о.п

Анемия 47 До лечения После лечения 531,0±88,5 499,8±46,7 0,123±0,008* 0,115±0,012*

Поражение РЭС 36 До лечения После лечения 520,0±85,3 515,0±138,5 0,169+0,011*# 0,102±0,013*л

Поражение мышц 29 До лечения После лечения 491,7±86,5 522,1 ±47,6 0,113±0,009* 0,105±0,007*

Поражение сосудов 20 До лечения После лечения 443,0±46,3 514,5±13,6 0,156±0,020*# 0,137±0,017*

Поражение нервной системы 20 До лечения После лечения 520,5±83,2 425,5±102,8 0,122±0,009* 0,100±0,008*

Поражение сердца 12 До лечения После лечения 540,8±30,4 473,3±31,4 0,119±0,007* 0,099±0,010*

Поражение почек 12 До лечения После лечения 409,2±38,2 444,2±14,8 0,118+0,009* 0,095±0,011*

Клинические показатели п Время обследования Концентрация ФН, мкг/мл AT к ФН, е о п.

Поражение кожи (ревматоидные узелки) 10 До лечения После лечения 493,0±30,8 465,0±30,5 0,121±0,008* 0,113±0,007*

Поражение легких 3 До лечения После лечения 620,0±20,9 483,3±32,7 0,118±0,007* 0,090+0,012*

Примечание: * - достоверные различия с группой доноров;

# - достоверные различия между клиническими группами;

Л - достоверные различия между показателями до и после лечения.

В генезе эндотелиальной дисфункции при РА основную роль играет прямое поражение сосудов вследствие иммунного воспаления, развивающегося в ответ на отложение в них иммунных комплексов, в т ч. ФН-содержащих. Воспалительный процесс характеризуется пролиферацией эндотелиальных и гладкомышечных клеток, активацией и отложением компонентов комплемента, образованием цитокинов и факторов роста и секрецией молекул адгезии. По мере увеличения активности ревматоидного воспаления повышается прокоагулянтный потенциал, и уменьшаются антикоагулянтная и фибринолитическая активность сосудистой стенки Это может быть связано в том числе с блокадой антитромботи-ческой функции ФН в результате конформационных изменений молекулы и блокадой его активных центров антителами. Исследования Voskuyl А.Е. et al., 2003 г., и Maehnss К. et al., 2002 г., подтвердили участие в патогенезе ревматоидного васкулита ЦИК, содержащих плазменный ФН.

Нами была изучена взаимосвязь содержания ФН антител к ФН в сыворотке крови больных РА и здоровых лиц.

Характеристические кривые исследуемых параметров показали удовлетворительные параметры для использования их в качестве диагностических тестов. Площадь под кривой (AUC) для ФН составила 0,886, для антител к ФН - 0,998 при значимом результате выше 0,5 (р<0,001); доверительный интервал (ДИ) составил для ФН - 0,825 - 0,947и для анти-ФН -0,994-1,001.

При этом точка разделения (в которой сумма значений чувствительности и специфичности максимальна) составила для ФН 360 мг/мл (чувствительность 88,9%, специфичность 75,0 %) и для анти-ФН - 0,062 (чувствительность - 97,4 %, специфичность - 100%). Для ФН выделена дополнительная точка разделения - 635 мг/мл (чувствительность -26,5%, специфичность - 100%); все превышающие ее значения характерны для РА (рис. 2.).

Не менее важным в процессе усовершенствования диагностики РА представляется объективизация оценки эффективности реабилитационных мероприятий на стационарном этапе. По определению ВОЗ (1980г.)

медицинская реабилитация (восстановительное лечение) представляет собой комплекс мероприятий по предотвращению инвалидности в период заболевания и помощь индивиду в достижении максимальной физической, психической, социальной, профессиональной и экономической полноценности, на которую он будет способен в рамках существующего заболевания.

Стационарный этап реабилитации больных РА, несомненно, имеет существенный вес в системе общего комплекса восстановительных мероприятий. Как первичная, так и повторная госпитализация является последовательным процессом, имеющим своей целью в максимально короткие сроки подавить активность заболевания, остановить прогрессирование деструкции суставов и предотвратить развитие декомпенсации деятельности органов и систем при суставно-висцеральной форме РА.

1 • специфичность

Рис. 2. Характеристические кривые уровня ФН антител к ФН в диагностике РА 24

В нашем исследовании стационарный этап реабилитации включал в себя терапию противовоспалительными и базисными препаратами, симптоматическими средствами, а также методы экстракорпоральной терапии (плазмаферез), ФТЛ, ЛФК и массаж.

Для объективизации оценки влияния проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий на динамику исследуемых показателей нами были отобраны больные с умеренной активностью РА, имевшие сходные клинико-лабораторные характеристики. В зависимости от вида проводимой терапии мы сформировали из них четыре группы- I группа (6 человек): имели противопоказания к применению базисных препаратов и ГКС Лечебно-реабилитационные мероприятия у данной группы больных включали НПВП per os и (или) в/м, симптоматические средства (ангиопротекторы, антикоагулянты, вазодилататоры, антибиотики), ФТЛ, ЛФК, массаж; II группа (14 человек) - к терапии были добавлены ГКС per os; III группа (8 человек) - получали базисную терапию в комплексе с противовоспалительными препаратами и симптоматическим лечением; IV группа (9 человек) - лечебно-реабилитационные мероприятия были дополнены методами экстракорпоральной терапии.

Результаты изучения содержания плазменного ФН и специфических AT в зависимости от вида проводимой терапии представлены в табл. 11.

В I группе, представленной в основном пациентами с умеренной активностью РА, уровень антител к ФН был изначально невысокий, и, несмотря на то, что в результате лечения произошла нормализация данного показателя, уменьшение его по сравнению с исходными значениями было недостоверным (р>0,05). Вероятно, это связано с изначально невысоким уровнем AT к ФН у данных пациентов.

Более выраженный эффект лечения наблюдался у больных, принимавших глюкокортикоиды. В этой группе, по данным ИФА, наблюдалась отчетливая тенденция к уменьшению количества AT к ФН (р<0,05).

Таблица 11 Содержание ФН и АТ к ФН у больных РА в зависимости _от вида проводимой терапии_

Терапия п Время обследования Концентрация ФН, мкг/мл AT к ФН, е.о.п.

I 6 До лечения 458,3±51,5 0,069±0,032*

После лечения 390,0±68,7 0,05410,014

II 14 До лечения 481,4±141,8 0,11410,016*

После лечения 510,7±117,5 0,09110,004*л

ill 8 До лечения 547,5±83,9 0,08610,039*

После лечения 48б,2±58,04 0,058±0,017л

IV 9 До лечения 484,4±48,3 0,12410,013*

После лечения 432,2±97,05 0,10210,009*л

Примечание: * - достоверные различия с группой доноров;

л - достоверные различия между показателями до и после лечения.

В III и IV группах больных в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий произошло достоверное снижение уровня АТ к ФН (р<0,02), сопровождавшееся положительной клинико-лабораторной динамикой. Столь быстрое снижение уровня АТ к ФН в III группе, вероятно, обусловлено комбинацией БП и ГКС, имевшей место у подавляющего большинства больных, получавших базисную терапию. Что касается плазмафе-реза, то, как показывают многолетние исследования, его применение в комплексном лечении больных РА практически всегда приводит к быстрому и значительному снижению концентрации аутоантител в сыворотках крови, при этом у ряда пациентов, наблюдается нормализация исследуемых показателей.

Полученные результаты свидетельствуют о преимуществах включения в комплексное лечение больных РА глюкокортикостероидных препаратов и экстракорпоральных методов (плазмафереза), приводящих к значимому снижению интенсивности антителогенеза и уменьшению активности заболевания. Кроме того, наши данные в очередной раз подтверждают необходимость назначения больным РА базисных средств, являющихся основой реабилитационных мероприятий. Как известно, конечной их целью является остановка (или замедление) развития деструктивных изменений суставов и компенсация деятельности всех органов и систем (при суставно-висцеральной форме РА). Иные подходы к курации больных, в частности концепция «ранней» агрессивной терапии РА, позволяет ускорить процесс реабилитации, существенно улучшить прогноз заболевания и, что не менее важно, повысить качество жизни пациентов Выявленная динамика исследуемого показателя позволяет использовать определение уровня АТ к ФН в оценке эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий на стационарном этапе.

Таким образом, в результате проведенных исследований были разработаны и применены в варианте твердофазного иммуноферментного анализа иммобилизированные гранулированные препараты с магнитными свойствами на основе фибронекгина. С их помощью нам удалось продемонстрировать определенную диагностическую ценность исследования антител к ФН при РА Применение данного показателя позволяет усовершенствовать иммунологическую диагностику РА и открывает дополнительные возможности для оценки динамики его течения и прогноза. Уровень АТ к ФН может быть использован как индикатор эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, что дает возможность осуществлять своевременную их коррекцию.

Выводы

1. Применение иммобилизированной формы фибронектина в непрямом варианте иммуноферментного метода анализа позволило впервые выявить антитела к данному гликопротеиду у больных ревматоидным артритом.

2. Показано наличие неспецифического взаимодействия клеточного домена молекулы фибронектина с Рс-фрагментом 1д(3, составляющее до 15% в ИФА, что необходимо учитывать при интерпретации результатов.

3. Максимальные значения концентрации АТ к ФН отмечаются при высокой активности РА, суставно-висцеральной форме заболевания и при вовлечении в патологический процесс ретикулоэндотелиальной системы и сосудов.

4. Применение на стационарном этапе лечения больных ревматоидным артритом глюкокортикостероидов, базисных препаратов и особенно методов экстракорпоральной терапии (плазмаферез) приводит к значительному снижению уровня антител к фибронектину.

6. Уровень антител к фибронектину может служить дополнительным критерием активности РА и использоваться для оценки эффективности проводимой терапии наряду с традиционными клинико-лабораторными показателями.

Практические рекомендации

1. Полученные иммобилизированные гранулированные антигенные препараты с магнитными свойствами на основе фибронектина рекомендуется использовать для выявления антител к нему у больных РА в разработанном варианте иммуноферментного анализа.

2. При определении антител к ФН иммуноферментным методом за норму следует считать сумму показателей здоровых лиц (М±2а) и величины поправки на неспецифическое связывание Положительным следует считать значение, превышающее 0,062 е.о п.

3. Рекомендуется использовать определение уровня АТ к ФН в сыворотке крови как дополнительный лабораторный критерий активности ревматоидного артрита, а также для диагностики возможного вовлечения в патологический процесс ретикулоэндотелиальной системы и сосудов.

4. При ревматоидном артрите наряду с общепринятыми клинико-лабораторными показателями следует использовать определение уровня АТ к ФН в сыворотке крови в качестве дополнительного критерия эффективности реабилитационных мероприятий на стационарном этапе.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Патогенетическая роль фибронектина при ревматических заболеваниях / Соавторы - Гонтарь И.П., Маслакова Л.А., Сычева Г.Ф., Кра-сильников А.Н., Трубенко Ю.А. // Сб. научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Волгоград. - 2001. - С.49-51.

2. Фибронектин и его клинико-патогенетическое значение / Соавторы - Маслакова Л.А. И Материалы итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Волгоградской медицинской академии. - Волгоград, 2001. - С.20.

3. Новые возможности контроля эффективности терапии ревматоидного артрита и системной склеродермии с помощью магнитоуправ-ляемых сорбентов на основе каталазы / Соавторы - Александров В.А., Зотина М.В., Маслакова Л.А., Никитин М.В., Шилова Л.Н., Салман Расим, Зборовская И.А. II Сб. научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Волгоград. - 2002. - С 15-16.

4. Патогенетическое значение антителогенеза к фибронекгину при ревматических заболеваниях / Соавторы - Кочнева Л.И., Маслакова Л.А., Кулик С В., Зотина М.В., Никитин М.В , Александров A.B. II Сб. научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Волгоград. - 2002. - С.68-69.

5. Определение антител к фибронекгину у больных ревматическими заболеваниями / Соавторы - Кочнева Л.И., Маслакова Л.А. // Материалы 61-й открытой итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Волгоград, 2003. - С.96.

6. Клинико-диагностическое значение исследования антител к фибронекгину у больных ревматическими заболеваниями / Соавторы -Кочнева Л.И., Гонтарь И.П., Александров A.B., Красильников А.Н., Шилова Л.Н., Маслакова Л.А., Зборовская И.А Н Тез. докл. XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2004. - С. 125.

7. Антителообразование к фибронекгину при ревматических заболеваниях / Соавторы - Гонтарь И.П., Кочнева Л.И., Маслакова Л.А , Сычева Г.Ф., Зборовская И.А // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. - Волгоград. - 2004. -№1. - С.43-44.

8. Особенности неспецифического взаимодействия фибронектина с иммуноглобулинами крови у больных ревматическими заболеваниями / Соавторы - Кочнева Л.И., Маслакова Л.А. // Материалы 62-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Волгоград, 2004. - С.61.

9. Оптимизация иммуноферментного анализа для выявления антител к фибронектину у больных ревматическими заболеваниями / Соавторы -Александров A.B., Кочнева Л.И. // Тезисы школы молодых ревматологов с конференцией «Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии». - Звенигород, 2004. - Научно-практическая ревматология. - 2004. - №2. - С.126.

10. Изучение неспецифического взаимодействия фибронектина с иммуноглобулинами крови у больных ревматическими заболеваниями I Соавторы - Кочнева Л.И., Маслакова Л.А., Сычева Г.Ф., Шилова Л.Н., Емельянов Н И, Гонтарь И.П. // Сб. научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии». - Волгоград - 2004. -С.53-54.

11. Значение определения антител к фибронектину при ревматических заболеваниях / Соавторы - Кочнева Л.И., Маслакова Л.А., Никитин М.В., Александров A.B., Трубенко Ю.А., Емельянов Н.И, Зборовский А.Б. II Сб. научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии». - Волгоград. - 2004. - С.76-77.

12. Диагностическое и патогенетическое значение антителообразо-вания к фибронектину при системной красной волчанке и системной склеродермии I Соавторы - Кочнева Л.И., Гонтарь И.П., Маслакова Л.А., Сущук Е.А., Зборовская И.А // Сб. научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Волгоград. - 2005. - С. 78.

13. Антителообразование к фибронектину при ревматоидном артрите: клинико-патогенетические аспекты / Соавторы - Кочнева Л.И., Александров A.B., Трубенко Ю.А., Красильников А.Н., Зборовская И.А. II Сб. научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии». -Волгоград. - 2005. - С. 30.

14. Биологическая и патогенетическая роль фибронекгина и антител к нему при ревматических заболеваниях / Соавторы - Кочнева Л.И., Гонтарь И.П., Маслакова Л.А., Трубенко Ю.А., Сычева Г.Ф., Зборовская И.А., Емельянова О.И. // Материалы Международного симпозиума «Молекулярные механизмы регуляции функции клетки». - Тюмень, 2005. - С 23-25.

15. Клинические ассоциации и возможные патогенетические аспекты антителообразования к фибронектину при ревматических заболеваниях / Соавторы - Кочнева Л.И., Маслакова Л А // Материалы 63-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Волгоград, 2005. - С.52-53.

16. Прикладные аспекты определения антител к фибронектину у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и системной склеродермией / Соавторы - Кочнева Л.И., Лемперт Б.А., Гонтарь И.П., Зборовская И.А. II Специализированный мед. журнал «Главный врач юга России». - 2005. - №3. - С.15-17.

17. Исследование антителообразования к фибронектину при ревматоидном артрите / Соавторы - Кочнева Л.И., Маслакова Л.А. // Материалы научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции». - Волгоград, 2005. - С.152-153.

18. Роль фибронектина и антител к нему в патогенезе ревматических заболеваний / Соавторы - Кочнева Л.И., Андреев В.А. // Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. - 2006. - №2(49). - С. 16.

19. Антитела к фибронектину в оценке эффективности терапии на стационарном этапе реабилитации больных ревматоидным артритом / Соавторы - Кочнева Л.И., Красильников А.Н., Трубенко Ю.А., Маслакова Л.А., Романов А.И. // Сб. научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии». - Волгоград. - 2006. - С.33-34.

29

20. Антитела к фибронектину при ревматоидном артрите: клинические ассоциации / Соавторы - Кочнева Л.И., Маслакова Л.А., Сычева Г.Ф., Шилова Л.Н., Зборовская И.А., Романов А.И. II Сб. научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии». -Волгоград. - 2006. - С.35-36.

21. Гонтарь И.И., Маслакова Л.А., Гонтарь И.П., Емельянов Н.И., Зборовский А.Б., Романов А.И. Иммунореабилитация больных ревматическими заболеваниями при мониторинге антител к фибронектину. II Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ / под ред. Академика РАМН А.Б.Зборовского/. - Вып. XXIV, Волгоград, ООО «Царицынская Полиграфическая компания», 2007. с.18-19.

22. Романов А.И., Гонтарь И.И., Александров A.B., Негметзянова Е.С., Шилова Л.Н., Старова О.В. Определение дополнительного критерия эффективности ревматоидного процесса II Материалы Всероссийского конгресса «Здоровье нации и здравоохранение» - М., Издательство «Бионика», 2007. - С. 175-178.

23. Александров A.B., Алехина И.Ю., Гонтарь И.И., Котельникова О.В., Мнацаканян С.Г., Негметзянова Е.С., Старова О.В., Зборовская И.А. Иммобилизированные магнитосорбенты: новые возможности повышения качества иммунодиагностики ревматических заболеваний // Приоритетный национальный проект «Здоровье» на территории Волгоградской области - реализация, перспективы (2007; г. Волгоград). -Материалы научно-практической конференции. - Волгоград: НП «Здоровье и экология», 2007. - С.59-62.

24. Алехина И.Ю., Гонтарь И.И., Котельникова О.В., Мнацаканян С.Г. Инновации в ревматологии: применение иммобилизированных магнито-управляемых сорбентов в качестве диагностических препаратов II 35-я конференция молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии. 25-27 апреля 2007 г. Тезисы докладов Смоленск: ГОУ ВПО СГМА Росздрава, 2007. - С.46.

25. Гонтарь И.И., Маслакова Л.А., Кочнева Л.И. Мониторинг антител к фибронектину при иммунореабилитации больных ревматоидным артритом II Материалы 65-й юбилеейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», 25-27 апреля 2007 г. - Волгоград, Издательство ВолГМУ, 2007. - С.101.

26. Гонтарь И.И., Старова О.В., Шилова Л.Н., Маслакова Л.А., Романов А.И. Прикладные аспекты определения антител к фибронектину у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и системной склеродермией на стационарном этапе реабилитации.// Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2008, №1. - С.94-96.

ГОНТАРЬ Илья Ильич

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К ФИБРОНЕКТИНУ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

(14 00 39 - Ревматология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоградский государственный медицинский университет 400066, г. Волгоград, пл Павших борцов, 1

Подписано в печать 09 09 2008. Формат 60X84/16 Физ, печ л. 1,5. Тираж 100 Заказ 316

Отпечатано с готовых диапозитивов заказчика в типографии ООО «Мастер» 400087, г Волгоград, ул Невская, 126.

Активное изучение ревматоидного артрита начато еще в середине прошлого столетия, однако и сегодня интерес к этому классическому аутоиммунному ревматическому заболеванию не ослабевает. Значимость проблемы для современной ревматологии неоспорима. Она обусловлена широкой распространенностью РА, высокой ежегодной заболеваемостью, а также неуклонным прогрессированием болезни, приводящим к быстрой инвалидизации (42).

Ревматоидным артритом страдают 0,5 - 1% населения планеты, что составляет около 63 миллионов пациентов (73,100,75,72). Был отмечен рост заболеваемости РА в 80-90-х годах прошлого столетия, затем показатель стабилизировался, а в начале XXI века даже наметилась тенденция к его снижению. Тем не менее, среди прочих аутоиммунных ревматических заболеваний РА был и остается несомненным лидером по распространенности в популяции. Наиболее актуальна проблема в Южном федеральном округе, где самые высокие показатели общей заболеваемости БКМС. Это делает особенно востребованными вопросы изучения РА в нашем регионе (25,24,103).

РА часто начинается в детском и подростковом возрасте, чем еще более усугубляется его негативное влияние на состояние здоровья нации. Существенная негативная черта РА — склонность к хронизации и неуклонному прогрессированию, особенно в условиях поздней диагностики и неадекватной терапии. Постоянная боль, нарастающее ограничение подвижности, постепенная утрата способности трудиться и обслуживать себя резко снижают качество жизни хронического ревматического больного (78,59,111). 38,2% от всего количества инвалидов БКМС составляют больные РА (38). Средний возраст пациентов РА, выходящих на инвалидность - 48 лет. 50% становятся инвалидами в первые 5 лет от начала заболевания, через 20 лет 60-90% пациентов теряют трудоспособность, а треть становятся полными инвалидами. В отсутствие эффективной терапии продолжительность жизни у больных РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин. (100,73,72). По данным аутопсий в Москве 0,48% всех умерших составили пациенты XIII класса МКБ, среди них ведущее место занимает РА — 38,7% (92).

Стоимость лечения РА приближается к таковой при ИБС. В некоторых исследованиях приводятся данные, что прямые затраты на больных РА в 2 раза выше, чем в сходной возрастной популяции без артрита, а стоимость лечения сопутствующих заболеваний у таких пациентов выше, чем у лиц без РА. Кроме того, риск смерти больных РА в 2 раза выше, чем в аналогичной возрастной группе в целом (15,103,104).

Нельзя обойти вниманием и целый ряд социальных и психологических проблем таких, как изменение (снижение) социального статуса; финансовые, семейные и сексуальные проблемы; социальная зависимость наряду с социальной изоляцией и многих других, т.к. их понимание важно для построения правильной лечебно-реабилитационной тактики (58,55).

Заметные успехи, достигнутые за последние годы в развитии научно обоснованной терапии РА, связаны, главным образом, с выяснением ряда патогенетически важных звеньев аутоиммунного процесса, свойственного данному заболеванию, и возможности их нейтрализации с помощью специфических антител (97,85,89,212,207,71). Этот прогресс очень хорошо виден при сопоставлении

Международных рекомендаций Американской коллегии ревматологов по фармакотерапии РА, опубликованных в 1996 и 2002 годах. За это время разработаны новые симптоматические и базисные препараты, и самое главное — более четко сформулирована концепция «ранней» агрессивной терапии РА. В качестве основного постулата взято уменьшение инвалидизации на 30% как результат активной терапии базисными средствами в первые 10-20 лет (208,75,71 104).

В этом свете особую ценность приобретает своевременная диагностика РА, позволяющая не только определить оптимальную терапевтическую тактику на начальном этапе заболевания, но и выбрать направления для многоплановых реабилитационных мероприятий. Об актуальности данного вопроса свидетельствует предложенная ГУ НИИ институтом ревматологии РАМЫ и Ассоциацией ревматологов России программа «РАДИКАЛ» (ранний артрит: диагностика, исход, критерии, активное лечение), которая в числе основных задач ставит разработку и многоцентровую апробацию клинических, иммунологических и инструментальных методов диагностики раннего РА. Сегодня именно это направление научных и клинических изысканий рассматривается как приоритетное для отечественной ревматологии (72).

Как известно, ведущую роль в развитии РА играют иммунные механизмы, поэтому именно иммунологическим методам придается большое значение в диагностике этого заболевания. Повышение их чувствительности и специфичности, а также совершенствование технических аспектов постановки реакций является важным методическим направлением современной ревматологической науки.

Иммуноферментные методы анализа с использованием иммобилизированных гранулированных антигенных препаратов с магнитными свойствами уже были применены для усовершенствования иммунодиагностики РА и выявления антител к церулоплазмину, коллагену и другим биополимерам (69,1,83,13).

ИФА с использованием ИГАП отличает высокая информативность, экономичность и доступность применения в практической медицине. Указанные преимущества достигаются за счет высокой химической, механической и температурной стойкости магнитосорбентов, а также возможности их многократного использования после предварительной десорбции. Кроме того, иммобилизация биологически активных веществ в поверхностном слое гранулы создает высокую концентрацию антигена именно в реакционно-активной зоне, что повышает чувствительность твердофазных методов анализа. Ускорение и упрощение манипуляций на всех этапах исследования увеличивает число обрабатываемых проб, что позволяет создать на основе магнитосорбентов автоматизированные системы диагностики (13,22,36,14).

Объектом иммунологического изучения при РА в настоящее время являются различные биополимеры, способные индуцировать аутоиммунный процесс и входящие в состав соединительнотканного матрикса или биологических жидкостей. Особое место в их числе занимает ФН. Внимание к этому высокомолекулярному гликопротеиду обусловлено многообразием его свойств. Установлено, что ФН принимает участие во многих жизненно важных процессах, таких как фагоцитоз, гемостаз, модулирование проницаемости сосудистой стенки, формирование внеклеточного соединительнотканного матрикса и др. (47,9,8,166). Предполагается, что при РА нарушение функций ФН с развитием патологических реакций может быть обусловлено антителообразованием к нему. Блокада активных центров молекулы ФН антителами приводит к опсониновой недостаточности и, как следствие, к нарушению микроциркуляции и хронизации патологического процесса, являясь показателем прогредиентности заболевания. Имеются единичные указания на обнаружение AT к ФН при РА (166). Изучение проводилось на небольшой группе больных без корреляционного анализа с активностью, стадией, характером течения заболевания, особенностями лечебно-реабилитационных мероприятий. В связи с этим, исследование AT к ФН с применением иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента представляется весьма актуальной задачей, направленной на улучшение качества иммунологической диагностики РА и обозначающей перспективы изучения отдельных механизмов патогенеза этого заболевания.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования являлось усовершенствование иммунологической диагностики и объективизация контроля эффективности реабилитационных мероприятий у больных ревматоидным артритом путем исследования антителообразования к фибронектину с использованием иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Получить иммобилизированную форму фибронектина, изучить ее физико-химические свойства.

2. Применить иммобилизированную форму фибронектина в иммуноферментном методе анализа для выявления антител к нему.

3. Определить возможность неспецифического взаимодействия фибронектина с иммуноглобулинами крови.

4. На основе иммуноанализа изучить содержание фибронектина и антител к нему в сыворотке крови здоровых лиц и больных ревматоидным артритом в зависимости от активности, стадии, характера течения и клинических проявлений заболевания.

5. Провести оценку влияния лечебно-реабилитационных мероприятий на динамику уровня антител к фибронектину у больных ревматоидным артритом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые для иммунодиагностики РА разработан вариант иммуноферментного анализа с использованием иммобилизированной гранулированной формы фибронектина и подобраны оптимальные условия его постановки. В ходе работы в сыворотках крови больных РА обнаружены антитела к фибронектину. Показано, что их уровень достоверно отличается от содержания данных AT в сыворотке крови здоровых лиц. Выявлено, что концентрация антител к ФН у больных РА коррелирует с активностью патологического процесса. Установлено, что наличие висцеральных проявлений сопровождается максимальными значениями исследуемых AT, что особенно выражено при вовлечении в патологический процесс ретикулоэндотелиальной системы и сосудов. Определена способность исследованного показателя к изменению в ходе лечебно-реабилитационных мероприятий, что обеспечивает возможность оценки их эффективности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Разработана доступная для применения в клинико-лабораторной практике методика иммуноферментного определения уровня антител к ФН на основе иммобилизированных гранулированных препаратов с магнитными свойствами. Выявление антител к ФН в предложенной модификации ИФА может быть использовано в качестве дополнительного теста для диагностики РА, оценки активности патологического процесса и прогнозирования клинических форм заболевания. Динамика изученных показателей дает возможность судить об эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

На защиту выносится положение о возможности определения антител к ФН с помощью методов иммуноферментного анализа на основе иммобилизированных антигенных препаратов с магнитными свойствами у больных РА. Исследование антител к ФН может быть использовано в качестве дополнительных тестов для диагностики РА, уточнения степени активности патологического процесса и выделения клинических вариантов заболевания. Динамика этих показателей может служить для оценки эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации изложены в 20 печатных работах, из которых 6 - в центральной и 14 - в местной печати. Материалы диссертации были представлены на XI Российском конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2004 г.), конференции «Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии»

Звенигород, 2004 г.), международном симпозиуме «Молекулярные механизмы регуляции функции клетки» (Тюмень, 2005 г.), I Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2006 г.), ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ (2001-2005 гг.).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Методы определения количества иммуноактивного ФН и антител к ФН с помощью иммобилизированных антигенных препаратов с магнитными свойствами внедрены в МУЗ ГКБ №25 г.Волгограда и МУЗ ГБ №1 им. С.З. Фишера г.Волжского.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, части I - обзора литературы, представленной 2 главами, в которых изложены современные аспекты иммунопатогенеза ревматоидного артрита и роли ФН в его развитии, части II - собственных исследований, состоящей из 6 глав, содержащих клиническую характеристику больных, методики исследования, полученные результаты, их обсуждение, выводы, практические рекомендации и приложения.

ВЫВОДЫ

1. Применение иммобилизированной формы фибронектина в непрямом варианте иммуноферментного метода анализа позволило впервые выявить антитела к данному гликопротеиду у больных ревматоидным артритом.

2. Показано наличие неспецифического взаимодействия клеточного домена молекулы фибронектина с Fc-фрагментом IgG, составляющее до 15% в ИФА, что необходимо учитывать при интерпретации результатов.

3. Максимальные значения концентрации AT к ФН отмечаются при высокой активности РА, суставно-висцеральной форме заболевания и при вовлечении в патологический процесс ретикулоэндотелиальной системы и сосудов.

4. Применение на стационарном этапе лечения больных ревматоидным артритом глюкокортикостероидов, базисных препаратов и особенно методов экстракорпоральной терапии (плазмаферез) приводит к значительному снижению уровня антител к фибронектину.

6. Уровень антител к фибронектину может служить дополнительным критерием активности РА и использоваться для оценки эффективности проводимой терапии наряду с традиционными клинико-лабораторными показателями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные иммобилизнрованные гранулированные антигенные препараты с магнитными свойствами на основе фибронектина рекомендуется использовать для выявления антител к нему у больных РА в разработанном варианте иммуноферментного анализа.

2. При определении антител к ФН иммуноферментным методом за норму следует считать сумму показателей здоровых лиц (М±2о) и величины поправки на неспецифическое связывание. Положительным следует считать значение, превышающее 0,062 е.о.п.

3. Рекомендуется использовать определение уровня AT к ФН в сыворотке крови как дополнительный лабораторный критерий активности ревматоидного артрита, а также для диагностики возможного вовлечения в патологический процесс ретикулоэндотелиальной системы и сосудов.

4. При ревматоидном артрите наряду с общепринятыми клинико-лабораторными показателями следует использовать определение уровня AT к ФН в сыворотке крови в качестве дополнительного критерия эффективности реабилитационных мероприятий на стационарном этапе.

117