Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-диагностическое значение некоторых показателей воспаления при алкогольной болезни печени

На правах рукописи

МАЛЫХИНА ЛИЛИЯ ИВАНОВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

14 00 05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 з и* *

Ставрополь - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гейвандова Наталья Иогановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бвсевьева Мария Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Маммаев Сулейман Нураттинович

Ведущая организация: Астраханская государственная

медицинская академия

Защита состоится «_»_200 г в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.098,01 при ГОУ ВПО СГМА Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию (356000, г Ставрополь, ул Мира 310)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_ г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208 098 01,

доктор медицинских наук, профессор

А.С. Калмыкова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБП — алкогольная болезнь печени

АДГ - алкогольдегидрогеназа

АлДГ- альдегидрогеназа

АсАТ- аспарагиновая аминотранчфераза

АлАТ- аланиновой аминотрансфераза

ГГТ - гамма-глутамилтранспептидаза

ЖГ - жировой гепатоз

ЖК - жирные кислоты

ИЛ-6 - интерлейкин-6

ИЛ-8 - интерлейкин-8

ИМТ - индекс массы тела

МДА - малоновый диальдегид

ОАГ - острый алкогольный гепатит

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПТИ — протромбиновый индекс

ФНО-а - фактор некроза опухоли-а

ФЛ - фосфолипиды

ХГ - хронический алкогольный гепатит

ХГМА - хронический алкогольный гепатит минимальной активности

ХГУА - хронический алкогольный гепатит умеренной активности

ЦПА - цирроз печени, класс А по Чайлд-Пью

ЦПВ - цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью

ЦПС - цирроз печени, класс С по Чайлд-Пью

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭФ - эссенциальные фосфолипиды

Актуальность исследования. Связь употребления алкоголя с развитием патологии печени впервые установлена М ВаШю в 1793 г Но и до сегодняшнего дня проблема развития поражении органов и систем, связанная с чрезмерным потреблением алкоголем имеет важное медико-социальное значение Широко известно, что одним из органов-мишеней, который поражается при злоупотреблении алкоголем, является именно печень, а ее поражение - АБП - является одной из самых частых причин инвалидизации данной категории пациентов Уровень потребления алкоголя в России составляет 13-14 л на человека в год и стоит на одном из первых мест в мире [Медведев В Н, 2002, Ивашкин В.Н и соавт , 2002]

Крайне важной проблемой является выявление основных патогенетических аспектов в развитии АБП Так, существовавшие ранее представления о АБП, как о процессе связанным только с непосредственным повреждающим действием этанола не выдержали испытания временем Кроме прямого действия этанола большое значение придается его роли как индуктора иммунного воспаления в ткани печени [Никитин ИГ и соавт 2005, Подымова С Д 2001, АШапо Е 2006], в основе которого лежит активация цитокиновой системы и запуск выработки собственных антител к печеночным клеткам Важное значение имеют и процессы ПОЛ, которые на всех стадиях АБП являются весьма значимым фактором повреждения мембран печеночных клеток Считается, что именно напряженность окислительных процессов играет важную роль в запуске цитокинового каскада у больных с АБП [Копо Н, 2000] Все эти процессы неминуемо приводят к повреждению мембран гепатоцитов, основным компонентом которых являются ФЛ.

Однако, несмотря на наличие исследований этой проблемы, проблема взаимосвязи основных процессов при АБП, не достаточно ясна Научный интерес представляет изучение преобладания тех или иных механизмов при различных клинических формах АБП, возможность их регресса под воздействием адекватно подобранной терапии

Несмотря, на значительное разнообразие на фармацевтическом рынке препаратов для патогенетической и симптоматической терапии АБП, их целенаправленное влияние на процессы иммунного воспаления не достаточно определены Особое значение имеет выбор методов терапии при тяжелых формах АБП, где интенсивность иммунно-воспалительных реакции приводит к необходимости назначения как глюкокортикоидов, так и гепатопротектеров [Ваша! А К и соавт

2005, Мепоп К.У и соавт. 2004]

С учетом вышеизложенного, изучение состояния иммунного повреждения ткани печени, напряженности ПОЛ и содержания ФЛ при АБП имеет несомненное научно-практическое значение Такое исследование позволит определить возможные связи с особенностями этиопатогенеза при различных стадиях АБП, а также определить значение полученных данных в прогнозировании течения заболевания Изучение влияния различных видов монотерапии на основные изучаемые показатели позволит вывить наиболее эффективные методы лечения больных с АБП

Цель исследования. Определить клинико-диагностическое значение показателей воспаления и повреждения при различных формах алкогольной болезни печени для дифференцированного подхода к медикаментозной терапии.

Задачи исследования:

1 Определить состояние процессов перекисного окисления ли-пидов, содержание в крови ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-а, а также уровень сывороточных фосфолипидов у больных с различными формами алкогольной болезни печени.

2 Выявить взаимосвязь содержания малонового диальдегида, фосфолипидов, провоспалительных цитокинов с биохимическими показателями активности и функциональным состоянием печени при АБП

3 Изучить изменение показателей перекисного окисления ли-пидов, провоспалительных цитокинов, фосфолипидов крови у больных АБП в динамике комплексной терапии

4 Выявить изменения изучаемых показателей у больных с жировым гепатозом и хроническим гепатитом минимальной активности в динамике монотерапии различными гепатопротекторами

5 На основании полученных данных определить новые прогностические критерии выживаемости у больных острым алкогольным гепатитом.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале проведено комплексное изучение показателей основных провоспалительных цитокинов, продуктов ПОЛ и содержания фосфолипидов сыворотки крови у больных с различными клиническими формами алкогольной болезни печени Показано, что повышение содержания цитокинов, как маркеров иммунного ответа, происходит с утяжелением клинической формы алкогольной болезни печени, что

свидетельствует о развития иммунного воспаления при алкогольной болезни печени Доказана обратная связь между напряженностью процессов ПОЛ и содержанием фосфолипидов крови и прямая зависимость между МДА и ИЛ-6 у больных острым алкогольным гепатитом и циррозом печени, а также прямая связь между МДА и ФНО-а у всех больных алкогольной болезнью печени Показано, что при декомпенсации цирроза печени, происходит истощение уровня перокси-дации липидов на фоне максимально низких значений сывороточных фосфолипидов. Впервые показана возможность прогнозирования выживаемости больных с острым алкогольным гепатитом по показателям провоспалительных цитокинов, МДА и сывороточных фосфолипидов. Впервые проведен анализ содержания провоспалительных цитокинов, МДА и фосфолипидов сыворотки крови в динамике лечения у всех категории больных с алкогольной болезнью печени. Выявлено снижение показателей продукции цитокинов, напряженности процессов перекисного окисления липидов и повышение содержания сывороточных ФЛ у всех пациентов с АБП в динамике проведенной комплексной терапии Впервые проведен анализ содержания ИЛ-б, ИЛ-8 и ФНО-а, МДА и фосфолипидов сыворотки крови при применении в виде монотерапии основных групп фармакологических препаратов, применяемых для лечения АБП у пациентов с жировым гепатозом и хроническим гепатитом минимальной активности Продемонстрировано дифференцированное влияние изученных гепатопротекторов на показатели воспаления и содержание сывороточных фософлипидов, что доказывает необходимость индивидуального подхода к терапии больных с алкогольной болезнью печени

Практическая значимость. Выявленные изменения содержания ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, МДА и фосфолипидов крови у больных с АБП в зависимости от клинической формы заболевания и активности воспалительного процесса в ткани печени, могут служить дополнительными диагностическими критериями, позволяющими уточнить тяжесть патологического процесса и прогноз для жизни Доказанная связь у больных с ОАГ между показателями провоспалительных цитокинов, МДА, фосфолипидов сыворотки крови и дискриминантной функции МасИгеу позволили определить прогностические критерии выживаемости у этой категории больных Сниженное содержание фосфолипидов в крови у пациентов с АБП может быть использовано для оценки целостности мембран печеночных клеток, что наряду с показателями ПОЛ, позволит оценить выраженность патологического

процесса в печени Продемонстрированные динамические изменения ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-сс, МДА и фосфолипидов крови у пациентов со всеми стадиями АБП на фоне проводимой комплексной терапии позволяют использовать их как дополнительные критерии оценки эффективности патогенетической терапии Выявленное дифференцированное влияние разных гепатопротекторов на показатели воспаления и сывороточные фосфолипиды позволит индивидуально обосновать назначение этих препаратов у больных жировым гепатозом и ХГ минимальной активности

Внедрение результатов исследования. Разработанные методы диагностики и прогнозирования результатов лечения алкогольной болезни печени внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения ГУЗ "СККЦ ОСВМП" г Ставрополя, гастроэнтерологического отделения городской больницы № 2 г Ставрополя Полученные в результате диссертационного исследования данные используются в лекциях и на практических занятиях со студентами лечебного факультета и клиническими ординаторами на кафедре внутренних болезней №1 Ставропольской государственной медицинской академии

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- наличие повышения у больных с АБП содержания ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а и МДА и снижение концентрации фосфолипидов в сыворотке крови;

- увеличение продукции провоспалительных цитокинов и интенсивности процессов ПОЛ параллельно снижению насыщенности крови фосфолипидами в зависимости от тяжести клинической формы АБП,

- наличие положительного влияния комплексной терапии на уровни провоспалительных цитокинов, МДА и фосфолипидов крови при АБП,

- возможность прогнозирования выживаемости больных ОАГ на основании содержания в крови фосфолипидов, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а и МДА

Публикации и апробация работы: Материалы диссертации изложены в 7 печатных работах, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК и доложены на Одиннадцатой российской гастроэнтерологической неделе (2005 г, Москва), Одиннадцатой российской конференции "Гепатология сегодня" (2006 г., Москва), Двенадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (2006 г., Москва), 8-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-

Петербург - Гастро 2006» (2006 г, г Санкт-Петербург), на ежегодной конференции гастроэнтерологов Юф0,(2006 г, Ростов-на-Дону).

Объем и- структура диссертации. Диссертация содержит 150 страницы машинописного текста, 30 таблиц, 31 рисунок, 11 клинических наблюдений; состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 174 источника, в том числе 60 на русском и 114 на иностранных языках

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации 01200411210

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. На основании проведенного клинико-лабораторного, инструментального обследования диагноз АБП был выставлен 99 пациентам, из которых у 13 больных выявлен острый алкогольный гепатит, у 14 больных был установлен диагноз ЖГ, у 40 больных - хронический алкогольный гепатит Среди пациентов с установленным диагнозом ХГ выделяли 2 группы 29 человек с ХГМА (повышение АлАТ до 3 норм) и 11 больных с ХГУА (повышение АлАТ более 3 норм). В 32 случаях был диагносцирован алкогольный ЦП, причем у 11 больных тяжесть заболевания была расценена как класс А по Чайлд-Пью, класс В - у 14 больных и класс С - у 7 пациентов

Возраст больных варьировал от 21 до 72 лет, средний возраст пациентов составил 46,2+1,09 лет В исследовании принимали участие 8 женщин и 91 мужчина

Полное клиническое и специальное обследование осуществляли в первые дни пребывания больных в стационаре до назначения лечения У всех пациентов определяли методом иммуноферментного анализа серологические маркеры вирусных гепатитов В и С Обнаружение каких-либо маркеров гепатотропных вирусов являлось критерием исключения из исследования Забор крови для определения ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-а, МДА и фосфолипидов производился у больных из кубитальной вены в утренние часы натощак (период полной абстиненции не менее 24 часов).

Для уточнения диагноза 26 пациентам была проведена пункци-онная биопсия иглой Менгини с последующим гистологическим исследованием полученного материала Все биопсии выполнялись заведующим кафедры внутренних болезней №1 СтГМА профессором А В

Ягода Процедуру выполняли в утренние часы натощак

Изучение динамики клинико-лабораторных показателей, а также содержания в крови цитокинов, МДА и ФЛ производили после проведенного лечения через 1 месяц от начала терапии При этом больные в динамике обследовались в амбулаторных условиях. Контрольную группу для определения цитокинов, ФЛ и МДА в крови составили 20 практически здоровых добровольцев, не злоупотребляющих алкоголем

Провоспалительные цитокины в периферической крови были определены у 65 больных АБП Из них у 13 больных был установлен диагноз ОАГ, у 14 больных - ЖГ, 20 больных - ХГ и у 18 больных -ЦП Среди больных ХГ было 14 больных с ХГМА и 6 больных с ХГУА. В группе пациентов ЦП класс А по Чайлд-Пью был установлен у 7 больных, классы ВиС-у5и 6 больных соответственно. Исследование содержания провоспалительных цитокинов проводилось в Ставропольском противочумном НИИ (д б н Жарникова ИВ) Концентрацию ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-а в плазме крови изучали методом ИФА с помощью стандартных тест наборов ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а -«Цитокин» (Россия) Концентрацию ФЛ в сыворотке крови изучали при помощи стандартных наборов для определения фосфолипидов («Spinreact», Испания), в основе определения фосфолипидов лежит метод Триндера Определение содержания в сыворотке крови малоновый диальдегид (МДА), производилось по методике И Д Стальной и Т Г. Гаришвили

Полученные результаты были статистически обработаны с помощью компьютерных программ «Microsoft Excel» и «Biostat» Вычислялись t критерий Стьюдента, коэффициент корреляции, парный t критерий Стьюдента и в ряде случаев критерий Стьюдента с поправкой Ньюмена-Кейлса (при необходимости оценить характер изменения изучаемых показателей при сравнении больше двух групп). Для сравнения качественных признаков использовался критерии Для вычисления прогностического критерия тяжести у больных с ОАГ использовался дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенный анализ выявил повышение содержания провоспалительных цитокинов в крови больных АБП, по сравнению со здоровыми Показатели ФНО-а в группах больных ОАГ, ХГ и ЦП были выше, чем в группе контроля У больных с ОАГ в крови наблюдались

максимальные величины ФНО-а и ИЛ-8 Наиболее высокое содержание ИЛ-6 было у больных с ЦП Самые низкие показатели цитокинов при АБП наблюдались у больных с ЖГ

Таблица 1

Содержание цитокинов в крови больных АБП ( X ± 8-х )

Группы обследованных Показатели цитокинов(пг/мл)

ФНО-а ИЛ-6 ИЛ-8

Здоровые п=19 28,53±16,97 3,63±1,69 58,18±18,71

Больные ОАГ п=13 214,08*23,41 30,78± 12,22* 466,94± 171,59 ***

Больные ЖГ п=14 29,95±4,43 13,16±3,95* 108,91±30,74

Больные ХГ п=20 47,25±19,15* 47,53±16,64** 299,84±82,1***

Больные ЦП п=18 150,59±63,09* 65,18±37,78* 440,48±190,41***

*- р<0,05 , **-р<0,01, ***-р<0,001 по сравнению со здоровыми

У пациентов с ЖГ уровень ФНО-а и ИЛ-8 не отличался от показателей здоровых Содержание в крови ИЛ-6 при всех стадиях АБП были выше, чем в группе контроля Концентрация ФНО-а при ОАГ была достоверно выше, чем при ЖГ и ХГ (р<0,05) Различий между показателями ФНО-а у больных ОАГ и ЦП обнаружено не было У пациентов с ЦП уровень ИЛ-6 в крови был выше, чем в случаях с ОАГ, а показатели ИЛ-8 между этими группами больных не различались (таб 1). Повышенная продукция провоспалительных цитокинов у больных АБП свидетельствует о выраженных процессах иммунного воспаления в печени

Проведенный корреляционный анализ между содержанием в плазме больных АБП ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8 и основными биохимическими показателями выявил наличие корреляционная связь между уровнем ФНО-а в крови и активностью АлАТ (г = + 0,315) и она была достоверной В тоже время, корреляционный анализ между показателями ФНО-а и уровнями билирубина, АсАТ, АлАТ, ГГТ не дал результатов Не доказана была также прямая зависимость между ИЛ-6, ИЛ-8 и вышеперечисленными биохимическими параметрами

В группе больных ОАГ была выявлена корреляционная связь

средней силы между уровнями ИЛ-6 и АсАТ (г = +0,530), обнаружена связь между ФНО-а и уровнем прямой фракции сывороточного билирубина ( г = +0,57), а также выявлена прямая зависимость концентрации в крови ИЛ-8 от уровня нейтрофилов периферической крови (г= +0,63), что является подтверждением важной роли этого хемокина в возникновении нейтрофильного лейкоцитоза у больных с этой тяжелой формой АБП.

Для оценки тяжести и прогноза ОАГ была использована дис-криминантная функция Мас1с1геу (ОР). Показатели цитокинов сыворотки крови у больных с ОР<32 были ниже, чем у группы больных с ОР>32, но статистически достоверным эти различие оказалось только в отношении ФНО-а и ИЛ-8. Таким образом, уровни ФНО-а и ИЛ-8 нарастали с увеличением дискриминантной функции Мас1с1геу и с тяжестью ОАГ.

При сравнительном анализе показателей провоспалительных цитокинов у больных ХГ и ЖГ обнаруженные тенденции к более высоким уровням цитокинов у больных ХГ оказались недостоверными. Разница в показателях сывороточных цитокинов у больных с разной активностью ХГ достоверной оказалась лишь только в отношении ИЛ-8, хотя имелось увеличение содержания в крови ИЛ-6 и ФНО-а в группе больных с ХГУА по сравнению с группой больных с ХГМА (рис. 1).

ФНО-а ИЛ-6 ИЛ-8

Рисунок 1. Содержание цитокинов в крови больных с хроническим гепатитом алкогольной этиологии в зависимости от активности процесса, * - р=0,015 в сравниваемых группах.

Как видно из табл 2, максимальные значения ФНО-а наблюдались в группе больных с циррозом печени, класса В Показатели ИЛ-6 нарастали с усиление степени тяжести цирроза печени, однако их прирост у пациентов с циррозом печени был незначителен Наивысшей степени увеличение показатель ИЛ-6 достигал при циррозе печени, класса С Показатели ИЛ-8 в группах больных циррозом печени класса В и класса С по Чайлд-Пью оказались практически идентичными Статистически достоверными при внутригрупповом сравнительном анализе оказались только изменения ФНО-а между группой пациентов с циррозом печени класса А и циррозом печени класса В Здесь следует отметить, что высокие показатели содержания цитокинов в крови больных циррозом печени могут отражать не только повышение их клиренса, но и снижение клиренса в поврежденной печени

Таблица 2

Показатели цитокинов плазмы крови при ЦП в зависимости от класса

по Чайлд-Пью (X±я-)

Группы обследованных Показатели цитокинов (пг/мл)

ФНО-а ИЛ-6 ИЛ-8

ЦП, класса А п=7 (1) 96,71 ±30,05 59,13±14,31 381,43±55,68

ЦП, класса В п=5 (2) 235,2±40,09 65,775±14,34 470,13±66,56

ЦП, класса С п=6(3) 119,83±34,08 70,69±28,27 470,14±97,52

р 1-2 р<0,05 р>0,05 р>0,05

р 2-3 р>0,05 р>0,05 р>0,05

р 1-3 р>0,05 р>0,05 р>0,05

У всех больных АБП содержание в крови ФЛ оказалось ниже, чем у здоровых. Самые высокие показатели ФЛ сыворотки крови были у больных с ЖГ, но их значения все равно были ниже, чем у здоровых. При прогрессировании АБП, показатели ФЛ уменьшались и наименьшие значения наблюдались у пациентов с ОАГ (таб 3) Низкий уровень сывороточных фосфолипидов у больных АБП может отражать повреждающие действие этанола на мембраны гепатоцитов.

Таблица 3

Содержание фосфолипидов в крови у больных с АБП ( X ± % ).

Группы обследованных Фосфолипиды (ммоль/л)

Здоровые п=20 3,03±0,19

Больные ОАГ п=13 1,25±0,24***

Больные ЖГ п=14 2,35±0,27*

Больные ХГ п=40 1,87±0,22***

Больные ЦП п=32 1,53±0,15***

*- р<0,05 , **-р<0,01, ***-р<0,001 по сравнению со здоровыми.

Снижение ФЛ в крови оказалось особенно выраженным у пациентов с ОАГ, практически в 2,5 раза. Проведенный анализ показателей ФЛ при ОАГ в зависимости от дискриминантной функции МасИгеу (ОБ) выявил, что при ЭР > 32 имелась тенденция к более низким показателям фосфолипидов, чем при ББ < 32, но эта разница оказалась статистически недостоверной.

Показатели ФЛ периферической крови имели тенденцию к снижению при нарастании тяжести АБП. Так, при ЖГ показатели ФЛ по сравнению с нормой были ниже в 1,2 раза, при ХГМА в 1,5 раза, а при ХГУА в 1,7 раз (рис. 2).

3,5

ё2 |5

0,5 0

ЖГ

ХГМА

ХГУА

Здоровые

Рисунок 2. Содержание ФЛ в крови больных с ЖГ и ХГ алкогольной этиологии с разной степенью активности. *- р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001 по сравнению со здоровыми.

Таблица 4

Содержание фосфолипидов в крови при ЦП в зависимости от класса по Чайлд-Пью (х ± )

Группы обследованных Показатели фосфолипидов (ммоль/л)

Здоровые п=20 3,03±0,19

ЦП, класса А п=11 1,74±0,25***

ЦП, класса В п=14 1,61±0,2***

ЦП, класса С п=7 1,23±0,4***

*- р<0,05 , **-р<0,01, ***-р<0,001 по сравнению со здоровыми

У больных с ЦП обнаружено снижение показателей ФЛ в крови при всех стадиях ЦП (таб. 4) Наиболее низкие показатели наблюдались пи декомпенсации печеночной функции - классе С по Чайлд-Пью.

При всех формах АБП были выявлены отрицательные корреляционные связи между ФЛ и ФНО-а Имелись также обратная зависимость между значения ФЛ и ИЛ-6 при всех формах АБП, кроме ЦП.

При изучении изменении показателей МДА была обнаружено нарастанию этого показателя с утяжелением клинической формы АБП (таб. 5). Наиболее высоких значений МДА достигал при ОАГ. У больных с ОАГ содержание МДА в крови было выше по сравнению с группами пациентов ЖГ, ХГ и ЦП

Таблица 5

Показатели МДА плазмы крови у больных с АБП (X ± ^ )

Группы обследованных Показатели МДА (нмоль/мл)

Здоровые п=20 1,06±0,07

Больные ОАГ п=13 2,23±0,19 ***

Больные ЖГ п=14 1,53±0,11 ***

Больные ХГ п=40 1,56±0,09 ***

Больные ЦП п=32 1,42±0,09**

*- р<0,05 , **-р<0,01, ***-р<0,001 по сравнению со здоровыми

При этом показатели МДА у больных ОАГ с ¡\4addrey (13Р) > 32 имели тенденцию к более высоким значениям, чем у пациентов с ОБ < 32. Очевидно, именно у этих больных с острым тяжелым воспалительном процессе в печени интенсивность липидной пероксидации достигает максимальных значении.

Был проведен сравнительный анализ содержания МДА в крови у пациентов с нетяжелыми клиническими вариантами АБП - ЖГ и ХГ. Оказалось, что при сравнении с показателями контрольной группы повышение показателей МДА у больных с ЖГ произошло в 1,4 раза, при ХГМА в 1,3 раза, а при ХГУА в 1,5 раза (рис. 3).

з

а?5

ЕЕ

жг

ХГМА

ХГУА

Здоровые

Рисунок 3. Уровень МДА в крови больных с ЖГ и ХГ алкогольной этиологии с различной активностью. *- р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,01 по сравнению со здоровыми.

Таблица 6

Уровень МДА в крови при ЦП в зависимости от класса (Чайлд-Пью)(Х±.Уг).

Группы обследованных Показатели МДА (нмоль/мл)

ЦП, класса А п=11 1,58±0,1**

ЦП, класса В п=14 1,74±0,17**

ЦП, класса С п=7 1,08±0,17

*- р<0,05 , **-р<0,01, ***-р<0,001 по сравнению со здоровыми.

При всех классах ЦП имеется повышение значений МДА по сравнению с контролем. При ЦП класса А в 1,5 раза, при ЦП класса В - в 1,6 раз. Но, у больных с ЦП с классом С уровень МДА в крови не отличался от контроля. Достоверной оказалась разница в значениях

МДА у больных с ЦП класса А и ЦП класса С, а так же ЦП класса В и ЦП класса С. Таким образом, тяжелая печеночная дисфункция у больных с циррозом печени класса С сопровождалось снижением образования МДА Очевидно при тяжелых формах цирроза печени происходит не только истощение содержания фосфолипидов - основного субстрата ПОЛ, но и снижение интенсивности процессов ПОЛ

Была выявлена положительная корреляционная связь между значениями ФНО-а и МДА, которая прослеживалась при всех формах АБП Умеренная корреляционная связь между уровнем МДА и ИЛ-6 наблюдалась при ОАГ и была статистически достоверной ( г=+0,524, р<0,05) Связи между МДА и ИЛ-8 при всех клинических вариантах АБП обнаружить не удалось Таким образом, мы видим взаимосвязь интенсивности процессов ПОЛ и синтезом провоспалительных цито-кинов. Известно, что процессы ПОЛ являются мощным стимулятором продукции провоспалительных цитокинов (Мс Clam С J и соавт, 2002, Ji С и соавт, 2004)

При ОАГ имелась средняя степень корреляционной связи между значениями МДА и ФЛ в крови (г=-0,525, р<0,05) У больных с ЦП, также как и при ОАГ, нарастание интенсивности процессов ПОЛ сопровождалось снижением содержания ФЛ в крови и отмечалась средней силы отрицательная связь между показателями ФЛ и МДА (г=-0,521, р<0,05)

Была изучена динамика показателей ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8, а также показателей МДА и ФЛ в крови через 1 месяц комплексной терапии у 53 больных при различных клинических вариантах АБП (таб 7). Наибольшее снижение уровней сывороточных цитокинов при ОАГ наблюдалось после лечения в значениях ИЛ-6 (на 70%), а его средний показатель уменьшился до 2 норм Содержание в крови ФНО-а и ИЛ-8 в динамике лечения снижалось (на 28% и 50%), но достигнутые уровни значительно превышали значения этих цитокинов сыворотки крови в контрольной группе

У пациентов с ЖГ имелась тенденция к нормализации сывороточных цитокинов в процессе лечения Исходно нормальные показатели ФНО-а в динамике лечения не изменялись Содержание же в крови ИЛ-6 снижалось в ходе терапии, параллельно уменьшалась в крови и концентрация ИЛ-8 У пациентов с ХГ имелось уменьшение показателей ФНО-а в 1,5 раза в динамике лечения и практически достигало нормы Наблюдалось снижение в процессе лечения у больных с ХГ содержания ИЛ-6, но оно оказалось статистически недостовер-

ным. В сравнении с показателями контрольной группы содержание ИЛ-6 в крови больных этой группы оставалось высоким Очевидно, у больных с хроническим алкогольным поражением печени значительно возрастает роль аутоиммунных процессов, повышение продукции ау-тоантител, ПОЛ является мощным стимулятором продукции провос-палительных цитокинов (Мс Claxn С J. и соавт, 2002, Ji С и соавт., 2004).

При ЦП наблюдалась тенденция к снижению провоспалитель-ных цитокинов сыворотки крови, как и при других формах АБП Однако, оказалось, что достоверно уменьшалось содержание в крови ИЛ-6 (р<0,05), при этом уровень этого цитокина снижался в 1,6 раз Показатели же ИЛ-8 и ФНО-а, по-прежнему, оставались высокими, несмотря на видимую тенденцию к снижению

При всех формах АБП, кроме случаев ЦП, наблюдалось снижение значений МДА после лечения. При ЖГ показатели МДА снижались практически до показателей группы контроля При ХГ снижение интенсивности уровня ПОЛ произошло в 1,2 раза Тенденция к снижению МДА сохранялась и при ЦП, но не было подтверждено статистически Наибольшего снижения значения МДА в процессе лечения достигали при ОАГ (в 1,8 раза) Повышение ФЛ в крови наблюдалось при всех клинических вариантах АБП на фоне лечения При ЖГ содержание ФЛ крови приближались к показателям здоровых При ХГ повышение уровня ФЛ произошло в 1,4 раза в динамике лечения и его значения приблизилось к контрольному показателю При ЦП и ОАГ достигнутые в результате терапии уровни ФЛ плазмы крови значительно отличались от нормальных Тем не менее, можно предположить, что увеличение в крови содержания ФЛ в динамике лечения АБП отражает процесс восстановления клеточных мембран

Нами была изучена эффективность различных видов монотерапии у больных с нетяжелыми формами АБП - ЖГ и ХГМА. Оценивалась динамика показателей ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8, а также показателей МДА и ФЛ сыворотки крови через 1 месяц монотерапии одним из стандартных препаратов, применяемых при лечении АБП Было обследовано 28 больных (14 - с ЖГ и 14 - с ХГМА)' 7 больных получали витамин Е в дозе 600 мг/сут, 7 больных - берлитион 300 мг/сут, 8 пациентов - эссенциале Н 5,0 в/в (250 мг/сут), 6 больных - пентоксифил-лин 1200 мг/сут Все изучаемые показатели в исследуемых группах с разными видами монотерапии до лечения были практически одинаковыми. Содержание в крови ИЛ-6, ИЛ-8, МДА у пациентов было выше,

а ФЛ ниже, чем у здоровых Лишь сывороточные уровни ФНО-а не отличались во всех группах от соответствующих значений контрольной группы.

Таблица 7

Динамика показателей воспаления, МДА и фосфолипидов на фоне лечения у больных АБП ( X ± )

Исследуемые показатели до/после лечения

Группы больных Показатели цитокинов до/после лечения, пг/мл Другие показатели до/после лечения

с АБП ФНО-а ИЛ-6 ИЛ-8 МДА нмоль/мл ФЛ ммоль/л

ОАГ 197.16±13.41 28.83±11.32 398.37±82.37 2.22±0.17 1.14±0.14

п=10 140,83±22,41 6,55±4,90 197,6*51,35 1,21±0,18 ],5±0,01

р<0,001 р<0,05 ■ р<0,05 р<0,001 р<0,05

ЖГ 28.65±3,33 7.65±3.51 87,92± 16,41 1,12±0.09 2,65±0.16

п=14 27,75±2,54 5,17±2,9 65,94±15,37 1,07±0,01 2,93±0,19

р>0,05 р<0,05 р<0,001 р<0,05 р<0,001

ХГ 54.35± 16.46 65.75± 18.54 256.41±42.09 1.44±0.05 1.95±0.13

п=20 35,41±15,02 45,93±12,55 193,03±56,23 1,26±0,12 2,91 ±0,12

р<0,001 р>0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,001

ЦП 132.46±43.91 75.73±17.85 409.61 ±74,11 1,35±0,01 1,34±0,12

п=9 94,21 ±46,3 8 45,39±23,43 282,16±73,82 1,25±0,12 1,83±0,17

р>0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,001

Было установлено, что назначение витамина Е в дозе 600 МЕ/сут вызывало через месяц снижение показателей ИЛ-6, ИЛ-8 и МДА и не влияло на содержание ФЛ Берлитион (тиоктовая кислота) в дозе 300 мг/сут не вызывал изменении цитокинового профиля, но его применение приводило к снижению МДА в крови и повышению сывороточных фосфолипидов. Лечение пентоксифиллином (1200мг/сут) вызывало снижение всех показателей воспаления - МДА, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, не изменяя уровень сывороточных ФЛ Препарат Эссенциале Н в испытуемой дозе приводил к снижению в крови ФНО-а и ИЛ-6( но не ИЛ-8) и повышению уровня ФЛ, не влияя на процессы ПОЛ

Для оценки выживаемости больных с ОАГ широко исцользу-ется дискриминантная функции МасМгеу (ЭР) В основе этого кри-

терия лежит влияние на прогноз выживаемости больных с ОАГ уровня сывороточного билирубина и протромбинового времени пациента Однако эта величина отражает лишь состояние синтетической функции печени Кроме того, возможны погрешности в подсчете, например, при высоком уровне билирубина из-за нарушения выведения последнего из организма (при снижении диуреза у больных с ОАГ) Мы решили выявить связь между ОБ Ма(1с1геу и показателями иммунного воспаления и процессами ПОЛ После проведенного дискриминантного анализа была получена следующая формула

ОР воспаления= 0,009хфн0-а - 0,308хЩ1-6 + 0,0015хИЛ-8 -0,568хфЛ-5,017*МДА,

Где ФНО-а - содержание ФНО-а в сыворотке крови пациента, пг/мл,

ИЛ-6 - содержание ИЛ-6 в сыворотке крови пациента, пг/мл, ИЛ-8 - содержание ИЛ-8 в сыворотке крови пациента, пг/мл; ФЛ - содержание фосфолипидов в сыворотке крови пациента, ммоль/л;

МДА - содержание МДА в крови пациента, нмоль/мл Было выявлено, что при ЭР воспаления больше -25,62, прогноз для жизни пациента можно считать благоприятным, если же данный показатель меньше указанной величины, тогда прогноз для жизни больного сомнителен Полученная формула может быть дополнительным критерием прогнозирования выживаемости при ОАГ

ВЫВОДЫ

1. Содержание в крови провоспалительных цитокинов у больных АБП повышено, кроме ФНО-а и ИЛ-8 при жировом гепатозе. Наибольшие значение ФНО-а и ИЛ-8 определялись при остром алкогольном гепатите, а ИЛ-6 - в случаях ЦП Имеется прямая зависимость концентрации в крови ФНО-а от активности АлАТ у всех больных, а в группе пациентов с ОАГ между показателями ИЛ-6 и АсАТ и уровнями ИЛ-8 и нейтрофилов периферической крови.

2 Содержание сывороточных фосфолипидов при АБП снижено Самые низкие значения фосфолипидов в крови отмечены при ОАГ, в меньшей степени этот показатель снижался при жировом гепатозе. У больных циррозом печени наиболее низкие уровни фосфолипидов наблюдались при декомпенсации функции печени - в случаях класса С по Чайлд-Пью

3. Уровень МДА при АБП повышен и достигает наибольших

значений при ОАГ При декомпенсированном ЦП содержание МДА снижено При АБП имеется прямая взаимосвязь между повышением в крови показателей МДА и ФНО-а, а у больных ОАГ между МДА и ИЛ-6 У больных с ОАГ и ЦП обнаружена обратная зависимость между повышением содержания МДА и насыщенностью крови фос-фолипидами

4 В динамике комплексного лечения АБП исходно повышенные уровни ФНО-а снижались, содержание ИЛ-8 уменьшалось при ОАГ, ЖГ и ХГ, а концентрация в крови ИЛ-6 снижалось у всех пациентов, кроме случаев ЦП В результате лечения увеличивалась насыщенность крови фосфолипидами у всех больных, а также снижалась интенсивность процессов ПОЛ, определяемая по показателю МДА, кроме случаев ЦП

5 Монотерапия пентоксифиллином приводила к снижению всех показателей воспаления и повышению уровня фосфолипидов в крови Применение витамина Е снижало показатели ИЛ-6, ИЛ-8 и МДА, не влияя на содержание фосфолипидов Назначение эссенциа-ле Н вызывало снижение в крови ФНО-а и ИЛ-6 (но не ИЛ-8) и повышение уровня фосфолипидов, не влияя на процессы ПОЛ Лечение берлитионом приводило к снижению МДА (но не изучаемых цито-кинов) и повышению насыщенности крови фосфолипидами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Для определения дополнительных критериев оценки тяжести воспалительного процесса в печеночной ткани следует изучать насыщенность сыворотки крови фосфолипидами параллельно с определением уровня провоспалительных цитокинов и МДА, как показателя интенсивности процессов ПОЛ

• В динамике лечения пациентов с АБП необходимо определять в крови уровни ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8, МДА и ФЛ. При этом увеличение содержания в крови фосфолипидов, а также снижение концентрации провоспалительных цитокинов и МДА следует считать критериями адекватности проводимой терапии.

• Для оценки выживаемости больных с острым алкогольным гепатитом наряду с индексом МасИгеу, может быть использована следующая формула:

ОБ воспаления = 0,(Ю9хФНО-а - 0,308хИЛ-6 + 0,0015хИЛ-8 -

0,568хфЛ-5,017хМДА,

Где ФНО-а - содержание ФНО-а в сыворотке крови пациента,

пг/мл,

ИЛ-6 - содержание ИЛ-6 в сыворотке крови пациента, пг/мл,

ИЛ-8 - содержание ИЛ-8 в сыворотке крови пациента, пг/мл, .

ФЛ - содержание фосфолипидов в сыворотке крови пациента, ммоль/л,

МДА - содержание МДА в крови пациента, нмоль/мл

При ББ воспаления больше -25,62, прогноз для жизни пациента можно считать благоприятным, если же данный показатель меньше указанной величины, тогда прогноз для жизни больного сомнителен.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Роль провоспалительных цитокинов в патогенезе алкогольной болезни печени // Известия высших учебных заведений СевероКавказский регион Актуальные проблемы гастроэнтерологии -2006, спецвыпуск с 64-65 (соавт Гейвандова Н И , Ягода А В , Рогова С.Ш )

2 Сывороточные фосфолипиды и механизмы повреждения при алкогольной болезни печени // Клинические перспективы га-строентерологии, гепатологии - 2006, № 6, - с 28-32 (соавт Гейвандова Н И, Ягода А В , Рогова С Ш )

3 Сывороточные фосфолипиды при алкогольной болезни печени (АБП) и возможности их медикаментозной терапии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Приложение № 26 Материалы 11 гастроэнтерологической недели -2005 - Т XV, №5 - с 70 (соавт • Гейвандова Н И , Ягода А В., Рогова С Ш )

4 Сывороточные фосфолипиды и механизмы повреждения при алкогольной болезни печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Приложение № 27 Материалы 11 Российской конференции «Гепатология сегодня» - 2006 - Т XVI, №1 - с 67 (соавт Гейвандова Н И , Ягода А В , Рогова С Ш )

5 Влияние гепатопротекторов на некоторые механизмы повреждения у больных алкогольной болезнью печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Приложение № 28 Материалы 12 гастроэнтерологической недели - 2006 - Т XVI, №5. - с 75 (соавт Гейвандова Н И , Ягода А В )

6 Показатели воспаления и повреждения гепатоцитов при алкогольном циррозе печени Материалы ежегодной XIV научно-

21

практической конференции студентов и молодых ученых - Ставрополь, Изд. СтГМА, 2006 - с. 347-348

7. Сывороточные фосфолипиды у больных хроническими заболеваниями печени // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга —2006 - Материалы 8-го международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург -Гаетро -2006. № 1-2 2006г, с 32. (соавт • Гейвандова Н И, Ягода А В, Рогова С.Ш , Гудзовская Д.А.)

МАЛЫХИНА ЛИЛИЯ ИВАНОВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г

Сдано в набор 26 02 08 Подписано в печать 26 02 08 Формат 60x84 '/16 Бумага типогр № 2 Печать офсетная Гарнитура офсетная Уел печ 1,3 Уч -изд л 1,6 Заказ 1952 Тираж 100 экз

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310

Связь употребления алкоголя с развитием патологии печени впервые установлена М. ВаПНе в 1793, но и на сегодняшний день проблема развития поражении органов. и систем, связанная с чрезмерным потреблением алкоголем имеет важное медико-социальное значение. Широко известно, что именно печень является главным органом-мишенью, который страдает при злоупотреблении алкоголем, а ее поражение - алкогольная болезнь печени - . является одной из самых частых причин инвалидизации данной категории пациентов. Высокая встречаемость алкогольной болезни печени в современной популяции обусловлена как особенностями национальной культуры, так и активной пропагандой, так называемого «пивного» алкоголизма. Это приводит к «омоложению» этой патологии и увеличению количество заболевших. Уровень потребления алкоголя в России составляет 13—14 л на человека в год и стоит на одном из первых мест в мире [31]. Отсюда закономерная корреляция, наблюдаемая в течение последних 20 лет потребления алкоголя с уровнем смертности от цирроза печени. Данная проблема актуальна не только в нашей стране, в некоторых регионах США цирроз печени, связанный с чрезмерным потребление алкоголя занимает 4-е место среди наиболее распространенных причин смерти населения в возрасте 25-64- лет [34, 52]. Потеря дней временной нетрудоспособности и заболеваемость по внутренним болезням алкогольного генеза составляет не менее 30%, поэтому своевременная; диагностика и лечение, этих больных является проблемой государственного масштаба [31, 37].

Крайне важной проблемой является выявление основных патогенетических аспектов в развитии алкогольной болезни печени. Существовавшие ранее представления об алкогольной болезни печени, как о процессе связанным только с непосредственным повреждающим действием этанола не выдержали испытания временем. На сегодняшний момент, представление о развитии алкогольного поражения печени изменилось. Кроме прямого гепатотоксического действия этанола, большое значение придается его роли как индуктора иммунного воспаления в ткани печени [35, 37, 65, 69], в основе которого лежит активация цитокиновой системы и выработки собственных антител к печеночным клеткам. Важное значение имеют и процессы перикисного окисления липидов, которые на всех стадиях алкогольной болезни печени являются весьма значимым фактором повреждения мембран печеночных клеток. Считается, что именно напряженность окислительных процессов играет важную роль в запуске цитокинового каскада у больных с алкогольной болезнью печени [35]. Все эти процессы неминуемо приводят к повреждению мембран гепатоцитов, основным компонентом которых являются фосфолипиды.

Однако, несмотря на наличие исследований по этой проблеме, проблема взаимосвязи основных процессов при алкогольной болезни печени, не достаточно ясна. Так, научный интерес представляет изучение преобладания тех или иных механизмов при различных клинических формах алкогольной болезни печени, возможность их регресса под воздействием адекватно подобранной терапии.

Несмотря, на значительное разнообразие на фармацевтическом рынке препаратов для патогенетической и симптоматической терапии алкогольной болезни печени, их целенаправленное влияние на процессы иммунного воспаления не достаточно определены. Особое значение имеет выбор методов терапии при тяжелых формах алкогольной болезни печени, где интенсивность иммунно-воспалительных реакций приводит к необходимости назначения как глюкокортикоидов, так и гепатопротектеров [72, 119].

С учетом сказанного, изучение состояния иммунного повреждения ткани печени, напряженности ПОЛ и содержания фосфолипидов, как показателей целостности мембран гепатоцитов при алкогольной болезни печени имеет несомненное научно-практическое значение. Такое исследование позволит определить возможные связи с особенностями этиопатогенеза при различных стадиях алкогольной болезни печени, а также определить значение полученных данных в прогнозировании течения заболевания. Изучение влияния различных видов терапии на основные изучаемые показатели позволит вывить наиболее эффективные методы лечения больных с алкогольной болезнью печени.

Цель исследования

Определить клинико-диагностическое значение показателей воспаления и повреждения при различных формах алкогольной болезни печени для дифференцированного подхода к медикаментозной терапии.

Основные задачи исследования:

1. Определить состояние процессов перекисного окисления липидов, содержание в крови ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-а, а также уровень сывороточных фосфолипидов у больных с различными формами алкогольной болезни печени.

2. Выявить взаимосвязь содержания малонового диальдегида, фосфолипидов, провоспалительных цитокинов с биохимическими показателями активности и функциональным состоянием печени при АБП.

3. Изучить изменение показателей перекисного окисления липидов, провоспалительных цитокинов, фосфолипидов крови у больных АБП в динамике комплексной терапии.

4. Выявить изменения изучаемых показателей у больных с жировым гепатозом и хроническим гепатитом минимальной активности в динамике монотерапии различными гепатопротекторами.

5. На основании полученных данных определить новые прогностические критерии выживаемости у больных острым алкогольным гепатитом.

Научная новизна работы

Впервые на большом клиническом материале проведено комплексное изучение показателей основных провоспалительных цитокинов, продуктов ПОЛ и содержания фосфолипидов сыворотки крови у больных с различными клиническими формами алкогольной болезни печени. Показано, что повышение содержания цитокинов, как маркеров иммунного ответа, происходит с утяжелением клинической формы алкогольной болезни печени, что свидетельствует о развития иммунного воспаления при алкогольной болезни печени. Доказана обратная связь между напряженностью процессов ПОЛ и содержанием фосфолипидов крови и прямая зависимость между МДА и ИЛ-6 у больных острым алкогольным гепатитом и циррозом печени, а также прямая' связь между МДА и ФНО-а у всех больных алкогольной болезнью печени. Показано, что при декомпенсации цирроза печени, происходит истощение уровня перокисдации липидов на фоне максимально низких значений сывороточных фосфолипидов. Впервые показана возможность прогнозирования выживаемости больных с острым алкогольным гепатитом по показателям провоспалительных цитокинов, МДА и сывороточных фосфолипидов. Впервые проведен анализ содержания провоспалительных цитокинов, МДА и фосфолипидов сыворотки крови в динамике лечения у всех категории больных с алкогольной болезнью печени. Выявлено снижение показателей продукции цитокинов, напряженности процессов перекисного окисления липидов и повышение содержания сывороточных ФЛ у всех пациентов с АБП в динамике проведенной комплексной терапии. Впервые проведен анализ содержания ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-а, МДА и фосфолипидов сыворотки крови при применении в виде монотерапии основных групп фармакологических препаратов, применяемых для лечения АЫТ у пациентов с жировым гепатозом и хроническим, гепатитом: минимальной активности; Продемонстрировано,, дифференцированное влияние изученных гепатопротекторов^ на показатели воспаления и содержание сывороточных фософлипидов, что* доказывает необходимость индивидуального подхода к терапии больных с алкогольной' болезнью печени.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- Наличие повышения у больных с АБП содержания ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а и МДА и снижение концентрации фосфолипидов в сыворотке крови;

- Увеличение продукции провоспалительных цитокинов и интенсивности процессов ПОЛ параллельно снижению насыщенности крови фосфолипидами в зависимости от тяжести клинической формы АБП;

- Наличие положительного влияния комплексной терапии на уровни провоспалительных цитокинов, МДА и фосфолипидов крови при АЬП;

- Возможность прогнозирования выживаемости больных ОАГ на основании содержания; в крови фосфолипидов, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а и МДА.

Научно-практическая значимость работы

Выявленные изменения содержания ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, МДА и фосфолипидов крови'у больных с АБП в зависимости от клинической; формы заболевания: и активности воспалительного; процесса в ткани печени, могут служить дополнительными диагностическими критериями; позволяющими уточнить тяжесть патологического процесса и прогноз для жизнш Доказанная связь у больных с ОАГ между показателями г провоспалительных цитокинов, МДА, фосфолипидов сыворотки крови и дискриминантной; функции МасИгеу позволили определить прогностические критерии выживаемости у этой категории больных. Сниженное содержание фосфолипидов в крови у пациентов с АБП может быть использовано для оценки целостности мембран печеночных клеток, что наряду с показателями ПОЛ, позволит оценить выраженность патологического процесса в печени. Продемонстрированные динамические изменения ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-а, МДА и фосфолипидов крови у пациентов со всеми стадиями АБП на фоне проводимой комплексной терапии позволяют использовать их как дополнительные критерии оценки эффективности патогенетической терапии. Выявленное дифференцированное влияние разных гепатопротекторов на показатели воспаления и сывороточные фосфолипиды позволит индивидуально обосновать назначение этих препаратов у больных жировым гепатозом и ХГ минимальной активности.

Практическое использование полученных результатов

Разработанные методы диагностики и прогнозирования результатов лечения алкогольной болезни печени на основе изучения показателей основных провосполительных цитокинов, МДА и фосфолипидов крови внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения ГУЗ «СККЦ СВМП» г. Ставрополя. Полученные в результате диссертационного исследования данные используются в лекциях и на практических занятиях по гастроэнтерологии со студентами лечебного факультета и клиническими ординаторами на кафедре внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии Ставропольской государственной медицинской академии.

Материалы диссертации изложены в 7 печатных работах и доложены на: Одиннадцатой российской гастроэнтерологической неделе (2005 г., Москва); Одиннадцатой российской конференции "Гепатология сегодня" (2006 г., Москва); Двенадцатой российской гастроэнтерологической неделе

2006 г., Москва); 8-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро 2006» (2006 г., г. Санкт-Петербург); на ежегодной конференции гастроэнтерологов ЮФО (2006 г., Ростов-на-Дону).

выводы

1. Содержание в крови провоспалительных цитокинов у больных АБ1Т повышено, кроме ФНО-а и ИЛ-8 при жировом гепатозе. Наибольшие значение ФНО-а и ИЛ-8 определялись при остром алкогольном гепатите, а ИЛ-6 - в случаях ЦП. Имеется прямая зависимость концентрации в крови ФНО-а от активности АлАТ у всех больных, а в группе пациентов с ОАГ между показателями ИЛ-6 и АсАТ и уровнями ИЛ-8 и нейтрофилов периферической крови.

2. Содержание сывороточных фосфолипидов при АБП снижено. Самые низкие значения фосфолипидов в крови отмечены при ОАГ, в меньшей ч . степени этот показатель снижался при жировом гепатозе. У больных циррозом печени наиболее низкие уровни фосфолипидов наблюдались при декомпенсации функции печени — в случаях класса С по Чайлд-Пью.

3. Уровень МДА при АБП повышен и достигает наибольших значений при ОАГ. При декомпенсированном ЦП содержание МДА снижено. При АБП имеется прямая взаимосвязь между повышением в крови показателей МДА и ФНО-а, а у больных ОАГ между МДА и ИЛ-6 . У больных с ОАГ и ЦП обнаружена обратная зависимость между повышением содержания МДА и насыщенностью крови фосфолипидами.

4. В динамике комплексного лечения АБП исходно повышенные уровни ФНО-а снижались, содержание ИЛ-8 уменьшалось при ОАГ, ЖГ и ХГ, а концентрация в крови ИЛ-6 снижалось у всех пациентов, кроме случаев ЦП. В. результате лечения, увеличивалась насыщенность крови фосфолипидами у всех больных, а также снижалась интенсивность процессов ПОЛ, определяемая по показателю МДА, кроме случаев ЦП.

5. Монотерапия пентоксифиллином приводила к снижению всех показателей воспаления и повышению уровня фосфолипидов в крови. Применение витамина Е снижало показатели ИЛ-6, ИЛ-8 и МДА, не влияя на содержание фосфолипидов. Назначение эссенциале Н вызывало снижение в крови ФНО-а и ИЛ-6 (но не ИЛ-8) и повышение уровня фосфолипидов, не влияя на процессы ПОЛ. Лечение берлитионом приводило к снижению МДА (но не изучаемых цитокинов) и повышению насыщенности крови фосфолипидами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Для определения дополнительных критериев оценки тяжести воспалительного процесса в печеночной ткани следует изучать насыщенность сыворотки крови фосфолипидами параллельно с определением уровня провоспалительных цитокинов и МДА, как показателя интенсивности процессов ПОЛ.

• В динамике лечения пациентов с АБП необходимо определять в крови уровни ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8, МДА и ФЛ. При этом увеличение содержания в крови фосфолипидов, а также снижение концентраций" провоспалительных цитокинов и • МДА следует считать критериями адекватности проводимой терапии.

• Для оценки выживаемости больных с острым алкогольным гепатитом наряду с индексом МасМгеу, может быть использована следующая формула:

БР воспаления = 0,009хфн0-а - 0,308хИЛ-6 + 0,0015хИЛ-8 -0,568хфЛ-5,017хМДА,

Где ФНО-а - содержание ФНО-а в сыворотке крови пациента, пг/мл;

ИЛ-6 - содержание ИЛ-6 в сыворотке крови пациента, пг/мл;

ИЛ-8 - содержание ИЛ-8 в сыворотке крови пациента, пг/мл;

ФЛ - содержание фосфолипидов в сыворотке крови пациента, ммоль/л;

МДА - содержание МДА в крови пациента, нмоль/мл. При ЭБ воспаления больше -25,62, прогноз для жизни пациента можно считать благоприятным, если же данный показатель меньше указанной величины, тогда прогноз для жизни больного сомнителен.