Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-функциональная характеристика поражений гепатобилиарной системы при алкогольной болезни у мужчин молодого возраста

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Грубова Лариса Владиславовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ У МУЖЧИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005017130

1 0 им-.1 /0 ¡2

Уфа-2012

005017130

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Закия Сагадатовна Терегулова

Официальные оппоненты:

зав. кафедрой поликлинической терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Антонина Яковлевна Крюкова

зав. кафедрой госпитальной терапии № 2 Государственного бюджетного образовательного учреждения «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Олег Федорович Колее

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «¿**<» 2012 г в_часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.006.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина,3.

Автореферат разослан « » 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Мирсаева. Г.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Последние десятилетия характеризуются возрастающим потреблением населением России алкогольных напитков и суррогатов алкоголя. Среднедушевое потребление чистого алкоголя достигло 18 л в год, что сопровождалось вовлечением новых групп населения, в первую очередь, подростков и мужчин трудоспособного возраста и ростом негативных медико-социальных последствий (Кошкина Е.А., Павловская Н.И. с соавт., 2010).

Истинная распространенность алкогольной болезни печени остается неизвестной, а бессимптомность ее течения на ранних стадиях представляет риск развития необратимых структурных изменений с формированием гепатоцеллюлярной карциномы (В.Т. Ивашкин 2002).

В литературе недостаточно представлены данные об особенностях течения и формирования висцеропатий у лиц молодого возраста в зависимости от проградиентности алкогольной болезни. Существующие стандарты диагностики не учитывают современную ситуацию и особенности течения гепатопатий у лиц, страдающих алкогольной болезнью.

В клинической практике алкогольная болезнь печени устанавливается неоправданно редко. В связи с этим актуальным является ранняя оценка поражений гепатобилиарной системы у лиц молодого возраста с использованием современных информативных методов исследования.

Цель исследования: Дать комплексную (клинико биохимическую, гисто-морфологическую, ультразвуковую, допплерографическую) характеристику алкогольных поражений гепатобилиарной системы у мужчин молодого возраста, страдающих алкогольной болезнью.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространенность алкогольной болезни среди населения крупного промышленного города и ее влияние на показатели заболеваемости и смертности от алкогольной болезни печени.

2. Дать клинико-биохимическую характеристику поражений печени у больных с алкогольной болезнью.

3. Охарактеризовать ультразвуковую картину поражений печени с оценкой ее функционального резерва и билиарной системы при различной степени проградиентности алкогольной болезни.

4. Изучить взаимосвязь клинико-биохимических, гистоморфологических и ультразвуковых показателей при различных видах алкогольных гепатопатий.

5. Оценить взаимосвязь алкогольных гепатопатий с клинико-морфоло-гическими поражениями гастродуоденальной зоны в зависимости от стадии алкогольной болезни.

6. Разработать алгоритм диагностики алкогольной болезни и поражений гепатобилиарной системы у мужчин молодого возраста при острой и хронической алкогольной интоксикации.

Научная новизна исследования. В работе впервые дана оценка распространенности АБП и влияние ее на показатели смертности среди населения города с развитой промышленностью. По результатам комплексного исследования гепатобилиарного тракта у мужчин молодого возраста страдающих АБ, представлена клинико-функциональная характеристика поражений печени и билиарного тракта в зависимости от стадии АБ и вида гепатопатий. Установлено, что жировая дистрофия печени развивается через 6-7 лет злоупотребления алкоголем преимущественно у больных с АБ I ст. (50,8%). Хронический алкогольный гепатит формируется у больных с «алкогольным стажем» 8-10 лет, чаще с АБ II (58,3%), чем с АБ III ст. (48,6%). Цирроз печени развивается у пациентов злоупотребляющих алкоголь более 10 лет с АБ III ст. (20,0%) . Впервые описаны ангиографические признаки нарушения гепатопортального кровотока при острой и ХАИ в зависимости от стадии алкогольной болезни. Определены индексы портальной гипертензии и фиброза при АБП и доказана их корреляционная взаимосвязь с клинико-биохимическими синдромами, гистоморфологическими признаками повреждениями печени и ультразвуковыми данными индексов портальной гипертензии, фиброза и функционального резерва печени.

Научно-практическая значимость работы. Научно обоснованы подходы к оценке алкогольных висцеропатий в зависимости от стадии алкогольной болезни и вида гепатопатий. При комплексной оценке гепато- и гастропатий описаны

наиболее характерные диагностические клинико-биохимические, эндоскопические и ультразвуковые признаки алкогольных поражений гепатобилиарной системы с определением показателей фиброза и функционального резерва печени. Оценена взаимосвязь гепатопатий с гистоморфологическими признаками повреждениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при острой и хронической алкогольной интоксикации. Доказана высокая информативность показателей функционального резерва печени в диагностике скрытых форм портальной гипертензии. Разработанный диагностический алгоритм позволяет выявлять алкогольные висцеропатии, ранние нарушения в гепатобилиарной системе и обосновать тактику лечения.

Внедрение результатов работы в практику. Алгоритм диагностики алкогольных висцеропатии внедрен в практическую деятельность врачей Муниципально-бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 3» и Городское учреждение здравоохранения Республиканский наркологический диспансер № 2 г. Стерлитамака. Результаты исследований используются в учебном процессе кафедр психиатрии и наркологии с курсом Института последипломного образования БГМУ и гигиены труда и профессиональных болезней ГБОУ ВПО БГМУ. По теме диссертационной работы разработаны и опубликованы методические рекомендации (Уфа МЗ РБ, 2011) и пособие для врачей (Уфа БГМУ, 2011).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели заболеваемости и смертности от алкогольной болезни печени среди больных гастроэнтерологического профиля в современных условиях занимают ведущее место. Рост распространенности алкогольной болезни характеризуется вовлечением мужчин молодого возраста (до 40 лет).

2. Формирование алкогольной болезни печени у мужчин молодого возраста имеет свои особенности, зависит от алкогольного стажа, вида гепатопатий, сопровождающихся нарушениями печеночной гемодинамики, характерной для каждой стадии алкогольной болезни.

3. Ультразвуковые методы исследования с определением функционального резерва печени позволяют выявлять скрытые формы портальной гипертензии и нарушения в билиарном тракте.

4. Разработанный алгоритм позволяет выявлять больных с хронической алкогольной болезнью с поражением печени в зависимости от стадии болезни, а также закономерное сочетание гепатопатий с повреждением слизистой гастро-дуоденальной зоны.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на: I Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы современной медицины: актуальные вопросы и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2011); научной конференции «Вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2011); V научной конференции «Теория и практика современной науки» (Москва, 2012 г); совместном заседании кафедр гигиены труда и профессиональных болезней и терапии и клинической фармакологии с курсом Института последипломного образования БГМУ 19.01.2012г.

Личное участие автора. Автором лично были обследованы 205 больных с алкогольными висцеропатиями. В процессе сбора материала для диссертационного исследования использовались медико-статистические, анамнестические, анкетные, клинико-биохимические, гистоморфологические, эндоскопические и ультразвуковые с применением доплеровских методик методы. Выбор направления исследования, анализ и обобщение полученных результатов исследования принадлежит автору. В работах, выполненных в соавторстве, вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их клинико-биохимической, лабораторной и инструментальной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику. Автором лично произведена статистическая обработка материалов и оформление текста диссертации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 129 листах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов,

практических рекомендаций, иллюстрирована 7 рисунками, 15 таблицами, 15 сонограммами. Указатель литературы включает 153 источника, из них 89 отечественных и 64 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач нами был применен комплексный подход с использованием медико-статистических, клинико-лабораторных, гистоморфологических, инструментальных методов исследования. Для оценки распространенности зарегистрированных случаев ХАБ и ее влияние на показатели смертности населения были проведены медико-статистические исследования по данным отчетов ГУЗ РНД № 2 и гастроэнтерологической службы г. Стерлитамака за 5 лет (форма № 30).

Исследования проводились в динамике (2006-2010 гг.) на базе терапевтического (гастроэнтерологического) и токсикологического отделений МБУЗ ГБ №3. Для выявления лиц, злоупотребляющих спиртные напитки и больных АБ проводилось целевое анонимное анкетирование, а также использовались физические и лабораторные маркеры хронической алкогольной интоксикации по В.С. Моисееву, П.П. Огурцову (1997).

По результатам анкетирования, физических и лабораторных маркеров ХАИ, объектом исследования стали 205 мужчин молодого возраста (до 40 лет) с хронической алкогольной болезнью (ХАБ) - основная группа. Из них больные с ХАИ - 104, с ОАИ, развившейся на фоне хронической алкогольной болезни - 101 мужчина. В работе использовали классификацию ХАБ, предложенную Пауковым В.С. и соавт., 2001г., в которой выделяют три стадии, определяющие ее патогенез. Диагноз ОАИ устанавливали согласно классификации Лужникова Е. А. и соавт. (1994). Контрольную группу составили 50 больных гастроэнтерологического профиля сопоставимого возраста без признаков АБ.

Кроме того, критериями включения в исследование было отсутствие маркеров гепатита НСУ, НБУ, ИВУ. Среди больных основной группы неактивное иосительство ИВУ выявлено в 45,4% случаях.

У всех пациентов проводился клинический анализ крови, мочи, ЭКГ в 12 отведениях, по показаниям - компьютерная томография головного мозга и брюшной

полости, рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости. Все пациенты были проконсультированы узкими специалистами.

Для уточнения функционального состояния печени проводились биохимические исследования сыворотки крови (на анализаторе Сапфир-400) с определением уровня общего белка и белковых фракций, содержания холестерина, общего, прямого и непрямого билирубина, С-реактивного белка, щелочной фосфотазы, ГГТ, AJIT и ACT, а также креатинина, мочевины и глюкозы. Определяли уровень IgA методом ИФА (на анализаторе Униплан-АИФР 01).

Проводили ФГДС по общепринятой методике на аппарате фирмы GIF - 2Т10 «OLYMPUS». Полученные данные интерпретированы в соответствии с классификацией нозологических форм гастритов по Л.И.Аруину и соавт, (1993), эзофагиты и дуодениты - по эндоскопическим и морфологическим критериям отечественных и зарубежных авторов.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось на аппарате «Aloka 4000», «Sono Асе 8800» с использованием конвексных датчиков 3,0-6,0 МГц утром, натощак. С целью выявления изменений в гепатобилиарной системе были применены скрининговые и уточняющие диагностические методы. Скрининговые ультразвуковые исследования (B-режим, допплерография) проводились по общепринятой методике. При исследовании печеночной гемодинамики особое внимание уделялось строению ее сосудистой сети. Изучали воротную и печеночные вены, общую печеночную артерию, селезеночную артерию и вену, а также верхние брыжеечные артерию и вену. Уточняли наличие сосудистых шунтов и анастомозов, а при наличии реканализованной пупочной вены, измеряли в ней параметры кровотока. Количественная оценка кровотока проводилась в режиме импульсной допплерографии с определением параметров: Vmax (максимальная скорость кровотока), Vmin (минимальная скорость кровотока), RI (резистивный индекс), PI (пульсационный индекс). Рассчитывали величину объемной скорости кровотока (Vvol) в исследуемых сосудах. Перечисленные показатели использовали в последующих вычислениях: индекса застоя (ИЗ), печеночно-сосудистого (ПСИ) и сплено-портального индексов (СПИ), которые и анализировали в сопоставлении с видами гепатопатий.

Уточняющие ультразвуковые методы включали оценку функции желчного пузыря и сфинктера Одди с применением хофитоловой пробы, а определение функционального резерва печени - нагрузочного пищевого теста (пробного завтрака).

Для получения информации о патоморфологических изменениях печеночной ткани нами были проанализированы протоколы секционных материалов лиц с АБ, умерших в отделении (37 из 436 случаев).

Результаты исследований обрабатывались методом вариационной статистики. Методологической основой исследования явились принципы доказательной медицины. Результаты исследования получены при обработке материалов с применением программного пакета Microsoft Office 2010.

Результаты исследования и их обсуждение. Изучение алкогольной ситуации в г. Стерлитамаке выявило увеличение зарегистрированных случаев с АБ за 20062010 гг. с вовлечением в процесс в большей степени мужского населения в возрасте до 40 лет, что влияло на увеличение смертности от АБП и АЦП. Показатели смертности от АБП увеличились в 3 раза (от 25,6% до 69,6%), от цирроза на 3,2% (от 12,5% до 15,7%) (рис.1, 2).

По анкетным данным формирование влечения к спиртным напиткам у 23,4% больных с АБ I ст., происходило на протяжении 6-7 лет, у - 7,3% от 8 доЮ лет. У пациентов с АБ II ст. длительность злоупотребления от 8 до 10 лет установлена в 35,1% , более 10 лет- 10,2% случаях. Лица с АБ III ст. более 10 лет злоупотребляли алкоголем в 23,9% случаях.

Нами установлено, что в структуре смертности гастроэнтерологических больных наибольший удельный вес занимает АБП, а от АЦП умирает каждый 6 больной, в то время, как в структуре болезней гепатобилиарной системы АБП занимает 7 место, а на алкогольный цирроз печени приходятся единичные случаи (0,05%).

Полученные данные свидетельствуют, что существующие стандарты диагностики АБП не учитывают современную ситуацию ее распространенности, что ведет к несвоевременной диагностике алкогольных висцеропатий, влияющих на показатели смертности населения. Это диктует необходимость углубленного

изучения гепатобилиарной системы с использованием современных информативных методов исследования.

АБ1 ст. АБII ст. АБIII ст. ж

0%

■ мужчиныдо40 ■мужчины старше40 женщины ао 40 ■ женшппы старше40

Рис.1. Показатели состоящих на Рис.2. Показатели структуры

диспансерном учете в зависимости от заболеваемости и смертности больных с

стадий алкогольной болезни на 100 тыс. алкогольной болезнью и циррозами

населения печени.

Комплексная оценка позволила выделить определенные закономерности формирования алкогольных висцеропатий. Выделен симптомокомплекс ранних и поздних клинических и биохимических нарушений в зависимости от стадии АБ. К ранним клиническим проявлениям относятся гепатомегалия и нарушения в билиарной системе, обуславливающие болевой синдром и субфебрилитет. К поздним - отнесены уменьшение печени в размерах, спленомегалия, портосистемная энцефалопатия, гепаторенальный синдром, правосторонний печеночный гидроторакс и асцит на фоне астенического синдрома и «печеночных знаков». Степень увеличения печени коррелировала со стадиями алкогольной болезни и тяжестью гепатопатий, что позволяло считать синдром гепатомегалии важным диагностическим признаком у данной категории больных.

Клиническую картину расстройств в билиарном тракте обуславливали дисфункциональные расстройства и воспаление, проявляющиеся болью по типу желчной колики у больных с острой алкогольной интоксикацией и тупой, распирающей - у лиц с ХАИ. Эти расстройства ассоциировались с нарушением

16,30% 16,30«

-»-Заболеваемость АБП -•-Заболеваемость АЦП -*-(."мсршость ЛШ -^Смертность АЦП

опорожнения желчного пузыря и свидетельствовали о его гипомоторной дискинезии.

Результаты наших исследований показали, что поражения печени на ранних этапах (АБ I ст.) характеризуются развитием жировой дистрофии печени с преимущественным формированием цитолитического и холестатического синдромов. По мере прогрессирования процесса и развития гепатита (АБ II-III ст. и ОАИ) присоединяются мезенхимально-воспалительный синдром и синдром гиперспленизма. Синдром печеночно-клеточной недостаточности и шунтирования возникает на поздних стадиях АБП - цирроза печени у больных с АБ III ст. (Рис.3).

Корреляционный анализ клинических данных, биохимических показателей сыворотки крови и гистоморфологических признаков поражений печени выявил высокие коэффициенты у лиц с АБ II-III ст. (соответственно 1=0,74±0,05; г=0,79±0,01), что свидетельствует высокой ценности указанных показателей в диагностике алкогольных гепатопатий.

Цитолитическнн (АСТ/АЛТ)

Мезевхимально-

восиалн I ельнын ( i имолован проба)

Холестатнческий (билирубин)

Холестатнческий (ЩФ)

11ечсночно-нмсточная

Mi1 111L ...........in I, (ПТИ)

Гнперспленп ш (гемоглобин) Шунтирование (аммиак)

0% 30% 20% 30% 40К 5036 00% 70% 80% 90% 100%

■ I ст. ■ II ст. ■ III ст. ■ ЦП ОЛИ

Рис.3 Частота развития биохимических синдромов у больных с АБ,%

Клинические проявления с алкогольных поражений СОЖ и ДПК у больных проявлялись первичными и вторичными гастроинтенстинальными симптомами. Несмотря на диагностическую ценность первичных гастроинтестинальных симптомов (боли в эпигастрии, изжогу, изменение языка, синдром раздраженного

кишечника), обусловленных непосредственным токсическим действием алкоголя и его метаболитов на слизистую оболочку пищевода, моторно-эвакуаторную и секреторную функцию желудка и ДПК, основное значение в диагностике гастропатий, принадлежит вторичным гастроинтестинальным симптомам. Для лиц с АБ 1-П ст. характерны тошнота и анорексия. Для больных с АБ III ст. и лиц с ОАИ -триада вторичных гастроинтестинальных симптомов (тошнота, рвота, анорексия), которые развиваются более, чем у половины больных с АБ III ст. и имеют место у каждого второго больного с ОАИ.

Следует отметить, что эндоскопические данные указывали на различие частоты поражений СОЖ и ДПК в отдельных возрастных группах больных. Так, у больных с АБ I ст. установлены поверхностный и гипертрофический гастриты, выявляемые с одинаковой частотой в обеих возрастных группах. По мере прогрессирования АБ преобладают поверхностный и антральный атрофически-гиперпластический гастриты, частота развития которых в возрастной категории 30-39 лет статистически значимо выше, чем у лиц в возрасте 20-29 лет (58,8% против 39,5%). У больных с АБ III ст. преобладал алкогольный антральный атрофически-гиперпластический гастрит у лиц 30-39 лет. Закономерной эндоскопической картиной при ОАИ был эритематозно-экссудативный гастрит, наиболее характерный в возрасте 20-29 лет (75,8% против 37,5% - в группе 30-39 лет). Нормальная картина СОЖ чаще наблюдалась у лиц с АБ I ст. в возрасте 20-29 лет (20,5%) и не отличалась от данных лиц КГ (27,2%).

Обсемененность Н.ру1оп антрального отдела желудка установлена у большинства больных с АБ I ст. (88,2%) и в меньшей степени у лиц АБ II - III ст. соответственно: 44,3% и 51,2%. При ОАИ инфицированность НР снижается до 38,1%, в то время, как в КГ микробиологические исследования подтвердили инфицированность в 100% случаях.

Данные дуоденоскопии выявили поверхностный дуоденит у каждого пятого больного с АБ I ст. в возрасте 20-29 лет (21,3%) и у каждого четвертого в возрасте 30-39 лет (25,4%). Независимо от возрастной категории у каждого третьего больного с АБ II ст. установлены поверхностный и диффузный дуодениты. У лиц с АБ III ст. наиболее чаще встречались диффузный и атрофический дуодениты. Для больных с

ОАИ характерны диффузные дуодениты, частота развития которых в возрастной группе 20-29 лет была в 2 раза выше, чем у лиц 30-39 лет.

Проявлением нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК являются рефлюкс-эзофагит, дуоденогастральный рефлюкс и их сочетание, которые наиболее часто отмечены у лиц с АБ III ст. в обеих возрастных группах. Рефлюкс-эзофагит установлен у каждого второго с АБ III ст. (49,1% и 56,6%), с АБ II ст. у каждого третьего (34,3% и 47,0%), а с АБ I ст. у каждого пятого больного (21,6% и 21,5%). Следует отметить, что вовлечение большого дуоденального сосочка в патологический процесс было характерно для всех обследованных.

Особенностью развития гепатопатий является их характерное сочетание с клинико-эндоскопической картиной алкогольных поражений СОЖ и ДПК: ЖДП развивается у каждого второго больного (50,8%) с АБ I ст. и сочетается с развитием поверхностных и гипертрофических гастритов и поверхностных дуоденитов, сопровождающихся болевым синдромом, тошнотой и анорексией; ХАГ формируется у половины больных (58,3%) с АБ II ст., сопровождается изжогой, тошнотой и анорексией при эндоскопической картине поверхностных и атрофически-гиперпластических антральных гастритов в сочетании с поверхностными и диффузными дуоденитами и рефлюкс - эзофагитами, дуоденогастральным рефлюксом и их сочетании; АЦП развивается у каждого пятого больного (20,0%) с АБ III ст. при этом наиболее характерными являются атрофически-гиперпластические гастриты антрального отдела желудка, диффузные и атрофические дуодениты с выше перечисленными рефлюксами, проявляющиеся изжогой, тошнотой, рвотой и анорексией. Для больных с ОАГ характерны эритематозно-экссудативные гастриты и диффузные дуодениты при наличии всех первичных и вторичных гастроинтестинальных синдромов с развитием патологических рефлюксов.

По данным скринирующих ультразвуковых методов исследования установлено, что структурно-функциональные поражения печени развиваются с I ст. алкогольной болезни и сопровождаются ранним развитием портальной гипертензии; по мере прогрессирования болезни и утяжелением гепатопатий становятся более выраженными и подтверждаются данными УЗИ: изменение размеров, структуры и

функции печени, нарушение печеночной гемодинамики, высокие показатели маркеров фиброза (АУЛ соотношения, индексов гистологической активности в ОПА и СА) и портальной гипертензии (индекса застоя, ПСИ и СПИ), снижение показателей функционального резерва печени.

У больных с АБ структурные изменения паренхимы печени носили диффузный и очаговый характер и были представлены в виде повышенной эхогенности паренхимы, ее зернистости и неоднородности. У лиц с АБ П-Ш ст. появление высокоэхонегативных сигналов вокруг ворот портальной вены свидетельствовало о перипортальном фиброзе и подтверждалось гистоморфологическим исследованием печени, полученным при патологоанатомическом вскрытии умерших от АБП.

По данным допплерографии нами установлены характерные стадийные изменения печеночного кровотока. Так, для больных с АБ I ст. с ЖДП характерны внутрипеченочные гемодинамические нарушения, проявляющиеся повышением индекса гиперемии и маркера фиброза печени. У лиц с АБ П-Ш ст. развиваются, как внутри- так, и внепеченочные гемодинамические сдвиги, возникающие за счет снижения линейной скорости кровотока в воротной, селезеночной венах и увеличения линейной и объемной скорости кровотока в печеночной и селезеночной артериях. Проявлением этих изменений является снижение показателей портальной и повышение артериальной перфузии печени, что сопровождалось значительным увеличением показателей индекса гиперемии, при одновременном снижении печеночно-сосудистого индекса и повышения маркера фиброза печени. Для этой группы больных было характерно развитие пищеводных коллатералей, о чем свидетельствовало превышение сплено-портального индекса в 1,5-2 раза. В отличие от хронических гепатопатий, при развитии ОАГ, внепеченочные гемодинамические нарушения возникают уже у лиц с I ст. алкогольной болезни. Показатели индексов гистологической активности в печеночной и селезеночной артериях позволили верифицировать активность процесса: высокие показатели свидетельствовали о развитии фиброзных изменений в печени и установлены у больных с ХАБ III ст. в ОПА (Ш=0,75±0,08) и СА (111=0,77±0,4); низкие - о развитии ОАГ и установлены у лиц с ОАИ при АБ III ст.: ОПА (Ы=0,61±0,02), СА (Ш=0,49±0,01).

Учитывая возможности ультразвуковой допплерометрии для оценки скрытой портальной гипертензии и определения функционального резерва печени был применен функциональный тест (пробный завтрак), позволивший выявить изменения этих показателей. Если у больных с АБ 1-Й ст. при острой и ХАИ на фоне повышенного уровня общего базального кровотока определялось увеличение кровотока после пищевой нагрузки, то у лиц с АБ III ст. прослеживалось его снижение. Это сопровождалось снижением резерва печени, что отражается в индексах (Jnd ООПК) общего объемного печеночного кровотока (таблица 1).

Таблица 1- Показатели функционального резерва печени по данным ультразвуковой допплерометрии, М±т

Группы обследованных ООПК базальный, мл/мин ООПК нагрузочный мл/мин Jnd Vvol ВВ Jnd Vvol ОПА Jnd ООПК

АБ I ХАГ 2170±270 3212±145 1,04±0, 01* 1,9±0,02* 1,48±0,02*

ОАГ 2385±265 3475±200 1,38±0,004* 1,5±0,003* 1,45±0,004*

АБ П ХАГ 3095±360 3409±327 1,01±0,012* 1,2±0,011" 1,1±0,012"

ОАГ 3184±258 3225±264 1,0±0,004" 1,16±0,002" 1,01±0,003"

АБ III ХАГ 3329±380 2554±300 0,77±0,01" 0,75±0,0Г" 0,76±0,011*"

ОАГ 3411±260 1775±190 0,71±0,002*" 0,71±0,00Г" 0,52±0,002"'

АБШ ЦП 3693±250 2462±325 0,67±0,002*" 0,65±0,001*" 0,67±0,002*"

АЦП при ОАГ 4114±300 2050±135 0,50±0,003*** 0,50±0,00Г" 0,50±0,002***

КГ 2310±370 4958±460 2,2±0,0012 2,08±0,0012 2,1±0,0012"*

Примечание: достоверность между показателями основной группы и группы сравнения при р<0,05; при р<0,01; '"-при р<0,001.

Раннее развитие холестатического синдрома у больных с АБ указывало на необходимость изучения билиарного тракта. Установлено, что у больных с ЖДП формируется гипертрофический, с ХАТ - атрофический холецистит, а при АЦП определяются гипертрофированные стенки деформированного желчного пузыря. Следует отметить, при ОАГ острый катаральный холецистит сопровождался регионарным лимфаденитом на фоне утолщенных «слоистых» стенок и воспаления перивезикального пространства. Соответственно описанным изменениям наблюдались скоростные изменения кровотока в пузырной артерии: снижение кровотока до 12±2 см/с при ХАИ, отсутствие при ЦП и увеличение до 42 см/с при ОАИ.

При оценке функционального состояния ЖП и сфинктерного аппарата применили хофитоловую пробу, результаты которой позволили констатировать снижение объема выделенной желчи по мере утяжеления геатопатий. Что касается состояния сфинктера Одди, то имеются некоторые различия: в ответ на пробный завтрак расширение холедоха при ОАИ не происходит (г=0,11-0,16), свидетельствуя о снижении секреции желчи и желчевыделения на фоне ОАГ и острого холецистита. Увеличение просвета холедоха при ХАИ (1=0,51-0,62), свидетельствует о повышении тонуса сфинктера Одди (таблица 2).

Таблица 2 - Показатели функционального состояния билиарной системы у обследованных больных до и после хофитоловой пробы, (М±ш)

Изучаемые параметры Виды гепатопатий у лиц с ХАИ Виды гепатопатий у лиц с ОАИ КГ

ЖДП ХАГ АЦП ОСГ ОАГ ОАГ на фоне ЦП

объём ЖП натощак, мл 44±1,Г* 27,5±2,5* 14,5±2,5" 60±1,1"* 42±2,5" 14,5±2,5*" 21±1,5

коэффициент сокращения, % 38±5** 28±2" 20±3*"* 17,5±0,5*" 14,5±0,5*** 12,5±0,5*" 60±10

объём выделенной желчи, мл 15±2,1" 7±1,2" 3,1±1,0*" 10±1,Г" 6±1,3*" 2±1,5*" 10±2

Б холедоха натощак, мм 4,2±1,2" 4,3±1,5** 7,0±1,8" 5,2±1,2'" 4,3±1,5"* 8,0±1,8*** 2,8±0,12

Б холедоха после хофи-тола, мм 6,2 ± 0,5 5,7±0,5" 8,0±1,5*" 5,7±0,5*" 4,7±0,5*" 8,2±1,5'" 3,0±0,5

Примечания: - достоверность между показателями основной группы и группы сравнения при р<0,05; ** -при р<0,01; "* -при р<0,001

Результаты комплексного исследования гепатобилиарной системы у мужчин молодого возраста, страдающих АБ, позволили разработать диагностический алгоритм алкогольных висцеропатий, который предполагает пошаговый подход в 3 этапа. На I этапе для выявления лиц со скрытыми формами алкоголизма и инициальной алкогольной болезнью, предлагается целевое анонимное анкетирование, включающее тест - опросник «GAGE», карту самоотчета «ПАС», физические и лабораторные маркеры ХАИ. Полученные результаты анамнеза, тестирования, изучение физических и лабораторных маркеров, клинико-

биохимических данных позволяют выявить больных алкогольной болезнью. На II этапе для диагностики алкогольной патологии желудка и ДПК рекомендуется учитывать наличие первичных и вторичных гастроинтестинальных симптомов и данных эндоскопического исследования. III этап включает диагностику алкогольных поражений печени с учетом клинико-биохимических данных и ультразвукового исследования, позволяющих установить характер гепатопатий и нарушения гемодинамики в зависимости от стадии алкогольной болезни, а также нарушений в билиарной системе. Дополнительно исследуют функциональный резерв печени для определения скрытых форм портальной гипертензии, что позволяет оценить ее резервные возможности при различной степени проградиентности алкогольной болезни.

Алгоритм диагностики алкогольных гепатопатий

I этап Диагностика алкогольной болезни по маркерам ХАИ

положительный алкогольный анамнез положительные тесты «GACE», «ПАС», «Сетка LeGo» положительные 6 и более физических маркеров ХАИ положительные биохимические маркеры ХАИ: ГГТ, АЛТ, ACT, JgA

Гастроинтестинальные симптомы ФГДС

Первичные Вторичные Гастриты Дуодениты

боли в эпигастрии, изжога, изменение языка, запоры, диарея тошнота, рвота, анорексия поверхностный, гипертрофический, антральный атрофически-гиперпластический, эритематозно-экссудативный поверхностный диффузный, атрофический

II этап — Диагностика алкогольной патологии желудка и ДПК

АБ I

боли в эпигастрии, тошнота, анорексия, поверхностные и гипертрофическ ие гастриты, поверхностные дуодениты_

АБ II

изжога, изменение языка, тошнота, анорексия, поверхностный и атрофически-гиперпластический антральный гастрит, поверхностный и диффузный дуодениты

АБШ

изжога, изменение языка, тошнота, рвота, анорексия, антральный атрофически-гиперпластический гастрит, атрофический и диффузный дуодениты

ОАИ

боли в эпигастрии, изменение языка, тошнота, рвота, анорексия, эритематозно-экссудативные гастриты и диффузные дуодениты_

III этап - Диагностика алкогольных поражений печени

Клинические синдромы

«печеночные знаки», астенический синдром, боль в правом подреберье, гепато-спленомегалия, нарушения в БС, синдром воспаления ЖП, ПСЭ, ГРС, правосторонний гидроторакс, асцит

Биохимические синдромы

цитолитическии,

холестатический

, мезенхимально-

воспалительный,

гиперспленизм,

печеночно-

клеточная

недостаточность,

шунтирование

УЗИ гепатобилиарной системы

изменения печени

контуры,

размеры,

структура,

гемодинамика

спленомега-

лия, асцит

изменения в БС

размеры, стенка, полость, периве-зикальные ткани, реакция лимфатической системы, кровоток в пузырной артерии, диаметр холедоха

хофитоловая проба

эффективность желчевыделения, изменение диаметра холедоха, (сф. Одди тонус нормальный, гипотония, спазм)_

АБ I (ЖДП) АБ II (ХАГ) АБ III (ХАГ)

гепатомега- гепатосплено- «печеночные

лия, боли в мегалия, асте- знаки», асте-

правом под- ническии синд- ническии син-

реберье, ром, боли в дром, гепато-

цитолитическ правом подре- спленомегалия

ии, холес- берье, цитоли- цитолитичес-

татическии тическии, холе- кии, холеста-

статическии, тический, ме-

мезенхимально- зенхимально-

воспалитель- воспалитель-

ныи, гипер- ныи, гипер-

спленизм спленизм

АБ III (ЦП)

«печеночные знаки», астенический синдром, уменьшение печени, спленомегалия, ПСЭ, ГРС, правосторонний гидроторакс, асцит, пе-ченочно-клеточная недостаточность, шунтирование

ОАИ (ОАГ)

астеническии синдром, повышение I >38 С,гепатоспле-номегалия, гиперспленизм, мезенхималь-но-воспалите-льный, холестатический

Допплерография

внутрипеченоч-ные гемодинами-ческие сдвиги внутри- и внепече-ночные гемодинами-ческие сдвиги маркеры ПГ: индекс гиперемии, ПСИ, СПИ маркеры фиброза: RI и PI (ОПА, CA), AVR

АБ I ст. АБ АБ _ „ тт ттт ОЛИ II ст. III ст. функциональный резерв печени

снижен в 1,5 раза снижен в 2 раза снижен в 3 раза снижен в 3-4 раза

АБ I ст. АБ II ст. АБ III ст. ОАИ

Проведенное комплексное исследование гепатобилиарной системы позволило установить наиболее характерные клинические, биохимические, ультразвуковые признаки алкогольных поражений печени и билиарного тракта у мужчин молодого возраста в зависимости от проградиентности алкогольной болезни. Результаты исследований позволили сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ:

1. На показатели смертности населения крупного промышленного города влияет распространенность алкогольной болезни с вовлечением лиц молодого возраста обоего пола с преобладанием мужчин, что обусловливает увеличение смертности от алкогольной болезни печени.

2. Поражения печени при алкогольной болезни зависят от ее проградиентности, носят диффузный характер и отличаются ускоренными темпами развития с ранним формированием портальной гипертензии. При АБ I ст. жировая дистрофия печени развивается у каждого второго больного (50,8%), злоупотребляющего алкоголь в течение 6-7 лет, при АБ II ст. хронический алкогольный гепатит формируется более, чем у половины больных (58,3%) с «алкогольным стажем» 8-10 лет, при АБ III ст. цирроз печени выявляется у каждого пятого (20,0%) больного, имеющего «алкогольный стаж» более 10 лет.

3. Клинико-биохимический синдромокомплекс при АБ I ст. проявляется гепатомегалией, развитием цитолитического и холестатического синдромов; при АБ II-III ст. и ОАГ присоединяется спленомегалия, мезенхимально-воспалительный и синдром гиперспленизма. При циррозе печени у каждого второго (50,0%) развивается порто-системная энцефалопатия и правосторонний печеночный гидроторакс, у всех больных - синдром печеночно-клеточной недостаточности и шунтирования.

4. Нарушения печеночного кровотока при алкогольной болезни имеют свои особенности: у лиц с АБ I ст. развиваются внутрипеченочные гемодинамические сдвиги со снижением функционального резерва печени в 1,5 раза. По мере прогрессирования болезни (АБ II-III ст.) происходит генерализация гемодинамических нарушений с увеличением показателей маркеров портальной гипертензии, фиброза печени и индексов гистологической активности, уменьшением функционального резерва печени в 2-3 раза и развитием пищеводных коллатералей. При ОАГ генерализация гемодинамических нарушений возникает уже с I стадии АБ со снижением функционального резерва печени в 3 - 4 раза.

5. Расстройства в билиарной системе у больных с алкогольной болезнью печени связаны с видом гепатопатий, носят вторичный характер и проявляются

гипотоническо - гипокинетической дисфункции билиарного тракта, что обусловливает раннее развитие холестаза.

6. Особенностью алкогольных висцеропатий у мужчин молодого возраста является характерные сочетания гепатопатий с поражением слизистой гастродуоденальной зоны. При ЖДП наиболее характерно развитие поверхностных и гипертрофических гастритов и поверхностных дуоденитов; с ХАГ - антральных атрофически - гиперпластических гастритов и поверхностных и диффузных дуоденитов; с ЦП - атрофических гастритов тела, атрофически-гиперпластических антральных гастритов и диффузных и атрофических дуоденитов. У лиц с ОАГ наиболее часто выявляются эритематозно-экссудативные гастриты и диффузные дуодениты.

7. По результатам комплексного подхода в оценке поражений гепатобилиарной системы у мужчин молодого возраста разработан алгоритм диагностики, позволяющий выявлять алкогольные висцеропатии и определять тактику лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления лиц, страдающих алкогольной болезнью или скрытыми формами алкоголизма, среди больных гастроэнтерологического профиля, в практической деятельности врачей рекомендовано применять тесты - опросники «GAGE», «Сетка LeGo», физические и лабораторные маркеры хронической алкогольной интоксикации.

2. В клинико-биохимической картине алкогольных гепатопатий ранними диагностическими признаками являются у больных с АБ I ст. гепатомегалия, цитолитический и холестатический синдромы. По мере прогрессирования болезни (АБ II-III ст.) и при ОАИ дополнительно развиваются спленомегалия, гиперспленизм, мезенхимально-воспалительный синдром. Поздние диагностические признаки - уменьшение печени в размерах, гепаторенальный синдром, порто-системная энцефалопатия, синдром печеночно-клеточной недостаточности и шунтирования

3. Комплексное ультразвуковое исследование печени с оценкой печеночной гемодинамики, с расчетом маркеров портальной гипертензии (индекс застоя, ПСИ и

СПИ) и фиброза (резистивные характеристики ОПА и СА, показатели АУЯ) являются информативными для диагностики гепатопатий.

4. Для установления функционального состояния печени и диагностики скрытых форм портальной гипертензии рекомендуется определять функциональный резерв печени.

5. У больных с АБ при оценке функциональных расстройств в билиарной системе информативным является хофитоловая проба.

6. Разработанный алгоритм с использованием тест - опросников, физических и лабораторных маркеров ХАИ, биохимических тестов, данных эндоскопического и ультразвукового исследований рекомендуется применять для диагностики скрытых стадий АБ и динамического наблюдения за больными с алкогольными гепатопатиями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Грубова, Л.В. Распространенность алкогольной болезни среди лиц молодого возраста / Л.В. Грубова, З.С. Терегулова, Н.М. Винник // Здравоохранение Российской Федерации. - 2011. - № 5. - С. 19.

2. Грубова, Л.В. Ультразвуковая диагностика нарушений в билиарной системе при алкогольной болезни у мужчин молодого возраста / Л.В. Грубова // Практическая медицина. - 2011. - № 1 (48). - С. 142-144.

3. Грубова, Л.В. Показатели функционального резерва печени в диагностике скрытых форм портальной гипертензии и алкогольной болезни / Л.В. Грубова, З.С. Терегулова // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2011. - № 25. -С. 58-59.

4. Грубова, Л.В. Клинико-функциональная оценка поражений гепато-билиарной системы при алкогольной болезни у мужчин молодого возраста / Л.В. Грубова // Врач-аспирант. - 2012. - № 2 (51). - С. 46-52.

5. Грубова, Л.В. Алкогольные поражения печени у мужчин молодого возраста по данным ультразвукового исследования / Л.В. Грубова // Проблемы современной медицины: актуальные вопросы и перспективы развития: материалы I Всероссийской научно-практической конференции. - СПб., 2011. - С. 9-13.

6. Грубова, JI.B. Гемодинамические нарушения в гепатобилиарной системе у мужчин молодого возраста на фоне острой алкогольной интоксикации / Л.В. Грубова // Актуальные научные исследования: материалы Международной научно-практической конференции. - Киев, 2011. - С. 4-7.

7. Грубова, Л.В. Маркеры ХАИ - возможности применения в практике врача-терапевта / Л.В. Грубова // Теория и практика современной науки: материалы IV заочной научной конференции. - М., 2012. - С. 648-651.

8. Грубова, Л.В. Особенности нарушений печеночной гемодинамики при алкогольной болезни у молодых мужчин / Л.В. Грубова, З.С. Терегулова // Современные проблемы гуманитарных и естественных наук: материалы Международной научно-практической конференции. - М., 2011. - С. 254-257.

9. Грубова, Л.В. Нарушения в печени и билиарном тракте у мужчин молодого возраста при остром алкогольном гепатите по данным ультразвукового сканирования / Л.В. Грубова // Вопросы современной медицины: материалы Международной научно-практической конференции. - Новосибирск, 2011. - С. 100106.

10. Грубова, Л.В. Клинико-эндоскопическая картина алкогольных поражений гастродуоденальной зоны / Л.В. Грубова // Теория и практика современной науки: материалы V заочной научной конференции. - Тюмень, 2012. - С. 11-17.

11. Поражение гепатобилиарной системы при хронической алкогольной болезни: пособие для врачей / Л.В. Грубова, З.С. Терегулова, Б.Ф. Терегулов, A.A. Алтынбаева. - Уфа, 2011. - 20 с.

12. Комплексная ультразвуковая диагностика поражений печени и билиарного тракта у мужчин молодого возраста при хронической алкогольной болезни: методические рекомендации для врачей / Л.В. Грубова, З.С. Терегулова, Б.Ф. Терегулов, Г.Ф. Магданова, Е.Б. Дайнеко. - Уфа, 2011. - 25 с.

Принятые сокращения:

АБ - алкогольная болезнь

АБП - алкогольная болезнь печени АУЯ - артерио-портальное

соотношение АЦП - алкогольный цирроз печени

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖДП - жировая дистрофия печени

ЖП - желчный пузырь

СОЖ - слизистая оболочка желудка

СПИ - сплено-портальный индекс

СА - селезеночная артерия

ОАГ - острый алкогольный гепатит

ОАИ - острая алкогольная

интоксикация О ПА - общая печеночная артерия ОСГ - острый стеатогепатит

ООПК - общий объемный печеночный кровоток

ПСИ - печеночно-сосудистый индекс ПГ - портальная гипертензия ФРП - функциональный резерв печени ХАГ - хронический алкогольный гепатит

ХАБ - хроническая алкогольная болезнь

ХАИ - хроническая алкогольная

интоксикация ПСИ - печеночно-сосудистый индекс