Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-диагностическое значение молекулы межклеточной адгезии-1 в распознавании стадий микроангиопатий у больных сахарным диабетом 1-го типа

На правах рукописи

КИСЕЛЕВА МАРИЯ АЛЕКСЕЕВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МОЛЕКУЛЫ МЕЖКЛЕТОЧНОЙ АДГЕЗИИ-1 В РАСПОЗНАВАНИИ СТАДИЙ МИКРОАНГИОПАТИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 1

14.00.05. - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АСТРАХАНЬ - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Заклякова Людмила Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Трубников Герман Александрович

доктор медицинских наук, профессор Искендеров Бахрам Гусейнага Оглы

Ведущая организация: ГОУ ВПО Ставропольская государственная

медицинская академия

Защита состоится « /¡Г » ¿У 5 года в часов на

заседании диссертационного совета К 208.005.01 при ГОУ ВПО АГМА Рос-здрава (414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « ^ » 2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.В.Заклякова

МЮ6-У

GSG3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на все успехи современной медицины, СД остается без преувеличения самой драматической ее страницей. Значительно увеличилась продолжительность жизни больных по сравнению с доинсулиновой эпохой. Однако это очертило круг новых проблем, связанных с развитием поздних осложнений диабета, до которых больные ранее просто не доживали (Шестакова М.В. и соавт. 2003; Скоробогатова Е.С. и соавт. 2003).

Среди поздних осложнений диабета первое место по частоте занимают поражения сосудов, чаше всего приводящие к инвалидизации и смерти больных. Особое внимание при этом уделяется проблеме диабетических микроан-гиопатий (Балаболкин М.И. и соавт. 1999; Дедов И.И. и соавт. 2001).

Наиболее специфичными и патогномоничными для СД являются диабетические ретино- и нефропатия, во многом определяющие прогноз и качество жизни больных (Дедов И.И. и соавт. 2002; Лукьянчиков B.C. 1991).

Учитывая, что своевременно начатое лечение не только препятствует прогрессированию этих осложнений, но и на самых ранних их стадиях способно вызывать обратное развитие процесса, весьма актуальным становится поиск ранних маркеров поражения микрососудистого русла (Дедов И.И. и соавт. 2001; Шестакова М.В. и соавт. 2001).

За последние десятилетия в диабетологии произошли существенные изменения во взглядах на патогенез как самого сахарного диабета, так и его микрососудистых осложнений. Немалая роль в них отводится дисфункции эндотелия и сопутствующим ей нарушениям взаимодействий между эндоте-лиальными клетками и форменными элементами крови (Салтыков Б.Б. и соавт. 2002; Юшков П.В. и соавт. 2001).

В связи с этим большой интерес вызвало открытие в восьмидесятых годах нескольких семейств адгезивных молекул. Опосредуя процессы межклеточных взаимодействий, молекулы адгезии участвуют в патогенезе целого ряда заболеваний (Насонов E.JL и соавт. 1999; Пальцев М.А. и соавт. 1995).

В единичных исследованиях проводилось изучение адгезивных молекул и у больных СД, при этом наибольшее внимание уделялось молекулам суперсемейства иммуноглобулинов и селектинам (Blann A.D. et al 1998; Schmidt A.M. et al. 1996).

Вначале данным молекулам, по мнению исследователей, отводилась защитная функция. Так, обнаруженное E.F. Lampeter с соавт. (1992) повышение в сыворотке крови растворимых форм ICAM-1 и L-селектина в ряде случаев у лиц с генетической предрасположенностью к развитию диабета типа 1, но еще без иммунологических признаков заболевания (отсутствие аутоанти-тел) было трактовано как защитная реакция организма в виде создания препятствия активированию аутоиммунных Т-лимфоцитов. Однако при даль-

нейшем изучении адгезивных молекул было выяснено, что их функция заключается не в ингибировании активированных лейкоцитов, а в опосредовании их триггирования и прилипания при пассаже из циркуляции в различные ткани.

Обнаруженная при морфологических исследованиях инфильтрация лейкоцитов в стенках микрососудов у больных СД типа 1 указала на возможное участие молекул адгезии в развитии диабетических микроангиопатий (Miyamoto et al. 1998).

Наше внимание привлекла молекула межклеточной адгезии-1 (англ. Intercellular adhesion molecule - ICAM-1, CD-54) - гликопротеид с молекулярной массой 90 кДа. Относящаяся к суперсемейству иммуноглобулинов, 1С AM-1 плохо выявляется на покоящемся эндотелии, но при активации эндотелия экспрессия этой молекулы быстро усиливается.

ICAM-1 может существовать в мембраносвязанной и растворимой формах (slCAM-1). Последняя появляется в сыворотке крови в результате протеолиза и слущивания ICAM-1 с мембраны ICAM-1-позитивных клеток (Пальцев М.А. и соавт. 1995).

Учитывая, что процессы взаимодействия адгезивных молекул с клетками крови протекают на поверхности эндотелия, целостность которого существенно страдает под воздействием ряда патогенетических факторов СД, допустимо предположить, что уже на доклинических стадиях поражения микрососудистого русла в сыворотке больных будет определяться повышение уровня sICAM-1.

В настоящее время хорошо изучена роль молекул адгезии при атероге-незе, лежащем в основе макрососудистых осложнений СД (Тепляков А.И. и соавт. 1999; Сорокин Е.В. и соавт. 2001). Однако нарушение функционального состояния ЭК сосудов выявляют у больных СД как типа 2, так и типа 1, зачастую еще не имеющих признаков поражения макрососудистого русла, но имеющих клинические признаки диабетических микроангиопатий. Поэтому особый интерес представляет исследование уровне sICAM-1 у больных СД в возрастной группе от 18 до 35 лет, не имеющих клинических и лаборатор-но-инструментальных признаков атеросклероза. Это позволит оценить роль 1С АМН в развитии микроангиопатий при СД и укажет на возможность использования определения растворимой формы данной молекулы для ранней диагностики микрососудистых осложнений СД (ретино- и нефропатии).

Публикации, посвященные участию адгезивных молекул в патогенезе микрососудистых осложнений СД-единичны в мировой литературе и практически отсутствуют в отечественной. В руководствах по эндокринологии последних лет встречаются лишь упоминания о молекулах адгезии (Дедов И.И. и соавт. 2003). Ни в одном справочнике по лабораторной диагностике нами не найдено нормальных показателей концентрации растворимых форм адгезивных молекул в биологических средах организма.

Цель исследования: определить клинико-диагностическое и прогностическое значение з1САМ-1 у больных СД типа 1 при различных стадиях поражения микрососудистого русла.

Задачи исследования:

1.Дать клиническую оценку развития микроангиопатий в группе обследованных больных СД типа 1 за 2002 - 2004 гг.

2. Определить среднее значение уровня бЮАММ у здоровых лиц в возрастной группе от 18 до 35 лет, проживающих на территории Астраханской области.

3.Сравнить концентрацию уровня $1САМ-1 в сыворотке крови у больных СД типа 1 и здоровых доноров.

4. Изучить зависимость концентрации з1САМ-1 в сыворотке у больных СД типа 1 от наличия микрососудистых осложнений и возможность использования данного теста для ранней, доклинической диагностики диабетических микроангиопатий.

5.Исследовать зависимость уровня 51САМ-1 в сыворотке крови больных СД типа 1 от степени тяжести микрососудистых осложнений.

6. Оценить значения з1САМ-1 в сыворотке крови больных СД типа 1, имеющих в анамнезе факторы риска развития диабетических микроангиопатий.

Научная новизна работы

Впервые определено среднее значение уровня б1САМ-1 в сыворотке крови у здоровых лиц в возрастной группе от 18 до 35 лет, проживающих на территории Астраханской области.

Впервые изучена зависимость концентрации 51САМ-1 в сыворотке крови больных СД типа 1 в зависимости от наличия и степени тяжести микрососудистых осложнений (нефро- и ретинопатии). Доказана диагностическая и прогностическая значимость повышения уровня з1САМ-1 у больных СД типа 1 в зависимости от степени поражения микрососудистого русла.

Впервые определены диагностические критерии уровня 51САМ-1 у больных СД типа 1 для доклинических (по общепринятым методикам) стадий диабетических микроангиопатий.

Впервые определены значения з1САМ-1 у больных СД типа 1, угрожаемых по развитию микрососудистых осложнений (имеющих дебют заболевания в пубертатном периоде и при плохо контролируемом течении диабета).

Практическая ценность исследования

Полученные данные о частоте встречаемости микрососудистых осложнений СД типа 1 в сроки до пяти лет от начала заболевания подтвердили

необходимость применения высокочувствительных методов диагностики диабетических микроангиопатий, особенно их ранних, доклинических стадий.

Результаты исследования существенно расширяют возможности клинициста в диагностике и прогнозировании течения микрососудистых осложнений у больных СД типа 1 даже при отсутствии признаков диабетических микроангиопатий по результатам стандартного обследования.

Проведенная работа показала значимость определения уровня б1САМ-I с целью прогнозирования микроангиопатий при СД типа 1, особенно у больных, имеющих факторы риска развития микрососудистых осложнений.

Практическое внедрение результатов работы будет способствовать раннему выявлению поражения микрососудистого русла у больных СД типа 1, что даст основания к своевременному началу их лечения, которое, в свою очередь, приведет к увеличению продолжительности активной жизни и снижению ранней инвалидизации у данных больных, позволит повысить качество жизни больных СД, снизить затраты на лечение поздних осложнений

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наличие микрососудистых осложнений у больных СД типа 1 в ряде случаев в сроки до пяти лет от начала заболевания указывает на необходимость внедрения в клиническую практику более чувствительных методов диагностики диабетических микроангиопатий на ранних, доклинических стадиях.

2. Повышение концентрации б1САМ-1 отражает поражение микрососудистого русла при СД типа 1.

3. Определение концентрации з1САМ-1 является надежным лабораторным тестом прогнозирования тяжести микрососудистых осложнений при СД типа 1.

4. Диагностические возможности определения концентрации з!САМ-1 высоки на доклинических стадиях диабетических микроангиопатий.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы эндокринологического отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы №1 г. Астрахани.

Материалы работы включены в лекционный материал кафедры внутренних болезней с курсом эндокринологии факультета постдипломного образования Астраханской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации представлены на пятой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI

веке» (Москва, 2004), научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань-Москва, 2004), второй межрегиональной научно-практической конференции «Патология сосудов и гемостаз» (Омск, 2005), четвертом терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2005).

Положения и выводы диссертации доложены на межкафедральной конференции с участием кафедр Астраханской государственной медицинской академии и врачей Александро-Мариинской областной клинической больницы № 1 г. Астрахани

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 101 отечественных и 102 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 26 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В ходе работы было проанализировано 286 историй болезней больных СД типа 1, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении Александро-Мариинской областной клинической больницы № 1 г. Астрахани за период с 2002 по 2004 годы.

Целью анализа являлся отбор больных для включения в исследование, которое соответствовало бы следующим критериям:

- подтвержденный диагноз СД типа 1 с точной верификацией стадий микрососудистых осложнений;

- отсутствие в качестве сопутствующей патологии заболеваний, при которых может повышаться титр sICAM-1;

- отсутствие признаков атеросклеротического поражения сосудов

Диагноз СД типа 1 устанавливался в соответствии с диагностическими

критериями, утвержденными ВОЗ в 1999г.

Определение стадии заболевания, степени поражения микрососудистого русла, а именно ретино- и нефропатии, проводили на основании современных критериев, одобренных ВОЗ и отраженных в Федеральной целевой программе «Сахарный диабет», утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации в 1996 году.

В связи с имеющимися в литературе данными о повышении титра sl-САМ-1 при развитии ряда аутоиммунных, неопластических и инфекционных

заболеваний, в исследование не были включены больные, имеющие в качестве сопутствующей патологии другие аутоиммунные заболевания, воспалительные очаги любой локализации, злокачественные новообразования и заболевания системы крови, инфекционные болезни.

С целью исключения влияния на чистоту эксперимента атеросклероти-ческого поражения сосудов, при отборе больных мы следовали строгим критериям:

- возраст больных, отобранных для исследования, составлял от 18 до

35 лет;

- отсутствие клинических признаков раннего проявления атеросклероза;

- все больные имели нормальный уровень Р-липопротеидов (330 - 550 ед.), результаты фенотипирования липидов сыворотки крови без отклонения от нормы;

- исследование состояния магистральных сосудов головы и шеи контролировалось методом ультразвуковой допплерографии и дуплексным исследованием сонных артерий.

В результате проведенной рандомизации из 286 изученных больных СД типа 1 для исследования было отобрано 70 человек (31 женщина и 39 мужчин), средний возраст которых составил 26,5 ± 0,7 лет.

Все обследуемые были разделены на 3 группы по степени поражения микрососудистого русла.

- В первую группу вошли больные без изменений на глазном дне и микроальбуминурии, что подтверждает отсутствие микроангиопатии.

- Больные, вошедшие во вторую группу, имели непролиферативную ретинопатию и (или) микроальбуминурию, что характеризует начальную стадию поражения микрососудистого русла.

- У больных третьей группы наблюдалась препролиферативная, либо пролиферативная ретинопатия и (или) протеинурическая стадия нефропатии, указывающие на значительное поражение микрососудов.

При неодинаковой степени развития микроангиопатий в разных сосудистых бассейнах критерием включения во вторую и третью группы являлась большая стадия поражения глаз или почек.

Таким образом, сравниваемые группы были:

- достоверно различимыми по степени поражения микрососудистого русла;

- являлись сопоставимыми по половому и возрастному составу, степени декомпенсации углеводного обмена;- не имели клинико-лабораторных признаков атеросклероза.

Весьма важными, на наш взгляд, являются результаты проведенного нами анализа наличия и степени тяжести диабетических микроангиопатий в группе обследованных больных с учетом длительности их заболевания (таблица 1).

Таблица 1

Стадии микрососудистых осложнений и длительность заболевания у обследованных больных СД типа 1

Стадии диабетических микроангиопатий |

Длительность ДР0.ДН0 ДР1 Р и/или № ДР2 и/или ДН2 ДРЗ Л и/или [НЗ

заболевания (годы) Абс. Отн.% Абс. Отн.% Абс. Отн.% Абс. Отн.%

До 1 10 14,3 3 4,3 - -

1-2 3 4,3 1 1,4 - - - -

2-3 3 4,3 1 1,4 - - - -

3-4 1 1,4 3 4,3 - - 1 - -

4-5 1 1,4 - - 1 а - 1

5 и более 5 7,1 15 л 21,4 И 15,7 12 17,1

Хотя более выраженные стадии ДР и ДН наблюдались у больных с длительностью заболевания пять лет и более, весьма важным является то, что в 12,8% случаев признаки микроангиопатий при стандартном обследовании выявлены в сроки до пяти лет от начала заболевания, являющихся по данным литературы рубежом, до которого микрососудистые осложнения у больных СД практически не развиваются.

В качестве контрольной группы отобраны 20 практически здоровых человек (доноров) в возрасте от 18 до 35 лет, являющихся уроженцами и жителями Астраханской области и г. Астрахани.

Обследование больных носило комплексный характер и состояло из общеклинических, лабораторных, инструментальных, и статистических методов.

Лабораторные методы включали общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмму, фенотипирование липидов, 'Определение гликирован-ного гемоглобина (НЬА1с), общего белка и белковых фракций, глюкозы крови, креатинина, мочевины, скорости клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции, тест на микроальбуминурию, пробу по Нечипоренко.

Всем обследованным проводили определение концентрации растворимой формы молекулы межклеточной адгезии-1. Концентрацию б1САМ-1 оп-

ределяли с помощью иммуноферментного набора фирмы Bender MedSystems (Австрия), используя аппаратуру для иммуноферментного анализа.

Из инструментальных методов использовались: офтальмологическое обследование с помощью методов прямой и непрямой офтальмоскопии на электрическом офтальмоскопе ОР-2М, щелевой лампой ЩЛ-2Б; ультразвуковая допплерография сосудов головы, шеи и периферических сосудов на аппарате «Биомед»; дуплексное исследование сонных артерий на аппарате Logic 500 линейным датчиком; ультразвуковое исследование почек на аппарате Logic 500. Все больные проходили обследование в кабинете «Диабетическая стопа».

Статистическая обработка данных осуществлялась по методам вариационной статистики с использованием компьютера на основе процессора «Celeron 2800» с помощью программ пакета Microsoft Office ХР. Учитывая небольшой объем наблюдений, при статистических расчетах использовались формулы для малых групп; коэффициент корреляции вычислялся по методу рангов (Реброва О.Ю., 2002; Гублер Е.В., 1990).

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе результатов исследования нами определены средние значения уровня sICAM-1 в каждой группе, что демонстрирует таблица 2.

Таблица 2

Средние уровни $1САМ-1 у больных СД типа 1 в зависимости от степени _поражения микрососудистого русла (М±т нг/мл)_

Показатель Контрольная группа (п = 20) Больные СД типа 1

Группа 1 (п = 23) Группа 2 (п = 23) Группа 3 (п = 24)

Уровень sIC AM-1 в сыворотке крови (нг/мл) 208,54±9,96 267,38±21,05 (р<0,05) 325,44±8,38 (1X0,001) (р1<0,01) 383,89±11,5 (р<0,001) (pi <0,001) (р2<0,001)

Р - достоверность различия показателей уровня $1САМ-1 у больных СД типа 1 по сравнению с контрольной группой

Р1 - достоверность различия показателей уровня з1САМ-1 у больных СД типа 1 с различными стадиями ДР и ДН по сравнению с группой больных, не имеющих признаков микрососудистых осложнений

Р2 - достоверность различия показателей уровня 51САМ-1 у больных СД типа 1 по сравнению со 2-й группой больных

Средний уровень б1САМ-1 у больных СД типа 1 составил 326,4± 10,09 нг/мл, что достоверно выше по сравнению с группой контроля.

Обращает на себя внимание то, что уже в первой группе средний уровень з1САМ-1 достоверно выше, чем в контрольной группе.

Значения з1САМ-1 в группе больных с выраженными клиническими • признаками поражения микрососудистого русла достоверно выше, чем у больных СД типа 1 с начальными стадиями микрососудистых осложнений и при их отсутствии. Полученные данные наглядно демонстрирует рисунок 1, на котором видно, что в первой группе, у больных без микроангиопатий по общепринятым критериям, средний уровень б1СА1у1-1 превышает показатели контрольной группы в 1,3 раза. Во второй группе данный показатель выше контроля в 1,6 раза, а в третьей группе - в 1,8 раза.

Контрольная Группа 1 группа

Группа 2 Группа 3

1 Концентрация б1САМ-1 в сыворотке крови

Рис. 1 Сравнительные данные показателей $1САМ-1 в зависимости от стадий микроангиопатий при СД типа 1

Учитывая, что критерием, согласно которому больные СД типа 1 были отнесены нами к той или иной группе, являлась стадия микрососудистых осложнений, а некоторые больные имели неодинаковую степень изменений в разных сосудистых бассейнах, мы проанализировали значения з1САМ-1 отдельно при различных стадиях ДР и ДН.

Средние значения концентрации б1САМ-1 у больных с наличием различных стадий ДР достоверно выше по сравнению с таковыми у больных СД типа 1, не имеющих признаков ДР. Кроме этого, наблюдается зависимость среднего уровня молекулы от выраженности изменений на глазном дне: име-

ется достоверное увеличение значений з1САМ-1 у больных с ДР2 и ДРЗ по сравнению с ДР1 (таблица 3)

Таблица 3

Средние значения 81САМ-1 у больных СД типа 1 _в зависимости от стадии ДР_

Стадия ДР 31САМ-1 (М±т нг/мл) Р

ДРО (п=24) 270,3±20,4 -

ДР 1 (п=25) 336,4±11,1 (р<0,01)

ДР 2 - ДР 3 (п=21) 373,6±17,8 (р<0,001) (р 1 <0,05)

V - достоверность различия уровня 51САМ-1 по сравнению с ДР О Р1 - достоверность различия уровня б1САМ-1 по сравнению с ДР 1

Аналогичная тенденция наблюдается и при различных стадиях ДН: рисунок 2 отражает достоверную зависимость значений 31САМ-1 от наличия и степени тяжести ДН.

Рис. 2 Средние значения 51САМ-1 у больных СД типа 1 с различными стадиями ДН

Таким образом, у больных СД типа 1 наблюдается зависимость от наличия и стадии микрососудистых осложнений, как ретино-, гак и нефропа-тии.

Вместе с тем, внутри каждой группы значения 51САМ-1 несколько варьировали. Чтобы охарактеризовать разнообразие исследуемого показателя внутри каждой группы, мы рассчитали среднее квадратическое отклонение (о) для всех групп обследованных (таблица 4).

Таблица 4

Степень разнообразия значений $1САМ-1 в группах __обследованных (нг/мл)_

Контрольная группа (п = 20) Больные СД типа 1

Г Статистический показатель Группа 1 (п = 23) Группа 2 (п = 23) Группа 3 (п = 24)

- Среднее

квадратическое ±44,56 ±100,94 ±40,21 ±56,37

отклонение

о (нг/мл)

Из данной таблицы видно, что значения а приблизительно равны в контрольной, второй и третьей группах, тогда как в первой группе данный показатель практически в два раза выше. Таким образом, данные уровня б!-САМ-1 наиболее вариабельны в первой группе.

Данное явление объясняется тем, что во второй и третьей группах имеются четкие тенденции к повышению уровня я!САМ-1, тогда как в группе больных без признаков поражения микрососудистого русла наблюдались как нормальные значения з1САМ-1, так и значительно превышавшие показатели контрольной группы. Это, на наш взгляд, указывает на чувствительность теста, на его демонстративность уже на доклиническом этапе диабетических м икроангиопатий.

Учитывая полученные данные, мы проанализировали все случаи, когда у больных в первой группе отмечались значения 51САМ-1, превышающие нормальные показатели (таблица 5).

В результате анализа было выявлено, что у 12 больных первой группы (52,2%) значения 31САМ-1 превышали показатели контрольной группы Данная совокупность больных оказалась гетерогенной по таким показателям, как возраст, длительность заболевания, наследственность, наличие вредных привычек, возраст дебюта СД. По половому признаку разделение получилось равномерным. Лишь у одной больной из данной совокупности уровень гли-кированного гемоглобина оказался удовлетворительным, у остальных больных показатели углеводного обмена свидетельствовали об отсутствии компенсации СД. Кроме того, только у одного больного в анамнезе была кома (кетоацидотическая).

Таким образом, нам не удалось проследить зависимость уровня САМ-1 ни от одного из указанных клинико-лабораторных показателей.

Таблица 5

Клинико-лабораторная характеристика больных СД типа 1, имеющих высокие значения $1САМ-1 без признаков поражения микрососудистого _русла(группа 1)_

№ Клинико-лабораторные показатели

Возраст (годы) Пол Стаж СД (годы) Возраст дебюта (годы) Наследственность Курение Комы в анамнезе % НЬА1 51САМ-1 нг/мл

1 20 ж 5 15 нет нет нет 10,5 302,1

2 30 ж 3 27 да нет нет 9,9 372,5

3 18 м 5 13 нет да да 9,1 387,6

4 19 м 0,5 18,5 нет да нет 10,5 350,5

5 31 ж 5 26 нет нет нет 8,4 312,5

6 33 м 2 31 нет да нет 11,6 342,9

7 21 м 5 16 нет да нет 10,3 387,9

8 23 ж 1 22 нет нет нет 10,8 404,6

9 30 ж 1 29 да нет нет 6,5 306,4

10 21 м 0 21 нет нет нет 9,6 323,5

11 30 ж 6 24 нет да' нет 8,5 358,5

12 25 м 0 25 нет нет нет 11,9 343,1

Продолжая данный анализ, мы сравнили по вышеназванным показателям пациентов из первой группы, имеющих значения з!САМ-1, соответствующие контрольной группе и превышающие их (таблица 6).

Таблица 6

Сравнительная характеристика больных СД типа 1 без признаков

поражения микрососудистого русла (группа 1),имеющих _различные уровни $1САМ-1_

Показатель Подгруппа 1 Подгруппа 2

Возраст (годы) 24,6±1,6 25,1±1,6

Длительность СД (годы) 1,0±0,4 2,8±0,7

Возраст дебюта (годы) 23,6±1,7 22,3±1,7

Комы в анамнезе 2 1

Наследственность 1 2

Курение 4 4

НЬА1с(%) 10,8±0,7 9,8±0,4

Примечание: подгруппа 1 - больные, имеющие значения 51САМ-1, соответствующие данным контрольной группы, подгруппа 2 - больные, имеющие значения бЮАМ-!, превышающие показатели контрольной группы

Из таблицы б видно, что больные в обеих подгруппах сопоставимы практически по всем показателям и достоверно различимы только по длительности заболевания. Количество мужчин и женщин в обеих подгруппах также было сопоставимо.

Таким образом, в группе больных, не имеющих признаков поражения микрососудистого русла при диагностике по общепризнанным критериям, в 52,2% случаев нами выявлено достоверное повышение уровня з1САМ-1, не имеющее четкой зависимости ни с полом и возрастом больных, ни с длительностью заболевания, возрастом его дебюта и степенью компенсации углеводного обмена. Данное явление, по нашему мнению, объясняется активацией эндотелия и его деструкцией в ряде случаев уже на самых ранних этапах заболевания и является прогностически неблагоприятным признаком, предшествующим появлению клинических признаков диабетических микроангиопа-тий.

Полученные данные указывают на возможность использования определения концентрации зЮАМ-1 в сыворотке крови у больных СД типа 1 в качестве диагностического метода для максимально ранней, доклинической диагностики диабетических микроангиопатий и дополнительного теста при выявлении степени поражения микрососудистого русла у больных диабетом, имеющих признаки микрососудистых осложнений.

Далее в своей работе мы проанализировали уровень изучаемого пока- . зателя внутри каждой группы (таблица 7).

Таблица 7

Распределение больных СД типа 1 по степени _повышения уровня $1САМ-1__

31САМ-1 1 группа (п=23) 2 группа (п=23) 3 группа (п=24) Суммарно три группы (п=70)

абс. отн.(%) абс. отн.(%) абс. отн.(%) абс. отн.(%)

Норма И 47,8 3 13,0 2 8,3 16 22,9

Выше до 1,5 раз 11 47.8 19 82,6 15 62,5 45 64,3

Выше в 1,5 и более 1 ■ . 4,4 1 4,4 7 29,2 9 12,8

Из представленных данных видно, что повышенные значения эГСАМ-1 обнаружены суммарно у 77,1% больных сахарным диабетом. Обращает на себя внимание тот факт, что уже в первой группе, у больных, не имеющих признаков ДР и ДН на основании современных диагностических критериев, в

52,2% случаев концентрация б1САМ-1 в сыворотке крови превышала показатели контрольной группы.

Во второй и третьей группах процент больных, имеющих высокие значения 51САМ-1, нарастал, составив соответственно 87,0% и 91,7%.

Максимально высокие значения 51САМ-1 чаще всего (29,2%) наблюдались в группе больных с ДР 2-3 и/или ДН 2-3 (группа 3). В этой же группе основную массу (62,5%) составили пациенты с уровнем 51САМ-1, превышающим норму до 1,5 раз. В итоге 91,7% пациентов третьей группы имели значения 51САМ-1, превышающие нормальные показатели. Это самый высокий процент при сравнении трех групп.

В группе с начальными стадиями микроангиопатий (группа 2) количество больных с повышенными значениями 31САМ-1 составило 87,0%. Основная масса из них (82,6%) представлена пациентами с умеренным повышением (до 1,5 раз) данного показателя. Следует указать, что хотя в трех случаях значения з1САМ-1 у пациентов данной группы и были отнесены нами к нормальным показателям, они соответствовали максимальным значениям контрольной группы (279,4 нг/мл; 277,6нг/мл; 280,0 нг/мл).

Необходимо отметить и прогностическую значимость уровня $1САМ-1 у больных СД типа 1. В цели нашей работы не входило определение 51САМ-1 в динамике, по мере увеличения длительности СД и нарастания степени тяжести микроангиопатий. Однако в ходе исследования нами выявлено, что нарастание концентрации 81САМ-1 в сыворотке крови больных предшествует прогрессированию микрососудистых осложнений, и остается высоким при сохраняющемся прогрессировать патологических процессов в микрососудах.

Обращает на себя внимание следующий факт: в группе больных с выраженными проявлениями микроангиопатий у двух больных уровень з1САМ-1 в сыворотке крови соответствовал нормальным значениям. В обоих случаях больные имели самые тяжелые клинические проявления заболевания.

Снижение уровня 31САМ-1 у больных с выраженным поражением микрососудистого русла (ДРЗ, ДНЗ), на наш взгляд, свидетельствует об истощении регенераторных способностей эндотелия и развитии склеротических процессов в микрососудах, что, однако, требует проведения параллельных морфологических исследований сосудов микроциркуляции у данных больных, что не входило в наши задачи.

В работе нами был проведен корреляционный анализ между уровнем б1САМ-1 и рядом медико-биологических факторов для каждой группы больных отдельно.

В первой группе больных нами не было выявлено корреляционной зависимости 51САМ-1 ни с одним из исследуемых показателей.

В группе больных с начальными стадиями поражения микрососудистого русла нами получена прямая достоверная корреляционная связь значений

51САМ-1 со скоростью клубочковой фильтрации и сильная достоверная отрицательная связь с длительностью заболевания (рисунок 3).

зт?Щ%{

Показатели

И СКФ О Длительность СД

Рис. 3 Корреляция между концентрацией 51САМ-1, длительностью заболевания и скоростью клубочковой фильтрации у больных 2 группы СД типа 1.

Рис. 4. Корреляция между концентрацией 51САМ-1, длительностью заболевания и лабораторными показателями функции почек у больных 3 группы СД типа 1

В третьей группе выявлены достоверная положительная корреляция уровня молекулы с показателями мочевины и креатинина крови, протеинури-ей и отрицательная - с длительностью заболевания и СКФ (рисунок 4)

Учитывая, что больные с микроальбуминурией встречались как во второй, так и в третьей группах, исследование взаимосвязи между уровнем 51-САМ-1 и выраженностью микроальбуминурии проводилось нами для этих больных отдельно. В результате была выявлена достоверная (р<0,05) прямая корреляция средней силы (гху = + 0,42±0,2) концентрации э1САМ-1 с таким показателем, как уровень микроальбуминурии.

Как следует из данных литературы, наиболее значимым фактором, влияющим на развитие и прогрессирование микрососудистых осложнений при СД, является степень компенсации диабета. В связи с этим нами проводилось исследование наличия взаимосвязи между такими показателями, как уровень 51САМ-1 и процент гликированного гемоглобина При проведении корреляционного анализа зависимости между данными показателями нами не найдено.

Не найдено нами корреляции и с такими показателями, как возраст, пол, наследственность, курение, дозы получаемых инсулинов, данными ли-пидного спектра крови, возрастом дебюта заболевания.

Таким образом, проведенный нами корреляционный анализ наглядно показал наличие достоверной взаимосвязи между концентрацией з1САМ-1 и длительностью заболевания, а также показателями, характеризующими функцию почек у больных СД типа 1. С другими медико-биологическими показателями корреляции уровня вГСАМ-! не выявлено.

В своей работе мы провели сравнительную оценку уровня б1САМ-1 у больных с наличием и отсутствием тех или иных медико-биологических факторов Целью данного сравнения явилась попытка выявить влияние изучаемых показателей на уровень $1САМ-1.

Более высокий уровень з1САМ-1 наблюдался в сыворотке крови у больных с плохо контролируемым течением диабета, имеющих в анамнезе комы, кетоацидотические и гипогликемические состояния, что подчеркивает важность компенсации углеводного обмена при СД (таблица 8).

Выявлены достоверно более высокие значения з1САМ-1 у больных с дебютом диабета в пубертатном периоде, по сравнению с больными, имеющими начало заболевания в другие сроки.

При наличии в анамнезе факторов риска развития микрососудистых осложнений, таких, как длительность заболевания более пяти лет, курение, наличие в анамнезе беременностей у больных отмечался значительно более высокий уровень б1САМ-1, что указывает на негативное влияние данных факторов на сосудистую стенку и необходимость исключения данного воздействия (таблица 9).

Таким образом, уровень 51САМ-1 в сыворотке крови больных СД типа 1 коррелирует со степенью поражения микрососудистого русла и, отражая активность процессов повреждения эндотелия, позволяет ориентировочно оценивать состояние микрососудов у данных больных.

Таблица 8

Сравнительная оценка концентрации 51САМ-1 в группах больных СД типа 1 с наличием и отсутствием в анамнезе ком, гипогликемических и кетоацидотических состояний

Группы больных Концентрация з1САМ-1, нг/мл Достоверность различия

С наличием гипогликемий (п=29) 354,2±14,2 (р<0,05)

Без гипогликемий (п=41) 316,3±12,6

С наличием кетоацидозов (п=55) 345,4±10,4 (р<0,05)

Без кетоацидозов (п=17) 321,0±11,5

С гипогликемическими комами (п=2) 353,0±0,5 (р<0,05)

Без гипогликемических ком (п=68) 326,3±10,5

С кетоацидотическими комами (п=9) 342,3±36,3 (р>0,05)

Без кетоацидотических ком (п=61) 311,6±26,2

Таблица 9 Сравнительная оценка концентрации 51САМ-1 в группах больных СД типа 1 с наличием и отсутствием в анамнезе некоторых факторов риска развития микрососудистых осложнений

Группы больных Концентрация 51САМ-1, нг/мл Достоверность различия

Наследственность, отягощенная по СД 338,4±19,6 Р>0,05

Наследственность по СД не отягощена 347,2±14,8

Длительность СД более 5 лет 347,4±9,0 Р<0,05

Длительность СД менее 5 лет 289,6±20,4

Курящие 354,6±12,7 Р<0,05

Некурящие 317,6±11,3

Беременности и роды в анамнезе* 356,5±18,1 Р>0,05

Отсутствие беременностей в анамнезе* 327,1±11,0

Примечание: * - сравнение проводилось только среди женщин

Полученные в работе данные указывают на возможность использования определения концентрации 51САМ-1 в сыворотке крови у больных СД типа 1 в качестве диагностического метода для максимально ранней, доклинической диагностики диабетических микроангиопатий и дополнительного теста при выявлении степени поражения микрососудистого русла у больных диабетом, имеющих признаки микрососудистых осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Микрососудистые осложнения у больных СД типа 1 в 12,8% при стандартном обследовании диагностируются в сроки до пяти лет от начала заболевания, что подчеркивает важность внедрения в клиническую практику более чувствительных методов диагностики ранних стадий диабетических микроангиопатий.

2. Средний уровень з1САМ-1 в сыворотке крови у здоровых лиц в возрастной фуппе от 18 до 35 лет, проживающих на территории Астраханской области, составляет 208,54±9,96 нг/мл.

3. У больных СД типа 1 установлен достоверно более высокий уровень з1САМ-1 в сыворотке крови по сравнению с группой контроля (326,4± 10,09 нг/мл и 208,54±9,96 нг/мл соответственно).

4. При наличии микроангиопатий у больных СД типа 1 значения бЬ САМ-1 в сыворотке крови достоверно выше по сравнению с больными, не имеющими признаков поражения микрососудистого русла. Повышение уровня з1САМ-1 в 52,2% случаев у больных СД типа 1, не имеющих признаков поражения микрососудистого русла по общепринятым критериям, указывает на возможность использования данного теста для ранней, доклинической диагностики диабетических микроангиопатий.

5. Значения 51САМ-1 в сыворотке крови больных с поздними стадиями диабетических микроангиопатий достоверно выше значений при начальных стадиях (383,89±11,5 и 325,44±8,38 нг/мл соответственно). Нарастание уровня 51САМ-1 в сыворотке крови больных СД типа 1 отражает прогрессирова-ние диабетических микроангиопатий, что является прогностически значимым.

6. Больные СД типа 1 с дебютом заболевания в пубертатном периоде и при труднокоррегируемом течении диабета имеют достоверно более высокие значения бЮАМ-!, что подчеркивает особую важность компенсации углеводного обмена в данных группах больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует считать нормальными цифрами у здоровых доноров значения 81САМ-1 равные 208,54±9,96 нг/мл.

2. Рекомендуется использовать определение уровня з!САМ-1 в сыворотке крови больных СД типа 1 в качестве дополнительного теста для определения наличия и степени тяжести микрососудистых осложнений.

3. Изучение концентрации данной молекулы необходимо применять на всех сроках заболевания, в том числе при впервые выявленном СД, у больных с отсутствием микрососудистых осложнений по общепринятым критериям и при длительности заболевания менее пяти лет.

4. Повышение уровня бЕСАМ-I в сыворотке крови больных СД типа 1, не имеющих признаков поражения микрососудистого русла по общепринятым критериям, выше 278,8 нг/мл следует расценивать как ранний, доклинический признак поражения микрососудистого русла.

5. В качестве ориентировочных значений, соответствующих начальным и поздним стадиям диабетических микроангиопатий, считать 325,44±8,38 нг/мл и 383,89±11,5 нг/мл соответственно.

6. Нарастание концентрации зГСАМ-! в сыворотке крови больных СД типа 1 следует считать прогностически неблагоприятным признаком, отражающим прогрессирование патологических процессов в микрососудистом русле и требующим настороженности врачей эндокринологов в отношении неблагоприятного течения заболевания с утяжелением стадий диабетических микроангиопатий.

7. Высокие значения бГСАМ-! у больных с дебютом диабета в пубертатном периоде и при труднокоррегируемом течении заболевания подчеркивают особую значимость идеальной компенсации углеводного обмена у данных больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Возможности использования определения уровня молекулы межклеточной адгезии 1 типа для ранней диагностики диабетических микроангиопатий //Материалы IV терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» - Тюмень, 2005. -С.ЗЗ. (соавт. Л.В.Заклякова, Е.Н.Сучкова).

2.Прогностическое значение опребделения уровня молекулы межклеточной адгезии-1 у больных сахарным диабетом 1 типа // Материалы IV терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» -Тюмень, 2005. -С.32. (соавт. Л.В.Заклякова, Е.Н.Сучкова).

3.Диагностические возможности определения молекулы межклеточной адгезии-1 для распознавания ранних стадий микроангиопатий у больных сахарным диабетом 1 типа //Материалы научно-практической конференции с международным участием и школы-семинара для молодых ученых «Современные достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» - Астрахань-Москва, 2004. -С. 186-187. (соавт. Л.В.Заклякова, П А Иванов).

4.Молекула межклеточной адгезии-1 как маркер диагностики ранних стадий микрососудистых осложнений сахарного диабета 1 типа //Омский научный вестник - Приложение к выпуску тридцатому. - № 1. - «Патология сосудов и гемостаз» - Омск, 2005. - С. 144-145. (соавт. Л.В.Заклякова, М Ю.Болгова).

5 Определение уровня молекулы межклеточной адгезии-1 у больных сахарным диабетом 1 типа как метод ранней диагностики диабетических микроангиопатий //Научные труды V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» - Москва, 2004. -С.183. (соавт. Л.В.Заклякова, М.Ю.Болгова).

6. Клинико-диагностическое значение молекулы межклеточной адгезии-1 в распознавании ранних стадий микроангиопатий у больных сахарным диабетом 1 типа //Астрахань, 2004.- 50 с. - Библиогр.: с. 24 (216 назв.). - Деп. в ГЦНМБ 15.10.2004г. № Д-25.585. (соавт. Заклякова Л.В.)

7. Способ ранней диагностики микрососудистых осложнений сахарного диабета I типа //Рационализаторское предложение, Астраханская государственная медицинская академия. - Астрахань, № 1283 от 29.03.05. -С.2.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДН - диабетическая нефропатия

ДР - диабетическая ретинопатия

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

НЬА1 с - гликированный гемоглобин

ICAM-1 - молекула межклеточной адгезии-1 (англ. Inter cellular adhesion

molecule-1, CD-54) sICAM-1 - растворимая форма молекулы межклеточной адгезии-1

1-95 76

РНБ Русский фонд

2006^4 6663

Подписано в печать 29.04.2005. Заказ № 1080. Тираж 100 экз.

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань, ул.Бакинская, 121

Актуальность исследования

Сахарный диабет (СД) является одной из лидирующих причин заболеваемости и преждевременной смертности населения во всем мире [10, 26, 27, 48, 50, 63, 90]. Занимая третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, распространенность СД имеет неуклонную тенденцию к увеличению. Количество больных диабетом удваивается каждые 12-15 лет и по прогнозам эпидемиологов ВОЗ к 2025 году превысит 300 млн. человек [10, 24, 26, 29, 33, 83, 89] .

Аналогичные тенденции наблюдаются и в России: в 1997 г. было зарегистрировано около 2,1 млн. больных СД, в 2000 г. -около 3 млн., а к 2010 г., как предполагают, их количество возрастет до 5-7 млн. [10, 24, 26, 27].

Большая социальная значимость СД состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации и летальности, основной причиной которых являются поздние сосудистые осложнения этого заболевания - так называемые микро- и макроангиопатии [11, 26, 27, 36, 56, 63, 89, 90, 101].

Наиболее специфичными и патогномоничными для СД являются ретино- и нефропатия, как проявления диабетической микроан-гиопатии, во многом определяющие прогноз и качество жизни больных [5, 7, 8, 10, 12, 29, 33, 53, 71, 84].

Учитывая, что своевременно начатое лечение не только препятствует прогрессированию этих осложнений, но и на самых ранних их стадиях способно вызывать обратное развитие процесса, весьма актуальным становится поиск ранних маркеров поражения микрососудистого русла [29, 33, 85, 87, 94].

Успехи молекулярной биологии и генетики в последние годы позволили сформировать новые представления о патогенетических механизмах возникновения и развития осложнений СД [10, 27, 29, 85, 87] . Немалая роль в них отводится дисфункции эндотелия и сопутствующим ей нарушениям привычных взаимодействий между эндотелиальными клетками и форменными элементами крови (тромбоцитами, лейкоцитами, эритроцитами) [68, 69, 77, 94, 91, 100, 165, 188]. Процессы взаимодействия между эндотелием и клетками крови осуществляются посредством адгезивных молекул, в том числе молекулы межклеточной адгезии-1 (англ. Intercellular adhesion molecule) - ICAM-1, CD-54 [4, 45, 60, 64, 91, 166].

Имеются данные о повышении уровня растворимой формы этой молекулы (sICAM-1) в сыворотке крови больных при ряде заболеваний, сопровождающихся повреждением эндотелия [4, 60, 107, 151, 158].

В настоящее время' в патогенезе микроангиопатий при СД достоверно доказана роль ряда метаболических и гемодинамических факторов, ведущих к нарушению целостности эндотелия уже на самых ранних стадиях заболевания [27, 29, 33, 87, 94]. В связи с этим допустимо предположить, что уже на доклинических стадиях поражения микрососудистого русла в сыворотке больных будет определяться повышение уровня sICAM-1 .

Как в мировой, так и в отечественной литературе имеются единичные публикации, касающиеся роли адгезивных молекул в патогенезе микрососудистых осложнений СД. Некоторые работы посвящены изучению прогностического значения растворимых форм молекулы адгезии в развитии микроангиопатий [44, 45, 91,

109, 144, 187, 190]. Однако, результаты их крайне противоречивы, что требует дальнейшего изучения этой проблемы.

В современной литературе имеются данные о роли адгезивных молекул и в морфогенезе атеросклероза, который, как известно, является субстратом развития макроангиопатий при СД [10, 78, 81, 121, 123].

Поэтому особый интерес представляет исследование уровня sICAM-1 у больных СД в возрастной группе от 18 до 35 лет, не имеющих клинических и лабораторно-инструментальных признаков атеросклероза. Это позволит оценить роль ICAM-1 в развитии микроангиопатий при СД и укажет на возможность использования определения растворимой формы данной молекулы для ранней диагностики микрососуцистых осложнений СД (ретино- и нефропатии).

Учитывая вышесказанное, изучение уровня sICAM-1 у больных СД типа 1 с разными стадиями ретино- и нефропатии, а также с отсутствием признаков микроангиопатий нам представляется актуальным.

Цель исследования

Определить клинико-диагностическое и прогностическое значение sICAM-1 у больных СД типа 1 при различных стадиях поражения микрососудистого русла.

Задачи исследования

1. Оценить развитие микроангиопатий в группе обследованных больных СД типа 1 за 2002 - 2004 гг.

2. Определить среднее значение уровня sICAM-1 у здоровых лиц в возрастной группе от 20 до 35 лет, проживающих на территории Астраханской области.

3. Сравнить концентрацию уровня sICAM-1 в сыворотке крови у больных СД типа 1 и здоровых лиц.

4. Изучить зависимость концентрации sICAM-1 в сыворотке у больных СД типа 1 от наличия микрососудистых осложнений и возможность использования данного теста для ранней, доклинической диагностики диабетических микроангиопатий.

5. Исследовать зависимость уровня sICAM-1 в сыворотке крови больных СД типа 1 от степени тяжести микрососудистых осложнений .

6. Оценить значения sICAM-1 в сыворотке крови больных СД типа 1, имеющих в анамнезе факторы риска развития диабетических микроангиопатий.

Научная новизна исследования

Впервые определено среднее значение уровня sICAM-1 в сыворотке крови у здоровых лиц в возрастной группе от 18 до 35 лет, проживающих на территории Астраханской области.

Впервые изучена зависимость концентрации sICAM-1 в сыворотке крови больных СД типа 1 в зависимости от наличия и степени тяжести микрососудистых осложнений (нефро- и ретинопатии) . Доказана диагностическая и прогностическая значимость повышения уровня sICAM-1 у больных СД типа 1 в зависимости от степени поражения микрососудистого русла.

Впервые определены диагностические критерии уровня sICAM-1 у больных СД типа 1 для доклинических, по общепринятым методикам, стадий диабетических микроангиопатий.

Впервые определены значения sICAM-1 у больных СД типа 1, угрожаемых по развитию микрососудистых осложнений (имеющих дебют заболевания в пубертатном периоде и при плохо контролируемом течении диабета).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наличие микрососудистых осложнений у больных СД типа 1 в ряде случаев в сроки до пяти лет от начала заболевания указывает на необходимость внедрения в клиническую практику более чувствительных методов диагностики диабетических микроангиопатий на ранних, доклинических стадиях.

2. Повышение концентрации sICAM-1 отражает поражение микрососудистого русла при СД типа 1.

3. Определение концентрации sICAM-1 является надежным лабораторным тестом прогнозирования тяжести микрососудистых осложнений при СД типа 1.

4. Диагностические возможности определения концентрации sICAM-1 высоки на доклинических стадиях диабетических микроангиопатий.

Практическая ценность исследования

Полученные данные о частоте встречаемости микрососудистых осложнений СД типа 1 в сроки до пяти лет от начала заболевания подтвердили необходимость применения высокочувствительных методов диагностики диабетических микроангиопатий, особенно их ранних, доклинических стадий.

Результаты исследования существенно расширяют возможности клинициста в диагностике и прогнозировании течения микрососудистых осложнений у больных СД типа 1 даже при отсутствии признаков диабетических микроангиопатий по результатам стандартного обследования.

Проведенная работа показала значимость определения уровня sICAM-1 с целью прогнозирования микроангиопатий при СД типа 1, особенно у больных, имеющих факторы риска развития микрососудистых осложнений.

Практическое внедрение результатов работы будет способствовать раннему выявлению поражения микрососудистого русла у больных СД типа 1, что даст основания к своевременному началу их лечения, которое, в свою очередь, приведет к увеличению продолжительности активной жизни и снижению ранней инвалиди-зации у данных больных, позволит повысить качество жизни больных СД, снизить затраты на лечение поздних осложнений.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы эндокринологического отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы №1 г. Астрахани.

Материалы работы включены в лекционный материал кафедры внутренних болезней с курсом эндокринологии факультета постдипломного образования Астраханской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации представлены на пятой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004), научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань-Москва, 2004), второй межрегиональной научно-практической конференции «Патология сосудов и гемостаз» (Омск, 2005), четвертом терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2005).

Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр Астраханской государственной медицинской академии (2005 г.).

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, оформлено 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем работы

Диссертация написана на 138 страницах машинописи и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 101 отечественных и 102 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 2 6 таблицами и 13 рисунками.

выводы

1. Микрососудистые осложнения у больных СД типа 1 в 12,8% при стандартном обследовании диагностируются в сроки до пяти лет от начала заболевания, что подчеркивает важность внедрения в клиническую практику более чувствительных методов диагностики ранних стадий диабетических микроангиопатий.

2. Средний уровень sICAM-1 в сыворотке крови у здоровых лиц в, возрастной группе от 18 до 35 лет, проживающих на территории Астраханской области, составляет 208,54±9,9б нг/мл.

3. У больных СД типа 1 установлен более высокий уровень sICAM-1 в сыворотке крови по сравнению с группой контроля (32б,4±10,09 нг/мл и 208,54+9,96 нг/мл соответственно) .

4. При наличии микроангиопатий у больных СД типа 1 значения sICAM-1 в сыворотке крови выше по сравнению с больными, не имеющими признаков поражения микрососудистого русла. Повышение уровня sICAM-1 в 52,2% случаев у больных СД типа 1, не имеющих признаков поражения микрососудистого русла по общепринятым критериям, указывает на возможность использования данного теста дня ранней, доклинической диагностики диабетических микроангиопатий.

5. Значения sICAM-1 в сьшоротке крови больных с поздними стадиями диабетических микроангиопатий достоверно выше значений при начальных стадиях (383,89±11,5 и 325,44±8,38 нг/мл соответственно). Нарастание уровня sl-САМ-1 в сыворотке крови больных СД типа 1 отражает про-грессирование диабетических микроангиопатий, что является прогностически значимым.

6. Больные СД типа 1 с дебютом заболевания в пубертатном периоде и при труднокоррегируемом течении диабета имеют достоверно более высокие значения sICAM-1, что подчеркивает особую важность компенсации углеводного обмена в данных группах больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует считать нормальными цифрами у здоровых доноров значения sICAM-1 равные 208,54±9,96 нг/мл.

2. Рекомендуется использовать определение уровня sICAM-1 в сыворотке крови больных СД типа 1 в качестве дополнительного теста для определения наличия и степени тяжести микрососудистых осложнений.

3. Изучение концентрации данной молекулы необходимо применять на всех сроках заболевания, в том числе при впервые выявленном СД, у больных с отсутствием микрососудистых осложнений по общепринятым критериям и при длительности заболевания менее пяти лет.

4. Повышение уровня sICAM-1 в сыворотке крови больных СД типа 1, не имеющих признаков поражения микрососудистого русла по общепринятым критериям, выше 278,8 нг/мл следует расценивать как ранний, доклинический признак поражения микрососудистого русла.

5. В качестве ориентировочных значений, соответствующих начальным и поздним стадиям диабетических микроангиопатий, считать 325,44±8,38 нг/мл и 383,89±11,5 нг/мл соответственно .

6. Нарастание концентрации sICAM-1 в сыворотке крови больных СД типа 1 следует считать прогностически неблагоприятным признаком, отражающим прогрессирование патологических процессов в микрососудистом русле и требующим настороженности врачей эндокринологов в отношении неблагоприятного течения заболевания с утяжелением стадий диабетических микроангиопатий.

7. Высокие значения sICAM-1 у больных с дебютом диабета в пубертатном периоде и при труднокоррегируемом течении заболевания подчеркивают особую значимость идеальной компенсации углеводного обмена у данных больных.