Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-диагностическое значение исследования функционального состояния сосудистого эндотелия при хронической обструктивной болезни легких у пожилых

На правах рукописи

485314/

ЯКУШЕВА Эллада Валерьевна

Клинико - диагностическое значение исследования функционального состояния сосудистого эндотелия при хронической обструктивной болезни легких у пожилых

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 5 СЕН 2011

АСТРАХАНЬ - 2011

У

К

4853147

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Астраханская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор ПОЛУНИНА Ольга Сергеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор ПОПОВ Евгений Антонович

доктор медицинских наук,

профессор ОСАДЧУК Михаил Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России

Защита состоится /У 2011 г. в Лс. часов на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Астраханской государственной медицинской академии

Автореферат разослан 4> ¿¡.¿-Ь/гГХ— 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

к.м.н, доцент Заклякова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является одной из актуальных проблем пульмонологии, что объяснимо, с одной стороны, устойчивой тенденцией к росту частоты заболеваемости, с другой - недостаточной эффективностью лечебно-профилактических мероприятий (Чучалин Д.Г., 2009)

В последнее десятилетие во многих странах мира отмечается постарение населения. При этом риск развития осложнений ХОБЛ у пациентов пожилого возраста значительно увеличивается.

Это обусловлено не только возрастными изменениями дыхательной системы, но и полиморбидностью, в условиях которой происходит формирование основного симптомокомплекса ХОБЛ (Куямова Ж.В.2006).

В настоящее время при изучении патогенеза развития сосудистых осложнений ХОБЛ, наряду с гемодинамическими и метаболическими факторами все большее внимание исследователей привлекает проблема дисфункции эндотелия как первичного звена поражения стенки сосуда.

Изучение эндотелиальной дисфункции, у пожилых больных ХОБЛ, особенно пожилого возраста является важным, не только для выявления функциональных расстройств сосудистого эндотелия с прогнозированием исхода заболевания, но и для проведения лечебных и профилактических мероприятий (Затейщиков Д.А., 2009).

Одним из важнейших аспектов проблемы ХОБЛ, является взаимосвязь дисфункции эндотелия с системой гемостаза в сочетании с инволютивными процессами в организме.

Комплексное исследование состояния сосудистого эндотелия и системы гемостаза, у больных ХОБЛ пожилого возраста, может иметь важное клиническое значение для расширения понимания патогенеза ХОБЛ и прогнозирования развития сосудистых осложнений этого заболевания.

Цель исследования

Оптимизация диагностики функционального состояния сосудистого эндотелия при хронической обструктивной болезни легких у пожилых пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние базального кровотока у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от возраста и тяжести заболевания в динамике

2. Изучить вазорегулирующую функцию эндотелия на основе исследования эндотелиальных ритмов у пожилых пациентов хронической обструктивной болезнью легких от степени тяжести заболевания в динамике в сопоставлении с лицами среднего возраста

3. Выявить нарушения микрокровотока по результатам расчетных индексов и состояния эндотелий - зависимой и независимой вазодилатации у пациентов хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от возраста и тяжести заболевания

4. Выявить нарушения гемостаза у пожилых пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в сопоставлении с лицами среднего возраста.

Научная новизна

Впервые изучено состояние вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия на основе исследования эндотелиальных ритмов, результатам расчетных индексов и состояния эндотелий -зависимой и независимой вазодилатации у пожилых пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в сопоставлении с лицами среднего возраста в зависимости от степени тяжести заболевания. Изучена и показана взаимосвязь по данным корреляционного анализа показателей вазорегулирующей функции эндотелия и гемостаза от клинических проявлений, данных спирометрии и насыщения артериальной крови кислородом. Обосновано клинико -диагностическое значение подсчета и анализа показателей расчетных индексов у пожилых пациентов хронической обструктивной болезнью легких.

Практическая значимость

Полученные данные свидетельствуют об имеющих связь с возрастом и степенью тяжести хронической обструктивной болез-

нью легких с состоянием вазорегулирующей функции эндотелия и системы гемостаза. Комплексное исследование состояние вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия на основе исследования эндотелиальных ритмов, результатам расчетных индексов и состояние эндотелий - зависимой и независимой вазодилатации и системы гемостаза в разных возрастных группах позволят осуществлять раннюю диагностику сосудистых осложнений у больных хронической обструктивной болезнью легких. Это позволит проводить своевременную и адекватную коррекцию выявленных изменений, что будет способствовать более благоприятному течению хронической обструктивной болезнью легких и улучшению качества жизни пожилых пациентов.

Личный вклад автора в исследование

Автор самостоятельно провел подробный анализ современной литературы, курировал больных в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении всех клинических исследований. Результаты исследования зафиксированы в индивидуальных картах больных. Статистический анализ полученных данных выполнен автором самостоятельно.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры восстановительной медицины и лечебной физкультуры ГОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России. Итоговые материалы исследования внедрены в практику работы терапевтов МУЗ «Городская клиническая больница №2 им. Братьев Губиных г. Астрахань».

Научные положения, выносимые на защиту:

1. При детальном анализе параметров тканевой перфузии у пожилых больных ХОБЛ отмечалось снижение показателей микроциркуляции, более выраженного при тяжелом течении заболевания, что указывало на обеднение микрокровотока с явлениями застоя и стаза в микроциркуляторном русле. У пожилых пациентов с ХОБЛ как среднетяжелого, так и тяжелого течения показатели, отражающие базальный кровоток, после проведенного лечения статистически значимо не изменялись, при некоторой тенденции к увеличе-

нию у пациентов со среднетяжелым течением ХОБЛ. Это отражало уменьшение способности микроциркуляторного русла пожилого пациента с ХОБЛ к восстановлению имеющихся нарушений микрокровотока, а также указывало на малообратимый характер данных нарушений и возможное их сочетание с более глубокими органическими и биохимическими изменениями. Это может быть вызвано сочетанием инволютивной торпидности микрососудистых реакций и грубых нарушений микроциркуляции при тяжелом течении ХОБЛ

2. У пожилых пациентов с ХОБЛ среднетяжелого течения значимой активации эндотелиальной активности не происходило, а напротив, наблюдалось её снижение. У пожилых пациентов с тяжелым течением ХОБЛ наблюдалось статистически значимое снижение как абсолютных, так и нормированных показателей амплитуды эндотелиальных ритмов, указывающее на снижение продукции ва-зодилататоров микрососудистым эндотелием и, следовательно, на эндотелиальную дисфункцию. Данная дисфункции сохранялась у пациентов пожилого возраста с тяжелым течением ХОБЛ и после проведенного лечения. Это указывает на глубокие и стойкие изменения, возникающие в микрососудистом эндотелии у пожилых пациентов с тяжелым течением ХОБЛ. Данные изменения, по нашему мнению, связаны с наслаиванием изменений в микрососудистом эндотелии, свойственных самому заболеванию на целый спектр ин-волютивных процессов, неизбежно затрагивающих весь организм, в том числе и микроциркуляторное руло с его эндотелиальной выстилкой

3. В результате анализа расчетных индексов в динамике были получены различия в механизмах регуляции микрокровотока у больных ХОБЛ среднего и пожилого возраста различной степени тяжести заболевания

4. По мере нарастания тяжести хронической обструктивной болезни легких и возраста пациентов отмечалось уменьшение время развития эндотелий - зависимой и эндотелий независимой вазо-дилатации со снижением резервного капиллярного кровотока. В период ремиссии хронической обструктивной болезни легких отмечалась торпидность во времени эндотелий - зависимой и независимой вазодилатации и резерва капиллярного кровотока у пожилых больных в отличие от лиц среднего возраста. Это расценено нами

как снижение чувствительности гладкомышечных клеток артериол и артериоло - венулярных сфинктеров к фармакологическому воздействию, имеющее малообратимый характер.

5. Проведенное исследование выявило значительные сдвиги в системе гемостаза и фибринолиза у пожилых пациентов при обострении хронической обструктивной болезни легких. В своей совокупности эти нарушения могут вызывать значительные изменения со стороны гемостаза организма и оказывать патологическое влияние на другие системы пожилого организма, в том числе и вазоре-гулирующую функцию эндотелия. Обнаруженные изменения в процессах свертывания и фибринолиза при хронической обструктивной болезни легких у пациентов в совокупности с другими причинами могут вести и к развитию ДВС - синдрома, причем с большей вероятностью у лиц пожилого возраста.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 -в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ. Основные положения диссертации опубликованы: ,в научном журнале «Успехи современного естествознания» (Мрсква-2008), на XVIII национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеренбург-2008), в трудах АГМА «Актуальные вопросы современной медицины» (Астрахань-2008, 2009), в научно - практическом журнале Вестник (Санкт-Петербург-2008), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых» (Ас-трахань-2010), в «Астраханском медицинском журнале» (2011). Диссертационная работа апробирована на межкафедральном совещании кафедр ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 150 стр. машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 207 источников, из них 68 - отечественных и 139 - зарубежных. Работа содержит 11 таблиц и иллюстрирована 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В общей сложности было обследовано 178 пациентов. Из них 128 больных хронической обструктивной болезнью легких с обострением, находившихся на стационарном лечении в терапевтическом отделении на пульмонологических койках МУЗ ГКБ №4 им. В.И. Ленина в течение 2006-2009 гг. В качестве контрольной группы нами было обследовано 50 соматически здоровых лиц Астраханского региона пожилого и среднего возраста. Среди них мужчин было 20, женщин - 30. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» от 23 марта 2010 года №3. От всех больных и лиц контрольной группы было получено информированное согласие на участие в данном исследовании. Возраст обследованных пациентов с ХОБЛ колебался от 40 до 75 лет (средний возраст 62,27 ±0,73 года), среди них мужчин было 105 человек (82%), женщин -23 (18%). Средняя длительность заболевания составила 21,13±1,88 год. Такой фактор, как курение имелся у 120 человек (98%) причем в 100% случаев это были мужчины.

Диагноз ХОБЛ и стадии заболевания устанавливался по рекомендациям, представленным программой «Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких» (GOLD, 2008 г.), и с учетом клинических рекомендаций, разработанных Российским респираторным обществом (2005 г.), на основании жалоб на хронический кашель с мокротой, одышку, наличия факторов риска в анамнезе и результатов исследования функции внешнего дыхания (постбронходилятационное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ<70%). Диагноз подтверждался данными спирографии и рентгенографии, пикфлоуметрии, пульсоксиметрии. При этом учитывался необратимый характер бронхиальной обструкции (ОФВ[<80% при тесте с бронхолитиком при поступлении в стационар и/или после проведенного лечения). С учетом классификаций было выделено две группы. В первую группу вошли 39 пациентов (30 %) среднетяжелого течения ХОБЛ пожилого 25/64% и среднего возраста 14/36%. Вторую группу составили 89 пациентов (70%) тяжелого течения ХОБЛ пожилого 51/57% и среднего возраста 38/43% (основная группа). В группу контроля вошли 25

«соматически здоровых» лиц (50%) среднего возраста и 25 «соматически здоровых» лиц (50%) пожилого возраста.

Исследование кожной микроциркуляции и функционального состояния сосудистого эндотелия выполнялось с помощью лазерного анализатора кровотока «ЛАКК-02», оснащенного блоком «JIAKK-ТЕСТ» для реализации ионофоретических проб. Для оценки сосудодвигательной функции эндотелия проводились ионофоре-тические пробы с 5% раствором ацетилхолина и 5% раствором нит-ропруссида натрия. На основании данных ионофоретических проб у каждого пациента нами делалось заключение о наличии эндоте-лиальной дисфункции и типе реагирования эндотелия микроцирку-ляторного русла.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STATISTICA 7.0, Stat Soft, Inc.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами была предпринята попытка исследовать микрокровоток с помощью лазерной допплеровской флоуметрии у больных хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от тяжести заболевания в разных возрастных градациях. При анализе допплерограмм нами были изучены и оценены следующие средние величины перфузии тканей кровью, характеризующие уровень ба-зального кровотока: показатель микроциркуляции (ПМ), средне-квадратическое отклонение (СКО или флакс) и коэффициент вариации (Kv).

Как видно из таблицы 1, в тестируемой точке (на предплечье) у больных ХОБЛ не зависимо от возраста до лечения наблюдались отличия уровня базального кровотока по всем трем показателям по сравнению с группой соматически здоровых лиц.

В результате оценки эндотелиальных ритмов мы пришли к выводу, что у больных ХОБЛ среднего возраста имела место компенсаторная активация микрососудистого эндотелия, отражавшая увеличение выработки вазодилататоров в тканях, что является, по нашему мнению, приспособительной реакцией на гипоксию и причиной развития гиперемического типа микрокровотока у пациентов данной группы.

Средние величины базального кровотока у больных

хронической обструктивной болезнью легких

Показатели Контроль Группа 1 2 стадия Среднего возраста Группа 2 2 стадия Пожилые Группа 3 3 стадия Среднего возраста Группа 4 3 стадия Пожилые

Средний возраст Пожилые

До лечения

ПМ, прф. ед. 6,50±0,52 5,13±0,12 14,11±0,85 1 Ф,35±0,553 9,13±0,70 1,4 2,76± 0,74 2,3

ско, прф. ед. 1,13±0,10 0,92±0,1' 1,09±0,10 0,75±0,09 2,4 1,02±0,05 0,59±0,122'4

Ку, % 19,86±0,9 3 13,19±2,33' 14,70±1,52' 9,38 ±0,73 2,3 12,66 ±0,90 1 6,94 ±1,23 2,3

После лечения

ПМ, прф. ед. 6,50±0,52 5,13±0,12 8,51 ±0,725 4,79 ±1,15 1,3 9,49 ±0,64' 12,67 ±0,87 2,3

СКО, прф. ед. 1,13±0,10 0,92±0,13 1,15 ±0,08 0,82 ±0,173 1,09 ±0,18 0,55 ±0,16 2,3,4

КУ, % 19,86±0,93 13,19±2,33 17,13 ±0,90 5 10,76 ±2,19 2,3 16,12±1,49 1,5 7,65 ±0,88 2,3,4

Примечание:

знаком «'» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с данными в группе соматически здоровых лиц молодого возраста 1 - р<0,05

знаком «2» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с данными в группе соматически здоровых лиц пожилого возраста2 - р<0,05

знаком «3» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с данными у лиц среднего возраста в соответствующих группах3 - р<0,05

знаком «1» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с данными у больных ХОБЛ средней степени тяжести в соответствующих возрастных группах4- р<0,05

знаком «5» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с данными при поступлении в стационар р<0,05.

После проведенного лечения и стихании обострения подтверждало её обратимый характер и доказывало роль данного процесса как фактора компенсации, обеспечивающего адекватный микрокровоток в условиях гипоксии.

При поступлении в стационар в группе больных пожилого возраста со среднетяжёлым течением ХОБЛ значимой активации эндотелиальной активности не происходило, напротив, наблюдалось некоторое визуальное её снижение, при отсутствии, однако, статистически значимых изменений. У пожилых пациентов с тяжелым течением ХОБЛ наблюдалось статистически значимое снижение как абсолютных, так и нормированных показателей амплитуды эндотелиальных ритмов, указывающее на снижение продукции ва-зодилататоров микрососудистым эндотелием и, следовательно, на эндотелиальную дисфункцию.

Как видно из таблицы 2, у пациентов пожилого возраста с тяжелым течением ХОБЛ имевшее место при поступлении снижение эндотелиальной активности, выраженное в снижении амплитуды эндотелиальных ритмов, сохранялось и после проведенного лечения. Это указывает на глубокие и стойкие изменения, возникающие в микрососудистом эндотелии у пожилых пациентов с тяжелым течением ХОБЛ. Данные изменения, по нашему мнению, связаны с наслаиванием изменений в микрососудистом эндотелии, свойственных самому заболеванию на целый спектр инволютивных процессов, неизбежно затрагивающих весь организм, в том числе и микроциркуляторное руло с его эндотелием.

При анализе показателей расчётных индексов у больных ХОБЛ были выявлены микроциркуляторные нарушения во-всех исследуемых группах (таблица 3). Выявлена зависимость микро-циркуляторных нарушений как от степени тяжести ХОБЛ, так и от возраста больных.

Наблюдавшаяся у больных среднего возраста активация микрокровотока в условиях обострения заболевания сопровождалась снижением нейрогенного и миогенного тонуса, уменьшением шунтирования с перераспределением крови в капилляры, что в большей степени было выражено в группе пациентов со среднетя-желым течением заболевания.

У пациентов пожилого возраста, напротив, наблюдалось уменьшение активного нейрогенного тонуса с увеличением миогенного тонуса и сбросом крови через артериоло - венулярные шунты, влекущим за собой обеднением капиллярного русла и снижением эффективности.

Эндотелиальиые ритмы в микроциркуляторном русле у больных хронической обструктивной болезнью легких

Токазатели Контроль п=50 2 стадия Среднего возраста 2 стадия Пожилые 3 стадия Среднего возраста 3 стадия Пожилые

Среднего возраста Пожилые

До лечения

Аэ 0,40±0,05 0,33±0,12 0,74±0,09 1 0,31±0,13 0,66±0,08 1 0,26±0,02 2,3

А/ЗСКВ э 14,54± 0,83 10,57±2,9 17,59±0,7 0" 8,89±0,78 3 15,78±1,2 1 б,20±0,82 2,3

А/ПМэ 6,05±0,54 5,55±2,07 9,02±0,47 1 4,9±0,53 7,02±0,47 2,76±0,07 2,3,4

После лечения

Аэ 0,40±0,05 0,33±0,12 0,42±0,015 0,34±0,02 0,51 ±0,02 1 0,25±0,02 2,3

А/ЗСКВ э 14,54± 0,83 10,57±2,9 15,89±0,09 9,80±0,2^ 14,06±0,6 5,9±0,49 2,3,4

А/ПМэ 6.05±0,54 5.55±2,07 5,75±0,095 4,97±0,12 6,46±0,22 2,21 ±0,15 2,3,4

Примечание:

знаком «'» обозначены статистически значимые различия по сравнению с данными в группе соматически здоровых лиц молодого возраста1 - р<0,05

знаком «2» обозначены статистически значимые различия по сравнению с данными в группе соматически здоровых лиц пожилого возраста2 - р<0,05

знаком «3» обозначены статистически значимые различия по сравнению с данными у лиц среднего возраста в соответствующих группах 3 - р<0,05

знаком «4» обозначены статистически значимые различия по сравнению с данными у больных ХОБЛ средней степени тяжести в соответствующих возрастных группах4- р<0,05 знаком «5» обозначены статистически значимые различия по сравнению с данными при поступлении в стационар 5- р<0,05.

Как видно из таблицы 3, при стихании обострения у пациентов среднего возраста перераспределение микрокровотока с микрососудистой гиперемией, наблюдавшееся в данной группе при поступлении в стационар, нивелировалось по всем показателям в группе больных ХОБЛ среднетяжелого течения и по части индексов в группе больных ХОБЛ тяжелого течения (что, возможно, является проявлением некоторой торпидности регуляции микрокровотока с нарастанием тяжести заболевания).

Таблица 3

Показатели расчётных индексов у больных ХОБЛ в зависимости от возраста и стадии заболевания

Показатели Контроль п=50 2 стадия Среднего возраста 2 стадия Пожилые 3 стадия Среднего возраста 3 стадия Пожилые

Среднего возраста Пожилые

До лечения

ЫТ 2,97±0,28 2,88±0,88 1,69±0,18' 1,75±0,112 2,1±0,31,4 1,57±0,152'3

МТ 2,78±0,12 3,04±0,28 1,26±0,23 3,24±0,15 2,02±0,1' 3,90±0,18 2,3.4

РБН 0,77±0,06 1,14±0,07 0,37±0,03] 1,48±0,032 0,65±0,1 2,21±0,05 2,3,4

После лечения

ЫТ 2,97±0,28 2,88±0,88 2,72±0,045 1,93±0,22-3 2,31 ±0,16 1 1,47±0,10 2,3,4

МТ 2,78±0,12 3,04± 0,28 2,66±0,015 3,13±0,383 2,61±0,30 5 3,97±0.58 2,3,4

РБН 0,77±0,06 1,14±0,07 0,74±0,115 1,29±0,092'3 0,94±0,15 2,26±0,07 2,3,4

Примечание:

знаком «'» обозначены статистически значимые различия по сравнению с данными в группе соматически здоровых лиц молодого возраста1 - р<0,05

знаком «2» обозначены статистически значимые различия по сравнению с данными в группе соматически здоровых лиц пожилого возраста2 - р<0,05

знаком «3» обозначены статистически значимые различия по сравнению с данным^ у лиц среднего возраста в соответствующих группах3 - р<0,05

знаком «4» обозначены статистически значимые различия по сравнению с данными у'боль-ных ХОБЛ средней степени тяжести в соответствующих возрастных группах4- р<0,05 знаком «5» обозначены статистически значимые различия по сравнению с данными при поступлении в стационар 5- р<0,05.

При стихании обострения заболевания у пожилых больных ХОБЛ сохранялось обеднение микрокровотока вследствие артерио-ло - венулярного шунтирования. Причем, у пожилых больных ХОБЛ среднетяжелого течения показатели расчетных индексов имели некоторую тенденцию к восстановлению. У пожилых больных ХОБЛ тяжелого течения после проведенного лечения обострения заболевания нейрогенная регуляция микрокровотока не только не восстанавливалась, но и имела тенденцию к снижению при нарастании обедняющего микроциркуляторное русло шунтирования. Это было расценено нами как грубое, а возможно и необратимое,

изменение микрокровотока и разбалансировку его регуляторных механизмов у пожилых больных с тяжелым течением ХОБЛ.

В результате оценки состояния эндотелий - независимой ва-зодилатации (с помощью ионофоретической пробы с 5% раствором нитропруссида натрия) у больных хронической обструктивной болезнью легких мы пришли к выводу, что при данном заболевании развивается снижение микрососудистой реактивности нарастающее по мере увеличения возраста и степени тяжести заболевания. Кроме того, особенностью, выявленной у больных ХОБЛ пожилого возраста, является тенденция к снижению резерва капиллярного кровотока при ионофорезе эндотелий - независимого вазодилататора, что было расценено нами как снижение чувствительности гладко-мышечных клеток артериол и артериоло - венулярных сфинктеров к фармакологическому воздействию, имеющее малообратимый характер.

После проведенного лечения, имевшиеся при поступлении изменения у больных ХОБЛ среднего возраста практически нивелировались. Это, на наш взгляд, отражает незначительность и функциональный характер расстройств микрососудистой реактивности и сохранность способности регуляции микрокровотока в данной группе пациентов. В группе пациентов пожилого возраста снижение микрососудистой реактивности, имевшее место при поступлении, сохранялось и после проведенного лечения.

Для оценки функционального состояния микрососудистого эндотелия мы использовали фармакологическую пробу с ионофоре-зом эндотелий - зависимого возодилататора 5 % раствора ацетилхо-лина.

В группе пациентов среднего возраста со среднетяжелым течением ХОБЛ наблюдалось более медленное развитие вазодила-тации на ионофоретическое введение ацетилхолина, что может указывать как на снижение чувствительности рецепторов микрососудов к экзогенным раздражителям, так и на некоторую торпидность микрососудистых эндотелиальных ферментных систем и более медленное, постепенное выделение вазодилататоров. В группе больных среднего возраста с тяжёлым течением ХОБЛ имело место статистически значимое увеличения времени развития эндотелий -независимой вазодилатации, указывающее на замедление продукции вазодилататоров микрососудистым эндотелием. Статистически

значимое снижение резерва капиллярного кровотока у пациентов данной группы по сравнению с группой соматически здоровых лиц отражало уменьшение объема выделяемых вазодилататоров, а укорочение времени восстановления кровотока - уменьшение продолжительности выделения вазодилатирующх агентов у больных ХОБЛ среднего возраста с тяжелым течением ХОБЛ.

В группе пациентов пожилого возраста с тяжелым течением ХОБЛ наблюдались наиболее выраженные изменения эндотелий -зависимой вазодилатации, по сравнению с группами больных ХОБЛ среднего возраста и группой больных ХОБЛ пожилого возраста со среднетяжелым течением ХОБЛ статистически значимо увеличивалось время развития вазодилатации и статистически значимо снижалось время восстановления микрокровотока, при снижении резерва капиллярного кровотока. Данные изменения указывают на глубокие нарушения выработки вазодилататоров микрососудистым эндотелием - более медленное выделение вазодилататоров, уменьшение объема и продолжительности их продукции у пациентов данной группы.

Резюмируя вышеизложенное, мы сделали вывод о развитии у пациентов с ХОБЛ нарушений вазорегулирующей функции микрососудистого эндотелии, выражавшихся в замедлении выделения, уменьшения объема и продолжительности развития эндотелий -зависимой вазодилатации, что было расценено нами как эндотели-альная дисфункция. Причем данные нарушения имели четкую зависимость, как от степени тяжести заболевания, так и от возраста пациентов. Имея при среднетяжелом течении ХОБЛ у пациентов среднего возраста лишь характер тенденции, у пациентов с тяжелым течением заболевания у пациентов среднего возраста указанные изменения уже значимо разнились с группой соматически здоровых лиц. Особенностью эндотелий - зависимой вазодилатации у пациентов пожилого возраста были более выраженные изменения изучаемых показателей, по сравнению с пациентами среднего возраста, указывающие на более тяжелую степень эндотелиальной дисфункции, что, по нашему мнению, является суммацией системных проявлений самого заболевания и инволютивных процессов в микрососудистой стенке и сосудистом эндотелии.

После проведенного лечения в группе пациентов среднего возраста с тяжелым течением ХОБЛ наблюдалось статистически

значимое (р<0,05) укорочение времени развития вазодилатации, по сравнению с данными до лечения. При этом нивелировались различия (р>0,05) с группой соматически здоровых лиц. Резерв капиллярного кровотока в группе пациентов среднего возраста с тяжелым течением ХОБЛ после проведенного лечения статистически значимо (р<0,05) возрос, по сравнению с данными до лечения. Различия с группой соматически здоровых лиц стали статистически незначимы (р>0,05). Время Т4-Т6 несколько возросло (р>0,05), с до лечения, однако, различия с группой соматически здоровых лиц стали статистически незначимы (р>0,05). Таким образом, имевшиеся в группе пациентов среднего возраста нарушения функционального состояния сосудистого эндотелия, полностью нивелировались после проведенного лечения, что отражает их обратимый характер.

У пожилых пациентов с тяжелым течением ХОБЛ изучаемые показатели как визуально, так и статистически не изменяясь после проведенного лечения (р>0,05). Различия изучаемых показателей со всеми исследуемыми группами, наблюдавшиеся у пожилых пациентов с тяжелым течением ХОБЛ до лечения сохранились (р<0,05).

Таким образом, у пациентов среднего возраста с ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения после проведенного лечения наблюдалась положительная динамика изучаемых показателей и полное восстановление функционального состояния сосудистого эндотелия в большей или меньшей степени нарушенного при обострении ХОБЛ. У пожилых пациентов, напротив, выявленные изменения времени и объема выработки вазодилататоров носили малообратимый (при среднетяжелом течении ХОБЛ) и необратимый характер (при тяжелом течении ХОБЛ). Это указывает на наслоение изменений функционального состояния сосудистого эндотелия, свойственных самому заболеванию и усугубляющихся с нарастанием степени тяжести ХОБЛ, на уже имеющиеся инволютивные изменения микрососудов и самого эндотелия.

В настоящее время общепризнанным является факт возникновения нарушений гемостаза у больных с хронической бронхоле-гочной патологией. В легких содержатся многие факторы (гепарин, плазминоген и его активаторы и др.), регулирующие процессы коагуляции и антикоагуляции, запускающие механизмы синдрома внутрисосудистого свертывания.

При ХОБЛ у пожилых пациентов средний уровень фибри-назы составил 99,24+0,12 с, что достоверно (р<0,01) выше, чем у больных среднего возраста с ХОБЛ. Высокий уровень фибриназы у больных пожилого возраста при ХОБЛ, по сравнению с лицами среднего возраста свидетельствует о высокой стабильности сгустков, что будет затруднять лизис стабилизированного им фибрина. Следовательно, длительное сохранение в зоне воспаления трудно-лизируемого фибрина при хронической бронхолегочной патологии у пожилых будет создавать все условия для активизации процессов организации, т.е. развитию коллагенообразованию и, как следствие, пневмосклероза. В связи с этим, можно считать, что высокий уровень фибриназы является прогностическим признаком развития пневмофиброза. А, следовательно, при выписке больного из стационара при сохранении повышенного уровня фибриназы, даже при отсутствии клинических и рентгенологических признаков воспаления, необходимо дальнейшего проведения лечебных и реабилитационных мероприятий по снижению данного показателя в крови.

При ХОБЛ у пожилых пациентов эуглобулиновая фракция достоверно (р<0,05) угнетена по сравнению с контролем и составляет в среднем 300,64±2,8 мин против 260±7,5 мин у доноров. Также выявлены достоверные различия (р<0,01) показателей фибрино-литической активности плазмы эуглобулиновой фракции у пожилых и пациентов с ХОБЛ среднего возраста.

Полученные результаты, позволяют полагать, что с возрастом увеличивается депрессия эуглобулинового фибринолиза. Следовательно, у пожилых больных с ХОБЛ создаются предпосылки к образованию стабилизированного фибрина в бронхолегочной системе, развитию процессов карнификации легкого, пневмосклероза, возникновению затяжного течения заболевания.

Анализ результатов проведенных исследований позволяет предположить, что у пожилых пациентов при хронической об-структивной болезни легких на основании низких показателей фиб-ринолитической активности эуглобулиновой фракции потенциал легочной ткани к фибринолизу при данной патологии чрезвычайно низок. Низкий потенциал легочной ткани к фибринолизу во многом определял процесс очищения легких от патологических продуктов. Этот факт мы подтвердили в своей работе обнаружением наличия

положительной корреляции (г=0,88) между фибринолитической активности эуглобулиновой фракции и выраженностью эндотели-альной дисфункции.

Таким образом, проведенное исследование выявило значительные сдвиги в системе гемостаза и фибринолиза у пожилых пациентов обострении хронической обструктивной болезни легких. В своей совокупности эти нарушения могут вызывать значительные изменения со стороны гемостаза организма и оказывать патологическое влияние на другие системы пожилого организма, в том числе и вазорегулирующую функцию эндотелия.

Таким образом, обострение ХОБЛ у пожилых лиц, по сравнению с больными среднего возраста протекают с высокой коагу-лянтной и низкой фибринолитической активностью, что обусловливает возникновение синдрома внутрисосудистого свертывания.

ВЫВОДЫ

1.Установлено, что по трём основным параметрам базально-го кровотока (ПМ, СКО, Ку) до лечения у больных пожилого и среднего возраста со среднетяжёлым и тяжелым течением ХОБЛ отмечалось статистически значимые (р<0,05) различия. Базальный кровоток в микроциркуляторном русле у больных ХОБЛ среднего возраста характеризуется микрососудистой вазодилатацией, с формированием гиперемического типа микрокровотока, выраженного в большей степени у пациентов со среднетяжелым течением ХОБЛ. У пожилых пациентов с ХОБЛ, напротив, микрокровоток характеризуется достоверным падением (р<0,05) средних значений перфузии. Отсутствие компенсаторной гиперемии является особенностью инволютивных изменений микрососудов, а в микроциркуляторном русле пожилых больных ХОБЛ преобладают явления застоя и стаза, более выраженные при тяжелом течении заболевания. После проведенного лечения у пациентов среднего возраста наблюдалась тенденция к восстановлению микрокровотока, причем у больных ХОБЛ среднетяжелого течения показатели базального кровотока приблизились к показателям в группе соматически здоровых лиц. При тяжелом течении ХОБЛ базальный кровоток восстановился не полностью, что указывает на замедление восстановления кровотока с увеличением степени тяжести заболевания.

2. У всех обследованных пациентов с хронической обструк-тивной болезнью легких выявлены нарушения в состоянии эндоте-лиальных ритмов. Активация микрососудистого эндотелия, имевшая место у пациентов среднего возраста с ХОБЛ среднетяжелого течения, нивелировалась после проведенного лечения и стихании обострения, что указывало на её обратимый характер и роль как фактора компенсации, обеспечивающего адекватный микрокровоток в условиях гипоксии. У пациентов пожилого возраста с тяжелым течением ХОБЛ имевшее место при поступлении снижение эндотелиальной активности, выраженное в снижении амплитуды эндотелиальных ритмов, сохранялось и после проведенного лечения. Это указывает на глубокие и стойкие изменения, возникающие в микрососудистом эндотелии у пожилых пациентов с тяжелым течением ХОБЛ.

3. Анализ расчетных индексов у больных ХОБЛ среднего и пожилого возраста различной степени тяжести в стадии обострения показал различия в механизмах регуляции микрокровотока. В результате оценки состояния эндотелий - независимой вазодилатации у больных хронической обструктивной болезнью легких обнаружено снижение микрососудистой реактивности нарастающее по мере увеличения возраста и степени тяжести заболевания. У больных ХОБЛ пожилого возраста снижение резерва капиллярного кровотока при ионофорезе эндотелий - независимого вазодилататора было расценено как снижение чувствительности гладкомышечных клеток артериол и артериоло - венулярных сфинктеров к фармакологическому воздействию, имеющее малообратимый характер.

4. Обострение ХОБЛ у пожилых лиц, по сравнению с больными среднего возраста протекают с высокой коагулянтной и низкой фибринолитической активностью, что обусловливает возникновение синдрома внутрисосудистого свертывания.

Практические рекомендации

1. Для клинической практики в лечебно - профилактических учреждениях предложено использовать расчетные индексы у пожилых пациентов хронической обструктивной болезни легких.

2. Комплексное исследование вазорегулирующей функции эндотелия и показателей гемостаза при хронической обструктивной болезни легких у пожилых пациентов рекомендуется учитывать для раннего выявления сосудистых нарушений коагулопатий этого заболевания.

Список работ по теме диссертации, опубликованных в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Якушева, Э.В. «Клинико-диагностическое значение исследования функционального состояния сосудистого эпителия при ХОБЛ у пожилых пациентов» / Э.В. Якушева О.С.Полунина, Л.П.Воронина.// Научно - практический журнал Вестник. Санкт-Петербург. Медицинская академия им. Мечникова № 3/1 (28). Санкт- Петербург. 2008. - С.242

2. Якушева, Э.В. Состояние микрокровотока у больных хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от возраста и тяжести заболевания / Э.В. Якушева, О.С.Полунина, Л.П. Воронина, И.В. Нуржанова Т.А. Уклистая, //Астраханский медицинский журнал. -№1. -2011. - С. 129-131.

Список остальных работ по теме диссертации

3. Якушева, Э.В. Функциональное состояние сосудистого эндотелия при хронической обструктивной болезни легких у пожилых пациентов/ Э.В. Якушева, В.А Хапугина, О.С Полунина, Л.П. Воронина.//Труды АГМА. Актуальные вопросы современной медицины Том. 37(ЬХ1). Астрахань 2008. - С.166-167.

4. Якушева, Э.В.Диагностическое значение проведения ио-нофоретических проб при ХОБЛ/ Э.В. Якушева, О.С. Полунина, Л.П. Воронина.//Приложение к научно практическому журналу « Пульмонология». XVIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Екатеринбург. 2008. - С. 220.

5. Якушева, Э.В. Фибринолитическая активность эуглобу-линовой фракции при ХОБЛ / Э.В. Якушева, О.С.Полунина, Л.П. Воронина, K.M. Дьяконова, Н.В. Маклакова //Приложение к научно практическому журналу « Пульмонология». XVIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Екатеринбург. 2008. - С. 216.

6. Якушева Э.В. Гемокоагуляционные сдвиги при хронической обструктивной болезни легких Научный журнал/ Э.В. Якушева, О.С. Полунина, Л.П. Воронина, Т.В.Прокофьева// «Успехи современного естествознания» № 6. 2008. Научная Международная конференция. Москва. С. 160-161.

7. Якушева, Э.В. Показатели нейрогенного и миогенного компонентов микрососудистого тонуса при ХОБЛ у пожилых пациентов» / Э.В. Якушева, Л.П. Воронина, Н.М. Костюрина, З.В. Ковзалова.//Труды АГМА. Актуальные вопросы современной медицины Том 40 (LXIV) Астрахань 2009. С.157.

8. Якушева, Э.В. Состояние Эндотелий - независимой вазо-дилатации у больных хронической обструктивной болезнью легких / Э.В. Якушева, Н.Ю. Перова, О.С. Полунина, Л.П. Воронина, И.В. Нуржанова.//Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2010. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Астрахань, 2010. - С. 183186.

ЛДФ -

мт мц

МЦР

нт

ОФВ!

пм пш

РКК

ско

Т[/2 ЭД эзвд

ос-ритмы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

лазерная допплеровская флоуметрия миогенный тонус микроциркуляция

- микроциркуляторное русло нейрогенный тонус

объем форсированного выдоха за 1 секунду показатель микроциркуляции

- показатель шунтирования

- резерв капиллярного кровотока среднеквадратичное отклонение, флакс время полувосстановления кровотока эндотелиальная дисфункция

- эндотелий - зависимая вазодилатация

- эндотелиальные ритмы

ЯКУШЕВА Эллада Валерьевна

Клинико - диагностическое значение исследования функционального состояния сосудистого эндотелия при хронической обструктивной болезни легких у пожилых

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 08.06.2011. Тираж 100 экз. Заказ № 3066

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Минсоцразвития России» 414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121