Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-диагностическое значение исследования активности аденозиндезаминазы, АМФ-дезаминазы и адениндезаминазы в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных системной склеродермией

□03466336

На правах рукописи

АБРАМОВ Николай Борисович

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АКТИВНОСТИ АДЕНОЗИНДЕЗАМИНАЗЫ, АМФ-ДЕЗАМИНАЗЫ И АДЕНИНДЕЗАМИНАЗЫ В ЛИЗАТАХ ЛИМФОЦИТОВ, ЭРИТРОЦИТОВ И ПЛАЗМЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О1-

/, ПР22Э

Волгоград - 2009

003466336

На правах рукописи

АБРАМОВ Николай Борисович

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АКТИВНОСТИ АДЕНОЗИНДЕЗАМИНАЗЫ, АМФ-ДЕЗАМИНАЗЫ И АДЕНИНДЕЗАМИНАЗЫ В ЛИЗАТАХ ЛИМФОЦИТОВ, ЭРИТРОЦИТОВ И ПЛАЗМЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2009

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук «НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН» и ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

ЗБОРОВСКИЙ Александр Борисович

доктор медицинских наук, профессор ЧИЖОВ Петр Александрович

Ведущая организация:

доктор медицинских наук КУЛИЧЕНКО Людмила Леонидовна

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» (Москва)

Защита состоится " а-ч- А^у ^ 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

Автореферат разослан "

//

2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А.Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Системная склеродермия (ССД) или системный склероз (по МКБ-10:М34) является относительно редким заболеванием (первичная заболеваемость от 3,7 до 19,0 на 1 млн. населения в год). Но учитывая, что ССД развивается в наиболее трудоспособном возрасте (30-45 лет), поражает преимущественно женщин, характеризуется прогрессирующим, инвалидизируюшим течением, значительным ухудшением качества жизни и сокращением ее продолжительности, высокими материальными затратами на лечение, борьба с этим заболеванием является значимой актуальной медико-социальной проблемой. Сложность борьбы усугубляется неясностью этиологии и патогенетических механизмов ССД, многообразием терапевтических подходов и их недостаточной эффективностью, отсутствием методов профилактики. Кроме того, даже при точно установленном диагнозе ССД нередко бывает сложно разграничить фазу клинической ремиссии и обострения процесса, так как довольно часто (4050%) обострение заболевания течет субклинически на фоне малоизменен-ных лабораторных показателей, что приводит к запоздалому назначению адекватной терапии. Поэтому поиск и разработка новых параклинических методов, способствующих своевременному распознаванию минимальных проявлений активации «склеродермического» процесса, является также актуальной задачей практической ревматологии.

В патогенезе ССД важную роль играют нарушения метаболических и иммунологических процессов (В. Насонова, 1986; Д. Лебедев, 1988), и поэтому в решении диагностических и патогенетических проблем перспективным направлением является изучение пуринового метаболизма (ПМ) с помощью определения активности энзимов, катализирующих реакции метаболизма пуринов.

Пуриновые метаболиты участвуют в синтезе нуклеиновых кислот, созревании, пролиферации и дифференциации иммунокомпетентных клеток, регуляции многих жизненноважных функций организма, в том числе и иммунных, а энзимы, регулирующие обменные реакции пуринов, являются весьма чувствительными индикаторами изменений метаболизма и иммунного статуса (В. Уманский и др., 1989; Н. Дмитренко, 1990). Имеется много данных о нарушениях ПМ и изменениях активности энзимов этого цикла при остеоартрозе, ревматоидном артрите, системной красной волчанке в сыворотке крови, но отсутствуют сведения об изменениях активности энзимов ПМ при ССД. Учитывая это, нами были проведены исследования активности некоторых энзимов ПМ: аденозиндезаминазы (АДА), АМФ-дезаминазы (АМФДА) и адениндезаминазы (АД) параллельно в трех биологических средах: в лимфоцитах, эритроцитах и плазме крови больных ССД. Эти энзимы действуют на различных этапах ПМ, но яв-

ляются звеньями одного цикла, и по их активности представляется возможным суждение об изменениях адениловых метаболитов при ССД.

Цель исследования. Повышение качества диагностики активности патологического процесса при ССД, характера течения и стадии болезни, объективизации контроля эффективности лечения больных ССД с использованием показателей активности АДА, АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови и выяснение особенностей пуринового метаболизма при ССД и бляшечной склеродермии (БСД), способствующих раскрытию патогенетических механизмов и дифференциации этих заболевания.

Задачи исследования.

1. Отработать методы выделения лимфоцитов и эритроцитов из венозной крови и методы определения активности АДА, АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови здоровых людей, установить референтные величины (условную норму) активности этих энзимов у здоровых, изучить зависимость энзимных показателей от пола и возраста.

2. Изучить активность АДА, АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ССД в процессе стационарного лечения в зависимости от степени активности процесса, характера течения, стадии болезни при поступлении в стационар, через 10-12 дней лечения и по окончании стационарного лечения.

3. Выявить энзимологические особенности крови больных ССД, способствующие уточнению степени активности патологического процесса, характера течения и стадии болезни.

4. Изучить корреляционные связи между активностями изученных энзимов в плазме, лимфоцитах и эритроцитах больных ССД с различной активностью патологического процесса, а также корреляционные связи между активностью энзимов в лизатах лимфоцитов и иммунологическими показателями: иммуноглобулинами, ЦИК и АНФ.

5. Определить наиболее оптимальный набор энзимных показателей крови больных ССД, способствующий выявлению минимальной активности патологического процесса.

6. Оценить возможность использования энзимных показателей крови в качестве дополнительных объективных критериев эффективности проводимой терапии больных ССД.

7. Оценить степень влияния на энзимные показатели крови больных ССД активности процесса, характера течения и стадии болезни.

8. Исследовать активность АДА, АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных БСД и сравнить энзимные профили крови больных ССД и БСД на предмет выявления энзимных различий между ними.

Научная новизна. Впервые в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ССД было проведено параллельное комплексное исследование активности трех энзимов адениловой ветви ПМ: АДА, АМФДА и АД в процессе стационарного лечения и показано, что изученные энзимные показатели в комплексе с клиническими данными способствуют уточнению степени активности патологического процесса, характера течения, стадии болезни и объективизации оценки эффективности проводимой терапии больных ССД. Показано, что изменения активности ферментов обусловлены клиническими особенностями заболевания. Впервые изучены корреляционные связи между активностями энзимов в плазме, лимфоцитах и эритроцитах, а также связи между лимфоцитарными энзимами и иммунными показателями и показаны их взаимосвязи. Выявлены существенные энзимные нарушения в лимфоцитах, способные оказать негативное влияние на иммунокомпетентные клетки и регуляцию иммунных процессов при ССД. Выявлены энзимологические особенности крови больных ССД и БСД, способствующие их дифференциации.

Практическая значимость. Исследования активности АДА, АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ССД в комплексе с клиническими данными могут быть использованы в клинической практике для выявления и уточнения степени активности патологического процесса, характера течения, стадии болезни, что способствует назначению индивидуализированной, адекватной терапии. В процессе лечения контроль динамики энзимных показателей способствует объективизации оценки эффективности проводимой терапии больных ССД, прогнозированию ее длительности. Исследования активности АДА, АМФДА и АД в лизатах клеток и плазме крови в комплексе с клиническими данными способствуют дифференциации ССД и БСД.

Основные положения, выносимые па защиту. Показатели активности АДА, АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ССД могут быть использованы в качестве дополнительных параклинических данных для ранней диагностики минимальных проявлений обострения заболевания, уточнения степени активности патологического процесса, характера течения, объективизации оценки эффективности проводимой терапии, дифференциации ССД и БСД.

Внедрение в практику. Методы определения активности АДА, АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови с целью выявления минимальной активации патологического процесса при ССД, уточнения степени активности процесса, контроля за эффективностью проводимой терапии внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 25» г. Волгограда. С результатами энзимных исследований, возможностями энзимной диагностики ССД, их перспективой и значимостью систематиче-

ски знакомятся студенты Волгоградского государственного медицинского университета, аспиранты, клинические ординаторы, практические врачи на лекциях, научно-практических и клинических конференциях.

Публикации и апробация работы. Основные положения диссертации опубликованы в 13 печатных работах. Материалы диссертации ежегодно (2005, 2006, 2007, 2008 гг.) докладывались на научно-практических конференциях ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН, Волгоградского государственного медицинского университета и заслушивались на заседаниях ученого совета ГУ НИИ КиЭР РАМН совместно с кафедрой госпитальной терапии Волгоградского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 210 страницах компьютерного текста (шрифт гарнитуры Times New Roman кегля 14 пт с полуторным интервалом) и состоит из введения, части I — обзора литературы, представленного двумя главами, содержащими основные сведения об этиопатогенезе ССД, ее клинических особенностях, а также о медико-биологической роли пуринового метаболизма; части II — материалов собственных исследований, состоящей из 4 глав, включающих клиническую характеристику больных, методы и результаты исследований, обсуждение полученных данных, выводы, практические рекомендации: Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 12 рисунками, 3 выписками из историй болезни. Библиографический указатель содержит 361 источников, из которых 110 отечественных и 251 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением в условиях стационара наблюдались 54 больных ССД, из которых 48 (88,9%) женщин и 6 (11,1%) мужчин. Средний возраст больных - 43,Iii,08 (о=7,9) лет, средняя продолжительность заболевания - 8,1±0,6 лет. Основную прослойку составили больные в возрасте 41-50 лет (51,8%), с длительностью болезни 6-10 лет (44,4%). В соответствии с диагностическими критериями (В. Насонова и др., 1989) I степень активности патологического процесса установлена у 18 (33,3%), II степень - у 29 (53,7%) и III степень - у 7 (13%) больных, хроническое течение заболевания - у 22 (40,7%), подострое - у 27 (50%) и острое течение - у 5 (9,3%) больных. I стадия болезни определялась у 18 (33,3%), II стадия - у 36 (66,7%) больных. При I степени преобладало хроническое течение (83,3%), при II степени - подострое (75,9%) и при III степени - острое течение (71,4%). При длительности болезни до 5 лет преобладала I стадия (84,6%), 6-10 лет - II стадия (70,8%), а при длительности свыше 10 лет у всех больных была II стадия болезни. При поступлении в стационар суставной синдром отмечался в 98,1% случаев, кожный — в 96,3%, сосудистый — в 94,4% и мышечный синдром — в 79,6% случаев. Поражения

легких наблюдались в 77,8%, желудочно-кишечного тракта — в 79,6%, сердца — в 74,1%, почек — в 37% случаев. Чаще наблюдались сочетанные поражения внутренних органов.

В качестве группы сравнения были больные с бляшечной склеродермией, клиническая картина которой, особенно на дебютной стадии, весьма сходна с больными ССД. Под наблюдением в амбулаторных условиях наблюдались 15 больных БСД, из которых 12 (80%) женщин и 3 (20%) мужчин. Средний возраст больных — 41,8±0,7 лет, длительность болезни — 4,2±0,3 лет. У больных наиболее часто отмечались поражения кожи туловища (80%), конечностей (33,3%) и довольно редко (13,3%) — кожные покровы лица. Количество очагов кожных поражений колебалось от 1 до 1012. Некоторые очаги носили сливной характер. Большинство очагов поражения кожи находились в стадии эритемы и уплотнения (индурации), а в 1/3 очагов наблюдались стадии атрофии. Наиболее частые жалобы на чувство онемения, жжения, зуд в очагах поражения (86,7%), раздражительность (40%), боли в сердце (26,7%), артралгии (26,7%). Повышение СОЭ, количества лейкоцитов, гамма-глобулинов, СРБ выявлено у больных БСД в 20% случаев.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых людей.

Выделение лимфоцитов, эритроцитов из венозной крови проводилось по методике Boyum (1980) с использованием лимфосепа (JCN Biomedical) с плотностью раствора 1,077-1,079 г/мл. Лизаты клеток готовились путем замораживания-оттаивания и центрифугирования. Активность энзимов в лизатах клеток рассчитывалась для лимфоцитов в нмоль/мин на 1 мл, содержащий 1х107 клеток (до лизиса), для эритроцитов в нмоль/мин на 1 мл, содержащий 1><109 клеток. Определение активности АДА в лизатах клеток и плазме крови проводилось по методу R. Martinek (1963), АМФДА - с использованием цветной реакции Бертло (1984), АД -по методу Т. Sakai et al. (1978). Энзимные исследования у больных ССД проводились при поступлении в стационар, через 10-12 дней лечения и перед выпиской, а у больных БСД — однократно при поступлении. У всех больных определялись: общий анализ крови и мочи, фибриноген, общий белок и белковые фракции, СРБ, иммуноглобулины А, М, G, ЦИК, АНФ, антитела к н-ДНК, сиаловые кислоты. Использовались также инструментальные методы исследований (ЭКГ, УЗИ, рентген-исследования и др.). В лечении использовались НПВП, глюкокортикоиды, сосудорасширяющие препараты (трентал, курантил, кавинтон), антиаггреганты, метотрексат, лидаза, Д-пеницилламин, ЛФК, массаж.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета STATISTICA 6.0 для Windows с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней (т), стандартного отклонения средней (а), достоверности различий с использованием критериев Стью-

дента, Вилкоксона, Манна-Уитни, коэффициента корреляции (г) по Пирсону. Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Существенных различий показателей активности АДА, АМФДА и АД у здоровых во всех трех биологических средах в зависимости от пола и возраста не выявлено, что позволило в дальнейших исследованиях у больных эти факторы не учитывать.

У больных ССД (всей группы) при поступлении на лечение, по сравнению со здоровыми, в плазме (табл. 1) выше активность АМФДА (р=0,042), АД (р=0,006), в лизатах эритроцитов (табл. 2) выше активность АДА (р<0,001) и АД (р=0,038), в лизатах лимфоцитов (табл. 3) ниже активность АДА, АД (все р<0,001) и выше АМФДА (р<0,001). Через 10-12 дней лечения в плазме наметилась тенденция к повышению активности АДА, снижению АМФДА и АД (все р>0,05), в эритроцитах — тенденция к снижению активности АДА и АМФДА (р>0,05), в лимфоцитах повысилась активность АДА (р<0,001), АД (р=0,008) и снизилась активность АМФДА (р<0,001). По окончании курса стационарного лечения наблюдалась существенная положительная динамика всех энзмных показателей (табл. 1-3): нормализовалась активность всех энзимов в плазме, АМФДА и АД в эритроцитах, но остались сниженными активности АДА и АД в лимфоцитах и повышенными активности АДА в эритроцитах и АМФДА в лимфоцитах (все р<0,001).

У больных с хроническим течением заболевания, по сравнению со здоровыми, в плазме (табл. 1) выше активности АДА (р=0,007) и АД (р=0,042), в эритроцитах (табл. 2) выше активность АДА (р<0,001), в лимфоцитах (табл. 3) ниже активности АДА, АД и выше АМФДА (все р<0,001). У больных ССД с подострым течением, по сравнению со здоровыми, в плазме (табл. 1) выше активности АМФДА (р=0,007), АД (р=0,045), в эритроцитах (табл. 2) выше активности всех энзимов: АДА (р=0,038), АМФДА (р=0,046) и АД (р<0,001), в лимфоцитах (табл. 3) ниже активности АДА, АД и выше АМФДА (все р<0,001). У больных ССД с острым течением, по сравнению со здоровыми, в плазме (табл. 1) выше активность АМФДА (р=0,039), в эритроцитах (табл. 2) ниже активность АДА (р=0,005), выше АМФДА и АД (все р<0,001), в лимфоцитах (табл. 3) ниже активности АДА, АД и выше АМФДА (все р<0,001).

Между всеми вариантами течения по большинству энзимных показателей выявлены существенные энзимные различия. Так, у больных с хроническим течением заболевания, по сравнению с подострым, в плазме выше активность АДА и ниже АМФДА, в эритроцитах выше активность АДА, ниже АМФДА и АД, в лимфоцитах выше активность АДА, АД и ниже АМФДА (все р<0,001); по сравнению с острым течением, в плазме

выше активность АДА, ниже АМФДА, в эритроцитах выше активность АДА, ниже АМФДА и АД, в лимфоцитах выше активности АДА, АД и ниже АМФДА (все р<0,001).

У больных с подострым течением, по сравнению с острым течением, в плазме выше активность АДА (р=0,004), ниже АМФДА (р=0,038) и АД (р=0,041), в эритроцитах ниже активность АМФДА (р<0,001) и АД (р<0,001), в лимфоцитах выше активность АДА, АД и ниже активность АМФДА (все р<0,001).

То есть, анализ энзимных показателей при различных вариантах течения заболевания показал, что чем острее течение, тем в плазме и эритроцитах ниже активность АДА, выше АМФДА и АД, в лизатах лимфоцитов выше активность АМФДА, ниже активности АДА и АД.

У больных ССД с I стадией болезни, по сравнению со здоровыми, в плазме (табл. 1) существенных энзимных различий не выявлено, в эритроцитах (табл. 2) выше активность АДА (р<0,001), в лимфоцитах (табл. 3) ниже активность АДА, АД и выше АМФДА (все р<0,001). У больных ССД с II стадией, по сравнению со здоровыми, в плазме (табл. 1) выше активности АД (р=0,007) и АМФДА (р=0,042), в эритроцитах (табл. 2) выше активность АДА (р=0,004) и АМФДА (р=0,048), в лимфоцитах (табл. 3) ниже активности АДА, АД и выше активность АМФДА (все р<0,001).

Сравнительные исследования показали, что у больных ССД с I стадией, по сравнению с II стадией, в плазме выше активность АДА (р=0,038) и ниже АМФДА (р=0,037), в эритроцитах существенных энзимных различий не определялось, в лимфоцитах выше активность АДА (р=0,005), АД (р-0,006) и ниже АМФДА (р=0,032). Выявлена определенная закономерность: чем больше стадия болезни, тем в плазме и эритроцитах ниже активность АДА и выше АМФДА, АД, а в лимфоцитах ниже активности АДА, АД и выше АМФДА.

Таким образом, проведенные исследования показали, что на активность энзимов при ССД существенное влияние оказывают характер течения заболевания, стадия болезни и меняющееся клиническое состояние больных в процессе лечения. В то же время нами не учитывался такой фактор как интенсивность патологического процесса или степень его активности. Исходя из того, что в клинической практике очень важно четкое определение степени активности процесса, так как от этого зависит тактика и стратегия лечения больных, ниже нами представлен анализ энзимного профиля крови больных в зависимости от степени активности «склеродер-мического» процесса.

ССД -1 степень активности процесса При поступлении на лечение, по сравнению со здоровыми, у больных в плазме (табл. 1) выше активность АДА (р=0,008) и АД (р=0,00б), в

лизатах эритроцитов (табл. 2) выше активность АДА (р<0,001), ниже активности АМФДА (р=0,007) и АД (р<0,001), в лизатах лимфоцитов (табл. 3) ниже активности АДА, АД и выше АМФДА (все р<0,001).

Таблица 1

Активность энзимов в плазме крови здоровых и больных ССД в процессе лечения

Контингент Кол-во чел. Стат. показатели При поступлении Пе эед выпиской

АДА АМФДА АД АДА АМФДА АД

Здоровые 30 М сг т 7,23 0,97 0,18 1,45 0,32 0,06 2,76 0,28 0,06 — — —

ССД, вся группа 54 М ст т 7,27 0,54 0,07 1,57 0,18 0,02 2,92 0,12 0,02 7,55 0,21 0,03 1,48 0,07 0,01 2,81 0,03 0,005

ССД, I степень активности 18 М а т 7,89 0,32 0,08 1,36 0,11 0,03 3,01 0,13 0,03 7,61 0,09 0,02 1,42 0,06 0,01 2,82 0,04 0,01

ССД, II степень активности 29 М а т 7,03 0,26 0,05 1,65 0,07 0,01 2,85 0,05 0,01 7,58 0,21 0,04 1,49 0,04 0,01 2,81 0,02 0,004

ССД, III степень активности 7 М о т 6,63 0,18 0,07 1,77 0,05 0,02 2,99 0,12 0,05 7,26 0,19 0,07 1,59 0,05 0,02 2,82 0,05 0,02

ССД, хроническое течение 22 М а т 7,78 0,38 0,08 1,41 0,14 0,03 2,93 0,14 0,03 7,66 0,14 0,03 1,43 0,06 0,01 2,82 0,04 0,01

ССД, подо-строе течение 27 М а т 6,98 0,26 0,05 1,66 0,09 0,02 2,90 0,10 0,02 7,50 0,22 0,04 1,50 0,04 0,01 2,80 0,03 0,005

сед, острое течение 5 М а т 6,56 0,17 0,08 1,78 0,05 0,02 3,03 0,12 0,05 7,22 0,22 0,10 1,61 0,04 0,02 2,84 0,04 0,02

ССД, I стадия 18 М а т 7,64 0,57 0,14 1,45 0,20 0,05 2,88 0,08 0,02 7,63 0,15 0,04 1,43 0,08 0,02 2,81 0,03 0,007

ССД, II стадия 36 М а т 7,21 0,61 0,10 1,59 0,20 0,03 2,94 0,13 0,02 7,53 0,24 0,04 1,48 0,09 0,01 2,81 0,04 0,006

Активность энзимов в лизатах эритроцитов здоровых и больных ССД в процессе лечения

Контингент Кол-во чел. Стат. показатели При поступлении Перед выпиской

АДА АМФДА АД АДА АМФДА АД

Здоровые 30 М ст m 36,7 3,70 0,68 21,6 4,66 0,85 12,2 1,57 0,29 — — —

ССД, вся группа 54 М G m 49,2 16,2 2,21 23,0 4,26 0,58 13,3 2,18 0,30 41,6 6,00 0,82 22,1 2,13 0,29 12,9 0,91 0,12

ССД, I степень активности 18 М CT m 69,6 9,43 2,22 18,3 1,33 0,31 10,8 0,57 0,13 47,7 6,36 1,50 20,2 0,93 0,22 12,4 0,38 0,09

ССД, II степень активности 29 М CT m 40,6 5,22 0,97 24,1 1,51 0,28 14,0 0,78 0,15 38,5 2,74 0,51 22,3 0,85 0,16 12,7 0,49 0,09

ССД, III степень активности 7 M CT ш 32,3 2,50 0,95 30,6 2,27 0,86 17,0 0,82 0,31 38,8 1,51 0,57 26,1 2,15 0,81 14,8 0,75 0,28

ССД, хроническое течение 22 M CT m 61,4 12,9 2,75 20,4 3,82 0,82 11,5 1,31 0,28 44,3 5,96 1,27 21,2 1,61 0,34 12,5 0,40 0,08

ССД, подо-строе течение 27 M CT m 42,5 13,0 2,50 23,6 2,06 0,40 14,1 1,33 0,26 40,0 5,78 1,11 22,1 1,25 0,24 12,9 0,68 0,13

ССД, острое течение 5 M CT m 31,2 2,02 0,90 31,7 1,60 0,72 17,2 0,76 0,34 38,3 1,39 0,62 26,8 1,94 0,87 15,0 0,80 0,36

ССД, I стадия 18 M CT m 54,1 14,1 3,33 21,6 4,27 1,01 12,5 2,38 0,56 42,8 4,54 1,07 21,5 1,82 0,43 12,7 0,84 0,20

ССД, II стадия 36 M CT m 46.7 16.8 2,80 23,8 4,11 0,69 13,4 3,00 0,50 41,0 6,58 1,10 22,4 2,23 0,37 13,0 0,94 0,16

Если же ориентироваться не на среднестатистические величины активности ферментов, а на индивидуальные энзимные показатели, то за пределы условной нормы (референтные пределы) у здоровых, вычислен-

Активность энзимов в лизатах лимфоцитов здоровых и больных ССД в процессе лечения

Контингент Кол-во чел. Стат. показатели При поступлении Перед выпиской

АДА АМФДА АД АДА АМФДА АД

Здоровые 30 М а т 44,8 2,98 0,54 3,21 0,53 0,10 1,96 0,18 0,03 — — —

ССД, вся группа 54 М о m 26,1 4,27 0,58 5,15 0,85 0,12 1,69 0,10 0,01 38,2 3,25 0,44 3,61 0,32 0,04 1,86 0,07 0,01

ССД, I степень активности 18 М ст m 27,4 1,22 0,43 4,22 0,42 0,10 1,80 0,05 0,01 41,4 2,37 0,56 3,29 0,13 0,03 1,91 0,05 0,01

ССД, II степень активности 29 М а m 24,5 1,80 0,33 5,41 0,42 0,08 1,66 0,05 0,01 36,9 2,23 0,46 3,69 0,21 0,04 1,84 0,07 0,01

ССД, III степень активности 7 М ст m 21,0 0,48 0,18 6,46 0,26 0,10 1,52 0,03 0,01 35,5 2,63 1,00 4,11 0,19 0,07 1,77 0,06 0,02

ССД, хроническое течение 22 М ст m 29,9 3,83 0,82 4,4 0,52 0,11 1,78 0,06 0,01 39,5 3,4 0,77 3,36 0,18 0,04 1,91 0,05 0,01

ССД, подо-строе течение 27 М сг ш 24,0 1,86 0,36 5,53 0,51 0,1 1,64 0,06 0,01 37,6 2,72 0,52 3,72 0,25 0,05 1,82 0,06 0,01

ССД, острое течение 5 М сг m 20,8 0,31 0,14 6,46 0,26 0,12 1,53 0,03 0,01 35,8 2,18 0,98 4,12 0,22 0,10 1,78 0,05 0,02

ССД, ,1 стадия 18 М ст m 28,5 5,61 1,32 4,75 0,99 0,23 1,74 0,11 0,03 38,7 3,77 0,89 3,49 0,37 0,09 1,90 0,08 0,02

ССД, II стадия 36 М CT m 24,9 2,81 0,47 5,35 0,71 0,12 1,66 0,08 0,01 38,0 2,98 0,50 3,67 0,28 0,05 1,84 0,07 0,01

ной по формуле М±2о (95% вероятность), в плазме не выходил ни один энзимный показатель, в лизатах эритроцитов только активность АДА у всех больных (100%) превышала верхние границы нормы, в лизатах лим-фоци-

тов активность АДА в 94,4% случаев была меньше нижней границы нормы, активность АМФДА была выше верхней границы в 50% случаев, а активность АД ни у одного больного не выходила за референтные пределы. В то же время у этих же больных среди общепринятых клинико-иммуно-биохимических показателей, отражающих активность иммуно-воспали-тельного процесса при ССД, отклонения от уровня здоровых лиц для СРБ, гамма-глобулинов, иммуноглобулинов в определялись в 44,4% случаев, сиаловых кислот — в 38,9%, альфа-2-глобулинов, СОЭ, иммуноглобулинов М — в 33,3%, фибриногена, ЦИК, иммуноглобулинов А — в 27,8%, антител к н-ДНК и АНФ (+) — в 22,2% случаев. То есть, показатели активности АДА в лизатах эритроцитов и лимфоцитов отличались более значительной чувствительностью и информативностью в отражении минимальной активности патологического процесса при ССД, чем самые демонстративные в этом аспекте вышеуказанные клинико-иммуно-биохимические показатели.

Корреляционный анализ показ наличие прямых умеренных связей в плазме между активностями АДА—АД (г=0,34), в эритроцитах — умеренные прямые связи между АМФДА—АД и обратные умеренные связи между АДА—АМФДА, в лимфоцитах — обратные умеренные связи между АДА—АМФДА. Также определены обратные умеренные связи между активностью АДА и (г=-0,33), АДА и АНФ (к=-0,34). Между активностью АМФДА и (г=0,34), АМФДА и АНФ (г=0,29) выявлены прямые умеренные связи.

Через 10-12 дней лечения в плазме существенной динамики энзимных показателей не наблюдалось, в эритроцитах снизилась активность АДА (р-0,008) и повысилась ранее сниженная активность АД (р=0,039), в лимфоцитах повысилась активность АДА (р<0,001) и снизилась активность АМФДА (р=0,033). После проведенного курса лечения наблюдалась существенная положительная динамика всех энзимных показателей (табл. 1-3): нормализовались активности всех энзимов в плазме, АМФДА и АД в эритроцитах и лимфоцитах, но остались повышенной активность АДА в эритроцитах (р<0,001) и сниженной в лимфоцитах (р<0,001).

У больных с хроническим течением заболевания, по сравнению со здоровыми (табл. 4), в плазме выше активность АДА (р=0,007) и АД (р=0,008), в эритроцитах выше активность АДА (р<0,001), ниже активность АМФДА (р=0,007) и АД (р<0,001), в лимфоцитах ниже активность АДА (р<0,001), АД (р=0,004) и выше активность АМФДА (р<0,001).

У больных с подострым течением, по сравнению со здоровыми (табл. 4), в плазме выше активность АД (р=0,006), в эритроцитах выше активность АДА (р<0,001), в лимфоцитах ниже активность АДА (р<0,001), АД (р=0,036) и выше АМФДА (р<0,001).

Сравнительные исследования показали, что у больных с хроническим течением, по сравнению с подострым, в плазме выше активность АДА (р<0,001) и ниже АМФДА (р=0,032), в эритроцитах ниже активность АМФДА (р=0,004) и АД (р=0,033), в лимфоцитах ниже активность АМФДА (р=0,039), но выше активность АД (р=0,003).

У больных ССД с I стадией болезни, по сравнению с II стадией (табл. 4), в плазме выше активность АДА (р<0,001), ниже активности АМФДА (р<0,001) и АД (р=0,032), в эритроцитах ниже активность АДА (р=0,042), в лимфоцитах выше активность АДА (р=0,003), АД (р=0,041), ниже активность АМФДА (р-0,033). То есть, при одинаковой активности процесса между вариантами течения и стадиями болезни определяются статистически значимые энзимные различия.

ССД - II степень активности процесса

При поступлении на лечение, по сравнению со здоровыми, в плазме (табл. 1) выше активность АМФДА (р=0,004), в эритроцитах (табл. 2) выше активности АДА (р=0,005), АМФДА (р=0,007) и АД (р<0,001), в лимфоцитах (табл. 3) ниже активности АДА, АД и выше АМФДА (все р<0,001). Корреляционный анализ показал в плазме наличие прямых умеренных связей между АМФДА и АД, в эритроцитах — прямых умеренных связей между АМФДА и АД, АДА и АД, в лимфоцитах — прямых умеренных связей между АДА и АД, обратных умеренных — между АДА— АМФДА, АМФДА—АД. Также выявлены обратные умеренные связи в лимфоцитах между активностью АДА и всеми изученными иммунными показателями, наиболее выраженные между АДА и Гцв (г=-0,58). Между активностью АМФДА и иммунными показателями определялись прямые умеренные связи, наиболее выраженные между АМФДА и (г=0,53). Между активностью АД и иммунными показателями выявлены умеренные, за исключением между АД и 1§А, обратные связи, наиболее статистически значимые между АД и (г=-0,51).

То есть, определяются некоторые закономерности: чем ниже в лимфоцитах активность АДА и АД, выше активность АМФДА, тем выражен-нее изменения изученных иммунных показателей в негативную сторону.

Через 10-12 дней лечения в плазме повысилась активность АДА (р=0,005), снизилась АМФДА (р=0,043), в эритроцитах существенных изменений активности энзимов не произошло, в лимфоцитах повысилась активность АДА и снизилась АМФДА (все р<0,001).

По окончании курса стационарного лечения наблюдалась значимая положительная динамика всех энзимных показателей (табл. 1-3), нормализовались активности всех энзимов в плазме, АМФДА и АД в эритроцитах, но осталась повышенной активность АДА в эритроцитах, АМФДА в лимфоцитах и сниженной активность АДА и АД в лимфоцитах.

У больных с хроническим течением, по сравнению с подострым (табл. 4), в плазме выше активность АДА, ниже АМФДА и АД (все р<0,001), в эритроцитах выше активность АДА (р<0,001), АМФДА (р=0,004) и ниже активность АД (р=0,003), в лимфоцитах выше активности АДА (р<0,001), АД (р=0,004) и ниже активность АМФДА (р<0,001).

У больных ССД с I стадией болезни, по сравнению с II стадией (табл. 4), в плазме выше активность АДА (р=0,003) и ниже АД (р<0,001), в эритроцитах выше активность АДА (р<0,001), в лимфоцитах ниже активность АМФДА (р=0,042) и выше активность АД (р<0,001). То есть, как при I степени, так и при II степени выявлены существенные энзимные различия между вариантами течения и стадиями болезни.

ССД - III степень активности процесса

При поступлении на лечение, по сравнению со здоровыми, в плазме (табл. 1) ниже активность АДА (р<0,001) и выше АД (р=0,037), в эритроцитах (табл. 2) ниже активность АДА (р=0,006), выше АМФДА и АД (все р<0,001), в лимфоцитах (табл. 3) ниже активность АДА, АД и выше АМФДА (все р<0,001).

По сравнению с II степенью, в плазме все корреляционные связи между энзимами упрочились без изменения направлений, в эритроцитах поменялись направления связей между АДА—АМФДА и АДА—АД на обратные, в лимфоцитах направления связей остались прежними, но более упрочились. В лимфоцитах между активностью АДА, АД и всеми изученными иммунными показателями определялись умеренные обратные связи, наиболее выраженные между АДА и (г=-0,72) и АД и ^С (г=-0,42); а между активностью АМФДА и иммунными показателями выявлены прямые умеренные связи, наиболее выраженные между АМФДА и (г=0,56).

Через 10-12 дней лечения в плазме и эритроцитах наметилась тенденция к нормализации энзимных показателей, а в лимфоцитах повысились ранее сниженные активности АДА (р<0,001), АД (р=0,007) и снизилась активность АМФДА (р<0,001).

После проведенного курса лечения наблюдалась существенная положительная динамика всех энзимных показателей (табл. 1-3): в плазме отмечалась нормализация всех показателей, в эритроцитах нормализовалась активность АДА, но остались повышенными активности АМФДА и АД, в лимфоцитах остались сниженными активности АДА, АД и повышенной активность АМФДА.

Таким образом, проведенные исследования показали, что каждой степени активности «склеродермического» процесса свойственен определенный энзимный профиль крови.

Таблица 4

Активность энзимов у больных ССД в зависимости от клинических особенностей

Контингент Кол. б-ых Стат. пок-ли Плазма Эритроциты Лимфоциты

АДА АМФДА АД АДА АМФДА АД АДА АМФДА АД

I степень активности

— хроническое течение 15 М 7,99 1,33 2,99 68,1 18,0 10,6 31,3 4,13 1,81

т 0,07 0,03 0,03 2,48 0,29 0,14 0,97 0,10 0,01

— подострое течение 3 М 7,30 1,49 3,13 77,3 20,1 11,4 27,7 4,67 1,73

т 0,07 0,007 0,03 1,19 0,40 0,07 0,21 0,07 0,01

— I стадия болезни 9 М 8,16 1,27 2,94 65,2 18,0 10,5 33,0 3,99 1,82

т 0,06 0,02 0,02 3,19 0,40 0,20 1,36 0,16 0,01

— II стадия болезни 9 М 7,30 1,44 3,09 74,0 18,6 9,82 28,4 4,43 1,77

т 0,06 0,02 0,05 2,45 0,49 1,23 0,22 0,09 0,02

II степень активности

— хроническое течение 7 М 7,33 1,58 2,79 47,1 25,6 13,2 26,73 4,94 1,71

т 0,04 0,008 0,01 1,54 0,43 0,11 0,44 0,08 0,02

— подострое течение 22 М 6,94 1,68 2,87 38,5 23,7 14,2 23,73 5,56 1,64

т 0,05 0,01 0,009 0,77 0,28 0,15 0,27 0,08 0,01

— I стадия болезни 6 М 7,32 1,58 2,76 47,1 23,2 13,6 25,3 5,08 1,73

т 0,05 0,01 0,01 1,99 0,38 0,25 0,37 0,18 0,02

— II стадия болезни 23 М 6,96 1,56 2,86 38,9 24,4 14,1 24,2 5,50 1,64

т 0,05 0,01 0,01 | 0,80 0,32 0,17 0,40 0,08 0,01

У больных ССД с I степенью активности процесса, по сравнению с II степенью, в плазме выше активность АДА, АД и ниже АМФДА (все р<0,001), в эритроцитах выше активность АДА, ниже АМФДА и АД (все р<0,001), в лимфоцитах выше активности АДА, АД и ниже АМФДА (все р<0,001); по сравнению с III степенью, в плазме выше активность АДА и ниже АМФДА, в эритроцитах выше активность АДА, ниже АМФДА и АД, в лимфоцитах выше активность АДА, АД и ниже АМФДА (все р<0,001). При II степени, по сравнению с III степенью, в плазме и эритроцитах выше активность АДА, ниже АМФДА и АД, в лимфоцитах выше активность АДА, АД и ниже АМФДА (все р<0,001). То есть, между всеми степенями активности процесса имеются существенные энзимные различия, способствующие их дифференциации.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что на энзимные показатели крови, помимо активности процесса, оказывают существенное влияние характер течения и стадии болезни. Для того чтобы выяснить, что же в большей степени влияет на энзимный профиль крови: степень активности процесса, характер течения или стадия болезни, мы провели сравнительные исследования энзимных показателей при одном варианте течения, одной стадии болезни, но разных степенях активности процесса. Результаты исследования показали, что у больных ССД с хроническим течением и I степенью, по сравнению с больными с хроническим течением и II степенью, в плазме выше активность АДА, АД и ниже АМФДА, в эритроцитах выше активность АДА, ниже АМФДА и АД, в лимфоцитах выше активность АДА, АД и ниже АМФДА (все р<0,001). Примерно, такая же ситуация наблюдается и у больных с подострым вариантом течения при сравнении энзимных показателей с различной активностью процесса. То есть, независимо от характера течения, между сравниваемыми группами выявлены различия, свойственные различиям между I и II степенями активности процесса, а это доказывает, что влияние активности патологического процесса на энзимные показатели значительно более выражено, чем характера течения заболевания. Аналогичная ситуация наблюдалась и по отношению к стадиям болезни. Это имеет важное практическое значение, так как ни стадия, ни любой вариант течения заболевания не способны «маскировать» активность процесса, что позволяет в комплексе с клиническими данными четко определять степень активности патологического процесса при ССД и назначать адекватную терапию.

Больные бляшечной склеродермией

Больные БСД были выбраны для исследования в качестве группы сравнения. Выбор этой нозологической формы ограниченной склеродермии был обусловлен как близостью клинической картины заболевания с ССД, так и схожестью отдельных патогенетических звеньев ССД и БСД.

При этих заболеваниях нарушены процессы фиброобразования в коже, микроциркуляции и иммунного статуса. Весьма похожи и гистоморфологиче-ские изменения кожи (А.И. Струков, 1969; Н.Г. Гусева, 1993; Ю.К. Скрип-кин, 1996). До настоящего времени остается актуальной проблема возможности трансформации ограниченных форм склеродермии в ССД, и ее решение имеет важное значение в клинической практике. Наблюдения перехода БСД в ССД немногочисленны, но они есть (Е.В. Вербенко, 1966; В.А. Гребенников, А.Г. Чалинова, 1983; А.В.Смирнов, 1997). Поэтому были предприняты исследования энзимного профиля крови больных БСД с целью выявления особенностей энзимного статуса крови в сравнении с больными ССД.

У больных БСД, по сравнению со здоровыми (табл. 5), в плазме выше активность АДА (р<0,001) и ниже активность АД (р=0,004), в эритроцитах ниже активность АДА (р<0,001), в лимфоцитах ниже активность АДА (р<0,001), но выше АД ¿<0,001) и АМФДА (р=0,044).

Таблица 5

Активность энзимов в крови больных бляшечной склеродермией

Среда Кол-во Стат. Активность энзимов

исследования больных пок-ли АДА АМФДА АД

М 8,3 1,48 2,45

Плазма 15 ст 0,36 0,05 0,15

т 0,09 0,01 0,04

Лизаты эритроцитов 15 М а т 33,0 1,81 0,47 20,6 1,52 0,39 П,7 0,46 0,12

Лизаты лимфоцитов 15 М <7 т 40,4 2,54 0,66 3,53 0,20 0,05 2,29 0,18 0,05

Сравнительные исследования показали, что у больных БСД, по сравнению с больными ССД, в плазме выше активность АДА (р<0,001), ниже активность АМФДА (р=0,041) и АД (р<0,001), в эритроцитах ниже активность всех энзимов: АДА (р<0,001), АМФДА (р=0,043) и АД (р=0,007), в лимфоцитах выше активность АДА, АД и ниже АМФДА (все р<0,001). Нами также были проведены сравнительные энзимные исследования у больных БСД с каждой степенью активности процесса при ССД и выявлены также энзимные различия. В результате сравнительных исследований выявлены некоторые особенности активности энзимов при БСД и ССД: 1. При ССД в плазме активность АД или в пределах нормы, или повышена, а при БСД активность АД всегда снижена. 2. При ССД в лимфоцитах не на-

блюдалось случаев повышения активности АД, а при БСД у всех больных активность АД повышена. 3. При ССД в эритроцитах чаще всего наблюдается повышение активности всех энзимов (за исключением I степени, где имеется снижение активности АМФДА и АД, но на фоне двукратного повышения активности АДА), а при БСД чаще всего наблюдается снижение активности всех энзимов или их норма.

С учетом этих особенностей в комплексе с клиническими данными представляется возможность более четкого дифференцирования ССД и БСД. Если же у больных БСД в плазме определяется повышение активности АД, в лимфоцитах снижение активности АД, в эритроцитах повышение активности изученных энзимов, то такие больные должны тщательно и регулярно наблюдаться как группа риска трансформации БСД в ССД.

Таким образом, проведенные нами исследования выявили существенные изменения активности АДА, АМФДА и АД во всех трех биологических средах: лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови, зависящие в большей степени от активности патологического процесса и в меньшей степени от характера течения и стадии болезни. Выявлены также определенные закономерности: чем выше степень активность патологического процесса, тем в плазме ниже активность АДА и выше АМФДА, в эритроцитах ниже активность АДА, выше активности АМФДА и АД, в лимфоцитах ниже активность АДА, АД и выше АМФДА.

Изученные нами ферменты являются звеньями энзимной системы аденилового пула пуринового метаболизма, и поэтому все они взаимосвязаны. В лизатах лимфоцитов больных ССД нами получено снижение активности АДА, АД и повышение активности АМФДА. Низкая активность АДА может быть обусловлена структурным дефектом молекулы фермента или частичной ингибицией энзима за счет появления в клетке различных метаболитов, супероксидных радикалов, ионов металлов, связывающих активный центр фермента, аллостерических ингибиторов, так как в лимфоцитах при ССД имеются нарушения не только ПМ, но и других видов обмена. Снижение активности АДА в лимфоците достаточно быстро может привести к повышенной концентрации аденозина в клетке, что в свою очередь может вызвать частичную блокаду рибонуклеотидредуктазы, замедление биосинтеза ДНК, РНК, гибель лимфоцитов или их усиленный апоптоз, особенно Т-лимфоцитов, нарушения процессов пролиферации клеток, угнетение некоторых функций лимфоцитов, в частности супрес-сорной и киллерной. Кроме того, повышенное содержание аденозина в лимфоците индуцирует повышение синтеза фактора некроза опухоли-аль-фа, ответственного за регуляцию иммунных процессов (Н.П. Дмитренко 1984; Л.И. Филановская, 1986; К. Flocke, 1991; А. Eigler, 1997). То есть, дефицит АДА в лимфоцитах, влекущий за собой нарушение их функциональных свойств, может обусловить дискоординацию иммунных процес-

сов и составить один из патогенетических механизмов ССД. Повышенная активность АМФДА в лимфоцитах, вероятно, служит адаптационной, компенсаторной реакцией, уводящей часть АМФ с пути его превращения в аденозин, которого в клетке и так достаточно много. Низкая активность АД может быть обусловлена сниженным уровнем аденина вследствие низкой активности нуклеозидазы.

В лизатах эритроцитов активность АМФДА и АД повышена, что свидетельствует об интенсификации катаболизма адениловых производных при ССД. Это может отразиться на продолжительности жизни эритроцитов и развитии анемии, что и наблюдается у больных с высокой активностью процесса.

По активности энзимов в плазме крови судить о ПМ в клетках крови не представляется возможным, так как изученные ферменты локализуются не только в клетках крови, но и в клетках других тканей, и выход их в плазму по причине повышенной проницаемости клеточных мембран или по другим причинам чаще всего свидетельствует о наличии патологии в организме, воспалительных или дистрофических процессов. То есть, плазменная активность ферментов имеет диагностическое, а не патогенетическое значение. В то же время исследование комплекса ферментов параллельно в трех биологических средах: лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови позволяет не только оценить роль АДА, АМФДА и АД в патогенезе ССД, но и улучшить ее диагностику и наметить принципиально новые лечебные подходы в лечении больных ССД с использованием средств, нормализующих пуриновый метаболизм в клетках крови и, в первую очередь, в лимфоцитах.

ВЫВОДЫ

1. У больных ССД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови выявлены существенные изменения активности АДА, АМФДА и АД, зависящие от степени активности патологического процесса, характера течения и стадии болезни.

2. Чем выше степень активности патологического процесса, тем в плазме крови больных ССД ниже активность АДА и выше активность АМФДА, в лизатах эритроцитов — ниже активность АДА и выше активности АМФДА и АД, в лизатах лимфоцитов — ниже активности АДА, АД и выше активность АМФДА. Между всеми степенями активности процесса определяются существенные энзимные различия во всех трех средах исследований.

3. Чем острее течение заболевания, тем ниже активность АДА и выше АМФДА во всех трех биологических средах исследований, выше активность АД в плазме, эритроцитах и ниже в лимфоцитах. Между всеми

вариантами течения заболевания определялись существенные энзимные различия.

4. У больных ССД с I стадией, по сравнению с II стадией болезни, в плазме выше активность АДА и ниже АМФДА, в эритроцитах существенных различий не определяется, в лимфоцитах выше активности АДА, АД и ниже АМФДА.

5. На энзимные показатели крови наиболее выраженное влияние оказывает степень активности процесса и менее значительное — характер течения и стадия болезни.

6. Показатели активности АДА в лизатах эритроцитов и лимфоцитов, АМФДА в лимфоцитах оказались значительно более информативными в индикации минимальной активности патологического процесса при ССД, чем общепринятые клинико-иммуно-биохимические показатели: СОЭ, СРБ, ЦИК, АНФ, сиаловые кислоты, белки сыворотки крови, иммуноглобулины различных классов.

7. В ранние сроки лечения (10-12 дней) наиболее информативными в отражении меняющегося клинического состояния больных при I степени являются показатели активности АДА и АД в эритроцитах, АДА, АМФДА в лимфоцитах, при II степени — АМФДА и АДА в плазме и лимфоцитах, при 1П степени — только показатели активности всех энзимов в лимфоцитах. Период наступающей клинической ремиссии при I степени ассоциируется с нормализацией активности всех энзимов в плазме, АД и АМФДА в эритроцитах, при II степени — активности всех энзимов в плазме, АДА и АМФДА в эритроцитах, III степени — активности всех энзимов в плазме и АДА в эритроцитах.

8. При I степени в плазме выявлены прямые умеренные корреляционные связи между активностями АДА—АД, в эритроцитах — прямые умеренные связи между АМФДА—АД, обратные умеренные связи между АДА—АМФДА, в лимфоцитах — обратные умеренные связи между АДА—АМФДА; при II степени в плазме и эритроцитах — прямые умеренные связи между АМФДА—АД, в эритроцитах — между АДА— АД, в лимфоцитах — прямые умеренные связи между АДА—АД, обратные умеренные связи между АДА—АМФДА, АД—АМФДА; при III степени корреляционные связи между энзимами носили ту же направленность, что и при II степени, но они стали еще более прочными.

9. У больных ССД выявлены умеренные разнонаправленные корреляционные связи между активностью АДА, АМФДА и АД в лимфоцитах и некоторыми иммунными показателями: иммуноглобулинами А, М и О, ЦИК и АНФ. Чем ниже активность АДА, АД и выше активность АМФДА в лимфоцитах, тем более выраженнее отклонения иммунных показателей от уровня нормы в сторону увеличения их содержания.

Ю.Выявленное нами снижение активности АДА в лимфоцитах больных ССД, особенно выраженное при высокой активности процесса, может обусловить нарушения функциональных свойств лимфоцитов, процессы их пролиферации, дифференциации, синтеза ДНК, РНК, ослабить супрессорные свойства Т-клеток, ускорить их апоптоз и, таким образом, составить один из патогенетических механизмов ССД.

И.Между больными ССД и БСД определяются существенные энзимные различия: при ССД в лизатах эритроцитов активности АДА, АМФДА и АД повышены, при БСД — снижены; при ССД в плазме крови активность АД повышена, при БСД — снижена; при ССД в лимфоцитах активность АД снижена, при БСД — повышена. У больных БСД, по сравнению с больными ССД (всей группы), в плазме выше активность АДА, ниже АМФДА и АД, в эритроцитах ниже активность всех энзимов, в лимфоцитах выше активности АДА, АД и ниже активность АМФДА.

12.Исследования активности АДА, АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ССД в комплексе с клиническими данными способствуют улучшению диагностики степени активности патологического процесса при ССД, характера течения, стадии болезни, уточнению роли энзимов пуринового метаболизма в патогенезе ССД и объективизации оценки эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении границ условной нормы (референтных пределов) активности энзимов в крови здоровых людей целесообразно ориентироваться на величины, вычисленные по формуле: М±2а (95% вероятность). Исходя из этого, референтные пределы активности энзимов (нмоль/мл/мин) в плазме крови составили для АДА: 5,29-9,17; АМФДА: 0,81-2,09; АД: 2,2-3,32; в лизатах эритроцитов — АДА: 28,844,0; АМФДА: 12,3-30,9; АД: 9,1-15,3; в лизатах лимфоцитов — АДА: 38,8-50,8; АМФДА: 2,15-4,27; АД: 1,36-2,56.

2. Для выявления минимальной активности «склеродермического» процесса и ее разграничения с периодом клинической ремиссии рекомендуется определять активность АДА в лизатах эритроцитов, которая в случаях активации процесса в 100% случаев выше верхней границы нормы и (или) активность АДА в лизатах лимфоцитов, которая в 94,4% случаев ниже нижнего уровня здоровых людей.

3. Для уточнения степени активности процесса целесообразно ориентироваться на активность энзимов в лизатах лимфоцитов. При I степени активность АДА в пределах 21,6-28,5 нмоль/мл/мин, АМФДА — 3,4-4,5 нмоль/мл/мин, АД — 1,7-1,8 нмоль/мл/мин. За II степень свидетельствуют активность АДА в диапазоне: 20,4-21,5 нмоль/мл/мин, АМФДА: 4,6-6,1 нмоль/мл/мин, АД: 1,6-1,81 нмоль/мл/мин; за III степень

— активность АДА.: 20,3 нмоль/мл/ин и менее, АМФДА: более 6,1 нмоль/ил/мин и АД: менее 1,6 нмоль/мл/мин.

4. Для контроля эффективности проводимой терапии больных ССД в первые 10 дней лечения целесообразно ориентироваться на динамику активности АДА и АД в лизатах лимфоцитов, которые в случае улучшения клинического состояния больных повышаются, а в случаях ухудшения — понижаются. Период наступающей клинической ремиссии чаще всего сопровождается нормализацией активности всех энзимов в плазме и некоторых в эритроцитах.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Абрамов Н.Б., Морозова Т.А., Филимонова Ю.К., Шилова Л.Н. Активность адениндезаминазы в лимфоцитах крови больных системной склеродермией // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. — Вып. XXII. — Волгоград, 2005. — С. 5-6.

2. Абрамов Н.Б., Хортиева С.С., Бедина С.А., Мартемьянов В.Ф. Клиническое значение исследования активности АМФ-дезаминазы в лимфоцитах крови больных системной склеродермией // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. — Вып. XXII. — Волгоград, 2005. — С. 6-7.

3. Мартемьянов В.Ф., Зборовский А.Б., Абрамов Н.Б., Некрасова С.П. Активность аденозиндезаминазы (АДА) в лимфоцитах и плазме крови больных системной склеродермией // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. — Вып. XXII. — Волгоград, 2005. — С. 87-88.

4. Абрамов Н.Б., Морозова Т.А., Мартемьянов В.Ф., Зборовская И.А. К исследованию активности АМФ-дезаминазы в лизатах эритроцитов и плазме крови больных системной склеродермией // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. — Вып. XXIII. — Волгоград, 2006. — С. 3-4.

5. Абрамов Н.Б., Трубенко Ю.А., Мартемьянов В.Ф., Белясникова Е.А. Клиническое значение определения активности адениндезаминазы в плазме и лизатах эритроцитов крови больных системной склеродермией // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. — Вып. XXIII. — Волгоград, 2006. — С. 4-5.

6. Мартемьянов В.Ф., Рогаткина Т.Ф., Абрамов Н.Б., Белясникова Е.А. Клиническое значение определения активности аденозиндезаминазы в плазме и лизатах эритроцитов крови больных системной склеродермией // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. ра-

бот / Под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. — Вып. XXIII. — Волгоград, 2006. — С. 94-95.

7. Абрамов Н.Б., Бедина С.А. Активность аденозиндезаминазы, аденин-дезаминазы, АМФ-дезаминазы в эритроцитах и плазме крови при системной склеродермии // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Мат. 64-й открытой итоговой науч. конф. молодых ученых и студентов ВолГМУ / Под ред. акад. РАМН В.И. Петрова. — Волгоград, 2006. — С. 97-98.

8. Абрамов Н.Б., Зборовский А.Б., Мартемьянов В.Ф. Активность адени-ловых энзимов у больных системной склеродермией (ССД) с различными вариантами течения заболевания // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. — Вып. XXIV. — Волгоград, 2007. — С. 3-4.

9. Абрамов Н.Б., Мартемьянов В.Ф., Бедина С.А. Особенности активности энзимов пуринового метаболизма в клетках крови больных системной склеродермией (ССД) при различных стадиях болезни // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. — Вып. XXIV. — Волгоград, 2007. — С. 4-5.

ю. Мартемьянов В.Ф., Абрамов Н.Б., Бедина С.А., Шилова JI.H. К исследованию активности энзимов адениловой ветви пуринового метаболизма у больных системной склеродермией // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. — Вып. XXIV. — Волгоград, 2007. — С. 63-64.

И. Абрамов Н.Б., Зборовская И.А., Кудряков Р.Ш., Мартемьянов В.Ф. Активность энзимов аденилового пула пуринов в крови больных системной и бляшечной склеродермией // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. — Вып. XXV. — Волгоград, 2008. — С. 3-4.

12. Зборовский А.Б., Абрамов Н.Б. Клинико-диагностическое значение активности энзимов аденилового пула пуринового метаболизма в лимфоцитах и эритроцитах больных системной склеродермией // Вестник ВолГМУ — 2008. — № 4. — С. 71-74.

13. Абрамов Н.Б., Мартемьянов В.Ф. Активность энзимов адениловой ветви пуринового метаболизма при системной склеродермии //Альманах современной науки и образования — Тамбов: «Грамота», 2007, № 6. — С. 7-10.

Актуальность проблемы

Системная склеродермия (ССД) является относительно редким заболеванием (первичная заболеваемость от 3,7 до 19,0 на 1 миллион населения в год), но, несмотря на это, с учетом ежегодной прибавки больных, болезнь приносит значительный материальный ущерб обществу, так как поражает людей, преимущественно женщин, в наиболее трудоспособном возрасте (30 -45 лет), характеризуется тяжелым инвалидизирующим и прогрессирующим течением, значительно сокращающим продолжительность жизни, и поэтому борьба с этим заболеванием является довольно значимой и актуальной медико-социальной проблемой.

Трудности борьбы с ССД усугубляются разноречивыми гипотезами об этиологии этого заболевания, неясностью многих патогенетических механизмов ССД, многообразием терапевтических подходов и их недостаточной эффективностью, отсутствием методов профилактики.

Вследствие клинического полиморфизма дебюта заболевания под маской многих заболеваний, особенно кожных, больные часто наблюдаются врачами разных специальностей. Чаще всего под наблюдение врача-ревматолога больные попадают в том периоде, когда болезнь уже проявилась различными висцеритами и добиться регресса последствий эволюции болезни, практически, уже невозможно, и основной задачей врача на этом этапе становится замедление прогрессирования патологического процесса или его прерывание. Но это также является непростой задачей, так как течение ССД чаще всего хроническое, с трудноопределяемыми клиническими ремиссиями, а в арсенале врача довольно мало диагностических средств, позволяющих надежно разграничить периоды клинической ремиссии и минимальные субклинические проявления активности патологического процесса. Поэтому поиск новых клинических и параклинических методов, способствующих своевременному распознаванию вялотекущих форм активного «склеродермического» процесса, даже у больных с заведомо известным диагнозом ССД, является актуальной задачей, так как своевременно назначенная адекватная терапия является гарантом быстрого купирования патологического процесса и достижения клинической ремиссии.

Учитывая, что ССД сопровождается выраженными метаболическими и иммунологическими нарушениями (8, 25, 42, 56, 57, 68, 75, 81), перспективным направлением в решении диагностических и патогенетических проблем, как нам представляется, является изучение пуринового метаболизма (ПМ) при ССД с помощью определения активности энзимов, катализирующих реакции метаболизма пуринов.

Известно, что пуриновые метаболиты принимают участие в синтезе нуклеиновых кислот, белка, в созревании, пролиферации и дифференциации иммунокомпетентных клеток, регуляции тонуса кровеносных сосудов, а так же во многих жизненно важных функциях организма (29, 31, 100, 119, 165), а энзимы, регулирующие реакции обмена пуринов, являются весьма чувствительными индикаторами изменений метаболических, воспалительных и иммунных процессов в организме.

В настоящее время имеется уже достаточно много данных о нарушениях ПМ и выраженных изменениях активности ферментов этого цикла при таких ревматических заболеваниях, как остеоартроз (ОА) (4, 43, 65, 66, 93), ревматоидный артрит (РА) (4, 6, 44, 66, 93), системная красная волчанка (СКВ) (67, 72, 73, 74, 85), но большинство этих работ посвящено исследованию активности энзимов в сыворотке крови и имеют диагностическое значение, не раскрывая роли этих ферментов в патогенезе заболевания.

Учитывая это, нами были проведены исследования активности некоторых энзимов аденилового пула ПМ: аденозиндезаминазы (АДА), АМФ-дезаминазы (АМФДА) и адениндезаминазы (АД) параллельно в трех биологических средах: лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ССД.

Цель исследования

Повышение качества диагностики активности патологического процесса при ССД, характера течения и стадии болезни, объективизации контроля эффективности лечения больных ССД с использованием показателей активности АДА, АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови и выяснение особенностей пуринового метаболизма при ССД и бля-шечной склеродермии (БСД), способствующих раскрытию патогенетических механизмов и дифференциации этих заболевания.

Задачи исследования

1. Отработать методы выделения лимфоцитов и эритроцитов из венозной крови и методы определения активности АДА, АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови здоровых людей, установить референтные величины (условную норму) активности этих энзимов у здоровых, изучить зависимость энзимных показателей от пола и возраста.

2. Изучить активность АДА, АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ССД в процессе стационарного лечения в зависимости от степени активности процесса, характера течения, стадии болезни при поступлении в стационар, через 10-12 дней лечения и по окончании стационарного лечения.

3. Выявить энзимологические особенности крови больных ССД, способствующие уточнению степени активности патологического процесса, характера течения и стадии болезни.

4. Изучить корреляционные связи между активностями исследуемых энзимов в плазме, лимфоцитах и эритроцитах больных ССД с различной активностью патологического процесса, а также корреляционные связи между активностью энзимов в лизатах лимфоцитов и иммунологическими показателями: иммуноглобулинами, ЦИК и АНФ.

5. Определить наиболее оптимальный набор энзимных показателей крови больных ССД, способствующий выявлению минимальной активности патологического процесса.

6. Оценить возможность использования энзимных показателей крови в качестве дополнительных объективных критериев эффективности проводимой терапии больных ССД.

7. Оценить степень влияния на энзимные показатели крови больных ССД активности процесса, характера течения и стадии болезни.

8. Исследовать активность АДА, АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных БСД и сравнить энзимные профили крови больных ССД и БСД на предмет выявления энзимных различий между ними.

Научная новизна работы

Впервые в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ССД было проведено параллельное комплексное исследование активности трех энзимов адениловой ветви ПМ: АДА, АМФДА и АД в процессе стационарного лечения и показано, что изученные энзимные показатели в комплексе с клиническими данными способствуют уточнению степени активности патологического процесса, характера течения, стадии болезни и объективизации оценки эффективности проводимой терапии больных ССД. Показано, что изменения активности ферментов обусловлены клиническими особенностями заболевания. Впервые изучены корреляционные связи между активностями энзимов в плазме, лимфоцитах и эритроцитах, а также связи между лимфоцитарными энзимами и иммунными показателями и показаны их взаимосвязи. Выявлены существенные энзимные нарушения в лимфоцитах, способные оказать негативное влияние на иммунокомпетентные клетки и регуляцию иммунных процессов при ССД.

Практическая значимость

Исследования активности АДА, АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ССД в комплексе с клиническими данными могут быть использованы в клинической практике для выявления и уточнения степени активности патологического процесса, характера течения, стадии болезни, что способствует назначению индивидуализированной, адекватной терапии. В процессе лечения контроль динамики энзимных показателей способствует объективизации оценки эффективности проводимой терапии больных ССД, прогнозированию ее длительности.

Исследования активности АДА, АМФДА и АД в лизатах клеток и плазме крови в комплексе с клиническими данными способствуют дифференциации ССД и БСД.

Основные положения, выносимые на защиту

Показатели активности АДА, АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ССД могут быть успешно использованы в качестве дополнительных параклинических данных для ранней диагностики активности патологического процесса, уточнения степени активности, характера течения, стадии болезни, объективизации оценки эффективности проводимой терапии и дифференциации ССД и БСД.

Внедрение в практику

Методы определения активности АДА, АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови для выявления и уточнения степени активности патологического процесса при ССД внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 25» г. Волгограда. С результатами энзимных исследований, возможностями энзимной диагностики ССД, их перспективой и значимостью систематически знакомятся студенты Волгоградского государственного медидинского университета, аспиранты, клинические ординаторы и практические врачи на лекциях, научно-практических и клинических конференциях.

Публикации и апробация работы

Основные положения диссертации опубликованы в 12 печатных работах. Материалы диссертации ежегодно докладывались на научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета (2005-2007 г.г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 211 страницах компьютерного текста (шрифт гарнитуры Times New Roman кегля 14 пт с полуторным интервалом) и состоит из введения, части I —■ обзора литературы, представленного двумя главами, содержащими основные сведения об этиопатогенезе ССД, ее клинических особенностях, а также о медико-биологической роли пуринового метаболизма, некоторых физико-химических свойствах изучаемых ферментов и их исследовании в клинической практике; части II — материалов собственных исследований, состоящей из 4 глав, включающих клиническую характеристику больных, методы и результаты исследований, обсуждение полученных данных, выводы, практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 12 рисунками, 3 выписками из историй болезни. Библиографический указатель содержит 361 источников, из которых 110 отечественных и 251 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. У больных ССД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови выявлены существенные изменения активности АДА, АМФДА и АД, зависящие от степени активности патологического процесса, характера течения и стадии болезни.

2. Чем выше степень активности патологического процесса, тем в плазме крови больных ССД ниже активность АДА и выше активность АМФДА, в лизатах эритроцитов — ниже активность АДА и выше активности АМФДА и АД, в лизатах лимфоцитов — ниже активности АДА, АД и выше активность АМФДА. Между всеми степенями активности процесса определяются существенные энзимные различия во всех трех средах исследований.

3. Чем острее было течение заболевания, тем ниже активность АДА и выше АМФДА во всех трех биологических средах исследований, выше активность АД в плазме, эритроцитах и ниже в лимфоцитах. Между всеми вариантами течения заболевания определялись существенные энзимные различия.

4. У больных ССД с I стадией, по сравнению с II стадией болезни, в плазме выше активность АДА и ниже АМФДА, в эритроцитах существенных различий не определяется, в лимфоцитах выше активности АДА, АД и ниже АМФДА.

5. На энзимные показатели крови наиболее выраженное влияние оказывает степень активности процесса и менее значительное — характер течения и стадия болезни.

6. Показатели активности АДА в лизатах эритроцитов и лимфоцитов, АМФДА в лимфоцитах оказались значительно более информативными в индикации минимальной активности патологического процесса при ССД, чем общепринятые клинико-иммуно-биохимические показатели:

СОЭ, СРБ, ЦИК, АНФ, сиаловые кислоты, белки сыворотки крови, иммуноглобулины различных классов.

7. В ранние сроки лечения (10-12 дней) наиболее информативными в отражении меняющегося клинического состояния больных при I степени являются показатели активности АДА и АД в эритроцитах, АДА, АМФДА в лимфоцитах, при II степени — АМФДА и АДА в плазме и лимфоцитах, при III степени — только показатели активности всех энзимов в лимфоцитах. Период наступающей клинической ремиссии при I степени ассоциируется с нормализацией активности всех энзимов в плазме, АД и АМФДА в эритроцитах, при II степени — активности всех энзимов в плазме, АДА и АМФДА в эритроцитах, III степени — активности всех энзимов в плазме и АДА в эритроцитах.

8. При I степени в плазме выявлены прямые умеренные корреляционные связи между активностями АДА—АД, в эритроцитах — прямые.умеренные связи между АМФДА—АД, обратные умеренные связи между АДА—АМФДА, в лимфоцитах — обратные умеренные связи между АДА—АМФДА; при II степени в плазме и эритроцитах — прямые умеренные связи между АМФДА—АД, в эритроцитах — между АДА—АД, в лимфоцитах — прямые умеренные связи между АДА—АД, обратные умеренные связи между АДА—АМФДА, АД—АМФДА; при III степени корреляционные связи между энзимами носили ту же направленность, что и при II степени, но они стали еще более прочными.

9. У больных ССД выявлены умеренные разнонаправленные корреляционные связи между активностью АДА, АМФДА и АД в лимфоцитах и некоторыми иммунными показателями: иммуноглобулинами А, М и G, ЦИК и АНФ. Чем ниже активность АДА, АД и выше активность АМФДА в лимфоцитах, тем более выраженнее отклонения иммунных показателей от уровня нормы в сторону увеличения их содержания.

10. Выявленное нами снижение активности АДА в лимфоцитах больных ССД, особенно выраженное при высокой активности процесса, может обусловить нарушения функциональных свойств лимфоцитов, процессы их пролиферации, дифференциации, синтеза ДНК, РНК, ослабить су-прессорные свойства Т-клеток, ускорить их апоптоз и, таким образом, составить один из патогенетических механизмов ССД.

11. Между больными ССД и БСД определяются существенные энзимные различия: при ССД в лизатах эритроцитов активности АДА, АМФДА и АД повышены, при БСД — снижены; при ССД в плазме крови активность АД повышена, при БСД — снижена; при ССД в лимфоцитах активность АД снижена, при БСД — повышена. У больных БСД, по сравнению с больными ССД (всей группы), в плазме выше активность АДА, ниже АМФДА и АД, в эритроцитах ниже активность всех энзимов, в лимфоцитах выше активности АДА, АД и ниже активность АМФДА.

12. Исследования активности АДА, АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ССД в комплексе с клиническими данными способствуют улучшению диагностики степени активности патологического процесса при ССД, характера течения, стадии болезни, уточнению роли энзимов пуринового метаболизма в патогенезе ССД и объективизации оценки эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении границ условной нормы (референтных пределов) активности энзимов в крови здоровых людей целесообразно ориентироваться на величины, вычисленные по формуле: М±2а (95% вероятность). Исходя из этого, референтные пределы активности энзимов (нмоль/мл/мин) в плазме крови составили для АДА: 5,29-9,17; АМФДА: 0,81-2,09; АД: 2,23,32; в лизатах эритроцитов — АДА: 28,8-44,0; АМФДА: 12,3-30,9; АД: 9,1-15,3; в лизатах лимфоцитов — АДА: 38,8-50,8; АМФДА: 2,15-4,27; АД: 1,36-2,56.

2. Для выявления минимальной активности «склеродермического» процесса и ее разграничения с периодом клинической ремиссии рекомендуется определять активность АДА в лизатах эритроцитов, которая в случаях активации процесса в 100% случаев выше верхней границы нормы и (или) активность АДА в лизатах лимфоцитов, которая в 94,4% случаев ниже нижнего уровня здоровых людей.

3. Для уточнения степени активности процесса целесообразно ориентироваться на активность энзимов в лизатах лимфоцитов. При I степени активность АДА в пределах 21,6-28,5 нмоль/мл/мин, АМФДА — 3,4-4,5 нмоль/мл/мин, АД — 1,7-1,8 нмоль/мл/мин. За II степень свидетельствуют активность АДА в диапазоне: 20,4-21,5 нмоль/мл/мин, АМФДА: 4,6-6,1 нмоль/мл/мин, АД: 1,6-1,81 нмоль/мл/мин; за III степень — активность АДА: 20,3 нмоль/мл/ин и менее, АМФДА: более 6,1 нмоль/мл/мин и АД: менее 1,6 нмоль/мл/мин.

4. Для контроля эффективности проводимой терапии больных ССД в первые 10 дней лечения целесообразно ориентироваться на динамику активности АДА и АД в лизатах лимфоцитов, которые в случае улучшения клинического состояния больных повышаются, а в случаях ухудшения — понижаются. Период наступающей клинической ремиссии чаще всего сопровождается нормализацией активности всех энзимов в плазме и некоторых в эритроцитах.