Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-диагностическое значение иммунологического исследования синовиальной жидкости

На правах рукописи

ПЕТРОВИЧ Наталия Сергеевна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Челябинск - 2004

Работа выполнена на кафедре клинической лабораторной и микробиологической диагностики Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Цвиренко Сергей Васильевич

Официальные оппоненты: доктор биологических наук, профессор

Цейликман Вадим Эдуардович

доктор медицинских наук Кохан Муза Михайловна

Ведущая организация:

Государственное учреждение научно-исследовательский институт экспериментальной медицины Российской академии медицинский наук, г. Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится года в <<^Гчасов на

заседании Диссертационного совета Д 208.117.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 454092, г.Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Автореферат разослан .2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор ТЕЛЕШ ЕВА Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Высокая распространенность заболеваний суставов сопровождается обострением ряда медико-социальных проблем - повышение инвалидности, снижение трудоспособного возраста, изменение качества жизни и т.д. (Корнилов Н.В. и соавт., 2003; Lawrence R.C. et al., 1998). Это делает актуальным развитие новых лечебно-диагностических технологий в артрологии, важным элементом которых является исследование синовиальной жидкости.

В современной лабораторной практике для оценки состояния сустава, степени выраженности воспалительного или регенераторного процесса часто используются рутинные трудоемкие методы, информативность которых невысока (Dougados M., 1996). Использование же более сложных методов, достаточно представленных сегодня в научной литературе, требует клинического осмысления. В частности, с внедрением в широкую практику новых надежных и высокочувствительных методов исследования, современных приборов и диагностических систем растет интерес к определению иммунологических параметров синовиальной жидкости (Govzblez R.C. et al., 1997; Reparon-Schuijf C.C. et al., 1998; Polgar A. et al, 2003 и др.). Показано, что при развитии патологического процесса в суставе происходит изменение популяционного состава и функциональной активности лимфоцитов (Summers K.L. et al, 1994; Allen R.L. et al., 1997). Выявлено изменение соотношения популяций лимфоцитов в синовии при реактивном артрите (Burns CM. et al., 1992) и остеоартрозе (Fort J.G. et al., 1995). Описаны механизмы местного иммунного ответа при ревматоидном артрите (Сорока Н.Ф. и соавт., 2000; Ueki Y. et al., 1994). Оценена динамика функционально-метаболической активности фагоцитов при развитии ревматоидного артрита (Davis E.V. et al., 1990), установлена ее связь с уровнем комплемента (Crockard A.D. et al., 1992). Отмечено изменение интерлейкинового профиля синовиальной жидкости при воспалительных артропатиях (Alstergren P. et al., 1998), остеоартрозах (Balbans J.C. et al., 1991; Vignon E. et al., 1993), артритах, ассоциированных с тиреоидитом (Punzi L. et al., 1997). Анализу клинико-диагностической информативности результатов иммунологического исследования синовии до настоящего времени были посвящены единичные работы, в которых авторы уделяют внимание лишь отдельным показателям при той или иной нозологической форме. Кроме того, фактически отсутствуют сравнительные

РОС. НАЦИОНАу.ЬНЛЯ БИБЛИОТЕКА

исследования иммунологических особенностей синовиальной жидкости при различных артропатиях, разном характере внутрисуставного патологического процесса, разной степени активности воспаления. Недостаток такой информации ограничивает возможности применения иммунологического исследования синовиальной жидкости в современной артрологической практике.

Цель работы: определить клинико-диагностическое значение иммунологического исследования синовиальной жидкости при различной патологии коленного сустава

Задачи исследования:

1. Изучить особенности иммунологических показателей синовиальной жидкости у пациентов с различными артропатиями.

2. Выявить иммунологические критерии активности внутрисуставного воспалительного процесса и определить их диагностическую чувствительность и диагностическую специфичность.

3. Сравнить выраженность местных и системных сдвигов иммунологических показателей при артропатиях.

Научная новизна. Впервые проведено систематизированное исследование иммунологических показателей синовиальной жидкости при наиболее распространенных заболеваниях коленного сустава Выявлены диагностические критерии ревматоидного, реактивного артритов и остеоартроза, а также критерии, позволяющие судить о воспалительном или дегенеративно-деструктивном характере внутрисуставного процесса, определена их диагностическая чувствительность и диагностическая специфичность. Впервые описана возможность определения степени активности ревматоидного артрита на основе иммунологического исследования синовиальной жидкости. Получены данные, свидетельствующие о большей выраженности локальных иммунологических реакций по сравнению с общими системными. Обоснована необходимость включения иммунологических тестов в алгоритм лабораторного исследования синовиальной жидкости.

Практическая значимость работы. На основании подробной характеристики иммунологических особенностей синовиальной жидкости при различной суставной патологии разработан алгоритм, позволяющий оценить характер внутрисуставного патологического процесса и определить степень его активности, который может быть

использован в клинической практике и научно-исследовательской работе. Предложен способ оценки характера внутрисуставного воспаления (Пат.2159434 РФ).

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику лабораторного отделения Государственного учреждения здравоохранения Свердловской областной клинической больницы № 1, клиники Государственного федерального учреждения науки Уральского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина Министерства здравоохранения Российской Федерации, центральной научно-исследовательской лаборатории Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре терапии факультета усовершенствования врачей и профессиональной переподготовки Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры клинической лабораторной и микробиологической диагностики «Роль лабораторной диагностики в современных медицинских технологиях» (Екатеринбург, 2000); межрегиональной конференции «Лабораторная медицина - взгляд в будущее» (СПб., 2001), II конференции иммунологов Урала (Пермь, 2002), VII Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (СПб., 2003), VIII Всероссийском научном форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (СПб., 2004).

Положения, выносимые на защиту:

1. Развитие артропатии сопровождается изменением характера и взаимосвязи сдвигов со стороны иммунологических факторов в синовиальной жидкости.

2. Иммунологические показатели в синовиальной жидкости могут служить надежными критериями диагностики воспалительных и травматических артропатий и степени активности внутрисуставного патологического процесса при ревматоидном артрите.

3. Иммунологические показатели при суставной патологии изменяются более динамично и более выражено в синовиальной жидкости, чем в крови.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 128 страниц машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, двух глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя использованной литературы, включающего 150 источников, в том числе 49 отечественных и 101 иностранных. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 20 рисунками и схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характерист ика больн ых.

Работа основана на результатах лабораторного обследования 210 пациентов, находившихся на лечении в ревматологическом отделении Государственного учреждения здравоохранения Свердловской областной клинической больнице № 1 (научный руководитель д-р мед.наук, проф.О.М.Лесняк) и в отделении взрослой ортопедии клиники Государственного федерального учреждения науки Уральского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина Министерства здравоохранения Российской Федерации (научный руководитель канд.мед.наук, вед.науч.сотр. М.Н.Полляк) с 1998 по 2003 год.

Ретроспективно все больные были разделены на группы в соответствии с установленным диагнозом.

1 группа - 68 пациентов с ревматоидным артритом (РА) в фазе обострения, диагностированным согласно критериям классификации American Rheumatism Association (Arnett F.C., 1987). Внутри группы пациенты были подразделены на три подгруппы по степени выраженности внутрисуставного воспаления, которая оценивалась на основании клинико-лабораторных показателей, разработанных в Институте ревматизма АМН РФ. I степень РА установлена 20 пациентам (29,4% от числа обследуемых с данным диагнозом). II степень активности установлена 24 пациентам (35,3%). 24 больным установлена III степень РА. Иммунологический вариант болезни определяли по наличию в крови пациентов ревматоидного фактора (РФ). Это позволило внутри группы выделить больных с серопозитивным РА (75%) и с серонегативным РА (25%).

2 группа - 72 пациента с типичной клинической картиной реактивного артрита (РеА) - асимметричный полиартрит с одновременным обнаружением признаков хламидийной инфекции. Пациенты данной группы на основании клинико-лабораторных показателей были разделены на три подгруппы по степени активности внутрисуставного воспалительного процесса- по 24 человека(33,3%) в каждой.

3 группа - 24 пациента, которым на основании клинико-рентгенологических критериев: наличие очагов разрушения суставного хряща в сочетании с перестройкой подлежащей костной ткани, патологические изменения субхондральных участков кости, синовит (Petersson I.F., 1996) был диагностирован остеоартроз (ОА) коленного сустава

4 группа - 22 больных с травмой коленного сустава, которым после осмотра с терапевтической целью была проведена пункция и диагностирован гемартроз (ГА).

5 группа - 24 пациента с постгравматическим синовиитом, обусловленным ушибами и повреждениями капсульно-связочного аппарата коленного сустава без образования гематомы. При сравнении иммунологических показателей синовиальной жидкости у таких больных с данными литературы о нормальных значениях не выявлено достоверных различий, что дало нам основание использовать данную группу как контрольную.

Достоверных различий по возрастному и половому составу между исследуемыми группами и подгруппами не выявлено.

При поступлении в клинику до начала терапии всем пациентам кроме общепринятого обследования проводился лабораторный анализ крови и синовиальной жидкости. Лабораторные исследования.

Кровь для исследования брали утром, натощак из периферической вены в соответствии с общепринятыми требованиями.

Синовиальную жидкость получали путем артроцентеза коленного сустава по стандартной методике. Для цитологического исследования в качестве антикоагулянта использовали натриевую соль ЭДТА.

В крови определяли количество форменных элементов - эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и концентрацию гемоглобина с помощью гематологического анализатора Cell Dyn 1700 (Abbot, США), а также СОЭ.

Анализ синовиальной жидкости включал в себя оценку физико-химических свойств (объем, цвет, характер, вязкость, мутность, рН, муциновый сгусток), определение количества клеток (цитоз), микроскопию нативного и окрашенного препаратов с подсчетом синовиоцитограммы.

Иммунологические показатели оценивали в крови и синовиальной жидкости. Для этого использовали стандартный унифицированный комплекс тестов, рекомендованный Институтом Иммунологии МЗ РФ (Петров Р.В. и соавт., 1992).

Относительное количество иммунокомпетентных клеток определяли путем дифференцированного подсчета в мазках, окрашенных азур-эозином по Романовскому-Гимзе.

Концентрацию иммуноглобулинов (ИГ) классов A, G, М определяли методом простой радиальной иммунодиффузии (РИД) в геле (Mancini G. et al., 1963) с использованием моноспецифической сыворотки с титром в РИД 1:25 (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, Москва). Наличие ревматоидного фактора выявляли методом латекс-агглютинации с использованием коммерческих тест-систем фирмы Biocon (Германия). Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) оценивали по реакции преципитации с полиэтиленгликолем 6000 (Bout D. et al., 1977). Активность интерлейкина 10 (ИЛ 1) определяли твердофазным иммуноферментным методом (ИФА) с использованием наборов реагентов ProCon IL-1Р (ООО «Цитокин», СПб) и оборудования Stat Fax (США). Активность комплемента (СН50) определяли по 50% гемолизу (Cabot A.E., 1967). Концентрацию С-реактивного белка (СРБ) определяли турбидиметрически с использованием набора реактивов фирмы Raichem (США) и фотометра с проточной кюветой «МЕФАН» (Украина).

Фагоцитарную активность нейтрофилов устанавливали по их способности поглощать инертные частицы латекса диаметром 2 мкм (Диа-М, Москва) и выражали индексом фагоцитоза. По числу содержащихся в клетках частиц латекса рассчитывали фагоцитарное число (Меньшиков В.В., 1987). Оценку метаболической активности фагоцитов, проводили с помощью фотометрической модификации НСТ-теста (Киселева Е.П. и соавт., 1994). Оценивали спонтанное и индуцированное присутствием частиц латекса образование формазана «отмытой» лейковзвесью. Результат теста выражали индексом стимуляции (ИС-НСТ). Содержание лактоферрина (ЛФ) определяли ИФА методом с использованием тест-систем

«Лактоферрин-стрип» (Вектор-Бест, Новосибирск) и оборудования Stat Fax (США). Цитохимически в нейтрофилах оценивали активность миелопероксидазы бензидиновым методом по Грэхему-Кноллю и неферментативных катионных белков бромфеноловым методом (Пигаревский В.Е., 1978). Статистический анализ полученных данных.

Статистический анализ результатов исследования проводился методами вариационной статистики при помощи персонального компьютера IBM PC с использованием табличного процессора Microsoft Excel 2000 и статистического программного пакета NCSS&PASS 2001.

Так как гипотеза о том, что выборка извлечена из нормально распределенной совокупности не была подтверждена ни для одного из исследуемых параметров, для проверки статистических гипотез использованы непараметрические критерии -Фишера с поправкой Бонферрони, Крускала-Уоллиса, z-критерий с поправкой Бонферрони (Гланц С.А., 1998). Описательная статистика также включала кроме вычисления простой арифметической средней и 95% доверительного интервала, определение медианы и межквартильного диапазона Для выявления связи между признаками определяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена Статистические гипотезы считались подтвержденными при уровне значимости р<0,05. Для оценки диагностической надежности иммунологических показателей определяли диагностическую чувствительность и диагностическую специфичность. Для построения решающих правил использовали метод логистической регрессии. Результаты собственных исследований и их обсуждение. Сравнительное исследование синовиальной жидкости пациентов с артропатиями и контрольной группы выявило, что развитие внутрисуставного патологического процесса находит свое отражение в изменении ее иммунологических свойств.

У пациентов с ревматоидным артритом (рис. 1) отмечено существенное повышение в синовии концентрации С-реактивного белка (в 14,7 раза, р<0,05) и интерлейкина 1Р (в 69,0 раза, р<0,05), положительно коррелирующее с нарастанием цитоза в 25,7 раза (rs=0,72 И 0,37 соответственно, р<0,05). Синовиоцитограмма при РА характеризуется преобладанием нейтрофилов и, соответственно, снижением процентного содержания мононуклеарных клеток. В отличие от других исследованных заболеваний среди нейтрофилов выявлено в среднем 34% рагоцитов, что указывает, вероятно, на усиленную локальную продукцию иммунных комплексов

и накопление их в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости. Отмечается усиление фагоцитарной активности клеток синовии, что выражается в достоверном увеличении продукции супероксиданиона, регистрируемое в НСТ-тесте (в 1,7 раза, р<0,05), и концентрации лактоферрина (в 5,1 раза, р<0,05). Синовия при ревматоидном артрите характеризуется также достоверно высокими концентрациями иммуноглобулинов классов М, G и ЦИК (р<0,05). При этом регистрировалось существенное снижение активности комплемента в синовии (в 2,2 раза, р<0,05). Увеличение уровня иммуноглобулинов, появление аутоантител и ревматоидных факторов, возможно, приводит к неограниченному образованию иммунных комплексов, и связыванию комплемента, что подтверждает и выявленная отрицательная корреляционная связь между активностью комплемента и уровнем

цик при ра (г5=-0,64, р<0,05).

Рис. 1. Изменение иммунологических показателей в синовиальной жидкости при ревматоидном артрите (*-р<0,05 по сравнению с контрольной группой): А -ревматоидный артрит; Б - контрольная группа

При исследовании синовии пациентов с реактивным артритом (рис. 2), как и при РА, выявлено существенное увеличение концентрации С-реактивного белка в 15,0 раз, уровня интерлейкина 1|3 в 9,1 раза, показателей цитоза в 25,4 раза и содержания нейтрофилов в 7,9 раза (р<0,05), что указывает на воспалительный характер выпота. Однако в отличие от РА, у пациентов данной группы в синовии наряду с увеличением

концентрации иммуноглобулинов классов М, G и ЦИК выявлено повышение активности комплемента в 2,3 раза по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Отмечается положительная корреляционная связь между уровнем комплемента и концентрацией IgG в синовии (г5=0,48, р<0,05), что, по-видимому, свидетельствует об активизации иммунного ответа на присутствие хронической бактериальной инфекции.

Рис. 2. Изменение иммунологических показателей в синовиальной жидкости при реактивном артрите (*-р<0,05 по сравнению с контрольной группой)

Кроме того, синовия при реактивном артрите характеризуется наиболее выраженными сдвигами показателей фагоцитарной активности. Так, концентрация лактоферрина в 15,4 раза превышает уровень в контрольной группе.

У пациентов с травматическим / дегенеративно-дистрофическим характером внутрисуставного патологического процесса изучаемые показатели синовиальной жидкости в целом незначительно отличались от контрольной группы, однако имели свои особенности. У больных с ОА (рис. 3) отмечено увеличение цитоза в 4,8 раза с преобладанием лимфоцитов в синовиоцитограмме и снижением содержания моноцитоидных клеток (в 2,3 раза, р<0,05). Выявлено, что развитие дегенеративно-дистрофических процессов в суставном хряще сопровождается снижением показателей неспецифической резистентности в синовиальной жидкости -концентрации лактоферрина в 1,6 раза, содержания иммуноглобулина класса А в 2,7 раза (р<0,05), индекса стимуляции в НСТ-тесте в 1,1 раза.

цигоз*

ЛФ*. ,нф*

цик*1

'иге

цктто*

Рис. 3. Изменение иммунологических показателей в синовиальной жидкости при остеоартрозе (*-р<0,05 по сравнению с контрольной группой)

Синовиальная жидкость пациентов с посттравматическим гемартрозом (рис. 4) характеризовалась достоверным увеличением показателя цитоза в 3,25 раза, содержания нейтрофилов в 3,3 раза, концентрации интерлейкина 10 в 3,7 раза, иммуноглобулинов М я О в 2,7 и 1,7 раз соответственно, лактоферрина в 6,7 раза, уровня циркулирующих иммунных комплексов в 4,1 раза (р<0,05). Выявленные сдвиги иммунологических показателей при ГА, наиболее вероятно, свидетельствуют о развитии посттравматического воспалительного процесса

14ПОЗ*

Рис. 4. Изменение иммунологических показателей в синовиальной жидкости при посттравматическом гемартрозе (*-р<0,05 по сравнению с контрольной группой)

Путем вычисления диагностической чувствительности и диагностической специфичности иммунологических тестов выявлены наиболее информативные критерии оценки синовии при изучаемых артропатиях, представленные в таблице 1.

Таблица 1

Информативность иммунологических тестов в диагностике артропатий

Заболевание Показатель Пороговое значение Диагностическая чувствительность Диагностическая специфичность

РА Содержание нейтрофилов, % >69 87% 73%

Активность комплемента, ед./мл <6,05 88% 90%

ИС-НСТ, ед. >1,57 81% 81%

РеА Концентрация ИГ в, г/л >12,37 71% 70%

ОА Концентрация ИГ А, г/л <1,02 96% 89%

Концентрация СРБ,мг/л <6,33 96% 82%

Анализ полученных данных позволил также выявить ряд информативных критериев для определения характера внутрисуставного патологического процесса -воспалительный (РА, РеА) и травматический / дегенеративно-дистрофический (ОА, ГА) - на основании иммунологического исследования синовиальной жидкости (табл.2).

Таблица 2

Информативность иммунологических тестов в диагностике характера внутрисуставного патологического процесса

Характер выпота Показатель Пороговое значение Диагностическая чувствительность Диагностическая специфичность

Воспалительный (РА, РеА) Цитоз, -10*/л >4,5 96% 97%

Содержание нейтрофилов, % >48 97% 100%

Концентрация ИГ в, г/л >10,51 82% 81%

Травматический / дегенеративно-дистофический (ОА, ГА) Уровень ЦИК, % <26,61 94% 87%

Концентрация СРБ, мг/л <8,86 88% 90%

На основании установленной зависимости между уровнем иммунологических факторов и характером патологического процесса в суставе методом логистической регрессии были разработаны решающие правила, которые позволяют выявить артропатии воспалительного и травматического / дегенеративно-дистрофического генеза Оказалось, что достаточным для этого являются известные концентрации С-реактивного белка и ЦИК в синовиальной жидкости (уровень значимости по Wald р<0,05 хотя бы для одной категории).

Решающее правило для категории травматических / дегенеративно-

дистрофических артропатии: ^=6.819873 -0.151803"Х1 -0-356925*Х2,

где X1 - ЦИК в синовии; Х2 - СРП в синовии.

Для получения вероятности (в долях единицы) отнесения к категории травматических / дегенеративно-дистрофических артропатий Р (0) требуется провести

логистическое преобразование:

Вероятность отнесения к категории воспалительной суставной патологии Р( 1) можно рассчитать по формуле: Р(1)=1-Р(0)

Вероятность диагностировать воспалительный характер артропатии в обучающей выборке составила 97%, травматический / дегенеративно-дистрофический характер процесса - 88,8 %. Общая доля правильно классифицированных категорий на обучающей выборке составила 94,4%.

Вероятность распознавания на тестовой выборке (65 человек) составила для травматических / дегенеративно-дистрофических заболеваний 90,5%, для воспалительных - 97,7%. Общая доля правильно классифицированных категорий на тестовой выборке составила 95,4%.

Установлены особенности изменения иммунологических свойств синовиальной жидкости при различной степени активности внутрисуставного воспалительного процесса у больных ревматоидным артритом (рис. 5). Показано, что выраженность иммунологических сдвигов тем больше, чем выше степень активности внутрисуставного воспалительного процесса

Рис. 5. Особенности иммунологических показателей синовии у больных с разной степенью активности ревматоидного артрита (*-р<0,05 по сравнению с I степенью; # -р<0,05 по сравнению с III степенью)

Результаты сравнительного исследования иммунологических показателей при различной степени активности ревматоидного артрита и оценка диагностической чувствительности и диагностической специфичности этих тестов позволили выявить среди них наиболее надежные и информативные (табл. 3).

Таблица 3

Информативность иммунологических тестов в оценке степени активности внутрисуставного воспалительного процесса при известном диагнозе ревматоидного артрита

Показатель Степень активности РА Пороговое значение Диагностическая чувствительность Диагностическая специфичность

Цитоз, -107л 1 степень < 12,33 95% 88%

3 степень >20,65 83% 87%

Концентрация ИГ М, г/л 1 степень <1,22 100% 94%

3 степень >1,85 96% 89%

Уровень ЦИК, ед. 1 степень <43,58 95% 94%

3 степень > 74,00 92% 88%

Концентрация СРБ, мг/л 1 степень < 17,00 90% 83%

3 степень >24,76 78% 84%

Метод логистической регрессии позволил найти решающие правила, позволяющие с высокой точностью диагностировать степень активности воспалительного процесса при ревматоидном артрите на основании использования известных концентраций иммуноглобулинов классов А, М, G (уровень значимости по Wald p<0,05 хотя бы для одной категории).

Решающие правила для категорий больных с I степенью активности (Z(l)) и со II степенью PA (Z(2)):

Z(l)= 142.669968 -20.945029*Х1 -3377816*Х2 -35.662751*X3, Z(2)= 97.747787 -9.023954*Х1 -2.931488*X2-15.999666*X3, где XI - IgA в СЖ; Х2 - IgG в СЖ; ХЗ - IgM в СЖ.

Для получения вероятности (в долях единицы) отнесения к категории больных с той или иной степенью активности воспалительного процесса требуется провести

логистическое преобразование:

Вероятность отнесения к категории с третьей степенью активности 3 считается по остаточному принципу по формуле: Р(3)=1-Р(1)- Р(2)

Вероятность диагностировать I степень РА в обучающей выборке составила 95%, II степень - 95,83%, III степень - 100%. Общая доля правильно классифицированных категорий на обучающей выборке составила 97,06%.

Вероятность распознавания на тестовой выборке (41 человек) составила 100%.

Определены особенности изменения иммунологических показателей в синовии у больных реактивным артритом с разной степенью активности процесса (рис. 6). И хотя надежных диагностических критериев активности внутрисуставного воспаления при известном диагнозе реактивного артрита не установлено, полученная информация может оказаться полезной при оценке эффективности терапии.

Результаты сравнительной оценки местного и системного иммунного ответа указывают на клиническую ценность и необходимость исследования синовиальной жидкости при суставной патологии. Численные значения иммунологических параметров в крови и синовии часто существенно не отличаются друг от друга. Однако, учитывая значения показателей в норме в крови и синовиальной жидкости, можно сделать вывод о значительной выраженности местных иммунологических реакций. На

это указывает также существенное снижение активности комплемента в синовиальной жидкости по сравнению с кровью у больных РА.

Кроме того, отмечается более высокая по сравнению с показателями крови функциональная активность нейтрофилов. Так, у больных РА и РеА поглотительная способность нейтрофилов синовии и уровень их кислородного метаболизма значительно превышают аналогичные показатели в крови. Достоверной по сравнению с кровью является и большая активность катионных белков в нейтрофилах СЖ у пациентов с РеА.

О важном диагностическом значении оценки локальных реакций свидетельствует также то, что в дебюте РА нами обнаруживался ревматоидный фактор в СЖ в более высоких титрах, чем в сыворотке крови. А у части больных, которым диагностирована серонегативная форма РА, ревматоидный фактор обнаруживался в небольших титрах только в СЖ.

В целом проведенное исследование показало, что иммунологическое исследование синовиальной жидкости имеет несомненную ценность в клинико-лабораторной оценке артропатий, поскольку характер поражения тканей сустава и активность

патологического процесса находят отражение в изменении локального иммунного гомеостаза. На основании описанных выше критериев и решающих правил разработан диагностический алгоритм иммунологической диагностики артропатий (схема).

Схема

АРТРОПАТИИ

СРБ < 8,86 мг/л ЦИК < 26,61 ед.

Невоспалительные

^ < 1,02 г/л СРБ < 6,33 мг/л

цитоз > 4,5'10% количество нейтрофилов > 48% ^О 10,51 г/л

Воспалительные

количество нейтрофилов > 69% > 12,37 г/л

ИС-НСТ> 1,57 ед. I

Ревматоидный артрит

на основании решающих правил,

зная концентрации ^А, ^М, в синовии

при известном диагнозе ревматоидный артрит можно

диагностировать степень активности заболевания I, II, III

Реактивный артрит

выводы

1. Развитие внутрисуставного патологического процесса сопровождается выраженными изменениями иммунологических показателей синовиальной жидкости.

2. Синовиальная жидкость при ревматоидном артрите характеризуется на фоне увеличения цитоза с преобладанием нейтрофилов, нарастания концентраций С-реактивного белка, интерлейкина 1р, иммуноглобулинов классов А, М, G, уровня циркулирующих иммунных комплексов, показателей фагоцитарной активности, снижением активности комплемента Наиболее надежными и информативными критериями ревматоидного артрита являются содержание нейтрофилов более 69%, индекс стимуляции в НСТ-тесте более 1,57 ед., активность комплемента менее 6,05 ед./мл.

3. Для реактивного артрита характерно увеличение цитоза синовии с преобладанием нейтрофилов, повышение концентраций С-реактивного белка, интерлейкина иммуноглобулинов классов А, М, G, уровня циркулирующих иммунных комплексов, показателей фагоцитарной активности, что указывает на ее воспалительный характер, и, в отличие от ревматоидного артрита, увеличение содержания комплемента. Надежным критерием реактивного артрита является увеличение концентрации иммуноглобулина класса G более 12,37 г/л.

4. При травматических / дегенеративно-дистрофических заболеваниях изменения иммунологических показателей выражены незначительно. Снижение концентрации иммуноглобулина класса А менее 1,02 г/л, а С-реактивного белка -менее 6,33 мг/л являются диагностическими критериями остеоартроза.

5. Воспалительный или деструктвно-дегенеративный характер внутрисуставного патологического процесса можно оценить на основании определения концентрации С-реактивного белка и уровня циркулирующих иммунных комплексов.

6. Повышение активности внутрисуставного воспалительного процесса сопровождается увеличением выраженности изменений иммунологических свойств синовиальной жидкости. При оценке степени ревматоидного артрита наибольшее значение имеет определение цитоза, концентрации С-реактивного белка и иммуноглобулина класса М, уровня циркулирующих иммунных комплексов. Степень активности ревматоидного артрита может быть

диагностирована на основании определения в синовии концентрации иммуноглобулинов классов А, М, О. 7. Изменения иммунологических параметров в синовиальной жидкости появляются раньше и сохраняются длительнее, по сравнению с изменениями в периферической крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Базарный В.В. Иммунологический мониторинг реакций повреждения и восстановления / В.В.Базарный, С.В.Цвиренко, О.В.Зыкина, Н.КЛевчик, Н.С.Петрович, С.В.Гюльназарова, О.МЛесняк, С.Я.Маларева, М.Н.Полляк // Актуальные проблемы клинической иммунологии Среднего Урала: материалы научно-практической конференции, г. Лесной, октябрь 1998 года. Лесной, 1998. -Том 2. -С. 110-113.

2. Базарный В.В. Оценка лейкоцитарной реакции: значение в современных лечебно-диагностических технологиях / В.В.Базарный, А.П.Левит, Н.КЛевчик, Н.С.Петрович, О.В.Зыкина, А.МЛавруков, К.К.Стэльмах, А.В.Осипенко // Клиническая лабораторная диагностика - 1999. - № 10. - С. 24.

3. Петрович Н.С. К вопросу о клинико-диагностическом значении определения некоторых иммунологических показателей в синовиальной жидкости / Н.С.Петрович // Актуальные вопросы современной медицинской науки здравоохранения: материалы 55 научной конференции молодых ученых и студентов и годичной научной конференции академии, 26-27 апреля 2000 г. -Вып. 6. - Екатеринбург, 2000. - Часть 2. - С. 324.

4. Базарный В.В. Значение лабораторных тестов в травматологии и ортопедии /

B.В.Базарный, О.В.Бердюгина, Н.С.Петрович, А.В.Ковалева // Роль лабораторной диагностики в современных медицинских технологиях: материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры клинической лабораторной диагностики, 23-24 мая 2000 года - Екатеринбург: УГМА, 2000. -

C. 21-30.

5. Петрович Н.С. Некоторые иммунологические показатели синовиальной жидкости / Н.С.Петрович, З.И.Соколова, В.В. Базарный // Клиническая лабораторная диагностика - 2000. - № 10. - С. 46.

20

6. Базарный В.В. Клиническая оценка фагоцитарных реакций / В.В.Базарный, Н.С.Петрович, Н.КЛевчик, В.В.Беспалова, С.В.Цвиренко // Медицинская иммунология. - 2001. - Т. 3, № 2. - С. 139.

7. Bazarnyi V.V. The estimation of synovial fluid immunological parameters in rheumatoid arthritis / V.V.Bazarnyi, N.S.Petrovich, S.V.Tsvirenko, GA.Tsaur // Annual European Congr.of Rheumatology: Annal.ofthe Rheumatoid Diseases. - 2001. - V. 60. -Suppl.l. -ABOOll.

8. Петрович Н.С. К вопросу о клинико-диагностическом значении иммунологического исследования синовиальной жидкости / Н.С.Петрович, С.В.Цвиренко // Материалы II конференции иммунологов Урала, 9-12 сентября 2002 года: Иммунология Урала. - 2002. -№ 1(2).-С. 51.

9. Базарный В.В. Иммунологические аспекты диагностики и лечения заболеваний крупных суставов / В.В.Базарный, О.В.Бердюгина, Н.С.Петрович, Е.А.Карбовничая // Медицинская иммунология. - 2003. - № 3-4. - С. 390-391.

10. Петрович Н.С. К вопросу о клинико-диагностическом значении определения интерлейкинов в синовиальной жидкости / Н.С.Петрович // Материалы республиканской научно-практической конференции, 17-18 сентября 2003. -Екатеринбург-Ревда, 2003. - С. 226-227.

11. Петрович Н.С. Лабораторное исследование синовиальной жидкости при посттравматическом гемартрозе / Н.С.Петрович // Тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ, 30 сентября-октября 2003. - М., 2003. - С. 251-252.

12. Петрович Н.С. Клинико-диагностическое значение микроскопического исследования синовиальной жидкости / Н.С.Петрович // Вестник первой областной клинической больницы. - 2003. - № 3. - С. 37-39.

13. Петрович Н.С. Значение иммунологического исследования синовиальной жидкости в диагностике патологического процесса при ревматоидном артрите / Н.С.Петрович // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», 4-5 сентября 2003. - Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С. 210-211.

14. Базарный В.В. К вопросу о диагностическом значении детекции аутоантител / В.В.Базарный, Е.П.Амон, Н.САфонькина, О.В.Бердюгина, О.МЛесняк, Н.С.Петрович // Медицинская иммунология. - 2004. - Т. 6, № 3-4. - С. 278.

15. Пат.2159434 РФ, МКИ 7 G 01 N 33/52, 33/483, 33/48. Способ оценки характера внутрисуставного воспаления / В.В.Базарный, Н.С.Петрович, О.В.Бердюгина, В.Ю.Поляков (РФ). - № 99121681; заявлено 18.10.99; опубл.20.11.2000, Бюл.№32 // Изобретения. Полезные модели. -2000.-№32. -С.273.

Подписано в печать 27.09.2004. Формат 60x84. Объем: 1,25 пл. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Отпечатано в ГФУН УНИИТО им.ВДЧаклина МЗ РФ

№21502

РНБ Русский фонд

2005-4 19948

Высокая распространенность заболеваний суставов сопровождается обострением ряда медико-социальных проблем - повышение инвалидности, снижение трудоспособного возраста, изменение качества жизни и т.д. (Корнилов Н.В., 2004; Lawrence R.C. et al., 1998). Это делает актуальным развитие новых лечебно-диагностических технологий в артрологии, важным элементом которых является исследование синовиальной жидкости.

В современной лабораторной практике для оценки состояния сустава, степени выраженности воспалительного или регенераторного процесса часто используются рутинные трудоемкие методы, информативность которых невысока (Dougados М., 1996). Использование же более сложных методов, достаточно представленных сегодня в научной литературе, требует клинического осмысления. В частности, с внедрением в широкую практику новых надежных и высокочувствительных методов исследования, современных приборов и диагностических систем растет интерес к определению иммунологических параметров синовиальной жидкости (Govzblez R.C. et al., 1997; Reparon-Schuijf C.C. et al., 1998; Polgar A., et al, 2003 и др.).

Показано, что при развитии патологического процесса в суставе происходит изменение популяционного состава и функциональной активности лимфоцитов (Summers K.L. et al., 1994; Allen R.L. et al., 1997). Выявлено изменение соотношения популяций лимфоцитов в синовии при реактивном артрите (Burns С.М. et al., 1992) и остеоартрозе (Fort J.G. et al., 1995). Описаны механизмы местного иммунного ответа при ревматоидном артрите (Сорока Н.Ф. и соавт., 2000; Ueki Y. et al., 1994). Оценена динамика функционально-метаболической активности фагоцитов при развитии ревматоидного артрита (Davis E.V. et al., 1990), установлена ее связь с уровнем комплемента (Crockard A.D. et al., 1992). Отмечено изменение интерлейкинового профиля синовиальной жидкости при воспалительных артропатиях (Alster-gren P. et al., 1998), остеоартрозах (Balbanc J.С. et al., 1991; Vi-gnon E. et al., 1993), артритах, ассоциированных с тиреоидитом (Punzi L. et al., 1997). Анализу клинико-диагностической информативности результатов иммунологического исследования синовии до настоящего времени были посвящены единичные работы, в которых авторы уделяют внимание лишь отдельным показателям при той или иной нозологической форме. Кроме того, фактически отсутствуют сравнительные исследования иммунологических особенностей синовиальной жидкости при различных артропатиях, разном характере внутрисуставного патологического процесса, разной степени активности воспаления. Недостаток такой информации ограничивает возможности применения иммунологического исследования синовиальной жидкости в современной артрологической практике.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Определить клинико-диагностическое значение иммунологического исследования синовиальной жидкости при различной патологии коленного сустава.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности иммунологических показателей синовиальной жидкости у пациентов с различными артропатиями.

2. Выявить иммунологические критерии активности внутрисуставного воспалительного процесса и определить их диагностическую чувствительность и диагностическую специфичность.

3. Сравнить выраженность местных и системных сдвигов иммунологических показателей при артропатиях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые проведено систематизированное исследование иммунологических показателей синовиальной жидкости при наиболее распространенных заболеваниях коленного сустава. Выявлены диагностические критерии ревматоидного, реактивного артритов и остеоартроза, а также критерии, позволяющие судить о воспалительном или дегенеративно-деструктивном характере внутрисуставного процесса, определена их диагностическая чувствительность и диагностическая специфичность. Впервые описана возможность определения степени активности ревматоидного артрита на основе иммунологического исследования синовиальной жидкости. Получены данные, свидетельствующие о большей выраженности локальных иммунологических реакций по сравнению с общими системными. Обоснована необходимость включения иммунологических тестов в алгоритм лабораторного исследования синовиальной жидкости. ских

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: На основании подробной характеристики особенностей синовиальной жидкости при иммунологиче-различной суставной патологии разработан алгоритм, позволяющий оценить характер внутрисуставного патологического процесса и определить степень его активности, который может быть использован в клинической практике и научно-исследовательской работе. Предложен способ оценки характера внутрисуставного воспаления (Пат. № 2159434 РФ, см. приложение).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:

Результаты работы внедрены в практику лабораторного отделения Государственного учреждения здравоохранения Свердловской областной клинической больницы №1, клиники Государственного федерального учреждения науки Уральского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Министерства здравоохранения Российской Федерации, центральной научно-исследовательской лаборатории Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре терапии факультета усовершенствования врачей и профессиональной переподготовки Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Основные положения диссертации доложены научно-практической конференции, посвященной на юбилейной 10-летию кафедры клинической лабораторной и микробиологической диагностики «Роль лабораторной диагностики в современных медицинских технологиях» (Екатеринбург, 2000); межрегиональной конференции «Лабораторная медицина - взгляд в будущее» (Санкт-Петербург, 2001), II конференции иммунологов Урала (Пермь, 2002), VII Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2003), VIII Всероссийском научном форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2004).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Развитие артропатии сопровождается изменением характера и взаимосвязи сдвигов со стороны иммунологических факторов в синовиальной жидкости.

2. Иммунологические показатели в синовиальной жидкости могут служить надежными критериями диагностики воспалительных и травматических артропатий и степени активности внутрисуставного патологического процесса при ревматоидном артрите.

3. Иммунологические показатели при суставной патологии изменяются более динамично и более выражено в синовиальной жидкости, чем в крови.

ВЫВОДЫ

Развитие внутрисуставного патологического процесса сопровождается выраженными изменениями иммунологических показателей синовиальной жидкости.

Синовиальная жидкость при ревматоидном артрите характеризуется на фоне увеличения цитоза с преобладанием нейтрофилов, нарастания концентраций С-реактивного белка, ин-терлейкина 1(3, иммуноглобулинов классов А, М, G, уровня циркулирующих иммунных комплексов, показателей фагоцитарной активности, снижением активности комплемента. Наиболее надежными и информативными критериями ревматоидного артрита являются содержание нейтрофилов более 69%, индекс стимуляции в НСТ-тесте более 1,57 ед., активность комплемента менее 6,05 ед./мл.

Для реактивного артрита характерно увеличение цитоза синовии с преобладанием нейтрофилов, повышение концентраций С-реактивного белка, интерлейкина 1(3, иммуноглобулинов классов А, М, G, уровня циркулирующих иммунных комплексов, показателей фагоцитарной активности, что указывает на ее воспалительный характер, и, в отличие от ревматоидного артрита, увеличение содержания комплемента. Надежным критерием реактивного артрита является увеличение концентрации иммуноглобулина класса G более 12,37 г/л. При травматических / дегенеративно-дистрофических заболеваниях изменения иммунологических показателей выражены незначительно. Снижение концентрации иммуноглобулина класса А менее 1,02 г/л, а С-реактивного белка - менее 6,33 мг/л являются диагностическими критериями остеоартроза.

Воспалительный или деструктвно-дегенеративный характер внутрисуставного патологического процесса можно оценить на основании определения концентрации С-реактивного белка и уровня циркулирующих иммунных комплексов. Повышение активности внутрисуставного воспалительного процесса сопровождается увеличением выраженности изменений иммунологических свойств синовиальной жидкости. При оценке степени ревматоидного артрита наибольшее значение имеет определение цитоза, концентрации С-реактивного белка и иммуноглобулина класса М, уровня циркулирующих иммунных комплексов. Степень активности ревматоидного артрита может быть диагностирована на основании определения в синовии концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G. Изменения иммунологических параметров в синовиальной жидкости появляются раньше и сохраняются длительнее, по сравнению с изменениями в периферической крови.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Высокая распространенность суставной патологии диктует необходимость поиска эффективных критериев дифференциальной диагностики и оценки активности внутрисуставного патологического процесса (Корнилов Н.В. и соавт., 2003; Lawrence R.C. et al., 1998). Важным элементом современных лечебно-диагностических технологий в артрологии является исследование синовиальной жидкости, показатели состава и свойств которой наиболее информативно отражают функциональное состояние сустава. В настоящее время растет интерес к определению иммунологических параметров синовиальной жидкости. В многочисленных работах показаны закономерности изменения отдельных показателей при том или ином суставном заболевании. Однако вопрос о клинико-диагностической информативности иммунологичского исследования синовии остается дискуссионным. Кроме того, фактически отсутствуют сравнительные исследования иммунологических особенностей синовиальной жидкости при различных артропатиях, разном характере внутрисуставного патологического процесса, разной степени активности воспаления. Недостаток такой информации ограничивает возможности применения иммунологического исследования синовиальной жидкости в современной артрологической практике.

Целью нашей работы было оценить клинико-диагностическое значение иммунологического исследования синовиальной жидкости при различной патологии коленного сустава.

Работа основана на результатах лабораторного обследования 210 пациентов с различными артропатиями. Ретроспективно на основании установленного диагноза больные были подразделены на группы, достоверно не отличающиеся по половому и возрастному составу - с ревматоидным артритом, реактивным артритом, остеоартрозом, посттравматическим гемартрозом. Контрольную группу составили пациенты с посттравматическим синовитом, не осложненным гемартрозам, поскольку при сравнении лабораторных показателей крови и синовиальной жидкости таких больных с нормальными показателями не выявлено достоверных различий. При реактивном и ревматоидном артрите обследуемые были разделены на подгруппы соответственно степени активности внутрисуставного воспалительного процесса.

Всем пациентам проводилось лабораторное исследование крови и синовиальной жидкости, включающее общий анализ биоматериала в соответствии со стандартными процедурами по общепринятому алгоритму и определение ряда иммунологических параметров.

Сравнительное исследование синовиальной жидкости пациентов с артропатиями и контрольной группы выявило, что развитие внутрисуставного патологического процесса^ находит свое отражение в изменении ее иммунологических свойств.

У пациентов с ревматоидным артритом отмечено существенное повышение в синовии концентрации С-реактивного белка (в 14,7 раза, р<0,05) и интерлейкина ip (в 69,0 раза, р<0,05), положительно коррелирующее с нарастанием цитоза в 25,7 раза (rs=0,72 и 0,37 соответственно, р<0,05). Синовиоцитограмма при РА характеризуется преобладанием нейтрофилов и, соответственно, снижением процентного содержания мононуклеарных клеток. В отличии от других исследованных заболеваний среди нейтрофилов выявлено в среднем 34% рагоцитов, что указывает, вероятно, на усиленную локальную продукцию иммунных комплексов и накопление их в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости. Отмечается усиление фагоцитарной активности клеток синовии, что выражается в достоверном увеличении продукции супероксиданиона, регистрируемое в НСТ-тесте (в 1,7 раза, р<0,05), и концентрации лактоферрина (в 5,1 раза, р<0,05). Синовия при ревматоидном артрите характеризуется также достоверно высокими концентрациями иммуноглобулинов классов М, G и ЦИК (р<0,05). При этом регистрировалось существенное снижение активности комплемента в синовии (в 2,2 раза, р<0,05). Увеличение уровня иммуноглобулинов, появление ау-тоантител и ревматоидных факторов, возможно, приводит к неограниченному образованию иммунных комплексов и связыванию комплемента, что подтверждает и выявленная отрицательная корреляционная связь между активностью комплемента и уровнем ЦИК при PA (rs=-0,64, р<0,05).

При исследовании синовии пациентов с реактивным артритом, как и при РА, выявлено существенное увеличение концентрации С-реактивного белка в 15,0 раз, уровня интерлейкина 1Р в 9,1 раза, показателей цитоза в 25,4 раза и содержания нейтрофилов в 7,9 раза (р<0,05), что указывает на воспалительный характер выпота. Однако в отличие от РА, у пациентов данной группы в синовии наряду с увеличением концентрации иммуноглобулинов классов М, G и ЦИК выявлено повышение активности комплемента в 2,3 раза по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Отмечается положительная корреляционная связь между уровнем комплемента и концентрацией IgG в синовии (rs=0,48, р<0,05), что, по-видимому, свидетельствует об активизации иммунного ответа на присутствие хронической бактериальной инфекции.

Кроме того, синовия при реактивном артрите характеризуется наиболее выраженными сдвигами показателей фагоцитарной активности. Так, концентрация лактоферрина в 15,4 раза превышает уровень в контрольной группе.

У пациентов с травматическим / дегенеративно-дистрофическим характером внутрисуставного патологического процесса изучаемые показатели синовиальной жидкости в целом незначительно отличались от контрольной группы, однако имели свои особенности. У больных с OA отмечено увеличение ци-тоза в 4,8 раза с преобладанием лимфоцитов в синовиоцито-грамме и снижением содержания моноцитоидных клеток (в 2,3 раза, р<0,05). Выявлено, что развитие дегенеративно-дистрофических процессов в суставном хряще сопровождается снижением показателей неспецифической резистентности в синовиальной жидкости - концентрации лактоферрина в 1,6 раза, содержания иммуноглобулина класса А в 2,7 раза (р<0,05), индекса стимуляции в НСТ-тесте в 1,1 раза.

Синовиальная жидкость пациентов с посттравматическим гемартрозом характеризовалась достоверным увеличением показателя цитоза в 3,25 раза, содержания нейтрофилов в 3,3 раза, концентрации интерлейкина ip в 3,7 раза, иммуноглобулинов М и G в 2,7 и 1,7 раз соответственно, лактоферрина в 6,7 раза, уровня циркулирующих иммунных комплексов в 4,1 раза (р<0,05). Выявленные сдвиги иммунологических показателей при ГА, наиболее вероятно, свидетельствуют о развитии посттравматического воспалительного процесса.

Путем вычисления диагностической чувствительности и диагностической специфичности иммунологических тестов выявлены наиболее информативные критерии оценки синовии при изучаемых артропатиях, представленные в таблице 26.