Клинико-морфологические аспекты в диагностике внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава

Дремина, Ирина Владимировна

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-морфологические аспекты в диагностике внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Дремина, Ирина Владимировна Воронеж 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологические аспекты в диагностике внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава

на правах рукописи

Дремина Ирина Владимировна

КЛИШ1КО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ДИАГНОСТИКЕ ВНУТРЕННИХ НАРУШЕНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Специальность: 14.01.14 стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2011

1 6 июн 2011

4850289

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. H.A. Семашко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «29» июня 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « 28_ » мая 2011 г.

Коротких Николай Григорьевич

Лесных Николай Иванович Орешкин Андрей Валерьевич

Ученый секретарь диссертационного совета

A.A. Глухов

ВВЕДЕНИЕ Актуальность

Диагностика и лечение внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является одной из сложнейших и нерешенных задач челюстно-лицевой хирургии и клинической медицины в целом. До настоящего времени нет единого мнения по основным вопросам этнологии, патогенеза, классификации, выбора оптимального метода диагностики и тактики лечения.

Среди патологических процессов внутренние нарушения выделяют в особую группу, частота встречаемости их составляет около 25-65% по данным различных отечественных авторов (В.А.Хватова, 1982; Ю.А.Петросов, 1996 и др.).

Под внутренними нарушениями понимают патологические процессы ВНЧС, сопровождающиеся патологией «мягкотканых» компонентов сустава -суставного диска, внутрисуставных связок и капсулы (П.Г.Сысолятин, А.А.Ильин, А.П.Дергилев, 2000г.).

Частота встречаемости внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава, по данным разных авторов, колеблется от 5-14% до 70-80% от общего количества патологических процессов ВНЧС, причем обозначение данной патологии различно: дисфункции, функциональные дистензионные заболевания, мышечно-суставные дисфункции, внесуставные заболевания мягких тканей, окклюзионно-артикуляционный синдром, болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, черепно-нижнечелюстной дисфункциональный синдром, миофасциальные боли и т.д., что приводит к проблемам в терминологии (П.М. Егоров с соавт., 1991; С.Н. Wilkes, 1991; H.A. Рабухина с соавт., 1994; М.Д. Госс, Ю.А. Петросов с соавт., 1996; Дж.Д. Мэтьюс, 1986).

Внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава помимо функциональных и эстетических проблем, представляют значительные трудности для хирургического вмешательства и опасность, так как могут привести к ин-тра- и после операционным осложнениям с возможным развитием костного анкилоза. Нередко возникают нарушения функции, которые могут создавать непосредственную угрозу нормальной жизнедеятельности пациента или вызывать

психические отклонения. Наряду с этим высока и частота рецидивов заболевания. Поэтому диагностический и лечебный подходы при этой патологии должны быть патогенетически обоснованными и особенно четкими.

Совершенствование методических подходов к диагностике внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава неразрывно связано с активным внедрением в клинику сведений о морфологических нарушениях в суставе.

В последние годы большой интерес вызывает изучение и сопоставление клинических аспектов и морфологических изменений при внутренних нарушениях височно-нижнечелюстного сустава. Число таких работ еще не достаточно велико (В.М. Гринин, 2001; И.Р. Акаев, 2006; В.В. Кондов, В.Н. Николенко, 2007). Сформулированные клинико-морфологические критерии внутренних нарушений ВНЧС позволят приблизиться к решению проблемы адекватной патогенетической терапии лиц, страдающих данной патологией.

Несмотря на большое число методов диагностики данной патологии, получаемые результаты не всегда оптимальны. Это связано с отсутствием четко определенных морфологических критериев оценки внутренних нарушений ВНЧС.

Таким образом, проблема объективной оценки клинико-морфологических аспектов и их широкое внедрение в комплексную программу диагностики внутренних нарушений ВНЧС представляется чрезвычайно актуальной и имеет большое значение для науки и практики.

Все изложенное выше обуславливает актуальность и клиническую значимость настоящего диссертационного исследования, посвященного обобщению собственного клинического опыта и поиску путей повышения эффективности диагностики и лечения внутренних нарушений ВНЧС.

Цель исследования заключалась в изучении и внедрении в практику программы комплексной диагностики внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава на основании знаний клинико-морфологических изменений в суставе.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-морфологические аспекты внутренних нарушений ви-сочно-нижнечелюстного сустава

2. Оценить морфологические изменения внутренней среды височно-нижнечелюстного сустава у больных с внутренними нарушениями.

3. Разработать критерии оценки клинико-морфологических изменений при внутренних нарушениях височно-нижнечелюстного сустава.

4. Разработать практические рекомендации по организации обследования больных с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава.

5. Обосновать возможности практического использования полученных биохимических показателей синовиальной жидкости для определения схем патогенетического лечения.

Научная новизна

Впервые проведено исследование биохимических и иммунологических показателей синовиальной жидкости, впервые дана характеристика внутренней среды височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС.

Выявлены диагностические критерии, позволяющие судить о невоспалительном характере внутрисуставного процесса.

Впервые описана возможность определения степени активности внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава на основе иммунологического исследования синовиальной жидкости.

Проведенные исследования расширили представления о клинико-патогенетическом прогнозировании поражений суставов на основании исследования синовиальной жидкости.

Впервые установлено отсутствие достоверных различий по полу и возрасту в синовиальной жидкости людей с внутренними нарушениями ВНЧС, показано сходство сдвигов исследованных биохимических параметров при различных формах внутренних нарушений ВНЧС.

Практическая значимость работы

Данные биохимической, иммунологической характеристики особенностей внутрисуставной патологии внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава (ВН ВНЧС) позволяют оценить характер внутрисуставного патологического процесса и определить степень его активности.

Комплексное лабораторное исследование ряда важнейших иммуно-биохимических параметров исследования синовиальной жидкости позволяет повысить значимость этих исследований и может быть применено в качестве дополнительных критериев в лабораторной диагностике ВН ВНЧС.

Полученные данные раскрывают морфо-функциональные закономерности развития изменений в элементах височно-нижнечелюстного сустава при внутренних нарушениях и могут быть использованы в клинической практике и научно-исследовательской работе.

Комплексное исследование биохимических, цитологических и иммунологических показателей синовиальной жидкости позволяет обоснованно осуществлять выбор рациональной тактики лечения больных, а также объективно оценивать исходы оперативных вмешательств, предпринятых для коррекции патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Внедрение

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии с челюстно-лицевой хирургией, кафедр стоматологии и ортопедической стоматологии института последипломного медицинского образования Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Полученные сведения, касающиеся биохимических, цитологических и иммунологических показателей синовиальной жидкости, учитываются в диагно-

стическом и лечебном процессах отделения челюстно-лицевой хирургии №2 Воронежской областной клинической больницы №1 и стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Апробация

Основные положения диссертации доложены на VIII конгрессе Российского артроскопического общества, Москва, 2-3 ноября 2009; Научно-практической конференция «Актуальные вопросы Современной стоматологии» посвященной 80летшо проф. А.Г. Шаргородского, Смоленск, 14 мая 2010; 20-й конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов, Брюгге, Бельгия, 14-18 сентября 2010. XVI Международной конференциичелю-стно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, 16-18 мая 2011.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе три в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, проиллюстрирована таблицами, рисунками и графиками, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы включает 184 источника, в том числе 110 отечественное и 74 зарубежных издания.

Основные положения, выносимые за защиту:

1. Развитие внутренних нарушений ВНЧС сопровождается изменением характера взаимосвязи и появлением сдвигов со стороны иммунологических и биохимических факторов в синовиальной жидкости.

2. Иммунологические и биохимические показатели синовиальной жидкости могут служить надежными критериями диагностики степени активности внутрисуставного патологического процесса при внутренних нарушениях ВНЧС.

3. Состояние синовиальной жидкости у больных ВН ВНЧС характеризуется наличием признаков невоспалительного процесса: снижением альбуминовой

фракции, IgG и IgA.He высоким цитозом. При этом отмечается более выраженная степень локальной активности воспаления.

4. Концентрация исследованных биохимических и иммунологических показателей синовиальной жидкости у больных с различными типами внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава практически не имеет различий.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В отделении челюстно-лицевой хирургии №2 Воронежской областной клинической больницы (ГУЗ ВОКБ №1); стоматологической поликлинике ВГМА им. H.H. Бурденко (клинических базах кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВГМА им. H.H. Бурденко) за период с января 2008 по апрель 2011 года было обследовано и прооперировано 106 больных с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава.

Рассмотрены были также данные архива с целью контрольного обследования, оценки характера прогрессирования заболевания (при отказе пациента от лечения), оценки радикальности хирургического лечения в сроки от одного года до 10 лет после первичного обращения.

Под наблюдением находились 106 больных. Из них мужчин - 46 (43,4%), женщин - 60 (56,6%). Возраст пациентов был от 19 до 72 лет. Ниже представлено распределение больных по возрасту и полу (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

ПОЛ ВОЗРАСТ Общее число

15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и старше

Мужчины - 7 12 11 8 6 2 46

Женщины 4 7 И 17 12 8 1 60

Всего 4 14 23 28 20 14 3 106

Среди 106 больных с ВН ВНЧС подвывих суставного диска был диагностирован у 36 человек (33,9%); хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска - у 29 (27,4%); рецидивирующий вывих суставного диска - у 20 (18,8%); хронический вывих суставного диска - у 12 пациентов (11,4%); хронический задний вывих суставного диска - 5 (4,8%). Хронический вывих суставного диска с вторичным остеоартрозом определяли у 4 (3,7%) пациента.

Городские жители (п=71), постоянно проживающие в г.Воронеже, составили 67% от общего количества пациентов. Сельские жители и жители других областей, с которым трудно в последствии было установить контакт и проследить результаты лечения, составили соответственно 33%. Последнее обстоятельство свидетельствует об объективных организационных сложностях при диагностике и оценке отдаленных результатов лечения данной патологии в поздние сроки обращения.

Результаты анализа типа выявленной патологии в зависимости от сроков начала заболевания представлены в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных с внутренними нарушениями ВНЧС в зависимости от сроков заболевания (п=106)

Сроки заболевания От 1 месяца до 1 года От 1 года до 5 лет Более 5 лет

Число больных 44(41,5%) 26 (24,5%) 36 (34%)

Частота встречаемости различных форм внутренних нарушений ВНЧС представлена в табл.3.

Для оценки состояния сустава всем пациентам проводили комплексное обследование, включавшее общеклинические, рентгенологические методы и дву-канальную лечебно-диагностическую артроскопию с использованием артрос-копа фирмы Karl Storz и аппарата низкоинтенсивной лазерной терапии. В предоперационном периоде всем пациентам проводилась ортопедическая коррек-

ция высоты окклюзии при помощи разгрузочной назубной каппы, период ношения которой составлял от четырех до восьми недель.

Таблица 3

Частота встречаемости различных форм внутренних нарушений ВНЧС

Локализация Количество случаев

Подвывих суставного диска 36 (5*)

Хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска 29 (] *)

Рецидивирующий вывих суставного диска 20

Хронический вывих суставного диска 12

Хронический вывих суставного диска, остеоартроз (вторичный) 5(1*)

Хронический задний вывих суставного диска 4

Примечание: * - отмечено количество случаев, когда помимо височно-нижнечелюстного сустава наблюдалось вовлечение в процесс и других суставов.

Артроскопия проводилась под местной проводниковой анестезией 2% раствором лидокаина. В ходе проведенных эндоскопических исследований у всех пациентов, путем артроцентеза, производился забор синовиальной жидкости (в разведении физиологическим раствором 1:2). Синовиальную жидкость получали путем артроцентеза височно-нижнечелюстного сустава по общепринятой методике с соблюдением всех правил асептики и антисептики. В последующем проводилось цитологическое, биохимическое исследование синовиальной жидкости.

В послеоперационном периоде проводились ежедневные перевязки, физиотерапевтическое лечение, миогимнастика, лечебный массаж.

Синовиальная жидкость доставлялось в лабораторию не позднее трех часов после забора в вакуумных пробирках Эппендорф фирмы «Минимед». Заморозка материала производилась в этот же день в медицинском морозильнике при температуре 40°С.

Исследование синовиальной жидкости (СЖ) проводилось в клинико-диагностической лаборатории ЦНИЛ ВГМА им. Н.Н.Бурденко совместно с сотрудниками лаборатории на сертифицированном оборудовании с использованием унифицированных методик, и состояло из следующих этапов:

1) макроскопическое исследование (физические свойства): объем, цвет, мутность;

2) микроскопическое исследование нативного препарата синовиальной жидкости в поляризационном микроскопе (предварительный просмотр СЖ дает представление о наличии клеточных элементов, а также проводится обнаружение бесцветных кристаллов и дифференцировка капель жира);

3) биохимическое исследование на полуавтоматическом биохимическом анализаторе RAL Clima МС-15 (№1662):

- общее количество белка определялось биуретовым методом с использованием набора реактивов «Диакон» ДС ФС (серия0180610);

- определение альбумина проводилось методом связывания красителей с использованием набора реактивов Альбумин-02-Витал В21.02 №01706 «Диакон»;

- определение глюкозы проводилось количественным глюкозооксидазным методом с использованием реактивов Diosys Glucose GO DFS (серия 12837A);

- определение холестерина - с использованием реактивов Холестерин-12-ВИТАЛ №В 13.12 «Диакон»;

- щелочной фосфатазы - с использованием реактивов Щелочнаяфосфатаза-2-ВИТАЛ №0170«Диакон»;

- лактатдегидрогеназы - с использованием реактивов ЛДГ-01-ВИТАЛ №23.01 «Диакон»;

4) иммунохимическое исследование синовиальной жидкости:

- С-реактивный белок: реактивы С-реактивный белок-31-ВИТАЛ №В40.31 «Диакон»;

- иммуноглобулины М и G с использованием набора реагентов DiosysMFS №172029910935, партия60062680; Diosys GFS №172129910935, партия 60064907;

Контроль качества проводился с использованием контрольных сывороток -Trulab N№12335; Trulab Р №12336 «Диакон»;

Статистическая обработка изучаемых данных была проведена с помощью компьютерного пакета прикладных программ STATISTICA (Stat Soft, версия 6).

Для получения надежной оценки соответствия изучаемых признаков нормальному закону использовали метод проверки статистических гипотез о виде

распределения. Статистическая нулевая гипотеза о соответствии данных нормальному закону проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. В качестве порогового уровня статистической значимости р (вероятности ошибочно отклонить нулевую гипотезу) было принято значение 0,05. Для проверки различий средних изучаемых признаков в исследуемых группах использовали t-критерий Стьюдента. При значениях р <0,05 принималась альтернативная гипотеза о существовании различий средних значений. Данные представлены в таблицах в виде M ± s, где M - среднее значение показателя, s - среднее квадра-тическое отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Биохимические и иммунобиохимические показатели синовиальной жидкости у больных с подвывихом суставного диска ВНЧС

Полученная при артроцентезе синовиальная ясидкость (СЖ) имела достаточную прозрачность, светло-соломенный цвет, без примесей и осадка.

При исследовании клеточного состава синовиальной жидкости у пациентов с подвывихом суставного (ПСД) диска височно-нижнечелюстного сустава, в нативном препарате, выявлены лимфоциты, синовиоциты и единичные ней-трофилы. Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с подвывихом суставного диска ВНЧС представлены в табл. 4.

Таблица 4

Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жид-

кости у больных с подвывихом суставного диска ВНЧС, M ± s

Показатели Контроль (здоровые) Среднее значение(п=36)

Общий белок г/л 18,2±3,51 33,7±14*

Альбумин г/л 12,6+0,72(72%) 22,9±11*

Глюкоза ммоль/л 4,4±1,1 4,16± 0,9

Холестерин г/л 2,1 ±0,9 2,0 ± 1,7

ЛДГ МЕ/л 170+30 528,8± 275,8*

ЩФ МЕ/л 27±5 35,7 ±10,2*

JgG г/л 7,7-9,3± 0,35 5,22± 1,1*

IgA г/л 1,5 ±0,008 0,69 ±0,26*

СРБ мг/л 0 0,24±0,3*

*- статистически значимые различия (р<Ю,05) при сравнении с показателями здоровых людей

О развитии внутрисуставного воспаления свидетельствовало также незначительное нарастание в синовии концентрации СРБ (в 0,2 раза, р<0,05), которому по современным представлениям принадлежит ведущая роль в системе контроля, регуляции и реализации воспалительного процесса.

Уровень сывороточных иммуноглобулинов (А и G) был достоверно снижен: IgG на 40%, IgA на 60% по отношению к нормальным показателям синовии (рис. 1). Данные изменения характеризуют данный патологический процесс как начальную фазу дегенеративно-дистрофического процесса в ВНЧС (Hunder, Gleich, 1988).

6 5 4 3

г 1 о

Рис. 1. Иммунологические показатели суставной жидкости больных с подвывихом суставного диска.

Показатели белкового обмена в СЖ больных с ПСД по сравнению нормой характеризуются достоверным увеличением концентрации СРБ, количества общего белка в 1,7 раза и снижением фракции альбумина (р<0,05). Изменения белкового обмена в группе больных с ПСД отражают признаки диспротеине-мии с преимущественно иммунологическим сдвигом и соответствуют началу хронического процесса.

Уровень глюкозы в СЖ значительно снижался (до 2,1г/л) в 25% случаев. Глюкоза более специфичный, но менее чувствительный показатель воспаления, чем общий белок. Показатели глюкозы соответствуют минимальной степени активности воспалительного процесса ВНЧС.

Количественное содержание холестерина соответствует возрастным критериям нормы.

В исследуемой группе достоверных различий полу и возрасту не выявлено.

Биохимические и иммунобиохимическне показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим вывихом головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска ВНЧС

Синовиальная жидкость имела достаточную прозрачность, более насыщенный цвет, без примесей и осадка.

При исследовании нативного препарата были выявлены лимфоциты, сино-виоциты, гистиоциты, нейтрофилы. В нативном препарате определялись волокна фибриногена. Появление фибриногена свидетельствовало о прогрессирова-нии воспалительного процесса, увеличении проницаемости синовиальных оболочек и поступлении его молекул в синовиальную жидкость. Биохимические и иммунобиохимическне показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим вывихом головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска ВНЧС представлены в табл. 5.

Таблица 5

Биохимические и иммунобиохимическне показатели синовиальной жидкости у

больных с хроническим вывихом головки нижней челюсти с подвывихом _суставного диска ВНЧС, M ± s______

Показатели Контроль (здоровые) Среднее значение п =29

Общий белок г/л 18, 2±3,51 31,7±14*

Альбумин г/л 12,6+0,72(72%) 19,6±6*

Глюкоза ммоль/л 4,4±1,1 4,4± 0,9

Холестерин г/л 2,1 ±0,9 2,0 ±0,7

лдг МЕ/л 170±30 567,6± 150,8*

ЩФ МЕ/л 27±5 31,2 ±10,2*

IgG г/л 11,54 ±0,35 5,47± 1,1*

IgA г/л 1,9 ±0,008 0,82 ±0,3*

СРБ мг/л 0 0,46±0,6*

*- статистически значимые различия (р<0,05) при сравнении с показателями здоровых людей

Уровень сывороточных иммуноглобулинов был снижен: на 32%, 1§А на 40% по отношению к нормальным показателям синовии (рис. 2).

5,47

«Ивб

ШйА ■ СРВ

Рис, 2. Иммунологические показатели суставной жидкости больных с хроническим вывихом головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска.

Показатели активности всех исследуемых ферментов СЖ изменены по сравнению с нормальными показателями. Так, в СЖ больных с подвывихом суставного диска активность ЛДГ в среднем в 2,8 раза превышает норму, а показатель активность ЩФ сохраняется в пределах нормальных значений. Активность ферментов СЖ в группах женщин и мужчин сопоставима и не различается. В данной группе статистически значимых различий по полу и возрасту не выявлено.

Биохимические и иммуиобиохимические показатели синовиальной жидкости у больных с рецидивирующим вывихом суставного диска ВНЧС

Рецидивирующий вывих суставного диска следует считать крайней степенью хронического подвывиха, поскольку эластичность связок задисковой подушки утрачена, и суставной диск постоянно дислоцируется в переднем направлении.

В нативном препарате определялись волокна фибриногена, занимавшие все поля зрения, и увеличено количество нейтрофилы. Появление фибриногена говорит о прогрессировании воспалительного процесса, значительном увеличении проницаемости синовиальных оболочек. Это ведет к выпадению фибрина на суставных поверхностях и в последующем нарушению подвижности суста-

Метаболическая функция СЖ обмена между сосудистым руслом и хрящом, а также в удалении из полости сустава через лимфатическое русло фер-ментативно разрушенных клеточных компонентов и крупномолекулярных соединений возможна только в условиях нормально функционирующего сустава. После прекращения сжатия хряща происходит обратная диффузия жидкости. Отмечено, что жизнеспособность хрящевой ткани обеспечивается только при условии переменной нагрузки поверхностей трения сустава.

В условиях же непрерывного сжатия либо ограничения движений возникает дегенерация хряща, причем раньше других разрушению подвергаются участки, не испытывающие нагрузку. Это наглядно демонстрируют показатели активности исследуемых ферментов СЖ. У больных с острыми формами ВЫ ВНЧС активность лактатдегидрогеназы дольше сохранялась повышенной, чем активность других ферментов. Ценность определения данного фермента особенно велика в неясных случаях заболевания, при нетипичной клинической и рентгенологической картине. Рецидивирующий вывих суставного диска сопровождается возрастанием (более 40% случаев) ЛДГ в 2раза и более (табл. 6).

Таблица 6

Биохимические и иммунобиохимические показатели синовиальной жидкости у больных с рецидивирущим вывихом суставного диска ВНЧС, M ± s

Показатели Контроль (здоровые) Среднее значение п = 20

Общий белок г/л 18,2±3,51 39,22±12*

Альбумин г/л 12,6+0,72(72%) 17,39±4*

Глюкоза ммоль/л 4,4±1,1 4,3± 0,8

Холестерин г/л 2,1±0,9 1,4 ±0,7*

ЛДГ МЕ/л 170±30 457,2± 175,8*

ЩФ МЕ/л 27±5 35,7 ±10,2*

IgG г/л 11,54 ±0,35 4,78± 1,3*

IgA г/л 1,9 ±0,008 0,64 ±0,4*

СРБ мг/л 0 0,21±0,6*

*- статистически значимые различия (р<!),05) при сравнении с показателями здоровых людей

Средний показатель активность ЩФ сохранялся в пределах верхней границы нормальных значений. В тоже время отмечены случаи увеличения активности ЩФ до 76МЕ (в 25% случаев). Располагается ЩФ на поверхности цито-плазматических мембран клеток костной ткани. Клинико-диагностическое значение увеличения активности ЩФ определяется повышением метаболизма в костной ткани (остеомаляции, недостатке витамина О, заболеваниях костей).

Значительное увеличение активности ЩФ в сыворотке крови наблюдается при увеличении количества остеобластов, или с более интенсивным синтезом ЩФ в остеобластах (возможно, как ответ на хроническую микротравму костных элементов сустава).

Увеличение содержания белка до 40 г/л отмечено в подавляющем большинстве случаев(85%). Также отмечается снижение альбуминовой фракции более чем в 2 раза, что говорит о более выраженном воспалительном процессе.

Уровень сывороточных иммуноглобулинов был снижен по отношению к нормальным показателям (рис. 3). на 40%, 1уА на 52% по отношению к нормальным показателям синовии (р<0,05).

' 5 :

}

2-;

1 .

Рис. 3. Иммунологические показатели суставной жидкости больныхс рецидивирующим вывихом суставного диска.

В данной группе достоверных различий показателей пола и возраста не выявлено.

Биохимические и иммунобиохимические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим вывихом суставного диска ВНЧС

Хронический вывих суставного диска является ещё более далеко зашедшей стадией внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава.

В нативном препарате определялось значительное количество волокон фибриногена, занимавшие все поля зрения, и нейтрофилы, что также является свидельством воспалительных изменений. Цитоз является одним из наиболее чувствительных диагностических критериев, позволяющих дифференцировать "воспалительные" и "невоспалительные" заболевания и оценивать динамику патологического процесса. "Малоклеточная" синовия, в которой содержатся преимущественно нейтрофилы, характерна для невоспалительных артропатий.

Уровень сывороточных иммуноглобулинов снижен по отношению к нормальным показателям (рис. 4). IgG на 46%, IgA на 40% по отношению к нормальным показателям синовии (р<0,05). ЛДГ в среднем была повышена в три раза, отмечены и критичные уровни ЛДГ до 986МЕ и 1106 ME (табл.7).

Таблица 7

Биохимические и иммунобиохимические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим вывихом суставного диска ВНЧС, M ± s

Показатели Контроль (здоровые) Среднее значение п=12

Общий белок г/л 18, 2±3,51 39,22±12*

Альбумин г/л 12,610,72(72%) 29,5±4*

Глюкоза ммоль/л 4,4±1,1 5,1± 0,8

Холестерин г/л 2,1+0,9 2,8 ±0,7

ДЦГ МЕ/л 170±30 640,2± 175,8*

ЩФ МЕ/л 27±5 37,8 ± 10,2*

IgG г/л 11,54 ±0,35 5,2± 1,3*

IgA г/л 1,9 ±0,008 0,78 ±0,7*

СРБ мг/л 0 0,38±0,5*

*- статистически значимые различия (¡>¿0,05) при сравнении с показателями здоровых людей

Средний показатель активность ЩФ сохранялся в пределах 37,8 МЕ и в гестах данной группы не превышал порогового значения 60 МЕ.

■ 1ц6 1ЙА

■ СРВ

Рис. 4. Иммунологические показатели суставной жидкости больных с хроническим вывихом суставного диска.

Показатели глюкозы и холестерина С,Ж больных с хроническим вывихом суставного диска соответствовали возрастным нормам, среднее значение 5,1 и 2,1 г/, соответственно

В данной группе достоверных отличий по полу и возрасту не выявлено.

Биохимические и нммунобиохнмические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим вывихом суставного диска (вторичный остеоартроз) ВНЧС

В нативном препарате определялось значительное количество волокон фибриногена, занимавшие все поля зрения, нейтрофилы, рагоциты и лимфоциты. В четырех (из пяти) наблюдениях обнаружены нейтральные кислоты в виде капель (липоиды), капли нейтрального жира и кристаллы холестерина которые в норме не определяются.

Содержание холестерина от 2,4 до 3,2 г/л в СЖ явилось наибольшим из всех рассмотренных групп, что может служить проявлением разрушения костной ткани прилежащей к суставу, то есть свидетельствует о начальной стадии вторичного остеоартроза (табл. 8).

Было обнаружено повышение концентраций реактантов острой фазы, в том числе СРБ, у пациентов с ОА, среднее значение о,54мг/л.

Иммунологические показатели синовиальной жидкости при остеоарторозе изменяются не выраженно, однако, имеют свои особенности. Для вторичного

остеоартроза характерно снижение показателей неспецифической резистентности в синовии.

Таблица 8

Биохимические и иммунобиохимические показатели синовиальной жидкости у больных с вторичным остеоартрозом ВНЧС, M ± s

Показатели Контроль (здоровые) Среднее значение п=5

Общий белок г/л 18,2+3,51 47,4±7,2*

Альбумин г/л 12,6±0,72(72%) 32,8±4*

Глюкоза ммоль/л 4,4+1, 1 4,2± 0,4

Холестерин г/л 2,1 ±0,9 2,8 ± 0,7

ЛДГ МЕ/л 170±30 721,8± 120,8*

ЩФ МЕ/л 27+5 28,8± 10,2

IgG г /л 11,54 + 0,35 6,51±1,3*

IgA г /л 1,9 ±0,008 0,91 ± 0,7*

СРБ мг/л 0 0,54±0,5*

*- статистически значимые различия (р30,05) при сравнении с показателями здоровых людей

Уровень сывороточных иммуноглобулинов повышался, в сравнении с предыдущими группами, но был незначительно снижен по отношению к нормальным показателям (рис. 5). 1%С на 40%, ^А на 40% по отношению к нормальным показателям синовии (р<0,05).

я Ip.S

1йА ■ СТО

Рис. 5. Иммунологические показатели суставной жидкости больных с вторичным остеоартрозом ВНЧС.

Выявленные изменения иммунологических показателей синовиальной жидкости при вторичном ОА весьма сходны с описанными выше при хроническом вывихе СД. ЛДГ в среднем была повышена в три и более раза, и не превышала 920МЕ. Средний показатель активность ЩФ сохранялся в пределах 28,8 МЕ.

В данной группе достоверных отличий показателей по половому и возрастному критерию не выявлено.

Таким образом, незначительные изменения, установленные в данной группе, вероятно, связаны с подбором больных именно в ранней стадии заболевания вторичного остеоартроза, и описанная картина имеет лишь начальные признаки нарушения липидного обмена.

Биохимические и иммунобиохимические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим задним вывихом суставного диска ВНЧС

Хронический задний вывих суставного диска можно считать одним из видов хронического вывиха суставного диска (В.М. Безруков, П.Г Сысолятин, 1988), но ввиду специфичности клинических проявлений данного типа внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава выделен в самостоятельную группу.

В нативном препарате определялось значительное количество волокон фибриногена, по сравнению с предыдущими группами больных наблюдалось высокое содержание общего числа клеточных элементов, рагоцитов, что отражает большую степень местной воспалительной активности. В препаратах отмечалось наличие синовиоцитов, значительное содержание нейтрофилов, что, в частности, подтверждает воспалительную природу заболевания. Появление плазмоцитов и эозинофилов следует расценивать, как воспалительный процесс, сопровождающийся выработкой ИГ.

Увеличение содержания общего белка превышает верхнюю границу нормы в 100% случаев, и достигает среднего значения41,2г/л. Достоверного сни-

жения альбуминовой фракции в данной группе не выявлено (среднее значение 24,5г/л) (табл. 9).

Таблица 9

Биохимические и иммунобиохимические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим задним вывихом суставного диска ВНЧС, M + s__

Показатели Контроль (здоровые) Среднее значение

п=4

Общий белок г/л 18, 2+3,51 41,25+7,2*

Альбумин г/л 12,6±0,72(72%) 24,5+4*

Глюкоза ммоль/л 4,4±1,1 4,09+0,4

Холестерин г/л 2,1+0,9 2,5 ± 0,7

лдг МЕ/л 170+30 461,7+120,8*

ЩФ МЕ/л 27+5 44,2+ 10,2*

IgG г/л 11,54 ±0,35 5,28+1,3*

IgA г/л 1,9 ±0,008 1,09 + 0,7

СРВ мг/л 0 0,17+0,5*

*- статистически значимые различия (р<0,05) при сравнении с показателями здоровых людей

Уровень сывороточных иммуноглобулинов был повышен в сравнении с предыдущими группами, но незначительно снижен по отношению к нормальным показателям. Уровень ^О был снижен на 56%, отмечается повышение содержания ^А до среднего показателя 1,09г/л, по отношению к другим группам больных. Вместе с тем, отмечается существенного увеличение концентрации С-реактивного белка не выявлено (повышен в одной пробе). Данные гуморального иммунитета в синовии при ХЗВСД отражены на рис. 6 .

Рис. 6. Иммунологические показатели суставной жидкости больных с хроническим задним вывихом суставного диска.

ЛДГ в среднем была повышена в два раза, значительного повышения уровня ЛДГ в тестах группы не выявлено.

Средний показатель активность ЩФ сохранялся в пределах 44,2 МЕ (повышен в 1,5 раза по сравнению с показателями нормы) и в тестах данной группы не превышал порогового значения 50 МЕ.

Показатели глюкозы и холестерина СЖ больных с хроническим задним вывихом суставного диска соответствовали возрастным нормам, средние значения 4,09г/л и 2,5г/л соответственно.

В данной группе статистически значимых различий показателей по половому и возрастному критерию не выявлено.

Следует отметить, что общая картина состояния субстратов и электролитов в СЖ больных с хроническим задним вывихом суставного диска, характеризуется относительной стабильностью биохимических показателей, за исключением ЩФ результаты сохраняются в пределах нормальных значений.

Таким образом, при хроническом заднем вывихе суставного диска развитие патологического процесса находит отражение в изменении иммунологических свойств синовиальной жидкости. Характер этих изменений указывает на наличие внутрисуставного воспалительного процесса, поддерживаемого, хронической травмой.

Результаты проведенного исследования выявили значительные сдвиги иммунологических показателей синовии у больных с разной степенью активности внутрисуставного патологического процесса при ВН ВНЧС.

Показано, что чем больше степень активности, тем более выражены изменения изучаемых показателей. И хотя надежных диагностических критериев активности внутрисуставного воспаления при известном диагнозе внутренних нарушений не установлено, полученная информация может оказаться полезной при оценке эффективности терапии.

ВЫВОДЫ

1. Патогенетическим механизмом внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава являются нарушение биомеханических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава.

2. Биохимическим выражением метаболических изменений височно-нижнечелюстного сустава при внутренних нарушениях является нарушение хондрогематического барьера, изменение структуры синовиальной жидкости по невоспалительному типу.

3. Структурно-функциональные изменения в синовиальной жидкости при внутренних нарушениях височно-нижнечелюстного сустава заключаются в гиперплазии синовии, нарушении барьерной функции синовиальной оболочки, и, как следствие, перестройке микроциркуляторного русла, изменении состава синовиальной жидкости.

4. Проведенные исследования не выявили достоверных различий биохимических и иммунохимических показателей синовиальной жидкости по признаку пола и возраста. Изменения в составе синовиальной жидкости носят однотипный характер - во всех группах достоверно повышено количество общего белка, снижается концентрация альбуминовой фракции и ^О и 1дА, происходит активация ферментов.

5. Раннее и рациональное лечение является методом профилактики и лечения поздних осложнений внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая изменения элементов височно- нижнечелюстного сустава при внутренних нарушениях по невоспалительному типу и представленную последовательность развития внутренних нарушений, выраженность симптомов и стадию заболевания, можно выделить следующие подходы к лечению:

- комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава обязательно должно включать методы коррекции соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава с учетом топографии внутренних дислокаций и степени процесса;

- обоснованием степени развития патологического процесса при внутренних нарушения ВНЧС являются данные исследований синовиальной жидкости с использованием данных артроскопии;

- целесообразно организовать центры по комплексному лечению заболеваний внсочно-нижнечелюстного сустава, которые позволят улучшить качество оказания специализированной медицинской помощи этой группе пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Коротких Н.Г. Современные эндоскопические аспекты диагностики и лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава / Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, И.В. Дремина // Актуальные проблемы, пути сотрудничества стран Балтии в области стоматологии: матер, межд. конгресса стоматологов стран Балтийского региона. - Светлогорск, 23-28 мая 2009. - С. 47-49.

2. Коротких Н.Г. Особенности артроскопии у больных с хроническим вывихом суставного диска височно-нижнечелюстного сустава / Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, И.В. Дремина // VIII конгресс Российского артроскопического общества: сб. науч. тр. / Под ред. акад. РАМН С.П. Миронова. - СПб, Из--во: «Человек и здоровье». - 2009. - С. 55-56.

3. Коротких Н.Г. Низкоинтенсивное лазерное облучение в комплексном лечении дисфункций височно-нижнечелюстного сустава / Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, И.В. Дремина // Стоматология - 2009: материалы XI ежегодного научного форума. - М., 2009. - С. 273-275.

4. Клинико-морфологические параллели воспалительно-дистрофических нарушений околоушной слюнной железы и дисфункций височно-нижнечелюстного сустава./ Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, Н.Г. Картавцева И.В. Дремина //Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии: тез. докл. междунар. научно-практ. конф.: 10-11 декабря 2009. - СПб. - С.164-166.

5. Коротких Н.Г. Эндоскопическая характеристика околоушной слюнной железы у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. / Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, И.В. Дремина //Российский стоматологический журнал.-2009. - №6. - С. 30-32.

6. Особенности морфофункциональных нарушений околоушной слюнной железы при дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава / Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, Н.Г. Картавцева, И.В. Дремина, А.В.Карамов // Стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Новые технологии стоматологии : материалы IV Сибирского конгресса и Всеросс. симпозиума. - Новосибирск, 2009. - С. 130-133.

7. Коротких Н.Г.. К вопросу о диагностике и лечении внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава / Н.Г. Коротких, И.В. Дремина,

Н.Г.Картавцева //Журнал практической и теоретической медицины. - 2010, №2. -С. 30-31.

8. Эндоскопические аспекты диагностики и лечения хронического подвывиха суставного диска височно-нижнечелюстного сустава / Н.Г. Коротких, А Н. Морозов, И.В. Дремина, Н.Г.Картавцева, Х.М. Яйлаев //Вестник новых медицинских технологий. - 2010 - Т. XVII, № 2 - С. 214-216.

9. Значение артроскопии в коррекции внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава /Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, Н.Г. Картавцева, И.В. Дремина, Х.М. Яйлаев //Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы межрегиональной научно-практической конф. 7 октября 2010. - Ижевск, 2010. - С.140-142.

10. Оптимизация артроскопических методов диагностики и лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава / Н. Г. Коротких, А.Н. Морозов, Н.Г. Картавцева, И.В. Дремина, Х.М. Яйлаев //Новые технологии в стоматологии: материалы XVI Межд. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб, 16-18 мая 2011. -С.105-106.

11. N. Korotkikh. Interconnection between parotid gland and TMJ disorders «Stomatologie / N. Korotkikh, A. Morozov, N. Kartavtseva, I. Dremina //Baltic Dental and Maxillofacial Journal. - 2009. - Supl. 6. - P.27.

12. Combined disorders of parotid gland and tmj: clinic, diagnostic and correction / N. Korotkikh, N. Kartavtseva, A. Morozov, I. Dremina, H.Yailaev //Abstract from the XX-th Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. - Brugge, Belgium, 14-17 Sept. - 2010. - P.1066.

«Роза ветров»

Тел.:(473)251-24-33.

Подписано в печать 26.05.2011г. Усл. печ. л. 1,5. Бумага офсетная. Заказ 1105021. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Дремина, Ирина Владимировна :: 2011 :: Воронеж

Введение.

Глава I. Исследование синовиальной жидкости как важнейший этап в 12 диагностике суставной патологии (обзор литературы).

1.1 Состав и функции синовиальной жидкости в норме.

1.2 Вопросы этиологии и патогенеза внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава.

1.3 Классификация внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава в историческом и практическом аспектах.

Глава П. Материалы и методы исследования.

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Анализ жалоб, данных анамнеза и клинических проявлений.

2.3 Лабораторные методы исследования синовиальной жидкости ВНЧС

2.4 Методы статистического анализа.

Глава III. Результаты собственных исследований.

3.1 Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с подвывихом суставного диска ВНЧС.

3.2 Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим вывихом головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска ВНЧС.

3.3 Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с рецидивирующим вывихом суставного диска ВНЧС.

3.4 Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим вывихом суставного диска ВНЧС.

3.5 Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим вывихом суставного диска (вторичный остеоартроз) ВНЧС.

3.6 Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим задним вывихом суставного диска ВНЧС.

3.7 Результаты клинических исследований.

Глава IV. Обсуждение полученных результатов.

Введение диссертации по теме "Стоматология", Дремина, Ирина Владимировна, автореферат

Актуальность

Диагностика и лечение внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава является одной из сложнейших и нерешенных задач челюстно-лицевой хирургии и клинической медицины в целом. До настоящего времени нет единого мнения по основным вопросам этиологии, патогенеза, классификации, выбора оптимального метода диагностики и тактики лечения.

Среди патологических процессов внутренние нарушения выделяют в особую группу, частота встречаемости их составляет около 25-65%, по данным различных отечественных авторов (В.А. Хватова, 1982; Ю.А. Петросов, 1996 и др.). По данным зарубежных исследований, по крайней мере, 35% населения планеты имеют патологию височно-нижнечелюстного сустава. Среди патологических процессов ВНЧС внутренние нарушения, по распространенности занимают первое место.

Под внутренними нарушениями понимают патологические процессы ВНЧС, сопровождающиеся патологией «мягкотканых» компонентов сустава - суставного диска, внутрисуставных связок и капсулы (П.Г. Сысолятин, A.A. Ильин, А.П. Дергилев, 2000).

Обозначение данной патологии различно: дисфункции, функциональные дистензионные заболевания, мышечно-суставные дисфункции, внесуставные заболевания мягких тканей, окклюзионно-артикуляционный синдром, болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, черепно-нижнечелюстной дисфункциональный синдром, миофасциальные боли и т.д. (П.М. Егоров с соавт., 1991; H.A. Рабухина с соавт., 1994; М.Д. Госс, Ю.А. Петросов с соавт., 1996; Дж.Д. Мэтьюс, 1986; С.Н. Wilkes, 1991).

С другой стороны, в термине "внутренние нарушения" уже есть упоминание об анатомическом субстрате болезни, что еще больше усиливает его значение (при употреблении термина "болевая дисфункция" необходимо его дополнять). Термин "внутренние нарушения ВНЧС" наиболее часто используется в российской специальной литературе, американская школа больше привержена применению термина "дисфункция ВНЧС".

Разногласия в терминологии в научных литературных источниках, приводящие к ошибкам в практической деятельности, связаны в определенной мере с не совсем корректным частым упоминанием термина "болевая дисфункция". В настоящее время под этим термином подразумеваются неартикулярные (связанные с патологией жевательных мышц) заболевания ВНЧС. Употребление этого термина при упоминании о внутренних нарушениях височно-нижнечелюстного сустава часто встречается в клинической практике, несмотря на то, что в этом смысле он является логически неверным (П.Г. Сысолятин, A.A. Ильин, 2001).

Внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава помимо функциональных и эстетических проблем представляют значительные трудности для хирургического вмешательства и опасность, так как могут возникать интра- и после операционные осложнения с возможным развитием костного анкилоза. Часто возникают нарушения функции, которые могут создавать непосредственную угрозу нормальной жизнедеятельности пациента, или вызывать психические отклонения. Наряду с этим высока и частота рецидивов заболевания. Поэтому диагностический и лечебный подходы при этой патологии должны быть патогенетически обоснованными и особенно четкими.

Совершенствование диагностики и лечения заболеваний ВНЧС неразрывно связано с широким внедрением в клиническую практику различных современных методов медицинской визуализации и цифровой обработкой изображения, позволяющих не только повысить качество диагностического изображения, но и провести динамический анализ функции. Значительный вклад в развитие проблемы лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава внесли специалисты в области лучевой диагностики. Привлечение к диагностике и лечению внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава врачей стоматологов-ортопедов, ортодонтов, ревматологов, оториноларингологов, а также невропатологов и психиатров, дает ощутимые результаты. В настоящее время мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению обеспечивает наибольшую эффективность.

Однако совершенствование методических подходов к диагностике внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава неразрывно связано с активным внедрением в клинику сведений о морфологических нарушениях в суставе.

В п оследние годы большой интерес вызывает изучение и сопоставление клинических аспектов и морфологических изменений при внутренних нарушениях височно-нижнечелюстного сустава. Число таких работ еще не вполне достаточно (В.М. Гринин, 2001; И.Р. Акаев, 2006; В.В. Кондов, В.Н. Николенко, 2007). Сформулированные клинико-морфологические критерии внутренних нарушений ВНЧС позволят приблизиться к решению проблемы адекватной патогенетической терапии лиц, страдающих данной патологией.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-морфологические аспекты внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава.

2. Оценить морфологические изменения внутренней среды височно-нижнечелюстного сустава у больных с нарушениями сустава.

Научная новизна

Практическая значимость работы

Внедрение

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный, процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедр стоматологии и ортопедической стоматологии института последипломного медицинского образования Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Полученные сведения, касающиеся биохимических, цитологических и иммунологических показателей синовиальной жидкости, учитываются в диагностическом и лечебном процессах отделения челюстно-лицевой хирургии №2, оториноларингологии Воронежской областной клинической больницы №1 и стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Апробация: Основные положения диссертации доложены на VIII конгрессе Российского артроскопического общества, Москва, 2-3 ноября 2009; Научно-практической конференция «Актуальные вопросы Современной стоматологии» посвященной 80летию проф. А.Г. Шаргородского, Смоленск, 14 мая 2010; 20-й конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов, Брюгге, Бельгия, 14-18 сентября 2010; XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, 16-18 мая 2011.

Работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии общей практики, стоматологии института последипломного медицинского образования, кафедр оториноларингологии и анатомии человека Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе три в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-морфологические аспекты в диагностике внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава"

ВЫВОДЫ

1. Патогенетическим механизмом внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава является нарушение биомеханических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава.

2. Выражением изменений внутренней среды височно-нижнечелюстного сустава при патологических нарушениях является нарушение метаболической функции синовиальной жидкости, изменение структуры синовиальной жидкости по невоспалительному типу.

4. Проведенные исследования не выявили достоверных различий биохимических и иммуно-химических показателей синовиальной жидкости по признаку пола и возраста. Изменения в составе синовиальной жидкости носят однотипный характер — во всех группах достоверно повышено количество общего белка, снижается концентрация альбуминовой фракции и ^С и 1§А, происходит активация ферментов.

5. Раннее и рациональное лечение является методом профилактики поздних осложнений внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая дегенеративно-дистрофические изменения элементов височно-нижнечелюстного сустава при внутренних нарушениях по невоспалительному типу и представленную последовательность развития внутренних нарушений, выраженность симптомов и стадию заболевания, можно выделить следующие подходы к лечению:

- целесообразно организовать центры по комплексному лечению заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, которые позволят улучшить качество оказания специализированной медицинской помощи этой группе пациентов.

Считаю своим приятным долгом выразить глубокую признательность моему Учителю и научному руководителю - доктору медицинских наук, Заслуженному врачу РФ, профессору Николаю Григорьевичу Коротких, без неоценимой помощи и участия которого выполнение этой работы было бы невозможным.

Автор искренне благодарит за помощь в проведении лабораторных экспериментов, внимание и всестороннюю поддержку кандидата биологических наук, старшего научного сотрудника ЦНИЛ ВГМА им.Н.Н. Бурденко Дмитрия Викторовича Василенко, коллектив центральной научно-исследовательской лаборатории Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Дремина, Ирина Владимировна

1. Арутюнов С.Д., Хватов И.Л., Арутюнов Д.С., Набиев Н.В., Тутуров Н.С. Диагностика дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на основе графической регистрации движений нижней челюсти / // Стоматология, -2003. №1, -С.27.

2. Астапенко М.Г., Клинико-лабораторная характеристика синовита при деформирующем остеоартрозе / М.Г. Астапенко, Т.Н. Копьева, В.А. Дуляпин //Ревматология.- 1984. № 4. С. 10-13.

3. Бабичев Ю.И. Патогенетическое обоснование ранней диагностики и лечения микрососудистых нарушений в тканях пародонта при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: дис. канд. мед.наук: / Ю.И. Бабичев.-Чита, 2004-130с.

4. Баданин В.В. Диагностика дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с применением компьютерной томографии: дис. . канд. мед. наук / В .В.Баданин. Москва, 1996. - 124 с.

5. Базарный В.В. Синовиальная жидкость (клинико- диагностическое значение лабораторного' анализа) / В.В. Базарный. Екатеринбург: УГМА, 1999. - 62 с.

6. Базарный В.В. Лабораторное исследование синовиальной жидкости: Учебно-методическое пособие / В.В. Базарный. Екатеринбург: УГМА, 2003.-20 с.

7. Безруков В.М. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава: учебное пособие / В.М. Безруков, В.А. Семкин, Л.А. Григорьянц, H.A. Рабу-хина -М.: ГЭОТАР-МЕД. 2002 .-48с.

8. Березкин А.Г. Синовиальная жидкость суставов конечностей млекопитающих / А.Г. Березкин. Киев: Наук.думка, 1987. - 164 с.

9. Беневоленская Л.И., Диагностические критерии остеоартроза /Л.И. Беневоленская, Л.И. Алексеева // Современные проблемы ревматологии: -тез. докл. I съезда ревматологов России. Оренбург, 1993. - С. 191-192.

10. Бойко В.В. Пациент с негативным стоматологическим опытом //Институт стоматологии.-2002.-№1.- С11-13.

11. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава / М.Н. Пу-зин, Л.Т. Мухлаев, В.М. Корнилов // Рос. стом. журн. 2002. - № 1. -С. 31-36.

12. Волков В.Г. Гиалуроновая кислота и основные направления ее применения в медицине /В.Г. Волков, В.В. Строителев, И.А. Федорищев //Вестник новых медицинских технологий.-Тула-2001-Т.УШ.№1.-С.67-71.

13. Вязьмин А .Я. Диагностика дисфункций височно-нижнечелюстного сустава методом магнитно-резонансной томографии/ А.Я. Вязьмин, А.И. Вельм // Проблемы нейростоматологии и стоматологии.-1998.№2 С.31-34.

14. Вязьмин А.Я. Диагностика и комплексное лечение синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.Я. Вязьмин. Иркутск, 1999. - 46 с.

15. Гайворонский И.В. Анатомия соединений костей./ И.В. Гайворон-ский, Г.И. Ничипорук. -СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005.-48с.

16. Герасимов A.M. Биохимическая диагностика в травматологии и ортопедии / А.М.Герасимов, Л.Н.Фурцева. М!.: Медицина, 1986.-326 с.

17. Гинали В.Н. Изменения височно-нижнечелюстного сустава при потере зубов / В.Н. Гинали. Ташкент: Медицина, 1966. - 82 с.

18. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ./С. Гланц М.: Практика, 1998: - 459 с

19. Горожанкина Е.А. Некоторые аспекты коррекции психологического статуса пациентов с синдромом височно-нижнечелюстного сустава / Е.А. Горожанкина, Б.П. Марков, Ф.М. Мамедов // Новое в стоматологии. 2003. №1.-С. 30-33.

20. Григорьян A.C. Морфогенез ранних стадий воспалительных заболеваний пародонта / A.C. Григорьян, O.A. Фролова, Е.В.Иванова // Стоматология. -№ 1.-2002.-С. 19-25.

21. Гринин В.М. Концепция патогенеза окклюзионных нарушений при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава / В.М. Гринин // Стоматология. 1995. № 4. - С. 29-32.

22. Гринин В.М. Особенности формулирования диагноза при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава / В.М. Гринин, Ю.М. Максимов-ский // Стоматология. 1998. № 5. - С. 19-22.

23. Губайдуллин И.Р. Микроциркуляторное русло синовиальной мембраны и морфология суставного хряща височно-нижнечелюстного сустава на этапах онтогенеза: автореф. дисс. .канд. мед. наук. / И.Р. Губайдуллин. -Уфа, 1995.- 19с

24. Дедух B.B. Остеоартрозы, пути фармакологической коррекции /

25. B.В. Дедух, И.А. Зуланец, В.Ф. Черных, С.М. Дроговоз.-Харьков, 1992.-138с.

26. Дергилев А.П. Оптимизация диагностики внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава с помощью магнитно-резонансной томографии: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.П.Дергилев.- Москва, 1997.-22 с.

27. Дергилев А.П. Магнитно-резонансная томография височно- нижнечелюстного сустава / А.П. Дергилев, П.Г. Сысолятин, A.A. Ильин //Вестник рентгенологии и радиологии. 2000. № 5. - С. 44-48.

28. Десятниченко К.С. Биохимический и клеточный состав синовиальной жидкости больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов / К.С. Десятниченко, Е.Л.Матвеева, С.Н.Лунева, В.Д. Макушин,

29. C.П.Изотова, Ю.П. Солдатов, O.K. Чегуров, В.И.Казанцев // Актуальные проблемы теоретической и прикладной, биохимии: Материалы конф: Биохимиков Урала, Поволжья и Запад. Сибири, посвящ. 70-летию Р.И.Лифшица. — Челябинск, 1999.-С. 36-38.

30. Дуляпин В.А. Состав синовиальной жидкости / В.А. Дуляпин // Вопр. ревматизма. 1968. №2. -С. 49-51.

31. Дуляпин В.А. Синовиальная жидкость и значение ее исследования в диагностике заболеваний суставов/ В.А. Дуляпин // Вопросы ревматизма. -1974. №4.-С.72-76.

32. Егоров П.М. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава /П.М. Егоров, И.С. Карапетян. М.: Медицина, 1986. - 122 с.

33. Жилкин Б.А. Взаимосвязь пузырьков матрикса с пространственным распределением минерального компонента волокнистого и гиалинового хрящей / Б.А. Жилкин, A.A. Докторов, Ю.И. Денисов-Никольский //Морфология. 2004. Т. 126, №5,62 с.

34. Зайдман A.M. Строение и функция суставного хряща / A.M. Зайд-ман // Архив анатомии, гистологии, эмбриологии. 1978. №4. - С.57-62.

35. Захарова М.М. Изучение синовиальной жидкости при ревматоидном артрите / М.М. Захарова, З.С. Алекберова, Т.М. Трофимова и др. // Тер. арх. 1988. -№ 7. - С. 79-84.

36. Зимина Н.П. Химическая характеристика и биологические свойства протеогликанов животных тканей, обладающих активностью кейлонов: дисс. канд. биол. наук / Н.П. Зимина.- Новосибирск, 1987. 193 с.

37. Иванова H.A. Морфофункциональные изменения в элементах височно-нижнечелюстного сустава при боковых дефектах зубных рядов: дисс. канд. мед. наук / H.A. Иванова- Новосибирск, 2006.-143 с.

38. Изменение оптической плотности костных элементов височно-нижнечелюстного сустава при его дисфункции и нарушении функциональной активности жевательных мышц / E.H. Онопа и др. // Рос. стом. журн.-2004. № 1.-С. 28-31.

39. Ильин A.A. Хирургия внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава: Автореф., дисс. д-ра мед. наук, Омск, 1996г., 38 с

40. Иммунологические методы: Пер. с нем. / Под ред. Г. Фримеля. -М.: Медицина, 1987. 472 с.

41. Инькова А.Н. О чем говорят анализы? Медицинские нормы-лабораторных и функциональных показателей здорового человека / А.Н. Инькова. Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. - 96 с.

42. Карсанов В.Т. Микроциркуляторные и структурно-функциональные изменения синовиальной оболочки ВНЧС при дефектах зубных рядов в эксперименте/ В.Т. Карсанов, A.M. Зайдман, Т.Н. Исаева,

43. H.A. Сапунова // Морфология и хирургия .Труды НГМА.- Вып. 3. -2002.-С. 68-70.

44. Каспарова H.H. Вторичный деформирующий остеоартроз и костный анкилоз височно- челюстного сустава у детей : дис. . д-ра мед. наук. / H.H. Каспарова.- Москва, -1978. -259 с.

45. Киняпина И. Д. Принципы диагностики и схемы лечения больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава: метод, рекомендации / И.Д. Киняпина, О.Г. Кривенко. Н. Новгород, 1997.-25 с.

46. Китель В.В. Пролиферативная и синтетическая активность хрящевых клеток в головке нижней челюсти / В.В. Китель // Морфология. -2004, № 4, -Т.126.-59 с.

47. Клиническая лабораторная аналитика. Частные аналитические технологии в клинической лаборатории: В 5 т. / Под ред. В.В* Меньшикова. -М.: Лабпресс, 2000. Т.З. - 387 с.

48. Козловская Л.В. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования / Л.В. Козловская, А.Ю. Николаев. М.: Медицина, 1984.-288 с.

49. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия: В 4 т. / Н.В. Корнилов. М.: Гиппократ, 2004. - Т. 1. - 768 с

50. Коротких Н.Г. Артроскопия височно-нижнечелюстного сутава/ Коротких Н.Г., Аникеев Ю.М., Морозов А.Н.- Воронеж, 2007, 82с

51. Купчинов Б.И. Биологическая роль структурно-деформационных свойств хряща и синовиальной жидкости в снижении внутрисуставного трения / Купчинов Б.И. // Ортопед, травматол. 1989. № 10. - С.7- 11

52. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / Под ред. B.Bi Меншикова. М.: Медицина, 1987. - 368

53. Матвеева Е.Л. Биохимические изменения в синовиальной жидкости при развитии дегенеративно-дистрофических процессов в коленном суставе Автореф., дисс. д-ра биолог, наук, Тюмень, 2007г., 24 с

54. Мажу га П.М. Источники трофики и структурного самовосполнения суставного хряща / П.М. Мажуга // Морфология. 1999, №1. - С.43-50.

55. Мамедов Ф.М. Качество жизни как критерий психологического статуса пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. / Ф.М. Мамедов, Б.П. Марков, Е.А. Горожанкина // Стоматология. 2004. № 4. - С. 65-67.

56. Медицинские лабораторные технологии и диагностика: Справочник: В 3 т. / Под ред. А.И. Карпищенко. СПб: Интермедика, 2002. - 408 с.

57. Морфофункциональные и клинико-лабораторные особенности ви-сочно- нижнечелюстного сустава в норме и патологии / А.Ж. Есим и др. // Проблемы стоматологии. 2001. №1.- С. 32-34.

58. Назаренко Г.И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований / Г. И. Назаренко, A.A. Кишкун.-М.: Медицина;, 2000.-544 с.

59. Новиков А.И. Обоснование хирургических доступов к височно-нижнечелюстному суставу: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.И. Новиков -Новосибирск, 2000. 16 с.

60. Онопа E.H. Реабилитация больных с синдромом дисфункции ви-сочнонижнечелюстного сустава: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Онопа E.H. Омск, 2005. - 46 с.

61. Онопа E.H. Оптическая плотность головки нижней челюсти при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и асимметрии активности жевательных мышц / E.H. Онопа // Стоматология. -2005. №3. С. 35-38.

62. Особенность внутрисуставных отношений элементов височно-нижнечелюстного сустава при различных состояниях зубочелюстной системы / М.И. Мискевич, М.А. Звигинцев, А.Д. Куликов, В.А. Намханов // Кариес зубов и его осложнения. Омск, -1995. - С.84-86.

63. Павлова В.Н. Синовиальная среда суставов / В.Н. Павлова.- М.: Медицина, 1980.-293 с.

64. Павлова В.Н. Хрящ /В.Н. Павлова. -М.: Медицина, 1988. С. 226314.

65. Паневене Д.П. Характерные цитологические, иммунологические и биохимические изменения синовиальной жидкости при синовитах различной этиологии / Д.П. Паневене, С.Ю. Банджюлене, И.В. Тамулявичене и др. // Тер. арх. 1992. - №42. - С.41-44.

66. Пантелеев В.Д. Артикуляционные дисфункции височно- нижнечелюстных суставов. Принципы лечения- артикуляционных дисфункций височ-но-нижнечелюстного сустава / В.Д. Пантелеев.// Институт стоматологии. -2002.-№"3.-С. 52-54.

67. Паутов И.'Ю. Компьютерная« томография в диагностике внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.Ю. Паутов. М., 1996. -15 с.

68. Петрович Н.С. Клинико-диагностическое значение иммунологического исследования синовиальной жидкости: автореф. дис. . канд. биол. наук / Н.С Петрович Курган, 2007. - 26 с

69. Петросов Ю.А. Клиника, диагностика и лечение функциональных синдромов височно-нижнечелюстных суставов / Ю.А. Петросов. М.: Краснодар, 1985.- 264 с.

70. Петросов Ю.А. Комплексное.лечение дисфункций височно- нижнечелюстного сустава у больных с открытым прикусом и привычной боковой окклюзией / Ю.А. Петросов, H.A. Неделько // Стоматология. -1986. -Т.65. -№ 4. -С.60-64.

71. Петросов Ю.А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава / Ю.А. Петросов, О.Ю. Калпакьянц, Н.Ю. Сеферян. Краснодар, 1996. -352 с.

72. Писаревский Ю.Л. Закономерности клинико-биохимических нарушений в. патогенезе синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин: дис. . д-ра мед. наук / Ю.Л. Писаревский -Чита, 2001.-330 с.

73. Преаналитический этап обеспечения качества лабораторных исследований: Справочное пособие / Под ред. В В. Меньшикова. М.: Лабин-форм. - 1999. - 320 с.

74. Пузин М.Н. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава/ М.Н. Пузин, А.Я. Вязьмин. М.: Медицина, 2002. - 158с.

75. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC А / О.Ю. Реброва. — М: : Медиа Сфера, 2002. 312 с.

76. Родионова С.С. Клеточный состав синовиальной жидкости при пигментированном ворсинчато-узловом синовите / С.С. Родионова, Г.Л. Шведова, А.И. Гладштейн // Лабораторное дело. -1981. -№3. -С.164-167

77. Ройт А. Иммунология: Пер. с англ. / А. Ройт, Дж. Бро- стофф, Д. Мейл.- М.: Мир, 2000. 592 с.

78. Семкин В.А. Дисфункция височно-нижнечелюстных суставов (клиника, диагностика;и лечение) / В.А. Семкин, H.A. Рабухина. М.: ЗАО Редакция журнала «Новое в стоматологии», 2000.- 56с.

79. Семкин В.А. Клинико-рентгенологические проявления мышечного дисбаланса височно-нижнечелюстного сустава и его лечение / В.А. Семкин, H.A. Рабухина, Н.В. Букатина // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. 1997. №5.-С. 15-17.

80. Сергеева Т.А. Диагностика и лечение дисфункции ВНЧС: автореф. дис.канд. мед. наук/Т.А. Сергеева. СПб., 1997-23с.

81. Синельников Р.Д. Атлас, анатомии человека: учебное пособие / Р;Д: Синельников, PJL Синельников.- М. Медицина, 1989.Т.1.- 344с.

82. Современные подходы к диагностике и лечению дисфункции ВНЧС / H.A. Рабухина, В.А. Семкин, Н.П. Аржанцев, О.В. Лобзин // Стоматология. 1994. № 4. - С. 26-28.

83. Соколов М.А. Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава / М.А.Соколов. М.: МГМСУ, 2000. - 230 с.

84. Ступников A.A. Комплексный подход в обследовании и лечении пациентов с заболеваниями ВНЧС / A.A. Ступников, Н.С. Тутуров, Н.В. На-биев, Г.Б. Маркова // Актуальные проблемы стоматологии. М., 2002.-С. 188-190.

85. Сулимов А.Ф. Комплексное лечение-больных с дислокациями суставного диска височно-нижнечелюстного сустава/ А.Ф. Сулимов, Р.К. Савченко, В.В. Фелькер// Маэстро стоматологии-2011.-№40-с.46-50.

86. Сысолятин П.Г. Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / П.Г. Сысолятин, В.М. Безруков, A.A. Ильин // Стоматология. 1997. №3(76).-С. 29-35.

87. Сысолятин П.Г. Морфология внутрисуставного диска ВНЧС при малых дефектах зубных рядов / П.Г. Сысолятин, A.A. Бурухин, В.Т. Карса-нов // Казанский вест, стоматологии. 1995. № 1. - С. 65-68.

88. Сысолятин П.Г. Классификация заболеваний и повреждений ви-сочно- нижнечелюстного сустава / П.Г. Сысолятин, A.A. Ильин, А.П. Дерги-лев М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000. - 19"с.

89. Сысолятин П.Г. Артрография височно-нижнечелюстного сустава/ П.Г. Сысолятин, A.A. Ильин Стоматология, 1982,- №4, с.50-52

90. Твердынин М.С. Гистоэнзиматическая характеристика суставного хряща в онтогенезе и при деформирующем остеоартрозе / М.С. Твердынин, Е.С. Чернышева// Архив патологии. -1985. №1, С. 19-24.

91. Титаренко О.Т. Активность аденозиндезаминазы сыворотки крови и синовиальной жидкости при синовитах различной природы / О.Т. Титаренко, Н.В. Солдатова, Г.Д. Наконечный и др. // Травматология и ортопедия России. 1995. - № 6. - С.49-51.

92. Токмачев Ю.К. Содержание иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM в сыворотке крови и синовиальной жидкости в норме / Ю.К. Токмачев, О.В. Александров, Л.С. Киценко // Вопросы ревматизма. 1976. - № 2. - С. 31-35.

93. Троценко В.В. Биохимические исследования синовиальной жидкости у больных при заболеваниях и повреждениях крупных суставов: Пособиедля врачей / В.В. Троценко, JI.H. Фурцева, С.В. Каграманов и др. М.,1999. -24 с.

94. Фомченков Н.А. Диагностика синдрома болевой дисфункции ви-сочно- нижнечелюстного сустава / Н.А.Фомченков, В.С.Агапов, С.В.Тарасенко // Материалы XII Всероссийской науч.-прак. конф.врачей М, 2004. - С. 269.

95. Хватов И.Л. Диагностика дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на основании графической регистрации движений нижней челюсти: автореф. дис. канд. мед. наук/И~ Л.Хватов. -М., 2000. -25 с.

96. ХватоваВ.А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава / В.А. Хватова.- М.: Медицина. -1982. -158с.

97. ХватоваВ.А. Диагностика и лечение артроза височно-нижнечелюстногс сустава, обусловленного нарушением функциональной окклюзии: дис. . д-ра мед. наук/В.А. Хватова. -М., 1988.-319 с.

98. Хватова В.А. Инструментальная и компьютеризированная диагностика и лечение мышечно-суставной дисфункции / В!А. Хватова // Маэстро стоматологии. 2005. № 17. - С. 50-52.

99. Цветков А.А. Синдром локальной1 капилляротрофической недостаточности у больных с деформирующим остеоартрозом/ А.А. Цветков, Ю.А. Кузнецов, А.А. Зотов //Ревматология -1990. №3. -С. 19-22.

100. Цветкова Е.С. Остеоартроз: метод, рекомендации// Е.С. Цвет-кова. -М. 1997.-24 с.

101. Чепой В.М. Артрозы. Диагностика и лечение / В.М. Чепой. М.: Медицина. - 1990. №-5.- С. 166-186.

102. Чепой В.М. Диагностика и лечение болезней суставов / В.М. Чепой. М.: Медицина, 1990. - 304 с.

103. Aaron L.A. Overlapping conditions among patients with chronic fatigue syn- drome, fibromyalgia and temporomandibular disorder / L.A. Aaron, M.M. Burke, D. Buchwald //Arch. Int. Med. 2000. Vol. 160, № 2. -P. 221-227.

104. Adaptive alterations of elastic fibers in the bilaminar zone of rabbit temporomandibular joint following disc displacement / Z. Gu et al. // Chin. Med. J. -2002. Vol. 115, №12. - P. 1772-1776.

105. Age-related changes-of elements in the human articular disc of the temporomandibular joint / Y. Takano, Y. Moriwake, Y. Tohno // Biol. Trace. Elem. Res. 1999. - Vol. 67, № 3. - P. 269-276.

106. Association between findings in the mandibular condyle and temporomandibular disfunction in the elderly population / H. Sato et al. // Acta Odontol. Scand. 1996. - Vol. 54, № 6. - P. 384-390.

107. Calcification of the disc of the temporomandibular joint / M. Jibiki et al. //J. Oral. Pathol. Med. 1999: - Vol. 28, №9.-P. 413-419:

108. Allen R.L. Multiple T cell expansions are found in the blood and synovial fluid of patients with reactive arthritis / R.L. Allen, G.M. Gillespie, F. Mall et al. // J. Rheumatol. 1997. - Vol.24. - P. 1750-1757.

109. Bout D. Circulating immune complexes in schistosomosis / D. Bout, T. Santoro, Y. Carlier et al. // Immunology. 1977. - Vol.33. - P. 17-22.

110. Brenner S.S. Osteoarthritis of knee clinical assessments and inflammatory markers / S.S. Brenner, U. Klotz, D:M. Al- scher etal. // Osteoarthritis Cartilage. - 2004. - Vol. 12. - 469475.

111. Ciancaglini R. Association of neck pain with symptoms of temporomandibular disfunction in the general adult population / R. Ciancaglini, M. Testa, G. Radaelli // Scand. J. Rehabil. Med. 1999. ,- Vol. 31, № 1. - P: 17-22.

112. Cinematic study of temporomandibular, joint motion using ultrarfast magnetic resonance imaging / A. Maniere-Ezvan et al.'// Cranio. 1999. - Vol. 17, №4. -P. 262-267.

113. Choy E.H. Synovial fluid lymphocyte proliferation to tuberculin protein product derivate: a novel way of diagnosing tuberculousis arthritis / E.H. Choy, B.F. Chieco, G.S. Panayi et al.// Clin. Ex. Immunol. 1994. - Vol.12. - P. 187190.

114. Craniofacial asymmetry and temporomandibular joint internal derangement in female adolescents: A posteroanterior cephalometric study / B. Trpkova,

115. P. Major, B. Nebbe, N. Prasad // Angle Orthodont. 2000. - Vol. 70, № 1. -P. 8188.

116. Crockard A.D. Immunoglobulin isotype composition* of circulating and intraarticular immune complexes in patient with inflammatory joint disease / Crockard A.D., Thompson J.M., Finch M.B. et al. // Rheumatol.Int. 1991. -Vol.11-P. 169-174.

117. Dougados M. Synovial fluid cell analysis / M. Dougados // Baillieres Clin. Rheumatol.- 1996. Vol.10. - P. 519-534.

118. Desiate A. Morphological and positional changes in the disk after nonsurgical therapy. The MRI documentation and clinical correlations / A. Desiate, V. Milano //Minerva Stomatol. 1999. - Vol. 48, № 10. - P. 447-461.

119. EMG activities of two heads of the human lateral pterygoid muscle in relation to mandibular condyle movement and biting force / K. Hiraba, K. Hibino, K. Hiranuma, T. Negoro // J. Neurophysiol. 2000. - Vol. 83, № 4. -P. 21202137.

120. Fam A.G. Cholesterol crystals in osteoarthritic joint effusions / A.G. Fam, K.P. Pritzker, P.T. Cheng et al. // J. Reumatol. 1981. - Vol.8. - P. 293-296.

121. Ferrario V. F. Immediate effect of a stabilization splint on masticatory muscle activity in temporomandibular disorder patients/ V. F.Ferrario, C.Sforza // J.Oral. Rehabil. 2002.-Vol.29. № 9.- P.810-815.

122. Flexure deformation of the temporomandibular joint disk in pseudody-namic magnetic resonance images / H. Yoshida, H. Hirohata, K. Onizawa et al. // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol'. Endod. 2000. -.Vol. 89. №1.-P.104-111.

123. Frost H.M. Perspectives: A Biomechanical Model of the Pathogenesis of Arthrosis / H.M.Frost 11 The anatomical record. 1994. - Vol. 240. -P. 19-31.

124. Freemont A.J. Microscopic analysis of synovial fluid the perfect diagnostic test? / A.J. Freemont // Ann.Rheum.Dis. - 1996. - Vol.55. - P. 695-697.

125. Freemont A.J. Synovial fluid finding early in traumatic arthritis / A.J.Freemont, J. Denton // J.Rheumatol. 1988. - Vol.15. - P. 881-882.

126. Freemont AJ. Diagnostic value of synovial fluid microscopy: a reassessment and rationalisation / A.J. Freemont, J. Denton, A. Chuck et al. // Ann.Rheum.Dis,- 1991. Vol.50. - P. 101-107.

127. Gar3on D. Les liquides articulaires / D. Garcon // Mediterr med. 1982. -Vol.10.-P. 69-73.

128. Gatter R.A. A practical handbook of joint fluid analysis / R.A. Gatter. -Philadelphia: Lea&Febiger, 1984. 105 p.

129. Gross A. Elastic fibers in the human temporomandibular joint disc / A. Gross, A. Bumann, F. Hoffmeister// Int. J.,Oral. Maxillofac. Surg. 1999. - Vol. 28, №6.-P. 47-51

130. Guillen C. Cyclosporine A showns immunosuppressor activity on T lymphocytes from the peripheral blood and synovial fluid of patients with autoimmune arthritis / C. Guillen, A. Prieto, B:M.Perez et al. // Clin.Exp.Rheumatol. 1996.-Vol.14.-P. 145-153.

131. Hoffman G.C. Calcium oxalate microcristalline associated arthritis in endstage renal'disease / G.C. Hoffman, H.R: Shu- macher, H.Paul et al. // Am. Internal Med. 1982. - Vol.97^'- P. 36-42.

132. Hrycaj P. Microheterogenity of acute phase proteins in patients with clinically active and- clinically nonactive osteoarthritis / P. Hrycaj, T. Stratz, C. Kovac et al. // Clin.Rheumatol. 1995. - Vol.14. - P. 434-440.

133. Hochberg M:C. Epidimiology and genetics of osteoarhtritis / M.C. Hochberg // Curr. Opin. Rheumatol. 1991. - Vol.3,. - №.4. - P 662-668.

134. Howell D.S. Osteoarthritis Diagnosis and Medical / D.S.Howell, B.V Treadwell., S.B. Tripper // Surgical Management.Philadelphia. - 1992. - P.232-252.

135. Jannonen F. The pathophysiology of osteoarthritis./ F. Jannonen, G.Lapadula // Ageing Clin. Exp. Res. 2003. 15 (5) P. 364-372.

136. KlemettiE. Signs of temporomandibular disfunction related to edentu-lousness and complete dentures: An anamnestic study / E. Klemetti // Cranio. -1996. Vol. 14, №2.-P. 154-157.

137. Krogstad B. S. Relationships between risk factors and treatment outcome in a group of patients with temporomandibular disorders / B: S.Krogstad, A.Jokstad, B. L.Dahl, O.Vassend // J. Orafac. Pain.-1996.- Vol. 10, -№P.48-53.

138. LeResche L. Epidemiology of temporomandibular disorders: Implications for the investigation of etiologic factors / L. LeResche // Crin. Rev. Oral. Biol. Med. 1997. - Vol. 8, №3. - P. 291-305.

139. Lettesji H. Synovial fluid cytokines in patients with rheumatoid arthritis or other arthritis lesions / H. Lettesji, E. Nordstrum, H. Strum et al. // Scand. J.Immunol. 1998. - Vol.48. - P. 286-292.

140. Mancini G. Immunochemical quantitation of antigen by single radial immunodiffusion / G. Mancini, A. Carbonara, I. Heremans // Immunochemistry. -1963. Vol.2.-P.235-255.

141. Mensiteri M. Viscoelastic properties modulation of o novel hyaluronic acid polymer / M. Mensiteri, L. Ambrosio, L. Nicolas et al. // J. Materials Sei. Mater. Medicine. 1996. - Vol.7. - P. 695-698.

142. Marbach J J. Therapy for mandibular dysfunction in adolescents and adults/ Marbach J.J. // Amer. J. Orthodont. 1972. - Vol. 62, №2. - P. 601605.

143. Mercado M.D. The prevalence and aetiology of craniomandibular disorders among completely edentulous patients/ M.D. Mercado // Aust. Prosthodont. J. 1993.-№7.-P. 27-29.

144. Miller E.J. Chick cartilage collagen: a new type of all chain not present in bone or skin of the species/ E.J. Miller, V.T. Maturas // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 1969. - Vol. 64,- №4. - P.1264-1268

145. MoffettsB. The morphogenesis of the temporomandibular joint / B. Moffetts//Amer. J. Orthodont. 1966. - Vol. 52, №1.-P.401-415.

146. Myers S.L. Accelerated clearance of albumin from the ostheoartrhitic knee: implication for interpretation of concentrations of cartilage markes in synovial fluid / S.L. Myers, B.L. Oconnor, K.D. Brandt // J. Rheumatol. 1996. -Vol.23.-P. 1744-174.

147. Okeson J.P. Temporomandibular disorders in the medical practice / J.P.Okeson, RJ. Kanter // J. Fam. Pract. 1996. - Vol. 43. № 4. - P. 347-356.

148. Osseous morphology and spatial relationships of the temporomandibular joint: Comparisons of normal and anterior disc positions / R.D. Kinniburgh et al. //Angle Orthodont. 2000. - Vol. 70, №1. -P. 70-80.

149. Palmoski M.J., Brandt K.D. Degradative enzymes of cartilage / MJ.Palmoski, K.D.Brandt // Biochimica and Biophysica Acta, 1977. -Vol.50, № l.-P. 112.

150. Petersson I.F. Occurrence of osteoarthritis of the peripheral joints in European populations / I.F. Petersson // Ann. Rheum. Dis. 1996. - Vol.55. - P. 659661.

151. Punzi L. Clinical, laboratory and immunogenetic aspects of arthritis associated with chronic lymphocytic thyroiditis / L.Punzi, M. Michelotto, M. Pianon et al. // Clin. Exp. Rheumatol. 1997. - Vol.15. - P. 373-380.

152. Riordan J.W. Cholesterol cristals in shoulder synovial fluid / J.W. Rior-dan, P.A. Dieppe // Br. J. Rheumatol. 1987. - Vol.26. - P. 430-432.

153. Robinson J. Activation of neutrophil reactive-oxidant production by synovial fluid from patients with inflammatory joint disease / J. Robinson, F. Watson, R.C. Bucknall et al. // Bio- chem. Ji 1992. - Vol.286. - P. 345-351.

154. Ryckman C. Monosodium urate monohydrate crystals induce the release of the proinflammatory protein S100A8/A9 from neutrophils / C. Ryckman, C.Gilbert, R. De Mudicis et al. // J. Leukoc. Biol. 2004. - Vol. 4. - P. 511.

155. Samaan S.S. Unusual immunocytochemical and ultrastruc- turae features of synovial fluid cells in multycentric reticulo- histiocytosis. A case report / S.S. Samaan, H.R. Shumacher, T. Villanueva et al. / Acta Cytol. 1994. - Vol.38. - P. 582-588.

156. Sliding plates on complete dentures as a treatment of temporomandibular disorder: A case report / M.C. Zuccolotto, K.A. Nobilo, L.J. Nunes, T.H. Hotta // Cranio. 1999. - Vol. 17, № 4. - P. 289.-292.

157. Shine B. C-reactive protein and immunoglobulin G in synovial fluid and serum in joint disease / B. Shine, J.T. Bourne, B.F. Begum et al. // Ann.Rheum.Dis. 1991. - Vol.50. - P.32- 35.

158. Shirtliff M.E. Acute Septic Arthritis / M.E. Shirtliff, J.T. Mader // Clinical Microbiology Reviews. 2002. - Vol. 15. - P. 527-544.

159. Shmerling R.H. Synovial fluid tests. What should be ordered? / R.H. Shmerling, T.L. Delbanco, A.N. Tosteson et al. // JAMA. 1990. - Vol.264. - P. 1009-1014.

160. Sipe J.D. Acute-phase proteins in osteoarthritis / J.D. Sipe // Semin. Arthritis. Rheum. 1995. - Vol.25, № 2. - P. 75-86.

161. Sturmer T. Serum cholesterol and osteoarthritis / Sturmer T. et al. // The baseline examination of the Ulm Osteori Study J. Rheumatol. 1998. - Vol.25. -№.9.- P. 1827-1832.

162. Symptoms of craniomandibular disorder among elderly people / R.K. Ow, T. Loh, J. Neo, J. Khoo // J. Oral. Rehabil. 1995. - Vol. 22, № 6. -P. 413419.

163. Talebzadeh N. Anatomy of the structures medial to the temporomandibular joint /N. Talebzadeh, T.P: Rosenstein, M.A. Pogrel // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod. 1999. - Vol. 88, № 6. - P. 674-678.

164. Temporomandibular joint biomechanical restrictions: The fluid and synovial membrane / P. Cascone, S. Vetrano, G. Nicolai, F. Fabiani // J. Craniofac. Surg. 1999. - Vol. 10, № 4. - P.301-307.

165. Temporomandibular joint symptoms and disc displacement in patients with mandibular prognathism / T. Kobayashi, K. Honma, K. Izumi et al. // Br. J. Oral. Maxillofac. Surg. 1999. - Vol. 37, № 6. - P. 455-458.'

166. Toole B.P: Newer knowledge of skeletogenesis/ Toole B.P., Linsenmayer T.F. // Clin. Orthop.- 1977.- №129,- P.258-278.

167. Toivanen A. Immunological and bacteriological aspects of reactive arthritis / A. Toivanen, K. Granfors, R. Lahesmaa et al. // Rheumatol. Int. 1989. -Vol.9. - P. 201-203.

168. Uesugi M. Inflammatory Properties of IgG Modified by Oxygen Radicals and Peroxynitrite / M. Uesugi, K. Yoshida, HlE. Jasin // J. Immunology. -2000. Vol.165. - P. 6532-6537.

169. Van Krinks C.H. Characterization of plasmacytoid dendri- tis cells in inflammatory arthritis synovial fluid / C.H. Van Krinks, M.K. Matyszak, J.S. Gaston // J. Rheumatology. 2004.Vol. 43, № 4. - P. 453-460.

170. Viscoelastic properties of canine temporomandibular joint disc in compressive load-relaxation / E. Tanaka, M. Tanaka, Y. Miyawaki, K. Tanne // Arch. Oral. Biol. 2003. - Vol. 44, №12. - P. 1021-1026.

171. Yssel H. Analysis of T lymphocytes cloned from synovial fluid and blood of a patient with Lyme arthritis / H. Yssel, T. Nakamoto, P! Schneider et al. //Int. Immunol. 1990. - Vol.2. - P. 1081-1089

172. Wecrmann A.L. Conceptos actuales sobre colagenas de cartilago y su association con enferme dades / A. L. Wecrmann, A.R.Cabral // Rev. invest clin. -1996. Vol.- 48, №4. - C311 -19.