Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-диагностическое значение гликопротеинов и эффективность лечения при поллинозах у детей

На правах рукописи

НАЙДЁНКИНА СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГЛИКОПРОТЕИНОВ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОЛЛИНОЗАХ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ермакова Маргарита Кузьминична

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Софронов Валерий Викторович

Доктор медицинских наук, профессор Мякишева Людмила Степановна

Ведущая организация

Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва

Защита диссертации состоится «&>> июня 2005 года в ^ часов на заседании диссертационного Совета К.208.029.02. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ИГМА Росздрава».

Автореферат разослан «я-о> мая 2005 года

«я-'» ]

Ученый секретарь

диссертационного Совета К.208.029.02. кандидат медицинских наук, доцент

Казакова И.А.

ZßOb-l/

/00 if

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В ряде причин, вызывающих развитие аллергических заболеваний, значительное место занимает сенсибилизация к пыльце цветущих растений. Поллинозы выявляются у 0,1 - 39% мирового населения и составляют до 26% от общего числа регистрируемых случаев аллергических заболеваний у детей (Н.И. Ильина, 1996, И.И. Балаболкин, 2000, JI.A. Горячкина, 2004). Несмотря на то, что развивающийся при поллинозе частый рино-коньюнктивальный синдром не является угрожающим для жизни, он создает значительный дискомфорт, заметно снижает качество жизни и успеваемость в школе. Поздняя диагностика и несвоевременная терапия в таких случаях ведет к формированию полисенсибилизации и значительному утяжелению заболевания с формированием бронхиальной астмы (БА). Очевидно, что снижение заболеваемости и совершенствование методов диагностики и терапии возможно лишь на основе дальнейшего изучения патогенетических механизмов развития данной патологии.

Важную роль в патогенезе аллергических заболеваний играет аллергическое воспаление и межклеточные взаимоотношения (М.Я. Студеникин, 1998, А.Г. Чучалин, 2002, A.A. Баранов с соавт., 2004, J. Corren, 1998). В последних особое значение имеют структурные (тканевые) и сывороточные гликопротеины. В составе углеводных компонентов этих соединений содержатся терминально расположенные остатки сиаловых кислот и фукозы. По мнению многих исследователей, сиало- и фукозосо-держащие соединения в составе гликопротеинов являются неспецифическими факторами защиты организма (Г.Я. Видершайн, 1980, Р. Мари, 1993, Г.Б. Федосеев, 1995, Г.З. Пискунов с соавт., 1995, R. Schauer, 1986) и косвенно отражают иммунологические сдвиги, участвуя в реакциях биологического узнавания (Г.Г. Бахтадзе, 1976, Р. Марри, 1993, П.Н. Шараев, 1993).

Существует концепция «единая дыхательная система, единое заболевание», позволяющая говорить о неразрывной связи изменений в бронхах с изменениями в верхних дыхательных путях (документ ВОЗ «Allergie rhinitis and its impact on asthma», 2001/ В этой связи представляет интерес изучение сиалогликопротеинов в носовом секрете, поскольку они характеризуют состояние местных процессов и

имеют элементы тканеспецифичности (Л.А. Матвеева, 1993, В.Л. Эммануэль, 1997, Л.Ф. Емельянова, 1999, В.И. Антипов, 1999, Д.И. Кузьменко, 2003).

Наиболее оптимальным и приоритетным в детском возрасте методом лечения поллинозов является аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), поскольку она способна принципиально изменить характер реагирования ребенка на аллергены. Однако механизм действия её до сих пор не совсем ясен и изучался лишь на иммунологическом уровне.

Цель исследования: на основе комплексного изучения обмена сиало- и фукозо-содержащих гликопротеинов уточнить некоторые патогенетические звенья и эффективность лечения поллинозов у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы риска и клинические формы поллинозов у детей.

2. Исследовать содержание сиало- и фукозосодержащих гликопротеинов в сыворотке крови и назальном секрете у детей с поллинозами в периоде паллинации и вне его.

3. Сопоставить клинические и лабораторно-инструментальные данные с показателями сиало- и фукозосодержащих соединений у больных поллинозом.

4. Изучить влияние терапии Аллергодилом и аллерген-специфической иммунотерапии на клиническое течение и биохимические показатели при поллинозах у детей.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование показателей обмена сиало- и фукозосодержащих соединений в сыворотке крови у детей с различными клиническими формами поллинозов. Доказано нарушение обмена сиало- и фукозосодержащих гликопротеинов при поллинозах наиболее выраженное при обострении и сочетании клиники риноконъюнктивита с БА пыльцевой этиологии. Выявлена корреляционная зависимость между выраженностью изменений в обмене сиало- и фукозосодержащих гликопротеинов в сыворотке крови и тяжестью заболевания, уровнем поражения и наличием сопутствующей аллергической патологии. Впервые изучено содержание фракций сиаловых кислот в носовом секрете у детей с поллинозом. Показана роль выявленных изменений в патогенезе заболевания. Уста-

новлена корреляция между тяжестью аллергического ринита и БА пыльцевой этиологии и выраженностью изменений в обмене сиалогликопротеинов носового секрета. Выявлено положительное влияние топического антигистаминного препарата Ал-лергодил на показатели обмена гликопротеинов у детей с поллинозом в периоде обострения. Впервые научно подтверждено корригирующее влияние АСИТ на метаболизм сиало-и фукозосодержащих гликопротеинов.

Практическая значимость работы. Включение в комплексное обследование детей с поллинозами показателей обмена сиало- и фукозосодержащих соединений дает возможность оценивать тяжесть заболевания и эффективность проводимого лечения. Исследование фракций сиаловых кислот в носовом секрете является доступным неинвазивным методом, что особенно важно в педиатрической практике. Выявлено, что назальный спрей Аллергодил является эффективным и безопасным препаратом в лечении легких форм сезонного аллергического ринита. Показана высокая эффективность АСИТ, её благоприятное влияние на течение заболевания и снижение уровня сенсибилизации организма к пыльцевым аллергенам.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При поллинозах у детей имеет место нарушение обмена сиало-и фукозосодержащих гликопротеинов, зависящее от периода, тяжести и клинической формы заболевания.

2. Высокие показатели фракций сиаловых кислот в носовом секрете вне паллина-ции свидетельствуют о сохранении хронического воспалительного процесса в дыхательных путях.

3. Эффективным методом лечения поллинозов у детей является АСИТ, которая оказывает корригирующее влияние на обмен сиало- и фукозосодержащих соединений.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей-аллергологов в детских городских клинических больницах №5 и №7 г. Ижевска. Основные положения настоящего исследования рассматриваются в рамках учебного процесса кафедры пропедевтики детских болезней с курсом поликлиниче-

ской педиатрии и кафедры лабораторной диагностики и клинической биохимии ФПК и ГШ Ижевской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ и издано информационное письмо «Поллинозы у детей в Удмуртии».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на II межвузовской конференции молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2002); 58-й межвузовской научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2003); региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам» (Ижевск, 2003); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004); Всероссийской школе-семинаре по детской аллергологии (Москва, 2005); на межкафедральном заседании сотрудников кафедр педиатрии, детских инфекций с курсом детских болезней, педиатрии и детских инфекций ФПК и 1111, пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии Ижевской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация построена по общепринятому плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель литературы включает 133 отечественных и 111 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 26 таблицами, 15 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 117 детей г. Ижевска в возрасте от 5 до 17 лет, больных поллинозом (группа наблюдения). Контрольной группой для сравнения анамнестических и биохимических данных послужили 40 практически здоровых детей, сопоставимых по возрасту (х2=5,03; п^б, р>0,05) и полу п/=1,р>0,05) с группой наблюдения.

У родителей всех здоровых детей и детей, страдающих поллинозом, получено информированное согласие.

Консультации и наблюдения за детьми проводились на базе городского аллерго-логического кабинета 5-ой детской городской клинической больницы (гл. врач A.C. Чувашева) и аллергологического кабинета 7-ой детской городской клинической больницы (гл. врач И.И. Белокрылова).

Развернутый диагноз поллиноза отражал топику поражения, спектр сенсибилизации, фазу клинических проявлений и наличие осложнений. Диагностика аллергического ринита проводилась в соответствии с рекомендациями ВОЗ в документе «Allergie rhinitis and its impact on asthma» (ARIA), опубликованном в 2001 году, и научно-практической программе «Аллергический ринит у детей» (2002). Диагностика БА проводилась, опираясь на рекомендации программы «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA) пересмотр 2002 г. и научно-практической программы «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2004 г). Диагноз поллиноза ставился на основании анамнестических данных, клинических проявлений, результатов лабораторно-инструментальных исследований (общеклинических и аллергологических).

Сбор анамнеза проводился по специально разработанной анкете. Общеклинические методы включали в себя: общий анализ крови, мочи, кала, исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с пробой на скрытый бронхоспазм. Исследование ФВД проводилось на микропроцессорном спирометре MS - 22 (Эрих Егер, производства Бавария). По показаниям проводилось цитологическое исследование носового секрета, консультация отоларинголога и офтальмолога. В группу аллергологических методов исследования входила постановка кожных скарификационных проб с использованием пыльцевых, бытовых, эпидермальных и пищевых аллергенов, определение общего и специфических иммуноглобулинов Е (IgE).

Для количественного определения общего IgE использовали иммуноферментный метод на анализаторах производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск) и «Вида-лаб» (Франция), для определения специфических IgE - иммуноферментные тест-системы производства ГФУП «Аллерген» (Ставрополь). Определение уровня IgE осуществлялось в иммунологических лабораториях 7-ой детской клинической боль-

ницы г. Ижевска (заведующая - Н.И. Коваленко) h Республиканской детской клинической больницы (заведующая - Н.Г. Плахотина).

Специальные биохимические исследования (фракции сиаловых кислот и фукозы, сиалидаза, общий белок) проведены в лаборатории кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Ижевской государственной медицинской академии (зав. кафедрой - д-р мед. наук, профессор П.Н. Шараев).

Уровень свободных, олигосвязанных и белоксвязанных сиаловых кислот (ССК, ОССК и БССК соответственно) в сыворотке крови и назальном секрете, а также активность сиалидазы определяли методами одновременного выделения, предложенного П.Н. Шараевым и соавт. (1980, 1990, 1993) с последующим использованием тиобарбитуровой кислоты (И.В. Цветкова, А.Б. Козина, 1968). Назальный (носовой) секрет получали по методике JI.A. Матвеевой (1993). У детей с гнойным ринитом назальный секрет не исследовался. В работе использован метод раздельного определения содержания белок- и олигосвязанной фукозы (БСФ, ОСФ соответственно) в сыворотке крови с использованием известного принципа фотометрии хромогена при максимуме поглощения 396 им (П.Н. Шараев, 1997,2003).

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с помощью программы «Microsoft Excel 2002» с использованием известных методов вариационной статистики. Оценка достоверности различий определялась с помощью критерия Стьюдента, а также с помощью критерия согласия Взаимосвязь сравниваемых показателей была изучена с помощью корреляционного анализа. Оценивался относительный риск развития заболевания при наличии тех или иных факторов риска путем сравнения коэффициентов заболеваемости в изучаемых группах.

АСИТ получили 64 ребенка (17 девочек и 47 мальчиков) школьного возраста, страдающих поллинозом, которым проведено от 1-го до 4-х курсов лечения. Терапия проводилась в периоде ремиссии заболевания классическим подкожным методом водно-солевыми растворами аллергенов деревьев и трав стандартного изготовления. В состав лечебных смесей входило не менее 2-х и не более 5 причинно-

значимых аллергенов. Начальная концентрация аллергена 1:1000000 постепенно увеличивалась до инъекций максимально переносимой дозы - 0,5-0,9 мл разведения 1:10, которую повторяли один раз в неделю. Лечение заканчивали за две недели до цветения причинно-значимых растений. Концентрация полученного аллергена учитывалась в единицах белкового азота - Protein Nytrogen Unit (PNU). Схема ACHT представлена в таблице №1.

Таблица 1

Классическая схема парентеральной аллерген-специфической

иммунотерапии

№ Разведение аллергена Доза Дата инъекции Местные и общие

реакции

1 1:1000000 0,1 Ежедневно

2 0,2

3 0,4

4 0,6

5 0,8

6 1:100000 0,2 Ежедневно

7 0,4

8 0,6

9 0,8

10 1:10000 0,2 Через день

11 0,4

12 0,6

13 0,8

14 1:1000 0,2 Через день

15 0,4

16 0,6

17 0,8

18 1:100 0,1 Через 1-2 дня

19 0,2

20 0,3

21 0,4

22 0,5

23 0,6

24 0,7

25 0,8

26 1:10 0,1 Через 2-3 дня

27 0,2

28 0,3

29 0,4

30 0,5

31 0,6

32 0,7 Через неделю

33 0,8

34 0,9

Оценку эффективности АСИТ проводили через 9-12 месяцев от начала лечения по бальной системе, разработанной научно-исследовательской аллергологиче-ской лабораторией АМН СССР под руководством А.Д. Адо. Согласно этой системе, отличный результат с исчезновением симптомов заболевания в течение года оценивался в 4 балла; хороший результат, когда обострения основного заболевания протекали реже и легче, чем до лечения и купировались меньшими дозами препаратов - в 3 балла; удовлетворительный эффект, когда в целом течение заболевания становилось легче, обострения реже при той же интенсивности или интенсивность меньше при той же частоте - в 2 балла; неудовлетворительный результат с сомнительным положительным эффектом или его отсутствием - в 1 балл.

Кроме этого, на фоне лечения изучали динамику показателей ФВД, уровня общего 1{»Е, а также кожных скарификационных проб с пыльцевыми аллергенами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Изучая анамнез, мы выявили, что на формирование поллинозов большое влияние оказывает наследственный фактор. Отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям отмечалась у 77,8±3,8% детей с поллинозом, в группе же здоровых — у 22,5±6,6% респондентов (р<0,001). Достоверно чаще аллергические заболевания встречались по материнской линии (р<0,001).

Патологическое течение беременности отмечалось у 90,6±6,0% матерей в группе наблюдения; достоверно (р<0,01) чаще, чем в контрольной группе встречалась хроническая патология матери, обострения хронических очагов инфекции и анемии беременной. Во время беременности и кормления грудью 55,6±4,6% женщин группы наблюдения избыточно употребляли в пищу потенциальные аллергены, а также фитопрепараты, а в контрольной группе - лишь 30,0±7,3% матерей (р<0,01), что способствовало внутриутробной сенсибилизации плода к пищевым и растительным продуктам. В группе наблюдения в 2 раза чаще отмечалось патологическое течение родов и перинатальное поражение ЦНС (р<0,01), наличие последнего способствовало в последующем более ранней манифестации заболевания (г=0,71; р<0,001).

На искусственном вскармливании находились 52,1% детей, при этом две трети из них было переведено на искусственное вскармливание очень рано - до 4-х месяцев,

что способствовало формированию пищевой аллергии у 49,6% детей (г=0,81; р<0,001). В группе наблюдения 81,2% детей в раннем возрасте имели проявления аллергического диатеза, причём начало проявлений диатеза у 57,3±4,6% пациентов приходилось на первые три месяца жизни, что достоверно (р<0,001) чаще чем у здоровых детей (20,0±6,3%).

На реализацию генетических и биологических факторов оказывали влияние и социально-гигиенические факторы. Так, 63,3% обследованных детей проживают в домах, расположенных вблизи автомагистралей, с чем было связано формирование поливалентной сенсибилизации у ребенка, страдающего поллинозом (г =0,21; р<0,05). Наиболее часто первичная манифестация наблюдалась в возрасте от 4 до 9 лет. Манифестации поллиноза предшествовали у 53,8% детей частые острые респираторные вирусные инфекции, а также у 59,8% - частая хроническая патология ЛОР-органов в виде хронического аденоидита - у 39,3% детей, хронического тонзиллита - у 20,5%, хронического риносинусита - у 20,5%. Средняя длительность заболевания составила 5,0±0,2 лет.

Относительный риск развития поллинозов у детей возрастал в 12,0 раз при наличии отягощенной наследственности по аллергическим заболеваниям, в 5,9 раз при проживании вблизи автомагистралей, в 5,8 раз при появлении признаков аллергического диатеза в раннем возрасте, в 4,7 раз при частых острых респираторных вирусных инфекциях, в 3,9 раз при неблагоприятном течении родов, в 3,4 раза при перинатальном поражении ЦНС, в 3,2 раза при раннем (до 4-х месяцев) переводе на искусственное вскармливание, в 2,9 раз при употреблении потенциальных аллергенов и фитопрепаратов во время беременности и кормления грудью и в 2,2 раза при патологическом течении беременности.

Типичными клиническими проявлениями поллиноза были аллергический ринит (99,1%), аллергический конъюнктивит (95,6%) и Б А (44,4%). У всех наблюдаемых нами детей поллиноз проявлялся сочетанием клинических форм. Чаще всего у пациентов наблюдался риноконъюнктивальный синдром - изолированный у 29,1% и в сочетании с другими формами — у 66,5% пациентов: в том числе с Б А (у 41,0%), с

ларинго- и трахеобронхитом (у 21,4%), с кожными проявлениями аллергии (у 17,9%).

Сезонный аллергический ринит у 34,2% детей имел интермитгирующее течение, а у 65,8% - персистирующее течение с симптомами, длящимися более 4-х дней в неделю. Аллергический ринит легкой степени в виде зуда, чихания, ринореи со слизистым отделяемым встречался у 11,9% детей. Симптомы средней тяжести, нарушавшие сон и препятствовавшие учебе и повседневной деятельности наблюдались у 74,4% детей. Тяжелый аллергический ринит, выявленный у 12,8% больных, характеризовался полной обструкцией носового дыхания, с практически полным прекращением ежедневной деятельности и потерей сна.

Симптомы легкого конъюнктивита наблюдались у 29,1% больных, среднетяжело-го - у 58,2%. При тяжелом течении аллергических конъюнктивитов, диагностированном в 12,8% случаев, наблюдался выраженный отек конъюнктивы, кератоконъ-юнктивит, рецидивирующий блефарит.

Течение Б А было преимущественно легкое (61,5%) и среднетяжелое (38,5%). Пыльцевая БА у большинства детей носила интермиттирующий характер с полным отсутствием симптомов вне паллинации. И лишь у 11,5% пациентов сезонные обострения возникали на фоне персистирующей БА. У большинства детей астма сформировалась через несколько сезонов цветения (1-7 лет) от начала заболевания. И лишь у 29,1% детей симптомы поражения верхних и нижних дыхательных путей выявлялись одновременно с самого начала заболевания.

Относительно реже при поллинозах наблюдалось вовлечение кожи в аллергический процесс, связанный с пыльцевой сенсибилизацией в виде рецидивирующей крапивницы у 9,4% пациентов, отека Квинке - у 6,0%, контактного дерматита - у 4,3% и обострений атопического дерматита в сезон цветения причинно-значимых растений - у 5,1 % детей.

Число органов, вовлеченных в аллергический процесс пыльцевой этиологии возрастало при увеличении давности возникновения поллиноза (г = 0,23; р<0,05) и наличии сопутствующей аллергической патологии (г = 0,21; р<0,05).

Перекрестная аллергия к продуктам растительного происхождения в виде поражения слизистой полости рта, появлением симптомов поллиноза выявлена у 64,1±4,4% детей. Наиболее часто перекрестные реакции вызывали такие продукты, как яблоки, морковь, орехи, томат, малина, имеющие общие антигенные детерминанты с пыльцой деревьев, а также цитрусовые, мед, халва, схожие с пыльцой сорных трав.

При анализе функции внешнего дыхания в периоде цветения выявлены признаки умеренных нарушений вентиляции легких по обструктивному типу: снижение ПСВ до 73,0±3,8%; у 27,8% детей - снижение ОФВь МОС25, МОС50; у 33,3% - признаки скрытого бронхоспазма. Вне паллинации показатели функции внешнего дыхания достоверно улучшились.

В анализе крови у 74,0% детей в периоде обострения отмечалась эозинофилия до 10,2±1,1%, которая снижалась в периоде ремиссии заболевания до 4,7±0,4% (р<0,001). У 85,7% детей с поллинозом наблюдалась гиперпродукция общего 1{£Е: в периоде обострения уровень его повышался до 596,3±59,6 МЕ/мл, а в периоде ремиссии снижался до 382,4±40,6 МЕ/мл (р<0,01). Низкий уровень общего 1§Е, в пределах возрастной нормы выявлен у 14,3% детей. Обнаружена прямая корреляция между его уровнем и длительностью заболевания (г=0,27; р<0,01).

По данным кожно-скарификационных проб, в структуре поллинозов преобладали клинические формы, обусловленные поливалентной сенсибилизацией к 2-3 группам пыльцевых аллергенов, выявленные у 59,8% пациентов. В целом, ведущее место в развитии поллинозов у обследованных нами детей занимала сенсибилизация к аллергенам пыльцы деревьев, которая была диагностирована у 85,5% больных, реже выявлялась сенсибилизация к пыльце злаковых трав - у 52,9% и сложноцветных трав - у 49,6% детей.

Сопутствующая аллергическая патология наблюдалась у 54,7% детей. Сопутствующая сенсибилизация к бытовым, пищевым и эпидермальным аллергенам обнаружена у 45,3% обследованных, лекарственная аллергия - у 27,3% детей.

Признавая роль сиало- и фукозосодержащих гликопротеинов в патогенезе воспаления, нами изучались показатели обмена этих биополимеров у детей с поллиноза-

ми. В периоде обострения поллиноза выявлено достоверное повышение всех исследуемых показателей в сыворотке крови (таблица 2). Рост белоксвязанных фракций указывал на увеличение процессов синтеза, а свободных и олигосвязанных фракций - на процессы распада сиало- и фукозосодержащих гликопротеинов. Более выраженный рост этих фракций наблюдался у детей с БА, чем у детей с изолированным риноконъюнктивальным синдромом. Только уровень ОСФ не зависел от клинической формы поллиноза. Выявлена достоверная прямая связь белоксвязанных фракций с тяжестью заболевания (БССК: г=0,30; п'=45; р<0,05; и БСФ: г=0,36; п'=30; р<0,05) и тенденция к увеличению их распада при более тяжелом течении поллиноза. Рост ССК связан с активностью сиалидазы, уровень которой в периоде обострения был достоверно высоким.

Таблица 2

Содержание основных фракций сиаловых кислот и фукозы в сыворотке

крови в различные периоды заболевания

Показатели Контрольная группа, п=40 Группа наблюдения Р

Период обострения, п=48 Период ремиссии, п=42

М±т Р, М±т Р2

Сиалидаза мкг/мл/час следы 2,7±0,1 <0,001 1,6±0,3 <0,01 <0,01

ССК мг/л 29,4±2,1 36,7±1,3 <0,01 31,8±1,5 >0,05 <0,05

ОССК мг/л 71,9±2,7 85,8±2,4 <0,01 78,1 ±3,0 >0,05 >0,05

БССК мг/л 552±19,6 848,0±29,9 <0,001 762,0±38,2 <0,001 >0,05

ОСФ мг/л 8,2±0,2 15,4±0,9 <0,001 13,7±0,9 <0,001 >0,05

БСФ мг/л 63,4±1,6 86,1±3,5 <0,001 82,5±3,4 <0,001 >0,05

Примечание: Рь Рг- достоверность различий по сравнению с показателями у детей контрольной группы; Р - достоверность различий по сравнению с показателями в периоде обострения и ремиссии.

Вне паллинации уровень всех фракций снижался, оставаясь на достоверно высоком уровне по сравнению с показателями контрольной группы. Только у детей с изолированным риноконъюнктивитом уровни ССК и ОССК не отличались от здоровых, но продолжались процессы катаболизма фукозосодержащих гликопротеинов с высоким уровнем ОСФ (на 76,8% выше уровня контроля). У больных с БА в перио-

де ремиссии отмечался распад как фукозосодержащих гликопротеинов, так и сиа-логликопротеинов, с достоверно высокими значениями ОСФ, ССК и ОССК в сыворотке крови (на 58,5%, 23,5% и 20,7% выше показателей здоровых, соответственно).

В ходе корреляционного анализа установлено, что уровни всех фракций сиаловых кислот (ССК, ОССК и БССК) сыворотки крови коррелируют с показателями функции внешнего дыхания. Обнаружены отрицательные корреляционные связи между уровнями ССК, ОССК, БССК и показателями функции внешнего дыхания: ПСВ (г= -0,74; -0,65; -0,72, соответственно), МОС25 (г= -0,86; -0,79; -0,84, соответственно), ОФВ, (1= -0,51; -0,39; -0,48, соответственно), индексом Тиффно (г=-0,55; -0,43; -0,51, соответственно) (п-21). Чем выше было содержание фракций сиаловых кислот в крови, тем выраженнее оказались нарушения бронхиальной проходимости.

Корреляционный анализ показал взаимосвязь содержания сиаловых кислот и фу-козы с тяжестью и активностью патологического процесса у больных поллинозом: с эозинофилией периферической крови, уровнем общего уровнем поражения, наличием сопутствующей аллергической патологии и длительностью обострения.

Для оценки активности воспалительного процесса в дыхательных путях доступным и неинвазивным методом является изучение сиалосодержащих соединений (ССК, ОССК, БССК) в носовом секрете. Фукозосодержащие соединения доступными нам способами в носовом секрете не были обнаружены.

" Выявлено увеличение всех фракций сиаловых кислот в носовом секрете в периоде

обострения, сохранявшееся на меньшем уровне в периоде ремиссии поллиноза (таблица 3). Наибольший распад сиалогликопротеинов наблюдался при среднетяжелом и тяжелом течении ринита. Только у больных с легким течением ринита в периоде ремиссии поллиноза показатели свободных и олигосвязанных фракций достигали уровня, который не отличался от контрольной группы. Некоторое увеличение БССК в периоде обострения (на 16,0%) ещё более нарастало в ремиссию заболевания (на 30,1%), что, возможно связано с компенсаторно-повышенной выработкой муцина в ответ на сохраняющийся патологический процесс вне паллинации. Кроме того, в периоде ремиссии уровень БССК в носовой жидкости коррелировал с уровнем общего 1$>Е в сыворотке крови (г=0,35; п/=50; р<0,05).

Таблица 3

Содержание основных фракций сиаловых кислот в носовом секрете в различные периоды заболевания

Показатели Контрольная группа Группа наблюдения Р

Период обострения Период ремиссии

М±ш Pi М±ш Р2

ССК мкг/мг бел. 4,5±0,2 7,8±0,3 <0,001 6,9±0,2 <0,001 <0,05

ОССК мкг/мг бел. 5,5±0,1 9,5±0,3 <0,001 8,5±0,3 <0,001 <0,05

БССК мкг/мг бел 15,6±0,1 18,0±0,5 <0,001 21,5±1,0 <0,001 <0,01

Общий белок мг/мл 15,1±1,9 21,9±0,6 <0,01 18,8±0,6 >0,05 <0,01

Примечание: Рь Р2 - достоверность различий по сравнению с показателями у

детей контрольной группы; Р - достоверность различий по сравнению с показателями в периоде обострения и ремиссии.

Так как трахеобронхиальное дерево и полость носа представляют собой единое целое, то можно предположить схожесть изменений со стороны сиалосодержащих соединений в носовом и трахеобронхиальном секретах. Это подтверждается наличием достоверной (р<0,01) корреляции между уровнем ОССК в носовом секрете и степенью тяжести БА (г=0,35; п-50; р<0,01), а также индексом Тиффно (г= -0,64; п/=21; р<0,01).

Полученные данные свидетельствуют о сохранении воспалительного процесса у детей с поллинозом вне обострения, особенно выраженного при БА, чем при изолированном риноконъюнктивальном синдроме, что требует проведения базисной противовоспалительной терапии.

В терапии острого периода поллиноза используются антигистаминные препараты. В исследовании была изучена эффективность местного антигистаминного препарата азеластин (Аллергодил) у 25 детей в периоде обострения сезонного аллергического ринита, а также его влияние на показатели обмена сиало-и фукозосодержащих соединений. Аллергодил (ASTA MEDICA AG, Германия, per. № 15768.00.01) назначался в виде назального аэрозоля по одному впрыскиванию в каждую половину носа утром и вечером (0,56 мг/день) в течении 4-х недель. Состояние пациентов оценивалось в начале терапии, через 2 и 4 недели. За 4 недели лечения Аллергодилом у детей отмечено достоверное снижение таких клинических проявлений как зуд носа

(р<0,05) и чихание (р<0,01); а другие «назальные» симптомы (заложенность и выделения из носа) заметно уменьшились, при наличии которых требовалось назначение дополнительной лекарственной терапии. Эффективность лечения зависела от степени тяжести (r=-0,47; п-24; р<0,05) и течения ринита (r=-0,39; п-24; р<0,05). Изолированное применение Аллергодила оказалось эффективным лишь у 52,0% детей с окончательным диагнозом: сезонный аллергический ринит, легкой степени тяжести, интермитгирующее течение. На фоне лечения отмечалось достоверное снижение ОСФ с 15,2±1,1 до 10,7±0,9 мг/л (р<0,01) в сыворотке крови, а также всех фракций сиаловых кислот в носовом секрете (р<0,05), но не достигавшее уровня здоровых детей. Эти изменения указывают на противовоспалительное действие препарата.

Приоритетная роль в терапии поллинозов, особенно в детском возрасте отводится АСИТ, целью которой является достижение иммунологической толерантности к пыльцевым аллергенам путем введения постепенно возрастающих доз виновного аллергена. Классическая схема АСИТ предусматривает введение суммарной дозы аллергена, равной не менее 4000 PNU. Наблюдаемые нами дети получили в среднем 5520 PNU после каждого курса лечения, что позволило ожидать у них клинический эффект.

В исследовании положительный результат получен у 96,9% детей с поллинозом, имевших клинику изолированного риноконъюнктивального синдрома (43,7%) и сочетания его с поражением средних и нижних дыхательных путей, в том числе с легкой и среднетяжелой пыльцевой БА (45,3%). Из них отличный эффект отмечался у 18,7%, хороший - у 57,8% пациентов, удовлетворительный - у 20,3% и только у 2 человек эффект отсутствовал (3,1%). Отсутствие эффекта у 2 пациентов было связано, по-видимому, с широким спектром пыльцевой и сопутствующей сенсибилизации, что затрудняет выбор виновного аллергена и часто требует проведения сопроводительной терапии.

Ремиссия Б А (в течении последующих нескольких лет) наблюдалась у 62,1% пролеченных детей, ремиссия аллергического конъюнктивита - у 31,2% детей, аллергического ринита - у 20,3%. Благоприятное влияние лечения характеризовалось уменьшением использования симптоматических препаратов в периоде паллинации,

увеличением частоты легких форм заболевания, практически исчезли тяжелые формы ринита и конъюнктивита. Уже после 2-х курсов наступила ремиссия аллергического трахеобронхита и ларинготрахеита в 100,0% случаях, у 62,4% больных -исчезли кожные проявления аллергии. Эффективность АСИТ зависела от длительности лечения. При проведении 3-х курсов и более, практически все дети имели отличный и хороший эффект. Частота отличных и хороших результатов достоверно нарастала уже при проведении 2-х курсов АСИТ (р<0,001). Кроме клинического эффекта у 72,0% детей отмечалось достоверное (р<0,001) угасание кожных проб на лечебные аллергены. Уровень общего ^Е при продолжительном лечении (в течение нескольких лет) постепенно снижался. После АСИТ наблюдался достоверный (р<0,01) рост показателей функции внешнего дыхания, свидетельствующий об улучшении проходимости бронхов.

Лечебные механизмы, лежащие в основе аллерговакцинации, в настоящее время изучены больше с иммунологических позиций, биохимические же изменения не изучались. Выявлено, что проведение АСИТ сопровождалось постепенным снижением содержания основных фракций сиаловых кислот и фукозы как в сыворотке крови (рисунок 1), так и в носовом секрете (рисунок 2). Уже после 2-3-х курсов терапии изучаемые показатели снизились до уровня здоровых детей.

Рис. 1. Динамика содержания основных фракций сиаловых кислот и фукозы (в мг/л) в сыворотке крови на фоне АСИТ (достоверность различий по сравнению с показателями до лечения и после 2-3-х курсов терапии: * р<0,01; **р<0,001).

Рис. 2. Динамика содержания фракций сиаловых кислот в носовом секрете на фоне АСИТ в мкг/мг белка (достоверность различий по сравнению с показателями перед 1-м и после 2-3-х курсов лечения: * -р<0,01; ** - <0,001).

Эти изменения указывают на угасание активности воспалительного процесса, увеличение гликосиализации клеточных мембран и достижение метаболической ремиссии заболевания. Только уровень БССК в крови на фоне лечения оставался на достаточно высоком уровне (до лечения - 780,0±51,4 мг/л, после 2-3-х курсов -768,0±33,0 мг/л) и коррелировал с показателями общего 1§Е (г=0,27; р<0,05). Выявлено, что эффективность АСИТ зависела от исходного уровня фракций сиаловых кислот и фукозы. Так, у детей с удовлетворительным или неудовлетворительным результатом лечения выявлены более высокие исходные и конечные показатели основных фракций в сыворотке крови и носовом секрете по сравнению с детьми с хорошим и отличным эффектом от АСИТ, хотя по нозологической форме и тяжести заболевания эти группы детей были сопоставимы (х2=3,34, п-2, р>0,05).

ВЫВОДЫ

1. К факторам, достоверно (р<0,01) повышающим вероятность развития полли-нозов у детей, в порядке убывания величины относительного риска относятся: отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям, проживание вблизи автомагистралей, проявления аллергического диатеза в раннем возрасте, частые острые респираторные вирусные инфекции, неблагоприятное течение родов, пери-

натальное поражение центральной нервной системы, ранний (до 4-х месяцев) перевод на искусственное вскармливание, употребление потенциальных аллергенов и фитопрепаратов во время беременности и кормления грудью, патологическое течение беременности.

2. Поллиноз проявлялся у всех детей сочетанием клинических форм, преимущественно в виде риноконъюнктивального синдрома, выявленного у 95,6±1,9% больных. Вовлечение средних и нижних дыхательных путей отмечено у 66,6±4,4% детей. Сезонная бронхиальная астма имеет преимущественно легкое (61,5%) и средне-тяжелое (38,5%) течение. ,

3. У детей с поллинозом выявлено увеличение процессов синтеза и распада сиа-ло- и фукозосодержащих гликопротеинов в сыворотке крови и носовом секрете, более выраженное в периоде обострения и при сочетании клиники риноконъюнктиви-та с бронхиальной астмой. Отсутствие нормализации содержания свободных и оли-госвязанных фракций сиаловых кислот и фукозы в периоде ремиссии поллиноза свидетельствует о сохранении воспалительного процесса и требует проведения базисной противовоспалительной терапии.

4. Наблюдается достоверная (р<0,05) корреляционная зависимость выраженности изменений в обмене сиало- и фукозосодержащих соединений в сыворотке крови с тяжестью поллиноза у детей, уровнем поражения и наличием сопутствующей аллергической патологии.

5. Топический антигистаминный препарат Аллергодил эффективен при лечении острого периода сезонных аллергических ринитов у 52,0% детей, имеющих интер- > миттирующее течение (г=-0,39) и легкую степень тяжести ринита (г=-0,47); препарат оказывал положительное влияние на обмен гликопротеинов.

6. Аллерген-специфическая иммунотерапия является эффективным методом лечения поллинозов у детей, положительные результаты после которой достигнуты у 96,9±2,2% детей, благоприятное влияние которой характеризовалось облегчением течения поллиноза, уменьшением использования симптоматических препаратов в периоде обострения, снижением кожной чувствительности к пыльцевым аллергенам, постепенным снижением общего иммуноглобулина Е, ростом показателей

функции внешнего дыхания и нормализацией вне паллинации уровня сиало-и фуко-зосодержащих соединений в сыворотке крови и носовом секрете.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется относить в группу риска на развитие поллиноза детей с отягощенной по аллергическим заболеваниям наследственностью, неблагоприятным течением беременности и родов, избыточным употреблением потенциальных аллергенов и фитопрепаратов во время беременности и кормления грудью, перинатальным поражением центральной нервной системы, ранним (до 4-х месяцев) переводом на искусственное вскармливание, проявлениями аллергического диатеза в раннем возрасте, при проживании вблизи автомагистралей, с частыми респираторными вирусными инфекциями.

2. Включение в комплексное обследование детей с пыльцевой аллергией определения фракций сиаловых кислот и фукозы может быть использовано в качестве дополнительного критерия в оценке активности воспалительного процесса и эффективности лечения при поллинозах. Определение фракций сиаловых кислот в носовом секрете является доступным неинвазивным методом, что особенно важно в педиатрической практике.

3. В лечении аллергических ринитов легкой степени целесообразно использовать топический антигистаминный препарат Аллергодил 2 раза в день в течении 4-х недель.

4. Наиболее эффективным методом лечения поллинозов у детей является аллерген-специфическая иммунотерапия по классической схеме путем подкожного введения разведений от 2 до 5 стандартных аллергенов с достижением курсовой дозы не менее 4000 PNU и проведением не менее 3-х курсов лечения в течении 3-х лет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность аллергодила в терапии детей с сезонным аллергическим ринитом. [Текст] / М.К. Ермакова, С.Н. Найденкина, JI.A. Полякова, Л.П. Матвеева, К.Г. Ермаков // Тезисы докладов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2002. - С. 150.

2. Исследование сиало- и фукозосодержащих соединений при реакциях гиперчувствительности. [Текст] / Г.И. Ермаков, М.К. Ермакова, П.Н. Шараев, С.Н. Най-денкина, Л.В. Кочурова , Т.Ю. Безенцева. // Клиническая лабораторная диагностика. -2002. - № 10.-С. 34.

3. Найденкина С.Н. Основные факторы риска и клинические формы поллинозов у детей г. Ижевска. [Текст] / С.Н. Найденкина // Материалы II межвузовской конференции молодых ученых и студентов «Актуальные медико-биологические проблемы» 22-26 апреля 2002 г. - Ижевск, 2002. - С. 248-249.

4. Найденкина С.Н. Эффективность аллерговакцинации детей с поллинозами и факторы, влияющие на неё. [Текст] / С.Н. Найденкина // Материалы II межвузовской конференции молодых ученых и студентов «Актуальные медико-биологические проблемы» 22-26 апреля 2002 г. - Ижевск, 2002. - С. 249-251.

5. Клиническое значение обменных нарушений соединительной ткани при детских болезнях. [Текст] / P.P. Кильдиярова, П.Н. Шараев, М.К. Ермакова, Л.В. Кочурова, С.Н. Найденкина// Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2002. - Том XL. - С. 160-162.

6. Найденкина С.Н. Опыт лечения пыльцевыми аллергенами детей. [Текст] / С.Н. Найденкина // Сборник научных статей, тезисов и сообщений 58-й межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» 23-24 апреля, 2003. - Екатеринбург, 2003.-С. 111-113.

7. Пыльцевая аллергия у детей в Удмуртии и эффективность специфической иммунотерапии. [Текст] / Л.П. Матвеева, С.Н. Найдёнкина, М.К. Ермакова, А.Н. Чура-ков //Материалы региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам». - Ижевск, 2003.-С. 101-105.

8. Диагностика пыльцевой аллергии у детей города Ижевска. [Текст] / С.Н. Найдёнкина, М.К. Ермакова, Л.А. Полякова, Т.И. Щукина //Материалы региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам». - Ижевск, 2003. - С. 113-115.

9. Состояние обмена сиалогликопротеинов при поллинозах у детей. [Текст] / С.Н. Найденкина, М.К. Ермакова, П.Н. Шараев, Л.П. Матвеева. // Тезисы II Всероссийского конгресса по детской аллергологии - Москва, 2003. - С. 137.

10. Пыльцевая аллергия у подростков в Удмуртии. [Текст] / С.Н. Найденкина, Л.П. Матвеева, М.К. Ермакова, А.Н. Чураков, П.Н. Шараев // Проблемы развития и охраны здоровья детей подросткового возраста: Сборник научных работ. - Уфа, 2003.-С. 159-161.

11. Пыльцевая аллергия у детей г. Ижевска. [Текст] / Л.П. Матвеева, С.Н. Найдёнкина, А.Н. Чураков, В.В. Сентемов //Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2003. - Том. XLI. - С. 194-196.

12. Матвеева Л.П. Этиологическая структура поллинозов у детей города Ижевска. [Текст]/ Л.П. Матвеева, С.Н. Найдёнкина, Т.И. Щукина // Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии». Тезисы докладов - Москва, 2003. - С. 228.

13. Метод определения белок- и олигомерсвязанной фукозы в сыворотке крови. [Текст]/ П.Н. Шараев, Г.И. Ермаков, М.К. Ермакова, Л.В. Кочурова, С.Н. Найденкина, Н.К. Габдрахманова, М.Н. Осипова //Клиническая лабораторная диагностика. - 2003. - № 10. - С. 14-16.

14. Метаболические аспекты механизма действия аллерген-специфической иммунотерапии детей с пыльцевой и клещевой сенсибилизацией. [Текст]/ М.К. Ермакова, С.Н. Найденкина, Р.И. Гайнутдинова, Л.П. Матвеева // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике» - Ижевск, 2004. - С. 102-103.

15. Ермакова М.К. Поллинозы у детей в Удмуртии. [Текст] / М.К. Ермакова, С.Н. Найдёнкина, Л.П. Матвеева. / Информационное письмо для врачей-педиатров, аллергологов, утвержденное педиатрическим советом ИГМА и МЗ УР. - Ижевск, 2004.-12 с.

16. Найдёнкина С.Н. К вопросу об эффективности аллерген-специфической иммунотерапии при поллинозах у детей. [Текст] / С.Н. Найденкина, М.К. Ермакова,

• Т.И. Щукина // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2004.-С. 112-114.

17. Клинический полиморфизм поллинозов у детей. / С.Н. Найденкина, М.К. Ермакова, Л.П. Матвеева, Л.Л. Удегова. [Текст] // Сборник материалов X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» / Вопросы современной педиатрии - 2005. - Том 4. - Приложение №1. - С. 369-370.

Список сокращений

БА - бронхиальная астма АСИТ - аллеген-специфическая иммунотерапия ФВД - функция внешнего дыхания 1§Е - иммуноглобулин Е V ССК - свободные сиаловые кислоты

ОССК - олигосвязанные сиаловые кислоты БССК - белоксвязанные сиаловые кислоты ОСФ - олигосвязанная фукоза БСФ - белоксвязанная фукоза

Приношу глубокую благодарность доктору медицинских наук, профессору П.Н. Шараеву за постоянную поддержку, внимание и ценные советы в ходе проведения настоящего исследования.

И 1 485

РНБ Русский фонд

2006-4 8004

I

Подписано в печать 16.05.2005 г. Тираж 60 экз. Заказ № 193 Отпечатано в типографии Удмуртстата г. Ижевск, ул. Красноармейская, 169

Аллергические заболевания занимают одно из ведущих мест в патологии детского возраста, и в настоящее время приобретают эпидемический характер [3, 37, 41, 50, 61, 64, 94, 101, 127, 219]. В ряде причин, вызывающих развитие аллергических заболеваний, значительное место занимает сенсибилизация к пыльце цветущих растений. Поллинозы выявляются у 3,7% детского населения и составляют до 26% от общего числа регистрируемых случаев аллергических заболеваний у детей [12]. Согласно результатам эпидемиологических исследований, проводимых в последние 15-20 лет, в разных климатогеографических зонах Российской Федерации поллинозами страдает от 0,1% до 20% населения. Наибольшая распространенность отмечается в Северо-Кавказском, Приволжском и Уральском регионах. Причем на протяжении последних трех десятилетий отмечается стойкий рост показателей его распространенности, и на сегодняшний день поллиноз является одним из самых часто встречающихся аллергических заболеваний [18, 36, 59, 60, 61, 92, 132, 169, 219, 225].

Поллиноз - классическое атопическое заболевание, существенное влияние на развитие которого оказывают генетические, биологические и средовые факторы [1, 2, 11, 25, 32, 36, 44, 101]. Несмотря на то, что развивающийся при поллинозе частый рино-коньюнктивальный синдром не является угрожающим для жизни, он создает значительный дискомфорт, заметно снижает качество жизни и успеваемость в школе. Поздняя диагностика и несвоевременная терапия в таких случаях ведет к формированию полисенсибилизации и значительному утяжелению заболевания. Присоединение пыльцевой сенсибилизации у больных с тяжелой бронхиальной астмой нередко остается нераспознанным и увеличивает риск смертности [66]. Наиболее оптимальным и приоритетным в детском возрасте методом лечения поллинозов является аллерген-специфическая иммунотерапия, поскольку она способна принципиально измения ребенка на аллергены. Однако механизм действия её до сих пор не совсем ясен и изучается лишь на иммунологическом уровне.

Очевидно, что снижение заболеваемости и совершенствование методов диагностики и терапии возможно лишь на основе дальнейшего изучения патогенетических механизмов развития данной патологии.

В патогенезе поллинозов важная роль придается нарушению барьерных функций слизистой оболочки дыхательных путей [11, 44, 57, 187, 211]. Известно значение сиало- и фукозосодержащих гликопротеинов в составе слизистых образований и компонентов рецепторного аппарата клеток в неспецифической защите слизистых от различных повреждений [17, 21, 116, 117, 220], а также их участие в патогенезе аллергических заболеваний в составе иммуноглобулинов и лейкотриенов [15, 17, 23]. При неполноценной гликосиализации белковых макромолекул снижается устойчивость к протеолизу структур респираторного тракта, что способствует поддержанию местного воспаления и формированию бронхо-обструктивного синдрома [21, 54, 116].

В литературе данные об исследованиях метаболизма сиало- и фукозосодержащих гликопротеинов у детей при аллергических заболеваниях встречаются редко. Нам не встретились работы по исследованию фракций сиаловых кислот и фукозосодержащих соединений при поллинозах у детей.

Существует концепция «единая дыхательная система, единое заболевание», позволяющая говорить о неразрывной связи изменений в бронхах с изменениями в верхних дыхательных путях [80, 151, 158]. В этой связи представляет интерес^ изучение сиалогликопротеинов в носовом секрете, поскольку они характеризуют состояние местных процессов и имеют элементы тканеспецифич-ности [6, 48, 51, 78, 89,127, 131].

Биохимические аспекты динамики течения заболевания остаются малоизученными. Представляется актуальным комплексный клинико-биохимический подход к проблеме поллинозов у детей для выявления новых критериев диагностики, углубления знаний о патогенезе заболевания и совершенствования методов лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

На основе комплексного изучения обмена сиало- и фукозосодержащих гликопротеинов уточнить некоторые патогенетические звенья и эффективность лечения поллинозов у детей.

ЗАДАЧИ:

1. Изучить факторы риска и клинические формы поллинозов у детей.

2. Исследовать содержание фракций сиало- и фукозосодержащих гликопротеинов в сыворотке крови и назальном секрете у детей с поллинозами в периоде паллинации и вне его.

3. Сопоставить клинические и лабораторно-инструментальные данные с показателями сиало- и фукозосодержащих соединений у больных поллино-зом.

4. Изучить влияние терапии Аллергодилом и аллерген-специфической иммунотерапии на клиническое течение и биохимические показатели при поллинозах у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное исследование показателей обмена сиало- и фукозосодержащих соединений в сыворотке крови у детей с различными клиническими формами поллинозов. Доказано нарушение обмена сиало- и фу1 козосодержащих гликопротеинов при поллинозах .наиболее выраженное при обострении и сочетании клиники риноконъюнктивита с бронхиальной астмой пыльцевой этиологии. Выявлена корреляционная зависимость между выраженностью изменений в обмене сиало- и фукозосодержащих гликопротеинов в сыворотке крови и тяжестью заболевания, уровнем поражения, наличием сопутствующей аллергической патологии.

Впервые изучено содержание фракций сиаловых кислот в носовом секрете у детей с поллинозом. Показана роль выявленных изменений в патогенезе заболевания. Установлена корреляция между тяжестью аллергического ринита и бронхиальной астмы пыльцевой этиологии и выраженностью изменений в обмене сиалогликопротеинов носового секрета.

Впервые выявлено положительное влияние топического антигистаминно-го препарата Аллергодил на показатели обмена гликопротеинов у детей с пол-линозом в периоде обострения.

Впервые научно подтверждено корригирующее влияние аллерген-специфической иммунотерапии на метаболизм сиало-и фукозосодержащих гликопротеинов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Включение в комплексное обследование детей с поллинозами показателей обмена сиало- и фукозосодержащих соединений дает возможность оценивать тяжесть заболевания и эффективность проводимого лечения. Исследование фракций СК в носовом секрете является доступным неинвазивным методом, что особенно важно в педиатрической практике.

Выявлено, что назальный спрей Аллергодил является эффективным и безопасным препаратом в лечении легких форм сезонного аллергического ринита. Показана высокая эффективность аллерген-специфической иммунотерапии, её благоприятное влияние на течение заболевания и снижение уровня сенсибилизации организма к пыльцевым аллергенам.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей-аллергологов в детских городских клинических больницах №5 и №7 г. Ижевска. Основные положения настоящего исследования рассматриваются.в рамках -учебного процесса кафедры пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии и кафедры лабораторной диагностики и клинической биохимии ФПК и ПП Ижевской государственной медицинской академии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. При поллинозах у детей имеет место нарушение обмена сиало-и фукозосодержащих гликопротеинов, зависящее от периода, тяжести и клинической формы заболевания.

2. Высокие показатели фракций сиаловых кислот в носовом секрете вне паллинации свидетельствуют о сохранении хронического воспалительного процесса в дыхательных путях.

3. Эффективным методом лечения поллинозов у детей является аллерген-специфическая иммунотерапия, которая оказывает корригирующее влияние на обмен сиало-и фукозосодержащих соединений.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на II межвузовской конференции молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2002); 58-й межвузовской научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2003); региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам» (Ижевск, 2003); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004); Всероссийской школе-семинаре по детской аллергологии (Москва, 2005); на межкафедральном заседании сотрудников кафедр педиатрии, детских инфекций с курсом детских болезней, педиатрии и детских инфекций ФПК и 1111, пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии Ижевской государственной медицинской академии.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 16 работ и издано информационное письмо «Поллинозы у детей в Удмуртии».

Выражаем глубокую признательность профессору П.Н. Шараеву за помощь в проведении исследований обмена гликопротеинов у больных поллино-зом и консультации по данному разделу диссертации.

ВЫВОДЫ

1. К факторам, достоверно (р<0,01) повышающим вероятность развития поллинозов у детей, в порядке убывания величины относительного риска относятся: отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям, проживание вблизи автомагистралей, проявления аллергического диатеза в раннем возрасте, частые острые респираторные вирусные инфекции, неблагоприятное течение родов, перинатальное поражение центральной нервной системы, ранний (до 4-х месяцев) перевод на искусственное вскармливание, употребление потенциальных аллергенов и фитопрепаратов во время беременности и кормления грудью, патологическое течение беременности.

2. Поллиноз проявлялся у всех детей сочетанием клинических форм, преимущественно в виде риноконъюнктивального синдрома, выявленного у 95,6±1,9% больных. Вовлечение средних и нижних дыхательных путей отмечено у 66,6±4,4% детей. Сезонная бронхиальная астма имеет преимущественно легкое (61,5%) и среднетяжелое (38,5%) течение.

3. У детей с поллинозом выявлено увеличение процессов синтеза и распада сиало-и фукозосодержащих гликопротеинов в сыворотке крови и носовом секрете, более выраженное в периоде обострения и при сочетании клиники рино-конъюнктивита с бронхиальной астмой. Отсутствие нормализации содержания свободных и олигосвязанных фракций сиаловых кислот и фукозы в периоде ремиссии поллиноза свидетельствует о сохранении воспалительного процесса и .требует проведения базисной противовоспалительной терапии. —

4. Наблюдается достоверная (р<0,05) корреляционная зависимость выраженности изменений в обмене сиало- и фукозосодержащих соединений в сыворотке крови с тяжестью поллиноза у детей, уровнем поражения и наличием сопутствующей аллергической патологии.

5. Топический антигистаминный препарат Аллергодил эффективен при лечении острого периода сезонных аллергических ринитов у 52,0% детей, имеющих интермитгирующее течение (г=-0,39) и легкую степень тяжести ринита (г= -0,47); препарат оказывал положительное влияние на обмен гликопротеинов.

6. Аллерген-специфическая иммунотерапия является эффективным методом лечения поллинозов у детей, положительные результаты после которой достигнуты у 96,9±2,2% детей, благоприятное влияние которой характеризовалось облегчением течения поллиноза, уменьшением использования симптоматических препаратов в периоде обострения, снижением кожной чувствительности к пыльцевым аллергенам, постепенным снижением общего иммуноглобулина Е, ростом показателей функции внешнего дыхания и нормализацией вне паллинаци и уровня сиало-и фукозосодержащих соединений в сыворотке крови и носовом секрете.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется относить в группу риска на развитие поллиноза детей с отягощенной по аллергическим заболеваниям наследственностью, неблагоприятным течением беременности и родов, избыточным употреблением потенциальных аллергенов и фитопрепаратов во время беременности и кормления грудью, перинатальным поражением центральной нервной системы, ранним (до 4-х месяцев) переводом на искусственное вскармливание, проявлениями аллергического диатеза в раннем возрасте, при проживании вблизи автомагистралей, с частыми респираторными вирусными инфекциями.

2. Включение в комплексное обследование детей с пыльцевой аллергией определения фракций сиаловых кислот и фукозы может быть использовано в качестве дополнительного критерия в оценке активности воспалительного процесса и эффективности лечения при поллинозах. Определение фракций сиаловых кислот в носовом секрете является доступным неинвазивным методом, что особенно важно в педиатрической практике.

3. В лечении аллергических ринитов легкой степени целесообразно использовать топический антигистаминный препарат Аллергодил 2 раза в день в течении 4-х недель.

4. Наиболее эффективным методом лечения поллинозов у детей является аллерген-специфическая иммунотерапия по классической схеме путем подкожного введения разведений от 2 до 5 стандартных аллергенов с достижением курсовой дозы не менее 4000 PNU и проведением не менее 3-х курсов лечения в течении 3-х лет.

122