Автореферат и диссертация по медицине (14.03.10) на тему:Клинико-диагностическое значение биохимических маркеров в оценке стадии деструкции кератогиалиновой ткани ногтей

005531171

На правах рукописи

УРАЗОВСКАЯ Елена Викторовна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БИОХИМИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ В ОЦЕНКЕ СТАДИИ ДЕСТРУКЦИИ КЕРАТОГИАЛИНОВОЙ ТКАНИ НОГТЕЙ

14.03.10 — клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

:! 2013

Санкт-Петербург - 2013

005531171

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант: доктор биологических наук, профессор Микашинович Зоя Ивановна Официальные оппоненты:

Эмануэль Владимир Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра клинической лабораторной диагностики с курсом молекулярной медицины, заведующий кафедрой

Бородулин Владимир Борисович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра биохимии, заведующий кафедрой

Вавилова Татьяна Владимировна - доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра клинической лабораторной диагностики, профессор кафедры

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «24» сентября 2013 г. в 13 часов на заседании совета по защите диссертации на соискание ученой степени доктора наук Д 215.002.08 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

2013 г.

Митин Юрий Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Деструктивный процесс в ногтях может сопровождать наследственные, системные, легочные, сердечно-сосудистые, обменные и кожные заболевания. Частота ониходистрофий при микозах стоп составляет свыше 50 % [Рахматов А.Б., Рахматов Т.П., 2005; Саввина H.A., 2007; КоржеваО.В., 2011; Нечаева О.С., Ключарева C.B., Селиванова О.Д., 2011; Байтяков В.В., 2012; HillerdalG., 2007; Khanderia U., Jaffe C.A., Theisen V.J., 2004; Kitamori K., Kobayashi M., Akamatsu H. et al., 2007]. Ониходистрофия - многофакторное, гетерогенное заболевание. Оно широко распространено среди людей различного возраста. В его развитии прослеживается заинтересованность кожных структур с определенным соотношением пролиферации, регенерации, эпителизации, ороговения, проницаемости капиллярной сети, кератина ногтя, с осложнениями в виде нарушений кровообращения, роста, физических свойств ногтевых пластин, функции пальцев, фиброзных изменений, гиперкератоза ногтей, онихомикоза. Эффективность лечения ониходистрофии зависит от площади поражения ногтевых пластин, содержания воды, микроэлементов, глубины поражения ногтевого ложа паразитарными грибами [Сергеев А.Ю., Сергиев Ю.В., Лысенко В.И., 2003; Рахматов А.Б., Рахматов Т.П., 2005; Саввина H.A., 2007; Барабанов АЛ, Гусарова А.П., Сухобокова М.Н., 2011; Байтяков В.В.,2010, 2012; КубановаА.А. и соавторы, 2010; Филимонкова H.H., Кащеева Я. В., Топычканова Е.П., 2011 ; Hillerdal G., 2007; Kitamori К., Kobayashi M., Akamatsu H. et al., 2007]. Начальные проявления деструкции ногтя чаще могут возникать у женщин детородного возраста. Осложнения дистрофического процесса в виде усиления ломкости ногтей, онихолизиса и гиперкератоза ногтевого ложа возможны в постменопаузальный период и при использовании фармакологических препаратов, обладающих антиаритмическим действием, индукторов гормонов щитовидной железы [Khanderia U., Jaffe С.A., Theisen V.J., 2004; Hillerdal G., 2007]. Представляется актуальной проблема по предупреждению и лечению дистрофического процесса, который может привести

к онихолизису, гиперкератозу ногтевого ложа, деформациям и нарушению роста ногтей [Сергеев А.Ю., 2007; Коржева О.В., 2011; Нечаева О.С., Ключарева C.B., Селиванова О.Д., 2011]. Приоритетна разработка надежных способов ранней диагностики ониходистрофии [Зверькова Ф.А., 1994; Бурова С.А., 1998; Савченко Н.В., 2003; Яковлев А.Б., Корсунская И.М., Дворянкова Е.В., 2003; Рахматов Т.П., 2007]. Углубленный анализ патогенеза заболевания связан с оценкой устойчивости длинноцепочечных молекул коллагена, кератогиалиновых структур ткани ногтей, с изучением пусковых механизмов реакций повреждения, особенностей организации ответных реакций в разные периоды патогенеза в разных возрастных группах с помощью биохимических маркеров. Деструктивный процесс в ногтях часто проявляется в виде повышения их ломкости, и, возможно, связан с потерей влаги до 4% [Khanderia U., Jaffe С.А., Theisen V.J., 2004]. Многочисленные клинические сообщения о нарушениях роста ногтей у пациентов старше 50 лет определяют актуальность изучения роли факторов роста при деструкции ногтей, обеспечивающих как внутриклеточные, так и системные взаимодействия, направленные на сохранение целостности кожных структур. Поиск маркеров, отражающих особенности развития деструкции, выяснение роли гипоксии и метаболического ацидоза позволит представить последовательность метаболических событий, лежащих в основе дистрофии ногтей, и определить их роль в развитии гиперкератоза ногтевого ложа как фактора, обеспечивающего целостность кожного покрова при отторжении ногтя от ложа. Существуют трудности в патогенетической оценке, связанные с анатомическими и возрастными особенностями клинических проявлений заболеваний ногтей. Актуальность изучения патогенеза ломкости ногтей, состояния коллагеновых структур при различных патологических процессах обусловлена также назначением широкого спектра лекарственных средств [Зверькова Ф.А., 1994; Бурова С .А., 1998; Савченко Н.В., 2003; Яковлев А.Б., Корсунская И.М., Дворянкова Е.В., 2003; Рахматов Т.П., 2007; Баранов A.JI., Гусарова А.П., Сухобокова М.Н. 2011; Коржева О.В., 2011]. В этом аспекте целесообразен анализ: нарушений структуры, фенотипических изменений первичной

последовательности аминокислотного состава кератина; особенностей формирования ранней стадии ониходистрофии; онихолизиса; гиперкератоза ногтевого ложа; нарушений роста ногтей; характера метаболических нарушений, возрастных, половых особенностей ониходистрофии; поиск маркеров ранней диагностики деструкции ногтей; биохимических особенностей механизма формирования ороговения кожных структур ногтей при отторжении ногтя от ложа.

Степень разработанности темы

Известна тесная взаимосвязь между патологическими состояниями и уровнем окислительного метаболизма организма [Микашинович З.И., 1989; Белова E.JL, Гусева С.Н., 2011; Грашин P.A., Полякова A.B., ТеличкоИ.Н., 2011; Сторожу к П.Г., 2011 и другие]. Нарушение структуры кератина ногтей может быть обусловлено дефицитом ферментов в результате хромосомных мутаций. Недостаток ферментов нарушает цепь метаболических превращений, запускает развитие фиброзных осложнений в легких, деградацию нейроглии, сопровождающиеся нарушением кератина ногтей, особенно у пациентов старше 50 лет группы риска по сердечно-сосудистой патологии. Однако особенности метаболического ответа организма при ранней стадии деструкции ногтей, сопровождающегося повышением их ломкости, и в стадии завершения ороговения кожи ложа после отторжения пластины, направленного на развитие гиперкератоза, еще не изучены. До настоящего исследования не был проведен анализ особенностей взаимосвязи метаболических, структурных и функциональных проявлений, определяющих патогенетическую общность, различия патологических процессов в зависимости от возраста больных с деструкцией ногтей. Отсутствуют научные исследования, обосновывающие роль хронической тканевой гипоксии в развитии нарушений кератогиалиновых структур ткани ногтей. Имеются научные работы по изучению окислительно-восстановительного потенциала компонентов крови больных с деструкцией ногтей при кожных заболеваниях и микозах [Иванов O.J1., Ломоносов K.M.,

Цыкин A.A., 2007 и другие]. Однако существует необходимость дифференциальной диагностики ониходистрофии неясного происхождения от нарушения структуры ногтей у больных кожными заболеваниями, на которые разработан стандарт оказания медицинской помощи. Изучение возрастных и половых особенностей при разработке диагностических величин биохимических маркеров сделают объективнее интерпретацию и сравнительную оценку полученных результатов исследования биохимических показателей. Не изучены особенности метаболических реакций хронической тканевой гипоксии при отторжении ногтевой пластины от ложа без гиперкератоза и стадии деструкции, сопровождающейся ороговением ногтевого ложа с развитием гиперкератоза.

Цель и задачи

Цель настоящей работы: на основании анализа выраженности кислородзависимых метаболических процессов в компонентах периферической крови - эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах, сыворотке и визуального осмотра состояния ногтей пациентов выяснить особенности разных стадий деструкции кератогиалиновой ткани ногтей. Исходя из клинико-биохимических обоснований, разработать алгоритм и новые способы ранней диагностики ониходистрофии.

Задачи исследования:

1. Оценить выраженность хронической тканевой гипоксии на различных стадиях нарушения структуры ткани ногтей у больных разных возрастных групп.

2. Определить состояние кислородзависимых процессов по данным анализа активности антиоксидантных ферментов в клетках крови в различные периоды заболевания у больных ониходистрофией.

3. На основании изучения активности щелочной фосфатазы сыворотки и нейтрофильной эластазы крови больных провести биохимический мониторинг для оценки выраженности деструктивных процессов в динамике заболевания и разработать способ ранней диагностики ониходистрофии.

4. Выяснить взаимосвязь между уровнем показателей обмена пролина и

структурным состоянием ногтей пациентов в динамике заболевания и на этом основании разработать способ ранней диагностики ониходистрофии.

5. Выявить закономерности метаболических процессов при формировании устойчивости ногтя к отторжению и разработать способ дифференциальной диагностики вида ониходистрофии.

6. Выявить изменения в клетках и плазме, характеризующие состояние гемостаза у больных ониходистрофией.

7. Разработать алгоритм диагностики ониходистрофии, включая определение биохимических маркеров гипооксигенации и деструкции кератогиапиновой ткани ногтей.

Научная новизна

Впервые проведено клинико-биохимическое исследование, характеризующее анализ накопления в эритроцитах лактата, пирувата, увеличения отношения лактат/пируват, уменьшения активности щелочной фосфатазы, увеличения отношения свободного и пептидносвязанного оксипролина сыворотки крови больных в сопоставлении с визуальной оценкой состояния структуры ногтей. На основании проведенных исследований выявлена роль гипоксических сдвигов в патогенезе деструкции кератогиапиновой ткани ногтей.

Впервые по данным содержания эритроцитов, гемоглобина крови и отношению лактат/пируват оценена выраженность гипоксических сдвигов на различных стадиях нарушения структуры ногтей больных ониходистрофией в разных возрастных группах. Определена патогенетическая значимость изменений кислородзависимых процессов и функционального состояния эритроцитов крови, характеризующаяся достоверным снижением или повышением активности супероксиддисмутазы и каталазы эритроцитов больных с деструкцией ногтей в зависимости от периода заболевания, в том числе при деструкции, сопровождающейся гиперкератозом ногтевого ложа.

Установлена - взаимосвязь между повышением содержания пептидносвязанного оксипролина, снижением активности щелочной фосфатазы

сыворотки крови больных и структурным состоянием ногтей в динамике заболевания. Достоверное снижение активности щелочной фосфатазы и отношения содержания свободного и пептидносвязанного оксипролина сыворотки крови больных являются биохимическими критериями оценки выраженности деструктивных процессов и отражают раннюю стадию ониходистрофии (онихошизис).

Установлена взаимосвязь между активностью металлопротеиназ нейтрофильных гранулоцитов и структурным состоянием ногтей пациентов в динамике заболевания. При наличии деструкции ткани ногтей и гиперкератоза ногтевого ложа наблюдается изменение функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов крови, достоверное повышение активности миелопероксидазы и нейтрофильной эластазы крови больных.

При исследовании системы гемостаза выявлена взаимосвязь между достоверным удлинением активированного времени рекальцификации плазмы и признаками деструкции ногтей у больных.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработана концепция стадийности развития деструкции ногтей. Каждая стадия характеризуется патогенетическими особенностями изменений в крови, активности супероксиддисмутазы, каталазы эритроцитов, миелопероксидазы и нейтрофильной эластазы крови больных. Разработана диагностическая основа оценки стадии деструкции кератогиалиновой ткани ногтей, выявлены биохимические маркеры, разработаны новые способы диагностики.

Установлено достоверное увеличение содержания лактата, пирувата, отношения лактат/пируват в эритроцитах крови, которые явились основой разработки способов диагностики гипоксии, типа гипоксии и ацидоза /П.И. № 2386971; № 2415435; № 2392621/.

Выявленное достоверное уменьшение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови пациентов с деструкцией ногтей ниже 1 мкмоль/мл-час явилось основой разработки способа диагностики ониходистрофии /П.И. № 2335772/.

Достоверное увеличение содержания пептидносвязанного оксипролина в сыворотке крови пациентов выше 0,5 мкг/мл явилось основой разработки способа диагностики ониходистрофии /П.И. № 2378653/.

Увеличение отношения содержания свободного оксипролина и пептидносвязанного в сыворотке крови явилось основой разработки способа дифференциальной диагностики ониходистрофии /П.И. № 2400748/.

Анализ патогенетического значения нарушения связи гипонихион и кровеносной сети ногтевого ложа, находящегося под утолщенными ногтями, позволил разработать способ восстановления роста ногтя /П.И. № 2253386/.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику лечебных учреждений Ростовской области, используются в учебном процессе на кафедре общей и клинической биохимии № 1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России. Полученные результаты внедрены в работу МЛПУЗ ГБ № 1 имени H.A. Семашко г. Ростова-на-Дону, МУЗ «Роддом» г. Азова.

Методология и методы исследования

В работе использованы клинические методы, сбор анамнеза, осмотр пациентов, лабораторные методы исследования, статистические методы для обработки и анализа полученных результатов.

У пациентов с онихошизисом, онихолизисом и гиперкератозом ногтевого ложа для оценки выраженности деструктивного процесса в ногтях использовали определение пептидносвязанного и свободного оксипролина в сыворотке крови, состояние антиоксидантной защиты оценивали по изменению активности супероксиддисмутазы, каталазы эритроцитов и миелопероксидазы крови, о протеолитической способности ферментов крови судили по активности нейтрофильной эластазы крови.

Для оценки интенсивности пластических процессов в ногтях и изменении адаптивной реактивности при нарушениях метаболизма у пациентов с онихошизисом, онихолизисом и гиперкератозом ногтевого ложа использовали

определение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови, об изменении кислородзависимых процессов в эритроцитах крови судили по накоплению лактата и пирувата в эритроцитах крови.

Положения, выносимые защиту

1. Деструкция кератогиалиновой ткани ногтей является стадийным процессом, имеющим отличительные патогенетические особенности метаболической реакции крови у больных при онихошизисе, онихолизисе и деструкции ногтей с гиперкератозом ногтевого ложа.

2. Биохимическими критериями, отражающими деструкцию кератогиалиновой ткани ногтей, являются содержание пептидносвязанного оксипролина, уровень активности щелочной фосфатазы сыворотки, супероксиддисмутазы и каталазы эритроцитов крови.

3. Изменение отношения свободного и пептидносвязанного оксипролина сыворотки крови больных могут использоваться для дифференциальной диагностики вида онихолизиса без гиперкератоза и с гиперкератозом ногтевого ложа.

Степень достоверности и апробация

Работа выполнена с использованием гематологических, биохимических методов исследования, объективного обследования больных, опроса и визуального осмотра. Использованный объем материала позволил применить параметрические методы оценки достоверности различий полученных результатов, обосновать научные положения и выводы.

Материалы диссертации доложены на X Межвузовской конференции с международным участием 20-21 мая 2011 года «Обмен веществ при адаптации и повреждении (Дни медицинской лабораторной диагностики)», г. Ростов-на-Дону; XI региональной конференции с международным участием 11-12 мая 2012 года «Обмен веществ при адаптации и повреждении (Дни медицинской лабораторной диагностики Южного федерального округа)» г. Ростов-на-Дону; XI Всемирном

конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» 07-10 декабря 2011 г., Москва; IV Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» 14-17 ноября 2012 г., Москва. По теме диссертационного исследования опубликовано 27 работ, в том числе в 13 рецензируемых научных журналов и изданиях (из них 7 - в журналах с индексом международного цитирования), рекомендованных для публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени. Получено семь патентов Российской Федерации на изобретение.

Личный вклад автора

Автором проводился осмотр, отбор пациентов для исследования, составление индивидуальных карт, анкет и информированных согласий. Результаты проведенных методов обследования проанализированы по разработанному соискателем плану для формирования базы данных и статистической обработки материалов исследования, лично участвовала и выполняла клинические лабораторные методы количественной и функциональной оценки клеточных элементов крови, анализ полученных результатов и разработку алгоритма диагностики ониходистрофии. Участвовала в написании публикаций, статей и заявок на изобретения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 22 рисунками. Состоит из введения, основной части, состоящей из обзора литературы, материалов и методов исследования, 8 глав собственных исследований, заключения, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы, включающего 303 отечественных и 101 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для данного исследования нами были отобраны женщины с ониходистрофией. Объектом нашего исследования являлись сыворотка, плазма и клеточные компоненты крови 498 женщин возраста от 18 до 75 лет с различными признаками деструкции ногтей, которые оценивались при визуальном осмотре. Проведено клиническое обследование больных согласно рекомендациям обследования пациентов с онихопатиями неясной этиологии (Дерматовенерология. - 2010. - под. ред. A.A. Кубановой. - М.: ДЭКС-Пресс, Д36. - 2010. - 428 с. - Клинические рекомендации / Российское общество дерматовенерологов). Всем им были выполнены клинический анализ крови и мочи. Для определения вида возбудителя проводили микроскопическое и культуральное исследования патологического материала: соскоб ногтей и подногтевых наслоений. Пациентки находились на обследовании в отделениях косметологической помощи ГУЗ «Городской больницы № 20» г. Ростова-на-Дону, ГУЗ «Кожно-венерологический диспансер» Ростовской области.

В результате клинического обследования, на основании частоты выявления онихошизиса, онихолизиса и гиперкератоза были выделены следующие возрастные группы больных: от 18 до 29 лет, от 30 до 49 лет и старше 50 лет.

С помощью визуального осмотра онихошизис выявили у 300 женщин, из них отторжение ногтя от ложа - у 80, гиперкератоз ногтевого ложа - у 100, травма одного или нескольких ногтей - у 40 пациенток. Определили критерии распределения пациентов в клинические группы по стадиям патологического процесса. Критерии включения пациенток в клинические группы таковы: в зависимости от выраженности онихошизиса:

1) возраст от 18 до 75 лет

2) пластинчатое расслоение ногтевых пластин;

3) нарушение прозрачности;

4) нарушение прочности;

5) отсутствие острых воспалительных заболеваний кожи и внутренних органов;

в зависимости от выраженности онихолизиса:

1) возраст от 18 до 75 лет;

2) изменение цвета ногтевых пластин;

3) нарушение прозрачности;

4) нарушение прочности;

5) наличие экссудата тканей кожи ногтя;

6) болезненность ногтей;

7) нарушение роста ногтей в дистальном направлении;

8) отсутствие острых воспалительных заболеваний кожи и внутренних органов; в зависимости от наличия или отсутствия гиперкератоза;

1) возраст от 18 до 75 лет;

2) изменение цвета ногтевых пластин;

3) нарушение прозрачности;

4) нарушение прочности;

5) наличие экссудата тканей кожи ногтя;

6) болезненность ногтей;

7) нарушение роста ногтей в дистальном направлении;

8) наличие между ногтевой пластиной и ложем ногтя плотного фиброзного, ороговевшего образования или кератиноподобных масс;

9) онихогрифоз;

10) врастание ногтевых пластин в боковые валики или ногтевое ложе;

11) наличие разрастаний сосудистых грануляций;

12) утолщение ногтей;

13) рубцовые изменения ногтей;

14) отсутствие острых воспалительных заболеваний кожи и внутренних органов. Кроме того, оценивали степень устойчивости ногтя к отторжению от ложа,

выделяя группы пациенток с медленным развитием отторжения и гиперкератозом, а также быстрым развитием отторжения без признаков гиперкератоза.

Клинические критерии отбора пациенток в группы и схема проведения исследования наглядно продемонстрированы на рисунке 1.

НАРУШЕНИЕ ПРОЗРАЧНОСТИ И ПРОЧНОСТИ

ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТА НОГТЕЙ

БОЛЬ

ЭКССУДАТ

1ГТЛН'1Л( 1РГГГ ГАДЬНОМ НАПРАВЛЕНА!_ I УТЮЖЦЕШЕ |__НОГТЕЙ

| ФИБРОЗ

ЛбЖА НОГТЯ 1

(Скопление ороговевших и кератн неподобных клеток

ЛАКТАТ

[ейкоцйтй

перлк-

Рисунок 1 - Клинические критерии отбора пациенток в группы и схема проведения исследования

Наряду с этим, были выделены два клинических типа вросшего ногтя первого пальца стопы. Тип 1 характеризовался резко выраженными симптомами воспаления кожных структур ногтя, с нарушением кровообращения в фаланге. Кожа фаланги была отечна, синюшного цвета. Удаленные вросшие участки ногтевой пластины имели единичные или множественные шиповатые отростки, напоминающие крючья, обросшие грануляциями и фиброзными нитями в виде мешочков с гнойно-геморрагическим экссудатом. При длительности заболевания более 6 месяцев или в случае неудачного самолечения участки ногтевой пластины, извлеченные из кожной складки области заднего ногтевого валика, состояли из слоев нескольких ногтей-предшественников. Тип 2 характеризовался врастанием ногтевой пластины в боковые структуры ногтевых валиков, сопровождался ониходистрофией или онихомикозом, утолщением, изменением цвета, прозрачности, усилением ломкости ногтевой пластины, гиперкератозом ногтя, преобладанием гнойного компонента в экссудате. Проанализировали частоту выявления тканевой формы дрожжеподобных и паразитарных грибов из клеток ногтевых пластин по результатам микробиологического метода историй болезни пациенток [Кашкин П.Н., Лисин В.В., 1983]. При осмотре пластинчатое расслоение ногтевой пластины (онихошизис) рассматривалось нами как начальная стадия деструкции ногтей, признаки которой можно обнаружить также с помощью лупы. Была проанализирована соматическая отягощенность пациенток различных клинических групп в целях исключения тяжелых обменных или наследственных нарушений обмена коллагена, а также наличия заболеваний кожи. Обнаружение тканевых форм грибковой флоры с помощью микробиологического метода в клетках ногтевой пластины расценивалось нами как результат дальнейшего нарушения структуры, проницаемости ногтя, связанный с протеолизисом гиалиновых клеток, образованием пустот и потерей связи с кровеносной сетью ногтевого ложа. Нарушение прозрачности ногтевой платины, обнаруженное при визуальном осмотре пациенток, было расценено как нарушение монолитности и образования пространственных расширений между слоями гиалиновых клеток ногтя (дилатаций). В зависимости от особенностей

протеолитической деятельности флоры, заселяющей пространство между слоями гиалиновых клеток, отмечали различные оттенки цвета ногтевых пластин: белесоватый, сероватый, желтоватый, коричневатый, буроватый, желтоватый. Розовый цвет расценивался нами как нормальный. Его изменение - как усиление дилатации, распространение протеолитических процессов в сторону ногтевого ложа или матрикса ногтя, усугубление нарушения кровоснабжения, изменение химического состава и физических свойств ногтевой пластины [Саввина H.A., 2007]. Потеря связи гипонихион с сосудами ногтевого ложа и образование пространства между ними расценивалась как стадия онихолизиса, образование излишнего ороговения, заполняющего это пространство — как стадия гиперкератоза.

Контрольные группы составляли 340 женщин без клинических признаков ониходистрофии в возрасте от 18 до 75 лет. Исследования выполнены в соответствие с этическими нормами и декларацией о правах человека. Исследовали сыворотку, плазму, нейтрофильные гранулоциты, эритроциты, тромбоциты венозной крови пациенток.

Определение активности каталазы проводили методом, основанным на образовании комплексного соединения неразложившейся перекиси водорода с молибдатом аммония [Королюк А. М., Иванова Л.И., Майорова И.Г. и соавторы, 1988]. Определение активности супероксиддисмутазы проводили по методу Misra Н.Р. и Fridovich 1. (1972) [Саркисян О.Г., 2000]. Определение активности миелопероксидазы проводили по методу KJebanoff S.J. (1971), описанному Шафран М.Г. и Лызловой С.Н. (1975). Активность нейтрофильной эластазы определяли по скорости гидролиза N-тетра-бутокси-карбонил-аланин-р-нитрофенилового эфира [Доценко В.Л., Нешкова Е.А., Яровая Г.А. и соавторы, 1994]. Определение активности щелочной фосфатазы (АЩФ) проводили методом по гидролизу n-нитрофенилфосфата [Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., Золотницкая Р.П. и соавторы, 1987]. Определение МК проводили методом, описанным В.В. Меньшиковым, Л.Н. Делекторской, Р.П. Золотницкой и соавторами (1987). Определение ПВК проводили по методу Фридемана и Хаугена

в модификации П.М. Бабаскина (1981). Определение ПО и СО проводили по окислению хлорамина Т с парадиметиламинобензальдегидом [Кузнецова Т.П., Порошина Л.Я., Приваленко М.Н., 1982]. Определение содержания гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, абсолютного числа нейтрофильных гранулоцитов (АЧНГ) проводили методами, описанными В.В.Меньшиковым, J1.H. Делекторской, Р.П. Золотницкой и соавторами (1987). О состоянии свертывающей системы крови судили по активированному времени рекальцификации плазмы (АВРП), содержанию тромбоцитов, фибриногена, общему объему эритроцитов (гематокриту).

АВРП определяли методом, основанном на измерении времени свертывания плазмы крови в условиях стандартизирования контактной (каолином) и фосфолипидной (кефалином) активации процесса в присутствии ионов кальция [Баркган З.С., МомотА.П., 2001]. Содержание фибриногена определяли гравиметрическим методом [Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., Золотницкая Р.П. и соавторы, 1987]. Гематокрит (Ht) определяли в градуированных капиллярах после использования центрифугирования при 3000 оборотах в минуту в течение 45 минут по высоте столбика эритроцитов антикоагулянтной плазмы крови [Меньшиков В.В., Делекторская J1.H., Золотницкая Р.П. и соавторы, 1987].

При оценке аналитической надежности использованных лабораторных методов исследования определяли воспроизводимость, правильность, специфичность, чувствительность, принимая во внимание принципы определения допустимых погрешностей результатов исследований [Меньшиков В.В., Делекторская J1.H., Золотницкая Р.П. и соавторы, 1987]. Для обработки результатов исследования были использованы статистические методы: собственно выборочный метод - метод, заключающийся в обследовании специально отобранной выборки, которая отражает все разнообразие изучаемого процесса, включая достаточное количество единиц наблюдения по типологическому качественному отбору, предполагающему разбивку генеральной совокупности на ряд однотипных качественных групп [Салатич А.И., 1978;

Мамаев А.Н., 2011; Токарев К.Е., Токарева Ю.М., 2012; ЛангТ. А., СесикМ., 2010]; когортный метод формирования совокупности; метод вариационной статистики для математической обработки полученных клинических данных в результате устного опроса, анамнестического метода, осмотра больных и проведения лабораторных анализов, которые включали оценку погрешностей и расчет статистических характеристик:

1) непрямой метод оценки разности между сравниваемыми выборочными результатами для относительных величин и средней арифметической;

2) методы оценки достоверности различий полученных результатов параметрические, в случае нормального распределения с использованием критерия Стьюдента;

3) методы оценки достоверности различий полученных результатов непараметрические, в случае одной выборочной совокупности - медиана и квартили;

4) метод оценки связи между явлениями - метод квадратов Пирсона [Ланг Т. А., СесикМ., 2010].

Для оценки погрешностей количественных лабораторных методов исследования предварительно установили, что частотные результаты измерения имеют вид нормального распределения в одной и той же группе обследованных женщин, составленной нами по одному из признаков (возрасту, степени выраженности клинической симптоматики, стадии деструкции ногтей, а именно: онихошизиса, онихолизиса, гиперкератоза ногтей) и контрольной группе сравнения [Токарев К.Е., Токарева Ю.М., 2012].

Использовали следующие статистические характеристики: среднее арифметическое значение (М), среднее квадратичное отклонение (о); степень рассеяния вариант (степень разнообразия) оценивали, используя пределы (лимиты - lim), среднее квадратичное отклонение (о), дисперсию (о 2) и коэффициент вариации Cv. Оценку близости результатов к значению средней арифметической проводили по закону Гаусса-Лапласа, так называемому нормальному распределению [Мамаев А.Н., 2011]. При отличии максимального и

минимального значений варьирующего признака (показателя) менее чем на три значения а распределение считали нормальным. Вероятность безошибочного прогноза в 68,3, 95,5 и 99,7% рассчитывали по закону симметрии в пределах соответственно М±а, М±2о, М±3а. В случае отклонения более чем на 2о, варианты считали сильно отличающимися от значения М совокупности. Для оценки, с каким законом распределения мы имеем дело при получении сильно отличающихся результатов, сравнивали частоты фактического и теоретического рядов вариационного ряда с помощью критерия соответствия х, используя величины степеней свободы. При коэффициенте вариации Су, выраженном в процентном отношении от значения средней арифметической более 20 %, величины количественных методов определения считали выскакивающими, их исключали, используя табличный коэффициент f по таблице В.И.Романовского [Салатич А.И., 1978]. Точность определений оценивали с помощью ошибки представительности m средней арифметической, квадратичного отклонения и относительных величин в случае оценки частот встречаемости клинических признаков (онихошизиса, онихолизиса, гиперкератоза ногтя) в когортных совокупностях обследованных женщин. О достоверности различий показателей сравниваемых групп судили по величине t-критерия достоверности после проверки распределения совокупностей на нормальность [Ланг Т. А., Сесик М., 2010]. Нулевую гипотезу отвергали, статистически достоверными считали различия, соответствующие оценке ошибки вероятности р<0,05 и р<0,1 при поочередном сравнении между собой однородных выборочных относительных величин или средних арифметических величин активности ферментов крови пациенток с одинаковой стадией деструкции ногтей различного возраста.

Использовали когортный метод формирования совокупности, рассчитывали частоту встречаемости патологии или ее типов в группах (совокупностях), а именно, Р - процент пациентов от числа обратившихся в возрастной группе. Достоверность различий оценивали путем расчета ошибки представительности -m = Р/ п [Салатич А.И., 1978].

О наличии связи между показателями судили по величине коэффициента корреляции (гху), используя метод квадратов Пирсона [Ланг Т. А., Сесик М., 2010]. Вычисляли средние арифметические влияющего и результирующего признаков, ошибку представительности (шг).

Результаты исследования

Проведенный клинико-лабораторный анализ позволил заключить, что обнаружена тенденция к снижению содержания эритроцитов крови пациенток с онихолизисом во всех возрастных группах.

Содержание гемоглобина крови пациенток с онихошизисом и гиперкератозом находилось в пределах физиологической нормы. У пациенток с онихолизисом содержание гемоглобина крови составляло от 98 до 118 г/л, что достоверно ниже показателей в клинических группах с онихошизисом и гиперкератозом ногтей, не зависело от возраста и отражало зависимость сосудистой системы ногтевого ложа и кератогиалиновых структур кожи от снабжения молекулярным кислородом, переносчиком которого являются молекулы гемоглобина.

Гемоглобинемия у пациенток с онихолизисом является одной из причин нарушения транспорта кислорода к тканям, а повышение лактата и пирувата эритроцитов крови пациенток с онихошизисом и гиперкератозом - результатом преобладания модуляционного механизма в ответ на снижение транспорта кислорода к тканям.

Этот механизм развития патологического процесса и острота развития наиболее ярко прослеживались при изучении возрастных особенностей содержания гемоглобина в крови у женщин при различных видах ониходистрофии (Рисунок 1, Таблица 1).

4 5 6 7 В 9 10 11 12 ...........

1 - здоровые женщины от 18 до 29 лет

2 - здоровые женщины от 30 до 49 лет

3 - здоровые женщины старше 50 лет

4 - пациентки с онихошизисом от 18 до 29 лет

5 - пациентки с онихошизисом от 30 до 49 лет

6 - пациентки с онихошизисом старше 50 лет

7 - пациентки с онихолизисом от 18 до 29 лет

8 - пациентки с онихолизисом от 30 до 49 лет

9 - пациентки с онихолизисом старше 50 лет

10 - пациентки с деструкцией и гиперкератозом ложа ногтей от 18 до 29 лет

11 - пациентки с деструкцией и гиперкератозом ложа ногтей от 30 до 49 лет

12 - пациентки с деструкцией и гиперкератозом ложа ногтей старше 50 лет

Рисунок 1. Содержание эритроцитов и гемоглобина крови на различных стадиях деструкции ногтей пациенток различного возраста.

Таблица 1 — Показатели функциональной активности эритроцитов крови пациенток старше 50 лет с различными нарушениями структуры ногтей, п - 34

Группа Эритроциты, Гемоглобин, Лактат, Пируват, Лактат/

•1012/л г/л ммоль/л ммоль/л пируват

здоровые

М±т 4,00±0,05 133,0±0,6 0,98±0,01 0,180±0,002 4,80±0,074,

Mi-Mx 3,4-4,6 126,0-140,0 0,94-1,02 0,16-0,20 0-5,6

±о 0,3 3,5 0,02 0,01 0,4

онихошизис

М±т 4,10±0,05 135,0±0,7 5,10±0,07 0,220±0,002 22,4±0,2

М,-Мх 3,5-4,7 127,0-139,0 4,3-5,9 0,20-0,24 20,6-24,2

±о 0,3 4 0,4 0,01 0,9

ри>0,05 ри>0,05 pu<0,05 РМ>0,05 Р1Д <0,05

Р2.3 >0,05 Р2,з>0,05 р2,з<0,05 p2j<0,05 Р2,З>0,05

деструкция и

гиперкератоз ложа

М±т 4,20±0,05 132,0±0,2 10,0±0,1 0,420±0,006 24,0±0,122,

Mi-Mx 3,6-4,8 129,6-136,2 8,6-11,4 0,36-0,48 6-25,4

±о 0,3 1,2 0,07 0,03 0,7

pu>0,05 Р1.3 >0,05 р1>3<0,05 ри<0,05 Р1,з<0,05

Примечание

1 - здоровые

2 - пациентки с онихошизисом

3 - пациентки с деструкцией и гиперкератозом ложа ногтей

Развитие адаптивной реакции организма в условиях тканевой гипоксии в виде увеличения содержания эритроцитов крови имеет меньшее значение, так как модуляционный механизм включается быстрее, о чем свидетельствует рост пирувата и лактата у пациентов с деструкцией ногтей, что может предотвратить абсолютный и относительный эритроцитозы. Быстрое отторжение ногтя от ложа в ряде случаев приводило к травме окружающих ноготь тканей, нарушению роста ногтя и функции пальцев, медленное - к развитию гиперкератоза, постепенно

заполняющего пространство между ногтевой пластиной и ложем у пациентов с ониходистрофией. Отмечался рост коэффициента лактат/пируват, что свидетельствовало, о развитии метаболического ацидоза у больных с деструкцией ногтей. Содержание ПВК эритроцитов крови пациенток с деструкцией и гиперкератозом ложа ногтей в 2 раза превышало показатели здоровых женщин и пациенток с онихошизисом. Содержание МК эритроцитов крови превышало показатели здоровых женщин у пациенток с онихошизисом в 5 раз, с гиперкератозом в 10 раз, что указывало на усиление тканевой гипоксии при формировании гиперкератоза ложа ногтей, отражало тяжесть патологического процесса. Известно, что рост лактата направлен на усиление процессов диссоциации оксигемоглобина, при незначительном росте пирувата обеспечивает стимуляцию образования оксигемоглобина и улучшение доставки молекулярного кислорода тканям. Ослабление сродства гемоглобина к кислороду характерно для активации реакций анаэробного гликолиза [Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., Золотницкая Р.П. и соавторы, 1987; Микашинович З.И., 1989; Микашинович З.И. Олемпиева Е.В., Терентьев В.П. и соавторы 2010].

Предотвращение нарушения целостности кожных структур ногтя обеспечивается процессами, отражением которых является активация анаэробного гликолиза и морфологически - развитие гиперкератоза ложа, обеспечивающееся усилением процессов пластической направленности. Как видно из таблицы 1, выявляется взаимосвязь между прогрессирующим ростом пирувата и стадией заболевания (онихошизисом и формированием гиперкератоза ложа при деструкции ногтей у больных). Можно предположить, что с одной стороны, в результате недостаточной обеспеченности 02 нарушаются тканевые процессы окислительного фосфорилирования, следствием которого является неизбежный дефицит макроэргических связей. С другой стороны, потребность в АТФ возрастает, что ведет к активации процессов ороговения в кератогиалиновых клетках и создает основу для нарушения связи гипонихион и ложа. Так как нами зарегистрирован наиболее высокий рост лактата и пирувата у больных с наиболее выраженными признаками деструкции ногтей, можно сделать вывод о повышении

уровня функционирования эритроцитов, как механизма адаптации в ответ на гипоксию, формирующуюся при данном патологическом процессе (Рисунок 2).

131 12« 121 116 111

ё Ш ОА2

ра о

а е- о,*?

§ ш -5

„ ™ а о.з2

в £ з

& | ОД7

е- ода

из

0 й- 0.17 ЕЗ К «О

ь- РЗ

1 в-

1— сс -

£ £ ч

Ж 2С о

§ ш ш *

* е- 2

оэ к 2

<3 о

§ м _ 24

М Ш э

| е, §- 20

? г 5 16

1- здоровые; 2 - стадия онихошизиса; 3 - онихолизиса; 4 - деструкции с гиперкератозом

Рисунок 2. Показатели кислородзависимых процессов эритроцитов крови пациенток в различные стадии деструкции ногтей

По мере усиления процессов деструкции установлено повышение функциональной активности эритроцитов и лейкоцитов при наличии тенденции снижения количества клеток крови и неизменном показателе гематокрита. Нарушение связи между гипонихион и капиллярной сетью ложа, с развитием гиперкератоза, является завершением процессов ороговения и связано с метаболическими перестройками неспецифической защиты, отражением которых является изменение темпа кислородзависимых процессов в эритроцитах. Особенности метаболического ответа организма при ранней стадии деструкции ногтей, сопровождающейся повышением их ломкости, и в стадии деструкции с развитием гиперкератоза, различны. Степень повышения уровня МК и ПВК в рамках исследуемой проблемы может являться критерием развития гиперкератоза. Более высокий рост молочной кислоты и пирувата при гиперкератозе ногтей может свидетельствовать о неполноценности модуляционного механизма адаптации и отражать наличие синдрома гипоксии. Нарушение утилизации 02 тканями объясняет угнетение активности антиоксидантных ферментов в клетках разных тканей.

Так, по результатам наших исследований зарегистрировано достоверные уменьшение активности СОД эритроцитов у пациенток с онихошизисом и выраженное снижение активности каталазы эритроцитов. Изменение состояния антиоксидантной защиты (АОЗ) в зависимости от возраста указывало на более резкое снижение активности СОД и каталазы у пациенток с синдромом ломкости ногтей старше 40 лет. Прослеживалась сильная коррелятивная связь между активностью СОД и каталазы у всех пациенток с ониходистрофией. Наблюдали синхронность изменения активности СОД и каталазы у больных при деструкции ногтей. Отношение СОД/каталаза не отличалось от показателей здоровых женщин и составило от 2,8 до 2,9, что указывало на сохранение сбалансированности антиоксидантных внутриклеточных взаимодействий, несмотря на достоверное снижение активности ферментов первой линии АОЗ по сравнению с контрольной группой пациенток (Таблица 2).

Таблица 2 - Ферментативная активность СОД, каталазы эритроцитов крови пациенток с онихорексисом различного возраста

Показатель, М±2о Группа

здоровые онихорексис

возраст, лет 20-39' старше 402 20-393 старше 404

активность СОД, усл.ед./г НЬ 11,7±0,2 ри<0,05 16,0±0,2 ри<0,05 9±2 РЗ.4>0,05 8,9±0,6 Р2.4<0,05

активность каталазы, мкат/г НЬ 4,4±0,3 Ри<0,05 5,7±0,5 PI.2<0,05 3,1±0,2 РЗ,4>0,05 3,1±0,3 р2,4<0,05

СОД/каталаза 2,6±0,7 ри>0,05 2,7±0,7 ри>0,05 2,86±0,11 рз,4>0,05 2,98±0,14 Р2,4>0,05

r±mr - СОД и каталазы 0,46±0,10 mr<l/3 г 0,49±0,10 т г<1/3 г 0,61±0,16 тг<1/3 г 0,86±0,1 тг<1/3 г

i±mr - возраст и СОД/каталаза -0,19±0,18 mr>l/3 г -0,19±0,18 mr>l/3 г -0,19±0,18 mr>l/3 г -0,2±0,17 тг>1/3 г

п 24 28 29 31

Примечания

1 р>0,05 - отличие недостоверно, р<0,05 - отличие достоверно

2 п — число обследованных пациенток

3 шг - ошибка представительности для средних арифметических влияющего и результирующего признаков

4 г ± шг - коэффициент корреляции между результирующим и влияющим признаками

5 отличие достоверно при mr< 1/3 г

В то же время метаболические сдвиги в эритроцитах и лейкоцитах неоднозначны в зависимости от стадии деструкции ногтей. Усиление кислород зависимых процессов в эритроцитах, повышение их функциональной активности и активация дегрануляции лейкоцитов прослеживается у пациенток с деструкцией и гиперкератозом ложа ногтей. У пациенток с онихолизисом без гиперкератоза

установлена тенденция к снижению содержания гемоглобина крови, достоверное снижение активности СОД и каталазы эритроцитов, тенденция к снижению миелопероксидазы крови, что указывало на остроту деструктивного процесса в ногтях и повышенный темп образования гипогалоидов. При ранних признаках ониходистрофии (онихошизисе и онихорексисе) установлена тенденция снижения активности СОД и каталазы эритроцитов крови. Нарушение связи гипонихион и ложа характеризовалась достоверным снижением активности этих двух ферментов эритроцитов у пациентов с изменением прозрачности и цвета ногтей без гиперкератоза. (Рисунки 3, 4).

§ 1.5

1

1

* 1 Л '

. £0.5

□ МеЛап 25-75% Мт-Мах

□ I

т

1 2

1 - женщины без деструкции ногтей

2 - пациентки с симптомами онихошизиса и онихорексиса ногтей

3 - пациентки с онихолизисом и гиперкератозом ложа ногтя

Рисунок 3. Ферментативная активность лейкоцитов крови при деструкции ногтей

(30-49 лет)

У пациенток с онихошизисом наблюдали достоверное повышение активности нейтрофильной эластазы крови. Формирование гиперкератоза

ногтевого ложа сопровождалось достоверным усилением активности не только нейтрофильной эластазы крови, но и МПО (Рисунок 3). У пациенток с деструкцией и гиперкератозом ложа ногтей установлено двух - шестикратное повышение активности ферментов эритроцитов. Дегрануляция нейтрофильных гранулоцитов начинается заблаговременно, уже при ранних симптомах ониходистрофии (Рисунки 3,4).

1 - здоровые женщины от 18 до 29 лет

2 - здоровые женщины от 30 до 49 лет

3 - здоровые женщины старше 50 лет

4 - пациентки с онихошизисом от 18 до 29 лет

5 - пациентки с онихошизисом от 30 до 49 лет

6 - пациентки с онихошизисом старше 50 лет

7 - пациентки с онихолизисом от 18 до 29 лет

8 - пациентки с онихолизисом от 30 до 49 лет

9 - пациентки с онихолизисом старше 50 лет

10 - пациентки с гиперкератозом от 18 до 29 лет

11 - пациентки с гиперкератозом отЗО до 49 лет

12 - пациентки с гиперкератозом ногтей старше 50 лет

Рисунок 4. АЧНГ крови пациенток с деструкцией ногтей

Изменение функциональной активности клеток является отражением усиления барьерной функции кожи, так как развитие гиперкератоза между ногтевой пластиной и надкостницей является препятствием для проникновения вегетативных форм грибов при нарушении целостности капиллярной стенки ногтевого ложа. Известно, что между количеством лейкоцитов, эритроцитов и уровнем их обмена существует взаимосвязь [Микашинович З.И., 1989]. При этом колебания абсолютного числа нейтрофильных гранулоцитов (АЧНГ) крови пациенток с онихошизисом находились в пределах физиологических границ (Рисунок 4). При ранней стадии патологического процесса наблюдали дефицит активности МПО (Таблица 3).

Таблица 3 - Активность МПО крови пациенток при деструкции ногтей с гиперкератозом и без гиперкератоза, 30-49 лет

Состояние ногтей п М±ш, мкмоль/г белкамин Mi-Mx, мкмоль/г белкамин ±о, мкмоль/г белкамин

нет изменений1 23 0,39±0,01 PI-2>0,05 0,29-0,49 0,05

деструкция без2 гиперкератоза 23 0,25±0,02 р2-з<0,05 0,07-0,43 0,09

деструкция с1 гиперкератозом 19 0,52±0,01 рз-1>0,05 0,44-0,60 0,04

Активность МПО пациенток с деструкцией ногтей без гиперкератоза на 50 % ниже показателей здоровых женщин, р<0,1, и в 2 раза ниже показателей пациенток с гиперкератозом, р<0,05. Достоверное повышение активности МПО на 33 % крови пациенток с гиперкератозом ложа ногтей в сравнении со здоровыми женщинами можно считать проявлением дефицита обеспечения О2 и угрозы снижения иммунного контроля. Острые воспалительные процессы в кожных структурах, врожденные пахионихии, онихомадезис могут сопровождаться дефицитом МПО до 20 % [Цыкин A.A., 2007; Мишина Ю.В., 2008]. Нами обнаружена при онихошизисе взаимосвязь между уровнем окислительного метаболизма и усилением деструктивного процесса, о чем

свидетельствует накопление в крови свободного оксипролина, являющегося продуктом деградации коллагеновых структур (Таблица 4).

Таблица 4 — Содержание фракций оксипролина крови пациенток с деструкцией ногтей, 30 - 49 лет

Показатель СО, мкг/мл ПО, мкг/мл СО/ПО

Здоровые1

М±т; о 1,42±0,1; 0,44 0,28±0,01; 0,04 5,07±0,11; 0,48

М,-Мх; п 0,54-2,3; 20 0,20-0,36; 20 4,11-6,03; 20

Травма и

онихолизис2,

М±т; а 1,5±0,1; 0,49 0,25±0,02; 0,08 6,08±0,12; 0,46

Mj-Mx; п 0,52-2,48; 20 0,09-0,41; 20 5,06-7,00; 20

Онихолизис без

гиперкератоза3,

М±т; о 12,6±0,6; 2,4 1,13±0,03; 0,12 11,1 ±0,2; 0,6

Mi-Mx; п 7,8-17,4; 17 0,89-1,27; 17 9,8-12,4; 17

Онихолизис с

гиперкератозом4,

M-trri; о 2,8±0,1; 0,44 2,6±0,2; 0,88 2,9±0,3; 1,4

Mr-Mx; п 1,92-3,68; 20 1,32-4,36; 20 0,1-5,7; 20

Достоверность р 1.2 >0,05 PI.2>0,05 PI-2>0,05

различий Р2.з<0,05 Р2_З<0,05 Р2-З<0,05

P3-I.4<0,05 РЗ-1,4<0,05 Рю<0,05

Р4-1,2>0,05 P4-U<0,05 Р4-|,З<0,05

У пациенток с онихолизисом без гиперкератоза ложа содержание ПО составило более 0,5 мк/мл. Для этой стадии деструктивного процесса характерно резкое накопление содержания СО, что приводит к десятикратному увеличению отношения СО/ПО у больных. Анализ содержания фракций оксипролина сыворотки крови указывал на возможность использования расчета отношения СО/ПО для диагностики клинических вариантов течения онихолизиса: быстрого без гиперкератоза и медленного с гиперкератозом. Сопоставление данных

клинического обследования с данными определения коэффициента СО/ПО позволило выявить особенности выраженности деструкции в зависимости от стадии патологического процесса.

Результаты данного исследования показали, что изменение физических свойств ногтевой пластины при онихолизисе, усиление ломкости или лизис ногтевой пластины, могут замедлить выдвижение пластины от ногтевого матрикса. Под многослойными окаменевшими кератиновыми структурами у некоторых пациенток с гиперкератозом были обнаружены врастающие участки ногтевых пластин. Процесс отторжения ногтя от ложа и развитие гиперкератоза мог занимать длительный промежуток времени: от нескольких месяцев до нескольких лет. У этих больных расчет отношения СО/ПО составлял менее 5 за счет повышения содержания ПО. При онихолизисе отмечали отторжение части ногтя в течение нескольких недель, отношение СО/ПО составляло более 10 за счет повышения содержания СО. Возможно, при гиперкератозе ногтей в результате формирования реакции со стороны эритроидного ростка крови нарушение связи гипонихион и сосудов ложа происходило постепенно. Изменение отношения фракций СО и ПО сыворотки крови женщин с деструкцией ногтей указывало на активацию процессов деградации в коллагеновых структурах при усилении гликолитических процессов в эритроцитах.

При онихошизисе в возрастной группе больных старше 50 лет содержание СО более чем на 80 % превышало показатели больных возрастных групп моложе 50 лет. У пациенток с онихошизисом старше 50 лет наблюдали достоверно менее выраженное повышение ПО в сравнении с пациентками других возрастных групп. В основе данных изменений могут лежать определенные энергетические потребности клеток организма, о чем свидетельствует снижение активности щелочной фосфатазы (АЩФ) более чем в 90 раз по сравнению с показателями здоровых женщин. При снижении АЩФ ниже 0,8 мкмоль/мл-час при визуальном осмотре у женщин были обнаружены признаки онихошизиса.

Снижение АЩФ можно считать проявлением угнетения энергетических и пластических процессов, в том числе клеток крови женщин с деструкцией ногтей.

Выявлены возрастные особенности изменения АЩФ при деструкции ногтей.

(Рисунок 5).

1 2 3 4 5 6 7

1 - здоровые женщины от 18 до 29 лет

2 - здоровые женщины от 30 до 49 лет

3 - здоровые женщины старше 50 лет

4 - пациентки с онихошизисом от 18 до 29 лет

5 - пациентки с онихошизисом от 30 до 49 лет

6 - пациентки с онихошизисом старше 50 лет

7 - пациентки с онихошизисом и врастанием от 18 до 29 лет

8 - пациентки с онихошизисом и врастанием от 30 до 49 лет

9 - пациентки с онихошизисом и врастанием старше 50 лет

10 - пациентки с онихошизисом и гиперкератозом от 18 до 29 лет

11 - пациентки с онихошизисом и гиперкератозом от 30 до 49 лет

12 - пациентки с онихошизисом и гиперкератозом старше 50 лет

Рисунок 5. АЩФ сыворотки крови при деструкции ногтей Осложнения, вызванные усилением синдрома ломкости ногтей, сопровождаются резким снижением АЩФ сыворотки крови у пациенток всех возрастных групп. Более резкое снижение АЩФ обнаружили у пациенток с ранней стадией ониходистрофии старше 50 лет. В возрастной группе старше 50 лет при усилении ломкости ногтей, связанном с развитием гиперкератоза,

определяли достоверно более выраженное повышение содержания лактата и пирувата эритроцитов крови, что указывало на роль гипоксии в патогенезе усиления деструкции ногтей у больных.

Результаты оценки информативности методов диагностики, использованных нами для определения особенности стадии деструкции кератогиалиновой ткани ногтей у больных с ониходистрофией представлены в виде графической зависимости на рисунке 6.

1- здоровые; 2 - стадия онихошизиса; 3 - онихолизиса; 4 - деструкция с гиперкератозом

Рисунок 6. Показатели активности ферментов крови женщин в различные стадии

деструкции ногтей

Обнаруженная взаимосвязь между стадией развития деструктивного процесса и изменением активности щелочной фосфатазы (АЩФ) крови в динамике заболевания у больных легло в основу разработки способа ранней диагностики ониходистрофии.

На этом основании у больных проведен биохимический мониторинг для оценки выраженности деструктивных процессов в динамике заболевания и разработан алгоритм диагностики ранней стадии ониходистрофии.

Установлено, что у пациенток с онихошизисом, онихолизисом и деструкцией ногтей с гиперкератозом ложа ногтей можно наблюдать тенденцию снижения содержания тромбоцитов, достоверное удлинение времени рекальцификации плазмы (АВРП) и повышение активности нейтрофильной эластазы крови в 2 раза по сравнению со здоровыми женщинами.

Определение у больных с деструкцией ногтей активированного времени рекальцификации плазмы, протромбинового индекса, содержания фибриногена, толерантности плазмы к гепарину и калликреин-зависимого фибринолиза показало, что состояние реологических свойств крови направлено на удлинение первой фазы свертывания крови (удлинение АВРП до 30%).

Факт изменения реологических свойств крови пациенток с онихошизисом, онихолизисом, и деструкцией ногтей с гиперкератозом ложа ногтей можно объяснить накоплением аминокислот, в частности пептидносвязанного и свободного оксипролина.

Установлено, что развитие гиперкератоза определяется биохимическими реакциями, связанными с повышением активности ферментов антиоксидантной защиты, направленных на стабилизацию липопротеидных структур, дезактивацию токсинов, гипогапоидов; накоплением в крови продуктов обмена оксипролина в сторону увеличения ПО; активацией миелопероксидазы и нейтрофильной эластазы; стимулированием гликолитической активности эритроцитов при снижении содержания тромбоцитов и удлинении активированного времени рекальцификации плазмы. Литическая активность нейтрофильной эластазы проявляется избирательно против грамотрицательных микроорганизмов

[Belaaouaj A., McCarthy R., Baumann M. et al., 1988]. При дефиците иейтрофильной эластазы может наблюдаться синдром инфекционных поражений различной локализации. Усиление фиброза можно расценивать, как результат дефицита эластазы [Lucatelly М., Bartalesi, 2005]. Выделение нейтрофильной эластазы обеспечивается влиянием фактора некроза опухолей (ФНО-альфа), интерлейкина-8, фрагментов бактериальной стенки [Аверьянов A.B., Зыков К.А., 2007].

Результаты настоящего исследования показывают, что повышение активности нейтрофильной эластазы крови можно считать маркером не только развития, но и постоянства защитной реакции кожи при различных видах ониходистрофии у больных. Способность нейтрофильной эластазы вызывать деградацию высокомолекулярного кининогена в присутствии альфа-1 антитрипсина, который фрагментирует на хемоаттрактанты нейтрофилы, усиливая их приток к месту событий [Доценко B.JL, Нешкова Е.А., Ругнес Э. и соавторы, 2001], может объяснить удлинение первой фазы свертывания крови пациенток с выраженным гиперкератозом ногтевого ложа в виду двоякого действия этой протеиназы.

Можно выделить следующие патогенетические механизмы организма сопровождающие деструкцию кератогиалиновой ткани ногтей: активация функциональной активности эритроцитов (активация гликолитических процессов, формирование модуляционного механизма адаптации к гипоксии со стороны клеточного состава крови и функциональных возможностей клеток крови, активация ферментов АОЗ эритроцитов); увеличение функциональной активности лейкоцитов (протеолитической активности нейтрофильных гранулоцитов крови и дегрануляции нейтрофильных гранулоцитов); изменение состояния параметров гемостаза (активация плазменных факторов свертывания крови, усиление процессов деградации молекулярных структур соединительной ткани), что показано на рисунке 7.

* ости м етаоол и ч ее к и х ко м пс н с агор н о- ада птаци о п 51 ьт х л ерест р ое к н а .разных стадиях деструкции кератогиалиновой ткани ногтей

Поздний этап деструкции

Ранний этап деструкции

Онихошизис Пластин чатое расслоение ногтевой пластины

Онихолизис Отторжение

ногтевой пластины от

Гиперкератоз Повышение ороговения кожи

Увеличение функци ональной активности __лейкоцитов_

Изменение состояния параметров гемостаза

Увеличение протео-литической активности нейтрофильных гранулоцитов

Активация плазменных факторов свертывания крови

Усиление дегрануля-ции нейтрофильных грану лоцитов

Усиление деградации структур соединительной ткани

Формирование модуляционного механизма адаптации к гипоксии

Деструкция кератогиалиновой ткани ногтей и ороговение клеток кожи ноггевого ложа

Активация гликолити-ческих процессов. Активация ферментов АОЗ эритроцитов

Рисунок 7.

Патогенетическая характеристика этапов деструкции ногтей

Удлинение АВРП крови может быть маркером деструкции кератогиалиновой ткани ногтей. Изменение реологических свойств крови и повышение активности нейтрофильной эластазы могут лежать в основе изменения физических свойств ногтевых пластин в процессе развития стадий деструкции кератогиалиновой ткани ногтей. На основании проведенного клинико-лабораторного исследования

выделены следующие патогенетические механизмы организма, сопровождающие деструкцию ногтей и гиперкератоз ногтевого ложа: повышение функциональной активности эритроцитов и лейкоцитов, изменение состояния параметров гемостаза с активацией плазменных факторов свертывания крови и синтеза молекулярных структур соединительной ткани.

Выявленные закономерности метаболических перестроек на разных стадиях ониходистрофии позволили теоретически обосновать у больных алгоритм диагностики ониходистрофии и разработать новые способы лабораторной диагностики этого заболевания.

Выводы:

1. У пациентов с онихошизисом, онихолизисом и гиперкератозом ногтевого ложа выявлено достоверное увеличение лактата, пирувата и отношения лактат/пируват эритроцитов крови, что отражает развитие хронического тканевого типа гипоксии, которое наиболее выражено у больных при деструкции ногтей с гиперкератозом ногтевого ложа старше 50 лет.

2. При деструкции ногтей у пациентов с онихошизисом обнаружено достоверное снижение активности ферментов антиоксидантной защиты, супероксиддисмутазы и каталазы эритроцитов, миелопероксидазы крови.

3. У больных с онихошизисом, онихолизисом и деструкцией ногтей с гиперкератозом ногтевого ложа обнаружено достоверное снижение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови, наиболее выраженное в возрастной группе старше 50 лет.

4. У больных с деструкцией ногтей обнаружено достоверное повышение содержания пептидносвязанного оксипролина сыворотки крови, которое может быть использовано в качестве критерия диагностики ониходистрофии.

5. При формировании устойчивости ногтя к отторжению обнаружено достоверное уменьшение отношения свободного и пептидносвязанного оксипролина сыворотки крови.

6. Усиление деструктивных процессов в ногтях сопровождается достоверным повышением отношения свободного и пептидносвязанного оксипролина.

7. У больных ониходистрофией обнаружены изменения в системе свертывания крови, проявляющиеся в достоверном удлинении активированного времени рекальцификации плазмы крови. Практические рекомендации

Установленные закономерности метаболической реакции явились теоретическим основанием для разработки алгоритма и способов ранней, дифференциальной диагностики ониходистрофии, гипоксии и ацидоза /П.И. № №2335772; 2378653; 2386971; 2400748; 2415435/.

Клиническая диагностика ониходистрофии требует для определения патогенетической стадии заболевания ногтей делать акцент при использовании субъективных методов обследования пациентов:

в жалобах - на изменение внешнего вида (цвет, структура, расслоение ногтевой пластины, нарушение прозрачности), прочности, роста ногтей и/или субъективных ощущений в ногтях;

в сборе анамнеза - на длительность заболевания, темп изменения ногтей, прием медикаментозных средств, перенесенный стресс, инфекционную болезнь, отравление ядами, беременность, лактация и другие состояния, косвенно свидетельствующие о перенесенном состоянии метаболического ацидоза или гипоксии;

в объективных методах обследования пациентов:

при визуальном осмотре ногтей пациента для установления степени нарушения связи гипонихион с сосудами ногтевого ложа необходимо оценить прозрачность, монолитность, цвет ногтевых пластин, наличие отторжения ногтей от ложа и состояние кожных структур ногтей, отметить наличие или отсутствие гиперкератоза ногтевого ложа; для оценки стадии патогенетических метаболических изменений при использовании дополнительных методов наряду с микробиологическими методами выявления тканевых форм грибов, клинико-лабораторными методами определения содержания в крови эритроцитов, нейтрофильных гранулоцитов, тромбоцитов, гемоглобина, необходимо определить содержание фракций оксипролина, отношение

свободный/пептидносвязанный оксипролин сыворотки, лактата и пирувата в эритроцитах, отношения лактат/пируват, уровня активности СОД и каталазы эритроцитов, щелочной фосфатазы сыворотки, миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы. Оценить состояние свертывающей системы крови с обязательным определением активированного времени рекальцификации плазмы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итоги

Таким образом, биохимическими маркерами ранней стадии деструкции кератогиалиновой ткани ногтей у больных при онихошизисе и онихорексисе являются: достоверное снижение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови, ферментов антиоксидантной защиты супероксиддисмутазы, каталазы эритроцитов, увеличение содержания пептидносвязанного оксипролина сыворотки крови, при онихолизисе - снижение содержания гемоглобина крови, увеличение отношения содержания в сыворотке крови свободного оксипролина к пептидносвязанному.

Биохимическими маркерами поздней стадии деструкции ногтей, с проявлениями резко выраженной ломкости ногтевых пластин и развитием подноггевого гиперкератоза у больных ониходистрофией являются резкое накопление лактата и пирувата в эритроцитах крови, увеличение активности нейтрофильной эластазы крови на фоне снижения активности щелочной фосфатазы сыворотки крови. Симптомы нарушения структуры ногтей у больных могут указывать на формирование хронической тканевой гипоксии и лактатацидоза с модуляционным механизмом адаптации.

Рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы Для дальнейшей разработки темы необходимо провести сравнительные исследования накопление лактата и пирувата эритроцитов крови, активности ферментов антиоксидантной защиты у мужчин, так как изменение функциональной активности клеток, активности нейтрофильной эластазы, щелочной фосфатазы сыворотки крови могут иметь не только возрастные, но и

половые особенности, что необходимо учитывать при разработке диагностических величин и алгоритма диагностики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дубровин, И.О. Причина различной эффективности противогрибковых препаратов лямизила, орунгала, батрофена, микоспора, микозолона, клотримазола и флукорта / И.О.Дубровин, Е.В. Уразовская // Труды III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону: Изд. РГМУ, 2000. - С. 327 - 329.

2. Уразовская, Е.В. Роль грибов рода CANDIDA в развитии и течении патологического процесса при вросших ногтях / Е.В. Уразовская, И.О. Дубровин, В.Р. Басария // Труды III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону: Изд. РГМУ, 2000. - С. 358.

3. Уразовская, Е.В. Способ восстановления роста ногтя. Описание изобретения к патенту № 2253386 / Е.В. Уразовская // Опубликовано: 10.06.2005. Бюл. № 16. - 7 с.

4. Микашинович, З.И. Способ диагностики ониходистрофии. Описание изобретения к патенту № 2335772 / З.И. Микашинович, Е.В. Уразовская, Е.С. Белоусова, С.Ю. Санина // Опубликовано: 10.10.2008. Бюл. № 28. - 6 с.

5. Микашинович, З.И. Изучение зависимости между содержанием оксипролина в сыворотке крови больных и возможностью развития ониходистрофии / З.И. Микашинович, Е.В. Уразовская, А.Р. Квасов // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». - 2008, № 7. - С. 446 - 450.

6. Микашинович, З.И. Пептидносвязанный оксипролин и активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови женщин при ониходистрофии / З.И. Микашинович, Е.В. Уразовская, Т.Д. Коваленко // Клиническая лабораторная диагностика. -2009, №9.-С. 12-14.

7. Уразовская, Е.В. Способ диагностики ониходистрофии. Описание изобретения к патенту № 2378653 / Е.В. Уразовская, З.И. Микашинович, Е.В. Олемпиева // Опубликовано: 10.01.2010. Бюл. № 1. - 6 с.

8. Уразовская, Е.В. Содержание пептидносвязанного оксипролина в сыворотке

крови и развитие адаптационно-приспособительных процессов в кератогиалиновой ткани ногтей / Е.В. Уразовская // Обмен веществ при адаптации и повреждении. Дни медицинской лабораторной диагностики Южного федерального округа. Материалы IX межвузовской конференции с международным участием. — Ростов-на-Дону, 9-10 апреля 2010 г. - С. 152 - 154.

9. Микашинович, З.И. Биохимические показатели крови у пациентов с патологическими изменениями ногтей / З.И. Микашинович, Е.В. Уразовская, Е.В. Олемпиева, Т.Д. Коваленко, Е.С. Белоусова, В.И. Коломойцева // V научная сессия Ростовского государственного медицинского университета, посвященная 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ: Сборник научных трудов: Под ред. проф. Сависько А.А., Т. 1. — Ростов-на-Дону: изд. РГМУ, 2010. - С. 173 - 174.

10.Микашинович, З.И. Способ диагностики гипоксии. Описание изобретения к патенту № 2386971 / З.И. Микашинович, Е.В. Олемпиева, О.Г.Саркисян, Е.В. Уразовская, Е.И. Шаповалова // Опубликовано: 20.04.2010. Бюл. № 11. - 8 с.

11.Уразовская, Е.В., Способ диагностики ацидоза. Описание изобретения к патенту № 2392621 / Е.В. Уразовская, З.И. Микашинович, Е.В. Олемпиева, Н.А. Соколова // Опубликовано: 20.06.2010. Бюл. № 17. - 5 с.

12.Уразовская, Е.В. Активность супероксиддисмутазы, каталазы в эритроцитах и щелочной фосфатазы сыворотки крови при ониходистрофии у женщин в стадии отторжения ногтя / Е.В. Уразовская. З.И. Микашинович, Т.Д. Коваленко, В.Е. Темников // Клиническая лабораторная диагностика. — 2010, № 8. - С. 23 — 25.

13.Уразовская, Е.В. Способ дифференциальной диагностики ониходистрофии. Описание изобретения к патенту № 2392621 / Е.В. Уразовская, З.И. Микашинович, Е.В. Олемпиева // Опубликовано: 27.09.2010. Бюл. № 27. - 5 с.

14.Уразовская, Е.В. Содержание пептидносвязанного оксипролина у пациентов с гиперкератозом ногтей и лактатацидозом / Е.В. Уразовская, З.И. Микашинович, Т.Д. Коваленко, В.Е. Темников // Клиническая лабораторная диагностика. - 2011, № 1.-С. 14-15.

15.Уразовская, Е.В. Адаптационно-компенсаторные реакции в патогенезе

развития деструкции кератогиалиновой ткани ногтей / Е.В. Уразовская, З.И. Микашинович, Т.Д. Коваленко, В.Е. Темников // Валеология. - 2011, № 1. -С. 64 - 69.

16.Микашинович, З.И. Способ дифференциальной диагностики типа гипоксии. Описание изобретения к патенту № 2415435 / З.И. Микашинович, Е.В. Олемпиева, Е.В. Уразовская, О.Г. Саркисян, И.А. Логинов // Опубликовано: 27.03.2011 Бюл. №9.-8 с.

17.Уразовская, Е.В. Диагностическое значение изменений активности щелочной фосфатазы сыворотки крови у пациентов разного возраста при нарушении кератогиалиновой структуры ногтей / Е.В. Уразовская, З.И. Микашинович // Валеология. - 2011,№3,-С. 50-55.

18.Уразовская, Е.В. Активность щелочной фосфатазы сыворотки крови при синдроме ломкости ногтей / Е.В. Уразовская // Обмен веществ при адаптации и повреждении. Дни медицинской лабораторной диагностики Южного федерального округа. Материалы X межвузовской конференции с международным участием. - Ростов-на-Дону, 20-21 мая 2011 г. — С. 189 — 170.

19.Уразовская, Е.В. Возрастные особенности активности миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы и щелочной фосфатазы сыворотки крови при синдроме ломкости ногтей / Е.В. Уразовская, З.И. Микашинович // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Медицина. -2012, №3.-С. 112-115.

20.Уразовская, Е.В. Диагностическое значение показателей функциональной активности эритроцитов у пациентов с различной степенью деструкции кератогиалиновой ткани ногтей / Е.В. Уразовская, З.И. Микашинович // Фундаментальные исследования. Медицинские науки. — 2012, № 4. - С. 138 — 140.

21.Уразовская, Е.В. Активность миелопероксидазы нейтрофильных гранулоцитов крови при синдроме ломкости ногтей / Е.В. Уразовская // Обмен веществ при адаптации и повреждении. Дни медицинской лабораторной диагностики Южного федерального округа. Материалы XI региональной конференции с международным участием: Под ред. профессора З.И. Микашинович. - Ростов-на-

Дону, 11-12 мая 2012 г. - С. 54 - 58.

22.Уразовская, Е.В. Анамнез пациентов с вросшим ногтем первого пальца стопы / Е.В. Уразовская, И.О. Дубровин, Н.В. Пищугина // Обмен веществ при адаптации и повреждении. Дни медицинской лабораторной диагностики Южного федерального округа. Материалы XI региональной конференции с международным участием: Под ред. профессора З.И. Микашинович. - Ростов-на-Дону, 11-12 мая 2012 г. - С. 58 - 59.

23.Уразовская, Е.В. Возрастные особенности активности ферментов первой линии антиоксидантной защиты у пациенток с деструкцией кератогиалиновой ткани ногтей / Е.В. Уразовская, З.И. Микашинович // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Медицина. - 2012, № 5.-С. 102- 105.

24.Уразовская, Е.В. Возрастные, половые и клинико-лабораторные особенности ониходистрофии вросшего ногтя первого пальца стопы / Е.В. Уразовская // Фундаментальные исследования. Медицинские науки. - 2012, № 7, часть 2. - С. 398-401.

25.Уразовская, Е.В. Половые особенности показателей активности ферментов нейтрофилов и щелочной фосфатазы сыворотки крови у пациентов с деструкцией кератогиалиновой ткани ногтей / Е.В. Уразовская, З.И. Микашинович // Валеология. -2012, № 3. - С. 19-23.

26. Уразовская, Е.В. Биохимические маркеры в оценке стадии деструкции кератогиалиновой ткани ногтей / Е.В. Уразовская, З.И. Микашинович // Здоровье и образование в XXI веке. - Т. 14, специальный выпуск. - 2012, № 1. - С. 236 - 245.

27.Уразовская Е.В. Биохимические показатели крови как возможные маркеры деструкции кератогиалиновой ткани ногтей у пациентов с онихолизисом / Е.В. Уразовская, З.И. Микашинович // Клиническая лабораторная диагностика. -2012, № 12.-С. 8- 10.

Подписано в печать Щ06ДЗ Формат 60x84/16

Обьем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 367

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.