Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-диагностическое значение альфа-2-Г-гликопротеина при заболеваниях сердца у детей

ряа Э-

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА

На правах рукописи УДК 616.12-0533+616.153.96

ДЕРБЕНЕВА Лариса Ивановна

КЛИНИКО - ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АЛЬФА-2-Г-ГЛИКОПРОТЕИНА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

14.00.09 - ПЕДИАТРИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1991

' (' О / ' " '( > 4 / ^ О

Работа выполнена в Астраханском государственном медицине институте имени А:В.Луначарского

Научныл руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г.:Л.Слуцкая

Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент Д.И.Никулина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Ю.М.Белозеров доктор медицинских наук, профессор Н.К.Володин

Ведущая организация: 3-ий МОСКОВСКИ,! ОРДЕНА ТРУДОВОГО КР ЗНАМЕНИ ¿ВДцИНСКИ« СТСХИАТОЖГЛЧЕСКйЯ ИНСТИТУТ ИМ.Н.А.СЕМАШКО

Защита состоится "_"_ 1591 г. в _ч

на заседании специализированного ученого совета /К.С84. 14. О при 2-ом Московском ордена Ленина государственном медицинском институте имени Н.И.Пирогова /Москва, .117869, ул.Островитянов

диссертацией можно ознакомиться в библиотеке.

Автореферат разослан "_"_1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.В.Сапел

7 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В структуре сердечно-сосудистых заболеваний у детей, наряду с врожденными пороками сердца, значительное i/i^td,.-принадлежит ревматизму и неревматическим повреждениям миокарда воспалительного и невоспалительного характера / В.П.Бисярина, П.В.Мальцев, 1981; Н.А.Белоконь, 1984; С.С.Сстрополец, Л.И. Золото-ва, IS86; Н.Н.Кузьмина и соавт., 1987 и др./. В последние годы соотношение и частота этих заболеваний изменяются. Отмечается снижение первичной заболеваемости ревматизмом, изменился характер его течения: преобладают случаи затяжных и латентных форм, протекающих с умеренной и минимальной степенью активности, что затрудняет их ¡своевременную диагностику /И.П.Брязгунов, 1983; А.В.Долгополова, К.Н.Кузьмина, Б.П.Шох, IS85; Г.Д.Дорофеева, Л.Ф.Чалая, 1985; W.Sehwaz7 etaLj983;J.Ccznay etat, 198? /. Наряду с этим наблюдается отчетливая тенденция увеличения числа неревматических пора-кений миокарда воспалительного и невоспалительного характера /В.П.Би-зярина, П.В. Мальцев, 1981; Н.А.Белоконь, 1984; С.С.Сстрополец, II. И. Болотова, 1986/.

Дифференциальная диагностика приобретенных болезней сердца зоспалительного и невоспалительного генеза зачастую затруднена в силу схожести во многом клинических проявлений указанных заболе-заний при современном их течении и снижении информативности обще-1ринятых клинико-лабораторных методов диагностики /А.В.Долгополо-за, Н.Н.Кузьмина, 1978; Г.Д.Дорофеева, Л.'¿.Чалая, 1985; П.С.Мощич, [986; В.М.Сидельников, С.С.Казак, 1986/. В связи с этим становится актуальным поиск дополнительных критериев, использование которых позволило бы надежно, в ранние сроки оценить характер наруше-шй в сердце, так как тактика лечения этих состояний имеет сущест-зенные различия /А.В.Долгополова, Н.Н.Кузьмина, 1978; Н.А.Белоконь, [984; Н.Н.Кузьмина и соавт., 1987/. Безусловно, одним из наиболее )адежных путей точной диагностики заболеваний сердца воспалитель-юй природы является установление признаков активно текущего провеса.

Известно, что в острой фазе различных воспалительных процес-:ов увеличивается продукция некоторых белков, синтез которых реп-юссирован у здоровых людей. Изучение колебаний в содержании "ост-юфазовых" белков может дать ценную информацию и привести к разра-отке простых и доступных для практических целей диагностических естов, не требующих использования дорогостоящих реактивов и обо-

рудования. Наиболее известным и хорошо изученным из этой групп белков является С-реактивный белок /СРВ/. С помощью иммунохими ческих методов, открывших новые возможности и перспективы более глубокого изучения метаболизма белков сыворотки крови в норме при патологии, в последние десятилетия обнаружено появление и д гих "острофазовых"протеинов. В этом аспекте наше внимание привл> альфа2_р-гликопротеин, имеющий международное номенклатурное наз вание -связанный с беременностью альфа2~гликопротеин /СБАГ/. Далее мы будем пользоваться данной аббревиатурой.

СБАГ впервые выделен из сыворотки беременных женщин и неко' рое время считался специфическим белком "зоны беременности" /JJ. МасИа-геп etat., 1959; G.ßundschuh ,1966 ; 10-JVeppe?t.

LMoffmonn, 1975; WM. Stimson, 1075 /

Однако дальнейшее изучение СБАГ.показало, что это нормальный белок сыворотки крови, имеющийся в следовых количествах практичен у всех здоровых индивидуумов /Ю.С.Татаринов и соавт., 1970:, J.Fofrtezsen et1Q81; Ge?vi Linda etat., 1936 /. Концентрация СЕАГ в сыворотке крови увеличивается не только при развитии нормальной беременности, но и у большого процента больных с различными воспалительными и опухолевыми процессами. Это дало основание исследователям причислить СБАГ к группе "острофа: вых" белков /Ю.С.Татаринов и соавт., 1970; А.В.Афанасьева и coaj 1976; Д.М.Никулина и соавт., 1981;//.ßohn, 1372 /. Поэтому лшш в силу традиции СБАГ сохранил название белка "зоны беременности' /ВЛВегпе et aL, 1975 /.

Многочисленными исследованиями показано,' что СБАГ обладает иммуносупрессивной активностью. Это позволяет думать о его биолс гическом значении как иммунорегуляторного фактора. Наиболее подробно изучение клинического значения СБАГ как белка, связанного реактивностью организма, начато с 1970 года сотрудниками лабора: рии Ю.С.Татаринова. В литературе имеются сведения об изменении продукции СБАГ у больных ревматизмом взрослых людей /Г.А.Трубников и соавт., 1975/. В педиатрии этот вопрос не изучался. В свяс с этим впервые в детской кардиологической практике предпринято i чение иммунохимического теста на СБАГ с целью определения его з* чимости как нового лабораторного теста, пригодного для диагност* ки болезней сердца. Параллельно изучались широко применяемый в i

нической практике С-реактивный белок и иммуноглобулины основных классов.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Изучить содержание СЕАГ в сыворотке крови при оспалительных заболеваниях сердца у детей и на ятом основании азработать метод их ранней диагностики и оценить возможность ис-ользования его в дифференциальной диагностике с поражениями мио-арда невоспалительной природы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить динамику концентрации СБАГ у здоровых и больных зтей с воспалительными заболеваниями сердца.

2. Проанализировать зависимость изучаемых показателей от пригни поражения сердца, активности, тяжести и течения заболевания.

3. Оценить возможность определения активности воспалительного эоцесса в сердце по показателям СБАГ и СРБ.

4. Сопоставить концентрацию СБАГ в сыворотке крови с уровнем 5Б в процессе лечения.

5. Определить возможность использования иммунохимического тес-I на СБАГ в дифференциальной диагностике воспалительных и невос-шительных заболеваний сердца у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в педиатрической практике изучено держание СБАГ в сыворотке крови детей с приобретенными заболева-ями сердца как воспалительного, так и невоспалительного харак-ра. Определено диагностическое и прогностическое значение обнажения СБАГ в сыворотке крови у больных с воспалительными изменении в сердце. Установлено, что при кардитах разной этиологии со-ржание СБАГ в сыворотке крови тесно связано с выраженностью вос-лительного процесса. Доказана более высокая чувствительность и нормативность иммунохимического теста на СБАГ в сравнении с обще-и'нятыми лабораторными критериями воспалительного процесса и, что обенно важно в практическом плане, при клинически малосимптомных рмах кардита. Установлено, что содержание СБАГ в сыворотке крови меняется параллельно клиническому течению кардита, стихание вос-тательного процесса сопровождается снижением его концентрации до (азателей у здоровых детей.

Впервые установлено практическое значение использования ко-гественного определения СБАГ в сыворотке крови для диагностики 'ивности процесса при воспалительных заболеваниях сердца у детей (ифференциальной диагностики их с поражениями сердца невоспалитель-\ природы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определение концентрации

СБАГ в сыворотке крови существенно дополняет возможности обследования кардиологических больных, так как позволяет в ранние сроки диагностировать вялотекущие, малосимптомные формы кардита как ревматической, так и неревматической этиологии, облегчает дифференциальную диагностику их с поражениями сердца невоспалительной природы, помогает обосновать выбор медикаментозной терапии, оценивать ее эффективность в ближайшие и отдаленные сроки.

Установленное диагностическое и прогностическое значение определения СБАГ в сыворотке крови больных с воспалительными изменениями в сердце дает основание для внедрения этого метода в клиническую практику.

Работа выполнена на кафедре детских болезней Астраханского государственного медицинского института им.А.В.Луначарского /зав. кафедрой - профессор, доктор мед.наук Н.Н.Силищева/ на базе облас! ной детской клинической больницы г.Астрахани /главный врач -Г.И.Диенко/.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования получили практическое внедрение в лечебных учреждениях г.Астрахани, используются в учебном процессе на кафедрах детских болезней и биохимии Астраханского государственного медицинского института.

Подготовлены предложения для внедрения на уровне республики.

По материалам диссертации имеется 6 печатных работ. Имеется авторское свидетельство на изобретение "Способ определения воспалительного заболевания" 1527589 от 8.08.89.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на итоговых научно-практических конференциях медиков Астраханской области /1986, 1988, 1983, 1990 г.г./. Законченная диссертация апробирована на межкафедральной конференции АГМИ/ 24 июня 1990 г./.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, 15 рисунков. Диссертации состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография содержит 75 отечественных и 104 иностранных источника.

ОБЪЕМ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ. С-щелью выявления особенностей продукции СБАГ и СРБ у здоровых детей в разные возрастные периоды и при заболеваниях сердца исследовалась сыворотка 198 условно здоровых детей в возрасте от 2 мес. до 14 лет и 138 больных детей в

возрасте от 6 ме'с. до 14 лет, лечившихся в стационаре областной детской клинической больницы города Астрахани з период с 1984 по 1968 г.г. В. их числе 60 больных ревматизмом /I,П и Ш степени активности/, - кардитами неревматической этиологии и 40 - кардиопа-тией на фоне хронического тонзиллита.

Диагнозы верифицированы данными анамнеза, клинико-лабораторных и инструментальных методов. Наряду с тщательным клиническим обследованием больных оценивали состояние функций миокарда, используя комплекс общепринятых в клинике инструментально-графических методов исследования, который включал: ЭКГ, ЖГ, рентгенографию сердца в трех проекциях, у части больных ЭХО-ЭКГ, нагрузочные пробы. Для оценки активности воспалительного процесса применяли общепринятые лабораторные тесты: подсчет количества лейкоцитов в периферической крови, определение СОЭ, уровня сиаловых кислот, СРВ /методом преципитации в капилляре/, общего белка и белковых фракций сыворотки крови, титра АСЛ-0.

К специальным методам отнесены: определение СЕАГ и СРВ в сы-вороуке крови методом иммунодиффузионного титрования в геле со стандартной тест системой с полуколичественной оценкой концентрации белков по Оухтерлони в модификации К.й.Храмковой и Г.й.Абеле-Еа /1961/. Определялось также содержание сывороточных иммуноглобулинов общепринятым методом по Маннини.

Клинико-лабораторные исследования проводили в динамике: при поступлении в стационар, через 10-14 дней от начала лечения и перед выпиской. Наряду с этим 39 больных, перенесших кардит /24 ревматической и 15 неревматической этиологии/ обследованы в катамнезе спустя в среднем 1-3 года. С учетом титрования выполнено более 2250 исследований проб сывороток крови.

Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики с вычислением общепринятых показателей. Использовался также дисперсионный анализ, критерии диагностической информативности по Сппег е//1981/, вычислялся коэффициент корреляции ранговым методом по Спирмену. Цифровые данные обработаны на ЭВМ и микрокалькуляторе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Проведен клинико-зтатистический анализ историй болезни 60 больных ревматизмом, 38-кардитом неревматической этиологии и 40 - кардиопатией у больных I хроническим тонзиллитом.

Б соответствии с клиссификацией ревматизма у 51 /0,85/ боль ного диагностирован первичный и у 9 /0,15/ возвратный ревмокард^ У ¿о /0,43/ активность процесса соответствовала I степени, у 28 /0,47/ - П степени, у 6 /0,1/ - Ш степени. Ведущим в клинике реЕ матизма было поражение сердца: 39 /0,65/ по типу миокардита, у ¿¡I /0,35/ - эндомиокардита. В соответствии с критериями, предложенными А.В.Долгополоео/: и Н.К.Кузьминой /1978/ у 21 /0,35/ боль ного изменения в сердце расценены как слабо выраженный кардит, 26 /0,43/ - умеренно выраженный и у 12 /0,2/ - ярко выраженный в дит. У 52 /0,86/ больных наряду с симптомами ревмокардита имели экстракардиальнне проявления ревматизма: у 37 /0,71/ - суставной синдром, который у 20 /0,57/ протекал по типу полиартрита с пора жением коленных суставов у II /0,29/, голеностопных - у 5 /0,13/ и тех и других одновременно - у 4 /0,1/, а у 17 /0,46/ больных типу полиартралгий. У 10 /0,16/ больных наблюдалась ревматическа хорея, которая у I больного была изолированной, а у 9 /0,9/ соче талась с признаками слабо выраженного кардита. Аннулярная эритем встретилась у 3 /0,05/ больных. Острое течение ревматизма устано лено у 27 /0,45/ подострое- у 13 /0,21/,,затяжно-вялое у 17 /0,28/ и непрерывно-рецидивирующее - у 3 /0-,05/ больных. Призна ки недостаточности кровообращения наблюдались у 12 /0,2/ больных I степени у 7 /0,58/ • Пд - у I /0,08/ и ПБ -111 степени - у 4 /0,33/ больных.

Особенностями клинических проявлений ревматизма в наших наблюдениях явились преобладание минимальной и умеренной активност воспалительного процесса, умеренно и слабо выраженного кардита б явной сердечной недостаточности, малая частота острого и большая подострого и затяжного вариантов течения, что в целом характериз ет современное течение ревматизма и согласуется с сообщениями по этому вопросу других исследователей /Н.Н.Кузьмина и соавт.,1987 Среди больных кардитом неревматической этиологии кардит средней степени тяжести установлен у 25 /0,65/, легкий у 8 /0,21/ и тяже лый у 5 /0,13/. Острое течение заболевания наблюдалось у 17 /0,4 подострое у 18 /0,47/ и хроническое у 3 /0,07/ больных. Кардит у детей раннего возраста /до 3 лет/ у 7 больных/ развился непосред ственно на фоне переносимой тяжелой вирусной инфекции и'проявлял симптомами острого диффузного кардита. В старшем возрасте отмече: более мягкое течение кардита. Объективные признаки поражения сер,

да в этой группе больных были менее выраженными и чаще проявлялись симптомами очагового кардита.

В группу больных с кардиопатией вошли дети, изменения в сердце которых развились на фоне длительно / более 2 лет / существую-цего хронического тонзиллита. У 16 /0,4/ из них ведущим клиническим синдромом был синдром вегетососудистой дистонии, у 24 /0,6/ больных изменения в сердце соответствовали миокардиострофии.

Суммарная оценка результатов изучения клинико-инструментальных данных показала, что при ревматизме, протекавшем с минимальными клиническими проявлениями, подостро текущем кардите неревматической этиологии и миокардиодис.трофии у больных хроническим тонзиллитом частота встречаемости таких клинических симптомов, как жалобы общего характера, приглушенность тонов сердца и наличие слабо выраженного систолического шума, явившихся основной причиной обследования больных, не имела достоверных различий.

Не выявлено и значимых различий в изменении лабораторных показателей, характеризующих активность воспалительного процесса. Это создавало несомненные трудности в разграничении указанных форм заболеваний.

В целях расширения диагностических возможностей проведено им-иунохимическое изучение СБАГ и СРБ с полуколичественной оценкой содержания их в сыворотке крови. Полученные результаты сравнивались з данными о содержании их у здоровых детей аналогичного возраста. Методом иммунодиффузионного титрования СБАГ в сыворотке крови выявлен лишь у части здоровых детей /0,15- 0,02/ в концентрации 4,3^ 0,2 мг/л /колебания от 2,5 до 5,0 мг/л/ независимо от пола л возраста. СРБ в сыворотке крови здоровых детей не определялся. 3 связи с этим выявление СРБ в сыворотке крови в любой концентра-дии и повышение СБАГ более 5,0 мг/л расценивалось нами как признак патологического процесса.

Содержание сывороточных иммуноглобулинов оценивалось по разработанным нами для Астраханского региона дифференцированным по зозрасту стандартам уровней иммуноглобулинов классов А, М и С ''табл. I/, что позволило правильно оценить указанные параметры у 5ольных детей. Среди здоровых детей нами выявлены достоверные различия в содержании иммуноглобулинов классов А /р<0,01/ и 6 'р^.0,01/ в сыворотке крови у детей первых 7 лет жизни и 8-15 лет. 1аши данные имели заметные различия с результатами других иссле-

дователей /Т.У,.Фокина и соавт., 1978; Г.Д.Дорофеева, 1987; В.С.П ходько и соавт., 1986/.

Таблица I

Содержание сывороточных иммуноглобулинов классов А, М и & у здоровых детей, проживающих в Астраханской области

Возраст

Иммуноглобулины

М

от 2 мес-до 7 лет

старше < лет

без учета возраста

'50 1,12- 0,03 /0,63-1,64/ 35 1,26± 0,03 /0,95-1,51/ 85 1,19-0,03

1,08±0,С5 /0,73-1,5/ I,13-0,02 /0,89-1,54/ 1,04т0,02

8,Г2±0,09 /6,67-9,25/ 8,39-0,1 /7,24-9,06/ 8,21-0,07

/0,63-1,64/ /0,73-1,54/ /6,87-9,25/

Анализ полученных данных по изучению СБАГ, СРВ и иммуноглобулинов сыворотки крови у больных детей с воспалительными измене ниями в сердце позволил выявить определенные закономерности,- изме нения их продукции.

Развитие кардита как ревматической,так и неревматической эт ологии сопровождалось гиперпродукцией СЕАГ и СРВ. Статистический анализ диагностической информативности по £ гч>7ег е/ а(., /1981/ выявил высокие показатели информативности иммунохимически тестов на СВАГ и СРВ при воспалительных поражениях сердца у дете в сравнении со здоровыми детьми. Оба теста обладали 100?» прогностическим значением положительного результата, однако при активн сти ревматического процесса I и П степени и кардите неревматичес этиологии чувствительность иммунохимического теста на СВАГ /84,4 и ЮОЙ /, в сравнении с СРВ /19,2то и 67,8?» соответственно/, оказ лась более высокой.

Как показали наши исследования, частота обнаружения и конце трации СБАГ в сыворотке крови зависели от активности патологичес го процесса в сердце /табл. 2 и 3/. Увеличение концентрации СБАГ в сыворотке крови шло параллельно нарастанию активности воспалительного процесса и расширению зоны поражения сердца /от очагово го кардита к диффузному/. Повышение концентрации СБАГ в сыворотк крови, в сравнении со здоровыми детьми, определялось уже при мин

Содержание СБАГ и СРБ е сыворотке крови больных детей при различных клинических проявлениях ревматизма

С Б А Г + 1 С Р Б +

¡Частота ¡встреч. Содержание ; в до/л \ М ; Р ¡Частота встреч. 1 ] Содержание | \ в мг/л ; ; 1.1 + га ; р

Клинические проявления

¡Число !наблюд.

Активность:

Ш степени П степени 5 28 1.0 1,0 25,0 = 13,2 + 3,45 1,03 Р1-2 ^ 0,01 Р2_з 4 0,01 1,0 . 0,67 25,5 10,4 •I- '3 р — о, о - 5,0 Р1-2>0'2

I степени 26 0,84 9,77 ± 0,59 Р3-здо?<0,001 0,19 13,0 £ з,о Р];_3< 0,0,3

Характер течения

острое подострое 27 13 0,93 0,92 18,2 ± 10,0± 1,61 0,1 Р1-2 < 0,001 Р2_3 > 0,5 0,74 0,23 22,0 6,6 ? и - 1,о 5Х-2 ¿0,01 ^г-з >0,05

затядно-

вялое непрерывно- 17 0,88 9,3 ± 0,92 ^здо^0'001 0,29 11,0 ± 2,4 Рт_3 < 0,05

рецидивир. Клинические формы 3 1,0 16,3 ± 3,35 Рх_4 >0,5 0,66 22,5± 10,3 Р2-4 >0,5

кардит кардит + 28 0,92 10,3 ± 0,6 Р1-здоР.< °'001 0,33 15,5 ± я л Р1-2 > °'05

полиартрит 20 1,0 20,25± 1,8 Р2_1 <0,01 0,8 21,1 - 3,5 Р2_3 >0,05

кардит + малая хорея 10 0,83 11,5 ± 1,5 Р3_Х >0,5 0,35 ' 15,0 + 8,4 Р1-3 >0'5

Таблица

Содержание СБАГ и СРВ в сыворотке крови у больных кардитами н еревма т и ческой э гн ологп и

гопнические проявлен ия

Число наблюден.

С Б А Г +

Частота встречаемости

Содержание ; в :лул ;

а ± _т___!

Частота встречаемости

С Р Б +

Содержание | в мг/л

_ 1Л ± го '!

Тяжесть:

гж;елый 5 1,0 16,0 + 2,4 Р1_2>0,5 0,6 10,0 + 0 Ч

средней

тяжести 25 1,0 15,2 + 1,9 Р2_3>0,2 0,31 9,5 + 1,6 Ч

легкиц В 0,87 12,0 + 1,3 Р3-зд£р.0'001 0,19 6,6 д. 1,6 рь

Характер течения:

острый 15 1,0 18, ,8 + 1,8 ?х .р< 0,001 0,33 8,5 + I, ,0

подострый 17 0,94 10, ,9 + 1,2 Р2_3>0,5 • 0,29 6,6 + I, ,6

тонический '6 1,0 И, ,6 + 2,1 ^З-зд^р.0'001 0,15 5,0 + 0

Р1-2>°' ?2_3>о,

р1-3<0'

мальнои активности ревматического процесса и вялотекущем- кардите неревматической этиологии. Однако максимальных значений концентрация СБАГ достигла при активности ревматического процесса Ш степени и остро развившемся диффузном кардите неревматической этиологии.

Сопоставление сроков появления СБАГ в сыворотке крови и его динамики с периодом заболевания, тяжестью кардита показало, что увеличение концентрации СБАГ в сыворотке крови наблюдается уже на первой неделе заболевания, то есть в период наиболее выраженных клинических и лабораторных изменений. При этом наиболее высокая концентрация СБАГ в сыворотке крови при 100/6 выявлении отмечена у больных с остро развившимся диффузным кардитом и при сочетании ревмокардита с полиартритом и аннулярной эритемой, поступивших в первую неделю с момента развития заболевания. У больных с подострым и затяжным течением кардита любой этиологии, при сочетании ревмокардита- с малой хореей, поступа'вших в стационар, как правило, спустя месяц и более от начала заболевания, средняя концентрация СБАГ в сыворотке крови была значительно ниже, тем не менее имела достоверные различия с уровнем СБАГ у здоровых детей.

Мы наблюдали повторное нарастание концентрации СБАГ в сыворотке крови у больных с обострением заболевания в процессе лечения на фоне начавшегося улучшения / с 11,6-2,1 мг / л до 20,8*2,7 мг/л, р ¿0,001 /.

Возобновление синтеза СБАГ у одних и тех же больных отмечено и при рецидиве атаки ревматизма, имевшей место у 7 ранее обследованных детей. В этих случаях концентрация СБАГ в сыворотке крови, также как и при первой атаке, отражала остроту и активность патологического процесса в сердце.

При наблюдаемой очевидной взаимосвязи уровня СБАГ в сыворотке крови с обширностью зоны поражения сердца /от очагового кардита к диффузному/, все же установлена более тесная связь изменения его концентрации с остротой и активностью воспалительного процесса / сила влияния соответственно 33*2,и 26*2,8%, р<0,01/, выраженность которых, как правило, определяет и тяжесть кардита.

Установленную связь нарастания концентрации СБАГ в сыворотке крови со степенью активности и остротой воспалительного процесса можно, вероятно, объяснить выраженностью экссудативного компонента воспаления, которое при кардитах ревматической и неревматической

этиологии носит черты иммунного и сопровождается скоплением в очаге воспаления и иммунокомпетентных клеток: лимфоцитов, макрофаго! плазматических клеток, являющихся продуцентами СБАГ.С этих позици{ понятно обнаружение более низкой концентрации СБАГ у больных с под острым и затяжным течением ревмокардита и очаговым кардитом неревматической этиологии, при которых экссудативно - неспецифический компонент воспаления выражен более умеренно. Косвенным подтверждением правильности такого предположения служат результаты выявления у,больных с воспалительными изменениями в сердце СРВ, продукция которого, как известно, связана с экссудативной фазой воспаления /табл. 2,3/.

Частота обнаружения и концентрация СРВ в сыворотке крови был]

также достоверно выше 0,001/ у больных с остро развившим-

здор.

ся диффузным кардитом неревматической этиологии и ревматизмом, пр текающим с максимальной и умеренной активностью процесса. У больных с вялотекущим очаговым кардитом, как ревматической, так и неревматической этиологии как частота выявления положительных проб так и концентрация СРВ в сыворотке крови были значительно ниже /Р <0,001/. СВР в сыворотке крови преимущественно выявлялся' у больных с четко очерченным началом заболевания, с ранними сроками поступления больных в стационар, то есть в период наибольшей выра женности воспалительного процесса в сердце. При поздних сроках госпитализации больных, с подострим и затяжным течением заболеваний как частота находок СРВ, так и концентрация его в сыворотке крови были низкими.

Исследование СРВ проводилось двумя мет одами:капиллярным и т мунодиффузионным. Учитывая литературные данные и результаты иссле дования, можно считать, что использование иммунодиффузионного метода, в сравнении с капиллярным, предпочтительнее, как более чувс вительного и не дающего ложноположительных результатов.

Анализ полученных результатов позволяет заключить, что тест на СБАГ, также как и СРВ, неспецифичен, так как ббнаружение СЕА1 в сыворотке крови больных детей ревматизмом и кардитом неревматт ской этиологии не зависело от нозологической формы кардита и былс обусловлено, очевидно, сходными механизмами патогенеза этих забо; ваний, а именно, наличиадвоспалительных изменений в тканях сердцг На неспецифический характер теста на СБАГ ранее указывали также ] исследователей, наблюдавших гиперпродукцию белка в остром период;

и других заболеваний: при острых и хронических заболеваниях легких, колитах разной этиологии, остром инфаркте миокарда, туберкулезе легких и др. /П.П.Прошина, 1978; Л.М.Никулина и соавт., 1981; А.Я.Янаева, 1987; Л.И.Жучкова, 1989 и др./.

Сдномоментность и однонаправленность изменений продукции СБАГ к в остром периоде воспалительных заболеваний сердца у детей позволяет заключить, что в этой ситуации СБАГ ведет себя как "Острофазовый" реактант. В то же время повышение концентрации СБАГ в сыворотке крови отмечено и у больных с клинически слабо выраженным экс-судативными проявлениями заболеваний, когда проба на СРБ была отрицательной, что может указывать и на иной механизм гиперпродукции белка.

Согласно литературным данным СБАГ обладает иммуносупрессив-ной активностью/ W.H. Stimson 1976, ¡980; G.MThon et o¿. 1078; N. Motejcie et at., 1985 /. Сопоставление изменений продукции СБАГ у больных с разным клиническим течением воспалительных заболеваний сердца позволяет высказать предположение, что повышение содержания СБАГ в сыворотке крови, очевидно, является отражением иммунологической перестройки организма, носящей защитно-приспособительный характер и направленной, возможно, на подавление развивающихся аутоиммунных нарушений. Следовательно, по интенсивности продукции СБАГ при воспалительных заболеваниях сердца, можно, в определенной мере, судить о состоянии иммунобиологической реактивности организма, о выраженности иммуно- патологических сдвигов.

Таким образом, результаты изучения продукции СБАГ при ревматизме и кардите неревматической этиологии у детей дают основание заключить, что усиление синтеза СЕАГ связано с развитием воспалительных изменений в сердце. Это позволяет рекомендовать новый имму-нохимический тест-серологическую про,бу на СБАГ - для подтверждения воспалительной природы поражения сердца. В то же время установленная связь интенсивности продукции СБАГ с активностью воспалительного процесса в сердце указывает на возможность использования теста на СБАГ, наряду с известными лабораторными критериями, в качестве показателя степени активности ревматизма.

Сравнительный анализ информативности иммунохимического теста на СБАГ с общепринятыми лабораторными критериями активности воспалительного процесса показал высокую диагностическую ценность предлагаемого теста и, что особенно ценно с практической точки зрения,

при минимальных клинических проявлениях ревматизма и подострс текущем кардите неревматической этиологии /рисЛ/. Диагностически значимые изменения традиционных показателей активности воспалительного процесса наблюдались, в основном, у больных с умеренной и максимальной активностью процесса, когда диагноз по имеющимся клинико-инструментальным проявлениям не представлял особых затруднений. В то же время в практическом плане выжным явился факт, что у больных с клинически слабо выраженным кардитом либо при рецидиве ревмокардита у больных со сформированным пороком сердца, когда на первый план в клинике выступают симптомы недостаточности кровообращения, обнаружение СБАГ в сыворотке крови в концентрации выше 5,0 мг/л дает возможность подтвердить текущий процесс в сердце и в тех случаях, когда другие лабораторные показатели могут не иметь отклонений от нормы. В этом заключается основное преимущество нового им-мунохимического теста на СБАГ.

В целом у больных ревматизмом прямая корреляционная связь средней степени установлена между уровнями СБАГ и СРВ / чя= +0,52, р ¿0,001/,. СБАГ и С0Э /ч = +0,48, р<.0,001/ и слабой степени между СБАГ и количеством лейкоцитов в периферической крови /ч, = +0,26, р <0,05/.

У больных кардитом неревматической этиологии корреляционной связи между содержанием СБАГ в сыворотке крови и изменением традиционных лабораторных показателей не найдено.

Степень активности патологического процесса в сердце, по данным литературы, адекватно отражают и показатели гуморального звена иммунитета и, в частности, уровни сывороточных иммуноглобулинов А, М и й- /Т.Ы.Фокина и соавт., 1978; Л.Н.Андреева, 1981; Н.А.Бело-конь и соавт., 1981 и др./ По нашим данным с активной фазой ревматизма связана гиперпродукция классов А и 0- достоверное /р ¿.0,001/ нарастание средней концентрации которых отмечено уже при активности I степени /1,5 ± 0,04 г/л и 8,7 - 0,1 г/л соответственно/. У больных кардитом неревматической этиологии изменения в продукции иммуноглобулинов, в сравнении с больными ревматизмом, были менее выраженными и носили разнонаправленный характер: средний уровень иммуноглобулинов класса А имел тенденцию, хотя и недостоверную, к росту /1,33 ± 0,03 г/л, Рздор.>0,05/, а иммуноглобулинов М и <3-снижался /1,03 - 0,01 г/л и 8,07 ± 1,7 г/л соответствен™ Р3д0р_> 0,05/. В то же время анализ динамики продукции иммуноглобу-

Рис. I Частота выявления измененных лабораторных по-

казателей активности воспалительного процесса при активности ревматизма I степени /пунктирная линия/, при кардитах неревматической этиологии /сплошная линия/ у детей.

линов у каждого конкретного больного не выявил каких-либо определенных закономерностей, что может быть обусловлено влиянием на ис ходный уровень их многих факторов, не зависящих от воспаления. По результатам наших наблюдений большую информативность может име контроль за динамикой содержания отдельных классов иммуноглобулин в процессе лечения, когда изначально высокие уровни их при эффективном лечении снижаются, а сниженные-повышаются.

Обобщая данные о диагностической значимости изучаемых белкоЕ для диагностики заболеваний сердца воспалительной природы у детей можно сделать заключение о целесообразности параллельного изучени у одного и того же больного СБАГ, СРБ и сывороточных иммуноглобул нов, которые, отражая разные стороны патогенеза, дают возможность судить о характере патологического процесса в сердце.

Сравнительный анализ результатов исследования СБАГ и СРБ в динамике на фоне лечения показал отсутствие параллелизма в продуь ции этих белков. Достоверное повышение концентрации СБАГ, в отличие от СРБ, наблюдалось не только в острой экссудативной фазе заболевания, но и в тех случаях, когда воспалительные изменения в сердце характеризовались с учетом клинических данных преобладанием продуктивных реакций, а именно, при подостро-и вялотекущем кардите. Кроме того, исчезновение СРБ из крови наблюдалось, как правило, на 2-ой, реже 3-ей неделе, от начала лечения, значительнс опережая клиническое выздоровление больных, в то время как обратная динамика СБАГ была более медленной. В основном СБАГ в повыше! ной концентрации определялся в сыворотке крови в течение 4-6 недель, то есть и в периоде реконвалесценции. В большинстве случае] СБАГ еще выявлялся в сыворотке крови в то время, когда традиционные лабораторно-биохимические показатели уже нормализовались. Динамика СБАГ обычно соответствовала клиническому течению кардит; неревматической этиологии и ревматизма, а к моменту завершения лечения в стационаре концентрация СБАГ, как правило, зависела от исхода этих заболеваний. При благополучном исходе повышенная koi вднтрация СБАГ постепенно снижалась вплоть до полного исчезновеш При сохранении клинико-инструментальных признаков нарушений функций миокарда или присоединении симптомов вальвулита, концентрации СБАГ в сыворотке крови оставалась повышенной.

Факт неидентичной динамики СБАГ и СРБ, четко прослеживаемый при наблюдении за больными с воспалительными изменениями в сердц!

озволяет предположить о связи этих белков с разными тонкими меха-измами патогенеза воспалительных заболеваний, что, вероятно, свя-ано с различием выполняемых ими биологических функций. СРВ, как звестно, отражает процессы деструкции и некроза тканей. Этим бъясняется появление максимальной концентрации СРВ на высоте ос-роты и активности воспалительного процесса и быстрая динамика его а фоне адекватной терапии. В отличие от СРВ, длительное сохране-ие повышенной концентрации СВАГ в сыворотке крови в процессе лече-ия, вероятно, может косвенно указывать на интенсивность процесса осстановительной регенерации тканей сердца. В связи с этим сохра-ение в периоде реконвалесценции повышенной концентрации СВАГ в сы-оротке крови может свидетельствовать о незавершенности воспалитель-ых изменений в сердце, сохранении скрытой активности процесса. Это бстоятельство имеет очень важное значение, поскольку далеко не все абораторные показатели дают возможность оценить наличие остаточной ктивности воспалительного процесса в сердце, так как патофизиоло-ические сдвиги в этих случаях минимальны и традиционными методами лагностики не выявляются.

Таким образом, тест на СВАГ может оказаться полезным при на-яюдении за больными ревматизмом и кардитами неревматической эти-гсогии для оценки эффективности проводимого лечения, суждения о элноте выздоровления, установления прогноза, а при диспансерном аблюдении за больными в поликлинике и для отбора контингента боль-лх, нуждающихся в лечении в санатории.

Усиление продукции СВАГ установлено только у больных с воспа-1тельными изменениями в сердце. При патологии сердца невоспали -зльной природы /кардиопатии на фоне хронического тонзиллита/ час-эта встречаемости СВАГ в сыворотке крови /0,15'-'0,02/не отлича-юь от таковой у здоровых детей /Р7 0,5/. Концентрация СВАГ в ¿воротке крови большинства больных с положительной пробой не вы-эдила за 5,0 мг/л /колебания от 2,5 до 5,0 мг/л /. Лишь у 2 боль-¿х хроническим тонзилитом, изменения в сердце у которых по клини-)-инструментальным данным соответствовали миокардиодистрофии, при зрвичном обследовании отмечено повышение концентрации СВАГ в сыво-зтке крови /7,5 и 10,0 мг/л /. Однако к моменту выписки после прощенного лечения уровень СВАГ снизился до 5,0 мг/л. Не исключает-I, что у этих больных имел место скрыто текущий воспалительный про--;сс.Это указывает на необходимость назначения в подобных случаях

противоспалительной терапии.

Результаты изучения особенностей продукции СБАГ у больных детей с различной патологией сердца дают основание рекомендовать использование иммунохимического теста на СБАГ в качестве дополнительного критерия для дифференциальной диагностики заболеваний сердца воспалительной и невоспалительной природы.

Подводя итог вышеизложенному, можно предложить включать в комплексное обследование детей с различной патологией сердца определение содержания СБАГ в сыворотке крови. Присутствие СЕАГ в сыворотке крови в концентрации выше 5,0 мг/л и колебания его ко! центрации в ходе заболевания являются не только показателями активности воспалительного процесса, но и дают возможность оценить эффективность проводимой терапии, оказывают помощь в определении исхода воспалительных поражений сердца у детей на стационарном и послегоспитальном этапах наблюдения.

Результаты исследования позволяют рекомендовать внедрение т. мунохимического теста на СБАГ в практику работы специализированнь детских стадионаров как информативного и доступного для выполнен*, метода исследования.

ВЫВОДЫ

1. Альфа2_р-гликопротеин /СБАГ/ методом иммунодиффузионного титрования в геле обнаруживается в сыворотке крови у части здороЕ детей в незначительной концентрации, которая не зависит от возрас та и пола. При ревматизме и кардите неревматической этиологии кон центрация СБАГ в остром периоде существенно повышается, что дает основание рассматривать этот белок как "острофазовый".

2. Продукция СБАГ адекватно отражает выраженность воспалител ных изменений в сердце, она изменяется параллельно активности вое палительного процесса. Уровень СБАГ значительно нарастает при мак симальной активности, сохраняясь повышенным при минимальных прояв ниях болезни. Для подтверждения минимальной активности воспалител ного процесса определение СБАГ в сыворотке крови имеет явные прей мущества перед известными лабораторными тестами.

3. Динамика СБАГ в сыворотке крови на фоне лечения, как прав ло, соответствует клиническому течению заболевания: при стихании воспалительного процесса концентрация его снижается, приближаясь к показателям у здоровых детей.

4. По сравнению с динамикой содержания классического "острофазового" маркера С- реактивного белка уровень СБАГ имеет тенденцию к более медленной нормализации в ходе лечения, что может косвенно указывать на интенсивность процесса восстановительной регенерации тканей сердца. Усиление продукции СБАГ помимо указаний на активность процесса можно рассматривать как результат напряженности защитно-приспособительных механизмов реактивности.

5. Определение уровня СБАГ в сыворотке крови можетслужить дополнительным критерием при дифференциальной диагностике между воспалительными и невоспалительными, заболеваниями сердца у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕЖЖИДАЦИИ ■

1. Иммунохимические серологические тесты на СБАГ и СРВ с полуколичественной оценкой концентрации их в сыворотке крови реко -мендуется включать в комплексное обследование больных детей с различной патологией сердца.

2. Динамику уровня СБАГ в сыворотке крови наряду с известными лабораторными тестами необходимо учитывать при оценке клинико-био-химической активности процесса в сердце. Колебания содержания СБАГ в сыворотке крови в пределах.5,0 - 10,0 мг/л могут указывать на активность процесса I степени, от 10,0 до 20,0 мг/л - активность-П степени, более 20,0 мг/л - активность Ш степени.

3. йммунохимический тест на СБАГ может быть использован в целях дифференциальной диагностики заболеваний сердца воспалительной и невоспалительной природы. В затруднительных случаях интерприта-ции характера патологических изменений в сердце выявление в сыворотке крови СБАГ в концентрации выше 5,0 мг/л свидетельствует в пользу воспалительной природы заболевания.

4. У больных кардитом любой этиологии контроль за динамикой СБАГ в процессе лечения рекомендуется использовать для оценки эффективности проводимого лечения, установления прогноза заболевания. Обнаружение СБАГ в умеренной или высокой концентрации в период разгара заболевания с постепенным снижением параллельно улучшению кли-нико-лабораторных показателей указывает на благоприятное течение кардита. При сохранении концентрации СБАГ в сыворотке крови выше 5,0 мг/л по завершении курсового лечения, а также в процессе диспансерного наблюдения на поликлиническом участке, может указывать

в совокупности с клинико-инструментальными и лабораторными данны-

ми о наличии минимальной активности кардита и служить критерием для отбора контингента больных, нуждающихся в продолжении леченш в условиях санатория.

5. Для выявления СРБ в сыворотке крови предпочтительнее испс зование иммунодиффузионного метода, как более чувствительного, J сравнении с капиллярным^ и не дающего ложно-положительных результатов.

СПИСОК

научных работ по теме диссертации

1. Выявление связанного с беременность альфа2~гликопротеина при различных заболеваниях у детей. /Д.М.Никулина, Н.А.Белопасов; Л.И.Дербенева, Л.И. Жучкова // Итоговая научная сессия медиков Астраханской области: тез.докл. - Астрахань, 1986. -С.63-64.

2.Клиническая оценка иммунохимического теста на связанный с беременностью альфа^-гликопротеин как показателя острой фазы рев матизма у детей. /Л.И.Дербенева, Д.М.Никулина // Вопросы охран материнства и детства. -1986. -Н? 12. -С.28-31.

3. Диагностическая ценность определения связанного с береме ностью альфа^глобулина при неревматических поражениях сердца у д тей /Л.И.Дербенева //' Итоговая научная сессия медиков Астраханс области: тез.докл.- Астрахань,1988.-С.

4. Содержание сывороточных иммуноглобулинов основных классо у здоровых детей. /Л.И.Дербенева, Н.А.Белопасова // Итоговая нау ная сессия медиков Астраханской области: тез.докл. -Астрахань,19 -С.65-66.

5. Сравнительное изучение выявления СРБ двумя методами при заболеваниях сердца у детей: /Л.И.Дербенева // Итоговая научна сессия медиков Астраханской обасти: тез.докл. - Астрахань,1990.-

6. Diagnostie and Pathogenetic -zofe of ofyhOß-PA& in Jnf La m mo tion I D.M. Mfiulina, G-.A. Tzu&n ikov , L.J. Dezèeneva ff A èst-zoet Book A th Jntez science wozEd Conference on Jnfiommation. Anttzheumics,, Anofcesics, Jm m unomoduloto?e. Geneva. (Swiî?e?tand > 1548 Apvi? 1991. -ASsttoct 106.

Авторское свидетельство на изобретение № 1527589 от 8 авгус 1989 г."Способ определения воспалительного заболевания".