Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-диагностическое значение обнаружения альфа-2г-гликопротеина при заболеваниях органов дыхания у детей

1 0 и ¡.

На правах рукописи

- 9 ИЮЛ Iе07

БЕЛОПАСОВА Наталья Аркадьевна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОБНАРУЖЕНИЯ АЛЬФА-2г-ГЛИКОПРОТЕИНА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

№

Астрахань -1997

I

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Силшцева

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Д.М.Никулина

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.В.Мазурин

доктор медицинских наук, профессор А.А.Джумагазиев

Ведущая организация: Московский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения России

Защита состоится «20» июня 1997 года в 1200 часов на заседании диссертационного совета К 084.16.02 при Астраханской государственной медицинской академии по адресу: 414000, г.Астрахань, ул. Бакинская 121.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «20» мая 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, канд. мед. наук, доцент

Л.В.Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания органов дыхания являются самой частой патологией детского возраста. Развитие современной пульмонологии создало большие возможности для диагностики многообразных нозологических форм бронхолегочных заболеваний, их целенаправленного лечения и профилактики. Однако, трудности в своевременной диагностике и контроле эффективности проводимого лечения как острой, так и рецидивирующей, хронической бронхолегочной патологии еще остаются. Связано это с тем, что в последние годы отмечается малая выраженность клинических и общепринятых лабораторных показателей активности воспалительного процесса при острой пневмонии, в фазе обострения хронических и рецидивирующих заболеваний органов дыхания, что приводит к несвоевременной госпитализации, неадекватной терапии активного воспаления в бронхах и легочной паренхиме (С.В.Рачинский, В.К.Таточенко, 1987, 1994; Д.И.Дени-севич, В.М.Фурсевич, 1985; Л.С.Васильева, 1988; А.Б.Каукиайнен, Н.В.Орлова, Т.В.Парийская, 1990; Ф.К.Манеров, В.А.Паули, О.М.Чернов, 1990; С.Ю.Каганов, Ю.Е.Вельтищев, 1995).

Наличие активного воспалительного процесса при заболеваниях органов дыхания любой природы как общей патогенетической черты, с одной стороны, и малая информативность общепринятых лабораторных показателей активности воспаления, с другой, побудили нас к поиску новых информативных тестов, которые могли бы адекватно отразить воспалительный процесс, происходящий в бронхиальном дереве и легочной ткани.

Известно, что в острой фазе воспалительного процесса увеличивается продукция некоторых белков, синтез которых репрессирован у здоровых людей Т.Л.Кочегура, 1974; П.Г.Назарова, Б.Г.Сафронов, 1983, 1986; В.К.Таточенко, 1984; Д.В.Стефани, Ю.Е.Вельтищев, 1996). Это, так называемые, "острофазовые" белки-реактанты. Изучение колебаний в содержании сывороточных белков-реактантов может дать ценную информацию и привести к разработке простых и доступных для практических целей диагностических тестов, не требующих использования дорогостоящих реактивов и оборудования.

Наиболее известным и хорошо изученным из этой группы белков является С-реактивный белок (СРБ). С помощью иммунохимиче-ского метода, открывшего новые возможности и перспективы более глубокого изучения метаболизма белков сыворотки крови в норме и при патологии, в последние годы обнаружено появление и других

"острофазовых" протеинов. Наше внимание привлек альфа-2г-глико-протеин, имеющий международное номенклатурное название - связанный (ассоциированный) с беременностью альфа-2-гликопротеин (СБАГ), здесь и далее мы будем пользоваться этой аббревиатурой. Белок впервые был выделен из сыворотки крови беременных женщин и некоторое время считался специфическим белком "зоны беременности" (Smithies О., 1959; G.Bundschuh, 1966; Stimson W.H., 1975; Sand О. et al., 1984). Однако, дальнейшее изучение СБАГ показало, что это репрессированный белок сыворотки крови, имеющийся в следовых количествах у всех здоровых индивидуумов (Н.В.Меснянкина, Ю.С.Тата-ринов, 1973; Folkersen J. et al., 1981; Hörne C.H.W., 1986). Концентрация СБАГ увеличивается у большого процента больных с различными воспалительными и опухолевыми заболеваниями. Это дало право исследователям причислить СБАГ к группе "острофазовых" белков или белков-реактантов (Ю.С.Татаринов с соавт., 1970; Д.М.Никулина, Г.А.Трубников, 1981; П.П.Прошина и соавт. 1978; Bohn Н., 1972; Hörne C.H.W, et al., 1975, 1979, 1986; Kasukawa R., et al., 1979; Scott R.M. et al., 1985).

Многочисленными исследователями показано, что СБАГ обладает иммуносупрессивной активностью, что позволяет думать о его биологическом значении как иммунорегуляторного фактора (Stimson W.H., 1976; Matejcic N. et al., 1987). В России наиболее подробное изучение клинической роли СБАГ как белка, связанного с реактивностью организма, начато в !970г. под руководством профессора Ю.С.Татари-нова и продолжается до настоящего времени сотрудниками АГМА (Д.М.Никулина с соавт., 1985, 1987, 1996; Л.И.Дербенева, 1991; Г.А.Трубников, 1996).

Наш интерес к этому белку во многом обусловлен еще и тем, что одним из мест синтеза СБАГ являются плазматические клетки, которыми богата легочная паренхима, и клетки слизистой бронхиального дерева, продуцирующие ИгА, который оказывает протективное действие в бронхиальном секрете (Home C.H.W., 1983). Тем более, что имеются публикации по изучению СБАГ у взрослых больных пульмонологического профиля, в том числе и при туберкулезе легких (Л.И.Жучкова, 1989; Г.А.Трубников, 1996).

В связи с этим, впервые в детской пульмонологической практике предпринято изучение иммунохимического теста на СБАГ с целью определения его значимости как нового лабораторного показателя, пригодного для диагностики активного воспаления при заболеваниях органов дыхания у детей.

Цель исследования. Установить диагностическое и прогностическое значение нового иммунохимического теста на СБАГ при заболеваниях органов дыхания у детей.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи;

1. Установить концентрацию СБАГ в сыворотке крови здоровых детей различного возраста и пола.

2. Изучить клинико-диагностическое значение СБАГ в сыворотке крови детей для оценки активности, тяжести и распространенности патологического процесса при острых, затяжных, рецидивирующих и хронических воспалительных заболеваниях органов дыхания.

3. На основании сравнительных исследований оценить преимущества иммунохимического теста на СБАГ перед общепринятыми показателями активности воспалительного процесса.

4. Оценить возможность использования теста на СБАГ при проведении дифференциальной диагностики различных видов обструктив-ного бронхита (инфекционной или аллергической природы), атопиче-ской и смешанной форм бронхиальной астмы.

5. Изучить возможности использования теста на СБАГ вкупе с другими "острофазовыми" тестами при массовых обследованиях детского населения с целью выявления состояния "предболезни" и скрыто протекающих заболеваний.

Научная новизна исследования.

Впервые в педиатрической практике изучено содержание СБАГ в сыворотке детей с заболеваниями органов дыхания. Определено диагностическое и прогностическое значение обнаружения СБАГ в сыворотке крови при острой и хронической пневмонии, бронхитах, бронхиальной астме.

Установлено, что содержание СБАГ в сыворотке крови тесно связано с выраженностью активности воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Доказана значительно более высокая чувствительность и информативность теста на СБАГ в сравнении с общепринятыми лабораторными показателями активности воспалительного процесса и, что особенно ценно, при минимальных клинических проявлениях заболеваний органов дыхания.

Содержание СБАГ в сыворотке крови изменяется соответственно клиническому течению заболевания, что позволяет объективно судить об эффективности проводимых лечебных мероприятий, о полноте завершения воспалительного процесса, прогнозировать его исход.

Показана возможность использования диагностического теста на СБАГ в качестве дополнительного дифференциально-диагностического

I

критерия бронхиальной астмы атопического и смешанного генеза.

Практическая значимость. Разработан новый диагностический тест, позволяющий определять активность воспалительного процесса в бронхиальном дереве и легочной ткани при заболеваниях органов дыхания у детей. Доказано преимущество теста на СБАГ перед общепринятыми показателями активности воспалительного процесса. Тест на СБАГ облегчает проведение дифференциальной диагностики атопиче-сой и смешанной форм бронхиальной астмы. СБАГ может вводиться в состав скрининг-программ при массовых обследованиях детей, в том числе, и в экологически неблагополучном регионе.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в работу пульмонологического отделения и детской поликлиники №2 II Городской клинической больницы г.Астрахани, используются в учебном процессе на кафедрах педиатрического профиля Астраханской государственной медицинской академии.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Связанный с беременностью альфа-2-гликопротеин (СБАГ) методом иммунодиффузного титрования в геле обнаруживается в небольшом количестве в сыворотке крови здоровых детей, независимо от пола и возраста.

2. Повышение уровня СБАГ при заболеваниях органов дыхания в острой фазе болезни дает основание рассматривать этот белок как "острофазовый" реактант.

3. Определение концентрациии СБАГ в динамике, в совокупности с клинико-рентгенологическнм статусом, позволяет уточнить степень активности воспалительного процесса в легких и бронхах и адекватно оценить эффективность проводимой терапии.

4. Изменение концентрации СБАГ может служить дополнительным дифференциально-диагностическим тестом между атонической и смешанной формами бронхиальной астмы.

5. Определение СБАГ может входить в состав скрининг-программ при массовом обследовании детей.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных сессиях сотрудников медицинского института и областных научно-практических конференциях врачей Астраханской области (Астрахань 198б-1990гг., 1993г.), Всероссийской научной конференции (Москва-Нальчик, 1991г.), I и И Всесоюзных конгрессах по болезням органов дыхания (Киев, 1990; Челябинск, 1991), IV, V, VI

б

Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1994, 1995; Новосибирск, 1996), Конгрессе педиатров России (Москва, 1995). Законченная диссертация апробирована на совместном заседании кафедр педиатрического профиля педиатрического, лечебного факультетов и ФУВ Астраханской государственной медицинской академии 15 апреля 1997г.

По теме диссертации опубликовано 20 работ.

Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 228 источников, в том числе 134 отечественных и 94 зарубежных. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 29 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу исследования составили клинические наблюдения за 249 больными детьми в возрасте от б мес. до 15 лет, находившимися на стационарном лечении в отделении пульмонологии и аллергологии II городской клинической больницы г.Астрахани. В соответствии с клиническими диагнозами дети были объединены в группы: первую группу составили 42 ребенка, больных пневмонией; вторую - 86 больных обструктивным и рецидивирующим бронхитом, третью - 45 детей с ХНЗЛ, четвертую - 76 больных бронхиальной астмой. В отдельную группу вошли 46 детей из неблагополучного по экологической обстановке Красноярского района Астраханской области. Контрольную группу составили 196 практически здоровых детей аналогичного возраста, проживающих в г.Астрахани.

При постановке клинического диагноза использованы критерии диагностики данных заболеваний, приведенные в Классификации неспецифических бронхолегочных болезней у детей (1981 1995).

Все наблюдаемые дети обследованы общепринятыми клинико-лабораторными методами, включая рентгенографию грудной клетки, микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты, исследование функции внешнего дыхания. При необходимости проводилось бронхологическое обследование и лечебная бронхоскопия, контрастное исследование бронхиального дерева, а в последние годы -

компьютерная томография.

Проводилось аллергообследование: сбор полноценного аллер-гоанамнеза, аллергопробы: кожные скарификационные на больном, исследование по Прауснитцу-Кюстнеру на реципиенте, по показаниям реакция лизиса лейкоцитов.

Для оценки активности воспалительного процесса применяли общепринятые лабораторные тесты: подсчет количества лейкоцитов в периферической крови, определение СОЭ, количества нейтрофилов, СРБ, общего белка и белковых фракций сыворотки крови.

К специальным методам отнесены: определение СБАГ в сыворотке крови методом иммунодиффузного титрования в агаровом геле по Оухтерлони со стандартной тест-системой, в модификации Н.И.Храмковой и И.Абелева (1961). Лактоферрин определяли методом встречного электрофореза с применением моноспецифической сыворотки. Содержание иммуноглобулинов классов А, М, С проводили общепринятым методом по Манчини (1965).

Клинико-лабораторные исследования проводили в динамике: при поступлении в стационар, через 7-10 дней от начала лечения и перед выпиской на 18-21 день. При необходимости исследования проводились чаще и длительнее. С учетом титрования выполнено более 2500 исследований проб сывороток крови.

Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики с вычислением общепринятых показателей. Долю больных с положительными пробами в частях от 1 с последующим вычислением средней ошибки выборки. Определение достоверности различия показателей проводили с вычислением критерия Стьюдента. Использовались дисперсионный анализ, критерии диагностической информативности по Griner et al (1981), вычислялся коэффициент корреляции ранговым методом по Спирмену. Цифровые данные обработаны на ЭВМ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Давая клиническую характеристику обследуемым больным, мы отметили некоторые особенности течения основных заболеваний органов дыхания. За последние 10 лет наиболее распространенными формами острой пневмонии стали очаговая и сегментарная. У большинства детей дошкольного возраста пневмония имеет достаточно очерченную клиническую картину с явлениями интоксикации, выраженными физикальными данными, которая сопровождается изменениями гемо-

граммы, присущими воспалительному процессу. У больных детей школьного возраста мы наблюдали менее яркую клиническую картину и малую активность общепринятых лабораторных показателей воспаления (повышение СОЭ, лейкоцитов, нейтрофилез). Особенно скудные аускультативные и перкуторные данные выявлены при сегментарной пневмонии, что создает диагностические трудности и приводит к поздней госпитализации больных в стационар. Между тем, именно при сегментарной пневмонии отмечено наибольшее число осложнений и склонность к затяжному течению.

При хронических бронхолегочных заболеваниях, наряду с распространенными поражениями на фоне тяжелой врожденной патологии, нельзя не отметить достаточный удельный вес "малых" форм первичной хронической пневмонии. В настоящее время период обострения в большинстве случаев протекает по бронхитическому типу, без выраженных инфильтративных явлений в легочной ткани. Реакция общепринятых лабораторных тестов, характеризующих активный воспалительный процесс в фазе обострения ХНЗЛ, отмечалась более, чем у 1/3 больных детей. Это создает трудности для своевременной диагностики фазы обострения и назначения противорецидивного лечения.

В последние годы в структуре бронхолегочной патологии на первое место выходят заболевания, связанные с экологическим неблагополучием окружающей среды. По г. Астрахани и области в структуре заболеваний органов дыхания первое место занимает бронхиальная астма, удельный вес ее с 1990г. по 1995г. увеличился на 15,2%. Половина больных бронхиальной астмой детей не достигли школьного возраста. За последние 5 лет по заболеваемости бронхиальной астмой (по данным пульмонологического отделения II ГДБ), лидируют экологически неблагополучные районы области: Наримановский, Приволжский, Харабалинский, Красноярский, Володаровский. Преобладает атопиче-ская форма бронхиальной астмы (89,3%), более чем у 2/3 больных обнаружены сопутствующие заболевания и очаги инфекции: патология желудочно-кишечного тракта, нервной системы, верхних дыхательных путей, ЛОР-органов и т.д. Среди причинно-значимых аллергенов (пищевых, бытовых, эпидермальных и др.) значительный удельный вес приходится на пыльцевые, и, в частности, аллергены лебеды и полыни, что является регионально-климатогеографическими особенностями Астраханской области.

Второе место в структуре заболеваний органов дыхания стабильно удерживает рецидивирующий бронхит. Рецидивирующий бронхит более распространен среди детей, проживающих в городской

I

местности. Заболевание чаще встречается среди детей дошкольного возраста и младшего школьного возраста. Периоды обострения при рецидивирующем бронхите протекают нередко "вяло", со стертой клинической картиной. Какие-либо изменения в общепринятых показателях активности воспалительного процесса отсутствуют как в период обострения, так и в период ремиссии рецидивирующего бронхита, что также затрудняет своевременное начало лечения.

Таким образом, малая информативность как клинических, так и общепринятых лабораторных показателей активности воспалительного процесса в бронхиальном дереве и легочной ткани, создает значительные трудности для своевременной диагностики и контроля за эффективностью проводимого лечения. Решение этих вопросов возможно путем углубления представлений о патогенезе заболеваний органов дыхания, особенностях их клинического течения, поиска новых диагностических тестов, обладающих высокой информативностью и достаточной чувствительностью.

Поскольку сведений о концентрациии СБАГ в сыворотке крови здоровых детей до начала нашего исследования не было, в задачу работы в первую очередь входило определение содержания этого белка у практически здоровых детей. С этой целью исследовано 196 проб сыворотки крови практически здоровых детей в возрасте от 1 мес. до 14 лет. СБАГ в сыворотке крови выявлен лишь у части здоровых детей (0,15±0,02) со средней концентрацией 4,3±0,2 иг/л, независимо от пола и возраста. Учитывая разрешающие возможности метода, повышение содержания СБАГ в сыворотке крови более 5 мг/л расценивалось нами как признак патологического процесса в организме.

Как видно из таблицы 1, наиболее яркие изменения продукции СБАГ обнаружены при острой пневмонии. Частота обнаружения и концентрация СБАГ в сыворотке крови больных детей отражают тяжесть пневмонии. Так, при тяжелой пневмонии и частота и концентрация СБАГ в сыворотке крови (26,6±2ДЗ мг/л) были достоверно выше (р<0,001), чем при среднетяжелой пневмонии - 0,76±0,04 и 16,21 ±0,6 мг/л соответственно. Различия в концентрации СБАГ в сыворотке крови обнаружены и при наиболее часто встречающихся формах пневмонии: очаговой и сегментарной. При сегментарной пневмонии концентрация СБАГ была в 1,5 раза выше, чем при очаговой: 18,87±1,38 мг/л и 12,56±1,03 мг/л соответственно.

Таблица 1

Результаты обнаружения СБАГ в сыворотке крови детей с заболеваниями органов дыхания

СБАГ положительные результаты (+)

Количество Частота Содержание

Вид патологии больных выявления в мг/л Р

М+ш

Острая пневмония:

- очаговая 18 0,76 12,5±1,2

- сегментарная 22 0,85 19,8±2,08 р,.2<0,01

-тяжелая 8 1,0 26,6+2,13

- средней тяжести 34 0,73 16,2±1,06 Рз-4<0,001

Обструктивный бронхит 28 0,85 10,7+0,3 Р1-з<0,001

Рецидивирующий

бронхит:

- фаза обострения 38 0,94 11,2+1,27

- фаза ремиссии 20 0,4 4,68±0,87 Р2-з<0,001

Хроническая бронхоле-

гочная патология

- период обострения 42 0,93 15,1±0,73

- период ремиссии 18 0,35 6,5±0,2б Р)-2<0,001

Бронхиальная астма:

- атопическая 39 0,58 6,61+0,1

- атопическая

+ очаги инфекции 20 1,0 14,5+1,65 Р1.2<0,001

- смешанная 16 1,0 18,б±2,84 р,.з<0,001

Здоровые дети 196 0,15 4,3+0,2

Проводя клинико-лабораторные сопоставления, анализируя па-томорфологические различия между очаговой и сегментарной формами пневмонии, мы считаем возможным трактовать полученные данные с учетом морфологических особенностей этих форм. При очаговой бронхопневмонии первично поражаются терминальные и респираторные бронхиолы, и воспаление распространяется через перибронхиаль-но расположенные альвеолы на весь ацинус. Сегментарная пневмония является разновидностью очаговой, но при ней воспалительный процесс четко ограничивается одним или несколькими сегментами, обычно в условиях ателектаза легочной ткани, связанного с диффузным бронхитом соответствующего бронха; именно этим объясняется склонность сегментарной пневмонии к затяжному течению (С.В.Рачинский, В.К.Таточенко, 1987). То есть с позиции патологического морфогенеза

очаговая пневмония характеризуется как преимущественно альвеолярный, а сегментарная, в большей степени, как интерстициальный воспалительный процесс, в который вовлекается не только альвеолы, но и активно участвуют лимфоциты, плазмоциты, макрофаги. Принимая во внимание место синтеза СБАГ (плазмоциты, локализующиеся в бронхиальном дереве и легочной ткани), можно объяснить более высокие концентрации СБАГ активным участием в воспалительном процессе соединительной ткани легкого и бронхиального дерева.

При тяжелом течении уровень СБАГ к 7-10 дню лечения снижался почти вдвое, однако, к концу третьей недели интенсивность снижения уменьшалась и в итоге к моменту окончания госпитального этапа лечения нормализации показателей не наступало. При среднетя-желом течении отмечается равномерное снижение показателей с тенденцией к нормализации показателей СБАГ при выписке из стационара. Длительная продукция СБАГ (более 4-6 недель) в концентрациях, превышающих норму, свидетельствует о затяжном характере течения пневмонии, наличии остаточных явлений воспалительного процесса в легочной ткани, что, обычно, подтверждается сохраняющимися изменениями на рентгенограмме.

При хронической бронхолегочной патологии и частота выявления, и концентрация СБАГ в сыворотке крови связаны, во-первых, с объемом поражения легкого (количеством пораженных сегментов легкого), во-вторых, с характером поражения бронхов, т.е. с характером эндобронхита. При диффузном поражении бронхов катарально-гнойном или гнойном эндобронхите концентрация СБАГ достигает самых высоких цифр - 25,3±2,43 мг/л. При локализованном катарально-гнойном или катаральном эндобронхите содержание СБАГ достоверно ниже (р<0,001) предыдущих значений - 7,5±0,94 мг/л. Наблюдая за динамикой СБАГ в процессе лечения, мы отметили, что в случаях, когда антибактериальная терапия осуществлялась с учетом микрофлоры, выделенной из бронхиального дерева, снижение уровня СБАГ шло быстрее, чем, когда микрофлора не была выделена и антибиотикотерапия проводилась без учета чувствительности. Однако, к моменту стихания периода обострения и первичной, и вторичной хронической пневмонии показатели СБАГ превышали таковые у здоровых детей. При хроническом бронхолегочном процессе, диффузном эндобронхите продукция СБАГ сохраняется длительно - нередко даже в период ремиссии.

Обнаружение максимального уровня СБАГ, параллельно с СРБ, в первые дни обострения ХНЗЛ, при наличии выраженного диффузного катарального или катарального-гнойного эндобронхита может ука-

зывать на связь продукции этих белков с экссудативным компонентом воспаления, чем выраженнее реакция слизистой бронхиального дерева на внедрение микрофлоры, тем активнее СБАГ реагирует на эту агрессию.

Выявление повышенных концентраций СБАГ, при отсутствии продукции СРБ, позволяет высказать предположение о преимущественно пролиферативном характере воспалительного процесса в бронхах и легочной ткани. Сохранение уровней СБАГ выше 5,0 мг/л в период стихания обострения ХНЗЛ, в период клинической ремиссии свидетельствует о хроническом воспалительном процессе в бронхиальном дереве.

Аналогичные изменения в продукции СБАГ происходят и при рецидивирующем бронхите. В фазе обострения рецидивирующего бронхита уровень СБАГ в сыворотке крови был тем выше, чем чаще и продолжительнее были периоды обострения, при этом, значительную роль играют распространенность и характер эндобронхита. Самые высокие концентрации СБАГ обнаружены при продолжительности фазы обострения более 1 месяца, при количестве обострений не менее 4-5 в год: 14,710,7 мг/л и 18,3±2,07 мг/л - соответственно.

Не менее интересные данные получены нами у больных с об-структивным бронхитом. При тенденции обструктивного бронхита к рецидивированию, затяжному течению, наличии слизисто-гнойной мокроты, мы получили достоверно высокие показатели СБАГ 14,3±1,17 мг/л (р<0,001), по сравнению с больными острым обструк-тивным бронхитом без рецидивирования, при отсутствии слизисто-гнойной мокроты.

При стихании обострения концентрации СБАГ снижалась до уровня практически здоровых детей, но скорость снижения была различной и зависела от тяжести и продолжительности рецидивирующего бронхита. В период стойкой ремиссии рецидивирующего бронхита уровень СБАГ практически не превышал нормы, в отличии от хронического бронхита при ХНЗЛ. Этот факт дает возможность судить по динамике СБАГ о законченности воспалительного процесса, что позволяет дифференцировать хронический и рецидивирующий, об обратимый бронхит.

Исследование СБАГ в сыворотке крови детей больных бронхиальной астмой позволило предложить тест для дифференциальной диагностики атонической и смешанной форм бронхиальной астмы. При атопической бронхиальной астме, в приступном периоде, концентрация СБАГ более чем у половины больных детей превышала возрастную

норму, при выходе из приступного периода уровень СБАГ нормализовался. При смешанной форме астмы, т.е. когда имело место не только аллергическое, но и инфекционное воспаление дыхательных путей (в анамнезе перенесенные пневмонии, бронхиты, частые ОРЗ), повышение уровня СБАГ наблюдалось у всех больных. Средний уровень СБАГ составил 18,66±2,84 мг/л. При «выходе» из приступного периода, к концу проводимой терапии концентрация СБАГ значительно снижалась, но полной нормализации показателей не произошло. Чем же можно объяснить такое явление?

И.И.Балоболкин (1995) указывает, что при бронхиальной астме, в зависимости от места взятия биоптата слизистой оболочки, бронхов находят признаки острого или хронического воспаления. Острое воспаление характеризуется экссудацией белков плазмы и нейтрофильной инфильтрацией, для хронического воспаления характерно наличие плотной инфильтрации лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами. Наличие острого воспаления в бронхиальном дереве в приступном периоде присуще атопической форме бронхиальной астмы. Смешанная форма бронхиальной астмы, при которой имеет место сочетание элементов аллергического воспаления с инфекционными, характеризуется хроническим поражением бронхиального дерева, который проявляется более длительными и тяжелыми приступами обструкции. Установлено, что повышение уровня СБАГ в сыворотке крови зависит, не только от формы бронхиальной астмы, но и от состояния очагов инфекции. При наличии сопутствующих заболеваний при атопической бронхиальной » астме уровень СБАГ повышался и зависел от активности воспалительного процесса в очагах инфекции.

Вместе с тем, следует отметить, что обнаружение СБАГ в сыворотке крови детей, страдающих бронхолегочной патологией не зависело от нозологической формы. На неспецифический характер этого теста указывали и другие исследователи, наблюдавшие гиперпродукцию белка при ревматизме, кардите неревматической этиологии, инфаркте миокарда, колитах различной этиологии, заболеваниях органов дыхания у взрослых и туберкулезе легких (Л.И.Жучкова, 1989; Л.И.Дербенева, 1981; Г.А.Трубников, 1996 г.).

Сравнительный анализ результатов определения СРБ и СБАГ в динамике на фоне лечения показал отсутствие параллелизма в продукции этих белков. Достоверное повышение СБАГ в сыворотке крови, в отличии от СРБ, наблюдалось не только в экссудативной фазе воспаления, но и в тех случаях, когда по клиническим данным воспалительные изменения в бронхах и легких характеризовались преобладанием

продуктивных реакций, а именно при хроническом и затяжном течении процесса. Кроме того, исчезновение СРБ из сыворотки крови наблюдалось, как правило, на 2-ой неделе от начала лечения (острого заболевания или обострения хронического или рецидивирующего), значительно опережая клиническое выздоровление больных, в то время как повышение уровня и обратная динамика СБАГ происходят гораздо медленнее. В основном, СБАГ в повышенной концентрации определялся в течение 3-4 недель при острой'Пневмонии и фазе обострения рецидивирующего бронхита и 5-6, а иногда и более недель при затяжном течении пневмонии и хронической бронхолегочной патологии. Во многих случаях (при хронической пневмонии, рецидивирующем бронхите, бронхиальной астме смешанного генеза, затяжном течении острой пневмонии), СБАГ выявлялся в сыворотке крови в то время, когда традиционные лабораторные показатели (клинические и биохимические) уже нормализовались. Динамика СБАГ обычно соответствовала клиническому течению и периоду бронхолегочной патологии.

Факт неидентичности динамика СБАГ и СРБ позволяет предположить связь этих белков с различными тонкими механизмами патогенеза воспалительных заболеваний. СРБ, как известно, отражает процессы деструкции и некроза тканей, чем можно объяснить появление максимальной концентрации белка на высоте остроты и активности воспаления и быструю обратную динамику на фоне адекватной терапии. Такое быстрое изменение концентрации СРБ, по мнению исследователей, связано с коротким периодом полураспада его молекулы, равным 5-7 час (Sann L. et al, 1984). Период полураспада молекулы СБАГ - 5-7 дней (Bohn Н., 1974). Однако, более длительное сохранение повышенной концентрации СБАГ, по сравнению с СРБ, нельзя объяснить только разным периодом полураспада их молекул. Очевидно, длительность сохранения повышенной концентрации СБАГ в сыворотке крови может отражать интенсивность регенеративных и пролиферативных процессов в бронхолегочной системе. В связи с этим сохранение в периоде реконвалесценции повышенной концентрации СБАГ в сыворотке крови должно настораживать врачей, т.к. может указывать на незавершенность воспалительных изменений, то есть свидетельствовать о затяжном или хроническом течении бронхолегочной патологии.

Это обстоятельство имеет очень важное практическое значение, т.к. далеко не все общепринятые лабораторные показатели дают возможность оценить наличие остаточной активности воспалительного процесса в бронхах и легких, поскольку патофизиологические сдвиги в этих случаях минимальны и общепринятыми методами диагностики не

I

улавливаются.

Изменения сывороточных иммуноглобулинов при бронхолегоч-ной патологии у детей носят разнонаправленный характер. Содержание уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови оценивалось по разработанным нами для Астраханского региона дифференцированных по возрасту стандартам уровней иммуноглобулинов классов А, М, в (таблица 2), что позволило правильно оценить указанные параметры у больных детей. Среди здоровых детей нами выявлены достоверные различия в содержании иммуноглобулинов классов А (р<0,01) и в (р<0,01) в сыворотке крови у детей первых 7 лет жизни и 8-15 лет. Наши данные имели заметные различия с результатами других исследователей (Т.М.Фокина и соавт., 1978; В.С.Приходько и соавт., 1986).

Таблица 2

Содержание сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, в у здоровых детей, проживающих в Астраханской области

Возраст Число ! Иммуноглобулины (г/л) М±ш

детей | А М в

от 6 мес до 7 лет 50 | 1,08±0,05 | (0,73-1,5) 1,12±0,03 (0,63-1,64) 8,12±0,09 (6,87-9,25)

старше 7 лет 35 1 1ДЗ±0,02 | (0,89-1,15) 1,26±0,03 (0,95-1,54) 8,39±0,01 (7,24-9,06)

без учета возраста 85 1 1,12±0,02 { (0,73-1,51) 1,19±0,03 (0,63-1,64) 8,12±0,01 (6,8-9,25)

При заболеваниях органов дыхания, мы определили, что Игв достоверно чаще (р<0,01) увеличивается при сегментарной пневмонии, тяжесть течения существенной роли в повышении уровня Игй не играла. Уровень ИгМ повышался в большей степени при тяжелой степени при тяжелой форме пневмонии. Наиболее стабильно вел себя ИгА, его уровень достоверно (р<0,01) повышался как при очаговой, так и при сегментарной пневмонии, как при тяжелом так и при среднетяжелом течении. Практически такая же картина отмечается и при обострении хронической пневмонии: с наибольшей и достоверностью (р<0,001) мы выявляли повышение концентрации ИгА, в меньшей степени Игв и еще реже ИгМ. Между уровнями ИгА и СБАГ установлена средней степени корреляционная связь при острой пневмонии (г=0,42, р<0,01) и обострении хронической пневмонии (г=0,52, р<0,001). Корреляция между СБАГ и другими классами иммуноглобулинов не установлена.

При бронхиальной астме атопического генеза уровень иммуног-

лобулинов основных классов мало отличались от нормы. Небольшие изменения иммуноглобулинов обнаружены при смешанной форме бронхиальной астмы, здесь мы нашли и слабой степени корреляцию между уровнями СБАГ и ИгА (г=0,28, р<0,01).

Таким образом, наибольшей стабильностью отличаются изменения продукции иммуноглобулинов класса А у больных XH3JI, что может отражать сдвиги в иммунологической реактивности, имеющие компенсаторно-приспособительный характер на фоне длительно существующего хронического процесса в легких.

Получив результаты корреляции СБАГ и ИгА, мы сочли возможным трактовать эти данные с учетом исследований Ноше C.H.W. (1983) о локализации СБАГ - продуцирующих клеток: одно из этих мест - плазматические клетки, расположенные в слизистой бронхиального дерева и продуцирующие ИгА. По мнению А.Г.Чучалина (1994), бактерицидные свойства дыхательных путей достигаются выработкой секреторного ИгА, состоящего из двух компонентов: гликопротеина и иммуноглобулина. Мы вправе предположить, что речь идет об одних и тех же клетках, которые синтезируют и ИгА и СБАГ, являющийся альфа-2-гликопротеином. С этой точки зрения, есть основание предполагать, что усиление продукции СБАГ при заболеваниях органов дыхания, наряду с гиперпродукцией ИгА, является следствием иммунологической реакции организма, которая носит защитно-приспособительный характер. Следовательно, по интенсивности продукции СБАГ можно судить не только об активности и тяжести патологического процесса, но и о состоянии иммунобиологической реактивности организма больного ребенка.

Наши исследования (Н.А.Белопасова, Д.М.Никулина, 1990; 1995; 1996) показали возможность введения СБАГ, наряду с другими белками-реактантами (СРБ и лактоферрином), в скрининг программу при массовых обследованиях детского населения, в том числе проживающих и в экологически неблагополучных регионах, для оценки состояния функционального напряжения адаптационно-компесаторных возможностей детского организма, скрытопротекающих заболеваний, выявления «группы риска» по бронхолегочной патологии. Это откры> вает новые возможности использования теста на СБАГ в целях раннего выявления влияния неблагоприятных экологических факторов.

ВЫВОДЫ

1. Альфа-2г-гликопротеин (СБАГ) методом иммунодиффузион-ного титрования в агаровом геле обнаруживается в сыворотке крови

15% здоровых детей в концентрации 4,3±0,2 мг/л, независимо от возраста и пола.

2. При заболеваниях органов дыхания, имеющих в своей основе активный воспалительный процесс, концентрация СБАГ в сыворотке крови достоверно повышается (от 6,61±0,11 мг/л до 26,6±2,13 мг/л), что дает основание рассматривать этот белок как «острофазовый» ре-актант.

Динамика продукции СБАГ адекватно отражает тяжесть и распространенность воспалительного процесса в бронхах и легочной ткани. Уровень СБАГ значительно нарастает при максимальной активности воспаления и снижается до нормальных показателей в период репарации. Сохранение повышенной концентрации СБАГ при наличии остаточных воспалительных явлений в органах дыхания свидетельствует о затяжном течении заболевания или его хронизации.

3. По своей диагностической информативности СБАГ как индикатор воспалительного процесса имеет значительные преимущества перед общеизвестными лабораторными тестами: СРБ, повышение СОЭ, лейкоцитоз.

4. Определение СБАГ в сыворотке крови детей, больных бронхиальной астмой, может быть использовано для проведения дифференциального диагноза между атопической и смешанной формами заболевания, выявления активных очагов инфекции при бронхиальной астме атопического генеза.

5. Иммунохимический тест на СБАГ как технически простой и надежный лабораторный показатель активности воспалительного процесса может быть включен в комплекс клинико-лабораторных исследований для контроля за эффективность лечения, суждения о полноте выздоровления и установления прогноза течения заболеваний органов дыхания у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение продукции СБАГ в сыворотке крови детей, страдающих бронхолегочной патологией, рекомендуется включать в общий комплекс диагностических методов. Концентрация СБАГ более 5,0 мг/л указывает на наличие воспалительного процесса в организме.

2. Наблюдение за динамикой содержания СБАГ у больных острой пневмонией позволяет судить о направленности и законченности воспалительного процесса. Сохранение концентрации СБАГ в сыворотке крови выше 5,0 мг/л в течение б и более недель при минималь-

ных клинических проявлениях болезни дает основание прогнозировать затяжное течение пневмонии.

3. Определение СБАГ может быть использовано при диагностике бронхиальной астмы. Повышение продукции СБАГ более 10,0 мг/л может свидетельствовать о наличии очагов инфекции или сочетании аллергического воспаления в бронхиальном дереве с инфекционным (вирусным или бактериальным).

4. СБАГ, наряду с другими «острофазовыми» белками-реактантами (СРБ и лактоферрином), может входить в состав скрининг-программ при массовых обследованиях детского населения, в том числе и в экологически неблагополучных регионах, с целью выявления состояния функционального напряжения адаптационно-компесаторных возможностей детского организма, скрыто протекающих заболеваний.

5. Для практического применения предложены дифференцированные по возрасту региональные стандарты сывороточных иммуноглобулинов класса А, М, G для здоровых детей, проживающих в Астраханской области.

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Идентификация связанного с беременностью альфа-2-гликопротеина в сыворотке крови детей различного возраста // Тезисы докладов 66 итоговой научной сессии сотрудников института и областной научно-практической конференции врачей Астраханской области.-Астрахань.-1985.-С. 35-36 (соавт. Бахмутова Л.А.)

2. Выявление связанного с беременностью альфа-2-гликопротеина при различных заболеваниях у детей // Тезисы докладов научно-практической конференции сотрудников медицинского института и врачей Астраханской обл.-Астрахань.-1986.-С. 63-64 (соавт. Никулина Д.М., Дербенева Л.И., Жучкова Л.И.)

3. Диагностическое значение иммунохимических тестов при заболеваниях органов дыхания у детей // Тезисы докладов 68 итоговой научно-практической конференции сотрудников института.-Астрахань-1987.-С. 58-59 (соавт. Григанов В.И.)

4. Клиническое значение связанного с беременностью альфа-2-гликопротеина при заболеваниях органов дыхания у детей // Профилактика, диагностика и лечение бронхолегочных заболеваний у детей. Сборник научных трудов.-Саратов, 1987-С. 25-28.

5. Определение связанного с беременностью альфа-2-гликопро-

теина в сыворотке крови здоровых людей и при некоторых воспалительных заболеваниях // Тезисы докладов областной научно-практической конференции сотрудников института.-Астрахань, 1988,-С.65-66.

6. Содержание иммуноглобулинов основных классов у здоровых детей Астраханской области // Тезисы докладов областной научно-практической конференции сотрудников мединститута и врачей Астраханской области.-Астрахань, 1989.-С. 61-62 (соавт. Дербенева JI.И.)

7. Сравнительное изучение острофазовых белков сыворотки крови детей, проживающих в особо контролируемой зоне АГК // Тезисы докладов региональной конференции «Экологические проблемы Волги».-Саратов.-1989.-С. 30-31 (соавт. Никулина Д.М.)

8. Новые острофазовые и эмбриоспецифические белки в комплексной оценке активности воспалительного процесса при бронхоле-гочной патологии у детей //1 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник-резюме.-Киев.-с. 740 (соавт. Силищева H.H., Касаткина Т.И., Григанов В.И., Подулясская А.Ю.)

9. Оценка активности воспалительного процесса с помощью иммунологических тестов при бронхитах у детей // Тезисы докладов областной научно-практической конферснции.-Астрахань,1990.-С. 3839.

10. Диагностическая ценность связанного с беременностью аль-фа-2-гликопротеина, как показателя активности воспалительного процесса, при хронических заболеваниях легких у детей // Современные проблемы диагностики и лечения хронических неспецифических заболеваний у детей. Тезисы докладов Всесоюзной научной конференции. -Москва-Нальчик.-1991.-С. 9-10 (соавт. Касаткина Т.И., Никулина Д.м.)

11. Новый иммунохимический тест для диагностики обострения при хронической пневмонии у детей // II Всесоюзный конгресс по заболеваниям органов дыхания.-Челябинск, 1991.-С.121 (соавт. Никулина Д.М.)

12. Значение ряда иммунохимичсских тестов в формировании групп риска по воспалительной патологии // Лабораторное дело, 1991. -№ 1. - С. 23-26 (соавт. Никулина Д.М., Аншакова Н.И., Иванов П.А., Малометов A.B.)

13. Диагностическая ценность связанного с беременностью аль-фа-2-гликопротеина при бронхиальной астме // Материалы юбилейной научной конференции АГМИ.-Астрахань, 1993.-С. 131-133 (соавт. Аверина Л.И., Чурилова Н.Г.)

14. Диагностическое значение иммунохимического теста на СБАГ при бронхиальной астме у детей // IV Всероссийский конгресс по заболеваниям органов дыхания.-Москва, 1994.-С. 108 (соавт. Си-лищева H.H., Никулина ДМ.)

15. Диагностические возможности иммунохимического мониторинга детского населения в экологически неблагополучном регионе // V Национальный конгресс по болезням органов дыхания.-Москва, 1995.-С. 1301. (соавт. Силищева H.H., Никулина Д.М.).

16. Иммунохимический скрининг детей, проживающих в сани-тарно-защигной зоне Астраханского газового комплекса «Новые технологии в педиатрии». Материалы конгресса педиатров. - Москва, 1995. - С. 12. (соавт. Никулина Д.М., Малометов A.B., Силищева H.H.).

17. Диагностические возможности нового иммунохимического теста при заболеваниях органа дыхания у детей // Там же. - С. 299 (соавт. Силищева H.H., Касаткина Т.И., Верещагина А.Е.).

18. Диагностическое и прогностическое значение белков острой фазы при бронхите у детей // VI Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1996-С. 319.

19. Клинические особенности современного течения бронхоле-гочных заболеваний у детей и новые возможности их диагностики // Медико-экологические аспекты адаптации. Труды Астраханской государственной медицинской академии.-Астрахань, 1996,-т. II (XXVI).-С. 159-170.

20. Диагностическое значение связанного с беременностью аль-фа-2-гликопротеина при заболеваниях органов дыхания у детей II материалы научных исследований по основным направлениям ВУЗа.-Астрахань, 1996,-т. IV (XXVIII).-C. 125-128.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

Удостоверение о рационализаторском предложении № 941 от 28 сентября 1989 г. «Способ лабораторного определения групп риска при воспалительных заболеваниях у детей» ( в соавторстве с Никулиной Д.М., Аншаковой Н.И.)

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СБАГ - альфа-2г-гликопротеин, связанный с беременностью

альфа-2-гликопротеин; СРБ - С-реактивный белок; ЛФ - лактоферрин;

ХНЗЛ- хроническое неспецифическое заболевание легких;

ХП - хроническая пневмония;

СЗЗ - санитарно-защитная зона;

АГК - Астраханский газовый комплекс;

Иг-иммуноглобулины;

ЦНС - центральная нервная система;

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция.