Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Клинико-диагностическое значение актокардиографии в оценке степени тяжести хронической гипоксии плода

На правахрукописи

МАЛАХОВА ЕЛЕНА ЕВГЕНЬЕВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АКТОКАРДИОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПОКСИИ ПЛОДА

14.00.19—лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Митьков Владимир Вячеславович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, в.н.с. отделения лучевой диагностики РОНЦ РАМН Габуния Ричард Ипполитович

доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО МЗ и СР РФ Пыков Михаил Иванович

Ведущая организация:

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в_часов_мин. на заседании

диссертационного совета Д.208.071.05 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ и СР РФ по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ и СР РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Чудных СМ.

20 О $-4

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности первое мосто занимает внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах. По данным патоморфологических исследований она составляет 44,4%-56,2%. (Пугачева Т.Н., 1998; Фролова О.Г., 1998). Однако в 25% случаев перинатальные потери остаются неясной этиологии. Внутриутробная гипоксия плода вызывает ряд неврологических нарушений и соматических отклонений у новорожденного (Low J. А., 1998). Наиболее информативным и экономически доступным методом оценки функционального состояния плода является актокардиография, позволяющая производить оценку сердечной деятельности и двигательной активности плода

Однако, несмотря на то что, современные фетальные мониторы обеспечивают получение качественной записи кардиограммы уже с 26 нед, на сегодняшний день не разработаны нормативные параметры кардиограммы в сроках до 32 нед. В связи с этим нет единого мнения о диагностических возможностях этого метода в первой половине Ш триместра Немногочисленны исследования, посвященные оценке двигательной активности плода по данным актограммы (Koleska Т., Srp В., 1997).

В настоящее время в клинической практике для оценки состояния плода наряду с кардиотокографией используются допплерометрия (Агеева М.И., 2002; Михайлов А.В., 2001). Однако, до сегодняшнего дня не изучено соответствие характера нарушения плацентарного кровообращения степени тяжести изменения параметров актокардиограмм, не достаточно определены диагностические возможности допплерометрии и актокардиографии при различных заболеваниях, приводящих к внутриутробной гипоксии плода В связи с этим необходима разработка и усовершенствование методов, обеспечивающих наиболее раннюю и объективную оценку состояния плода

Цель исследования.

Определить клиническое значение актокардиографии в диагностике степени тяжести хронической гипоксии плода в III триместре беременности для оценки перинататьного прогноза и разработки акушерской тактики.

Задачи исследования.

1. Разработать нормативные параметры кардиограммы для первой половины III триместра.

2. Разработать нормативные параметры актограммы для Ш триместра беременности.

3. Определить наиболее информативные критерии актокардиограммы для оценки степени тяжести хронической внутриутробной гипоксии плода.

4. Провести сравнительную оценку характера нарушения плацентарного кровообращения плода со степенью тяжести изменения параметров актокардиограмм.

Научная новизна полученных результатов.

Впервые разработаны нормативные параметры кардиограммы для первой половины Ш триместра и актограммы для Ш триместра беременности;

Впервые определены критерии оценки актокардиограмм для диагностики степени тяжести хронической гипоксии плода;

Впервые проведена сравнительная оценка характера нарушения плацентарного кровообращения со степенью тяжести изменения параметров актокардиограмм;

Впервые разработаны критерии оценки перинатального прогноза и тактика ведения беременных на основании характера изменения параметров актокардиограмм. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Актокардиография является ведущим методом оценки функционального состояния плода Оценка параметров актокардиограмм должна проводиться, начиная с первой половины Ш триместра беременности.

2. Актокардиография позволяет объективно и с высокой степенью точности оценить степень тяжести хронической внутриутробной гипоксии.

3. Для диагностики степени тяжести хронической гипоксии плода при комплексном исследовании целесообразно оценивать параметры, полученные при актокардиографии, в сочетании с характеризующими изменения плацентарного кровотока в маточных артериях и артериях пуповины.

Практическая значимость полученных результатов.

Использование в клинической практике актокардиографии в первой половине III триместра беременности позволит своевременно диагностировать развитие хронической стадии. Разработанные критерии изменения

актокардиограмм в зависймости от' 'степени тяжести хронической гипоксии плода

обеспечат прогностическую оценку его компенсаторных возможностей, своевременное проведение адекватной коррекции нарушенных функций, позволят правильно решать вопросы акушерской тактики, что приведет к снижению перинатальной заболеваемости и смертности. Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в соответствие с планом научно-исследовагельской работы РМАПО МЗ и СР РФ по отраслевой научно-исследовательской программе «Последипломное образование медицинских кадров 2002-2005 г» (государственная регистрация № 01200216501). Личный вклад соискателя.

Автором лично проведено комплексное обследование 269 беременных женщин, включающее ультразвуковое, допплерометрическое и актокардиографическое исследования, изучено 269 историй беременности и родов, результаты которых представлены в диссертации.

Автором самостоятельно осуществлен статистический анализ полученных данных.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу КДЦ № 4 УЗ ЗАО г. Москвы, используются в педагогическом процессе (лекции, семинары, практические занятия) на кафедре ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ. Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ, врачей отделения ультразвуковой диагностики клинического госпиталя ГУВД г. Москвы и отделения ультразвуковой диагностики КДЦ №4 УЗ ЗАО г. Москвы 22.06.2004. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, изданных в отечественной печати. Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 164 ссылки (в т.ч. на 67 отечественных и 97 иностранных публикаций). Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МА ТЕРИЛЛЫИ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ результатов обследования 269 женщин с физиологическим и осложненным течением одноплодной беременности в сроки 28-42 нед. Срок беременности устанавливали от первого дня последней менструации, учитывая данные клинического осмотра и ультразвукового исследования, проведенного до 12 нед.

Первую (контрольную) группу составили 160 соматически здоровых женщин с физиологическим течением беременности и нормальными показателями серошкального и допплерографического исследований. Вторая (основная) группа включила 109 женщин с осложненным течением беременности, из них 93-м беременным проведено комплексное актокардиографическое и допплерометрическое исследование и 16-и — только актокардиографическое. Структуру патологического течения беременности по клиническим и ультразвуковым данным среди женщин основной группы составили: внутриутробное инфицирование -24 (22%), ОПТ - гестоз - 18 (16,5%), задержка развития плода - 17 (15,6%), наличие двух и более петель пуповины в области шеи плода - 9 (8,3%), угроза преждевременных родов - 8 (7,3%), анемия средней и тяжелой степени — 6 (5,5%), крупный плод - 5 (4,6%), перенашивание беременности - 4 (3,7%), гестационный диабет - 4 (3,7%), уменьшение толщины и площади плаценты - 4 (3,7%), иммуноконфликтные состояния по резус фактору и системе АВО - 2 (1,8%). К основной группе были отнесены 8 (7,3%) женщин на основании патологических данных, полученных при допплерометрическом исследовании, не смотря на неосложненное течение беременности по клиническим данным.

Оценка состояния новорожденных в первые минуты жизни проводилась с учетом показателей шкалы Апгар через 1 и 5 минут после рождения. Вес и рост новорожденных оценивали по нормативным таблицам массы и длины тела при рождении с учетом гестационного возраста. Частота досрочного и оперативного родоразрешения по показаниям со стороны плода в основной группе достоверно выше, чем в контрольной (р <0,001). Масса и длина детей этой группы достоверно ниже (р< 0.05), чем в группе женщин с неосложненным течением беременности. Средняя оценка по шкале Апгар в контрольной группе составила через 1 мин 7,94+

0,11 балла и через 5 мин - 8,9+0,19. Оценка по шкале Апгар живорожденных детей (107) в основной группе через 1 мин- 4 балла и ниже - 4 (3,7%), 5 баллов — 9 (8,4%), 6 баллов - 25 (23,4%), 7 баллов - 36 (33,7%), 8 баллов - 33 (30,8%). Реанимационные мероприятия были проведены 21 (19,6%) новорожденному, лечебные мероприятия в раннем неонатальном периоде — 30 (28%).

Серошкальные и допплерографические исследования выполнены па приборах Sonoline Omnia (Siemens, Германия), SSH-140A (Toshiba, Япония), SD-800 (Philips, Германия), EUB-565 (Hitachi, Япония), снабженных блоком цветового допплеровского картирования и конвексным датчиком частотой 3,5 МГц. Актокардиографические исследования проводились на приборах МТ-325 (Toitu, Япония) и Fetalgard-3000 (США) с использованием комплексной визуальной и компьютерной обработки параметров актокардиограмм.

Исследование в В-режиме выполнялось по стандартной методике для П-Ш триместров. Допплерографическое исследование включало оценку плацентарного кровообращения (маточные артерии и артерии пуповины) с вычислением систоло-диастолического отношения. Критериями патологического состояния плацентарного кровообращения по данным допплерометрии являлись для маточных артерий в сроках 28-42 нед СДО = 2,4 и более и/или наличие ранней диастолической выемки; для артерий пуповины в 28-33 нед СДО = 3,3 и более, в 34-42 нед СДО = 3,0 и более. Анализ актокардиотокограммы проводили по следующим параметрам: базальная частота сердечных сокращений (ЧСС, уд./мин) и ее вариабельность (уд./мин) в периоды активности и покоя плода; амплитуда (15 уд./мин и более), продолжительность (15 с и более) и количество акцелераций (за 20 мин исследования), продолжительность (20 с и более), глубина (20 уд/мин и более) и количество медленных децелераций (за 20 мин), амплитуда (у.е.) и количество шевелений плода (за 20 мин), тонус миометрия и его сократительная активность (мм.рт.ст).

Статистическая обработка.

Математическая обработка результатов была проведена с помощью ПЭВМ с использованием пакета прикладных статистических программ. Проводился расчет среднего значения показателей (М), ошибки среднего (га), среднего квадратичного отклонения (а), критериев нормальности распределения Шапиро-Уилка и Лиллиефорса, 5-й, 50-й и 95-й процентильных значений параметров для каждого

срока беременности. Также в процессе работы проводилась оценка достоверности по парному критерию Стьюдента, методу Блэнда-Алтмана и коэффициенту вариации.

После проверки данных на нормальность распределения в первую очередь с помощью дисперсионного анализа была проверена нулевая гипотеза о равенстве всех средних. При опровержении нулевой гипотезы с целью установления различий между группами и сравнения групп с контрольной, были применены методы множественного сравнения: критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони и критерий Стьюдента с модифицированной поправкой Бонферрони. Принималось во внимание, что число степеней свободы в двух предлагаемых методах является одним и тем же, однако сама поправка будет меняться, поскольку в первом случае мы проводим 6 сравнений, а во втором только 3 (при условии наличия четырех групп - контрольной и трех групп патологии). В результате уровень значимости при множественных сравнениях с контрольной группой будет всегда выше. Все полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики. Для оценки результатов использовали тест Стьюдента, различия между полученными данными считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью изучения изменения параметров актокардиограмм в Ш триместре физиологической беременности и разработки нормативных показателей проведено обследование 160 женщин в сроки 28-40 нед. Для проведения анализа полученных результатов все исследования были разделены на 6 групп, в зависимости от срока беременности, (таблицы 1,2).

Таблица1.

Показатели параметров акцелераций и двигательной активности плода в зависимости от срока беременности

Срок беременности, нед, число наблюдений, п Амплитуда акцелераций, уд/мин Продолжительность акцелераций, с Количество акцелераций (за 20 мин) Количество шевелений [за 20 мин) Амплитуда шевелений, у. е.

28-29, п=28 14,79+1,34* 19,1 +4,6 4,04+0,77 5,57+0,63 25 +3,21*

30-31,11=29 16,6+1,28 21,09+5,6 3,8 ±0,32 5 ±0,4 27+2,4

32-33, п=33 18,52±2,69 24,1 ±5,72 4,88±0,9 6,18±1,19 27,79±3,9

34-35, п=36 19,31+2,56 25,42+5,14 5,5 ±1 6,2 ±0,8 32,78+4,35

36-37, п=34 20,71+2,21 31,32+8,12 5,88+1,33 5,91+1,41 50,15+8,45

38-40, п=26 21,31+2,01* 29,23+5,89 4,27±1,1 4,31+1,15 56,5 ±10,65*

Примечание: * - статистически достоверные различия (р<0,01).

Показатели базальиой ЧСС и вариабельности периодов активность _ покой в зависимости от срока беременности (М+гтО_

Срок беременности, нед, число наблюдений, п ЧСС активности, уд /мин ЧСС покоя, удУ мин Вариабельность активности, уд/мин Вариабельность покоя, уд/мин

28-29, п=28 146,61+2,52* 138,86±2,86 11,07+1,03 6,14+0,5*

30-31, п=29 143,8+3,84 136,4+2,72 12,8 ±0,64 6,6+0,48

32-33, п=33 142,88+3,56 136,1+3,22 12,7 +1,24 6,76+0,72

34-35, п=36 138,47+3,36 132,19+4,09 13,31+1,06 7,1 +0,56

36-37, п=37 136,41+3,38 132,82+4,35 14,77+1,76 8,09+0,81

38-40, п=26 135,77+3,2* 132 ±3 14,38±1,29 8+0,69*

Примечание: * - статистически достоверные различия (р<0,05).

Ни в одной группе не было отмечено наличие медленных децелераций. Во всех случаях был зарегистрирован нормальный тонус миометрия.

Во всех группах, во всех наблюдениях по данным актокардиограмм зарегистрирована смена физиологического состояния плода. Периоды активность/покой различались по величине ЧСС, вариабельности и двигательной активности. В период активности плода на фоне увеличенной вариабельности регистрировались акцелерации. В этот же период во всех наблюдениях на актограммах зарегистрированы шевеления плода. Соотношение количества акцелерации и шевелений плода отражает рис 1.

группы обследованных

Рис. 1. Соотношение количества акцелерации и шевелений плода в зависимости от срока беременности.

Период физиологического покоя во всех группах характеризовался более низкими значениями ЧСС, вариабельности и отсутствием шевелений плода. Средняя продолжительность периода активности во всех наблюдениях составила 37,9+8,3 мин, периода покоя 25,4+5,2 мин. Не было выявлено закономерности по изменению продолжительности периодов активность/покой в зависимости от гестационного возраста плода. Проведено исследование изменения ЧСС и вариабельности в периоды активность/покой в зависимости от срока беременности (рис. 2, рис. 3).

у д./мин

1 2 3 4 5 6

группы обследованных Рис. 2. Изменение ЧСС периодов активность/покой в зависимости от срока беременности.

Рис. 3. Изменение вариабельности периодов активность/покой в зависимости от срока беременности.

В зависимости от гестационного возраста плода изменялось качество акцелераций и эпизодов двигательной активности плода, (рис. 4, рис. 5).

группы обследованных

Рис. 4. Изменение амплитуды и продолжительности акцелераций в зависимости от срока беременности.

1 2 3 4 5 6

группы обследованных

Рис. 5. Изменение амплитуды шевелений в зависимости от срока беременности.

На основании полученных результатов исследования по всем анализируемым параметрам кардиограммы для первой половины III триместра и актограммы для Ш триместра разработаны нормативные параметры, рассчитанные для 5-й, 50-й и 95-й процентиль (таблица 3)

Нормативные параметры кардиограммы для первой половины III триместра и актограммы для Ш триместра, рассчитанные для 5-й и 95-й процентиль

Параметры акгокардиограммы 28-33 нед 34-40 нед

5%о 50%о 95%о 5%о 50%о 95%о

ЧСС, уд./мин 125 144 165 - - -

Вариабельность, уд./мин 5 8 15 — - —

Амплитуда акцелераций, уд./мин 10 16 20 — - -

Продолжительность акцелераций, с 10 21 40 - - —

Количество акцелераций (за 20 мин) 2 4 7 - - —

Количество шевелений (за 20 мин) 4 6 9 2 5 8

Амплитуда шевелений, у.е. 17 27 40 20 46 80

С целью изучения диагностической ценности параметров актокардиографии в оценке степени тяжести хронической внутриутробной гипоксии плода на протяжении Ш триместра беременности обследовано 90 женщин с осложненным течением одноплодной беременности в сроки 28-40 нед.

Для проведения анализа полученных результатов все исследования были разделены на 3 группы в зависимости от состояния новорожденных при рождении и в раннем неонатальном периоде. К 1-й группе были отнесены новорожденные, получившие оценку по шкале Апгар через 1 мин после рождения 7-8 баллов и не требовавшие проведения лечебных мероприятий в раннем неонатачьном периоде. Во 2-ую группу вошли новорожденные с оценкой 6-7 баллов, которым проводились терапия асфиксии и дальнейшее выхаживание. К 3-ей группе отнесены случаи рождения детей с оценкой 6 баллов и менее, которым проводились реанимационные мероприятия, и перинатальные потери. С целью выяснения диагностического значения параметров актокардиографии проведен сравнительный анализ по группам. Средние значения базальной ЧСС в каждой группе находились в пределах нормативных, однако, тахикардия средней степени (161-180 уд/мин) в 1-й группе наблюдалась в 11 (24%) случаях, во 2-й группе - в 4 (14,3%), а в 3-й - 1 (6,3%) случае. Наоборот, умеренная брадикардия (119-100 уд/мин) в 1-й группе не наблюдалась, во 2-й - отмечена в 1 (3,6%) случае, а в 3-й - в 3 (18,8%) случаях. Характер изменения ЧСС, вариабельности и периодов активность-покой плода представлены в таблице 4.

Таблица 4

Характер изменения базальной ЧСС, вариабельности и

_наличие периодов активность-покой плода.__

Группа, число наблюдений (п) ЧСС (уд /мин), М + т Вариабельность (уд /мин), М + ш Периоды активность-покой, %

1,п = 46 149 80 ±10,70 26,04 + 7,13* 23,91

2, п = 28 147,04+10,11 8,21 + 1,43 14,29

3, п= 16 142,19 + 9,61 4,5+1,19* 0

Примечание. * - статистически достоверные различия (р < 0,01).

Характер изменения нестрессового теста показал, что количество акцелераций в 1-ой группе в среднем составило 8,8 за 20 мин, при этом в 21 (46%) случаев нестрессовый тест оценить не представлялось возможным в связи с наличием сальтаторного ритма. Во 2-й группе положительный нестрессовый тест отмечен в 50% случаев, а количество акцелераций при этом составило 1,9 за 20 мин В 3-ей группе нестрессовый тест был отрицательным или сомнительным в 100% случаев и только в трех наблюдениях отмечено наличие 1 акцелераций за 20 мин. Также закономерно изменялась амплитуда и продолжительность акцелераций с прогрессивным их снижением от 1-ой к 3-ей группе (рис. 6).

группы

Рис. 6. Характер изменения акцелераций.

Изменения двигательной активности плода отражает рис. 7.

группы

Рис.7. Характер изменения двигательной активности плода.

Медленные децелерации были зарегистрированы во всех группах и были поздними, однако значительно различались по количеству, продолжительности, глубине и форме (таблица 5).

Таблица 5.

Частота и качество децелерации (М + т).

Группа, кол-во Наблюдений (п) Частота, % от общего Глубина, уд /мин Продолжительность, с

1 группа, п = 46 65 35,0 ±3,3 |_ 50,71 ± 16.73

2 группа, п = 28 25 45,0 ± 5,7 76,67 ±11,11

3 группа, п = 16 62 5 54,3 + 12,1 155,0 ±55,1

Децелерации в 1-й группе зарегистрированы на фоне нормальной вариабельности, а в 3-й группе - на фоне патологической вариабельности монотонного типа.

Верификацией выявленных изменений являются результаты исходов родов Перинатальные потери представлены одним случаем антенатальной гибели плода в 3-ей группе Исходы родов по живорожденным детям представлены в таблице 6.

Исходы беременности по группам

Показатели 1 группа, п = 46 2 группа, п = 28 3 группа, п= 15

Частота родоразрешения до 37 нед (%) 4,35 25,00 46,67

Частота кесарева сечения по показаниям со стороны плода (%) 15,22 32,14 46,67

Вес при рождении (М + т) 3228,85 ± 490,39 2708,93 + 411,89 2409,38 + 866,83

Рост при рождении (М + т) 50,19 + 2,07 47,36 + 2,31 45,44 + 5,20

Оценка по шкале Апгар через 1 мин (М + т) 7,31+0,43 6,93+ 0,59 5,60 + 0,48

Оценка по шкале Апгар через 5 мин (М + т) 7,96+0,37 7,64+ 0,45 6,60 + 0,48

Частота проведения лечебных мероприятий в раннем неонаталыюм периоде (%) 0 35,71 100%

Частота реанимации новорожденных (%) 0 0 93,33%

Проведенный сравнительный анализ параметров актокардиограмм в зависимости от состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде позволил выделить три типа актокардиограмм, позволяющих диагностировать степень тяжести нарушения состояния плода.

Первый тип - параметры актокардиограммы, свидетельствующие о наличии гипоксии плода легкой степени: вариабельность 15 уд/мин и более в 28-33 нед и 25 и более уд/мин в 34-40 нед — сальтаторный тип, двигательная активность плода более 9 эпизодов за 20 мин в 28-33 нед и 8- в 34-40 нед, отсутствие смены периода активности на период покоя плода в течение 60 мин, умеренная тахикардия более 166 уд/мин в 2833 нед и 161 в 34-40 нед.

ВТОРОЙ ТИП - параметры актокардиограммы, отражающие наличие гипоксии плода средней степени: вариабельность 6-10 уд/мин - низко ундулирующий тип, двигательная активность плода не менее 4-х эпизодов за 20 мин в 28-33 нед и 2-х - в 34-40 нед, отсутствие смены периода покоя на период активность плода в течение 60 мин, сомнительный или отрицательный нестрессовый тест, децелерации правильной формы, амплитудой не более 50 уд/мин, продолжительностью не более 90с.

Третий тип - параметры актокардиограммы, отражающие наличие гипоксии плода тяжелой степени: вариабельность 5 и менее уд/мин — монотонный тип, двигательная активность плода менее 4 эпизодов за 20 мин в 28-33 нед и 2 — в 34-40 нед, отсутствие смены периода покоя на период активность плода в течение 60 мин,

отрицательный нестрессовый тест, децелерации неправильной формы, амплитудой более 50 уд/мин, продолжительностью более 90 с.

С целью изучения соответствия характера нарушения плацентарного кровообращения степени тяжести изменения параметров актокардиограмм проведено комплексное допплерографическое (маточные артерии и артерии пуповины) и актокардиографическое исследование 93 беременных в сроки 28-42 нед.

Для проведения анализа полученных результатов все обследованные были разделены на 3 группы в зависимости от характера изменения параметров актокардиограмм. вошли беременные с 1 типом

актокардиограмм. отнесены пациентки со 2 типом

актокардиограмм. включены пациентки с 3 типом

актокардиограмм. Состояние плацентарного кровообращения по данным допплерометрических исследований в группах представлено в таблице 7.

Таблица 7.

Состояние плацен тарного кровообращения в группах.

Группа (количество наблюдений, п) МА правая, СДО (М±т) МА левая, СДО (М±т) АП первая, СДО (М±т) АП вторая, СДО (М±т)

1-я (44) 1,83 ±0,26 1,92 ±0,24 3,12±0,31* 2,80 ± 0,39*

2-я (29) 1,99 ±0,31 1,94 ±0,27 3,56 ±0,51 3,91 ±0,51

3-я (20) 2,09 ±0,38 2,2З ± 0,47 6,43 ± 0,54* 4,62 ± 0,42*

- достоверные различия р < 0,002

Следует отметить, что только в 3-ей группе в 4 (20%) случаях зарегистрирован нулевой и отрицательный диастолический кровоток в артериях пуповины. Частота и характер нарушения плацентарного кровообращения по данным допплерометрических исследований в группах представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Частота и характер нарушения плацентарного кровообращения по данным _ допплерометрических исследований в группах. _

Группа (количество наблюдений, п) Нормальные показатели в МА и АП,п(%) Изолированное нарушение в МА, п(%) Изолированное нарушение в АП, п(%) Сочетанное нарушение в МА иАП,п(%)

1-я (44) 18(40,9) 4(9,1) 16 (36,4) 6(13,6)

2-я (29) 8 (27,6) 2 (6,9) 12 (41,4) 7 (24,1)

3-я (20) 5(25,0) 9 (45,0) 6 (30,0)

В случаях с нормальными показателями плацентарного кровообращения нарушение состояния плода сочеталось с наличием петель пуповины в области шеи плода - 9, преждевременным созреванием плаценты III степени - 7, крупным плодом — 5, анемией тяжелой степени - 3, перенашиванием беременности с выраженными ультразвуковыми признаками кальцинирования плаценты - 2. В 5-и наблюдениях причина не установлена, беременность протекала нормально. В подавляющем большинстве случаев (60,2%) было зарегистрировано нарушение кровообращения в артериях пуповины. Частота выявления нарушения кровотока в плодово-плацентарном звене прогрессивно возрастала пропорционально степени тяжести состояния плода по данным актокардиографии: в 1-ой группе — в 50% случаев, во 2-ой - в 65,5%, в 3-ей - в 75%.

С целью оценки диагностического значения комплексного обследования проведен анализ исходов беременности 253 женщин. В зависимости от состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде все пациентки были разделены на 4 группы. В 1 группу вошли женщины, родивших здоровых детей, во 2 группу -пациентки, родившие детей с начальными признаками нарушений в виде отклонений неврологического статуса, замедленной прибавки в весе, акроцианоза, 3 группу составили женщины, родившие детей, состояние которых было расценено, как средней тяжести и в 4 группу вошли женщины, дети которых находились в тяжелом состоянии, либо погибли в перинатальном периоде. В 4 группе анализ состояния новорожденных проведен по живорожденным детям (п =18). Результаты исходов родов и состояния новорожденных отражены в таблице 9.

Исходы беременности по группам.

Показатели 1 группа, п= 174 2 группа, п = 43 3 группа, п= 17 4 группа, п= 19

Патологические данные АКТ 9 22 1 4

Патологические данные Д 5 10 3 0

Патологические данные АКТ и Д 0 4 13 15

Нормальные данные АКТ и Д 160 7 0 0

Частота родоразрешения до 37 нед, % 0 2,33 23,53 52,63

Частота проведения планового родоразрешения по показаниям со стороны плода, % 2,87 44,19 64,71 83,33

Частота кесарева сечения по показаниям со стороны плода, % 0 16,28 47,06 61,1

Вес при рождении, г (М + т) 3362,45 ± 232,21 3372,72 + 493,15 2742,91 + 397,84 2103,33 + 832,67

Рост при рождении, см (М + т) 51,63 ± 1,35 50,97 + 2,05 47,53 + 2,14 45,12 + 5,18

Оценка по шкале Алгар через 1 мин, (М±т) 7,91 ±0,13 7,35 + 0,47 6,81+0,56 5,5 + 0,46

Оценка по шкале Алгар через 5 мин, (М + т) 8,8 ±0,17 7,95 + 0,51 7,52 + 0,42 6,5 + 0,52

Частота проведения лечебных мероприятий в раннем иеояаталыюм периоде, % 0 0 35,29 100%

Для проведения оценки диагностического значения комплексного применения актокардиографии и допплерографии проведено сопоставление результатов динамического исследования в антенатальном периоде и исходов беременности. В зависимости от состояния новорожденных пациентки были разделены на две группы: 1 группа — новорожденные с признаками нарушения состояния различной степени тяжести и перинатальные потери, 2 группа - здоровые новорожденные (таблица 10).

Таблица 10.

Результаты комплексного обследования и исходы беременности.

Учитывая результаты исходов беременности, анализ комплексной оценки состояния плода методами актокардиографии и допплерографии показал, что чувствительность составила 91%, специфичность - 92%, прогностическое значение отрицательного результата - 96%, прогностическое значение положительного результата - 84%, точность - 92%.

Полученные результаты изучения характера сердечной деятельности и двигательной активности плода в III триместре неосложненной беременности отражают физиологические процессы, происходящие в организме развивающегося плода. Постепенное снижение базальной ЧСС и параллельное увеличение вариабельности с возрастанием срока беременности связано с процессом дифференциации анатомических структур сердца и формирования блуждающего нерва проводящей системы.

Увеличение амплитуды и продолжительности акцелераций прямо пропорционально возрастанию срока беременности объясняется постепенным становлением миокардиального рефлекса, который наибольшей зрелости достигает в сроках близких к доношенной беременности. Отсутствие достоверной зависимости количества акцелераций от срока беременности свидетельствует об относительном постоянстве двигательной активности плода, развивающегося в физиологических условиях.

Данные настоящего исследования показали, что в начале III триместра беременности не каждое шевеление плода сопровождалось регистрацией акцелераций, так как формирование миокардиального рефлекса продолжается до 36 нед. Совпадение по количеству акцелераций и шевелений плода в 36-40 нед отражает завершение формирования миокардиального рефлекса, который обеспечивает адекватность обменных процессов в активный период плода с достаточно высокими массо-ростовыми показателями по сравнению с началом Ш триместра. Достоверное прямо пропорциональное увеличение амплитуды шевелений со сроком беременности объясняется возрастанием силы мышечных сокращений плода, которое соответствует его массо-ростовым показателям. Широкий разброс численных значений амплитуды движений в 5-6 группах соответствует индивидуальным колебаниям массы плода в сроках близких к доношенной беременности.

Наличие смены периодов активность/покой свидетельствуют о физиологическом состоянии плода. Увеличение ЧСС и её вариабельности в период активности плода связано с необходимым возрастанием интенсивности обменных процессов, обеспечивающих энергетические затраты плода Полученные данные указывают на постепенность формирования поведенческих реакций плода, которые в начале Ш триместра позволяют зарегистрировать современные фетальные мониторы во время актокардиографического исследования. Результаты исследования по всем

анализируемым параметрам кардиограммы для второй половины Ш триместра (4-6 группы) согласуются с разработанными ранее.

Разработанные параметры актокардиограмм отражают физиологическое развитие плода и позволяют оценить его состояние на протяжении Ш триместра беременности, что подтверждает нормальное состояние новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Полученные результаты показали, что все параметры актокардиограмм меняются при развитии хронической гипоксии плода. Однако, степень выраженности изменений и их диагностическое значение различное.

Наименее достоверно изменялась базальная ЧСС, оставаясь в большинстве случаев во всех группах в пределах нормативных значений. Наличие тахикардии при легкой степени нарушения состояния плода объясняется как компенсаторная реакция на снижение РОг, а развитие брадикардии свидетельствует о снижении сократительной способности миокарда в условиях гипоксии. Наиболее же достоверно степень тяжести состояния плода отражали вариабельность базальной ЧСС, нестрессовый тест, двигательная активность плода и децелерации. Увеличение вариабельности выше нормативных значений при легкой степени нарушения состояния плода объясняется усилением активности миокардиального рефлекса в условиях снижения РОг в крови плода, а снижение вариабельности свидетельствует об угнетении миокардиального рефлекса при развитии гипоксии миокарда. Изменение характера двигательной активности плода объясняется первоначальной активацией реактивности сердечно-сосудистой системы плода при легкой степени нарушения его состояния с последующим угнетением при развитии тяжелой степени хронической внутриутробной гипоксии.

Увеличение периода активности при легкой степени нарушения состояния обусловлено активацией миокардиального рефлекса, что является компенсаторной реакцией плода на снижение РОг в его крови. Регистрация периода покоя в течение 60 мин свидетельствует об отсутствии компенсаторных реакций плода и указывает на нарушение его состояния тяжелой степени.

При возрастании степени тяжести нарушения состояния плода снижалось количество акцелераций, что подтверждено и другими исследователями. Вопрос о прогностической ценности и диагностических возможностях нестрессовой актокардиотокографии следует решать с помощью комплексного анализа параметров

актокардиограмм с учетом характера вариабельности и двигательной активности плода.

Как показало проведенное исследование, при патологическом течении беременности крайне неблагоприятным признаком является регистрация продолжительных и глубоких децелераций на фоне резко сниженной вариабельности базального ритма По нашим данным, несмотря на то. что децелераций являются неблагоприятным прогностическим признаком, они значительно реже, чем сниженная вариабельность, указывают на хроническую гипоксемию и ацидемию плода.

Установленный характер изменения параметров актокардиограмм позволяет выделить этапы развития хронической внутриутробной гипоксии плода и соответствующие им типы актокардиотокограмм.

Изолированное нарушение кровообращения в маточных артериях зарегистрировано в очень малых процентах случаях в 1-ой (9%) и 2-ой группах (7%) и не было отмечено в 3-ей группе. Следовательно, изолированное нарушение кровообращения в маточно-плацентарном звене не может рассматриваться как причина, приводящая к хронической внутриутробной гипоксии плода. В подавляющем большинстве случаев (60%) было зарегистрировано изолированное нарушение кровообращения в артериях пуповины. Частота выявления нарушения кровотока в плодово-плацентарном звене прогрессивно возрастала пропорционально степени тяжести состояния плода по данным АКТ: в 1-ой группе - в 50% случаев, во 2-ой - в 65,5%, в 3-ей - в 75%. Следовательно, нарушение плодово-плацентарного кровообращения является одной из основных причин, приводящих к хронической внутриутробной гипоксии. Исходы беременности в случаях регистрации патологических типов АКТ и нормальных показателей плодово-плацентарного кровотока во всех случаях 1-й и 2-й групп соответствовали физиологическому состоянию новорожденных. Состояние новорожденных с патологическими параметрами как АКТ, так и допплерометрии с наибольшей точностью указывало на наличие хронической внутриутробной гипоксии, что подтверждается результатами исходов беременности.

выводы

1. Разработанные нормативные параметры кардиограммы, позволяют проводить оценку состояния плода в первой половине III триместра: базальная ЧСС 125-165 уд/мин; вариабельность базальной ЧСС 5-15 уд/мин, амплитуда акделераций 10-20 уд/мин, продолжительность акцелераций 10-40 с, количество акцелераций 2-7 за 20 мин исследования.

2. Разработанные нормативные параметры актограммы для III триместра позволяют объективно оценивать нестрессовый тест, дифференцировать периоды активность/покой плода: количество шевелений за 20 мин 4-9 в 28-33 нед и 2-8 в 3440 нед, амплитуда шевелений 17-40 у.е. и 20-80 у.е. соответственно, средняя продолжительность периода активности 38 мин, покоя - 25 мин.

3. Актокардиография позволяет диагностировать степень тяжести нарушения состояния плода, определить перинатальный прогноз и выбрать рациональную тактику при данной акушерской патологии. Установлено три типа актокардиотокограмм, соответствующих степени тяжести нарушения состояния плода: I тип - легкая степень (компенсированная): вариабельность 15 уд/мин и более в 28-33 нед и 25 и более уд/мин в 34-40 нед - сальтаторный тип, двигательная активность плода более 9 эпизодов за 20 мин в 28-33 нед и 8 - в 34-40 нед, отсутствие смены периода активности на период покоя плода в течение 60 мин, умеренная тахикардия более 166 уд/мин в 28-33 нед и 161 в 34-40 нед; II тип — средняя степень (субкомпенсированная): вариабельность 6-10 уд/мин — низко ундулирующий тип, двигательная активность плода не менее 4-х эпизодов за 20 мин в 28-33 нед и 2-х — в 34-40 нед, отсутствие смены периода покоя на период активность плода в течение 60 мин, сомнительный или отрицагельный нестрессовый тест, децелерации правильной формы, амплитудой не более 50 уд/мин, продолжительностью не более 90 с; Ш тип -тяжелая степень (декомпенсированная): вариабельность 5 и менее уд/мин -монотонный тип, двигательная активность плода менее 4 эпизодов за 20 мин в 28-33 нед и 2 - в 34-40 нед, отсутствие смены периода покоя на период активность плода в течение 60 мин, отрицательный нестрессовый тест, децелерации неправильной формы, амплитудой более 50 уд/мин, продолжительностью более 90 с.

4. Наиболее частой причиной развития хронической гипоксии является нарушение кровообращения в плодово-плацентарном звене. Среди причин нарушения состояния плода существуют факторы неплацентарного генеза или плацентарная

недостаточность негемодинамического типа. Комплексная оценка состояния плода методами актокардиографии и допплерографии позволяет улучшить качество диагностики нарушений состояния плода: чувствительность - 91%, специфичность — 92%, прогностическое значение отрицательного результата - 96%, прогностическое значение положительного результата - 84%, точность - 96%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение актокардиографического исследования с целью диагностики нарушения функционального состояния плода показано при нарушении кровообращения в плодово-плацентарном звене, задержке развития плода, наличии петли пуповины в области шеи плода, признаков внутриутробного инфицирования, гестозе, преждевременном созревании плаценты Ш степени, формировании крупного плода, анемии беременной тяжелой степени, перенашивании беременности с выраженными ультразвуковыми признаками кальцинирования плаценты, гестационном диабете, иммуноконфликтных состояниях.

2. При наличии показаний оценку состояния плода методом актокардиографии следует проводить, начиная с первой половины Ш триместра беременности.

3. При актокардиографическом исследовании использовать разработанные критерии, отражающие степень тяжести нарушения состояния плода.

4. При легкой степени нарушения состояния плода (I тип актокардиограмм) показано повторное исследование с интервалом 1-2 дня, при сохранении выявленных нарушений госпитализация для проведения лечения и наблюдения в условиях стационара. При нарушении состояния плода средней и тяжелой степени (II и Ш тип актокардиограмм) необходима госпитализация беременной с последующим определением акушерской тактики.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Агеева М.И., Малахова Е.Е. Диагностическое значение актокардиографии в оценке состояния плода первой половины Ш триместра.// 3-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тезисы докладов.-М. -1999.- Сб.

2.Агеева М.И., Малахова Е.Е. Диагностические возможности актокардиотокографии в оценке функционального состояния плода в первой половине

Ill триместра физиологической беременности // Ультразвуковая диагностика. -1999. -№4.- С.48-54.

3.Агеева М.И., Митьков В В, Малахова Е.Е. Диагностические критерии актокардиографии в оценке степени тяжести хронической внутриутробной гипоксии плода. //Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2002.-№1.-С.38-44.

4.Агеева М.И., Митьков В.В., Малахова Е.Е. Комплексная оценка функционального состояния плода на доклиническом этапе. //Ультразвуковая и функциональная диагностика. Тезисы докладов.-2002.-№2.-С146.

5.Агеева М.И., Митьков В.В., Малахова Е.Е. Сравнительная оценка состояния плацентарного кровообращения и гемодинамики плода с патологическими типами актокардиограмм различной степени тяжести. //Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2002.-№3 .-С.34-40.

6. Агеева М.И., Малахова Е.Е. Анализ исходов родов у беременных с нарушением плацентарного кровообращения и функционального состояния плода// 4-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тезисы докладов. -М.-2003.-С.6.

Перечень принятых сокращений

АКТ—актокардиография

АП - артерии пуповины

Д - допплерография

МА - маточные артерии

СДО - систоло-диастолическое отношение

N - нормальные показатели

Р — патологические показатели.

РОг — парциальное давление кислорода

Подписано в печать 21.10.2004 г. Формат 60x90,1/16 Объем 1,5 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 137

124498, г. Москва, г. Зеленоград, Центральный пр-т, корп. 402, оф. 2 Тел.: (095) 535-43-36 Полиграфическая продукция, визитные карточки, печати и штампы, таблички и стенды

Í197¿1

РНБ Русский фонд

2005-4 15623

Одной из основных задач охраны здоровья материнства и детства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Изменение возрастной структуры беременных, а также влияние социально-экономических и экологических факторов стали ведущими причинами возрастания патологического течения беременности в последние годы [42, 62]. Большинство осложнений беременности и заболевания беременной могут привести и в большинстве случаев вызывают нарушение функционального состояния или дистресс плода. В структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности первое место занимает внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах [42, 64]. По данным патоморфологических исследований она составляет 44,4%-56,2% [26, 42]. Однако в 25% случаев перинатальные потери остаются неясной этиологии. То есть смерть плода наступает без видимых причин или в результате не диагностируемых причин при нормально протекающей беременности. Несмотря на то, что показатель перинатальной смертности в последние годы (с 1986 до 1996 гг.) имеет тенденцию к снижению (с 18%о до 8%о), доля мертворождения возрастает (с 39% до 56% соответственно) [64]. Внутриутробная гипоксия плода вызывает ряд неврологических нарушений и заболеваний у новорожденного [116, 137]. Наряду с многообразными неврологическими симптомами у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, наблюдаются и соматические отклонения, различные по степени выраженности и времени возникновения - нарушения функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек и других органов. Хроническая внутриутробная гипоксия более чем в 50% случаев приводит к отставанию зрелости новорожденных и является фактором риска развития синдрома дыхательных расстройств [48].

Кардиотокография в настоящее время - один из ведущих и наиболее распространенных в клинической практике метод оценки функционального состояния плода. Значительный прогресс в электронной медицинской промышленности обеспечил производство фетальных мониторов, которые позволяют не только непрерывно регистрировать сердечные сокращения плода, но и амплитуду его шевелений. Появление нового поколения приборов с возможностью объективной регистрации двигательной активности плода обусловило дополнение в названии известного метода -актокардиотокография (от англ. action - активность).

Однако, несмотря на то, что современные фетальные мониторы обеспечивают получение качественной записи кардиограммы уже с 26 нед, на сегодняшний день не разработаны нормативные параметры кардиограммы в сроках до 32 нед. В связи с этим нет единого мнения о диагностических возможностях этого метода в первой половине Ш триместра [4, 13, 75, 122, 152]. Немногочисленны исследования, посвященные оценке двигательной активности плода по данным актограммы [102,109,110].

Современные фетальные мониторы имеют возможность компьютерной оценки параметров кардиограммы и математической обработки кривой в целом по введенной формуле и/или балльной шкале [10, 16, 88, 111]. Однако наличие компьютерной обработки показателей помогает, но не заменяет визуальную оценку кардиограммы и не исключает клинического участия врача в анализе [83, 107]. Так, например, нарушение продолжительности периодов активность-покой плода при оценке по параметрам формул приводит либо к ложно положительным, либо ложно отрицательным данным. Компьютеризированные программы не позволяют правильно расценить трудно интерпретируемые кардиограммы. Кроме этого, возможности ультразвуковой актографии в диагностике гипоксии плода на сегодняшний день находятся в стадии научных исследований.

В последние 10 лет в клинической практике для оценки состояния плода наряду с кардиотокографией используется допплерометрия. Однако, до сегодняшнего дня не изучено соответствие характера нарушения плацентарного кровообращения степени тяжести изменения параметров актокардиограмм, не достаточно определены диагностические возможности допплерометрии и актокардиографии при различных заболеваниях, приводящих к внутриутробной гипоксии плода. В связи с этим необходима разработка и усовершенствование методов, обеспечивающих наиболее раннюю и объективную оценку состояния плода.

Цель исследования

Определить клиническое значение актокардиографии в диагностике степени тяжести хронической гипоксии плода в Ш триместре беременности для оценки перинатального прогноза и разработки акушерской тактики.

Задачи исследования

1. Разработать нормативные параметры кардиограммы для первой половины III триместра.

2. Разработать нормативные параметры актограммы для III триместра беременности.

3. Определить наиболее информативные критерии актокардиографии для оценки степени тяжести хронической внутриутробной гипоксии плода.

4. Провести сравнительную оценку состояния плацентарного кровообращения при изменении параметров актокардиограмм различной степени тяжести.

Научная новизна

В представленной работе впервые

- разработаны нормативные параметры кардиограммы для первой половины III триместра;

- разработаны нормативные параметры актограммы для III триместра беременности;

- определены критерии оценки актокардиограмм для диагностики степени тяжести хронической гипоксии плода;

- проведена сравнительная оценка характера изменения параметров актокардиограмм при нарушении плацентарного кровообращения различной степени тяжести;

- разработаны критерии оценки перинатального прогноза и тактика ведения беременных при диагностике хронической гипоксии плода по данным актокар диографии.

Практическая значимость

Использование в клинической практике актокардиографии в первой половине Ш триместра позволит проводить более раннюю диагностику развития хронической гипоксии плода. Разработанные критерии изменения актокардиограмм в зависимости от степени тяжести хронической гипоксии плода позволят провести адекватную коррекцию нарушенных функций, определить время и метод родоразрешения. Своевременная диагностика степени тяжести гипоксии плода обеспечит правильное решение вопросов акушерской тактики, что приведет к снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу Диагностического центра № 4 УЗ ЗАО г. Москвы, а также используются в педагогическом процессе (лекции, семинары, практические занятия) на кафедре ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ и CP РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- заседании Столичного центра специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, г. Москва, РАМН, 28 марта 2002 г.

- Международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к 10-летию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО, г. Москва, 19 апреля 2002 г.

- заседании Столичного центра специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, г. Москва, РМАПО, 27 мая 2004 г.

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования МЗ и CP РФ, врачей отделения ультразвуковой диагностики Клинического госпиталя ГУВД г. Москвы и отделения ультразвуковой диагностики КДЦ №4 УЗ ЗАО г. Москвы 22 . 06. 2004 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в центральной печати и 3 тезиса докладов в материалах съездов и конференций.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстрирована 24 рисунками, 11 таблицами. Указатель литературы включает 164 источника, из них 67 отечественных и 97 иностранных авторов.

выводы

1. Разработанные нормативные параметры кардиограммы, позволяют проводить оценку состояния плода в первой половине Ш триместра: базальная ЧСС 125-165 уд/мин; вариабельность базальной ЧСС 5-15 уд/мин, амплитуда акцелераций 10-20 уд/мин, продолжительность акцелераций 10-40 с, количество акцелераций 2-7 за 20 мин исследования.

2. Разработанные нормативные параметры актограммы для Ш триместра позволяют объективно оценивать нестрессовый тест, дифференцировать периоды активность/покой плода: количество шевелений за 20 мин 4-9 в 28-33 нед и 2-8 в 34-40 нед, амплитуда шевелений 17-40 у.е. и 20-80 у.е. соответственно, средняя продолжительность периода активности 38 мин, покоя - 25 мин.

3. Актокардиография позволяет диагностировать степень тяжести нарушения состояния плода, определить перинатальный прогноз и выбрать рациональную тактику при данной акушерской патологии. Установлено три типа актокардиограмм, соответствующих степени тяжести нарушения состояния плода: I тип - легкая степень (компенсированная): вариабельность 15 уд/мин и более в 28-33 нед и 25 и более уд/мин в 34-40 нед - сальтаторный тип, двигательная активность плода более 9 эпизодов за 20 мин в 28-33 нед и 8 - в 34-40 нед, отсутствие смены периода активности на период покоя плода в течение 60 мин, умеренная тахикардия более 166 уд/мин в 28-33 нед и 161 в 34108

40 нед; II тип - средняя степень (субкомпенсированная): вариабельность 6-10 уд/мин - низко ундулирующий тип, двигательная активность плода не менее 4-х эпизодов за 20 мин в 28-33 нед и 2-х - в 34-40 нед, отсутствие смены периода покоя на период активность плода в течение 60 мин, сомнительный или отрицательный нестрессовый тест, децелерации правильной формы, амплитудой не более 50 уд/мин, продолжительностью не более 90 с; III тип - тяжелая степень (декомпенсированная): вариабельность 5 и менее уд/мин - монотонный тип, двигательная активность плода менее 4 эпизодов за 20 мин в 28-33 нед и 2 - в 34-40 нед, отсутствие смены периода покоя на период активность плода в течение 60 мин, отрицательный нестрессовый тест, децелерации неправильной формы, амплитудой более 50 уд/мин, продолжительностью более 90 с.

4. Наиболее частой причиной развития хронической гипоксии является нарушение кровообращения в плодово-плацентарном звене. Среди причин нарушения состояния плода существуют факторы неплацентарного генеза или плацентарная недостаточность негемодинамического типа. Комплексная оценка состояния плода методами актокардиографии и допплерографии позволяет улучшить качество диагностики нарушений состояния плода: чувствительность -91%, специфичность - 92%, прогностическое значение отрицательного результата - 96%, прогностическое значение положительного результата - 84%, точность - 92%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение актокардиографичеекого исследования с целью диагностики нарушения функционального состояния плода показано при нарушении кровообращения в плодово-плацентарном звене, задержке развития плода, наличии петли пуповины в области шеи плода, признаков внутриутробного инфицирования, преждевременном созревании плаценты III степени, формировании крупного плода, анемии беременной тяжелой степени, гестационном диабете, перенашивании беременности с выраженными ультразвуковыми признаками кальцинирования плаценты.

2. При наличии показаний оценку состояния плода методом актокардиографии следует проводить, начиная с первой половины III триместра беременности.

3. При актокардиографическом исследовании использовать разработанные критерии, отражающие степень тяжести нарушения состояния плода: I тип - легкая степень (компенсированная); II тип - средняя степень (субкомпенсированная); III тип - тяжелая степень (декомпенсированная).

4. При легкой степени нарушения состояния плода (I тип актокардиограмм) показано повторное исследование с интервалом 1-2 дня, при сохранении выявленных нарушений госпитализация для проведения лечения и наблюдения в условиях стационара. При нарушении состояния плода средней степени (II тип актокардиограмм) необходима госпитализация беременной с момента выявления нарушения состояния плода, лечение и наблюдение в условиях стационара с последующим определением vlO времени и метода родоразрешения. При нарушении состояния плода тяжелой степени (Ш тип акгокардиограмм) требуется срочная госпитализация для решения вопроса о необходимости родоразрешения по показаниям со стороны плода.