Клинико-лабораторные критерии диагностики внутриутробной гипоксии и прогнозирование перинатального исхода у беременных

Семенников, Михаил Викторович

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-лабораторные критерии диагностики внутриутробной гипоксии и прогнозирование перинатального исхода у беременных

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Клинико-лабораторные критерии диагностики внутриутробной гипоксии и прогнозирование перинатального исхода у беременных - тема автореферата по медицине

Семенников, Михаил Викторович 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лабораторные критерии диагностики внутриутробной гипоксии и прогнозирование перинатального исхода у беременных

на правах рукописи

Семенников 003056230

Михаил Викторович

Клинико-лабораторные критерии диагностики внутриутробной гипоксии плода и прогнозирование перинатальных исходов у

беременных

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 2007

003056230

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре акушерства и гинекологии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Дубисская Лариса Арсеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Медведев Борис Иванович

доктор медицинских наук, профессор Слободин Виталий Боянович

Ведущая организация: ФГУ Научный центр акушерства , гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий.

Защита диссертации состоится № » ¿Ш/илл 2007 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.0) в ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу 454000, г. Челябинск, ул. Воровского, , 1.64 тел\факс: (351) 261-25-48

С" диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская I ос> дарственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан « ¿2-» 2007 г

Учёный секретарь диссертационного совета,

домор медицинских наук, профессор Долгушина Валентина Фёдоровна

Общая характеристика работы Актуальность научного исследования

Профилактика, диагностика и лечение гипоксии плода остаётся одной из актуальных проблем современного акушерства (Фёдорова М.В.,1997;Савельева Г.М., 2003).

Внутриутробная гипоксия плода занимает одно из первых мест в структуре перинатальных заболеваний и смертности. Эта патология, как правило, является следствием плацентарной недостаточности, сопровождающей практически все осложнения беременности - невынашивание, гестозы, задержку развития или гибель плода, преждевременные роды, острую или хроническую инфекции (Савельева Г.М., 1991; Мамедалиева Н.М., 1993; Кошелева Н.Г., 1996; Фёдорова Н.В., 1997; Сидельникова В.М., 1997; Радзинский В.Е., 1998; Серов В.Н., 2003; Аржанова О.Н., 2004).

За последние годы выделены различные этиологические факторы и отдельные патогенетические механизмы, лежащие в основе развития гипоксии плода. Исследование факторов риска данного осложнения беременности показало, что их влияние на плаценту и плод не является специфическим и, как правило, приводит к нарушению гемодинамических и метаболических процессов в фетоплацентарной системе (Фёдорова М.В., 1982, 1997; Савельева Г.М., 1993; Кузнецова В.А., 1992; Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н., 2004; Айламазян Э.К.,2004).

С учётом сформулированных концепций повреждения плода для диагностики патологически протекающей беременности применяются различные методы: клинические, функциональные (УЗИ, кардиотокография, допплерометрия), лабораторные - определение гормонов (эстриола, плацентарного лактогена и др.), трофобластического бета - гликопротеина (ТБГ), кислотно-основного состояния, активности ферментов. Однако детальный анализ патофизиологических изменений, связанных с недостатком

кислорода, свидетельствует о том, что современные функциональные диагностические технологии позволяют выявить лишь последствия гипоксии, грубую патологию - задержку внутриутробного развития, изменение гемодинамики и сердцебиения плода, кровоизлияния и др. Недоступными для диагностики остаются гипоксически - ишемические повреждения органов на клеточном уровне, в связи с чем биохимические методы исследования являются наиболее перспективными (БарашневЮ.И.,1996).

Увеличение числа новорождённых с перинатальными гипоксическими поражениями центральной нервной системы свидетельствует о том, что существующие способы диагностики гипоксии во время беременности недостаточно эффективны и требуют их совершенствования (Аржанова О.Н., 2001; Серов В.Н., 2003; Савельева Г.М., 2003). Разработка дополнительных диагностических и прогностических критериев и применение их в практическом здравоохранении позволит усовершенствовать тактику ведения беременных с гипоксией плода, снизить перинатальную смертность и заболеваемость детей с гипоксически-ишемическими повреждениями органов и систем.

Цель исследования

Разработать клинико-лабораторные критерии диагностики внутриутробной гипоксии плода и прогнозирования перинатальных исходов у беременных на основании выявленных факторов риска, клинических, функциональных и биохимических данных, отражающих гипоксию в фетоплацентарной системе.

Задачи исследования

1. Дать комплексную характеристику соматического и репродуктивного здоровья беременных женщин, выявить у них и в популяции факторы риска развития внутриутробной гипоксии плода и установить их значимость.

2. Выявить особенности состояния фетоплацентарного комплекса у женщин с внутриутробной гипоксией плода и разработать наиболее информативные критерии для прогнозирования исходов беременности.

3. Исследовать в крови женщин при беременности, осложненной гипоксией плода, биохимические показатели, отражающие выраженность гипоксии, перекисное окисление липидов, состояние антиоксидантной защиты, энергетическую обеспеченность и оценить их значимость в диагностике гипоксии.

4. Исследовать в крови новорожденных детей концентрацию лактата, глюкозы, малонового диальдегида, общую антиоксидантную активность и сопоставить их с показателями матерей во время беременности для разработки критериев прогнозирования перинатальных исходов.

5. Разработать дополнительные критерии диагностики внутриутробной гипоксии плода и прогнозирования перинатальных исходов у беременных.

Научная новизна исследования

- Выявлены факторы риска (социальные, соматические, со стороны репродуктивного здоровья и др.) формирования внутриутробной гипоксии плода у беременных женщин, уточнена их значимость и отличия от популяционных данных.

- Установлены клинико-лабораторные, сонографические и функциональные особенности у беременных с внутриутробной гипоксией плода, развивающиеся на фоне различной степени фетоплацентарной недостаточности (ФПН).

- Доказано, что диагностическими критериями развития тяжелой формы внутриутробной гипоксии плода являются гемодинамические нарушения, проявляющиеся снижением кровотока в маточных, спиральных и пуповинной артериях, изменением кардиотокограммы и метаболическими нарушениями.

- Выявлены закономерности изменения биохимических показателей крови и их взаимосвязь у беременных и новорожденных при гипоксии лёгкой, средней и тяжелой степени.

Установлена диагностическая и прогностическая значимость биохимических показателей крови (лактата, малонового диальдегида, общей антиоксидантной активности, глюкозы) для беременной, плода и новорожденного при внутриутробной гипоксии.

- Выявлены биохимические и функциональные критерии задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП), развившейся на фоне гипоксии и внутриутробной инфекции.

- Определены особенности течения беременности и родов у женщин с внутриутробной гипоксией плода.

Разработаны биохимические критерии диагностики степени гипоксии у женщин во время беременности и у детей при рождении.

- Выявлено, что концентрация лактата, глюкозы, малонового диальдегида и общая антиоксидантная активность в крови беременной могут являться прогностическими критериями исхода беременности - рождения ребёнка в состоянии гипоксии различной степени тяжести и задержки его внутриутробного развития.

Практическая значимость работы

- Разработаны прогностические таблицы для оценки риска гипоксии и задержки развития новорожденных на антенатальном этапе.

- Выявлены новые дополнительные критерии диагностики гипоксии плода различной степени тяжести, синдрома задержки внутриутробного развития, прогнозирования этих осложнений у новорожденных.

- Дополнен алгоритм наблюдения беременных с внутриутробной гипоксией плода.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. В современных условиях течение беременности и перинатальные исходы у женщин с внутриутробной гипоксией плода связаны с наличием комплекса социальных, гигиенических и медико - биологических факторов риска.

антиоксидантной активности, отражающих степень тяжести гипоксии, задержку внутриутробного развития плода и новорожденного.

Внедрение результатов исследования Результаты исследований внедрены в практику МУЗ « Родильный дом №1» г. Иваново и МЛПУ « Родильный дом №5» г. Нижнего Новгорода. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии и кафедре клинической лабораторной диагностики факультета дополнительного послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО « Ивановская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы Основные положения и выводы работы доложены на международной конференции «Репродуктивное здоровье общества» (Санкт-Петербург, 2006), на международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006), на V Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии " (Москва, 2006) По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 - в трудах конференций и сборниках научных работ, одна - в рецензируемом журнале и одна - клинические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 4 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Работа содержит 22 таблицы, иллюстрирована 16 рисунками. Список литературы включает 212 наименований, из них 141 отечественных и 71 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленной цели и задач нами обследовано 100 беременных с внутриутробной гипоксией плода и их новорождённых. Женщины были разделены на три клинические группы: I группа включала 20 беременных с гипоксией плода, сочетающейся с компенсированной ФПН;

II группа -20 с гипоксией плода, сочетающейся с субкомпенсированной ФПН;

III группа — 40 беременных с гипоксией плода, сочетающейся с декомпенсированной ФПН, из них у 20 была диагностирована ЗВРП.

Контрольная группа включала 20 женщин, у которых беременность протекала без осложнений с нормотрофией плода без признаков гипоксии, что было подтверждено функциональными и лабораторными методами исследования.

Комплексно обследовано 100 доношенных новорожденных: I группа - 20 новорожденных с гипоксией легкой степени, II группа - 20 новорожденных с гипоксией средней степени, III группа - 40 новорожденных с гипоксией тяжелой степени.

Для изучения факторов риска внутриутробной гипоксии плода в популяции беременных женщин произведена выкопировка из данных «Мониторинг здоровья и качества медицинского обеспечения беременных и родильниц на региональном уровне» (1996). Общее число наблюдений 5680. Методы обследования беременных женщин Общеклинические методы. При общеклиническом обследования беременных выявлялись жалобы, данные анамнеза (перенесенные ранее и во время беременности заболевания, наличие соматической и наследственной патологии, хронических очагов инфекции, профессиональных вредностей, экологического неблагополучия среды проживания и социального неблагополучия в семье), а также репродуктивного анамнеза - особенности менархе, течение предыдущих беременностей.

При исследовании пациенток использовались традиционные методы: общий осмотр, наружное акушерское обследование, влагалищное исследование, измерение высоты стояния дна матки, окружности живота, выслушивание сердцебиения плода акушерским стетоскопом. Срок беременности устанавливался на основании даты последней менструации, шевеления плода, первой явки в женскую консультацию, данных ультразвукового исследования.

Степень риска перинатальной патологии определялась по таблице О.Г.Фроловой, Е.И.Николаевой (1982). При установлении экстрагенитальной патологии беременные консультировались соответствующими врачами-специалистами.

Стандарт обследования беременных выполнялся в соответствии с приказом МЗ РФ № 50 от 10.02 .2003 г « О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».

Диагностика ЗВРП и гипоксии плода проводилась путём измерения высоты стояния дна матки, окружности живота с учетом массы и роста беременной, и результаты сопоставлялись со сроком гестации.

Функциональные методы исследования

Ультразвуковое исследование. Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с внутриутробной гипоксией оценивалось методом ультразвукового сканирования при помощи аппаратов «Medison» (США), «Алока -1400» (Япония), «Sonoak - 6000 (Корея), Sim - 5000 plus (Италия - Россия) с использованием конвексных и секторальных датчиков с частотой 3,5МГц трижды в соответствии с рекомендациями приказа МЗ РФ № 50 в скрининговые сроки беременности 10-14 недель, 20-24 и 30-34 недели. Полученные данные сравнивались с показаниями нормально развивающегося плода (Медведев М.В., Юдина Е.В. 1998). Особое внимание обращалось на наличие признаков фетоплацентарной недостаточности и маркеров внутриутробного инфицирования.

При исследовании плаценты определялась её локализация, толщина, степень зрелости, гиперплазия, эхогенность, наличие включений; оценивалось количество и качество околоплодных вод.

Допплерометрическое исследование кровотока в системе «мать-плацента-плод» проводилось дважды в срок 20-24, 30-34 недели и по показаниям после лечения по общепринятой методике (Стрижаков А.Н., Медведев М.В., Горбунов A.B.,1989; Седов В.Н., Стрижаков А.Н., 1997) Изучались кривые скоростей кровотока в обеих маточных артериях и артериях пуповины. Исследования проводились на аппаратах «Sim-5000 Plus» (Италия-Россия). Использовался допплеровский блок пульсирующей волны и секторный датчик с частотой 3,5 МГц.

Для кардиотокографии плода (КТГ) плода использовался кардиограф «Теам» (фирмы «Оксфорд-Медикол», Англия). Плодовая кардиотокограмма оценивалась по шкале Г.М.Савельевой и соавт. (1984).

Ультразвуковое сканирование головного мозга (нейросонография} проводилось по методике В.В.Гаврюшова (1990) с помощью прибора «Алока-2000», оснащенного датчиком секторального сканирования с частотой 5 МГц.

Лабораторные методы исследования включали общий анализ крови и мочи. Наряду с общеклиническими исследованиями в крови беременных и новорожденных определялась концентрация молочной кислоты (лактата) на приборе «Accutrend - Lactat» фирмы «Roche» (Германия), содержание глюкозы - глюкозооксидазным методом на анализаторе «Humalyzer 2000» (Германия); концентрация малонового диальдегида по методу Jagi К., Nishigaki I., Chama Н. (1968); общая антиоксидантная активность сыворотки крови (АОА)- по методу Timiti D.L, Dormanoly Т.Щ1974) в модификации М.Ш.Промыслова и М.Л.Дамчук (1991).

Внутриутробная инфекция выявлялась методами ИФА на иммуно-ферментном анализаторе "Stat Fax - 2200"(США) и ПЦР с использованием технологий «FLASH» « НПФ ДНК- Технология». Материалом для лабора-

торных исследований служили: пуповинная кровь, венозная кровь беременных и капиллярная, взятая у доношенных новорожденных в утренние часы до кормления перед проведением лечебных мероприятий с согласия матерей.

Методы оценки новорожденных. Оценка состояния ребёнка при рождении проводилась с использованием шкалы Апгар на 1 и 5 минутах жизни. Степень задержки внутриутробного развития определялась по перцентильным таблицам Г.М. Дементьевой, Е.В. Короткой (1980).

Для характеристики физического развития измерялась масса тела, рост, окружность головы и груди, массо-ростовой коэффициент, которые сопоставлялись с данными таблиц центильного типа (Рывкин А.И.,Чащина H.H. и соавт.,1998).

Состояние нервной системы новорожденных определялось по схеме, предложенной Ю.И. Барашневым (1982).

Сердечно-сосудистая, дыхательная и другие жизненно-важные системы исследовались в динамике в течение неонатального периода общепринятыми методами.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась методом математической статистики на персональном компьютере IBM PC с использованием пакета прикладных программ (Гланц С., 1999).

Результаты исследования и их обсуждение

Анадиз данных, полученных при выкопировке из «Мониторинга здоровья качества медицинского обеспечения беременных и родильниц на региональном уровне» показал, что ведущее место в структуре факторов риска внутриутробной гипоксии плода в популяции беременных занимают факторы, возникающие во время беременности - 4865 на 1000 беременных, со стороны репродуктивного здоровья - 4000, со стороны соматического здоровья - 1562, возникающие в родах - 3193 на 1000 беременных. Сопоставление частоты и структуры факторов риска в популяции и у обследованных нами беременных

позволило выявить те из них, удельный вес которых отличался по сравнению с популяционными данными. Это увеличение на 35% возраста беременных старше 30 лет, на 32%- числа осложнений беременности гестозом, в 2,5-3 раза - многоводием в 2 раза - аномалиями родовой деятельности, на 20% - частоты внутриутробных инфекций и в 9 раз - ОРВИ. Наряду с этим установлен незначительный рост хронических воспалительных заболеваний и снижение на 7 % угрозы прерывания беременности. Можно полагать, что такая динамика показателей обусловлена как увеличением возраста беременных и ростом внутриутробных инфекций, так и использованием современных диагностических технологии.

Возраст обследованных нами женщин составил от 17 до 41 года. На долю женщин старше 30 лет в 1-ой группе приходилось 45%, во 2-ой - 50% и в 3-ей группе - 25%. Можно полагать, что возрастание частоты внутриутробной гипоксии плода в этом возрасте обусловлено увеличением экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и других факторов перинатального риска.

Из фертильного анамнеза установлено, что первородящие женщины в 1-ой группе составили 27,5%, во 2-ой - 48,5% в 3-ей группе - 52% и в контрольной -24,7%. Анамнез, осложненный абортами и выкидышами (от одного до пяти) имели 20,8% женщин во 2-ой и 32% - в 3-ей группе. Из перенесённых в прошлом инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий отмечались аднексит - соответственно в 6,6%, 8,0%, 8,0% и кольпит - в 13,3%, 8,0%, 4,0% случаев.

Анализ экстрагенитальной патологии выявил, что достоверно чаще в исследуемых группах встречались пиэлонефрит (р < 0,05), гастрит (р < 0,05) и бронхит (р< 0,05), а также анемия, которая впервые была выявлена в 33%,52% и 48% соответственно в 1-ой, 2-ой и в 3-ей группах. Острые респираторные вирусные инфекции перенесла практически каждая третья беременная (33,3%, 36,0% и 40,0%) (р <0,05).

При анализе течения гестационного процесса установлено, что осложнения беременности имели место у всех женщин, причём они были более выражены в 3-ей группе с декомпенсированной ФПН, а также у беременных с ЗВРП (р <0,01, р <0,001). Следует отметить, что частота осложнений данной беременности гестозом достигла 60%, в то время как в популяции этот показатель составил лишь 28%.

Беременность завершилаь самопроизвольными своевременными родами в 90,0% случаев у пациенток 1-ой группы, в 82,0%-во 2-ой и лишь в 68,0% -в 3-ей группе. Кесарево сечение произведено соответственно у 10,0%, 18,0% и 32,0% женщин. Показанием к оперативному родоразрешению явилось ухудшение состояния плода в сочетании с акушерской патологией и осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Оперативное родоразрешение в 3 раза чаще проводилось в подгруппе с ЗВРП. Слабость родовой деятельности наиболее часто развивалась у пациенток второй группы.

В связи с индивидуальной вариабельностью клинических показателей и субъективной их оценкой нами применялись функциональные методы исследования: ультразвуковое сканирование, кардиотокография плода и допплерометрическое исследование кровотока в системе "мать - плацента-плод", которые в настоящее время являются ведущими в диагностике плацентарной недостаточности и гипоксии плода.

Трёхкратный ультразвуковой скрининг в сроки беременности 10-14, 20-24 и 30-34 недели был проведен не всем женщинам в связи с поздней постановкой некоторых из них на учёт. По этой же причине в 3-ей группе 25% беременным ультразвуковое исследование проводилось в срок беременности более 30 недель, а в 65% случаев - неоднократно по показаниям со стороны плода.

По данным УЗИ выраженные изменения в системе "мать - плацента-плод" были установлены в 73,3 % случаев (р<0,001), ЗВРП - в 25% (р<0,05). Они

проявлялись признаками плацентарной недостаточности, маловодием. У женщин 2-ой и 3-ей групп в 7,5% случаев диагностировался плацентит.

Данные изменения в плацентарной системе расценивались как маркеры внутриутробного инфицирования, в связи с чем часть женщин была обследована на внутриутробную инфекцию методами ИФА и ПЦР, результаты которых учитывались при проведении патогенетической комплексной терапии. Она была направлена на нормализацию маточно-плацентарного кровотока и микроциркуляции, улучшение метаболизма в плаценте, восстановление газообмена в системе "мать-плацента-плод" путём энтеральной оксигенации. При необходимости назначалось лечение сопутствующей экстрагенитальной и акушерской патологии. Эффективность проводимой терапии оценивалась по улучшению показателей УЗИ и нормализации кровотока в фето-плацентарной системе, оцениваемого методом допплерометрии.

Допплерометрия при обследовании беременных применялась с 20-24 недель, затем повторно при третьем скрининговом ультразвуковом исследовании в срок 30-34 недели и по показаниям: при I степени гемодинамических нарушений с интервалом 5-8 дней, при II - с интервалом 23 дня, при III степени - ежедневно на фоне проводимой терапии.

Проведенными нами исследованиями не было выявлено изменений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в сроке 20-24 недели ни у одной из женщин в исследуемых группах. В сроке беременности 30-34 недели они были установлены лишь у женщин второй и третьей групп.

Наличие нарушенного кровотока в одной маточной артерии было выявлено у 15% пациенток 2-ой и у 52% пациенток 3-ей группы. В обеих маточных артериях кровоток был нарушен у 50% женщин 2-ой и у 30%-3-ей группы. После проведенного лечения кровоток восстановился, но дети родились с признаками задержки внутриутробного развития. Интенсивность кровотока в артериях пуповины оказалась измененной при декомпен-сированной плацентарной недостаточности в срок 35-36 недель. Исходом

беременности у этих женщин явилась задержка развития плода. Изменения кровотока в сосудах пуповины были выявлены у 18% женщин с ЗВРП, что согласуется с данными А.Н. Стрижакова, М.В.Медведева (1989), В.Н.Серова А.Н. Стрижакова (1997), Н.М.Побединского (2000).

Одним из методов, подтверждающих диагноз внутриутробной гипоксии плода в нашем исследовании, явилась антенатальная кардиотокография (КТГ). По данным КТГ о наличии гипоксии плода свидетельствовало снижение его двигательной активности, изменение частоты сердечных сокращений -акцелерации (учащения) или децелерации (урежения), монотонность ритма, ареактивность нестрессового теста.

К лёгкой степени гипоксии при КТГ относили тахикардию (160-170 уд/мин) и умеренную брадикардию (до 100 уд/мин). Частота сердечных сокращений от 120 до 160 уд/мин расценивалась нами как нормокардия.

При гипоксии плода средней и тяжелой степени и особенно при ЗВРП, наблюдалась брадикардия ниже 100 уд/мин или тахикардия более 170 уд/мин, а также монотонность ритма, пароксизмальная реакция или её отсутствие на нестрессовый тест. Отсутствие акцелераций в ответ на движение плода также расценивалось как проявление гипоксических нарушений.

При наличии признаков внутриутробной гипоксии плода мониторинг осуществлялся ежедневно с целью раннего выявления ухудшений его состояния, а также оценки эффективности терапии, которая проводилась традиционными методами в соответствии со стандартами и протоколами ведения беременных с ФПН и гипоксией.

У всех беременных 1-ой группы при КТГ состояние плода оценивалось в 67 баллов, что свидетельствовало о лёгкой степени гипоксии. Оценка КТГ в 4-5 баллов и менее , свидетельствующая о тяжелой гипоксии, была отмечена у 18 беременных (62,5%) в 3-ей группе и у 5 пациенток - во 2-ой ( 25%) ( р <0,01). При тяжелой степени гипоксии плода у беременных на КТГ отмечалась

монотонность ритма, появление децелераций и пароксизмальной реакции на нестрессовый тест или её отсутствие (р<0,001, р<0,01).

Таким образом, у беременных 1-ой группы была установлена лёгкая степень гипоксии плода, у 2-ой группы - гипоксия средней степени тяжести, а в 3-ей - тяжелая гипоксия.

Детальный анализ патофизиологических изменений, связанных с недостатком кислорода, свидетельствует о том, что гипоксические ишемические повреждения на клеточном уровне остаются недоступными для диагностики с использованием лишь клинических или функциональных методов. Учитывая вышеизложенное, в крови беременных до родов определялся ряд биохимических показателей и прежде всего содержание молочной кислоты - одного из объективных критериев тканевой гипоксии.

В результате проведённых исследований было выявлено увеличение концентрации лактата в крови у всех женщин по сравнению с контрольной группой. Интервал её колебаний составлял от 1,5 ммоль/л до 3,0 ммоль/л и более в зависимости от степени тяжести. Чем выше было содержание молочной кислоты, тем тяжелее - гипоксия плода.

Увеличение содержания лактата в крови сочеталось с изменением концентрации глюкозы - основного энергетического субстрата для плода. При тяжелой гипоксии уровень глюкозы был наиболее высоким, что свидетельствовало о нарушении утилизации её тканями. Так, если в 1-ой группе данный показатель составил 2,7±0,1 ммоль/л , во 2-ой - 3,9±0,2 ммоль/л и в 3-ей группе - 4,2±0,2 ммоль/л, то в ряде случаев при значительном увеличении лактата концентрация глюкозы была увеличена до 4,7 ммоль/л .

Полученные данные свидетельствуют о том, что уровень глюкозы в крови у всех обследованных беременных не отличался от физиологической нормы не беременных женщин. Между тем, известно (Kühl С.,1975;В.А.Кузнецова ,1992), что в последнем триместре беременности выявляется наиболее низкое содержание глюкозы в крови. Поэтому повышенный или даже нормальный

уровень гликемии свидетельствует о нарушении утилизации глюкозы тканями и энергетической недостаточности в условиях гипоксии. Это подтверждается сильной степенью корреляции между показателями лактата и глюкозы (г=0,78).

Увеличение концентрации лактата и глюкозы в крови сопровождалось интенсификацией перекисного окисления липидов - одного из механизмов, формирующих патологический процесс. Об этом свидетельствовало увеличение концентрации МДА по сравнению с нормой (3,8 + 0,2 нмоль/мл): при лёгкой степени до 5,1+1,8 нмоль/мл, при средней - до 6,2 +0,2 нмоль/л , при тяжелой степени - в 1,5 - 2,5 раза. Наибольшие значения показателей (от 6,5 до 10,0 нмоль/мл) отмечались при присоединившейся внутриутробной инфекции.

Установленная на основании исследования биохимических показателей гипоксия различной степени тяжести в фетоплацентарной системе явилась основанием ожидать рождение детей в состоянии гипоксии и с постгипоксическими нарушениями. Определение лактата на 1-ые и 5-ые сутки жизни ребёнка подтвердило наше предположение и позволило установить, что тканевая гипоксия развивается во время беременности как у матери, так и у плода и сохраняется у ребёнка при выписке из роддома независимо от степени её тяжести.

У новорожденных 1-ой группы уровень лактата крови был выше по сравнению со здоровыми (1,85± 0,1 ммоль/л) и составил 2,2±0,2 ммоль/л„ во 2-ой группе - 2,6±0,1 ммоль/л, а у детей 3-ей группы - более 3,0 ммоль/л. На 5 сутки жизни у детей с перинатальной гипоксией концентрация лактата превышала 2,1 ммоль/л. Наиболее высокие показатели оставались у детей с тяжелой гипоксией.

Интервал колебаний уровня глюкозы у большинства новорожденных в группах находился в пределах 3,3-5,5 ммоль/л. На 5-е сутки жизни содержание глюкозы возвращалось к норме или увеличивалось при проведении интенсивной терапии.

У новорожденных, так же как и у матерей, гипоксия сопровождалась интенсификацией перекисного окисления липидов. При лёгкой гипоксии концентрация МДА превышала нормальные значения на 12%, при средней степени тяжести - на 13%, а при тяжелой на 30 %. На 5-ые сутки жизни нормализация исследуемого показателя произошла лишь при лёгкой гипоксии, а у всех остальных детей он оставался повышенным до 5 нмоль/мл и более.

Анализ результатов исследования общей антиоксидантной активности крови у беременных и новорожденных позволил установить её снижение во всех группах обследованных беременных и новорожденных. Наиболее выраженные изменения данного показателя были выявлены в 3-ей группе, в которой АОА крови практически не различалась у новорожденных (55,0+0,2%) и у беременных (55.0 + 0,4%). На 5-ые сутки жизни детей положительной динамики показателей АОА не отмечалось. Таким образом, можно полагать, что выявленная интенсификация перекисного окисления липидов у беременных и новорожденных детей обусловлена не только гипоксией, но и снижением антиоксидантной защиты организма. Это подтверждается сильной степенью корреляции как между лактатом и МДА (г=0,7), так и между МДА и АОА (г=0,8) у беременных с внутриутробной гипоксией и родившихся у них детей..

Анализ результатов клинического обследования, УЗИ и фетометрии позволил выявить среди беременных с гипоксией группу женщин с ЗВРП. При рождении у этих детей изменения биохимических показателей оказались более выраженными по сравнению с новорожденными без задержки развития.

Клиническая оценка состояния здоровья ребенка при рождении и в раннем неонатальном периоде проводилась по шкале Апгар, показателям физического развития, наличию пограничных состояний и сопутствующих заболеваний, а также неврологических симптомов и синдромов.

Комплексная оценка физического развития детей показала, что с отклонениями антропометрических показателей больше всего новорожденных было в 3-ей

группе. Выявленный у них по сравнению с другими группами высокий процент долихоморфии и низкий процент мезоморфии свидетельствует о нарушении пластических процессов у этих детей на антенатальном этапе развития, Именно в этой группе отмечался наиболее высокий процент (16,7%) задержки внутриутробного развития.

Течение раннего неонатального периода у новорожденных осложнялось гипербилирубинемией и повышенной транзиторной потерей первоначальной массы тела, конъюгационной желтухой, внутриутробными инфекциями , которые были обнаружены у 22,5% обследованных детей. Как правило, это были дети матерей, не обследованных во время беременности или пролеченных без контроля за эффективностью проведенной терапии. Следствием этого явились инфекционно-воспалигельные заболевания новорожденных: внутриутробная пневмония - в 4,3%, кардит-в 3,6%, энтероколит-в 4,3%, пиелонефрит-в 2,9% случаев.

Методом ИФА и ПЦР было установлено, что возбудителем внутриутробной инфекции являлись стрептококк серо-группы А, хламидии, а в единичных случаях уреаллазменная, токсоплазменная, цитомегаловирусная и грибковая инфекции.

Перинатальные гипоксически-ишемические поражения ЦНС проявлялись синдромами повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, угнетения центральной нервной системы, гипертензивным и судорожным.

На основании данных нейросонографии и ведущих неврологических синдромов у детей с легкой и средней степенью гипоксии была диагностирована церебральная ишемия 1-П ст., при тяжелой гипоксии - церебральная ишемия II ст. и внутричерепные кровоизлияния I ст. При сопоставлении с биохимическими показателями крови было выявлено, что более тяжелые неврологические нарушения развивались на фоне выраженной гипоксии и метаболических нарушений, сопровождавшихся высокой концентрацией лактата, МДА, глюкозы и снижением антиоксидантной защиты.

Таким образом, перинатальным исходом беременности у женщин с внутриутробной гипоксией явилось рождение детей в состоянии гипоксии

-го-

лёгкой, средней или тяжелой степени, задержка развития плода и именно среди этих детей отмечался наиболее высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности.

Сопоставительный анализ клинических данных, биохимических показателей крови матерей во время беременности, осложненной гипоксией плода, и у новорожденных, позволил выявить взаимосвязь между выраженностью клинических проявлений, нарушением метаболических процессов в фето-плацентарной системе и у новорожденных, а также установить, что степень изменений биохимических показателей находится в прямой зависимости от степени тяжести гипоксии как у матери, так и у ребёнка.

Выводы

1. В структуре факторов риска развития внутриутробной гипоксии плода в популяции и у обследованных беременных в современных условиях ведущее место занимают неблагоприятный прегравидарный фон с высоким удельным весом хронической соматической патологии (74,5 %), репродуктивным анамнезом, отягощенным абортами и выкидышами (62,0%). Наибольшую прогностическую значимость имеют факторы, удельный вес которых у обследованных беременных превышает популяционные данные - возраст старше 35 лет (50,0 %), гестоз (60%), анемия (58%), инфекционно-воспали-тельные заболевания гениталий (45%), инфекции, передающиеся половым путем (32 %), аномалии родовой деятельности (35%), многоводие (27%).

2. У беременных внутриутробная гипоксия плода легкой и средней степени тяжести в 73,3% случаев развивается на фоне вторичной компенсированной и субкомпенсированной плацентарной недостаточности. Тяжелая степень гипоксии, возникающая на фоне декомпенсированной плацентарной недостаточности, в 52% случаев сопровождается нарушением гемодинамики в маточной, спиральных и пуповинной артериях, а в 25% приводит к задержке развития плода.

3. Беременность, осложненная внутриутробной гипоксией плода, независимо от степени тяжести в 100% случаев сопровождается увеличением в крови матери концентрации лактата, глюкозы, малонового диальдегида, снижением антиоксидантной защиты, энергетической недостаточностью.

4. Перинатальными исходами беременности у женщин с внутриутробной гипоксией плода являются задержка внутриутробного развития, рождение детей в состоянии гипоксии различной степени тяжести (лёгкой, средней, тяжелой), которая сопровождается как и у матери интенсификацией перекисного окисления липидов, снижением антиоксидантной защиты, энергетической недостаточностью, увеличением концентрации глюкозы и лактата.

5. Наиболее информативными критериями диагностики внутриутробной гипоксии плода и прогнозирования перинатального исхода являются содержание в крови беременных лактата, глюкозы, малонового диальдегида и антиоксидантная активность крови

Практические рекомендации

1. Для диагностики внутриутробной гипоксии плода и прогнозирования перинатальных исходов рекомендуется включать в комплекс обследования беременных выявление факторов риска, изменение интенсивности кровотока в маточных артериях и артериях пуповины в скрининговые сроки, нарушение сердечной деятельности плода и сопоставлять их с биохимическими показателями крови, отражающими степень гипоксии, интенсификацию перекисного окисления липидов, состояние антиоксидантной защиты и энергетической обеспеченности беременной и плода.

2. Для прогнозирования внутриутробной гипоксии и задержки развития у новорожденных рекомендуется использовать прогностические таблицы, в основу которых положены биохимические критерии.

3. В качестве прогностических критериев предлагается концентрация лактата, глюкозы, малонового диальдегида, антиоксидантная активность крови.

4. Данные критерии рекомендуется использовать для определения тактики ведения беременной и её родоразрешения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Соколова Д.М. Дородовая и послеродовая диагностика гипоксии у новорожденных /Соколова Д.М., Абрамова И.В., Брагина Л.Б., Семенников М.В.. Полянчикова О.Л., Маркова М.А., Кузнецова В.А. // Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке» -М.2006.-С.386.

2. Полянчикова О.Л. Клинико-диагностическое значение определения лактата и глюкозы в крови новорожденных с ВЖК различной степени /Полянчикова О.Л., Кустова O.A., Соколова Д.М., Семенников М.В., Маркова М.А., Кузнецова В.А. // V Российский конгресс "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии ": Материалы конгресса - М.2006 - С.241.

3. Брагина Л.Б. Механизмы формирования энергетической недостаточности у новорожденных / Брагина Л.Б., Кузнецова В.А., Полянчикова О.Л.. Семенников М.В. // Материалы X конгресса педиатров России - М.,2006 - т.5 №1 - С.739 .

4. Брагина Л.Б. Факторы риска внутриутробного инфицирования плода и их реализация/ Брагина Л.Б., Кузнецова В.А., Полянчикова О.Л., Семенников М.В., Маркова М.А., Родинов В.Н. // Репродуктивное здоровье общества: Сб. науч. трудов членов Российской Ассоциации Перинатальной Психологии и Медицины. - СПб, 2006.-С.39-42.

5. Семенников М.В. Клинико-лабораторные критерии диагностики и прогнозирования внутриутробной гипоксии у плода и новорожденного./Семенников М.В., Полянчикова О.Л., Кузнецова В.А.,

Дубисская Л.А. // Нижегородский медицинский журнал. Здравоохранение ПФО. - Нижний Новгород - 2006-№ 2 - С. 136-139

6. Дубисская Л.А.Факторы риска и лабораторная диагностика инфекций передающихся половым путем (ИППП) у женщин репродуктивного возраста. /Дубисская Л.А., Кузнецова В.А., Брагина Л.Б., Полянчикова О.Л., Семенников М.В., Маркова М.А.// Клинические рекомендации для врачей акушеров -гинекологов. - Иваново. - 2006. - 24с.

Список сокращений АОА - антиоксидантная активность крови ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода ИФА - иммуноферментный анализ КТГ - кардиотокография МДА - малоновый диальдегид ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции ПЦР - полимеразная цепная реакция УЗИ - ультразвуковое исследование ФПН - фетоплацентарная недостаточность

на правах рукописи

Семенников Михаил Викторович

беременных

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 14.03.07. Формат 60x84'/к, Бумага писчая Печать офсетная Уел печ.л.1. Тираж 100 экз. Заказ 15

Отпечатано в типографии ЗАО «АЛТОКС - группа компаний» 603000, Н.Новгород, проспект Гагарина, д 5.

Оглавление диссертации Семенников, Михаил Викторович :: 0 ::

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ФАКТОРАХ РИСКА, ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ ВНУТРИУТРОБНОЙ ГИПОКСИИ ПЛОДА И ИСХОДАХ БЕРЕМЕННОСТИ (обзор литературы).

1.1. Факторы риска развития внутриутробной гипоксии плода.

1.2.Современные представления об этиопатогенезе внутриутробной гипоксии плода.

1.3.Современные методы диагностики гипоксии плода.

1.4.Исходы беременности у женщин с внутриутробной гипоксией плода.

ГЛАВА 2. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Методы обследования беременных женщин.

2.1.1 . Общеклинические методы.

2.1.2. Функциональные методы.

2.1.3. Лабораторные методы.

2.2. Методы оценки состояния новорождённых.

ГЛАВА 3. ЧАСТОТА И СТРУКТУРА ФАКТОРОВ РИСКА ВНУТРИУТРОБНОЙ ГИПОКСИИ ПЛОДА В ПОПУЛЯЦИИ

БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН.,.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БЕРЕМЕННЫХ

ЖЕНЩИН.

ГЛАВА 5 СОПОСТАВИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ БЕРЕМЕННОЙ С ВНУТРИУТРОБНОЙ ГИПОКСИЕЙ ПЛОДА И ДЕТЕЙ ПРИ РОЖДЕНИИ И НА 5-е СУТКИ ЖИЗНИ.

ГЛАВА 6. ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

С ВНУТРИУТРОБНОЙ ГИПОКСИЕЙ ПЛОДА.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Семенников, Михаил Викторович, автореферат

Актуальность научного исследования

Внутриутробная гипоксия занимает одно из первых мест в структуре перинатальных заболеваний и смертности. Эта патология, как правило, является следствием плацентарной недостаточности, сопровождающей, практически, все осложнения беременности - невынашивание, гестозы, задержку развития или гибель плода, преждевременные роды, острую или хроническую инфекции (Савельева Г.М., 1995; Фёдорова М.В., 1997, Сидельникова В.М., 1999; Радзинский В.Е., 1999; Серов В.Н., 2002).

За последние годы выделены различные этиологические факторы и отдельные патогенетические механизмы, лежащие в основе развития гипоксии плода. Исследование факторов риска данного осложнения беременности показало, что их влияние на плаценту и плод не является специфическим и связано, главным образом, с развитием перинатальной гипоксии, сопровождающейся гемодинамическими и метаболическими нарушениями в фетоплацентарной системе (Фёдорова М.В., 1982, 1997; Савельева Г.М., 1991, Кузнецова В.А., 1992; Серов В.Н., 2002; Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н., 2004; Айламазян Э.К., 1998).

С учётом сформулированных концепций повреждения плода при патологически протекающей беременности применяются различные методы диагностики: клинические, функциональные (УЗИ, кардиотокография, допплерометрия), лабораторные - определение гормонов (эстриола, плацентарного лактогена и др.), трофобластического бета-гликопротеина (ТБГ), кислотно-основного состояния, активности ферментов.

Детальный анализ патофизиологических изменений, связанных с недостатком кислорода, свидетельствует о том, что современные функциональные диагностические технологии позволяют выявить лишь последствия гипоксии, грубую патологию - задержку внутриутробного развития, изменение гемодинамики и сердцебиения плода, кровоизлияния и др. Недоступными для диагностики остаются гипоксически - ишемические повреждения органов на клеточном уровне, в связи с чем биохимические методы исследования являются наиболее перспективными ( Барашнёв Ю.И., 1997).

Высокий уровень гипоксии и увеличение числа новорождённых с перинатальными поражениями ЦНС свидетельствуют о том, что существующие способы диагностики и лечения гипоксии во время беременности недостаточно эффективны и требуют их совершенствования (Серов В.Н., 2002; Савельева Г.М., 2003).

Проблема внутриутробной гипоксии имеет не только медицинскую, но и социальную значимость. В детском возрасте 60-80% всех заболеваний нервной системы - последствия гипоксически-ишемических повреждений ЦНС разной степени тяжести, внутричерепные геморрагии, которые среди недоношенных детей встречаются у 40-70%, а среди доношенных у 9-27%, обусловлены гипоксией в перинатальном периоде (Милованов А.П., 1999; Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев О.П., 2003; Корнилов А.В., 2002; Серов В.Н., 2002).

Особое внимание привлекают последствия перенесенной ребёнком внутриутробной гипоксии на антенатальном этапе. Установлено, что у этих детей имеется задержка нервно - психического развития, нарушения функций печени, дисфункция гипофизарно-надпочечниковой системы и др. (Кузнецова В.А., 1992; Корнилов А.В., 2002).

По данным Г.Н.Самсыгиной (1997), К. Sridhar , P.Kumar (2001) в последние годы процент детей с перинатальной гипоксией увеличивается на фоне снижения рождаемости, что определяет социальную значимость исследований по прогнозированию и профилактике данной патологии.

Таким образом; высокий уровень перинатальной гипоксии, и её последствий диктует необходимость совершенствования способов диагностики и разработки алгоритма прогнозирования данной патологии; Применение дополнительных диагностических и прогностических критериев В!здравоохранении позволит усовершенствовать тактику ведения беременных с гипоксией плода и снизить перинатальную смертность и заболеваемость детей, перенесших внутриутробную гипоксию:

Цель исследования

Разработать клинико-лабораторные критерии диагностики внутриутробной гипоксии плода и прогнозирования перинатальных исходов у беременных на основании выявленных факторов риска, клинических, функциональных и биохимических; данных, отражающих гипоксию в фетоплацентарной системе.

Задачи исследования

Г. Дать комплексную характеристику соматического и репродуктивного здоровья; беременных женщин и выявить факторы риска развития внутриутробной гипоксии плода в популяции в, современных условиях.

2. Оценить состояние фетоплацентарного комплекса у женщин с гипоксией и разработать наиболее информативные критерии . для: прогнозирования исходов беременности.

31 Исследовать в крови женщин при беременности, осложнённой гипоксией плода, биохимические показатели, отражающие выраженность гипоксии, перекисное окисление липидов, состояние антиоксидантной защиты, энергетическую. обеспеченность и: оценить их значение для диагностики гипоксии.

4. Исследовать в крови новорожденных детей концентрацию лактата, глюкозы, малонового диальдегида, общую антиоксидантную активность и сопоставить их с показателями матерей для разработки критериев прогнозирования перинатальных исходов.

Научная новизна исследования

Установлены клинико-лабораторные, сонографические и функциональные особенности у беременных с внутриутробной гипоксией плода, развивающиеся на фоне различной степени фетоплацентарной недостаточности (ФПН).

- Установлена диагностическая и прогностическая значимость биохимических показателей крови (лактата, малонового диальдегида, общей антиоксидантной активности, глюкозы) для беременной, плода и новорожденного при внутриутробной гипоксии.

- Определены особенности течения беременности и родов у женщин с внутриутробной гипоксией плода.

- Разработаны биохимические критерии диагностики степени гипоксии у женщин во время беременности и у детей при рождении.

- Выявлено, что концентрация лактата, глюкозы, малонового диальдегида и общая антиоксидантная активность в крови беременной могут являться прогностическими критериями исхода беременности -рождения ребёнка в состоянии гипоксии различной степени тяжести и задержки его внутриутробного развития.

Практическая значимость работы

- Дополнен алгоритм наблюдения беременных с внутриутробной гипоксией плода.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. В современных условиях течение беременности и перинатальные исходы у женщин с внутриутробной гипоксией плода связаны с наличием комплекса социальных, гигиенических и медико-биологических факторов риска.

2. Наиболее информативными критериями диагностики внутриутробной гипоксии и прогнозирования перинатального исхода является динамическая оценка функционального состояния плода и биохимических показателей крови беременных - лактата, глюкозы, малонового диальдегида, общей антиоксидантной активности, отражающих степень тяжести гипоксии, задержку внутриутробного развития плода и новорожденного.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практику МУЗ «Родильный дом №1» г. Иваново и МЛПУ «Родильный дом №5» г. Нижнего Новгорода. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии и кафедре клинической лабораторной диагностики факультета дополнительного послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Основные положения и выводы работы доложены на международной конференции «Репродуктивное здоровье общества» (Санкт-Петербург, 2006), на международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006), на V Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии " (Москва, 2006) По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 - в трудах конференций и сборниках научных работ, одна - в рецензируемом журнале и одна - клинические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-лабораторные критерии диагностики внутриутробной гипоксии и прогнозирование перинатального исхода у беременных"

ВЫВОДЫ

1. В структуре факторов риска развития внутриутробной гипоксии плода в популяции и у обследованных беременных в современных условиях ведущее место занимают неблагоприятный прегравидарный фон с высоким удельным весом хронической соматической патологии (74,5 %), репродуктивным анамнезом, отягощенным абортами и выкидышами (62,0%). Наибольшую прогностическую значимость имеют факторы, удельный вес которых у обследованных беременных выше популяционных данных -возраст старше 35 лет (50,0 %), гестоз (60%), анемия (58%), инфекционно-воспалительные заболевания гениталий (45%), инфекции, передающиеся половым путем (32 %), аномалии родовой деятельности (35%), многоводие (27%).

2. У беременных внутриутробная гипоксия плода легкой и средней степени тяжести развивается на фоне вторичной компенсированной и субкомпенсированной плацентарной недостаточности в 73,3% случаев. Тяжелая степень гипоксии, возникающая на фоне декомпенсированной плацентарной недостаточности, сопровождается нарушением гемодинамики в маточной, спиральных и пуповинной артериях в 52% случаев, а в 25% -приводит к задержке развития плода.

4. Перинатальными исходами беременности у женщин с внутриутробной гипоксией плода являются задержка внутриутробного развития ребёнка, рождение детей в состоянии гипоксии различной степени тяжести (лёгкой, средней, тяжелой), которая сопровождается как и у матери интенсификацией перекисного окисления липидов, снижением антиоксидантной защиты, энергетической недостаточностью, увеличением концентрации глюкозы и лактата.

5. Наиболее информативными критериями: диагностики внутриутробной гипоксии плода и прогнозирования перинатального исхода являются содержание в крови беременных лактата, глюкозы, малонового диальдегида и антиоксидантная активность крови:

Практические рекомендации

1. Для диагностики внутриутробной гипоксии плода и прогнозирования перинатальных исходов рекомендуется включать в комплекс обследования беременных: выявление факторов риска, изменение интенсивности кровотока в маточных артериях и артериях пуповины в скрининговые сроки, нарушение сердечной деятельности плода, и сопоставлять их с биохимическими показателями крови, отражающими степень гипоксии^ интенсификацию перекисного окисления липидов, состояние антиоксидантной защиты и энергетической обеспеченности беременной и плода:

3. В качестве прогностических критериев предлагается концентрация лактата, глюкозы, малонового диальдегида, антиоксидантная активность крови. При концентрации лактата в крови беременных от 1.4 до 2 ммоль/л, глюкозы - 2,8 ммоль /л , малонового диальдегида - от 4,5 до 5,1 нмоль/ мл и АОА - от 68% до 62% прогнозируется гипоксия легкой степени, при содержании лактата от 2.0 до 2,9 ммоль/ л , глюкозы - свыше 3,9 ммоль/ л малонового диальдегида - от 5.1 до 6,2 нмоль/ мл и АОА - менее 55% -гипоксия средней степени и при уровне лактата свыше 2,9 ммоль/ л, глюкозы - выше 4 ммоль /л, МДА - свыше 6,2 нмоль/ мл и АОА - менее 55% - гипоксия тяжелой степени. При- любой степени гипоксии развивается угроза ЗВРП, которая диагностируется при концентрации лактата свыше 3,2 ммоль/ л, глюкозы - свыше 4 ммоль/ л, МДА - свыше 6,3 нмоль/ мл и АОА -менее 55% .

4. Данные критерии рекомендуется использовать для определения тактики дальнейшего ведения беременной и её родоразрешения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Семенников, Михаил Викторович

1. Айламазян Э.К., Михайлов А.В., Шелаева Е.В. и др. Кордоцентез: четырехлетний опыт применения в целях пренатальной диагностики и лечения заболеваний плода. //Ультразвук. Диагностика. Акушерство. Гинекология. 1993, № 3, С.33-39.

2. Айламазян Э.К. Антенатальная диагностика и коррекция нарушений развития плода. //Российский медицинский вестник. 1998, вып.З, № 2, С.75-77.

3. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. СПб, 1997, 666 с.

4. Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести. //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. Т.З, № 2, С.7-13.

5. Афонин А.А., Длужевская Т.С., Лагодина Н.Н. Показатели свободно-радикальных процессов у детей, перенесших перинатальную гипоксию.// Угроза состояния плода и новорожденного. Новые технологии в диагностике и лечении. Суздаль. - 1995. - 145 с.

6. Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести. //Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии. 2004, Т.З, № 2, С.7-13.

7. Барашнёв Ю.И. Достижения и проблемы перинатальной медицины.// Росс. Вестник перинатологии и педиатрии.- 1997.- №3 С. 14- 19.

8. Барашнев Ю.И., Антонов A.F., Кудашов Н.И. Перинатальная патология у новорожденных //Акушерство и гинекология. 1994. - №4 - С. 26-31.

9. Борзова Н.Ю., Гараева Ю.В., Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В. Роль некоторых иммунологических факторов в формировании синдрома задержки развития плода. //Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2004, №3, С.13.

10. Бочкова Л.Г. Система гемостаза новорожденных при острой перинатальной гипоксии. // Автореф. дисс. . канд. мед.наук. М.,-1994- 1994.-28 с.

11. Бурмистров С.О., Дубинина Е.Е. Перекисное окисление липидов, белков и активность антиоксидантной системы сыворотки крови новорожденных и взрослых.// Акушерство и гинекология.- 1997 — № 6. С.36-39.

12. Василевская Н.Л;, Шалыгина Н.Н. Лактат, пируват и избыточный лактат у новорожденного ребенка в период его адаптации к внеутробному существованию. // Вопр.охр.матер.и детства.-1973.- №10- С.40-45.

13. Водолазская Т.И. Хроническая внутриутробная гипоксия плода у женщин с привычным невынашиванием беременности и антенатальные критерии риска развития церебральных нарушений у новорожденных. //Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1994. - 24с.

14. Возовик А.В. Коррекция фетоплацентарной недостаточности у беременных с нетоксическим узловым заболеванием. //Материалы V Российского Форума «Мать и дитя». М., 2003, С.44-45.

15. Волова Н.Н., Бронштейн И.Г. Асфиксия плода и новорожденных, профилактика и лечение ее последствий. //М.-1969.- 180 с.

16. Виллис Н. Клиническое значение лактата цельной крови.//Междунар. симпозиум "Лабораторная диагностика неотложных состояний". М., 1997.

17. Габитова Н.Х. Характеристика механизмов недоношенного ребенка в условиях гипоксии смешанного характера по показаниям клеточного метаболизма и рецепторного аппарата фагоцитов. // Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 1991.- 28 с.

18. Гарусова ЕВ. Клинико-прогностическое значение показателей окисления глюкозы * и функции желез внутренней секреции у новорожденных, развивавшихся в условиях угрозы невынашивания беременности. Дисс. канд.мед.наук. - Иваново, 1989, 24 с.

19. Генералов С.И., Костенко B.C. Нарушение гомеостаза при хронической гипоксии у беременных с пороками сердца. // Акуш. и гинек.-1991.-№9-С.21-23.

20. Геотар М. Педиатрия. // СПб.-1996.- 831 с.

21. Гланц С. Медико-биологическая статистика //М., Практика. 1999- 459с.

22. Глиняная С.В. Причины и факторы риска перинальной смертности. //Вестник акушера-гинеколога. 1994, № 3, С. 14-23;

23. Гнетецкая В.А. Мальберг O.JT., Панина О.Ь., Лукаш Е.Н. Цитогенетические исследования в пренатальной диагностике. //Акушерство и гинекология. 2003•, № 2, С.9-13.

24. Грищенко В.И., Яковцова А.Ф. Антенатальная смерть плода. М., 1978, С.8-39, 84-102.

25. Грищенко В.И., Щербина Н.А. Совершенствование диагностики и терапии перинатальной патологии. //Акушерство и гинекология. 1990, №10, С.3-6.

26. Ультразвук. Диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии:. 1994, № 3, С.48-53.

27. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Гипотрофия плода и возможности ее ультразвуковой диагностики. //Проблемы репродукции; 1998, вып.4, №4, С. И-18.

28. Демидов ВН., Розенфельд Б.Е., Логвиненко А.В. Применение цветной допплерографии для диагностики обвитая пуповиной- шеи плода: //Ультразвуковая; диагностика в перинатологии. JML, 1991, С. 11-12.

29. Дещекина М.Ф., Таканова Г.В., Демин В.Ф. и др. Состояние перекисного окисления липидов и липидного состава плазмы у новорожденных, перенесших острую и хроническую гипоксию.// Педиатрия. 1988. - № Г. - С. 22-25.

30. Долгих И.И., Забродина Л.В., Горохова Л.Г., Ильин В.П. Липидный обмен у детей; родившихся от женщин с гипертонической: болезнью. // Педиатрия.-1998:-№5-С.45-49.

31. Дубинина Е.Е., Сафронова Л.Н., Раменская Н.П. Состояние антиоксидантной системы эритроцитов у новорожденных детей при острой и хронической гипоксии. //Вопросы мед. химии-1989. -№1- С. 56-59.

32. Дубисская Л;А. Современные медико-социальные проблемы охраны здоровья; беременных женщин; стратегия и; тактика их решения. Автореф. дисс. докт. мед.наук. СПб.- 1999.-45с.

33. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. //Высшая школа. М., 1997,604с.

34. Евсюкова И.И. Свободно-радикальное окисление у доношенных новорожденных детей с различной патологией.// Педиатрия. 1996. — №1.-0.13-16.

35. Замлынская И.С. Исскуственная вентиляция легких у новорожденных с синдромом аспирации мекония. // Автореф дисс.канд.мед.наук. М.,.-1986.-18 с.

36. Запоражан В.Н., Аряев H.JI. Практические проблемы современной перинатологии. // Росс.вест.перинат.и педиатрии.-1995.- №5-С. 10-16.

37. Истрицкий A.M., Сорокина С.Э. Частота хронической плацентарной недостаточности у беременных женщин, родивших детей без асфиксии. //Медицинские новости. 1998, № 3, С.51.

38. Кагирова Г.В. Организационные технологии перинатального акушерства и их эффективность. М., 1997, 194 с.

39. Капранова Е.И. Перинатальное поражение ЦНС.// Мед. помощь 2000 — №6 - С. 11-13.

40. Карпищенко А.И. Медицинская лабораторная диагностика. -СПб, 1997, 520с.

41. Касабулатов Н.М. Фетоплацентарная недостаточность // Русский медицинский журнал. 2004, № 13, С.808.

42. Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных // Методические рекомендации. М.: ВУНМЦ МЗ РФ-2000. - 40 с.

43. Катонина С.Т. Кпинико-биохимическая характеристика синдрома гипоксии у новорожденных. // Дисс. докт.мед.наук. М.,1987.

44. Каюпова JI.C. Новые технологии в акушерстве и гинекологии. //Материалы научного форума. М., 1990, С. 166-167.

45. Кирющенков А.П. Влияние вредных факторов на плод. // М.-1978.-160 с.

46. Клименко П.А. Диагностика и лечение недостаточности маточно-плацентарного кровообращения у беременных. //Автореф. дисс. канд. мед. наук. М.,- 1990. 40 с.

47. Комплексная оценка здоровья детей: Информационно-методические материалы для врачей педиатров и интернов./ под общей редакцией А.И.Рывкина. - Иваново- Владимир, - 1995. - 65с.

48. Корнилов А.В. Клинические и биохимические критерии оценки состояния новорожденных при внутрижелудочковых кровоизлияниях.// Дисс. канд.мед.наук. Иваново. - 2002 - 122 с.

49. Кузнецова В.А., Гарусова Е.В. Клиническое значение показателей гликолиза в оценке состояния плода и новорожденного.// Педиатрия. -1990. -№ 10. -С. 12-16.

50. Кузнецова В.А. Клинико-метаболические проявления энергетической недостаточности у плода и новорожденного, развившиеся при нарушении маточно-плацентарного кровообращения. // Дисс. докт.мед.наук. М., - 1992. 260 с.

51. Кузнецова В.А., Слободин В.Б. Роль энергетической недостаточности в формировании нейродистресс-синдрома у новорожденных. //> Росс.вест.перинат. и педиатрии -1993.- №6-С. 18-22.

52. Кулаков В.И., Барашнёв Ю.И. Перинатальная патология: истоки и пути снижения. //Акушерство и гинекология. 1994, № 6, G.3-7.

53. Кулаков В.И., Серов В.Н., Фролова О.Г. и др. //Руководство по безопасному материнству. М., 1998, С.34-86, 319.

54. Кулаков В.И., Серов В.Н. Барашнёв Ю.И. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения акушерстве и неонаталогии. //М., «Триада-Х». 1999 .- 246 с.

55. Курцер М.А. Диагностика состояния плода во время родов по данным тканевого парциального напряжения кислорода.//Автореф. дисс. канд.мед.наук. М.- 1983- 20 с.

56. Лапутина Н.К. Перинатальная смертность и пути ее снижения:, // Автореф: дисс. канд. мед. наук.-1984 30с.

57. Литвинова М.Ф. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы плода при инсулинзависимом сахарном диабете у матери. // Автореф. Дисс. канд:мед.наук.г1996.-17 с.

58. Лобанова Л.В. Гипоксическое поражение головного мозга у доношенных новорожденных причины, патогенез, клинико-ультразвуковая диагностика, прогноз: и тактика ведения детей в раннем возрасте. Дисс. докт. мед.наук- Иваново.г 2000:-256 с.

59. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния, в акушерской практике. «Russo», M^, 200166. Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром в акушерскойпрактике. «Russo», М;, 2001. .

60. Мальцев Л.И., Садыков Б.Г. Диагностика состояния плода //Метод, рекомендации.- Казань. 1998. - 98с.

61. Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М., 1996,11 том.

62. Милованов А.П. Функциональная морфология и механизмы регуляции плацентарно-плодового кровообращения. //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов; 1999, № 2, С.50-56.

63. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. //Медицина. М„ 1999.

64. Михеенко Г.А. Особенности кровообращения в системе;мать-плацента-плод при артериальной гипотензии. //Акуш. и гинек.-1999.- №.5-С.28-31

65. Мониторинг здоровья: и качества медицинского обеспечения беременных и родильниц на региональном уровне. Иваново. 1996. - 24 с.

66. Павлова Т.А. Нарушение структурно-функциональных свойств клеточных мембран при гипоксии плода и асфиксии новорожденного. //Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 1992, 24с.

67. Павлова Н.Г., Фоменко Б.А., Русин Е.И. Значение функциональных и биохимических маркеров развития ЦНС в антенатальном периоде для прогноза тяжести неврологических нарушений у новорожденных. // Росс.вест.перинат. и педиатрии.-1999:-№6-С.4-9.

68. Пальчик А.Б. Диагноз и прогноз перинатальных поражений головного мозга гипоксического генеза.// Дисс.д-ра мед. наук- СПб-1997.-340с.

69. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных// СПб. -2000.-224 с:

70. Панина О.Б. Ультразвуковая плацентометрия в диагностике нарушений состояния плода. //Автореф. дисс. канд.мед.наук. М., 1990, 20 с .

71. Паращук Ю.С., Гриценко О.В., Лахно И.В., Шевченко О.И. Фетоплацентарная недостаточность. Учебное пособие. Харьков: ХМГУ, 1999,45 с.

72. Парминов B.C. Прогностическое значение активности ПОЛ в динамике неврологических нарушений у новорожденных с гипоксическим поражением мозга. Автореф. канд. мед. наук. 1992 - 28 с.

73. Персианинов Л1С., Расстригин Н.Н. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. // Ташкент.-1983.- 670 с.

74. Пестрикова Т.Ю. Чижова Т.В., Петричко М.И. и др. Ведение беременности и родов высокого риска. // М., «Сувенир», 1994, 287 с.

75. Петухов В.И. Антиоксид анты: их роль в предупреждении заболеваний у человека. //Владимир.-1997.- 26 с.

76. Петухов В.И. Железо дефицитные состояния (диагностика, лечение, профилактика).// Владимир.-1997.- 20 с.

77. Полянчикова О.Л. Научное обоснование мероприятий по оптимизации системы охраны здоровья беременных женщин, проживающих в городских условиях. Автореф дисс. канд. мед. наук. Иваново. - 1992. -23 с.

78. Прахов А.В Коррекция транзиторной постгипоксической ишемии-миокарда у новорожденных. // Педиатрия.-1998.- №5- С.38-42.

79. Прокопенко В.М. Процессы свободнорадикального окисления в плаценте при преждевременных родах. //Журнал акушерства и женских болезней. 2000, выпуск 2, T.XLLX, С.37-40.

80. Радзинский В.Е., Смалько П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности. //Изд-во Российский университет дружды народов. М., 2001,273с.

81. Радзинский В.Е., Кондратьева Е.Н., Милованов А.П. Патология околоплодной среды.//Киев.-«Здоровя» 1993, - С.6-37.

82. Радзинский В.Е. Ордиянц И.М. Плацентарная недостаточность при гестозе. //Акушерство и гинекология, 1999, № 1, С.6-11.

83. Розенфельд Б.Е. Роль допплерометрии в оценке состояния пода во время беременности. //Ультразвуковая диагностика. 1995, № 3, С.21-26.

84. Рыбкин А.И., Чащина Н.Н., Побединская Н.С., Рывкина А:Г. Врачебный контроль за развитием и состоянием здоровья ребёнка в период новорожденное™ //методич. разраб. Иваново. - 1998. - 39с.

85. Савельева Г.М. Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности. //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998, № 2, С.101-104.

86. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. и др. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1997, № 4. Т.42, С.4-8.

87. Савельева Г.М. Достижения и перспективы перинатальной медицины. //Акушерство и гинекология. 2003, № 2, С.3-6.

88. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А. и соавт. Плацентарная недостаточность. М., 1991, 276 с.

89. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г. Гипоксические перинатальные повреждения центральной нервной системы и пути их снижения.// Российский вестник перинатологии и педиатрии.-1995.-№3. С. 19-23.

90. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. Пути снижения перинатальных церебральных поражений плода и новорожденного.// Вестник Росс, ассоциации акушеров-гинекологов.-1996.-№3.-С. 90-94.

91. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Керимова З.М., Калашников С.А., Панина О.Б. Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов. //Акушерство и гинекология. 1999, № 3, С.10-15.

92. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Гнетецкая В.А. Пренатальная диагностика в улучшении исходов беременности. //Журнал акушерства и женских болезней. 2000, T.XLLX, выпуск 1.

93. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. М., Медицина.- 1991. 182с.

94. Савельева Л.В., Харитонов Д.А. Мембранные механизмы клеточной; адаптации-при гипоксии новорожденных. // Матер, и детство.-1992. №6-7- С.79-87.

95. Самсонова Т.В., Лобанова Л.В., Бурцев Е.М; Церебральная гемодинамика плодов и новорожденных, развивавшихся в условиях недостаточности маточного- и фетоплацентарного кровообращения.// Журнал неврол. и психиатр. 1999. - Т.99. ~ № 1Ф. - С. 29-31.

96. Самсыгина Г.А. Гипоксические поражения ЦНС у новорожденных детей: клиника, диагностика, лечение. // Педиатрия.-1996.- №5- С.74-77.

97. Сапрыкин В.Б. Роль перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь у беременных высоко риска. //Проблемы беременности. 2000, № 1, С.65-69.

98. СеровВ.Н. Руководство по практическому акушерству. М.МИА. 215 с.

99. Серов В.Н. Диагностика и терапия плацентарной недостаточности; //Русский медицинский журнал; 2002. Т. 10, № 7, С.340-343.

100. Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности. М., 1999, 138 с.

101. Сидельникова В.М; Привычная потеря беременности. М., 2002, С.179-194.

102. Сидорова И.С., Алешкин В.А., Афанасьев С.С., Матвиенко Н.А. Состояние иммунной системы у беременных и новорожденных группвысокого риска по внутриутробному инфицированию. // Росс.вестник перинат. и педиатрии 1999.- №6 -С.22-28.

103. Сидорова И.С., Макарова И.О. Акушерские факторы гипоксических повреждений плода и тактика родоразрешения. // Росс.вест.перинат. и педиатрии. 1995.- №2-С. 25-31.

104. Сидорова И.С., Полубенцев Д.Ю. Состояние новорожденных в зависимости от перинатальных показателей фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока.// Росс.вестник перинат. и педиатрии.- 1995.-№4-С. 14-18.

105. Сичинава Л.Г. Перинатальные гипоксические поражения центральной нервной системы плода и новорожденного. //Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 1993, 40с.

106. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Исследование кровотока в сосудах плода и маточной артерии. В кн. «Ультразвуковая диагностика в акушерской практике» // М.,- Медицина 1990.

107. Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., Тимохина Т.Ф. Нарушение материнской" и плодовой гемодинамики в патогенезе гестоза. //Вестник РАМН; 2001, № 8, с.43-48.

108. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М., 1990.

109. Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев О.Р. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение. //Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. 2003, Т.2, № 2, С.2-11.

110. Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности. //Медицина. М., 1986, 256с.

111. Федорова М.В. Плацентарная недостаточность. //Акушерство и гинекология. 1997, № 6, С.40-43.

112. Федорова М.В. Диагностика и лечение внутриутробной гипоксии плода.//М.-1982-202 с.

113. Фролова О.Г.Николаева Е.И; Методологические подходы к оценке здоровья беременных, женщин и детей // Сб. научных трудов «Актуальные проблемы перинатологии» Mi,- 1982,- С. 36-41.

114. Хасанов А.А. Алгоритм дородовой диагностики обвития пуповины. //Современные методы диагностики и. лечения в перинатологии. Казань. 1993, С.253-254.

115. Хышиктуева II.А., Хышиктуев Б.С. Пренатальная диагностика гипоксических состояний! плода по показателям перекисного окисления липидов в конденсате выдыхаемого воздуха. // Клин .лабор. диагн.-1998.- № 1 -С .21 -22.

116. Чернуха Е.А., Кузин В.Ф. Комиссарова Л.М., Бабичева; Т.В. Использование КТГ-мониторинга при диагностике состояния; ;плода< у^г . • • ; рожениц е патологией пуповины. //Вестник акушера-гинеколога: 1995,4, C.13-19.V . '

117. Шабалов Н.П. Неонатология. // СПб.-1995.

118. Шабалов Н.П., Ярославский В.К. Асфиксия новорожденного. // Ленинград.-1990^

119. Шаповаленко С.А. Комплексная диагностика и лечение плацентарной, недостаточности у беременных на разных стадиях гестации. //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2001. -№ 2, С.43-47.

120. Шмарин. С.В; Диагностика и? лечение гипоксических состояний плода при угрозе прерывания беременности. // Автореф дисс. канд. мед. наук. М.,- 1998. -28 с.

121. Щербина Н;А. Прогнозирование, диагностика, лечение гипоксии плода и асфиксии новорожденных. // Автореф. дисс. докт. мед. наук.- М.,-1988.-38 с.

122. Эхокардиография плода, /под ред. Медведева М.В.// М., « Реальное время»: РАВУЗДПГ, 1999, 29 с.

123. Юдина Е.В. Медведев М.В. Основы пренатальной диагностки. // М.,Реальное время.: РАВУЗДПГ, 2002.

124. Юдина Е.В. Значение эхографии при инвазивных методах диагностики в акушерской практике. //Дисс. канд. мед. наук.- М., -1997.- 152 с.

125. Яцык Г.В. Руководство по неонатологии. М., 1998. - 400с.

126. Яцык Г.В., Шищенко В.И., Бомбардирова Е.П., Михеева А.А.Некоторые немедикаментозные методы в реабилитации новорожденных детей. // Педиатрия.-1998.- №4- С.89-91.

127. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска (перевод с англ.)//М., Медицина. 1989.

128. Нисвандер К., Эванс А. Акушерство./ Справочник Калифорнийского университета (перевод с англ.) // М., Практика- 1999.

129. Энкин М., Кейрс М., Ренфью М, Дж. Нейлсон. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах, (перевод с англ. под^ ред. Э.Энкин) //С-Петербург, 1999.

130. Akihiko Wakatsuki, Yuji Okatani, Chiaki Izumiya, Nobuo Ikenoue. Effect of ischemia-reperfusion on xanthine oxidase activity in fetl rat brain capillaries. // J. Obetet.Gynecol.-1999-V. 181 -P.731 -735.

131. Akisu M., Kultursay N. Plasma platelet-activating factor levels in newborn infants with and without perinatal asphyxia: is it an additional marker of perinatal asphyxia?// Acta Paediatr Jpn. 1998. - №40 (5). - P.427-31.

132. Albrechtsen S., Rasmussen S., Reigstad H., Markestad Т., Yrgens L.M., Dalaker K. Evaluation of a protocol for selecting fetuses in breechpresentation for vaginal delivery or cesarean section: // Am-J-Obstet.Gynecol.-1997 rV. 177-P: 586-592.

133. Barberi I., Calabrt M.P., Cordaro S., Gitto E. Myocardial ischaemia in neonates with perinatal saphyxia; // Eur.J.Pediatr.-1999.-V. 158-P.742-747.

134. Barkovich A.J., Baranshi K., Vigneron D.,Partridge J.C., Hallam D.K., I-Iaijnal B.L., Ferriero D.M. Proton MR spectroscopy for the evaluation of brain injury in asphyxiated, term neonates. //AJNR.-1999.-V.20-P: 1399-1405.

135. Bob van Dijk. Preventing RhD haemolytic disease of the newborn. // BMJ.-1997.-V.315 P. 1480-1481.

136. Bohr L., Greisen G. Prognosis after perinatal saphyxia in full-term infants. // Ugeskr Laeger. -1998.-V.160-P.2845-2850.

137. Bolz D., Albernz U., Fanconi; S., Bauersfeld U. Myocardific and coronary dilatation in the 1 st. week of live : neonatal incomplete Kawasakidisease ?; // Eur.J.Pediatr.-1998.- V/158-P.589-591.

138. Brash. S. The use of Doppler ultrasound to assess intrauterine growth retardation in the fetus. Semin. Perinatol. 12:40, 1988.

139. Gampbell S., Criffin D.R., Pearce J.M. New Doppler technique for.assessing uteroplacental blood flow . Lancet-1983-pp 675-677.

140. Gallen P.W. Ultrasonography in obstetrics and: gynecology. Philadelphia : Saunders, 1994.158: Cancho Candela R., Sanchez Marcos PI.// Esp Pediatr des. 2000: - № 53 (6). - P.596-598.

141. Chou Y.H:, Tsou Yau K.I. Clinical application of the measurement of cord plasma lactate and pyruvate in the assessment of high-risk neonates. -Ac.Paed. 1998. - № 87(7). - P.764-768.

142. Carter B.S., McNabb F., Merenstein G.B. Prospective validation of a scoring after acute perinatal asphyxia. // J.Pediatr.-1998.-V.!32-P.619-623.

143. Cleide Suguihara, Dorothy Hehre, Jian Huang, Carlos Devia, Eduardo Bancalari. Decreased ventilatory respose to hypoxia in sedated newborn piglets prenatally exposed to cocaine.// J.Pediatr.-1996.-V.128-P.389-395.

144. Crowther C.A. Hospitalisation and bed rest for multiple pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,1999. Oxford : Update Software.

145. Crowther C.A. Caesarean delivery for the second twin (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,1999. Oxford : Update Software.

146. Ellis M., Costello A.M. Antrapartum risk factors for neuborn encephalopathy. // BMJ.-1999.-V.318-P. 1414-1418.

147. Eyal Sival, E. Albert Reece, Ying-King Wu, Carol J. Henko, Marcia Polansky, Michael Borenstein. Dietary vitamin E prophylaxis and diabetic embryopathy : morphologic and biochemical analysis.//J.Obstet.Gynecol.-1996.-V. 175-P.793-799.

148. Fetal Health Surveilance in Labour // JOGC.2002. N 112.

149. Gazzolo D., Marinoni E., Giovannini L., Letizia C., Serra G., Di Iorio R. Circulating adrenomedullin is increased in preterm newborns developing intraventricular hemorrhage.// Pediatr Res. 2001. - №50 (4). - P.544-547.

150. Geoffrey Chamberlain, Philip Steer. Labour in special circumstances. // BMJ.-1999.-V.318-P.1124-1127.

151. Gopel W., Gortner L., Kohlmann Т., Schultz C., Moller J. Low prevalence of large intraventricular haemorrhage in very low birthweight infants carrying the factor V Leiden or prothrombin G20210A mutation.// Acta Paediatr.-200 l.-№90(9).-P. 1021-1024.

152. Gonzalez-de-Dios-J, Moya-Benavent M., Carratala-Marco F. Perinatal differences in relation to the severity of perinatal asphyxia. // An-Esp-Pediatr.-1997.-V.47-P.46-53.

153. Gunn A.J. Selective head cooling in newborn infants after perinatal asphyxia: a safety study.// Pediatrics. 1998. - №102(4 Pt 1). - P.885-892.

154. Hadlock F.P., Deter R.L. , Harrist R.B. , Sonographic detection of abnormal fetal growth patterns// Clin. Obstet. Gynec. 1984. V. 27. N 2. P. 342-351.

155. Hagberg H,Goteborg I., Amer-Wahlin, et al. Intrapartum fetal monitoring : cardiotocography versus cardiotocography plus fetal ECG ST waveform analysis. A Swedish randomized controlled trial.//Am J Obstet Gynecol. 2001,184 : S19.

156. Hanrahan J.D., Cox L.J.Persistent increases in cerebral lactate concentration after birth asphyxia.// Pediatr Res.-1998. №44(3). - P.304-311.

157. Harold J. Helbock, Bruce N. Ames. Use of intravenous lipids in neonates. // J. Pediatr-1995-V. 126-P. 146-148.

158. Hofmeyr GJ, Kulier R. Operative versus conservative management for "fetal distress" in labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,1999. Oxford : Update Software.

159. Yasuhisa Ueda, Stephen M. Stick, Graham Hall, Peter D. Sly. Controlof breathing in infants born to smoking mothers. // J. Pediatr.- 1999.- part. 1-vol.135- №2.

160. James A. Low, E. Jans Derrick. Newborn complication after intrapartum asphyxia with metabolic acidosis in the term fetus. // J.Obstet.Gynecol.-1994.-V. 170.P. 1081 -1087.

161. Jagi К., Nishigara I., Hagihara M. Effect of thermal injury on lipid peroxide levels of rats //Biochem. Med. 1980. - vol. 24. - p 185. - 189.

162. Kuhl G. Glucose metabolism' during and after pregnancy in normal and gestational'diabetic women // Acta endocr. 1975. - p 709- 719.

163. Low J.A., Victory R., Derrick E.J. Predictive value of electronic fetal monitoring for intrapartum fetal saphyxia with metabolic acidosis. // Obstet.Gynecol.-1999.-V.2-P.285-291.

164. Manning F.I I. et al. Fetal biophysical profile score and the nonstress test: A comparative trial. Obstet. Gynecol; 64-326.1984.

165. Malcus P., Hekegard K.H., Massal K., Kjellmer I., Lingman G. The relationship between artarial blood velocity waveforms and acid-base. Status in the fetal lamb during acute experimental saphyxia. // J.Matern.Fetal.invest.-1991 .-V. 1 -P. 29-34.

166. Moller J.C., Thielsen B. Value of myocardial hypoxia- marcers (creatinine • kinase and its MB-fraction, troponin-T, QT-intervals) and serum creatinine for the retrospective diagnosis of perinatal asphyxia.// Biol Neonate. 1998.- №73(6). -P.367-374.

167. Nadia Badawi, Jennifer J; Kurinczuk, John M. Keogh, Louisa M. Alessandri . Antrapartum risk factors for neuborn encephalopathy : the Western Australian case-control study. // BMJ.-1998;- vol.1549-1553-№317.

168. Nadia Badawi, Jennifer J; Kurinczuk, John M. Keogh, Louisa M. Alessandri . Intrapartum risk factors for neuborn encephalopathy : the Western Australian case-control study. // BMJ.- 1998.- vol.1554-1558;- №317.

169. Nuberg D.A., Mahony B.S., Pretorius D.H.(eds) Diagnostic Ultrasound of fetal Anomalies : Text and Atlas, Chicago : VearBook, 1990.126 : .

170. Patricia Hamilton. Care of newborn in the delivery room. // BMJ.- 1999.-vol.1403-1406,- №318.

171. Philip Steep, Sharon Evans, John Neimoam, Lucy Williams. Factors influencing relative weights of Placenta and newborn infant. // BMJ.-1997.-V.315-P.1542.

172. Piaguadio K., Moore T.M. Aprospective evaluation of fetal movement screening to decrease the incidence of antepartum fetal death. Am Obstet. Gynecol. 160-566.1989.

173. Po-Yin Cheung, Neil N. Finer. Plasma lactate concentration as a predictor of death in neonates with severe hypoxemia requiring extracorporeal membrane oxygenation.//J.Pediatr;-1994.-V.125-P.763-768.

174. Reed K.L., Anderson C.F., Shenker L. (eds) Fetal Echocardiography : An Atlas , New York : Liss, 1988.

175. Reece E.A., Hagay Z. Prenatal Diagnosis of Deviant Fetal Growth. In: Medicine of the Fetus and Mother. 1992. J P Lippincott Co.

176. Roth S.C., Azzopardi D., Edwards A.D. Relation between cerebral oxidative metabolism following birth asphixia and neurodevelopment outcome and brain growthat one year.// Dev. Med. Child. Neurol.-1992.-№34.-P.285-89.

177. Rurak D.W., Richardson B.S., Patrick J.E. ets. Oxygen consumption in the fatal lamb during sustained hypoxemia with progressive acidemia.// Am J Physiol. 1990. - №258. - P.l 1081

178. Sarensen L.C., В arch K. Neonatal asphyxia . // Ugeskr Laeger. -1999.-V.161-P.94-98.

179. Sherrie D. Richey, Susan M. Ramin, Roger E.Bawdon, Scott W. Roberts, Jody Dax, Jodie Roberts, Larry C.Gilstrap. Markers of acute and chronic asphyxia in infants with meconium-stained amniotic fluid. // Am-J-Obstet.Gynecol.-1995.-V .172-P. 1212-1215.

180. Salafia C.M. Placental pathology of fetal growth restriction.//Clin. Obsfet Jynecol. 1997,40. 740-9.

181. Sola M.C., del Vecchio A., Edwards T.J., Suttner D., Hutson A.D., Christensen R.D. The relationship between hematocrit and bleeding time in very low birth weight i nfants d uring t he first week о f life.//J Perinatol. -2001.-№21(6).-P.368-371.

182. Sridhar K., Kumar P., Katariya S., Narang A. Postasphyxial encephalopathy in preterm neonates.// Indian J Pediatr. 2001. - №68(12). - P. 1121-1125.

183. Taylor D.I., Howie P.W. Fetal growth achievement and neurodevelopmental disability. //Brit.J.Obstet.Gynecol.-1989.-V.96-P.789-794.

184. Tejani N. A., Mann L. I. Diagnosis and management of small for gestational age fetus // Clin, j. Obstet. Gynec. 1977. - Y. 20. - P. 943.

185. Thacker SB, Stroup DF. Continuous electronic fetal heart monitoring during labor. Issue 1,1999. Oxford : Update Software.

186. Toft P.B. Prenatal and perinatal striatal injury: a hypothetical cause of attention-deficit-hyperactivity disorder ? // Pediatr.Neurol.-1999.-V.21-P.602-610.

187. Toh Y.C. Early predictors of adverse outcome in term infants with post-asphyxia hypoxic ischaemic encephalopathy. //Acta Paediatr.-2000.-V.89-P.343-347.

188. Toh V.,Rajadurai V.S. Term infans with hypoxia ischaemic encephalopathy : Poor neurodevelopmentae Outcome despite standard neonatal intensive care. //J. Trop.Pediatr. -1999.-V.45-P.229-232.

189. Ultrasonography in Pregnancy. ACOY Technical Bulletin 187, 1993.

190. Williams S.E., Mallard E.C., Tan W.K.M., Gluckman P.D. Pathophysiology of perinatal asphixia.// Clin. Perinatol. 1993 . - №20. - 305-308.

191. Winfred C.Wang, James W.Lanston. Abnormalities of the central nervus system in very yourd children with sickle cell anemia. //J.Ptdiatr. 1998. -132 -p.994-998.

192. Wladimiroff J.M. Pouge H.M., Struijk P.C. Patology and clinical relevance of fetal blood flow measuremrnts / /1. P erinat. M ed. 1 984- Voll2N5-p 245-246.

193. Woodgate P.G., Davies M.W. Permissive hypercapnia for the prevention of morbidity and mortality in mechanically ventilated newborn infants.// Cochrane Database Syst Rev. -2001.-№2.-P.2061.

Оглавление диссертации Семенников, Михаил Викторович :: 0 ::

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Семенников, Михаил Викторович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Семенников, Михаил Викторович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций