Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинико-иммуногенетическая характеристика больных с замедленной серонегативацией после лечения сифилитической инфекции

На правах рукописи

ии^" "

Дрождина Марианна Борисовна

КЛИШЖО-ИМЛ1УНОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ЗАМЕДЛЕННОЙ СЕРОНЕГАТИВАЦИЕЙ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

14.00Л1 - кожные и венерические болезпн

2 2 01ч I ¿['[.9

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003480856

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии в ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава» и в лаборатории иммуногематологаи ФГУ «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Росмедтехнолошй»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Кошкин Сергей Владимирович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Зайцева Галина Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ломоносов Константин Михайлович доктор медицинских наук, профессор Резайьсина Анна Васильевна

Ведущее учреждение:

Российский университет дружбы народов, г.Москва

Защита диссертации состоится «/£» &— 2009г. в 12 часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.115.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии Росмедтехнологий» по адресу 107076, Москва, ул. Короленко, д.З, стр.6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦЦ Росмедтехнологий»

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Н.К. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Сифилис представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной дерматовенерологии. Последнее десятилетие XX века. характеризовалось чрезвычайно высокой заболеваемостью этой инфекцией в России и странах Восточной Европы. По данным ВОЗ, в течение года в мире регистрируется около 330 миллионов новых случаев наиболее распространённых инфекций, передаваемых половым путём, из них, примерно 12 - приходится на сифилис. Например, в США заболеваемость сифилисом в течение 40 лет была очень низкой, а с 2000 года частота новых случаев прогрессивно увеличивается. Такая же ситуация наблюдается в Канаде и Европе. В 2002 году среди всех причин смертности в мире доля сифилиса составила 0,3%. [A.B.Самцов, 2006].

Несмотря на то, что темпы снижения заболеваемости сифилисом в России в последние 5 лет стабильны, ее уровень по-прежнему остается высоким и эпидемически неблагополучным. [A.A. Кубанова и соавт., 2005].

Социальная значимость высокой заболеваемости населения сифилисом определяется нарастанием в последнее время случаев тяжелого клинического течения заболевания с висцеро- и нейропатией, увеличением врожденного сифилиса, форм сифилиса, первично протекающих латентно или со стертой клинической картиной, формированием серорезистентности и замедленной негативацией серореакций после перенесенного сифилиса. Рядом авторов опубликованы данные о развитии серорезистентности у 1,5 — 20% больных [O.JI. Иванов, К.М.Ломоносов, 1998; H.JI. Жулимова и соавт., 2003; Gilles A.J., Laurence A.G., 1979].

Определение серорезистентности (СР) базируется на результатах всего комплекса серологических реакций (КСР, РИБТ, РИФ, ИФА). В международной практике для анализа эффективности лечения принят полуколичественный метод оценки негативации серологических реакций: если в течение года после окончания лечения титр антител в РМП снижается в 4 раза и более, то лечение признается безусловно эффективным и наблюдение за больным прекращается. В России в настоящее время, согласно методическим указаниям МЗРФ по лечению и профилактике сифилиса от 1999 года и методическим материалам по диагностике и лечению наиболее распространенных ИППП от 2000 года, понятие серорезистентности определено, как состояние организма, которое характеризуется отсутствием снижения титра реагинов в МРП в 4 раза и более в течение года после окончания специфического лечения или сохранением позитивное™ КСР (МРП) после проведенного полноценного лечения по поводу ранних стадий сифилиса. Вопрос о СР после проведенного лечения поздних форм сифилиса в настоящее время не ставится. В случае, когда через год после полноцешюго лечения по поводу

ранних стадии сифилиса негативация РСК не наступает, но отмечается снижение титра реагинов (не менее, чем в 4 раза) или снижение позитивности РСК, данное состояние получило название замедленная негативация серологических реакций (ЗНСР).

Увеличение частоты встречаемости серорезистентносш и замедленной негативации серореакдий объясняется, во-первых, необычайно высокой заболеваемостью в период эпидемии конца XX века, во-вторых, широким использованием в 90-х годах прошлого века методик лечения сифилиса дюрантными препаратами пенициллина, а также укорочением продолжительности лечения [О.К.Лосева и соавт., 2003; В.С.Мыскин и соавт., 2003; ГЛ.Катунин, 2004].

В формировании серорезистентности и замедленной негативации серореакдий, по данным некоторых исследователей, могут играть роль антииднотипические антитела, генетически обусловленные особенности реагирования иммунной системы отдельных больных на внедрение бледной трепонемы [Г.А. Дмитриев и соавт., 2004].

В настоящее время, бесспорно, установлено, что различная видовая и индивидуальная чувствительность к инфекциям в значительной степени обусловлена наследственными механизмами. Исследованиями отечественных и зарубежных авторов показано, что различия в характере иммунного реагирования на антигенное воздействие в ряде случаев зависят от групповой и резус-принадлежности индивида, типа гаптоглобина, HLA-фенотипа [В.М.Родионов и соавт., 1970; Г.А.Зайцева, 1989; Э.Г.Ким, 1992; Н.Ф.Цераиди и соавт, 1992; А.Т.Мажников, 1993; А.Э.Ким и соавт., 2000; С.В.Кошкин, 2008; S.Chan и соавт., 1979; Baumgarten R. et al., 1986; Moulds J.M.et Moulds J.J., 2000].

Кроме того, известно, что высота иммунного ответа также генетически детерминирована. Установлено, что гены, контролирующие силу иммушюго ответа, находятся в тесной связи с главным комплексом гистосовместимости [Р.В.Петров и соавт., 1963; М.М.Авербах и соавт., 1985; А.М.Сочнев и соавт., 1987; Н.А.Маянский и соавт., 2006; Grnmet F.C., 1983].

Настоящая работа, посвященная изучению генетических маркеров у лиц с замедленной негативацией серологических реакций после лечения сифилиса (РСК, РИФ, ИФА), является актуальной, так как результаты исследования позволят определить риск сохранения серопозитивности у больных, пролеченных по поводу сифилиса и обозначить тактику ведения пациентов после лечения сифилиса.

Цель исследования.

Разработать иммуногенетические параметры для определения предрасположенности к сохранению серопозитивности у лиц после лечения сифилитической инфекции с использованием показателей антигенов гистосовместимости, эритроцитарных антигенов системы ABO, типов гаптоглобина и иммунной системы.

Задачи исследования.

1. Определить частоту сохранения серопозитивности в зависимости от пола, возраста, диагноза и вида сопутствующей патологии.

2. Изучить частоту регистрации эритроцитарных антигенов системы ЛВО и типов гаптоглобина у лиц с серопозитивностью.

3. Обозначить характер распределения антигенов системы HLA I и П классов, их фенотипических и гаплотипических сочетаний у больных с замедленной негативацией серологических реакций после лечения сифилиса с целью установления предрасположенности к сохранению серопозитивности.

4. Оценить показатели иммунной системы у лиц с положительными результатами серологических реакций в зависимости от I iLA-фенотипа.

Научная новизна.

Впервые у лиц с сохраняющейся серопозитивностью после лечения сифилиса исследованы генетические маркеры трех типов: антигены гистосовместимости, эритроцитарные антигены системы ABO и гаптоглобин, прогнозирующие предрасположенность к замедленной негативации серологических реакций.

Выявлено, что серопозитивность сохраняется преимущественна у женщин в возрасте от 20 до 30 лет, получивших лечение по поводу раннего скрытого сифилиса, с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта.

Установлено, что у носителей гаптоглобина типа 1-1, антигенов гистосовместимости В18, а также сочетания антигенов В7-В40, имеется предрасположенность к сохранению серопозитивности. У женщин, имеющих комбинацию антигенов В7-В40 и В27-В40, риск возникновения замедленной негативации серореакций повышается в 5,1 и 10, б раз соответственно.

Показано, что риск сохранения серопозитивности после лечения пенициллином повышается в 5 раз у носителей фенотипа В7-В18.

У лиц с замедленной негативацией серологических рекций обнаружены изменения иммунологических показателей: при наличии антигенов гистосовместимости В7-В18 и В15-В40 наблюдается снижение показателей Т-клеточного звена иммунной системы, В8-В15 - фагоцитоза.

Практическая значимость.

Выявленные ассоциативные связи между серопозитивностью после лечения сифилиса и определенными антигенами главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусными комбинациями, а также конкретными типами гаптоглобина свидетельствуют о генетической предрасположенности к сохранению положительных результатов серологических реакций. Обнаружение у больных ранним скрытым сифилисом, особенно у женщин с сопутствующей патологией, антигенов HLA-B7-B18 может служить противопоказанием к назначению водорастворимого пенициллина и показанием для углубленного

обследования больных с определением показателей Т-клеточного звена иммунной системы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Серопозитивность преимущественно сохраняется после лечения скрытого сифилиса у женщин в возрасте от 20 до 30 лет, имеющих патологию желудочно-кишечного тракта.

2. Генетические маркеры системы НЬА и типы гапгоглобина обусловливают предрасположегпюсть к сохранению серопозитшзности после лечения сифилиса.

3. Иммуногенетическое типирование является адекватным методом прогнозирования риска сохранения положительных результатов серологических реакций.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертации используются в практической деятельности врачей-дерматовенерологов г. Кирова и Кировской области; в учебном процессе кафедр дерматовенерологии, инфекционных болезней, семейной медицины Кировской государственной медицинской академии и кафедры терапии института последипломного образования Кировской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на IX Всероссийской конференции дерматовенерологов (Екатеринбург, 2006), И Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Социально-значимые заболевания в дерматологии. Диагностика, терапия, профилактика» (Москва, 2007), областной научно-практической конференции дерматовенерологов (Киров, 2008г.), на Всероссийском совещании «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2008г.), VII Съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2009).

Структура и объем работы. Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследований», 3 главы собственных исследований, обсуждение результатов исследований, «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 113 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы и 3 рисунка. Список литературы включает 212 отечественных и 57 иностранных источников.

Публикации.По материалам исследований опубликовано 11 печатных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК России.

Личный вклад автора. Автором лично выполнялось клинико-диагностическое обследование больных и их лечите, определялся комплекс необходимых иммунологических и иммуногенетических исследований. Автор самостоятельно провела анализ и статистическую обработку результатов, сделала обобщение, научно обосновала выводы, разработала практические рекомендации.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования.

1. Объект исследования. Обследовано 70 большее с сохраняющейся серопозитивностью после лечения сифилиса.

Критерии включения пациентов в исследование:

• Сохранение позитивности результатов комплекса серологических реакций (КСР) у лиц, получавших специфическое лечение по поводу сифилиса не менее 3 лет назад.

2. Методы исследования.

Всем больным назначались общеклинические исследования: анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, микроскопическое исследование отделяемого из уретры, влагалища, цервикального канала, производилось обследование на ИШ1Г1.

Больные с серорезистентностью после лечения сифилиса были обследованы при помощи комплекса стандартных серологических реакций (МРП и РСК с кардиолипиновым и трепонемным антигенами), иммуноферментного анализа (ИФА), реакции нммунофлюоресценции (РИФ-200-абс).

Показатели иммунной системы исследованы у 66 больных. Количество CD3, CD20, CD4, CD8, CD16, HLA-DR позитивных лимфоцитов определяли в реакции непрямой иммунофлюорестенции с помощью моноклоналышх антител, выпускаемых ООО «Сорбент» (г. Подольск, Московской области). Результаты, полученные при исследовании содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови, выражали в процентах и абсолютных числах. Иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8) представлял собой соотношение процентного содержания указанных клеток.

Фагоцитарную активность нейтрофилов оцешнзали, используя в качестве фагоцитируемого объекта инертные частицы латекса размером 1,1ц, подсчитывая при этом процент фагоцитирующих нейтрофилов (ФАН) и фагоцитарный индекс (ФИ) [С.Г.Потапова и соавт., 1977]. О состоянии кислородзависимого метаболизма нейтрофилов судили по результатам спонтанного НСТ-теста, в основе которого лежит восстановление в цитоплазме клетки нитросинего тетразолия до диформазана под влиянием супероксидного аниона, образующегося при активации клеток в повышенном количестве [Виксман М.Е., Маянский А.Н., 1979]. Комплементарную активность сыворотки крови оценивали микрометодом по 100% гемолизу эритроцитов барана [JIM. Вавилова и соавт., 1984], циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - методом осаждения полиэтиленгликолем [Белокршшцкий Д.В., 1987]. Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G определяли в реакции радиальной иммунодиффузии по Mancini, используя моноспецифические сыворотки, выпускаемые Нижегородским предприятием по производству бактерийных препаратов.

Эритроцитарные антигены системы ABO исследовали, пользуясь методами, рекомендованными Приказом №2 от 9 января 1998г. «Об утверждении инструкций по иммуносерологии» и Приказом №363 от 25 ноября 2002г. «Об утверждении инструкций по применению компонентов крови». Тип гаптоглобина у обследованных лиц устанавливали методом электрофореза в крахмальном геле с окраской бензидином [А.К. Туманов, 1968].

Идентификацию IïLA-антигенов локусов А и В проводили в двухступечатом микролимфоцитотоксическом тесте [P.Terasaki et al., 1970] панелью типирующих сывороток производства ЗАО «Гисанс» (г. Санкт-Петербург). Молекулярное типирование HLA-аллелей локуса DR выполняли методом ПЦР с набором отечественных сиквенс-специфических праймеров (НПФ «ДНК-Технология», Москва). Используемый метод включает в себя серию амплификаций различных участков HLA-генов II класса и называется PCR-mSSP (polímerase-cham reaction sequence specific primers mixed). Набор реагентов позволяет выявлять 13 аллелей гена DRB1 (DRB1*01, 04, 07, 08, 09,10,11,12,13,14,15,16,17).

Статистический анализ полученных результатов исследований осуществляли с помощью персонального компьютера с использованием пакета прикладных программ для «Microsoft-Excel», версия 11.0 дня Windows хр, программы «Biostat», применяя методы общей статистики (М - средняя арифметическая величина, m;t - средняя ошибка средней, процентное распределение), сравнения двух величин по t-тесту Стьюдента. Частоту встречаемости изучавшихся HLA-антигенов определяли как процентное соотношение индивидов, несущих антиген, к общему числу обследованных в группе (Зарецкая Ю.М., 1983). Для установления существенности различий в характере распределения антигенов в сравниваемых группах определяли критерий согласия (у_2) с поправкой на непрерывность вариаций Yates (Лакин Г.Ф., 1980). Для определения степени ассоциации сохраняющейся серопозитивности после перенесенного сифилиса с иммуногенетическими параметрами вычисляли критерий относительного риска (RR) [Woolf В., 1955]. Этиологическую (EF) и превентивную (PF) фракции рассчитывали по формулам, предложешнлм Svejgaard А. (1994). Вычисление популяционно-генетических характеристик осуществляли с использованием программы «Antigen», разработанной сотрудниками лаборатории иммуногематологии Кировского НИИ гематологии и переливания крови.

Результаты исследования. Среди 70 обследованных больных с сохраняющейся серопозитивностью после лечения сифилиса зарегистрировано 43 женщины (61,4%) и 27 (38,6%) мужчин в возрасте от 21 до 75 лет. В возрастной группе от 20 до 30 лет включительно серопозитивноеть отмечалась у 27 человек (39,6 %), старше 50 лет - у 11 человек (14,7 %) (рис.1).

СЗ женщины Ш мужмины

Рис. I. Распределение больных с ЗНСР в зависимости от пола и возраста

Диагнозы, в соответствии с которыми больные получили курс специфического лечения, выглядели следующим образом (табл.1).

Таблица 1.

Первичные диагнозы обследованных больных

Первоначальный Женщины Мужчины Всего

диагноз абс. % абс. % абс. %

Вторичный сифилис кожи и 14 21,3 3 4,3 17 24,3

слизистых

Скрытый ранний сифилис- 27 37,4 20 28,5 47 67,1

Скрытый поздний сифилис 0 0 2 2,9 2 2,9

Асимитомный

нейросифилис 2 2,7 2 2,9 4 5,7

Итого: 43 61,4 27 38,6 70 100

У больных с асимптомным нейросифилисом определялись следующие изменения в спинномозговой жидкости: положительные результаты МРП, РИФ, ИФА, положительные реакции Нонне-Аппельта и Панди, увеличение количества белка в ликворе более 0,4 г/л, цитоз более 7 клеток в 1 мм .

Специфическое лечение больных проводилось согласно методическим указаниям по лечению и профилактике сифилиса МЗ РФ (1999) в виде монотерапии антибиотиками различных групп. Большинство обследованных больных с сохраняющейся сероцозитйвностью после лечения (перенесенной) сифилитической инфекции получили специфическое лечение пенициллином (рис.2).

11,4 8,6

80

□ пенициллин

адюрантные и полудюрантные препараты пенициллины И другие антибиотики

Рис. 2 Антибиотики, применявшиеся для первоначального специфического лечения обследованных больных (%)

Клинико-серологический контроль после окончания специфического лечения проводился у каждого пациента на протяжении не менее 3 лет. Все пациенты получили дополнительный курс специфического лечения.

В ходе осмотра ни у кого из пациентов не было обнаружено проявлений сифилитической инфекции на коже и слизистых оболочках. Наличие сопутствующей патологии общесоматического характера оценивалось по результатам консультаций терапевта, невропатолога, окулиста, гинеколога.

Сопутствующая патология внутренних органов была выявлена у 35 (50%) наблюдавшихся, многие пациенты страдали несколькими заболеваниями внутренних органов одновременно. Анализ полученных данных показал, что на первом месте среди сопутствующих заболеваний отмечается патология желудочно-кишечного тракта (20,0%), далее в порядке убывания: сердечно-сосудистой системы (15,7%), хронический алкоголизм (10,0%), органов мочеполовой системы и ИГШП (10,0%), бронхо-легочной системы (5,7%).

Анализируя полученные данные, можно полагать, что в результате наличия у обследованных больных заболеваний внутренних органов, обусловливающих, как правило, клинические признаки вторичного иммунодефицита, складываются дополнительные предрасполагающие факторы для формирования замедленной негативацяи серологических реакций после перенесенного сифилиса.

Показатели клеточного и фагоцитарного звеньев иммунной системы, уровень сывороточных 1дО, 1дА, ЬМ исследованы у 66 лиц с замедленной

негативацией серологических реакций (40 женщин и 26 мужчин) в возрасте от 21 до 75 лет, которые сравнивались с показателями иммунитета здоровых жителей г. Кирова соответствующего возраста.

Результаты исследования иммунологических показателей в общей группе пациентов показали статистически достоверное увеличение относительного и абсолютного количества СБЗ-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов, показателей НСТ-теста, снижение количества СБ4+-и НЬА-В11+- лимфоцитов, а также фагоцитарной активности нейтрофилов (табл. 3).

Таблица 2.

Иммунологические показатели в общей группе больных с ЗНСР после лечения сифилиса

Показатели Контрольная группа (п=300) Больные (п—66) t Р

Le, 107л 6,1±0,1 б,0±0,24 0,38 >0,05

Лимфоциты, % 30,9± 1,76 32,6±1,3б 0,77 >0,05

CD3+, % 64,1±1,25 69,4±1,1 3,18 <0,05

CD3+, абс. 1,04±0,07 1^4±0,08 2,7 <0,05

CD20\ % 9,9±0,77 9,б±0,бЗ 0,3 >0,05

CD20\ абс. 0,17±0,02 0,19±0,02 0,67 >0,05

HLA-DR+,% 19,5±1,0б 11,8±0,83 5,7 <0,05

HLA-DR+, абс. 0,33±0,02 0,24±0,03 2,2 <0,05

NK-клетки (CD-16V/o 18,2±1,95 15,23±0,9б 1,35 >0,05

CD-16T, абс. 0,37±0,05 0,30±0,03 1,1 >0,05

CD4+, % 53,5±1,4 46,0±1Д 4,2 <0,05

CD4+, абс. 0,62±0,04 0,63±0,05 од >0,05

CD8+, % 28,7±0,98 27,0±0,8б 1,3 >0,05

CD8+, абс. 0,34±0,03 0,38±0,03 0,3 >0,05

CD4+/CD8+ (ИРИ) 1,8±0,08 1,87±0,1 0,2 >0,05

ФАН, % 79,0±1,3 65,6±2,4 4,9 <0,05

ФИ 8,0±0,2 8,6±0,3 1,8 >0,05

нет, % 12,2±1,2 20,3±1,8 3,9 <0,05

Компл., усл.ед. 5,08±0,05 4,89±0,08 1,05 >0,05

ЦИК, ед.опт.пл. 0,074±0,003 0,072±0,004 0,4 >0,05

IgG, г/л 11,0±0,15 12,5±0,39 3,75 <0,05

ieA, г/л 2,2±0,04 2,64±0Д4 2,9 <0,05

IgM, г/л 1,6±0,04 1,98±0,16 2,1 <0,05

Примечание: в данной и последующих таблицах достоверные различия выделены жирным шрифтом.

Выявленные изменения показателей иммунной системы у лиц с замедленной негативацией серологических реакций можно охарактеризовать,

как отсутствие активации иммунной системы (снижение количества HLA-ОТГ-лимфоцитов). Можно полагать, что в организме больных с сохраняющейся серопозитивностыо отсутствует антигенный раздражитель или иммунная система на него не реагирует. Изменения других показателей иммунной системы, скорее всего, обусловлены сопутствующей патологией общесоматического характера.

Для установления значимости иммуногенетических параметров индивида для сохранения серопозитивности изучили особенности распределения групп крови ABO, типов Нр и антигенов FILA - комплекса у наблюдавшихся лиц.

Характер распределения эритроцитарных антигенов системы ABO был определен у 65 лиц с замедленной негативацией серологических реакций после лечения сифилиса в возрасте от 21 до 75 лет, из них у 40 женщин и 25 мужчин. Частоту встречаемости групп крови у больных сравнивали с региональными показателями 528 здоровых людей (доноров крови). В результате исследования у лиц с замедленной серонегативацией не выявили достоверных изменений эритроцитарных антигенов системы ABO. Следовательно, взаимосвязь замедленной иегативации серореакций с групповой принадлежностью крови не обнаружена. При исследовании частоты встречаемости групп крови у больных с серопозитивностыо в зависимости от пола, также не было зарегистрировано достоверной разницы.

Идентификация типов гаптоглобииа (Нр) выполнена у 61 человека с ЗНСР: 24 мужчин и 37 женщин. Проанализирован характер распределения типов гаптоглобина в зависимости от пола и первоначального диагноза. Данные исследования показали, что существует взаимосвязь между сохранением серопозитивности после лечения сифилиса и типами гаптоглобинов. Достоверно установлено увеличение частоты встречаемости типа Нр 1-1 и уменьшение частоты типа Нр 2-2 в общей группе больных с ЗНСР по сравнению со здоровыми (рис.3).

0,0%

1-1 2-1 2-2 Рис. 3 Распределение типов гаптоглобина у больных с ЗНСР (мужчины и женщины)

Аналогичные результаты получены у женщин с ЗНСР, а также у больных после лечения раннего скрытого сифилиса. Достоверной ассоциации типа гаотоглобина с ЗНСР в группе мужчин и в группе больных, получивших лечение по поводу вторичного сифилис кожи и слизистых оболочек установить не удалось.

Основываясь на результатах выполненного исследования, можно полагать, что у женщин с диагпозом ранний скрытый сифилис при наличии Нр 2-2 (RR=0,3) отсутствует риск развили ЗНСР, а при обнаружении у них HP 1-1 (RR=7,8) риск развития ЗНСР повышается почти в 8 раз.

Для установления HLA-маркеров, обусловливающих предрасположенность к формированию ЗНСР после лечения сифилиса, исследовали характер распределения антигенов HLA класса I и их впутрилокуспых и межлокусиых сочетаний у 70 человек. Среди больных были выделены следующие группы: I - общая (n=70), II - пациенты-мужчины (и=27), П1 - пациенты-жешцины (n=43), IV - пациенты, получившие специфическое лечение пенициллином, V - пациенты со снижением показателей Т-клеточного звена иммунной системы (относительное содержание Т-хелперов от 17 до 39%, ПРИ от 0,6 до 1,3), VI -пациенты с угнетением фагоцитарного звена иммунитета (ФАН от 31 до 39%, HCT от 3,0 до 7,9%), VII - пациенты с высокими значениями ИРИ (от 3,1 до 4,7). Необходимо отметить, что в V-VII группы включили лишь тех лиц, у которых отклонения соответствующих показателей превышали 30% от значений региональных параметров у здоровых людей. Группу сравнения составили 795 доноров крови с идентифицированным HLA - фенотипом.

Полученные результаты показали, что в общей группе больных достоверно чаще встречался антиген В18 (р<0,05) и сочетание антигенов В7-В40 (табл.4). Присутствие в фенотипе индивида названных генетических признаков повышает риск формировашм ЗНСР в 2,0-3,7 раза.

Таблица 3.

Особенности распределения некоторых HLA-антигенов _и их сочетаний у лиц с ЗНСР (общая группа)_

HLA-антигены Частота выявления

контрольная группа (п=795) больные (п=70) RR EF PF

абс. % абс. %

В18 113 14,2 17 24,3 4,35 2,0 0,12 -

В7-В40 17 2Д 5 7Д 4,64 3,7 0,52 -

В группе женщин, аналогично общей груше больных, определялось достоверное увеличение частоты фенотипа В7-В40 (р<0,05). Кроме того, у них выявлялось достоверное увеличение частоты встречаемости фенотипа В27-В40 (р<0,05). Эти данные позволяют прогнозировать риск формирования ЗНСР у жешцип, больных сифилисом, носителей комбинации

HLA-антигенов В7-В40 или В27-В40 соответственно в 5,1 и 10,6 раз чаще, чем у остальных больных.

Анализ характера распределения фенотипов у мужчин с ЗНСР, не выявил существенных различий по сравнению с контрольной группой.

Изучение результатов типирования HLA-антигенов у лиц с ЗНСР, получавших лечение пенициллином по поводу сифилитической инфекции (табл.5), выявило достоверное повышение частоты регистрации антигена В18 по сравнению со здоровыми (р<0,05) и отрицательную ассоциативную связь с антигеном В5 (р<0,05).

Таблица 4.

Особенности распределения некоторых НЬА-антигенов и их сочетаний у больных с ЗНСР, пролеченных пенициллином по поводу сифилиса

Частота выявления

HLA-антигены контрольная группа (п=795) больные (п=55) у2 RR HF PF

абс. % абс. %

В5 92 11,6 1 1,8 4,07 0,2 - 0,07

В18 113 14,2 14 25,5 4,27 2,1 0,13 -

В7-В18 14 1,8 2 7,4 5,11 4,7 0,06 -

Распределение аллелей класса II изучали у бб человек (24 мужчины, 42 женщины). Группой сравнения служили 103 здоровых донора той же популяции населения. Анализ распределения антигенов НЬАII класса у лиц с ЗНСР после перенесенного сифилиса не выявил достоверной ассоциации во всех выделенных группах, что, вероятно, объясняется меньшим участием генов НЬА класса II в формировании ЗНСР. Исключение составили лишь мужчины с ЗНСР, у которых констатировано превентивное значение аллели ГЖШ+04 в плане формирования ЗНСР, а также предрасполагающая роль аллели ВКВ1*10(табл.6).

Таблица 5.

Особенности распределения HLA-антигенов класса II _в группе мужчин с ЗНСР___

DRB1* Частота встречаемости х3 RR EF PF

контрольная группа (п=115) больные (п=24)

абс. % абс. %

04 26 22,6 0 0 5,27 0,6 - 0,10

07 35 29,6 3 12,5 2,38 0,6 - 0,13

10 2 1,7 3 12,5 3,89 4,1 0,06 -

13 16 13,9 7 29,2 2,33 1,5 0,07 -

Как было сказано выше, у лиц с ЗНСР отмечаются изменения отдельных показателей иммунной системы. При этом установлено, что у носителей В7-В18 и В15-В40 выявлялись лабораторные признаки недостаточности клеточного звена иммунной системы (табл.7).

Таблица 6.

Особенности распределения комбинаций НЬА-аншгенов I класса у больных с ЗНСР, сопровождающейся недостаточностью _Т-звеиа иммунитета_

Антигены и их комбинации Частота встречаемости X2 ЛИ ЕР РБ

контрольная группа (п=795) больные (п=21)

абс. % абс. %

В7-В18 14 1,8 3 14,0 10,19 10,2 0,13 -

В15-В40 10 1,3 2 10,0 4,79 9,6 0,09 -

Для лиц с ЗНСР, в фенотипе которых присутствуют названные сочетания антигенов имеется повышенный риск возникновения недостаточности Т- клеточного звена иммунной системы (К_К=10,2 и 9,6 соответственно).

В группе лиц с ослаблением активности фагоцитарного звена иммунной системы достоверно чаще регистрировалось внутрилокусное сочетание антигенов В8-В15(7,7% против 0,3% в контрольной группе, №=38,1).

Анализируя характер распределения антигенов НЬА II класса и их сочетаний у лиц с ЗНСР, сопровождающейся изменениями показателей иммунной системы, не обнаружили значимых отличий от контрольной группы. По-видимому, гены ША класса II играют меньшую роль в формировании изменений иммунных показателей у больных с ЗНСР.

Резюмируя изложенные выше результаты клинических наблюдений и специальных исследований, можно заключить, что метод тканевого тонирования, а также выявление типов гаптоглобина могут быть использованы для определения риска формирования замедленной негативации серологических реакций и возникновения лабораторных признаков иммунной недостаточности у больных сифилисом после окончания лечения.

выводы

1. Среди больных с сохраняющейся сероиозитивностью после лечения сифилиса преобладают женщины в возрасте от 20 до 30 лет, получавшие лечение по поводу раннего скрытого сифилиса и страдающие патологией желудочно-кишечного тракта.

2. У лиц с замедленной негативацией серологических реакцией наблюдается увеличение частоты регистрации гаптоглобина типа 1-1 и снижение типа 2-2, позволяющие прогнозировать сохранение серопозитивности у носителей типа 1-1 (RR=7,7) или отсутствие риска сохранения серопозитивности у носителей типа 2-2 (RR=0,3) после лечения сифилитической инфекции. Распределение эритроцитарных антигенов системы ABO у данных лиц не отличается от такового в контрольной группе.

3. Выявлено увеличение частоты встречаемости антигенов гистосовместимости В18, В7-В40 в общей группе, В27-В40 - у женщин после лечения раннего скрытого сифилиса, HLA-DRB1 *10 - у мужчин, наличие которых повышает риск сохранения серопозитивности в 2; 3,7; 10,6; 4,1 раза соответственно. Сохранение серопозитивности у больных сифилисом, получавших специфическое лечение пенициллином, ассоциируется с HLA-В18 (RR=2,1; ЕР=0,13) и сочетанием В7-В18 (RR=4,7; EF=0,06), отсутствие формирования ЗНСР - с HLA -В5.

4. У лиц с замедленной негативацией серологических реакций при наличии антигенов гистосовместимости В7-В18 и В15-В40 в 10,2 и 9,6 раза повышается риск возникновения изменений показателей Т-клеточного звена иммунной системы, при отсутствии в фенотипе больного сочетания антигенов В8-В15 в 7,7 раз увеличиваегся риск снижения фагоцитарной активности нейтрофилов, что является основанием углубленного обследования пациентов после лечения сифилитической инфекции с использованием иммунологических методов исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Идентификацию антигенов главного комплекса гистосовместимоеш, их внутрилокусных сочетаний целесообразно использовать для выявления среди больных сифилисом пациентов, предрасположенных к сохранению серопозитивлости.

2. В качестве иммуногепетических маркеров повышенного риска формирования ЗНСР после перенесенного сифилиса может служить наличие в фенотипе больного антигена HLA-B18 или сочетания антигенов В7-В40. Дополнительным провоцирующим маркером формирования ЗНСР у женщин является фенотип В27-В40.

3. Выявление типа гаптоглобина 1-1 у больных сифилитической инфекцией дает возможность предположить повышенный риск формирования ЗНСР. Тип гаптоглобина 2-2 играет превентивную роль в отношении формирования ЗНСР.

4. Пациентам с наличием антигена гистосовместимости В18, а также внутрилокусного сочетания В7-В18 назначение в качестве специфической терапии препаратов пенициллина нецелесообразно в связи с повышенным риском формирования серорезистентности. И наоборот, присутствие в фенотипе индивида антигена IILA-B5 обусловливает в определенной степени устойчивость к формированию ЗНСР при лечении пенициллином.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кошкин C.B. Социальные и клинические аспекты болезней, передающихся преимущественно половым путем / C.B.Кошкин, О.А.Зонов, М.Б.Дрождина и др. // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы дерматологии и венерологии». - М., 1999. - С. 23.

2. Кошюш C.B. Особенности поражения нервной системы при сифилитической инфекции / С.В.Кошкин, Т.В.Чермпых, М.Б.Дрождина // Сборник научных работ к научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Вятского региона. - Киров, 2003. - С. 54-55.

3. Дрождина М.Б. Иммунологические показатели у больных с серорезистентностыо после перенесенного сифилиса / М.Б.Дрождина, С.В.Кошкин, Г.А.Зайцева и др.// Тезисы научных работ IX Всероссийской конференции дерматовенерологов. - Екатеринбург, 2006. - С.30.

4. Кошкин C.B. Характер иммунологических изменений у больных урогенитальным хламидиозом с различной активностью ФНО-а / С.В.Кошкин, Г.А.Зайцева, М.Б.Дрождина и др.// Материалы II Всероссийского конгресса дерматовенерологов. — С-Пб., 2007. - С.133-134.

5. Дрождина М.Б. Состояние иммунологической реактивности организма у больных с серорезистентностыо после перенесенного сифилиса /

17

М.Б.Дрождина, С.В.Кошкин, Г.А.Зайцева и др.// Тезисы научных работ VII научно-практической конференции «Социально-значимые заболевания в дерматологии. Диагностика, терапия, профилактика». - М., 2007..- С.44-45.

6. Дрождина М.Б. Кпинико-иммунологические показатели у больных с серорезистептностью после перенесенной сифилитической инфекции / М.Б.Дрождина, С.В.Кошкин, Г.А.Зайцева // Всероссийское совещание «Епифановские чтения. Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины»: Тезисы докладов. - Киров, 2008. - С. 155-156.

7. Дрождина М.Б. Характер распределения типов гаптоглобина у больных с серорезистентностью после перенесенного сифилиса / М.Б.Дрождина, С.В.Кошкин // Аллергология и иммунология. - 2009. -Т.10. - №1. - С.79.

8. Дрождина М.Б. Характер распределения групп крови системы ABO у больных с серорезистентностью после перенесенного сифилиса / М.Б.Дрождина, С.В.Кошкин // Аллергология и иммунолога». - 2009. - Т. 10. -№1. - С.79.

9. Дрождина М.Б. Связь показателей иммунного статуса с HLA-фенотипом у больных с серорезистентностью после перенесенного сифилиса / М.Б.Дрождина, С.В.Кошкин // Аллергология и иммунология. - 2009. - Т.10. -№2. - С.239-240.

10. Дрождина М.Б. Значение антигенов HLA классов I и II в формировании серорезистептности после перенесенного сифилиса / М.Б.Дрождина, С.В.Кошкин, Г.А.Зайцева // Клиническая дерматология и венерология. -2009. - №3. - С.27-29.

11. Дрождина М.Б. Результаты исследования некоторых иммуногенегических параметров у больных с серорезистентностью после перенесенного сифилиса / М.Б.Дрождина, С.В.Кошкин, Г.А.Зайцева // Пермский медицинский журнал. -2009. - №3. - С.42-45.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ABO - антигенная система эритроцитов

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗНСР - замедленная негативация серологических реакций

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИФА - иммуноферменгный анализ

КСК - клшшко-серологический контроль

КСР - комплекс серологических реакций

МЗРФ - министерство здравоохранения Российской

Федерации

МРП - микрореакция преципитации с кардиолшшновым антигеном

НСТ-тест - тест восстановления нитросинего тетразолия

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РИФ - реакция иммунофлюоресценции

РСК - реакция связывания комплемента

СМЖ - спинномозговая жидкость

CP - серологическая резистентность

ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов

ФИ - фагоцитарный индекс

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Отпечатано в типографии КОГУЗ МИАЦ г.Киров, ул. Энгельса, 82, тел. 64-10-19 Заказ 1801. Тираж 100.

Актуальность проблемы. Несмотря на несомненные успехи современной дерматовенерологии в борьбе с сифилитической инфекцией, остается ряд весьма актуальных нерешенных вопросов. Одним из них является проблема серологической резистентности и замедленной негативации серологических реакций после перенесенного сифилиса. Известно, что за последние годы увеличилось число случаев формирования серорезистентности у пациентов, получивших лечение по поводу сифилиса. Это объясняется, во-первых, необычайно высокой заболеваемостью в период эпидемии конца XX века, которая, хоть и идет на убыль, но все же не побеждена полностью. Во-вторых, по мнению многих авторов [О.К.Лосева и соавт., 2003; В.С.Мыскин и соавт., 2003; Г.Л.Катунин, 2004], учащение случаев формирования серорезистентности, по-видимому, связано с широко использовавшимися в 90-х годах прошлого века методиками лечения сифилиса дюрантными препаратами пенициллина, а также с укорочением продолжительности лечения.

Проблема сохраняющейся серопозитивности после лечения сифилитической инфекции имеет глубокие корни, которые берут начало с работ G. Milian (1912), Saro К., Otany I. Yamasaki (1936), М.Н.Бухаровича (1971) и Л.М.Лубашевской-Зениной (1969). Ее изучению были посвящены труды профессоров Е.В.Соколовского (1995) и С.И.Данилова (1996). Успех в снижении частоты развития серорезистентности напрямую связан с углубленным изучением механизмов формирования этого состояния и разработкой эффективных методов его профилактики и лечения.

Определение серорезистентности базируется на результатах всего комплекса серологических реакций (КСР, РИБТ, РИФ, ИФА). Единого мнения относительно временных рамок этого понятия нет. В международной практике для анализа эффективности лечения принят полуколичественный метод оценки негативации серологических реакций: если в течение года после окончания лечения титр антител в РМП снижается в 4 раза и более, то лечение признается безусловно эффективным и наблюдение за больным прекращается. В России в настоящее время, согласно методическим указаниям МЗРФ по лечению и профилактике сифилиса от 1999 года и методическим материалам по диагностике и лечению наиболее распространенных ИГШП от 2000 года, понятие серорезистентности определено, как состояние организма, которое характеризуется отсутствием снижения титра реагинов в МРП в 4 раза и более в течение года после окончания специфического лечения и сохранением стойкой позитивности КСР (МРП) после проведенного полноценного лечения по поводу ранних стадий сифилиса. Замедленная негативация серологических реакций (ЗНСР) определяется, когда через год после полноценного лечения по поводу ранних стадий сифилиса негативация РСК не наступает, но*отмечается снижение титра реагинов не менее, чем в 4 раза или снижение степени позитивности РСК. По мнению некоторых авторов, при поздних формах сифилиса сохранение серопозитивности не расценивается как серорезистентность, т.к. лечение при этих формах сифилитической инфекции, как правило, не приводит к негативации серологических реакций. Эти авторы считают, что данная группа больных не подлежит дополнительному лечению [М.В.Милич и соавторы, 1984; М.П. Фришман, 1984]. Согласно методическим указаниям МЗРФ по лечению и профилактике сифилиса от 1999-года, больным с серорезистентностью после перенесенного сифилиса в течение 2 лет после окончания специфической терапии необходимо проводить дополнительный курс антибиотикотерапии водорастворимым пенициллином или препаратами пенициллина средней дюрантности для обеспечения достаточно высокого уровня концентрации антибиотика в сыворотке крови. Тем не менее, проведенный дополнительный курс лечения не гарантирует полной негативации серологических реакций, т.е. устранения серорезистентности. Успех в случае проведения дополнительного курса специфического лечения достигается лишь в 23,6 - 33% случаев [Е.В.Соколовский, 1995; С.И.Данилов, 1996].

Установление истинной причины сохраняющейся серопозитивности после лечения сифилиса является достаточно сложной проблемой, имеющей непосредственное практическое значение. В случае доказательства существования персистирующих бледных трепонем назначение дополнительных курсов лечения вполне оправдано. И, наоборот, отсутствие специфических маркеров персистирующей инфекции делает процедуру повторного лечения излишней [И.А.Чимитова, 2000]. По данным И.П.Масеткина и соавторов (1977), при проведении специфического этиотропного лечения сифилиса, как и других инфекционных заболеваний, из организма больного первоначально исчезает возбудитель (антиген), в то время как изменения в организме, вызванные болезнью (в том числе и антитела), исчезают значительно позднее (персистенция антител) или не исчезают вовсе.

Среди причин сохраняющейся серопозитивности после лечения сифилиса можно выделить следующие:

• Начало лечения в поздних стадиях сифилиса.

• Неполноценное лечение (недостаточные суточные и курсовые дозы противосифилитических средств).

• Наличие сопутствующих инфекций и соматических заболеваний.

• Привычные интоксикации (хронический алкоголизм, никотиновая зависимость, наркомания).

• Морфобиологические изменения бледной трепонемы.

• «Фоновая» иммунодепрессия — нарушение иммунитета под влиянием внешних и генетических факторов.

• Появление идиотипических антител к бледной трепонеме.

• Антифосфолипидный синдром.

Кроме того, по мнению Н.М.Овчинникова и соавт. (1980), Г.Ф.Романенко и соавт. (1983), Н.П.Фришман (1984), Е.В.Соколовского (1995), Luger А.,

Petzoldt D. (1979), формированию замедленной негативации серологических реакций после лечения сифилиса благоприятствуют следующие условия:

1. Наличие сопутствующей флоры, вырабатывающей пенициллиназу, нейтрализующую введенный в организм больного пенициллин.

2. Переход бледных трепонем в L-формы, цисты, гранулы, трудно поддающиеся действию антибиотиков.

3. Нахождение трепонем в полимембранных фагосомах клеток организма, недоступных для антибиотика.

4. Наличие трепонем в инкапсулированных очагах.

Несомненно, для предупреждения развития замедленной серонегативации основное значение имеет не терапия уже сформировавшегося состояния, а профилактика развития данной формы заболевания. В настоящее время интерес исследователей к этой проблеме сохраняется, однако, некоторые стороны патогенеза сохраняющейся серопозитивности, в частности, иммуногенетические механизмы формирования этого состояния, остаются неизученными. Между тем, известно, что ЗНСР после перенесенного сифилиса развивается далеко не у всех больных. Следовательно, существует необходимость детального изучения роли генотипических и фенотипических особенностей организма в формировании торпидных форм инфекции. Детальное изучение иммунологических и иммуногенетических механизмов патологического процесса, существующего при серорезистентности, поможет определить одно из главнейших звеньев патогенеза данного состояния. На основании полученных данных фенотипического скрининга иммунологических и иммуногенетических маркеров станет возможным выделение контингента лиц повышенного риска формирования серорезистентных форм сифилиса. В этой группе больных комплекс лечебно-профилактических мероприятий должен проводиться особенно интенсивно уже в начальном периоде заболевания и включать не только специфическую терапию, но и дополнительные методы лечения, приоритетную роль среди которых следует отводить иммунотерапии. В связи с вышеуказанным была сформулирована цель настоящего исследования.

Цель исследования. Разработать иммуногенетические параметры для определения предрасположенности к сохранению серопозитивности у лиц после лечения сифилитической инфекции с использованием показателей антигенов гистосовместимости, эритроцитарных антигенов системы АВО, типов гаптоглобина и иммунной системы.

Задачи исследования.

1. Определить частоту сохранения серопозитивности в зависимости от пола, возраста, диагноза и вида сопутствующей патологии.

2. Изучить частоту регистрации эритроцитарных антигенов системы АВО и типов гаптоглобина у лиц с серопозитивностью.

3. Обозначить характер распределения антигенов системы HLA I и II классов, их фенотипических и гаплотипических сочетаний у больных с замедленной негативацией серологических реакций после лечения сифилиса с целью установления предрасположенности к сохранению серопозитивности.

4. Оценить показатели иммунной системы у лиц с положительными результатами серологических реакций в зависимости от HLA-фенотипа.

Научная новизна исследования. Впервые у лиц с сохраняющейся серопозитивностью после лечения сифилиса исследованы генетические маркеры трех типов: антигены гистосовместимости, эритроцитарные антигены системы АВО и гаптоглобин, прогнозирующие предрасположенность к замедленной негативации серологических реакций.

Выявлено, что серопозитивность сохраняется преимущественно у женщин в возрасте от 20 до 30 лет, получивших лечение по поводу раннего скрытого сифилиса, с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта.

Установлено, что у носителей гаптоглобина типа 1-1, антигенов гистосовместимости В18, а также сочетания антигенов В7-В40, имеется предрасположенность к сохранению серопозитивности. У женщин, имеющих комбинацию антигенов В7-В40 и В27-В40, риск возникновения замедленной негативации серореакций повышается в 5,1 и 10, 6 раз соответственно.

Показано, что риск сохранения серопозитивности после лечения пенициллином повышается в 5 раз у носителей фенотипа В7-В18.

У лиц с замедленной негативацией серологических рекций обнаружены изменения иммунологических показателей: при наличии антигенов гистосовместимости В7-В18 и В15-В40 наблюдается снижение показателей Т-клеточного звена иммунной системы, В8-В15 — фагоцитоза.

Практическая значимость. Выявленные ассоциативные связи между серопозитивностью после лечения сифилиса и определенными антигенами главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусными комбинациями, а также конкретными типами гаптоглобина свидетельствуют о генетической предрасположенности к сохранению положительных результатов серологических реакций. Обнаружение у больных ранним скрытым сифилисом, особенно у женщин с сопутствующей патологией, антигенов HLA-B7-B18 может служить противопоказанием к назначению водорастворимого пенициллина и показанием для углубленного обследования больных с определением показателей Т-клеточного звена иммунной системы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Серопозитивность преимущественно сохраняется после лечения скрытого сифилиса у женщин в возрасте от 20 до 30 лет, имеющих патологию желудочно-кишечного тракта.

2. Генетические маркеры системы HLA и типы гаптоглобина обусловливают предрасположенность к сохранению серопозитивности после лечения сифилиса.

3. Иммуногенетическое типирование является адекватным методом прогнозирования риска сохранения положительных результатов серологических реакций. и

Внедрение результатов в практику. Материалы диссертации используются в практической деятельности врачей-дерматовенерологов г. Кирова и Кировской области; в учебном процессе кафедр дерматовенерологии, инфекционных болезней, семейной медицины Кировской государственной медицинской академии и кафедры терапии института последипломного образования Кировской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на IX Всероссийской конференции дерматовенерологов (Екатеринбург, 2006), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Социально-значимые заболевания в дерматологии. Диагностика, терапия, профилактика» (Москва, 2007), областной научно-практической конференции дерматовенерологов (Киров, 2008г.), на Всероссийском совещании «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2008г.), VII Съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2009).

Структура и объем работы. Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследований», 3 главы собственных исследований, обсуждение результатов исследований, «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 113 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы и 3 рисунка. Список литературы включает 212 отечественных и 57 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных с сохраняющейся серопозитивностью после лечения сифилиса преобладают женщины в возрасте от 20 до 30 лет, получавшие лечение по поводу раннего скрытого сифилиса и страдающие патологией желудочно-кишечного тракта.

2. У лиц с замедленной негативацией серологических реакцией наблюдается увеличение частоты регистрации гаптоглобина типа 1-1 и снижение типа 2-2, позволяющие прогнозировать сохранение серопозитивности у носителей типа 1-1 (RR=7,7) или отсутствие риска сохранения серопозитивности у носителей типа 2-2 (RR=0,3) после лечения сифилитической инфекции. Распределение эритроцитарных антигенов системы АВО у данных лиц не отличается от такового в контрольной группе.

3. Выявлено увеличение частоты встречаемости антигенов гистосовместимости В18, В7-В40 в общей группе, В27-В40 - у женщин после лечения раннего скрытого сифилиса, HLA-DRB1*10 - у мужчин, наличие которых повышает риск сохранения серопозитивности в 2; 3,7; 10,6; 4,1 раза соответственно. Сохранение серопозитивности у больных сифилисом, получавших специфическое лечение пенициллином, ассоциируется с HLA-B18 (RR=2,1; EF=0,13) и сочетанием В7-В18 (RR=4,7; EF=0,06), отсутствие формирования ЗНСР - с HLA -В5.

4. У лиц с замедленной негативацией серологических реакций при наличии антигенов гистосовместимости В7-В18 и В15-В40 в 10,2 и 9,6 раза повышается риск возникновения изменений показателей Т-клеточного звена иммунной системы, при отсутствии в фенотипе больного сочетания антигенов В8-В15 в 7,7 раз увеличивается риск снижения фагоцитарной активности нейтрофилов, что является основанием углубленного обследования пациентов после лечения сифилитической инфекции с использованием иммунологических методов исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Идентификацию антигенов главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусных сочетаний целесообразно использовать для выявления среди больных сифилисом пациентов, предрасположенных к сохранению серопозитивности.

2. В качестве иммуногенетических маркеров повышенного риска формирования ЗНСР после перенесенного сифилиса может служить наличие в фенотипе больного антигена HLA-B18 или сочетания антигенов В7-В40. Дополнительным провоцирующим маркером формирования ЗНСР у женщин является фенотип В27-В40.

3. Выявление типа гаптоглобина 1-1 у больных сифилитической инфекцией дает возможность предположить повышенный риск формирования ЗНСР. Тип гаптоглобина 2-2 играет превентивную роль в отношении формирования ЗНСР.

4. Пациентам с наличием антигена гистосовместимости В18, а также внутрилокусного сочетания В7-В18 назначение в качестве специфической терапии препаратов пенициллина нецелесообразно в связи с повышенным риском формирования серорезистентности. И наоборот, присутствие в фенотипе индивида антигена HLA-B5 обусловливает в определенной степени устойчивость к формированию ЗНСР при лечении пенициллином.