Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-диагностическое и прогностическое значение некоторых цитокинов при воспалительных заболеваниях кишечника

На правах рукописи

КОРАБЛИНА Наталья Владимировна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ЦИТОКИНОВ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

_ лЛПЛ

ООЭ165739

Ставрополь - 2008 г

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Павленко Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Яковлев Алексей Александрович

доктор медицинских наук, профессор Гейвандова Наталья Иогановна

Ведущая организация:

Северо-Осетинская государственная медицинская академия

Защита состоится «

2008г В

часов на заседании

диссертационного совета Д-208 098 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (355017, г Ставрополь, ул Мира, 310)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО СтГМА Росздрава

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета, Д-208 098 01, доктор медицинских наук, профессор

А С. Калмыкова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

5-АСК - 5-аминосалициловая кислота БК - болезнь Крона

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника ИЛ - интерлейкин

ИЛ-1ра — рецепторный антагонист интерлейкина- 1 ЛПС — липополисахарид МНК - мононуклеарные клетки ПМЯЛ - полиморфноядерный лейкоцит Ж - язвенный колит

GALT — лимфоидная ткань, связанная со слизистой оболочкой

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь Крона) являются одной из наиболее серьёзных проблем гастроэнтерологии, актуальность которых в значительной мере предопределена неизвестной этиологией, сложностью патогенеза, рецидивирующим характером течения, опасными для жизни осложнениями и малоэффективным лечением [Белоусова Е А , 2005, Григорьева Г А , Мешалкина Н А , 2005, Халиф И Л , 2005] Данная патология является одной из ведущих причин временной нетрудоспособности и инвалидиза-ции больных, что свидетельствует о социально-экономической значимости её профилактики и лечения [Белоусова Е А , 2002, Румянцев В Г, 2006]

Итоги научных исследований последних лет укрепили убеждение исследователей в том, что возникновение и течение ЯК и БК в значительной степени обусловлено генетическими и молекулярными нарушениями регуляции клеток иммунной системы - главных эффекторов воспалительной реакции в желудочно-кишечном тракте [Григорьева Г А , Мешалкина Н А , 2007]

Слизистая оболочка кишечника является входными воротами для многочисленных возбудителей и местом первого контакта с большим числом потенциальных антигенов (компонентов пищи, эндотоксинов, вирусов, проте-огликанов бактериальной оболочки, протеина А и др) В условиях антигенного стресса, испытываемого лимфоидной системой кишечника (GALT), нарушается адекватная регуляция селективного иммунного ответа с последующим развитием хронических воспалительных изменений слизистых оболочек, особенно слизистой оболочки кишечника, учитывая его высокую антигенную нагрузку [Facklis К et al ,1999]

Выполненные к настоящему времени исследования раскрывают лишь отдельные стороны регуляции иммуновоспалительной реакции в слизистой оболочке кишечника при БК и ЯК Очевидна противоречивость результатов исследований роли различных иммунологических факторов ВЗК В то же время достигнуто согласие в том, что нарушения, выявляемые при всех формах воспаления кишечника, опосредуется медиаторами - цитокинами, вырабатываемыми многими видами клеток (главным образом, Т-лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами, клетками сосудистого эндотелия, эпителиальными клетками) при контакте с определенными антигенами Именно клетки макрофагальной системы и составляют основной клеточный субстрат иммунного воспаления в кишечной стенке при БК и ЯК [Адлер Г, 2001 ] Стимуляция или, наоборот, подавление активности различных Т-клеток (Т-хелперов 1 и 2 типов) может изменять профиль цитокинов со сдвигом в сторону преобладания синтеза пептидов с про- или противоспалительной направленностью [Царегородцева Т М Серова Т И, 2003]

Можно полагать, что состояние медиаторов иммунного ответа характеризует важные дисметаболические процессы в стенке кишечника и, в конечном счете, определяет темпы развития воспалительно-деструктивных изме-

нений, а их информативность как предикторов эффективности фармакотерапии при ЯК и БК может быть весьма высока

Современные принципы терапии ВЗК базируются на использовании препаратов 5-АСК, глюкокортикоидов, иммуносупрессоров, которые не обладают селективными действием по отношению к цитокинам с различным механизмом действия, что, несомненно, вызывает определенные проблемы в лечении этих заболеваний

С этих позиций изучение системы противовоспалительных цитокинов при различных клинических формах ЯК и БК представляет несомненный теоретический и практический интерес С одной стороны, это позволит уточнить механизмы хронизации иммуновоспалительного процесса в кишечной стенке, с другой — открывает перспективу для разработки дополнительных диагностических и прогностических критериев, позволяющих оптимизировать лечение ЯК и БК и повысить ее эффективность

Цель исследования. Определение клинико-диагностического и прогностического значения синтеза ИЛ-10, ИЛ-4, и ИЛ-1ра полиморфноядерными лейкоцитами и мононуклеарными клетками при язвенном колите и болезни Крона

Задачи исследования:

1 Изучить спонтанный и индуцированный митогеном синтез ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра в нейтрофилах и мононуклеарных клетках периферической крови у больных ЯК и БК в фазе обострения

2 Установить взаимосвязи между уровнем спонтанного и стимулированного митогеном синтеза изучаемых цитокинов МНК и ПМЯЛ больных ЯК и БК — с одной стороны, и полом, возрастом, стадией, клиническими формами, длительностью течения заболевания - с другой

3 Проследить динамику спонтанной и ЛПС-индуцированной продукции ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ в ходе лечения больных ЯК и БК в сопоставлении с его результатами

4 Определить диагностическую и прогностическую информативность показателей изучаемых цитокинов МНК и ПМЯЛ при ЯК и БК

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное изучение некоторых цитокинов с противовоспалительной направленностью (ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра) у больных с различными клиническими формами язвенного колита и болезни Крона Впервые установлен факт повышения спонтанного и ЛПС-индуцированного синтеза ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ в период острых клинических проявлений ЯК В фазе обострения БК при сравнительно более высоких, чем при ЯК, показателей продукции ИЛ-10 МНК и ПМЯЛ выявлена относительно низкая способность иммуноцитов крови к продукции ИЛ-4 Не установлено зависимости продукции изучаемых цитокинов лейкоцитами крови от половой принадлежности пациентов с ЯК и БК Определено сравнительное увеличение синтеза противовоспалительных цитокинов иммуноцитами крови у пациентов с ЯК в возрасте до 40 лет Впервые установлена зависимость спонтанного и митоген-индуцированного синтеза цитокинов МНК и ПМЯЛ от тяжести течения, распространенности, дли-

тельности и индекса клинической активности воспалительного процесса при ЯК и БК Показано, что тотальному ЯК с высокой степенью воспалительной активности и пенетрирующей форме БК с сочетанным поражением тонкой и толстой кишки свойственна более высокая продукция ИЛ-10, ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ В отличие от ЯК, при БК синтез ИЛ-4 лейкоцитами крови находился в обратной зависимости от индекса клинической активности - индекса Беста Впервые охарактеризована динамика изучаемых цитокинов в иммунокомпе-тентных клетках крови больных ЯК и БК в динамике стационарного этапа лечения и в течение 12 месяцев наблюдения за больными Проведена оценка влияния основных групп препаратов на динамику синтеза ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ. Впервые показано, что клинической ремиссии ЯК свойственна нормализация показателей спонтанной и индуцированной продукции ИЛ-10 только МНК, тогда как продукция ИЛ-1ра, ИЛ-4 МНК и ПМЯЛ и ИЛ-10 ПМЯЛ сохранялись еще высокой В период относительной клинической ремиссии БК спонтанный и ЛПС-индуцированный синтез ИЛ-1ра МНК нормализовались, а его продукция ПМЯЛ (спонтанная и стимулированная) оставалась повышенной Спонтанный и ЛПС-индуцированный синтез ИЛ-4 МНК и ПМЯЛ нормализовался, а синтез ИЛ-10 МНК и ПМЯЛ сохранялся на прежнем высоком уровне

Впервые установлено, что исходные показатели ИЛ-10 МНК при ЯК и спонтанной продукции ИЛ-4 МНК при БК могут использоваться в качестве предикторов эффективности предстоящего лечения и риска рецидива болезни

Практическая значимость работы. Результаты диссертационного исследования имеют существенное значение для клиники внутренних болезней и практического здравоохранения в целом

Комплексное исследование показателей синтеза противовоспалительных цитокинов лейкоцитами крови дает возможность расширить имеющиеся научные представления об этиопатогенезе язвенного колита и болезни Крона

Установленные взаимосвязи и особенности показателей синтеза изучаемых цитокинов у больных с ЯК и БК с фазой болезни, локализацией воспалительного процесса, клинической активностью, характером течения, длительностью заболевания могут использоваться в качестве дополнительных клинико-диагностических тестов рассматриваемой патологии Охарактеризованная динамика цитокинов в лейкоцитах крови больных ЯК и БК с положительным ответом на базисное лечение через 48 недель от его начала, отражает ограниченные возможности стандартной фармакотерапии в плане коррекции метаболических расстройств, что создает предпосылки для рецидива заболевания

Сопоставление результатов 12-ти месячного лечения больных с исходными показателями изучаемых цитокинов в МНК и ПМЯЛ крови позволило разработать и предложить для практического использования предикторы формирования клинической ремиссии или очередной атаки ЯК и БК с целью выработки индивидуальных программ лечения и прогнозирования ее эффективности

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены и используются в практике работы гастроэнтерологического стационара Ставропольского краевого клинического центра организации специализированных видов помощи, гастроэнтерологического и колопроктологического отделений 2-й городской клинической больницы г Ставрополя, в учебном процессе кафедр внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии, пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- повышение показателей спонтанного и ЛПС-стимулированного синтеза ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-1ра иммунокомпетентными клетками крови в фазу обострения ЯК, увеличение спонтанного и индуцированного синтеза ИЛ-10 и ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ и относительно низкая способность иммуноцитов крови к продукции ИЛ-4 в активную стадию БК

- зависимость синтеза цитокинов нейтрофилами и мононуклеарными клетками крови от возраста пациентов, активности воспалительного процесса, локализации, тяжести, характера и длительности течения ЯК и БК

- наличие особенностей синтеза ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ периферической крови в динамике лечения ЯК и БК и при различных его результатах

- возможность использования показателей исследуемых цитокинов в МНК и ПМЯЛ больных ЯК и БК с целью прогнозирования результатов лечения

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации излажены в 14 научных работах, в том числе в журналах рекомендованных ВАК РФ («Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии» 2006,2007гг , «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология» 2007г), доложены на 12-й, 13-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2006, 2007), на Международном Славянско-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006» и «Санкт-Петербург - Гастро-2007» (2006, 2007), на 14-й итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2006), на 5-й и 6-й конференции гастроэнтерологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2006, Ессентуки, 2007), на 1-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), на 1-й Международной (10-й Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2006), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной колопроктологии» (Ставрополь, 2006), на Международном Фальк - симпозиуме №154 «Воспалительные заболевания кишечника

- диагностические и терапевтические стратегии» (Москва, 2006), на 7-м съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007)

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней, кафедры внутренних болезней №2 и кафедры

внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии

Объём и структура диссертации. Диссертация содержит 154 страницы машинописного текста, 63 таблиц, 27 рисунков, 2 клинических наблюдений, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 238 источников, в том числе 75 на русском и 163 на иностранных языках

Диссертационное исследование выполнено на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней и внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №18 «Профилактическая медицина»

Номер государственной регистрации 01200801335

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 114 больных воспалительными заболеваниями кишечника, из них 89 пациентов язвенным колитом и 25 болезнью Крона (48 мужчин и 66 женщин), проходившим обследование и лечение в гастроэнтерологическом отделении 2-й городской клинической больницы и гастроэнтерологическом отделении Ставропольского клинического центра организации специализированных видов медицинской помощи

Диагноз язвенного колита и болезни Крона устанавливали на основании результатов клинико-лабораторного, рентгенологического, эндоскопического и морфологического методов исследования У 11 больных ЯК диагностирована острая форма (1-я атака), у 13 - непрерывное и у 65 - рецидивирующее течение заболевание Непрерывное течение БК встречалось у 18 больных, рецидивирующее - у 7 пациентов

У 29 пациентов с ЯК воспалительно-деструктруктивный процесс локализовался в дистальном отделе толстой кишки (проктит, проктосигмоидит), у 38 больных установлена левосторонняя локализация поражения, в 22 случаев выявлен тотальный колит У 12 больных с БК наблюдали сочетанное поражение терминального отдела подвздошной кишки и толстой кишки, у 8 -только подвздошная кишка и у 5 больных - изолированное поражение толстой кишки

Легкое течение ЯК наблюдали у 33 больных (индекс Рашмилевича 4-8 баллов), а БК - у 8 больных (индекс Беста 150-300), среднетяжелое - у 42 больных с ЯК (индекс Рашмилевича 9-15 баллов) и у 11 - с БК (индекс Беста 301-450), тяжелое течение - у 14 больных с ЯК (индекс Рашмилевича >16 баллов) и у 6 - с БК (индекс Беста >450) При ЯК первая степень эндоскопической активности воспалительного процесса была определена у 25 больных, вторая - у 41 и третья - у 23 пациентов У 12 пациентов с БК выявлена вос-палительно-инфильтративная форма заболевания, у 9 - стенозирующая, у 4 пациентов - пенетрирующая Из внекишечных (системных) проявлений яз-

венного колита и болезни Крона чаще всего диагностировали реактивный полиартрит (18%) и афтозный стоматит (12%) Аутоиммунный тиреоидит, витилиго и узловую эритему выявляли примерно с одинаковой частотой (3,4%) Склерозирующий холангит диагностирован у 2 больных с ЯК

Возраст больных ЯК колебался от 16 до 68 лет и от 20 до 60 лет - при

БК

В качестве контрольной группы было обследовано 20 здоровых лиц в возрасте от 20 до 62 лет

Обследование больных ЯК и БК в соответствии с поставленными задачами носило комплексный характер и проводилось в первые дни пребывания больных в стационаре

В специальную программу исследования входил иммуноферментный метод для определения спонтанного и ЛПС-стимулированного синтеза ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ периферической крови

Продукцию ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ изучали в фазу обострения и в период формирования клинической ремиссии ЯК и БК (в среднем, через 4 недели наблюдения) Группу пациентов из 63 человек (43 больных с ЯК и 20 — с БК) не вошедших в клиническую ремиссию к концу 4-й недели лечения, продолжали наблюдать в течение 48 недель, по истечению которых у них были повторно исследованы показатели синтеза исследуемых цитоки-нов лейкоцитами периферической крови

Лечение больных ЯК и БК включало четыре направления базисная терапия (препараты 5-АСК, глюкокортикоиды и иммуносупрессоры), биологические методы (инфликсимаб), дополнительные методы лечения, симптоматическая терапия

Кровь у лиц контрольной группы и больных ЯК и БК для исследований получали из кубитальной вены в утренние часы, натощак

Выделение МНК и ПМЯЛ из гепаринизированной крови проводили на градиенте плотности фиколл-верографин (1095 г/мл) по методу Ferrante А и Thoung Y Н (1978) Выделенные МНК и ПМЯЛ отмывали средой 199, разводили в 1 мл специальной культуральной среды RPMI-1640 Количество клеток подсчитывали в камере Горяева, стандартизировали (2*106/мл) После стандартизации клетки инкубировали в течение 24 часов при температуре 37°С в атмосфере 5% СОг без (спонтанный синтез) и в присутствие липополисахарида (ЛПС) Е Coli - 10 мкг/мл (стимулированный синтез) Содержание ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра определяли в клеточных супернатантах методом ИФА с помощью стандартных тест-систем фирмы «Цитокин» (Россия) Результаты выражали в пг/2х106 клеток (ИЛ-10 и ИЛ-4) и нг/2х106 клеток (ИЛ-1ра)

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием персонального компьютера на базе процессора "Pentium III", с помощью пакета программ «Excel», «Biostat», «Statistica 6» используя непараметрический критерий Манна-Уитни и парный t критерий Стьюдента для выборок с односторонним распределением и неравными дисперсиями, коэффициент ранговой корреляции Спирмена, регрессионный анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ

Установлено, что в период обострения ЯК синтез ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ периферической крови был повышен, причем с преобладанием стимулированной продукции (рис.1).

мнк пмял

ИЛ-1ра

I контроль ЛПС ГПобострение ЛПС

МНК ПМЯЛ МНК ПМЯЛ ИЛ-10 ИЛ-4

□ контроль спонтанный На обострение спонтанный * - Р <0,05 в сравнении с контрольной группой; ** - Р < 0,05 между спонтанной и стимулированной продукцией.

Рис. 1. Продукция ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра лейкоцитами крови больных ЯК в период обострения заболевания.

В активной стадии БК синтез ИЛ-10 и ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ также превышал контрольные значения, тогда как продукция ИЛ-4 МНК была снижена, а его стимулированная продукция ПМЯЛ не отличалась от контроля (рис.2).

ПМЯЛ

МНК

ИЛ-1ра

контроль ЛПС □ обострение ЛПС

мнк пмял мнк пмял ИЛ-10 ИЛ-4

ГЦ контроль спонтанный Ш обострение спонтанный

* - Р <0,05 в сравнении с контрольной группой;

** - Р < 0,05 между спонтанной и стимулированной продукцией.

Рис. 2. Продукция ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра лейкоцитами крови больных БК в период обострения заболевания.

Учитывая значительную индивидуальную вариабельность изучаемых показателей, мы изучили цитокинсинтетическую активность лейкоцитов крови во взаимосвязи с полом, возрастом больных, длительностью заболевания, активностью воспалительного процесса, тяжестью течения заболевания, локализацией воспалительно-деструктивного процесса, клиническими формами ЯК и БК.

Не установлено достоверной разницы между показателями изучаемых цитокинов в зависимости от пола пациентов, как с ЯК, так и с БК.

Выявлено сравнительное увеличение продукции ИЛ-10, ИЛ-4 и ИЛ-1ра МНК и ИМЯ Л у пациентов с ЯК в возрасте до 40 лет. В тоже время подобных возрастных различий в синтезе исследуемых цитокинов у больных с БК не установлено.

При определении зависимости уровня продукции цитокинов иммуноцитами крови от длительности ЯК выявлено, что спонтанная продукция ИЛ-10 МНК и ИЛ-4 ПМЯЛ, а также спонтанная и стимулированная продукция ИЛ-4 МНК и ИЛ-1ра ПМЯЛ были более высокими у больных с продолжительностью болезни до 1 года. При БК спонтанный и индуцированный уровень ИЛ-10 МНК, спонтанный ПМЯЛ и спонтанная и стимулированная продукция ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ находились в обратной зависимости от длительности течения БК, тогда как продукция ИЛ-4 лейкоцитами крови не зависела от данного критерия.

Методом корреляционного анализа выявлена отчётливая прямая связь между показателями синтеза изучаемых цитокинов лейкоцитами крови и клинической активностью ЯК (рис.3).

Спонтанный Л ПС Спонтанный ЛПС Спонтанный ЛПС Спонтанный ЛПС Спонтанный ЛПС Спонтанный ЛПС

МНК ПМЯЛ МНК ПМЯЛ МНК ПМЯЛ

ИЛ-10 ИЛ-4 ИЛ-1ра

Индекс Рашмилевича (клиническая активность в баллах) ЦЦ4-8 09-15 И 16-30 * - Р < 0,05, ** - Р < 0,005.

Рис. 3. Взаимосвязь между показателями продукции ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ и клинической активности ЯК.

Степень клинической активности БК положительно коррелировала с показателями синтеза ИЛ-10 и ИЛ-1ра и находилась в отрицательной связи с уровнем спонтанной и стимулированной продукции ИЛ-4 МНК и ПМЯЛ (рис.4).

ИЛ-10 ИЛ-1ра ИЛ-4

Индекс Беста (клиническая активность в баллах) 1Щ150-300 Изо 1-450 И > 450

* - Р <0,05; **-Р< 0,005.

Рис. 4. Взаимосвязь между показателями продукции ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра и клинической активностью БК.

ИЛ-10 ИЛ-4 ИЛ-1ра

Онепрерывный §Ц рецидивирующий

* - Р <0,05 в сравнении с контрольной фуппоЙ;

** - Р < 0,05 между группами.

Рис. 6. Продукция ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра лейкоцитами крови больных БК в зависимости от характера течения заболевания.

Установлено, что у пациентов с тотальным ЯК спонтанная и стимулированная продукция ИЛ-10, ИЛ-4 МНК и ПМЯЛ, также ИЛ-1ра ПМЯЛ была выше, чем у больных с дистальным поражением толстой кишки. Левостороннему язвенному колиту соответствовали промежуточные значения синтеза цитокинов лейкоцитами периферической крови. В тоже время, синтез ИЛ-1ра МНК не зависел от обсуждаемого критерия (рис.7).

С учетом характера течения ЯК установлено, что наиболее высокая спонтанная и стимулированная продукция ИЛ-10, ИЛ-4 и ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ наблюдалась у больных с острой формой ЯК (1-я атака) (рис.5).

Спонтанный ЯПС Спонтанный ЛПС МНК ПМЯЛ

ИЛ-10 ИЛ-4 ИЛ-1ра

01-я атака, острая форма Н непрерывный Н рецидивирующий

* - Р <0,05 в сравнении с контрольной группой;

** - Р < 0,05 между группами.

Рис. 5. Продукция ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра лейкоцитами крови больных ЯК в зависимости от характера течения заболевания.

При БК наиболее высокая спонтанная и стимулированная продукция ИЛ-10 и ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ периферической крови наблюдалась у больных с рецидивирующим течением, тогда как продукция ИЛ-4 лейкоцитами крови в данной группе больных характеризовалась как низкая. Стимулированная продукция ПМЯЛ не зависела от обсуждаемого критерия (рис.6).

Спонтанный ЛПС Спонтанный ЛПС Спонтанный ЛПС Спонтанный ЛПС

мнк пмял мнк пмял

ИЛ-10 ИЛ-4 □ панколит

Спонтанный ЛПС МНК

Спонтанный ЛПС ПМЯЛ

ИЛ-1ра

I дистапьный

ИЭ левосторонним

* - Р <0,05 в сравнении с контрольной группой;

** - Р < 0,05 между группами.

Рис. 7. Продукция ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра лейкоцитами крови больных ЯК с учетом распространенности поражения кишечника.

При БК установлено сравнительное преобладание спонтанной и ЛПС-индуцированной продукции ИЛ-10 и ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ в группе больных с илеоколитом по сравнению с группой больных с илеитом и колитом. В этой же группе пациентов установлено более низкое содержание спонтанного и стимулированного уровня ИЛ-4 МНК и спонтанного синтеза ПМЯЛ. Индуцированный синтез ИЛ-4 ПМЯЛ не зависел от обсуждаемого критерия (рис.8).

** Щ Ё.

.и Ь&АЗг ми, ли

Спонтанным ЛПС Спонтанным ЛПС

МНК ПМЯЛ

ИЛ-1ра

I колит

Спонтанный ЛПС Спонтанный ЛПС Спонтанный ЛПС Спонтанный ЛПС МНК ПМЯЛ МНК ПМЯЛ

ИЛ-10 ИЛ-4

I Iилеит Щ илеоколит

* - Р <0,05 в сравнении с контрольной группой;

** - Р < 0,05 между группами.

Рис. 8. Продукция ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра лейкоцитами крови больных БК с учетом распространенности поражения кишечника.

Установлено, что в группе больных с пенетрирующей формой БК спонтанный и стимулированный синтез ИЛ-10 и ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ был значительно выше, чем при стенозирующей и воспалительно-инфильтративной клинических формах. В этой же группе больных способность к продукции ИЛ-4 ПМЯЛ была минимальной, а его спонтанная и стимулированная продукция МНК не зависела от обсуждаемого критерия (рис.9).

ойьЛ-

Спонтанный ЛПС Спонтанный ЛПС Спонтанный ЛПС Спонтанный ЛПС МНК ПМЯЛ МНК ПМЯЛ

ИЛ-1ра

I Воспалительно-инфильтративная

ИЛ-10 ИЛ-4

□ Стенозирующая |_| Пенетрирующая

* - Р <0,05 в сравнении с контрольной группой;

** - р < 0,05 между группами.

Рис. 9. Продукция ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра лейкоцитами крови больных БК в зависимости от формы заболевания.

Нами были изучены особенности продукции исследуемых цитокинов лейкоцитами периферической крови в динамике базисной терапии.

Результаты 4-х недельной терапии больных с ЯК и БК были тесно связаны с динамикой продукции цитокинов МНК и ПМЯЛ. Так, установлено, что формирование клинической ремиссии ЯК, вне зависимости от его тяжести, к исходу 4-х недельного лечения знаменовалось нормализацией спонтанного и стимулированного уровня ИЛ-10 МНК. Спонтанный и стимулированный синтез ИЛ-4 и ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ, ИЛ-10 ПМЯЛ к этому сроку снизился, но значений контроля не достиг (рис. 10).

5

6

Спонтанный ЛПС Спонтанный ЛПС Спонтанный ЛПС Спонтанный ЛПС

мнк пмял мнк пмял

□ ИЛ-10 Н ИЛ-4 Эил-1ра

* - Р <0,05 в сравнении с контрольной группой;

** - Р < 0,05 в сравнении со стадией обострения.

Рис. 10. Динамика продукции ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра лейкоцитами крови больных ЯК в ходе 4-х недельного лечения.

В период становления клинической ремиссии БК спонтанная и индуцированная продукция ИЛ-4 МНК и ПМЯЛ нормализовалась, спонтанный и стимулированный уровень ИЛ-10 и ИЛ-1ра в МНК и ПМЯЛ снизился, оставаясь выше контрольных значений (рис.11).

Спонтанный ЛПС

МНК

Спонтанный ЛПС

пмял

Спонтанный ЛПС

МНК

Спонтанный ЛПС

ПМЯП

□ ил-ю ПиЛ-4 Ш ИЛ-1ра

* - Р <0,05 в сравнении с контрольной группой;

** - Р < 0,05 в сравнении со стадией обострения.

Рис. 11. Динамика продукции ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра лейкоцитами крови больных БК в ходе 4-х недельного лечения.

В случае отсутствия признаков формирования клинической ремиссии к этому сроку лечения, но при положительной динамике течения ЯК и БК наблюдалась лишь умеренная депрессия уровней исследуемых цитокинов в лейкоцитах крови.

Группу больных из 63 человек (43 больных ЯК и 20 БК), не вошедших в клиническую ремиссию к концу 4-й недели лечения, мы продолжали наблюдать в течете 48 недель. За данный период наблюдения у 16 больных с ЯК и 12 - с БК в разные сроки возникла повторная атака заболевания (1-я группа). У остальных 35 больных с ЯК и БК сформировалась стойкая клиническая ремиссия в течение всего периода наблюдения (2-я группа).

С целью возможного прогнозирования эффективности проводимой терапии ЯК и БК нами проведён ретроспективный анализ исходных (до лечения) показателей синтеза ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ периферической крови в этих группах больных (рис. 12,13).

МНК ПМЯЛ МНК ПМЯЛ МНК пмял

ИЛ-10 ИЛ-4 ИЛ-1ра

I 11 группа, спонтанный [7] 2 группа, спонтанный

В 1 группа, стимулированный 03 2 группа, стимулированный * - Р <0,05 в сравнении со здоровыми; ** - Р < 0,05 между группами.

Рис. 12. Сравнительная характеристика исходных (до лечения) показателей цитокинов у больных с повторной атакой ЯК (1-я группа) и в группе пациентов с 48-недельной клинической ремиссией (2-я группа).

лж пмял мнк пмяп мнк пмяп

ИЛ-10 ИЛ-4 ИЛ-1ра

I 11 группа, спонтанный Щ 2 группа, спонтанный

В 1 группа, стимулированный [ПЗ 2 группа, стимулированный

* - Р <0,05 в сравнении со здоровыми;

** - Р < 0,05 между группами.

Рис. 13. Сравнительная характеристика исходных (до лечения) показателей цитокинов у больных с повторной атакой БК (1 группа) и в группе пациентов с 48-недельной клинической ремиссией (2 группа).

Оказалось, что исходный уровень продукции ИЛ-10, ИЛ-1ра, ИЛ-4 МНК и ПМЯЛ у больных с ЯК был статистически выше, чем у пациентов 2-й группы. При БК синтез ИЛ-10, ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ у пациентов 1-й группы был также выше, чем у больных 2 группа, а продукция ИЛ-4 МНК, наоборот, ниже.

Учитывая, что в процессе ретроспективного изучения динамики секреции изучаемых цитокинов лейкоцитами крови в обсуждаемых группах больных нами были установлены определённые отклонения в исходной (до лечения) и конечной (после стационарного этапа лечения) их продукции, мы сочли целесообразным провести регрессионный анализ с учетом вклада каждого исследуемого параметра в прогнозирование эффективности лечения и риска возможной атаки ЯК и БК. В результате пошагового регрессионного анализа были определены два значимых показателя для ЯК и один - для БК (таблЛ и 2).

Таблица 1

Данные регрессионного анализа исходной продукции ИЛ-10 МНК перифери-

ческой крови у больных с 48 недельной ремиссией и ранним рецидивом ЯК

Исследуемый показатель Среднее Стандартное отклонение Коэффициент множественной регрессии Константа

МНК (баз.) Группа 1 Группа 2 11,74437 8,56243 0,71342 0,64163 -0,142589 3,489695

МНК (стим.) Группа 1 Группа 2 17,24518 11,52363 0,63471 0,57362 -0,107385

Таблица 2

Данные регрессионного анализа исходной продукции ИЛ-4 МНК периферической крови у больных с 48 недельной ремиссией и ранним рецидивом БК

Исследуемый показатель Среднее Стандартное отклонение Коэффициент множественной регрессии Константа

МНК (баз) Группа 1 Группа 2 3,61485 4,74296 0,15486 0,12469 0,44173 -1,44588

Уравнение множественной регрессии У=А1хХ1+А2хХ2 +Ап*Хп+С

где А-коэффициент, Х-значение анализируемого цитокина, С-константа Результат уравнения от 0 до 1 позволяет отнести пациента к группе 1, от 1 до 2 - к группе 2

группа 1 - пациенты с возможным повторным обострением, группа 2 - пациенты с ожидаемой длительной ремиссией

Таким образом, исходный спонтанный и ЛПС-индуцированный уровень продукции ИЛ-10 мононуклеарными клетками крови при ЯК и исходный базальный уровень ИЛ-4 МНК при болезни Крона являются наиболее значимыми показателями и могут быть использованы для целей прогнозирования результатов лечения и в качестве предикторов раннего рецидива язвенного колита и болезни Крона

ВЫВОДЫ:

1 В период обострения язвенного колита спонтанный и ЛПС-индуцированный синтез ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-1ра мононуклеарными клетками и нейтрофилами повышен Обострению болезни Крона присущи более высокие, чем при ЯК, показатели спонтанной и стимулированной продукции ИЛ-10 МНК и ПМЯЛ и, наоборот, относительно низкая способность иммуноцитов к продукции ИЛ-4

2 Не установлено зависимости продукции исследуемых цитокинов от половой принадлежности больных Выявлено сравнительное увеличение синтеза ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ у пациентов с язвенным колитом в возрасте до 40 лет У пациентов с болезнью Крона возрастных различий в синтезе исследуемых цитокинов МНК и ПМЯЛ не выявлено

3 Острая форма язвенного колита отличалась наиболее высокой продукцией изучаемых цитокинов МНК и ПМЯЛ Нарастание тяжести, активности язвенного колита, а также распространенности воспалительно-деструктивного процесса по толстой кишке ассоциировалось с увеличением спонтанного и ЛПС-стимулированного синтеза ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-1ра иммуноцитами крови

4 Тяжелое, рецидивирующее течение болезни Крона сопровождалось более высокой продукцией ИЛ-10 и ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ, а непрерывная форма - более

высоким синтезом ИЛ-4 МНК и ПМЯЛ Спонтанный и индуцированный синтез ИЛ-10 МНК, спонтанный ПМЯЛ и спонтанная и индуцированная продукция ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ находились в обратной зависимости от длительности заболевания Выработка ИЛ-4 иммуноцитами крови не зависела от данного критерия Продукция ИЛ-10, ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ находилась в прямой зависимости от клинической активности заболевания, а ИЛ-4 - в обратной Наиболее высокая продукция ИЛ-10, ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ и крайне низкая - ИЛ-4 наблюдались у больных с пенетрирующей формой болезни Крона

5 В фазу ремиссии язвенного колита синтез ИЛ-10 МНК нормализовался, продукция ИЛ-10 ПМЯЛ, ИЛ-4 и ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ оставалась повышенной В период ремиссии болезни Крона синтез ИЛ-4 МНК и ПМЯЛ нормализовался, уровень ИЛ-10 снизился, выработка ИЛ-1ра оставалась повышенной В случае позитивного ответа на 4-х недельную терапию при язвенном колите и болезни Крона синтез цитокинов МНК и ПМЯЛ снизился Резистентным к базисной терапии формам язвенного колита и болезни Крона свойственно отсутствие динамики в продукции изучаемых цитокинов

6 У пациентов со стойкой 48 недельной ремиссией язвенного колита и болезни Крона исходный спонтанный и ЛПС стимулированный синтез ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-1ра иммунокомпетентными клетками крови был выше, чем у пациентов с ранним рецидивом Исходный спонтанный и ЛПС-индуцированный уровень продукции ИЛ-10 МНК крови при ЯК и исходный базальный уровень ИЛ-4 МНК при болезни Крона являются наиболее значимыми показателями и могут быть использованы для целей прогнозирования результатов лечения и в качестве предикторов раннего рецидива язвенного колита и болезни Крона

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 Использовать показатели ИЛ-10, ИЛ-4 и ИЛ-lpa МНК и ПМЯЛ в спонтанных и стимулированных условиях периферической крови в качестве дополнительных критериев активности, тяжести и характера течения ЯК и БК, и с целью их дифференциальной диагностики

2 Определять исходный спонтанный и ЛПС-стимулированный уровень продукции ИЛ-10 в МНК больных ЯК и исходный базальный уровень-ИЛ-4 МНК при БК в начале лечения и в период формирования клинической ремиссии с целью прогнозирования эффективности лечения, формирования стойкой клинической ремиссии или возможного раннего рецидива заболевания

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Роль ИЛ-10 моно- и полинуклеарных фагоцитов в клинических проявлениях язвенного колита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии - Москва, 2006 -№5 (прил №28) - С 58 (со-авт Павленко В В)

2 Синтез ИЛ-4 мононуклеарными клетками периферической крови больных язвенным колитом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии - Москва, 2006 -№5 (прил №28) - С 58 (со-авт Павленко В В)

3 Рецепторный антагонист интерлейкина-1 при воспалительных заболеваниях кишечника // Материалы XIV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых - Ставрополь, 2006 - С 355

4 Синтез интерлейкина-4 мононуклеарами периферической крови больных болезнью Крона // Журнал гастроэнтерологии - Санкт-Петербург, 2006 -№1-2 - С 115 (соавт Павленко В В)

5 Рецепторный антагонист интерлейкина-1 при язвенном колите // Материалы I национального конгресса терапевтов - Москва, 2006 - С 163164 (соавт Павленко В В)

6 Production of IL-1 ß and IL-lRa by mononuclear cells m patients with Inflammatoty bowel disease // Inflammatory Bowel Disease- Diagnostic and Therapeutic Strategies Falk Symposium 154 -Moscow, 2006 P 12 (PavlenkoVV)

7 Синтез ИЛ-4 полиморфноядерными лейкоцитами периферической крови больных болезнью Крона // Вестник РГМУ - Москва, 2006 №2 (49) - С 33-34

8 Продукция интерлейкина-10 мононуклеарными и полиморфноядерными лейкоцитами периферической крови больных болезнью Крона // Актуальные проблемы гастроэнтерологии - Ростов-на Дону, 2006 - С 104105 (соавт Павленко В В)

9 Интерлейкин-10 и его роль при язвенном колите // Актуальные проблемы современной колопроктологии - Ставрополь, 2006 - С 90-93 (соавт Павленко В В)

10 Особенности синтеза ИЛ-10 лейкоцитами периферической крови больных с системными проявлениями болезни Крона // Актуальные проблемы современной колопроктологии - Ставрополь, 2006 - С 94-95 (соавт Павленко В В)

11 Цитокины моно- и полинуклеарных фагоцитов в клинических проявлениях язвенного колита // Рос журн гастроэнтерол, гепатол, колопрок-тол - Москва, 2007 - №5 (прил №30) - С 58 (соавт Павленко В В)

12 Влияние инфликсимаба на синтез ИЛ-10 лейкоцитами крови больных болезнью Крона // Журнал гастроэнтерологи - Санкт-Петербург, 2007 -№1-2 - С 86 (соавт Павленко В В)

13 Особенности синтеза антагониста интерлейкина-1 при болезни Крона // VII съезд научного общества гастроэнтерологов России, приложение №1 к журн «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология» — Москва, 2007 - С 299-300 (соавт Павленко В В)

14 Синтез интерлейкина-10 и фармакологический эффект инфликсимаба при воспалительных заболеваниях кишечника // Актуальные проблемы гастроэнтерологии - Ростов-на Дону, 2007 -С 100-101 (соавт Павленко В В)

Кораблина Наталья Владимировна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 06 03 08 Подписано в печать 06 03 08 Формат 60х84'/16 Бумага типогр №2 Печать офсетная Гарнитура офсетная Уел Печ 1,0 Уч-изд л 1,2 Заказ 1870 Тираж 100 экз

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность проблемы.

В, настоящее время воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь Крона) являются одной из наиболее серьёзных проблем гастроэнтерологии, актуальность которых в значительной мере предопределена неизвестной этиологией, сложностью патогенеза, рецидивирующим характером течения, опасными для жизни осложнениями и малоэффективным лечением. [8,7]. Данная патология является одной из ведущих причин временной нетрудоспособности и инвалидизации больных, что свидетельствует о социально-экономической значимости её профилактики и лечения [45,67,68].

Итоги научных исследований последних лет укрепили убеждение исследователей в том, что возникновение и течение ЯК и БК в значительной степени обусловлено генетическими и молекулярными нарушениями регуляции клеток иммунной системы - главных эффекторов воспалительной реакции в желудочно-кишечном тракте [98,138].

Слизистая оболочка кишечника является входными воротами для многочисленных возбудителей и местом первого контакта с большим числом потенциальных антигенов (компонентов пищи, эндотоксинов, вирусов, протеогли-канов бактериальной оболочки, протеина А и др.). В условиях антигенного стресса, истытываемого лимфоидной системой кишечника (GALT), нарушается адекватная регуляция селективного иммунного ответа с последующим развитием хронических воспалительных изменений слизистых оболочек, особенно слизистой оболочки кишечника, учитывая его высокую антигенную нагрузку [122,131].

Выполненные к настоящему времени исследования раскрывают лишь отдельные стороны регуляции иммуновоспалительной реакции в слизистой оболочке кишечника при БК и ЯК. Очевидна противоречивость результатов исследований роли различных иммунологических факторов ВЗК. В то же время достигнуто согласие в том, что нарушения, выявляемые при всех формах воспаления кишечника, опосредуется медиаторами - цитокинами, вырабатываемыми многими видами клеток (главным образом, Т-лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами, клетками сосудистого эндотелия, эпителиальными клетками) при контакте с определенными антигенами. Именно клетки макрофагаль-ной системы и составляют основной клеточный субстрат иммунного воспаления в кишечной стенке при БК и Ж [52,63,77,224]. Стимуляция или наоборот, подавление активности различных Т-клеток (Т-хелперов 1 и 2 типов) может изменять профиль цитокинов со сдвигом в сторону преобладания синтеза пептидов с про - или противоспалительной направленностью [69,108,186,213].

Можно полагать, что состояние медиаторов иммунного ответа характеризует важные дисметаболические процессы в стенке кишечника и, в конечном счёте, определяет темпы развития воспалительно-деструктивных изменений, а их информативность как предикторов эффективности фармакотерапии при ЯК и БК может быть весьма высока. ♦

Современные принципы терапии ВЗК базируются на использовании препаратов 5-АСК, глюкокортикоидов, иммуносупрессоров, которые не обладают селективными действием к цитокинам с различным механизмом действия, что, несомненно, вызывает определенные проблемы в лечении этих заболеваний.

С этих позиций изучение системы противовоспалительных цитокинов при различных клинических формах ЯК и БК представляет несомненный теоретический интерес и практический интерес. С одной стороны, это позволит уточнить механизмы хронизации иммуновоспалительного процесса в кишечной стенке, с другой - открывает перспективу для разработки дополнительных диагностических и прогностических критериев, позволяющих оптимизировать лечение ЯК и БК и повысить её эффективность.

Цель исследования.

Определение клинико-диагностического и прогностического значения синтеза ИЛ-10, ИЛ-4, и ИЛ-1ра полиморфноядерными лейкоцитами и мононуклеар-ными клетками при язвенном колите и болезни Крона.

Задачи исследования:

1. Изучить спонтанный и индуцированный митогеном синтез ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра в нейтрофилах и мононуклеарных клетках периферической крови у больных ЯК и БК в фазе обострения.

2. Установить взаимосвязи между уровнем спонтанного и стимулированного митогеном синтеза изучаемых цитокинов МНК и ПМЯЛ больных ЯК и БК - с одной стороны, и полом, возрастом, стадией, клиническими формами, длительностью течения заболевания - с другой.

3. Проследить динамику спонтанной и ЛПС-индуцированной продукции ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ в ходе лечения больных ЯК и БК в сопоставлении с его результатами.

4. Определить диагностическую и прогностическую информативность показателей изучаемых цитокинов МНК и ПМЯЛ при ЯК и БК.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено комплексное изучение некоторых цитокинов с противовоспалительной направленностью (ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра) у больных с различными клиническими формами язвенного колита и болезни Крона. Впервые установлен факт повышения спонтанного и ЛПС-индуцированного синтеза ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ в период острых клинических проявлений ЯК. В фазе обострения БК при сравнительно более высоких, чем при ЯК, показателей продукции ИЛ-10 МНК и ПМЯЛ выявлена относительно низкая способность иммуноцитов крови к продукции ИЛ-4. Не установлено зависимости продукции изучаемых цитокинов лейкоцитами крови от половой принадлежности пациентов с ЯК и БК. Определено сравнительное увеличение синтеза противовоспалительных цитокинов иммуноцитами крови у пациентов с ЯК в возрасте до 40 лет. Впервые установлена зависимость спонтанного и митоген-индуцированного синтеза цитокинов МНК и ПМЯЛ от тяжести течения, распространенности, длительности и индекса клинической активности воспалительного процесса при ЯК и БК. Показано, что тотальному ЯК с высокой степенью воспалительной активности и пенетрирующей форме БК с сочетанным поражением тонкой и толстой кишки свойственна более высокая продукция ИЛ-10, ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ. В отличие от ЯК, при БК синтез ИЛ-4 лейкоцитами крови находился в обратной зависимости от индекса клинической активности - индекса Беста. Впервые охарактеризована динамика изучаемых цитокинов в иммунекомпетентных клетках крови больных ЯК и БК в динамике стационарного этапа лечения и в течение 12 месяцев наблюдения за больными. Проведена оценка влияния основных групп препаратов на динамику синтеза ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ. Впервые показано, что клинической ремиссии ЯК свойственна нормализация показателей спонтанной и индуцированной продукции ИЛ-10 только МНК, тогда как продукция ИЛ-1ра, ИЛ-4 МНК и ПМЯЛ и ИЛ-10 ПМЯЛ сохранялись еще высокой. В период относительной клинической ремиссии БК спонтанный и ЛПС-индуцированный синтез ИЛ-1ра МНК нормализовались, а его продукция ПМЯЛ (спонтанная и стимулированная) оставалась повышенной. Спонтанный и ЛПС-индуцированный синтез ИЛ-4 МНК и ПМЯЛ нормализовался, а синтез ИЛ-10 МНК и ПМЯЛ сохранялся на прежнем высоком уровне.

Впервые установлено, что исходные показатели ИЛ-10 МНК при ЯК и спонтанной продукции ИЛ-4 МНК при БК могут использоваться в качестве предикторов эффективности предстоящего лечения и риска рецидива болезни.

Практическая значимость исследования.

Результаты диссертационного исследования имеют существенное значение для клиники внутренних болезней и практического здравоохранения в целом.

Комплексное исследование показателей синтеза противовоспалительных ци-токинов лейкоцитами крови даёт возможность расширить имеющиеся научные представления об этиопатогенезе язвенного колита и болезни Крона.

Установленные взаимосвязи и особенности показателей синтеза изучаемых цитокинов у больных с ЯК и БК с фазой болезни, локализацией воспалительного процесса, клинической активностью, характером течения, длительностью заболевания могут использоваться в качестве дополнительных клинико-диагностических тестов рассматриваемой патологии. Охарактеризованная динамика цитокинов в лейкоцитах крови больных ЯК и БК с положительным ответом на базисное лечение через 48 недель от его начала, отражает ограниченные возможности стандартной фармакотерапии в плане коррекции метаболических расстройств, что создает предпосылки для рецидива заболевания.

Сопоставление результатов 12-ти месячного лечения больных с исходными показателями изучаемых цитокинов в МНК и ПМЯЛ крови позволило разработать и предложить для практического использования предикторы формирования клинической ремиссии или очередной атаки ЯК и БК с целью выработки индивидуальных программ лечения и прогнозирования её эффективности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: о повышение показателей спонтанного и ЛПС-стимулированного синтеза ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-1ра иммунокомпетентными клетками крови в фазу обострения ЯК; увеличение спонтанного и индуцированного синтеза ИЛ-10 и ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ и относительно низкая способность иммуноцитов крови к продукции ИЛ-4 в активную стадию БК. в зависимость синтеза цитокинов нейтрофилами и мононуклеарными клетками крови от возраста пациентов, активности воспалительного процесса, локализации, тяжести, характера и длительности течения ЯК и БК.

• » наличие особенностей синтеза ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ периферической крови в динамике лечения ЯК и БК и при различных его результатах.

• возможность использования показателей исследуемых цитокинов в МНК и

ПМЯЛ больных ЯК и БК с целью прогнозирования результатов лечения.

Практическое использование полученных результатов.

Результаты исследования внедрены и используются в практике работы гастроэнтерологического стационара Ставропольского краевого клинического центра организации специализированных видов помощи, гастроэнтерологического и колопроктологического отделений 2-й городской клинической больницы г. Ставрополя, в учебном процессе кафедр внутренних болезней №1 с курсом-поликлинической терапии, пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии.

Материалы диссертации излажены в 14 научных работах, в том. числе в журналах ремомендованных ВАК РФ («Российский журнал гастроэнтерологии, ге-патологии, колопроктологии» 2006, 2007гг; «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология» 2007г), доложены на 12-й, 13-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2006, 2007); на Международном Славянско-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро - 2006» и «Санкт-Петербург - Гастро - 2007» (2006, 2007); на 14-й итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2006); на 5-й и 6-й конференции гастроэнтерологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2006; Ессентуки, 2007); на 1-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006); на 1-й Международной (10-й Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2006); на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной колопроктологии» (Ставрополь, 2006); на Международном Фальк-симпозиуме №154 «Воспалительные заболевания кишечника - диагностические и терапевтические стратегии» (Москва, 2006); на 7-м съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры, пропедевтики внутренних болезней, кафедры внутренних болезней №2 и кафедры внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.

11

131 ВЫВОДЫ:

1. В период обострения ЯК спонтанный и ЛПС-индуцированный синтез ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-1ра мононуклеарными клетками и нейтрофилами повышен. Обострению БК присуще более высокие, чем при язвенном колите, показатели спонтанной и стимулированной продукции ИЛ-10 МНК и ПМЯЛ и, наоборот, относительно низкая способность иммуноцитов к продукции ИЛ-4.

2. Не установлено зависимости продукции исследуемых цитокинов от половой принадлежности больных. Выявлено сравнительное увеличение синтеза ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ у пациентов с язвенным колитом в возрасте до 40 лет. У пациентов с болезнью Крона возрастных различий в синтезе исследуемых цитокинов МНК и ПМЯЛ не выявлено.

3. Острая форма язвенного колита отличалась наиболее высокой продукцией изучаемых цитокинов МНК и ПМЯЛ. Нарастание тяжести, активности язвенного колита, а также распространенности воспалительно-деструктивного процесса по толстой кишке ассоциировалось с увеличением спонтанного и ЛПС-стимулированного синтеза ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-1ра иммуноцитами крови.

4. Тяжелое, рецидивирующее течение БК сопровождалось более высокой продукцией ИЛ-10 и ЙЛ-1ра, а непрерывная форма - более высоким синтезом ИЛ-4 МНК и ПМЯЛ. Спонтанный и индуцированный синтез ИЛ-10 МНК, спонтанный ПМЯЛ и спонтанная и индуцированная продукция ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ находились в обратной зависимости от длительности заболевания. Выработка ИЛ-4 иммуноцитами крови не зависела от данного критерия. Продукция ИЛ-10, ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ находилась в прямой зависимости от клинической активности заболевания, а ИЛ-4 - в обратной. Наиболее высокая продукция ИЛ-10, ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ и крайне низкая - ИЛ-4 наблюдались в группе больных с пенетрирующей формой БК.

5. В фазу ремиссии ЯК синтез ИЛ-10 МНК нормализовался, а продукция ШГ-10 ПМЯЛ, ИЛ-4 и ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ оставались повышенной В период ремиссии БК синтез ИЛ-4 МНК и ПМЯЛ нормализовался, уровень ИЛ-10 снизился, а выработка ИЛ-1ра оставалась повышенной. В случае только позитивного ответа на 4-х недельную терапию при ЯК и БК наблюдалась лишь умеренная депрессия синтеза цитокинов МНК и

ПМЯЛ. Резистентным к базисной терапии формам ЯК и БК свойственно отсутствие динамике в продукции изучаемых цитокинов МНК и ПМЯЛ.

6. У пациентов со стойкой 48 недельной ремиссией ЯК и БК исходный спонтанный и ЛПС стимулированный синтез ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-1ра иммунокомпетентными клетками крови был выше, чем у пациентов с ранним рецидивом. Исходный спонтанный и ЛПС-индуцированный уровень продукции ИЛ-10 мононуклеарны-ми клетками крови при ЯК и исходный базальный уровень ИЛ-4 МНК при БК являются наиболее значимыми показателями и могут быть использованы для целей прогнозирования результатов лечения и в качестве предикторов раннего рецидива язвенного колита и болезни Крона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Использовать показатели ИЛ-10, ИЛ-4 и ИЛ-1ра МНК и ПМЯЛ в спонтанных и стимулированных условиях периферической крови в качестве дополнительных критериев активности, тяжести и характера течения ЯК и БК, и с целью их дифференциальной диагностики.

2. Определять исходный спонтанный и ЛПС-индуцированный уровень продукции ИЛ-10 в МНК больных ЯК и исходный базальный уровень ИЛ-4 МНК при БК в начале лечения и в период формирования клинической ремиссии с целью прогнозирования эффективности лечения, формирования стойкой клинической ремиссии или возможного раннего рецидива заболевания.

134