Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-диагностическое и прогностическое значение маркеров биологических жидкостей при неразвивающейся беременности

На правах рукописи

Тишкова Ольга Геннадьевна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МАРКЕРОВ БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ ПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 2015

Волгоград-2015 005558623

005558623

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России

Научный руководитель: Дикарева Людмила Васильевна, доктор

медицинских наук

Официальные оппоненты: Аксененко Виктор Алексеевич - доктор

медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный

медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ставрополь

Коротких Ирина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Воронеж

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

Защита состоится «27» февраля 2015 г. в «12» часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России по адресу: г. Волгоград, пл. Павших Борцов, д. 1 и на сайте www.volgmed.ru, а с авторефератом - на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: www.vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан «_»_

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

г.

Селихова Марина Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема неразвивающейся беременности (НБ) продолжает оставаться актуальной в связи с ростом частоты данной патологии среди всех случаев репродуктивных потерь с 10 до 30 % (Ю.Э.Доброхотова, 2006; JI.B. Ткаченко, 2007; В.Е. Радзинский, 2009; М.В. Андреева, 2013; В.И. Димитрова, 2013). Кроме того, с каждой прервавшейся беременностью риск потери последующей желанной беременности возрастает в 2 раза и составляет 36 - 38 % (B.C. Баранов, 2009; М.С. Селихова, 2012).

Разным аспектам этиологии и патогенеза МБ посвящены многочисленные фундаментальные исследования российских и зарубежных ученых. В настоящее время особое место в патогенезе НБ отводится оксидативному стрессу (ОС), который носит системный или локальный характер (Л.В. Ванько, В.Г. Сафронова, 2010; Ю.Г. Рустанович, 2012; А. Agarwal, 2008). Хронический метаболический сдвиг, возникающий в результате ОС, оказывает влияние как на морфоструктуру эндометрия матки, так и на функцию трофобласта и развитие эмбриона.

Ранними биохимическими маркерами формирующейся свободно-радикальной патологии являются вторичные продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ), в частности малоновый диальдегид (МДА), а при окислительной модификации белков - карбонильные группы белков. Важную роль в развитии ОС играет уровень супероксиддисмутазы (СОД) - фермента антиоксидантной защиты (Е.Е. Дубинина, 2007; М.Ю. Фролова, 2009; Д.Л. Теплый, 2010).

В немногочисленных работах, посвященных изучению ПОЛ и окислительной модификации белков при НБ, объектом исследования чаще всего становилась сыворотка крови. Исследования последних лет показали, что наиболее ранним, адекватно отражающим тяжесть патологического процесса в матке является исследование аспирата из полости матки и менструальных выделений (Н.М. Подзолкова, 2010; И.А. Салов, Д.Н. Ташухожаева, 2013; Л.В. Дикарева, Е.Г. Шварев, 2009, 2013).

В настоящее время разработано принципиально новое научное направление о функциональной морфологии биологических жидкостей и внедрена технология «Литос-система» - методы клиновидной и краевой дегидратации (В.Н. Шабалин, 2000; С.Н. Шатохина, 2009, 2011; С.А. Краевой, 2013). Микроскопическая картина высушенной в стандартных условиях капли (фации) характерна для каждого вида биологической жидкости человека и связана с особенностями течения физиологических и патологических процессов в организме. Фация исследуемой биологической жидкости позволяет получить интегральную оценку как локального, так и системного гомеостаза (Е.Г. Ранис, 2004; Л.В. Дикарева, 2009; С.Н. Шатохина, 2001, 2009, 2011).

Указанный диагностический подход открывает возможность одновременного проведения (прежде всего, в амбулаторных условиях) биохимического и морфологического методов исследования биологических жидкостей. Предлагаемая комбинированная оценка ряда биохимических и морфологических показателей биологических жидкостей позволит повысить эффективность доклинического выявления патологических процессов в матке у женщин из групп риска по неразвивающейся беременности и провести им адекватную предгравидарную подготовку.

Цель: разработать новый подход к прогнозированию неразвивающейся беременности на основе комплексного исследования показателей оксидативного стресса и морфологических особенностей биологических жидкостей.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность и основные факторы риска неразвивающейся беременности у пациенток г. Астрахани.

2. Определить уровни перекисного окисления липидов (малонового диальдегида) и окислительной модификации белков (карбонильных групп) в сыворотке крови и аспирационной жидкости из полости матки при физиологически протекающей и неразвивающейся беременности.

3. Оценить показатель уровня супероксиддисмутазы в сыворотке крови и аспирационной жидкости из полости матки при физиологически протекающей и неразвивающейся беременности.

4. Изучить методом клиновидной дегидратации структурные особенности сыворотки крови и аспирационной жидкости из полости матки у пациенток с физиологически протекающей и неразвивающейся беременностью, определить возможность использования полученных данных на этапе предгравидарной подготовки.

5. Разработать математическую модель прогнозирования неразвивающейся беременности на основе факторов риска, структурных особенностей биологических жидкостей и идентификации в них вторичных продуктов перекисного окисления липидов и белков.

Научная новизна исследования.

Впервые у пациенток с неразвивающейся беременностью доказана высокая диагностическая информативность исследования аспирационной жидкости из полости матки и менструальных выделений.

Впервые показана возможность идентификации в аспирационной жидкости из полости матки и в менструальных выделениях малонового диальдегида и карбонильных групп белков как маркеров неблагополучия в генезе неразвивающейся беременности (патент № 2531084 на изобретение по заявке №2013133366 (049863) от 20.08.2014 г.).

Впервые у пациенток с неразвивающейся беременностью в биологических жидкостях оценена роль нарушения активности ключевого фермента антиоксидантной защиты - супероксиддисмутазы.

Впервые при неразвивающейся беременности применен метод клиновидной дегидратации. который позволил выявить комплекс патологических структур в фациях биологических жидкостей (положительное решение о выдаче патента на изобретение но заявке №2013141679 (063753) от 22.08.2014 г.).

Впервые показано, что у пациенток с неразвивающейся беременностью в фациях биологических жидкостей ведущим является комплекс патологических элементов в виде единичных или множественных дискообразных структур и структур воспаления.

Впервые предложена математическая модель прогнозирования неразвивающейся беременности (заявка на изобретение №214127952 (045254), приоритет от 8.07.2014 г.).

Впервые апробирован и внедрен в клиническую практику новый комплексный клинико-лабораторный способ диагностики патологических процессов матки на этапе предгравидарной подготовки.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Маркеры оксидативного стресса, малоновый диальдегид и карбонильные группы белков, оказывают повреждающие воздействие на развитие беременности.

2. Структурный анализ фаций аспирационной жидкости из полости матки и менструальных выделений позволяет выявить комплекс патологических структур, свидетельствующих о выраженных локальных изменениях в матке при неразвивающейся беременности.

3. Комплексное исследование аспирационной жидкости из полости матки и менструальных выделений может быть использовано для выявления пациенток высокой группы риска по неразвивающейся беременности.

Практическая значимость.

Представленный в работе комплексный подход позволяет одновременно применять биохимические и морфологические методы исследования биологических жидкостей.

Получен ряд объективных критериев, позволяющих уточнить особенности локальных изменений в матке. Представлены результаты содержания продуктов перекисиого окисления липидов и белков в исследуемых биологических жидкостях. Дана оценка структурным особенностям фаций аспирационной жидкости из полости матки и менструальных выделений, свидетельствующих о выраженных изменениях локального гомеостаза матки.

Важной особенностью предлагаемого комплексного способа диагностики является неинвазивность и атравматичность забора исследуемого материала, возможность его многократного выполнения для оценки эффективности предгравидарной подготовки в условиях женских консультаций, проведение анализов силами лабораторий лечебно-профилактических учреждений.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования и разработанные методы диагностики внедрены в работу различных учреждений практического здравоохранения г. Астрахани: женские консультации, гинекологические стационары (ГБУЗ АО АМОКБ «Областной перинатальный центр», ГБУЗ АО «Клинический родильный дом»), в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Апробация диссертации и публикации.

Результаты исследования доложены на XII межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека», посвященной 95-летию Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2013); на Межрегиональной с международным участием научно-практической конференции «Высокотехнологические и инновационные методы диагностики и лечения — в практику здравоохранения», посвященной 95-летию Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2013); на VI Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2013); на VII Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2014), на Межрегиональной научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов, посвященной 65-летнему юбилею ГУЗ «Клинический родильный дом №2» (Волгоград, 2014).

Апробация диссертации состоялась tía совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и педиатрического факультета с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России (протокол № 9 от 3.07.2014 г.).

По теме диссертационного исследования опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах и изданиях ВАК РФ, а также получен 1 патент на изобретение, 1 положительное решение о выдаче патента на изобретение и 1 приоритет заявки на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 145 страницах и включает в себя введение, обзор литературы, описание клинической характеристики и методик исследования пациентов, главы с изложением и обсуждением результатов, полученных при клиническом исследовании, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список и список принятых сокращений.

Библиография содержит 168 отечественных и 65 зарубежных источников. В иллюстративный материал работы вошли 19 таблиц и 70 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования.

На первом этапе работы с целью изучения распространенности НБ среди пациенток с беременностью ранних сроков, а также факторов риска развития данной патологии был проведен ретроспективный анализ 518 карт стационарных больных (уч. форма 003/у) гинекологического отделения ГБУЗ АО «Клинический родильный дом» за период 2010 - 2012 гг. Из них -218 (42 %) историй болезни пациенток, проходивших лечение по поводу НБ. Кроме того, за указанный период в ведущих гинекологических стационарах города проанализирована заболеваемость, и в ее структуре оценен удельный вес НБ.

Для достижения цели и решения поставленных задач на втором этапе работы проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 115 пациенток репродуктивного возраста за период 2010 - 2012 гг. Из них -30 пациенток с диагнозом неразвивающаяся беременность в сроке гестации до 12 недель, 30 женщин, обратившихся для артифициалыюго аборта в сроке гестации до 12 недель; 25 пациенток после перенесенной неразвивающейся беременности и курса восстановительной терапии и 30 практически здоровых женщин. Все обследованные группы были сопоставимы по возрасту. Исследования проводились в соответствии со стандартами объемов обследования и лечения в гинекологии (В.И. Кулаков, В.Н. Серов, 2005).

Критерии включения пациенток в основную группу: репродуктивный возраст; срок гестации до 12 недель, подтвержденный данными УЗИ; информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: срок более 12 недель беременности; наличие ВИЧ-инфекции; сочетание беременности и злокачественных опухолей гениталий; отказ женщин от участия в исследовании.

Комплексное обследование включало в себя общеклииическое и лабораторное обследование, трансвагипальную эхографию с допплерометрией. а также специальные методы исследования: оценку биохимических показателей и морфоструктурный анализ сыворотки крови, аспирационной жидкости из полости матки и менструальных выделений. У пациенток основной группы большое значение придавалось выявлению факторов риска по НБ, наличию ранних репродуктивных потерь в анамнезе, срокам, на которых произошло прерывание беременности, характеру течения беременности, эффективности проводимой терапии.

Курс восстановительной терапии представлял собой комплекс мероприятий, предложенный В.Е. Радзинскнм и В.И. Димитровой (2009), направленный на повышение иммунобиологической резистентности организма, устранение как системного, так и локального воспалительных процессов, улучшение микроциркуляции и репарации эндометрия. Комплексное лечение (этиотропная антибактериальная терапия, суппозитории индометацина 50 мг ректалыю, 5 дней) было дополнено

антиоксидантными препаратами (а-токоферола ацетат 100 мг в сутки; аскорбиновая кислота, 60 мг в сутки) в течение 2 недель (В.Е. Радзинский 2010; Д.Л. Теплый, 2010), а со 2 дня от момента эвакуации содержимого из полости матки трансабдоминальной лазеротерапией на область проекции матки. Курс лазеротерапии (излучающая головка Л02, частота 80 Гц, импульсная мощность 5-7 Вт) проводился ежедневно по 1,5-2 мин. 2-3 раза в день с перерывами в 3-4 ч. в течение 2-3 дней (C.B. Москвин, 2006; В.М. Стругатцкий, 2010).

Всем пациенткам основной и контрольной групп после клинико-диагностического обследования проводили забор венозной крови путем катетеризации кубиталыюй вены. Опорожнение полости матки производили путем вакуум-аспирации, а полученный материал (ткани плодного яйца и эндометрия) направляли для гистологического исследования в Областное патологоанатомическое бюро Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области «Александро-Мариинская областная клиническая больница». Аснирационную жидкость из полости матки, венозную кровь и менструальные выделения, полученные из заднего свода влагалища, на 2-3 день цикла центрифугировали. Супернатант биологических жидкостей использовали в дальнейшей работе для оценки уровня биохимических показателей и проведения структурного анализа методом клиновидной дегидратации.

Биохимические методы исследования включали в себя определение уровня M ДА по методике И. Д. Стальной, И.Г. Гаришвили (1977) в модификации Е.А. Строева и Е.Г. Макарова (1986); уровня карбонильных производных по методике R.L. Levine et al. (1990), Е.Е. Дубининой и соавт. (1995). Определение активности СОД проводили по методу, основанному на способности СОД конкурировать с нитросиним тетразолием (НСТ) за супероксидные анионы, с образованием в результате аэробного взаимодействия восстановленной формы никотинамидадениндинуклеотида (НАД-Н) и феназинметасульфата.

Структурный анализ биологических жидкостей проводили с использованием метода клиновидной дегидратации, разработанного лабораторией кристаллографии ФГУ «Российский научно-исследовательский институт геронтологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина 2000, 20010, 2013). В работе использовали тест-карты 4 диагностического набора «Литос-система» (для исследования сыворотки крови методом клиновидной дегидратации). На поверхность окна тест-карты, расположенного строго горизонтально, наносили каплю супернатанта биологических жидкостей в объеме 0,02 мл. При этом диаметр капли составлял 5-7 мм. Каплю высушивали при температуре плюс 20 - 25° С и относительной влажности 60 %. Через 18-24 ч приготовленные образцы просматривали в проходящем свете с оценкой морфологической картины полученной фации (натурный образец высушенной капли исследуемой биологической жидкости). Анализ структурообразующих

элементов фаций проводили с помощью стереомикроскома MZ- 12,5 фирмы Leica и цветной цифровой телевизионной камеры «Pixera» (США). Исследованию подвергались фации, а также их фотографии. В дальнейшем был сформирован банк изображений фаций биологических жидкостей пациенток с ПБ, нормально протекающей беременностью и после проведенного курса восстановительной терапии.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Критический уровень значимых различий (р) принимали равным или менее 0,05 (О.Ю. Реброва, 2002; В. Kestenbaum, 2009).

Результаты исследования и их обсуждение. По данным Астраханьстат (2013). на фоне снижения численности женщин репродуктивного возраста отмечается увеличение числа пациенток с ПБ (рис. 1).

I О | 140000

sen

8 S fj 138000

Ё Si I

о ь j 136000

> 3 „ I

3=5 134000

1-1 в

Рис. I. Численность женщин репродуктивного возраста г. Астрахани, 2010-2012 гг.

Показатель ПБ. рассчитанный на 100 000 женщин репродуктивного возраста, в 2010 г. оказался равным 499.4; в 2011 г. - 523,8; в 2012 г. - 669,5 (рис. 2).

¡1 800 1

11 1

§ < 400 1

С 200 | о

2010 г. 2011 г. 2012 г.

Рис. 2. Показатель НБ на 100 000 женщин репродуктивного возраста г. Астрахани.

2010-2012 гг.

При этом установлено, что удельный вес пациенток с НБ имеет отчетливую тенденцию к росту. Так, если в 2010 г. пациентки с НБ составили 8,0 % от числа всех пролеченных в гинекологическом отделении ГБУЗ АО «Клинический родильный дом» беременных, то 2012 г. этот показатель вырос до 9,9 % (р < 0,05).

Средний возраст пациенток с НБ составил 30.4 ± 2,04 года. При этом первая 11Б встречалась чаще в возрасте 20 - 24 года, повторная - 25 - 36 лет. Прекращение развития беременности наблюдалось у 16,6% первобеременных, а у 26,6 % пациенток НБ развилась повторно.

2010 г. 2011г. 2012 г.

^ i I

НБ в 70 % случаев наблюдалась в сроке от 6 до 8 недель. Достоверной разницы между гестационным сроком беременности и данными УЗИ не отмечалось (р > 0,05). НБ по типу гибели эмбриона наблюдалась у 76,1 % женщин, а по типу анэмбрионии - в 23,9 % случаев.

При изучении соматического анамнеза выявлено, что у пациенток с НБ уровень экстрагениталыюй патологии выше, чем у женщин с физиологически протекающей беременностью. В 83,4 % случаев пациентки с НБ имели какую-либо соматическую патологию (р < 0,05). В качестве факторов риска развития НБ на основании проведенного ретроспективного и математического анализа могут рассматриваться несколько анамнестических критериев: хронический пиелонефрит (ОЯ - 1,51 (С1: 1,13 - 1,47), где риск развития (ЯЯ) НБ составил 1,62, Б = 0,949, %2 = 2,25 (р < 0,05); хронический цистит - (Ж - 2,14 (С1: 1,56 - 2,79), ЯЯ составил 2,20 Б = 0,988, х2 = 4,12 (р < 0,05); нефроптоз - ОЯ- 1,23 (С1: 1,13 - 1,61), 1111-1,34, Б = 8,37, ■£= 35,87, (р < 0,05). К другим не менее значимым факторам можно отнести хроническую анемию, где ОЯ - 1,91 (С1: 1,44 - 1,81), а ЯЯ приближался к 1,01, Б = 0,555, Х2= 0,000, (р < 0,05). При нарушении обмена веществ (ожирение и дефицит веса) ОЯ - 1,99 (С1: 1,63 - 4,13), Б = 0,487, х2 = 0,09 и ОЯ - 1,7 (С1: 1,43 -1,81), Б = 0,00, х2= 8,51, (р < 0,005), соответственно.

Изучение репродуктивной функции позволило выделить ряд особенностей. В группе пациенток с НБ данная беременность была первой в 16,6 % случаев, среди пациенток контрольной группы первобеременных не выявлено (р < 0,05).

У пациенток с НБ выявлен более высокий уровень репродуктивных потерь, чем в контрольной группе. Так, на долю самопроизвольных абортов в группе исследования пришлось 13,3 %. В контрольной группе этот показатель составил 6,6 %, Б = 0,03, х2 = 0,18, (р < 0,01). Показатель «Два и более самопроизвольных аборта» у пациенток с НБ составил 6,6 %, в группе контроля не выявлен, Б = 0,03, х2 = 0,17 (р < 0,01). Показатель «НБ в анамнезе» в исследуемой группе составил 23,3 %, а в группе контроля такой формы репродуктивных потерь не было, Б = 0,01, х2= 5,82 (р < 0,01).

Особого внимания заслуживает структура и частота гинекологических заболеваний у женщин с НБ. Сравнительный анализ показал, что у пациенток с НБ чаще встречались хронические воспалительные заболевания придатков матки (р < 0,01) и хронический эндометрит (р < 0,01). Корреляционный анализ выявил наличие сильной положительной связи НБ с факторами «хронические воспалительные заболевания придатков матки» (г = 0,99, р < 0,05) и хроническим эндометритом (г = 1, р < 0,05).

При анализе биоценоза гениталыюго тракта в исследуемой группе установлено, что значительный удельный вес обусловлен ВПГ, ЦМВ и уреаплазменной инфекцией, но ведущее место занимал урогенитальный кандидоз, где ОЯ - 2, 13 (С1: 1,40 - 1,70); ЯЯ 1,79; Б = 0,999, = 11,93. Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о том, что между

развитием НБ и наличием ЦМВ и ВПГ установлена умеренная связь: г= 0,34 (р < 0,05), г = 0,41 (р < 0,05), г = 0,37 (р < 0,05). соответственно.

Объективная оценка тяжести ОС возможна только при комплексном изучении маркеров, характеризующих патологическое состояние организма (И.И. Павлюченко, 2005; Л.В. Дикарева, 2010).

Результаты проведенного исследования показали, что значение уровня МДА в сыворотке крови между исследуемыми группами достоверно не отличались друг от друга (р > 0,05).

Показатель уровня МДА в аспирационной жидкости из полости матки у пациенток с НБ определялся в 2 раза выше по сравнению с группой контроля (р <0,05) (табл. 1).

Таблица I

Показатели уровня малонового диальдегида в исследуемых группах

Исследуемые группы МДА (мкмоль/л)

Сыворотка крови (М ± И1) Аспнрационная жидкость из полости матки (М ± т)

Контрольная группа (п = 30) 2,8 ± 0,29 4,0 ± 0,42

НБ (п = 30) 3,1 ±0,24* 8,8 ±0,37*

Примечание: п — количество пациенток в группе: * - значимые различия по сравнению с контрольной группой, р < 0,05

Необходимо отметить, что у пациенток с НБ уровень МДА в аспирационной жидкости из полости матки 2.5 раза превышал данный показатель в сыворотке крови Б = 2,64, (р < 0,05).

У пациенток с НБ уровень карбонильных групп белков в сыворотке крови превысил данный показатель в аспирационной жидкости из полости матки всего лишь на 23,7 % (р > 0,05).

Средний показатель уровня карбонильных групп белков в аспирационной жидкости из полости матки в группе пациенток с НБ составил 32,2 ± 0.82 нмоль/мг, что на 18,3 % выше уровня этого показателя в контрольной группе; Б = 23,26 (р < 0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Показатели карбонильных групп белков в исследуемых группах

Исследуемые группы Карбонильные группы белков (имоль / мг)

Сыворотка крови (М ± т) Аспнрационная жидкость из полости матки (М ± ш)

Контрольная группа (п =30) 36.7 ± 1,54 13,3 ±0.38

ПБ (п = 30) 55,9 ± 0,23* 32,2 ± 0,82*

Примечание: п - количество пациенток в группе: * — значимые различия по сравнению с контрольной группой, р < 0,05

СОД является ключевым ферментом антиоксидантной защиты, регулирующим перекисное окисление веществ па стадии инициации. Физиологическую функцию СОД связывают с защитой клеток от свободно-радикального повреждения (Д.Л. Теплый, 2008; Л.В. Ванько, 2010).

Оценка показателей уровня СОД в группе контроля и группе НБ в сыворотке крови не выявила достоверного статистического различия (р > 0,05). Разница между средними показателями составила только 4,4 % (р > 0,05).

Показатель уровня СОД у пациенток с НБ в аспирационной жидкости из полости матки был на 7,3 % выше, чем в группе контроля.

Однако статистически достоверного различия между показателями не установлено (р > 0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Показатели уровня супероксиддисмутазы в исследуемых группах

Исследуемые группы СОД (у.е./ мг)

Сыворотка крови (М ± ш) Аспирационная жидкость из полости матки (М ± ш)

Контрольная группа(п = 30) 24,6 ±0,71 24,9 ±0,41

НБ (п = 30) 22.6 ±0,41 32,2 ± 0,82

Примечание: п - количество пациенток в группе;* - значимые различия по сравнению с контрольной группой, р < 0,05

Проведенный корреляционный анализ свидетельствует о наличии сильной положительной связи между уровнем МДА в сыворотке крови, аспирационной жидкости и фактом НБ: г = 0,99 и г = 0,77 соответственно (р < 0,001).

Между уровнем карбонильных групп белков в сыворотке крови и аспирационной жидкости из полости матки и фактом НБ выявлена положительная корреляционная связь: г = 0,68 (р < 0,05) и г = 0,93( р < 0,001).

На основании полученных результатов был предложен способ прогнозирования НБ по уровню биохимических показателей ОС в менструальных выделениях у пациенток группы риска (патент № 2531084 на изобретение по заявке №2013133366 (049863) от 20.08.2014 г.). При значениях уровня карбонильных групп белков от 22,32 нмоль/мг и выше, а уровня МДА более 7,28 мкмоль/л существует высокий риск повреждающего воздействия маркеров ОС на плодное яйцо и формирование НБ.

Изменение в сторону увеличения уровня МДА, карбонильных групп белков отражает нарушение сбалансированности в системе про- и антиоксиданты. Это приводит к повышению уровня активных форм кислорода и, следовательно, к метаболическому сдвигу в клетках и тканях (Ю.Э. Доброхотова, 2008; Д.Л. Теплый, 2008; Л.В. Ванько, 2010). В этой связи вполне оправданным был дальнейший поиск маркеров, способных охарактеризовать процессы, происходящие при НБ.

Структурный анализ биологических жидкостей, а именно метод клиновидной дегидратации, представляет собой современную технологию извлечения и обработки информации о процессах, происходящих в организме человека (В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина, 1996, 1999, 2000, 2001; 2010; Е.Г. Рапис, 2004). В процессе сложных и разнообразных форм движения при переходе капли биологической жидкости в твердую фазу формируется фация - сухая пленка с фиксированными концентрационными волнами,

отдельностями, конкрециями и другими формообразующими элементами. В работе применен описанный метод для оценки характера патологических процессов, происходящих при НБ как на системном, так и на локальном уровне.

В ходе исследования морфологические типы фаций распределились таким образом, что радиальный и частично радиальный тип преобладал в группе пациенток с нормально протекающей беременностью (р < 0,05) (рис. 3,4).

Рис. 3. Фация сыворотки крови пациентки с прогрессирующей беременностью: радиальный тип фации, х ¡0

Рис. 4. Фация сыворотки крови пациентки с неразвивающейся беременностью по типу гибели эмбриона в сроке 6 недель: иррадиальный тип фации, х 10

У пациенток с НБ в фациях сыворотки крови в 43,3 % случаев определялся патологический иррадиальный тип структуропостроения: %2 = 13,41; Б = 0,00, (р < 0,001). Аномальные структурные элементы: маркеры интоксикации, гипоксии тканей, застойных явлений и глубоких метаболических нарушений-наиболее часто встречались при НБ.

Рис. 5. Фрагмент фации сыворотки Рис. 6. Фрагмент фации сыворотки

крови пациентки с неразвивающейся крови пациентки с неразвивающейся

беременностью: беременностью: иррадиальный

частично радиальный тип: тип: а - дискообразные структуры, б

а - дискообразные структуры, х 40 - языковые структуры, в - складки, х

40

В ходе исследования в сыворотке крови пациенток с 11Б были выявлены особые образования в виде дискообразных структур, которые регистрировались в 73,3 % случаев, в группе контроля данные структуры не встречались (р < 0,001) (рис. 5).

Для фации сыворотки крови пациенток с НБ наиболее характерным оказалось сочетание ряда патологических структур, которые и определяют характер патологических процессов, происходящих в организме (рис. 6).

В последние годы особое внимание исследователи уделяют изучению процессов, происходящих на местном (маточном) уровне. Маточный фактор в структуре нарушений репродуктивной функции составляет 62 % (Н.К. Тетруашвили, 2008; В.М. Сиделышкова, 2010). В работах В.М. Сидельниковой (2006), Е.Г. Шварсва (1993. 2009). Л.В. Дикаревой (2009), Д.Т. Ташухожаевой (2013) показана эффективность наблюдения изменений, происходящих сначала в матке, а затем на системном уровне.

Поэтому для дальнейшего поиска и разработки уточняющих методов диагностики патологии эндометрия обоснованным является морфологическое исследование БЖ. оттекающих из матки.

Проведенные исследования фаций аепирационпой жидкости пациенток с НБ показали, что в 66,6 % случаев они были представлены патологическим иррадиальным типом, в группе контроля фации такого типа не выявлены: ■£■ = 27.07, Б = 0,00 (р > 0,05) (рис. 7, 8).

Рис. 7. Фация аспирационнои жидкости Рис. 8. Фация аспирационнои

из полости матки жидкости из полости матки

пациентки с нормально пациентки с неразвивающейся

протекающей беременностью: беременностью: иррадиалъный тип.

радиальный тип, х 10 а трехлучевые трещины в

центральной зоне, х 10

В ходе исследования установлено, что патологические структуры встречались преимущественно в аспирационнои жидкости из полости матки у пациенток с НБ. Гак, показатель наличия токсических бляшек (маркеров воспаления) составил 46,6 %. что в 4 раза больше, чем в группе контроля (р < 0.001). Языковые структуры (маркеры воспаления) в фациях пациенток с НБ определялись в 43.3 %. Данный показатель в 2,5 раза превышал аналогичный в группе контроля (р < 0,05), %2 = 12,8. Б = 0,000 (р < 0,05) (рис. 9. 10).

Незавершенные конкреции и конкреции с неравномерной пигментацией в аспирационной жидкости у пациенток с НБ встречались в 4 раза чаще, чем в группе контроля (р < 0,05). Патологические структуры -«закрутки» (маркеры гипоксии тканей), так же преобладали в группе пациенток с НБ (р < 0.001).

Показательным и статистически достоверным было наличие в фациях аспирационной жидкости из полости матки у пациенток с 11Б в 70 % случаев полиморфных дискообразных структур. В группе контроля, структур такого типа выявлено не было: х2= 29,3, Б = 0.001 (р < 0,001) (рис. 11, 12).

Рис. 11. Фрагмент фации аспирационной жидкости из полости матки пациентки с неразвивающейся беременностью:

иррадиальный тип, а - дискообразные структуры, б - трехлучевые трещины в краевой зоне, х 40

Рис. 9. Фрагмент фации аспирационной жидкости из полости матки пациентки с неразвивающейся беременностью: иррадиальный тип, а - токсические бляшки, х 40

Рис. 10. Фрагмент фации аспирационной жидкости из полости матки пациентки с неразвивающейся беременностью: частично радиальный тип, а - языковые структуры, х 40

Рис. 12. Фация аспирационной жидкости

из полости матки пациентки с неразвивающейся беременностью: иррадиальный тип. а - дискообразные структуры, х 40

Между наличием дискообразных структур и фактом НБ выявлена сильная положительная корреляционная связь г = 0,77 (р < 0,05).

В ходе исследования проведен корреляционный анализ между уровнем маркеров ОС в сыворотке крови, аспирационной жидкости из полости матки и структурными особенностями фаций биологических жидкостей.

У пациенток с ПБ установлено наличие умеренной корреляционной взаимосвязи (г = 0,55, р = 0,001) между уровнем МДА в сыворотке крови и частично радиальным типом структуропостроепия фаций сыворотки крови.

слабая взаимосвязь отмечалась с трехлучевыми трещинами в центральной зоне (г = 0,37, р = 0,040).

Между показателем уровня карбонильных групп белков в аспирационной жидкости из полости матки и иррадиальным типом структуропостросния фаций сыворотки крови у пациенток с НБ выявлена корреляция слабой силы (г = 0,38, р = 0,032).

Уровень СОД в аспирационной жидкости из полости матки у пациенток с НБ коррелировал с элементами фаций сыворотки крови данной группы: слабо (г = 0,38, р = 0,028) с иррадиальным типом структуропостроения; с незавершенными конкрециями (г = 0,35, р = 0,049); с трехлучевыми трещинами (г = 0,36, р = 0,043).

Заслуживает внимания наличие корреляции между патологическими структурами фаций аспирационной жидкости у пациенток с НБ и показателями МДА, карбонильных групп белков и СОД в исследуемой биологической жидкости. Так. выявлена умеренная положительная взаимосвязь между уровнем МДА аспирационной жидкости из полости матки с наличием дихотомии в центральной зоне фации (г = 0,41, р = 0,210); с иррадиальным типом структуропостросния (г = 0,41, р = 0,021) и с наличием жгутовых структур (г = 0,43, р = 0,015).

Уровень карбонильных групп белков в аспирационной жидкости из полости матки у пациенток с НБ свидетельствовал об умеренной корреляции с наличием токсических бляшек в фациях аспирационной жидкости из полости матки, которая составила: г = 0,44, р = 0,012. Сильная корреляционная связь отмечалась между уровнем карбонильных групп белков в аспирационной жидкости из полости матки у пациенток с НБ и дискообразными полиморфными структурами фаций аспирационной жидкости из полости матки (г = 0,78, р = 0,030).

После курса восстановительной терапии, предложенной пациенткам, перенесшим НБ, исследования менструальных выделений (полученных через месяц после восстановления цикла) позволили оценить состояние локального гомеостаза и эффективность проводимого лечения.

Таблица 5

Уровень мплонового дипльдегидп, карбонильных групп белков

и супероксндднсмутазы в менструальных выделениях _ исследуемых групп__

Исследуемые группы МДА, (мкмоль/л) (М±ш) Карбонильные группы белков (нмоль/мг) (М±т) СОД (у.е./мг) (М ± т)

Группа сравнения (женщины после перенесенной НБ и курса восстановительной терапии) (п = 25) 0,92 ±0,12 24,2 ± 0,22 29,5 ± 0,82

Контрольная группа (здоровые женщины) (п = 30) 0.07 ± 0,34' 3.1 ±0,68* 75,5 ±0,46*

Различия достоверны: р < 0,001 - в сравнении с контрольной группой

Критериями эффективности лечения стали показатели уровня МДА, карбонильных групп белков, СОД в сыворотке крови и менструальных выделениях, а также морфологические особенности структуропостроения полученных фаций (отсутствие признаков воспаления, маркеров интоксикации и дискообразных структур).

Использование оптимизированной терапии привело к достоверному снижению уровня МДА и карбонильных групп белков в менструальных выделениях на фоне повышении уровня СОД (р < 0,05) (табл. 5).

Изучение морфологической картины фаций менструальных выделений показало, что в 55 % случаев тип фации у пациенток после восстановительной терапии был частично радиальный, а в 45 % наблюдений - радиальный. Иррадиальный тип фаций не отмечался ни в одной из групп (р < 0,001).

Наличие единичных патологических структур в виде языковых структур, токсических бляшек, дихотомии, «закруток», трехлучевых трещин в центральной зоне отмечалось у пациенток после курса восстановительной терапии без статистически значимого различия с группой практически здоровых женщин (р > 0,05).

В фациях менструальных выделений пациенток после перенесенной НБ и проведённого курса восстановительной терапии патологические дискообразные структуры определялись в единичных случаях.

На основании полученных результатов предложен способ прогнозирования НБ путем исследования фаций биологических жидкостей (положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2013141679 (063753) от 22.08.2014 г.). Фации менструальных выделений оценивают на наличие комплекса морфологических элементов, включающего в себя токсические бляшки, языковые и дискообразные структуры. При выявлении данного комплекса патологических структур сохраняется высокий риск развития НБ.

Статистический анализ позволил методом бинарной логистической регрессии на основании полученных данных создать математическую модель прогнозирования НБ с расчетом коэффициента вероятности развития НБ, где:

Я — коэффициент развития НБ;

е - константа, основание натурального логарифма, равная 2,72; ъ - степень обратного логарифма, рассчитывают по формуле: г = Б, х X, + Ь2 х Х2 + Ьз х Х3 + Ь4 х Х4 + а, где: Ь[ — коэффициент регрессии, равный 3,28; Х[- фактор риска: ЦМВ: наличие «2»; отсутствие «1»; Ьз— коэффициент регрессии, равный 0,27;

Х2 - фактор риска: морфологический элемент - токсические бляшки:

наличие «2»; отсутствие «1»;

Ьз - коэффициент регрессии, равный 0,36;

Хз- фактор риска: уровень МДА в менструальных выделениях, мкмоль/л; Ь4— коэффициент регрессии, равный минус 0,1;

Х4 - фактор риска: уровень карбонильных групп белков в менструальных выделениях, нмоль/мг; а - константа, равная минус 5,53; и при II больше 0,5 прогнозируют МБ.

Проверку значимости коэффициентов проводили при помощи статистики Вальда. Уровень статистической значимости коэффициентов модели составил 0,020, что меньше 0,05 и указывает на статистическую значимость результатов прогнозирования при помощи данной модели.

ВЫВОДЫ

1. В Астраханском регионе отмечена тенденция к увеличению распространения неразвивающейся беременности у женщин фертилыюго возраста. Показатель НБ, рассчитанный на 100 000 женского населения за исследуемый период, составил: 2010 г. - 499,4; 2011 г. - 523,8; 2012 г. -669,5. Среди пациенток с неразвивающейся беременностью выявлен более высокий уровень репродуктивных потерь в анамнезе: показатель самопроизвольных абортов и перенесенной ранее неразвивающейся беременности в 2 раза выше, чем у женщин с физиологически протекающей беременностью.

2. К числу факторов риска по неразвивающейся беременности, помимо хронического пиелонефрита, цистита, метроэндометрита, вирусной инфекции (ВПГ и ЦМВ), необходимо отнести и урогенитальный кандидоз.

3. Повышенное содержание уровня малонового диальдегида, карбонильных групп белков на фоне снижения супероксиддисмутазы в аспирационной жидкости из полости матки (и менструальных выделениях в последующем) указывает. что одним из факторов патогенеза неразвивающейся беременности является оксидативный стресс. При корреляционном анализе выявлено наличие сильной положительной связи между указанными маркерами и фактом неразвивающейся беременности: г = 0,99 и г = 0,93 соответственно.

4. Уровень малонового диальдегида более 7,28 мкмоль/л и карбонильных групп белков свыше 22,32 нмоль/мг в аспирациоипой жидкости из полости матки (в менструальных выделениях после восстановления цикла) являются прогностически неблагоприятными и могут свидетельствовать о высоком риске неразвивающейся беременности.

5. Исследование фаций аспирационной жидкости из полости матки и менструальных выделений методом клиновидной дегидратации позволяет провести оценку гомеостаза на локальном уровне. Ведущими патологическими маркерами при неразвивающейся беременности являются комплексы воспалительных и дискообразных структур. Показатель корреляции между наличием патологических структур в аспирационной

6. жидкости из полости матки и неразвивающейся беременностью составил: г = 0,77, р = 0,030.

7. На этапе предгравидарпой подготовки на основе интегральной оценки содержания в менструальных выделениях малонового диальдегида, карбонильных групп белков и патологических комплексов в фациях разработана математическая модель прогнозирования неразвивающейся беременности. Эта модель обладает высокой чувствительностью и специфичностью для прогнозирования неразвивающейся беременности при последующих беременностях (х2 = 1 0,622; р = 0,031). Диагностическая чувствительность составила 95,2 %, специфичность теста - 94,9 %, эффективность теста-95,1 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное исследование менструальных выделений показано пациенткам группы риска, имеющих в анамнезе неразвивающуюся беременность, привычное невынашивание, заболевания мочеполовой системы, уреаплазменную инфекцию, урогенитальный кандидоз, носителям ЦМВ, ВПГ, хроническую железодефицитную анемию, дефицит массы тела и ожирение.

2. С целью оценки состояния эндометрия на этапе предгравидарпой подготовки, наряду с использованием традиционных диагностических методов пациенткам из группы риска показано комплексное исследование менструальных выделений, включающее в себя определение уровня маркеров оксидативного стресса (малонового диальдегида, карбонильных групп белков) и проведение структурного анализа фаций методом клиновидной дегидратации.

3. При выявлении показателей уровня малонового диальдегида от 7,28 мкмоль/л, карбонильных групп белков - свыше 22,32 нмоль/мг, патологического комплекса структурных элементов в исследуемых фациях (дискообразных и языковых структур, токсических бляшек) в менструальных выделениях целесообразно проведение курса восстановительной терапии.

4. Комплексное лечение (этиотропная антибактериальная терапия, суппозитории индометацина 50 мг ректалыюв в течение 5 дней) должно быть дополнено антиоксидантными препаратами (а-токоферола ацетат 100 мг в сутки; аскорбиновая кислота, 60 мг в сутки) в течение 2 недель, а со 2 дня от момента эвакуации содержимого из полости матки траисабдоминальной лазеротерапией на область проекции матки. Курс лазеротерапии (излучающая головка Л(Ь, частота 80 Гц, импульсная мощность 5-7 Вт) проводится ежедневно по 1,5-2 мин. 2-3 раза в день с перерывами в 3-4 ч. в течение 2-3 дней.

5. На основании результатов комплексного исследования биологических жидкостей возможно прогнозирование неблагоприятного исхода планируемой беременности по разработанной математической модели:

где: е - константа, основание натурального логарифма, равная 2,72; z - степень обратного логарифма, рассчитывают по формуле: z = 3,28 х ЦМВ + 0.27хтоксические бляшки в фации сыворотки крови - 0,36 х уровень малонового диальдегида менструальных выделений - 0,1х уровень карбонильных групп белков менструальных выделений - 5,53.

При значении R больше 0,5 прогнозируют наступление неразвивающейся беременности. Это позволит своевременно провести курс восстановительной терапии.

Содержание диссертации отражено в следующих публикациях: Статьи в научных журналах, включенных в перечень изданий, утвержденных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований

1. Диагностическое значение менструальных выделений при гинекологической патологии [Текст] / О. Г. Тишкова, Л. В. Дикарева, Е. Г. Шварев, А. Р. Абжалилова, Ю. IO. Уханова, Г. Г. Гвиниашвили // Астраханский медицинский журнал. - 2013.-Т. 8,№3.-С. 12-17.

2. Процессы свободно-радикального окисления в патогенезе неразвивающейся беременности [Текст] / О. Г. Тишкова, Л. В. Дикарева, Д. Л. Теплый, Д. Д. Теплый, С. А. Белявская // Естественные науки. — 2013. - № 4. - С. 72-77.

3. Маркеры окислительной модификации белков при неразвивающейся беременности [Текст] / О. Г. Тишкова, Л. В. Дикарева, Д. Л. Теплый // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина акушерство и гинекология».-2013.-№5.-С. 55-61.

Патенты

4. Способ прогнозирования неразвивающейся беременности (патент № 2531084 на изобретение по заявке №2013133366 (049863) от 20.08.2014 г.).

5. Способ прогнозирования неразвивающейся беременности (положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2013141679 (063753) от 22.08.2014 г.).

6. Способ прогнозирования неразвивающейся беременности (заявка на изобретение № 214127952 (045254), приоритет от 8.07.2014 г).

Статьи и тезисы в научных журналах по результатам диссертационного исследования

7. Markers of menstrual discharge in the diagnostics of Gynecological Diseases [Text] / L. V. Dikareva, E. G. Shvarev, A. R. Abzhalilova, O. G. Tishkova, Yu. Yu. Ukhanova, G. G. Gviniashvili // European Journal Of Natural History. -2013.-№2.-P. 7-10.

8. Анализ причин неразвивающейся беременности [Текст] / О. Г. Тишкова, А. Р. Абжалилова, Л. В. Дикарева, С. Е. Глазова // Новые задачи современной медицины : мат-лы Международной заочной научной конференции (г. Пермь, январь 2012 г.) / под общ. ред. Г. Д. Ахметовой. -Пермь : Меркурий, 2012. - С. 52-57.

9. Предварительные данные о возможности использования метода клиновидной дегидратации для диагностики неразвивающейся беременности [Текст] / О. Г. Тишкова, Л. В. Дикарева, Е. Г. Шварев, А. Р. Абжалилова // Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии: тезисы V Общероссийского научно-практического семинара (г. Сочи, 8-11 сентября

2012 г.) / сост. Л. Рашитова. - М. : Изд-во журнала Status Praesens, 2012. - С. 31-32.

10. Гиперпластические процессы матки в репродуктивном возрасте: взгляд на новые диагностические возможности [Текст] / О. Г. Тишкова, Е. Г. Шварев, Л. В. Дикарева, Ю. Ю. Уханова, А. Р. Абжалилова // Репродуктивный потенциал России : версии и контраверсии : тезисы V Общероссийского научно-практического семинара (г. Сочи, 8-11 сентября 2012 г.) / сост. Л. Рашитова. - М. : Изд-во журнала Status Praesens, 2012. - С. 163-165.

11. Перспективность применения метода клиновидной дегидратации при неразвивающейся беременности [Текст] / О.Г. Тишкова, Л. В. Дикарева, А. К. Аюпова, А. Р. Абжалилова, Ю. Ю. Уханова // Мать и дитя: мат-лы XIII Всероссийского научного форума (г. Москва, 25-28 сентября, 2012 г.) / под ред. Г. Т. Сухих. - М. : МЕДИ Экспо, 2012. - С. 45.

12. Предварительные данные оценки состояния эндометрия методом клиновидной дегидратации у больных миомой матки в репродуктивном возрасте [Текст] / О. Г. Тишкова, Л. В. Дикарева, Е. Г. Шварев, Ю. Ю. Уханова, А. Р. Абжалилова, // Мать и дитя: мат-лы XIII Всероссийского научного форума (г. Москва, 25-28 сентября, 2012 г.) / под ред. Г. Т. Сухих. -М.: МЕДИ Экспо, 2012.-С. 251-252.

13. Маркеры перекисного окисления липидов при неразвивающейся беременности [Текст] / О. Г. Тишкова, Л. В. Дикарева, С. А. Белявская // Репродуктивный потенциал России : версии и контраверсии : тезисы VI Общероссийского научно-практического семинара (г. Сочи, 7-10 сентября

2013 г.) / сост. Л. Рашитова. - М. : Изд-во журнала Status Praesens, 2013. - С. 64-65.

14. Маркеры окислительной модификации белков при неразвивающейся беременности [Текст] / О. Г. Тишкова // Репродуктивный потенциал России : версии и контраверсии : тезисы VI Общероссийского научно-практического семинара (г. Сочи, 7-10 сентября 2013 г.). - М. : Изд-во журнала Status Praesens, 2013 - С. 65.

15. Роль процессов свободно-радикального окисления и пути их коррекции при неразвивающейся беременности [Текст] /О. Г. Тишкова // Лекарство и здоровье человека : мат-лы XII межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 95-летию Астраханской

16. государственной медицинской академии (г.Астрахань, 22 ноября 2013 г.).-Астрахань: Изд-во АГМА. - С. 189-193.

17. Использование метода клиновидной дегидратации при неразвивающейся беременности [Текст] / О. Г. Тишкова, Л. В. Дикарева // Труды Астраханской государственной медицинской академии. — Астрахань: Изд-во АГМА, 2013. — Т. 43: Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения - в практику здравоохранения (к 95-летию основания вуза).-С. 188-190.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИИ

ВПГ

ГБУЗ АО КРД

ГБУЗ АО Приволжская ЦРБ

2,4-ДНФГ

МДА

НБ

ОС

ПОЛ

СОД

ЦМВ

вирус простого герпеса Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Астраханской области «Клинический родильный дом» Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Астраханской области «Приволжская центральная

районная больница»

2,4-динитрофенилгидразин

малоновый диальдегид

неразвивающаяся беременность

оксидативный стресс

перекисное окисление липидов

супероксиддисмутаза

цитомегаловирусная инфекция

Подписано в печать 9.01.2015г. Формат 60х84х 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1 печ.л. Тираж 100. Заказ

№245_

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Типография "Новая Линия" Адрес: РФ, Астрахань, ул. Ак. Королева, 26 Телефон: +7 (8512) 51 -00-12, 51 -00-13 Сайт: www.astnl.ru