КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ

Шилова, Анна Анатольевна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шилова, Анна Анатольевна Астрахань 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ

004616084

На правах рукописи

Шилова Анна Анатольевна

Клинико-диагностическое и прогностическое значение лазерной допплеровской флоуметрии при бронхиальной астме у детей

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ЛЕН 2010

АСТРАХАНЬ - 2010

004616084

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Касаткина Тамара Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сироткин Евгений Александрович,

доктор медицинских наук, профессор Филин Вячеслав Александрович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «У^» 2010 г. в часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии, (414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АГМА.

Автореферат разослан« 3 » 2010 г.

Учёный секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

Д 208.005. 01, кандидат медицинских наук,

доцент ___. Заклякова JI.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Бронхиальная астма (БА) продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения. Частые периоды обострения, сопровождающиеся гипоксией, преимущественно ночной характер приступов, особенности диеты приводят к нарушению роста и развития детей, ограничению подвижности, ухудшению нейропсихофизиологических характеристик, к социальной дизадаптации, проявляющейся снижением успеваемости в школе (Каганов С.Ю. 1999; Бэрнс П., Годфри С., Сино-пальников А.И., 2003; Васильева И.А., 2003).

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 8% населения страдают бронхиальной астмой, среди детей этот процент повышается до 5-10%. Распространенность астмы у детей варьирует в различных странах и популяциях, однако среди хронической патологии она, безусловно, является одной из самых частых (Чучалин А.Г., 2008). В Астраханском регионе в течение последних трех лет заболеваемость бронхиальной астмой остается стабильно высокой.

Мультифакторный патогенез бронхиальной астмы предполагает вовлечение в воспалительный процесс не только слизистой респираторного тракта, но и всего организма в целом (Чучалин А.Г., 2001; Смолкин Ю.С., M.R. Shurin, 2003). Циркулирующие иммунные комплексы, оседая на эндотелии сосудов, повышают их проницаемость. Осложняет ситуацию и возникающая во время бронхообструктивного синдрома гипоксия и гипоксемия, реализующаяся через систему микроциркуляторно-го русла гипотонией (Гущин И.С., 1998; Нишева Е.С., с соавт. 2001; Чучалин А.Г., 2008). Фундаментальные исследования последних десятилетий в области физиологии человека обнаруживают обязательность вовлечения в любой патологический процесс системы микроциркуляции. Кроме того, имеются предположения о важнейшей роли микроциркуляторного русла в формировании торпидности к проводимому лечению (Федорова

Т.А., 1987; Гевондян B.C., с соавт., 1997; Геденешвили И.Д., 2002).

Изучение микроциркуляции в коже детей, больных бронхиальной астмой, с помощью неинвазивной, приемлемой для использования в педиатрической практике лазерной допплеров-ской флоуметрии, может стать диагностическим и прогностическим методом, позволяющим, вне зависимости от возраста пациентов, их силовых возможностей и наличия субъективных ощущений, определить степень тяжести заболевания, осуществить рациональный, эффективный и безопасный выбор лекарственных препаратов, провести мониторинг проводимого лечения, что позволит обеспечить полноценный контроль над течением заболевания.

Цель исследования

Определить клинико-диагностическое и прогностическое значение метода лазерной допплеровской флоуметрии при бронхиальной астме у детей.

Задачи исследования

1. Изучить в динамике, на фоне проводимого лечения, микроциркуляцию кожи детей, больных бронхиальной астмой, методом лазерной допплеровской флоуметрии.

2. Выявить наиболее значимые диагностические точки для проведения ЛДФ-тестирования при бронхиальной астме у детей.

3.Определить диагностические и прогностические возможности метода лазерной допплеровской флоуметрии при бронхиальной астме у детей.

4. На основании показателей микроциркуляции кожи разработать дополнительные критерии оценки степени тяжести бронхиальной астмы у детей, для достижения полноценного контроля над заболеванием.

5. Выявить наличие возможных ассоциативных связей между показателями микроциркуляции кожи детей, больных бронхиальной астмой и результатами спирографии и пикфло-уметрии.

6. Определить клинико-диагностическое значение уровня ФНО-а при бронхиальной астме у детей в корреляции с показателями микроциркуляции кожи по данным допплеровской фло-уметрии.

Научная новизна

Впервые методом лазерной допплеровской флоуметрии определены дополнительные критерии степени тяжести бронхиальной астмы у детей для достижения полноценного контроля над заболеванием. Выявлены и предложены для использования в практическом здравоохранении наиболее значимые диагностические точки лазерного зондирования. Изучен амплитудно-частотный спектр ЛДФ-грамм детей, больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести, пола и возраста. На основании изучения микроциркуляции кожи методом лазерной допплеровской флоуметрии впервые выявлены патогенетические особенности течения тяжелой формы бронхиальной астмы у детей. Впервые определены ассоциативные связи между показателями микроциркуляции, полученными методом лазерной допплеровской флоуметрии, данными спирографии, пикфло-уметрии и маркера воспаления - фактора некроза опухолей альфа.

Практическая значимость

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение позволит достичь полноценного контроля над течением заболевания, оптимизировать фармакотерапию, исключить, в ряде случаев, полипрогмазию, уменьшить, в связи с этим, количество возможных побочных эффектов назначаемых лекарственных средств, осуществить объективный контроль за проводимыми лечебными мероприятиями, что в конечном итоге, будет способствовать улучшению качества жизни, повышению социальной адаптации и снижению инвалидизации детей, страдающих бронхиальной астмой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В качестве дополнительного объективного метода оценки степени тяжести бронхиальной астмы у детей, контроля течения, а также прогноза заболевания предлагается использовать лазерную допплеровскую флоуметрию, как неинвазивный метод с возможностью применения у детей раннего возраста.

2. Выявлены наиболее значимые диагностические точки для изучения микроциркуляции кожи методом ЛДФ-тестирования у детей, больных бронхиальной астмой.

3. Обнаружены ассоциативные связи между показателями микроциркуляции кожи детей, больных бронхиальной астмой и данными спирографических и пикфлоуметрических исследований.

4. По данным амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм флуктуаций кожного кровотока, выявлены патогенетические особенности течения тяжелой формы бронхиальной астмы у детей, проявляющиеся в статистически достоверном (р<0,001) увеличении вклада нисходящих вазоконстрикторных влияний.

5. Определено клинико-диагностическое значение фактора некроза опухолей альфа при бронхиальной астме у детей, в корреляции с показателями микроциркуляции кожи.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы пульмонологического и педиатрического отделений МУЗ «Городская детская клиническая больница» №2 г. Астрахани, а также в учебный план Астраханской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены, представлены и доложены на научно-практических конференциях и конгрессах: конгрессе «Клиническая фармакология. Новые перспективы и достижения» г. Москва 2004 г., III Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирур-

гии» г. Москва 2004 r.,V Всероссийском симпозиуме в г. Ярославле «Гемореология в микро- и макроциркуляции» 2005г., ежегодной Астраханской Региональной конференции «Лекарство и здоровье человека» 2004-2009 г., конференции молодых ученых АГМА 2004-2008 г., Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» г. Москва 2004-2009 г., ежегодных научно-практических конференциях Астраханской государственной медицинской академии 2005-2009 г., съезде детских аллергологов г. Москва 2006, VIII Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» г. Москва; на XIII Московском международном салоне промышленной собственности «Архимед» г. Москва (апрель 2010 г., проект удостоен золотой медали), на межкафедральном заседании кафедр педиатрии лечебного факультета, факультетской педиатрии, детских болезней ФПО, фармакологии, клинической фармакологии с курсом клинической аллергологии и фитотерапии, поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины, нормальной физиологии, оперативной хирургии с топографической анатомией, медицинской реабилитации ФПО Астраханской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста. Полученные результаты документированы в 12 таблицах, 15 рисунках, использовано 137 отечественных и 80 иностранных отреферированных автором научных источников. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Содержание работы

Под наблюдением находилось 119 детей, больных бронхиальной астмой, которые получали лечение на базе отделений пульмонологии и педиатрии II Городской детской клинической больницы в период с 2005 по 2008 год, а также дети, которые наблюдались в аллергологическом кабинете поликлиники Областной детской клинической больницы им. Н.Н.Силищевой.

В группу исследования вошли пациенты в период обострения заболевания и в постприступный период, получающие терапию по стандартным схемам. Возраст детей от 2-х до 17 лет. Детей до 5 лет - 23 человека (19,4%),с 6 до 15 лет - 68 (57,1%), старше 15 лет - 28 человек (24%).

Мальчиков - 70 человек (58,9%), девочек 49 (41,1%). Диагноз заболевания верифицировался на основании характерных жалоб, анамнестических, объективных, лабораторных данных по общепринятым критериям («Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика») и составил: бронхиальная астма атопического генеза, легкая интермиттирующая форма - 4 (3,4%); бронхиальная астма атопического генеза, легкая персистирующая форма - 23 (19,3%); бронхиальная астма атопического генеза, средней степени тяжести - 58 (48,7%); бронхиальная астма атопического генеза, тяжелая форма - 34 (28,6%).

В 70% случаев (83 ребенка) дети имели сопутствующие заболевания, среди которых на первый план выступала аллерго-патология, что, в целом, отражает данные литературных источников (Андрианова E.H., Геппе H.A., Рыбкин А.И., 2002; Бала-болкин И.И., 2003).

Дерматореспираторный синдром наблюдался у четырнадцати детей (17%), аллергическая триада у 5 (6%), тетрада у 3 (3,6%). Обращала на себя внимание частая встречаемость заболеваний желудочно-кишечного тракта - 51% (42 человека), что также совпадает с результатами исследований ведущих отечественных и зарубежных ученых (Денисов М.Ю.,2001; Молокова A.B., Казначеева Л.Ф., 2001; Балаболкин И.И., 2003).

Функцию внешнего дыхания исследовали с помощью спирографа Spirisilf 3000 (Япония). У детей старше 5 лет проводилась оценка функции внешнего дыхания при поступлении ребенка в стационар и через 10 дней. Пикфлоуметрия проводилась при помощи пикфлоуметров «Personal Bes Full Range» и «Pari» у детей старше 5 лет. Оценивались: суточная вариабельность ПСВ (разность между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженная в процентах от средней за день ПСВ и

усредненную за 1-2 недели); минимальное значение ПСВ за неделю (измеряемое утром до приема бронхолитика) в процентах от самого лучшего в этот же период показателя (Min/Max).

Исследование микроциркуляции кожи проводилось на отечественном лазерном анализаторе капиллярного кровотока JIAKK-02 (г. Москва), у детей старше 2-х лет. Запись кровотока осуществлялась при поступлении, на 5 сутки и к 10 дню терапии.

Запись кровотока осуществлялась в трех, выбранных нами, точках. Первая точка расположена на 4 см выше шиловидного отростка локтевой и лучевой костей на передней поверхности предплечья. Выбор точки обусловлен возможностью исследования кровотока в нутритивных сосудах, ввиду отсутствия артерио-венозных анастомозов. Вторая точка расположена по правой среднеключичной линии, во втором межреберье, которая, по мнению ряда авторов (Д.Г. Дроздин, 1999 г.), является зоной, сопряженной с органами дыхания. Третья точка - зона Захарьина Геда для легких - точка на спине, в центре правой надлопаточной области.

Показатели кожной перфузии детей, страдающих бронхиальной астмой, после проведения бронходилатирующей терапии и достижения клинической ремиссии, являлись контролем для оценки показателей микроциркуляции кожи, зафиксированных перед началом лечения в период бронхообструкции.

Для изучения диагностических и прогностических свойств метода лазерной допплеровской флоуметрии при бронхиальной астме у детей, оценивались: показатель среднего арифметического значения величины перфузии (М), среднего квадратического отклонения амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения (5 или СКО), коэффициент вариации (KV), амплитудно-частотные ритмы кровотока с определением максимальных амплитуд низкочастотных (ALF), высокочастотных (AHF) и пульсовых (ACF) колебаний, а также соответствующих им частот (FLF, FHF и FCF) в трех точках лазерного зондирования.

Для характеристики активного механизма модуляций тканевого кровотока в системе микроциркуляции вычислялись показатели миогенной и нейрогенной активности прекапилляр-

ных вазомоторов (ALF/M) и микрососудистого тонуса (8/ALF). Для оценки пассивного механизма регуляции определялись величины сердечного (ACF/8), респираторного (AHF/S) ритмов флуктуации. Соотношение ACF/M определяло величину внут-рисосудистого сопротивления. Высчитывался индекс флаксмо-ций (ИФМ), характеризующий соотношение активных и пассивных механизмов регуляции или эффективность регуляции кровотока в системе микроциркуляции (ALF/(AHF+ACF)).

Лабораторные и инструментальные методы включали общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, иммунограмму, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости; по показаниям: ФГДС, РЭГ, ЭХО-ЭС, УЗИ органов малого таза и забрю-шинного пространства, ЭХО-КС. Дополнительно, в качестве критерия эффективности назначенной терапии проводилось исследование крови на фактор некроза опухолей-а.

Статистическая обработка проводилась с помощью компьютерной программы Microsoft Excel 2003. Использовались стандартные методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М), стандартной ошибки (m), стандартного отклонения от среднего. Производился корреляционный анализ и вычисление критерия Стьюдента (t) с оценкой достоверности различий для коррелированных выборок. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе исследования наиболее значимые статистически достоверные отличия были обнаружены в первой точке, которая расположена на 4 см выше шиловидного отростка: локтевой и лучевой костей на передней поверхности предплечья. В связи с чем, точка рекомендована нами в качестве диагностической для изучения микроциркуляции при бронхиальной астме у детей.

В первой точке лазерного зондирования показатель микроциркуляции при легкой степени тяжести был в числовом выражении статистически выше чем при тяжелой степени БА (р<0,01) 3,28±0,49 в сравнении с 2,07±0,07.

Показатель микроциркуляции при легкой степени тяжести во второй точке отличался от идентичного при средней и тяжелой формах с большей степенью достоверности (р<0,001) 5,91±1,05 против 4,87±0,43 и 5,91±1,05 против 3,07±0,21 (р<0,001). Такие же изменения обнаружены и в третьей точке лазерного зондирования 5,34±0,29 при легкой степени против 4,07±0,09 при средней (р<0,001) и 3,09±0,58 при тяжелой форме БА (р<0,001).

СКО в первой точке статистически достоверно отличалось между собой в зависимости от степени тяжести 1,39±0,04 при легкой степени тяжести против 0,74±0,32 (р<0,05) при средней степени, 1,39±0,04 против 0,25±0,18 (р<0,001) при тяжелой форме. Во второй точке СКО при легкой степени отличалось со статистической достоверностью р<0,05 от такового при средней степени тяжести (1,03±0,24 против 0,60±0,21) и со статистической достоверностью р<0,01 при тяжелой форме (1,03±0,24 против 0,13±0,32).

В надлопаточной области справа у детей с легкой степенью тяжести колеблемость эритроцитов составляла 1,07±0,13. У детей со средней степенью тяжести течения бронхиальной астмы колеблемость эритроцитов была более низкой 0,32±0,05 (р<0,001) и при тяжелой форме 0,04±0,07 (р<0,001).

В ходе исследования выявлены изменения микроциркуляции кожи в зависимости от пола ребенка. У девочек во второй зоне лазерного зондирования показатель микроциркуляции в красном спектре статистически достоверно отличался от такового у мальчиков (р<0,01). Показатель колеблемости эритроцитов или среднее квадратичное отклонение (СКО) у девочек также был статистически достоверно выше, чем у мальчиков (р<0,001). Коэффициент вариации идентично был достоверно выше у девочек, чем у мальчиков (р<0,01). В виду того, что у девочек преобладает грудной тип дыхания, статистически достоверно более высокие показатели микроциркуляции, именно во второй точке у девочек, более подверженной колебаниям во время ритма дыхания и сердечного выброса, вполне объяснимы. В связи с чем, исследование кожного кровотока у детей больных бронхиальной астмой женского пола, дополнительно рекомен-

дуем осуществлять во втором межреберье справа по среднеюпо-чичной линии.

Для более полноценной характеристики коллективных процессов в системе микроциркуляции нами производился анализ амплитудно-частотного спектра (табл. 1).

В первой точке, при разложении активного механизма регуляции сосудистого тонуса на миогенный и нейрогенный компоненты выяснилось, что в структуре вкладов лидирующее положение занимал миогенный компонент, что свидетельствовало, на наш взгляд, о преобладании тканевых механизмов регуляции сосудистого тонуса, осуществляемых на уровне пейсме-кера сосуда. Наиболее значимо, это определялось при тяжелой степени БА, что позволило сделать вывод о влиянии степени бронхообструкции на степень выраженности микроциркулятор-ных изменений.

В первой точке лазерного зондирования показатель мио-генной активности при тяжелой форме бронхиальной астмы составлял 1,12±0,04 по сравнению с 0,б6±0,14 при средней степени тяжести (р<0,001) и 0,53±0,03 при легкой (р<0,001). Так же вел себя и показатель нейрогенной активности. Максимальный вклад отмечался у детей в первой точке лазерного зондирования при тяжелой форме, со статистически достоверным уменьшением по сравнению со средней степенью тяжести (р<0,001) и с легкой степенью тяжести (р<0,001).

Из обнаруженных изменений, становилось очевидным, что при тяжелой форме бронхиальной астмы сосуды находились в более выраженном спазме, что подтверждалось низким уровнем амплитуд кардио- и респираторных колебаний у детей с тяжелой формой, по сравнению со средней и легкой степенью тяжести. Показатель респираторных колебаний в первой точке у детей с тяжелой формой статистически достоверно не отличался от такового при средней степени тяжести. В то время как по сравнению с легкой степенью тяжести отмечалась выраженная статистически достоверная разница в показателях пассивных флюктуаций сосудистого кровотока, обусловленных вкладом респираторных колебаний 0,37±0,11 по сравнению 0,96±0,12 (р<0,001), что было, на наш взгляд, отражением невозможности

полноценного вдоха и выдоха во время тяжелого приступа бронхообструкции.

Таблица 1

Амплитудно-частотный анализ ЛДФ-граммы детей, больных бронхиальной астмой, до лечения в зависимости от степени

тяжести

Показатели Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень

(п=27) (п=58) (п=34)

ТОЧКА ПЕРВАЯ

АЬР 0,5±0,05УУУ 0,90±0,6*** 2,39±0,05***УУУ

АНР 0,96±0,12*** 0,45±0,21 вд 0,37±0,ПНД***

АСР 0,57±0,07*** 0,38±0,07вд 0,28±0,02нд ***

А£РА1 0,53±0,03УУУ 0,66±0,14*** 1,12±0,04***УУУ

а/ли 0,34±0,07УУ 0,41±0,02** 0,58±0,06**УУ

АС¥/ 5 0,88±0,04УУУ 0,69± 0,03* 0,61±0,03*УУУ

АНР/ 8 0,64±0,03УУУ 0,51±0,09* 0,28±0,06*УУУ

АСР/М 0,9±0,25УУ 0,12±0,01** 0,16±0,01**УУ

ИФМ 0,85 1,23 1,56

ТОЧКА ВТОРАЯ

АЛ? 0,8±0,04УУУ 1,24±0,1*** 3,1±0,07***УУУ

АНР 0,67±0,05УУУ 0,52±0,03* 0,44±0,02*УУУ

АСР 0,48±0,08* 0,41±0,12вд 0,31±0,03ад*

А1Л-7М 0,39±0,02УУУ 0,63±0,07* 0,96±0,12*УУУ

5/АЬР 0,28±0,04УУУ 0,54±0,01* 0,62±0,04*УУУ

АСР/5 0,86±0,04У 0,71±0,02вд 0,69±0,07вд У

АНР/8 0,69±0,13У 0,54±0,03* 0,41±0,06*У

АСР/М 0,6±0,04УУУ 0,13±0,02** 0,19±0,01**УУУ

ИФМ 0,77 1,2 1,79

ТОЧКА ТРЕТЬЯ

А1Л7 0,9±0,07УУУ 1,8±0,02*** 2,74±0,06***УУУ

АНР о,31±о,оэууу 0,59±0,01*** 0,48±0,03***УУУ

АСР 0,57±0,04У 0,49±0,03* 0,39±0,04*У

Аи/М 0,51±0,03УУУ 0,79±0,01*** 0,87±0,02***УУУ

5/АЬР 0,31±0,05УУУ 0,41 ±0,02** 0,69±0,1**УУУ

АСР/5 0,89±0,02УУУ 0,79±0,04вд 0,71±0,03ВДУУУ

АНР/5 0,84±0,01УУУ 0,73±0,02*** 0,45±0,02***УУУ

АСР/М 0,7±0,02УУУ 0,9±0,03*** 0,13±0,05***УУУ

ИФМ 1,4 1,62 1.85

Примечание знаком *(У) отмечена достоверность различий р<0,05, знаком **(УУ) р<0,01, знаком ***(УУУ) р<0,001.

Полученные результаты ЛДФ-тестирования кожи детей, больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести в амплитудно-частотном спектре были однотипными и специфическими во всех трех точках лазерного зондирования.

Обращало на себя внимание достоверное увеличение показателя нейрогенной активности во всех точках лазерного зондирования при тяжелой степени, по сравнению с соответствующим показателем при средней и легкой формах. Выявленные изменения, на наш взгляд, указывали на вовлечение в процессы бронхообструкции и регуляции тонуса микроциркуляторного русла, у детей с тяжелой формой астмы, нейроэндокринных механизмов центральной нервной системы, реализуемых через увеличение вклада нейрогенных нисходящих вазоконстриктор-ных влияний. Данные изменения могут явиться поводом для дальнейшего поиска дополнительных путей медикаментозной и немедикаментозной коррекции тяжелой формы бронхиальной астмы у детей.

При изучении показателей микроциркуляции кожи в динамике, на фоне проводимой фармакотерапии в зависимости от тяжести заболевания выяснено, что наиболее значимые позитивные изменения касались динамики средних величин перфузии кожи, обнаруженных у детей с легкой и средней степенью тяжести, что свидетельствовало в пользу того, что препараты, назначаемые детям при легкой форме бронхиальной астмы позволяют обеспечить адекватный и действенный контроль над ее течением. Положительная динамика микроциркуляторных нарушений коррелировала с клинической картиной, данными спирографии и пикфлоуметрии. Разница в показателях микроциркуляции при легкой и средней степени тяжести во время приступа и после его разрешения была статистически достоверной р<0,05, р<0,01. При сравнении средних величин показателей микроциркуляции детей с тяжелой формой бронхиальной астмы, установлено, что динамика показателей микроциркуляции к 10 дню стационарного лечения была минимальной, что свидетельствует, на наш взгляд, о том, что бронхообструкция, а, следовательно, и спазм периферической микроциркуляции купированы недостаточно (таб.2).

При сравнении показателей амплитудно-частотного спектра у детей, больных бронхиальной астмой, на фоне проводимой терапии выяснено, что в первой точке лазерного зондирования с наибольшей степенью достоверности менялся показатель активных механизмов регуляции сосудистого тонуса у детей с легкой формой р<0,001 (0,5±0,05 по сравнению с 0,3 ±0,01). При средней степени тяжести динамика была менее выражена - р<0,01 (0,90±0,06 против 0,72±0,03), при тяжелой была минимальной - р<0,05 (2,39±0,05 в сравнении с 2,21 ±0,01) (рис.1).

Более выраженная динамика миогенного компонента при легкой форме, связана на наш взгляд с высокой степенью обратимости патологического процесса, а также сохраненными компенсаторными резервами микроциркуляторного русла.

При средней и тяжелой форме показатель миогенной активности также менялся статистически достоверно, однако, с меньшей степенью выраженности р<0,05. Показатель нейроген-ной активности статистически достоверно, на фоне проводимой терапии, менялся только при легкой степени тяжести (р<0,05).

При средней и тяжелой формах динамика была статистически недостоверной. Показатель внутрисосудистого сопротивления менялся статистически достоверно при легкой и средней степени тяжести (р<0,05). При тяжелой форме разница в показателе до и после терапии была недостоверной, что подтверждает высказанное ранее предположение о вовлечение в патогенез тяжелой формы бронхиальной астмы нисходящих ва-зоконстрикторных влияний.

При рассмотрении амплитудно-частотного спектра в динамике, на фоне проводимой фармакотерапии, в зависимости от степени тяжести, нами установлено, что изменения микрооцир-куляции отличаются специфичностью и стабильностью во всех точках лазерного зондирования. На фоне проводимой терапии постепенно уходила бронхообструкция и, соответственно, спазм микроциркуляторного русла.

Таблица 2

Динамика средних величины перфузии кожи у детей, больных бронхиальной астмой,

на фоне проводимого лечения (пф.ед.) в зависимости от степени тяжести__

\ СТЕПЕНЬ ХШЖЕСТИ ПОКАЗЛ^Х ТЕЛИ \ Легкая степень (п=27) Средняя степень (п=58) Тяжелая степень (п=34)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

ТОЧКА ПЕРВАЯ (предплечье)

М,пф.ед 3,28± 0,49*** 5,54±0,39*** 2,99±0,88* 5,23±0,62* 2,07±0,07**УУУ 3,64±0,88

СКО,пф.ед 1,39±0,04НД 1,18±0,25НД 0,74±0,32* 1,93±0,42* 0,25±0,18 1,18±0,22

КУ,% 11,83±1,3 * 14,37±0,23* 14,35±6,38 НД 15,21±3,43 НД 21,07±6,99 19,82±6,61

ТОЧКА ВТОРАЯ (грудь, второе межреберье)

М,пф.ед 5,91±1,05* 7,87±0,11* 4,87±0,43* 6,56±0,74* 3,07±0,21**УУУ 4,07±1,17

СКО,пф.ед 1,03±0,24*** 1,78±0,93*** 0,60±0,21** 1,25±0,17** 0,13±0,32 1,23±0,72

КУ,% 11,58±1,34* 15,13±1,31* 12,26±5,23* 23,67±0,17 20,19±9,16 21,64±4,28

ТОЧКА ТРЕТЬЯ (надлопаточная область справа)

М,пф.ед 5,34±0,29** 6,23±0,6** 4,07±0,09** 5,56±1,97** 3,09±0,53*** 4,91±0,94

СКО,пф.ед 1,07±0,13* 1,79±0,34* 0,32±0,05* 1,28±0,43 0,04±0,07 1,11±0,27

КУ,% 12,48±2,1* 16,78±0,54* 11,50±2,02* 16,75±1,32 15,02±7,53 21,05±2,12

Примечание знаком *(У) отмечена достоверность различий р<0,05, знаком **(УУ) р<0,01, знаком

***(УУУ)р<0,001.

БА легкой степени

В ALF ■ AHF

□ ACF

□ ALF/M Я 5/ALF

□ ACF/M

До лечения ! После лечения

БА средней степени

□ ALF а AHF

□ ACF

□ ALF/M ■ 5/ALF a ACF/M I

□ ALF в AHF

□ ACF

□ ALF/M B9 5/ALF ö ACF/M

Рис. 1. Динамика показателей амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм детей, больных бронхиальной астмой, на фоне проводимого лечения в точке №1, в зависимости от степени тяжести.

До лечения | После лечения БА тяжелой степени

В ходе выполнения исследования, было замечено, что 6 детей с клиническим диагнозом бронхиальная астма, атопиче-ского генеза средней степени тяжести, данными спирографии и пикфлоуметрии, характерными для средней степени тяжести, перед началом лечения имели очень низкие показатели микроциркуляции во всех точках лазерного зондирования. Показатели микроциркуляции, зафиксированные у данных детей находились в диапазонах, свойственных тяжелой степени тяжести. Так, в первой точке показатель микроциркуляции составил 2, И ±0,06 (п=6). Во второй точке показатель микроциркуляции колебался в пределах 3,03±0,07 (п=6), в третьей - 3,52±0,24 (п=6). Динамичное наблюдение за этими детьми в течение 1,8 лет показало трансформацию клиники средней степени тяжести, в тяжелую с изменениями в формулировке диагноза. У двоих детей, с диагнозом: бронхиальная астма атопического генеза, средней степени тяжести, перед началом лечения отмечались показатели микроциркуляции, характерные для легкой степени тяжести. Дальнейшее наблюдение за этими детьми показало, что течение астмы сменилось со среднетяжелого на легкое, что требовало пересмотра диагноза.

Таким образом, лазерная допплеровская флоуметрия может использоваться и в качестве прогностического метода, позволяющего определить прогноз течения бронхиальной астмы у детей, вовремя скоррегировать фармакотерапию, препятствовать утяжелению симптомов, тем самым осуществить полноценный контроль над течением заболевания.

Кроме того, в процессе нашего исследования нам представилось интересным оценить уровень фактора некроза опухолей у детей больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания, в качестве потенциального объективного, дополнительного диагностического критерия степени тяжести, оптимизации терапии и мониторинга ее проведения.

В результате проведенного нами исследования, выяснилось, что уровень фактора некроза опухолей, при норме 5-40 нг/мл, был повышен у детей со средней и тяжелой степенью тяжести. На фоне проводимого лечения уровень фактора некроза опухолей статистически достоверно уменьшался в каждой груп-

пе клинического наблюдения Р<0,001, однако при тяжелой форме все же оставался выше нормы - 84,03±2,98.

Результаты исследования позволили сделать вывод о том, что при легкой и средней степени тяжести уровень фактора некроза опухолей не является скрининговым диагностическим критерием в оценке степени тяжести бронхиальной астмы, однако в качестве дополнительного критерия эффективности проводимого лечения может быть рекомендован, поскольку на фоне терапии отмечается выраженная статистически достоверная динамика его результатов (Р<0,001).

При сопоставлении результатов ЛДФ-тестирования и показателя ФЖЕЛ нами выявлена прямая корреляционная зависимость. Степень зависимости увеличивалась от минимальной до выраженной параллельно увеличению степени тяжести течения астмы (11=0,19; 11=0,84; 11=0,96). При сопоставлении показателя микроциркуляции с ОФВь нами также выявлена устойчивая положительная корреляция, меняющаяся от легкой до выраженной в соответствии с увеличением степени тяжести бронхиальной обструкции (11=0,15; 11=0,35; 11=0,98).

При сопоставлении показателя микроциркуляции с фактором некроза опухоли альфа, нами установлена прямая корреляционная связь только при тяжелой форме бронхиальной астмы. При сопоставлении показателя микроциркуляции с соотношением ОФВ[/ФЖЕЛ (индекс Генслара) нами также установлена прямая положительная корреляционная связь различной степени выраженности увеличивающаяся с усилением степени тяжести течения бронхиальной астмы (11=0,47; 11=0,78; 11=0,9).

Таким образом, лазерная допплеровская флоуметрия является высокочувствительным методом, позволяющим тонко зафиксировать специфичные процессы микроциркуляторного русла в коже детей, больных бронхиальной астмой, в зависимости от степени тяжести, пола ребенка, выявить дополнительные патогенетические механизмы формирования тяжелой степени обструкции, спрогнозировать динамику течения заболевания, оптимизировать фармакотерапию и провести ее мониторинг. Данные мероприятия позволят осуществить полноценный контроль над течением заболевания, снизить инвалидность и повысить качество жизни детей, больных бронхиальной астмой.

выводы

1. Лазерная допплеровская флоуметрия является высокоинформативным методом, позволяющим уточнить степень тяжести бронхиальной астмы у детей. Для дегкой степени тяжести показатель микроциркуляции кожи в первой точке составляет 3,28±0,49, при средней степени тяжести - 2,99±0,88, при тяжелой форме - 2,07±0,07. Разница в показателях статистически достоверна (р<0,001).

2. Наиболее диагностически значимой для определения микроциркуляции кожи при бронхиальной астме у детей является точка, расположенная на 4 см выше шиловидного отростка локтевой и лучевой костей на передней поверхности предплечья (точка №1). Разница в показателях микроциркуляции в этой точке статистически достоверна - р<0,05; р<0,01; р<0,001. Исследование кожного кровотока у детей, больных бронхиальной астмой женского пола, дополнительно, рекомендуем осуществлять во втором межреберье справа по средненеключичной линии.

3. Лазерная допплеровская флоуметрия может быть использована для прогнозирования динамики течения заболевания. При наличии клинико-инструментальных данных, характерных для средней степени тяжести, а показателей микроциркуляции кожи, свойственных тяжелой форме прогнозируют тяжелое течение заболевания. При обнаружении показателей микроциркуляции, свойственных легкой степени тяжести, у детей со сред-нетяжелым течением заболевания, прогнозируют легкое течение астмы.

3. При сопоставлении результатов ЛДФ-тестирования кожи и показателя ФЖЕЛ в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы у детей, определена прямая корреляционная зависимость (11=0,19,11=0,84,11=0,96).

4. При тяжелой форме бронхиальной астмы, выявлено достоверное увеличение показателя нейрогенной активности в амплитудно-частотном спектре (р<0,01; р<0,001), что является поводом поиска дополнительных путей медикаментозной и немедикаментозной коррекции тяжелой формы бронхиальной астмы у детей, нормализующих нейроэндокринные механизмы.

5. При легкой и средней степени тяжести уровень фактора некроза опухоли не является диагностическим критерием в оценке степени тяжести бронхиальной астмы, однако в качестве дополнительного критерия эффективности проводимого лечения может быть рекомендован, поскольку на фоне терапии отмечается выраженная статистически достоверная динамика его показателей (Р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции кожи у детей, больных бронхиальной астмой, является дополнительным диагностическим критерием,

, уточняющим степень тяжести бронхиальной астмы, особенно у детей раннего возраста, проведение спирометрии и пикфло-уметрии которым затруднено в связи с зависимостью показателей от силовых возможностей пациентов, их возраста, проводимой терапии, наличия субъективных ощущений.

2. При исследовании кожного кровотока у детей больных бронхиальной астмой обоих полов, для оценки степени тяжести астмы и осуществления полноценного контроля над течением заболевания, рекомендуем использовать в качестве диагностической точку, расположенную на 4 см выше шиловидного отростка локтевой и лучевой костей на передней поверхности предплечья.

3. Исследование кожного кровотока у детей больных бронхиальной астмой женского пола, рекомендуем осуществлять дополнительно во втором межреберье справа по среднеключичной линии.

4. Для оценки степени тяжести бронхиальной астмы у детей, по показателям микроциркуляции кожи рекомендуем использовать следующие параметры:

Показатель Первая Вторая Третья

микроциркулядаи (ПМ) точка точка точка

Легкая степень БА 3,28± 0,49 5,91±1,05 5,34±0,29

Средняя степень БА 2,99±0,88 4,87±0,43 4,07±0,09

Тяжелая степень БА 2,07±0,07 3,07±0,21 3,09±0,58

5. При проведении фармакотерапии бронхиальной астмы у детей, с тяжелой формой, учитывая статистически достоверное повышение вклада нейрогенных вазоконстрикторных влияний в процессы регуляции сосудистого тонуса по сравнению с легкой и средней степенью тяжести (р<0,001), рекомендуем медикаментозные и физиотерапевтические мероприятия седативного действия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шилова, A.A. Клинико-диагностическое значение лазерной допплеровской флоуметрии при бронхиальной астме у детей / Шилова A.A., Кантемирова Б.И., Тимофеева Н.В. // Астраханский медицинский журнал №2,2010. С. 90-94.

2. Шилова, A.A. Диагностическое и прогностическое значение метода лазерной допплеровской флоуметрии при аллергических заболеваниях у детей / Кантемирова Б.И., Касаткина Т.И., Тимофеева Н.В., Шилова A.A. // Сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва.- 2009. - С. 120.

3. Шилова, A.A. Особенности микроциркуляции у детей с аллергическими болезнями /Шилова A.A., Кантемирова Б.И., Тимофеева Н.В. //Труды VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» Российский аллергологический журнал №3, приложение 1. - Москва. - 2007.

4. Шилова, A.A. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для диагностики нарушений микроциркуляции при бронхиальной астме у детей как мониторинг эффективности проводимой терапии /Шилова A.A., Кантемирова Б.И., Касаткина Т.И. и др.// Материалы Третьей Астраханской Областной НПК «Лекарство и здоровье человека» - 2004. С.92-94.

5. Шилова, A.A. Применение небулайзерной терапии при синдроме бронхиальной обструкции у детей / Шилова A.A., Кантемирова Б.И., Тимофеева Н.В. и др. // Материалы научно-практической конференции «Клиническая фармакология Пути оптимизации и развития в Астраханском регионе».- Астрахань,- 2005. -С.18.

6. Шилова, A.A. Применение лазерной допплеровской флоуметрии у детей с аллергическими заболеваниями / Кантемирова Б.И., Касаткина Т.Н., Шилова A.A. и др. // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник научных трудов Астраханской государственной медицинской академии.- Астрахань. -2006.- С.148-150.

7. Шилова, A.A. Антигистаминные препараты в работе практического врача: вчера, сегодня, завтра / Касаткина Т.И., Кантемирова Б.И., Шилова A.A., Тимофеева Н.В. // Материалы V Астраханской областной НПК «Лекарство и здоровье человека». - 2006.

8. Шилова, A.A. Применение лазерной допплеровской флоумет-рии при лечении бронхиальной астмы у детей /Шилова A.A., Касаткина Т.И., Кантемирова Б.И. и др. //Актуальные вопросы современной медицины: Сборник научных трудов Астраханской государственной медицинской академии. - Астрахань. - 2006.- С.204-207.

9. Шилова, A.A. Применение дезлоратадина (Эриуса) у детей с аллергопатологией /Касаткина Т.Н., Кантемирова Б.И., Шилова A.A. и др. // Материалы VI Астраханской областной НПК «Лекарство и здоровье человека». - 2007. - С.39-42.

10. Шилова, A.A. Лекарственная аллергия - опасность современной фармакотерапии /Тимофеева Н.В., Касаткина Т.И., Кантемирова Б.И., Шилова A.A. // Материалы VII Астраханской областной НПК «Лекарство и здоровье человека». - 2008. - С.94.

11. Шилова, A.A. О рациональной фармакотерапии бронхиальной астмы у детей / Шилова A.A., Тимофеева Н.В., Касаткина Т.И., Кантемирова Б.И. // Материалы VII Астраханской областной НПК «Лекарство и здоровье человека». - 2008. - С.113.

12. Шилова, A.A. Лекарственное взаимодействие как основной фактор возможности развития осложнений фармакотерапии / Касаткина Т.И., Умерова А.Р., Кантемирова Б.И., Шилова A.A. //Материалы VII Астраханской областной НПК «Лекарство и здоровье человека». -2008. - С.49.

13. Шилова, A.A. Роль комплаентности в повышении эффективности фармакотерапии бронхиальной астмы у детей /Шилова A.A., Касаткина Т.И., Кантемирова Б.И. и др. //Сб. трудов Астраханской государственной медицинской академии. - 2009. С. 109-110.

14. Шилова, A.A. Инновационный проект «Креативный способ уменьшения инвалидности детей с аллергопатологией»./ Кантемирова Б.И., Шилова A.A., Тимофеева Н.В. // Сборник тезисов инновационных проектов XIII Московского международного салона промышленной собственности «Архимед». - Москва.- 2010.- С. 165.

Шилова Анна Анатольевна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 1.11.10 г. Тираж 100 экз. Заказ № 19 / 7

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.

Оглавление диссертации Шилова, Анна Анатольевна :: 2010 :: Астрахань

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ.

1.2. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ.

1.2.1. АНАТ0М0-ФИЗИ0Л0ГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ И ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

1.2.2. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ.

1.3. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

II.1.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ. 28 II. 2. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

II.3. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

III.1. ДОСТОВЕРНОСТЬ ВЫБРАННЫХ ТОЧЕК И СПЕКТРОВ ЛАЗЕРНОГО ЗОНДИРОВАНИЯ ПРИ ИЗУЧЕНИИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У

ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ.

III.2.ОЦЕНКА ПЕРФУЗИИ КОЖИ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ПО СТАТИСТИЧЕСКИМ СРЕДНИМ ЕЕ ВЕЛИЧИНАМ.

111.3. АМПЛИТУДНО-ЧАСТОТНЫЙ СПЕКТР ЛДФ-ГРАММ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ.

111.4. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КОЖИ В ПРОЦЕССЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ.

111.5 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ.

111.6 СОСТОЯНИЕ КОЖНОЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПО ДАННЫМ ЛДФ У ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В СОПОСТАВЛЕНИЯХ.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Шилова, Анна Анатольевна, автореферат

Несмотря на успехи современной медицины, бронхиальная астма продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения. Астма оказывает значительное влияние на самого пациента, его семью, общество в целом и занимает одно из ведущих мест по потреблению медицинских ресурсов. В развитых странах распространенность астмы у детей за последние два десятилетия увеличилась более чем на 100%, смертность в возрастной группе от 5 до 24 лет почти удвоилась (5, 36, 40, 131).

Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что от 10 до 20% детей во всем мире страдают бронхиальной астмой (54, 81, 108, 132) . Более того, астма не только ведущая причина заболеваемости, но и одна из главных причин инвалидизации детей (38, 14 6).

Воздействие, которое эта болезнь оказывает на детей и их семьи, позволяет говорить о бронхиальной астме как о медико-социальной проблеме. Частые периоды обострения, сопровождающиеся гипоксией, преимущественно ночной характер приступов, особенности диеты приводят к нарушению роста и развития, ограничению подвижности, ухудшению ней-ропсихофизиологических характеристик, к социальной диза-даптации, проявляющейся снижением успеваемости в школе (21, 24, 25, 204). Следовательно, ограничивается возможность получения дальнейшего образования, что резко сужает круг профессий, которые могут быть доступны детям с бронхиальной астмой в будущем. Такие дети постоянно ощущают себя вне сообщества сверстников, так как не могут вести обычный образ деятельности, что может явиться причиной снижения качества их жизни (4).

Мультифакторный патогенез бронхиальной астмы предполагает вовлечение в воспалительный процесс не только слизистой респираторного тракта, но и всего организма в целом (115, 128, 132) .

Сложность и неоднозначность иммунных нарушений при бронхиальной астме у детей, приводят к оседанию иммунных комплексов на эндотелии сосудов и повышению их проницаемости. Этому способствует и возникающая во время бронхо-обструктивного синдрома гипоксия и гипоксемия, реализующаяся через систему микроциркуляторного русла гипотонией (41, 48, 54, 71, 112 и др.).

Следует отметить, что в развитии патологического процесса активное участие принимает вся система микрогемо-циркуляции, от состояния которой зависит уровень перфузии и метаболизма тканей- Многочисленные фундаментальные исследования последних десятилетий в области физиологии человека обнаруживают обязательность вовлечения в любой патологический процесс системы микроциркуляции. Кроме того, имеются предположения о важнейшей роли микроциркуляторного русла в формировании торпидности к проводимому лечению (34) .

В связи с этим исследование микроциркуляции кожи при бронхиальной астме у детей становится актуальным аспектом современной медицины.

Существуют различные методы исследования микрогемодинамики: сканирующая электронная микроскопия, флюоресцентно-гистологические методы, электронная микроскопия био-птатов кожи, форменных элементов и др. (69) . Однако многие из этих методов характеризуются инвазивностью, трудоемкостью, отсутствием возможности длительного мониторинга, наличием противопоказаний, особенно в детском возрасте .

В настоящее время состояние микроциркуляторного русла оценивается по функциональным свойствам кожи, в частности, с помощью нового неинвазивного метода - лазерной допплеровской флоуметрии (8).

Поскольку имеющиеся функциональные методы обследования детей с бронхиальной астмой, такие как спирометрия и пикфлоуметрия, не всегда объективно отражают степень бронхиальной обструкции, что связано с зависимостью показателей от силовых возможностей пациентов, их возраста, проводимой терапии, наличия субъективных ощущений, поиск неинвазивных, достоверных, высокочувствительных методов диагностики степени тяжести бронхиальной астмы у детей является актуальной задачей.

Предполагается, что изучение микроциркуляции в коже детей, больных бронхиальной астмой с помощью лазерной допплеровской флоуметрии может стать диагностическим и прогностическим методом, позволяющим определить степень тяжести заболевания, предвидеть возможную обструкцию, осуществить рациональный, эффективный и безопасный выбор лекарственных препаратов, а также осуществить мониторинг проводимого лечения, что позволит обеспечить полноценный контроль над течением заболевания.

Все вышеизложенное позволяет сформулировать цель исследования :

Цель исследования: определить клинико-диагностическое и прогностическое значение метода лазерной допплеровской флоуметрии при бронхиальной астме у детей.

Задачи исследования:

3. Определить диагностические и прогностические возможности метода лазерной допплеровской флоуметрии при бронхиальной астме у детей.

6. Определить клинико-диагностическое значение уровня ФНО-а при бронхиальной астме у детей в корреляции с показателями микроциркуляции кожи по данным допплеровской флоуметрии.

Новизна исследования

Впервые методом лазерной допплеровской флоуметрии определены дополнительные критерии степени тяжести бронхиальной астмы у детей для достижения полноценного контроля над заболеванием. Выявлены и предложены для использования в практическом здравоохранении диагностически значимые точки лазерного зондирования при бронхиальной астме у детей. Изучен амплитудно-частотный спектр ЛДФ-грамм детей, больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести, пола и возраста. На основании изучения микроциркуляции кожи методом лазерной допплеровской флоуметрии впервые выявлены патогенетические особенности течения тяжелой формы бронхиальной астмы у детей.

Впервые1 определены ассоциативные связи между показателями микроциркуляции, полученными методом лазерной допплеровской флоуметрии, данными спирографии, пикфлоуметрии и фактора некроза опухолей альфа.

Практическая значимость

Основные положения, выносимые на защиту

1. В качестве дополнительного объективного метода оценки степени тяжести бронхиальной астмы у детей, а также прогноза течения заболевания предлагается использовать лазерную допплеровскую флоуметрию, как безболезненный, неинвазивный метод с возможностью применения у детей раннего возраста.

4 . По данным амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм флуктуаций кожного кровотока, выявлены патогенетические особенности течения тяжелой формы бронхиальной астмы у детей, проявляющиеся в статистически достоверном (р<0,001) увеличении вклада нисходящих вазоконстрикторных влияний.

Апробация работы Основные положения диссертации обсуждены, представлены и доложены на научно-практических конференциях и конгрессах: конгрессе «Клиническая фармакология. Новые перспективы и достижения» г. Москва 2004 г., III Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» г. Москва 2004 r.,V Всероссийском симпозиуме в г. Ярославле «Гемореология в микро- и макроциркуляции» 2005г., ежегодной Астраханской Региональной конференции «Лекарство и здоровье человека» 2004-2009 г., конференции молодых ученых АГМА 2004-2008 г., Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» г. Москва 2004-2009 г., ежегодных научно-практических конференциях Астраханской государственной медицинской академии 2005-2009 г., съезде детских аллергологов г. Москва 2006, VIII Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» г. Москва; на XIII Московском международном салоне промышленной собственности «Архимед» г. Москва (апрель 2 010 г., проект удостоен золотой медали), на межкафедральном заседании кафедр педиатрии лечебного факультета, факультетской педиатрии, детских болезней ФПО, фармакологии, клинической фармакологии с курсом клинической аллергологии и фитотерапии, поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины, нормальной физиологии, оперативной хирургии с топографической анатомией, медицинской реабилитации ФПО Астраханской государственной медицинской академии .

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста. Полученные результаты документированы в 12 таблицах, 15 рисунках, 14 клинических примерах, использовано 137 отечественных и 8 0 иностранных отреферированных автором научных источников. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Заключение диссертационного исследования на тему "КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ"

ВЫВОДЫ

1. Лазерная допплеровская флоуметрия является высокоинформативным методом, позволяющим уточнить степень тяжести бронхиальной астмы у детей. Для легкой степени тяжести показатель микроциркуляции кожи в первой точке составляет 3,28±0,49, при средней степени тяжести - 2,99±0,88, при тяжелой форме - 2,07±0,07. Разница в показателях статистически достоверна (р<0,001) .

2. Точка, расположенная на 4 см выше шиловидного отростка локтевой и лучевой костей на передней поверхности предплечья (точка №1), является наиболее диагностически значимой для определения микроциркуляции кожи при бронхиальной астме у детей. Разница в показателях микроциркуляции в этой точке статистически достоверна - р<0,05; р<0,01; р<0,001. Исследование кожного кровотока у девочек, больных бронхиальной астмой, дополнительно, рекомендуем осуществлять во втором межреберье справа по среднеключичной линии.

3. Лазерная допплеровская флоуметрия может быть использована для прогнозирования динамики течения заболевания. При наличии клинико-инструментальных данных, характерных для средней степени тяжести и показателей ми кр о циркуляции кожи, свойственных тяжелой форме прогнозируют тяжелое течение заболевания. При обнаружении показателей микроциркуляции, свойственных легкой степени тяжести, у детей со среднетяжелым течением заболевания, прогнозируют легкое течение астмы.

4. При сопоставлении результатов ЛДФ-тестирования кожи и показателя ФЖЕЛ в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы у детей, определена прямая корреляционная зависимость (В=0,19, 11=0,84, Б1=0,96).

5. При тяжелой форме бронхиальной астмы, выявлено достоверное увеличение показателя нейрогенной активности в амплитудно-частотном спектре (р<0,01; р<0,001), что является поводом поиска дополнительных путей медикаментозной и немедикаментозной коррекции тяжелой формы бронхиальной астмы у детей, нормализующих нейроэн-докринные механизмы.

6. При легкой и средней степени тяжести уровень фактора некроза опухолей не является диагностическим критерием в оценке степени тяжести бронхиальной астмы, однако в качестве дополнительного критерия эффективности проводимого лечения может быть рекомендован, поскольку на фоне терапии отмечается выраженная статистически достоверная динамика его показателей (Р<0,001) .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование лазерной допплеровской флоумет-рии в оценке микроциркуляции кожи у детей, больных бронхиальной астмой, является дополнительным диагностическим критерием, уточняющим степень тяжести бронхиальной астмы, особенно у детей раннего возраста, проведение спирометрии и пикфлоуметрии которым затруднено в связи с зависимостью показателей от силовых возможностей пациентов, их возраста, проводимой терапии, наличия субъективных ощущений.

3. Исследование кожного кровотока у детей больных бронхиальной астмой женского пола, рекомендуем осуществлять дополнительно во втором межреберье справа по средненеключичной линии.

Показатель ми кр о цир кул я ции (ПМ) Первая точка (4 см выше шиловидного отростка локтевой и лучевой костей на передней поверхности предплечья ) Вторая точка (правая среднеклю-чичная линия, второе межреберье) Третья точка (зона Захарьина Геда для легких -точка на спине, на правой надлопаточной области)

Легкая степень бронхиальной астмы 3,28+ 0,49 5,91±1,05 5,34±0,29

Средняя степень бронхиальной астмы 2,99±0,88 4,87±0,43 4,07±0,09

Тяжелая степень бронхиальной астмы 2,07±0,07 3,07±0,21 3,0 9±0,58

5. При проведении фармакотерапии тяжелой формы бронхиальной астмы у детей, учитывая статистически достоверное повышение вклада нейрогенных вазоконстрикторных влияний в процессы регуляции сосудистого тонуса по сравнению с легкой и средней степенью тяжести (р<0,001), рекомендуем медикаментозные и физиотерапевтические мероприятия седативного действия.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Шилова, Анна Анатольевна

1. Акимов, А.Г. Некоторые методологические аспекты лазерной допплеровской флоуметрии. /Акимов А. Г., Батурина Л. А. //Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: Материалы Третьего Всероссийского симпозиума. Москва.-2000.

2. Александров, О.В. К вопросу о лечении микроциркуля-торных расстройств у больных неспецифическими заболеваниями легких /Александров О.В. //Клинические аспекты нарушений микроциркуляции и реологии крови. Горький. - 1984. - С.60-63.

3. Александрович, И.В. Качество жизни и социальная адаптация детей с бронхиальной астмой /Александрович И. В., Алферов В.П., Александрович Ю.С. М. 2005.

4. Аллергические болезни у детей: Руководство для врачей / Под ред. Студеникина М.Я., Балаболкина И.И. -М,: Медицина. 1998.

5. Ананьев, К.Г. Состояние микрогемодинамики кожи при профессиональной экземе / Ананьев К.Г. // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Материалы третьего Всероссийского симпозиума. Москва.- 2000.

6. Э.Андрианова, E.H. Бронхиальная астма у детей /Андрианова E.H., Геппе H.A., Рыбкин А.И. Иваново.-2002.

7. Антоньев, A.A. Аллергодиагностика профессиональных дерматозов химической этиологии /Антоньев, A.A., Гетманец И.Я., Резенкина Л.Д. //Тезисы докладов научно-практической конференции дерматовенерологов. Владимир. 1977. - С.4б-47.

8. Балаболкин, И.И. Бронхиальная астма у детей /Ба-лаболкин И.И. М.: Медицина. - 2003.

9. Балаболкин, И. И. Дерматореспираторный синдром у детей / Балаболкин И. И. //Детский доктор. 2000.-№3.-С.24-27.

10. Балаболкин, И.И. Особенности Иммунного ответа у детей с аллергическими заболеваниями и их иммуно-коррегирующая терапия /Балаболкин И.И. //Педиатрия. 1994.- №5. С.62-66.

11. Баранзаева, Д.Ч. Клиническая эффективность коррекции психологических нарушений в комплексе терапии бронхиальной астмы у детей, обучающихся в астма-школе: Автореф. дис. канд. мед. наук. / Баранзаева Д.Ч. М.- 2003. -23 с.

12. Белоусов, Ю.Б. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии / Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. //Руководство для практикующих врачей. -Москва. 2002. - С.368.

13. Бережная, Н.М. Тучные клетки и гистамин: Физиологическая роль /Бережная Н.М., Сепиашвили Р. И. //Аллергология и иммунология. 2003.- Т.4. - №3.

14. Биохимия и физиология эндотелинов /Патарая С.А., Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Масенко В. П. //Кардиология. №6. - 2000. - С.78-84.

15. Болевич, С.Б. Бронхиальная астма и свободноради-кальные процессы: патогенетические, клинические и терапевтические аспекты /Болевич С.Б. М. : Медицина. - 2006.

16. Бронхиальная астма у детей /Под ред. Каганова С.Ю. М.: Медицина. 1999.

17. Бэрнс, П., Годфри С. Бронхиальная астма / Бэрнс П., Годфри С. Пер. с англ. под ред. Синопальникова А.И. М.: Бином. - 2003.

18. Васильева, И. А. Влияние неблагоприятных анте- и постнатальных факторов на формирование и течение бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста: Дис. канд. мед. наук /Васильева И.А. Смоленск. -2003.

19. Вейн, A.M. Вегетативные расстройства /Вейн A.M. -М. 1998. 105 с.

20. Вельтищев, Ю.Е., Святкина О.Б. Атопическая аллергия у детей /Вельтищев Ю.Е., Святкина О. Б. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. -1995. №1. -С.4.-10.

21. Воронов, И.М. Болезни, связанные с пищевой сенсибилизацией у детей /Воронов И.М., Маталыгина O.A. Л. Медицина. - 198 6. - С.272.

22. Врожденные и наследственные заболевания легких у детей /Под ред. Вельтищева Ю.Е., Каганова С.Ю., Таля В.М. : Медицина 1986.

23. Геденешвили, И.Д. Периферическое кровообращение и особенности его регуляции /Геденешвили И. Д. //Материалы Четвертого Всероссийского симпозиума Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Москва. - 2002.

24. Геппе, H.A. Аллергия у детей. Основы лечения и профилактики: Образовательная программа /Геппе H.A., Ревякина В.А. М. - 2003.

25. Геппе, H.A. Ингаляционная небулайзерная терапия заболеваний респираторной системы у детей: Практическое руководство для врачей /Геппе H.A. М. - 2008.

26. Геппе, H.A. Санаторная помощь в профилактике инвалидности у детей с бронхиальной астмой: Монография с компакт-диском /Геппе, H.A., Мокина H.A. М. : Фар-марус Принт. - 2007.

27. Гущин, И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль /Гущин И.С. М. : Фармарус Принт. - 1998.

28. Денисов, М.Ю. Практическая гастроэнтерология педиатра /Денисов М.Ю. Москва. - 2001. - С.376.

29. Дубина, Д.Ш. Фармакоэпидемиология лекарственных средств, применяемых при аллергических заболеваниях у детей: Автореф. дис. д-ра. мед. наук /Д.Ш.Дубина; Волгоградский государственный медицинский университет. Волгоград, 2006. 45 с.

30. Заболотских, Т.В. Система активного выявления хронической бронхолегочной патологии у детей и лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом социально-медицинских и психологических факторов: Дис. докт. мед. наук /Заболотских Т.В. Благовещенск, 2004.

31. Зайцева, О.В. Муколитические препараты в терапии болезней органов дыхания у детей: современный взгляд на проблему /О.В. Зайцева //Русский медицинский журнал. 2003. - Т.Н. - №1.

32. Исследование механизмов хронического воспаления при аллергических заболеваниях у детей: центральная роль моноцитов/макрофагов /Нишева Е.С., Кириллов М.А., Арутюнян И. В. и др. //Педиатрия. 2001. -№5. - С. 9-14.

33. Кантемирова, Б. И. Динамика показателей микроциркуляции кожи в процессе комплексного лечения атопи-ческого дерматита у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук /Б.И. Кантемирова; Астраханская государственная медицинская академия. Астрахань, 2005. - 23 с.

34. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких /Чучалин А.Г., Белевский A.C., Смоленов И.В., Сенкевич Н.Ю. М., 2004.

35. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей //Российский вестник перинатоло-гии и педиатрии. 1996. Т. 41. - №2. - С. 52-56.

36. Клиническая фармакология: Учебник для вузов /Михайлов И.Б. С-Пб. - 2002. 519 с.

37. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма /Под ред. Чучалина А.Г. М.: Атмосфера, 2008.

38. Козлов, В. И. Гистофизиология капилляров /Козлов В. И., Мельман Е.П., Нейко Е.М., Шутка Б. В. //СПб. Наука. 1994. С.232.

39. Козак, М.Ф. Биометрия /Козак М.Ф. Астрахань. -1995. - С.160.

40. Козлов, В.И. Лазерная допплеровская флоуметрия и анализ коллективных процессов в системе микроциркуляции /Козлов В.И., Кореи Л.В., Соколов В.Г. //Физиология человека. 1998. - Том 24. - №6. - С.112-121.

41. Коростовцев, Д. С. Клиническое обоснование лечебной тактики как основа повышения эффективности системы оказания помощи детям с бронхиальной астмой: Автореф. дис. д-ра мед. наук /Коростовцев, Д. С. СПб. 2004. - 46 с.

42. Крупаткин, А.И. Клиническая нейроангиофизиология конечностей /Крупаткин А. И. Москва. - Научный мир. - 2003. - С.328.

43. Крупаткин, А.И. Нервная регуляция микрососудистого русла и ее клиническая оценка /Крупаткин А.И. //Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Материалы третьего Всероссийского симпозиума. Москва.- 2000.

44. Куприянов, В.В. Микроциркуляторное русло /Куприянов В. В., Караганов Я.Л., Козлов В. И. //М. Медицина. 1975. - С.208.

45. Лазерная доплеровская флоуметрия. Микроциркуляция крови /Под ред. Крупаткина А.И., Сидорова В. В. -Москва. М. - 2005.

46. Лобанкова, Л.А. Состояние микроциркуляции у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом II типа /Лобанкова Л.А., Склизкова Л.А; Моисеев

47. B. И. //Материалы Четвертого Всероссийского симпозиума Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Москва. - 2002.

48. Мавров, И. И. Микроциркуляция при дерматозах /Мавров И. И., Каруна Б. И. //Харьков. 1985.1. C.136.

49. Мач, Э.С. Лазер-Допплер флоуметрия в оценке микроциркуляции в условиях клиники /Мач, Э.С. //Материалы первого Всероссийского симпозиума Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Москва. - 1996. - С.56-64.

50. Менджерицкий, И.М. Аллергия у детей /Менджерицкий И.М., Сафронова Т.В. Ростов-на Дону. - 1996. -С.416.

51. Механика кровообращения /Каро К., Педли Т., Шро-тер Р., Сид У. М. - Мир. -1981. - С.624.

52. Мизерницкий, Ю.Л. Небулайзерная терапии при респираторной патологии у детей /Мизерницкий Ю.Л., Ашерова И.К. //Мед. помощь. 2003. - № 3. - С. 2629.

53. Мизерницкий, Ю.Л. Современные функциональные методы исследования в детской пульмонологии: Лекция для врачей /Мизерницкий Ю.Л., Цыпленкова С.Э.

54. М.: МОО НТО им. акад. С.И. Вавилова. 2007.

55. Морман, Д. Физиология сердечно-сосудистой системы /Морман Д., Хеллер Л. СПб.: Питер, пер. с англ., 2000.-256 с.

56. Мумладзе, Р. Б. Стандартизация ЛДФ-мониторинга и его значение /Мумладзе Р.Б., Полежаев В.В., Нартов А.П. //Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Материалы третьего Всероссийского симпозиума. Москва. 2 000.

57. Мчедлишвили, Г. И. Микроциркуляция крови /Мчедлишвили Г.И. //СПб. Наука. - 1989. - С.295.

58. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» /Рук. А.Г.Чучалин.- 2-е изд. М- 2006.

59. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» /Рук. А.Г.Чучалин.- 3-е изд. М. 2008. - 108 с.

60. Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей: Пособие для врачей /Геппе H.A., Коростовцев Д.С, Малахов A.B. и др. Под ред. Баранова А. А. М. -1999.

61. Обухова, H.A. Переносимость соевых продуктов детьми первого года жизни с пищевой аллергией: Автореферат дисс. канд. мед. наук. /Обухова H.A. М. - 1998. - 23 с.

62. Огородова, JI.M. Клиническая фармакология бронхиальной астмы /Огородова Л.М., Петровский Ф.И., Петровская Ю.А. под ред. А.Г. Чучалина. Москва, -2002. - 157 с.

63. Опыт применения одного из лактоглобулинов в комплексной терапии аллергических заболеваний у детей /Соболева C.B., Ходарев C.B., Дацкевич И.И., Под-дубная Т.М. //Педиатрия. 2001. - №6.

64. Оценка возможности построения многофакторных характеристик, отражающих нормальное состояние микроциркуляции /Васильева C.B., Гусев В.В., Сорокин

65. С.А., Бутковский О.Я. //Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Материалы третьего Всероссийского симпозиума. Москва.-2000.

66. Оценка микроциркуляции с использованием лазерной допплеровской флоуметрии при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей: Методические рекомендации /Сост.: Буров Ю.А., Москаленко А.Н., Микульская Е.Г. Саратов.- 1999. - С.12.

67. Плейфер, Дж. Наглядная иммунология /Плейфер Дж. Москва. 1999. - С.95.

68. Приезжев, A.B. Современные оптические методы исследования гемодинамики /Приезжев A.B. //Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике Материалы Третьего Всероссийского симпозиума. Москва. - 2000.

69. Применение лазерной допплеровской флоуметрии дляjоценки состояния гемомикроциркуляции при заболеваниях кожи /Кубанова A.A., Гребенюк В.Н., Козлов В.И.Сидоров В.В. //Пособие для врачей. Москва. -1998 .

70. Применение метода лазерной допплеровской флоуметрии в кардиологии /Богданова Э.А, Бранько В.В.,

71. Камшилина JI.С., Сидоров В.В. //Методическая разработка. Москва.- 1998.

72. Прокофьева, Т.В. Состояние кожной микроциркуляции у больных инфарктом миокарда на санаторно-курортном этапе реабилитации: Дисс. канд. мед. наук /Прокофьева Т.В.; ГОУ ВПО АГМА Росздрава, Астрахань. -2002.

73. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения /Под ред. Мизерницкого Ю.Л., Царегородцева А.Д. Вып. 2-5. М. 2002-2005.

74. Расширение комплекса лечебно-профилактических мероприятий при бронхиальной астме у детей с применением вакцин «Пневмо 23» и «Акт-ХИБ»: Пособие для врачей /Под ред. Костинова М.П. М. : Медицина для всех. 2004.

75. Ревякина, В.А. Современные аспекты терапии аллергических заболеваний у детей / Ревякина В.А. //Лечащий врач. 2001. - №3. - С.52-57.

76. Ревякина, В.А. Эффективность реабилитации детей с аллергическими заболеваниями /Ревякина В.А., Бонда-ренко Е.В., Аджимамудова И.В. //Педиатрия. №5. -2000. - С.87-92.

77. Респираторная медицина: Руководство /Под ред. Чуча-лина А.Г. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007.

78. Рубцовенко, A.B. Патологическая физиология /Руб-цовенко A.B. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 608 с.

79. Ш.Савельев, Б.П. Функциональные параметры системы дыхания у детей и подростков. /Савельев Б.П., Ширяева И. С. М.: Медицина, 2001.

80. Сазанова, Н.Е. Иммунологическая характеристика пищевой непереносимости у детей первых лет жизни. /Сазанова Н.Е., Варначева Л.Н., Новикова A.B. //Педиатрия.-1992.-№3. С.14-18.

81. Сидоров, В.В. Комплексный анализ гемодинамических ритмов /Сидоров В. В. //Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике Материалы Третьего Всероссийского симпозиума. Москва. -2000.

82. Синявская, O.A. Клинические аспекты адаптивных реакций у детей с аллергическим диатезом /Синявская O.A. //Проблемы реактивности и адаптации в дерматовенерологии. Сб. науч. тр. Свердловск. 1984.1. С. 94-98 .

83. Смолкин, Ю.С. Нерешенные вопросы детской аллергологии /Смолкин Ю.С., M.R. Shurin (США) //Аллергология и иммунология в педиатрии. Ноябрь 2003. - С.13-14.

84. Студеникин, М.Я. Аллергические болезни у детей / Студеникин М.Я., Балоболкин И.И. //Руководство для врачей. М.Медицина. 1998. - 352 С.

85. Трофимов, В.И. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы /В.И.Трофимов. Под ред. А. Г.Чучалина. М. : 2 005. -51 с.

86. Фармакология: Учебник для вузов /Харкевич Д.А. -Москва. 2000.

87. Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии /Под ред. Каганова С.Ю. //Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии / Под общ. ред. Царего-родцева А.Д., Таболина A.A. Т. 1. М. : Медпрактика-М, 2002.

88. Физиология человека /H.A. Агаджанян, JI.3. Тель, В.И. Циркин, С.А. Чеснокова //Курс лекций. Санкт-Петербург. - 1998. - 527 с.

89. Формализация описания окклюзионной пробы /Тихонова И.В., Семенов A.A., Танканаг A.B., Шибаев Н.В. и др. //Материалы Четвертого Всероссийского симпозиума Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Москва. - 2002.

90. Царькова, С.А. Гиперреактивность дыхательных путей при респираторных инфекциях у детей: механизмы развития, клиническое значение и профилактика: Уч.метод, пособие. /Царькова С.А. Екатеринбург: УГ-МА, 2004.

91. Цой, А.Н. Бронхиальная астма: новые решения /Цой А.Н., Архипов В.В. М.: Мед. информ. агентство, 2007.

92. Чернух, A.M. Воспаление /Чернух A.M. //М.Медицина. 1979. - С.430.

93. Чучалин, А.Г. Бронхиальная астма /Чучалин А.Г. // РМЖ. 1995. - №2. С.7-10.

94. Чучалин, А.Г. Бронхиальная астма /Чучалин А.Г. М. : Рус. врач, 2001.

95. Шаповалова, Т.Г. Нарушения микроциркуляции при бронхиальной астме различной степени тяжести: Учебно-методическое пособие /Шаповалова Т.Г., Кириллов М.М., Ямчук Ю.И. — Саратов: Изд-во Саратовского мед. университета, 1997. — 31 с.

96. Эффективность ингаляционных бронхолитиков в зависимости от режима небулизации при бронхиальной астме у детей /В.В. Мещеряков, E.JI. Титова, Т.И.Сафонова, О.П. Блохина //Педиатрическая фармакология. 2003. - №4. - С.69-70.

97. Яковлев, В.М. Сосудистый эндотелий и хламидийная инфекция / Яковлев В.М., Новиков А.И. //М. Медицина. 2000. - С.172.

98. Addition of salmeterol versus doubling the dose of beclomethasone in children with asthma. The Dutch Asthma Study Group /Verberne A.A., Frost C, Duiverman E.J. et al. //Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. - V. 158. - P. 213-219.

99. Airway remodeling and inflammation in symptomatic infants with reversible airflow obstruction /Saglani S., Malmstrom K., Pelkonen A.S. et al. //Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. - V. 171. - P. 722-727.

100. Aktueller Stand des interdisziplinaren Modellprojektes "Neurodermitis-Schulung fur Kinder und Jugendliche" /Fartasch M., Abeck D., Werfel T., Diepgen T. et al. //Hautarzt. 2000 May; 51(5): 299-301.

101. American College of Allergy, Asthma, & Immunology. Food allergy: a practice parameter //Ann. Allergy Asthma Immunol. 2006. - V. 96. - №3. - Suppl. 2. -P. Sl-68.

102. Ballmer-Weber, B.K. Die hypoallergene Diat /Ballmer-Weber B.K. //Ther-Umsch. 2000 Mar; 57(3): 121-7.

103. Bisgaard, H. A randomized trial of montelukast in respiratory syncytial virus postbronchiolitis

104. Bisgaard H. //Amer. J. Respir. Crit. Care Med. -2003. V. 167. P. 379-383.

105. Bisgaard, H. Bronchoprotection with a leukotriene receptor antagonist in asthmatic preschool children /Bisgaard H., Nielsen K.G. //Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. - V. 162. - P. 187-190.

106. Bosco, L.A. Variations in the use medication for the treatment of childhood asthma in the Michigan Medicaid population, 1980 to 1986 /Bosco L.A. Gerstman B.B. Tomita D.K. //Chest. 1993. V.104. -№6. - P.1727-1732.

107. British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma //Thorax. 2003. - V. 58. -Suppl.l. P. 1-94.

108. Clinical practice guidelines: medical follow-up of patients with asthma adults and adolescents /Roche N., Morel H., Martel P., Godard P. //Respir. Med. 2005. - V. 99. - № 7. - P. 793-815.

109. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL con-sensus report //Allergy. 2008. V. 63. P. 5-34.15 6. Dubertret L. Peau et environnement Skin and environment. //C-R-Acad-Sci-III. 2000 Jul; 323(7): 629-32.

110. Early life environlmental control: effect on symptoms, sensitization, and lung function at age 3 years /Woodcock A., Lowe L.A., Murray C.S. et al. //Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. - V. 170. - P. 433-439.

111. Eid N.S. National Asthma Education and Prevention Program. Update on National Asthma Education and Prevention Program pediatric asthma treatment recommendations //Clin. Pediatr. (Phila). 2004. V. 43. № 9. P. 793-802.

112. El Ansari W. Passive smoking and chronic illness in children: age and gender inequalities, and the fallacy of 'low-strength' cigarettes //Chronic Illn. 2005. V. 1. P. 87-91.

113. Emerson, R. M. The Nottingham Eczema Severity Score: preliminary refinement of the Raj ka and Langeland grading /Emerson R. M., Charman C. R., Williams H. C. //Br-J-Dermatol. 2000 Feb; 142(2): 28897 .

114. Environmental risk factors and allergic bronchial asthma /D'Amato G., Liccardi G., D'Amato M., Holgate S. //Clin. Exp. Allergy. 2005. V.35. P. 1113-1124.

115. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Summary Report 2007.

116. Farm environment in childhood prevents the development of allergies /Kilpelainen M. , Terho E. O. Helenius H., Koskenvuo. M. //Clin-Exp-Allergy. 2000 Feb; 30(2). -P. 201-8.

117. Fiocchi, A. Beef allergy in children / Fiocchi A., Restani P., Riva E. //Nutrition. 2000 Jun; 16(6): 454-7.

118. Flaherman, V. A meta-analysis of the effect of high weight on asthma /Flaherman V., Rutherford G.W. //Arch. Dis. Child. 2006. V. 91. P. 334-339.

119. Fundamental Immunology/ Ed. by Paul W.E. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.

120. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary //Eur. Respir. J. 2008. V. 31. P. 143-178.

121. Gorbatova, L.N. Atopicheskii kheilit u detei: faktory riska i klinicheskie simptomy /Gorbatova L.N. -Stomatologiia-(Mosk). 2000; 79(3): 48-50.

122. Gustafsson, D. Development of allergies and asthma in infants and young children with atopic dermatitis-a prospective follow-up to 7 years of age /Gustaf sson D, Sjoberg O., Foucard T. //Allergy. 2000 Mar; 55(3): 240-5.

123. Harangi, F. X-kromoszomahoz kotott ichthyosis es atopias betegsegek egyuttes elofordulasa /Harangi F. , Morava E., Adonyi M. //Orv-Hetil. 2000 Jun 4; 141 (23) : 1301-3.

124. Harper J.I., Ahmed I., Barclay G., Lacour M. et al. //Cytokine. 2000 May. 12(5). -P. 472-6

125. Hay fever and asthma in relation to markers of infection in the United States /Matricardi P.M., Rosmini F., Panetta V. et al. //J. Allergy Clin. Immunol. 2002. V. 110. - P. 381-387.

126. Ibanez-Sendin, M.D. Valoración de los aspectos pediátricos del documento de la OMS y del meta-analisis sobre inmunoterapia /Ibanez-Sendin M.D. //Allergol-Immunopathol-(Madr) . 2000 May-Jun; 28(3): 82-9.

127. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing /Bisgaard H., Hermansen M.N., Loland L. et al. //N. Engl. J. Med. 2006. -V. 354. - P. 1998-2005.

128. International patterns of tuberculosis and the prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and eczema /Von-Mutius E., Pearce N., Beasley R., Cheng S. et al. //Thorax. 2000 Jun. - 55(6). - P. 44953.

129. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: management of asthma /Van der Molen T., Ostrem A., Stallberg B. et al. //Prim. Care Respir. J. 2006. V. 15. - № 1. - P. 35-47.

130. Kimata, H. In vitro induction of IgE antibody to latex / Kimata H. //Allergy. 2001 Sep; 56(9). P. 914 .

131. Kramer, M.S. Maternal antigen avoidance during pregnancy for preventing atopic disease in infantsof women at high risk /Kramer, M.S. //Cochrane Database Syst. Rev. 2000. - № 2. - P.133.

132. Le syndrome des allergies alimentaires multiples /Moneret-Vautrin D. A., Kanny G., Guerin L., Flab-bee J., Lemerdy P. //Allerg-Immunol-(Paris) . 2000 Jan. - 32 (1) . - P. 12-5.

133. Long-term comparison of 3 controller regimens for mild-moderate persistent childhood asthma: the Pediatric Asthma Controller Trial /Sorkness C.A., Lemanske R.F. Jr., Mauger D.T. et al. //J. Allergy Clin. Immunol. 2007. - V. 119. - P. 64-72.

134. Magnan, A. Histoire naturelle de l'atopie /Magnan A., Vervloet D. //Rev-Mal-Respir. 2000. 17(1 Pt 2). - P.235-44.

135. Martinez, F.D. What have we learned from the Tucson Children's Respiratory Study? /Martinez F.D. //Paediatr. Respir. Rev. - 2002. - V.3. - № 3. -P. 193-197.

136. Montelukast added to budesonide in children with persistent asthma: a randomized, double-blind, crossover study / Simons F.E., Villa J.R., Lee B.W. et al. //J. Pediatr. 2001. - V. 138. - P. 694698 .

137. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2-to 5-year-old children with intermittent asthma /Bisgaard H., Zielen S., Garcia-Garcia M.L. et al. //Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. V. 171.315322.

138. Montelukast, a leukotriene receptor antagonist, for the treatment of persistent asthma in childrenaged 2 to 5 years /Knorr B., Franchi L.M., Bisgaard H. et al. //Pediatrics. 2001. - V. 108. - P. 48.

139. Morikawa, A. Japanese Society of Pediatric Allergy and Clinical Immunology. New Japanese pediatric guidelines for the treatment and management of bronchial asthma /Morikawa A., Nishima S. //Pediatr. Int. 2007. - 49. № 6. - P. 1023-1031.

140. Multicenter Allergy Study Group. The natural course of atopic dermatitis from birth to age 7 years and the association with asthma /lili S., von Mutius E., Lau S. et al. //J. Allergy Clin. Immunol. 2004. V. 113. P. 925-931.

141. Multicentre Allergy Study (MAS) group. Perennial allergen sensitisation early in life and chronic asthma in children: a birth cohort study /lili S, von Mutius E., Lau S. et al. //Lancet. 2006. V. 368. P. 763-770.

142. National Asthma Education and Prevention Program. Effects of early treatment on the progression of asthma //J. Allergy Clin. Immunol. 2002. V. 110. № 5. - Suppl. P. 196-219.

143. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report 2007 //J. Allergy Clin. Immunol. 2007. V. 120. №5. -P. 94-138.

144. Nieto, A. .Que lugar tiene la medicion de la proteina cationica de los eosinofilos (ECP) en la valoracion de la gravedad del asma? / Nieto A. // Allergol-Immunopathol-(Madr) . 2000 May-Jun; 28(3): 119-24.

145. Ober, C. Asthma genetics 2006: the long and winding road to gene discovery /Ober C., Hoffjan S. //Genes. Immun. 2006. V. 7. - P. 95-100.

146. Parental smoking and lung function in children: an international study /Moshammer H., Hoek G., Luttmann-Gibson H. et al. //Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. V. 173. - P. 1255-1263.

147. Pediatric dermatology: that itchy scaly rash /Boerio M., Brooker J., Freese L., Phares P., Yaz-vec S. //Nurs-Clin-North-Am. 2000 Mar; 35(1): 147-57 .

148. Pulmonary Rehabilitation /Ed. by Donner C.F., De-cramer M. //Eur. Respir. Mon. 2000. - V. 13.

149. Ranee, F. Mustard allergy in children /Ranee F., Dutau G., Abbal M. //Allergy. 2000 May. 55(5) -P. 496-500.

150. Ressel, G.W. Centers for Disease Control and Prevention; National Asthma Education and Prevention Program. NAEPP updates guidelines for the diagnosis and management of asthma /Ressel G.W. //Amer. Fam. Physician. 2003. V. 68. - № 1. - P. 169-170.

151. Results of a home-based environmental intervention among urban children with asthma /Morgan W.J., Grain E.F., Gruchalla R.S. et al. //N. Engl. J. Med. -2004. V. 351. - P. 1068-1080.

152. Severe intermittent wheezing in preschool children: a distinct phenotype /Bacharier L.B., Phillips B.R., Bloomberg G.R. et al. //f. Allergy Clin. Immunol. 2007. - V. 119. - P. 604-610.

153. Severity of obstructive airways disease by age 2 years predicts asthma at 10 years of age /Devula-palli C.S., Carlsen K.C., Haland G. et al. //Thorax. 2008. V. 63. № 1. P. 8-13.

154. Study of modifiable risk factors for asthma exacerbations: virus infection and allergen exposure increase the risk of asthma hospital admissions inchildren /Murray C.S., Poletti G. , Kebadze T. et al. //Thorax. 2006. V. 61. - P. 376-382.

155. Tamaki, K. Antipruritic effect of macrolide antibiotics /Tamaki K. //Dermatol. 2000 Jan; 27(1). -P. 66-67.

156. T-cell subsets in the pathogenesis of human asthma /Meiler F., Zimmermann M., Blaser K. et al. //Curr. Allergy Asthma Rep. 2006. V. 6. - P. 91-96.

157. The effect of montelukast on exhaled nitric oxid and lung function in asthmatic children 2 to 5 years old /Straub D.A., Minocchieri S., Moeller A. et al. //Chest. 2005. V. 127. - P. 509-514.

158. The effect of montelukast on lung function and exhaled nitric oxide in infants with early childhood asthma /Straub D.A., Moeller A., Minocchieri S. et al. //Eur. Respir. J. 2005. - V. 25. - P. 289-294.

159. The prevalence and incidence of atopic dermatitis in a birth cohort: the importance of a family history of atopy /Bleiker T. 0., Shahidullah H., Dut-ton E., Graham-Brown R. A. //Arch-Dermatol. 2000. - 136(2): 274.

160. The prevalence of specific IgE antibodies to natural rubber latex in healthcare workers in Israel /Levy Y., Ashkenazi S., Lieberman S., Danon Y.L. //Isr-Med-Assoc-J. 2000 Feb; 2(2). -P. 1547 .

161. Theodoropoulos, D.S. Allergen immunotherapy: guidelines, update, and recommendations of the World Health Organization /Theodoropoulos D.S.,1.ckey R.F. //Allergy Asthma Proc. 2000. - V. 21.- № 3. P. 159-166.

162. Traditional Chinese medicines as immunosuppressive agents. /Ramgolam V., Ang S.G., Lai Y.H., Loh C.S. et al. //Ann-Acad-Med-Singapore. 2000 Jan. -9(1). - P. 11-16.

163. Van Asperen, P.P. Thoracic Society of Australia and New Zealand. The role of corticosteroids in the management of childhood asthma /Van Asperen P.P., Mellis C.M., Sly P.D. //Med. J. Aust. 2002.- V. I №4. P. 168-173.

164. Woods, R.K. Dietary marine fatty acid (fish oil) for asthma /Woods R.K., Thien F.C., Abramson M.J. //Cochrane Database Syst. Rev. 2000. - №4.

165. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The Internationa Study of Asthma and Allergic in Childhood (ISAAC). Steeriring Committee //Lancet. 1998. V. 351. - P. 1225-1232.

Автореферат диссертации по медицине на тему КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ

Оглавление диссертации Шилова, Анна Анатольевна :: 2010 :: Астрахань

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Шилова, Анна Анатольевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Шилова, Анна Анатольевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций